FICHA DE ANAMNESE – PSICANÁLISE

Data: Hora:
NOME:
DATA DE NASC: SEXO: ORIENTAÇÃO SEXUAL:
ENDEREÇO: CEP:
TELEFONES: EMAIL:
PROFISSÃO: ESTADO CIVIL: FILHOS:
CONTATO DE REFERENCIA:
INDICAÇÃO:

HISTÓRICO PSICOPATOLÓGICO
✓ Queixa principal:

✓ Patologias de base:
✓ Medicações em uso:
✓ Já fez terapia? Qual abordagem e duração?
✓ Diagnóstico de transtorno ou desordem mental? Qual profissional fez o diagnóstico?
Se tratou?

HISTÓRICO SOCIAL
✓ Atividade física: modalidade e frequência
✓ Alimentação:
✓ Cigarro/ bebida alcoólica / drogas:

HISTÓRICO FAMILIAR
✓ Antecedentes mentais:
✓ Antecedentes oncológicos:
✓ Patologias de base:
✓ Outros: