PROTOCOLO DrEORIENTAÇAO

- r

FONOAUDIOLOGICA PRE-OPERATORIA
• Carla Gonçalves Soares
• Elisangela Anselmo Figueiredo
• Elizangela Aparecida Barbosa
• Viviane de Carvalho

"Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um novo começo,

qualquer um pode começar agora e fazer um novo fim."
(Chico Xavier)

INTRODUÇÃO
Ao receber o diagnóstico de câncer, o paciente e sua família entram em um
processo de profunda angústia diante das sequelas do tratamento e da sua
possível cura.
O paciente pode ficar tão perturbado com a palavra câncer, e com o es-
tigma social que ela representa, que se, nesse momento, lhe forem dadas
orientações, como sequelas cirúrgicas na comunicação e na deglutição,
possíveis mudanças no estilo de vida e possibilidades de reabilitação, prova-
velmente ele não conseguirá assimilá-Ias. Por isso, consideramos que as
orientações pré-operatórias devam ser de acordo com a receptividade e o
interesse do paciente e da farnília'

Em meio a esse processo conturbado, o atendimento fonoaudiológico

vem para contribuir com informações acerca da cirurgia, das suas prováveis
alterações fonoaudiológicas e sobre sua reabilitação."
Concordamos que cabe ao fonoaudiólogo a checagem do quanto o pa-
ciente e sua família absorveram das informações fornecidas pelo médico e
outros profissionais da equipe multidisciplinar, reforçando as interpretações
corretas e esclarecendo mal-entendidos a respeito da cirurgia, ou mesmo
aproximando mais o cirurgião do paciente e sua tarnília.?
11
 -m nossa rotlna no ICAVe, o pró opcratóri : barganh
cer o vínculo com o paciente e sua família e também para prepará-tos par ~J()nnalmente o paciente quer algo em troca. O paciente faz promessas por
a cirurgia. Procuramos saber, primeiramente, o que o paciente e sua família \un prolongamento da vida ou alguns dias sem dor ou males físicos. Normal-
entenderam sobre o procedimento cirúrgico a que será submetido e, a par- mente. tais promessas, votos e pedidos com finalidades religiosas são feitos
tir das informações fornecidas, realizamos orientações aos pacientes a res- " Deus ou a alguma outra entidade de cunho divino.
peito dos aspectos da cirurgia e seus impactos funcionais, das possibilida-
des de reabilitação e da conscientização sobre a responsabilidade do trata- 41 Fase: depressão
mento. Também orientamos sobre higiene oral, o uso da traqueostomia (hi- I'ode evidenciar alheamento ou um sentimento de grande perda por parte

giene, inalação, proteção e comunicação, quando esta for possível) e a ne- do paciente. Dificuldades do tratamento e hospitalização prolongados

cessidade do uso da sonda de alimentação (desde o processo cicatricial até aumentam a tristeza que, aliada a outros sentimentos, ocasiona a de-

o restabelecimento da função deglutição). A literatura aponta que a pressão. O paciente pode apresentar-se depressivo desde o pré-operatório.

orientação pré-operatória, além de reduzir a ansiedade do paciente, pode

fazer com que ele não se sinta totalmente impotente nas mãos da equipe
5ª Fase: aceitação
O paciente passa a aceitar a sua situação e seu destino. Período em que a
de saúde, pois já estaria participando de seu processo de reabilitação.F
família pode precisar de ajuda, compreensão e apoio, à medida que o paci-
ente encontra certa paz, e o círculo de interesse diminui. Há pacientes que
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NO PRÉ-OPERATÓRIO
mantêm o conflito com a morte, sem atingir esse estágio.
A partir do diagnóstico, é comum os pacientes e seus familiares apresenta- Não há uma ordem para a ocorrência dessas fases e nenhuma cronolo-
rem angústias, dúvidas e frustrações. No caso do câncer de cabeça e pesco- gia, o paciente pode vivenciar mais de uma dessas fases, concomitante-
ço, o paciente depara-se com a necessidade de enfrentar dificuldades como mente, num mesmo período, ou até mesmo não vivenciar nenhuma delas.
alterações na fala, voz, deglutição e mímica facia!. Além desses déficits fun- Essas fases são como mecanismos de defesa para o enfrentamento de
cionais e estéticos significativos, ocorrem também alterações emocionais, uma situação que foge ao controle do paciente com um diagnóstico de
sendo importante para o fonoaudiólogo identificar as fases do processo de uma doença grave, como o câncer, ou ainda uma doença de caráter pro-
luto descritas por Kübler-Ross.> que se relaciona com a fase de enfrenta- gressivo e irreversível, como uma doença neurológica (esclerose múltipla,
mento do paciente com relação à sua doença: D. Parkinson, D. Alzheimer), o luto ou a morte iminente. Conflitos de ordem
emocional, material, psicológica, familiar, social, espiritual entre outros sur-
1ª Fase: negação gem de forma acentuada, afetando diretamente o relacionamento com a
Defesa temporária ou, em alguns casos, que pode sustentar-se até o fim. Paci- equipe de saúde.
ente desconfia de troca de exames ou da competência da equipe de saúde. O Os profissionais de saúde também criam mecanismos de defesa que os
pensamento que traduz essa defesa é: "não" ou "não é verdade". auxiliam no enfrentamento da morte e do processo de morrer. Por serem
preparados para a manutenção da vida, a morte e o morrer, em seu cotidia-
2ª Fase: raiva no, suscitam sentimentos de frustração, tristeza, perda, impotência, estres-

Surgem sentimentos de ira, revolta e ressentimento: Por que eu? Torna-se

se e culpa. O despreparo leva o profissional a afastar-se da situação.v?
mais difícil lidar com o paciente, pois a raiva se propaga em todas as dire- O desconhecimento a respeito da sua doença ou do tratamento a que

ções, sem "razão plausível". Nesta fase o paciente pode apresentar agressi- será submetido pode gerar medo e incertezas futuras. Por isso é fundamen-
vidade tanto em palavras, quanto em atitudes. talo fonoaudiólogo reforçar as orientações e informar ao paciente e aos seus
 · _ r tC?ali
funcionais, a possibilidade de reabilitação, além da importância e responsabi-
lidade do tratamento. Neste momento é imprescindível a presença da famí-
INSTITU"O 00 CÂNCER
lia, para dar apoio e encorajamento ao mesm03,8 i5"R."í\RN AL D O
Portanto, o vínculo entre paciente, terapeuta e toda a equipe responsá-
INSTITUTO DO CÂNCER Dr. ARNALDO VIEIRA DE CARVALHO
vel pode maximizar as respostas ao tratamento, tanto no aspecto físico,
como psíquico e emocional." SERViÇO DE FONOAUDIOLOGIA

A seguir serão apresentados os itens que compõem o protocolo de PROTOCOLO DE ORIENTAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

orientação pré-operatória, utilizado no Departamento de Fonoaudiologia

do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (ICAVC).
1) IDENTIFICAÇÃO: Data: ~~--
1. Sobre os dados de identificação do paciente, (nome, sexo, ida- NOME: / ~ RGH -----

de, profissão, escolaridade e estado civil): são fundamentais para SEXO: _IDADE: D.N.: .----l~-- -- ESTADO CIVIL: -
ESCOLARIDADE: PROFISSÃO AVALIADOR: ---
compor os dados epidemiológicos de pacientes com câncer de cabeça
e pescoço, favorecendo a criação de um perfil social, educacional e
2) TRATAMENTO MÉDiCO-CIRÚRGICO:
econõmico desse público. TIPO DE CIRURGIA:_____ - DATA: ~~--
2. Tratamento médico-cirúrgico: a informação a respeito do tipo de ci-
rurgia é obtida diretamente no prontuário do paciente ou por meio de 3) H.P.D.A.:
QUANDO INICIOU O prl°BLEMA:
discussão do caso clínico com a equipe médica. Esse dado serve para
QUAIS ERAM OS SINTOMAS: ~------------------------
orientarmos de forma adequada quais as estruturas que serão removi-
QUAIS AS PROVIDÊNCIAS TOMADAS: ------------
das no ato cirúrgico e os respectivos impactos funcionais gerados por
esse tratamento. Neste momento, o objetivo é esclarecer todas as dú-
----------------/~-----
----------------/ -----------------------------
vidas que o paciente apresenta com relação à cirurgia, ao pós-operató- 4) FUMO: ( ) Sim ( ) Não Início: Término: Quantidade:

rio imediato e tardio, como também à importância da aderência dele 5) BEBIDA: ( ) Sim ( ) Não Início: Término: Frequência: Tipo:

à reabilitação proposta. Quando o tratamento é realizado pelo proto- 6) RGE: ( ) Sim ( ) NãOInício: Frequência: Sintomas:

colo de preservação de órgãos, também explicamos ao paciente sobre

7) Antecedentes familiareS: ----
os efeitos da radioterapia e quimioterapia. 8) Tratamentos anteriores: -------------------------------
3. História pregressa da doença atual (H DA): perguntamos há quan-
9) Alterações funcionais
to tempo o paciente notou os primeiros sintomas, como lesão na bo- Deglutição Dor ( ) EngasgoS ( )
Dificuldade com qual consistência ( ) Outros
ca, rouquidão, dor de "garganta" entre outros. Em nossa experiência, Fonoarticulação Rouquidão ( ) Articulação Imprecisa ( ) Outros
muitos pacientes são diagnosticados tardiamente por não procurarem Uso de traqueostomia ( ) Uso de SNE ( ) ----
um médico assim que os sintomas aparecem, por demora na desco-
10) Paciente foi orientado quanto:
berta do diagnóstico ou no acesso aos recursos médicos. Quanto aos ( ) Tipo de cirurgia e suas sequelas ( ) SNE ( ) Traqueostomia
( ) Reabilitação fonoaLldiológica
sintomas, verificamos se o paciente refere dor para deglutir, se tem en-
gasgos, se apresenta dificuldades para se alimentar e com qual tipo de
alimento. Essas informações são úteis para melhor adequação da die-

••
 zes oe mctabolizar os agen-
ta do paclen te a LÓ o ate clrú: gico c tndlrctamen te Lê\llllll'l n II H Ilt t.l a
carcinogênicos, defeitos no mecanismo de reparo do DNA, carac-
localização do tumor e o seu tamanho. Ainda observamos se o pacien-
rísticas genéticas relacionadas com o gênero etário, bem como sín-
te apresenta disfonia, alteração na fala, especialmente no padrão arti-
dromes de suscetibilidade familiar ao càncer.l '
culatório. Em pacientes com tumores avançados, é comum o uso de
sonda de alimentação e traqueostomia, já no pré-operatório. Também
I. Tratamentos anteriores: esse item investiga se o paciente já foi sub-
metido anteriormente a algum tratamento oncológico na mesma re-
perguntamos se o paciente teve perda de peso e a partir de quando
isso ocorreu e se tem outros sintomas associados, como vômitos, fe- gião anatômica ou em outra.
bre, fadiga. A partir da apresentação dos sintomas, questionamos 8. Alterações funcionais: esse item tem como objetivo identificar prejuí-

quais as providências tomadas pelo paciente, qual foi o profissional da zos funcionais que o paciente esteja apresentando pela presença do tu-

saúde que ele procurou primeiro (médico, dentista, farmacêutico etc.) mor. Com relação à deglutição, questionamos se o paciente está apre-
e depois de quanto tempo do aparecimento dos sintomas. Também sentando alguma dificuldade para se alimentar, manifestada pela mu-

questionamos qual o serviço médico (hospital, posto de saúde, consul- dança na consistência alimentar, na quantidade ingerida, "engasgos"

tório médico), qual a especialidade procurada, o diagnóstico e a con- durante ou após a alimentação, odinofagia (dor para deglutir) entre ou-

duta desse profissional. Também é importante sabermos a respeito de tros. Com relação à fonoarticulação, perguntamos se o paciente tem

exames complementares, como realização de biópsia da lesão, tomo- observado modificação na sua qualidade vocal, no padrão articulatório,

grafia computadorizada entre outros. se as pessoas estão tendo dificuldade para compreender sua fala entre

4. Hábitos: também questionamos a respeito do tabagismo e do etilis- outros.

mo. Com relação ao cigarro, é importante saber a respeito da carga 9. Outras considerações: é importante saber se o paciente apresenta

tabágica, ou seja, quantos maços de cigarro/ano o paciente consome cuidador e observar a relação que este estabelece com o paciente, ou

ou consumiu e, com relação à bebida alcoólica, que tipo de bebida, se seja, se há agressividade, estresse, calma, paciência, nervosismo, pres-

destilada ou fermentada, e a quantidade e frequência. Quando perce- sa, medo, falta de atenção e interesse no paciente.

bemos que o paciente ainda apresenta alguns desses hábitos, orienta-

Outro aspecto importante é observar se o paciente apresenta audição
mos o quanto será prejudicial para o seu tratamento oncológico e sua
social ou se já manifesta algum comprometimento auditivo, que não está
reabilitação a permanência de qualquer um dos vícios, e o risco da
ainda relacionado com o tratamento oncológico. A perda auditiva poderá se
doença recidivar. Além disso, encaminhamos o paciente para o serviço
agravar ou surgir de acordo com o tratamento oncológico proposto, poden-
de psicologia ou para grupos de apoio antitabagismo e alcoólicos anô-
do ter caráter temporário ou definitivo, prejudicando ou piorando a
nimos.
comunicação oral desses pacientes, fazendo-se, muitas vezes, necessária a
5. Refluxo gastroesofágico (RGE): perguntamos se o paciente tem ou
indicação de prótese auditiva.
teve sensação de queimação (pirose), de bolo faríngeo, ou de dor em
O fonoaudiólogo também deve observar se o paciente apresenta
região de estômago, peito ou na garganta ou qualquer outro sinal atí-
condições emocionais e cognitivas para compreender o que lhe é explicado
pico de RGE, como tosse, pigarro. A literatura associa o câncer de esô-
naquele momento da orientação pré-operatória. Dessa maneira, devemos
fago do tipo histológico adenocarcinoma ao RGE, e tem sinalizada a
utilizar uma linguagem compatível com o nível socioeconômico-educacio-
possível relação entre RGE e câncer de larinqe.l?
nal do paciente e também ter atenção à quantidade e ao detalhamento das
6. Antecedentes familiares: é importante investigar a história familiar
informações, que necessariamente deverão ser fornecidas de acordo com o
para qualquer tipo de câncer, especialmente aqueles do trato aéreo
interesse do paciente e de sua família.
respiratório e digestório. A suscetibilidade genética pode ocorrer por
 uuns C.tlSOS, peco: ~l ;)~I IlI,.·rrnrJncmlc, COl1l0 MS glossecLomias totais. em
Nesse momento Ó relevante que C,) Icnoaudiól
que o paciente, na maioria das vezes, está limitado às consistências líquida,
acolhedora e demonstre conhecimento e habilidade p
e seus familiares no processo de reabilitação. lfC'1uido-pastosa e pastosa.
Em quase todas as cirurgias citadas, orientamos sobre o uso temporário

ORIENTAÇÕES FONOAUDIOLÓGICAS DE ACORDO COM O da traqueostomia e da odusão desta para a comunicação oral, que poderá
TIPO DE CIRURGIA r realizada a partir do 3º dia. Em seguida, orientamos sobre o tratamento
fonoaudiológico e protético, quando este for indicado e possível.
As orientações pré-operatórias fonoaudiológicas com relação às alterações
funcionais e suas respectivas formas de reabilitação estão descritas nos pró-
Laringectomias
ximos capítulos e são fornecidas de acordo com tipo e extensão da cirurgia.
Os pacientes que serão submetidos à ressecção em laringe recebem in-
Cirurgias de cavidade oral e orofaringe formações da fisiologia normal da produção vocal e as mudanças funcionais
na respiração, voz e deglutição após a cirurgia. Utilizamos desenhos ilustrati-
Em praticamente todas as cirurgias, envolvendo a cavidade oral e orofaringe
(ressecção de lábios, ressecção de área retromolar, maxila, palato mole, vos a fim de facilitar o entendimento do paciente.
Para os pacientes que serão submetidos às laringectomias parciais verti-
mandibulectomia, glossectomia e pelvectomia), o paciente apresentará pre-
juízos nas funções orais: fala, voz/ mastigação e deglutição. cais enfatizamos que o principal impacto funcional será sobre a voz como:
redução do loudness; tipo de voz rouca, áspera e soprosa; incoordenação
É importante que o paciente esteja consciente que ressecções dessas
pneumofonoarticulatória entre outros. Também comentamos que pode
regiões anatõmicas não levam à perda da voz ou mesmo da fala, e sim que
haver cansaço em atividades físicas e dificuldade para se alimentar com lí-
ocorrerá um prejuízo principalmente articulatório e na ressonância vocal,
quidos no pós-operatório recente. Por isso, esse paciente necessitará do
pois tais estruturas (Iábios, língua, dentes, palato mole) são responsáveis
pela articulação e produção dos sons, como também participam da proje-
uso temporário de SNE, que normalmente é retirada em 5 a 7 dias com o
auxílio da reabilitação fonoaudiológica. Em seguida, orientamos sobre o
ção de voz. Assim, de maneira geral, com relação à comunicação oral, enfa-
uso da cânula de traqueostomia e odusão da mesma para se comunicar, a
tizamos que o paciente poderá apresentar redução na inteligibilidade de
qual será usada no máximo de 7 a 14 dias, nos casos em que essa for indi-
fala pela imprecisão articulatória, por alterações na produção de alguns fo-
cada. Já nas laringectomias parciais horizontais, o maior prejuízo será na
nemas, desequilíbrios ressonantais, como hipernasalidade e alterações na
deglutição, pois as estruturas supraglóticas, que têm um papel fundamen-
qualidade vocal.
tal na proteção das vias áereas inferiores, evitando a aspiração laríngea, se-
Com relação à deglutição, a maior parte dos pacientes fará uso de SNE
rão ressecadas. A qualidade é pouco afetada em tais cirurgias, pois
vocal
(Sonda Nasoenteral) de maneira temporária, sendo que o tempo de uso
normalmente a região glótica ou parte dela é preservada para a fonação,
normalmente está intimamente relacionado com a extensão cirúrgica. Paci-
como nas laringectomias horizontais supracricóideas e nas laringectomias
entes submetidos a cirurgias parciais, como glossectomia, mandibulecto-
Near-Total. As mudanças vocais normalmente estão relacionadas com a
mia, pelvectomia, ressecção de mucosa jugal e maxilectomia normalmente,
frequência fundamental, que pode tornar-se mais aguda, em virtude da
permanecem com SNE de 7 a 14 dias, pois tais cirurgias trazem mínimo ris-
redução do comprimento do trato vocal, pode haver ainda alterações resso-
co de aspiração laríngea e possibilitam um retorno rápido à alimentação via
nantais e qualidade vocal molhada, pela penetração laríngea de alimentos
oral com a reabilitação fonoaudiológica.
e de saliva.
De acordo com a cirurgia que será realizada, explicamos que fase da
Os pacientes submetidos à laringectomia total são orientados sobre as
deglutição será alterada e qual o tipo de prejuízo, abordamos também a
principais mudanças anatõmicas e fisiológicas após a cirurgia, que serão a
respeito das mudanças e restrições na consistência alimentar que, em al-
 'I '1"1; Hilv\\ MJP, PU"HIII'; JI'~ Idclllincl\~~lto dllH fases do processo de morr
HIIHUld
uso de trequcostomlc d(1111111IViI. ouanto à ali plOl1"siolli\is clu 1~l1fcrnillgcll1. Arto Paul Enferm 2006b Abr.l]un.;19(2).
mentação, o paciente utilizará sonda de alimentação provisoriament tO. Wlm! ri L, Ilanson 'DC. Rcflux as an etiological factor of carcinoma of the Ia
1,1I1'Y/lgosrope 1988;98(11):1195-99.
(10-14 dias), pois normalmente estes não apresentam alterações na de- 11. Ilmsil OC, Manrique D. O câncer de laringe é mais freqüente do que se imag
glutição, que, quando ocorrem, são ocasionadas pela presença de com- I~'i/lstcin 2004;2(3):224.
. llchlau MS, Ziemer R. Reabilitação foniátrica do laringectomizado. In: Bran.
plicações pós-cirúrgicas ou pós-tratamento radioterápico, como fístulas tra- A R. Cirurgia de cabeça epescoço. São Paulo, Rocca, 1989. p. 371-83.
queoesofágicas, fístulas faringocutâneas e estenoses esofágicas. Também
informamos sobre as alterações no olfato, paladar e sobre a presença de
tosse e secreção nos primeiros meses. Ainda nesse momento, orientamos
sobre as formas de reabilitação da comunicação oral: voz esofágica, laringe
eletrônica e prótese traqueoesofágica, enfatizando as vantagens e as des-
vantagens de cada uma das opções.
Para todos os pacientes que serão submetidos às cirurgias de cabeça e
pescoço, explicamos sobre a importância do uso do protetor de estoma,
que permite o aquecimento e a filtração do ar, como também previne que
possíveis secreções provenientes de tosse e espirro atinjam outras pessoas.'
Cada uma das orientações realizadas no pré-operatório são reforçadas
para o paciente no pós-cirúrgico, quando de seu retorno para a avaliação
fonoaudiológica.
Após a orientação pré-operatória, em nosso serviço temos como rotina
o agendamento do retorno do paciente após 7-14 dias da cirurgia para a
avaliação fonoaudiológica e o início do processo de reabilitação.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Rev Bras Enferm 2003;56(2):133-37.
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oncológicos junto aos familiares. EscAnna Nery [online] 2009;3(2):334-41. ISSN
1414-8145. doi: 10.1590/S1414-81452009000200014. Acesso em: 02 Abr. 2011.
 ROTOCOLO O_EAVALIAÇÃO CLíNICA
A DEG,LUTIÇAO EM PACIENTES
NCOLOGICOS DE CABEÇA E PESCOÇO
I uclana Pássuello do Vale-Prodomo

INTRODUÇÃO
I li xjlutiçào é o ato de transportar o alimento da boca ao estômago de forma
I '(jura. Ocorre aproximadamente 1.000 vezes ao dia e se altera de acordo
om a atividade.s-? É um processo altamente complexo e dinâmico, impor-
11I11l'C
para a nutrição do organismo como um todo." Envolve diversas estru-
dS da boca, faringe, laringe e do esôfago.12,
1111 13

f\ análise da deglutição pode ser realizada pela avaliação clínica fonoau-

III( llógica, que observa a ingestão de diferentes consistências e quantidades,
111 r.ca-ido sinais e sintomas que indiquem possíveis alterações na manipula-
I .to c ejeção do bolo alimentar, acúmulo de alimento ou estase no trajeto
I11Iilarínqeo, possíveis penetrações e aspirações."
principal objetivo desta avaliação deve ser diferenciar achados que
11,li l são compatíveis com a normalidade, buscando-se quantificar a gravida-
l!t. dessas alterações, auxiliando com maior rapidez o diagnóstico e o trata-
1111'1110
precoces e indicando uma via alternativa para alimentação, quando
1vl,1oral ainda não for possível. A descrição das características alteradas na
I iI'(jlutição (ou em sua dinâmica) deve sempre buscar a detecção da causa
1111
possíveis causas da disfagia.
câncer de cabeça e pescoço e seus respectivos tratamentos médicos
IIIH h)m atingir uma ou mais estruturas, intimamente relacionadas com a
,11'(jllltição. Por essa íntima relação anatomofuncional, o paciente, invaria-
1!lIncnte, terá como sequela diferentes graus de distúrbios em sua degluti-
1111,
impossibilitando-o, mesmo que temporariamente, de realizar a deglu-
l!t.dl) por via oral.
23
 ANAMN
10 problomoo cio doglutlçêo, Interpretaçêo 'funcional e
Comumente, a investigação de problemas n
ta de dados. Durante essa entrevista, o fonoaudlól '''11111111I'' Interpretação funcional Paciente de risco
possíveis sinais e sintomas que possam servir de gui 111111 11"0 • Incontinência oral • TU de lábios
funções propriamente ditas. 1111 prun lora da • Lesões do nervo
mandibular
Durante a identificação do paciente, diversos dados são coletados. • Paralisia facial
Entretanto, idade, profissão e situação pessoal e escolaridade destacam-se 1111() pnrado na • Alteração na ejeção oral • TU de língua
por particularidades que podem comprometer o prognóstico da reabilita- • Falta de pressão intraoral • TU de palato
• Estase na cavidade oral • TU de mandíbula
ção. Pacientes com idades mais avançadas podem apresentar problemas
I du Ilquidos • Penetração ou refluxo • TU de palato duro e/ou
de deglutição previamente ao câncer, associados ao envelhecimento. Em IHII11 nasal mole; TU da maxila
toda e qualquer profissão, limitações no processo de deglutição por via oral ,nç(\o de • Estase em base de língua • TU de língua; laringe e
podem comprometer, em especial, a situação financeira do paciente. Paci- 11110 parado na e/ou recessos faríngeos hipofaringe (Iaringectomias
uua parciais)
entes com baixa escolaridade podem apresentar dificuldades para compre-
• Presença de
ender a dimensão de seu problema, assim como precisarão de outros ins- traqueostomia
trumentos de comunicação na terapia. unca de tosse, • Sinais de penetração e/ou • TU de língua; laringe e/ou
ngos, espirros aspiração hipofaringe
O histórico médico do paciente sempre norteará o processo de avalia-
ue a • Presença de
ção e reabilitação das disfagias. Os dados relevantes são: local e tipo do tu- mtacão traqueostomia
mor de base; descrição detalhada do tratamento cirúrgico para o tumor de I 11li I iara engolir • Odinofagia • Pacientes em radioterapia
base; tipo e extensão do esvaziamento cervical; local, momento, tipo e • Presença de SNE por
tempo prolongado
quantidade de radioterapia; necessidade de quimioterapia neo ou adjuvan-
IIJ tumor: SNE = sonda nasoenteral.
te.

Perguntar ao paciente qual é a sua queixa ou o motivo para a avaliação

fonoaudiológica, por mais que pareça óbvia a sua resposta, mostrará o eREçÕES E TRAQUEOSTOMIAS
grau de consciência do problema. Além disso, pode mostrar ao avaliador I lm ponto bastante importante a ser notado, já na avaliação clínica da
áreas de maior preocupação do paciente, que podem ser diferentes daque- Ill~glutição, é como o paciente lida com suas secreções, sejam elas pulmona-
las mais gravemente comprometidas na avaliação clínica. Ins ou orais. Comumente, pacientes hipersecretivos apresentam dificulda-
Perguntas específicas podem auxiliar o paciente na identificação e des durante a oferta da alimentação por via oral e para o desmame da tra-
conscientização do problema de deglutição. No Quadro 3-1 encontram-se queostornia. Devem-se abolir os hábitos de eliminação das secreções orais,
possíveis sinais e sintomas relatados pelo paciente e suas possíveis interpre- em especial a saliva, por meio de copos, paninhos ou qualquer outro utensí-
tações funcionais. lio. O paciente que não treina a deglutição de sua própria saliva também
O paciente disfágico, no momento da avaliação clínica, pode estar se será resistente durante a oferta da alimentação por via oral.
alimentando, preferencialmente, pela via oral, por meio de sondas e/ou os-
tomias. Em todos esses casos, é de extrema importância que sejam coleta-
dos dados como: frequência de alimentação ao dia e quantidade, tipo de
alimentos ofertados, consistências da alimentação por via oral, utensílios
utilizados, necessidade de manobras de deglutição.
 1\ 11 tlqlH'O'llul nIt I um dlsposltlvo rroqucnLCltH\IIII\ (lllllllill,lIhlllO
cientes com disf 10 câncer de cabeça e pescoço ou tlt' ',111", 11"ltll n-
tos.
São vários os estudos que relatam impactos negativos da traqueosto-
mia na deglutição, especialmente quando seu fechamento não é possível.
Faria et a/.9 observaram piora na dinâmica da deglutição na presença da tra-
queostomia aberta, especialmente em pacientes tratados por tumor de ca-
vidade oral.
No entanto, durante a avaliação da deglutição, pode-se desenhar, junto
ao paciente, uma planilha que contenha um programa de oclusão da tra-
queostomia (Quadro 3-2). Objetiva-se observar a tolerância do paciente à
oclusão da traqueostomia e, posteriormente, sua retirada com segurança e
Fig.3-1. Válvula de fala Passy-Muir PMVTM 007, encaixada no
o mais precocemente possível. Obviamente esses passos só poderão ser to- adaptador endotraqueal nº 7,5 e em uma cânula metálica nº 05.
mados em concordância com toda a equipe que assiste o paciente, em es-
pecial os médicos e fisioterapeutas.
No programa de oclusão da traqueostomia, devem-se determinar:

• Forma de oclusão: intermitente (determinando-se a quantidade de tem-

po ao dia ou durante todo dia) ou definitiva (durante todo o dia e à noite).
• Utensílio utilizado para a oclusão: gaze, êmbolo de uma seringa ou válvu-
la de fala. Com relação à última, deve-se lembrar que a inspiração continu-
a ocorrendo através da traqueostomia, sendo que apenas durante a expi-
ração o ar é direcionado para a via aérea superior, permitindo também a
emissão de sons laríngeos. A válvula de fala pode ser colocada mesmo na
presença das cânulas metálicas, utilizando-se um adaptador encontrado
como parte do material para intubação orotraqueal e que poderá variar
de tamanho de acordo com o diâmetro da cânula metálica (Figs. 3-1 e
3-2).
Fig.3-2. Válvula de fala Passy-Muir PMVTM 2001, encaixada no
adaptador endotraqueal nº 7,5 e em uma cânula metálica nº 05.
Ouadro 3-2. Programa de oclusão da traqueostomia

Horário da Tempo Tempo Assistido ou

Data oclusão proposto alcançado independente Intercorrrências

EXEMPLO: • Necessidade de assistência: muitos pacientes não conseguem manipular,

Excesso de de forma independente, sua traqueostomia. Nesses casos, deve-se treinar

secreção e um acompanhante para realizar, além da higiene, a oclusão da traqueos-
23/04/2011 12 h 2h 45 min Assistido necessidade de
abertura para tomia, independente do dispositivo utilizado.
aspiração
 VC:·!lO OSLi1r t1LOIÜO às condlçces tll1c.l tõmlcas o 111111 11111,,1', 1111', ( PAS DO PROTO
ras orais e laríngeas, os pulmões, as vias aéreas superlou-, 01',',1111 LUTIÇAo
eficiência glótica, que são determinantes no processo de dcsmam bservação geral do paciente
queostomia e no programa de oclusão da mesma. NnsLe momento, que se inicia quando o paciente está entrando pela primeira
V('I na sala de avaliação, devem-se observar as condições de locomoção, a
É obrigatório o uso de algum tipo de corante alimentício durante a ava-
Iiostura corparal durante toda a avaliação, assimetrias da cintura escapular
liação da deglutição do paciente portador de uma traqueostomia. É apenas
(muito encontradas nos esvaziamentos cervicais radicais), alterações motaras
nessa única situação que um fonoaudiólogo pode afirmar a ocorrência de
dél "face sugestivas de paresia ou paralisias faciais, déficits unilaterais da mobili-
um episódio de aspiração, caso seja observada a saída de secreções cora-
dade de lábios, com queda da comissura labial (comum nos esvaziamentos
das pela traqueostomia. Obviamente, deve-se utilizar um corante que seja
rvicais com prejuízo do ramo bucal e/ou mandibular do nervo facial).
completamente diferente de qualquer secreção característica do corpo hu-
mano. Portanto, o azul de metileno ou a anilina alimentícia de cor azul são
Avaliação anatômica e funcional das estruturas da
os corantes indicados para tal procedimento. Se a traqueostomia do paci-
deglutição
ente já estiver ocluída com algum tipo de dispositivo, sugere-se a sua retira-
erão avaliadas as seguintes estruturas: lábios, bochechas, gengivas, den-
da e solicitações de tosse, a fim de observar a coloração de possíveis secre-
tes/ maxila, mandíbula, assoalho bucal, língua (ponta, dorso e base), palato
ções que possam sair pela traqueostomia ou pelo estoma.
duro, palato mole, paredes laterais e posterior da faringe, laringe.
Mesmo no paciente submetido à laringectomia total, a modificação da
Em pacientes oncológicos de cabeça e pescoço é comum mudanças na
cor do alimento, na primeira oferta por via oral, está indicada. Na teoria,
anatomia após os procedimentos médicos, especialmente nas cirurgias.
este paciente não tem possibilidade de aspiração de alimentos pela separa-
Chama-se de avaliação anatômica, na verdade, a observação das estruturas
ção cirúrgica das vias aérea e digestória. Entretanto, pode-se notar saída de
na posição de repouso. Busca-se identificá-Ias em termos de sua presença
secreções azuladas pela traqueostomia, como consequência de uma fístula
total ou parcial, local e possíveis assimetrias nas estruturas que são bilate-
traqueosofágica, que pode ser resultado de uma possível intercorrência
rais. Observa-se, também, a postura de lábios no repouso, especialmente a
pós-operatória ou para a colocação de próteses fonatórias.
possibilidade de mantê-Ios ocluídos. Nesse momento, confrontam-se os da-
A coloração do alimento na primeira oferta de dieta par via oral, em
dos obtidos na descrição cirúrgica do paciente com aqueles observados
qualquer paciente oncológico de cabeça e pescoço, tem ainda uma última
pelo fonoaudiólogo na inspeção durante o repouso.
indicação: verificar a existência de fístulas em outros trajetos, como, por
Porém, nem sempre a observação da estrutura como um todo garante
exemplo, as orocutâneas ou faringocutâneas.
sua perfeita participação durante as funções orais. Dessa forma, faz-se ne-
- Com o término da anamnese, o fonoaudiólogo deve estar apto a res- cessária a avaliação funcional, que engloba testes relacionados com a sensi-
ponder aos seguintes questionamentos: bilidade geral (pressão, temperatura e tato), tônus, força e mobilidade.

A) Vou ofertar alimentos por via oral neste momento I

A sensibilidade extraoral da face deve ser avaliada com o uso de dife-
rentes materiais que serão aplicados em diferentes pontos da face, modifi-
B) Posso desinsuflar o cuff' da traqueostomia?
li Posso tentar ocluir a tra-
cando-se a pressão do toque de fraca para forte. Logo a sensibilidade intra-
queostomia durante a deqlutiçâo?
oral esteroceptiva (tátil-térmica) avaliará o grau de percepção da língua,
C) Que consistências, quantidades e utensílios vou usar nessa avaliação?
mucosa jugal, palato mole e faringe. Em cabeça e pescoço, avalia-se o grau
de comprometimento da sensibilidade, assim como identificam-se possíveis

assimetrias.
 Millddul, llllli/dllc/U Ultll11lJVil, tlVtllid o lOIIU', nlll',1 111,ti do', I,'lbiu', CI
iI!lI,lIilHj(1 (I IhldL'IIIC1~suomotldos c'l rndiotompla são potenclelmont
das bochechas c o classifica em adequado, hipotóniw ou /lIpLIIIOl1ic.o. Jd
, I I),II! I d roduçêo nas medidas da abertura bucal máxima. Obviamen-
para a avaliação da tonicidade de língua, lábios e bochechtJ~, solicíta-
I 'd ''', i1I,'~t10destes pacientes, não se espera obter uma medida compa-
paciente que faça resistência aos movimentos realizados pelo avaliador, por
I/ f)lli" uormalidade. que ' encontra-se entre 40 e 55 mm. Em um estu-
exemplo, quando este estiver empurrando sua língua com uma espátul
11111.111 .ulo com pacientes com sequela de trismo após tratamento para o
para trás, para os lados, para cima ou para baixo.
111 "I ,1(1cavidade oral e orofaringe, encaminhados para fisioterapia, en-
Para a avaliação da mobilidade das estruturas, os movimentos solicita- lfllll 111',(' média de 20,7 mm, com variação de 4 a 34 mm, para a medida
dos devem ter sempre uma correlação com a função da deglutição. Por li ,illI'llllra bucal máxima".
exemplo, se forem solicitados ao paciente movimentos anteroposteriores
com a língua (língua para frente e para trás), objetiva-se avaliar a ejeção lIoção da comunicação oral
oral, essencial durante a fase oral da deglutição. No Quadro 3-3 encon- nlt~lIc1c·secomo comunicação oral a avaliação da compreensão e emissão
tram-se alguns exercícios e seus respectivos objetivos na avaliação da mobi- 1I1 "I, () qrau de inteligibilidade de fala e as características da articulação e da
lidade oral.16

A medida da abertura mandibular máxima ou interincisal, obtida atra- l'xcoto nos casos em que também são encontradas sequelas de comuni-
vés de paquímetros, é especialmente importante na avaliação de pacientes ,1I,tI" decorrentes de quadros afásicos ou demenciais, a compreensão oral e
oncológicos de cabeça e pescoço. Cirurgias da região posterior da cavidade I I ,lpc1Cidade de comunicação por meio da fala encontram-se totalmente
111' ",Nvadas nos pacientes com sequelas do câncer de cabeça e pescoço.
Quadro 3-3. Exercícios para avaliação da mobilidade d
- - -~~, ••.•••
~'-"I VIUlv
••••••••..• l nuctanto. essas já devem estar sendo avaliadas desde a entrada do pacien-
Estruturas Movimento
Função 1,\ I1r1sala de avaliação e submetidas a testes específicos, se necessário.
Lábios • Fechamento normal e
• Contenção e pressão intraoral be-se da correlação direta entre as funções de deglutição, voz e arti-
forçado
• Articulação de fonemas bilabiais (111,lÇão,pois as estruturas que desempenham estas três funções são as
• Estalo
• Articulação das vogais 1o, o, ul
• Bico aberto e fechado I nosmas. Dessa forma, alterações na qualidade vocal ou no padrão articula-
• Articulação de li, ch, jl
• Sorriso fechado
I()I io podem refletir ou acompanhar um possível problema de deqlutiçào.!"
Língua • Lateralização e rotação
• Manipulação e preparo do bolo O grau de inteligibilidade de fala poderá ser avaliado por quatro crité-
• Estalo, anteroposterior e
• Contato da língua com palato e
varredura I ios: inteligível (sem erros ou com erros), inteligível com atenção, difícil de
ejeçi:io do bolo
• Elevação, abaixamento, entender e ininteliqlvel.l'' Fúria 10 também propõe a classificação em inteligí-
• Diversos pontos articulatórios
sucção
Bochechas vel, inteligível com atenção, parcialmente inteligível e ininteligível.
• Sucção, inflar
• Higiene oral, ejeção,
mastigação Embora alguns pacientes com sequelas de deglutição pelo câncer de
• Articulação abeça e pescoço e seus tratamentos possam apresentar disfonias impor-
Véu palatino e • Emissão da vogal
Faringe • Isolamento das cavidades nasal tentes, a avaliação do comportamento vocal, durante a avaliação clínica,
sustentada li!
e oral
• Emissão alternada de Ia, ãl deve ser sucinta e englobar alguns parâmetros mais diretamente correlacio-
• Ressonância e articulação
• Emissão do fonema IX! nados com a deglutição. Nas cordectomias, laringectomias frontal e fronte-
Mandíbula • Abertura, fechamento,
• Mastigação lateral e na radioterapia exclusiva por tumores da laringe, as sequelas vocais
lateralização
• Articulação se sobrepõem às da deglutição, e, nesses casos, outros parâmetros da ava-
• Abertura máxima (medida
com paquímetro) • Loudness e projeção vocal
liação vocal, assim como da análise acústica, deverão ser também coleta-
dos.
 Vélri rOlOCOIOS oe avaliação miofuncional.
li I i{l, (1Illldo~ t1 ptll Li!
Iguns que também poderão ser obtidos
ililtH rr fi';I' \'" podem-se
diferentes escalas para sua classificação. A existência de soprosldede e tem IVI1IIi1çtlocllnica da mastigação:
pos máximos de fonação reduzidos pode refletir alterações da cornpetên- 1/(11)clcl corte:3 anterior (realizado com os incisivos centrais e laterais),
cia glótica e estar relacionada com a penetração e/ou com a aspiração I..•• 11111'ldl (roalizedo pelos caninos e pré-molares), posterior (realizado pelos
ríngea durante a deglutição. A presença de secreção e/ou saliva durante a prl\ molnros e molares), com a mão (parte o alimento com as mãos antes
produção vocal caracteriza a qualidade vocal "molhada". Essas secreções rlt. po<,icioná-Io entre os dentes) e rasga (posiciona o alimento entre os
não necessariamente estarão localizadas sobre as pregas vocais, mas em dl'111(',,»,não realiza atividade de corte, utiliza os dentes para rasgá-Io).
qualquer ponto do trato vocal. A hipernasalidade reflete alterações do fe- I 1l11I"ortamento labial durante a mastigação:3 abertos ou fechados.
chamento do esfíncter velofaríngeo e pode ter relação com penetração de I, 'li 11'0 mastigatório: 11 utilizando-se um cronõmetro, mede-se o tempo
líquidos na cavidade nasal. A qualidade vocal pastosa é frequente nos paci- IC' o 1 Q e o último fechamento
1\111 da mandíbula durante a mastigação.
entes com sequelas do câncer oral ou orofaríngeo e está diretamente asso- ( /( I()s mastigatóriosY conta-se o número de ciclos mastigatórios, que
ciada a prejuízos articulatórios. Alterações na modulação vocal, especial- .to definidos por uma abertura mandibular seguida de um fechamento.
mente as dificuldades para se atingir tons agudos, podem estar associadas I ',/dse na cavidade oral: solicita-se ao paciente que abra a boca após a pri-
à alteração da elevação laríngea. A redução na amplitude, assim como no moira deglutição, observando-se a presença e o local onde ficam acumu-
tempo de elevação laríngea, pode causar impacto na deglutição como esta- l.ulos possíveis resíduos. Subjetivamente, pode-se graduar esta estase em
se, principalmente na região do esfíncter esofágico superior, e possibilida- (Ii,,»creta, moderada ou grave. É importante também notar se o paciente
des de penetração e/ou aspiração laríngea durante e/ou após a deglutição. itlrá deglutições múltiplas espontâneas para limpeza dos resíduos orais
A avaliação da articulação engloba aspectos gerais e específicos da pro- ou se deverá ser orientado para tal.
dução fonêmica. Deve-se observar o tipo articulatório do paciente e classifi- Número de deglutições/bolo:11 inclui o número de deglutições executa-
cá-Io como normal, preciso, indiferenciado, travado ou exaqerado? O tipo das para cada pedaço de bolo mastigado.
travado pode estar relacionado com a redução na abertura bucal (trismo), I ateralidade da mastigação:3 unilateral ou bilateral. Considera-se masti-
o que pode dificultar a entrada do bolo alimentar na cavidade oral, prejudi- ção unilateral quando a preparação do alimento ocorre exclusiva ou
cando a função mastigatória e a ejeção oral. A avaliação indireta da veloci- predominantemente em um dos lados da cavidade oral. De acordo com
dade de fala, durante a conversa espontânea, é de extrema importância. s autoras, a mastigação unilateral ocorre quando mais de 66% dos ciclos
Uma fala rápida compromete ainda mais a inteligibilidade de fala do paci- mastigatórios apresentam-se em um mesmo lado.
ente, especialmente daquele com sequelas do câncer da cavidade oral e/ou
orofaringe. Avaliação da deglutição
Anteriormente à colocação de alimentos na boca do paciente, faz-se neces-
Avaliação da função mastigatória ária a limpeza das secreções orais, faríngeas e traqueais, seja por movimen-

Em cabeça e pescoço, poucos são os estudos que exploram os parâmetros tos voluntários (tosse, pigarros, escarro), seja utilizando-se os procedimen-

ideais para a avaliação da função mastigatória, assim como sua caracteriza- tos de aspiração das vias aéreas superiores e/ou inferiores, sempre com au-

ção clínica, especialmente. xílio de um profissional com treinamento específico.

