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Aula 02 – ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE GRAVE

Ao coletarmos a história de um paciente, devemos fazer de forma simultânea, a coleta


da anamnese, o exame físico e a solicitação dos exames necessários. Durante o exame físico,
utilizar todos os sentidos, com a finalidade de enxergar aquilo que não se pode esperar, o que
é mais grave. Durante o atendimento a coleta de sinais vitais deve ser sistematizada pela
Enfermagem, com monitoração, dispensando o comando para esta avaliação, trazendo
celeridade e integração multiprofissional.

Para quem lida com pacientes graves apenas os quatros sinais (T, PA, FC e FR) não
são suficientes. Não existe paciente grave que não se necessite:

 Avaliar e tratar a dor


 SatO2 %
 Dosagem de lactato: Importante marcador prognóstico/terapêutico pois
quando há situações de hipoperfusão um dos primeiros eventos é o desvio do
metabolismo aeróbio para o metabolismo anaeróbico determinando aumento
nos níveis de Lactato antes mesmo de haver queda da pressão arterial, da
diurese e em geral sua elevação está associada a eventos graves. Além disso, o
lactato que não “melhora” nas primeiras 6 horas está relacionado a elevada
mortalidade, servindo como ferramenta para avaliação das medidas
terapêuticas adotadas em relação ao clareamento ou não dos seus níveis
séricos.
 No que diz respeito aos sinais de gravidade, qualquer sinal ou sintoma
neurológico, respiratório ou cardiovascular exige atenção redobrada
especialmente quando associados, pois há mais de um sistema vital acometido.
Ex1: dispnéia e hipotensão ou dispnéia e hipertensão; ex2: dispnéia e
bradicardia ou dispnéia e taquicardia. Ex3: taquiarritmia associada a dispnéia
ou a rebaixamento dos níveis de consciência. Ex4: déficit de um lado e
dispnéico, NC reduzido e hipertenso ou hipotenso, NC reduzido e taquicárdico
ou bradicárdico.
 Há também os sinais indiretos: pulso paradoxal, paciente suando frio,
cianótico, uso de musculatura acessória, FR >30 irpm.
 Abordagem é simples, não há necessidade de “tratar” o doente. Pois tudo que
deve ser feito na emergência é o ABC. Este, por sua vez, é variável de acordo
com a condição do paciente.
 A: significa abrir a via aérea/avaliar a patência das vias aéreas.
o Ex1: a Josana fraturou a perna e chega conversando, qual é o A da
Josana? Nada, a via aérea dela está aberta, ela está falando e
interagindo. O A do paciente depende da condição, pois um paciente
convulsionando pode precisar de uma Guedel e ser suficiente. Mas se
ele já teve 2 ou 3 episódios já é necessário entubar. Neste caso há várias
modalidades: tubo convencional, máscara laríngea, combitube se for
difícil. No A então, deve-se avaliar se devemos abrir a via aérea ou não
através da manobra de elevação da cabeça e anteriorização da
mandíbula, usar uma Guedel para queda de língua; em ambiente
hospitalar aspirar a cavidade oral quando houver coágulos/ dentes etc;
em via pública, com uma camisa tentar remover corpos estranhos em
geral.
o Ex2: Um paciente com edema de glote chega ao pronto socorro. Qual é
o A? A = Cricotireoidostomia! Não adianta manobra, Guedel etc. A via
aérea de emergência é “crico”. No ACLS, por exemplo, o A é
entubação. Uma pessoa parada você deve lançar mão de TOT. Uma
pessoa francamente chocada mas consciente, (a priori toda pessoa
chocada necessita de entubação) não quer dizer que ela esteja com a via
aérea obstruída. Pode dar tempo de promover dois acessos, medicação e
daí entubar. No caso da parada cardíaca anteriormente citada, esses
eventos (medicação para sedação/analgesia e entubação) são feitos
simultaneamente. Embora exista uma seqüência de atendimento, na
vida real ABC, CAB de acordo com o ACLS, o que for, serve pra lhe
lembrar do que mais importante indispensável mas são guidelines.
 Outro conceito importante em emergência é que você deve fazer e revisar o
que foi feito: checar, depois checar de novo, depois de novo.
 Caso: paciente jovem politraumatizado com dreno de tórax bilateral, na UTI,
realizei a entubação e depois ele e ia realizar uma tomografia. Ao retornar o
sinais vitais estavam normais, paciente estável, extubei. Com cinco minutos
após, fez bradicardia e depois parou. Parada cardíaca é diagnóstico sindrômico.
As causas: 5H’s e 5T’s. Entubei novamente, massagem, e a saturação do
paciente não subia. Questionaram a entubação, aí fui revisar, mostrar pra todo
mundo que estava vendo a glote, mas depois a mesma enfermeira percebeu o
dreno de tórax ocluído. Ou seja, o paciente refez o pneumotórax hipertensivo
durante o trajeto de ida e volta. O pneumotórax é um do T’s.
 A função do médico é raciocinar. O saber só faz sentido se você aprender a pensar. A
função do médico na parada é não fazer nada. O líder na parada deve está com as
mãos livres. É importante ele sempre fazer a ausculta para confirmar se o tubo está no
lugar e depois auscultar novamente para verificar se ele não saiu do lugar, observar se
a massagem está com uma profundidade adequada, no máximo usar dois dedos para
verificar o pulso femoral monitorizando a qualidade da massagem. Então se ele
percebe que a pessoa está indo devagar ele fala para acelerar, se está superficial ele
pede para fazer a massagem mais profunda. Ele fica monitorando, tomando decisões
do que pode ser feito para reverter ou melhorar o estado do paciente. Então é para
treinar maqueiro, técnico, acadêmico, todo mundo que estiver disponível para fazer a
parte técnica para que se possa ter de fato uma ação modificadora do prognóstico do
paciente.

ASPIRAR
GUEDEL
TOT?MÁSCARA LARÍNGEA?
COMBITUBE?
CRICO?

