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ISSN (on-line): 2448-0533

Pneumologia Paulista | Julho 2019 1


Diretoria

SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA


BIÊNIO 2018/2019
Presidente: Roberto Rodrigues Júnior
V ice-Presidente: Frederico Leon Arrabal Fernandes
Secretário Geral: Willian Salibe Filho
1ª Secretária: Roberta Pulcheri Ramos
Diretor de Finanças: José Gustavo Barian Romaldini
Diretor de Assuntos Científicos: Rodrigo Abensur Athanazio
Diretora de Divulgação: Eloara V. M. Ferreira Alvares da Silva Campos
Diretora de Assuntos do Interior: Suzana Erico Tanni Minamoto
Diretor de Informática: Marcos Naoyuki Samano

COMISSÕES CONSELHO FISCAL:


Defesa Profissional: Lilian Serrasqueiro Ballini Caetano Efetivos:
Ricardo Mingarini Terra
Ensino: Gustavo Faibichew Prado Maria Raquel Soares
Maria Vera Cruz de Oliveira Castellano
Promoções: Evelise Lima
Suplentes:
Assuntos da Grande São Paulo: Adriano Cesar Guazzelli Silvia Carla S Rodrigues
Liana Pinheiro Santos
Publicações: Regina Célia Carlos Tibana Ciro Botto

DEPARTAMENTOS CONSELHO DELIBERATIVO

Cirurgia Torácica: Regina Maria de Carvalho Pinto


Luis Carlos Losso Oliver Augusto Nascimento
Alessandro Mariani
Mônica Corso Pereira
André Miotto
Jaquelina Sonoe Ota Arakaki
José Eduardo Delfini Cançado
Endoscopia Respiratória:
Diego Henrique Ramos Rafael Stelmach
Felipe Nominando Diniz Oliveira Roberto Stirbulov
Viviane Rossi Figueiredo Ana Luisa Godoy Fernandes
Mário Terra Filho
Pediatria: Eliana Sheila Pereira da Silva Mendes
Karina Pierantozzi Vergani Jorge Nakatani
Adyleia Aparecida Dalbo Contrera Toro
Alberto Cukier
Claudine Sarmento da Veiga
Carlos Alberto de Castro Pereira
Miguel Bogossian
Fisioterapia Respiratória:
Luciana Dias Chiavegato Francisco Vargas Suso
Adriana Claudia Lunardi Manuel Lopes dos Santos
Lara Maris Nápolis Goulart Rodrigues Nelson Morrone

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REGIONAIS SUB-COMISSÕES

Regional do ABC Câncer - Ilka Lopes Santoro


Presidente: Mônica Silveira Lapa
Secretária: Franco Chies Martins Circulação - Jaquelina Ota

Regional de Araraquara / Bauru / Botucatu Doenças Intersticiais - Regina Célia Carlos Tibana
Presidente: Marcos Abdo Arbex
Secretário: José Eduardo Bergami Antunes D.P.O.C. - Flavio Arbex

Regional de Campinas Epidemiologia - André Nathan


Presidente: Paulo Roberto Tonidandel
Secretário: Mauricio Sousa de Toledo Leme Infecções Respiratórias e Micoses - Mauro Gomes

Pleura - Roberta Sales


Regional de Marília
Presidente: Gisele César de Rossi Agostinho
Doenças Ambientais e Ocupacionais - Ubiratan de Paula
Secretária: Maria de Lourdes Marmorato Botta Hafner
Santos
Regional de Ribeirão Preto
Tabagismo - Aldo Agra de Albuquerque Neto
Presidente: Luis Renato Alves
Secretária: Andrea de Cassia Vernier Antunes Cetlin
Terapia Intensiva - Ricardo Goulart

Regional de Santos Tuberculose - Marcia Telma Guimarães Savioli


Presidente: Alex Gonçalves Macedo
Secretário: Thiago Fernandes Leomil Função Pulmonar - Marcelo Macchione

Regional de São José dos Campos Imagem - Gustavo de Souza Portes Meirelles
Presidente: José Eduardo de Oliveira
Secretária: Márcio Adriano Leite Bastos Doença Pulmonar Avançada - Ricardo Henrique de
Oliveira Braga Teixeira
Regional de São José do Rio Preto
Presidente: Leandro Cesar Salviano Exercício e Atividade Física - André Luis Pereira de
Secretário: Clélia Margarete Trindade Borralho Albuquerque

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Apresentação

Prezado (a) associado (a),

O manejo farmacológico de pacientes com DPOC é prática comum nos consultórios de médicos
pneumologistas, dada a alta prevalência desta doença. Porém, não incomumente, deparamo-
nos com casos graves, em que a terapia farmacológica associada à atividade física e reabilitação
pulmonar não são suficientes no alívio de sintomas e melhora da qualidade de vida.