Em oncologia de cabeça e pescoço, salvo algumas exceções, a maior par-
Engelhardt et al.8 avaliaram a mastigação de 1/4 de bolacha waffer em
20 indivíduos sem queixas de deglutição através da videofluoroscopia. Usa- te dos pacientes apresenta condições cognitivas e matoras adequadas, per-

ram os parâmetros relacionados a seguir para a avaliação da função masti- mitindo-se a observação de alguns critérios para a seleção dos alimentos,
10WI1SiSL0I1c.id!"quuntld.tdc a utonslllos, que Il"'IH'IIIIIII, !",fl'IIIII'I\( luhnon
te, o tipo de tratamento médico ao qual o paciente 101',llillll(llld .•.,
As consistências, os utensílios, as quantidades e os tipos ele allmentos uti
lizados na avaliação clínica da deglutição podem variar de acordo com cad
instituição e protocolo. Pensando-se em ambiente hospitalar, faz-se necess...·
ria a integração contínua da equipe multiprofissional, especialmente fonoau-
diólogos e nutricionistas, para que todos possam utilizar uma mesma lingua-
gem, evitando-se confusões na seleção do "cardápio" do paciente.
Para o fonoaudiólogo, as consistências alimentares se diferenciam de
acordo com a habilidade exigida durante a mastigação/deglutição. Dessa
forma, um pedaço de banana, que somente poderá ser deglutido após tor-
nar-se um bolo pastoso, precisa antes ser mastigado, porém em um tempo
menor e qualidade no preparo inferior, quando comparado com um peda-
ço de filé de frango grelhado. Exemplos de consistências alimentares:
li Líquida: água, chá, leite, café, sucos mais finos (laranja, limão, caju).
11 Líquido-pastosa: iogurte, vitamina, sucos mais engrossados (mamão,
manga), sopa batida, mingau.
li Pastosa: purês, pudim, flã, frutas peneiradas ou amassadas.
li Semissólida: frutas em pedaços, sopinha de pão ou bolo, arroz com caldo
de feijão, carnes moídas ou desfiadas, bolachas.
• Sólida: pão francês, carnes em pedaços, torradas.
Em geral, a consistência líquido-pastosa tem sido utilizada como a con-
sistência de eleição para a primeira oferta por via oral. Entretanto, uma avali-
ação clínica da deglutição o mais funcional possível deve utilizar, ao menos,
quatro tipos de consistências.
Os utensílios que serão utilizados para a avaliação da deglutição são:
colheres de plástico descartável (tamanhos 3 e 5 mL) e copo. O uso da se-
ringa para a introdução do alimento, exceto como instrumento para o con-
trole do volume oferecido, não é recomendável, pois altera a fisiologia da
dinâmica da deglutição, facilitando a ocorrência de alterações do controle
motor oral com perda prematura, possibilidade de penetrações e aspira-
ções laríngeas. Entretanto, pode ser útil nos casos em que se observam gra-
ves comprometimentos da abertura bucal e da ejeção oral.
Embora não exista uma quantidade ou volume padrão para se iniciar a
avaliação da deglutição por via oral, a medida de 5 mL, independente
Il'iI',I"1 \( 1.1lltili/tlcltl, pcH~(C.' 5Ct bastante razoável no quc se refere à fide-
!I'!, IÍd,lI II" Ilt11l1é) Dvaliação da fisiologia da deglutição, sem comprometer,
I i I i Ifllll! 1',lei, O estado pulmonar, ainda que o paciente apresente uma im-
1 "I ,li 011111' d,->piraçãonessa primeira oferta.
I lI' ITlclI1Cirageral, os volumes de oferta podem ser divididos de acordo
1111 \ "', ',('(.Iuintes alterações:
1'(lqllcna (1 a 3 mL):
Possibilidade de aspiração laríngea grave.
Pncientes com comprometimentos pulmonares.
Pt'lcientes com alteração no estado de consciência.
li) Mc'dia (5 a 10 mL):
sibilidade de aspiração laríngea moderada.
Alterações na ejeção oral.
Alterações no fechamento laríngeo.
C) (Irande (acima de 20 mL):
Possibilidades de aspirações laríngeas discretas.
Quando se deseja aumentar o input sensorial.
Pacientes que já fazem a alimentação por via oral.
lecionados os alimentos, utensílios e volumes, inicia-se a introdução dos
,,111 nentos por via oral. Nesta primeira tentativa, deve-se estimular o paciente a
II'oIli/á-la da maneira o mais próximo possível do habitual. Com isso, objeti-
v, \ ',e avaliar a dinâmica da deglutição o mais funcionalmente possível, elegen-
(It) 'te as estratégias de compensação ou manobras de deglutição de acordo
( um as dificuldades, sinais e sintomas observados. Deve-se, também, realizar,
tiO menos durante uma tentativa, uma deglutição com o uso do comando ver-
11,,1.O avaliador instruirá o paciente a iniciar a deglutição após um comando
vorbal. como, por exemplo, "Pode engolir". Buscam-se observar a contenção
uml do paciente, assim como, através da ausculta cervical, a ocorrência de si-
nais indiretos de perda prematura e, portanto, alteração do controle motor
oral, assim como estase e penetrações e/ou aspirações laríngeas. Esseteste
não deve ser utilizado nos casos de glossectomia total ou paralisia biliteral da
IIngua, em que a falta de controle oral já é esperada.
Prossegue-se na avaliação da deglutição, aumentando-se o volume da
nsistência escolhida para o início da avaliação e, sempre que possível, tes-
da Lando-se outras consistências, em diferentes quantidades.
 li.! cJegluliçcl(.l, o tlVdlitl
de penetr o/aspiração: presença de tosse.
paciente, visualizando possível estase na cavidade 01di L'/OU
irros, alterações respiratórias entre outros, antes,
anotando o local e a quantidade de alimento parado, lov
u aoós a deglutição.
em conta o volume total oferecido.

Durante todas as ofertas, o fonoaudiólogo deverá estar atento a sins], " , 111
(110 posicionamento da mão do avaliador no pescoço do paciente
iI'\.IIl rtllxilitlrá na detecção de possíveis alterações. Logemann 12 propõe
e sintomas sugestivos de disfagias. Deve-se traçar um roteiro de análise com
parâmetros que preconizam a avaliação da dinâmica, de acordo com as f i ilí n I II I', quatro dedos: dedo indicador posicionado na região anterior,
ses da deglutição. LlI,II"'TH'11te abaixo da mandíbula e dedo médio no osso hioide; dedos
1111
Itil 11 IIlll1imo na cartilagem tireoide. O uso da técnica da deglutição dos
A) Fase preparatória oral:
II I I df'clos auxilia na observação da presença e do grau de excursão larín-
1. Tipo de corte.
1'"" nlte também a inferência do momento da penetração ej ou aspira-
2. Comportamento labial.
I ((',o O paciente, durante essa técnica, apresente tosse ou pigarros, po-
3. Tempo mastigatório.
Itle iocinar da seguinte maneira:
4. Número de ciclos mastigatórios.
1111", do início da excursão laríngea: sinais de alteração do controle mo-
5. Estase: ausente ou presente, local e grau da estase.
111/ IlIdl ou sensibilidade.
6. Número de deglutições por bolo.
7. Lateralidade da mastigação. I ll/l./llte a movimentação laríngea: déficits na elevação, anteriorização

B) Fase oral: "/llll fechamento da laringe.

·'11('l1) o retorno da laringe para a sua posição de repouso: sinais de estase
1. Contenção oral: ausente ou presente, unilateral (especificar o la-
do) ou bilateral. ,I I.osterior entrada do alimento nas vias aéreas inferiores.

2. Início da fase oral: normal ou atrasado. I xwern-se solicitar ao paciente a emissão da vogal sustentada jaj e a
3. Ejeção oral: normal e alterada. ru Iltlgem de números de 1 a 10, antes e após a introdução dos alimentos.
4. Estase na cavidade oral: ausente ou presente, local e grau da es- 11111 .mte essas tarefas, podem-se observar a ocorrência de voz "molhada",
tase. IIIdl indireto de penetração ejou aspiração laríngea, assim como estase de
C) Fase faríngea: 11111 ionto ou secreções em todo o trajeto orofaríngeo.
1. Início da fase faríngea da deglutição: normal ou alterado. 1\ utilização de uma ficha de registro ou um protocolo de avaliação para a
2. Sinais de estase em recessos faríngeos: ausente ou presente. 1Ilotação dos resultados é de extrema importância, tanto do ponto de vista de

Solicitar ao paciente que aponte o local da possível estase, e, de .unrnpanharnerrto terapêutico, assim como um facilitador para possíveis pes-
acordo com esta, pode-se interpretar da seguinte forma: llllÍsas clínicas. Esseprotocolo, além de facilitar e direcionar a coleta dos dados,

• Região cervical anterior, inferiormente à mandíbula: sugere esta- I I( rrrate o acompanhamento da evolução clínica intra e intersujeitos.

se na região da base da língua ou valécula.

onclusão da avaliação e condutas
• Região cervical anterior, inferiormente à quilha da cartilagem ti-
1\0 final da avaliação clínica, o fonoaudiólogo deverá estar apto a responder
reoide: sugere estase na região do esfíncter esofágico superior.
,IOS seguintes questionamentos:
• Região cervical, lateralmente à cartilagem tireoide, seja de um ou
Existe um distúrbio de deglutição?
de ambos os lados: sugere estase na região dos recessos pirifor-
Quais foram as alterações encontradas na avaliação clínica (parâmetros
mes.
que se encontram fora da normalidade)?
 Ilá posslbllldado de se iniciar ou rnsntor a dlota pUI VI" (lI illlll"ill' momen-
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15. Sonsin PB, Bonfim C, Silva ALND et al. Análise da assistência nutricional a pacientes
nos casos de apraxia oral, paralisia unilateral de língua, glossectomias
disfágicos hospitalizados na perspectiva de qualidade. O Mundo da Saúde 2009;33(3)310-19.
parciais, ou mesmo em indivíduos com próteses dentárias mal-adapta- 16. Vale-Prodomo LP, Carrara-de Angelis E, Barros APB. Avaliação clínica fonoaudilógica das
das. disfagias. In: Jotz GP, Carrara-de Angelis E, Barros APB. (Eds.). Tratado da deglutição e
disfagia: no adulto e na criança. Rio de Janeiro: Revinter, 2009. P: 61-67.
B) Disfagia faríngea: quando há comprometimentos, essencialmente, 17. Woda A, Foster K, Mishellany A et ai. Adaptation of healthy mastication to factors
dos eventos da fase faríngea, como nos casos de paralisias faríngeas pertaining to the individual or to the food. Physiol Bebao 2006 Aug. 30;89(1):28-35.

e/ou laríngeas, laringectomias ou faringectomias parciais.

C) Disfagia orofaríngea: sabendo-se da estreita relação entre os even-
tos das fases oral e faríngea, na maioria dos casos, observam-se altera-
ções de ambas as fases, o que caracteriza este tipo de disfagia. Ocor-
rem, com frequência, nos casos de ressecções das estruturas da boca,
especialmente nas glossectomias, nas laringectomias parciais horizon-
tais com extensão da cirurgia para a base da língua, nas doenças neu-
rológicas, como doença de Parkinson, paralisia cerebral entre outras.
 -
4
ROTOCOLO DE AyALIAÇAO _
VIDEOFLUOROSCOPICA,DA DEGLUTIÇAO
M PACIENTES ONCOLOGICOS
Ana Paula Brandão Barros
Claudia Pereira Socci
Leonora Pereira Arine

INTRODUÇÃO
câncer de cabeça e pescoço e seu respectivo tratamento (cirurgia, radiote-
rapia e/ou quimioterapia) podem acarretar diferentes tipos de disfunção da
deglutição em diferentes graus de gravidade que podem alterar desde a
nutrição e a hidratação do paciente, como também facilitar outros distúr-
bios respiratórios, quando na presença da broncoaspiração. Dessa forma, a
disfagia pode ser um fator complicador do quadro clínico do paciente e até
mesmo um fator que impede uma adequada proposta de tratamento onco-
lógico e sua respectiva resposta.

A deglutição envolve diversas estruturas com diferentes funções e é

uma função vital complexa. Cinco são as fases que compõem a fisiologia da
deglutição (antecipatória, preparatória, oral, faríngea e esofágica). A avalia-
ção e o diagnóstico dessa função requerem do clínico um conhecimento es-
pecializado da anatomia e da neurofisiologia das estruturas envolvidas.

Sabemos que qualquer alteração que comprometa a correta sequência

fisiológica do transporte do bolo alimentar da boca até a entrada no estõ-
mago pode ser considerada disfagia. A avaliação clínica da deglutição por
muitos anos embasou-se no diagnóstico e na conduta terapêutica, porém
/
já é sabido que, em muitos casos, a avaliação clínica não é suficiente para o
diagnóstico e tratamento adequados .das disfagias. Essa constatação se
deu por meio de achados dos exames considerados complementares à clí-
nica da deglutição.4,15A4
41
 Vários exames (01 am C SeiO incJic.clclos 11(1(.IVt.ilitiç!lO d,l d, 11//1 IIlc.do, como:
1)(I'j'lIl 10nn r.l , O exume deve SOl rCélli.!ado no pertodo de tempo mais
deglutograma, ultrassonografia, cintilografia, vidcofluüf'U!,coplil, n.isoflbro
'ulo possível. reduzindo-se, assim, a radiação para o paciente e o examina-
laringoscopia, manometria, eletromiografia, fotossensor e ai rossonânci
mag nética funcional. 1,4-6, 10, 13, 14,21 ,22,26,28-30,33,44,47,51-53,55 Dentre todos es-
,1111 ~c o avaliador tiver amplo conhecimento para fazer as correlações irne-
dlllol'i dos sinais observados, das queixas referidas e da provável alteração
ses exames, a videofluoroscopia e a nasofibrolaringoscopia são os exames
'li\(‫ן‬ .icarrete esse quadro, é possível, com segurança, testar as melhores es-
que mais se destacaram nas áreas científica e assistencial.23,27,32-34,39,44,46,
48,49,54 1I,IIrqias e verificar sua eficácia para o planejamento terapêutico.

o objetivo deste capítulo é refletir a respeito da contribuição da video- cuidados com relação à exposição e à radiação não se limitam ape-
fluoroscopia da deglutição na abordagem da disfagia mecânica. 11,1', ao tempo de exposição, mas também aos equipamentos de proteção
1/11(' devem ser utilizados em todo o período da realização do procedimen-
VIDEOFLUOROSCOPIA \cl. É necessário que o profissional use a capa, as luvas, o colar protetor da
A videofluoroscopia da deglutição é uma avaliação completa no que diz res- tlrcoide de chumbo e os óculos de proteção, e quanto ao paciente, devem
peito à visibilidade de todas as estruturas e fases da deglutição. É um exame ',('r protegidas as regiões que não têm necessidade de exposição à radia-
que consiste em uma imagem radiológica dinâmica, registrada em fita de ~clo. Segundo a Comissão Internacional de Proteção Radiológica (CIPRjOPS),
vídeo ou DVD.5,32,44 () radiodiagnóstico é a causa mais importante de exposição humana à radi-
Atualmente existem programas que podem auxiliar na interpretação .içêo de fonte artificial, e a CIPRjOPS relata que os efeitos temidos são os
das imagens - tanto do ponto de vista de qualidade, como da quantifica- sornáticos, que se manifestam no indivíduo exposto ao longo do tempo, e
ção de alguns eventos para que estes possam ser comparados com padrões os hereditários, que afetariam a descendência dos expostos35-38
de maior funcionalidade.
Dessa forma, desde a indicação até a realização da avaliação videofluo-

Indicações, vantagens e desvantagens roscópica é importante ser muito bem estabelecido o sistema de pondera-
ção dos riscos e dos benefícios.
A indicação deste exame ultrapassa o objetivo diagnóstico. Ele contribui
para o entendimento do grau da gravidade das alterações encontradas e
Equipamentos e materiais
suas respectivas etiologias, o que fortalece o planejamento terapêutico, que
passa a ser com base em imagens funcionais. Para a realização desse procedimento, os aparelhos necessários consti-
tuem-se do equipamento de raios X com monitor conectado a um videocas-
A principal indicação para a realização da videofluoroscopia é a necessi-
sete, DVD ou computador, possibilitando a gravação da imagem fluoroscó-
dade da descrição detalhada da fase faríngea da deglutição. Observar todo
pica e permitindo análises posteriores. A tecnologia que os aparelhos mais
o trajeto do bolo alimentar e compreender as causas e as repercussões das
modernos nos oferecem, como: quadro a quadro e câmera lenta, pode nos
alterações diagnosticadas são, sem dúvida, a indicação primária para um di-
agnóstico preciso e um planejamento terapêutico mais em foco. auxiliar em investigações minuciosas. É ideal conectar o equipamento a um
amplificador de som para registro de toda a parte falada do exame, desde a
Profissionais especializados nesta avaliação utilizam o momento do exa-
identificação (data, nome, sexo e idade) até história médica e de preferên-
me para um arsenal de perguntas e estratégias, como provas terapêuticas,
cia, toda a descrição das consistências, quantidades e as provas terapêuticas
para uma intervenção em foco. A adaptação de consistências, as quantida-
testadas (mudanças de postura, manobras de proteção das vias aéreas infe-
des, a viscosidade, a temperatura, as posturas e as manobras de proteção e
riores e manobras de limpeza) no decorrer do exame. A avaliação videofluo-
limpeza podem e devem ser avaliadas durante o exame, desde que o paci-
roscópica deve ser realizada por um médico especialista em radiologia e
ente não seja exposto por muito tempo à radiação.13,31,48
pode ser acompanhada também por um fonoaudiólogo.
 rns C CJO grau moaerado ou qrave.
ra a reellzaçso desse proccdlmen to, os pdcit'lllt "~,'li lU Olll'II I nel j'llfll tlll
rrctar e justi'ficar a presença de odino'fagia e alteração do trânsito
permanecer sentados ou em pé nas posições lateral e ento.opostorlor. O !,ol!
ofágico do bolo, principalmente para as consistências mais espes-
foco da imagem do aparelho é definido ventralmente pelos lábios, cranial- 1111111
mente pelo palato duro, dorsalmente pela parede posterior da faringe e It"
caudal mente pela bifurcação de via aérea e esôfago (7ª vértebra cervical). A avaliação videofluoroscópica da deglutição pode ser realizada e inter-

Antes de iniciar o exame, explica-se ao paciente que ele deglutirá 4 (quatro) pl piada de acordo com a observação desde a captação do bolo até a entra-

consistências diferentes nas quantidades de 5 e 20 mL (5 mL apresentados li. I no estômago. O laudo do exame tem que descrever as alterações da

na colher e 20 mL apresentados no copo para avaliação da deglutição con- I tlolilidade orofaríngea, a presença das estases e das penetrações ej ou as-

tínua). Para a avaliação da consistência sólida, o paciente é instruído a mas- pll ações e a gravidade de todos esses eventos.
tigar bem a bolacha até que se sinta seguro para engolir. Toda a avaliação Em nosso serviço utilizamos o protocolo de Avaliação Videofluoroscópi-
8
deve ser feita primeiramente na visão lateral e depois na visão anteroposte- (.1 da Deglutição adaptado de Carrara-de Angelis et a/ Primeiramente, na
rior, em que se deve retestar a maior quantidade do liquidificado que o paci- visão lateral, orientamos o paciente que conte os números de 1 a 10 e repi-
ente conseguiu engolir com segurança, assim como do sólido. 1.1 por 3 vezes as seguintes sequências fonêmicas: jpa ta kaj; jfi si chij e
O material utilizado consiste em sulfato de bário nas seguintes quanti- jna Ia raj e observamos os diferentes pontos articulatórios (precisãojimpre-
dades e consistências: 5 e 20 mL de líquido (água e sulfato de bário em isão, ausência do contato, elevação do véu palatino e capacidade para a
uma proporção de 1: 1); 5 e 20 mL de líquido-pastoso (sulfato de bário diadococinesia). Na continuidade, solicitamos a emissão das vogais jij e
puro); 3 colheres de 5 mL de pastoso (sulfato de bário misturado com es- juj (vogais opostas quanto à altura vocal: agudo e grave) de forma melódi-
pessante - consistência de purê) e sólido (bolacha waffle misturada ao sul- a e a deglutição de saliva para a observação da posição da laringe no pes-
fato de bário puro). oço e o movimento vertical e anterior na fonoarticulação e deglutição.

Caso, durante o exame, exista dificuldade com relação a alguma consis- Alguns raciocínios são permitidos mediante algumas imagens, como:
tência e/ou quantidade, é dever do examinador adaptar o protocolo de
A) Quando é observada redução da elevação ejou anteriorização da la-
avaliação às condições do paciente para que seja feita a melhor avaliação
ringe, pode ser que ocorra alteração na abertura da transição faringo-
funcional possível. Se o paciente engasgar ou tiver a sensação de bolo para-
esofágica, que, consequentemente, pode acarretar estases alimenta-
do na boca ou na garganta, o mesmo é orientado a tossir, pigarrear ou reti-
res na hipofaringe; dependendo do grau dessa disfunção, pode-se ob-
rar o alimento.
servar penetração ejou aspiração após a deglutição.

Protocolo de avaliação e interpretação da videofluoroscopia B) Pode também ser observado o contato da epiglote com as aritenoi-
des, formando uma das barreiras de fechamento do vestíbulo larín-
É sugerido que, no primeiro momento, sejam gravadas imagens das estrutu-
geo, e este pode estar adequado ou inadequado, acarretando e justifi-
ras anatômicas, e, posteriormente, se faça a avaliação das funções, ini-
cando possível penetração durante a deglutição.
cialmente a fonoarticulação e, na sequência, a deglutição. Um bom exem-
C) Logo, na visão anteroposterior, pode ser solicitada a repetição pau-
plo é a observação da epiglote; em alguns indivíduos a mesma pode estar
mais horizontalizada, aumentando o espaço valecular e podendo facilitar
sada e curta da vogal jaj para a observação do movimento da laringe
durante a fonação. De acordo com a simetria neste movimento me-
estases alimentares, ou mais verticalizada, reduzindo o espaço valecular e
dial, podemos inferir se essa movimentação está adequada ou inade-
dificultando a limpeza das estases na valécula.
quada. Se for observada predominância do movimento de um lado da
Nos casos de pacientes oncológicos de cabeça e pescoço submetidos à
laringe, a imagem permite apenas que seja descrita no laudo a redu-
radioterapia é comum serem observados, na imagem radiológica, sinais de
 ção do movimento de hemilaringe. Todas as UlIlltI', 111111111',0 d(l~cri Los no laudo como ocorrências durante o exame video·fluoroscópico.
feitas por médicos por meio de outras avaliações csuudlktlJ. O grau de gravidade (discreta, moderada ou intensa), a sistematicidade eo
momento (antes, durante e/ou após a deglutição) da ocorrência das pene-
Em seguida, inicia-se a oferta dos materiais conforme descrito anterior-
trações e/ou aspirações também devem ser descritos.
mente, e, sempre que possível, tentamos manter a seguinte ordem de apre-
Na visão anteroposterior, é possível a visualização desde o preparo e a
sentação: 5 e 20 mL de líquido, 5 e 20 mL de líquido-pastoso, 3 colheradas
lateralização do bolo como a simetria da descida do bolo para as vias diges-
de pastoso e sólido. São observados os seguintes eventos.
lórias inferiores, e pode ser observada estase na valécula e nos recessos piri-
A fase preparatória pode ser avaliada com relação ao controle motor rormes; se presentes, devem ser classificadas em uni ou bilateralmente eo
oral: continência oral, captação e formação do bolo, perda prematura e rau da gravidade. É nesta visão que podemos observar melhor a fase eso-
tempo do trânsito oral. Essas variáveis podem ser julgadas como adequa- íáqica, tanto a morfologia do esôfago, quanto a dinâmica da deglutição. As
das ou inadequadas; ausentes ou presentes e, quando inadequadas ou pre- disfagias esofágicas podem acarretar alterações nas fases anteriores em vir-
sentes, podem ser classificadas com relação ao grau de gravidade por meio Lude da resistência ao fluxo no esôfaqo.l-
de uma avaliação subjetiva, como discreta, moderada ou intensa. Como já sugerido anteriormente, para cada alteração significativa ob-
A fase oral pode ser analisada com relação à ejeção do bolo, amplitude servada, devem ser realizadas provas terapêuticas na tentativa de reduzir a
do movimento anteroposterior da língua e contato e tempo de contato da Iteração ou seu impacto.
base da língua contra a parede posterior da faringe. Todas essas variáveis A simples descrição dos achados no exame não oferece material sufici-
devem ser julgadas como adequada ou inadequada e, quando inadequa- ente para a compreensão da causa da alteração e não auxilia no planeja-
da, deve ser caracterizado o grau da alteração em discreto, moderado ou mento do tratamento. É necessário que seja compreendido o porquê das
grave. A estase na cavidade oral deve ser analisada como ausente ou pre- alterações. Não basta diagnosticar que o paciente apresente aspirações du-
sente e, se presente, ser classificada com relação ao grau de gravidade, rante a deglutição, mas, sim, compreender se o fator causal é a presença de
como discreta, moderada ou intensa. redução da elevação e anteriorização da laringe, ou, por exemplo, alteração
Em relação à fase faríngea, deve ser descrito o local que a mesma inicia, do fechamento glótico e/ou alterações sensoriais.
como: base da língua, valécula, epiglote, prega ariepiglótica, aritenoides, Alguns protocolos de avaliação e diagnóstico foram testados e publica-
recessos piriformes e/ou transição faringoesofágica. O fechamento do es- dos com a intenção de padronização. Obviamente todos os protocolos têm
fíncter velofaríngeo deve ser observado na visão lateral e caracterizado seus pontos fortes e fracos, o que não tira o valor e a contribuição dos mes-
como presente, reduzido ou ausente. No caso da presença de alteração mos. A dificuldade na padronização é fundamentada principalmente na ex-
tem que ser observada a presença ou não do regurgitamento para a naso- periência de cada Instituição que possui demandas de diferentes patologi-
faringe e/ou o refluxo nasal. A elevação e a anteriorização do complexo hio- as. Em nossa rotina utilizamos a escala de gravidade da disfagia traduzida e
laríngeo devem ser analisadas, como adequada, reduzida ou ausente e, adaptada de O'neil et al.37 (Quadro 4-1) e a escala de penetração e de aspi-
quando alteradas, devem ser caracterizadas em discreta, moderada ou gra- ração traduzida e adaptada de Rosenbek et al.43 (Quadro 4-2) para julgar
ve. Da mesma forma, se houver estases na orofaringe e/ou hipofaringe, as os referidos eventos.
mesmas devem ser classificadas conforme o grau de gravidade em discreta, Nos casos de pacientes que foram submetidos à laringectomia total, as
moderada ou intensa. escalas citadas são inadequadas, e para este grupo de pacientes, utilizamos
Na presença de penetrações e/ou aspirações, é necessário descrever se a escala criada por Zerbinatti56 (Quadro 4-3).
esses eventos foram silenciosos ou audíveis e se houve outra correlação clí-
nica, como desconforto respiratório e/ou sudorese. Os mesmos podem ser
 Nível
-
Quadro 4·1. hlCnln du wnvltloclu do tllulmr!n
1'lIJIt IIÇf1(J
Descrição
C:nlllUllrltl Pontuoçilo Dosoriçilo
Disfagia intensa: via oral suspensa. O paciente pode apresentar estase
1'/111111rOçAo
- 1 Contraste não entra em via aérea
1 grave na faringe, sendo incapaz de clarear; estase ou perda do bolo grave
na fase oral, sendo incapaz de limpar; aspiração silente com duas ou 2 Contraste entra até acima das pregas vocais, sem
mais consistências com tosse voluntária funcional ou incapaz de deglutir resíduo

Disfagia moderada/intensa: máxima assistência ou uso de estratégias com
via oral parcial. O paciente pode apresentar: estas e grave na faringe,
sendo incapaz de clarear ou sendo necessários vários comandos; estase
2
grave ou perda do bolo na fase oral, sendo incapaz de limpar ou sendo
necessários vários comandos; aspiração com duas ou mais
consistências, sem reflexo de tosse voluntária fraca; ou aspiração de
uma ou mais consistências
Disfagia moderada: total assistência, supervisão ou estratégias, restrição a
duas ou mais consistências. Estase moderada na faringe, ciareada por
orientação; estase moderada na cavidade oral, limpa por orientação,
3 penetração ao nível das pregas vocais sem tosse com duas ou mais
consistências; ou aspiração com duas consistências com reflexo de
tosse fraco ou ausente ou aspiração com uma consistência sem tosse
na penetração
3 Contraste permanece acima das pregas vocais, visível
resíduo
4 Contraste atinge as pregas vocais, sem resíduo
5 Contraste atinge as pregas vocais, resíduo visível
Anplracão
6 Contraste passa o nível glótico, mas não há resíduos
no nível subglótico
7 Contraste passa o nível glótico com resíduo no
subglótico apesar de o paciente responder
8 Contraste passa a glote com resíduo na subglote,
mas o paciente não responde

Disfagia discreta/mOderada: supervisão intermitente (assistemática),

restrição a uma ou duas consistências. O paciente pode apresentar:
4 estase na faringe, clareada com orientação; aspiração com uma Sem dúvida, a avaliação videofluoroscópica da deglutição é um exame
consistência, com reflexo de tosse fraco ou ausente; ou penetração ao padrão ouro na investigação das disfagias. Dentre todos esses fatores, deve-
nível das pregas vocais sem tosse com uma ou duas consistências
mos ressaltar a importância da dinâmica do exame que permite a realização
Disfagia discreta: supervisão distante, pode necessitar de restrição de
uma consistência. O paciente pode apresentar: aspiração somente de de diferentes estratégias, uma vez verificadas alterações. Muitas vezes, atra-
líquidos, mas com forte reflexo de tosse para completo clareamento; vés dos achados obtidos durante a avaliação videofluoroscópica, junto com a
5
penetração acima das pregas vocais com clareamento espontâneo;
estase em faringe que é clareada espontaneamente, discreta disfagia quipe multidisciplinar, podemos desvendar outras alterações, pois existem
oral com redução da mastigação e/ou estase oral que é clareada casos em que as alterações encontradas por meio deste exame são apenas si-
espontaneamente
nais de alterações maiores ainda ocultas.
Dentro dos limites funcionais/compensações espontâneas: dieta normal,
deglutição funcional. O paciente pode ter discreto atraso oral ou faríngeo,
6
estase ou vestígio cobrindo epiglote, mas o paciente consegue clarear
espontaneamente. Pode necessitar de tempo extra para as refeições.
Não há aspirações ou penetrações em todas as consistências
Quadro 4-3. Classificação do grau de disfagia - laringectomia total e
Normal em todas as situações: nenhuma estratégia ou tempo extra farinaolarinaectomia
7 necessários. Para a avaliação da evolução nos três momentos do estudo
e comparação dos dois grupos, ambas as escalas foram julgadas como Classificação do
igual, melhor ou pior grau da disfagia Características

DO Oeglutição normal Sem estases ou restrição de consistências

Com estase discreta, sem restrição de
01 Oisfagia discreta
consistências
Com estase discreta/moderada, pode
02 Oisfagia moderada
haver restrição de até duas consistências
Estases moderadas a graves, com
03 Oisfagia intensa
restrição de mais de duas consistências
 ACHADOS VIDEOFLUOROSCÓPICOS NO NCER .ilkotl ot [Jf.I relerem quo. qUi.111LO maior a extensão cirúrgica, mais
CABEÇA E PESCOÇO
stases na cavidade oral e faringe e mais frequente a ocor-
Em nossa experiência observamos algumas características específicas nos ~_ I flllC itl de esplração.ê->
chados videofluoroscópicos de acordo com o sítio de lesão primária e a for-
ma de tratamento: cavidade oraljorofaringe, laringectomia parcial, laringec- rlnqectomia parcial
tomia total e tratamento não cirúrgico (radioterápico/radioquimioterápico). N, Itlringectomias parciais incluem tanto as ressecções verticais, quanto as
IIC li i/ontais.
Cavidade oraljorofaringe
Nas laringectomias parciais verticais observamos que o maior impacto
Nos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para tumores na cavidade luncional na deglutição está relacionado com o tamanho da ressecção e
oral e orofaringe, podemos observar alguns tipos de alterações que costu- ( om a realização de reconstrução do defeito cirúrgico. Podem ser observa-
mam ser mais frequentes na avaliação videofluoroscópica da deglutição. É dos na videofluoroscopia da deglutição, em especial no pós-operatório re-
óbvio que a presença da mesma e sua respectiva gravidade está diretamen- onte. achados, como alteração do fechamento da laringe remanescente,
te ligada à estrutura resseca da, ao tamanho da ressecção, à presença da lovando a penetrações e aspirações durante a deglutição, sendo pior para
reconstrução e à associação ou não dos outros tratamentos, como a radiote- IIS consistências líquidas; também comumente observamos redução da ele-
rapia e/ou quimioterapia:
vaçào e anteriorização da laringe remanescente, gerando estases na oro e
• Incontinência oral.
na hipofaringe, que podem acarretar penetração e/ou aspiração após a
• Alteração da mobilidade da língua e/ou língua remanescente. deglutição.
• Redução e/ou ausência do contato da língua com a parede posterior da Nas laringectomias horizontais, a principal disfunção esperada é a disfagia,
faringe e/ou faringe remanescente. que costuma ser pior para as consistências liquidificadas em virtude da ausên-
• Alteração do movimento do véu palatino e/ou véu remanescente. ia dos dois esfíncteres superiores de proteção das vias aéreas inferiores. O pa-
iente costuma evoluir com alteração da elevação e anteriorização da laringe
Tais alterações podem acarretar:
remanescente e apresentar episódios de penetração e/ou aspiração durante e
• Alteração da formação e da ejeção do bolo. pós a deglutição. Nos casos em que esta cirurgia é ampliada para a base da
• Perda prematura. língua, somando-se às alterações supracitadas, o paciente também poderá
• Refluxo do alimento para a nasofaringe e/ou refluxo nasal. apresentar alteração na formação e ejeção do bolo, com episódios de perda

• Alteração da elevação e anteriorização laríngea. prematura e estases na cavidade oral, orofaringe e hipofaringe.

• Estases na cavidade oral, orofaringe e/ou hipofaringe. Em estudo recente, realizado por Webster et al./50 a videofluoroscopia
da deglutição foi utilizada para avaliar pacientes submetidos à laringecto-
• Episódios de penetração e aspiração que podem ocorrer antes, durante
e/ou após a deglutição. mia horizontal supracricóidea (LHSC), os autores observaram alteração do
contato de base de língua com parede posterior de faringe, alteração da
Archontaki et aI. 2 descreveram os achados videofluoroscópicos após mobilidade faríngea, alteração da abertura da transição faringoesofágica,
reconstrução com retalho livre microvascular em variadas cirurgias de cân- estases na valécula e recessos piriformes, aspiração, sendo que a aspiração
cer de cavidade oral em que foram observadas alterações compatíveis com a silenciosa se mostrou presente na maioria dos indivíduos mesmo após 12
nossa observação, porém com redução da gravidade das alterações de meses do procedimento cirúrgico.
mobilidade da língua reconstruída, grau das estases e, consequentemente, A experiência do nosso serviço revelou, além das alterações encontra-
redução da frequência de penetrações e aspirações.
das nesse estudo, alteração da formação e da ejeção do bolo e estases na
 1
.IV!c/tldl um! qll(1 PUdl'tn SUl jusllfic.ücJd~ lé.ltnUé'il1IH'/oI', '.I'I/IIl'/"" .tclvinc.ltl" trmnmentc não cirúrgico (radloteráplco/radloqulmloterápico)
radiolerapia pós-operatória. Observamos, 'lambéltl, /l'L",lI11~d do aspiral
!I'I H Il\ncia dentro do tratamento do câncer de cabeça e pescoço é a utiliza-
ção em 45,5% dos pacientes avaliados, porém 54,5% dos pacientes apr
~dll (/0 protocolos de preservação de órgãos. Vários são os trabalhos na lite-
sentavam deglutição normal ou dentro dos limites funcionais.41 Nossos d ..••
I'nlllll1, caracterizando a deglutição nos pacientes submetidos ao tratamen-
dos corroboram o estudo anterior e os achados de Simonel/i et a/.,45 qu
I11 , .rdioterépico/radioquirruoterápico em opção ao não tratamento cirúrgi-
analisaram um grupo de pacientes submetidos à LHSC com grupo controle.
ru.' I, 1(" 1/-20,35,40

I.m estudo realizado no nosso serviço foram avaliados 20 pacientes

Laringectomia totaJjfaringoJaringectomia
"I )()!, radioterapia/radioquimioterapia ocasionada por câncer de laringe.
Verificamos que a maior parte dos pacientes submetidos a laringectomias I~()',sos resultados mostraram os seguintes achados: fases preparatória e
totais/faringolaringectomias não apresenta queixas de deglutição. Muitos Ili til - alteração na formação do bolo (85%), alteração na ejeção do bolo
pacientes apresentam adaptações espontâneas das consistências alimenta- ((JO%) e estases na cavidade oral (55%), que são justificados pela reação in-
res ingeridas, subvalorizando a queixa de deglutição. llunatória. fibrose e rigidez causadas pela radioterapia e pela xerostomia;

Porém, os achados da videofluoroscopia da deglutição mostram que ItI'le faríngea - diversidade no local do início da fase faríngea (100%), redu-

podem ocorrer alterações em todas as fases da deglutição; essas alterações ~"o na elevação e anteriorização laríngea (65%), estases na hipofaringe

apresentam menor ou maior impacto de acordo com a extensão do proce- (BO%), penetrações (25%), penetrações seguidas de aspirações (40%).
dimento cirúrgico e com o tipo de reconstrução realizada. bservamos que 35% das aspirações foram silenciosas. Esses achados são
justificados pela presença de edema, fibrose e rigidez do sistema hiolarín-
Dados recentes do nosso serviço mostram que 64,3% dos pacientes Ueo após a radioterapia, associados à mucosite e xerostomia, que alteram a
submetidos a laringectomias totais/faringolaringectomias apresentavam al-
mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios nas fases preparatória e oral e,
gum grau de disfagia. As alterações mais frequentemente encontradas fo- onsequentemente, acarretam alterações nas fases subsequentes.é?
ram: alteração da formação do bolo, aumento do tempo de trânsito oral, al-
Murphy & Gilbert-" referem que a aspiração silenciosa é frequente em paci-
teração do contato de base de língua com parede posterior de faringe/neo-
ntes irradiados, e que o reflexo de tosse não é efetivo ou está ausente em,
faringe, estases em orofaringe e hipofaringe, alteração da mobilidade de fa-
pelo menos, metade dos pacientes.
ringe/neofaringe, aumento do tempo de trânsito faríngeo e outras altera-
Observamos, entretanto, que a gravidade das alterações encontradas
ções anatômicas e funcionais menos presentes, mas que podem também
ocorrer42 na videofluoroscopia da deglutição tem correlação tanto com o sítio de le-
são, quanto com o tamanho do tumor. Frowen et al.18 realizaram estudo
A videofluoroscopia da deglutição também contribui para a observação com pacientes de câncer de cabeça e pescoço tratados por radioquimiote-
de algumas alterações anatômicas: bolsa na parede anterior da faringe, rapia e observaram que aqueles que apresentavam sítio de lesão na hipofa-
barra cricofaríngea, estenose na anastomose e fístulas, que podem ou não ringe apresentaram resultados funcionais de deglutição piores do que
ocasionar disfunções da deglutição, com ou sem impacto no dia a dia do aqueles que apresentavam sítio de lesão na orofaringe e laringe. Com rela-
42
paciente. A avaliação da presença de fistulas por meio da videofluorosco- ção ao tamanho do tumor, os pacientes T4 foram os que apresentaram pio-
pia da deglutição, no pÓs-operatório recente, com o objetivo de reintrodu- res resultados funcionais.
ção de dieta via oral já foi realizada por diversos autores; sua avaliação é Sem dúvida alguma, a videofluoroscopia da deglutição contribui de for-
mais bem realizada na visão anteroposterior. 11,24 ma significativa para caracterização das alterações da deglutição após o tra-
tamento oncológico, viabilizando, dessa forma, uma melhor contribuição
para o planejamento terapêutico das disfagias.
 - ..
- -~
----- -

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO VIDEOFLUOROSCÓPICA DA OUGWIIÇI\W I l"111IH)do contnto IIIl~lIn x IliIillgo

1111~llllIlçl'l(')
IMlngoa iniciada em:
-
Data de realização do exame: Fita ou OVO:
l'ulIIJIiVçêo antes da deglutição
DADOS DA ANAMNESE "Iplmçêo antes da deglutição
Nome:
\l'IllIlfJçêo silente
Registro hospitalar:
lnnotração nasal
Diagnóstico de base:
1M da elevação laringea
Tratamento médico:
l'ullGtração durante a deglutição
Queixa/sintoma:
Anplração durante a deglutição
AVALIAÇÃO CLíNICA FONOAUDIOLÓGICA /\npiração silente
SSMO: /\umento do tempo de trânsito faríngeo
Deglutição: l.stase na base de língua

Características vocais e padrão articulatório: l.stase na valécula

. Líquido Líquido-
l.stase na parede posterior da faringe
Visão lateral Penetração após deglutição
(mL) pastoso Pastoso Sólido
Fase preparatória Aspiração após deglutição
5 20 5 20 5 5 5
Aspiração silente
Incontinência oral
Estase nas aritenoides
Atraso no início da deglutição oral
Estase na transição faringoesofágica
Alteração na formação do bolo
Estase nos recessos piriformes
Perda prematura do bolo
Penetração após deglutição
Penetração antes da deglutição
Aspiração após deglutição
Aspiração antes da deglutição
Aspiração silente
Aspiração saliente
Fase oral Deglutição funcional

.J../0 movimento AP língua

Visão anteroposterior Liquidificado Sólido
Penetração antes da deglutição
..!,/0 movimento medial de laringe D/E
Aspiração antes da deglutição
Aspiração silente
.J../0 lateralização do bolo

Aumento do tempo de trânsito oral

..!,/0 mastigação U/B

Estase no assoalho da boca Estase na valécula D/E

Estase no palato duro Estase no recesso piriforme D/E

Estase na língua
Fase faríngea
.J../0 contato língua x faringe
 H ('1111'111'11
11(1 A IIfI(111H \.:, Vule 1"'lIdIlIIIO \/1 HHvlI Hl', PI'OIOl'olo d~' IlVltlltlt,',l'lo
vhklol1\10rOHc(\pkll dll dUKhlli,'fio, III:JOI~, CJt>, CiU'I'HI'I\-dc A.ngcl\a E, 13tU'I'oSAJ?J3.
OBSERVAÇÕES:
• Manobras espontâneas: _
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 OTOCOLO DE,AVALIAÇÃO _
ASOFIBROSCOPICA DIA DEGLUTIÇAO
M PACIENTES ONCOLOGICOS DE
ABEÇA E PESCOÇO
lloberta Busch
Alossandro Murano Ferré Fernandes
11011 Evelin Abbud

INTRODUÇÃO
/\ função da deglutição parece simples por ser um ato realizado desde o
período intraútero, mas, para que seja eficiente, envolve ações bastante
omplexas. Para tanto, depende da integridade das estruturas envolvidas
nesse processo e do funcionamento normal do sistema nervoso central e
periférico. Do mesmo modo, a avaliação da deglutição também abrange
uma complexidade em sua análise estrutural e funcional
A criação de um protocolo pode auxiliar o profissional nessa tarefa, pois
possibilita a comparação intra e intersujeitos, bem como a compreensão do
comportamento de grupos semelhantes e da inter-relação entre eles. Além
disso, padroniza a execução do exame, fazendo com que os achados e a
documentação sejam feitos de modo semelhante, facilitando a pesquisa ci-
entífica e a busca da sensibilidade e especificidade do teste aplicado.

Conhecer o método utilizado, analisar o conjunto das informações cole-

tadas, saber interpretar os achados e discutir com a equipe interdisciplinar
são aspectos essenciais para a indicação precisa da melhor avaliação a ser
realizada. Para interpretar os sintomas de um paciente disfágico temos uma
série de exames disponíveis que complementam os dados encontrados na
avaliação clínica, que, sem dúvida, deve ser soberana pela possibilidade de
se considerar a funcionalidade da deglutição de uma maneira mais ampla e
habitual, como em uma refeição completa.
61
 I(JIIpodl'rtl 'ltH diJ('IIU~, qlh1l1dU () dV+lII+ldtli I H li 11' dl")C rOVl'l
10\11011
" m uso contínuo de colar cervical, cura-
a um dos itens a serem analisados, ou rechados, qlldl Hlo 11,'1
dllcrnativ.
ivos em região cervical ou sem condições de deflação do
para as respostas a serem encontradas, Cada um deles apresel1la suas van-
tagens e desvantagens (Quadro 5-1). I IJ 11.
llXiliM o planejamento das condutas alimentares imediatas.
Muitas vezes são criados Protocolos específicos por patologia ou tipo
de cirurgia, o que direciona os aspectos a serem avaliados, mas podem ser 1\ nasofibroscopia funcional da deglutição nos fornece dados que direcio-
11o planejamento
11111 terapêutico no que se refere às técnicas mais indicadas
tendenciosos, se não forem aplicados com cuidado pelo profissional. Esse
tipo de Protocolo, em geral, serve muito bem à pesquisa científica. l'lill'l\ cada caso e serve também como feedback do resultado terapêutico. A
Ilill( oria entre fonoaudiólogos, otorrinolaringologistas e cirurgiões de cabeça

AVALIAÇÃO NASOFIBROSCÓPICA DA DEGlUTIÇÃO
A avaliação clínica da deglutição pode determinar
imediato, quando realizada por profissional especializado.
casos em que a nasofibroscopia é essencial para:
• Verificar a possibilidade de indicação da válvula de fala.
• Avaliar presença de estase alimentar
veis à ausculta cervical.
Quadro 5-1. Vantagens e desvantage
d -
Vantagens
Abertos
• Há espaço para descrições
mais amplas
• Pode ser feita uma análise mais
individualizada
Fechados
• Mesmos dados em todos os
Protocolos
• Aplicação mais rápida e objetiva
• Possibilidade de comparação
intrassujeitos, nos períodos pré-
e pós-tratamento ou
reabilitação
• Favorece a análise do grupo e a
comparação entre eles ou
sujeitos de um mesmo grupo
• Maior facilidade para se realizar
pesquisa científica
I )('''COÇO no momento do exame é muito interessante em função da riqueza
11.1'1
discussões e da tomada de decisão em equipe. Além disso, o terapeuta
a conduta alimentar já de
I)()( ierá visualizar as imagens da deglutição do paciente e proceder com algu-
No entanto, há
111+1
manobra de proteção de vias aéreas com maior acertação.
m 1988, Langmore publicou a primeira descrição do uso do nasofi-
lnoscópio para avaliar o desempenho da deglutição. Definida como avalia-
~.10 funcional da deglutição por fibronasofaringolaringoscopia, é também
ou microaspiração _ sinais não audí- ( onhecida como videoendoscopia da deglutição ou avaliação nasofibroscó-
pica da deglutição. Este método de avaliação segue os mesmo princípios de
realização da nasofibroscopia normal, porém é acrescida a administração
de alimentos em diferentes consistências para se observar o desempenho
1-' ~~~""""""''-'v UIJGI LU~ t; recnaoos
das estruturas durante a deglutição.
Desvantagens
Existem disponíveis atualmente outros métodos para investigação das
• Depende da experiência do
profissional Iterações da deglutição, porém há algumas vantagens em se empregar
• Pode não fornecer os mesmos ste:
dados em todas as avaliações,
dificultando a inter-relação • Pode ser realizado em pacientes ambulatoriais e restritos ao leito.
entre os grupos
• Aplicação pode ser mais • É capacitado para ser feito por períodos prolongados, como a observação
demorada de alimentação em maior volume.
• Depende de um treinamento • Possibilidade de repetição do exame, com menor risco, pois não emprega
específico da equipe ou
profissional material radioativo, como o videodeglutograma, podendo ser realizado
• Tende a ser genérico, embora repetidamente para reavaliações frequentes.
possa ser criado por grupo
• Pode limitar o raciocínio clínico, • Executado em posição semelhante a que ocorre durante a alimentação .
em especial para profissionais • Permite visualizar as estruturas do trato deglutofonatório, inclusive obser-
com pouca experiência
vando suas outras funções além da deglutição.
• Identifica a presença de secreções e de aspiração salivar, quantidade e
local exato em que se encontra, sendo possível determinar o grau de risco
para a aspiração desse conteúdo.
 /I to IIltlis ~ilnpl
de luz), sem a n
(UIiI ""',u I 11)/ O!lW
1~lt'Qll~ulc.l\-1 Si-llivclC.01 vldade oral ou oode- d-
,lllllllll1 hospitela:
ltillliJII, u pequena quantidade de líqutdo.
P/rl todas essas provas deve-se observar a movimentação do palato
EXAME 1111111' (I das paredes laterais da nasofaringe, constatando a direção e a am-
111111H 1(\do movimento e a intensidade de sua força de contração. Os movi-
Para a realização deste exame, o paciente deve ser posicionado sentado em
1I11~/lI()s do palato podem ter três direções distintas:
uma cadeira de exame otorrinolaringológico, com discreta flexão do tronco,
simulando uma alimentação normal. Os pacientes cadeirantes com déficit Anteroposterior ou coronal: quando há o predomínio da movimen-
de deambulação podem ser avaliados diretamente na cadeira de rodas, com ração do palato, encontrando a parede posterior da nasofaringe.
postura semelhante aos pacientes examinados na cadeira habitual. Aqueles Laterolateral ou sagital: quando há o predomínio de movimentação
pacientes restritos ao leito hospitalar devem ser examinados com elevação das paredes laterais da nasofaringe.
da cabeceira de cama ou da maca de, no mínimo, 45 graus. l, Circular: ocorre quando a contração das paredes laterais da nasofarin-
Neste exame, não devem ser usados medicamentos tópicos vasocons- ge se dá em intensidade e extensão semelhantes à contração antero-
tritores ou anestésicos para que não haja interferência na sensibilidade das posterior do palato. Nesse caso, observa-se um fechamento de forma-
estruturas faringolaríngeas e no desempenho da deglutição. to semelhante a um esfíncter. Em alguns pacientes, é observada, tam-
bém, a contração muscular da parede posterior da faringe, conhecida
O aparelho de nasofibroscopia é introduzido em uma das fossas nasais,
como prega de Passavant, e o fechamento é nomeado como circular
normalmente a mais ampla. Os pacientes com desvio septal, infecções e alte-
com prega de Passavant.
rações anatômicas devem ser avaliados pela fossa nasal menos acometida e
que apresente maior espaço para a passagem do aparelho. Nos casos em A movimentação do palato mole e das paredes laterais da nasofaringe
que há a presença de sonda, opta-se por introduzir o nasofibroscópio na fos- promove a separação completa entre a nasofaringe e a orofaringe. Essa
sa nasal contralateral, embora em algumas situações possa ser introduzido eparação é fundamental para que os mecanismos pressóricos relacionados
na mesma fossa nasal em que este se encontra.
om a propulsão do alimento durante a fase faríngea ocorram de maneira
Após a avaliação das fossas nasais, o nasofibroscópio deve ser posicio- eficiente. A presença de espaço ou gap entre a parede posterior da nasofa-
nado para avaliar a nasofaringe e o palato. Neste local, devem-se inicial- ringe e o palato mole, assim como a observação de borbulha de saliva ou
mente observar as estruturas de maneira estática para identificar alterações secreção, vindas da orofaringe em direção à nasofaringe, indicam que a
na anatomia e presença de saliva e secreções. Após esta fase, deve ser ob- separação entre as duas regiões está incompleta. Essa constatação pode
servada a movimentação do palato mole durante a deglutição, sopro e fo- indicar a redução pressórica com consequente piora no desempenho da
nação. O teste é realizado nessas tarefas a fim de verificar a diferença de fase faríngea da deglutição, o que propicia acúmulo de alimentos ou saliva
desempenho com relação à extensão do movimento e à força empregada em regiões do trato deglutofonatório.
para tal.
Em caso de observação de gap devem-se registrar o local onde ocorre e
Para a análise da sustentação da elevação do palato durante fonação, seu tamanho aproximado. Gap menor tende a melhorar com fonoterapia,
são empregadas as vogais consideradas mais orais do português li! e lu/, e enquanto gap maior pode não apresentar melhora com a reabilitação, sen-
as consoantes mais oc/usivas Isl e Izl, seguidas de frases foneticamente do necessário ouso de próteses obturadoras de palato ou ainda correção
balanceadas. Em seguida, pede-se ao paciente para assoprar de modo rápi- cirúrgica. As próteses palatais são muito utilizadas no pós- operatório de pa-

do e forte e depois de modo contínuo. Durante a deglutição, pode-se solici- cientes submetidos a cirurgias com ressecção de tumor em região de palato
duro, palato mole ou ambos. Em caso de manutenção do gap mesmo com
 \\lqul\ podt\ variar. porém, com o Lempo, o examinador desenvolve sua téc-
UII equipe podo 11Wllllhllilllll (l f'XIIIIlU o "li
usar a mesma pressão durante o teste.
mentar o obturador na porção da prótese que não ~l\ npltlXlitkl das par
des da faringe, aumentando o contato da faringe com o obturador. I\lunlmente, a forma mais precisa de realizar este procedimento é feita
III1I1 (lquipamento que utiliza pulsos de ar para o estímulo. A pressão pode
Posteriormente, o nasofibroscópio deve ser posicionado inferiormente,
I I lilibrada e permanece constante durante toda a avaliação, entretanto o
em direção à orofaringe e à laringofaringe. Nesse momento, a visão estáti-
ca das estruturas dessas regiões permite identificar variações normais e pa- 11',10 elevado limita seu uso.
tológicas da anatomia. A dimensão laterolateral da oro e laringofaringe, a INminada esta fase, passamos a avaliar a deglutição. O paciente é tes-
profundidade das valéculas linguais e dos recessos piriformes, a altura e ex- IlIdo de forma mais semelhante possível às suas refeições habituais. São
tensão das pregas ariepiglóticas são características anatômicas que podem 1I".lddos alimentos em temperatura ambiente e nas consistências pastosa,
indicar uma propensão maior ou menor de alguns pacientes à aspiração liquida, líquida espessada e sólida, acrescidas de 5 gotas de corante alimen-
traqueal. Após laringectomias parciais, vertical ou horizontal, observa-se a 1111 em, aproximadamente 30 mL de pastoso e 80 mL de líquido. Embora
reconstrução realizada. l'xlsLam cmantes em diversas cores, optamos pela cor azul por se destacar
Deve ser observada, também, a presença de saliva, secreções e restos IH) alimento e não permitir a confusão com secreções corporais.
alimentares, assim como o grau e os locais de acúmulo. Normalmente, os A primeira consistência a ser administrada durante o exame é a pasto-
locais mais frequentemente acometidos são as valéculas linguais e os reces- por possuir maior viscosidade,
1111, o que favorece a ativação de um maior
sos piriformes, embora as paredes laterais e posteriores da laringofaringe,
Ilúmero de mecanorreceptores na língua, aumentando a propriocepção ea
região retrocricóidea, glote, região infraglótica e traqueia também possam
torça de contração muscular, reduzindo riscos de aspiração.
conter esses materiais.
No protocolo utilizado no Ambulatório de Disfagia da Santa Casa de
Após a análise estática das estruturas, segue-se a avaliação dinâmica.
_o Paulo (Anexo 1), utiliza-se um creme de frutas industrializado, com
Nesta fase investigam-se a mobilidade e a coaptação das pregas vocais ou da
reconstrução laríngea, além da aproximação entre as estruturas remanescen- onsistência cremosa e homogênea. Inicialmente é administrado volume

tes após a laringectomia parcial, solicitando ao paciente que vocalize as vo- onfortável quando o paciente é capaz de colocar na colher o volume que
gais /el e li/. Pode-se também avaliar a capacidade de proteção da via respi- habitualmente ele utiliza em sua refeição. Isso também pode ser feito pelo
ratória inferior, solicitando ao paciente que pigarreie ou tussa. É importante cuidador que oferta o alimento em casa. Caso essa situação não seja possí-
observar a presença de lesões, a capacidade de movimentação das pregas vel, são utilizados somente volumes controlados de 5 mL e 10 mL medidos
vocais ou estruturas remanescentes e a fenda respiratória. Em caso de imobi- em uma seringa e colocados em uma colher de sopa. Na primeira adminis-
lidade observável em uma ou em ambas as pregas vocais, falta de coaptação tração, o paciente é orientado a movimentar o alimento livremente dentro
das estruturas remanescentes após a reconstrução, determinar o lado lesa- da cavidade oral e deglutir em seu tempo usual. Porém, com os volumes
do, a presença de atrofia associada, mobilidade da(s) aritenoide(s), alteração controlados, ele só deverá fazê-Io após ordem do examinador. Esse tempo
na mobilidade da onda de mucosa ou desnivelamento. Cada uma dessas ca-
sem deglutir permite avaliar a capacidade de contenção do alimento dentro
racterísticas determinará uma ação imediata do profissional, incluindo a in-
da cavidade oral e visualizar possíveis escapes do alimento.
serção de manobras compensatórias de voz e/ou deglutição.
A próxima fase consiste na administração de líquidos. Primeiro o paci-
A seguir, realiza-se o teste da sensibilidade das estruturas laríngeas. Co-
ente é solicitado a ·tomar um líquido em volume confortável por meio de
mumente, esse teste é feito com o toque delicado da extremidade do naso-
um medidor graduado. O paciente é orientado a segurar o dosador e de-
fibroscópio na epiglote, nas pregas ariepiglóticas, aritenoides, supraglote e
glutir livremente. Após a deglutição, deve-se medir a quantidade ingerida.
pregas vocais. A reação obtida varia desde a leve adução das pregas vocais
Semelhante ao procedimento utilizado com o alimento pastoso, a degluti-
até a contração de toda laringe e faringe. Está claro que a intensidade do
 1111111 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA DEGlUTIÇÃO
11,1(1111110: Sólido O não avaliado
__ -&;
liquido I 1não avaliado
{>ootoso
IDENTIFICAÇÃO -=-
I I creme de frutas --
==-
11colher 11seringa
Nome: Idade: DN: L--.l_ --~
Volume:
Volume:
Volume:
Tipo de cirurgia: _
li' di'
-- 1I < 3 0>3 0<3 u>3 0<3 0>3
Descrição cirúrgica:
111\lil IllçOOS Escape posterior
Escape posterior
Escape posterior osim __
~ osim __ O não Dsim __ O não
11não oapós __
Oapós __ O antes
oapós __ O antes
11 antes
Radioterapia: O com deglutição __
O com deglutição __
O não O sim O pré-operatória O pós-operatória nº de aplicações _ nº RADS _cGy O com deglutição __ O sem deglutição __
O sem deglutição __
O sem deglutição __
Quimioterapia: Estase/grau:
Estase/grau: OVl
O não O sim O pré-operatória O pós-operatória nº de ciclos: Estase/grau: OVI O não osim
oVl O não osim
O não osim oPPF ORP_URC
Traqueostomia: oRC O PPF ORP_ORC
O PPF ORP
O não O sim O cânula metálica nº _ O cânula plástica com válvula de fala nQ Penetração
Penetração
Penetração O não osim grau_
Prótese vocal: O não Osim grau_
O não osim grau_ O antes O durante
O antes O durante
O não O sim O colocação primária O colocação secundária O antes O durante O após
o após
Alimentação atual: O via oral O SNE O Gastrostomia O após Volume
Volume
Volume
Emagrecimento: O não O sim _ kg _ meses Peso atual: _ kg Altura: Aspiração
Aspiração
Aspiração O não O sim grau_
IMC:_ O não osim grau_
O não osim grau_ O antes O durante
Pneumonias: O durante O antes O durante
O antes O após
O após
Médico responsável: O após Volume
Volume
Volume
Avaliadores: osim O não
osim O não
Manobras [1 sim O não __ flexão cervical _ tosse
tosse __ flexão cervical __ tosse
-- flexão cervical -- __ rotação D _ rotação E
__ rotação D __ rotação E
__ rotação D __ rotação E _ degl. múlt. _ degl. dura
Qualidade vocal! __ degl. múlt. _ degl. dura
__ degl. múlt. __ degl. dura
grau de alteração VI == valécula; PPF == parede posterior da faringe; RP == recesso piriforme; RC == retrocricoide;
Voz
O não avaliado O adequada O aumentada I) == direita; E == esquerda.
Loudness
O reduzida
OBSERVAÇÕES: ------------
O adequada O eleva/não sustenta
Mobilidade
O paralisia D/E O paresia D/E
EVF O completo O incompleto O carona I
Fechamento
O sagital O circular 'protocolo utilizado na Santa Casa de São Paulo.
GAP O presente O ausente

Sensibilidade Epiglote O presente O ausente O reduzida

ção confortável é realizada, quando o paciente é capaz de utilizar o instru-
laríngea Aritenoides O presente O ausente O reduzida
mento de avaliação.
Aspecto A seguir, é administrado líquido em volumes controlados de 3 mL, 5 mL
Pregas e 10 mL. Essas quantidades são medidas em uma seringa de 20 mL, coloca-
O preservada O paralisia/paresia à
vocais Mobilidade
em posição das no assoalho da boca para evitar escapes ou aspiração antes da fase ta-
Coaptação O completa O fenda à fonação: ríngea e permitir o ajuste do paciente. O líquido utilizado em nosso protoco-
Saliva Estase O ausente O presente O aspiração lo é água corada. Como o líquido não precisa ser mastigado ou misturado
 tcrlo: ("nlCs ou após o infcio da 'fas
com saliva para ser deglulido, o pacienL
I, II fI1gea), que leva à correlação de alteração do controle oral e estase,
colocado na boca e degluti-Ia após a ordem do exarnluador. L t1 Itllipcctivamente, Também é importante identificar se, após o escape
cia mais fluida e que requer um bom controle das estruturas da cavidad
posterior. o paciente conseguiu deglutir espontaneamente, de modo
oral para que não caminhe em direção à faringe antes do disparo da fase fa-
" se defender de uma possível aspiração. Caso não o faça, podem-se
ríngea.
lulicitar novas deglutições e verificar se são eficientes na proteção das
O líquido espessado pode ser testado, quando o paciente não apresen-
vias aéreas inferiores.
tou desempenho adequado com líquido. Dessa maneira, conseguimos sa-
11) Ponto de disparo da fase faríngea: observar o ponto em que o ali-
ber se uma consistência intermediária entre o líquido e o pastoso permite
mento disparou a fase faríngea da deglutição. Na maior parte da po-
que o paciente se hidrate sem riscos. Também segue os mesmos princípios
ulação, os arcos palatoglossos e as valéculas epiglóticas são os mais
de preparo e administração do líquido, sendo colocado no assoa lho da cavi-
comuns, embora locais mais inferiormente posicionados, como os re-
dade oral e deglutido após a ordem do examinador, com volumes de 5 e 10
cessos piriformes, também possam desencadear a fase faríngea.
mL. O preparo varia de acordo com o tipo de espessante utilizado, porém,
) Estase de alimentos: identificar a consistência, o volume e o local em
em média, é colocada uma colher de sopa para 100 mL de água para con-
que são encontrados e se oferecem algum risco de se movimentarem
seguir essa consistência.
e favorecerem a aspiração. Nos casos em que está presente, pode-se
Por fim, é administrado o alimento sólido, com o uso de biscoito waffer. A
perguntar ao paciente se ele a percebe, o que indica algum grau de
quantidade corresponde a uma mordida habitual do paciente e não há neces-
sensibilidade laríngea, e se tenta alguma manobra espontânea para
sidade de corar o alimento. Nesta etapa o paciente é orientado a mastigar e
limpar o local. Caso não perceba a presença do alimento, devem ser
deglutir livremente. A progressão do sólido ocorre mais lentamente e chega
solicitadas manobras posturais ou de deglutição.
até as valéculas linguais antes de ser deglutido.
D) Número de deglutições por bolo alimentar: consideram-se nor-
Como observado, os volumes confortáveis não devem ter interferência
mais até 3 deglutições para limpar o alimento da laringofaringe. De-
do examinador, e o paciente deve deglutir livremente, simulando o que
vem-se considerar o volume e a consistência deglutida, pois essas va-
ocorre em sua alimentação corriqueira. Com os volumes controlados, em
riáveis podem significar condições diferentes de desempenho. A ne-
que o paciente deve conter o alimento na cavidade oral antes de deglutir,
cessidade de três deglutições para 3 mL de líquido pode indicar dificul-
há possibilidade de se verificar o controle da contenção oral do paciente e
dade de limpeza, enquanto que três deglutições para ingerir um peda-
seu desempenho em volumes diferentes. Nos casos em que o desempenho
ço grande de biscoito representam uma deglutição normal. O número
em determinada consistência e volume foi ruim, deve-se questionar se esse
maior de deglutições assim como a limpeza completa ou parcial de ali-
fato ocorreu pela interferência do examinador e repetir com utensílios e
tempo de deglutição habitual do paciente. mentos devem ser registrados.
E) Presença da cânula de traqueostomia: pode alterar a elevação e a
Cabe ressaltar que qualquer outro alimento pode ser utilizado, em es-
coaptação laríngea. A cânula deve ser ocluída durante a emissão vocal
pecial quando a queixa não corresponde aos resultados do exame. Pede-se
e a deglutição do paciente, com o objetivo de diminuir a interferência
ao paciente que traga os alimentos com os quais tem dificuldade e testa-se
mecânica da presença da cânula e a perda de pressão subglótica pelo
com eles. As consistências sugeridas já têm sido usadas em nossa Institui-
escape de ar pelo estoma. Caso seja observada saída de alimento pela
ção há bastante tempo, suprindo as necessidades do exame, que se resu-
traqueostomia, após a deglutição, devem ser solicitadas manobras
mem, em parte, à determinação da via de alimentação mais segura.
posturais de limpeza ou de proteção das vias aéreas inferiores.
Durante o exame com alimento é importante observar algumas infor-
mações como: F) Penetração laríngea ou aspiração traqueal: é necessária a determi-
nação do volume, da consistência e da fase da deglutição em que fo-
A) Escapes alimentares anteriores e posteriores: devem-se observar
ram observadas, pois esses fatores indicarão a causa de tal dificulda-
a consistência e o volume em que ocorreram e sua relação com a fase
 idiWH.l. QUélndo O oaclcnte apresonta al-
· Quando ocorrem antes de fdse félrfl1gt'II, ',1ItJI 'it'1 I I ;lilllltl~tlO d
1111'lt I (li fic.uldadc com uma consistência alimentar, testam-se manobras de
funcionamento das estruturas orais e redução elo controle orol dos ali-
111111
\I'lil ou proteção das vias aéreas inferiores. Caso haja eficácia, orien-
mentos, observadas comumente após cirurgias de boca e oro'faringe.
Quando surgem durante a deglutição, indicam redução da pressão
Id ',fi o paciente a utilizá-Ias em suas refeições diárias. Contudo, se o pacien-
IfI ,li »osootar dificuldades com o líquido, este deve ser testado com o uso
subglótica ou fechamento glótico ineficiente, comum após laringecto-
dll 1l',possante, lembrando que pacientes diabéticos ou renais crônicos pre-
mias parciais. Quando ocorrem após a deglutição, são causados por
11'."111 da orientação médica e nutricional para o uso do espessante indus-
estase ou refluxo laringofaríngeo. Na Santa Casa de São Paulo, utiliza-
111,,111i1do.
Diante da falha na eficácia com o líquido ou líquido espessado,
mos a escala de penetração/aspiração de Rosenbek (1996), que nos
oferece dados sobre o maior ou menor risco para a manutenção da
111\11 há como manter o aporte hídrico do paciente, sendo indicada uma via

via oral total (Quadro 5-2).

1111'1
nativa de alimentação. O mesmo acontecerá quando o paciente não
I unscquir manter o aporte calórico, em função do seu estado clínico, inde-
Em nosso ambulatório, também criamos um código referente ao uso \llll1dentemente da funcionalidade da deglutição.
espontâneo (A) ou orientado (B) de manobras, e seus respectivos resultados
como ineficiente (O), parcialmente efetivo (1) ou efetivo (2). Com esses códi- NClUSÃO
gos, associados ao treino da equipe, ficam rápidos e práticos o preenchi- () 1150 de protocolos pode ser importante para agrupar dados significativos
mento do protocolo e a mensuração da resposta obtida do paciente. do" exames realizados, bem como compará-Ios intra e intersujeitos, o que
A conduta final acontece mediante a análise conjunta da avaliação clíni- Itle ilita a caracterização global de um grupo e a comparação entre eles. Isso
ca e da nasofibrosocopia funcional da deglutição, com o objetivo de deter- IliUO faz com que a pesquisa científica consiga avançar e contribuir para o
minar a via de alimentação mais segura para o paciente e manter o mínimo ( rcscimento de um seleto e ainda pequeno grupo que hoje atua em disfa-

qic1.
Ouadro 5-2. Escala de penetração/aspiração No entanto, o profissional deve estar atento para não ficar limitado às

Categoria Pontuação Descrição I)ossibilidades que um protocolo pode oferecer. O raciocínio clínico sempre
1 Contraste entra em via aérea
(leve acompanhar as discussões interdisciplinares, de modo a promover o
o
'<I: 2 Contraste entra até acima das pregas vocais, sem resíduo bem-estar e a qualidade de vida do paciente.
c..»
<I:
cc Contraste permanece acima das pregas vocais, visível
I- 3
w resíduo REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
z Almeida ST. Detecção dos sons da deglutição através da ausculta cervical. In: Jacob JS, Levi DS,
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'<I: nível subglótico
c..»
<I: Evans blue dye procedure: an evaluation ofblue dye visualization in cases ofknown
cc Contraste passa o nível glótico, com resíduos no nível
c::
CI)
7
°
subglótico, apesar de paciente responder aspiration. Dysphagia 1999;14: 146-149.
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()I ())1I1I,;22( I): [722, 11I1d IIHpirilliol1 IlII(IIII""III" 111"lrlll:' II""IIM,.I ,/1/1 AfflrI Nurse Pract

7, I'CI'rlIl'ini ,,"': l30rgcs Filho WM,

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11
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I )1'1',; 10(6):219-28. Review.
lros parâmetros que não apenas o controle dos sintomas, mas também a
diminuição da mortalidade e a expectativa de vida. Com o aumento da so-
brevida dos pacientes, era preciso minimizar os danos causados pelas doen-
ças e promover uma melhor condição de saúde. Desde então, as avaliações
de qualidade de vida foram inseridas como indicadores para comparação
da eficácia, eficiência e impacto de alguns tratamentos. Essa modalidade
de avaliação permitiu também o maior conhecimento do paciente sobre
sua doença e sobre as possibilidades de adaptação à nova condição. Isso fa-
vorece a aproximação da percepção que o paciente apresenta da sua quali-
dade de vida com a realidade vivenciada por ele, influenciando as decisões
e condutas da equipe. Sabe-se que há uma necessidade de medidas especí-
ficas que reflitam a sensação de bem-estar do indivíduo. Os pacientes não
têm apenas que enfrentar a doença, mas também têm que aprender a con-
viver com as sequelas físicas, psicológicas e sociais de seu tratamen-
to.6, 10,14,22,28,31 ,34

169
 LIDADE DE VIDA EM DISFAGIA - SWAL-QOL
A disfaqie pode trazer limitações 'IUI)( lon, li', I (\I,H 1()lltldd
XO 1)
tação, hidratação e com a deficiência nutrldonul Iltll iorado por Mchorney et a/., 19,20 trata-se de uma ferramenta importante
vida em vários aspectos: emocionais, físicos e sociais.3,~), 1~,20 I" 1\ ti monitorar a eficácia da reabilitação do ponto de vista do paciente. É,
É fundamental conhecermos o verdadeiro impacto das alterações vi I,\lnbóm, sensível para diferenciar a deglutição de indivíduos normais de
venciadas no momento da alimentação, para, dessa forma, direcionar 01111 I h \I iontes disfágicos, independentemente da etiologia, e para diferenciar o
tamento e o empenho dos profissionais de saúde para os aspectos que COII
\1\' \u das alterações da deglutição.
tribuem para melhor reabilitação das disfaqias.l-" Constitui-se de 44 questões que avaliam onze domínios: deglutição
O impacto da disfagia nas funções sociais e psíquicas não deve ser SU 1\)\110 um fardo, desejo de se alimentar, duração da alimentação, frequên-
bestimado, como descreve um estudo multicêntrico europeu, que identi'1I I ItI de sintomas, seleção de alimentos, comunicação, medo de se alimentar,
cou que 61 % dos pacientes disfágicos acreditavam inicialmente que 5011 "tll'jde mental, social, sono e fadiga. O paciente responde sobre a frequên-
quadro clínico não poderia ser tratado, e 41 % referiram sintoma de ansi 11,\ com que ocorre cada pergunta de cada domínio (sempre, muitas vezes,
dade e pânico durante as refeições. Dessa forma, há um impacto na quali illqumas vezes, um pouco ou nunca). A pontuação varia de O a 100, e
dade de vida que pode ser consequência da disfagia e que, muitas vezes, quanto mais baixa a pontuação, pior a qualidade de vida relacionada com a
subdiagnosticado pelos profissionais de saúde em diversas doenças, dificul dcglutição. A pontuação do questionário está discriminada no Anexo 2.
tando o esclarecimento ao paciente sobre seu quadro e limitando a procur O questionário ainda conta com quatro perguntas complementares
pelo tratamento." que auxiliam tanto o direcionamento clínico, como serve de comparativo
Há inúmeras doenças que podem apresentar a disfagia como quadro intre a análise dos domínios e as variáveis clínicas: presença ou não de via
associado. Apesar disso, os questionários para cada enfermidade (doen- alternativa da alimentacão, consistência do alimento e dos liquidificados e
ça-específicos) não enfatizam as alterações de deglutição ou são breves, ge-
uma autoavaliacão sobre saúde geral.
neralistas e não avaliam o real impacto da alteração na vida do paciente. Atualmente, seis estudos utilizaram o 5WAL-QOL em diferentes popula-
Até o momento, a literatura oferece alguns questionários relacionados ões. Genden et al.11 compararam dados funcionais como mastigação, nasa-
com a disfagia: o "Deglutition Handicap Index",32 questionário francês, e o lidade e inteligibilidade de fala com o 5WAL-QOL após maxilectomia em qua-
americano, "Dysphagia Handicap índex"29 propõem-se a avaliar a desvanta- tro pacientes, utilizando obturador de palato, e em quatro pacientes, que re-
gem que o paciente com disfagia apresenta para se alimentar, porém ne- alizaram reconstrução com retalho livre (osso vascularizado). Os pacientes
nhum destes foi validado para a língua portuguesa. Existem dois questioná- utilizando obturador de palato apresentaram piores resultados funcionais e
rios validados na língua portuguesa brasileira que avaliam de forma especí- 18
piores escores de qualidade de vida. O estudo de Lovell et al. demonstrou
fica a qualidade de vida em disfagia: o Qua/ity of Life in Swa//owing Disor- que pacientes tratados por carcinoma de nasofaringe apresentaram maior
ders- -SWAL-QOL (Qualidade de vida em disfagia) e o The M.O. Anderson impacto nos domínios de duração da alimentação e seleção do alimento.
Oysphagia Inventory - MOAOI (Questionário de Disfagia M.D. Anderson). Roe et af.26 observaram que pacientes em tratamento paliativo para tumores
Há também o Qua/ity of Care and Patient Satisfation-SWAL-CARE (Satisfa- em outras localidades, que não cabeça e pescoço, apresentaram importante
ção do Paciente e Qualidade do Cuidado no Tratamento da Disfagia), outro impacto na qualidade de vida, principalmente nos domínios de frequência de
questionário de autoavaliação que tem como objetivo identificar o grau de sintomas, desejo de se alimentar e fadiga. Bandeira et al.,2 analisando a quali-
satisfação do paciente frente ao tratamento da disfagia. Os três questioná- dade de vida relacionada com a deglutição após tratamento para câncer de
rios estão descritos a seguir. língua em 29 pacientes, identificaram que os domínios de deglutição como
um fardo, desejo de se alimentar, frequência dos sintomas e seleção dos ali-
 ANf)(O 1
,
Oualidade do Vida em Olsfnulll :1 Nu l'lltllno mOn, qlllllll JlIII I!li liI:ldlldll ql/U eproeoruou ceda um dQSlQSproblemas
SWAI.rlOL (J()1T10 I asulltldo do flOIl [lI nhlumn do doglutiçao 7
Nome: ~
1)(110: -.1--/_
Frequen- Algumas Dificil-
Este questionário foi feito para saber como seu problema de doglutição tem afetado
Sempre temente vezes mente Nunca
sua qualidade de vida no dia a dia. Por favor, tenha atenção para ler e responder cado
questão. Algumas questões podem parecer iguais às outras, mas cada uma é Imlse 1 2 3 4 5
diferente.
1 lIuosgo quando me
Exemplo de como as questões irão se apresentar neste protocolo 1 2 3 4 5
nlunsnto
1. No último mês, quantas vezes você sentiu os sintomas a seguir:
1 11gasgocom líquidos 1 2 3 4 5

Sempre
Muitas Algumas Um
Apresento saliva grossa
ou secreção
1 2 3
I.~ 4 5
vezes vezes pouco Nunca
Sentiu-se VOmito 1 2 3 4 5
fraco 1 2 3 4 5 I njoo 1 2 3 4 5
NOTA IMPORTANTE:Entendemos que você pode ter vários problemas físicos. Algumas \)i'ficuldades na
1 2 3 4 5
vezes é difícil separá-Iosdas dificuldades de deglutição, mas esperamos que você dê o seu mastigação
melhor parase concentrar somente nas dificuldades de deglutição. Obrigadapelo seu I xcesso de saliva ou
esforço em completar este questionário. 1 2 3 4 5
secreção
1. A seguir estão algumas questões gerais que podem ser mencionadas pelas
pessoas com distúrbios de deglutição No último mês, o quanto as questões a Pigarros 1 2 3 4 5
seguir têm sido verdadeiras para você? (circular um número em cada linha) A comida para na garganta 1 2 3 4 5
A comida para na boca 1 2 3 4 5
Muitas Algumas Um
Sempre vezes vezes Bebida ou comida
pouco Nunca 1 2 3 4 5
escorrem da boca
Lidar com meu problema de
deglutição é muito difícil 1 2 3 4 Bebida ou comida saem
5 1 2 3 4 5
pelo nariz
Meu problema de deglutição
é a maior perturbação de Tosse para retirar o líquido
1 2 3 4
minha vida 5 ou a comida para fora da
1 2 3 4 5
boca quando estes estão
parados
2. A seguir estão alguns aspectos sobre a alimentação do dia a dia que podem ser
mencionados pelas pessoas com distúrbios de deglutição. No último mês, o
4. Responda algumas perguntas sobre como os problemas de deglutição têm
quanto as questões a seguir têm sido verdadeiras para você?
afetado sua alimentação no último mês

Muitas Algumas Um Concordo Discordo

Sempre vezes vezes pouco Nunca Concordo parcial- parcial- Discordo
Na maioria dos dias, sinto que totalmente mente Não sei mente totalmente
tanto faz se como ou não. 1 2 3 4 5
Saber o que
Levo mais tempo para comer posso ou não
do que outras pessoas 1 2 3 4 5 posso comer é 1 2 3 4 5
Estou raramente com fome um problema
1 2 3 4 5 para mim
Levo muito tempo para
comer minha refeição 1 2 3 4
É difícil achar
5
alimentos que
Alimento-me sem sentir 1 2 3 4 5
posso e gosto
prazer 1 2 3 4 5 de comer
5. No ultimo mês, qual a 'frequêncie cuo (l() 11111 II 1IIIIV1ItIrlnl ti 1)01180 om sua vidQ soclal no lll'\.ItTlO mês, Como poderia concordar ou discordar
comunicação aplicam-se a você em vlrtucJü clu IHH1111 ul li tI(lO(l'flrmativas a seguir:
- Concordo Concordo Discordo Discordo
Maior totalmen-
parcial- Não parcial-
Todas as parte das Algumas Poucas totalmen-
mente sei mente te '~

vezes vezes vezes vezes te

As pessoas têm
dificuldade em me
entender
Tem sido difícil me
1 1 1 2 13 14 15
I iolxc de sair para
comer em virtude do
IIH3U problema de
Iloglutição
1 2 3 4 5
!
comunicar 1 1 1 2 13 14 15 Meu problema de
3 4 5
claramente tleglutição torna difícil 1 2
tor uma vida social
6. A seguir estão algumas preocupações que as pessoas com problema de Meu trabalho ou minhas
deglutição às vezes mencionam. No último mês, qual a periodicidade que ntividades de lazer 3 4 5
1 2
apresentou cada uma dessas preocupações? mudaram pelo problema
de deglutição
Quase I Frequen- I Algumas I Dificil- Programas sociais e

Tenho medo de engasgar

quando me alimento
r,-
sempre

I
temente

2 13
vezes

14
mente

5
férias não me
satisfazem em virtude
do problema de
deglutição
1 2 3 4 5

Preocupo-me em ter
1 12 13 14 I 5 Meu papel com família e
pneumonia
amigos têm mudado por 2 3 4 5
1
Tenho medo de me causa do problema de
1 2 13 14 15
engasgar com líquidos deglutição
Nunca sei quando vou
1 12 3 14 15 9. No último mês, quantas vezes você sentiu algum destes sintomas físicos?
engasgar

Muitas Algumas Um
7. No último mês, quais afirmativas a seguir têm sido verdadeiras em razão de seu vezes pouco Nunca
Sempre vezes
problema de deglutição?
Tem problemas para dormir 3 4 5
1 2
I
Quase Muitas Algumas Um a noite toda?
2 3 4 5
sempre vezes vezes pouco Nunca Tem problema para dormir? 1

Meu problema de deglutição me

1 2 3 4 5 10. No último mês, quantas vezes você sentiu algum destes sintomas físicos?
deprime
Ter que tomar muito cuidado Muitas Algumas Um
quando bebo ou como me vezes pouco Nunca
11 12 13 14 I 5 Sempre vezes
aborrece
Sente-se 3 4 5
Tenho estado desanimado com 1 2
11 2 3 4 5 cansado?
meu problema de deglutição 5
2 3 4
Sente-se fraco? 1
Meu problema de deglutição me 1 1 5
2 3 4 5 2 3 4
frustra Sente-se exausto? 1
--
Fico impaciente em lidar com (Continua)
1 2 13 4 5
meu problema de deglutição
 I\N~XO 2
Perguntas complementares:
11. Hoje, você recebe algum tipo de alimento (colt1lcJlI()lIlrqllldo) POI sonda? PIllllU1I9l1o SWAL-DOL -
(1) Não (2) Sim
Qunlldodo de Vida em Disfagia
12. Circule a letra da descrição a seguir que melhor descreve a consistência ou I ) quostionéno é composto por 11 domínios, cujas pontuações variam de O a 100.
textura da comida que você vem consumindo mais frequentemente nesta I Jno há um escore final do questionário, e sim 11 escores isolados. Para a
última semana
,IIlIUl'minação de cada escore, deve-se somar a pontuação de todas as questões
A) Circule esta se você está se alimentando com uma dieta normal, com uma ,ltmlro do domínio e dividir pelo número de questões do mesmo, conforme o
variedade de alimentos, incluindo alimentos mais difíceis de mastigar, como uxomplo adiante. Os números correspondem aos seguintes valores: 1-0, 2-25, 3-50,
carne, cenoura, pão, salada e pipoca ~I /Li, 5-100.
B) Circule esta se você está comendo alimentos macios, fáceis de mastigar
como cozidos, frutas em conserva, legumes cozidos e sopas cremosas OUlllinio da deglutição como um fardo
I !\ seguir estão algumas questões gerais que podem ser mencionadas pelas
C) Circule esta se você está comendo alimentos mais pastosos, passados no
liquidificador ou processado pessoas com distúrbios de deglutição. No último mês, o quanto as questões a
seguir têm sido verdadeiras para você 7
O) Circule esta se a maior parte de sua alimentação tem sido via sonda, porém
algumas vezes toma sorvete, pudim, purê de maçã e outras comidas
prazerosas Muitas Algumas Um
Sempre vezes vezes pouco Nunca
E) Circule esta caso toda sua alimentação seja pela sonda
13. Circule a letra da descrição a seguir que melhor descreve a consistência dos I idar com meu problema de
O 25 50 75 100
líquidos que tem ingerido na última semana cJeglutição é muito difícil
A) Circule esta se você ingere líquidos, como água, leite, chá, suco e café Meu problema de deglutição é a
O 25 50 75 100
B) Circule esta se você ingere líquidos um pouco mais espessos, como suco de maior perturbação de minha vida
tomate ou iogurte. Este tipo de líquido goteja lentamente da colher quando
você a vira para baixo Pontuação domínio da deglutição como um fardo: 0+ 50 = 25
C) Circule esta se você ingere líquidos moderadamente espessos, como vitamina 2 (nº de questões)
grossa. Este tipo de líquido é difícil de sugar pelo canudo ou goteja da colher Domínio do desejo de se alimentar e domínio do tempo de se alimentar
lentamente, gota a gota, quando a colher é inclinada, como se fosse mel
I. A seguir estão alguns aspectos sobre a alimentação do dia a dia que podem ser
O) Circule esta se você ingere líquidos bem engrossados, como o pudim. mencionados pelas pessoas com distúrbios de deglutição. No último mês, o
Este tipo de alimento fica na colher quando ela é virada quanto as questões a seguir têm sido verdadeiras para você?
E) Circule esta se você não ingere líquidos pela boca
14. Você diria que sua saúde é:
Muitas Algumas Um
(1) Ruim (2) Satisfatória (3) Boa (4) Muito boa (5) Excelente Sempre vezes vezes pouco Nunca
Alguém lhe ajudou a responder essas questões?
(1) Não, respondi sozinho Na maioria dos dias,
sinto que tanto faz se O 25 50 75 100
(2) Sim, alguém me ajudou a responder
como ou não
Como alguém lhe ajudou a responder essas questões?
Levo mais tempo
(1) Leu as questões e/ou escreveu as respostas que você deu
para comer do que O 25 50 75 100
(2) Respondeu as questões para você outras pessoas
(3) Foi ajudado de outra forma
Comentários: Estou raramente com
O 25 50 75 100
fome
Você tem algum comentário sobre esse questionário? Agradecemos os comentários
Levo muito tempo
gerais ou sobre perguntas específicas, especialmente se tiver alguma que não ficou
clara ou confusa para você para comer minha O 25 50 75 100
refeição
Alimento-me sem
O 25 50 75 100
sentir prazer

Obrigada por completar o estudo dos cuidados com a deglutição!

A questão 2 apresenta 2 domínios: 109110do nlltlllllllu
Igumss poroulllnu llobro como os problemas de deglutição têm
Domínio do desejo de se alimentar
Na maioria dos dias, sinto que tanto faz se como ou nso. ""_ - _.- limentaçêo 110 ultimo mês.
Estou raramente com fome. Discordo
Concordo Discordo
Alimento-me sem sentir prazer. Concordo total- \
parcial- parcial-
total- mente
Domínio do tempo de se alimentar mente Não sei mente
mente
Levo mais tempo para comer do que outras pessoas.
Levo muito tempo para comer minha refeição. 'itl or O que posso ou
50 75 100
Iln< posso comer é O 25
Pontuação domínio do desejo de se alimentar: O + 50 + 100 = 50
1111 problema para
3 (nº de questões)
11111 n
Pontuação domínio do tempo de se alimentar: 25 + 75 = 50
2 (nº de questões) r d Ifrcil de achar
25 50 75 100
1111i ,entos que posso e O
Domínio da frequência de sintomas ID sto de comer
3. No último mês, qual a periodicidade que cada um desses problemas apresentou
como resultado do seu problema de deqlutiçêo?
Ilominio da comunicação
), No último mês, com que frequência as afirmativas adiante sobre a comunicação
Frequen- Algumas Dificil- apticam-se a você em razão de seu problema de deglutição?
Sempre temente vezes mente Nunca
Na maior
I
Tosse O 25 50 75 100 Poucas Nenhuma
Todas as parte das Algumas
Engasgo quando me vezes vezes vez
O 25 50 75 100 vezes vezes
alimento
Engasgo com líquidos 10 I 25 I 50 I 75 I 100 As pessoas têm 75 100
O 25 50
dificuldade em me
Apresento saliva grossa
ou secreção
10 I 25 I 50 I 75 I 100 entender
50 75 100
Tem sido difícil me O 25

I~
Vômito 25 50 75
comunicar claramente
Enjoo 1 25 1 50 1 75 ~ 100
Dificuldades na Domínio do medo de se alimentar
mastigação
10 I 25 50 I 75 I 100
6. A seguir estão algumas preocupações que as pessoas com problema de
Excesso de saliva ou deglutição às vezes mencionam. No último mês, qual a periodicidade que cada
secreção
10 I 25 50 I 75 I 100
uma dessas preocupações apresentou?
Pigarros I O I 25 50 75 I 100 Dificil-
Ouase Frequen- Algumas
A comida para na vezes mente Nunca
10 I 25 50 75 I 100 sempre temente
garganta
50 75 100
A comida para na boca 10 I 25 50 I 75 I 100 Tenho medo de engasgar O 25
quando me alimento )

Bebida ou comida
escorrem da boca
10 I 25 50 I 75 I 100
Preocupo-me em ter 50 75 100
O 25
Bebida ou comida saem pneumonia
pelo nariz
10 I 25 50 I 75 I 100
50 75 100
Tenho medo de me O 25
Tosse para retirar o líquido engasgar com líquidos
ou a comida para fora da 50 75 100
10 I 25 I 50 I 75 I 100 Saber quando vou O 25
boca quando estes estão engasgar é muito difícil
parados
(Continua)
 1t1l01T'l~19IIDlcos?
Domínio da saúde monta I
ILHI11\11f1Vil/Ilf' VIlIlO 11111\\\LI(\IUUI\1 tJ'"
7. No último mês, quanto as afirmativ Algumas Um
Muitas Nunca
pouco
seu problema de deglutição?
Sempre vezes vezes

75 100
\
Ouase Muitas Algumas Um 25 50
)\)Iemas para O
sempre vezes vezes pouco
Ii noite toda?
100
t
ill,
50 75 I'I~
Meu problema de 25
deglutição me deprime
O 25 50 75 I II)(} oblema para O 1111~

I 11'
"::1

Ter que tomar muito ~:

cuidado quando bebo ou 10 I 25 I 50 I 75 I 1oo 7 1'1,1,

como me aborrece 1111I1111110

da fadiga
111l\lo último mês, quantas vezes você sentiu algum desses sintomas físicos '11"\
Tenho estado desanimado Algumas Um
com meu problema de
deglutição
10 I 25 I 50 I 75 I 100
Sempre
Muitas
vezes vezes pouco Nunca

100
\
50 75
Meu problema de O 25
10 I 25 I 50 I 75 I 100 ue-se cansado? 75 100
deglutição me frustra 25 50
Fico impaciente em lidar
11 te-se fraco?
O
I 25 ,
50 75 100
1
com meu problema de 10 I 25 I 50 I 75 I 100 nte-se exausto? 10
deglutição
ento
Domínio do social I",'ntos apresentaram piores resultados para os pacientes com estadiam
8. Pense em sua vida social no último mês. Como poderia concordar ou discordar
das afirmativas a seguir:
,1V,mçadoe para aqueles submetidos à radioterapia. Queija" realizou avalia·
l,\O videofluoroscópica da deglutição e correlaciono
u os resultados com o
Concordo Discordo WAL _ QOL em 15 pacientes submetidos à laringectomia total. e em 13
Concordo parcial- Não parcial- Discordo ut
totalmente mente sei mente totalmente ',ubmetidos à faringolaringectomia total, observou que as queixas de degl >
Deixo de sair para _o apresentaram associação ao questionário nos dominios do fardo e saúde
comer por causa de mental para os pacientes com disfagia de grau moderado/grave. Greenblatt
O 25 50 75 100
meu problema de
deglutição t ai, 12 avaliando 116 pacientes pré- e após a realização de tireoidectomia,
Meu problema de observaram uma melhora significativa da qualidade de vida relacionada com
deglutição torna difícil O 25 50 75 100
ter uma vida social a deglutição 1 ano após a cirurgia.
Meu trabalho ou
minhas atividades de SATISFAÇÃO DO PACIENTE E QUALIDADE DO CUIDADO
O 25 50 75 100 NO TRATAMENTO DA DlSFAGIA - SWAL-CARE (ANEXO 3)
lazer mudaram pelo
problema de deglutição
O 5wal- , questionário elaborado também por Mchorney et al.,19.21
Programas sociais e Care
ferias nao me I O
auxilia o paciente a expressar seu grau de satisfação com o tratamento da
25 50 75 100
satisfazem por causa do disfagia. No entanto, não se propõe a avaliar qualidade de vida, mas visa a
problema de deglutição
conhecer a qualidade dos cuidados com a deglutição e a satisfação do paci-
Meu papel com família
e amigos têm mudado I O
ente com relação às orientações recebidas em seu tratamento. Abrange
25 50 75 100
por causa do problema
de deglutição
 questões com o objc tivo de cor111(,)( (Ir iI "I ,li lIi 11' (I" ir lc/lviclu
de dos cuidados com a deglutição (?~Uíl !1i1II.',lflÇ~IO com rei
ções recebidas. Engloba três domfnios: (1) inFormações clínic
POlltlluynu 8WAI.·CARE24
reflete sobre as informações sobre seu quadro clínico; (2) conselh
thlfoOfto do Paciente o Ounlldudo do Cuidado no Tratamento da Disfagia
o paciente avalia as informações recebidas do fonoaudiólogo sobr til' Data ---.1---.1 __
blema e seu tratamento (ruim, satisfatária, boa, muito boa, excall'''1 i IIumtlonário foi feito para saber como você se sente sobre os cuidados que
1111 plllfl seu problema de deglutição
maravilhosa); (3) satisfação do paciente - expressa a confiança qu
I I 'I ,li, do como as questões irão estar neste protocolo
no fonoaudiálogo e no tratamento oferecido por ele, em escala de ú"'I" i 1111 \I) você irá considerar a recomendação que recebeu sobre:
I'
~I
cia: nunca, às vezes, normalmente, sempre. A pontuação do questioii,ill
está discriminada no Anexo 4. I Ruim r~isfa- I I Muito I Excelen- I Maravi-
.
~,\
tória Boa boa te Ihosa
No Brasil, o SWAL· QOL e o SWAL ·CARE foram traduzidos e ada p I "d, I1II11111 tos que devo
cultu ralmente por Montoni e Alves" e validados por Portas et al em 11I11 2 3 4 5 6
24 I ill""'
amostra de 100 pacientes disfágicos. Em 61 % dos pacientes, a disragi" "I
decorrente do cãncer e de seu tratamento, 17% de causas neurogêniC!h I 1111 IlIfI(Ja por fazer parte deste estudo!
II 11"ioaudióloqo é o profissional de saúde que cuida do seu problema da deglutição.
para 22% de outras etiologias. A disfagia orofaríngea foi predominô"" \111 ;111 nendando como engolir de forma mais fácil e segura e observando-o enquanto
(78%). O g ra u foi considerado moderado em 41 %, e 61 % apresentaVi" 11 i 111111) Ou bebe. Ele pode utilizar um aparelho de raios X para isso. Contudo, essa
aspiração silente. IIw1t10a nunca prescreve medicamentos. Quando você responder às perguntas
IIIIIlIlle, por favor, pense nesse profissional. Pense nas recomendações que seu
1I 11ICl<ludiólogolhe fez
Oumo você considera as instruções que recebeu nas seguintes questões?
llill Guiar um número em cada linha)

Satisfa- Muito Excelen- Maravi-

Informações clínicas Ruim tória Boa boa te lhosa

Alimentos que devo

2 13 4 5 6
comer
Alimentos que devo
2 3 4 5 6
evitar
Líquidos que devo
2 3 4 5 6
beber
Líquidos que devo
2 3 4 5 6
evitar
Técnicas que me
ajudam a engolir o 2 3 4 5 6
alimento
Técnicas que me
ajudam a evitar o 2 3 4 5 6
engasgo
Conselhos gerais
Quando devo procurar
2 3 4 5 6
o fonoaudiólogo I I I 1I
(Continua)
 Informações clínicas
Metas para o
I Ruim
I
~",.rn.
tórJII
.
I Ib",.
Bnll
Milho I ExooJo".
to
NIXI) 4

tratamento do meu I' I

PUUIIlIII}OO SWAL·CARc-
problema da deglutição 2 /3 /4 / 5
0118foç60 do Paolonto O auolldudo do Cuidado no Tratamento da Disfagia
Ilol\tliio é composto por três domínios. a pontuação de cada domínio varia de O
Minhas opções de
tratamento , I' li) ~lno há um escore final do questionário, e sim 3 (três) escores isolados. Para a

O que fazer quando eu

2
I3 /4 / 5 /6
/011' tlIIIII HIÇ~Ode cada escore, deve-se somar a pontuação de todas as questões
1i,"llo do domlnio e dividir pelo número de questões do mesmo, conforme o exemplo
começar a engasgar 1
Como saber quando
2
I3 / 4 / 5 16
1'/111110, Os números correspondem aos seguintes valores: 1-0, 2-20, 3-40,4-60, 5-80,
!. 1(lO /lI li O os domínios" Informações clínicas" e "Conselhos Gerais".

JI"IIlllf-lção no domínio "Satisfação do paciente" segue os valores: 1-0; 2-33, 3;

comer e beber não
1111,11; I) 100
está sendo seguro ou
eficiente I' I 2 /3 /4 /5 '6
1IIIIIIInlo das Satisfa- Muito Excelen- Maravi-
IlIfllrmações clínicas Ruim tória Boa boa te lhosa
Estamos interessados em suas percepções, boas e ruins, sobre os cuidaLios que
tem recebido
sentiu que: de seu fonoaudiólogo(a). Nos últimos 3 meses, quantas vezes você ~I~:;~~~tos que devo 1 O 1 20 I~ 60 1 80 11----10_
__0

Allmentos que devo

o 20 40 60 80 100
Satisfação do paciente nvítar I I I I I
Nunca Às vezes
Normalmente I Iquidos que devo
Você confiou no / Sempre O 20 40 60 80 100
hober
fonoaudiólogo que tratou da
sua deglutição 1 2 I Iquidos que devo
/3 14 O 20 40 60 80 100
evitar
O fonoaudiólogo explicou
I écnicas que me
tudo sobre seu tratamento
Seu fonoaudiólogo ficou
I' I 2 1 3 /4
ijudam a engolir o
ilimento
O 20 40 60 80 100

tempo suficiente com você

Seu fonoaudiólogo coloca
1 '
I
I 2
13 14
I écnicas que me
sjudarn a evitar o O 20 40 60 80 100
suas necessidades em ngasgo
primeiro lugar
/ ' /2 /3
'4 Domínio de
conselhos gerais
Quando devo
procurar o O 20 40 60 80 100
fonoaudiólogo
Metas para o
tratamento do meu
problema da
o 20 40 60 80 100
deglutição
Minhas opções de
O 20 40 60 80 100
tratamento
O que fazer quando
eu começar a O 20 40 60 80 100
engasgar
Como saber quando
comer e beber não
O 20 40 60 80 100
está sendo seguro
ou eficiente

(Continua)
 -=
I~ -
~_-::

- .
ANIXU
Domínio satisfação do paciente
Nunca A. VOlOII
Nor",,,'.
11I01110 Sempre
Você confiou no fonoaudiólogo que PlllIlUIIVllO MDADP
tratou da sua deglutição O Ouoatlonórlo do Dlsfagla M. D. Anderson
33,3 66,6 100
O fonoaudiólogo explicou tudo Este questionário pergunta sobre sua habilidade de engolir (deglutir). Estas
sobre seu tratamento O informações irão nos auxiliar a entender como você se sente em relação à sua
33,3 66,6 100 deglutição
Seu fonoaudiólogo ficou tempo
suficiente com você O As questões que seguem foram preparadas por pessoas que têm problema com
33,3 66,6 100 sua deglutição Alguns dos itens podem ser relevantes para você
Seu fonoaudiólogo coloca suas
Por favor, leia cada questão e marque a resposta que melhor reflete sua experiência
necessidades em primeiro lugar O 33,3 66,6 na última semana
100
Minha capacidade de deglutição limita minhas atividades diárias
Exemplo:
( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo
Pontuação domínio das informações clínicas: 60 + 60 + 80 + 80 + 100 + 100 = 80 ( ) Discordo totalmente
6 (nº questões)
E2. Eu tenho vergonha dos meus hábitos alimentares
( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo
Pontuação domínio dos conselhos gerais: 80 + 80 + 80+ 100 + 100 = 88
6 (nº questões) ( ) Discordo totalmente
Fl. As pessoas têm dificuldade de cozinhar para mim
Pontuação domínio da satisfação do paciente: 60 + 60 + 80 + 80 + 100 + 100 = 83.3 ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo
( ) Discordo totalmente.
P2. É mais difícil engolir no fim do dia
( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo
( ) Discordo totalmente
QUESTIONÁRIO DE DISFAGIA M. D. ANDERSON _ MDADI E7. Sinto-me inseguro quando me alimento
(ANEXO 5)
( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo
( ) Discordo totalmente
Desenvolvido por Chen et aV este é o único questionário específico para E4. Eu estou triste pelo meu problema de deglutição
avaliação dos efeitos da disfagia na qualidade de vida dos pacientes subme- ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo
( ) Discordo totalmente
tidos ao tratamento do câncer de cabeça e pescoço. O MOAO/ tem como
P6. Deglutir é um grande esforço
objetivo ser uma ferramenta sensível às mudanças do processo de degluti. ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo
ção nos pacientes tratados do câncer de cabeça e pescoÇo e avalia como os ( ) Discordo totalmente
E5. Deixo de sair de casa por causa do meu problema de deglutição
pacientes veem os resultados da Sua função de deglutição após o tratamen-
( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo
to e o quanto essa alteração de deglutição afeta a Sua qualidade de vida. ( ) Discordo totalmente
Este questionário é constituído de 20 questões. sendo uma global, e as F5. Meu problema de deglutição tem me causado perda de rendimentos financeiros
( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo
outras, subdivididas em três domínios: emocional, funcional e físico. Sua ( ) Discordo totalmente
pontuação varia de O a 100, e quanto menor a pontuação, pior o efeito da P7. Eu levo mais tempo pra comer por causa do meu problema de deglutição
disfagia na qualidade de vida do paciente A pontuação do questionário ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo
está discriminada no Anexo 6. ( ) Discordo totalmente
P3. As pessoas me perguntam: "Por que você não pode comer isto?"
No estudo inicial para elaboração do questionário, foram avaliados 100 ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo
( ) Discordo totalmente
pacientes adultos com diagnóstico de câncer de cabeça e pescoÇo, a mai-
E3. Outras pessoas se irritam por causa do meu problema de deglutição
oria com localização na laringe e submetidos a tratamento combinado (ci- ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo
rurgia e radioterapia e/ou qUimioterapia). Os pacientes também responde- ( ) Discordo totalmente

(Continua)
 P8, Eu tenho tosse qUSlt1cJo
tO,1I0bobo, Irquidu ANEXO
( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) 50'11 opi'lllln ( ) I llnDo,cl
( ) Discordo totalmente Pontuação MDADI
F3. Meus problemas de deglutição atrapalham minha vida pessoal e social Quoutlon{lrlo de Disfagia M, D, Anderson
( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo ( ) questionário é composto por 20 questões, divididas em uma global, e as outras
( ) Discordo totalmente
ubdlvloidas em três doroínios: emocional (seis questões), funcional (cinco questões) e
F2. Eu me sinto à vontade para sair pra Comer com meus amigos, vizinhos e I/nlco (oito questões). Cada questão possui cinco possíveis respostas (concordo
parentes
totnlrnente, concordo, sem opinião, discordo e discordo totalmente) que são
( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo pontuadas nesta ordem numa escala de 1-5. No domínio funcional, o item F2 (Eu me
( ) Discordo totalmente lnto à vontade para sair pra comer com meus amigos, vizinhos e parentes) possui
contagem inversa, sendo cinco pontos para" concordo totalmente" e um ponto para
P5. Eu limito minha alimentação por causa da minha dificuldade de deglutição
"cJiscordo totalmente" . A pontuação final de cada domínio varia de O a 100, e quanto
( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo I nenor a pontuação, pior o efeito da disfagia na qualidade de vida do paciente
( ) Discordo totalmente
O valor de cada domínio é calculado separadamente, sendo a soma dos valores de
Pt Perco peso por causa do meu problema de deglutição
:ada questão dividida pelo número de questões e multiplicada por 20, tendo assim o
( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo valor final de cada domínio
( ) Discordo totalmente
l-xernplo: Domínio funcional
E6. Eu tenho baixa autoestima por causa do meu problema de deglutição Fl . As pessoas têm dificuldade de cozinhar para mim
( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo (x) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo
( ) Discordo totalmente
( ) Discordo totalmente
P4. Eu sinto que estou conseguindo deglutir uma grande quantidade de alimentos
Valor da questão: 1
( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo
( ) Discordo totalmente F5. Meu problema de deglutição tem me causado perda de rendimentos financeiros
F4. Eu me sinto isolado por causa dos meus hábitos de alimentação ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião (x) Discordo
( ) Discordo totalmente
( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo
( ) Discordo totalmente Valor da questão: 4
F3. Meus problemas de deglutição atrapalham minha vida pessoal e social
Obrigado por completar este questionário! (x) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo
( ) Discordo totalmente

Valor da questão: 1
F2. Eu me sinto à vontade para sair pra comer com meus amigos, vizinhos e
parentes
ram um questionário genérico de qualidade de vida (SF-36). Quando com-
( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião (x) Discordo
parado ao SWAL-QOL, o MOAO/ é específico para pacientes tratados por ( ) Discordo totalmente
câncer de cabeça e pescoÇo, sendo mais conciso e de fácil entendimento, Valor da questão: 2 (este item tem contagem inversa)
com menor sobrecarga para o paciente, o que facilita sua adesão ao mes- F4. Eu me sinto isolado por causa dos meus hábitos de alimentação
mo. Este questionário tem sido utilizado em diversos estudos, por ser sensí- (x] Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo
( ) Discordo totalmente
vel, válido, de fácil aplicação e relacionado especificamente com a disfagia
Valor da questão: 1
em pacientes com câncer de cabeça e pescoçot?
Contagem do domínio:
O estudo de Iseli et aI., 16 realizado para avaliar os resultados funcionais Valor total domínio (9) = 1,8 x 20 = 36 (valor total do domínio funcional)
relacionados com o gerenciamento de vias aéreas, deglutição (medida atra- Total de itens domínio (5)
A questão global possui um escore que varia entre 20 (funcionalidade extremamente
vés do MOAO/) e alimentação alternativa em 54 pacientes submetidos ao baixa) e 100 (funcionalidade normal), e o escore total final do questionário (MDADI T)
tratamento de tumores primários de orofaringe e laringe, demonstrou pio- corresponde à média dos domínios multiplicada por 20.17 Segundo CHEN et al.,8 a
limitação para deglutir demonstrada pelo MDADI T varia da seguinte forma: 0-20:
res resultados no questionário para os pacientes com necessidade de ali-
limitação profunda; 21-40: limitação intensa; 41-60: limitação moderada; 61-80:
mentação alternativa, estádio avançado do tumor, tumores na laringe e limitação média; 81-100: limitação mínima
 complicações clínlcas (edema de vlas é.lCl'Ud.!l,"',pll"I."!), '11 IIHJlilrrWlllo (I Ir,; ••.•...•.•.•PoNCIASBIBLIOGRAFICA
tula salivar). Schindler et a/.3D realizaram a ach.lpltl~tI() Ililll~c.ul'Lural e a villl 1Il1lllkirl\/\ KC. Q/llllitllldr ,Ir 111dlllr/", IIIIIIIt/fI f) voz o 11dcg/ll/irllo "pds tratnuuuuo parfl câncer
dação da versão italiana do MDADI com 50 pacientes c observaram qur dl! MOHl!'lIdo. 1,lulldaçfloAntônio Prudente. São Paulo, 2004.
,Ir Irll(~IIII.l)isacl'tIIÇn()
II110dciraAK, Azevedo 1':1I, Vnrtuniun JG et ai. Quality oflife related to swallowing after
esse instrumento é confiável e válido para avaliar a qualidade de vida reld
1II0I.I;lIC
canccr trcatmcnt, Dy.rphagia 2008;23:183-92.
cionada com a disfagia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Huchholz D, Robbins J. Ncurologic diseases affecting oropharingeal swallowing.
10: Pcrlman A, Schulze-Delrieu K. (Eds.). Deglutition and its disorders. San Diego: Singular,
autores recomendam a aplicação do questionário na prática clínica, o qU('
1')97. p. 319-42.
representa um importante modelo para auxiliar no gerenciamento e nd 1\1IsctM, Cremer M. Endoscopic palliation of malignant dysphagia. rlcta Gastroenterol Belg
pesquisa em câncer de cabeça e pescoço. 1992;55 :264-70.
.nrrara-de Angelis E, Bandeira AK. Qualidade de vida em deglutição. In: Jotz GP,
No Brasil, o MDADI foi traduzido e validado por Guedes et aI. 13 em urna 'urrara-de Angelis E, Barros APE. (Eds.). Tratado de deglutição e disfogia no adulto e na
amostra de 72 pacientes tratados do câncer de cabeça e pescoço. Destes, criança. Rio de Janeiro: Revinter, 2009. p. 364-68.
li, Ciconelli RM. Medidas de avaliação de qualidade de vida. Rev Bras ReumatoI2003;43:9-13.
maioria com diagnóstico de câncer de laringe (47,2%) e com média d
'I. Chcn AY, Frankowski R, Bishop- Leone J et ai. The development and validation of a
79,72 no domínio global do questionário, o que indica uma limitação mé dysphagia-specific quality-of-life questionnaire for patients with head and neck cancer: the
dia na função de deglutição. MD Anderson dysphagia inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:870-76.
H. Chen PH, Golub JS, Hapner ER et al. Prevalence of perceived dysphagia and quality-of-life
Cabe aqui comentar sobre a aplicação dos questionários em nosso par impairment in a geriatric population. Dysphagia 2009;24:1-6.
e dentro do contexto sociocultural. Durante o processo de validação encon- 'I, Ekberg O, Hamdy S, Woisard V et ai. Social and psychological burden of dysphagia: its
impact on diagnosis and treatment. Dysphagia 2002;17:139-46.
tramos muitas vezes a necessidade de realizar as perguntas diretamente 10. Fleck MPA, Leal OF, Louzada S et al. Desenvolvimento da versão em português do
aos pacientes em razão de sua baixa escolaridade e dificuldade de entender instrumento de avaliação de qualidade de vida da OMS (WHOQOL-l00).
Reu Bras Psiquiatr 1999;21:19-28.
o que estava sendo questionado. Palavras como "deglutição" precisaram
11. Genden EM, Okay D, Stepp MT et ai. Comparison of functional and quality-of-life
em alguns momentos ser explicadas. Há algumas perguntas que podem outcomes in patients with and without palatomaxillary reconstruction: a preliminary reporto
parecer repetitivas, porém, na elaboração de um questionário, ajudam a A1"ChOtolaryngol Head Neck Surg 2003;129:775-80.
12. Greenblatt DY, Sippel R, Leverson G et ai. Thyroid resection improves perception of
testar a confiabilidade de resposta do instrumento e do próprio paciente. swallowing function in patients with thyroid. World] Surg 2009;33:255-60.
Ao aplicar o questionário, deve-se tomar cuidado para não influenciar as 1:1.Guedes RLV Validação e aplicação do questionário de disfogia MD Anderson (MDADI) em
respostas do paciente. pacientes tratados de câncer de cabeça epescoço. Dissertação de Mestrado- Fundação Antônio
Prudente. São Paulo, 2010.
A literatura atual carece de mais estudos sobre as dificuldades funcio- 14. Guyatt GH, Feeney DH, Patrick DL. Measuring health-related quality oflife.
Ann Intern Med 1993;118:622-29.
nais específicas e seu respectivo impacto na qualidade de vida e, principal-
15. Grudell AB, Alexander JA, Enders FB et al. Validation of the mayo dysphagia
mente, sobre a relação entre a qualidade de vida e a avaliação funcional da questionnaire. Dis Esophagus 2007;20:202-5.
deglutição. 16. Iseli TA, Kulbersh BD, Iseli CE et ai. Functional outcornes after transora! robotic surgery
for head and neck cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141:166-71.
A validação e utilização desses questionários propiciam a oportunidade 17. Kazi R, Prasad V, Venkitaraman R et ai. Qucstionnaire analysis of swallowing-related
de avaliar os resultados de qualidade de vida relacionados com a disfagia, outcomes following glossectomy. ORL] Otorhinolaryngol Relat Spec 2008;70:151-55.
18. Lovell SJ, Wong HB, Loh KS et al. Impact of dysphagia on qualiry-of-life in
utilizando-se um instrumento considerado válido, conciso e eficaz e que
nasopharyngeal carcinoma. Head Neck 2005;27:864-72.
apresenta medidas relacionadas com a percepção do próprio paciente. E é 19. McHorney CA, Bricker DE, Kramer AE etal. The SWAL-QOL outcomes tool for
a partir desse ponto de vista que se construirá o processo de reabilitação. oropharyngeal dysphagia in adults: I - conceptual foundation and item deve1opment.
Dysphagia 2000a;15:115-21.
20. McHorney CA, Bricker DE, Robins J et ai. The SWAL-QOL outcomes tool for
oropharyngeal dysphagia in adults: 11-Item reduction and preliminary scaling.
Dysphagia 2000b;l5:122-33.
21. McHorney CA, Robins J, Lomáx K et ai. The SWAL-QOL and SWAL-CARE outcomes
tool for oropharyngeal dysphagia in adults: 111- Documentation of reliability and validity.
Dysphagia 2002;17:97-114.
I ('~lA, Vll'llu)< li I Ml'dllldllll 111'11"11111111 IIlIlItllll l'I-/"'IIIIUIp,lIlIlIdH,/II~ 11/,"
,J{ 1\ Itl,!/lrI/IIJIIHjll.2(S ):.1.11 -:1.2,

, /1/1\11111111'11 (), MIIRl'iIIl'O O, Suprltg'lollk MIII"I'I.\' 11/ 111(' 111IyllX, AIIII 010/ Nbil/ol
IIJ(IHI)1'I',j77(6): 1005-26, No Ilbstl'lIl'(IIVIIIIIIIJlI', 11M11): ~724409 / PlIbMcd
/111 MI':I)J,INE/

INTERVENÇÃO FONOA~DIOLÓGICA
M PACIENTES COM CANCER DE BOCA
OROFARINGE
Viviane de Carvalho
t ica Arakawa-Sugueno

INTRODUÇÃO
o atendimento fonoaudiológico ao paciente com câncer de boca e orofarin-
e é comentado na literatura desde os anos 1960.10 A ênfase na década de
1970 era dada à fala de pacientes glossectomizados, especialmente com
indicação e adaptação de próteses orais. Posteriormente, principalmente a
partir da década de 1990, houve um direcionamento para os estudos rela-
cionados com a deglutição e, mais tarde, com a análise acústica da voz des-
ses indivíduos.

No Brasil, cerca de 14.000 casos novos ao ano são diagnosticados com

câncer de boca e orofarinqe.ê= Representa a maior parte dos tumores de
cabeça e pescoço e causa impacto extremo aos pacientes pela dor, por
mau cheiro, dificuldade para comer e para falar, com impacto negativo dire-
to na qualidade de vida.

As alterações funcionais observadas nesse grupo de pacientes são oca-

sionadas pela própria lesão e variam de acordo com o tratamento oncológi-
co indicado. A cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia agravam ainda
mais as dificuldades do paciente, algumas temporariamente, e outras, de
modo permanente. O fonoaudiólogo visa a atuar nesses casos, realizando
a prevenção, o diagnóstico funcional, orientações e terapia.

Neste capítulo, o objetivo é abordar aspectos da intervenção fonoaudio-

lógica em pacientes com câncer de boca e orofaringe desde antes da condu-
ta médica até o acompanhamento, durante e após o tratamento oncológico.
221
 I
Il\lllldlórin (HI'O), 11"I\pll\ Inll'I\'llv.1 (U 11) (J ~('ltÜ.\l\lt~I\!llvtl, I\H'1l1Y10I\lc h
MOMENTOS DE INTERVENÇAO E Acoas
FONOAUDIOl6GICAS
11111
I\,\ção de inLcrVtlll,ilO !1t)'l casos cie cabeça e pescoço. As complicações
I jlll' mantêm o pacien LC nesses ambientes geralmente são: cardíaca, he-
Há inúmeras discussões sobre vantagens e desvantagens quanto à interV<'I I
1111 li lógica, respiratória, neurológica e infecciosa. O fonoaudiólogo deve dis-
ção fonoaudiológica antes do tratamento oncológico. Comenta-se sobro 11
1IIIIr com o cirurgião, assim como com o intensivista sobre a relação risco e
possibilidade de aumentar o estresse, a ansiedade e até mesmo o risco ri"
11I~1l<'fíciode sua ação nesses casos. O trabalho conjunto com a equipe de
alterações funcionais de origem psicogênica.
Iilmmagem e de fisioterapia é imprescindível.
Quando a intervenção ocorre no pré-operatório, em especial com o pn
spera-se que, ao iniciar o atendimento nesse momento, o profissional
ciente já internado, os estressores extra pessoais, interpessoais e intrapesso
illba o motivo da intervenção e tenha informações essenciais para seguran-
ais interferem negativamente nos resultados dessa açã045
1,.1ele sua ação, e que seja capaz de propor uma conduta emergencial a par-
Apesar disso, defende-se aqui o atendimento antes do tratamento pOI
111
de uma hipótese diagnóstica clínica. A escolha do exame instrumental fun-
quatro razões principais: pela bioética; para conhecer alterações funcionai
( lonal, bem como a decisão de contraindicá-Ia nesse período, é uma decisão
prévias decorrentes da presença da lesão; para investigar habilidades o
IInportante do fonoaudiólogo. Mais do que conhecer o que deve ser realiza-
competências do indivíduo doente; e para estabelecer vínculo fonoaudiólo
110,por tratar-se de um período de risco, é necessário saber o que não fazer.
go-paciente, o que tende a auxiliar na adesão terapêutica.
O estado atual é o grande diferencial do paciente internado. Portanto,
A intervenção nesse momento prevê anamnese, avaliação funcional,
para uma avaliação segura, é essencial que sejam observados estado de
orientação das possíveis sequelas funcionais e orientação da proposta de
alerta. nível de consciência, sinais vitais, posturajposicionarnento, audição,
reabilitação durante radioquimioterapia ou após cirurgia. Deve-se informar
ompreensão, controle motor de órgãos fonoarticulatórios, deglutição es-
sobre momentos de intervenção, tipo de intervenção e alternativas de rea-
pontânea, respiração, via de alimentação e possibilidades de comunicação.
bilitação.
É levado em consideração o aumento do risco para infecções em paci-
A avaliação funcional prévia é indicada porque as adaptações ou com-
ente com comprometimento prévio pulmonar, gasto energético maior em
pensações inadequadas prévias ao tratamento oncológico são fatores negati-
pacientes desnutridos e risco maior para fístulas em indivíduos previamente
vos no prognóstico da reabilitação funcional. Um estudo nacional analisou
irradiados ou diabéticos, além das complicações previamente citadas.
673 casos e revelou que pacientes com câncer de cavidade oral de orofaringe
Quando a cirurgia envolve reconstrução microcirúrgica, a liberação para in-
apresentam queixas de deglutição (30%), voz/fala (36%), odinofagia (23%)
tervenção deve ser da equipe da Plástica.
e dispneia (17%), antes do tratamento oncolóqico.ê
O foco do diagnóstico e tratamento nessa fase é a segurança da deglu-
Outro interesse na avaliação nesse momento é identificar a viabilidade
tição da saliva e dos alimentos, o edema linfático facial e cervical e a voz nos
de adaptação às manobras a serem utilizadas no pós-tratamento. Tes-
aspectos da competência laríngea e pneumofonoarticulatória.
tam-se habilidade motora, compreensão, coordenação, execução sob apre-
Os pacientes com câncer de boca e orofaringe são Osque mais apre-
sentação de modelo e execução de ordens verbais. Pacientes com dificulda-
sentam prejuízo funcional na deglutição por efeitos da radioterapia. Há
de de compreensão da fisiologia normal e patológica tendem a apresentar
controvérsias na literatura sobre a eficácia do tratamento fonoaudiológico
limite no prognóstico.
durante radioquimioterapia4,11,46 porém, assim como a orientação prévia e
O pós-operatório recente é compreendido em geral do dia da cirurgia
a intervenção no pós-operatório recente, defende-se neste capítulo a inter-
ao 15º pós-operatório. É possível realizar diagnóstico e tratamento nesse
venção durante a irradiação. Certamente o benefício de maior impacto da
período desde que os critérios de intervenção sejam bem estabelecidos,
fonoterapia nesse momento é no trismo, notado também pelos próprios
sendo que o ambiente mais frequente é a enfermaria de cuidados gerais.
Em ambientes de atendimento como as Unidades de Recuperação Pós- pacientes.
 o íator msis llmitsntc dessa Itl~C é c\ dOI (UIIIU 1\11Ii11l
dil ItlcJioLcldpll1 lI! [slêl tl5SUcitluu ti dor, lnllem
fraqueza e náuseas causadas pela qulrnlotorepla. Ai! ldJ assim. o padorn será abordado em capítulo à parte.
1(\1\111
deve ser orientado a realizar as estratégias terapêuticas sempre que posslv!'1 Considerando a runçãoda deglutição, pode haver prejuízo em todas as
e frequentar as sessões fonoaudiológicas antes ou após a dose de radiaçâ 1,\,,05e em graus diversos degravidade. Essavariação está relacionada com
1 localização da lesão, extensão,tipo de estrutura, dose e campo de irradia-
Não há dúvida sobre a necessidade de se manter o atendimento feno
.io. associação à quimioterapia e momento da radioterapia, sem citar os
audiológico no período considerado tardio, ou seja, a partir do 15Q dia dI
pós-operatório ou após término da radioterapia. Além disso, é imprescindl .1',pectos individuais.
A fase preparatória e oral é diretamente impactada pelos efeitos da ra-
vel rever constantemente a conduta, pois as manifestações funcionais pu
dioterapia, especialmente da xerostomia, mucosite e trismo. Essa associação
dem sofrer constantes variações pelo impacto do tratamento e do estado
I. geral do indivíduo.
..ursa dificuldade para higieneoral, com risco de aspiração e complicação
I)ulmonar, odinofagia, dificuldade ou impossibilidade para realizar o trata-
Pacientes em tratamento paliativo não são necessariamente enquadr mento dentário, seja paratratamento de cáries, extração dentária seja con-
dos como pacientes em fase terminal. O fonoaudiólogo deve discutir com
Iccção e adaptação de prótesesdentárias e restauradoras.
equipe multidisciplinar (cirurgião, oncologista e equipe de cuidados paliati Apesar da escassez dosestudos sobre os efeitos diretos da quimiotera-
vos) sobre as possibilidades de intervenção, riscos e benefícios. O objetiv
pia em pacientes com câncerde cabeça e pescoço, porque raramente é in-
nesses casos envolve segurança na deglutição de saliva, prazer alimentar
dicada de modo exclusivo, sabe-se que há relação do uso das drogas anti-
alternativas de comunicação.
neoplásicas com o atraso no processo de deglutição geral e a piora nos efei-
tos de xerostomia e muosite."
MANIFESTAÇÕES FUNCIONAIS RELACIONADAS COM A As alterações na fase faríngeamais frequentes ocorrem na ação esfinctéri-
RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA
a laríngea por perda de sensibilidadeou mobilidade, redução no movimento
A radioterapia causa uma extensa lista de efeitos conhecidos, em graus varia- vertical da laringe e na retraçãoda base da língua.6,17,20.28,36 Pode ocorrer este-
dos: disfagia, odinofagia, mucosite com ou sem candidíase, sangramento, nose na transição faringoesofágica e no esôfago cervical.
ulcerações de pele e/ou mucosa, infecções, xerostomia, emagrecimento, rou- Certamente a pneumonia aspirativa é a preocupação mais frequente de
quidão, alterações de pele, perda de paladar, cáries dentárias, fibrose subcu- uma disfagia grave e prolongada.A indicação de gastrostomia é comum nesses
tânea, trismo, necrose de cartilagens e do tecido ósseo, fístulas, alterações casos, mas deve ser critersa e apresentar acompanhamento rigoroso. As críti-
auditivas, oftalmológicas, hipotireoidismo e mielite cervical A gravidade dos cas recentes na literatura discutema real necessidade dessa via alternativa, espe-
33
eventos é maior, quando o tratamento é associado à quimioterapia. Sabe-se cialmente por causar dependênciae perda de acompanhamento funcional.
que, quando se trata de radioterapia, a fase aguda pode se apresentar do iní- Quanto aos impactos da radioquimioterapia na voz, os estudos com na-
cio até 6 meses, a fase crônica de 12 a 60 meses, e fase tardia com efeitos até sofibrolaringoscopia identificaram ação da região supraglótica, rigidez de
5 anos ou mais."> 17,34,42 Em virtude da área de irradiação, cerca de 90% des- mucosa, hipervascularização, inflamação crônica de pregas vestibulares e
ses pacientes apresentam xerostomia e em grau moderado a grave em musculatura adjacente e pregas vocais sem elasticidade e incompetência
65%.17 glótica,34,44 mesmo no câncernão localizado em região cervical. A disfonia
O trismo tem definições divergentes, mas a mais aceita atualmente é difi- ocorrerá com variaçõesde acordo com o período de tratamento e apresen-
culdade no movimento mandibular, mais relacionado com a abertura de tará rugosidade, tensão e soprosidade. A ressonância nasal e faríngea
boca. O paciente com câncer de boca e orofaringe pode ter trismo pelo cân- acentuada é notada nessegrupo de indivíduos, com aumento de tensão fa-
cer, por lesão periférica do nervo trigêmeo, pelo trauma cirúrgico, por efeitos cial e cervical e movimento vertical laríngeo reduzido.
 1c\ltl,('In vll 1\ldl\ dll "III'III<.tl(
~JiI
MANIFESTAÇOES FUNCIONAIS RELACIONADAS COM
\" 1111' ocorrer improc..l!ll1l1 di tk ultllóri8 - - - - .
TRATAMENTO CIRÚRGICO
\JJllItlis /,f, vi (caso o lilbiü inferior seja ressecado) e das vogais arredondadas
A investigação fonoaudiológica das funções após o procedimento cinlllll 1\ I l, u], A redução da pressão labial para a produção desses sons pode ser
deve considerar alterações préviasà detecção do tumor, o tempo de cll',lu 11111111
maior, se o paciente for desdentado. A ausência de dentes também 1'!1

ção na presença do tumor, o tipo de ressecção, acesso, reconstrução o mN 1 h \ levar à inversão dos lábios, intensificando o prejuízo articulatório. Dessa
!i'~
ziamento cervical.
1111
"a, além da terapia fonoaudiológica que
11111 será comentada adiante, reco-
,~
1I\I'l\da-se o encaminhamento para a adaptação de próteses dentárias.

!
Ressecção. acesso e reconstrução
ssecção de bochechas
Ressecção de lábios 1\', bochechas são formadas pelo músculo bucinador e por um tecido adipo-
I l, Internamente a mucosa da bochecha é chamada de mucosa jugal.
Os tumores de lábios podem ser histologicamente de três tipos: carcinoma
As ressecções da mucosa jugal são mais comuns e podem ocasionar
basocelular, carcinoma espinocelular e melanoma, sendo o primeiro tiPl1
mais comum e menos agressivo. Normalmente são provocados pela radl: illidas ou fibroses cicatriciais intensas, que limitam a abertura de boca, prin-

ção solar, sendo muito mais comum o acometimento do lábio inferior pl'ld i"lpalmente no sentido horizontal. Também dificultam a mastigação no lado

maior exposição dessa região aos raios ultravioletas. Os impactos funcionar. lfotado.
na fala e deglutição de pacientes com ressecções de lábios dependerão cltl O impacto maior na fala será com relação à articulação, que será do
extensão da cirurgia e da realização ou não de reconstrução cirúrgica e do lipo travada, se o paciente apresentar trismo.
resultado funcional obtido pela reconstrução. Ressecções parciais, com fo As ressecções do músculo bucinador são mais raras. O prejuízo estético
chamento primário ou com reconstrução, normalmente não trazem prejul funcional são marcantes. O paciente pode evoluir com paralisia dos mús-
zos funcionais importantes. ulos inervados pelos ramos zigomático e bucal do nervo facial, que podem
er ressecados ou manipulados durante o ato cirúrgico, gerando um prejuí-
Porém, nas cirurgias extensas, sem reconstrução ou com reconstrução
o no tônus e na mobilidade de lábios. A paralisia dessa região também
insuficiente para o vedamento labial, os impactos serão grandes. Dessa for-
ocorre por causa do retalho que é empregado, que não possui as mesmas
ma, é muito comum observarem-se vedamento labial incompleto, limitação
características de mobilidade do músculo bucinador, sendo normalmente
da abertura de boca no sentido horizontal ocasionada pela fibrose cicatri-
utilizado para o preenchimento da região. As principais alterações na deglu-
cial, redução da sensibilidade, redução da força e da mobilidade dos lábios
tição serão: mastigação prejudicada do lado afetado; incontinência de ali-
ocasionada por pelo menos, três fatores: tipo de reconstrução; paralisia ou
mentos proveniente da redução do tônus e da mobilidade labial do lado pa-
paresia do ramo mandibular do nervo facial; e fibrose cicatricial.
ralisado. Na fala, a articulação será imprecisa, principalmente dos sons pro-
Na deglutição, a ausência ou vedamento labial incompleto levará à in- duzidos pelos lábios e que necessitam de maior pressão intraoral.
continência salivar e do bolo alimentar. Consequentemente, haverá grande
perda de alimentos por via oral, comprometendo o aporte nutricional deste
Glossectomia
paciente, que acaba ingerindo menos do que o programado. A ausência de A língua desempenha um papel fundamental na fala, participando como
vedamento labial também reduz a pressão intraoral, podendo aumentar o principal articulador das vogais e de grande parte das consoantes. Também
tempo de trânsito oral e gerar estases alimentares em cavidade oral. A re- é uma das estruturas orais mais importantes da deglutição, participando do
dução da sensibilidade de lábios também dificulta a percepção e o controle controle e da ejeção do bolo alimentar, da lateralização do alimento durante
da saliva e do alimento pelo paciente.
 rYi IcLtcllhosmlcrocirúl
mastlqaçao e da protcçao <.I,1S viu
funcionais. Porém, infelizmente, a recons-
mento da base da língua à epiglote.
11\ 1'.dO de estruturas rcssccaaa~ Od cavidade oral e orofaringe utilizando essa
O tratamento para tumores de língua normalmente é cirúrgico, é1C( un
11\( nica não é uma realidade para a maior parte das instituições brasileiras
panhado de radioterapia, quando necessária. Ressecções de língua m
1\111' realizam tratamento cirúrgico em pacientes oncológicos de cabeça e
res de 50% são classificadas como parciais, ressecções de três quarto
1 ",( aço, normalmente em virtude de problemas financeiros. O custo desse
denominadas de subtotais, e acima dessa extensão, de glossectomi 11
Ilpo de cirurgia, do material empregado, é alto, e o Sistema Único de Saúde
tais. É muito comum a associação das cirurgias de língua a outras ress«
('llJ)) não cobre normalmente as despesas com esses procedimentos.
ções como mandibulectomia, pelvectomia e palatectomia, podendo ac.lld
m cirurgias compostas com ou sem glossectomia parcial, a língua re-
var ainda mais as alterações na deglutição e na comunicação oral de
IlltlneScente ou normal pode ser utilizada como retalho para o fechamento
pacientes. 11(' ressecções de assoalho bucal ou de cirurgias retromolares. Isso leva a
Os prejuízos funcionais dependerão da extensão da ressecção de Irll IlIna redução da mobilidade da língua que compromete a articulação de
gua e do tipo de reconstrução realizada. (1('Lerminados sons, a deglutição e a higienização da cavidade oral. Feliz-
It\Cnte, em muitos serviços de cirurgia de cabeça e pescoço, em razão da
presença da equipe de fonoaudiologia e uma maior comunicação entre es-
Glossectomias parciais
',()S profissionais, a utilização da língua como retalho tem sido evitada, sen-
As glossectomias parciais podem ser divididas em anterior, lateral e post
(10 apenas utilizada quando não há outra possibilidade de reconstrução.
rior. As ressecções de língua dos terços anterior e lateral geram normalmen
te alteração na lateralização do bolo alimentar, prejudicando a mastigação
a higienização oral. Na fala, aparecem os prejuízos articulatórios nos sons /t, lossectomias totais
Nas glossectomias totais, o impacto na deglutição e na fala será imenso.
d, n, li quando a ressecção de língua é anterior, e prejuízo nos sons [s, z, ch,
todas as fases da deglutição estarão alteradas. A ausência completa da lín-
j/ nas ressecções laterais.
ua leva à falta do controle do bolo alimentar, provocando a perda prematu-
Logo, as ressecções posteriores, quando envolvem base de língua, ge·
ra desse alimento, gerando, assim, a aspiração antes da deglutição. Esse
ram impactos funcionais mais importantes. Na deglutição são observados: fator ainda é intensificado pela marcante redução da sensibilidade tátil, tér-
redução na propulsão do bolo alimentar, aumento no tempo do trânsito mica, dolorosa e gustativa da cavidade oral, já que a língua é um dos princi-
orofaríngeo, estase de alimentos em recessos faríngeos com aspiração
pais órgãos responsáveis por essa função.
após a deglutição, redução na proteção das vias aéreas inferiores com aspi- A mastigação também se encontra impossibilitada pela falta da laterali-
ração durante a deglutição. Na fonoarticulação, ocorrem prejuízos nos sons zação do bolo e da manutenção deste nas faces oclusais dos dentes, o que
/k/, /g/ e vogais posteriores jó, o, u/, voz pastosa e hipernasalidade, geran- é realizado internamente pela língua e externamente pela mucosa jugal.
do inteligibilidade de fala com prejuízo de leve a moderado. Portanto, esse paciente normalmente ficará restrito às consistências líquida,
As glossectomias podem ser reparadas por meio de fechamento primá- líquido-pastosa e pastosa. Sempre existem exceções, alguns pacientes aca-
rio, reconstruídas com retalhos locorregionais ou retalhos microcirúrgicos. bam descobrindo formas de manipular o alimento sólido, relatando o uso

O fechamento primário é realizado em glossectomias parciais pouco exten- de palitos de sorvetes, ou do hashí para realizar a função da língua de late-
sas, e normalmente o resultado funcional é bom. Em glossectomias mais ralização do alimento.
Também, ocorre redução da propulsão do alimento, levando a estases
extensas, como as subtotais ou totais, são utilizados normalmente retalhos
miocutâneo ou miofascial do músculo peitoral, sendo um dos mais utiliza- em boca e orofaringe. Isso gera menor pressão intraoral, o que consequen-

dos para a reconstrução do assoalho bucal nas ressecções totais da língua temente, junto com a redução da elevação hiolaríngea, pode prejudicar a
 bertura do segmento faringoesofágico, gUI 11111lu r".ltI'lt'~
I'clvcclomi
ríngeos e na entrada de êsofago. Essesfatores podo r
a deglutição. I\s ressecçôes elo tl!JsOtili1o bucal são chamadas de pelvectomia. O assoalho
bucal é uma região importante da cavidade oral, porque nele se encontram
Na fonoarticulação haverá um prejuízo na produção de todos os 5011',
os músculos extrínsecos da língua (genioglosso, estiloglosso, palatoglosso e
que a língua participa. A articulação fici) lentificada, gerando a voz pastos.r
hioglosso) e alguns músculos supra-hióideos (genio-hióideo, milo-hióideo e
O paciente apresenta, muitas vezes, IOudness aumentada, provavelmel1ll'
digástrico ventre anterior). Os músculos extrínsecos da língua e os músculos
numa tentativa inconsciente de melhorar sua projeção vocal, que ficou PI(1
genio-hióideo e milo-hióideo são os responsáveis pela mobilidade lingual.
judicada pelas mudanças no trato vOcal. Podem apresentar voz molhada
em virtude das penetrações de saliva em pregas vocais. As pelvectomias podem ser parciais ou totais. As ressecções parciais nor-
malmente são realizadas nas regiões anterior e lateral do assoalho bucal.
Todas essas mudanças na configuri'lção e no volume do trato vocal 911
ram também alterações ressonantais, como mudanças nas frequências do', Normalmente, essas cirurgias estão associadas às ressecções de língua

formantes das vogais. Segundo Camargo,9 os dois primeiros formantes ai de mandíbula, em decorrência da invasão tumoral ou ainda das margens

teram-se significativamente nas ressecç<5esde língua por estar diretamente' cirúrgicas de segurança, que acabam incluindo essas estruturas que são vi-
associados à produção das vogais. Linhas da pelve lingual.

A ressonância vocal do paciente 910ssectomizado é constantementll Nas pelvectomias totais, os impactos funcionais se comportam de for-
classificada como hipernasal. Esse fato pode ser explicado porque, após il ma semelhante à glossectomia total, já que praticamente toda a mobilida-
ressecção de língua, o paciente inconscientemente direciona o foco da re de de língua depende da musculatura que foi retirada na ressecção do asso-
sonância para cavidade nasal como um ajuste compensatório, na tentativa alho bucal. É muito comum, nesse tipo de cirurgia, a utilização da língua
de melhorar a projeção vocal. Além disso, a imprecisão articulatória ou a ar como retalho, pela perda funcional deste órgão.
ticulação travada, acompanhada de urna velocidade de fala aumentad ...,
que é frequentemente encontrada nesses pacientes, também poderiam Mandibulectomia
contribuir para o direcionamento da res.sonância para a cavidade nasal em
A mandíbula é o único osso móvel da face. Apresenta um corpo horizontal
detrimento da ressonância oral. A hipo nasalidade também pode se mani
em formato de ferradura. Seus principais componentes são: processo condi-
festar nos pacientes glossectomizados, principalmente após adaptação do
lar, processo coronoide, ramo ascendente, corpo mandibular, onde se
rebaixador de palato que pode ter sido ~onfeccionarlo com uma dimensão
encontra a região mentoniana. Esse osso se liga ao crânio, mais especifica-
vertical maior, ocluindo a região posterior da cavidade orofaríngea, impe
mente na eminência articular do osso temporal, formando a articulação
dindo a transferência do som laríngeo Para a cavidade nasal." Behlau> de temporomandibular. Dessa forma, esta articulação é composta pelas se-
nomina esse tipo específico de hiponasa lidade como ressonância cul-de-sac
guintes estruturas: processo condilar, eminência articular do osso temporal,
(beco sem saída).
disco articular, cápsula e ligamentos. O movimento desta articulação depen-
Todos esses fatores podem interferir na inteligibilidade de fala desse de dos músculos mastigatórios: masseter, temporal, pterigóideo lateral e
pacientes, que podem se apresentar CC)m um comprometimento leve até
pterigóideo medial.
intenso. Porém, muitos apresentam um~ inteligibilidade de fala espontânea
A mandibulectomia pode ser do tipo marginal, quando a ressecção é
muito boa, provavelmente pelas num~rosas pistas contextuais que esse
realizada no sentido horizontal, e segmentar, quando é realizada no senti-
tipo de material de fala oferece.
12 do vertical, com retirada de um segmento. As ressecções da mandíbula po-
Carvalho-Teles observou que os son-, mais prejudicados em glossectomi- dem ser realizadas em qualquer parte de sua estrutura, podendo ser tanto
zados foram as sílabas "da", "nha", "ja", "ta", "cha". "ka" e "ra".
parcial, como total. A mandíbula faz parte da articulação temporomandibu-
 dillculdlldl'
pt1'tIO'Hl; d\lI(II,I'lllolnl 1011111)1''111
1111ell) l!tl hiCli
lar, e qualquer ressecçêo mandibular n "II( 111(\111
pode Li11l1iJ('1 110oquillln I
11101\ e élrLiculi1ç.t\OIlilVddd,
dessa articulação. Também é comum a associação dtl rnandibulectornu
I\\óm do aspecto funcional, as mandibulectomias trazem prejuízos es-
ressecções de língua, assoalho bucal, área retromolar e glândula
II-Ih os faciais, já que o terço mferior da face é formado peta mandíbula. As
parótida.
Itll.'lllcções marginais, principalmente de corpo mandibular e da região
As alterações após a mandibulectomia dependerão da extensão e da \Oi I1
1I\I'I1toniana, alteram a altura vertical da face, reduzindo a harmonia entre
lização da ressecção, como também da realização ou não de reconstruçã
11ês terços faciais.
As ressecções da região mentoniana sem reconstrução óssea e com grf1ll A reconstrução da mandíbula com retalho microcirúrgico contendo
de perda tecidual trazem prejuízos semelhantes à ressecção de lábios: ve<ltl Il"'lD, como fíbula, crista ilíaca, pode trazer bons resultados funcionais e es-
alteran
mento labial incompleto, que gera incontinência salivar e de alimentos, I 1\ I kos superiores àqueles encontrados em pacientes sem reconstrução. Po-
do a fase preparatória oral da deglutição, porque impede que este pacientr- 11'1n,apesar disso, a função mastigatória pode apresentar alguma limitação
prepare o bolo alimentar antes de degluti-Io, em razão da perda deste alirnen IIIl lado afetado, principalmente se a língua estiver envolvida.
to. O gap no vedamento labial também altera a fase oral da deglutição, porqu«
reduz a pressão intraoral necessária para a ejeção adequada do bolo alimentar,
consequentemente, este paciente pode apresentar estases de alimento em c
Maxilectomia
1\ maxila é um osso par que participa da constituição do assoalho da órbita,
vidade oral e orofaringe, podendo aspirar após a deglutição. A fala também s
tio palato duro, da cavidade e das fossas nasais e da fossa intratemporal. A
encontra prejudicada, principalmente nos sons bilabiais ou naqueles que ne
maxila articula-se com o osso frontal, com os ossos nasais, os lacrimais, o
cessitam de uma maior pressão intraoral, como os fricativos e plosivos surdos.
('lmoide, os ossos do palato, o vômer, o osso zigomático e as conchas nasais.
Dessa forma, esse paciente pode apresentar uma imprecisão articulatória des-
As ressecções de maxila podem ser divididas em: infraestrutura, quando
ses sons, reduzindo a sua inteligibilidade de fala, que também pode estar bas-
há ressecção apenas em rebordo alveolar e em palato duro; em mesoestrutu-
tante prejudicada pela incontinência salivar.
ra. quando atinge o seio maxilar; e por fim, em supraestrutura, quando ocor-
As ressecções unilaterais de mandíbula geram desvio mandibular em
ressecção em assoa lho da órbita, com ou sem exenteração de globo ocu-
repouso e em movimento, normalmente para o lado da cirurgia, em virtude
da perda de força muscular causada pela ressecção ou modificação da in- lar.
A maxilectomia gera uma comunicação não fisiológica entre as cavida-
serção do músculo masseter ou ainda ressecção do processo condilar. Este
des oral e nasal, trazendo prejuízos tanto na deglutição, quanto na fonoar-
tipo de ressecção traz prejuízos na fase preparatória oral, porque o paciente
ticulação, quando a região não é reconstruída por meio de retalhos microci-
apresenta redução dos movimentos mandibulares, tendo dificuldades em
rúrgicos, enxertos ou prótese obturadora de maxila.
mastigar do lado afetado. A fala apresenta-se imprecisa pelo desvio mandi-
Com relação à deglutição, os pacientes maxilectomizados podem apre-
bular, que é mais intensificado durante a produção dos fricativos /s, z/, por-
sentar alterações na fase preparatória oral em virtude de mastigação defici-
que durante a produção desses sons há uma leve projeção mandibular, o
ente, em decorrência da dificuldade de acoplamento entre língua e palato
que pode evidenciar ainda mais esse desvio.
duro. Também pode ocorrer alteração na fase oral da deglutição manifesta-
Alguns pacientes mandibulectomizados podem evoluir com redução
da pela saída de alimento e líquidos pela cavidade nasal. As maxilectomias
da abertura de boca, em virtude de modificações da articulação tempo-
posteriores podem comprometer a mobilidade de palato mole, e, nesses
romandibular pela fibrose muscular gerada pela cirurgia e/ou radioterapia.
casos, o prejuízo na deglutição será maior, havendo alteração também da
Nos casos de trismos intensos, os pacientes apresentam dificuldade na in-
fase orofaríngea.
trodução de alimentos sólidos, ficando restritos à alimentação líquida e lí-
 Pa/atectomia moi
')" "dC itqltl'~ aW!III";f,('\ ',()fI', dI' "d/dlu ttlolt\ pod(11tl iIPll",lllll(lI (lItUld-
o palato mole é um prolongamento fibromuscular do palato duro, I
posto por cinco músculos: músculo elevador do véu palatino, mLJ:,{ I" n,,'. 111sas oral O oro/,lt'rllCj(\(\ da
111()Irlrrngea ocorre o (ocharronto
c.Jeglutição. Em condições normais, na
dos es"fíncteres labial, velofaríngeo,
úvula, músculo tensor do véu palatino, músculo palatoglosso Q ItUl,
tl"I/!'(), com o objetivo de se gerar um aumento da pressão intraoral, su-
palatofaríngeo. Essa estrutura faz parte da unidade funcional, cI 1.11"
l" I\t li ,I encontrada no esôfago, facilitando, assim, a abertura do segmento
esfíncter velofaríngeo (EVF), que é delimitado anteriormente pelo /!d/
1,"llIljocsofágico. Assim sendo, após as palatectomias pode haver redução
mole, lateralmente pelas paredes laterais da faringe e posteriormenlt' /lt'1
li, I ossão intraoral,
111 redução do peristaltismo faríngeo, provocando esta-
parede posterior da faringe. O EVF é formado pelo músculo constritor ',1'/1
I'Jn valécula, seios piriformes e segmento faringoesofágico. Dessa for-
rior da faringe, músculo salpingofaríngeo, além dos músculos que c, '/I
lilol, () paciente pode apresentar penetrações e/ou aspirações após a deglu-
põem o palato mole. Desses músculos, o elevador do véu palatino e o Irl\j
I/I."(), A redução da pressão intraoral também gera um aumento importan-
culo da úvula são os que exercem maior atividade no fechamento I VI
durante a fonoarticulação. [li 110 trânsito oral e faríngeo. O paciente realiza múltiplas deglutições para
1/llltilr propelir o bolo alimentar até o esôfago, porém pela dissipação da
O EVF possui diferentes graus e tipos de fechamento de acordo COIr!
1'lIl'rgia para a nasofaringe, o alimento toma sentido ascendente ou retró-
função exercida. Os principais tipos de fechamento velofaríngeo são:
I jI .ido, aumentando ainda mais o tempo e o número de deglutições. Tam-
A) Coronal: maior participação do palato mole com relação às paredl ", I )I"1Y'ldurante as fases oral e orofaríngea o paciente pode apresentar escape
laterais da faringe.
,10 bolo alimentar para a cavidade nasal, que ocorre principalmente para
B) Sagital: maior participação das paredes laterais com relação ao palatu llquidos e grãos.
mole.
Tanto nas maxilectomias quanto nas palatectomias, a comunicação oral
C) Circular: participação similar entre as paredes laterais da faringe e p
lato mole. .ofre prejuízos em razão das mudanças nas características de voz e de fala
,1PÓS cirurgia. Com relação à fonoarticulação, o paciente pode apresentar
D) Circular com prega de Passavant: além das paredes laterais da fa
ressonância predominantemente hipernasal, loudness reduzida, tempos má-
ringe e palato mole, há contração da parede posterior da faringe.
ximos fonatórios reduzidos e incoordenação fonoarticulatória. Também,
Na deglutição, o fechamento deve ser sempre esfinctérico, com a parti- parecem as trocas articulatórias dos sons sonoros orais pelos sons nasais e
cipação de todas as estruturas: palato mole e faringe. Porém, na fala, nor- imprecisão articulatória, principalmente dos fonemas plosivos e fricativos
malmente se observa um maior predomínio do tipo de fechamento coronal surdos, porque necessitam de uma maior pressão intraoral. Todos esses fa-
em indivíduos normais e com alterações velofaríngeas. 1 Por isso, o impacto tores reduzem a inteligibilidade da fala desses pacientes.
após ressecções de palato mole na fala pode ser intenso para alguns indívi-
duos; já para outros que tiverem um predomínio do fechamento circular
Esvaziamento cervical
com prega de Passavant, muitas vezes, o prejuízo articulatório e vocal é
mínimo e facilmente corrigido por meio da adaptação de uma prótese obtu- A mudança do estado dos componentes cervicais após esvaziamento cervi-
radora faríngea. _./" cal é estudada pelos fisioterapeutas e pouco discutida entre os fonoaudiólo-
gos. No entanto, ao considerar as ações fonoaudiológicas na reabilitação da
Com relação ao grau de fechamento do EVF, este é mais intenso para a
deglutição, seguido de sopro, emissão de consoantes, tendo um menor fe- fonoarticulação e deglutição, fica clara a necessidade de aprofundar o co-
nhecimento com relação aos tipos de esvaziamento cervical, os sete níveis
chamento para vogais, sendo que para as vogais li! e /ul há um maior fe-
chamento do que para vogal Ia/. de esvaziamento, suas subdivisões, a cadeia linfática, os músculos extrínse-
cos da laringe, os vasos e os nervos que se localizam em cada nível.
 I IUI1c.iOlhll, tlvoIlitl'r"11 tlli \\1" díl'; IUI1
o edemalinr~LicooulinlecJeméllacidll1((.IVII.1i (I 111
11ti COll!10QUC'IH
1,1
li\ 1"11;;

esvaziamento cervical. Pode causar desconforto, dor, prejuízo funciolldl 1\1\1,

II.OOS übscrvadilS em Irl,ILIOln, c:.wali -

fala e deglutição, problemas musculoesqueléticos secundários, disllllhl 11111011

118 qualidade de vid .•...
clusão da avaliação pode envolver diagnóstico de disfagia (CIO-
psicológico causado pela desfiguração e problemas na cicatrização.'
lema linfático facial (CI0-189-0), disfonia (CI0-R49), alteração auditi-
O esvaziamento cervical também pode apresentar como sequei
-diversos). transtorno da articulação temporomandibular (CIO-
de nervos, como o vago (X par) e o facial (VII), diretamente relacionados ( III
as funções de voz, deglutição e mímica facial. Associado a isso, a secçâo II
da mímica facial (G51). l
fibras musculares extrínsecas da laringe reduz a contração da rnusculatur
11Z C fala
supra-hióidea e infra-hióidea, com impacto na voz, fala e deglutição.
11I~I,trcas várias formas de comunicação humana, a verbal tem sido conside-
I 11101 um dos instrumentos mais eficazes de interação entre os indivíduos.
Cicatriz facial e cervical 1'111
om, muitas vezes, essa ferramenta comunicativa é comprometida pela
O processo de cicatrização anormal pode ocorrer como sequela da ciruu] ti)(htência de distúrbios na produção fonoarticulatória gerados, por exem-
ou da radioterapia. A retração cicatricial oferece prejuízo funcional, p!'1 1IIIl, pela presença de um câncer de cavidade oral e orofaringe e/ou pelo tra-
mudança estrutural do tecido, redução de amplitude de movimento e al'lt'l 1I1II\0nto oncológico desse tumor.
ção de tônus. A formação queloidiana ou hipertrófica pode ser evitada 1111 As estruturas mais acometidas por câncer na região de cabeça e pesco-
minimizada, segundo propostas utilizadas mais comumente em pacienu \) 'i50, em ordem decrescente, lábios (carcinoma basocelular) e língua oral
queimados ou de cirurgia plástica. O fonoaudiólogo pode contribuir fa7C111
(I ilrcinoma espinocelular).
do uso de técnicas de manipulação digital com a finalidade de auxiliar 1111 O tratamento de escolha para esses tumores normalmente é cirurgia,
reparo tecidual" A associação de fármacos às técnicas de rnanipulaçnu l\cJuida ou não de radioterapia e/ou quimioterapia, gerando prejuízos na
digital exige prescrição da equipe médica. tlt'glutição e na comunicação oral. Prioriza-se inicialmente, no atendimento
Illnoaudiológico, a reabilitação da deglutição, por se tratar de uma função
Traqueostomia lIeurovegetativa vital para o ser humano. Estratégias de avaliação clínica e

