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COLEÇÃO ABIA

Políticas Públicas
8

Prevenção Posithiva:
Organizadores estado da arte
RAXACH, IVIA MAKSUD,
A, VERIANO TERTO JR. Organizadores
JUAN CARLOS RAXACH, IVIA MAKSUD,
CRISTINA PIMENTA, VERIANO TERTO JR.

Rio de Janeiro, 2009


Copyright by © ABIA, 2009

Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA)


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Diretora Vice-Presidente: Regina Maria Barbosa
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Organizadores
Revisão Técnica: Ivia Maksud e Juan Carlos Raxach
Coordenação editorial: Cecilia Leal/Conexão Gravatá Ltda.
Copydesk e revisão: Fausto Rêgo e Cláudio Oliveira
Diagramação e edição: Conexão Gravatá Ltda.
Capa: projeto original de A4 Mãos

Apoio: EED
Impressão: Gráfica Stamppa
Tiragem: 1.000 exemplares

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

P944
Prevenção posithiva : estado da arte / organizadores Juan Carlos Raxach... [et al.]. - Rio de
Janeiro : ABIA, 2009. -(Coleção ABIA. Políticas públicas ; 8)
Inclui bibliografia

ISBN 978-85-88684-39-3

1. AIDS (Doença) - Brasil - Prevenção. 2. Política de saúde - Brasil. I. Raxach, Juan


Carlos, 1961-. II. Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS. III. Série.

09-2053. CDD: 362.10981


CDU: 614.2(81)
04.05.09 05.05.09 012369

É permitida a reprodução total ou parcial do texto desta publicação,


desde que citada a fonte e a autoria.
SUMÁRIO

Apresentação ................................................................................................................................ 5

Introdução: O conceito de Prevenção Posithiva em Debate .............................................................. 7

Prevenção Posithiva: aspectos clínicos


Nêmora Barcellos ....................................................................................................................... 13

Prevenção Posithiva? A abordagem psicossocial, emancipação e vulnerabilidade


Vera Paiva ................................................................................................................................... 33

Programa do Seminário “Prevenção Posithiva: estado da arte” ......................................................... 51


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APRESENTAÇÃO

Atualmente, a prevenção continua sendo a doença e à adesão ao tratamento anti-


principal ferramenta de enfrentamento da epi- retroviral (ARV), à melhoria da qualidade de
demia de AIDS no mundo. Sendo assim, novas vida e ao respeito aos direitos humanos das
tecnologias e estratégias de prevenção precisam PVHA, incluindo o direito de ter uma vida
ser permanentemente estudadas e colocadas em sexual ativa e saudável.
prática, com o objetivo de ampliar a efetividade Com o objetivo de melhor compreender e
dos programas de prevenção, no sentido de que favorecer o debate sobre o tema, a Associação
estes possam estar em consonância com as Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA) re-
dinâmicas da epidemia e os novos desafios que alizou em outubro de 2007 o seminário “Pre-
surgem. Com os resultados efetivos das terapias venção Posithiva: estado da arte”. Na abertura
anti-retrovirais em grupos populacionais cada do evento, o professor e presidente da ABIA,
vez maiores de pessoas soropositivas, estas Richard Parker, enfatizou que, depois de duas
pessoas acabam por revelar novas necessidades décadas de epidemia e com o advento da tera-
que vão além do tratamento. Uma delas diz pia com anti-retrovirais, o debate público sobre
respeito ao desenvolvimento de programas de a prevenção e o cuidado das pessoas que vivem
prevenção adequados à vida com HIV/AIDS. com HIV/AIDS tornou-se ausente. Este é,
É o que, neste caso, vem sendo chamado de portanto, o objetivo das discussões a seguir: res-
prevenção posithiva. gatar a construção de conhecimento a partir de
A prevenção posithiva forma parte destes uma abordagem multidisciplinar para o
novos desafios na resposta à AIDS no mundo, enfrentamento das necessidades de prevenção
e hoje é recomendada para integrar as políticas das pessoas que vivem com HIV/AIDS. Nos
públicas de prevenção. No entanto, como es- últimos anos, a abordagem focalizada apenas na
tratégia que preconiza o envolvimento efetivo prevenção da transmissão do HIV para pessoas
das pessoas que vivem com HIV/AIDS na cons- soronegativas tornou-se central.
trução de respostas integradas de prevenção e Para estimular o debate na ocasião do even-
assistência, o conceito prevenção posithiva ainda to, foram eleitos três eixos temáticos: aspectos
não está consolidado, o que dificulta sua inserção conceituais, aspectos clínicos e aspectos sócio-
nos programas de prevenção ora existentes. Para educacionais. Este número da Coleção ABIA
alguns, a prevenção posithiva se limita apenas apresenta o debate travado em torno destes três
a evitar a transmissão do HIV de pessoas so- eixos. Desta forma, inicialmente, a publicação
ropositivas para outras, principalmente no resgata, quase na íntegra, a opinião de atores
contexto de casais sorodiscordantes. Já outros que têm acompanhado e incidido no cenário
a conceituam como uma estratégia de preven- brasileiro sobre o conceito prevenção posithiva.
ção para pessoas que vivem com HIV/AIDS Esta discussão, que caracterizou o primeiro
(PVHA), visando à promoção da saúde, à pro- painel do seminário, teve início com as apre-
teção de outras doenças de transmissão sexu- sentações do professor Kenneth Rochel de
al (DST), ao retardamento do progresso da Camargo Jr. e da técnica do Programa Nacio-

Prevenção Posithiva 5
nal de DST e AIDS do Ministério da Saúde Após as contribuições ofertadas pelos par-
Ângela Donini e foi acrescida de comentários ticipantes (comentaristas e platéia), todos os tex-
do professor Jorge Beloqui e de um amplo de- tos desta publicação foram revisados pelos au-
bate com os participantes. tores, resultando no material que o leitor tem
Em seguida, a publicação apresenta dois tex- agora em mãos. Assim, com esta publicação,
tos que foram escritos especialmente para o se- queremos difundir os conteúdos apresentados
minário. O primeiro texto — “Prevenção durante os dois dias do seminário e contribuir
Posithiva: aspectos clínicos” — é de autoria da Dra. com a divulgação e ampliação do acesso à in-
Nêmora Barcellos (Hospital Sanatório Partenon, formação sobre o tema, além de estimular o
Rio Grande do Sul) e foi apresentado no painel debate no intuito de colaborar com o aprimo-
sobre aspectos clínicos. Este texto realça a com- ramento das políticas públicas de enfrentamento
plexidade do tema e convida as Pessoas que Vi- à epidemia de AIDS no Brasil, em especial
vem com HIV e AIDS (PVHA), profissionais aquelas direcionadas às pessoas vivendo com
de saúde, gestores, ONGs e todos aqueles que HIV/AIDS.
estão envolvidos com a temática à reflexão. O
segundo texto — “Prevenção posithiva? A abor- Boa leitura!
dagem psicossocial, emancipação e vulnerabilidade”
—, de autoria da professora Vera Paiva (IP/
NEPAIDS, Universidade de São Paulo-USP), Veriano Terto Jr.
foi apresentado no painel que discutiu os aspec- Cristina Pimenta
tos sócio-educacionais envolvidos no debate Coordenação Geral da ABIA
sobre a prevenção. Este texto faz uma reflexão
crítica sobre a noção de prevenção posithiva, ques- Juan Carlos Raxach
tionando de que forma ela pode se apresentar Ivia Maksud
como uma das contribuições para a renovação Coordenação de Projetos da ABIA
da política brasileira de combate à AIDS.

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INTRODUÇÃO
O CONCEITO DE PREVENÇÃO POSITHIVA
EM DEBATE

Richard Parker, diretor presidente da ABIA, verticais dentro do próprio Ministério da Saú-
deu início ao seminário sobre Prevenção Posithiva de, que, por sua vez, refletem no atendimento
enfatizando que depois de duas décadas de do SUS. Kenneth ressaltou que esse é um
epidemia e com o advento da terapia com anti- modelo de visão reducionista que opõe ações
retrovirais, o debate público sobre a prevenção e de prevenção primária versus prevenção secun-
o cuidado das pessoas que vivem com HIV/ dária – a prevenção da transmissão para o ou-
AIDS tornou-se ausente do cenário brasileiro. tro e o tratar após a infecção e, fora disso, a
Este é, portanto, o objetivo das discussões a visão da integralidade e a perspectiva dos di-
seguir: a construção de conhecimento a partir reitos humanos. Kenneth reforçou a necessi-
de uma abordagem multidisciplinar para o dade de ações intersetoriais onde as interven-
enfrentamento das necessidades de prevenção ções de prevenção se integram a outras ações
das pessoas que vivem com HIV/AIDS, em vez de assistência social e cuidado. Um exemplo é
de uma abordagem focalizada apenas na que atualmente não há, por parte dos serviços
prevenção da transmissão do HIV para pessoas de saúde, comunicação de direitos aos pacien-
soronegativas (abordagem esta que se tornou tes e informes sobre a possibilidade de acessar
central nas últimas décadas de epidemia). outros serviços sociais necessários à sua saúde.
O primeiro painel dedicou-se à discussão Ângela Donini iniciou sua fala partindo
do conceito de Prevenção Posithiva, e teve iní- de uma revisão de documentos governa-
cio com as apresentações de Kenneth Camargo Jr. mentais e de textos produzidos pela sociedade
e Ângela Donini, sendo acrescido de comen- civil (como textos do Banco de Horas, do
tários de Jorge Beloqui e de um amplo debate Grupo Pela Vidda e da ABIA). Considera que
com os participantes. o debate em relação à resposta à epidemia foi
Kenneth Camargo ressaltou que o semi- muito rico e que, inicialmente, já anunciava
nário pode ser visto como um instrumento pistas e propostas para o desenvolvimento do
facilitador para a construção de um conceito tema da prevenção posithiva e do cuidado das
brasileiro sobre a prevenção posithiva, conside- pessoas que vivem com HIV. “Manter esse
rando a vulnerabilidade e o cuidado do ponto debate é mostrar que algo está efervescendo
de vista da integralidade da atenção. Ele apon- dentro de nós, permitindo um novo olhar para
tou que a política de HIV/AIDS no Brasil se todos esses questionamentos”.
caracteriza pela tentativa de integrar a preven- Para Ângela, o campo da prevenção elabo-
ção e a assistência, mas ressaltou que sua ori- rou uma resposta do ponto de vista de uma re-
gem se baseia numa perspectiva da prevenção dução de vulnerabilidades. No entanto – tal-
de infecção do infectado para o não infectado. vez por um certa anestesia, este marco
Além desta questão, a divisão ou diferenciação referencial não se refletiu em práticas que en-
tradicional entre a prevenção e a assistência globam a dimensão da atenção integral às pes-
como duas áreas não integradas, que ainda per- soas que vivem com HIV/AIDS. E propiciar
manece, cria tendências como os programas esse debate é refletir sobre o nosso cotidiano.

Prevenção Posithiva 7
Ângela apontou que o tema da prevenção posithiva e que as alianças em relação à tecnolo-
posithiva é um desafio, e que vem trabalhando gia médica tenham posicionamento ético que
para reformular a dimensão da mensagem de reconheça o contexto intersubjetivo.
evitação proposta pela prevenção, mencionada O avanço tecnológico no campo do trata-
nas falas de Richard Parker e Kenneth Camargo. mento trouxe ganhos e avanços, mas também
Ângela debateu as questões colocadas por um lado de não-resposta ou limitação às res-
Kenneth1 sobre o hiato ainda existente entre a postas sociais. A tecnologia médica precisa ter
prevenção e a assistência ou o cuidado, vistos uma resposta ampliada. Que tecnologias soci-
de forma separada e dentro de uma visão redu- ais, educacionais, de estrutura de serviço e de
cionista do modelo biomédico e fora da inte- atenção à subjetividade precisam ser implemen-
gralidade das ações e da perspectiva dos direi- tadas para que possamos dizer que avançamos
tos humanos. Conforme colocado por Kenneth, em termos tecnológicos, de medicamentos, de
atualmente, a prevenção se destina a evitar a monitoramento de exames? O que é preciso de
infecção e a assistência a tratar após a infecção. fato para dizer também que avançamos em ter-
Existe a necessidade de ações integradas entre mos de resposta social, de rede coordenada, em
a prevenção, o cuidado e a assistência social. Não termos de percepção do sujeito, sem esquecer o
existe a comunicação ao paciente das possibili- campo da prevenção?
dades de acessar serviços e programas que estão Segundo Ângela, é preciso olhar para o cam-
disponíveis de apoio social, alimentação, edu- po da prevenção do ponto de vista do que está
cação ou trabalho, por exemplo. Ou seja, as ne- posto em relação à contemporaneidade. Esse
cessidades do paciente não são vistas e na maioria movimento global, que traz o consumo de tudo
das vezes, o profissional nem tem a informação muito rápido, de maneira fácil e interessante,
para passar ao paciente. Como promover também traz para a prevenção uma certa en-
integração intersetorialmente? Como articular cruzilhada: como vamos estabelecer posturas
saúde, educação, assistência social e direitos frente à vida, se a cada dia as posturas mudam
humanos e atender ao quadro de vulnerabilidade frente àquilo que o consumo nos traz, cada vez
programática onde se inserem os sujeitos? mais interessantes, novas e melhores?
O debate que Kenneth Camargo e Ângela A partir desses pressupostos, de que forma
Donini levantam situa-se em torno da concei- vamos estabelecer uma continuidade em termos
tuação: é importante estabelecer a prevenção de posicionamento, de diálogo, de cuidado, no
posithiva em um campo híbrido, complexo e meio deste universo globalizado em que vive-
inter-relacional, pensando a dinamicidade en- mos? Não se devem considerar apenas os as-
tre a prevenção e o cuidado como fundamental. pectos positivos, mas também a dificuldade de
Quando falam de cuidado, fica implícito todo manter a postura preventiva. Historicamente, a
o campo da atenção às pessoas que vivem com prevenção se constituiu no campo sócio-com-
HIV/AIDS. portamental, portanto temos que pensar além
A resposta brasileira sempre foi construída das questões biológicas e biomédicas.
em conjunto com a sociedade civil e as pessoas Na época da construção da resposta à epi-
que vivem com HIV/AIDS. A partir da expe- demia, nós estávamos herdando um Brasil vol-
riência concreta dos sujeitos em suas dinâmicas tado para o campo da atenção psicossocial e da
relacionais é que se pode tirar a resposta no cam- subjetividade. O sujeito vai se prevenir a partir
po da prevenção posithiva e imprimir a perspec- de uma tomada de atitude em relação ao com-
tiva da integralidade, da intersetorialidade, da portamento. É como se fosse um adestramen-
intersubjetividade e da coletividade, para poder to, no sentido de prever antecipadamente e ad-
avançar na conceituação deste campo. Para quirir um comportamento que está longe do seu
Ângela, vemos a necessidade de que esses ele- cotidiano — mas isso já vimos que não funcio-
mentos, de fato, comecem a ser pauta de dis- na, ressaltou Ângela. De que maneira a pessoa
cussão no campo da resposta em prevenção vai se prevenir? Para isso é preciso aproximar o

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cotidiano do sujeito para pensar nas possibili- a prevenção posithiva precisa ser marcada no
dades de prevenção e cuidado que fazem ou são horizonte das conquistas históricas que o
vistas como possíveis de fazer parte do seu co- enfrentamento da epidemia trouxe. Marcar pelo
tidiano e de suas necessidades e desejos. Como campo da diferenciação e não da homogenei-
exemplo: questões como orientação nutricional zação, marcar pela reivindicação do direito, não
e atividades físicas, se não estiverem diretamente pela traquinagem da indústria; e pelos direitos
relacionadas à percepção e ao imaginário das sexuais e reprodutivos. É preciso ter um outro
necessidades e desejos do cotidiano do indiví- olhar para a prevenção que não seja apenas no
duo, passam a não ter sentido e são vistas como campo da mudança de comportamento ao de
um “pacote pronto de necessidades” imposto uma estratégia comportamental, e sim, partin-
pelo profissional de saúde e sem relação direta do da subjetividade, do social e político e das
com a vida das pessoas. vulnerabilidades vivenciadas pelas pessoas que
Ângela ressalta que a idéia do “comporta- vivem com HIV/AIDS.
mental versus o que o mundo nos oferece” traz Uma outra questão que Ângela Donini nos
um grande conflito. E este é um ponto funda- traz e que vem sendo debatida no grupo de tra-
mental a ser refletido. Para algumas pessoas, balho de Prevenção Posithiva do PN-DST/
algo muito subjetivo parece soar distante. Mas AIDS e tem possibilitado respostas mais con-
a aproximação ao cotidiano dos sujeitos é fun- vincentes é que se queremos imprimir uma vi-
damental para pensar a resposta. rada em relação à resposta atual, quanto mais
Uma outra questão levantada foi em relação complexa e integrada for a relação entre assis-
ao hiato entre prevenção e assistência. Apesar tência, cuidado e prevenção, na perspectiva dos
de a prevenção ter um histórico ligado a uma direitos sexuais, reprodutivos e da perspectiva
resposta comportamental, ambas, tanto a pre- dos direitos humanos, melhor.
venção quanto o tratamento e a prescrição, são Muitas vezes, costuma-se dizer: ‘tem que ter
de origem e base biomédica. Na vida diária, fisioterapia, atividade física, nutrição etc nos ser-
temos mais um caminhar entrecortado de fragi- viços de saúde’. São fantásticas as organizações
lidades, angústias, dúvidas e desejos do que uma em torno disso, mas se conceituramos que pre-
solidez, uma linearidade, algo que seja previa- venção posithiva é ter atividade física, nutrição,
mente definido. Esse paralelismo “do caminhar etc., vamos cair naquele mesmo impasse que é:
frágil versus o caminhar sólido” seria uma boa a pessoa nem sabia que tinha atividade física
metáfora para pensarmos a lógica da prevenção. disponível e para quê? Como? Quando? De que
Toda essa lógica da prática comportamental, de forma a atividade física, a orientação nutricional
mudanças comportamentais e de auto-ajuda tem etc. podem ser incluídas na vida cotidiana das
algo de rígido, duro e pronto – e raramente é de pessoas? Se todos esses pontos abordados não
fácil associação das pessoas ao seu cotidiano. fizerem sentido em torno da necessidade, da vida
Neste aspecto, nossas discussões para esse daquele sujeito, não há resposta, nem pacote
trabalho estão em torno das dimensões de vi- pronto, que dê conta de algo que é a manuten-
ver com o HIV/AIDS, explorando o núcleo da ção da vida em torno do desejo do sujeito. Te-
estigmatização, da vida social e da mobilização mos sido massacrados por essa biopolítica que
de recursos, mostrando que o impacto em rela- diz que a vida é o valor maior e que o sujeito
ção ao corpóreo, à interatividade social e à to- não pode decidir sobre sua própria vida.
mada de decisões no cotidiano é muito forte. Além disso, as pessoas precisam ter autono-
Se olharmos para os sujeitos de forma mia para tomar decisões com clareza, conheci-
massificada, sem perceber a heterogeneidade do mento e atitude em relação aos serviços ofere-
ser humano, é impossível conceber um campo cidos; de como os serviços chegam até as pes-
conceitual de prevenção posithiva. E a prática, soas, quais as expectativas em relação a eles, e
evidentemente, vai refletir uma fragilidade em mais ainda: considerando as especificidades da
termos de resposta mais complexa. Para Ângela, sua vida no campo da relação social e íntima.