Neste mês, apresenta-se no PP um caso clínico de abordagem cirúrgica, seguido da discussão


desta modalidade terapêutica em pacientes com apresentação grave da DPOC.

Dra. Regina Célia Carlos Tibana.


Editora-chefe do Pneumologia Paulista.

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O tratamento clínico otimizado não mais
alivia os sintomas: o que fazer no enfisema
pulmonar grave?
Luis Carlos Losso1; José Gustavo Barian Romaldini2; Mario Claudio Ghefter3; Marcel Martins Sandrini4;
Caio Augusto Sterse da Mata5

1
Professor Doutor pela Escola Paulista de Medicina/UNIFESP; Diretor do Centro de Medicina e Cirurgia
Torácica Minimamente Invasiva do Hospital Edmundo Vasconcelos de São Paulo
2
Pneumologista Assistente da Disciplina de Pneumologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo
3
Diretor do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
4
Chefe de Equipe de Cirurgia Torácica do Hospital da BP; Preceptor de Videocirurgia Torácica do
Johnson&Johnson Institute de São Paulo
5
Mestre pela Escola Paulista de Medicina/UNIFESP; Chefe de Cirurgia Torácica do Hospital Militar de
Área de São Paulo
broncodilatador beta-2-agonista de longa duração (LABA),
Resumo antagonista muscarínico de longa duração (LAMA) e
corticosteroides inalatórios (ICS) e, desde 2015,
Os pacientes com enfisema pulmonar grave têm azitromicina três vezes por semana. Após internação em
limitadas opções de tratamento em função dos danos maio de 2016 foi prescrito oxigênio domiciliar, o que usava
extensos das suas vias aéreas. A redução de volume inicialmente durante 15 horas/dia e, desde 2017 durante
pulmonar - ressecando áreas mais danificadas e não 24 horas/dia; encontrava-se em programa de reabilitação
funcionantes do pulmão - é um dos tratamentos pulmonar três vezes por semana; sua qualidade de vida
intervencionistas disponíveis para o alívio dos sintomas, piorou muito; era ex-tabagista de 50 anos/maço, abstêmia
para melhora da função pulmonar, da tolerância ao há cerca de 20 anos e, portadora de hipertensão arterial
exercício e da qualidade de vida dos doentes nos quais o sistêmica, hipotireoidismo, hérnia hiatal com refluxo
tratamento clínico otimizado não conseguiu aliviar os gastresofágico e dislipidemia. Na espirometria de 2015
sintomas incapacitantes deste predominante fenótipo da mostrava padrão obstrutivo acentuado, CVF pós BD 49%
doença pulmonar obstrutiva crônica. Este procedimento, do previsto, VEF1 pós BD 21% do previsto e VEF1/CVF 43%,
no entanto, tem sido subindicado. classificada assim como DPOC Gold 4 D (Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease) 1. A tomografia
Caso Clínico computadorizada do tórax de alta resolução (TCHD)
identificou imagens compatíveis com enfisema pulmonar
de padrão centrolobular, heterogêneo e predominando em
Paciente de 76 anos, gênero feminino e cor branca com
lobos superiores.
diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica
Por apresentar piora progressiva de sua situação clínica,
(DPOC) há cerca de 10 anos; bastante sintomática, com
mesmo com tratamento clínico otimizado, foi encaminhada
dispneia aos pequenos esforços; desde 2015 com
à avaliação de terapêuticas intervencionistas alternativas.
múltiplas exacerbações e necessidade de internações
A função pulmonar foi reavaliada e a pletismografia
hospitalares frequentes - três internações em 2015 e outras
mostrou gravidade Gold 4 D: CVF pós BD 53% do previsto,
três em 2016 - por exacerbação grave; fazia uso de
VEF1 pós BD 23% do previsto, VEF1/CVF 43%, CPT pós BD
141% do previsto, VR pós BD 277% do previsto, CI 60% e
Luis Carlos Losso,
DLCO 37%, conforme Figura 1; a intensidade da falta de ar
lclosso@gmail.com,
www.luiscarloslosso.com.br pela escala de dispneia do Medical Research Council
modificada (mMRC) foi categoria 4; o impacto clínico da