 Por isso tem esse slide acima. A pessoa diz: “Mas eu já botei a guedel”. E a guedel
está cheia de secreção e coágulos, está obstruindo a via aérea. “Mas já intubei e o RX
está ok”. Mas é preciso está sempre reavaliando, pois muitas vezes muda em questão
de instantes. A guedel é para impedir que aja essa queda da língua e oblitere a via
aérea. Existem as nasais e orais. As nasais podem ser usadas naqueles pacientes
conscientes que não causam aquele reflexo do vômito. Se você tem um paciente que
está convulsionando, desaturando e você coloca a guedel oral você vai estimular o
vômito. O ideal no caso de pacientes conscientes é a guedel nasal, pois a oral o
paciente não tolera. Com uso da guedel você abre a via aérea, evita uma
descompensação enquanto trata a doença de base.

 Por outro lado, jamais coloque algo no nariz de alguém com suspeita de fratura da
base do crânio. E quando suspeitar que tem essa fratura? Pela própria topografia do
trauma, perda de líquor ou de sangue pelo nariz ou pelo ouvido (por isso que quando
atendemos um paciente grave, em especial politraumatizado, tem uma letra que
veremos mais na frente que é o F de “fingers”-dedos e tubos em todos os orifícios,
inclusive nariz, ouvido, cavidade oral, genitália, e devemos fazer toque anal, passar
sonda NG, passar sonda vesical). Isso é válido não só para o ABC do ATLS, mas
também para o ABC do paciente grave. É importante fazer toda essa avaliação dos
orifícios, pois muitas vezes o paciente pode ter um foco infeccioso perianal, por
exemplo, e você pode não perceber. E se nesse caso o paciente faz um choque séptico
por conta desse abscesso e não adianta dá antibiótico se você não buscar o foco.

 Os pacientes diabéticos tem infecções que podem ser fatais, eles chocam muito rápido.
O primeiro sinal é quando você faz insulina e eles não respondem à terapia. As
infecções que tem grande importância por serem graves nesses pacientes são:
 Otite média externa por pseudômonas: é fatal;
 Mucormicose: invade o cérebro e o paciente progride para um estado critico
rapidamente;
 Colecistite gangrenosa: pacientes diabéticos não fazem um quadro típico de
abdome agudo, aí quando a gente abre lá está a vesícula perfurada. Então se
não achou o foco da infecção peça um US. O pior é que nesses pacientes
muitas vezes a cetoacidose faz um quadro que simula o abdome agudo.
 Pielonefrite gangrenosa: essa mostra sinais de gás no rim.

Sempre olhar rim, vesícula, boca, ouvido e palpar as extremidades desses pacientes.

 Doentes graves devem ser examinados da cabeça aos pés despidos. Examinar tudo
para não deixar passar nada.
 Em centro de trauma nível I não é o intensivista e emergencista que devem fazer via
aérea definitiva. Deve ter anestesista e cirurgião de plantão 24 horas, justamente pra
que haja alguém com habilidade para fazer via aérea cirúrgica, caso precise. O
emergencista tem que aprender a fazer uma via aérea cirúrgica, mas ele não deve ser a
primeira pessoa de linha. Ele deve saber até mesmo para auxiliar e para alguma
circunstância que não tenha um cirurgião para fazer.

 Um centro de trauma funciona da seguinte forma:

 Tem uma alerta de trauma


 O SAMU avisa que está levando um politrauma, com TCE, fratura de fêmur,
abdome distendido, a colisão foi frontal ou foi queda de altura, enfim, é preciso
falar sobre a cinemática do trauma, sinais vitais do paciente e dizer os achados
do exame físico.
 O centro de trauma já espera preparado (cirurgião, enfermeiro, anestesista,
etc).

 Não se trabalha em emergência sem plano A, B e C. O que é isso?


 Plano A
Na sala de emergência é para ter um monitor, um ventilador e um foco por leito.
Na bancada é para ter tubo de tamanhos 5,6,7 e 8, laringoscópio com todas as
lâminas (curvas, retas), material para crico e material para drenar pneumotórax.
 Plano B
O anestesista que está no alerta do trauma possui uma maleta usada quando ele vai
atender o trauma. O que tem nessa maleta? Tudo que tem lá na sala de
emergência (laringoscópio, tubo, máscara laríngea, tem tudo que ele pode
precisar para via aérea difícil).
 Plano C
O fisioterapeuta que está no plantão do alerta do trauma também possui uma
maleta que tem as mesmas coisas citadas anteriormente. Isso para que quando
precise de algo que não tem em uma maleta, tenha na outra e assim o
atendimento seja mais eficiente e seguro.

 Quem é que tem o dreno de tórax? Num centro de trauma acadêmico geralmente você
tem residência de cirurgia, de trauma, de terapia intensiva e tem os residentes rodando
naquele serviço. Normalmente os residentes de cirurgia, ou de terapia intensiva ou de
emergência possuem uma maleta. Eles são responsáveis pelo B (inclui otimizar a
ventilação) e C. O A é com o fisioterapeuta e anestesista. Na maleta dos residentes tem
um kit para drenagem de pneumotórax, kit para fazer pericardiocentese, um kit para
acesso venoso central e de dissecção de veia. Então quando o residente é chamado ele
já vem destinado a cumprir sua função. Ele não vai fazer nada do A. Ele vem com
estetoscópio buscando pneumotórax, buscando tamponamento. Ele já vai com aquele
foco e com o material dele, mas tem ainda duas maletas dos outros residentes como
planos A, B e C.

 O avental é o equipamento de proteção e não o jaleco (é algo de identificação).

 O profissional do serviço de emergência deve ser muito experiente e saber intubar em


qualquer lugar e em qualquer situação.