Prevenção Posithiva 9
Olhando diretamente para o exercício cotidi- de clínica e de subjetividade, cujas fileiras precisamos
ano de um serviço, Ângela observou que nos engrossar concretamente. Há todo um modelo outro
últimos dois anos não ocorreram grandes mudan- de clinicar, em que o ético e o estético se vinculam a
ças no que diz respeito ao contexto da atenção às determinados projetos de ordem política ou
pessoas que vivem com HIV/AIDS quando se fala comunitária”.
em sexo, relação sexual, preservativo. Como é o Para Ângela, se marcarmos a resposta do
fluxo de acesso aos preservativos nos serviços ponto de vista comunitário e político, a preven-
especializados? Como as pessoas dialogam? Esses ção posithiva pode deixar de ser um lugar de ação
questionamentos se aplicam também na prevenção comportamental, uma estratégia em saúde, para
global e isso impacta a prevenção que estamos ser de fato um posicionamento de ordem
chamando de posithiva. O diálogo sobre intersubjetiva, interdisciplinar e com potencial
sexualidade, que de um modo geral tem sido de incidência política.
massacrado na prática, ainda é bastante limitado. Para Jorge Beloqui, o conceito ampliado de
Para encerrar, uma reflexão sobre o reducio- prevenção posithiva, difundido pelo Ministério
nismo da concepção biomédica, repensando tudo da Saúde, seria a promoção da saúde para pes-
aquilo que chamamos de Saúde, para se asseme- soas com HIV ou da assistência de outros cui-
lhar com a subjetividade, fugindo do que se dados para pessoas com HIV. No entanto ele
caracteriza como modelo pronto, previamente destaca que há um risco muito sério de perder o
estruturado e que se encaixa a partir dos encon- foco, pois o sumiço de uma noção anterior (que
tros: encontro do sujeito com a soropositividade, seria a prevenção para as pessoas soronegativas
encontro desse sujeito no campo social em que e a reinfecção pelo HIV e outras DSTs) evi-
vive. Não fugir do mundo, mas fugir de uma saúde dencia a nossa dificuldade de abordá-la e dis-
massificada e se aproximar daquilo que é a cuti-la. No Brasil, há duas sentenças judiciais:
identificação de vulnerabilidades para a resposta. uma mulher no estado de São Paulo (condena-
Desde 1996 o PN-DST/AIDS está colo- da por transmissão intencional de doença grave)
cando em pauta a redução de vulnerabilidades e um motorista que havia feito sexo sem pre-
no cenário da resposta à epidemia. Não encon- servativo com sua amante, e foi condenado, na
tramos facilmente experiências documentadas primeira instância, por tentativa de homicídio.
em que o marco da vulnerabilidade tenha focado Na segunda instância, os dois voltaram a ficar
a resposta no campo da assistência e do trata- juntos, ela se arrependeu de tê-lo denunciado,
mento. Nesse sentido, fica aí implícita a idéia mas a ação penal por homicídio não pode voltar
de tratamento a partir do reducionismo atrás, pois este é considerado crime doloso, ou
biomédico versus a atenção e o cuidado a partir seja, com intenção de matar, o que é considera-
do paciente como sujeito de um contexto soci- do muito sério e agrava muito a pena.
al. Resgatando uma discussão de Joel Birman, Quando há uma pessoa com HIV proces-
num seminário ocorrido em 2000, no Rio de sando outra com HIV porque lhe transmitiu o
Janeiro, em que ele dizia: vírus, Jorge questiona em qual das partes está o
“Suponho que devamos retomar, a partir da direito da pessoa com HIV. Por isso chama aten-
instigação da AIDS, um modelo de clínica voltado ção para a importância da responsabilidade
para a idéia de cuidado e não para a dos imperati- compartilhada da prevenção, norteando que as
vos: temos de acolher o sofrimento das pessoas, pessoas devem se precaver e estimulando sua
escutá-las e inventar com elas destinos para aqueles autonomia. Porém nas sentenças judiciais este
sofrimentos que estariam, segundo os vejo, muito ponto não fica tão claro. Os juízes (e o júri) di-
mais próximos de uma experiência ética ou estética zem que não cabe a responsabilidade mesmo
do que de qualquer pretensão científica ou cognitiva. para adultos que consentem. A responsabilida-
Instruídos pela AIDS ou por todo o processo do qual de maior, única, cabe à pessoa com HIV, que
ela é um coroamento, vemo-nos frente à pode ser condenada por tentativa de homicídio
imprescindível necessidade de mudança dos modelos doloso. No caso citado, poderia ter se configu-

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rado uma figura judiciária mais simples. Por porque sua religião a impede. Da mesma forma
exemplo, transmissão involuntária, e não tenta- não fica bem clara qual a responsabilidade do
tiva de homicídio, colocando toda a responsa- parceiro de uma pessoa soropositiva que revela
bilidade naquela pessoa que sabia ter HIV. Isso seu status sorológico.
tem conseqüências muito grandes na concep- Jorge menciona outros exemplos, inclusive
ção da autonomia da prevenção. fora do Brasil. Na Inglaterra, pessoas foram con-
Dentro do grupo de prevenção posithiva do denadas por comportamento negligente; no
Ministério da Saúde, Jorge destaca como pontos Reino Unido, uma pessoa da África do Sul foi
complexos e que precisam de discussão a condenada sem saber que tinha HIV. Os juízes
tramitação da busca ativa e a normatização da decidiram que ele deveria ter se testado porque
informação — e, inclusive, diretrizes do CDC tivera uma DST na África do Sul. Portanto era
que dizem que o médico deve insistir para que a culpado pela transmissão do HIV. Outra pes-
pessoa fale com seus parceiros que tem HIV, soa, num casal em que se havia combinado a
resultando numa verbalização compulsória. Jor- abolição do preservativo, foi condenada. O con-
ge mencionou que mesmo em encontros de pes- sentimento da mulher não foi válido porque o
soas com HIV é difícil colocar este tema na pauta. parceiro não tinha falado que tinha HIV. Con-
Jorge acha que, para pensar prevenção siderando as discussões sobre ética e pesquisa,
posithiva, é necessário pesquisar, antes de mais pode-se pensar em consentimento informado.
nada, quais são as condutas que as pessoas com Muitos outros casos são parecidos, e Jorge cha-
HIV tomam em seus relacionamentos sexuais, ma atenção que, mesmo nos casos onde não se
principalmente com outras pessoas, seja com sabe ser HIV positivo, é possível ser condenado.
seus parceiros fixos, seja no caso de casais Estas questões, debatidas no primeiro pai-
sorodiscordantes, sejam parceiros eventuais, nel do seminário, revelam a complexidade do
anônimos, enfim, em vários e diversos contex- tema e colocam vários desafios para o campo
tos que possa haver. Nesse sentido, sugere a da prevenção e da assistência.
realização de pesquisas.
Inclusive quando se fala de responsabilida-
de social das pessoas com HIV, Jorge preocupa-
se, pois este termo vem sendo utilizado no
contexto de empresas com fins lucrativos, e, neste
sentido, a responsabilidade social acaba sendo
simplesmente acessória, uma coisa que pode ou
não ser feita. Jorge questiona os significados
embutidos na noção de “responsabilidade com-
partilhada”. O que significa? Dar um preservati-
vo para o outro é suficiente? Ou significa simples-
mente verbalizar a situação? Como se colocam as
questões relativas a discriminação, rejeição e
outras? Jorge ressaltou que a verbalização não
significa uma prática sexual mais segura. A
responsabilidade social não existe no vácuo. Ou
seja, o estigma sobre as pessoas com HIV e so-
bre os grupos vulneráveis, ou até mesmo a opo- NOTAS
sição religiosa ao uso do preservativo, são fatos 1
Os direitos humanos devem estar em interatividade e ser um
que devem ser levados em conta para as pro- marco fundamental para não cairmos no reducionismo de que
postas de prevenção. Essa responsabilidade so- o campo da prevenção posithiva deve ser dirigido apenas para
as pessoas que vivem com HIV/AIDS, ou então no equívoco
cial não é muito bem evidenciada, porque a pes- de que a responsabilidade de não transmitir o vírus é das
soa pode ser católica e não vai usar preservativo pessoas que vivem com HIV/AIDS.

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12 Coleção ABIA
PREVENÇÃO POSITHIVA:
ASPECTOS CLÍNICOS

Nêmora Tregnago Barcellos*

Dados nacionais recentes mostram um nú- HIV, em estratégias e atividades de prevenção,


mero acumulado de 474.273 casos de AIDS no- principalmente em função do estigma, da discri-
tificados ao Ministério da Saúde até o final de minação e da culpabilidade que ainda existem
junho de 2007, sendo 32.628 novos no último em relação à doença e a seus portadores – que
ano (2006). O número de pacientes em uso de muitas vezes, por fazerem parte de populações já
anti-retrovirais totaliza 180.000, sendo que as excluídas, como os travestis, usuários de drogas,
últimas estimativas em termos de número de profissionais do sexo e moradores de rua, sobre-
portadores de HIV no país mostravam 593.787 põem estigmas e motivos de discriminação.
casos e uma prevalência de 0,61% de portadores Antes do advento dos anti-retrovirais, exis-
do HIV na população geral do país (Ministério tiam poucas razões para discutir individual-
da Saúde, 2007; Scwarcwald e De Souza, 2006). mente, com pessoas que viviam com HIV,
Em relação à infecção pelo HIV, vírus que detalhes sobre sua vulnerabilidade específica e
se transmite através de relações sexuais despro- os benefícios da própria proteção inclusive con-
tegidas, da mãe soropositiva para seu bebê (na tra a reinfecção (Auerbach, 2004).
gestação, no parto ou na amamentação), atra- O surgimento do tratamento anti-retrovi-
vés do compartilhamento de seringas e agulhas ral combinado e o estudo da etiopatogenia da
no uso de drogas injetáveis e na transfusão de infecção ampliam o conhecimento da história
sangue de uma pessoa para outra, envolvendo natural da doença e do comportamento do vírus
sempre duas pessoas em algum tipo de relação dentro do organismo humano e, associados ao
social, historicamente, a maior parte dos esfor- conhecimento mais profundo dos efeitos dos
ços de prevenção, tanto em termos de pesquisa anti-retrovirais sobre o organismo, quando usa-
quanto em termos de prática, tem como alvo a dos por longos períodos de tempo, põem à
população em geral, muito mais propensa a não mostra um outro espectro de vulnerabilidades
ser portadora do HIV. e apontam para a necessidade de proteção das
Por muito boas razões, cientistas que estu- pessoas que vivem com HIV também contra a
dam as formas de prevenção do HIV, diretores evolução da doença, as co-infecções, as patolo-
de programas e pessoas que desenvolvem políti- gias associadas que são mais freqüentes em in-
cas de saúde sempre se mostraram ambivalentes divíduos portadores do HIV, os efeitos adversos
sobre a questão de focar pessoas que vivem com dos medicamentos, a falha terapêutica e tam-

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bém contra as reinfecções/superinfecções pelo Intervenções baseadas na proposta ampliada
próprio HIV. As pessoas que vivem com HIV de Prevenção Posithiva, na sua visão como uma
passam a fazer parte de um processo complexo estratégia de intervenção que combina proteção
que inclui a necessidade do autocuidado associ- da saúde pessoal com o cuidado em relação à não-
ada à responsabilidade compartilhada para evitar transmissão do HIV, paralelamente a interven-
a transmissão da infecção a outras pessoas. ções dirigidas à não-aquisição da infecção pelo
O processo compartilhado no nível do in- HIV, são as mais recomendadas (tanto para a
divíduo que vive com HIV e de seus parceiros população em geral, que inclui portadores do
sexuais ou de rodas de uso de drogas (quer vi- HIV que desconhecem seu estado sorológico,
vam ou não com HIV) deve se desenvolver pa- quanto para pessoas que vivem com HIV).
ralelamente àquele no qual gestores que dese- O enfoque exclusivo sobre a transmissão vi-
nham e executam políticas públicas de saúde ral a partir unicamente dos indivíduos que vi-
buscam meios de prover suporte social e de ser- vem com HIV é, no mínimo, muito limitado
viços que não estigmatizem pessoas que sabem na sua efetividade — se não, na maioria das si-
que vivem com HIV e, principalmente, que res- tuações, perverso.
pondam às necessidades específicas destes usu- A Prevenção Posithiva, vista como uma es-
ários, assumindo seu papel na composição da tratégia de saúde individual e coletiva, enfatiza
responsabilidade coletiva em relação à epide- o direito de portadores do HIV a uma vida se-
mia (Marks, Burris et al., 1999). xual saudável, acesso a estratégias de proteção
Isto não significa apenas desenvolver estra- de sua saúde sexual, como prevenção e tratamen-
tégias de prevenção a serem aplicadas por clíni- to das outras doenças sexualmente transmissí-
cos que prestam assistência a pessoas portado- veis (DSTs), e a manutenção de boas condições
ras do HIV, mas promover o “marketing social” de saúde geral, com o uso de anti-retrovirais,
e intervenções institucionais que tenham como acesso a vacinas, prevenção e tratamento de in-
alvo os portadores do HIV, bem como a popu- fecções oportunistas, quando indicados, exames
lação em geral, para a consolidação de modelos laboratoriais de controle e monitoramento da
avançados de prevenção ao HIV relacionados infecção pelo HIV e dos efeitos adversos de me-
com a transmissão e a aquisição do HIV e com dicamentos, além de prevenção ou diagnóstico
o manejo global de uma vulnerabilidade que é precoce de outras doenças associadas. Em outras
dinâmica (Auerbach, 2004). palavras, ao mesmo tempo em que procura evitar
A mudança do foco de prevenção dos indi- a transmissão do HIV, mantém os direitos à
víduos soronegativos para os soropositivos, iso- saúde e ao sexo seguro.
ladamente, ou seja, limitar o entendimento da
Prevenção Posithiva a estratégias que promovam 
a prática de sexo seguro por portadores do HIV, As vantagens desta abordagem integral são
tira de foco a responsabilidade coletiva, ou seja, ratificadas por um estudo de meta-análise rea-
a necessidade universal de prevenção, retrocede lizado com ensaios controlados e intervenções
nas questões de grupos de risco e parece esque- baseadas na teoria comportamental, desenhada
cer que muitas pessoas que vivem com HIV para mudar o risco de transmissão do HIV
ainda desconhecem seu estado sorológico (apro- especificamente. As intervenções foram reali-
ximadamente 65% do total de portadores do zadas individualmente e de forma intensiva por
HIV, segundo D. Barreira, em comunicação pessoas que prestam assistência ou aconselha-
pessoal a J. Beloqui) (Beloqui, 2004). dores, em locais onde pessoas que vivem com o
Por outro lado, diversos estudos mostram HIV recebem assistência médica de rotina, pro-
que a prevalência de comportamentos sexuais movendo a construção de capacidades, e a par-
com risco de transmissão do HIV é reduzida tir da abordagem de diversos assuntos relacio-
substancialmente após o conhecimento da in- nados a saúde mental, adesão aos medicamen-
fecção (Marks, Crepaz et al., 2005). tos e “comportamentos de risco”. O resultado

14 Coleção ABIA
mostrou significativa redução da exposição ao vida mais saudáveis (suspensão do tabagismo,
risco sexual (Crepaz, Lyles et al., 2006). controle da ingesta de álcool, alimentação equi-
Ainda neste cenário, vale a pena apontar librada, prática de exercícios físicos), pelo rece-
algumas questões bastante significativas. bimento das imunizações indicadas em cada
Primeiro, muitos dos portadores do HIV caso, pela realização de revisões laboratoriais sis-
não conhecem seu estado sorológico e se sentem, temáticas, chegando ao screening periódico de
neste contexto, livres de responsabilidade. Se- outras doenças associadas, como é o caso do
gundo, porque o período de maior transmis- câncer cervical invasivo em mulheres e seu cor-
sibilidade, na história natural da infecção pelo respondente, o carcinoma anal em homens, e do
HIV, ocorre logo após o contato com o HIV, câncer de próstata.
durante a fase aguda de doença, na qual as car- A assistência deve funcionar integrada à pre-
gas virais atingem níveis muito altos, tanto no venção. E também é preciso fazer com que opor-
sangue periférico quanto no sêmen, e quando a tunidades de discutir questões relacionadas com
maioria das pessoas desconhece sua infecção e prevenção não sejam perdidas ao longo do perí-
os testes de rotina ainda não são capazes de odo em que portadores do HIV são acompa-
detectar os anticorpos anti-HIV. Terceiro, por- nhados fundamentalmente por profissionais
que também vale a pena lembrar que, indivídu- médicos que nem sempre se envolvem com as-
os portadores do HIV em uso de anti-retrovirais suntos que não digam respeito ao “vírus”. Para
e que apresentam cargas virais indetectáveis isto é importante que a Prevenção Posithiva seja
transmitem a infecção pelo HIV, mas menos incorporada à rotina de assistência e que se ini-
que indivíduos não tratados (Quinn, Wawer et cie um processo de sensibilização (convencimen-
al., 2000; Castilla, Del Romero et al., 2005). to e capacitação das equipes de saúde), incluin-
A Prevenção Posithiva, dentro de uma con- do os profissionais médicos.
cepção mais abrangente, abre espaço para a sis- Sem o objetivo de esgotar assunto tão com-
tematização de dados e informações que são plexo, mas para abrir caminhos de reflexão às
fundamentais na manutenção de uma vida de pessoas que vivem com HIV e aos profissionais
qualidade, com o menor número de complica- de saúde que os assistem, através da visão clíni-
ções clínicas relacionadas à infecção pelo HIV ca, alguns aspectos tradicionais e outros menos
e com o uso de medicamentos anti-retrovirais, clássicos do cuidado devido às pessoas que vi-
fatores determinantes para a boa adesão à tera- vem com HIV serão abordados a seguir, à luz
pêutica e para o sucesso do tratamento. de uma estratégia de Prevenção Posithiva para a
Longos períodos de vida com HIV e o uso redução da sua vulnerabilidade, principalmente
prolongado de medicamentos vêm mostrando em relação à própria infecção, suas particulari-
um número crescente de efeitos da infecção dades e conseqüências, incluindo particularida-
sobre o organismo humano, bem como um des e conseqüências de seu tratamento.
número cada vez maior de efeitos adversos se-

1
cundários aos anti-retrovirais.
Do ponto de vista clínico, a Prevenção
Posithiva vem para alertar a população que vive
com HIV e a comunidade dos profissionais li- TESTAGEM PRECOCE
gados à saúde que a assistência aos portadores
do HIV é bastante complexa e deve levar em Com o devido respeito ao princípio de que
conta todo o espectro de particularidades da a decisão de realizar um teste diagnóstico para a
infecção, partindo do estímulo à proteção e pre- infecção pelo HIV é um direito absoluto do in-
venção de reinfecções com cepas diferentes do divíduo, que o reconhecimento da vulnera-
HIV, da infecção por outros agentes sexualmen- bilidade depende de múltiplos fatores sócio-cul-
te transmissíveis, passando pela importância da turais e psicológicos, ocorrendo de forma dife-
adesão à terapêutica, pela adoção de hábitos de renciada para cada indivíduo, a prática clínica

Prevenção Posithiva 15
tem demonstrado que o diagnóstico precoce da No caso do diagnóstico tardio, uma série
infecção pelo HIV tem múltiplas vantagens, tan- de fatores se soma ao impacto da notícia da
to em relação à adaptação e à resposta ao trata- infecção, que, na maioria destes casos, ocorre
mento da infecção quanto em relação ao prog- já na presença de sintomas constitucionais,
nóstico da doença. como febre, perda do apetite, diarréia, emagre-
A literatura existente em relação às vanta- cimento etc, ou mesmo com sinais e sintomas
gens do diagnóstico precoce da infecção pelo de infecções oportunistas. Entre esses fatores
HIV é ainda muito escassa, mas diversos estu- podemos citar:
dos mostram que, mesmo após mais de 25 anos
de epidemia, o número de diagnósticos tardios • a presença de doenças oportunistas que po-
de infecção pelo HIV ainda é muito grande. Um dem necessitar de hospitalização e tratamento
estudo realizado na Bahia (Sa, Sampaio et al., intensivo com medicamentos que complicam
2007) com 397 portadores do HIV mostrou que ou protelam o início dos anti-retrovirais;
os principais motivos para a realização do teste
foram a presença de sintomas e o fato de ter um • a necessidade do uso de medicamentos que
parceiro portador do HIV. A procura espontâ- previnem infecções oportunistas, como a
nea de teste, que poderia denotar a percepção pneumonia por Pneumocystis jirovecci, com
da exposição ao HIV, ocorreu em apenas 7% drogas que se somam aos medicamentos
dos casos estudados, sugerindo que a procura anti-retrovirais, potencializando a possibi-
por acompanhamento tende a ser realizada ape- lidade de ocorrência de efeitos adversos;
nas em estágios em que os sintomas clínicos já
estão presentes. Neste mesmo estudo, 44,7% dos • o diagnóstico de uma infecção oportunista
pacientes tinham um CD4 inferior a 200/mm3 após o início dos anti-retrovirais, caracteri-
no momento do diagnóstico, 27% entre 200 e zando um quadro de Síndrome Inflamató-
399, 17% entre 400 e 599, 9,5% entre 600 e 999 ria de Reconstituição Imunológica (IRIS,
e apenas 1,4% acima de 1.000. em inglês), resultado da recuperação quali-
Para profissionais da área da saúde, entre- tativa e quantitativa das respostas celulares
tanto, fica muito clara a importância do diag- e humorais a vários patógenos oportunistas,
nóstico precoce da infecção pelo HIV, na me- como o M. tuberculosis, outras microbacterias
dida em que muitas questões ficam facilitadas, atípicas, o citomegalovírus, os vírus das he-
como, por exemplo: patites B e C e a C albicans, entre outros;