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Fig. 1 - Prova de Função Pulmonar março/2017

DPOC na qualidade de vida, avaliada pelo teste de relacionadas ao lobo superior direito eram incompletas,
avaliação da DPOC (CAT) foi muito grave (31 pontos). A a obliqua direita era parcial e a oblíqua esquerda era
distribuição radiológica e o padrão da doença foram incompleta conforme Figura 3.
estabelecidos por meio de tomografia computadorizada O diagnóstico final estabelecido foi de enfisema pulmonar
do tórax, realizada conforme o protocolo VIDA, para muito grave, Gold 4 D e o caso foi discutido por equipe
análise quantitativa de doenças pulmonares2 conforme multidisciplinar constituída por pneumologista, cirurgião
Figura 2. O resultado foi o encontro de enfisema pulmonar torácico, fisiologista respiratório, fisioterapeuta respiratório,
grave de padrão centrolobular, distribuição heterogênea radiologista torácico e endoscopista respiratório, sendo
e predomínio em lobos superiores sendo o lobo superior proposta a realização de uma redução de volume pulmonar
direito o mais afetado pela doença; as fissuras unilateral por videotoracoscopia à direita.

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A intervenção foi realizada em junho de 2017, a
evolução pós-operatória (PO) ocorreu sem
intercorrências ou complicações, com fuga aérea de
pequeno fluxo que se resolveu no 7º PO, quando foi
retirado o dreno pleural e a alta hospitalar ocorreu
no 12º PO.
O seguimento clínico manteve o uso de
broncodilatadores beta-2-agonistas, corticosteroides
e anticolinérgicos inalatórios associados a
antibioticoterapia profilática com azitromicina três
vezes por semana; no 30º PO retornou à reabilitação
pulmonar e a partir do 90º PO não mais necessitou de
oxigenoterapia suplementar. Após o 240º PO a função
pulmonar mostrou CVF 81% do previsto (anterior 53%),
VEF1 33% do previsto (anterior 23%), VEF1/CVF 41%
(anterior 43%), CPT 104% do previsto (anterior 141%),
VR 141% do previsto (anterior 277%), CI 43, DLCO 35%
Fig. 2 - Tomografia Computadorizada do Tórax março/2017 e a gravidade da doença para Gold 3 (anterior Gold 4),

Fig. 3 - Avaliação Sistema Pulmonary Workstation 2 v.2.22.0-03 março/2017

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conforme Figura 4. Evoluiu sem exacerbações agudas deste patológico identificou um infiltrado inflamatório
a operação e, nos últimos 60 dias, necessitou por vezes, supurativo, sem malignidade, compatível com abscesso
oxigenoterapia aos esforços físicos maiores e ao dormir; pulmonar, o qual foi tratado e se resolveu com
em TCHD de controle foi identificada uma opacidade antibioticoterapia.
nodular parcialmente sólida em segmento lateral do lobo Nos últimos dois anos refere melhora da dispneia,
médio com diâmetro total de dois centímetros (cm) e parte ausência de exacerbações agudas, suspensão do uso de
sólida 0,6 cm; a investigação prosseguiu com a realização oxigênio e, melhora da qualidade de vida. A sua função
de uma tomografia por emissão de pósitrons/tomografia pulmonar no 20º mês de PO mostrou CVF pós BD 52% do
computadorizada marcada com fluorodeoxiglicose que previsto, VEF1 pós BD 23% do previsto, VEF1/CVF 34%, CPT
demostrou um valor padronizado de captação (SUV) de pós BD 104% do previsto, VR pós BD 176% do previsto, CI
2,8 na lesão pulmonar; foi submetida a punção biópsia 43, DLCO 42% e gravidade Gold 4, conforme Figura 5; o
pulmonar percutânea guiada por TCHD e o anátomo mMRC foi de categoria 3 e o CAT foi grave (25 pontos). Com

