Você está na página 1de 17

ASPECTOS POR IMAGEM NO AVC

AVC Isquêmico -> 80% dos casos. É uma emergência médica. É o mais comum.
 Representa a doença neurológica de maior prevalência e possui um alto custo (individual, social, intra-
hospitalar).
 Representa a principal causa de incapacidade em todo o mundo.
 No Brasil representa a principal causa de morte em pacientes com mais de 40 anos.
 Representa a morte do tecido cerebral devido a interrupção do fluxo sanguíneo e leva a um déficit
neurológico agudo.
- AVC clássico: paciente fica com déficits neurológicos
- Ataque isquêmico transitório: alteração neurológica passageira, que dura menos de 24h.

AVC hemorrágico -> 20% dos casos. Não é o mais comum, mas é o mais letal.
Diferenciar:
- Hemorragia intraparenquimatosa: quando acontece dentro do parênquima
- Hemorragia subaracnóide: se dá no espaço subaracnóideo (onde o líquor transita)
A condução dos casos vai divergir.
Na hemorragia subaracnóide eu vou ter que achar o aneurisma, para tratá-lo.
As características de imagem desses tipos de AVC são completamente diferentes. Devido a alta prevalência é preciso
que saibamos identificar um AVC pelo exame de imagem. O quadro clínico é muito sugestivo, mas a imagem é
imprescindível.
O método de imagem indispensável no AVC é a TC sem contraste. -> exame imprescindível no contexto da urgência

 trombólise
 Para que se possa atuar na causa do AVC para impedir a ocorrência de outros AVCs
A causa mais comum de AVC isquêmico é o tromboembolismo.
O local mais comum dos êmbolos é em placas ateroscleróticas nos bulbos carotídeos, na bifurcação das artérias
carótidas. A placa irregular forma um trombo, e ele “desgarra” da carótida, sobe para o intracraniano e vai obstruir
uma artéria intracraniana.

A trombose é diferente da embolia. As duas estão ligadas a uma placa. A placa aterosclerótica favorece a trombose,
só que na trombose na artéria intracraniana, a placa está lá na art. Cerebral média, forma o trombo e fecha essa
artéria. Então é uma trombose.
Já na embolia, que é a principal/mais comum, a placa na carótida é irregular, forma a trombose na carótida, só que
esse trombo se desgarra e vai fechar lá em cima. Esse é o principal mecanismo etiológico. O trombo se desgarra da
placa carotídea e vai fechar a artéria intracraniana.
Você pode fazer um tratamento de trombólise para poder reabrir a artéria que está fechada e minimizar o dano
neurológico/a isquemia e a morte do tecido encefálico.
Mas para isso você tem que fazer uma avaliação.

A imagem é fundamental na condução do que vai ser feito com o paciente.

A TC é o método de escolha.
A RM é o exame que oferece uma maior definição do parênquima encefálico, detalhes anatômicos mais precisos,
porém é muito demorada para o contexto de urgência e emergência. A TC é o método mais rápido. Uma RM do
crânio demora cerca de 20 minutos, já uma TC do crânio demora menos de 1 minuto.
A RM tem contraindicações relacionadas a clipes metálicos, presença de marca-passo... muitas vezes esses pacientes
são encontrados desacordados nas ruas. Então fazer RM nesses pacientes sem saber se eles têm alguma
contraindicação é um problema.

TC RM - T1

Na TC a calota craniana é hiperdensa (branca).


A RM tem ponderações. Dentre as mais importantes para o crânio: T1, T2, FLAIR, DIFUSÃO. Como diferenciar uma da
outras? OLHAR PARA O LÍQUOR.
T1: Líquor hipointenso (preto)
T2: Líquor hiperintenso (branco)
O FLAIR é igual ao T2, porém com supressão de líquor (fica preto).
Para diferenciar o FLAIR de T1 você vai olhar para a substância branca. No T1 a substância branca é mais clara que a
substancia cinzenta. A substancia branca é branca, e a substancia cinzenta é cinzenta (mais hipointensa em relação a
subst.branca. a subst. branca é mais clara).
O FLAIR e o T2 são iguais em relação à cor da substância branca e cinzenta (fica escura). O FLAIR é um T2 que o líquor
ficou preto (hipointenso). No T2 e no FLAIR a substancia branca é mais escura, e a substância cinzenta é mais clara.
(A substância branca é mais central e a cinzenta é mais periférica)
(Córtex – subst. cinzenta: parte + periférica)

T1 T2 FLAIR

T2 FLAIR
No contexto de urgência a TC é o método de escolha. Mas a RM é o melhor método.