PARTE 3 – CONCEITOS INICIAIS 2


Outra coisa oxigênio terapia na emergência não é cateter de O2 é sempre mascara
com reservatório (verberemos amis na aula de insuficiência respiratório). O correto
quando o paciente chega com saturação de 70% cianótico não é para colocar a cânula. “-
ah botei a cânula e coloquei dois litros e ele está saturando 72%; - ah, pois suba para seis
litros; - ah foi para 76%; - pois suba para oito litros...“ Em resumo 15 minutos de hipóxia.
Não é assim que a gente trata emergência! Paciente chega saturando dessa forma você já
bota a mascara a 100%, viu que ele estabilizou, você desce a quantidade, o pensamento
é inverso, é o erro mais comum.
O “A” envolve também a proteção da coluna, essa proteção é colar cervical e
coxim lateral, o fato dele chegar ao hospital ele não deixa de precisar das duas coisas
quando ele vai para tomografia, por exemplo. O mais importando do que aprender a
intubar é você aprender abrir as vias aéreas e aprender a ambuzão??34’23”. saber ambuzar
bem é muito importante, as pessoas acham que é força, mas são erros comum. Você vai
segurar a mascara e fazer a manobra do “C e do E” corretamente(o “E” são os três dedos
segurando a mascara e o “C” seria na mandíbula no osso). Se o paciente tem trauma
cervical não pode ser feito a hiperextensão do pescoço, faz-se somente anteriorizar a
mandíbula para abria a via aérea. (Pergunta do João não deu para entender, mas ela
responde em seguida assim, acompanhe...) antigamente quando o paciente chegava
cianótico você queria logo deixar ele cor de rosa, tinha-se uma tendência de hiperambuzar
o paciente instável. Hoje já se sabe que quando ocorre a hiperventilação ocorre a
hiperdistensão do tórax e assim aumenta a pressão intratoráxica e consequentemente
retorno venoso diminui, ai o “C” colapsa. Assim foi aprendido que não tem necessidade
de hiperventilar com rapidez, mas que você pode normoventilar. A rigor uma criança seria
20 ambuzadas por minutos, em um adulto 12 ambu/min, na parada hoje em dia se faz 6 –
8 ambu/min no adulto. Se o paciente tem DPOC, as vezes o que agente faz é parar de
ambuzar, desconecta o tubo para deixar o DPOC expirar, por que o que que é fisiológico?
Quando agente respira o tempo da expiração é normalmente duas vezes o tempo da
inspiração, então se você hiperventila você diminui o tempo da expiração e ai ocorre a
retenção de ar dentro do tórax, então no DPOC que já tem ar retido se você hiperventila o
paciente não sai da parada.

Tem que saber olhar raios-X de coluna. Quem está no pronto socorro tem que
saber fazer um ECG e ler, tem que saber olhar raios-X e ler. O que se observar no R-X de
coluna cervical:
 Deformidades ósseas;
 Fraturas dos corpos ou dos processos vertebrais;
 Perda do alinhamento das faces posteriores dos corpos vertebrais;
 Aumento da distância entre os processos espinhosos;
 Estreitamento do canal vertebral;
 Aumento do espaço pré-vertebral ocupado por partes moles.

Outra coisa que não é rotina e que deveria ser, um residente de emergências que
recebe um paciente que está com dispneia, não só vai olhar a boca (porque ele é treinado a
olhar orifício de todo mundo que chega no PS), ele já olha a via aérea porque aquele
paciente ele não sabe se em a meia hora ele vai precisar intubar. O segredo é o
planejamento, se você é treinado é automático você Já antever.
O uso de tudo especiais como a mascara laríngea é autorizado por não médicos, é
muito fácil de aprender, da pra aprender no centro cirúrgico. A máscara laríngea o
problema dela é que ela não protege a via aérea como um tubo, este fica dentro da
traqueia. Então se a pessoa vomitar intubada ela pode bronco aspirar, pode passar vômito
entre o tubo e o cuff do balonete. Mas, com a máscara laríngea se ela vomitar vai todo
para o pulmão, pois não tem
proteção nenhuma porque a
ponta da máscara laríngea fica
no esôfago.
A máscara é um
dispositivo, que não está na via
aérea e sim na via
gastrointestinal (para no começo
do esôfago, veja a figura), que
ajuda a levar oxigênio para
dentro da traqueia.
Outra é o combitube que
está caindo em desuso, mas
ainda permanece um tudo
excelente, ela teve uma situação que foi uma única vez que ela usou, e foi impressionante
como funcionou bem, e se fosse uma mascara laríngea não teria dado certo. Paciente
estava preso no carro sentado, esperando tirar as ferragens, estava com insuficiência
respiratória, o paciente foi intubado sentado com combitube. A figura abaixo mostra o
combitube. Esse tudo é bem grosseiro e bem traumático, e deve ser trocado dentro de
algumas horas por uma via aérea definitiva. E tem via aérea que é cirúrgica, pois tem
paciente que não se consegue visualizar nada.
Em queimado não espere ficar francamente hipoxêmico, quando começar a a
diminuir a saturação intuba logo. E tem situação que é via aérea cirúrgica mesmo,
paciente chegar com pneumonia com asma no PS que vai precisar ser intubado já chama o
cirurgião que faz de forma eletiva, não vai esperar a pessoa piorar.
Mostra uma foto onde o paciente apresenta acromegalia, mas a situação que ela
teve que fazer foi um angioedema, onde o paciente apresentou edema de língua, por
inibidor de ECA (captopril), mas cataflan e diclofenaco podem fazer angioedema.
Às vezes no pós-operatório de cirurgias de traumas você vai extubar o doente e ele faz
estridor logo na sequência. O ideal é você colocar um tubo, extubar o paciente, deixá-lo
com esse tubo durante 6 horas para caso ele precise ser reintubado você usá-lo como fio-
guia.

Confirmar posição do TT

Outro fato importante é quando você vai checar. Obteve a via aérea e para checar se
está na via aérea isso aqui é mandatório em toda intubação (a gente não faz por falta de
dinheiro): é o capnógrafo (o ACLS manda como sendo padrão-ouro). Na hora que você
intuba, você conecta esse negocinho e na hora que você começa a usá-lo ele muda de cor.
Ele vai de roxo para amarelo quando vai entrando em contato com o CO2. Se ele não
mudar de cor é porque está no esôfago e não na via aérea. Onde mais se precisa de
capnógrafo é na enfermaria e no PS para dá mais segurança à intubação. Os fixadores de
tubos deverão ser industrializados e não esparadrapo.

Cricotireoidostomia

Na segunda imagem acima temos um kit de cricotireoidostomia. Fazer uma


cricotireoidostomia é quase tão simples quanto pegar um acesso periférico. O interessante
é que até os cirurgiões quando precisam fazer a crico querem fazer a traqueo. A traqueo
mesmo nas mãos do melhor cirurgião demora mais que uma crico. Então em casos de
emergência o ideal é fazer a crico.

 B

É a respiração (ventilação e oxigenação). Quando você respira há duas finalidades:


levar O2 para o corpo e a outra é colocar a PCO2 para fora. Então como avalio
ventilação e oxigenação (dois processos que ocorrem simultaneamente, mas
distintos)? Pela FR, pela SatO2, pela cor da pele (cianótica ou não), se o paciente
está ou não usando musculatura acessória, ao palpar o tórax eu procuro enfisema
subcutâneo, eu vejo se ele está respirando de forma simétrica ou não, se ele tem tórax
instável, se a ausculta está simétrica, murmúrio presente e se a FR está acima de 30.
O achado de enfisema subcutâneo na emergência deve lhe fazer pensar de imediato em
pneumotórax (espontâneo ou traumático). Então é importante avaliar os dois processos,
tanto a oxigenação quanto a ventilação.

Quais são os erros mais comuns no B? Um deles é a pessoa dizer: “o paciente está
com padrão bom, está saturando bem e não está usando musculatura acessória”. É muito
fácil você falar isso apenas pela sua observação. Para você enxergar que o paciente está
hipoventilando é necessário fazer a gasometria.

Então há duas coisas que quero que vocês levem para a vida de vocês: solicitar e
aprender a interpretar gasometria e lactato é essencial para quem está com qualquer
paciente em qualquer gravidade (infarto, sepse, AVC, etc). Na gasometria eu vejo a
relação PO2/PCO2. Com o oximetro eu vejo só a oxigenação e não vejo ventilação.
O outro erro comum no B é você postergar a intubação com ventilação (médico
inexperiente tem medo ou pela desculpa de, por exemplo, quando o paciente está com a
PA de 90/50, terá que ser sedado para intubar e com isso a pressão cai mais ainda e ele
choca; então com medo de estragar o C ele não conserta o B. Mas isso é errado, pois
trabalhos científicos mostram que o retardo da intubação aumenta a mortalidade).
Paciente chega politraumatizado, com TCE, é importante você intubar primeiro e já leva
ele para o tomógrafo com saturação adequada.

 Sinais de fratura da base do crânio: perda de líquor ou de sangue pelo ouvido ou


pelo nariz e o hematoma ao redor do olho ou periauricular. Isso contra-indica o
uso de sonda nasogástrica (tem que ser orogástrica).

Quais são as decisões primárias? Precisa intubar? Quais são os pacientes que você deve
intubar? Pacientes em coma (Glasgow abaixo de 9), pacientes que estão em parada,
chocados. Hipóxia é indicação? Não. É a hipóxia, hipercapnia e acidose refratárias ao
tratamento clínico que indicam a intubação. O uso de musculatura acessória também pode
ser um ponto que se deve avaliar para indicar intubação.

Parte 5
“Não retarde a intubação!” Uma das coisas que as pessoas dizem é que ele já está com a
pressão baixa e que vai baixar ainda mais depois da intubação, por causa da sedação.
“Com medo de estragar o C ele não conserta o B. Só que não existe C sem B. O B serve
para levar oxigênio e retirar gás carbônico. Se você não conserta ele não tem sentido
manter um C.” Existem trabalhos científicos mostrando que o atraso da intubação
aumenta a mortalidade.
Então olhe para o doente, observe se a expansão encontra-se simétrica, se ele usa
musculatura acessória. Em frequência > 30 irpm dê atenção. Ausculte, observe se tem
murmúrio vesicular, sinta, palpe...

Caso Clínico: O paciente chega vítima de politrauma, com sinal de guaxinim, com
TCE mas ainda está respirando então o pessoal encaminha ele para a
tomografia computadorizada(TC). Mesmo que ele esteja saturando bem ele já
pode estar “acidótico” com pCO2 alta. Esse cara merecia ser intubado na sala de
emergência e mandado a TC com a via aérea obtida, com saturação adequada,
a fim de evitar que durante o exame ele comece a dessaturar e se interrompa o
exame para intubar.
Sinais que sugerem fratura de base do crânio: Perda de líquor ou de sangue no
ouvido ou no nariz e o hematoma ao redor do olho (sinal do Guaxinim-
equimoses palpebrais), ou periauricular (sinal de Battle). Estes sinais
contraindicam procedimentos por via nasal – sonda nasogástrica, intubação
nasotraqueal, etc.
Quais são as decisões primárias? Precisa intubar? (Indicações de intubação)
 Paciente com Glasgow <9 – pacientes que não acordam
 Pacientes em parada cardiorrespiratória
 Pacientes que estão chocados
 Hipóxia refratária ao tratamento clínico
 Hipercapnia refratária ao tratamento clínico
 Acidose refratária ao tratamento clínico
ATENÇÃO: Hipóxia não é indicação de intubação – tem muita gente que vive com 85% de
saturação na rua há anos...
 Não esquecer dos exames chaves:
 Se o paciente tem dispneia: raio x, eletrocardiograma e gasometria é o mínimo.
A medida que você vai achando algo, dependendo da situação, você vai incrementando os
exames. Outras causas de dispneia como, por exemplo, anemias (hemograma). O
ecocardiograma para investigar causas cardíacas de dispneia que é um exame que hoje é
considerado o “estetoscópio do emergencista”. “Nenhum médico é obrigado a saber fazer
uma drenagem de tórax, entretanto deve ser capaz de realizar uma toracocentese de
alívio.” Com um jelco e com um equipo de soro.