Fig. 4 - Prova de Função Pulmonar fevereiro/2018

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Fig. 5 - Prova de Função Pulmonar março/2019

o passar dos anos, os parâmetros funcionais estão


retornando a níveis do pré-operatório, com exceção da
CPT e do VR que se mantêm reduzidos e, justificam a
manutenção da melhora clínica pela persistência da
redução do aprisionamento aéreo conforme Figura 6.
Em sua avaliação informa satisfação com a realização
da intervenção pela melhora importante de seus sintomas
e de sua qualidade de vida no período; acredita que já
estaria morta caso não decidisse se submeter ao
procedimento e, pela leve piora clínica nos últimos meses,
repetiria novamente o procedimento se lhe fosse indicado
um segundo tempo contralateral. Fig. 6 - Evolução dos Parâmetros Funcionais

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Discussão funcional mais acentuada do que o tratamento unilateral,
no que pese leve aumento da morbidade operatória. O
Segundo o Relatório 2019 da Global Initiative for Chronic National Emphysema Treatment Trial (NETT), o maior estudo
Obstructive Lung Disease (GOLD 2019), que fornece uma prospectivo randomizado já realizado para o tratamento
revisão da atual evidência para avaliação, diagnóstico e do enfisema pulmonar, identificou os padrões que definem
tratamento de pacientes com DPOC, sua prevalência é quais doentes se beneficiam da redução de volume
estimada em cerca de 12% da população mundial, é pulmonar11; são os portadores de enfisema de padrão
atualmente a quarta causa de morte no mundo, projetada heterogêneo, localizado nos lobos superiores e com baixa
para ser a terceira em 2020 e a primeira em 2033, com capacidade de exercício (apoìs programa de reabilitac’aÞo
aumento de ocorrência nas décadas futuras em razão da pulmonar); estes doentes apresentaram sobrevida maior
continua exposição aos fatores de risco e ao em cinco anos, com melhor ganho funcional após a
envelhecimento da população1. Entretanto, portadores de intervenção, do que os doentes submetidos a tratamento
enfisema pulmonar, um dos fenótipos da DPOC, não são clínico otimizado, apesar de apresentar mortalidade
precisamente identificáveis nos registros de doenças pós-operatória maior em relação ao doentes
porque são geralmente listados como portadores de DPOC; submetidos a tratamento clínicos nos primeiros 90
estima-se que atualmente cerca de 3.000.000 de pessoas dias 12-13 . Em centros de referência e excelência, a
no Brasil sofrem de enfisema pulmonar. mortalidade operatória em 90 dias tem sido relatada
como menos de 1% nos últimos anos.
A fisiopatologia do enfisema pulmonar
A exposição constante dos pulmões a fatores de risco A Redução Broncoscópica
como fumo e partículas nocivas leva a um estresse do Volume Pulmonar
oxidativo, a um desequilíbrio proteinase-antiproteinase, É outra alternativa de intervenção minimamente
a um aumento da apoptose celular e a uma inflamação invasiva para redução de volume pulmonar, sem ressecção
crônica, com consequente e gradual destruição do tecido de tecido doente e, para isso é utilizado um