• há tempo para a elaboração do significado da • os anti-retrovirais iniciados dentro de um


infecção pelo HIV na vida de cada indivíduo; quadro de imunodepressão avançada, cujos
• há tempo e condições para entender o pro- principais sintomas e sinais listados anteri-
cesso de acompanhamento clínico com as ormente podem dificultar a interpretação dos
rotinas de exames, a freqüência das consul- paraefeitos mais comuns dos anti-retrovirais;
tas médicas, o significado dos exames de
monitoramento, os cuidados necessários etc. • os anti-retrovirais são iniciados em um con-
texto clínico de maior vulnerabilidade aos
• há tempo para elaborar a necessidade futu- efeitos adversos dos medicamentos e de me-
ra do uso de antirretrovirais combinados que nor tolerância a estes efeitos adversos;
podem provocar efeitos adversos importan-
tes, como a toxicidade mitocondrial, as dis- • alguns efeitos provocados pela infecção pro-
lipidemias e as lipodistrofias; longada e sem tratamento, como a anemia e
a leucopenia, podem impedir o uso de al-
• há tempo para consultas de adesão à tera- guns dos anti-retrovirais mais conhecidos de
pia, sejam individuais ou em grupo. primeira linha (como o AZT);

16 Coleção ABIA
• o tratamento de algumas infecções oportu- cepa viral distinta por indivíduos previamente por-
nistas dificulta a escolha dos anti-retrovirais, tadores do HIV, ou seja, uma segunda infecção
como é o caso da tuberculose; após a soroconversão. Mais recentemente, o termo
infecção dupla (dual infection) tem sido utilizado
• a recuperação imunológica costuma ser mais para descrever casos de superinfecção precoce, que
lenta em pacientes que antes do início do ocorrem antes mesmo da soroconversão
tratamento atingiram níveis muito baixos (Kozaczynska, Cornelissen et al., 2007).
de Linfócitos TCD4+ (Chaisson, Keruly et Superinfecções com outros tipos de vírus,
al., 2000); como o herpes simples, o herpes zoster, o
Citomegalovirus, o Ebstein-Barr vírus, os vírus
• a intradermorreação com o PPD, para iden- da hepatite B e da hepatite C, o HTLV e mes-
tificação do contato com tuberculose, fica mo com o HIV1 e o HIV2 já foram descritas
comprometida na maioria das vezes, quando na literatura (Roest, Carman et al., 2004; Roest,
o CD4 é menor que 200/mm3; Maertzdorf et al., 2006; Bale, Petheram et al.,
1996; Quinlivan e Breuer, 2006; Blackard e
• as imunizações indicadas para PVH têm Sherman, 2007; Cot, Poulain et al., 1988; Kao,
possibilidade reduzida de provocar anticorpo- Chen et al., 2001; Beyari, Hodgson et al., 2003;
gênese efetiva e, portanto, devem ser adiadas Drew, Sweet et al., 1984; Spector, Hirata et al.,
para quando o CD4 for maior que 200/mm3; 1984; Caterino-De-Araujo, Favero et al., 2000;
Van Baarle, Hovenkamp et al., 1999; Evans,
• no caso de co-infecção com os vírus das he- Moreau et al., 1988).
patites B e C, o tratamento das hepatites A principal característica do HIV é sua gran-
deve ser protelado até que o quadro da in- de diversidade genética, resultado da “tendên-
fecção pelo HIV esteja estabilizado e com cia ao erro” que acompanha a transcriptase
CD4 acima de 200/mm3. reversa (TR), assim como a alta taxa de
replicação viral (Evans, Moreau et al., 1988).
PREVENÇÃO POSITIVA COMO Um estudo feito com 78 indivíduos recen-
PRÁTICA DE NÃO REINFECÇÃO
temente infectados e acompanhados pelo perí-

2
E COMO PROTEÇÃO CONTRA
odo de um ano, em San Diego, na Califórnia
A SOMA DE INFECÇÕES POR
(Smith, Wong et al., 2004) mostrou, naquela
OUTROS AGENTES, COMO
OS AGENTES CAUSADORES
população, uma incidência de 5% (IC 1,7-13.3)
DE OUTRAS DSTS de superinfecção.
Significado clínico de uma reinfecção/
Assim como o termo prevenção diz respeito superinfecção – a reinfecção é, necessariamen-
à utilização de estratégias que evitem a aquisição te, o primeiro passo para a recombinação viral
de doenças transmissíveis e, dentro de nosso (Blackard, Cohen et al., 2002).
contexto, doenças que se transmitem pelo san- Do ponto de vista teórico (e, possivelmente,
gue ou através de relações sexuais desprotegidas prático também), a recombinação viral pode
entre pessoas que vivem com o HIV, a situação ocorrer entre vírus do mesmo ou de diferentes
se torna mais complexa e mais delicada uma subtipos e produzir vírus mais agressivos, resis-
vez que a reinfecção com diferentes cepas do tentes às drogas, ou vírus com tropismo celular
HIV e a co-infecção com alguns patógenos alterado. Vírus recombinantes e superinfecções
podem agravar o quadro de infecção pelo HIV podem acelerar a progressão da doença e au-
e acelerar a progressão da doença. mentar a probabilidade de transmissão viral pelo
aumento da carga viral no sangue e no trato
REINFECÇÃO/SUPERINFECÇÃO genital. Na recombinação, durante o processo
A reinfecção, também conhecida como de transcrição reversa (cópia) que o vírus sofre
superinfecção, seria o contato e a infecção por uma em seguida à sua entrada na célula e ao início

Prevenção Posithiva 17
do seu ciclo replicativo, a transcriptase reversa, O risco aumentado se deve:
enzima responsável pela transcrição do RNA 1. A um aumento da suscetibilidade, uma vez
viral, passa de uma matriz de RNA para outra e que as DSTs ulcerativas (como a sífilis e o
assim produz uma resultante que é uma combi- herpes) apresentam uma interrupção da
nação dos vírus originais. mucosa e, portanto, uma porta aberta ao
Em indivíduos infectados, a superinfecção HIV, enquanto as DSTs não-ulcerativas
pode ser evidenciada pela identificação de duas (como a clamidia, a gonorréia e a
ou mais seqüências genéticas distintas e carac- tricomoníase), pela reposta inflamatória,
terísticas de diferentes subtipos virais na mes- aumentam a concentração de células (como
ma pessoa. os Linfócitos TCD4+) nas secreções
Recombinações entre diferentes subtipos e genitais, que servem de alvo para o HIV;
mesmo entre diferentes grupos virais já foram 2. A um aumento da infectividade, uma vez
descritas e estudos mostram que, em alguns que alguns estudos mostram que portadores
países, as formas recombinantes são responsá- do HIV associado a outras DSTs têm uma
veis por mais de 20% dos casos (Neilson, John quantidade aumentada do HIV na secreção
et al., 1999), dado que deve ainda aumentar à genital (chegando a dez vezes, na gonorréia,
medida que são analisados maiores números de a quantidade apresentada por portadores do
seqüências virais. HIV sem gonorréia).
No estudo realizado em San Diego, e descrito O tratamento das DSTs, em contrapartida,
anteriormente, dos três casos de reinfecção reduz a transmissibilidade do HIV.
identificados, dois indivíduos haviam sido conta-
minados inicialmente por cepas já resistentes a ALGUNS CASOS ESPECIAIS:
alguns anti-retrovirais e adquiriram na segunda
infecção um vírus selvagem (que não havia entra- Co-infecção Sífilis/HIV
do em contato prévio com drogas anti-retrovirais), O diagnóstico da sífilis em portadores do
enquanto o terceiro, inicialmente portador de um HIV é feito pela presença de lesões caracterís-
vírus selvagem, reinfectou-se com uma cepa já ticas, no caso da sífilis primária e secundária,
resistente. Em cada um dos três casos relatados, o ou pela realização eventual de exames
vírus superinfectante era mais adaptado e agressivo sorológicos (VDRL e FTA-ABS/TP-PA).1 As
que os iniciais, uma vez que nos três casos a manifestações da sífilis no portador do HIV,
reinfecção foi acompanhada de aumento da carga bem como seu diagnóstico e tratamento, não
viral e redução dos níveis de linfócitos TCD4+. são muito diferentes entre indivíduos infectados
e não infectados pelo HIV. A preocupação maior
OUTRAS DOENÇAS SEXUALMENTE é pela possibilidade da incidência aumentada
TRANSMISSÍVEIS E HIV de neuro-sífilis. O diagnóstico de neuro-sífilis,
Indivíduos portadores de Doenças Sexual- em caso de suspeita, é feito pelo exame do
mente Transmissíveis (DSTs) apresentam en- líquido céfalo-raquidiano (LCR). Em casos
tre 2 a 5 vezes mais risco de adquirir o HIV positivos, o exame revela aumento de leucócitos,
quando comparados a outros não portadores de aumento de proteínas e VDRL positivo. O
DSTs, principalmente as ulcerativas, se forem VDRL, no LCR, é específico, mas pouco
expostos ao HIV por contato sexual despro- sensível, enquanto o FTA-ABS é sensível, mas
tegido. Por outro lado, indivíduos com testes pouco específico. No caso de dúvida, deve-se
positivos para o HIV e que também são optar pelo tratamento.
portadores de outras DSTs também são mais A recomendação no acompanhamento de
capazes de transmitir o HIV pelo contato se- portadores do HIV sexualmente ativos é reali-
xual quando comparados a portadores do HIV zar testes de VDRL anualmente e confirmação
sem outras DSTs associadas (Fleming e com F TA-ABS ou TP-PA naqueles com
Wasserheit, 1999; Wasserheit, 1992). VDRL positivo.2

18 Coleção ABIA
A questão da sífilis torna-se ainda mais im- A presença de verrugas genitais não é indi-
portante entre gestantes portadoras do HIV, cação de testes para HPV, alteração da freqüên-
pois a sífilis durante a gestação, se não cia dos exames de Papanicolau ou de colposcopia
diagnosticada e tratada, pode ser transmitida cervical.
para o feto, que, por sua vez, pode desenvolver Não existem dados sugerindo que o trata-
um quadro de sífilis congênita mento das verrugas genitais deva ser diferente
no contexto da infecção pelo HIV. Entretanto
Co-infecção HPV/HIV pessoas imunodeprimidas, em função da infec-
A infecção pelo Papiloma Vírus Humano ção pelo HIV ou por outras razões, podem apre-
(HPV, em inglês) é usualmente transmitida por sentar verrugas mais extensas e em maior núme-
via sexual e relativamente comum entre adultos ro, responder menos à terapêutica e apresentar
sexualmente ativos. A maioria dos adultos, em recorrência mais freqüentemente após o trata-
alguma fase da vida, contrairá a infecção, embora mento (De Panfilis, Melzani et al., 2002;
muitos sequer saberão desta infecção, quer por Silverberg, Ahdieh et al., 2002). Carcinomas de
ser, muitas vezes, assintomática, quer porque células escamosas desenvolvendo-se a partir de
ocorreu a resolução espontânea da infecção. verrugas genitais ou mimetizando-as podem
Não existe recomendação de testagem para ocorrer mais freqüentemente em pessoas
diagnosticar a infecção em parceiros sexuais, imunodeprimidas. Neste caso, o diagnóstico deve
uma vez que, embora transmitida entre parcei- ser confirmado através de biópsia e estudo
ros, pode ter, como foi dito anteriormente, re- histopatológico das lesões.
solução espontânea. Os testes de screening de lesões escamosas
As verrugas genitais (também conhecidas intraepiteliais (squamous intraepithelial lesions –
como condilomas) são causadas por tipos espe- SIL) por citologia anal são recomendados por
cíficos de HPV, diferentes daqueles relaciona- certos especialistas na população de homens que
dos com câncer cervical ou anogenital. Algumas fazem sexo com homens, uma vez que a inci-
pessoas infectadas com HPV capaz de causar dência de câncer anal é maior nesta população.
verrugas nunca desenvolvem sintomas, enquan- Parceiras femininas de homens portadores
to outras desenvolvem lesões verrucosas, embora de carcinoma de células escamosas apresentam
o mecanismo responsável pelos diferentes tipos alto risco de anormalidade cervical.
de resposta não seja totalmente conhecido. A
imunidade individual, provavelmente, desem- Co-infecção com HBV e/ou HCV
penha papel importante nesta resposta. Portadores do HIV co-infectados com o
A história natural das verrugas genitais é HBV e/ou com o HCV apresentam um risco
usualmente benigna, embora a recorrência das aumentado de cirrose, doença hepática avança-
lesões seja freqüente. O tratamento dos con- da, carcinoma hepato-celular e óbito por doen-
dilomas é capaz de reduzir a infecção, mas ça hepática, principalmente nos casos de infec-
ainda não está claro se esta redução tem im- ção avançada pelo HIV (contagem de células
pacto sobre a transmissibilidade da infecção TCD4+ baixa).
para o parceiro.
O uso de preservativos reduz o risco de do- Co-infecção HBV/HIV
enças associadas ao HPV (tanto as verrugas Todas as pessoas que vivem com o HIV de-
genitais quanto as neoplasias cervicais) e pro- vem realizar testes sorológicos para a hepatite
move certa regressão de lesões neoplásicas B e receber a vacina quando indicado (ausência
intraepiteliais (Hogewoning, Bleeker et al., de evidências de exposição prévia). Como será
2003), mas a infecção pelo HPV pode ocorrer discutido mais adiante neste texto, a vacinação
em áreas não protegidas pelos preservativos, deve ser precoce, em função da resposta
como o escroto, a vulva e o períneo (Evans, imunitária reduzida em pessoas com contagem
Moreau et al., 1988). de células TCD4+ muito baixas (Glesby, 1998).

Prevenção Posithiva 19
A exposição ao HBV deve ser evitada durante o O diagnóstico, a avaliação e o tratamento
período de vacinação, uma vez que a infecção pelo atualizados da co-infecção HCV/HIV, a exem-
HBV coincidente com a vacinação foi associada plo da co-infecção HBV/HIV, podem ser en-
a um índice maior de desenvolvimento de contrados no texto das recomendações de uso
hepatite B crônica (Hadler, Judson et al., 1991). de anti-retrovirais em adolescentes e adultos do
Portadores da co-infecção HBV/HBV Ministério da Saúde do Brasil (http://
devem ser avaliados e tratados da mesma forma www.aids.gov.br).
que os portadores da hepatite B em mono-
infecção. O objetivo deve ser a supressão da PREVENÇÃO POSITHIVA
replicação viral e a melhora da doença hepáti-

3
COMO PRÁTICA DE PREVENÇÃO
ca. Considerando que entre as medicações uti- E DIAGNÓSTICO PRECOCE DE
lizadas para o tratamento da co-infecção estão NEOPLASIAS MAIS FREQUENTES
alguns inibidores nucleosídios da transcriptase ENTRE AS PESSOAS QUE
reversa (ITRN), como a lamivudina e o VIVEM COM HIV
tenofovir, é importante o uso criterioso destes
medicamentos para que se evite o desenvolvi- Desde que os anti-retrovirais combinados
mento de resistência a eles pelo HIV. O diag- se tornaram disponíveis, em 1996, uma maior
nóstico, a avaliação e o tratamento da co-infec- sobrevida foi possível aos portadores do HIV,
ção HBV/HIV atualizados e detalhados podem um número maior de pessoas com mais idade
ser encontrados no texto das recomendações de vive com HIV e, como conseqüência, diversas
uso de anti-retrovirais em adolescentes e adul- condições não relacionadas ao HIV passaram a
tos do Ministério da Saúde do Brasil (http:// ser vistas nesta população. Entre estas condi-
www.aids.gov.br). ções, pode-se citar o aumento do número de
casos de linfoma não-Hodgkin, de câncer
Co-infecção HCV/HIV cervical invasivo em mulheres e seu correspon-
Em relação à infecção pelo HCV, sua trans- dente, o carcinoma anal, em homens, de câncer
missão principal ocorre através da exposição de pulmão (especialmente entre fumantes), de
direta a sangue (ou seus derivados) contamina- próstata e testículo, entre outros.
do. As taxas de transmissão vertical ou perinatal A grande maioria das neoplasias citadas
são baixas (embora aumentadas na vigência da pode ser pelo menos parcialmente prevenível ou
coinfecção com o HIV). A transmissão sexual ter seu diagnóstico adiantado se os cuidados re-
é ineficiente e o risco exato relacionado às dife- comendados forem tomados por pessoas que vi-
rentes práticas sexuais é desconhecido, embora vem com HIV, em conjunto com o profissional
exista uma tendência de crescimento no reco- médico que as acompanha.
nhecimento de casos de hepatite C aguda asso- O abandono do tabaco já vem sendo recomen-
ciada à prática de sexo desprotegido entre dado no dia-a-dia do acompanhamento de
homens que fazem sexo com homens (HSH) portadores do HIV, da mesma forma que é reco-
(Gotz, Van Doornum et al., 2005). Embora não mendado para a população em geral. Alguma
exista vacina contra a hepatite C, entre portado- outras rotinas podem, entretanto, ser ainda
res do HIV o conhecimento das formas de estimuladas para favorecer a prevenção e/ou o
transmissão e a prática de sexo seguro são capa- diagnóstico precoce de outras neoplasias sabida-
zes de reduzir a incidência de hepatite C aguda. mente mais freqüentes na população de portadores
Finalmente, entre portadores de co-infecção do HIV (Di Gennaro, Cinelli et al., 2005).
HBV/HIV ou HCV, é importante o aconse-
lhamento sobre as formas de transmissão dos PREVENÇÃO DE CÂNCER DE
vírus da hepatite, a suspensão do consumo de COLO DE ÚTERO E ANAL
álcool e a limitação da exposição a outros agen- O CDC dos Estados Unidos recomenda, em
tes hepatotóxicos (por exemplo, o acetaminofen). mulheres portadoras do HIV, que a avaliação

20 Coleção ABIA
ginecológica com exame pélvico e citologia duas populações (Fizazi, Amato et al., 2001).
(Papanicolau) seja realizada na consulta inicial, Aparentemente, o surgimento das lesões
repetida após seis meses e, a seguir, anualmen- neoplásicas não guarda relação com os níveis
te. A avaliação mais freqüente é recomendada por de LTCD4+ (Bernardi, Salvioni et al., 1995).
causa do grande aumento nos índices de lesões
escamosas intraepiteliais (SIL) entre mulheres DIAGNÓSTICO PRECOCE DE
portadoras do HIV, quando comparadas a controles CÂNCER DE PRÓSTATA
HIV(-) (33% a 45%, contra 7% a 14%) e do Alguns estudos (Crum, Spencer et al., 2004;
aumento de 0 a 9 vezes de câncer cervical em Burgi, Brodine et al., 2005) mostram uma fre-
mulheres jovens que vivem com HIV. O câncer qüência maior de câncer de próstata na popula-
cervical invasivo ocorre até dez anos antes em ção de portadores do HIV. A neoplasia foi mais
mulheres HIV positivas. A gravidade e a freqüên- comum em indivíduos mais velhos e estava as-
cia da displasia cervical aumentam com a progressão sociada com a duração da infecção pelo HIV.
do comprometimento imune. Há uma forte Como a expectativa de vida nesta população vem
associação entre a infecção pelo HIV e a presença crescendo, o screening de câncer de próstata deve
de infecção pelos subtipos de HPV associados a se tornar cada vez mais importante entre
câncer cervical (16, 18, 31 e 35) (Hessol, Seaberg et homens portadores do HIV. A Sociedade
al., 2004; Mbulaiteye, Biggar et al., 2003). Americana de Câncer recomenda, para homens
Diversos ensaios clínicos com vacinas con- com mais de 50 anos, PSA e toque retal anual-
tra cepas oncogênicas de HPV vêm sendo rea- mente (Smith, Cokkinides et al., 2003).
lizados. Uma vacina com 90% de efetividade

4
contra duas cepas oncogênicas (16 e 18), res-
ponsáveis por 70% das neoplasias cervicais, foi
aprovada ( Wright, Subbarao et al., 2001; DISCUSSÃO DE SAÚDE SEXUAL
Harper, Franco et al., 2004). Não existem da- E REPRODUTIVA
dos disponíveis ainda sobre a segurança e a efi-
cácia de vacinas contra o HPV em portadores O conceito de Prevenção Posithiva en-
do HIV (Koutsky, Ault et al., 2002). dossa o direito de pessoas que vivem com
O câncer anal se assemelha ao câncer cervical HIV terem uma vida sexual saudável e aces-
de vários modos, incluindo o fato de ambos so a estratégias de suporte e proteção de sua
estarem relacionados à infecção pelo HPV. As saúde sexual.
lesões anais de baixo grau freqüentemente Manejar adequadamente disfunções sexu-
progridem para lesões de alto grau e a citologia ais, discutir questões ligadas à saúde reproduti-
anal parece ser um método eficaz de rastrea- va e ao desejo de procriação fazem parte desta
mento, sendo recomendada a cada dois ou três discussão, assim como a prevenção, o diag-
anos em homens portadores do HIV, especial- nóstico e o tratamento das outras DSTs e a
mente naqueles com baixa contagem de prevenção de neoplasias anogenitais mais
LTCD4+ (Piketty, Darragh et al., 2003; Goldie, frequentes nesta população.
Kuntz et al., 2000).,
MANEJO DE DISFUNÇÕES SEXUAIS
DIAGNÓSTICO PRECOCE DE Muitas vezes, a sexualidade de homens e
CÂNCER DE TESTÍCULO mulheres que vivem com HIV está diminuída
Dados obtidos a partir de estudos de coorte pelo medo de transmitir a infecção ou ser
indicam que HSH portadores do HIV apresen- reinfectado, por culpa e raiva, entre outros sen-
tam um aumento significativo na incidência de timentos, resultando em redução física ou psi-
câncer testicular quando comparados com a cológica da libido. Homens que vivem com HIV
população em geral, sendo a evolução da doen- freqüentemente apresentam queixas de
ça e a resposta ao tratamento semelhantes nas disfunção sexual com perda de libido, proble-