Caso clínico: Menino de São Raimundo Nonato que caiu de uma árvore foi
trazido para o hospital São Marcos, cuja família trouxe de avião. E o
médico de São Raimundo Nonato veio trazendo esta criança que
apresentava enfisema subcutâneo que não precisava palpar para notar a
extensão de tão grande que era. O olho não abria de tanto ar. Este
médico então pegou 2 jelcos com equipo e drenou dos dois lados. Se ele
não tivesse feito isso o menino havia morrido dentro do avião. Salvou a
vida do menino.

Ela sugere que quem trabalhar com emergência faça um curso de ultrassonografia.
Toracocentese de alívio: Como é feito? Fácil, você pega o Jelco e coloca no segundo espaço
intercostal no meio da clavícula, “fecha os olhos, reza e enfia sem medo de ser feliz e
conecta no equipo com soro borbulhando”! O importante é saber reconhecer. Por
exemplo, um hemotórax merece ser drenado mas em alguns casos o sangramento que
originou o hemotórax necessita ser corrigido senão o paciente morre de choque. Ou seja, o
hemotórax tem que ser drenado mas tem também que ser tamponado. “É algo que, as
vezes, não dá para ser resolvido sem um especialista (cirurgião).”

A – Abrir a via aérea e fazer a extensão do pescoço e anteriorização da mandíbula. Lembrar


que afogado é considerado politrauma, e vítima de incêndio inconsciente também. Se tiver
trauma... Desobstruir a faringe com Guedel, oronasofaringea ou com um pano para retirar
pedaço de dente...

Caso Clínico: ela disse que atendeu a uma parada em que uma enfermeira
recém-formada coordenava a cena onde um rapaz jovem estava sendo
reanimado. Já haviam chamado o SAMU e ela ensinou na hora o genro
a realizar a RCP. E ela perguntou se tinha alguém da família que queria
fazer “boca a boca”. Tinha a tia e tinha um primo. O rapaz ainda voltou
umas quatro vezes da parada mas a ambulância não chegava. A
ambulância que primeiro chegou não era de suporte avançado e então
ela foi com a enfermeira dentro da ambulância e foram tentando
reanimar... Se tivesse vindo uma de suporte avançado o paciente teria
sido intubado, feito acesso e drogas (p. ex. adrenalina...). O paciente
teria sido monitorado onde já poderia definir o ritmo cardíaco, ver se era
desfibrilável. Assim ele teria mais chance. {agora ela especula sobre as
causas} O paciente provavelmente só voltou porque estava fazendo
arritmias, uma pausa e aí parava... quando se massageava o ritmo
voltava e então ele fazia outra pausa. Poderia ter sido resolvido com um
marcapasso, um desfibrilador portátil... “deve ter sido isso”. Esse
paciente vomitou e foi retirado os restos alimentares com uma camiseta
de alguém.

o A intubação traz consigo um risco de pneumonia associada à ventilação mecânica que


é a principal causa de sepse que por sua vez é a principal causa de morte na UTI.
Então, se você puder evitar ou pelo menos reduzir o tempo de intubação você pode
salvar a vida do paciente. Muitas vezes eu uso o CPAP enquanto preparo tudo para
intubar.

o Como já foi dito, um dos exames mais importantes da urgência é o lactato, pois ele é
um marcador de sinais de hipoperfusão. Todo paciente grave de UTI, de emergência
ele tem um déficit de O2 e ele morre por conta disso. Tudo que eu faço para estabilizar
um paciente grave é visando obter duas coisas: aumentar a oferta de O2 para as células
(quer seja de uma coronária que está entupida, quer seja da área de um AVC) ou
diminuir o consumo de O2. Num infarto, por exemplo, a gente tenta aumentar a oferta
e diminuir o consumo. Qual a droga que mais diminui a mortalidade no infarto?
Aspirina, pois ela ajuda a desobstruir o vaso e com isso promove maior oferta de O2.
Betabloqueador diminui a frequência, portanto, também diminui o consumo. O
vasodilatador a gente dá para que o coração não precise usar tanta força para ejetar o
sangue e dessa forma diminua o consumo (reduz a pós-carga). O que é o infarto? É
quando um vaso entope e não leva sangue e nutrientes para a fibra miocárdica,
causando necrose e morte desse tecido. Nem tudo que diminui mortalidade você
poderá fazer em todo mundo. Por exemplo, uma pessoa que infarta e que está com
uma hemorragia na cabeça você não poderá antiagregar e nem anticoagular. Uma
pessoa que tem um infarto de parede anterior, ela faz bradicardia, bloqueio e arritmia
(é o que mais mata no infarto). O indivíduo que tem morte súbita por infarto é porque
ele faz FV ou um BAVT.

o Digamos que o paciente está infartado, o coração está bombeando 5 L/min. Qual o
percentual desses 5 L que o corpo está bombeando vocês acham que chegam aos
músculos de um paciente respirando com dificuldade e qual o percentual vai para os
músculos de vocês que estão aí só sentados? Qual o percentual normal do débito
cardíaco que é destinado par irrigar a musculatura respiratória?

Qual o % do DC destinado aos


músculos respiratórios
• Normal Estresse respiratório

• A-2% A-5%
• B-10% B-10%
• C-20% C-15%
• D-25% D-20%

o Quando eu intubo um indivíduo que está com uma pressão de 90/50 eu vou precisar
sedá-lo e a pressão dele vai cair, pois todo sedativo é vasodilatador e dá hipotensão.
Quando eu intubo eu aumento a pressão intratorácica, reduzindo o retorno venoso e o
paciente faz hipotensão. Quando eu intubo eu também vou baixar a PCO2 rápido (eu
hiperventilo) e isso também causa hipotensão. Ou seja, o indivíduo tem todos os
motivos para fazer hipotensão (sedação, intubação, ventilação com queda rápida da
PCO2). Quem já entrou num centro cirúrgico sabe que independente da pressão que o
paciente está quando entra quando o anestesista induz a anestesia ele choca. Então eu
já sei que o paciente vai fazer pressão baixa. A pressão caiu, mas por outro lado, antes
20 % do fluxo era só para irrigar a musculatura respiratória. Quando eu sedo o
paciente eu reduzo o consumo global de O2, então já economizo O2 para ir para a
coronária. Quando eu trato a dor eu também estou diminuindo o consumo de O2 por
isso que se dá morfina e isordil no infarto. Na intubação eu coloquei uma máquina
para fazer o trabalho respiratório por aqueles músculos e com isso economizo 12 %.
Agora a única coisa que preciso fazer é dá um vasopressor (adrenalina) para contrapor
o efeito do sedativo, aí eu tenho economia de fluxo e otimização de oferta de O2.
Então não se deve ter medo de intubar o paciente, pois sem a intubação o choque irá se
agravar. E não basta você decorar o que tem que fazer com um paciente com infarto,
por exemplo, é sempre importante desenvolver um raciocínio clínico para conduzir
adequadamente seu paciente.

o C: diz respeito à circulação. Como se avalia a circulação? Lactato, pulso (se está fino,
se está cheio, se rápido, se lento, presente ou ausente) e PA. O que é o aparelho
circulatório? É uma bomba que não serve para outra coisa a não ser empurrar o sangue
para frente. Para que o C esteja bem a bomba precisa ter ritmo, contratilidade e
frequência. Mas é importante também ver artérias e veias e o enchimento delas. A
volemia é a quantidade de sangue que é ejetada em cada sístole. E para que serve olhar
se a bomba está batendo com frequência e com ritmo, se há volume dentro adequado?
Para saber se esse volume pode ofertar O2 para as células de forma adequada. C
também inclui olhar para Hb e Ht, PVC, pressão de enchimento, fazer eco, fazer ECG,
corrigir arritmia, cardioverter, desfibrilar, fazer amiodarona. Se você for fazer o ABC
seguindo o ACLS o ato de você cardioverter e desfibrilar eles atribuíram a uma letra
(D) porque como é um curso voltado para ensinar a atender a parada CR, mas eles
fazem parte do C, pois é um ato que tenta colocar aquele coração para bater de forma a
gerar pulso. Então tudo que você fizer para verificar se há um ritmo adequado,
volume adequado é um item de C. Hoje a gente tem a consciência de que aferir a PA,
ver ritmo e frequência de uma pessoa só tem um sentido, buscar formas de manter a
oferta O2 adequada para as células. A gente chama essa oferta de DO2 (delivery de
O2). Por isso o lactato é tão importante, pois quando esse delivery falha o lactato sobe
(é um marcador muito precoce de que o C não está bem).

o Olhar toda a pele, ver se o paciente está agitado, sonolento. Sabe qual o primeiro sinal
de choque quando você vai fazer o ATLS? Não é hipotensão, não é taquicardia, não é
taquipneia, mas sim alteração da consciência. A pessoa fica irritada ou sonolenta.
Depois disso o segundo sinal é a taquipneia que já é uma resposta dos
barorreceptores/quimiorreceptores sentindo o lactato subindo, alterando o PH dando
acidose láctica. Depois disso o indivíduo fica taquicárdico e por último fica hipotenso.
Se você pega um paciente vítima de acidente de carro sangrando e com PA de 70/40
ele já perdeu 30 % da volemia, perdeu pelo menos 1,5 L de sangue porque a
hipotensão é tardia.

o Em bebê é importante olhar pulso femoral ou braquial, pois não dá para olhar o
carotídeo.

o O controle de hemorragias e RCP são as prioridades. Em caso de hemorragias graves o


paciente deve ir direto para o centro cirúrgico, faça acesso venoso periférico com Jelco
16 ou 18. Qual a principal razão de o acesso periférico ser melhor que o acesso
central? É o fato de o acesso central ter que ser feito pelo médico e isso não é bom
porque se ele for ficar ocupado com acesso o doente morre.

o E se voce pega dois jelcos 16 ou 18, voce ressuscita qualquer coisa. Então voce pega
os acessos, voce bota o assistente ali pra espremer aquele soro, pra correr mais rápido.
O correto em sala de emergência é ter um vácuo que comprime o soro. Hemorragias
maciças, voce tem que entrar com liquido de volta 6L/h, senão voce não consegue
reanimar. Tem paciente que troca a volemia 3 vezes. Aí depois vai pra UTI fazendo
TRALI (lesão pulmonar relacionada à transfusão), pulmão de SARA, CIVD, mas vai
vivo, até chegar no CC pra repor aquele sangue. O sangue troca todo, mas é o jeito,
porque voce não vai ter sangue pra repor nos primeiros 15 minutos. Se voce tem uma
artéria jorrando, até voce clampear aquilo ali no CC, vai dando volume. Resumindo, é
acesso periférico, e não central. Tem que saber ECG, saber o que se vê. E o ato de
cardioverter, desfibrilar é um ato do C.
o A quantidade de volume vai depender da circunstancia. Antigamente a gente era
bastante agressivo nessas primeiras horas. Hoje a gente aprendeu que se voce der
muito volume pra um paciente que tá com hemorragia ativa, na hora que ele tá
formado o coágulo, vem um litro de soro, arrasta o coágulo e perpetua a hemorragia.
A outra coisa ruim de dar soro demais é que voce hemodilui os fatores de coagulação,
aí voce não consegue coagular. E a outra coisa é que o próprio excesso de fluido
inflama o paciente e faz resposta inflamatória. Então hoje a recomendação é que você
mantenha uma PA sistólica medível de 90mmHG, até conseguir costurar o vaso e
parar o sangramento. Mas tem circunstancia que pra voce conseguir esse 90 medível,
vale isso aí (reidratação vigorosa), dependendo do calibre do vaso, da demora do
atendimento, de conseguir uma sala de cirurgia, mesmo sabendo dos riscos, pode fazer
a hidratação vigorosa.
o Que líquido vou dar? Em qualquer lugar do mundo é ringer lactato e soro fisiológico.
Tem um novo agora, que é o plasma light, não temos em terehell, parece ser mais
fisiológico que o soro fisiológico e não é tão caro. O líquido pra reposição, tanto faz,
mais importante que a escolha do liquido é a quantidade. E hoje sabemos que uma
quantidade moderada é mais adequada que as ressuscitações volêmicas vigorosas que
se fazia no passado.
o E a droga vasoativa? Depende. O que são drogas vasoativas? São drogas que modulam
o sistema cardiovascular. Essas drogas fazem 3 coisas. Ou estimulam o coração
(inotrópicos), ou vasodilatam, ou vasoconstringem. É claro que no paciente chocado
não vou usar vasodilatador, vou usar nas emergências hipertensivas. E nas
emergências hipotensivas vou usar os vasoconstrictores. Normalmente no paciente
chocado, vou usar esses grupos de drogas que não vou entrar em detalhes agora.