pulmonar3-6. Essa destruição contínua resulta em áreas videobroncoscópio; as opções disponíveis permitem o
de hiperinflação e aprisionamento aéreo nos pulmões, tratamento de diferentes fenótipos de enfisema; evidências
perda da força de recolhimento elástico, aumento na atuais mostram opções válidas para a utilização de
complacência pulmonar, perda de área de superfície para válvulas unidirecionais (doença heterogênea com fissuras
as trocas gasosas e limitação ao fluxo aéreo7-9; o resultado lobares intactas ou ausência de ventilação colateral) ou
clínico do aprisionamento aéreo é uma maior sensação de pequenas molas moldadas (doença homogênea e doença
de falta de ar e um desempenho limitado do exercício. heterogênea com ventilação colateral) inseridas nas vias
Doentes com enfisema pulmonar grave, portadores aéreas que suprem de ar as regiões mais comprometidas
dessas alterações fisiopatológicas, que não se beneficiam do pulmão, aquelas que apresentam maior aprisionamento
de tratamentos clínicos otimizados, piorarão lenta,
aéreo; as válvulas, por um lado, permitem a saída de ar e
progressiva e inexoravelmente até a morte, caso a eles
secreção, não permitindo a entrada do ar nessas áreas e,
não seja oferecido um dos tratamentos intervencionistas
portanto, fazem com que elas se colapsem e reduzam seu
para redução do aprisionamento aéreo e da hiperinflação,
tamanho; por outro lado, as pequenas molas moldadas
como os recomendados pelo GOLD 2019.
inseridas nas vias aéreas promovem a retração dos
segmentos pulmonares escolhidos e mais comprometidos
A Redução do Volume Pulmonar Minimamente quando se remodelam; o tempo de internação hospitalar
Invasiva: uma opção intervencionista é de cinco dias, a não ser que ocorram intercorrências.
Outras técnicas que têm utilizado a videobroncoscopia
A redução de volume pulmonar é uma intervenção são motivo de estudos clínicos: incluem as terapias
minimamente invasiva por videotoracoscopia, sob esclerosantes como a ablação térmica com vapor que
anestesia geral e, realizada por pequenas incisões no induz a uma resposta inflamatória localizada, causa
tórax; cerca de 20 a 30% do tecido pulmonar mais destruído fibrose permanente e atelectasia com redução do volume;
e hiperinflado pelo enfisema é ressecado; essa área de e, o uso de selantes ao nível das pequenas vias aéreas e
aprisionamento aéreo que é ressecada, é a responsável alvéolos que bloqueiam as comunicações colaterais
pela compressão do restante do tecido pulmonar impedindo a entrada de gás na região e causando
relativamente saudável, menos comprometido e, por suas atelectasia por absorção. A inserção de válvulas
repercussões funcionais 10 ; o tempo de internação endobrônquicas ou de molas mostrou-se eficaz na melhora
hospitalar é de, em geral, cerca de 10 dias. O procedimento da tolerância ao exercício e da função pulmonar em
pode ser unilateral, bilateral em dois tempos ou bilateral pacientes com enfisema pulmonar grave, aprisionamento
em um tempo e, este último produz melhora clínica e aéreo e hiperinflação14-16.