Prevenção Posithiva 21
mas de ereção e ejaculação. Estas queixas po- vivem com HIV a pensar na possibilidade de
dem estar relacionadas com o efeito do próprio procriação e a procurar assistência para que a
HIV, podem ser secundárias a infecções opor- concepção possa ser feita evitando o risco de
tunistas, aos medicamentos anti-retrovirais ou transmissão do HIV ou de uma cepa diferente
a outros medicamentos usados. do vírus (Human immunodeficiency virus and
As disfunções sexuais são mais comuns em infertility treatment, 2002; Barreiro, Del Romero
homens que usam drogas recreacionais, que et al., 2006).
apresentam co-infecção com hepatite B ou C, O Comitê de Ética do Colégio Americano
ansiedade, doença depressiva, neuropatia pe- de Ginecologia e Obstetrícia estabelece que
riférica e lipodistrofia (Richardson, Lamba et existe uma obrigação ética de oferecer técnicas
al., 2006). de reprodução assistida a casais em que um ou
Por outro lado, alguns estudos mostram que ambos os parceiros vivem com HIV, mantendo
45% dos pacientes com AIDS e 20% a 30% dos o respeito à autonomia do(s) paciente(s) e à
portadores do HIV apresentam níveis subnor- beneficência do feto (Human immunodeficiency
mais de testosterona (Kiviat, Critchlow et al., virus and infertility treatment, 2002).
1993; Dobs, Few et al., 1996). Embora alguns profissionais com pouca ex-
O tratamento de reposição é recomendado periência no tratamento de portadores do HIV
para homens com níveis baixos ou limítrofes de ainda relutem em aceitar a questão e outros pro-
testosterona. Os ensaios terapêuticos com fissionais condicionem a reprodução ao uso
testosterona com infecção pelo HIV e correto do tratamento anti-retroviral, o certo é
hipogonadismo mostram melhora importante que a recusa em oferecer os meios disponíveis
da qualidade de vida, com aumento da libido, de concepção com a maior segurança possível
redução da fadiga e da depressão (Rabkin, não é mais admissível.
Wagner et al., 2000). Alguns critérios têm sido sugeridos para a
Embora uma análise retrospectiva mostre seleção de casais que procuram por reprodução
que, em uma coorte de mulheres soropositivas assistida:
acompanhadas em uma clínica que oferece
serviços de tratamento de disfunção sexual • alto grau de motivação em relação à
para homens, cerca de 50% relatam problemas concepção;
sexuais, um levantamento feito em clínicas de • HIV controlado e CD4 estável;
assistência a portadores do HIV no Reino • carga viral indetectável no sangue e no
Unido mostrou que mais de 60% dos sêmen;
profissionais nunca haviam perguntado a • boa adesão à terapêutica anti-retroviral.
mulheres sobre disfunção sexual (Bell,
Richardson et al., 2006). O manejo de portadores do HIV com de-
sejo de procriação envolve uma abordagem
DIREITO REPRODUTIVO E FORMAS multidisciplinar, incluindo especialistas em
DE GARANTIR A REPRODUÇÃO EVITANDO medicina materno-fetal, especialistas em
O RISCO DE TRANSMISSÃO/REINFECÇÃO AIDS, neonatalogistas, pediatras, psiquiatras,
ENTRE CASAIS SORODISCORDANTES assistentes sociais e endocrinologistas
OU SOROCONCORDANTES, MAS especializados em reprodução. Cada casal deve
VIVENDO COM HIV ser manejado individualmente, levando em
O aumento da longevidade e a melhora na consideração as particularidades de cada caso,
qualidade de vida de pessoas vivendo com HIV, participando da discussão de cada passo e de
a redução substancial da transmissão perinatal cada decisão a ser tomada.
do HIV e a existência de técnicas assistidas de Na prática, são três as principais situações
reprodução têm levado uma série de casais que encontradas entre casais sorodiscordantes:

22 Coleção ABIA
a. Parceiro masculino portador do HIV e b. Parceira feminina soropositiva e
parceira feminina soronegativa. parceiro masculino soronegativo.
Estudos disponíveis revelam taxas de O objetivo, nesta situação, é evitar a trans-
soroconversão que vão de 0,01% a 0,41% por missão do HIV para o parceiro masculino.
relação Gray (Wawer et al., 2001), enquanto ou- Todos os problemas obstétricos ou não da par-
tros mostram uma soroconversão de 4,3% en- ceira feminina devem ser resolvidos antes de
tre casais que conceberam voluntariamente após qualquer tentativa de reprodução assistida. A
aconselhamento sobre riscos (Mandelbrot, inseminação intra-uterina feita com o sêmen do
Heard et al., 1997). parceiro masculino evitará o contato do parcei-
Nestes casos, o aconselhamento sobre os meios ro com as secreções vaginais, reduzindo o risco
mais seguros de evitar a transmissão do HIV às de transmissão. Se a inseminação intra-uterina
parceiras soronegativas envolve também a falhar, ou no caso de existência de infertilidade,
discussão do uso de esperma doado, a possibilidade a fertilização in vitro pode ser utilizada.
de adoção e mesmo o abandono da idéia.
Por fim, o risco de soroconversão parece ser c. Casais soroconcordantes
bastante reduzido pela utilização da reprodu- (ambos portadores do HIV)
ção assistida com lavagem do esperma e Nestes casos, a reprodução assistida (inse-
inseminação intra-uterina (em mulheres minação intra-uterina e lavagem do esperma) pode-
comprovadamente férteis). Nos casos de ria reduzir o risco de transmissão de diferentes
infertilidade, a lavagem pode ser seguida de fer- subtipos ou de cepas mutantes entre os parceiros. Se
tilização in vitro. ambos os parceiros tiverem o mesmo subtipo
Na lavagem do esperma são eliminadas cé- (na maioria das vezes, o subtipo viral é descon-
lulas “redondas”, o plasma seminal e a maior hecido pelos pacientes), relações programadas
parte dos espermatozóides imóveis. O esperma apropriadamente podem ser uma outra opção.
é separado por densidade, técnicas de swim-up3 Em casos em que a fertilização in vitro ou a
e, posteriormente, testado por PCR4. Com a uti- ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection - inje-
lização desta técnica, menos de 1% das amos- ção intracitoplasmática de esperma) está indicada,
tras de esperma de homens portadores do HIV ambos os parceiros devem ter cargas virais
tem resultado positivo. indetectáveis e o parceiro masculino deve ter carga
O esperma preparado é então colocado atra- viral indetectável no esperma (Williams, Finnerty
vés de um cateter flexível na cavidade uterina, et al., 2003).
em período próximo à ovulação. Em todas as situações descritas, técnicas de
Em duas das séries conhecidas que utiliza- reprodução assistida têm possibilidade de êxito
ram esta técnica, a primeira, constituída por 581 entre casais sorodiscordantes ou soroconcor-
casais sorodiscordantes, mostrou uma taxa de dantes que, na melhor das hipóteses, se equiva-
gestação de 78% por casal e de 19% por ciclo, le às taxas de sucesso obtidas em casais não-
sem qualquer soroconversão (Savasi, Ferrazzi et portadores do HIV.
al., 2007) e a segunda, composta por 1.263 O que na teoria parece bem encaminhado
mulheres que se submeteram a 3.166 insemi- ainda representa, na prática, um grande proble-
nações, resultou em 393 nascimentos e também ma em nosso meio quando a falta de oferta de
sem nenhuma soroconversão. técnicas de reprodução assistida em serviços
Apesar da inexistência de casos relatados de públicos de saúde é quase total tanto para pes-
soroconversão, no aconselhamento ainda deve soas que vivem com HIV quanto para o restan-
ser levada em conta a existência de risco poten- te da população em geral.
cial. As técnicas descritas poderão se tornar mais
seguras com a utilização da lavagem do esper-
ma combinada com a “nested” PCR, capaz de
detectar uma simples cópia viral.

Prevenção Posithiva 23
5
De um modo geral, deve-se atualizar o ca-
OUTROS CUIDADOS A SEREM lendário em relação ao tétano e à difteria, apli-
TOMADOS DENTRO DE UMA car a vacina contra o Haemophilus influenzae tipo
ESTRATÉGIA DE PREVENÇÃO B em menores de 19 anos não vacinados, vacinar
POSITHIVA. contra pneumonia, contra hepatite B aqueles
não vacinados ou sem passado de hepatite B
Realização e monitoramento das imunizações (pode ser detectado a partir da procura de
recomendadas a pessoas que vivem com HIV. anticorpos específicos) e hepatite A em porta-
A infecção pelo HIV, em função do processo dores do HIV co-infectados com o vírus da
contínuo de imunodepressão no curso da doença, hepatite B e/ou C.
é um fator de risco importante para a morbidade A imunogênese provocada pela vacinas con-
e a mortalidade decorrentes de infecções que tra a hepatite B pode ser avaliada pela dosagem
podem ser prevenidas pelo uso de vacinas. de anticorpos específicos (anti-HBS). Está re-
Embora a eficácia das vacinas possa estar comendada a determinação dos níveis de
comprometida em fases avançadas de doença, anticorpos anti-HBS no primeiro mês e seis
respostas adequadas podem ser alcançadas meses após a última dose da vacina contra o ví-
quando as vacinas são administradas precoce- rus da hepatite B (HBV). Níveis maiores ou
mente após a infecção (Glesby,1998).. Em porta- iguais a 10/ml são considerados protetores. Os
dores do HIV com imunodepressão avançada pacientes que não os atingem devem receber
(células TCD4+<200/mm3), deve-se, sempre uma a três doses adicionais.
que possível, adiar a administração de vacinas
até a recuperação do CD4 (>200) ou, em casos PREVENÇÃO DA TUBERCULOSE
especiais, considerar a revacinação após a Pessoas que vivem com HIV apresentam
recuperação imunológica. No caso da hepatite alto risco de desenvolver quadros de tuberculo-
por vírus B, em função de uma menor resposta se ativa após a infecção com o bacilo da tuber-
imunológica em portadores de imunodepressão, culose (Mycobacterium tuberculosis) (Elzi,
a dose deve ser adequada (quatro administra- Schlegel et al., 2007). Pessoas infectadas pelo
ções de dose dupla). bacilo da tuberculose apresentam um período
Em adultos portadores do HIV, aumentos de infecção assintomática antes do desenvolvi-
transitórios (#6 semanas) da carga viral ocor- mento de doença ativa. A manifestação clínica
rem após o uso de vacinas para tétano, influenza desse estado assintomático é um PPD (teste de
e pneumonia, à semelhança do que ocorre em Mantoux, teste tuberculínico, intradermor-
casos de infecções agudas (Stanley, Ostrowski reação) reagente. O PPD (Purified Protein
et al., 1996). A recomendação é, portanto, que Derivative) é aplicado no tecido subcutâneo e a
não sejam realizadas dosagens de carga viral por medida da enduração é realizada após 48 a 72
período de quatro a seis semanas após a aplica- horas (por pessoa treinada).
ção de uma destas vacinas. Alguns estudos prospectivos, realizados an-
As vacinas podem ser feitas principalmente tes do uso dos anti-retrovirais combinados, mos-
com agentes biológicos inativados ou com agen- traram que a taxa de progressão para tubercu-
tes biológicos vivos inativados. A administração lose ativa em portadores do HIV com PPD po-
de vacinas com agentes biológicos (em geral, ví- sitivo aumenta de 7 a 80 vezes em relação às
rus) vivos atenuados é contra-indicada em pessoas com PPD positivo, mas não portadoras
portadores do HIV com doença avançada (AIDS). do HIV (Updated guidelines for the use of
O documento de recomendações de uso de rifabutin or rifampin for the treatment and
medicamentos anti-retrovirais do Ministério da prevention of tuberculosis among HIV-infected
Saúde inclui um capítulo completo e objetivo patients taking protease inhibitors or
sobre as imunizações indicadas e aquelas con- nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors,
tra-indicadas em situações específicas. 2000). A utilização do tratamento preven-

24 Coleção ABIA
tivo com isoniazida (INH) em portadores A tabela abaixo mostra a prevalência de disli-
do HIV com PPD positivo reduz o risco de pidemias em pacientes com HIV/AIDS em uso
desenvolvimento de tuberculose ativa para de diferentes classes de medicamentos no tra-
4% ou menos durante a vida inteira tamento anti-retroviral (TARV) (D:A:D - Data
(Fitzgerald, Morse et al., 2000). Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs)
Por estes motivos, todas as pessoas que não (Friis-Moller, Weber et al., 2003).
sabem que têm um PPD positivo devem realizar Para portadores do HIV em acompanha-
um teste com PPD o mais cedo possível após o mento recomenda-se:
diagnóstico da infecção pelo HIV (Prevention and
treatment of tuberculosis among patients infected • a realização de um perfil lipídico (dosagem
with human immunodeficiency virus: principles of de colesterol total e HDL colesterol, dosa-
therapy and revised recommendations. Centers for gem de triglicerídeos e cálculo do LDL
Disease Control and Prevention, 1998). colesterol) em um período de 3 a 6 meses
O teste com PPD deve ser repetido anual- antes do início dos anti-retrovirais;
mente caso o teste inicial seja negativo (princi- • cálculo do risco cardíaco (ver item abaixo);
palmente em usuários de drogas, internos do • prescrever mudança de hábitos de vida, in-
sistema penitenciário e população de rua). O cluindo dieta, exercícios físicos e interrup-
PPD também deve ser repetido na reconstru- ção do tabagismo;
ção imunológica quando o CD4 for >200 célu- • se houver persistência de níveis altos de
las/mm3 (MMWR 2002;51). lipídios, apesar das intervenções no estilo de
Em portadores do HIV, o teste é considera- vida, levando em conta o cálculo do risco
do positivo quando o diâmetro do halo de cardíaco, considerar a alteração dos anti-
enduração for >5mm (em indivíduos imuno- retrovirais ou o uso de medicamentos que
competentes, o teste é positivo quando a reduzem os lipídios (estatinas que podem
enduração for >10mm). ser utilizadas em associação com os ARVs
Casos especiais (como quando há contato ou fibratos, de acordo com o tipo de
com bacilos multirresistentes) devem ser trata- dislipidemia) (Dube, Stein et al., 2003).
dos de forma especial.
Síndrome lipodistrófica
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DOS EFEITOS A lipodistrofia caracteriza-se pela presença
ADVERSOS DO USO DOS ANTI-RETROVIRAIS de dislipidemia (discutida imediatamente aci-
ma), adiposidade visceral e perda da gordura
Dislipidemias subcutânea abdominal e periférica. As altera-
O uso de medicamentos anti-retrovirais está ções de redistribuição de gordura são variáveis,
associado a alterações nos níveis de colesterol e mas geralmente detectadas pelo aumento do
triglicerídeos (Friis-Moller, Weber et al., 2003), depósito de gordura no abdômen, nas mamas e
embora pacientes HIV positivos sem tratamento no tecido adiposo visceral, de giba e de redução
prévio também apresentem alterações nos níveis da gordura na face, em braços, pernas e glúteos.
de lipídeos no sangue. (Dube, Stein et al., 2003). As alterações metabólicas da síndrome lipodis-

IP5 ITRNN6 ITRN7 Sem tratamento

Colesterol > 240mg/dL 27% 23% 10% 8%


Triglicerídeos> 200mg/dL 40% 32% 23% 15%
HDL< 35mg/dL 27% 19% 25% 26%

Prevenção Posithiva 25
trófica incluem aumento dos níveis de triglice- adiposo, especialmente na reconstrução facial. O
rídeos, colesterol LDL (Low Density Lipo- ácido polilático tem sido utilizado para preen-
protein), colesterol total, glicemia e insulina e chimento temporário em alguns pacientes. A
diminuição dos níveis de colesterol HDL (High aplicação de ácido hialurônico promove uma
Density Lipoprotein), (Grinspoon, 2005; melhora eficaz e segura, embora temporária.
AACTG Metabolic Guides, Ter Hofstede, Nenhuma dieta se mostrou capaz de rever-
Burger et al., 2003), além de esteatose hepática ter a lipo-hipertrofia ou a lipodistrofia, enquanto
(fígado gorduroso), hipercoagulabilidade e o exercício físico melhora a sensibilidade à
disfunção do endotélio (Zimmet, 2005). insulina. Um estudo recente mostrou que o trei-
A lipodistrofia é frequente em indivíduos no progressivo com resistência com componente
infectados pelo HIV e é evidenciada pelo trata- aeróbico pode reduzir a adiposidade do tronco
mento anti-retroviral. A incidência de lipodis- (Robinson, Quinn et al., 2007).
trofia foi relatada em 11,7 a cada 100 pacientes/
ano em um estudo de coorte realizado entre Doença cardiovascular
1996 e 1999 (Martinez, Mocroft et al,2001) Entre as consequências a longo prazo das
Mais recentemente, foi identificada em 6,2 a complicações metabólicas da terapia anti-re-
cada 100 pacientes/ano, acompanhados por troviral está o risco aumentado de doença
quatro anos (Ter Hofstede, Burger et al., 2003). cardiovascular (Currier e Havlir, 2004). O início
O tratamento anti-retroviral piora sensivel- do uso de anti-retrovirais foi associado a aumen-
mente os fatores de risco existentes e cerca de to significativo da pressão arterial sistólica (cerca
25 a 60% dos indivíduos em uso destes medica- de 1,8mm Hg, nos primeiros seis meses, e 0,3mm
mentos apresentam lipodistrofia. O uso de Hg a cada 6 meses, sendo a hipertensão um fator
ITRN causa toxicidade mitocondrial e sua as- importante de aumento de risco cardiovascular
sociação com IP aumenta o risco de lipodistrofia (Currier e Havlir, 2005,; Seaberg, Riddler et al.,
(AACTG Metabolic Guides). Em pacientes em 2005). O estudo D:A:D é o maior estudo
uso prolongado de medicamentos anti-retro- prospectivo sobre risco cardiovascular e tratamen-
virais, a prevalência de lipodistrofia é superior a to anti-retroviral e mostrou que a incidência de
80% (Ter Hofstede, Burger et al., 2003). infarto do miocárdio associou-se com o tempo
Não existe tratamento comprovado para de exposição aos antirretrovirais (Friis-Moller,
qualquer componente da síndrome lipodistrófica. Weber et al., 2003, Friis-Moller, Sabin et al.,
Algumas evidências sugerem que a troca da 2003). Dados mais recentes mostram que esse
estavudina pelo abacavir ou pela zidovudina risco aumentado aplica-se a homens e mulheres
pode promover um aumento lento, mas progres- de todas as raças e todas as idades, embora o risco
sivo, do tecido adiposo subcutâneo. A retirada absoluto pareça ser maior nos mais velhos (Friis-
dos análogos timidínicos (estavudina e zidovu- Moller, Sabin et al., 2003).
dina) se mostrou, em alguns casos, efetiva na A utilização do escore de risco de
reversão da lipodistrofia. A rosiglitazina mos- Framingham para estratificação de risco cardio-
trou algum efeito sobre a lipotrofia, a resistên- vascular mostrou que a prevalência de indiví-
cia à insulina e o índice metabólico em porta- duos com risco coronariano elevado (>20% em
dores do HIV. 10 anos) foi duas vezes maior nos pacientes tra-
O efeito da lipoaspiração e da lipectomia é tados com anti-retrovirais do que no grupo con-
variável e a recorrência da lipo-hipertrofia é trole (11,9% vs 5,3%; p=0,004) (Bergersen,
comum. Sandvik et al., 2004).
Os procedimentos cirúrgicos para o tratamen- As principais recomendações em relação à
to da lipoatrofia incluem a utilização de retalhos diminuição do risco cardíaco se baseiam no con-
livres (free flap), lipotransferência, implante de trole de fatores que reconhecidamente estão
silicone, polimetilmetacrilato, ácido hialurônico e relacionados com o aumento deste risco e que
outros implantes usados para substituir o tecido comprovadamente apresentam uma relação