o
o Então, para politrauma, paciente em choque hemorrágico, com hemorragia ativa, a
recomendação hoje é manter o paciente com PA sistólica de 90, até chegar no
cirurgião. Quando clampear o vaso, aí voce dá mais volume pra perfundir melhor. Mas
enquanto não fecha, não pode dar demais, tem que fazer uma otimização volêmica.
Como avaliar a volemia vamos ver em choque.
o Pergunta sobre infarto de parede posterior e uso de nitrato sublingual. Resposta: nem
todo infarto de parede posterior vai fazer hipotensão quando voce faz vasodilatador e
nem vai fazer bradicardia quando faz beta bloqueador. O que voce tem que fazer é o
seguinte, o diagnostico é clinico, e o ECG. Viu que é de parede inferior, já faz as
derivações posteriores pra ver se acometeu parede posterior (V3R, V4R), e aí voce ve
a apresentação clínica do doente. Tem deles que chega com infarto de parede posterior
que tá taquicardico e hipertenso, aí voce tem que medicar. Mas tem paciente que
chega já chocado aí nesse se fizer o isordil, a PA cai. Mas nunca vi isordil matar
ninguém. Paciente chega com clínica, voce medica. Se ele começa a fazer hipotensão,
voce suspende, a meia vida da droga é muito pequena. Agora é diferente se for
betabloqueador, porque depois não tem como reverter rapidamente, paciente faz
BAVT, e aí voce usar a dopamina não adianta nada, porque os receptores estão
bloqueados.
o No C, tudo é importante, inclusive a qualidade do sangue, não adianta ser só soro.

o Aqui temos hemácias doadas a 1 dia, 21 dias e 35 dias. Se eu der uma bolsa de sangue
nos 3, e eu medir hemoglobina e hematócrito, nos 3 a Hg sobe de 7 pra 10, só que a
oferta de O2 tecidual nos 3 casos não vai subir 30%. Vocês tem que aprender que
número é numero e paciente é paciente. Nem todo número que aumenta
adequadamente, significa uma melhora proporcional para o paciente. Só existe uma
indicação de voce dar concentrado de hemácias. Essa indicação é anemia sintomática.
Então o sangue do 1 dia leva oxigênio de forma mais efetiva que os outros 2. E
quando voce corrige o número da Hg, não necessariamente voce tá corrigindo a oferta
de oxigênio, por isso a importância do lactato. No 1 doente o lactato vai cair 30% (só
um exemplo), no outro ele só vai cair 10%, porque no primeiro eu consegui otimizar a
oferta e manter o metabolismo aeróbio, e no outro não vou conseguir na mesma
proporção. Então tem que dosar o lactato. Isso aqui diferencia o doutor do médico. O
doutor olha só o crescimento da hemoglobina, o medico vai atrás de saber se aquele
aumento corresponde a um aumento da oferta tecidual ou não (avaliada pela queda do
lactato).
o A outra coisa que eu falei é ultrassom. Quem vai ser cirurgião tem que saber fazer o
FAST, que é simples, voce coloca o transdutor em 4 janelas procurando líquido (loja
hepática, loja esplênica, janela pericárdica, e janela pélvica). Feito o FAST, voce
define a conduta, se vai pra tomografia, pra enfermaria, pro CC. As vezes voce pode
fazer também um US rapidinho ali do coração, avaliando a colapsabilidade da veia
cava. Se ela tiver sequinha, pode dar mais liquido, se tiver cheinha, não precisa mais
de liquido.

 As principais emergências são:


 TCE
 Parada CR
 Choque (Emergência hipotensiva)
 Emergência hipertensiva

 As pessoas pensam que se baixou a pressão é hipotensão e se aumentou é emergência


hipertensiva. Os dois conceitos estão errados. A pressão serve para gerar perfusão e
levar oxigênio para as células. O que é uma emergência hipotensiva (choque) e uma
emergência hipertensiva? A primeira é uma pressão abaixo da qual a perfusão é
prejudicada, começa a subir lactato, faltar O2 e surgir sinais de hipoperfusão. Choque
não é está com uma pressão 70/40. Há pacientes que mesmo com a pressão nesse valor
estão urinando, falando e bem oxigenados. E você pode ter uma pessoa com a pressão
de 120/80 chocada, pois pode está esse valor à custa de noradrenalina, por exemplo.
Da mesma forma você pode está diante de um paciente com a PA de 240/140 que não
está tendo sequer uma dor de cabeça. Nesse caso ele tem uma crise hipertensiva e não
emergência hipertensiva. Você pode ter uma paciente com a PA de 160/90 com
eclâmpsia, convulsionando e ser uma emergência hipertensiva. Então o número em
que está a pressão não define emergência hipo ou hipertensiva, mas sim a repercussão
que ele leva (choque é a hipoperfusão; é aquele indivíduo que está perdendo a
consciência, está oligúrico, com lactato subindo, além da pressão baixa). Emergência
hipertensiva é quando além da pressão elevada, o paciente tem dano orgânico
(insuficiência renal, infarto, arritmia) secundários ao aumento de pressão.