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A seleção do doentes à redução expiratórios 24; essas medidas refletem a eficiência da
de volume pulmonar mecânica ventilatória e do trabalho respiratório após a
A seleção é rigorosa e inclui a avaliação clínica inicial, redução de volume pelo alivio na distensão torácica e
prova de função pulmonar completa e pletismografia, redução da resistência das vias aéreas. A correção
medida da difusão do monóxido de carbono, teste de cirúrgica da hiperinflação leva ao aumento do volume
caminhada de seis minutos, gasometria arterial, corrente e da ventilação minuto, assim como à redução
tomografia computadorizada de tórax de alta resolução, da hiperinflação dinâmica. Durante o exercício, os
ecocardiograma e cintilografia de perfusão pulmonar; os pacientes são capazes de obter uma frequência cardíaca
doentes selecionados devem ser gravemente sintomáticos, máxima mais alta e aumentar a carga de trabalho. Eles
incapacitados ao exercício, com idade ≤ 80 anos, com são menos propensos a ter uma limitação respiratória ao
enfisema heterogêneo e localizado nos lobos superiores exercício e mostram uma diminuição da falta de ar.
preferentemente e, funcionalmente com 20% ≤VEF1 ≤ 45%, - Nas trocas gasosas. Os efeitos benéficos da redução
VR≥150%, CPT ≥100%, PaO2 ≥45 mmHg, PaCO2 ≤ 55 mmHg, do volume pulmonar nas trocas gasosas têm sido
DLCO ≥20%, PAP ≤35 mmHg, TC6M ≥140 m, mMRC≥ 3, 18 ≤ atribuídos a uma ventilação regional melhorada ou à
IMC ≤ 29 e não fumantes por seis meses. combinação de perfusão que segue o recrutamento de
regiões pulmonares previamente comprimidas mas
funcionalmente preservadas; após a redução do volume
O modelo personalizado de intervenção para pulmonar, melhorias significantes ocorrem tanto na PaO2
cada doente quanto na PaCO225.
Uma assistência padrão-ouro exige uma equipe - No consumo de oxigênio. A redução do volume
multidisciplinar com experiência em tratamentos pulmonar diminui significativamente o consumo de
intervencionistas para enfisema e, constituída por oxigênio, inversamente relacionada com a melhora no
pneumologista, cirurgião torácico, fisiologista respiratório, VEF 1 e diretamente relacionada com VR/CPT; o gasto
fisioterapeuta respiratório, radiologista torácico e energético de repouso quando comparado com os efeitos
endoscopista respiratório definirá a alternativa terapêutica da reabilitação respiratória são reduzidos. As relações
abrangente e personalizada ideal para cada doente. significativas que encontramos com o VR e o estado
A fisiopatologia da redução de volume pulmonar: como nutricional sugeriram melhorias na mecânica
ocorre a melhora clínica respiratória, no gasto de energia e no metabolismo em
O resultado geral do procedimento é a melhora da relação às faixas normais26.
adaptação do pulmão - reduzido em seu volume e portanto
reduzido o aprisionamento aéreo - à caixa torácica. A Os resultados clínicos esperados após a
mecânica respiratória após a redução de volume
pulmonar ocorre pela interação de diferentes fatores17-19.
redução do volume pulmonar
As melhoras são significativamente maiores nos
- Na reconfiguração mecânica da parede torácica e
doentes submetidos a redução do volume pulmonar do
diafragma. A hiperinflação pulmonar altera a mecânica
que alcançada por aqueles com tratamento clínico
da parede torácica, colocando os músculos respiratórios
otimizado, a longo prazo. Os benefícios incluem a melhora
em desvantagem mecânica; a redução de volume pulmonar
da função respiratória, da capacidade de exercício, da
diminui o diâmetro anteroposterior da caixa torácica e
dispneia, da qualidade de vida e da sobrevida dos doentes
faz, também, com que a cúpula do diafragma se mova para
cima (posição original) o que leva à melhora na força e selecionados; 68% deles tem chance de abandono do uso
eficiência dos músculos inspiratórios20-21; isso resulta em de oxigênio e 85% tem chance de não mais necessitar do
uma melhor sincronização do movimento tóraco- uso de corticosteroides; entretanto, 20% dos doentes que
abdominal durante a respiração, consistente com menor fazem o procedimento não percebem benefícios clínicos
carga inspiratória e maior capacidade de geração de força com a intervenção. Há relatos de melhora do VEF1 em seis
do diafragma. Acrescenta-se que a redução do volume meses de 56% e do VR em 33% os quais se mantem
pulmonar pode resultar em diminuição do movimento inalterados por até cinco anos; no geral, benefícios
assíncrono de diferentes compartimentos da parede superiores e mais duradouros foram relatados em
torácica 22. pacientes com enfisema heterogêneo predominante nos
- No aumento da força de recolhimento elástico pulmonar. lobos superiores e operados bilateralmente27-29.
O recolhimento elástico do pulmão melhora após a Diferenças estatisticamente significativas nos escores
redução do volume pulmonar e quanto maior o aumento de qualidade de vida que favoreceram a redução do
no recolhimento elástico, maiores as melhorias na volume pulmonar ao final do acompanhamento indicaram
tolerância ao exercício e maior a diminuição do volume que as melhorias persistiram por um longo período30.
residual23; a melhora do recolhimento elástico também A morbidade e mortalidade da redução do volume
melhora a condutância das vias aéreas e os fluxos pulmonar

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A redução do volume pulmonar apresenta taxa de Referências Bibliográficas
morbidade de até 35%. Destas, 30% são de origem
cardiovascular (arritmia cardíaca e infarto do miocárdio) 1. GoldCopd.org. Fontana, WI, USA: The Global Initiative for Chronic
e somente 20% de causa pulmonar (ventilação mecânica, Obstructive Lung Disease. The global strategy for diagnosis,
pneumonia e tromboembolismo venoso); a fuga aérea management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:
2019 report. Available from https://goldcopd.org/wp-content/uploads/
representa o evento adverso menor mais frequente 2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf.
ocorrendo em até 90% dos pacientes no PO imediato com 2. Newell JD, Sieren J, Hoffman, EA. Development of Quantitative Computed
duração em geral de oito a 12 dias podendo ser superior Tomography Lung Protocols. J Thorac Imaging. 2013; 28:266–71.
a 30 dias em cerca de 12% dos casos e necessitar, 3. Bagdonas E, Raudoniute J, Bruzauskaite I, Aldonyte R. Novel aspects
of pathogenesis and regeneration mechanisms in COPD. Int J Chron
eventualmente, de uma segunda intervenção para Obstruct Pulmon Dis. 2015; 10:995–1013.
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A mortalidade operatória em 90 dias é hoje de 1 a 4,6% apoptosis in the pathogenesis of COPD and pulmonary emphysema.
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cm experiência. Os preditores de alto risco de morte 144:266–73.
prematura pela redução do volume pulmonar 6. Taraseviciene-Stewart L, Voelkel NF. Molecular pathogenesis of
identificados são VEF 1 ≤ 20% com DLCO ≤ 20% e/ou emphysema. J Clin Invest. 2008; 118:394–402.
7. Ferguson GT. Why does the lung hyperinflate? Proc Am Thorac Soc.
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foi de 16% em 30 dias e os doentes eram aqueles que não 8. Ingenito EP, Tsai LW, Majumdar A, Suki B. On the role of surface
cumpriram os critérios de indicação cirúrgica para a tension in the pathophysiology of emphysema. Am J Respir Crit Care
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submetidos a redução de volume pulmonar - desde o
109:106–19.
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de “lutar” por uma referência, as consequências das suas with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med. 2003;
348:2059–73.
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a alta hospitalar são de extrema importância; e, foi reduction surgery for diffuse emphysema (review). Cochrane Database
demonstrado que os doentes reconheceram que os Syst Rev. 2016; 10:CD001001.
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experimentadas e que estavam interessados em ter outras bronchoscopic lung volume reduction: is there an algorithm for allocation?
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depoimentos reafirmam a necessidade urgente de se 15. Hnin K, Grosser D, Carson KV, Smith BJ, van Agteren JEM.
desenvolver meios para assegurar conhecimento à Bronchoscopic lung volume reduction procedures for chronic obstructive
pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 2:CD012158.
comunidade médica especializada das indicações e dos 16. Criner GJ, Sue R, Wright S, Dransfield M, Rivas-Perez H, Wiese T,
processos de direcionamento a centros de referência, et al. A Multicenter Randomized Controlled Trial of Zephyr Endobronchial
esses doentes que piorarão lenta, progressiva e Valve Treatment in Heterogeneous Emphysema (LIBERATE). Am J
inexoravelmente até a morte, caso a eles não seja oferecido Respir Crit Care Med. 2018; 198:1151–64.
17. Degano B, Brouchet L, Rami J, Arnal JF, Escamilla R, Hermant C, et
um dos tratamentos intervencionistas recomendados33. al. Improvement after lung volume reduction surgery: a role for
inspiratory muscle adaptation. Respiratory Physiology and
Considerações finais Neurobiology. 2004; 139:293–301.
18. Hamnegard CH, Polkey MI, Thylen A, Nilsson F, Schersten H, Bake
As evidências disponíveis até o momento indicam que
B. Effect of lung volume reduction surgery for emphysema on diaphragm
a redução do volume pulmonar é um tratamento eficaz function. Respiratory Physiology and Neurobiology. 2006; 150:182–90.
para pacientes selecionados com enfisema pulmonar grave, 19. Teschler H, Stamatis G, El-Raouf Farhat AA, Meyer FJ, Costabel U,
com benefícios comprovados tanto na qualidade de vida Konietzko N. Effect of surgical lung volume reduction on respiratory muscle
function in pulmonary emphysema. Eur Respir J. 1996; 9:1779–84.
quanto na sobrevida global e, apesar das evidências, a
20. Lando Y, Boiselle PM, Shade D, Furukawa S, Kuzma AM, Travaline
redução do volume pulmonar tem sido subindicada. Assim, LM, et al. Effect of lung volume reduction surgery on diaphragm length
o desenvolvimento de centros de referência especializados, in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
com equipes multidisciplinares, onde todas as alternativas Care Med. 1999: 159:796–805.
21. Cassart M, Hamacher J, Verbandt Y, Wildermuth S, Ritscher D,
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