A DIFUSÃO (DWI) é uma ponderação fundamental para AVCs muito precoces/agudos, que às vezes podem não ser
vistos na TC. Com essa sequência de DWI, consigo ver AVCs muito agudos.
Consegue ver áreas de isquemia minutos após o quadro agudo.
DWI é a melhor ponderação para AVCs muito recentes/agudos. Porém a realidade atualmente é que o método de
imagem de escolha para avaliação inicial no contexto de urgência é a TC, principalmente por conta da rapidez, e
também é um método mais disponível, porque o aparelho é mais barato.
O exame inicial é feito sem a infusão endovenosa do meio de contraste, porque se for um AVC hemorrágico, a
hemorragia vai se apresentar hiperdensa (branca) na TC, então se injetar contraste você fica sem saber se aquilo ali é
sangue ou extravasamento de contraste. Então se faz sem contraste para não atrapalhar.

 Na 1ª imagem: A alteração está na artéria cerebral média. Sangue coagulado.


 Na 2ª imagem: a área da direita (na TC) está mais escura que a da esquerda. Como tem um aumento de
edema/água dentro da célula, a célula fica inchada, logo, o espaço liquórico do lado direito está diminuído, e
no lado esquerdo está normal. No lado direito tem apagamento dos sulcos, e esse líquor vai sendo desviado
para outro lugar. Há uma hipodensidade leve; efeito de massa (incha a célula por edema).

 Baixa sensibilidade: nem sempre a gente o vê.


 Nessa imagem você não vê uma área de hipodensidade marcada. Pq é muito precoce. Dentro de algumas
horas ele vai apresentar hipodensidade nessa topografia que é o território de irrigação da artéria cerebral
média.

Essa imagem não vai


cair na prova!
Lembrando: HAS é fator de risco, não é causa direta. A causa direta é a aterosclerose produzindo trombose no local
ou uma embolia de um trombo que veio de outro local.
Se a hemiparesia é à esquerda, vamos procurar a alteração no lado direito.

Edema citotóxico Sinal da art cerebral média hiperdensa

A área da direita está mais escura que a da esquerda. Nela tb temos o apagamento dos sulcos corticais (espaço onde
o líquor está transitando).

Através da TC podemos diferenciar o AVC em relação ao tempo. No AVC agudo temos alterações muito tênues,
porque o edema está começando a se formar. Na proporção que o edema aumento, ele vai ficando mais hipodenso
(escuro) e vai tendo efeito de massa, ele vai empurrando outras estruturas.
 Na 2ª imagem, o edema acaba desviando/empurrando as estruturas da linha média.
 Você tem como avaliar esse desvio em centímetros. É necessário você dar quantos cm representa esse
desvio porque o neurologista tem estudos clínicos que predizem o risco do paciente de acordo com o
tamanho desse desvio.
- Maior edema: por isso que a hipodensidade é maior e há efeito de massa;
- Colapso interventricular: ele acaba comprimindo o ventrículo e esse ventrículo diminui de tamanho.

Você pode avaliar as alterações do AVC de acordo com o tempo.

1ª imagem: AVC AGUDO -> Tênue hipodensidade, apagamento dos sulcos.


2ª imagem: AVC SUBAGUDO -> Hipodensidade mais marcada. Desvio da linha média. Colabamento do ventrículo do
lado esquerdo, e à direita você não vê.
3ª imagem: AVC CRÔNICO -> Ampliação do sistema ventricular. A área de isquemia fica com uma densidade
semelhante à do líquor.
RM com difusão: técnica indicada para detecção precoce para o AVC isquêmico. (a área de AVC brilha).

 Para fazer a trombólise o tempo total do início do evento tem que ser de até 4,5h. (por isso a TC entra como
exame fundamental – super-rápido)
O sangue se apresenta hiperdenso (branco) na TC. Por isso não se deve injetar contraste.

- HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA: está dentro do parênquima. Mais comumente associada à HAS. Pode
estar associada também a más formações vasculares intracranianas (MAV – Má formação arteriovenosa, anomalia
do desenvolvimento venoso).
- HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE: Dentro do espaço aracnóideo, espaço por onde circula o líquor. Está
principalmente relacionada á rotura de aneurismas das artérias do polígono.

Só vai cobrar a
hemorragia hiperdensa
(AGUDA)
AGUDA SUBAGUDA CRÔNICA

A intenção da TC é diagnosticar hemorragia intraparenquimatosa aguda.

 Os hematomas intracranianos ocorrem em decorrência de traumas.