26 Coleção ABIA
custo-benefício favorável, ou seja, interrupção A gênese da osteopenia/osteomalácia é multi-
do tabagismo, controle da pressão arterial e tra- fatorial e relacionada com o efeito direto do HIV
tamento das dislipidemias. Uma segunda clas- à persistência de citocinas pró-inflamatórias, a
se de intervenções inclui o controle de fatores alterações do metabolismo da vitamina D e às
com relação custo-efetividade limitada até o alterações mitocondriais (Dolan, Huang et al.,
momento. Nesta categoria se encontra o mane- 2004; Seminari, Castagna et al., 2005).
jo do diabete melito, o tratamento da obesida- A literatura médica tem mostrado que o ris-
de e a reversão do sedentarismo. A abordagem co relativo de osteopenia/osteoporose é maior
farmacológica deve ser individualizada para cada entre indivíduos que usam inibidores de protease
paciente e, de preferência, realizada por e, em especial, o indinavir e o ritonavir (Amo-
especialista (Pearson, Mcbride et al., 1996). rosa e Tebas, 2006; Jain, Furfine et al., 2001; Tan,
Nelson et al., 2001). Em relação aos inibidores
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS da transcriptase reversa, relatos recentes relaci-
COMPLICAÇÕES OSTEOARTICULARES onam o tenofovir à osteomalácia8 e à Síndrome
Com o aumento da sobrevida das PVH na de Fanconi9 (Parsonage, Wilkins et al., 2005).
era dos anti-retrovirais combinados, algumas Entre outros fatores que podem contribuir para
outras conseqüências, menos discutidas e/ou a perda óssea ou acelerá-la encontram-se a de-
consideradas, relacionadas com esta extensão de ficiência nutricional, os níveis baixos de cálcio
tempo, foram observadas. As consequências no sangue, a imobilização, o hipertireoidismo e
metabólicas, por exemplo, são muito discutidas o hiperparatireoidismo, a insuficiência renal, o
na literatura, mas principalmente quando rela- uso de opióides ou heroína, o uso de corticoste-
cionadas à síndrome lipodistrófica. roides, a pós-menopausa e o consumo de álcool
As complexas alterações metabólicas presen- (mais de 16g/dia) (Amorosa e Tebas, 2006).
tes durante a infecção pelo HIV e seu tratamen- As principais medidas para a prevenção da
to incluem a redução da mineralização óssea e osteoporose incluem a prática de exercícios fí-
a perda do sincronismo entre a formação e a sicos e dieta apropriada na três primeiras déca-
reabsorção óssea, com o conseqüente aumento das de vida, com o objetivo de atingir uma for-
da ocorrência de osteopenia, que, por sua vez, mação máxima de massa óssea. Suplementos de
resulta em osteoporose. cálcio e vitamina D devem fazer parte do trata-
O aumento dos relatos de alterações osteo- mento da osteoporose e, em conjunto com o
articulares vem sendo, conseqüentemente, o alendronato, que atua contra a reabsorção ós-
objetivo de estudos mais detalhados, com o pro- sea, são úteis no tratamento da osteoporose as-
pósito de estabelecer as causas e a abordagem sociada à infecção pelo HIV. Em mulheres pós-
terapêutica adequada. menopáusicas, a reposição hormonal represen-
As alterações osteoarticulares relatadas com ta um método importante na prevenção da
mais freqüência em portadores do HIV em uso osteoporose (Mondy, Powderly et al., 2005).
de anti-rretrovirais há um longo período de tem- Em mulheres não-portadoras do HIV, a
po são: a osteopenia/osteoporose, a osteonecro- densitometria óssea (medida da densidade ós-
se, a Síndrome do Túnel do Carpo e a capsulite sea) está indicada, em mulheres que tenham
adesiva do ombro. fatores de risco para a osteoporose, a partir dos
60 anos e para todas com 65 anos ou mais
Osteopenia/osteoporose (Screening for osteoporosis in postmenopausal
Osteopenia e osteoporose representam graus women: recommendations and rationale, 2002).
diferentes de alterações diagnosticadas a partir Alguns autores recomendam que seja con-
de um exame conhecido como densitometria siderada a medida da densidade óssea, particu-
óssea, que compara a densidade encontrada em larmente em mulheres portadoras do HIV com
um determinado indivíduo com o valor médio fatores de risco para osteopenia, incluindo mu-
para adultos jovens, ajustado para gênero e etnia. lheres pós-menopáusicas e aquelas com histó-

Prevenção Posithiva 27
ria de grandes perdas de peso ou de tecido necessitam de referência a serviços especializa-
adiposo (Dolan, Huang et al., 2004). dos e outros, ainda, como a citologia anal,
dependem, na maioria dos serviços de assistên-
Osteonecrose cia do nosso país, de negociações futuras que
A ocorrência de osteonecrose entre porta- garantam sua realização como rotina para
dores do HIV foi descrita a partir de 1990, com homens portadores do HIV.
um progressivo aumento de incidência, maior Adesão à terapêutica, em especial, pela re-
do que na população em geral. Enquanto nesta percussão imediata na resposta ao tratamento,
última a incidência fica entre 0,01 e 0,135%, já vem sendo incorporada nos serviços e reco-
entre portadores do HIV chega a 4% (Mahoney, mendada como rotina de atendimento, princi-
Glesby et al., 2005). palmente daqueles que já apresentam indica-
Nos portadores do HIV, além dos riscos ção de uso de anti-retrovirais e daqueles que se
conhecidos para a osteonecrose (uso de corti- encontram próximos das faixas de Células T
costeróides, abuso de álcool, hiperlipemias, o- CD4+, indicativas do uso de anti-retrovirais.
besidade, pancreatite, seqüela de fraturas, vas- O importante é, sobretudo, que pessoas que
culites, quimioterapia e tabagismo, entre outros), vivem com HIV e seus cuidadores reconheçam
estão envolvidos o uso do acetato de megestrol, os diferentes componentes da vulnerabilidade que
o uso de anabolizantes e a reposição de testos- caracteriza a infecção pelo HIV e que cobrem e
terona e mesmo o uso de anti-retrovirais adotem todas as possíveis medidas de redução
(Mondy e Tebas, 2003; Jain e Lenhard, 2002; desta vulnerabilidade, prevenindo o que pode ser
Mahoney, Glesby et al., 2005). prevenido, tratando o que pode ser tratado e
Os sinais clínicos de osteonecrose incluem controlando o que não pode ser modificado.
a dor articular e um grau variado de limitações
dos movimentos. As alterações radiológicas são NOTAS
tardias e o melhor exame diagnóstico é a resso-
*Hospital Sanatório Partenon
nância magnética. As articulações mais atingi- e-mail: nemoratb@gmail.com
das são os quadris, os joelhos, tornozelos, coto-
1
VDRL – teste não-treponêmico. FTA-ABS – teste
velos e ombros. O tratamento varia de acordo treponêmico realizado pela técnica de imunofluorescência.
com o estágio de doença, podendo se limitar ao TP-PA – teste treponêmico realizado por hemoaglutinação.
uso de analgésicos e anti-inflamatórios (não 2
Muitos pacientes, apesar de tratados, irão apresentar testes
hormonais), passando por procedimentos cirúr- treponêmicos positivos pelo resto da vida, mas os não-
gicos parciais e chegando à artroplastia nos ca- treponêmicos costumam negativar ou persistir positivos com
baixo título após o tratamento.
sos mais graves.
Outros quadros osteoarticulares, como a 3
swim-up – técnica de separação de esperma que utiliza a
Síndrome do Túnel do Carpo e a capsulite ade- migração em gradiente de Percoll.
siva, têm sido relatados em portadores do HIV 4
PCR Polymerase Chain Reaction (reação de polimerase em
em uso de anti-retrovirais, mas a freqüência não cadeia) – técnica de detecção do RNA viral.
parece ser maior do que na população em geral 5
IP – Inibidor da Protease.
e sua associação com a infecção ainda está por
ser confirmada. 6
ITRNN – Inibidor Não-Nucleosídeo da Transcriptase
Reversa.
 7
ITRN – Inibidor Nucleosídeo da Transcriptase Reversa
Os itens abordados acima representam uma 8
osteomalácia – deficiência da mineralização dos ossos.
porcentagem significativa das questões que
devem estar presentes no cuidado de pessoas que 9
Síndrome de Fanconi - doença tubular dos rins na qual
ocorre distúrbio na reabsorção de glicose, aminoácidos,
vivem com HIV, e alguns deles têm servido de fosfato, bicarbonato e potássio, além de perda de proteínas,
indicadores de qualidade de assistência. Muitos deficiente concentraçäo urinária e distúrbios no processo de
estão disponíveis na rede de assistência, outros acidificaçäo.

28 Coleção ABIA
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32 Coleção ABIA
PREVENÇÃO POSITHIVA?
A ABORDAGEM PSICOSSOCIAL,
EMANCIPAÇÃO E VULNERABILIDADE
Vera Paiva*

A noção de Prevenção Posithiva tem sido mento das pessoas vivendo com HIV/AIDS,
proposta como uma das contribuições para a re- ou seja, do princípio do GIPA (Greater Invol-
novação da política brasileira de combate à vement of People with HIV/AIDS) consoli-
Aids. O Programa Nacional de DST/AIDS dado desde a Declaração de Paris, em 1994.4
(PN) a define como: A expressão Prevenção PositHIVa tem cer-
tamente, força sintética e estética do ponto de
“(...) a prevenção voltada para as pessoas que vista de marketing. Mas teria o mesmo sentido
vivem com HIV/AIDS. A partir do tratamento das definições que circulam internacionalmente
elas têm maior qualidade de vida, novas perspecti- e sustentam quadros de análise distintos do
vas, o desejo de relacionar-se afetivamente, traba- adotado pela chamada Resposta Brasileira?
lhar, estudar, ter filhos, enfim, ter projetos de vida. Bunnel, Marmin & de Cock (2006), por exem-
Depende do combate do estigma e da discriminação plo, definem como “positive prevention”:
e do protagonismo das pessoas vivendo com HIV.”1
“intervenções preventivas para pessoas com
É um movimento bem vindo, depois de HIV (‘prevenção posithiva’) que ajudam a dimi-
duas décadas de enfrentamento da epidemia, nuir seu risco de transmissão, baseadas nos princí-
quando quase sempre a prevenção foi pensada pios da epidemiologia das doenças infecciosas que
como um instrumento de proteção dos “soro- focalizam o foco infeccioso.” 5 (grifo nosso).
negativos” frente aos “soropositivos”, como já
discutimos em outro texto2. Essa definição Se adotarmos definições como essa, estare-
mantém o sentido da resposta nacional com- mos reduzindo o sentido das respostas inova-
prometida com a proteção e a promoção dos di- doras que construímos no Brasil no quadro da
reito à vida, com o acesso universal à assistência vulnerabilidade e dos direitos humanos.3 Como
integral à saúde e à não-discriminação3; reco- queremos discutir neste texto, para aprimorar
nhece que cada avanço técnico-científico no modelos de assistência e o cuidado da vida com
campo da AIDS depende de grande envolvi- AIDS não é possível esquecer que a infecção

Prevenção Posithiva 33
pelo HIV é mais que um evento viral, ou seja, é isolamento foram atitudes comuns, fonte de
resultante de eventos psicossociais e fatos só- sofrimento entre as pessoas que vivem com HIV,
cio-políticos; essa compreensão deve contribuir que temem constantemente a discriminação. As
para pensarmos a prevenção positiva. narrativas e os debates também demonstraram
A reflexão crítica sobre a noção de Preven- como as necessidades cotidianas que excedem
ção Posithiva que desenvolveremos neste texto o estrito tratamento da infecção foram pouco
expressará nossa experiência com um conjunto acolhidas nos serviços de saúde, embora tenham
de estudos que, ao longo de uma década (1996- impacto significativo sobre sua qualidade de
2006), buscaram compreender como pessoas vida, no adoecimento e no controle da expansão
vivendo com HIV — mulheres, homens que fa- da epidemia, objetivos dos programas de AIDS.
zem sexo com mulheres e jovens — lidam com sua Discutiremos como uma abordagem
vida cotidiana depois do diagnóstico, quais as suas psicossocial e emancipatória da atenção às pes-
necessidades e de que modo serviços e progra- soas vivendo com HIV permite integrar cuida-
mas dedicados a assisti-los podem reduzir sua do & prevenção, ao definir as pessoas afetadas
vulnerabilidade às conseqüências negativas de pela AIDS como “sujeitos de seu cotidiano”, “su-
seu estado sorológico sobre seu bem-estar e o jeitos de direito” (sujeitos-cidadãos), ao invés de
pleno gozo de seus direitos. Cinco projetos de objetos (“alvos”) de “intervenção/receitação”. No
pesquisa interdisciplinar, com a participação de caso da redução da vulnerabilidade à discrimi-
pesquisadores do NEPAIDS-USP, produziram nação e ao adoecimento das pessoas vivendo
resultados coletados junto a pacientes atendi- com AIDS, a estratégia que temos chamado de
dos em centros de referência especializados em Abordagem da Emancipação Psicossocial
DST/AIDS em São Paulo 6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16 (AEPSO) valoriza especialmente a prevenção
cuja interpretação foi orientada pelo quadro da do adoecimento integrada ao Cuidado, a prio-
vulnerabilidade e dos direitos humanos.17 ridade de ações pela eqüidade e a promoção da
Todos os estudos citados têm demonstrado saúde sexual e reprodutiva.
a diversidade do perfil e da experiência das

1
pessoas vivendo com HIV. Confirmam, por
outro lado, que as pessoas soropositivas sofrem A DISCRIMINAÇÃO,
com o impacto do processo de estigmatização e O PROTAGONISMO E A
a discriminação experimentada na sua vida IDENTIDADE “POSITIVA”
cotidiana, especialmente no campo da
sexualidade, da vida amorosa e familiar, no Os estudos que inspiraram as reflexões deste
mundo do trabalho, com repercussões para os texto confirmaram a literatura que discute como
cuidados com a saúde. Mesmo nas situações o medo da discriminação modifica a vida
mais adversas, entretanto, homens e mulheres cotidiana das pessoas afetadas pela epidemia da
vivendo com AIDS são sujeitos de seu cotidiano, AIDS. A descoberta da soropositividade conti-
que procuraram transformar ao compreender. nua impondo, de um lado, lidar com uma trans-
Observamos as dificuldades que enfrentaram formação radical da consciência sobre si mesmo,
para revelar o diagnóstico, como reagiram à encarando o mundo virado do avesso tantas vezes
obrigação do uso consistente da medicação e narrado por vários autores, nas artes e nas ciências;
do preservativo, como lutaram para manter sua de outro, dar conta da decisão de revelar-se para
vida profissional, iniciar novas relações afetivas os outros, o que implica confrontar a explicação
e lidar com as mudanças na vida sexual, com o de “como pegou” e considerar o sofrimento das
desejo de constituir família e ter filhos. O medo pessoas queridas diante do adoecimento, muitas
do abandono e da rejeição marcava e organizava vezes espelhando desnecessariamente seu próprio
as narrativas e as discussões em grupo analisadas sofrimento. Teme-se um provável abandono e,
ao longo dos vários estudos. A reserva com freqüentemente, a perda do apoio financeiro ou
relação à nova condição “soropositiva” e o auto- do trabalho e até violência física, resultantes do

34 Coleção ABIA
processo de estigmatização. Por outro lado, tem-se ampliado a compreensão do estigma
muitas pessoas continuam deixando de se pro- como atributo do indivíduo ou das relações face
teger ou de procurar o teste anti-HIV porque a face, como pensou E. Goffman18. Parker e
não conseguem enxergar-se nas identidades so- Aggleton 22, por exemplo, têm compreendido a
ciais desvalorizadas associadas ao viver com HIV estigmatização como um processo social em que
(por exemplo, de “promíscuos” ou “drogados”). o estigma é empregado para produzir e repro-
A compreensão da construção histórica desse duzir relações desiguais e desigualdades soci-
processo de estigmatização não deve ser esqueci- ais, validadas freqüentemente pelos saberes téc-
da quando formulamos a noção de uma preven- nicos que legitimam a transformação da dife-
ção especial para “soropositivos” ou cunhamos a rença em desigualdade: desigualdade de classe,
expressão “Prevenção Posithiva”. Se a organização nas relações de gênero, de idade, cor ou etnia,
da separação e da especialização da atenção às sexualidade ou orientação sexual.
pessoas soropositivas pode ser, como observamos Em vários estudos, temos observado como
no caso da AIDS, resultado da violência contra o processo de estigmatização mantém uma
estados temidos que produzem o estigma e constante expectativa da não-aceitação e da
discriminação social 18, por outro lado, pode segregação social, que os autores chamam de
reorientar o processo de estigmatização, situação “estigma sentido” (felt stigma)23. Tanto o estig-
comum a todas as doenças menos desejáveis19. ma sentido, pressentido e internalizado pelo
A criação dos centros especializados e de indivíduo, como a discriminação, ou “estigma
referência para as DST/AIDS, no final dos anos efetivado” (enacted stigma) têm grande impacto
80, foi publicamente justificada como necessá- nos desfechos de saúde e na qualidade de vida
ria para dar conta da explosão do número de das pessoas envolvidas. O estigma (pres)sentido
casos de AIDS. De fato, os centros dedicados à pode dificultar e atrasar a busca de ajuda, de
AIDS foram organizados no contexto do Siste- diagnóstico e tratamento, ou prejudicar a habi-
ma Único de Saúde de forma separada, princi- lidade dos afetados para o autocuidado, as to-
palmente para diminuir a rejeição e os maus- madas da medicação prescrita ou a adesão aos
tratos que as pessoas vivendo com HIV/AIDS espaços de atenção à saúde. O estigma efetivado
sofriam nas unidades públicas e privadas de saú- como discriminação pode impedir indivíduos e
de. Em 1991, Luiz Mott 20 já listava vários ca- sociedades de abordar adequadamente as ques-
sos de violação de direitos humanos de pessoas tões de saúde, pessoal ou coletiva. A contínua
vivendo com AIDS, entre os quais lemos as de- associação do HIV com promiscuidade sexual
clarações do Ministro da Saúde propondo “tes- ou abuso de drogas e desorganização familiar
te anti-HIV obrigatório em todo o país”, ou a se estende à vida cotidiana de todas as pessoas
proposta do irmão-médico do presidente vivendo com HIV, constantemente associadas
Tancredo Neves (Dr. Aluísio Neves) de “castra- a “desvios incuráveis”, e nos permite compreen-
ção das pessoas com AIDS”, ambas de 1987. der as lacunas que permanecem na organização
Entre os eventos que conseguiam chegar aos do atendimento aos portadores.24
jornais, o autor lista os inúmeros casos de recu- Valle (2002)25 discute o fato de que na im-
sa de hospitais e profissionais de saúde em abri- prensa brasileira, até 1997, a pessoa vivendo com
gar ou tratar adequadamente pessoas com AIDS, AIDS era principalmente o paciente represen-
em vários estados do país, fatos também docu- tado em camas de hospital, uma condição clí-
mentados por outros autores 21. nica cujas imagens enfatizavam a degradação
Na terceira década da epidemia em curso, o passiva e inevitável vivida pelos soropositivos.
estigma e a discriminação continuam bastante A categoria que passou a predominar em se-
prevalentes e documentados em todos os paí- guida foi a de aidético, uma identidade estig-
ses, especialmente pelos estudos realizados com matizada que agregava pessoas das mais diver-
mulheres, ou em países mais pobres, sem acesso sas trajetórias e experiências sociais, culturais e
ao tratamento e à prevenção. Por outro lado, subjetivas. Essa categoria genérica associa as

Prevenção Posithiva 35
pessoas soropositivas à devastação corporal, à rir recomendações programáticas nesse campo,
morte e a uma trajetória moralmente condena- dez anos depois de os anti-retrovirais mudarem
da. O autor descreve que, depois da massificação a qualidade do tratamento, vinte anos depois
dos testes laboratoriais anti-HIV, as categorias da descoberta do vírus, da massificação do teste
soropositivo, portador ou HIV-positivo foram sen- e do estabelecimento da importância epidemio-
do incorporadas progressivamente como menos lógica da transmissão sexual.
estigmatizantes e adotadas por muitos profissi- Apenas em 2006, entretanto, a Organiza-
onais de saúde e por pessoas vivendo com HIV ção Mundial da Saúde (OMS) discutiu reco-
e com AIDS. Pessoa vivendo com HIV/AIDS tem mendações para dar conta das necessidades es-
sido a categoria unificadora e consagrada no mo- peciais da saúde sexual e reprodutiva das pesso-
vimento da sociedade civil de resposta à epide- as vivendo com HIV. Quando, finalmente, uma
mia, junto com a noção de solidariedade. O dis- reunião foi conveniada pela OMS na Etiópia27,
curso da solidariedade, invocada por pessoas vi- os exemplos trazidos de vários países indicaram
vendo com HIV/AIDS, questionava a “morte a importância do estigma e da discriminação,
civil” e queria envolver todos os brasileiros na luta bastante consistentes com o que encontramos nos
contra a epidemia. O Grupo Pela Vidda-Rio, estudos em São Paulo. A International Coalition
idealizado e fundado por Herbert Daniel em of Women Living with HIV (ICW) denunciou28
1989, incluía no grupo das “pessoas vivendo com que, apesar de as mulheres soropositivas viverem
AIDS” os amigos das pessoas soropositivas, a sexualidade em condições especiais, nenhum
parentes, parceiros e todos aqueles que achassem documento no âmbito das Nações Unidas, até
que seu cotidiano estava afetado pela epidemia. então, tinha se dedicado à qualidade da vida
Combatia-se a metáfora “AIDS=MORTE” com sexual e reprodutiva de pessoas vivendo com HIV.
a SOLIDARIEDADE.26 Nesse processo, os A posição defendida pela ICW, adotada pela
aidéticos e pacientes terminais se transformaram em reunião da Etiópia, foi reforçar, mais
soropositivos e, desde meados da década de 1990, especialmente ainda no caso das pessoas vivendo
o movimento social e os Programas de AIDS com HIV/AIDS, a associação entre saúde sexual
consolidaram a noção de portadores do HIV e direitos sexuais e reprodutivos.
(tratáveis) ou de pessoas vivendo com HIV/AIDS. Esse é mais um exemplo do valor do princí-
Na vida cotidiana e nos meios de comunica- pio do grande envolvimento das pessoas vivendo
ção, todas essas noções convivem e permanecem com HIV/AIDS (GIPA), que, no Brasil, valori-
“na boca do povo”, significando a experiência zou a noção de solidariedade e a defesa da cida-
com a AIDS. Ao mesmo tempo, observamos nos dania. A estigmatização associada à AIDS sentida
estudos que desenvolvemos ao longo da última pelas pessoas na sua vida cotidiana tem resulta-
década que, em alguns domínios da vida do na busca de emancipação do sofrimento
cotidiana, é mais freqüente as pessoas vivendo com frequentemente intensificado pela discrimina-
HIV permanecerem aidéticas. Por exemplo, com ção social (estigmatização efetivada) comum à
base nos estigmas associados ao HIV/AIDS, o vida dos afetados pela AIDS no país. A discrimi-
desejo de manter uma vida afetivo-sexual com nação, no caso da AIDS, tem sido compreendi-
qualidade e de ter filhos, experiências que ho- da como resultado da associação de diferentes
mens e mulheres definem como fundamentais fontes de estigmatização, uma sinergia de es-
em seus projetos de vida, permaneceram des- tigmas22, a combinação do sexismo, do machis-
respeitados ou desconsiderados na organização mo e da homofobia, do racismo e da pobreza,
da atenção.11,14 que resultam frequentemente na discriminação
A violação (ou negligência) dos direitos do direito à saúde integral de qualidade ou ao
reprodutivos das pessoas vivendo com HIV tem trabalho. A construção da resposta ao HIV/
seguido por tempo demais sem contestação. Há AIDS tem sido, portanto, também a história da
mais de vinte anos, pesquisadores e autoridades resistência organizada à discriminação. Ambas,
sanitárias têm elementos suficientes para suge- discriminação e resistência social, são fortemen-

36 Coleção ABIA
te psicossociais, ou seja, dizem respeito à interação lise deverão ter, ao mesmo tempo, alcance soci-
indivíduo-grupo-sociedade, à pessoa “em con- al e estrutural; dependerão da ação de gover-
texto” e ao “contexto na pessoa”. 29 nos, dos movimentos sociais organizados e da
Ao longo de três décadas da epidemia, a adoção dos direitos humanos como referência
sinergia de estigmas e as diferentes identidades ético-política. Algumas das estratégias mais fre-
sociais descritas por Valle têm provocado a ima- qüentes nesse quadro abordam a vulnerabilidade
ginação das pessoas afetadas e dos ativistas do a partir de sua dimensão psicossocial.
“movimento de AIDS” – movimento que in- Como se observa no QUADRO 1, a aborda-
clui familiares, profissionais e gestores da saú- gem psicossocial no quadro vulnerabilidade con-
de, além de pesquisadores. Ao organizarem a sidera as diferenças individuais na experiência co-
resistência à discriminação no plano pessoal e/ tidiana (de viver com o HIV), mas as compreen-
ou desde seu lugar social, no quadro dos direi- de dinamicamente e à luz das desigualdades
tos humanos, formularam as propostas mais ino- sociais que co-produzem essa experiência (expe-
vadoras em resposta à epidemia no Brasil. riências com a pobreza, com o racismo, o sexismo,
o machismo e a homofobia). Ao mesmo tempo,

2
nesse quadro de interpretação, a pessoa não é
A ABORDAGEM simples expressão de categorias registradas em
PSICOSSOCIAL questionários, valiosas para outros objetivos,
DA VULNERABILIDADE como os fatores comumente avaliados pela
epidemiologia comportamental, tais como o nível
Entre as idéias que ressignificaram e muda- de conhecimentos, atitudes, práticas ou ainda
ram a forma como compreendemos hoje a epi- idade, sexo, cor e religião34. A abordagem psi-
demia, especialmente no Brasil, está o conceito cossocial, nesse quadro, pretende superar modelos
da “vulnerabilidade individual, social e progra- de prevenção que focalizam apenas o plano indi-
mática” ao HIV/AIDS, que nos ajudou a superar vidual. Superar também os modelos que, mesmo
as noções de “grupo de risco” e “aidético” dos ao considerar as “situações de risco” e o “contexto
primeiros anos30. As lições aprendidas nos di- cultural”, acabam por focalizar o indivíduo como
versos estudos e ações desenvolvidos no quadro unidade biológica-comportamental descontex-
da vulnerabilidade e dos direitos humanos têm tualizada. Modelos assim, como os de inspiração
ressaltado que, se a transmissão do HIV é muito sócio-cognitivista35, têm ambição universalista,
mais que um evento viral, o desafio de viver com ou seja, raramente consideram a vulnerabilidade
AIDS estará também muito além do desafio de ao adoecimento como resultante de fatores
controlar a infecção e seus efeitos. O “viver com programáticos específicos daquele agravo, dos ce-
AIDS”, portanto, não deve reduzir a pessoa nários sócio-econômicos e culturais, ou ainda da
assistida e apoiada ao “portador do vírus”, à violação de direitos típicos da história política
“soropositividade”. de um país e de condições locais.
Sinteticamente, a noção de “vulnerabilidade O cotidiano não é imediatamente previsí-
ao HIV/Aids” que substituiu as noções de “gru- vel ou resultante de fatores que podem ser ana-
po de risco” dos primeiros anos, proposta por lisados independentemente, como se faz com a
Mann e colegas (1992)31 e revisitada por Ayres análise estatística das respostas a questionários.
e colegas32,33, buscou enfatizar que o adoeci- A experiência de viver como mulher, negra,
mento pela AIDS é resultado de aspectos cole- evangélica, casada, com uma história familiar,
tivos e contextuais, além de fatores individuais. que se descobriu soropositiva e não acredita na
Ou seja, a prevenção da infecção, ou do adoeci- eficácia do tratamento é singular. O cotidiano
mento, depende de recursos de todas as ordens implica uma espontaneidade mais facilmente
para que as pessoas e comunidades possam se compreendida a partir da descrição densa de
proteger. As estratégias para limitar o impacto uma cena vivida e seu contexto intersubjetivo.
da epidemia que resultarão desse quadro de aná- Ou seja, a espontaneidade da experiência pes-

Prevenção Posithiva 37
QUADRO 1. A VULNERABILIDADE INDIVIDUAL,
SOCIAL E PROGRAMÁTICA NA ABORDAGEM PSICOSSOCIAL
(MODIFICADO DE AYRES, PAIVA, FRANÇA JR ET AL, 2006)

Abordagem Abordagem Abordagem


Individual Social Programática
TRAJETÓRIA NORMAS SOCIAIS DIREITOS HUMANOS
Recursos pessoais, cenas Cenários locais, nacionais Respeito, proteção, promoção, cenários programáticos

• Corpo e saúde • Concepções de cidadania • Compromisso político dos governos (local/internacional)


• Nível de conhecimento: • Referências culturais • Definição de políticas específicas
- Escolaridade • Estruturas • Equidades das ações
- Acesso à informação - Histórico-político- • Planejamento e avaliação das políticas
• Momento emocional institucionais • Participação social no planejamento e avaliação
• Relações familiares • Relações de gênero • Recursos humanos e materiais para as políticas
• Redes de amizades • Relações raciais/etnia - Sustentabilidade política e material da política
• Relações afetivo-sexuais • Relações entre gerações • Articulação multissetorial das ações
• Relações profissionais • Liberdade de expressão • Governabilidade
• Redes de apoio • Processos de estigmatização
• Participação política

SUBJETIVIDADE DESIGUALDADES CONTROLE SOCIAL INDEPENDENTE


INTERSUBJETIVA Direitos e cidadania Ênfase no setor saúde
Em cena: sujeito de
direito e do cotidiano • Não-discriminação • Acesso aos serviços
• Emprego/Salário • Qualidade dos serviços
• Valores (em conflito!) • Acesso à saúde integral • Integralidade da atenção
• Crenças (contraditórias?) • Acesso à educação/ - Equipes multidisciplinares/enfoques interdisciplinares
• Desejos (contraditórios!) prevenção - Integração entre prevenção, promoção e assistência
• Atitudes em cena • Acesso à justiça - Preparo técnico-científico dos profissionais e equipes
• Gestos em cena • Acesso à cultura • Compromisso e responsabilidade dos profissionais
• Interesses em cena • Acesso a lazer/esporte • Participação comunitária na gestão dos serviços
• Acesso à mídia/Internet • Planejamento, supervisão e avaliação dos serviços
• Mobilização • Responsabilidade social e jurídica dos serviços

GRÁFICO 1. A INTERSUBJETIVIDADE EM CENA:


FOCO DA ABORDAGEM PSICOSSOCIAL DA VULNERABILIDADE

Abordagem psicossocial da vulnerabilidade


Foco: intersubjetividade em cena

Vulnerabilidade Social
(Cultural, Política, Econômica)

Vulnerabilidade Individual Vulnerabilidade Programática


(Institucional)

38 Coleção ABIA
soal na vida cotidiana é sempre incitada pelo sentido, em um determinado tempo e lugar. A
cenário e pelos outros atores presentes na cena. subjetividade intersubjetiva em cena, portanto,
São diferentes as tomadas de medicação no tra- é o foco dessa abordagem psicossocial para
balho ou em casa, a negociação da camisinha reduzir a vulnerabilidade no quadro dos direi-
com o cônjuge ou com parceiros casuais. tos humanos (ver Gráfico 1). A abordagem e
Para melhor compreender a vulnerabilidade as iniciativas nesse quadro dependem da
a partir de cenas da vida cotidiana, precisaría- codificação-decodificação, da descrição
mos considerar que todas as dimensões que a densa e da interpretação do sentido de ce-
constituem (o “corpo”, as “noções de cidadania”, nas movimentadas pelo sujeito de um coti-
a “eqüidade”, p. ex) estão impregnadas de diano, significado como sujeito de direitos.
sentidos construídos historicamente (“lipodis- A partir da compreensão do sujeito em cena,
trofia/feio/doente”, “direitos reprodutivos não todas as dimensões da vulnerabilidade podem
incluem o aborto”, “acesso à medicação ARV”), ser decodificadas.
sentidos que se atualizam em contextos A abordagem psicossocial emancipadora
intersubjetivos, cenas e cenários locais.36 implica, portanto, uma concepção mais
Como sujeito da vida cotidiana, a cada cena dramatúrgica da subjetividade. Há muitos
de sua vida, a pessoa considera discursos confli- exemplos dessa abordagem da emancipação
tantes do seu universo pessoal de crenças. Por psicossocial e da intimidade do processo de co-
exemplo, mulheres que foram socializadas — compreensão das três dimensões da vulnerabili-
pelo discurso religioso e de gênero — para a mono- dade a partir da observação do sujeito em suas
gamia e a falta de autonomia contrastam-nos cenas cotidianas37. Aqui queremos apenas sali-
com o discurso da prevenção, que sugere des- entar a dimensão psicossocial dessa abordagem.
confiar do parceiro e exigir a camisinha; o rapaz O objetivo das iniciativas para a redução da
quer se cuidar/tomar a medicação ARV e, ao vulnerabilidade ao adoecimento, portanto, é
mesmo tempo, quer evitar/esconder a lipodis- abordar as pessoas compreendendo-as como
trofia que resulta das tomadas, porque observa sujeito de seu cotidiano e de direitos, para cola-
nos espaços de sociabilidade gay a crença na borar na decodificação de suas cenas e dos cená-
identificação dos signos de soropositividade rios social e programático de cada uma. Ou seja,
como uma estratégia para prevenção (rejeitam- em cada cena, compreender cada ato (fala, gesto,
se parceiros sexuais com lipodistrofia). Sentidos prática) como localizado em contextos - lugares,
e sentimentos são, portanto, mobilizados pelo aparelhos sociais na comunidade, territórios,
contexto intersubjetivo e pelas experiências com episódios, situações bipessoais ou de grupo – e
os discursos construídos ao longo da história seus sentidos construídos intersubjetiva e
social de um país, ou por uma comunidade de historicamente. Trata-se, então, de co-construir
referência. O desafio da abordagem psicossocial com as pessoas repertórios (conteúdos, novos
será compreender como intersubjetiva a scripts, reflexão) para sua emancipação psicossocial
dimensão individual que chamamos generica- a partir da compreensão de situações povoadas
mente de subjetividade e, então, colaborar com por pessoas-sujeitos-de-direitos, abordá-las como
o sujeito para que observe, compreenda e sujeitos de seus projetos e cotidiano, sujeitos de
considere discursos, crenças, sentimentos e duas dimensões da mesma intersubjetividade - a
desejos conflitantes em contexto, compreenden- da pessoa em seu contexto e do contexto na pes-
do seu cenário social. soa. Busca-se valorizar os recursos que surjam em
Na abordagem psicossocial, portanto, as cada nova cena e cenário como repertórios para
pessoas em cena ou as situações não são “vulne- produzir “inéditos-viáveis”, como diria Paulo
ráveis” – qualificando as “pessoas como frágeis” Freire, mobilizados pelo sujeito-cidadão consci-
ou as “situações como de risco”. A análise no ente do seu contexto sócio-político-cultural,
quadro da vulnerabilidade pressupõe a vulne- contexto que também participa da sua subjetivi-
rabilidade de pessoas fazendo algo que tem um dade-intrasubjetiva.

Prevenção Posithiva 39
3
narrativas dos participantes de nossos estudos,
marcadas pela experiência com a estigmatização
EMANCIPAÇÃO PSICOSSOCIAL E sentida e pela discriminação, pelas acusações que
A CONCEPÇÃO EMANCIPATÓRIA se somam no processo de estigmatização e que in-
DOS DIREITOS HUMANOS ventaram o “aidético” (“promíscuo”, “vetor da
morte”, perigoso e sem direitos), muitos
Uma abordagem emancipatória e psicos- profissionais de saúde dos centros estudados
social da vulnerabilidade valoriza especialmen- reagiam recomendando o encaminhamento à
te a referência dos direitos humanos. Foi no fi- psicoterapia individual: “precisam lidar com a culpa
nal dos anos 1980, e em função da organização que os atrapalha e envergonha”, “precisam de apoio
da resposta global à epidemia da AIDS, que os para conseguir revelar a soropositividade”. O desejo
direitos humanos foram nomeados, pela primei- de ter filhos entre pessoas vivendo com HIV, por
ra vez explicitamente, numa estratégia de saú- exemplo, continuava sendo interpretado por
de pública pela Organização Mundial da Saú- muitos profissionais como “resistência/negação da
de.38, 39 É possível dizer que onde há maior própria condição” de portador que “pode morrer”,
prevalência de HIV encontramos mais frequen- ou “pode transmitir o vírus”, mesmo reconhecen-
temente violação dos direitos humanos e que a do os avanços da terapia anti-retroviral e na pre-
AIDS é proxis (índice) da violação de direitos.40 venção da transmissão vertical. Mais veladamen-
Se concordamos que a AIDS não é apenas um te, e com base em seus valores pessoais, argumen-
evento viral, a referência dos direitos humanos tavam que, “com a vida que levam” (promíscuos),
pode ajudar a definir prioridades, prazos para a não teriam direito de constituir família e desejar
implementação de uma política pelos governos, filhos. 10, 13, 41
quem serão os beneficiários e de quem cobrar a Por outro lado, entre os repertórios emanci-
responsabilidade pela violação dos direitos. patórios utilizados por pessoas afetadas pela
Além das informações estritamente biomé- AIDS nas suas cenas cotidianas, foi possível
dicas, necessitamos, então, valorizar a pesquisa identificar reinvenções de experiências prévias
social sobre o processo histórico que constrói a de resistência pessoal e coletiva ao sofrimento e
desigualdade, sobre processos de estigmatização à desigualdade social — reações à homofobia e
que constroem acusações e culpas. Dependemos ao machismo, ao racismo e à pobreza — que
de compreender como as diferentes experiênci- continuaram qualificando sua experiência coti-
as com a sexualidade (feminina, homossexual) diana com a AIDS.
se transformam em desigualdades no plano Se identificarmos a desigualdade, com qual
social (quando se deixa de socializar as mulheres noção de igualdade e emancipação deveríamos
para a autonomia ou quando os direitos dos trabalhar? Entendemos, como Boaventura Sou-
homossexuais são discriminados); compreender za Santos, que a emancipação, como qualquer
como as desigualdades são experimentadas no utopia, é uma qualidade ausente; é um conjunto
contexto intersubjetivo cotidiano (participam da de processos sem um fim claramente definido;
dinâmica de cada relação amorosa) ou progra- quanto mais profunda for a desocultação das
mático (organizam a atenção à saúde reprodu- opressões e das exclusões, maior será o número
tiva apenas para as mulheres ou soronegativos). de adjetivos – democrática, não-homofóbica,
A abordagem da discriminação associada à anti-produtivista, feminista, pacifista, anti-ra-
AIDS na sua dimensão psicossocial pressupõe que cista, ecológica.42
as intervenções no plano sócio-político — cultural, Boaventura Souza Santos tem, também, in-
institucional, legal — são fundamentais para lidar dicado os direitos humanos como uma referên-
com a estigmatização e que essa análise deve ser cia interessante para pensar a igualdade que
compartilhada com as pessoas afetadas. Nos devemos ter como horizonte da emancipação.
serviços de AIDS frequentados pelos participan- Discutiu o universalismo da Declaração Uni-
tes de nossos estudos, entretanto, diante das versal dos Direitos Humanos, que em 1945 afir-

40 Coleção ABIA
4
mava como auto-evidente a relação entre os di-
reitos humanos a liberdade e a dignidade, de-
monstrando que co-existem diferentes concep- O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
ções da dignidade humana em grupos caracte- E O DIREITO À PREVENÇÃO DAS
rizados por culturas diferentes, mesmo em um PESSOAS VIVENDO COM HIV
mundo globalizado. Dedicou-se a pensar como
dar conta da diferença e da igualdade, entre a No Brasil, o direito à saúde é regulado atra-
exigência do reconhecimento das diferentes vés do Sistema Único de Saúde (SUS), cujos
concepções de dignidade e o imperativo da princípios doutrinários — universalidade,
redistribuição que permita a realização da igual- integralidade e equidade — permitem avaliar
dade de direitos. Na sua perspectiva, cada cul- as práticas de saúde com base na violação ou na
tura (e concepção de dignidade) é sempre in- proteção de direitos.44 A universalidade assegura
completa se observada da perspectiva de outra. o direito à saúde, sem discriminação, a todos os
O autor discute que, para ser emancipatória, brasileiros. O debate sobre a igualdade, previs-
a abordagem no quadro dos direitos humanos ta no texto legal do SUS, tem incorporado a
implica sempre o diálogo intercultural entre di- noção de eqüidade no acesso às ações e aos ser-
ferentes concepções de dignidade humana, já viços de saúde, que justifica a prioridade de ofer-
que todas as culturas aspiram a valores válidos ta de ações e serviços aos grupos socialmente
independentes do contexto de sua enunciação. mais vulneráveis e considera as desigualdades
No Brasil, nos debates sobre os direitos sexuais de condições produzidas socialmente. O direito
e reprodutivos, os valores associados às diversas ao domínio das informações sobre os condicio-
comunidades religiosas têm exemplificado essa nantes que afetam a saúde coletiva, por exem-
aspiração. Boaventura S. Santos propõe, então, plo, devem ser garantidos por gestores e pro-
que se busque um encontro de horizontes que fissionais. A integralidade é um princípio que
reconheça as incompletudes de todas as cultu- considera as várias dimensões do processo
ras em diálogo; para lidar com a tensão inevitá- saúde-doença, visando garantir a promoção, a
vel no processo de diálogo das diversas concep- proteção, a cura e a reabilitação dos indivíduos
ções, propõe uma hermenêutica que chama de e do coletivo.
“hermenêutica diatrópica” e adotar uma con- Programas governamentais e não-governa-
cepção emancipatória de direitos humanos: mentais de HIV/AIDS no Brasil têm se dedi-
“defender a igualdade sempre que a diferen- cado a promover políticas não-discriminatórias,
ça gerar inferioridade e defender a diferença afirmando que a AIDS atinge igualmente a to-
sempre que a igualdade implicar descaracte- dos e que o cuidado e a prevenção devem ser
rização” 43. direitos de todos os brasileiros. Do ponto de vis-
Os princípios da eqüidade e da universali- ta de uma abordagem psicossocial no quadro
dade do Sistema Único de Saúde (SUS) nos desa- da vulnerabilidade, entretanto, a operacionali-
fiam a caminhar nessa mesma direção. zação desta perspectiva tem sido problemática.
Muitos programas preventivos definem como
“público-alvo” o indivíduo soronegativo, a metá-
fora de “todos”, que devem ser convencidos a se
proteger de alguém potencialmente “soroposi-
tivo”. Discutem-se os obstáculos específicos da-
quele “público-alvo” definidos para a ação (jo-
vens, caminhoneiros, moradores da favela, por
exemplo), para que os indivíduos daquele grupo
“usem o preservativo!” (como um imperativo).
As pessoas vivendo com HIV não são mencio-
nadas como sujeitos da prevenção, como se per-

Prevenção Posithiva 41
tencessem a uma outra nação, sem direitos (à soropositivos? Como planejar a realização da
prevenção segundo suas necessidades). vontade de ter filhos?
A renovação das práticas e a sensibilização Nesse plano, é interessante notar que o tra-
de programas e profissionais para uma nação tamento da infecção no SUS conta com reu-
de cidadãos positivos & negativos poderá niões sistemáticas para determinar o “consenso
aprofundar a necessária continuidade entre pre- terapêutico” implementado através dos meca-
venção e assistência, a integralidade almejada nismos do Sistema Único de Saúde (SUS) que
pelo SUS. Programas podem fazer diferença, definem qual o tratamento anti-AIDS a ser
mesmo quando não transformam radicalmen- distribuído universal e gratuitamente nos
te a pobreza, as relações de gênero, o processo serviços públicos de saúde. Desse espaço
de discriminação que aumenta a vulnerabilidade institucional, mobilizado pelo Ministério da
ao HIV e ao adoecimento. As mulheres com Saúde, participam infectologistas, sanitaristas
HIV que entrevistamos usavam o preservativo e representantes da sociedade civil. A atenção
consistentemente com seus parceiros fixos, psicossocial que deveria estar integrada ao
numa proporção três vezes maior que entre as tratamento, ao cuidado, não conta até hoje com
mulheres brasileiras em geral 45. espaços de diálogo institucional que inspirem
Apesar disso, observamos em diversos cen- as práticas nessa direção nos programas de
tros especializados em DST/AIDS uma orga- DST/AIDS.46
nização da assistência que desconsidera a ne- Interessante também notar como os repre-
cessidade de promover a eqüidade e a sentantes das redes de pessoas vivendo com HIV
integralidade; o modelo descontextualizado e e de organizações não-governamentais têm
centrado no médico, com foco apenas no con- realizado o controle social - outra importante
trole da infecção, favorece a individualização dos diretriz do SUS: na falta de medicamentos ou
pacientes. Pensar alternativas aos modelos que kits de exames laboratoriais (como os de
restringem a proposta de intervenção à dimen- contagem da carga viral), denunciam pronta-
são individual, como discutimos acima, e avan- mente o fato e exigem respostas. Os direitos à
çar no sentido da integralidade e da eqüidade é prevenção e à atenção psicossocial, entretanto,
um desafio permanente para os programas de raramente constam da sua agenda, são pouco
AIDS, bastante bem-sucedidos em universali- discutidos pelo movimento social.
zar o acesso ao tratamento. José Ricardo Ayres 47 tem discutido a
Para garantir o direito à prevenção e à as- desatenção aos aspectos psicossociais, também
sistência integral das pessoas com HIV é re- resultante da excessiva segmentação do pacien-
levante compreender em que medida as suas te, do intervencionismo exagerado, efeitos das
vivências diferem ou são semelhantes às das mudanças aceleradas da medicina contempo-
pessoas que pertencem às suas redes sociais e rânea em direção à sofisticação tecnológica. O
comunidades de referência. Como ajudá-las autor tem proposto 48,49 a noção de cuidado em
a informar seus parceiros sobre sua condição saúde, um cuidar que seja sempre mais que o
sorológica? Como lidar com o medo do aban- tratar, que amplia o sentido mais tradicional da
dono ou da violência conseqüente ao estigma? assistência à saúde, integrando trocas pessoais e
Como lidar com os efeitos psicossociais do apoio para o bem-estar social e psicológico dos
diagnóstico no mundo do trabalho, na vida pacientes. A ética do cuidado que defende tem
familiar e sexual? Como lidar com a depressão uma dimensão necessariamente técnica que
e o isolamento freqüentes? Como considerar justifica e estabelece a presença de um diante
o que aprendemos sobre as diferenças na ex- do outro - o sujeito profissional de saúde e o
periência com a sexualidade depois do HIV, sujeito-pessoa alvo das ações de saúde. A di-
entre mulheres e homens, entre bissexuais, mensão técnica, entretanto, não pode “subtrair
homossexuais e heterossexuais, jovens e do indivíduo ou da comunidade a última pala-
adultos, viúvos ou com parceiros também vra sobre suas necessidades”.

42 Coleção ABIA
Algumas das questões propostas por Ayres da saúde sexual e reprodutiva, esse talvez seja o
podem orientar a reflexão sobre a atenção campo que mais tenha discutido como abordar
psicossocial que deveria integrar o acolhimen- a saúde na perspectiva dos direitos humanos e
to das pessoas nos serviços. no esforço de realizar os princípios do SUS.
O acolhimento do sujeito portador de so-
É forçoso, quando cuidamos, saber qual é o frimento mental em Centros (ou Núcleos) de
projeto de felicidade, isto é, que concepção de Atenção Psicossocial (CAPS ou NAPS) foi
vida bem-sucedida orienta os projetos existen- implantado a partir da Reforma Sanitária e Psi-
ciais dos sujeitos a quem prestamos assistência. quiátrica50, em função da violência e da viola-
Como aparecem ali, naquele encontro de sujei- ção dos direitos humanos resultantes do
tos no e pelo ato de cuidar, os projetos de felici- paradigma dominante até então — o modo asi-
dade de quem quer ser cuidado? Que papel lar também chamado de paradigma psiquiátri-
desempenhamos nós, os que queremos ser co. Os CAPS afirmaram-se em oposição à estig-
cuidadores, nas possibilidades de conceber essa matizante hospitalização, que despreza o apoio
felicidade, em termos de saúde? Que lugar po- e a reabilitação psicossocial, como investimen-
demos ocupar na construção desses projetos de to necessário para minimizar os efeitos desabi-
felicidade de cuja concepção participamos? litantes da cronificação das doenças51, ou ainda
(Ayres, 2006, p. 68) como processo de reconstrução para o exercício
pleno de cidadania e da autonomia no cenário
No quadro da vulnerabilidade e dos direitos das relações familiares, nas redes sociais e no
humanos, consideramos que a atenção trabalho.52 Nesse campo da Saúde Mental
psicossocial é a dimensão do cuidado mais pre- Coletiva construiu-se um “modo psicossocial”
ciosa para o processo de emancipação: permite pautado pela transdisciplinaridade, que reposi-
reconhecer as pessoas como portadoras do di- cionou o sujeito, defendendo sua singularidade
reito à prevenção, apoiá-las como sujeitos de e não sua supressão sistemática.53
seu cotidiano, para que possam adaptar guias e O debate da humanização das práticas de
propostas técnicas, freqüentemente Saúde Mental Coletiva também tem conver-
apresentadas como “receitas”, à sua vida gido para a avaliação das ações de saúde com
cotidiana.2,49 base na proteção, negligência ou na violação
A Prevenção Posithiva só pode ser de fato dos direitos. Pedro Gabriel Delgado, entre ou-
um avanço aos programas de AIDS se for tros, propõe que, ao trabalharmos com pessoas
significada também como cuidado e valorizar que padecem de sofrimento psíquico e mental,
a atenção psicossocial. pensemos em tomar suas questões como a de
um sujeito genérico oprimido que vive uma si-

5
tuação de desvantagem, sem deixar de pensar
nas suas limitações singulares. Defende in-
SOBRE A ATENÇÃO tervenções para compensar suas desvantagens
PSICOSSOCIAL (por exemplo, intervenções que garantam o di-
reito básico de um “psicótico” não ser inter-
A literatura brasileira sobre atenção psicos- ditado e não sofrer violência) ou que garantam
social tem sido mais produtiva no campo da seu acesso ao trabalho protegido como um
assistência aos portadores de sofrimento mental. direito especial, que muitos chamariam de ação
Nesse campo, a organização da assistência na afirmativa. Tratar as pessoas em sofrimento
comunidade tem buscado aprofundar a mental significa fazer com que seu cotidiano
integralidade, que “cuida da pessoa e de suas seja melhor e menos sofrido. Sendo assim, mais
várias necessidades” e não leva em conta apenas uma vez, a questão dos direitos passa a ser uma
“um problema” definido por alguma nosologia questão essencialmente ligada à gestão do
ou taxonomia psicopatológica. Além do campo cotidiano54.

Prevenção Posithiva 43
Temos defendido que a conversa sobre o social começa a ser debatida no Brasil é a do
cotidiano deveria ser valorizada nos espaços or- “aconselhamento”. O Boletim Epidemiológico
ganizados para assistir às pessoas afetadas pela AIDS e DST incluiu um artigo sobre o tema:
AIDS. A conversa poderia começar, por exem- os autores58 reconhecem a melhoria da testagem
plo, nas entrevistas que iniciam os encontros anti-HIV entre gestantes e reafirmam a neces-
clínicos, com um profissional que estimulasse o sidade de que o aconselhamento pós-teste seja
paciente a descrever densamente episódios oferecido no contexto da integralidade, num
vividos — suas cenas de tomada de medicação, cenário de maior vínculo entre o profissional e
por exemplo —, explorados até a decodificação o usuário. Os autores avaliam que:
das relações intersubjetivas implicadas no ce-
nário sócio-cultural: o sentido que atribui ao No contexto da integralidade, a pessoa deve
viver com AIDS, a tomada na dinâmica das suas ser vista de forma holística, atendida em todas
relações, em casa, no local de trabalho. as suas necessidades por serviços organizados e
Como nos lembra Sylvia Leser de Mello, articulados em diferentes níveis de complexi-
quem é de fato o especialista na vida cotidiana, dade, visando garantir o acesso a todas as ações
no sujeito e sua circunstância?55, 56 Nos termos e serviços necessários para a resolução de seus
das respostas à AIDS, quem melhor poderia problemas. (Araújo et al. , 2006, p. 16)
identificar as situações cotidianas que produ-
zem as experiências sociais e intersubjetivas Vários estudos, segundo os autores, indicam
(psicossociais) que aumentam a vulnerabilidade que os profissionais de saúde não têm cumprido
à infecção ou ao adoecimento? Como afirma o os componentes normatizados para o
GIPA, as pessoas afetadas pela AIDS não são o aconselhamento, tais como “apoio educativo,
problema, são parte da solução! O cuidado e a apoio emocional e avaliação dos riscos.” Suge-
prevenção dependem, portanto, de compreen- rem que, além de “incluir técnicas de relações
dermos a dimensão psicossocial que se aborda interpessoais e de abordagens de situações rela-
quando a clínica ou a pedagogia se abrem para tivas à avaliação de risco para as DST/HIV/
o cotidiano e seu sujeito. AIDS”, a educação continuada dos profissionais
O leitor poderia argumentar que não é tarefa deve ajudá-los a desconstruir seus preconceitos
simples integrar a conversa sobre o cotidiano aos sobre a AIDS. Reconhecem, portanto, que o pro-
espaços do SUS, já que a organização da assis- cesso de estigmatização é especialmente relevante
tência à saúde continua estabelecendo encontros e a integralidade é a lacuna mais importante.
terapêuticos muito apressados e curtos, ou va- Poderíamos avançar discutindo o significa-
lorizando a abordagem centrada em procedimen- do dessa capacitação em “técnicas de relações
tos pré-definidos antes do vivo encontro com o interpessoais”, já que essa noção freqüentemente
“paciente”. Em encontros apressados, só se tem se refere aos meios e às estratégias para conven-
tempo para escutar a demanda pelo apoio do cer, “vender” — nesse caso, o conselho, o produto
“especialista” — papel que se impõe ao (medicação, preservativo) ou a prática de adesão
profissional nesse contexto. “Portador da doença consistente.
(soropositivo)” é o papel complementar que as Na abordagem psicossocial e emancipatória
pessoas devem cumprir nesse espaço progra- proposta, entretanto, as relações entre as pesso-
mático, que assim se transforma mais facilmente as (intersubjetivas) deveriam garantir atitudes
num contexto intersubjetivo de desvalorização: distintas: o profissional não é um especialista
à pessoa afetada pelo adoecimento resta ser no que é mais adequado e aceitável para “to-
idêntica a todas as outras, definida por sua “pa- dos”, restrito aos passos normatizados, embora
tologia” e conformada em ser tratada pela parte atue com a boa intenção (e ilusão) de poder fa-
doente, por um “especialista na doença”.57 zer o “consumidor da normatização” realizar o
No universo dos programas de DST/AIDS, que se espera dele (desejando “seu bem”). Além
uma das poucas áreas em que a atenção psicos- do dever de considerar os projetos de cada su-

44 Coleção ABIA
jeito, a abordagem emancipatória deve consi- recida. A análise indicou que as mulheres ti-
derar o impacto na vulnerabilidade ao adoeci- nham um risco 86% maior de morrer quando
mento da estrutura sócio-econômica e das comparadas aos homens, mantido o mesmo tra-
desigualdades 59, tais como as desigualdades de tamento. Fatores contextuais da experiência fe-
gênero, que não podem ser ignoradas nas minina, também observados em outros países,
tecnologias de prevenção e aconselhamento. As concluem os autores, podem estar sendo pouco
desigualdades entre homens e mulheres são até considerados no cuidado das mulheres porta-
identificadas, no caso dos manuais de aconse- doras do HIV.
lhamento no campo do HIV/AIDS e no texto Para finalizar esse exemplo, além da rara
de Araújo et al. O problema tem sido não deri- abordagem das diferenças e desigualdades de
var dessa análise nenhuma narrativa que inspire gênero que produzem a vulnerabilidade ao
a inovação técnica para o processo de trabalho adoecimento, o gênero segue sendo pensado no
cotidiano. No campo da atenção psicossocial, singular e no feminino. O nível de conhecimen-
raramente se detalha qual seria o processo de to sobre transmissão vertical é mais baixo do
trabalho; nos textos, as propostas ficam restritas que deveria entre as mulheres, mas é menor ain-
a princípios gerais. 60 da entre os homens, que, ao contrário do que se
Apesar de adotarem o quadro da vulnera- espera, indicam mais freqüentemente desejo de
bilidade e o discurso da equidade de gênero, ter filhos.7,14,63 Esses índices indicam negligên-
poucos serviços brasileiros especializados em cia do direito à informação, marcada pelo
AIDS planejam a organização da assistência estigmatização do direito de ter filhos entre pes-
para abordar as desigualdades de gênero e a soas vivendo com HIV e sexismo (estereótipos
iniquidade na assistência. Foi apenas em 2003 associados ao sexo). O modo como normas para
que o CRTA, sede do Programa Estadual de os gêneros afetam os homens (homo, hétero ou
DST/AIDS em São Paulo, inaugurou um es- bissexuais) não é tema da reflexão crítica sobre
paço para as crianças ficarem enquanto os pais a organização da assistência e dos encontros
são atendidos, atividade que ainda depende de profissional-paciente. O impacto do diagnósti-
voluntários.61 O acesso ao ginecologista foi tar- co é diferente na vida cotidiana de homens e
diamente incorporado aos serviços de AIDS, mulheres. Os cenários de tomadas de medica-
embora seja associado positivamente com o ní- ção ou as cenas de dificuldade de revelar o
vel de conhecimento que encontramos sobre a diagnóstico no trabalho, para parceiros sexuais
prevenção da transmissão vertical14 e sejam e cônjuges, carregam as marcas das relações de
muito altos os índices de HPV entre as mulhe- gênero. A adesão permanente ao uso do preser-
res vivendo com HIV. Um estudo recente vativo — os homens que usam! — depende de
realizado na Casa da AIDS, centro de referên- repertórios psicossociais distintos para homem
cia nacional onde também realizamos alguns dos ou mulheres: embora dependam de construir au-
projetos com jovens e adultos, buscou ampliar a tonomia frente à normatividade social, que
compreensão sobre a mortalidade de pessoas espera a passividade e a ignorância das mulheres
vivendo com HIV, com base numa análise de e a impulsividade dos homens, as mulheres de-
gênero62. Analisou uma amostra aleatória, num pendem muito mais da conversa que do bom
estudo de coorte retrospectiva de pacientes aten- uso de artefatos de barreira.
didos entre 1998 e 2002, controlando variáveis O apoio mediador de políticas públicas in-
sócio-demográficas e o tipo de tratamento anti- tersetoriais dedicadas a diminuir o impacto das
retroviral a que todos os participantes tinham desigualdades de gênero, entre outras, faria di-
acesso. O estudo observou que as mulheres en- ferença na vulnerabilidade ao adoecimento. Ao
travam no serviço de saúde em condições clíni- mesmo tempo, temos conhecimento suficiente
cas e laboratoriais melhores, mas a mortalidade para incorporar imediatamente na atenção as
feminina foi maior que a masculina, indicando práticas consagradas no campo da prevenção que
que se beneficiaram menos da assistência ofe- trabalham informadas pela categoria gênero.

Prevenção Posithiva 45
6
4. A atenção psicossocial deverá considerar os
saberes técnicos como um ponto de partida
COMO, ENTÃO, SIGNIFICAR A para uma vívida interação e promover a in-
PREVENÇÃO PARA AS PESSOAS clusão no diálogo dos projetos pessoais de
VIVENDO COM HIV/AIDS? felicidade, assim como promover a compre-
ensão do sujeito sobre o seu contexto e coti-
Entendemos que reduzir as pessoas viven- diano, colaborando para sua realização.
do com HIV/AIDS a “portadoras de”, a 5. Em encontros marcados pela ética do cui-
“soropositivas”, subtraí-las de seu contexto e au- dado, devemos fazer o saber técnico-cientí-
tonomia cotidianas, é também estigmatizar e fico ser devolvido à sua condição de provi-
discriminar, contribuir para o processo de trans- sório e histórico34.
formação das diferenças em desigualdades. Não 6. Os saberes a serem compartilhados com pa-
se deveria fazer o mesmo com a noção de Pre- cientes na atenção psicossocial, na atenção
venção Posithiva. Como discutimos ao longo do integral, devem incluir, além das informa-
texto, quando abordamos a redução da vulnera- ções tipicamente biomédicas:
bilidade numa perspectiva psicossocial e eman- a. os fatos acumulados pela pesquisa social,
cipatória, a conversa sobre o cotidiano deve ser e o que cada pessoa também sabe sobre o
o foco inicial da ação. A atenção psicossocial seu cotidiano e contexto sócio-cultural;
associada ao cuidado é uma janela de oportuni- b. a compreensão de que a vulnerabilidade
dade que deve se abrir para a vida cotidiana, esta ao adoecimento é também resultado da
que necessariamente afirma a presença psico- negligência ou da violação de direitos.
lógica dos sujeitos, de seus projetos de vida. A c. saberes práticos, como “notícias” sobre os
atenção psicossocial, nesse quadro, será inibida modos já experimentados por outras pes-
por uma organização de momentos assistenciais soas para lidar com conflitos de desejo,
limitados a tratar “o portador” ou definir a pes- com valores e crenças contraditórias, com
soa apenas como objeto de intervenção, consu- o medo do abandono, com a desinforma-
midor de suas recomendações e receitas2. ção e a violação de direitos.
Em outra direção, para reduzir a vulnera- d. ênfase no poder que todos temos de am-
bilidade da pessoa que vive com HIV ao adoeci- pliar repertórios, depois de identificar e
mento e contribuir para sua qualidade de vida, decodificar cada contexto social e inter-
sinteticamente, a abordagem da emancipação subjetivo, observar e compreender nossos
psicossocial para uma prevenção integrada ao atos (falas, gestos, práticas) como perfor-
cuidado pressupõe que: mance intersubjetiva.
7. Valorização da atenção psicossocial como
1. A dimensão individual da vulnerabilidade parte do “tratar” e da promoção de direitos
ao adoecimento seja pensada como a do pla- individuais e sociais.
no do sujeito de direitos e a de sujeitos da 8. Profissionais isolados não podem operar essa
vida cotidiana. transformação se forem inconscientes das
2. A pessoa vivendo com HIV não será redu- metáforas que construíram historicamente
zida à sua condição biológica e comporta- suas práticas e formação no campo do HIV/
mental/intrapsíquica; deve ser significada AIDS ou se significarem as pessoas viven-
como sujeito-cidadão e portador de direitos; do com AIDS como “alvo” de suas práticas,
3. As pessoas socialmente mais vulneráveis à definindo-as apenas como objeto de sua es-
infecção e ao adoecimento sempre dependerão pecialização e não como parte da solução.
de movimentos sociais que transformem men-
talidades, que desnaturalizem a injustiça e a de- No processo de construção da resposta bra-
sigualdade ou iniqüidade; dependerão da solida- sileira à AIDS, temos conquistado da AIDS a
riedade e da mobilização social. metáfora da morte, enquanto as pessoas viven-

46 Coleção ABIA
do com AIDS resistem à sua “morte civil”. Tem São Paulo: NEPAIDS/Programa Estadual de DST/AIDS-
SP; 2000. p. 27-78.
sido uma resposta política com muitas lacunas,
9Tunala L, Paiva V, Ventura-Felipe E, Santos T, Santos N,
freqüentemente interpeladas por iniciativas e Hearst N. Fatores psicossociais que dificultam a adesão das
movimentos emancipatórios pela eqüidade e mulheres portadoras do HIV aos cuidados de saúde. In:
pelo reconhecimento do direito à diferença. Na Teixeira P, Paiva V, Shimma E (orgs). Tá Dificil de Engolir?.
São Paulo: Núcleo de Estudos para Prevenção da AIDS,
abordagem emancipatória e psicossocial da Centro de Referência e Treinamento em DST-AIDS; 2000.
vulnerabilidade, os espaços que se propõem ao p. 79-114.
acolhimento do adoecimento não poderiam 10Paiva V, Lima T, Santos N, Ventura-Filipe E, Segurado A.
Sem direito de amar? A vontade de ter filhos entre homens (e
reinstalar a desigualdade. Adotar a perspectiva mulheres) vivendo com o HIV. Psicologia USP.
emancipatória, tendo como horizonte os direi- 2002;13(2):105-133.
tos humanos, permitirá reconhecer em cada um 11Paiva V, Latorre MR, Gravato N, Lacerda R e equipe do
a humanidade que nos iguala em liberdade e Enhancing Care Initiative. Sexualidade de mulheres vivendo
com HIV/AIDS em São Paulo. Cadernos de Saúde Pública,
dignidade, defendendo a igualdade “sempre que Rio de Janeiro , vol 18, n6, 2002.
a diferença gerar inferioridade e defendendo a 12Santos NJS, Buchalla CM, Ventura-Filipe E, Bugammelli
diferença sempre que a igualdade implicar L, Garcia S, Paiva V. (2002). Mulheres HIV positivas, repro-
descaracterização”.43 dução e sexualidade. Rev Saúde Pública. 2002;36(4):12-23.
13Paiva V, Santos N, França Jr-I, Filipe E, Ayres JR, Segura-
do A. Desire to have children, gender and reproductive rights
NOTAS of men and women living with HIV: a challenge to health
care in Brazil. AIDS Patient Care STDs. 2007;21(4):268-277.
*IP/NEPAIDS, Universidade de São Paulo-USP 14Segurado AC, Miranda LD, Latorre MRDO/ Brazilian
e-mail: veroca@usp.br Enhancing Care Iniciative Team. Evaluation of care of women
living with HIV/AIDS in the State of São Paulo. AIDS Patient
Care and STDs. 2003;17:85-93.
1www.aids.gov.br
15Ayres JR, Paiva V, França JR-I, Gravato N, Lacerda R, Della
2Paiva V. Sem mágicas soluções: A prevenção e o cuidado em
Negra M, Marques HHS, Galano E, Lecussan P, Segurado
HIV/AIDS e o processo de emancipação psicossocial. Interface. AAC, Silva MH. Vulnerability, human rights, and
2002;6(11):25-38. comprehensive care needs of Young people living with HIV/
3Berkamn A, Garcia J, Munoz-Laboy M, Paiva V, Parker R. AIDS. Am J Public Health. 2006;96(6):1001-1006.
A Critical Analysis of the Brazilian Response to HIV/AIDS: 16Garrido P, Paiva V, Nascimento VL, Sousa JB, Santos N,
Lessons for Controlling and Mitigating the Epidemic in AIDS, estigma e desemprego: implicações para os serviços de
Developing Countr ies. Am J P ublic Health. 2005; saúde. Rev Saúde Pública. 2007: 41 (Spl 2): 72-79.
95(7):1162-1172. 17Nossa ambição nesse conjunto de estudos foi dar voz espe-
4Líderes de 42 nações assinaram a declaração “Paris AIDS cialmente aos grupos menos estudados, ou menos visíveis por-
Summit Declaration”, que defende o papel central das pessoas que menos mobilizados politicamente, assumindo que são tam-
vivendo com HIV nas iniciativas de prevenção e assistência, bém parte necessária da solução. Ao mesmo tempo, indicar a
desde o desenho até a implementação de políticas e progra- diversidade de experiências sociais e subjetivas das pessoas que
mas, nacionais e internacionais, para controlar o HIV/AIDS. compõem o grupo de pessoas vivendo com HIV no Brasil e,
Sobre o GIPA, ver http://www.ahrn.net/library_upload/ quem sabe, ajudar a extinguir a identidade estigmatizada que
uploadfile/file1777.pdf ou UNAIDS. 1999. Best Practice as tem agregado na mesma categoria. Ao longo desses anos,
Collection. From Principle to Practice: Greater Involvement of procuramos dar conta das mudanças observadas na epidemia
People Living with or Affected by HIV/AIDS (GIPA). UNAIDS. do HIV. Mereceram nossa atenção os peculiares desafios que
o aumento do número de mulheres e homens que fazem sexo
5Bunnel, Marmin & de Cock HIV Prevention for a Threatened
com mulheres, suas crianças e os jovens vivendo com HIV
Continent Implementing Positive Prevention in Africa JAMA, foram trazendo para os serviços especializados em DST/Aids.
August 16, 2006 —Vol 296, No. 7 , 855-858.
18Goffman E. Estigma: Notas sobre a manipulação da identi-
6Paiva V, Bugamelli L, Leme B, Ventura-Filipe E, Tunala LG,
dade deteriorada. 4ª ed. Rio de Janeiro: LTC; 1988.
Santos NJ. Sida, vulnerabilidad y condicionantes de género.
In: Adriana Gómez (ed). Mujeres, vulnerabilidades y VIH/ 19Link B, Phelan J. Stigma and its public health implications. Lancet.
SIDA: um enfoque desde los derechos humanos. Cuadernos 2006; 367:528-29.
Mujer Salud/ RSMLAC. 1998;3:34-39. 20Mott, Luiz. Aidsfobia e Aidsteria no Brasil: a violação dos
7Santos NJS, Ventura-Felipe E, Paiva V. HIV positive women, direitos humanos das pessoas com HIV/AIDS no Brasil [comu-
reproduction and sexuality in Sao Paulo, Brazil. Reprod Health nicação]. Cadernos de textos do GGB. 1996;2. [Comunicação
Matters. 1998; 6:31-41 apresentada no I Encontro de AIDS: Repercussões Psicossociais;
8Paiva V, Leme B, Nigro R, Caraciola J. Lidando com a adesão nov 1991; São Paulo, USP, Depto. de Psicologia].
- a experiência de profissionais e ativistas na cidade de São 21 Bastos C, Galvão J, Pedrosa JS, Parker R. A AIDS no Brasil
Paulo. In: Teixeira P, Paiva V, Shimma E. Tá difícil de engolir?. (1982-1992). Rio de Janeiro: ABIA/IMS/UERJ/Relume-
Dumará; 1994. Introdução. p.13-56.

Prevenção Posithiva 47
22Parker R, Aggleton P. HIV and AIDS Related stigma and acceso a la salud en América Latina. Lima: Editora Universidad
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action. Soc Med Science. 2003; 57:13-24. 35Mais recentemente, o modelo mais adotado pelas iniciativas
23Maluwa M, Aggleton P, Parker R. HIV and AIDS related que se pretendem baseadas em evidência é o de: Prochaska JO
stigma, discrimination and human rights: a critical overview. et. al. Stages of change and decisional balance for 12 problem
Health Hum Rights. 2002;6(1):1-18. behaviors. Health Psychol.1994 Jan;13(1):39-46.
24Como já definia Paula Treichler (1988), o discurso médico 36O foco dos modelos de atenção que reduzem a pessoa à sua
que inventou a AIDS começou como uma continuidade das subjetividade-intra-psíquica e à sua psicodinâmica pessoal car-
controvérsias do discurso popular sobre a promiscuidade e sobre regada de sentidos, defesas, culpas, identificações, projeções,
o pecado indesejável da homossexualidade. Em seguida, levan- racionalizações, negações – como sujeito do inconsciente - tam-
tou suspeita sobre as práticas indesejáveis da “população em bém precisa ser ampliado, porque raramente os pensa como
geral” (metáfora para heterossexuais), para quem a AIDS se sujeitos de direitos, na desigualdade implicada no contexto só-
espalhou, vinda da África, onde diziam que o sexo anal era usado cio-político mais amplo.
para contracepção. 37Ver artigos, teses e relatórios disponíveis em www.usp.br/
25Valle CG. Identidades, doença e organização social: um es- nepaids
tudo das “pessoas vivendo com HIV e AIDS”. Horiz Antropol. 38Gruskin S, Tarantola D. Health and Human rights. In:
Porto Alegre. 2002;8(17):179-210.
Gruskin S, Grodin MA, Annas GJ, Marks SP (eds). Perspectives
26Daniel H. A alma do cidadão. In: Bastos C, Galvão J, Pedrosa on health and human rights. London: Routledge; 2005.
JS, Parker R. A AIDS no Brasil (1982-1992). Rio de Janeiro: 39Todas as grandes conferências das Nações Unidas, desde os
ABIA/IMS/UERJ/Relume-Dumará; 1994. p. 11.
anos 1990 – sobre a Infância (1990), sobre População e Desen-
27Global Consultation on the Rights of People Living with volvimento (1994) e sobre a Mulher (1995) ou sobre o Racis-
HIV to Sexual and Reproductive Health [meeting report]. mo (2001) –, produziram em seguida linguagem para avaliar o
Addis Ababa, Ethiopia; 2006 [acesso em 01 de abril de 2007]. impacto da proteção ou violação de direitos na produção da
Disponível em www.who.int/reproductive-health/hiv/ saúde ou do adoecimento. Em várias frentes, pensa-se na
final_global_consultation.pdf humanização das práticas de saúde enquanto se promovem junto
28International Community of Women Living with HIV/ a doentes assistência jurídica, atividades educacionais ou de
apoio social, definidas também como fundamentais para miti-
AIDS (ICW). How are sexual and reproductive health issues
gar o impacto do estigma e da discriminação comum a várias
dealt with? Perspectives of women and men living with HIV
patologias. Ver Gostin L, Mann JM. Toward the development
and AIDS. Draft paper presented at the Meeting “Rights of
of a human rights impact assessment for the formulation and
people living with HIV to sexual and reproductive health:
evaluation of public health policies. In: Mann JM, Gruskin S,
promising principles for policy and programs.” Addis Ababa,
Grodin MA, Annas GJ (eds). Health and human rights: a reader.
Ethiopia: Department of Reproductive Health and Research/
London: Routledge; 1999. p.54-71.
WHO; 2006.
40Kisoon C, Caesar M, Jithoo T. Whose right? AIDS Review
29Leny Sato. Apresentação. Indivíduo, grupo e sociedade. Es-
2002. South Africa: Centre for the study of AIDS, University
tudos de Psicologia Social de Araccy Martins Rodrigues. Leny
of Pretoria; 2002.
Sato (org.). São Paulo: EDUSP, 2005
41De Bruyn M. HIV/Aids and reproductive health: sensitive
30Foram inspirados pelo movimento social de luta contra a
and neglected issues. A review of the literature:
AIDS, analisaram o impacto da investigação epidemiológica
recommendations for action. Chapel Hill, NC: IPAS; 2005
dos “fatores de risco” associados à nova doença, que definiram
[acesso em 1º de abril de 2007]. Disponível em: www.ipas.org/
os “grupos de risco”, ou seja, grupos populacionais onde se teria
publications/en/HIVLITREV_E05_en.pdf
mais chance de exposição ao vírus e ao adoecimento por AIDS.
Rapidamente, ficou claro que, nesse quadro, ao tentar diminuir 42Santos BS. Subjetividade, cidadania e emancipação. Capítulo 9 do
o impacto da epidemia em que o risco identificado nessas po- livro do mesmo autor. Pela mão de Alice. O social e o político na pós
pulações estava sendo utilizado para estigmatizá-las, era tratado modernidade. São Paulo: Cortez. 2005. 10ª edição.
como uma condição concreta, personificada numa identidade 43Santos BS. Por uma concepção multicultural de direitos hu-
que deveria ser objeto de intervenção.
manos. In: Santos BS (org.). Reconhecer para libertar: os ca-
31Mann J, Tarantola D, Netter T (eds). AIDS in the world. minhos do cosmopolitismo multicultural. Rio de Janeiro: Civi-
Cambridge/London: Harvard University Press; 1992. lização Brasileira; 2003. p. 458.
32Ayres JR, França Jr-I, Calazans G, Saletti Filho HC. 44Vasconcelos CM, Pasche DF. O sistema único de saúde. In:
Vulnerabilidade e prevenção em tempos de AIDS. In: Barbosa Campos G, Minayo MC, Akerman M, Drumond Jr-M, Car-
RM, Parker R (orgs). Sexualidades pelo avesso: direitos, iden- valho Y. (orgs.). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec;
tidades e poder. São Paulo: Editora 34; 1999. p. 49-72. 2006. p. 531-562.
33Ayres JR, França Jr-I, Calazans GJ, Saletti Filho HC. O 45CEBRAP (Centro Brasileiro de Análise e Planejamento)/MS
conceito de vulnerabilidade e as práticas de saúde: novas pers- (Ministério da Saúde). Comportamento Sexual da População Bra-
pectivas e desafios. In: Czeresnia D, Freitas CM (Orgs.). sileira e Percepções sobre HIV e AIDS. Versão Preliminar do Re-
Promoção da saúde: conceitos, reflexões e tendências. Rio de latório de Pesquisa/Julho. Brasil; 1999 [acesso em 28 de março de
Janeiro : Fiocruz, 2003. p. 117-139. 2007]. Disponível em: www.aids.gov.br/avalia4/home.htm
34Paiva, V. Analisando cenas e sexualidades: a promoção de 46Paiva V, Pupo L, Barboza R. O direito à prevenção e os de-
saúde na perspectiva dos direitos humanos. In: CÁCERES, C. safios da redução da vulnerabilidade ao HIV no Brasil. Rev.
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48 Coleção ABIA
47Ayres JR. Cuidado e humanização das práticas de saúde. 57Essa é uma abordagem psicossocial e dramatúrgica da
Deslandes SF (org.). Humanização dos cuidados em saúde: con- intersubjetividade no encontro clínico: o contexto da assistên-
ceitos, dilemas e práticas. Rio e Janeiro: FIO CRUZ; 2006. p. cia, seus sentidos e papéis, os discursos técnicos que informam
49-85. as práticas e os encontros entre profissional e paciente.
48Ayres JR. Hermenêutica e humanização das práticas de saú- 58Araújo MAL, Vieira NFC, Bucher JSN. Aconselhamento
de. Ciência e saúde coletiva. 2005;10(3):558. pré e pós-teste anti HIV como estratégia de melhoria na co-
49Ayres, JR. Cuidado em saúde: tecnologia ou sabedoria práti- bertura de testagem em gestantes e prevenção da transmissão
vertical do HIV. In: Ministério da Saúde (MS). Boletim
ca? Revista Interface. 2000;6:117-120.
Epidemiológico AIDS e DST. Brasília; 2006 (Ano II n 1. ja-
50Silveira DP, Vieira AL. Reflexões sobre a ética do cuidado neiro a junho de 2006). p. 16-22.
em saúde: desafios para a atenção psicossocial no Brasil. Estud 59Parker R. Na contramão da AIDS: Sexualidade, interven-
pesqui psicol. 2005;5(1):92-101.
ção, política. São Paulo: Editora 34; 2000.
51Pitta A. O que é reabilitação psicossocial no Brasil hoje. Reabi-
60Ou seja, fala-se com freqüência na promoção de “sujeitos e
litação psicossocial no Brasil. São Paulo: Hucitec, 1996. p.19-26
cidadania” nas políticas públicas de saúde, mas recorta-se dos
52Sarraceno B. Reabilitação psicossocial: uma estratégia para a direitos e da cidadania apenas a dimensão de “consumidor”: a
passagem do milênio. Pitta A (org.) Reabilitação psicossocial pessoa é reduzida ao sujeito do direito de consumir o que foi
no Brasil. São Paulo: Hucitec, 1996. p.13-18. decidido e produzido em outro lugar. Como consumidor, deve
53Costa-Rosa A, Luzio CA, Yasui. Atenção psicossocial: rumo aprender a usar adequadamente os produtos que promovem a
saúde (a medicação, os preservativos) e conseguir realizar os
a um novo paradigma na Saúde Mental Coletiva. Archivos de
comportamentos que esperam dele (os roteiros de sexo seguro,
Saúde Mental e atenção psicossocial. Amaranta P (coord). Rio
o conselho do aconselhamento). Ver nota 2.
de Janeiro: NAU Editora. 2003. pp 13-44.
61 Informação obtida em 25 de março de 2007 em
54Delgado P. Direitos humanos e a clínica. In: Conselho Fe-
www.crt.saude.sp.gov.br/CRT DST/AIDS. São Paulo: CRT -
deral de Psicologia (Org.). Psicologia, direitos humanos e so-
Centro de Referência e Treinamento DST/AIDS.
frimento mental. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2000. p 72.
62 Braga P, Cardoso MR, Segurado A. Gender differences in
55Mello SL. Das bruxas, dos índios e dos meninos da Febem.
survival in a HIV/AIDS cohort from SP, Brasil. AIDS Patient
Paideis. 2002;11(20):79-85. p. 83.
AIDS Patient Care STDS. 2007 May; 21(5):321-8.
56“A desconfiança na subjetividade eliminava a subjetividade.
63Dourado I, Veras MA, Barreira D, Brito A. Tendências da
Presumia-se que os sujeitos não eram capazes de dar conta do
epidemia da AIDS no Brasil após a terapia anti-retroviral.
significado de suas próprias vidas. O estudo do cotidiano, pelo
Rev.Saúde Pública. 2006; 40(Supl); 9-17.
contrário, exige a presença psicológica dos sujeitos”. Mello SL.
Das bruxas, dos índios e dos meninos da Febem.Paideis.
2002;11(20):79-85. p. 83.

Prevenção Posithiva 49
50 Coleção ABIA
Seminário “Prevenção Posithiva: estado da arte”
• 25 e 26 de outubro de 2007 • Flórida Hotel • Rio de Janeiro
• Realização: ABIA • Apoio: EED

1o Dia 25/10/2007
9:00h – 9:30h Credenciamento

9:30h – 10:00h
Abertura: Richard Parker • Cristina Pimenta • Veriano Terto

10:00h – 11:00h

Cristina Pìmenta (ABIA)


Apresentador:
Kenneth Rochel de Camargo (IMS/UERJ)

Debatedores:
Angela Donini (MS/PN DST/HIV/AIDS)
Jorge Beloqui (GIV/USP)

11:00h – 11:15h – Intervalo

11:15h – 12:00h – Debate

12:00h – 13:30h – Almoço

13:30h – 14:30h Mesa 2: Aspectos Clínicos


Moderador:
Juan Carlos Raxach (ABIA)
Apresentadora:
Nêmora Barcellos (Hospital Sanatório Partenon/RS)
Debatedores:
Débora Fontenelle dos Santos (HUPE/UERJ)
Carlos Duarte (GAPA–POA)

14:30h – 15:00h – Debate

15:00h – 15:15h – Coffee-break

15:15:00h – 16:15h Mesa 3: Aspectos sócio-educacionais


Moderador:
Veriano Terto (ABIA)
Apresentadora:
Vera Paiva (NEPAIDS/USP)
Debatedores:
Daniela Knauth (NUPACS/UFRGS)
Francisco Pedrosa (GRAB)

Prevenção Posithiva 51
2o Dia 26/10/2007
9:30h – 12:05h Mesa 4: Experiências e práticas
Moderadora:
Ivia Maksud (ABIA)
Apresentadores:
José Eduardo Gonçalves (Somos–RS)
Virgínia S.M. Morais (Grupo Pela Vidda/Niterói)
Adriana Gomes (Revista Saber Viver)

10:15h – 10:35h – Debate

10:35h – 11:00h – Intervalo

11:00h – 11:45h
Apresentadores:
Nacle Nabak (CR Campinas/SP)
Maurizio Tetti (GAPA-SC)
Marclei Guimarães (ABIA)

11:45h – 12:05h – Debate

12:05h – 13:30h – Almoço

13:30h – 16:00h Recomendações para Políticas Públicas


Facilitadores:
Cristina Pimenta
Juan Carlos Raxach

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