 O D é a disfunção neurológica e você avalia fazendo a escala de Glasgow (olhando


pupila e nível de consciência). Se o paciente teve um Glasgow de 13 não pode ficar
em Altos, tem que transferir. Se você estava de plantão na urgência e caiu o Glasgow
de um paciente significa TC de crânio. Não existe condução de emergência
neurológica sem exame de imagem. Outro ponto importante é que uma queda de 2
pontos no Glasgow é extremamente perigosa. Chegou um paciente com o Glasgow de
11 e 6 horas depois continua com Glasgow de 11 ele vai sobreviver provavelmente.
Outro chegou com o Glasgow de 15 e 2 horas depois está com Glasgow de 13 transfira
rápido que esse paciente provavelmente em meia hora estará com um Glasgow de 7.
Mesmo quando o paciente chega com um número bom, se o Glasgow cair 2 pontos a
partir daí pode cair abruptamente. A recomendação (grosseiramente) para intubação é
Glasgow abaixo de 9, pois a partir disso há perda da capacidade de proteger a via
aérea (cai a língua, começa a hipoventilação, aumenta a PCO2, desenvolve acidose e
aumento do edema cerebral). É importante sempre ver as pupilas do paciente.

 O E (exposição com controle da temperatura) é: fazer avaliação externa com o


paciente nu, examinar o dorso e controlar a temperatura do ambiente e do paciente
para evitar que o paciente desenvolva hipotermia. Hemorragias graves, CIVD, a
temperatura do centro cirúrgico e às vezes a temperatura do próprio soro pode levar o
paciente a desenvolver hiportemia. É importante examinar (inspeção e palpação) toda
a coluna, não só a cervical. Você tem que palpar até o cóccix procurando crepitação,
dor e hematoma. Fazer o exame físico completo (da cabeça aos pés) com o paciente
nu.

 O F (fingers): dedos e tubos em todos os orifícios.


 O G (gavagem) é outro item de erro frequente. Todo paciente que está chocando, se
estiver com o estômago cheio ele faz um estímulo vagal e vomita. Então antes da
pessoa parar (quando ela faz uma arritmia, bradicardia) ela vomita, aspira, faz uma
pneumonia e acaba morrendo de sepse por conta dessa broncoaspiração. Então é
necessário descomprimir (sonda nasogástrica) o estômago e em criança
principalmente.

 A segurança de cena
 Garantir a segurança da equipe: fogos, fios elétricos, materiais perigosos, sangue e
fluídos orgânicos, trânsito, armas, etc. É feito um treinamento com os médicos que
terão que lidar com esse tipo de situação.

 Biomecânica do trauma
 Se você não sabe o que procurar você não vai achar. O paciente que cai da própria
altura e chega com uma fratura de calcâneo você tem que fazer a imagem da coluna
inteira. Se o indivíduo estava no banco traseiro e fraturou o joelho você tem que
radiografar a bacia. Então é sempre importante olhar para uma articulação acima e
para uma articulação abaixo da lesão. Saber onde procurar a lesão é tão importante
quanto saber o que fazer após encontrá-la.
 Pela lei da inércia quando um carro colide com um poste, os ocupantes batem no
carro, as estruturas internas batem nas estruturas ou paredes das cavidades que os
contem. Tem a questão da desaceleração. Você tem que perguntar o mecanismo do
trauma. Vou mostrar só as situações mais comuns.
 Colisão frontal: A marca de joelho no painel, você tem que olhar o quadril. Fratura em
olho de boi no parabrisa, você tem que olhar a coluna cervical. Tem aquele paciente
que se desloca para cima e aquele que se desloca para baixo. Os tipos de lesões são
distintos. Na trajetória por cima você vai olhar cabeça, pescoço, tórax e abdome. Na
trajetória por baixo você vai olhar cabeça, tórax, joelhos e quadril (por conta da
força).
 Trajetória por cima: pode haver fratura de coluna cervical; Toda vez que
você bate o tórax no volante você pode ter tórax instável. Toda vez que houver
fratura de costelas deve-se pensar em transecção da aorta. Teve lesão de tórax,
paciente está bradicárdico é contusão cardíaca isso. Pode haver ruptura de
fígado e/ou baço. Tomografia normal com alteração neurológica tem que ver
carótida.
 Trajetória por baixo: pode haver cavalgamento de tíbia, ruptura de
ligamentos, ruptura de tendões e rompimento da poplítea (podendo levar o
paciente ao choque).

 Colisão traseira (não comentou): convertida em aceleração; lesão de coluna cervical;


colisão frontal/ frenagem abrupta.

 Colisão lateral: Pode ter problema no pescoço (distensão cervical contralateral e


fratura de coluna cervical), cabeça (impacto contra estrutura do veículo), tórax (é
importante buscar tórax instável, pneumotórax, fratura de clavícula e ruptura de aorta
e abdome/pelve (baço e fígado são órgãos que podem ser lesados; lesões
osteoarticulares pélvicas).

 Resumindo:
 História na emergência deve ser colhida no mínimo duas vezes
 O exame físico deve ser completo e com o paciente nu.
 É importante garantir a estabilidade dos sinais vitais (oxigênio, acesso, fluidos e/ou
drogas; não retardar intubação; corrigir arritmias; monitorizar o paciente-oximetria,
ritmo, PANI, FR, diurese (SVD), imobilização e posição adequada).
 Dedos e tubos em todos os orifícios.
 Não dê nada para o paciente comer ou beber nas primeiras horas. Se ele chegar
instável ou se tiver risco de instabilizar é importante colocar a sonda nasogástrica.
 Aprender a pedir corretamente os exames complementares
 Registrar tudo no prontuário (para sua segurança e para a do paciente também).

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