 Hematoma epidural: entre o osso (calota craniana) e a dura-máter. Está associado à lesão de artéria.
(“formato de limão”)
 Hematoma subdural: “formato de banana”. A coleção sanguínea se dá entre a dura-máter e a aracnoide.
1ª imagem: TC. Coleção hiperdensa extra-axial. Formato em crescente (meia lua), compatível com hematoma
subdural – região frontoparietal à direita.
2ª imagem: RM ponderada em T2. Hematoma subdural – região frontoparietal à esquerda.
3ª imagem: RM ponderada em T3. Hematoma subdural. – região frontoparietal à esquerda.

TC
1ª imagem: coleção hipodensa com formato em crescente (meia lua). Está no espaço subdural. É um hematoma
subdural crônico, porque com o tempo a hiperdensidade vai desaparecendo e ele vai ficando hipodenso.
A coleção está ocupando espaço, fazendo efeito de massa, comprimindo os sulcos, apagando-os, e desviando a linha
média.
Há coleção dentro do ventrículo também.
2ª imagem: coleção hiperdensa, com formato biconvexo, compatível com hematoma epidural.
- Ver imagens no slide.
Diante de um caso como esse:
Exame inicial: TC sem contraste.
DIAGNÓSTICO: Hemorragia intraparenquimatosa secundária a crise hipertensiva.

{ Na TC a gordura é hipodensa }

CONTINUAÇÃO...
O ultrassom, duplex scan, ecocardiograma são importantes aliados na identificação de alterações que podem levar o
desenvolvimento do AVC isquêmico.
O ultrassom é uma importante ferramenta para a prevenção do AVC isquêmico. O seu papel não é no diagnóstico do
AVC propriamente dito, mas sim no diagnóstico de alterações que podem levar ao desenvolvimento do AVC, e você
atuando nessas alterações irá prevenir o desenvolvimento do AVC.

Métodos de
imagem para
avaliação vascular

 Método + antigo
 É o padrão ouro, porém temos outras opções menos
Arteriografia por invasivas tão boas quanto. Então para diagnóstico não é
subtração digital mais utilizada hoje em dia, apenas para tratamento.
 É a mesma coisa que USG com doppler colorido.
 Pacientes com indicação: >50 anos, ou com história familiar importante,
hipercolesterolemia, diabetes, HAS.
 É o principal exame quando se pensa em PREVENÇÃO de AVC.

 Caso identifique uma doença importante no


duplex scan que mereça cirurgia, faz a
angio-TC ou angio RM.
Os 2 métodos fornecem informações semelhantes. A RM não utiliza radiação ionizante, nem contraste iodado (usa o gadolínio, menos
alérgeno, não é nefrotóxico). Porém a angio RM não mostra os parâmetros anatômicos ósseos, que tem importância em determinados casos
para planejamento cirúrgico. A angio TC, em caso de vasos, tem uma definição de imagem maior. Então acaba sendo o método de escolha
para a maioria das patologias vasculares. Mas a RM tb é uma boa opção.
 Para prevenir o AVC o exame de grande importância é a USG com doppler colorido da bifurcação carotídea.

Não avalia placa, nem tecidos


adjacentes. Avalia a luz do vaso.

Pelo fato dela ter um risco de complicações (mesmo que não seja tão alto), como temos
opções menos invasivas, a arteriografia hoje em dia está sendo reservadas para os pacientes
que precisam de terapêutica, não é mais um exame diagnóstico.

Também chamado de ultrassonografia com doppler colorido

Boa definição
de imagem.

Pode ser feito até em mulheres grávidas.

 Tudo que “tem cor” é o que está


em movimento. O sangue que
está passando dentro do vaso.
 Cada artéria tem um padrão de
onda típico, e isso que nos dá a
informação hemodinâmica, do
funcionamento.
 O doppler pode mostrar também
placas de gordura.
(1ª linha)

(2ª linha)

1ª 2ª 3ª

1ª imagem:
Arco aórtico -> tronco arterial braquicefálico -> divide-se em: artéria carótida comum direita e artéria subclávia
direita.
A artéria vertebral é ramo da a. subclávia (tanto a direita quanto a esquerda).
Na altura da parte inferior do queixo temos a subdivisão da artéria carótida interna que vai irrigar o encéfalo e a
artéria carótida externa que vai irrigar a musculatura da face.
Lá no encéfalo, as aa. Vertebrais se unem para formar a a. basilar, que vai dar origem à circulação posterior do
encéfalo. E a carótida interna vai se dividir em a. cerebral média e a. cerebral anterior.
 O exame de angio na RM não aparece nada de osso. Na angio TC aparece o osso.

3ª imagem: angio RM mostrando uma placa ateromatosa com superfície irregular. Há uma ulceração.
Ulceração dentro da placa é algo que predispõe a formação de trombo, que pode desgarrar e ocluir uma artéria
intracraniana.
 Método + rápido

Você também pode gostar