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Data do atendimento:________________________________________
1 – IDENTIFICAÇÃO:
Nome:___________________________________________________________________
Grau de instrução:__________________________________________________________
Profissão: _______________________________________________________________
2 – ATENDIMENTO:
Frequência:______________________________
Data/hora: ______________________________
a) Queixa Principal:
b) Secundária:
c) Sintomas:
a) Início da patologia:
b) Frequência:
c) Intensidade:
d) Tratamentos anteriores:
e) Medicamentos:
4 – HISTÓRICO PESSOAL:
a) Infância:
b) Rotina:
c) Vícios:
d) Hobbies:
e) Trabalho:
5 – HISTÓRICO FAMILIAR:
a) Pais:
b) Irmãos:
c) Cônjuge:
d) Filhos:
e) Lar:
6 – EXAME PSÍQUICO:
a) Aparência:
b) Comportamento:
d) Orientação:
( ) Autoidentificatória ( ) corporal ( ) temporal ( ) espacial ( ) orientado em relação a
patologia
Observações:
e) Atenção:
Vigilância:
______________________________________________________________________
Tenacidade:
____________________________________________________________________
f) Memória:
g) Inteligência:
h) Senso percepção:
( ) normal ( ) Alucinação
i) Pensamento:
* Conteúdo:
* expansão do eu:
* retração do eu:
j) Linguagem:
( ) disartrias (má articulação )
( ) afasias, verbigeração (repetição de palavras)
( ) parafasia (emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos)
( ) neologismo
( ) mussitação (voz murmurada em tom baixo)
( ) logorréia (fluxo incessante e incoercível de palavras)
( ) para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com
o que foi perguntado
k) Afetividade:
l) Humor:
( ) normal ( ) exaltado ( ) baixa de humor ( ) quebra súbita da tonalidade do
humor durante a entrevista
7 – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA
1. IDENTIFIÇÃO
Nome:
Endereço:
Telefone:
Estado civil:
Tem filhos?
Escolaridade:
Profissão:
2. COMPREENSÃO DA DEMANDA
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Toma bebidas alcoólicas ou faz uso de drogas? Alguém na família faz? Possui algum
vício? (histórico presente e pregresso)
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2.HISTÓRIA DO SOPREPESO
ICM:_________________
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i.“As comidas de regime são muito caras e despendem muito ou disposição para
prepará-las”
Obs.:
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Você tem problemas de saúde ou limitações físicas por conta da obesidade? Quais?
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Você se considera:
Explique:_______________________________________________________________
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( )Sim ( )Não
Por quê?
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Outros: Algum destes comportamentos é mais frequente em você? Ocorre quantas vezes
a semana e há quanto tempo?
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3.DINÂMICA PSICOEMOCIONAL
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Quais são suas atividades de lazer? Há alguma atividade que gostaria de fazer e por
algum motivo não o faz?
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Pratica alguma atividade física? Como se sente? Se a resposta for não, por que não o
faz?
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Faça uma apresentação de você como se fosse para alguém que não lhe conhece:
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c. Já deixou de participar de eventos sociais por sentir mal em relação ao seu corpo
d. Sente-se mais contente com seu físico quando está com estomago vazio
e. As pessoas têm vergonha de sair com ele (a) por causa do corpo
( )Sim ( )Não
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4.MOTIVAÇÃO E ORGANIZAÇÃO
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Quem irá ajudá-lo no pós operatório?
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I – IDENTIFICAÇÃO
1. Nome______________________________________________________________
2. Idade: Sexo: ( )M ( )F
3. Data de Nascimento:________________________________________________
II – DADOS FAMILIARES
Marque com SIM ou NÃO para as alternativas abaixo, utilize a linha para
especificar algo que acredite ser importante.
08. Histórico:
Na fala: ( ) N ( )S Qual?
Na visão: ( )N ( )S Qual?
Locomoção: ( )N ( )S Qual?
11.Tendências Próprias:
Recusa auxílio? ( )N ( )S
12. Escolaridade:
A criança já estudou antes em outra escola?
Qual?
Motivo da transferência:
( ) Dança. Qual(is)?
14. Sociabilidade:
Escolha de grupo:
( ) Agressivo ( ) Cooperador
Emocionais:
Observações:
Modelo roteiro de Avaliação Psicológica Pré-Operatória
para cirurgia bariátrica
INTRODUÇÃO
Aqui apresentamos um roteiro das sessões pré-cirurgia bariátrica, evidenciando aspectos
da primeira sessão. Abaixo, você irá encontrar um roteiro de entrevista semiestruturada
e um modelo de laudo.
Você também pode utilizar o modelo para estruturar outras sessões dentro desse tema. A
finalidade é fazer com que o psicoterapeuta tenha clareza da importância de cada um
dos aspectos aqui apresentados.
A PRIMEIRA SESSÃO
A primeira sessão é importantissíma para explicar ao paciente como a própria psicologia
pode auxiliá-lo no processo de emagrecimento, reestruturação de imagem e a lidar com
as mudanças comportamentais e emocionais que virão a partir do emagrecimento.
A maioria dos pacientes nunca passaram por um psicólogo e sustentam ideias irreais da
psicologia ou nunca pensaram sobre como se dá um processo terapêutico.