O impacto da traqueostomia na voz e deglutição já foi discutido intensa IIt~imagem são sugeridas para quantificar e qualificar o grau de disfagia, e,
11 partir dos dados obtidos, servem como ferramentas para melhor conduta
mente nas últimas duas décadas e quase sempre foi compreendido como
um fator direto na alteração funcional. Apesar disso, a análise crítica sob!" terapêutica.
os artigos mais recentes, com metodologia mais criteriosa e amostra d Já as sequei as na fala e voz nem sempre ganham o mesmo grau de va-

pacientes com tumor de cabeça e pescoço, evidencia que a cânula traqueal lorização durante a avaliação fonoaudiológica e a fonoterapia. Tal situação
não aumenta o risco para aspiração, e a decanulação não melhora a função pode ser atribuída a pelo menos dois fatores: a falta de consciência por par-

da deglutição. Revela, ainda, que os fatores determina ntes para disfagia OLl te dos profissionais da equipe interdisciplinar do impacto negativo sobre a
aspiração são os que levam à necessidade da traqueostomia, como os pro qualidade de vida, no que diz respeito às relações pessoais, sociais e profis-
blemas respiratórios, trauma entre outros.Z-? ionais desses pacientes, gerado pela limitação da comunicação oral; e o se-
undo fator, que poderia justificar o primeiro, seria a falta de rotina na práti-
ca fonoaudiológica no emprego de protocolos padronizados de avaliação
Diagnóstico funcional
a fonoarticulação que poderiam auxiliar na constatação e no grau de pre-
Para a avaliação fonoaudiológica em pacientes com câncer de boca e orofa-
ringe são utilizados protocolos de anamnese de investigação da história da juízo comunicativo desses indivíduos.
 Inpn.lUllUl
'.ilj I\Hic..é.\l1 Lc.n. li Ildil \tI \ LOII\ It\U em qu
Tanto na literatura internacional quanto IliI Ili" IUIIUIIl!io há um.: \ml
mização quanto à forma de análise da 'fala e voz.12 De 'fato, uma pl1(lirml 11\
1\ nnálise da inteligibilidade de fala é normalmente realizada na maior
ção universal como é passível de ser realizada na avaliação da deglllll
1111111'
elos trabalhos com pacientes com ressecções de cavidade oral e orofa-
por ser uma função que se repete de maneira neurofisioloqicarnenf \ 11
gramada e de modo semelhante entre todos os indivíduos, não é do 111 I11\I iI'.I.~.14.51
mo modo executável para a fonoarticulação. Isso ocorre porque cada (lill
Ir()dicionalmente a inteligibilidade de fala tem sido avaliada de duas for-

ra apresenta traços ou características comunicativas próprias, como fllll 1i\1\').

mas, tipos de voz, de ressonância, modulações vocais entre outros. 1\ primeira forma classifica a inteligibilidade por meio de escore ou por-

A proposta deste subitem é reunir algumas estratégias de avaliação VI II 11\I\Ltlgem de estímulos corretamente identificados (0-100%). Essa avalia-
tadas para os principais prejuízos normalmente apresentados na comunlr I.no normalmente utiliza, como material de fala, lista de palavras, sílabas,

ção oral desses pacientes e, ao final, apresentar uma sugestão de protowl 1~IT1issão
de vogais ou ainda combinações de vogal-consoante-voga\.19 Para

de avaliação da fonoarticulação de fácil e rápida aplicação que poderá i,l'r "!l',Cl análise, sugere-se o emprego do mesmo material de fala utilizado na
utilizado como parte da rotina fonoaudiológica. Ivaliação do quadro fonêmico, classificando a inteligibilidade por meio da
\)t)rcentagem de sílabas corretamente identificadas.
A valiação da fonoarticulação A segunda forma de avaliar a inteligibilidade de fala é por meio de esca-
O protocolo da avaliação perceptivo-auditiva deve incluir a gravação de VaI I'
lilS que classificam o seu nível de comprometimento em categorias como:
fala desses pacientes de maneira padronizada e com equipamentos adequa O. inteligibilidade de fala normal, 1. inteligibilidade de fala com comprome-
dos. Umento leve, 2. inteligibilidade de fala com comprometimento moderado
Esse tipo de registro, além de demonstrar o impacto fonoarticulatóriu
. inteligibilidade com comprometimento grave .12
deste paciente, permite também acompanhar a evolução terapêutica desta
Os materiais de fala empregados para essa avaliação são: fala espontâ-
função.
nea, leitura de histórias ou frases. O material de fala espontânea também
Esta avaliação pode ser composta pelos itens a seguir.
pode ser padronizado. Para isso, recomenda-se o uso de uma figura mos-

Avaliação do quadro fonêmico trando, por exemplo, uma situação da vida diária (pessoas em um parque,
em uma cozinha) ou também é possível estabelecer um mesmo tema para
A avaliação de todo o quadro fonêmico é primordial para que, se alterações
que todos os pacientes comentem. Sugere-se a gravação de 30 segundos
forem encontradas, possam ser trabalhadas por meio da reabilitação fono-
terá pica e protética. de fala espontânea.
O padrão articulatório (preciso, impreciso, travado ou exagerado) e a
Sugere-se que para esse tipo de avaliação seja solicitada a repetição por
parte do paciente de todos os sons do português brasileiro acompanhados velocidade de fala (lenta, aumentada ou adequada) do paciente podem ser

da vogal faf, já que essa vogal, por seu posicionamento central na cavidade classificados durante a avaliação da inteligibilidade de fala.
oral, causa menor interferência na articulação das consoantes. Avaliar nes-
se momento a ocorrência de trocas, omissões e imprecisões articulatórias. Avaliação da qualidade de voz
Na área de Oncologia de cabeça e pescoço, a avaliação da qualidade de voz
Avaliação da Inteligibilidade de fala, tipo articulatório e
é comumente mais empregada nas ressecções de laringe e nas paralisias de
velocidade de fala
pregas vocais. São raros os trabalhos que classificam a voz dos pacientes
A medida padronizada da função comunicativa é a inteligibilidade de fala,
após cirurgias de cavidade oral e orofaringe, e, quando a descrevem, se limi-
porque a comunicação oral é um instrumento social, cuja maioria das medi-
 'oeennêncla n
tam aos aspectos ressonantals e ertlculatórlos, que 'lclO mals cvith'1"1t. Ilnlntll\uul,!.lO embora a hipcrnasalidade possa ser
ses tipos de cirurgias. É importante lembrar que a voz o resultado d,', I
ó W,lll
H'lllJ
rcebida, os ouvintes apresentam di'ficuldade em caracterizar
ção entre fonte e filtro, e que alterações no filtro, também, podem III!,f'l ,I(' I
rceptivo-auditiva seus diferentes níveis, tendo dificuldade em
alterações na fonte. Essefato é comumente visto nos pacientes com 11'0 li 1111\,' P
limites entre os padrões normais e os vários graus de hiperna-
labiopalatinas, que desenvolvem disfonias funcionais e orqanofuru li 1I I.,III~\I'(ar
pelas diferentes variações e flutuações da ressonância
como nódulos vocais ou outras lesões benignas, provavelmente em vh 111 1\l1'11h.', talvez
de um mecanismo compensatório inadequado para produção de SOII tI"IIII' li fala.
()'. pacientes com ressecções de cavidade oral, orofaringe apresentam
fala (golpe de glote) ou ainda na tentativa de aumentar a loudness VII
lIihl Itluc.lança importante no filtro vocal, por isso a análise da ressonância
havendo a compressão de todo o vestíbulo laríngeo, levando a Uri1i1 v I
, 11 rllllove ser empregada para todos os pacientes, mas em especial para os
comprimida e tensa.' I~
I' \1 h,"Lcs com ressecções de maxila e palato mole.
Também é importante enfatizar que alguns dos pacientes com r~,·o·o 1\ ressonância nasal pode ser considerada como hiponasal ou hiperna-
ções de cavidade oral e orofaringe podem apresentar estases salivare', 1'1 I, I' c1mbas podem ser classificadas por meio de escalas de 4 a 5 pontos,
valécula, vestíbulo laríngeo ou em pregas vocais, podendo assim altor.u
III H 10 sugeri da a seguinte classificação:
tipo de voz, que normalmente, nesses casos, é molhada. Ainda, vale 11'111
brar que a laringe desses pacientes pode ter sido irradiada, levando, por eXI'11I Hessonância normal.
pio, a um comprometimento na vibração da mucosa das pregas vocais, 111.1 1 Grau leve .
dendo gerar uma voz do tipo tensa ou ainda áspera. . Grau moderado.
\. Grau grave,
O protocolo de qualidade de voz sugerido é o GRBASI, que é utilizarln
pela maior parte dos pesquisadores das comunidades nacional e internack I
O material de fala empregado nesse tipo de avaliação pela literatura
an
nal23 É um instrumento de avaliação de voz bastante prático e rápido. I,Imbém é variado, aparecendo desde vogais isoladas, vogal-conso -
li' vogal, consoante-vogal-consoante até fala espontânea,
Nesta escala, G corresponde ao grau global de alteração vocal, I (instabill
Sugere-se para essa avaliação o uso da fala automática como contagem
dadelinstability), R (rugosidadejroughness), B (soprosidadelbreathness),
de números de 1 a 20, meses do ano ou dias da semana. Também podem
A (estenia/asreny) e S (tensãolstrain). Esses tipos de voz podem ser dassif
'ler utilizadas frases que contenham apenas os sons orais, como os sugeri-
cados em quatro níveis, sendo O (ausente/normal), 1 (discreto), 2 (moder
los por Altmann,l e a emissão das vogais /iI e lul que são as vogais mais
do) e 3 (alteração intensa). Para a avaliação da qualidade vocal, normal
rais do português brasileiro. Se houver dúvida quanto à hipernasalidade,
mente, solicita-se a emissão sustentada da vogal/a/. Essa mesma vogal
podem-se oduir e desocluir rapidamente as narinas do paciente para verifi-
também é empregada para a contagem do tempo máximo fonatório 5
ar se ocorre diferença ressonantal.
(TMF), que é outra medida importante na triagem vocal dos pacientes com
ressecções de cavidade oral e orofaringe, pois pode indicar o quanto o trato
vocal influencia a fonte qlótica.? Avaliação da deglutição
A avaliação da deglutição prevê um check Iist inicial de itens elencados ante-
Devem ser avaliados também: pitch vocal (grave, agudo e normal);
riormente (intervenção no pós-operatório recente) como um critério mínimo
loudness vocal (aumentada, diminuída ou normal) e tipo de ressonância vo-
de enquadramento do paciente passível de avaliação dessa função. Além de
cal, classificada como com foco predominantemente laringofaríngeo, farín- a alteração no estado clínico de o paciente gerar falso diagnóstico funcional,
geo, oral, nasal ou equilibrado. A avaliação da ressonância nasal será mais
ela pode oferecer risco maior ao paciente com complicações.
bem discutida a seguir.
 Na avaliação clfnica, são colctados dsdo, ttl UlIIlIi,tI 11'.IIIIClóriCil. Iltll ti tI'~ li";':I"'1

articulatórios, com descrição de estruturas ressecados, Li 111,11', segura, em VOIUllll'" cll' 2 c1 ~ rn•...
ventos presenles como escape oral, excursão laríng~a reduzida, re-
ção e estruturas remanescentes. A deglutição espontânea deve ser 01)\,1'1
1IIIxo nasal, engasgo, pigarro, tosse, ausculta cervical positivq resíduo oral,
vada nesse momento, caso ocorra. Posteriormente, solicita-se a degluti,tI
..seca", ou seja, sem alimentos, realizada com saliva. Se a cânula de traqur Ij\l('da de saturação, teste de azul positivo (saída de saliva o~ ~Iímento cora-

ostomia nesse momento for a plástica com balonete e estiver insutlad«, li!) com anilina pela traqueostomia) são registrados. As mali()bras de prote-
I.i\D de via aérea e as posturas facilitadoras para deglutição ~~o testadas.
pode permanecer dessa forma nesse primeiro momento. O objetivo é vellli
car estado de alerta, compreensão, possibilidade de resposta motora, COII A constatação da aspiração ocorre na saída de saliva ou Clli(Ylentos cora-
tinência oral, controle oral para saliva, presença de material (secreção (", dos pela traqueostomia na avaliação clínica (com risco de falsos positivos ou

pessa ou sanguinolenta) em oro e rinofaringe que obstrua ou dificulte ti IIC'gativos), mas o exame instrumental é essencial para cCJrnplementação
passagem e o refluxo nasal. \itlgnóstica. A aspiração silente ou silenciosa ocorre em 401'\ 69% dos disfá-
O leito elevado é quase sempre possível em pacientes com câncer d" qicOS.21
Vários instrumentos avaliam a deglutição, contudo o~ mais indicados
cabeça e pescoço e permite a avaliação do paciente em posição sentad ....
ão a videofluoroscopia e a nasofibroscopia.
É importante verificar a possibilidade de ausculta cervical, nem sempre
A videofluoroscopia oferece mais informações sobre a~fases mais com-
viável pela presença de curativos compressivos. A ausculta torácica pod
prometidas em pacientes com câncer de boca e orofaringe (T1as a nasofi-
ser utilizada como um recurso para identificar ruídos antes e depois da d
roscopia é mais indicada no período recente e também a~6s radioquimio-
glutição.
Lerapia, por analisar a função laríngea e o impacto do tratarY1ento sobre a
A saturação de oxigênio sanguíneo de base pode ser controlada pelo
ensibilidade nessa região.
oxímetro de pulso, e a queda acima de 4% é um indicador de risco para as-
piração. Mímica de terço inferior da face
Após instrumentalizar-se adequadamente para uma avaliação comple- A cirurgia de boca e orofaringe pode comprometer a mímicafé3cial, especial-
mentar à clínica, deve-se realizar investigação da função com balonete de- mente relacionada com o terço inferior. Há prejuízo estético e funcional, nos
sinsuflado, com saliva e depois com alimentos. movimentos labiais da fala e na contenção oral na deghJtiçãO.
Pacientes cuja reconstrução envolva retalho microcirúrgico ou que apre- Os protocolos de avaliação de mímica facial mais conh~cid05 são de Hou-
sentem fístulas comunicantes (orocutâneas, faringocutâneas) geralmente se e Brackmann, desenvolvidos em 1985, e Chevalier, de 1987 ~abordado em
aguardam um período prolongado até a liberação de alimentos via oral. A capítulo à parte). Ambos consideram a análise dos músculos faciais em re-
água pura, sem corante ou espessante, pode ser liberada em alguns casos, pouso e em movimento e utilizam classificações com grausq LJe identificam
e o início com essa consistência considerada menos segura é possível na desde a ausência do movimento ao movimento mais ampla.Dados objetivos
maior parte dos casos após cirurgia de boca e orofaringe. podem ser registrados com uso de análise de medidas dadist§lncia estática e
26 32
Nos demais casos (retalhos a distância ou regionais), a consistência ini- dinâmica de pontos marcados sobre a face. .

cial considerada mais segura é o néctar para as ressecções de boca, em vo-

lumes de 5 a 20 mL. Volumes menores são menos seguros porque há redu- Audição
Os efeitos da radioterapia no sistema auditivo podem OCOrrertanto durante
ção na sensibilidade oral, e os pacientes apresentam dificuldade para notar
o tratamento como logo após o término ou em períodOtar.dío.49 A perda
a presença do alimento. O líquido fino costuma ser a segunda consistência
pode ser condutiva ou mista e envolver dor e zumbido.
de oferta, desde que a competência laríngea esteja preservada para ação
 captação com inklo na região mais próxima tl (lI(lcI It1ltlpot'il1 c depois 1111
gião submandibular e supracicatricial, retornando ao ponto inicial. Hfll
te-se ao final a manobra de evacuação. A pressão manual é de, aproxlln
damente, 30 a 40 mmHg.2
A) Exercícíos de mobilidade de lábios: bico, bico lateralizado, estalo de
As contraindicações conhecidas para DLMFC são febre, inflamaçÕ(I"
lábios, falar de forma repetida li! e lu;' Realizar dez movimentos e re-
infecções agudas, alterações cardíacas recentes ou descompensadas, flc'lll
peti-Ios de 3 a 5 vezes.
tes, tromboflebites, tromboses e hipertireoidismo. Apesar de alguns 501 VI
11) Exercícios de tônus de lábios: bico sustentado, bico com oposição de
ços não indicarem a DLMFC em pacientes oncológicos, cornprn
a literatura
força, manutenção da espátula entre os lábios sem peso inicialmente
va que, após esvaziamento cervical, não há relação da disseminação de dI I
ença com a drenagem.8,4Q e depois, se for necessário, colocar um peso nas laterais da espátula,
inflar o lábio superior ou inferior. Todos por 10 segundos, repetindo
Terapia fonoaudiológica pós-operatória de 3 a 5 vezes.
A reabilitação fonoaudiológica de pacientes após tratamento de tumores cJ(I ) Exercícios de alongamento labial: massagens digitais de alongamen-
boca, cavidade oral e orofaringe tem como objetivo maximizar o uso dd, to dos lábios superior e inferior, tentando realizar a aproximação des-
estruturas remanescentes para restabelecer a alimentação pela boca e mil tes por 10 vezes, repetindo 5 vezes; manutenção de garrote de calibre
Ihorar a comunicação oral.
fino no vestíbulo bucal por 5 a 10 minutos, podendo esse tempo se es-
O número de sessões de fonoterapia semanal deve ser definido do tender, caso seja necessário; "boca de velha sustentada" e sucção de
acordo com as necessidades funcionais de cada paciente. A sugestão lábios superior e inferior sustentada, ambos os exercícios devem ser re-
que, inicialmente, nos casos de disfagias, o atendimento seja realizado 2 ve alizados por 10 segundos, repetindo 5 vezes.
zes na semana, passando para 1 vez, conforme a evolução clínica do paci
D) Exercícios de alongamento da mucosa jugal: massagens digitais em
ente. A fonoterapia inicialmente irá enfocar a retomada da alimentação via
pinça, realizando o alongamento horizontal - o dedo indicador é posi-
oral, por se tratar de uma função neurofisiológica ligada à sobrevivência.
cionado na bochecha (lado externo), e o dedo polegar é apoiado na
Porém alguns exercícios fonoarticulatórios já podem ser empregados ini.
mucosa jugal na região em que se encontra a fibrose cicatricial, juntos
cialmente como fala automática, para melhorar a clareza articulatória do
deslizam no sentido posteroanterior, esticando essa musculatura; mas-
paciente, favorecendo a comunicação oral nesse estágio inicial do trata-
sagens digitais em pinça, realizando o alongamento vertical, que obede-
mento. Assim que o paciente já estiver se alimentando pela boca, o fonoau-
ce o mesmo princípio utilizado na massagem anterior; o que se modifi-
diólogo deverá direcionar o foco de terapia especificamente para as altera-
ca é o sentido da massagem, que agora é de cima para baixo. Aplicar
ções de fala e voz, pertinentes a cada cirurgia. Em média, o tratamento fo-
dez movimentos em cada massagem e repetir essa sequência por 5
noarticulatório pode se estender de 2 a 4 meses, dependendo das particu-
laridades de cada caso. vezes.

As principais técnicas fonoaudiológicas empregadas para o tratamento E) Exercícios de mobilidade de bochechas: inflar e sugar as bochechas.
de disfagia e de alterações fonoarticulatórias para os pacientes submetidos a Realizar 10 movimentos e repeti-Ios de 3 a 5 vezes.

ressecções de cavidade oral e orofaringe são listadas a seguir: F) Exercicios para tônus de bochechas: também podem ser solicitados
os exercícios de inflar e sugar bochechas com ar, porém agora tais
posturas devem ser sustentadas por 10 segundos com 3 a 5 repeti-
ções. Também pode ser realizado um exercício de contrarresistência,
apoiando-se com firmeza uma espátula de madeira na bochecha e em
 seguida, solicitando PU! l, 11 '10 ,,! 'I)
dos; repetir 5 vezes.
Estratégias para o tratamento das disfagias
1. Exercíciospara sensibilidade intraoral: estes procedimentos çeram
estímulo sensorial preliminar que antecede o início da deglutiç
paciente.
As principais técnicas seriarn.-?
• Aumento da pressão da colher contra a língua ou contra o assoalhn
bucal reconstruído na oferta da comida.
• Oferecer alimentos com temperatura gelada, sabor cítrico e COIIl
volume superior a 3 mL.
• Estimulação térmica e tátil.
• Permitir que o paciente por si mesmo coloque o alimento.
• Apresentar uma consistência alimentar que exija a mastiçaçãn,
quando a cirurgia em que o paciente foi submetido possibilitar ltll
estratégia.
2. Exercícios de sensibilidade gustativa: orienta-se o emprego de qazc,
ou cotonetes umedecidos com diferentes sabores: doce, salgado, azo
do ou amargo. Aplicar cada estímulo gustativo por até 1 minuto.
3. Exercíciospara o controle do bolo alimentar: inicialmente orientamos
exercícios de mobilidade de língua para todos os sentidos cardinai
(para cima, para baixo, para as comissuras labiais, para frente, par,
trás e contra a mucosa jugal) com, no mínimo, 10 repetições, 3 veze
de cada vez. Cada movimento deve ser feito da maneira mais ampl
que o paciente conseguir.
Pacientes após glossectomias parciais, pelvectomias podem apre-
sentar dificuldade no controle do bolo alimentar. Nessescasos é possí-
velo trabalho com gaze ou pedaço de garrote presos a um fio dental,
colocados em cima da língua do paciente, que deve fazer movimentos
de lateralização e de protrusão e retração lingual.
4. Melhora do início da fase orofaríngea: a crioestimulação da cavidade
oral e da orofaringe tem como objetivo melhorar o início da fase orofa-
ríngea. Nessatécnica são realizados toques de 3 a 5 toques com o es-
pelho de Glatzel (00) gelado nas seguintes estruturas: palato mole,
base de língua, pregas do palatoglosso e palatofaríngea. Os intervalos
1'1111(' il!' (",lillHlltI~I'HVIdt'WIT1
dOdia por 11 tl I ditl~.');
I, Hodução do tempo de trânsito oral e eliminação de estases alimenta-
m cavidade oral:
Exercícios de vedamento e força labial: evitam a incontinência ali-
\11
mentar e aumentam pressão intraoral.
• Exercícios de mobilidade de língua: reduzem estasesem sulco anteri-
or e lateral, em palato duro e podem aumentar a propulsão do ali-
mento e a pressão intraoral.
• Exercícios de força muscular para a língua com uso da contrarresis-
tência: esseexercício associado ao exercício de mobilidade de língua
pode levar a uma hipertrofia da língua oral e da base da língua, sendo
úteis na propulsão do alimento, na redução de estases e maior prote-
ção de vias aéreas29
• Sucção de bochechas: aumenta a pressão intraoral e diminui estases
em vestíbulo bucal.
• Cabeça para trás: tem como objetivos reduzir o tempO de trânsito
oral e direcionar o fluxo de alimento para a orofaringe, evitando o
escape para a cavidade nasal. O princípio deste exercício se funda-
menta em utilizar a gravidade para auxiliar na condução do alimento.
Todos esses exercícios podem aumentar a propulsãO do bolo ali-
mentar, reduzindo o tempo de trânsito oral. Ao reduzir estases alimen-
tares em cavidade oral, podem evitar a aspiração após a deglutição.
6. Redução do tempo de trânsito orofaríngeo e eliminação de estases ali-
mentares em recessosfaríngeos:
• Manobra postural de cabeça para os lados: solicita-se ao paciente
virar a cabeça para o lado ruim. Esta manobra fecha a passagem do
alimento para o lado comprometido, direcionando o alimento para o
lado não alterado, que realiza uma maior contração muscular, impul-
sionando o bolo alimentar para o esôfago. Também pode ser solicita-
da a cabeça para o lado ruim no intuito de estimular e aumentar a
mobilidade da parede lateral faríngea comprometida.
• Manobra postura I de cabeça inclinada: solicita-seao paciente inclinar
a cabeça para o lado bom com o mesmo objetivo proposto na
mudança postural de cabeça rodada para o lado ruim, ou seja, apro-
 MtI/lob/d ".111)/'/,,1111/1'/
veitar a contração muscular normal d,) PIII(\tlt· Idl('ltll d8 Itlrlll(j(',
rQspirélção, dl\(jlllld, pi~, ... _.- - -
conduzir o bolo alimentar até o esôfaço.
umentar O fechélmcnLo das pregas vocais, protegendo, vias aéreas.
• Cabeça para trás: ocorre a redução do espaço valecular,
Manobra supersupraglótica: o paciente é orientado a inspirar, pren-
estases nessa região.
der a respiração com força, deglutir, pigarrear e deglutir e soltar a res-
• Tongue Hold: o paciente é orientado a deglutir a saliva com
piração. Envolve um fechamento mais intenso das vias aéreas antes e
presa aos dentes. Este exercício aumenta a contração da pare
terior da faringe, reduzindo estases nessa região. durante a deglutição.
• Manobra supraglótica associada ao empuxo: é uma variação da
• Técnica de Masako: segue o mesmo princípio do exercício an'lc..'
I li II
manobra anterior que utiliza o empuxo para aumentar o fechamento
porém essa técnica é utilizada durante o treino da deglutição dl' ,,11
laríngeo. Nesse exercício o paciente deve inspirar, prender a respira-
mentos.
ção/ realizar o movimento de empuxo (mãos em gancho ou puxar a
• Exercício de protrusão lingual associada à emissão do /R/ com vo
cadeira para cima), deglutir, pigarrear, deglutir, soltar a respiração.
gais: utilizado para eliminação de estases em valécula.
• Manobra de Mendelson: solicita-se ao paciente que degluta e, quando
• Elevação laríngea: os exercícios utilizados para este fim são escala
sentir a laringe em elevação, mantenha-a nessa posição elevada por
musicais com as vogais, manobra de Mendelson e protrusão lingudl
alguns segundos e depois a relaxe. Esta manobra prolonga o tempo e a
Permite uma maior abertura e amplitude do segmento tarinqoesot.t
extensão da elevação laríngea e consequentemente aumenta o diâme-
gico, possibilitando, assim, a entrada do bolo alimentar para o esôí.:
tro de abertura do segmento faringoesofágico, evitando a aspiração
go, reduzindo estases em faringe, seios piriformes e transição farin
após a deglutição. Também a elevação laríngea permite maior fecha-
goesofágica.
mento de pregas vocais, reduzindo a aspiração durante a deglutição.
• Manobra de Shaker: este exercício foi criado para melhorar a elev
ção laríngea e aumentar o tempo e a amplitude da abertura do se
• Escalas musicais: solicitar que o paciente emita um !i/
ou lul em uma
escala musical ascendente ou ainda em dois tons, numa frequência gra-
mento faringoesofágico e consequentemente eliminar aspiração em
ve e outro numa frequência bem aguda. Os objetivos desse exercício são
pacientes com resíduos na faringe após a deglutição.43 O paciente é
os mesmos da manobra de Mendelson. Por isso, é importante que o
orientado a deitar e levantar apenas o pescoço até olhar as pontas
paciente mantenha a emissão do som agudo por alguns segundos.
dos pés. Deve manter essa postura por 30 segundos e repetir 6 vezes.
8. Exercícios para o aumento da mobilidade do esfíncter velofaríngeo:
O tempo de realização do exercício e o número de repetições podem
• Exercícios de sopro: aumenta a mobilidade do esfíncter velofaríngeo
ser dosados para cada paciente, já que alguns podem sentir alguma
fadiga no início do treino com essa manobra. Esse procedimento te- reduzindo estases em seios piriformes.
rapêutico fortalece a musculatura supra-hióidea e, consequentemen- • Emissão dos fonemas /kl e IR!: aumentam a mobilidade de base pos-

te, a elevação da laringe. terior de língua e parede posterior de faringe e o contato entre essas
• Deglutição dura e múltiplas deglutiçães: a deglutição com força e estruturas.
repetida várias vezes favorece também a descida do alimento em
direção ao esôfago. Estratégias para o tratamento das alterações fonoarticulatórias
7. Exercícios de proteção de vias aéreas superiores:
1. Exercícios para redução das alterações fonêmicas: é importante, após
• Manobra postural de cabeça para baixo: aumenta a participação da a avaliação do quadro fonêmico do paciente, realizar o trabalho isola-
epiglote no fechamento do vestíbulo laríngeo e melhora fechamento do de cada um dos sons que apresentaram algum tipo de alteração.
de pregas vocais em virtude da pressão extrínseca.
 plo'Jlvt.>', ',111
dI )1" 1111
0\ \ IV(Y,';OIIUI 0'1, PIO'jIVlJ'1:"~J'
lU'" , '" I'il
,,,,,,...

Inicialmenle Lrubdlhasc com srl , ...In ,,(ltjllld,1 1n p'-lltWl d'. ( ont balho com o', d(II1\I1I" 'IOI'~' Para que o pacienLe possa ter maior por-
do aquele som na posição inici I, depois nél I medial c 1111011 pção de que o ar está sendo deslocado para a cavidade oral, po-
depois são introduzidas frases.
de-se colocar uma 'folha de papel sulfite na frente da boca do pacien-
Para pacientes que apresentem omissão de sons, como 8colIII'( te ou utilizar aparelhos como scape-scope. Esse exercício tem como
frequentemente nos pacientes, submetidos à glossectomia Ptllllo'1' objetivo reduzir a hipernasalidade e aumentar a pressão intraoral.
total ou após pelvectomias, é importante o emprego de compor: Com o aumento da pressão intraoral há uma maior precisão articula- ','
,I,

ções articulatórias, como, por exemplo, as que são sugeridas a seÇJll1I tória dos sons fricativos e plosivos surdos, que necessitam de um flu-
• /t, d. n. 1/ = dentes superiores encostando ,li
em lábio inferior ou 1/11 xo de ar intenso para serem produzidos. Compensações e adequa-
superior apoiado em lábio inferior. ção de outros pontos articulatórios também podem ser trabalhadas
• [s, z/ = lábios estirados, em forma de sorriso. em conjunto com o trabalho de aumento do fluxo aéreo oral.
• /ch, j/ = lábios em forma de bico.
1\. Melhora do padrão articulatório:
• /k, g/ = contração faríngea. • Sobrearticulação associada à redução da velocidade de fala: propici-
• /r/ = retrusão mandibular. am clareza articulatória e, consequentemente, maior ênfase no com-
Também incentivar o paciente a manter esse mesmo padrão (li
ponente oral da ressonância.
fala durante a conversa espontânea, para isso é importante também (,
trabalho com frases funcionais e simulações de situações de fala do
Próteses restauradoras e rebaixadoras de palato ~
dia a dia.
A adaptação de próteses bucomaxilofaciais tem-se mostrado como uma
É melhor que o trabalho fonoarticulatório inicial seja realizado dI \
rande aliada da fonoterapia no auxílio da reabilitação da fala, ressonância
forma individual, mas depois que as dificuldades articulatórias particu
vocal e deglutição, reduzindo, assim, o impacto funcional negativo das cirur-
lares já foram enfocadas, a experiência mostra que o trabalho realiz
do em grupos pequenos (duplas ou trios) pode favorecer o aperfeiço gias de boca, cavidade oral e orofaringe.
As principais próteses intraorais indicadas nessas situações são:
mento da fala e voz desses pacientes pelo estímulo, apoio e desafi
criados neste tipo de situação. No trabalho de grupo é possível a reali
Prótese oburadora de maxila
zação de jogos do tipo imagem em ação, porém utilizando apenas
Os defeitos criados pela maxilectomia podem ser reparados por meio de
fala; de leitura de histórias com diferentes personagens; de jograis
próteses obturadoras, ou ainda por reconstrução, utilizando-se transplan-
entre outros.
tes livres, transplantes microcirúrgicos, enxertos ósseos e retalhos a distân-
2. Melhora da modulação vocal: a modulação vocal também pode ser cia ou regional. A escolha do tipo de reconstrução dependerá da extensão
trabalhada tanto de forma individual, quanto em grupo, por meio de
músicas ou de frases interrogativas, exclamativas e afirmativas, ou ain- da cirurgia.
A prótese é ainda considerada como um dos melhores meios de reabilita-
da utilizando-se frases com expressão de diferentes sentimentos (ale-
ção nas ressecções de palato, por sua rápida execução, redução de custos, pos-
gria, tristeza, raiva entre outros).
sibilidades futuras de modificação e melhor controle oncológico.
3. Redução da hipernalisadade.
As próteses obturadoras de maxila são indicadas nas ressecções de
• Aumento do fluxo aéreo oral: solicitar que o paciente emita um som palato duro e de maxila. Essas próteses são confeccionadas em resina acrí-
com aumento de fluxo de ar, como se fosse um sopro. Iniciar esse trei-
lica rígida. Compõe-se de duas partes. A intracavitária é confeccionada de
namento primeiramente com os sons fricativos surdos, que apresen- forma oca, a fim de diminuir o peso da prótese, e a extracavitária corres-
tam naturalmente um maior fluxo aéreo; em seguida passar para os
ponde ao rebordo alvoolar, lon_"" '''''''relU l':ill'll(tI C)C'll\:)ivtllo do '0111'
dos dentes.

O objetivo principal desta prótese é obliterar a comunicação nflCl II~I

lógica entre as cavidade oral e orofaringe, podendo assim evitar o escdl I" li
alimentos para a cavidade nasal, o escape de ar durante a produção dr ','1/1
orais, proporcionando uma maior segurança, conforto e reabilitação d, I ,I
glutição, da voz e fala do paciente maxilectomizado (Figs. 13-1 a 13-3).

Fig.13-3. Prótese obturadora de maxila em posição.

Carvalho-Teles et a/.13 avaliaram a eficácia das próteses obturadoras de

Inaxila quanto aos aspectos de inteligibilidade de fala e de ressonância em
13 pacientes submetidos à maxilectomia inframeso-estrutura. Destes, 17
Irarn do sexo feminino e 6 do sexo masculino com idades entre 18 e 83
tl110S, média de idade de 49,47 anos. Os resultados encontrados demons-
Iraram que 19 pacientes (82,6%) apresentaram melhora significativa com o
IJ50 da prótese, e 4 pacientes (17,4%) não tiveram diferenças entre os jul-
qamentos. Com relação à ressonância, 16 pacientes (69,6%) apresentaram
redução na hipernasalidade com o uso da prótese, 2 pacientes (8,69%)
Fig.13-1. Paciente submetido à maxilectomia presentaram piora, e 5 pacientes (21 ,7%) não tiveram mudanças no julga-
parcial à esquerda. mento. A maior parte dos pacientes que não apresentaram melhora nos
parâmetros estudados após a adaptação da prótese havia sido submetida à
radioterapia, cirurgias extensas, fazia uso de próteses dentárias totais e não
havia realizado fonoterapia.

Prótese oburadora faríngea

As palatectomias também podem ser reconstruídas a partir de retalhos ci-
rúrgicos, como as faringoplastias, ou reabilitadas por meio de próteses intra-
orais. Nas ressecções de palato mole de forma isolada ou associadas a ou-
tras estruturas, como nas ressecções retromolares, por exemplo, são indica-
das as próteses obturadoras faríngeas. Essas próteses são confeccionadas a
Fig. 13-2. Prótese obturadora de maxila. partir da prótese dentária superior, sendo realizado nesta um prolongamen-
to da região posterior com resina acrílica. Tanto a largura quanto o compri-
mento desse obturador dependerão do tamanho da ressecção, como tam-
bém da mobilidade das estruturas remanescentes do esfíncter velofaríngeo
(Figs. 13-4 a 13-6).
 11.1 I1IMICII ,lrllil ,I, pudl"'!' "h',I'IVlil 'IlIU li', Il~I':'('(~Ol\l, lol,Ii', d(' p,il,ilt
I' d,1 .iproscntarn mdlHJI 111,IiJllilnç,iucom as prótcses obturadores 'farfng

I' Iv.\wlmcnte porque Ó possível uma maior visualização anatomofun-

"" llil da orofaringe, podendo assim ser realizado um obturador que se
11/',11'
bem às paredes lateral e posterior da orofaringe que se movimenta-
direção ao obturador faríngeo. I~
I.Ull'ln

NdS ressecções parciais de palato mole, as estruturas remanescentes .~

,lI
:\
IJlII' decorrem de mudança de inserção muscular, fibrose cicatricial não co-

Fig.13-4. Paciente submetido a ressecção quase

total de palato mole.
1,11)(
Ham de forma efetiva para as compensações no fechamento
II~Ivolofarínçeo. Ao mesmo tempo, impedem a confecção de um obtura-
IIIH laríngeo mais adequado para o vedamento da nasofaringe. O resulta-
do esfínc-
!
~
di) I uncional muitas vezes é ruim, sendo necessários muitos ajustes no ob-
1III.lcJor,até que haja uma melhora na voz, na fala e mesmo na deglutição.

/ltótese elevadora de palato

utro tipo de prótese que pode ser indicado para pacientes com incompe-
1!'lleia velofaríngea é a prótese elevadora de palato. Pode ser utilizada de for-
IrI,l temporária ou permanente com o objetivo de corrigir ou melhorar a
lncompetênda do esfíncter velofaríngeo, pois funciona como estimuladora
11<1
musculatura envolvida e um suporte até que os músculos apresentem
Fig. 13-5. Prótese obturadora faríngea.
',uficiente resistência e atividade para efetuar o fechamento velofaríngeo.
O elevador de palato é confeccionado também a partir da prótese do
paciente, Segue de forma similar às etapas de confecção do obturador fa-
ríngeo, porém a única diferença será no posicionamento do tutor metálico.
No caso do elevador de palato, o tutor será posicionado logo abaixo da
úvula, servindo como suporte (Fig. 13-7).
O elevador de palato também pode receber outros formatos, depen-
dendo do grau da incompetência velofaríngea ou da tolerabilidade do paci-
ente ao uso deste. Nestes casos, faz-se apenas uma extensão posterior da
placa palatina logo após a transição palato duro-palato mole. Após 3 meses
aproximadamente, o paciente é reavaliado; caso tenha uma maior tolerân-
cia ao uso deste aparelho, associada à ausência ou insignificativa melhora
funcional, pode ser realizado um aumento na extensão do elevador de pa-
Fig.13-6. Prótese obturadora faríngea em posição.
lato em direção à úvula.
Já existe um consenso quanto à indicação da prótese elevadora de pala-
to (PEP) para pacientes neurológicos, porém a mesma indicação não ocorre
 .dO dl",cll'I\\"di 1'" fI O li 'hOl do dlv

Ibult\,
1'llIltlnLo, a prótcscmrli~ indicada para os glossectomizados é a prótese
lI' ti ,,,dara de palato, que é confeccionada a partir da prótese superior to-
11111
pt\rcial, sendo realizado um rebaixamento do palato a partir de uma
1.li" i -m acrílico, que é anexada à prótese. Os principais objetivos do rebai-
I1\I Ii ',50: reduzir o espaço da cavidade oral; reduzir o tempo de trânsito
I li\, i liminuir estases alimentares na cavidade oral; melhorar a produção ar-
Iltltld\6ria e modificar as características ressonantais (Figs. 13-8 a 13-10).

Fig.13-7. Prótese elevadora de palato em posição.

para os pacientes com incompetência velofaríngea decorrente de rb

de tumores de boca. Carvalho-Teles e Queiroz14 publicaram um rela\( I ti
caso de uma paciente, 40 anos, que apresentou incompetência velof 1111\
gea após uma maxilectomia posterior. Os principais achados da avalid,.II
fonoaudiológica foram hipernasalidade moderada, inteligibilidade de 1111
reduzida, incoordenação pneumofonoarticulatória, disfagia orofarfruj
manifestada por sinais clínicos de penetração e/ou aspiração laríngea dll
rante a deglutição e refluxo nasal. A prótese elevadora foi indicada e adiljl
tada nessa paciente. Após 1 mês de uso da prótese, a paciente apresentou Fig.13-8. Prótese rebaixadora de palato (visão
redução na incoordenação pneumofonoarticulatória e refluxo nasal assisti I posterior) .
mático. Após 3 meses, a paciente não apresentou mais queixas quanto à
glutição, e houve uma redução da hipernasalidade passando para o qrau
leve. Em 1 ano, a paciente apresentou inteligibilidade de fala normal, ausên
cia de alterações articulatórias e ressonância vocal equilibrada.

Prótese rebaixadora de palato

Existem dois tipos de prótese para o paciente glossectomizado: a prótese d
língua e a prótese rebaixadora de palato.'?
A prótese de língua tem o objetivo de reconstituir a estrutura removida.
Dessa forma, é confeccionada uma prótese inferior total ou parcial, sendo
anexado a esta um assoa lho bucal em acrílico com dispositivos que se co-
nectam à língua artificial feita em silicone. Para a adaptação da prótese de
Fig. 13-9. Paciente submetido à glossectomia total.
língua é necessária a presença de dentes inferiores ou de rebordo alveolar
inferior para oferecer estabilidade para essa prótese. Na realidade brasilei-
ra, esse tipo de prótese não tem sido indicado, pois constantemente os pa-
 'lJ L111 plll 1('lIlh.

rn.r.cullno t'
ju ',I!XU
111111 111 submctl _
1,1111.( tomie parcial, 6, à hcmiglossectomia, e 4 à glossectomia subtotal.
,'lu',lttlS de "fala (conversa espontânea e repetição de 18 sílabas) de paci-
lilfl'. com e sem prótese foram randomizadas, e a ressonância e inteligibili-
l,dl1 de "fala foram julgadas por 2 fonoaudiólogos. Também foi realizada a
"'111',(' espectrográfica dos formantes das sete vogais do português brasile-
"U r om e sem prótese, extraindo-se as médias dos três primeiros forman-
Fig.13-1O. Prótese rebaixadora de palato em in" Os resultados demonstraram que houve melhora significativa na inteli-
posição.
'1lllllidade de fala e de sílabas após adaptação da prótese rebaixadora de
1lllItllo. Não houve diferença estatística nos julgamentos da ressonância
1\ adaptação da prótese rebaixadora de palato em pacientes gloSS(11II I IHT1 e sem prótese. Existiu diferença significativa na situação com e sem
mi/ados parciais exige um pouco mais de atenção. Esses pacientes, Ili " 1'lóLese para o primeiro formante nas vogais lal, lei, lul e tendência esta-
resentarem uma língua remanescente, necessitam apenas de um nlflll H'.Iica na vogal 101; para segundo formante nas vogais 101, lól, lul e ten-
mo apoio ou contato do rebaixador de palato, para que este não intet fli ,Iôncia estatística nas vogais lei e Ii/; e para o terceiro formante nas vogais
ou impeça a mobilidade de língua. Por isso, é necessário que a moldag!'11I Itl/e/ó/, Assim a prótese rebaixadora de palato melhorou a inteligibilidade
do rebaixador de palato seja funcional para se adequar às necessidades dr !lrl fala espontânea e das sílabas dos pacientes glossectomizados. Também
fala e de deglutição de cada paciente. Normalmente, nesses casos, o rebill .iumentou os valores de F2 e F3 para todas as vogais e de F1 para as vogais
xador de palato tem sido confeccionado de forma plana, reduzindo apen,,', 101,lól, lu/, Isso gerou uma aproximação dos valores dos formantes da
a concavidade do palato duro, que pode servir de depósito de resíduos ali maioria das vogais junto aos valores de normalidade.
mentares, difíceis de serem eliminados pela língua remanescente.
Além dos dados já apresentados, a prótese rebaixadora de palato tam-
A literatura tem demonstrado a efetividade funcional do uso das prót bém pode melhorar a deglutição, ao reduzir o tempo de trânsito oral, dimi- 'b'
t
ses rebaixadoras de palato. Os artigos mais recentes nessa área são de Ok nuir estases alimentares em cavidade oral e recesso faríngeos e facilitar a
yama et al, 37 que tiveram como objetivo usar a ultrassonografia para avali. formação do bolo alimentar.
ar os efeitos do rebaixador de palato nos movimentos linguais durante a de-
glutição de pacientes glossectomizados e sua efetividade nessa função. Os
Confecção protética
resultados demonstraram que a média de duração entre o contato da lín-
gua-palato foi de 805,4 ms em pacientes sem a prótese e de 621,8 ms com As próteses podem ser confeccionadas em três momentos, no pré-operató-

o rebaixador de palato. A duração total do movimento lingual foi de 1612,2 rio, no pós-operatório imediato e no pós-operatório tardio:
ms sem a prótese, decrescendo para 1245,6 ms com a prótese. 1. Pré-operatório: a prótese confeccionada nesse momento é chamada
de imediata e é voltada para pacientes com ressecções de maxila. Sua
Outro estudo realizado foi conduzido por Carvalho-Teles et el., 12 que
avaliaram a influência da adaptação da prótese rebaixadora de palato na in- indicação normalmente ocorre quando o cirurgião-dentista é parte in-
tegrante da equipe multidisciplinar que atende o paciente oncológico
teligibilidade e na ressonância de fala e nas características acústicas espec-
trográficas dos três primeiros formantes das vogais orais do português bra- de cabeça e pescoço. Dessa forma, o paciente é encaminhado ao ser-
viço de Prótese Bucomaxilofacial ou à Estomatologia pelo cirurgião de
 \Irllo tll'loHI() ((lIr\ fi '.IIIHIII No\'.
beça e pescoço, que incJicc.l e dolln
volLlintl() hl'l" 11" \(.)1 tlPi.· - - -- -.,
facilitando a adaptação da prótese no in traopere torto 10 uma prótese, como ocorre nos casos de glos-
dentista realiza a moldagem e confecciona uma plac
o Itllnia total. Nessas cirurgias, a prótese pode facilitar o trânsito do ali-
instalada no intraoperatório. Os principais objetivos dessa prol. lIunlu de cavidade oral para a faringe, que é extremamente lentificado
prevenir fibrose tecidual, restaurar contorno do palato, proL('w',
cirúrgica e separar a cavidade oral da nasal, facilitando a dccilltlll
a comunicação oral. \llllção fonoaudiológica durante da adaptação da prótese
2. Pós-operatório imediato: por volta do 7º dia pós-cirúrgico Ó IPr,1I o
11\110
mte a adaptação da prótese bucomaxilofacial, o fonoaudiólog acom-
da a troca da prótese imediata por uma nova prótese, tarnbóm fi 1 1\1lha e auxilia o cirurgião-dentista na moldagem e na adaptação funcional
1
mada de intermediária, que foi instalada no paciente rnaxilecíonu til) paciente à prótese: obturadora de maxila, obturadora faríngea, elevado-
do. Essa prótese normalmente é utilizada até a liberação médicu 11 it\ de palato, rebaixadora de palato e próteses mandibulares.
a confecção de uma prótese definitiva. A moldagem funcional de todas as próteses segue as etapas a seguir.
3. Pós-operatório tardio: indicada para todos os tipos de ressec 1IIllém primeiramente serão detalhadas as principais etapas de confecção
cavidade oral e orofaringe. Após 3 meses de pós-operatório está li 1111
(10 obturador faríngeo:
cada a adaptação da prótese definitiva, período esse que corresporul
1il etapa: confecção e fixação de um tutor metálico na região posterior da
ao tempo de cicatrização dos tecidos. Nos casos de indicação de rwlh
prótese. Este tutor normalmente está localizado na região de maior con-
terapia pós-operatória, o tempo mínimo para a confecção dessa pl(11
se é de, pelo menos, 2 meses após o término desse tratamento. tração entre as paredes laterais e posterior da faringe.
2ª etapa: colocação de um arcabouço de cera. O objetivo deste é preen-
A atuação fonoaudiológica deve ser integrada à reabilitação protéllt ,I
cher a cavidade interna do tutor além dos limites deste.
bucomaxilofacial, sendo ativa antes, durante e após a adaptação protétic •.,
3ª etapa: colocação do material de moldagem sobre o arcabouço de cera.
Os materiais utilizados para este tipo de moldagem podem ser resina resi-
Atuação fonoaudiológica antes da adaptação da prótese liente ou resinas de condicionadores de tecido ou ainda resilientes para
Antes do encaminhamento para adaptação de uma prótese dentária, é m' reembasamento. Esses tipos de materiais apresentam um escoamento
cessá ria a abertura bucal vertical, no mínino de 30 mm, e uma adequad.i lento e gradativo, proporcionando um tempo adequado para a molda-
abertura horizontal de, pelo menos, 60 mm, para possibilitar a moldagern
gem da região do esfíncter velofaríngeo.
da prótese pelo dentista e uma boa adaptação desse aparelho pelo pacient
• 4ª etapa: realização da moldagem funcional. Com a prótese em posição,
durante as funções de fala e deglutição.
o paciente é solicitado a deglutir líquido, líquido-pastoso e saliva para que
Exceto nos casos de maxilectomia, em que a adaptação da prótese já seja avaliada a presença ou ausência do refluxo nasal e de estases alimen-
pode ser feita no intraoperatório, nas demais cirurgias é preferível que este tares em boca e orofaringe. Em seguida é realizada a avaliação da voz. O
paciente já esteja sem sonda nascenteral. Isso é extremamente necessário
paciente é solicitado a realizar a emissão de sons que apresentam uma
principalmente nos casos de palatectomia mole, em que o obturador farín- maior mobilidade das paredes laterais e posterior da faringe, como as
geo é moldado justamente na região que dá passagem para a sonda naso- vogais li!, lul, os fonemas Isl e [z], contagem de números e sílabas con-
enteral, ou seja, entre as paredes laterais e posterior da faringe. Além da
tendo os sons fricativos e plosivos surdos, que necessitam de uma maior
moldagem não ser adequada, o paciente pode sentir incômodo, odinofa-
pressão intraoral.
gia e até vir a apresentar ulcerações com o uso da prótese obturadora farín-
 fnl

• -» oisce: avallaçno c.lél molda

presença de impressões no material
mentos da musculatura faríngea. Se necessário, repetem-
pas para uma melhor adaptação deste obturador. noaudiOlógica após a adaptação da prótese
• 6ª etapa: finalização do obturador. O obturador é considerado li' e
I, 1111
)11 'r"pia deve continuar após o recebimento da prótes para que o fo-
para ser acrilisado quando se alcança, no mínimo, algum ganho 11111 '.lll1liolog auxilie o paciente a se adaptar com esse novo aparelho duran-
o
nal, como, por exemplo, redução de hipernasalidade, redução do 11'1111 \.I\ll\çÕes de mastigação (se for o caso), deglutição e fonoarticulação. O
nasal, melhora da inteligibilidade de fala e ausência de desconforto I 11I , \tIl \Ie pode referir, nas primeiras semanas de uso da prótese, piora ou
uso do obturador durante a deglutição, fala e respiração nasal. 1\ 1')(1 1\1\1 \lldade na realização das funções orais. Por isso, é importante que se
riência clínica mostra que, muitas vezes, não é possível obter-se UI11II''1l 1IIIque se a queixa do paciente se deve a um problema técnico da prótese
tado funcional completo numa primeira moldagem. É necessário IllI
1i ~.\' to apenas uma questão de adaptação.
haja uma adaptação das estruturas remanescentes ao obturador I,H 11 I importante orientá-Io quanto à sobrearticulação e à redução da velo-
geo, que age como um estímulo proprioceptivo para a rnoviment.u. \lI, \( le de fala para que haja maior clareza articulatória, que pode ser favo-
das paredes laterais e posterior da faringe. "11'ld(1pelas próteses dentárias, caso o paciente realize uma boa abertura
I li Ii dI. porém, no início, o paciente pode apresentar uma tendência de
Alguns serviços de prótese bucomaxilofacial dispõem do exame 1I
Illi\nter os dentes cerrados, por falta de habilidade e segurança no uso da
nasofibroscopia
do obturador
para a realização e a monitoração
faríngeo.
esfíncter velofaríngeo
Este exame permite
durante a fala e a deglutição,
ta posicionar e confeccionar o obturador
da moldagem
a visualização
possibilitando
funcional
completa
ao denlr.
na altura, largura e extensão COI
di I plólese.
'ambém devem ser realizados treinos da deglutição
I I )\\'1
e da mastigação
as novas próteses, iniciando com as consistências que o paciente está
I
\
H ostumado e depois incentivando-o a testar consistências mais firmes, I~
respondentes ao gap velofaríngeo observado nessas funções. :~
,,
quando possível.
Após a primeira adaptação da prótese obturadora faríngea, o paciente
é reavaliado após 1 mês e depois em 3 meses, para reajustes, como desga
Se inicialmente o paciente apresentar muita dificuldade para se alimen- t
tar com as próteses, é possível, na primeira semana, orientá-Io a usar a pró-
tes ou aumento do obturador, quando possível e/ou necessário. lese durante todo o dia, exceto nos momentos da refeição. Na segunda se-
A moldagem funcional do rebaixador de palato é semelhante à descrit mana, o fonoaudiólog realiza o treino da deglutição de consistências líqui-
o
para o obturador faríngeo. No caso do rebaixador, o material para a molda- a, líquido-pastosa, com o paciente fazendo uso da prótese, e o mesmo
gem (placa de cera, silicone entre outros) é posicionado em toda a exten- treino também deverá ser orientado para casa. Gradativamente, vão sendo
são da placa palatina da prótese superior do paciente. Nesse momento, é introduzidas as demais consistências, até que o paciente consiga realizar to-
solicitada a produção de sons que normalmente estão alterados como o
das as refeições com as próteses dentárias.
/k/, /g/, /r/ e os linguodentais /t, d, n, li associados a vogais e a palavras.
Além de avaliar a melhora na produção desses sons, também é possível
avaliar os aspectos ressonantais, verificando se houve mudança na ressonân-
cia, como redução de hipernasalidade ou presença de hiponasalidade. Em
seguida, é avaliada a deglutição de líquido, líquido-pastoso e pastoso. Após
isso, verifica-se a quantidade de estase em cavidades oral e bucal. O pacien-
te é questionado quanto à sensação de alimento parado na faringe e tarn-
 INGECTOMIAS PARCIAIS-
VALIAÇÃO E ,REABILITAÇÃO
NOAUDIOLOGICA
1111111volin Abbud
111111111 larurni Katayma

RODUÇÃO
fi IlilLamento do câncer de laringe acarreta mitos e preconceito relacio-
1111( Ias com a presença do traqueostoma, da sonda ou da gastrostomia para
illmcntaçâo. dificuldades respiratórias, disfagia e disfonia, que limitam o
III «iorrte temporariamente e trazem sequelas definitivas. Além disso, o diag-
I ióvtico de um câncer acarreta o enfrentamento das ansiedades relaciona-
I L \5 com a morte, incurabilidade e limitação. A equipe multidisciplinar deve
.irolher o paciente, informando-o sobre os tratamentos possíveis e suas con-
',cquências quanto à cura ou ao controle da doença e aos meios para reabili-
tação disponíveis, além do apoio nutricional, emocional, auxílio e orienta-
ções nos cuidados básicos de limpeza e curativo. Muito além de cada especi-
.ilidade isolada que compõe esta equipe (cirurgiões de cabeça e pescoço,
torrinolaringologistas, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos e fonoaudió-
logos), o atendimento conjunto, desde o pré-tratamento, demonstra ao pa-
ciente a integralidade da equipe que o auxilia, isso lhe oferece recursos
sólidos de enfrentamento da doença.
O câncer de laringe é um dos tumores mais comuns na região da cabe-
ça e pescoço, representando cerca de 25% dos tumores malignos que aco-
metem essa área e 2% de todas as doenças malignas. Esses carcinomas
têm sua etiologia fortemente associada ao tabagismo e ao etilismo."

O principal sintoma de um tumor da região glótica é a rouquidão, em

região supraglótica é odinofagia, e em região subglótica é a dispneia. Al-
guns tumores iniciais de região glótica podem ser tratados com radiotera-
213
 \.1\1111\1'11'1' h!Ju \I.I~I\I , •••-" ,

1 Ii dt \t'r\!,\da por quatro eventoS: fechamento

vtllic.l tl clcüvldado cios oxorcíclos propostos c tluxilit\ nas tr\udnn\d'l dl' COI \
duta, visando à maior efetividade da produção vocal. A gravação dtl VOL nd ,,'11 palatino, pcriSUlbc I"tlngea, elevação e lechamento da laringe e relaxa-
",,'nI do músculo cricolarlngeo. Assim sendo, uma cirurgia parcial da larin-
primeira sessão e na sessão de alta é essencial para documentação e regi
O
II" "Itera sig nilicativa me nte a elevação e o lechamentoda mesma, e e ocorre
tro da evolução terapêutica, tanto para o paciente quanto para o fonoau
I'""ctração e/ou aspiraçãO durante a deglutição. Quando há estas alimen-
diólogo; sugere-se que a gravação registre vogal sustentada, fala encadead •..,
I,,, na região, ocorre também penetração e/ ou aspiração após a deglutiçãO.a
fala espontânea e modulação vocal. Ao observar-se uma mudança imedi
Independentemente do tipo de laringectomia realizada e da sequel
ta da produção vocal após uma prova terapêutica, é interessante realizar o ,",pe , é importante que a equipe de fonoaudiologia realize um contato
registro. A análise acústica, descrita no Capítulo 6, traz dados objetivos do ornrada
o paciente antes da cirurgia, pois a equipe poderá orientá-Io sobre os
desvio das medidas acústicas (fo, jitter e shimmetv» e também deve ser \lidados que devem ser tomados no pós-operatório imediato, do impacto O
aplicada no momento da avaliação inicial e na sessão de alta. que a cirurgia acarretará, avaliar a possibilidade de reabilitação (cogniçã ,
A nasofibrolaringoscopia funcional vocal permite visualização da re- ",otivação ou alguma outra comorbidade associada) e, principalmente,
construção cirúrgica, aproximação das estruturas remanescentes que confi- para que o paciente e a lam"ia saibam que existe um prolissional que os
guram a nova fonte fonatória, efetividade do exercício vocal, além do fecha- \judará no processo de reabilitação vocal e alimentar.
As laringectomias parciais horizontais são divididas em supraglóticasidoe
mento laríngeo durante a deglutição e estas e salivar/alimentar. Dependen-
upracricóideas com CHEP (crico_hioidoepiglotopexia) ou CHP (crico-hio -
do da avaliação e do risco de aspiração laringotraqueal, o paciente deve ser
encaminhado para realização de videodeglutograma.
pexia).
A laringectomia parcial horizontal supraglótica é indicada para tumores ea
xclusivo da supraglote ou que apresentem minima extensão laríng
Reabilitação
(menor ques 1 em). São resseca das as estruturas acima da glote: pregas ves-
A reabilitação vocal em nível glótico é estimulada através de exercícios que
tibulares, metade superior da cartilagem tireoide, osso hioide, pregas arie-
favoreçam maior mobilização da mucosa, fechamento glótico, resistência piglóticas e epig lote .1.2.5,9 Na reconstrução, a cartilagem tireoide é suturada
glótica e equilíbrio da ressonância. Quando a fonação em nível glótico en- na base da língua, com o objetivo de que esta promova a oclusão da via res-
contra-se muito prejudicada, a terapia fonoaudiológica é direcionada, visan- piratória durante a deglutição, através da sobreposição da base da língua
do a estimular a fonação em nível supraglótico através de exercícios com na laringe remanescente, e a elevação laringea. Nesta cirurgia a laringe te-
empuxo, deglutição incompleta sonorizada, pigarro associado às emissões 2
cha-s somente pelas pregas vocais.
vocais e estabilização da fonação supraglótica. Os exercícios devem ser Ae laringectomia parcial horizonal supracricóidea é indicada para tumo-
realizados de 3 a 6 vezes ao dia por 3 minutos. res transglótiCOS T2 ou 13 de laringe e ainda alguns T4 selecionadOS. De-
pendendo das estruturas acometidas pela doença, a reconstrução pode ser
A utilização de instrumentos como questionários sobre qualidade de ote
realizada de duas 10rmas: CHEP ou CHP. Na primeira, a epigl é preserva-
vida x alteração vocal fornece dados de readaptação vocal quando aplica-
da, e na segunda, ressecada. A reconstrução é leita com a elevação da car-
dos pré- e pós-fonoterapia.
tilagem cricoide em direção ao osso hioide. São ressecadas pregaso vocais,
pregas vestibulares e cartilagem tireoide, pode haver ressecçã da epilote
LARINGECTOMIAS PARCIAIS HORIZONTAIS
(CHP) e deve haver preservaçãO de, ao menos, uma aritenoide luncio-
Avaliação
nal .1.2,9,12
Com base no conhecimento da anatomofisiologia da deglutição normal, as
disfagias abordadas neste capítulo são consideradas mecânicas, pois as res-
secções cirúrgicas acarretam alterações no mecanismo da deglutição por
ausência das estruturas e reconstruções realizadas para diminuir/prevenir as

L •
 Nas laringectomias borlzontsls é comum que o pdcicnLc inicie ti 11'1' Ntl'l Iclril\(J
fonoaudiológica com o traqueostoma e uma via alternativa de nuln 1111111 melhor
1\ IIlrlntém cooso, C tl visco~idade ImpeUl":!yuc: "'"'lU 1'"'-"-- ,
(sonda nasogástrica ou nasoenteral ou gastrostomia).
1"11',o alimento pastoso não escoa facilmente. Esta condução mais lenta
Para um efetivo planejamento terapêutico, é importante que sejflll
1II'IITIite maior sensibilidade e controle das manobras de proteção utiliza-
zada uma avaliação completa. Informações com relação à realização dI' r
dioterapia também são importantes, uma vez que pode influenciar doi: ..
fanto no treino com a saliva, quanto com o alimento, é importante a
neira negativa o desempenho na deglutição. Fatores como diminui
11\ lIiL.ação do corante para facilitar a observação da saída pelo traqueosto-
habilidade de formação do bolo, inabilidade em mover o bolo através dtl I
I "ti, se o paciente apresentá-Io. Para cada mudança de consistência ou ma-
ringe, estases (principalmente em valécula e segmento farinqoesofáçk 11)
I\obra, deve-se mudar a cor do corante. Alimento mais frio e de diferentes
redução da elevação laríngea que altera a abertura do esfíncter esofági' II
'illbores proporcionam aumento da propriocepção. A oclusão da cânula é
superior." odinofagia pela mucosite são comuns durante e após o tml.l
Inportantíssima durante a fonação e o treino de deglutição, pois a presen-
mento radioterápico.
fi da traqueostomia sem oclusão diminui a pressão subglótica durante o
A avaliação inicia-se com a observação do sistema sensório-motor-orul,
It~chamento laríngeo. A oclusão da cânula proporciona o aumento da pres-
mesmo que a cirurgia não envolva a região, pois é possível que uma altor"
,;50 subglótica durante a elevação e o fechamento da laringe na deglutição
ção que não influencie de maneira significativa a deglutição, previamente,
impede a entrada do alimento ofertado na laringe remanescente.
possa exacerbar as dificuldades após a cirurgia. Devem ser avaliadas a fOI
ça, a mobilidade, a sensibilidade e a simetria de lábios, bochechas, língua I' Durante a deglutição, observar a eficiência do vedamento labial, impe-

palato mole. Avaliam-se também a presença e o estado de conservação do', dindo o escape anterior do alimento, o tempo gasto para a propulsão do
elementos dentários. Se ausente, se há prótese dentária e se está ou n N
limento (aproximadamente 0,5 segundo),8 a efetividade da ejeção, obser-

adaptada. vando se há restos alimentares na cavidade oral e orofaringe e escape de

Outro importante aspecto a ser avaliado é a eficiência da tosse, pois alimento pelo nariz, como sinal de ineficiência do fechamento velofaríngeo.

tosse é um mecanismo protetor contra aspiração traqueobrônquica.s Para avaliar a movimentação

hiolaríngea durante a deglutição o avaliador
e
A avaliação vocal do paciente também deve ser realizada, pois fornece pode posicionar a mão sobre a laringe do paciente. Apoia-s o dedo indicar
dados importantes. Se a qualidade vocal apresentar-se soprosa, pode-se em região submandibular, o dedo médio no osso hioide, o anelar na cartila-
16
pressupor que a aproximação das estruturas remanescentes da laringe gem tireoide, e o mínimo abaixo da cartilagem tireoide. Durante a avalia-
pode não ser suficiente para a proteção durante a deglutição; se molhada, ção clínica, pode-se realizar, a ausculta cervical, para detectar possível pene-
indica a presença de secreção ou saliva em cima das pregas vocais ou no tração/aspiração; além disso, estar atento aos sinais clínicos apresentados
trato faringolaríngeo; se o TMF for muito abaixo do esperado, além de indi- pelo paciente: tosse, sudorese, mudança na cor das unhas. No caso de tosse,
car escape aéreo pela ineficiência na aproximação das estruturas laríngeas observar se ocorre antes, durante ou após a deglutição.
remanescentes, indica-nos que o paciente pode não conseguir sustentar a
Após cada deglutição, solicita-se que o paciente produza uma vogal
apneia da deglutição de forma efetiva.
sustentada rodando a cabeça para avaliarmos sua qualidade vocal, pois sua
Inicialmente, deve-se realizar uma higiene da cavidade oral para a lim- mudança para uma qualidade vocal molhada pode indicar penetração, as-
peza de secreções que possam atrapalhar a deglutição. A avaliação da de- piração ou estase no trato faringolaríngeo. Além disso, se o paciente apre-
glutição deve ser inicializada com a saliva e manobras de proteção. Se efeti- sentar tosse durante a movimentação da cabeça, indica possível estase em
va, pode ser iniciado o treino direto, ou seja, com o alimento. Inicia-se com
a consistência facilitadora para o paciente, em pequena quantidade. recessos.
 Além da avaliação clrnicCl, recomendam-se llVii/it1c..oolJ c.ornplc~lt1t\lIlo1r
como a avaliação videofluroscópica ou avaliação da dcglutição atravé', I
I
1\ (~'Jld\)'"iludI' (H (1111'1 "(lI 11111" ilwlld('lll(' rOI~,1 do l'j,~~("-,,
bra óptica (FEES) para testar a melhor consistência e as manobr I,~"j(lem véllóc.ultls; 1,,11,1 cio WIILtclÇ50 farfngea com consequente estase em
tivas de maneira objetiva, auxiliando também a visualização de aspirilUl I li 111'do farfngea; elevação c anteriorização laríngea reduzida, gerando estase
silentes e o planejamento seguro da retira da sonda. 11111 I,ügmento faringoesofágico (SFE) e recessos piriformes e inadequado fe-

Na videofluoroscopia é possível avaliar as estruturas envolvidas nfl (I

I I i.unonto velofaríngeo, gerando refluxo nasal.

glutição em repouso e em movimento. Consiste numa imagem radiogrMlr s possíveis locais de estases citados podem, ainda, ser referidos pelo pa-
,1('llle. Assim, se o paciente apontar como local de estase a região cervical
dinâmica, em que é possível visualizar todas as fases da deglutição, disClIII
da no Capítulo 6. .uucrior. inferiormente à mandíbula, sugere estase em base de língua ou va-
I/'( ulas: se apontar a região cervical anterior, inferiormente à quilha da cartila-
A FEESé realizada com a passagem de uma fibra óptica pelo nariz nl
I)!'m tireóidea, sugere estase na região do esfíncter esofágico superior; se in-
sua chegada na laringe. Este exame oferece dados da deglutição, principtll
Ilic:ar a região cervical, lateralmente à cartilagem tireóidea, seja de um ou de
mente da fase faríngea e da função das vias aéreas superiores e do trato c/I
.unbos os lados, indica recessos piriformes23
gestório superior, possibilita a avaliação da sensibilidade.18 O FEEST,qw'
consiste em estímulos com pulsos de ar calibrados na mucosa de aritenoi Nos pacientes que passaram pela laringectomia parcial horizontal su-
pracricóidea podem ser observadas: perda prematura, estase em valécula e
des, também foi citado como um importante instrumento para avaliar 0"
pacientes PÓs-cirurgia supraglótica ou supracricóidea, com ou sem a realiZei ios piriformes e penetrações na neoglote.24,25 Isso pode ser explicado
pela perda da sensibilidade pela secção de um ou ambos os nervos larínge-
ção de radioterapia ou esvaziamento cervical, pois avalia a sensibilidade il1
tralaríngea (reflexo de adução glótica).22 s superiores, alteração anatômica da base de línguajvalécula após a remo-
ção da epiglote, incompetência do fechamento da neoglote ou uma combi-
Durante a avaliação, o paciente pode apresentar penetração ou aspir.
nação dos três fatores. Ainda podem ser observados: alteração na retração
ção. Considera-se penetração quando o alimento entra na laringe, porém
de base de língua, na contração faríngea, na inclinação da epiglote, na ele-
não ultrapassa o nível das pregas vocais; e aspiração, quando o alimento ul-
trapassa as pregas vocais. vação hiolaríngea e na abertura cricofaríngea24
A terapia pré-cirurgia, com o objetivo de fortalecer a musculatura envol-
O paciente pode apresentar penetração/aspiração em três momentos:
vida na prevenção da aspiração traqueal e de ensinar as técnicas de degluti-
• Antes da deg/utição: há escape posterior do alimento, e o paciente apre- ção, mostrou-se efetiva na retomada da deqlutição.'? Porém pode ser inviá-
senta penetração ou aspiração antes que seja eliciada a fase faríngea da vel de acordo com as condições do paciente, como, por exemplo: compres-
deglutição, ou seja, a laringe ainda encontra-se na posição de repouso e são tumoral que impede o fluxo do alimento da boca ao esôfago, dor para
desprotegida. Pode Ocorrer por falta de controle motor oral do bolo ali- deglutir, dificuldade respiratória etc.
mentar ou por dificuldade em eliciar a fase faríngea da deglutição por fal-
ta de sensibilidade. Reabilitação
• Durante a deg/utição: há pentração ou aspiração na fase faríngea da de- Para a reabilitação após as laringectomias, a terapia fonoaudiológica será
glutição. Ocorre por ineficiência no fechamento laríngeo. com base nos dados obtidos em avaliação. É importante que o paciente seja
reavaliado a cada sessão.
• Após a deg/utição: por estase do alimento e posterior penetração ou aspi-
ração após a fase faríngea da deglutição, ou seja, há penetração/aspira_ Como a maior dificuldade observada nas laringectomias parciais é na
ção após a laringe ter voltado a sua posição de repouso e as pregas vocais fase faríngea, pela perda das estruturas que promovem o fechamento larín-
encontrarem-se abertas para a respiração. geo e a redução na movimentação hiolaríngea, é importante iniciarmos o
treino, tanto de saliva, quanto de alimento, com manobras de deglutição.
 % "Vi 11" d\IJlIl T1 qrilu
"pll".l '111 di' tl',pil.l\IIO, mil', qUI I1d()
I

As manobras modificam a fisiologia da fi.\~ü Irldl1yUd dt1 clC'tlll1li IId\~t\o pll\llHlIltll, nao ílprescntando pMumonia. Isso SU
rando o controle do paciente sobre essa fase.' ~ Pode-se inici 1 \
I)', pncientes tem um bom re'flexo de tosse
e uma e'ficiente ação oliar
a deglutição supraglótica ou supersupraglótica (principalmcnt 111
1\1111
(I lraqueobrÔnquica.20'?~
das laringectomias parciais horizontais supracricóideas), par
1I1.tnobras de proteção de vias aéreas inferiores são: supraglótica, su-
melhor fechamento laríngeo, associada às deglutições múltiplas O
1.111)1.
Ig\ótica, manobra de Mendelsohn e deglutiçã dura; elas podem
bras de limpeza, para prevenir aspirações durante e após a degluli,tlll
I 111\\lItldas isoladamente ou associadas umas às outras. A manobra su-
Na laringectomia parcial horizontal supracricóidea, especifica til'''
I 1IIIolica 'fecha a glote antes e após a deglutição. A supersupraglótica te-
deve-se iniciar o trabalho com exercícios indiretos de esforço a fim d, 1101 IIlolC e supraglote antes e após a deglutição. A manobra de Mendel-
mentar a ação esfinctérica da neoglote para a proteção de vias aérC'd\,III
\lIllnantém a laringe alta por mais tempo, e isso propicia que a abertura
rante a deglutição, contribuindo consequentemente para uma maio I til';
111 I 11l1.,cul cricofaríngeo se prolongue, e o alimento escoe para o esôfago,
ximação das estruturas durante a fonação. São indicados os exerckk )'. 11 o
11,llIdo estases. A deglutição dura aumenta a pressão de ejeção, e o ali-
empuxo ou a deglutição incompleta sonorizada com a produção de Ii II t
11\111\10
passa pela fase faríngea mais rapidamente com maior pressão.
mas plosivos sonoros seguidos de vogais. Em ordem crescente, os CX(I!II
uando na avaliação percebemos que o paciente não apresenta condi-
cios de em puxo que exigem maior esforço para estimular a supragloto '11111
fi\l) de iniciar o treino da deglutição, iniciamos a terapia indireta com deglu-
mãos de padre ou mãos em gancho, puxar a cadeira, socos no ar e, pOI l'illi
III,dO de saliva e exercícios que promovem contato entre estruturas rema-
mo, empuxo na parede.
I \I ",c'entes e reconstruções. Orienta-se o paciente a realizar os exercícios in-
Na terapia indireta podem ser realizados exercícios que trabalhem (lI,
ti li (\tos de 3 a 6 vezes ao dia, repetindo o movimento de 15 a 30 vezes.
vação e anteriorização laríngea (Mendelson, manobra de Shaker), conu.i
ção de parede faríngea (Tongue Holding), aproximação de aritenoidoç.)
FERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
com base de língua (sons hiperagudos) e força de ejeção. A rotação de CtI I. Abraão M, Santos RO, Cervantes O. Laringectomias parciais. ln: Carrara de Angelis E,
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26
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(doença pulmonar obstrutiva crônica) avaliados no pós-operatório tardio, ob-
 I !t ff (i/, 111'~1I11~1111I'!' HIIIII'III'I'!t'oid horizolllllll'llIl
ílll'IW(J,lIH,1 Hli,
(,11" /11\vIIIIII\'Ro lill VO:,-,ern pllt'iClllCS submetidoN 11

111.Ii 1111111)'MIN
111'11'1'
200(, M lIiol)ul1.;72(3):2\ii
11',11 rJllI/ 1I1/(1/I/II/1,~o/
v('llknl plll'lillllnryngcctol1'ly. YOIII"I
11I
ARINGECTOMIA
,... TOTAL- ,...
"
111'11Irllll'lI di' dtlKltlli\'No 1110diricada com bário panl
VALIAÇAO E REABILITAÇAO
IIIIN, IJI l '111111111 de I\nl.(cliR I':, Furia CLB, Mourão LF !'/ltI
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1'1IIIIIIV, Olol"I'Y/lgol Ilead Neci: Smg 2010 June;
O câncer de laringe é um dos mais comuns a atingir a região da cabeça e
pescoço, representando cerca de 25% dos tumores malignos que acome-
I 1'/1/1. M IIllidimensionalassessmenr of voice after verticnl
Lem essa área e 2% de todas as doenças malignas do organismo. No Brasil,
"NOl! wlt 11 nnrmn] und total laryngectomy voice.] Voice200K
s estimativas, para o ano de 2010, serão válidas para o ano de 2011 e
I1i A rI,,/. FI':ESST in the rehabilitation of dysphagia afrcr pontam para a ocorrência de 489.270 casos novos de câncer. Serão espe-
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11 /'1111. SlIpracricoid partial laryngectomy: swallowing, voic No período de maio de 2005 a abril de 2010, 101 pacientes foram sub-
/ IUd/l"/ /,III'yll/l,'ol 2010 Jan.;119(1):1O-16.
metidos à laringectomia total pelo grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
11H,II'/ 111. FUl1ctional outcornes after supracricoid
) I SC'JlI.; I 11 (9):1558-64. do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG,
tendo sido operados 40 pacientes no Hospital da Baleia, 32 no Hospital das
Clínicas da UFMG e 29 no Hospital São João de Deus em Divinópolis. Des-
tes pacientes 94 (93,1 %) eram do sexo masculino, e 7 (6,9%) do sexo femi-
nino, com média de idade de 59,8 anos. Com relação à localização do tu-
mor, foram encontrados 25 casos de tumor em supraglote, 19 em região
glótica, dois em subglote, 21 casos de tumores transglóticos, 21 em hipofa-
ringe e 13 em base de língua. Por fim, com relação às cirurgias realizadas,
48 pacientes foram submetidos à laringectomia total, 37 à faringolaringec-
tomia total, oito à glossectomia de base com laringectomia total e oito à
glossectomia total com laringectomia total, além do tratamento cirúrgico
do pescoço.
O câncer é uma das doenças mais graves que acometem a laringe, atin-
gindo principalmente o sexo masculino, entre 50 e 70 anos, tendo o taba-
285
gismo e o etilismo como o principal fator de risco." IJoc.JCIt1
como fatores de risco para o desenvolvimento de câncer nessa r 1\1.\11",110 ronotlucliolOUI'íI oeve:! ocorrer em dois momentos distintos -

tor genético, a exposição ocupacional, o refluxo qastroesotáçic 1I11"~ do proccdimenLo cirúrgico, a fim de verificar alterações estruturais e
111111Itll1élisdo sistema estomatognático, desempenho das funções neurove-
deficiência e o HPV.
1I111d11Vt1S, habilidade global e comportamentos de comunicação, assim
Na história clínica do paciente, o primeiro sintoma é indicativo
I 1111H) características de personalidade inerentes ao paciente, além da profis-
zação da lesão, sendo a odinofagia e a disfagia sugestivas de tumor '01'1 Ir
11111 \ 1\ tividades de lazer; e após a laringectomia total, quando se investigam
glótico; a disfonia, de tumor glótico; e a dispneia, de tumor infraqlótl: ()
,('quelas anatomofuncionais decorrentes do procedimento operatório.
sintomatologias apresentadas pelos pacientes do Instituto Alfa de (;,\',Ir
1\ avaliação das estruturas do sistema estomatognático envolve pesqui-
enterologia do Hospital das Clínicas da UFMG foram: 33% com di~ldql
\ d(' aspecto, sensibilidade, tônus. força, precisão e coordenação de movi-
70% com rouquidão, 33% por dispneia, 23% com otalgia e 40% com I )l1r 1111111l0S de língua, lábios, bochechas, mandíbula e palato mole. A avaliação
da de peso, sendo que cada paciente poderia apresentar mais de um !">illlI
11"'1 funções de sucção, mastigação e deglutição se faz necessária para pos-
ma.
"'11m comparação após a cirurgia, contudo não se devem valorizar as alte-
Apesar de ser uma técnica eficiente do ponto de vista oncológico O 1"lr Id(,,()CS em virtude da localização e do tamanho do tumor.
cerca de 60% dos pacientes com câncer de laringe sobreviverem apó. I Com relação à avaliação da habilidade global de comunicação, desta-
anos de tratamento, a laringectomia total resulta em um importante plll ..un se quatro aspectos a serem avaliados: articulação dos sons, em que são
blema social em virtude do impacto anatõmico, funcional, estético e elllll ()I)sideradas a precisão e a presença de sotaques e regionalismos; fluência
cional para o paciente, principalmente pelo traqueostoma definitivo e a 1,)('1 d,\ fala, no que se refere à velocidade habitual e aos estereótipos de apoio;
da da voz laríngea. Com o objetivo de desenvolver e recuperar a cornunk.i IIl1guagem oral, em que a preocupação concentra-se na clareza de ideias e
ção oral desses pacientes, houve motivação, nos últimos 100 anos, do d(' 111\ coerência do discurso; e na comunicação gráfica, os principais aspectos
senvolvimento das laringectomias parciais,15,16 e mais recentemente, d(1 'II~Oa habilidade e a rapidez do paciente em comunicar-se pela escrita.
desenvolvimento dos Protocolos de Preservação de Órgãos, para casos Quanto às características de personalidade, observa-se o modo de agir
pecíficos e selecionados. reagir, a expansividade e a capacidade de lidar com as situações; no que
As alterações causadas por este tipo de cirurgia podem envolver altera refere à profissão, identificar se faz uso profissional da voz. Sobre as ativi-
ções físicas temporárias ou definitivas, com comprometimento em maior dades de lazer, reconhecer se existirão algumas limitações, como instru-
2
ou menor grau da imagem corporal e das funções de respiração, degluti mentos musicais de sopro e atividades aquáticas. ,6,36
ção, digestão, gustação, olfato, fala, voz e, de acordo com a extensão do Na avaliação pós-operatória realiza-se a anamnese específica, que tam-

esvaziamento cervical, alterações na mobilidade de ombros e pescoço, com bém deve explorar as questões emocionais, sociais e ocupacionais após a

encurtamentos musculares que podem resultar em dor, alterações postu- laringectomia total, e qual o tipo de comunicação o indivíduo está utilizan-

rais e dificuldade de desempenhar tarefas do cotidiano, comprometendo do (articulação, gestos, escrita ou fala bucal). No exame, quanto às estrutu-

atividades sociais e profissionais. 21,30,34 ras do sistema estomatognático, mudanças no aspecto, simetria, postura,
sensibilidade, tônus, força e mobilidade serão investigados. Devem-se exa-
INTERVENÇÃO FONOAUDIOlÓGICA minar, ainda, sensibilidade e mobilidade da cintura escapular e presença de
edema facial, trismo, de dentes ou próteses dentárias parciais ou totais. Os
A atuação fonoaudiológica na laringectomia total compreende orientações
casos que apresentam sequelas cirúrgicas de mobilidade cervical e de
no pré- e pós-operatório imediato, avaliação e reabilitação fonoaudiológica
membros superiores e/ou edema da face, decorrentes de esvaziamento
propriamente dita, sendo que todo o processo de intervenção pressupõe o
cervical, devem ser encaminhados para o fisioterapeuta.
acompanhamento multiprofissional.
 Na avaliação das 'funções, cuaruo à rospiraçdo, vCt'ificil
estoma, presença de cânula, de ruído respiratório e d ,',.1'. 111111"'" il~(J("1 pOd(lrt\ tül dill'lUIIl
bem como a sua coloração e estratégias de proteção e limp ,'} I\ICIlm~ estudos iõm evidenciado que, mesmo com o po-
Quanto à habilidade de comunicação, é verificado se o moi
lentes com sintomas de disfagia, na avaliação video-
I',e
1111' ópica da deglutição foram observadas alterações funcionais e ana-
do após a laringectomia total favorece a inteligibilidade do diálo
.1I ti. 01', na 'fase preparatória-oral e faríngea em 64,3% dos exames.5,32
rem mecanismos que interferem na compreensão, como ruído tlt' ,,,;[
associado, articulação travada, grafia ininteligível, ou se o paciente' 1'/1
f\'. mudanças na anatomia no trato aerodigestório superior, pós-Iarin-
,:Ifllnia total. além das alterações criadas na respiração e fonação, po-
tra-se em isolamento, não utilizando qualquer recurso disponível. 1\ 1I11
!t'lfl e "usar disfagia em 10 a 58% dos pacientes. Pelo fato de não haver
da de auditiva deve ser investigada, e, quando são identificadas qu('lxII
ditivas pregressas e/ou déficits auditivos, o paciente deve ser encaml/ li,
iilidade de aspiração do bolo alimentar
1111',',11 ou da saliva pela separação

ao otorrinolaringologista para avaliação mais detalhada. '/I,'. tr.itos aéreo e digestório, os pacientes não referem queixas relacio-
IIltl/oI', com a deglutição, sendo este um sintoma subvalorizado. No entan-
A habilidade de alimentação deve ser averiguada dil 'Ir'IH
com as
1'1,muitos pacientes realizam adaptações na alimentação que, na maioria
consistências, com objetivo não somente de verificar a possibilidade c/lI '"
iI,1', vezes, implicam em restrições alimentares.ê-
sença de disfagia, como também de avaliar a coordenação desses III!lvl
1\ queixa que o laringectomizado total pode apresentar quanto à deglu-
mentos, o que será importante para o desenvolvimento da nova fOrttlil d
1I',tlo refere-se geralmente à dificuldade de passagem do alimento da farin-
comunicação. Na avaliação da mastigação observam-se a captação, () ,Ir"
lI!' para o esôfago. Tal fato pode ocorrer por estreitamento da região do
plitude e os movimentos mastigatórios, o preparo do bolo e a contei I~,l.
ill'Jmento faringoesofágico (SFE) em consequência da retração cicatricial
oral e na deglutição, a ejeção do bolo alimentar, sinais de perda premé1tll/
e estases em estruturas remanescentes.3 .ipós a reconstrução cirúrgica da região ou da base da língua, ou por seque-
1,1da radioterapia.o'
A disfagia após a laringectomia total pode apresentar-se de forma !,III
A avaliação específica da disfagia se faz necessária, levantando-se ques-
tomática ou assintomática, dependendo do tipo e grau de alteração. OS c/I.
toes como o início e a evolução da dificuldade de deglutição, sinais e sinto-
túrbios da deglutição nesse grupo de pacientes podem ser caracterizadu-,
mas associados, como ocorre com a alimentação atual, se há utilização de
por diferentes causas, tanto anatômicas como funcionais, em virtude do
.ilqurna via alternativa de alimentação, qual a consistência e o volume utili-
tipo de reconstrução ou da associação dos efeitos da radioterapia e/ou c/li
lados, assim como especificar os utensílios usados. Durante a oferta de ali-
mento observa-se a integridade funcional das fases da deglutição, e, peran-
te alguma incerteza no diagnóstico, exames de imagem, como a videoen-
doscopia e videofluoroscopia da deglutição, devem ser solicitados para con-
tribuir na identificação da disfagia.

Orientação pré- e pós-operatória

No pré-operatório o fonoaudiólogo deve orientar sobre os mecanismos de
fonação normal e pós-Iaringectomia, explicando as mudanças anatomofisio-
lógicas; a necessidade da permanência definitiva da traqueostomia, sua higi-
ene (uso de vaporizador) e proteção (uso do protetor de estoma), principal-
Fig.15-1.LT com traqueostomia - pós-operatório
recente. mente durante o banho; possíveis disfunções no olfato e paladar; sobre a
dificuldade em levantar peso; a limitação das atividades aquáticas; a presen-
 ça de tosse e muco excessivos iniciéJis; sobro o I
ri Ih.,./i" fon
possibilidades de reabilitação vocal (Figs. 15-2
m dúvida, o foco de atenção
udolóçlca. Contudo, a dinâmica da deglutição pode
istência, tanto do 'fonoaudiólogo como dos demais membros
Iplll .o. Na presença de fístula na região cervical, como complicação da
111/,IÇão,a alimentação por via oral pode ser suspensa, a fim de promo-
I ,-, ',('U fechamento sem a necessidade de intervenção cirúrgica. Outra ~~'
IIllIlid~"O que o laringectomizado pode apresentar é a dificuldade de passa- Z~
I. "
I

1111do alimento pelo segmento faringoesofágico. Para tanto o paciente ~

,

1"1111'ser orientado a ingerir alimentos em pequena quantidade por vez,

llIi1,.liqá-lo bem, evitar alimentos secos, realizar múltiplas deglutições e de-
111111~ocs
secas e, se necessário, ingerir líquido após a deglutição, para elimi-
11,11
os resíduos acumulados em recessos faríngeos e esôfago. Exercícios
1""" maximizar a contração da musculatura constritora da faringe, como a
uumobra de Masako, e a ação da base da língua, como elevação e abaixa-
'III't1Lo do dorso, podem ser realizados.
Durante a realização da radioterapia podem ocorrer edema, mucosite,
illoraçáo do paladar, inapetência, odinofagia, dermatite, hiperemia e quei-
mação da pele. Como efeito tardio têm-se fibrose, xerostomia, osteorradio-
nocrose, cáries dentárias, diminuição do reflexo de deglutição e redução da
r ontração faríngea.26 A fonoterapia durante a radioterapia visa a minimizar
- __ ..,"""""
L. ~.~
',eus efeitos, procurando manter o máximo de mobilidade das estruturas
Fig. 15-3. Protetor de traqueostomia para banho - imagem cedida pelo MZ Medical.
nvolvidas no campo de aplicação, assim como preservar e readaptar as

No pós-Qperatório são retomadas as informações dadas no pré-operatório, [unções de mastigação e deglutição, como ocorre nos casos das laringecto-
que, em virtude da grande ansiedade e da necessidade de preservação da saú mias totais. Para tanto, o fonoaudiólogo pode estabelecer mudanças de

de emocional, não foram bem compreendidas ou assimiladas pelo pacient~, consistências, volumes e temperatura dos alimentos, como também propor
necessitando de um enfoque secundário. Devem-se retomar as mudanças fun estratégias de reabilitação propriamente ditas, como exercícios funcionais e
cionais decorrentes da cirurgia e as possibilidades de reabilitação. manobras facilitadoras da deglutição.1,17
33
Adaptação de prótese dentária pode ser requerida para otimizar a dinâ-
No serviço de Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas/UFMG, a reintro.
mica da mastigação. Nos casos de xerostomia, o paciente é orientado a in-
dução da alimentação por via oral é realizada no 7º dia após a cirurgia, caso
gerir alimentos mais úmidos e tomar líquidos durante as refeições. Vale lem-
o paciente evolua sem intercorrências, período este estimado para cicatriza-
brar que a xerostomia muitas vezes é irreversível, dependendo dos danos
ção da ferida cirúrgica. Assim que a ingestão por via oral tornar-se satisfató-
sofridos pela ação da radioterapia nas glândulas salivares, sendo necessá-
ria, retira-se a sonda de alimentação, e inicia-se a reabilitação vocal. Vale sa-
rio, em muitos casos, o uso da saliva artificial.
lientar que a decisão sobre a retirada da sonda de alimentação ocorre em
parceria com a equipe de Nutrição.
 r.inlr.r~~rnnTI"'-' ~----
[jmukldo pUI Illl'io do 0111110,,1'.',lIfl ir nl\,\ IJ,II)(O', IIldi< (", d!' '.IIU"'.',1l d(T1Tli1nTrnl'1\7'''~'----~-----

ente a sentir 'fragrâncias 'fortes, como perfumes, CDrÓ, cilI)(Iln í

I,,\1" " pró tese .roqueo"'" I6glco é um pequeno dispositivo, inseri
promover o retorno do paladar, mesmo que parclalmentt .. ,",,, Ih\ul~ que comunica a região da traqueia com o esMago e permit
Apenas nos casos de laringectomia total em que se rei1ll/t1 linl ''1'''" do ar pulmonar para o esôfago e possibilita a produçãO da voz
entre a traqueia e o esôfago, para facilitar a reabilitação v ",",.Iilor lIuência e loudness, quando comparada com a voz esoiágica,
aspiração de conteúdo proveniente do esôfago. Nesses casos fi 1IIIh,I ,,,Ildl) o seu custo ainda é um fator \imitador para muitos brasileiros que

gia que evita a passagem do alimento é a oclusão digital da 'frSlllllll , 111 '~\Ibmetidos à ressecção completa da laringe.
sos extremos, o fechamento da mesma pode ser necessário. A tlclillll \r~s últimas formas de comunicação expostas serão descritas com
uma prótese traqueosofágica na fístula reduz em muito a chance di' I,r •.,1001,1('lalhamento na que se refere ao ensinamento e aOS aspectos posi-
aspiração. Tal dispositivo será mais bem abordado neste capítulo '111111111 , " "0 ,. limitadores na aquisição e no desenvolvimento de um nova meio de
mencionada a reabilitação vocal por meio da voz traqueoesofáçku
11" \lllrlO vocal alaríngea.
É importante salientar que, apesar da ausência do risco de tl'd IIr
nas laringectomias totais, a reabilitação da disfagia cursa no sentido ti sofágica
nimizar as consequências da dificuldade de deglutição decorrentes cloIllr ",,'I'canism da produção da voz esofágica depende da passagem do ar
o
gia e/ou da radioterapia. 111 "",niente do meio externO para o esôfago, procedimento que exige con-
11',1<'motor e condições fisiológicas adequadas- O ar deve passar pelo seq-
Quanto à voz, a intervenção fonoaudiológica deve promover urn.: li'
11'1'11 to faringoesofágico (SFE),constituído pela musculatura constritora infe-
forma de comunicação efetiva e adequada para o laringectomizado l(lI,,1
,I[I(da faring , cricofaríngeo e esofágica superior, ser armazenado no esôfa-
fim de que este possa participar ativamente da conversação com os filllllll e
'1", entre as vértebras cervicais (5 e C7, e retomar vibrando o SFE, gerando
res e as demais relações sociais e profissional.

Os meios de comunicação podem ser a escrita, a fala bucal, a lallt IIJ V()I esofágica. s
A pressão do SFE em repoUso nos bons falantes esoiágico é descrita
eletrônica, a voz esofágica e a voz traqueoesofágica. r-m torno de 13,t mmHg e foi menor do que nos sujeitos que não adquiri-
A comunicação escrita é um recurso desenvolvido pelo próprio pacl('1 I I.,m a voz esofágica, que foi de 29,6 mm Hg, 41 indicando que a pressão me-
te, como forma mais rápida de comunicação no pós-operatório recente, <'i I nor facilita a passagem do ar pelo SFE. Durante a retenção do ar para a pos-
quanto os outros meios não são adquiridos. Todavia, por vezes, essa não I terior produçãO da voz, ocorre aumento da amplitude de contração da
uma forma de comunicação eficiente para alguns indivíduos, seja por dlll ressão intraesofágica (45,3 mmHg), sem a ocorrência de eructação ou
culdades com a ortografia ou por restrições na alfabetização.
ropagação em direção ao estômago" O reservatório de ar pode ser to-
do o esôiag ou a sua porção superior. Em um estudo observou-se, na
A fala bucal também é um recurso desenvolvido pelo próprio laring o o
maioria dos indivíduos, a insuflação da porção superior do esõfag '8 Já
tomizado total na tentativa de utilizar o mecanismo fonoarticulatório anti
durante a produção da voz esofágica, em outro estudo, a pressão do esô-
go. Articulação fechada, velocidade de fala aumentada e ambientes ruido- fago foi maior entre os falantes esofágicos do que naqueles não reabilita-
sos são condições que prejudicam a comunicação por esse meio. dos por esse meio, 24.6 mmHg e 12,9 mmHg, respectivamente." O com-
A laringe eletrônica é um aparelho que, ao tocar a região cervical, per- primento do SFEtambém foi investigado, e os estudos indicam que SFEcur-
mite ao paciente se comunicar, com aprendizado rápido, sem a necessida- to, entre 7 e 20 mm, promove qualidade vocal melhor do que segmento
de de muitas sessões fonoaudiológicas, em contra partida o custo e a quali- mais 10ngo.'.18 sendo necessário menor esforço de ejeção do ar para vibrar
dade vocal são fatores que restringem o seu uso entre os laringectomiza-
o SFE mais curto.
dos totais.
 11\ I di" \I \ idol 01I 111111'11 'I 'li'" \0 UO I TI('( tllll!JIIIU ~' '" """ , , I" .. ' , . I\lt" dI\ I1\
Para a introdução dO ar n nsonan'nl, podu ocorrer ru(do de estoma. em razão da inspiraç"
do ar, aspiração e injeção. , interferindo na qualidade da emissão.
O método de deglutição de ar, descrito por Gutzmann (1908), conslst Vale destacar que, na 'fase inicial do ensinamento, é importante que o
em introduzir o ar por meio do mecanismo da deglutição, e assim que o 1,1 pllciente seja encorajado a treinar pelos três métodos de introdução do ar
ringectomizado total perceber sua introdução no esôfago, deve expulsá lu "O esôfago, já que os melhores falantes utilizam técnicas mistas. Com o de-
emitindo uma vogal. Para tanto, o paciente deve puxar o ar pela boca,
orrer do tempo, a escolha do melhor método a ser empregado em cada
deglutição deverá ser incompleta. Pistas proprioceptivas, como apoiar o
sso dependerá, exclusivamente, da facilidade do paciente.
dedos na região e ausculta cervical, podem auxiliar na percepção da enttll
O tempo de treinamento inicialmente deve ser pequeno, aproximada-
da do ar no esôfago e o momento de retornar para vibrar o SFE, evitando
mente 15 minutos por vez, repetido várias vezes ao dia, e gradativamente
que o ar seja deglutido totalmente e percorra até o estômago. A principal
umenta-se o tempo de acordo com o sucesso na aquisição da nova voz
vantagem do método é a facilidade de compreensão do mecanismo; POI
outro lado, a fala pode apresentar lentidão, já que a cada novo suprimento laríngea. As primeiras emissões conseguidas de vogais ejou sílabas logo
de ar o paciente precisa parar, inspirar pela boca e realizar os movimentos devem ser substituídas por interjeições e palavras monossílabas, a fim de
de deglutição. Outra desvantagem é o aparecimento dos c/uncks (ruídos d( promover funcionalidade à comunicação esofágica, o que auxilia na redu-
deglutição) e das grimaças faciais (movimentos com a face na tentativa d" ção da ansiedade do paciente. Durante o processo de reabilitação, deve-se
engolir o ar). progredir com o número de sílabas das palavras até chegar à conversa es-
O método de aspiração, de inalação ou de sucção do ar, descrito por pontânea.
Seeman (1926), consiste em introduzir o ar no esôfago por meio de movi O aumento do tempo máximo de fonação e a redução da latência en-
mento de sucção contínua e forçada com a boca aberta; ao passar o ar pelo tre a entrada do ar no esôfago e a emissão são metas a serem a\cançadas
SFE, o paciente deve retorná-Io emitindo uma vogal. Ressalta-se que a pres- no processo terapêutico. Tensão e esforço à fonação devem ser impedidos
são torácica influencia a pressão intraesofágica, dessa forma é indicado co- durante o treino a fim de não ocorrerem emissões com qualidade ruim ou
meçar a introdução do ar juntamente com uma inspiração pulmonar pro-
aquisição da voz faríngea, que possui como característica voz tensa, aguda
funda, para que a abertura do esôfago seja facilitada por meio da redução
da pressão no esôfago. O ar é sugado para dentro do esôfago pela diferen- e desagradável ao ouvinte.
A reabilitação da fala esofágica apresenta vantagens como voz mais fi-
ça entre as pressões da cavidade oral e esôfago. É o método que mais exige
siológica e natural e a não necessidade de manutenção ejou utilização das
controle muscular do paciente. A vantagem desse método é a não necessi-
dade de selamento dos lábios, promovendo fluência ao discurso do falante mãos. Como desvantagens destacam-se o tempo de aprendizado prolon-

esofágico. gado em comparação com outros meios, altos índices de insucessos, apro-
ximadamente 60% dos casos, e dificuldade para diferenciar o traço de so-
O método de injeção de ar ou método holandês, descrito por Moolena-
ar-Bijl (1953) e Damsté (1958), consiste em duas técnicas: injeção por pres- noridade dos fonemas. Um estudo sobre a reabilitação vocal de 65 larin-
são glossofaríngea e injeção consonantal Na injeção por pressão glossofarín- gectomizados totais revelou que 87,7% dos pacientes adquiriram voz eso-
gea a língua funciona como um pistão, comprimindo e injetando o ar no esô- fágica, embora 47,4% se comunicassem por esse meio, e o período de rea-
fago com um movimento forte e rápido. Já na injeção por pressão consonan- bilitação foi maior que 6 meses para 66,7% dos casos.'?
tal, utilizam-se as plosivas surdas jpj, jV, ou jkj, associadas à vogal jaj, emi- Vários fatores influenciam a aquisição da voz esofágica, como condições
tindo assim vários Ipaj de forma rápida, sendo que o ar deve ser inspirado relacionadas com o ato cirúrgico, alterações fisiológicas pós-operatórias, ra-
pela boca a cada nova emissão da sílaba; esse mecanismo produz maior tur- dioterapia, estado físico do paciente no pós-operatório, alterações psicológi-
bulência e pressão de ar, que é direcionado para o esôfago e, ao ser expulso, cas e adaptação psicossocial35 Dentre os fatores anatômicos destacam-se a
produz a voz esofágica. O método resulta em fala fluente e encadeada, mas
 1:,1\11<''1('11\ 111 l\llllllllll IltI {IIvlli,HI
estenose do esôfago, barra do crlcolarfnçco. do
1161111tl hloto, ff~lllld,
são operatória e recidiva tumoral. Hipotonia, hipertonia e espasmos 110 1111111111\ctomizudo
lOI"\.
aparelho é movido
1111 b bateria ou à pilha, tem uma membrana na sua
são alterações funcionais que interferem na aquisição da voz esofáglc 111I
1II'Inidade superior que vibra quando ligado e, acoplado na região cervi-
A incapacidade de reter ar e de aumentar a pressão intraesofágica tlilh 1II
I, IJC'raa voz. Uma alternativa é posicionar o aparelho na bochecha para
ou impede o aprendizado da voz esofáqica.!"
II p"tientes com pescoço que não apresente condições anatômicas e/ou
Os fatores emocionais e sociais, como excesso de ansiedade, a fdl\.1 11
I1II\I lonais, como, por exemplo, fibrose (Figs. 15-4 e 15-5).
motivação, depressão, falta de apoio familiar, isolamento social, 011',111
mento inadequado, vergonha da voz esofágica, não aceitação da nova ( ("
dição e da nova imagem corporal, são aspectos que devem ser conskh»
dos durante o processo de reabilitação.
Laringectomizados totais que não conseguirem realizar emissões C~I("
gicas, em até 1 mês, devem ser reavaliados pelo cirurgião de cabeça c 111

coço e submetidos aos exames funcionais da emissão esofágica, COIIII

raios X do esôfago, videofluoroscopia da deglutição e da fonação esofáuh
e teste de insuflaçãow.18.19
ea
Uma opção na forma de reabilitação é o atendimento em grupo, e
periência clínica tem demonstrado ser uma estratégia favorável por ser 11111
espaço de trocas de experiências e apoio, que possibilita a segurança o I I
compartilhamento de emoções, expectativas e esperanças. O grupo torta].
ce o entusiasmo pelo treino da voz esofágica e permite dinâmicas mais moI! Fig. 15-4. Laringe eletrônica - imagem cedida pelo
vadoras do que no atendimento individual, promovendo o desejo de faliU MZ-Medical.
cada vez melhor. Na clínica-escola da Universidade Federal de Minas Geral,
temos grupos organizados de acordo com os níveis de aprendizagem da v
esofágica, o primeiro grupo é aquele que está aprendendo os métodos, e (l

último é para quem já se comunica. No total são seis níveis, e essa prática visd
a permitir intervir de forma precisa nas habilidades e dificuldades de cada
grupo, realizando estratégias coerentes e passíveis de serem realizadas no nf,
vel que o paciente se encontra no aprendizado. Outra vantagem que se pod
apontar quando se agrupam os pacientes de acordo com as suas habilidade
de aquisição da voz esofágica é que se minimiza a frustração daqueles com
maior dificuldade no aprendizado, e estes não são expostos perante os me
Ihores falantes.

Voz eletro/aríngea Fig.15-5. Demonstração do uso da laringe eletrônica.

A eletrolaringe, também conhecida como laringe eletrônica, é um aparelho

que emite onda sonora contínua aos ressonadores, transformando-se em
 lo I novh nl'n\ol1 t\tjlJ I nomlll
Durante o ensinamento, o ronoaudiól
uso do aparelho.
contra r o melhor local de contato do aparelho e troiná-lo n
to de quando este estiver mal posicionado; instruir a articular unicClIIlI'llt
traqueoesofágica
não fazer qualquer tentativa de emissão audível para que se evitem Illid
1\"11,1 esse meio de comunicação é necessária a criação de uma fístula comuni-
de estoma e bucais, competindo, assim, com a voz eletrolaríngea; aci(lilt1t
.indo a traqueia ao esôfago pela região cervical. Existem dois recursoS para a
botão de liga e desliga sempre no exato momento em que inicia
,H luisição da voz traqueoesofágica, com e sem adaptação de prótese valvular.
o discurso; segurar com a mão não dominante, a fim de possibilita!' I1111
Quando se realiza apenas a fístula, existem várias técnicas descritas na
nutenção da fala, enquanto necessita utilizar a mão para alguma tarcln, flvl
tar frases extremamente longas, para manter a atenção do ouvinte; Ii1tllllr11 111C'raturapara a sua confecção; no entanto, com o mesmo princípio funcio-

fluência e velocidade de fala adequadas e eliminar qualquer tensão 11<11/ o ar pulmonar é direcionado para o esôfago por meio da oclusão do es-

vimento associado ao corpo ou à face. torna, facilitando a vibração do SFE. Contudo, o risco de broncoaspiração
de saliva e alimento é alto, uma vez que a passagem desses conteúdos é li-
Como o aparelho gera som em uma única frequência, frases interrou
vre/ não há barreiras mecânicas para impedir. Tais técnicas tiveram seu
tivas podem não ser reconhecidas pelo ouvinte, para tanto o falante deVl'I
.iuqe nas décadas de 1980 e 1990 e atualmente foram substituídas pela
utilizar algum recurso que indique ao interlocutor que ele está fazendo lIl''''
Ildaptação das próteses valvulares na fístula entre a traqueia o esôfago,
pergunta, tal como "eu gostaria de saber ...'', Outro aspecto que pode dI'
hamadas de próteses traqueoesofágicas, o que minimiza o risco de aspira-
mandar intervenção é quando o paciente apresenta articulação fechada (lIl
ção (Fig. 15-6). Para tanto, a prótese tem em sua extremidade uma válvula
imprecisa, comprometendo a inteligibilidade de fala. Nesse caso, trai lil
unidirecionallocalizada na parte que fica no esôfago, que impede a passa-
lha-se com exercícios de sobrearticulação e ampliação dos movimentos aru
culatórios, associados às pistas visuais, proprioceptivas e auditivas. gem do alimento do esôfago para a traqueia (Fig. 15-7).

As principais vantagens desse meio de comunicação são o aprendizado As próteses traqueoesofágicas tiveram seu uso mais difundido e amplia-

fácil e a precocidade da reabilitação vocal, o que permite a reintegração 'ftl

do no Brasil nos últimos 10 anos, todavia o seu custo ainda é um fator limi-

miliar, social e profissional em um curto período. Como desvantaqerr tador. A adaptação da prótese pode ser conseguida no momento da larin-

têm-se: a qualidade vocal, que é monótona e robotizada, chama atenção gectomia total (colocação primária) ou após a sua realização - adaptação

do interlocutor, exterioriza a mutilação, o ruído do aparelho pode mascarar tardia (secundária). Essa possibilidade a torna um recurso vantajoso, princi-

a fala, exige destreza manual e limita a movimentação de uma das mão ..•,
custo moderado e, quando danifica o aparelho, o usuário fica com o seu
meio de comunicação prejudicado momentaneamente.
É importante ressaltar que a escolha sobre o uso da laringe eletrônica
deve ser do paciente, e este deve ponderar sobre os benefícios que lhe po-
dem trazer nos convívios familiar e social, mas ele precisa se sentir confortá-
vel com o seu uso. A crença que a eletrolaringe impede ou atrasa o aprendi-
zado da voz esofágica não é verdadeira.
Esse recurso de comunicação não deve ser indicado para os pacientes
laringectomizados totais que apresentarem trismo, fibrose importante da
região cervical e se a bochecha não for um bom lugar de adaptação do apa- Fig.15-6. Prótese na fístula traqueoesofágica -
imagem cedida pelo MZ Medica\.
relho. Pacientes com alteração cognitiva que impossibilite aprendizagem
 dbl'lld c..\\lri1i1
xpiração forçada para a íonação.
In1\ 11 xllndo que o or saa pnra o meio externo, possibilitando a sua passagem
p.lI" o esôfago. O custo alto e a dificuldade de adaptação da válvula por par-
li! de' alguns pacientes ainda têm sido as causas do pouco uso da mesma. In-
dlvlduos hipersecretivos e com problemas respiratórios não são candidatos à
tlddptação da válvula de auto-oclusão (Figs. 15-8 e 15-9).11

Fig.15-7.Prótese traqueoesofágica - imagem cedida

pela Atos Medical.

palmente para os pacientes que adquiriram a voz esofágica com qualidath

ruim. As próteses têm durabilidade média de 6 meses e exigem limpe/ti
diárias de até 2 vezes ao dia, por meio de escova e pipeta apropriadas. (l

material da prótese é de silicone e sofre deterioração decorrente da COlOl11

zação de fungos e bactérias na sua superfície, interferindo na eficiência dil

qualidade da voz traqueosofágica. As trocas periódicas das próteses têm

sido uma das causas da falta de seu uso expandido, em que o custo recot
rente se torna impraticável para alguns brasileiros. Fig.15-8.Esquema da produção da voz traqueoesofágica -
imagem cedida pela Atos Medica!.
Para a produção da voz traqueoesofágica, tanto com a prótese como
sem ela, o paciente deverá inspirar pela traqueostomia, em seguida ocluí-I
durante a expiração, preferencialmente com os dedos da mão não dominan
te, a fim de que o ar seja direcionado para o esôfago fazendo vibrar o seg-
mento faringoesofágico e assim produzir a voz. Cabe salientar que é impor-
tante treinar a força de oclusão da traqueostomia com o paciente, pois caso
ele faça força demais, isso pode empurrar a prótese em direção à parede pos-
terior do esôfago, impedindo que o ar entre, ou caso a oclusão seja muito
leve, o ar escapará em torno da traqueostomia. Inicialmente são solicitadas
as vogais sustentadas e progressivamente aumenta-se o tamanho das emis-
sões, até chegar à conversa espontânea. A válvula de auto-oclusão adaptada
na traqueostomia é uma opção interessante que dispensa a oclusão digital,
Fig.15-9.Oclusão digital da TOT para fonação.
permitindo que as mãos fiquem livres durante a conversação do laringecto-
 Ilcei to de Itll ~(' dbl tll1ÇJÕl1cicl,
;Ii
o alto índice de sucesso na aquisição da vo/ 11 .iqu
Inpluxo n saúde física da pessoa, seu estado psicológico,
e 97%,13 o tempo de reabilitação breve e a qualidade das emissões. c UIlI
1,Ival de independ5ncia, relacionamento social e suas relações com caracte-
tempo máximo de fonação comparado com o da voz laríngea, são Vtllll
gens indiscutíveis quando comparada com a voz esofágica. Os tempo •.•111 1I',licas do ambiente.
4o
O termo qualidade de vida em saúde é um conceito de difícil definição
ximos de fonação em torno de 15 sequndos= só são possíveis pelo falo ti
o pulmão ser o reservatório de ar. Isso permite uma fala mais fluente, Ct I'"~ I' precisa ser avaliado sob a perspectiva do paciente.
orno o senso de bem-estar relatado pelo paciente com relação a diferentes
Pode ser definido

/oudness apropriado e com menos vícios não verbais associados à emi~!"uJ

Em um estudo foi verificada a adaptação da comunicação de 35 paclonn
Ilipectos da própria vida, ou como o bem-estar associado à satisfação pró-
com voz traqueoesofágica, utilizando-se análise acústica vocal, rnedld.t
I)ria, ou com relação à diferença entre a expectativa diante do tratamento e
12
temporais e avaliação da qualidade de vida e voz por meio do protocolo IA, o que realmente foi recebido.
Estudos mostram que a análise da qualidade de vida por meio de proto-
ice Index Handcap (VHI). A frequência fundamental foi de 93 a 131 H/, ,\
intensidade de 22,5 dB, o tempo máximo de fonação variou de 2 a 12 ',1' colos específicos apontam para a presença de disfagia de grau modera-
32
gundos, e os valores de desvantagem vocal foram baixos (38/120), indicCIII do/grave, com impacto em algumas áreas da qualidade de vida. Apesar

do boa adaptação funcional, emocional e social à nova VOZ38

de os pacientes, em sua maioria, avaliarem como boa a qualidade de vida
lobal, os fatores fala, deglutição e olfato são os que apresentam os piores
A qualidade da emissão está relacionada com as condições anatomu
scores.21,30 Outros estudos ainda mostram que a voz traqueoesofágica é
funcionais do SFE. Um estudo analisou a pressão do segmento faringoesu
mais efetiva que a voz esofágica ou a laringe eletrônica; no entanto, a co-
fágico durante a fonação. Os achados indicaram que indivíduos caracterb.i
municação alaríngea não foi considerada essencial para a melhora ou a ma-
dos como bons falantes apresentaram valores médios de amplitude di
pressão de 27,48 mmHg. Entre os falantes moderados, obteve-se amplitu
nutenção da qualidade de vida a longo prazo."
Pacientes laringectomizados totais sofrem alteração na imagem corpo-
de média de 30,63 mmHg e, para os piores falantes, de 38,72 mmHg. COM
ral em função de um traqueostoma definitivo, de cicatrizes cervicais, desfi-
cluírarn assim que os melhores falantes apresentaram os menores valores
guramento facial31 e da necessidade de aquisição de uma nova forma de
de amplitude de pressão durante a fonação, sugerindo que a elevação dél
comunicação em função da perda de voz laríngea. As dimensões da ima-
pressão no SFE durante a fonação prejudica a qualidade da comunicação
gem corporal alterada são um processo de desafios que requer a utilização
traqueoesofágica prótese.ê? O espasmo do SFEé uma das causas d
com a
de recursos internos e externos (família, profissionais de saúde e grupos de
insucesso da reabilitação do paciente submetido à laringectomia total com
a prótese.? Essa alteração motora do SFE é um reflexo desencadeado pela apoio) de aceitação para a reinserção social.
A mudança na imagem corporal e as dificuldades de comunicação con-
entrada de ar no esôfago e impede a progressão do fluxo aéreo para a fa-
tribuem para a percepção da exclusão social, de peso para a família e preo-
ringe, prejudicando a produção da voz. As formas de tratamento são a mio-
cupação com o futuro. As limitações decorrentes do processo cirúrgico e da
tomia dos constritores médio e inferior da faringe, neurectomia do plexo fa-
imagem corporal alterada e das consequências geradas de fragilidade emo-
ríngeo e, mais recentemente, a técnica de denervação química do SFE com
toxina botulínica9,23,24,28 cional e social poderão ser minimizadas pelo suporte e apoio de interven-

ções interdisciplinares.8
QUALIDADE DE VIDA A situação de trabalho em grupo constitui-se numa alternativa de inter-
venção ao atendimento individual,29 pois esse tipo de atendimento permite
Segundo a Organização Mundial de Saúde, qualidade de vida refere-se à
troca de experiências, dificuldades e ajuda entre os participantes do grupo.
percepção do indivíduo acerca de sua posição na vida, no contexto cultural e
Toda e qualquer possibilidade de comunicação deve ser incentivada, já que
dos sistemas de valores em que vive, e com relação a suas metas, expectati-
 111111'11" i\ 1'1\, ('111111111 .11 i\ IIp,l'lI~ I':, i\ kXlllld, I' .Il' M 1'I,tI, i\ lill YIlf',l'IIII'OI '"11111'11111111
a integração social fica muito dificultada quando há hmltcs tkl cOlrllllli( ,I 1'lIol'tlVCII\\HH IIIIIIIIIIIP, 11'1111 qllldlly 111' Ill'l:,IlfJPl (;111/1'
Nr.l' 20()1j;2S(4): I <)(), %.
oral. O trabalho em grupo proporciona troca de experiências qUQ 11jl Id,l 1\l\rl'OB i\ PII, 1'01'111" J< }, UIllll.1" t) 1\ 1'/ al. Auwperccpçi\o da desvanti\gem vocal (V LJJ) c
qUltlkllldc de vldll 1'('1I11'l0l1IUIII ~ dC!J;luliç:i\o(SWAL-QOL) de pacientes laringectomizados
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