Os manuais da Academia APNA são uma compilação destinada ao estudo

e preparação da Prova Nacional de Acesso (PNA). Cobrem todo o conteúdo

necessário para o exame, adaptando-se anualmente ao programa oficial.
O objetivo é integrar todas as informações do currículo, evitando o desper-
dício de tempo na procura e compilação de referências bibliográficas. Da
mesma forma, este material exclusivo para a preparação da prova permite
um estudo mais eficiente, pois:

• Evita a duplicação de informações entre vários temas. Como tal, cada

tópico aparece apenas num manual, mesmo que faça parte do conteúdo
de várias especialidades, integrando a perspetiva geral de todas elas.
• Unifica os tópicos relacionados em títulos mais extensos para facilitar o
estudo e reduzir o tempo dedicado a cada um deles. Por esse motivo,
alguns assuntos da lista oficial podem aparecer com diferentes títulos nos
manuais.
• União de cadeiras médicas e cirúrgicas, favorecendo um estudo mais rá-
pido e integrativo de diversas patologias.
• O conteúdo é realizado e desenvolvido proporcionalmente à importância
do assunto no exame, garantindo uma maior profundidade e dedicação
aos tópicos mais importantes.
• Inúmeras imagens que facilitam a memória visual e treino na resposta a
casos clínicos com imagens.

MANUAL DE HEMATOLOGIA
(Segunda Edição – Prova Nacional de Acesso 2021)

ISBN
978-84-18278-57-0

DEPÓSITO LEGAL
M-26694-MMXIX

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IMPRESSÃO
Impressão concluída em setembro de 2020

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para todos os países.

Este manual foi impresso em papel ecológico, sustentável e isento de

cloro e foi certificado para as normas FSC (Forest Stewardship Council) e
PEFC (Programme for the Endorsement of Forest Certification).
 AUTORES

DIREÇÃO MARTA PLANCHA EDUARDO FRANCO DÍEZ

EDITORIAL AIDA SUÁREZ BARRIENTOS ANTONIO MANCINI
BORJA RUIZ MATEOS MARIA ELENA MAGGIORE
JAIME CAMPOS PAVÓN DARIO GATTI
ÁLVARO FRÍAS SÁNCHEZ

AUTORES PRINCIPAIS

MÁRIO SOUSA PIMENTA

IPO Porto (PT)

LISTA GERAL DE AUTORES

AIDA SUÁREZ BARRIENTOS JOSÉ PEDRO MORAIS MACEDO MIGUEL SARAIVA
Clinica Universitaria de Navarra. Madrid (ES) Centro Hospitalar Universitário Santiago Centro Hospitalar e Universitário do Porto,
de Compostela (ES) Hospital de Santo António (PT)
ANA FILIPA PALMA DOS REIS
Hospital de Santo António dos Capuchos. C. H. JOSÉ PEDRO SOUSA
Universitário Lisboa Central (PT)
PATRÍCIA AMOEDO
Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (PT) Hospital Universitário São João, Porto (PT)
ANA MARTINS
LUÍS ANDRÉ BAPTISTA
Centro Hospitalar Universitário de São João (PT) RAPHAEL CURVO
Centro Hospital Vila Nova de Gaia e Espinho (PT)
Hospital Universitário Gregorio Marañón. Madrid
ANA RITA CONSTANTE LUÍS CASTELHANO (ES)
Centro Hospitalar Oeste, Hospital de Caldas
Hospital Egas Moniz (PT)
da Rainha (PT) RAQUEL PRATA SARAIVA
LUÍS LÁZARO FERREIRA Instituto Português de Oncologia de Coimbra (PT)
BRUNO SOUSA Centro Hospital Vila Nova de Gaia e Espinho (PT)
Hospital Garcia da Orta (PT) RENATO MEDAS
LUÍSA PANADÉS DE OLIVEIRA Centro Hospitalar de São João, Porto (PT)
CARLA COSTA Hospital del Mar (ES)
Hospital Beatriz Ângelo (PT)
RODRIGO SARAIVA
MADALENA ROSÁRIO Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte,
CATARINA ABRANTES Hospital de Santa Maria (PT)
Centro Hospitalar de Setúbal Hospital de Santa Maria (PT)
MANUELA FERNANDES ESTEVINHO
CATARINA SOARES Porto (PT) SARA MARIA FONSECA
Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Hospital Universitário São João, Porto (PT)
Madrid (ES) MARGARIDA BRÍZIDO
Hospital Beatriz Ângelo (PT) SOFIA ANTUNES DUARTE
CÉSAR SILVA Hospital de Santa Maria. C. H. Universitário
Hospital de Santa Maria (PT) MARGARIDA GONZÁLEZ Lisboa Norte, EPE (PT)
Hospital de Cascais (PT)
DIOGO LACERDA
Hospital Sant’Ana (PT) MÁRIO SOUSA PIMENTA SOFIA LEANDRO
Hospital do Espírito Santo de Évora (PT)
IPO Porto (PT)
INÊS GRÁCIO DE ALMEIDA
Hospital Nossa Senhora do Rosário, MARTA PLANCHA SÓNIA BARROS
Centro Hospitalar Barreiro-Montijo (PT) Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central. Centro Hospitalar Universitário do Algarve
Maternidade Dr. Alfredo da Costa (PT)
JOÃO PAULO BAPTISTA GODINHO TERESA MOTA
Hospital Beatriz Ângelo (PT) MATILDE ALMEIDA E SOUSA Hospital Universitário do Algarve (PT)
Centro Hospitalar Central Universitário
JOANA DA SILVA FERNANDES de Lisboa (PT) TIAGO MAGALHÃES
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia / Espinho Hospital Universitário São João, Porto (PT)
MIGUEL MIRANDA
JOSÉ DANIEL RODRIGUES Hospital de Santa Maria. C. H. Universitário TOMÁS CARVALHO
Porto (PT) Lisboa Norte, EPE (PT) Hospital de Santa Maria (PT)
 ÍNDICE

[CO]A MD, D, T, GD SÉRIE ERITRÓIDE: ABORDAGEM AO DOENTE COM ANEMIA E POLIGLOBULIAS

CAPÍTULO 1 MD, D, P, T, GD ANEMIAS. INFORMAÇÕES GERAIS......................................................................... 11
[CO]A 1.1. Tipos de anemias............................................................................................... 12

CAPÍTULO 2 MD, D, P, T, GD ANEMIA FERROPÉNICA.......................................................................................... 14

[CO]A 2.1. Metabolismo do ferro........................................................................................ 14

CAPÍTULO 3 MD, D, P, T, GD ANEMIA SIDEROBLÁSTICA..................................................................................... 17

[CO]A
CAPÍTULO 4 MD, D, P, T, GD ANEMIA DE ESTADOS INFLAMATÓRIOS................................................................ 18
[CO]A
CAPÍTULO 5 MD, D, P, T, GD ANEMIA MIELOFTÍSICA.......................................................................................... 19
[CO]A
CAPÍTULO 6 MD, D, P, T, GD APLASIA MEDULAR................................................................................................ 20
[CO]A
CAPÍTULO 7 MD, D, P, T, GD ANEMIA MEGALOBLÁSTICA................................................................................... 23
[CO]A 7.1. Caraterísticas gerais........................................................................................... 23
7.2. Anemia por défice de vitamina B12................................................................... 23
7.3. Anemia por carência de folato........................................................................... 25

CAPÍTULO 8 MD, D, P, T, GD ANEMIAS HEMOLÍTICAS......................................................................................... 28

[CO]A 8.1. Caraterísticas gerais........................................................................................... 28
8.2. Classificação...................................................................................................... 28
8.3. Anemias hemolíticas congénitas......................................................................... 29
8.4. Anemias hemolíticas adquiridas......................................................................... 34

CAPÍTULO 9 MD, D, T, GD ABORDAGEM AO DOENTE COM LINFADENOPATIA E ESPLENOMEGALIA.............. 39

[CO]A
CAPÍTULO 10 MD, D, T, GD NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS................................................... 42
[CO]C 10.1. Policitemia vera ................................................................................................. 42
10.2. Leucemia mieloide crónica................................................................................. 44
10.3. Trombocitose essencial ..................................................................................... 45
10.4. Mielofibrose primária......................................................................................... 47

CAPÍTULO 11 MD, D SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS........................................................................... 49

[CO]B

SÉRIE LEUCOCITÁRIA
CAPÍTULO 12 MD, D LEUCEMIAS AGUDAS.............................................................................................. 53
[CO]A
CAPÍTULO 13 MD, D, P, GD SD. LINFOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS. LINFOMAS NÃO-HODGKIN...................... 59
[CO]A
13.1. Leucemia linfocítica crónica.............................................................................. 61
13.2. Tricoleucemia .................................................................................................. 63
13.3. Linfoma esplénico da zona marginal................................................................ 64
13.4. Linfoma folicular.............................................................................................. 64
13.5. Linfoma B difuso de grandes células e Linfoma de células B de alto grau
(HGBCL)........................................................................................................... 65
13.6. Linfoma do manto........................................................................................... 66
13.7. Linfoma de Burkitt........................................................................................... 66
13.8. Linfoma MALT................................................................................................. 67
13.9. Linfoma linfoplasmocítico. Macroglobulinemia de Waldenström...................... 68
13.10. Linfomas Não Hodgkin de Células T................................................................. 69

7
 CAPÍTULO 14 MD, D, T, GD MIELOMA E DISTÚRBIOS DE PLASMÓCITOS.......................................................... 71
[CO]B 14.1. Outras síndromes com paraproteínas monoclonais............................................. 75

CAPÍTULO 15. MD, D AMILOIDOSE........................................................................................................... 76

[CO]C
CAPÍTULO 16. MD, D LINFOMA DE HODGKIN.......................................................................................... 79
[CO]A

HEMOSTASE E COAGULAÇÃO
CAPÍTULO 17. INFORMAÇÕES GERAIS.......................................................................................... 82
[CI] 17.1. Hemóstase primária........................................................................................... 82
17.2. Hemóstase secundária....................................................................................... 82
17.3. Fibrinólise........................................................................................................... 84
17.4.  Exames fundamentais para o estudo da hemóstase........................................... 84

CAPÍTULO 18. MD, D, T, GD DISTÚRBIOS DAS PLAQUETAS: TROMBOCITOPENIAS............................................ 86

[CO]B 18.1. Trombocitopenia imune..................................................................................... 86
18.2.  Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) ou síndrome de Moschcowitz......... 87

CAPÍTULO 19. MD, D, T, GD DISTÚRBIOS DAS PLAQUETAS: TROMBOCITOPATIAS............................................ 88

[CO]B 19.1. Trombocitopatias congénitas............................................................................. 88
19.2. Trombocitopatias adqiridas................................................................................ 88

CAPÍTULO 20. MD, D, T, GD DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO.............................................................................. 89

[CO]A
20.1. Alterações congénitas da coagulação................................................................. 89
20.2. Alterações adquiridas da coagulação................................................................. 91
20.3. Trombofilias....................................................................................................... 91
20.4.  Alterações da coagulação durante a gravidez e prevenção da doença
tromboembólica venosa..................................................................................... 93

CAPÍTULO 21. ANTICOAGULANTES............................................................................................... 94

[CC] 21.1. Heparinas........................................................................................................... 94
21.2.  Hipocoagulantes orais: varfarina e acenocumarol............................................... 94
21.3. Novos anticoagulantes orais (NOACs)................................................................ 96

CAPÍTULO 22. T, GD SUPORTE TRANSFUSIONAL DE SANGUE E HEMODERIVADOS............................... 98

[CO]B
CAPÍTULO 23. HEMOCROMATOSE................................................................................................. 100
[CC]
CAPÍTULO 24. TRANSPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOIÉTICAS ........................ 101
[CC]

VALORES DE REFERÊNCIA E ASSOCIAÇÕES IMPORTANTES EM HEMATOLOGIA................................................................. 103

BIBLIOGRAFIA...................................................................................................................................................................... 104

[CI] Capítulo introdutório. [CO] Capítulo obrigatório (importância A/B/C segundo a matriz de conteúdos do PNA). [CC] Capítulo complementar
MD: Mecanismo Doença D: Diagnóstico P: Prevenção T: Terapêutica GD: Gestão do Doente

8
 ORIENTAÇÕES PNA

A Hematologia é uma especialidade de importância média-alta na PNA. É uma especialidade que durante o curso de Medicina não
costuma ser estudada com grande detalhe, pelo que o investimento durante a preparação da PNA acaba por ser mais exigente. Na
PNA 2019 houve claramente um tema que se destacou dos restantes: Anemias, pelo que deverá ser o tema com maior dedicação.

Importância do assunto na PNA

0,66% 12,66%
OF GT
0,66% 10,00%
OC PQ

DM IF 9,33%
1,33%

2,66% NF GC 8,66%

3,33% UR CD 7,33%

OT ED 7,33%
3,33%

OR HM
4,00% 6,00%
RM NR
4,66% 6,00%
PN PD
6,00% 6,00%

Distribuição dos capítulos

Capítulo 2. Anemia ferropénica 2

Capítulo 7. Anemia megaloblástica 2

Capítulo 8. Anemias hemolíticas 1

Capítulo 10. Neoplasias mieloproliferativas crónicas 1

Capítulo 14. Mieloma e distúrbios de plasmócitos 1

Capítulo 20. Disturbios da coagulação 1

Capítulo 21. Anticoagulantes 1

 CURIOSIDADES

As primeiras referências de hemofilia datam de há 1700 anos. Os rabinos

foram os primeiros a entrar em contacto com esta doença, observando que os
filhos de algumas famílias, do sexo masculino, sangravam muito quando eram
circuncidados. Por conseguinte, um rapaz que tivesse irmãos mais velhos com
problemas de hemorragia não devia ser circuncidado. Foi apenas por volta de
1800, que um médico americano, John C. Otto, realizou o primeiro estudo
sobre as famílias hemofílicas, descobrindo a genética da hemofilia A, em 1803.
 CO
A
SÉRIE ERITRÓIDE: MD, D, T, GD
Abordagem ao doente com anemia e poliglobulias

Capítulo 1
CO
Anemias. Informações gerais A
MD, D, P, T, GD

A hematopoiese conduz à produção dos elementos figurados
do sangue, ou seja, é o processo pelo qual uma célula esta-
minal conduz à génese de eritrócitos, granulócitos, monócitos,
plaquetas e restantes células do sistema imune.
Para que a eritropoiese decorra é essencial a atuação de fatores
de transcrição ubíquos (não restritos à linhagem hematopoié-
tica), mas também de fatores de transcrição relativamente
específicos das células hematopoiéticas (por exemplo, GATA-1,
FOG-1, NFE e EKLF). Outro fator essencial é a presença de erito-
poietina (EPO), uma glicoproteína cuja síntese ocorre sobretu-
do ao nível dos capilares peri-tubulares renais e é regulada pela
quantidade de oxigénio. Na ausência de EPO, os precursores
da linhagem eritróide entram em apoptose. Adicionalmente, a
quantidade de EPO determina a produção diária de eritrócitos.
Na presença de anemia a sua concentração aumenta de forma
logarítmica e proporcional à gravidade da anemia.
Conceito
A anemia é a patologia mais frequente da série eritróide,
sendo caracterizada por uma diminuição da concentração de
hemoglobina, que se torna insuficiente para o aporte de oxi-
génio necessário aos tecidos. De acordo com a Organização
Mundial de Saúde, os cut-offs para definição de anemia são:
concentração de hemoglobina < 13 g/dL (no homem) ou <
12 g/dL (na mulher), ou um valor de hematócrito < 40%
(no homem) ou < 37% (na mulher). A anemia pode resultar

Célula estaminal
pluripotente

Progenitor Megacarioblasto Mieloblasto Proeritroblasto

linfóide

Monoblasto
Eritroblasto
Linfoblasto Promielócito basófilo

Megacariócito

Células NK Linfócito B Linfócito T Mielócito Eritroblasto

policromático

Metamielócito Metamielócito Metamielócito Eritroblasto

Plasmócito Plaquetas eosinofílico neutrofílico basofílico ortocromatófilo
(normoblasto)

Neutrófilo em
banda Reticulócito

Monócito Eosinófilo Neutrófilo Basófilo Eritrócito

Figura 1. Hematopoiese.
11
 Manual APNA · Hematologia

VALORES NORMAIS A. MICROCÍTICAS A. NORMOCÍTICAS A. MACROCÍTICAS

(VGM ↓) (VGM N) (VGM ↑)
Eritrócitos
Homem: 4,5 – 6,0 x106 /µL - Anemia ferro- - Anemia da - Anemias megalo-
Mulher: 4,0 – 5,4 x106 /µL pénica (mais doença crónica blásticas
frequente) (mais frequente) - Hepatopatia
Reticulócitos: 0,5-1,5% - Talassemias - Anemias hemolíti- crónica
- Hemoglobinopatias cas - Alcoolismo
Hemoglobina - Anemias - Anemia aplásica - Síndromes mielo-
Homem: 13,5-17,5 g/dL sideroblásticas - Mixedema displásicas
Mulher: 12-16 g/dL hereditárias - Perdas agudas - Reticulocitose
- Uremia - Invasão medular - Hipotiroidismo
Hematócrito: - Intoxicação por (mieloftise) - Anemia aplásica
Homem: 40-52% chumbo - Hepatopatia - Administração de
Mulher: 36-48% - Anemia de esta- citostáticos
dos inflamatórios/
VGM: 80-100 fL CHCM: 30-36 g/dl doença crónica
em fase avançada
HCM: 30-34 pg RDW: 12-15% (37-47 fL)

VGM: volume globular médio.

- 
HCM: hemoglobina corpuscular média.
- 
CHCM: concentração de hemoglobina corpuscular média.
- 
RDW: red blood cell distribution width. Mede a variação das
- 
dimensões dos eritrócitos, ou seja, a anisocitose.
Quadro 1. Valores de referência na série eritróide.
da produção inadequada de eritrócitos, de hemorragia, do
aumento da destruição de glóbulos vermelhos ou de uma
combinação destes fatores.
Na avaliação da anemia, deve-se ter em conta a anamnese e
exame físico do doente que ditarão, em última análise, quais
os exames complementares de diagnóstico a solicitar para
esclarecimento e estratificação etiopatogénica da anemia.
Dentro dos exames complementares passíveis de requisição,
destacam-se:
• Concentração de Hemoglobina (Hb).
• Hematócrito (Htc).
• Contagem eritrocitária presente no hemograma.
• Índices eritrocitários: VGM, HCM, CHCM, RDW.
• Contagem de reticulócitos.
• Estudo da cinética do ferro e metabolismo da cianocobalami-
na e folato.
• Morfologia eritrocitária (esfregaço de sangue periférico).
• Biópsia de medula óssea.
1.1. Tipos de anemias
As anemias podem ser classificadas segundo diversos critérios.
Critério morfológico
Volume (dimensões)
A anemia pode ser classificada em macrocítica (quando o VGM
é superior a 100 fL), normocítica (VGM compreendido entre
80 e 100 fL) ou microcítica (<80 fL).
As anemias com VGM > 100 fL, associadas a um défice com-
provado de vitamina B12 (cianocobalamina) ou folato, definem-
Quadro 2. Classificação global das anemias dependendo dos índices eritroci-
tários.
-se como megaloblásticas. Nestas, existe um compromisso da
síntese de material genético, havendo por isso uma dissociação
entre o grau de maturação do núcleo versus citoplasma. As
anemias secundárias ao hipotiroidismo, hepatopatia crónica
e alcoolismo, podem ser macrocíticas. Além disso, é possível
detetar uma falsa macrocitose em caso de hemólise, porque os
reticulócitos (isto é, os eritrócitos “jovens” que contêm vestí-
gios de retículo endoplasmático) são erroneamente considera-
dos pelo aparelho de contagem automática de células, como
eritrócitos de morfologia megaloblastóide.
(Ver Quadro 2)
Teor de hemoglobina (cor)
Relativamente ao teor do hemoglobina, as anemias subclassi-
ficam-se em hipercrómicas (HCM > 34pg), normocrómicas e
hipocrómicas (HCM < 30 pg.) A CHCM é o rácio, expresso em
percentagem, entre a concentração plasmática de hemoglobi-
na e o hematócrito.
Classificação etiopatogenética
• Anemias por maior degradação (por exemplo, anemias
hemolíticas ou decorrentes de hemorragias agudas). A
contagem de reticulócitos é um indicador da produção de
eritrócitos e permite avaliar se a resposta medular é ou não
apropriada ao grau de anemia. Quando a anemia ocorre
por aumento da degradação de eritrócitos em contexto de
hemólise (sobretudo se a hemólise for extravascular, com
reciclagem eficaz de ferro ao nível do sistema retículo-en-
dotelial) ocorre, geralmente, um aumento da contagem de
reticulócitos (IPR ≥3%).
Por outro lado, quando a anemia se desenvolve na sequência
de perdas hemáticas, a presença de reticulocitose (aumento
da contagem de reticulócitos) está dependente da existência
de reservas de ferro: enquanto não se esgotarem os depósitos
de ferro a resposta reticulocitária é adequada (IPR ≥3%). Neste
caso o aumento da produção de reticulócitos pode demorar
até 2 a 3 dias e deverá atingir o pico entre 6 a 10 dias. Quando
se estabelece a ferropenia, o índice de produção de reticuló-
citos diminui, refletindo diminuição da produção medular da
série eritróide (habitualmente menor que 1.5%).

12
 Capítulo 1 · Anemias. Informações gerais

Assim sendo, na ausência de hemorragia, um índice
reticulocitário aumentado num indivíduo anémico sugere a
existência de hemólise.
• Anemias por alteração da eritropoiese.
Caracterizam-se por um baixo índice de produção de reticu-
lócitos, secundário à diminuição da capacidade regenerativa
da medula óssea, devido, entre outras causas, a:
– Alteração das células estaminais hematopoiéticas. Por
exemplo,anemia aplásica, síndromes mielodisplásicas.
– Alteração estaminal de uma linha de diferenciação celular.
Por exemplo, eritroblastopenia.
– Alteração da maturação dos precursores eritropoiéticos.
Por exemplo, carências comprometedoras da cadeia de
síntese da hemoglobina (anemia ferropénica) ou ADN
(anemia megaloblástica).
– Invasão medular por células neoplásicas de origem hema-
topoiética ou extramedular.
(Ver Quadro 3)
Os reticulócitos são precursores relativamente mais imaturos
dos eritrócitos, geralmente representando 0,5-1,5% do total
de eritrócitos em circulação. O número dos reticulócitos fornece
informações sobre a capacidade regenerativa da medula óssea.

ANEMIA POR ALTERAÇÃO DA DEGRADAÇÃO

PERDAS Hemorragia aguda

- Alterações membranares do eritrócito (alterações do citoesqueleto)

Intracorpusculares
(anomalias intrínsecas)
DESTRUIÇÃO ERITROCITÁRIA
Extracorpusculares
(anomalias extrínsecas)
- Enzimopatias
- Alterações na conformação da Hb
- Hemoglobinúria paroxística noturna*
- Autoimune (destruição mediada por anticorpos)
- Mecânicas
- Apreensão (hiperesplenismo)
- Infeções: malária, clostridium
- Toxicidade farmacológica

ANEMIA POR ALTERAÇÃO DA PRODUÇÃO

- Défice de ferro (anemia ferropénica)
Alteração da produção de heme
- ↓ porfirinas (anemia sideroblástica)
(microcíticas)
- Alteração das cadeia de globina (talassemias)

Alteração da síntese do ADN - Carência de vitamina B12 e ácido fólico

(macrocíticas) - Defeitos no metabolismo das purinas ou pirimidinas
↓
PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS - Agentes físicos, infeções, iatogrenia...
Dano/deficiência medular (células
- Anemia aplásica
estaminais)
- Infiltração tumoral: anemia mieloftísica
- Hereditário: anemia de Fanconi

- Nefropatia
Défice de eritropoietina (EPO) - Resposta à EPO alterada: anemia do tipo inflamatório
- ↓ necessidade de O2: endocrinopatias

*HPN: prevalece a componente hemolítica, mas também existe uma deficiência a nível da célula estaminal (mecanismo misto).
Quadro 3. Classificação etiopatogenética da anemia.

13
 Capítulo 2
Anemia ferropénica
2.1. Metabolismo do ferro
O ferro orgânico está presente nos alimentos de origem animal
(ferro contido no heme da carne vermelha) e é rapidamente
absorvido. O ferro não orgânico, que é o mais abundante,
pode ser absorvido de forma reduzida (ferro ferroso ou Fe2+) e
a sua absorção é mais lenta.
A absorção intestinal do ferro ocorre (principalmente) no
duodeno e no jejuno proximal e médio. O pH ácido gástrico,
a vitamina C e a presença de citrato favorecem a absorção do
ferro, enquanto que os cereais, os tanatos e os fitatos (vege-
tais) reduzem-na. A absorção intestinal de ferro, numa pessoa
saudável, deve ser de pelo menos 1 mg de ferro elementar por
dia. Em situações de estimulação da eritropoiese, a carência é
maior. Por exemplo, mulheres em idade reprodutiva têm neces-
sidade de 1,4 mg de ferro elementar por dia e nas grávidas, no
segundo e terceiro trimestres, essas necessidades ascendem a
5-6 mg por dia.
O ferro é um elemento essencial. Contudo, altamente tóxico
na forma livre. Assim, encontra-se no organismo no interior
da hemoglobina, mioglobina e citocromos (o chamado ferro
“hémico”) ou está ligado a diversas proteínas, como a ferritina,
a hemossiderina, a transferrina, etc. (ferro “não hémico”). O
ferro, após conversão pela ferrireductase da forma férrica (Fe3+)
à forma ferrosa (Fe2+), é absorvido pelos enterócitos através
do transportador dos metais DMT1. No interior do enterócito,
uma porção de ferro é “apreendida” pela ferritina intracelular.
No entanto, uma porção é transferida para a vertente basal do
enterócito onde através da ferroportina (regulada negativamente
pela hepcidina) é transferida para a corrente sanguínea, onde o
complexo hefastina-ferroportina liberta ferro e catalisa a conver-
são da forma ferrosa à forma férrica (Fe3+), disponibilizando-o
assim à principal proteína transportadora, a transferrina.
O ferro absorvido é transportado pela transferrina na forma
de ião férrico (Fe3+) até ao sistema fagocítico mononuclear e à
medula óssea onde se liga ao recetor da transferrina e penetra
na célula. Uma vez no interior, o ferro liga-se à protoporfirina
IX nas mitocôndrias para formar o grupo heme, que se ligará
às cadeias de globina, sintetizadas no núcleo, para formar
a hemoglobina. O ferro que não é utilizado na síntese da
hemoglobina é armazenado nos macrófagos (baço, fígado) e
nos eritroblastos da medula óssea sob a forma de ferritina e
hemossiderina. Nos casos de inflamação crónica, verifica-se
uma menor libertação de ferro dos depósitos. Tal mecanismo
é modulado por uma proteína de fase aguda de origem hepá-
tica, a hepcidina, cuja transcrição é induzida por citocinas pró-
inflamatórias, designadamente a IL-6.
A aspiração medular com agulha fina com a reação de
Perls e, em segundo lugar, a ferritina são os melhores
parâmetros para detetar uma ferropenia (depleção dos
depósitos de ferro). Todavia, a aspiração medular com agulha
fina, geralmente, não se efetua para efeitos de diagnóstico da
ferropenia, já que se trata de uma técnica invasiva.
De salientar que não existe uma via fisiológica regulada de
excreção do ferro, sendo este elemento perdido apenas na
sequência de hemorragia ou através da perda de células epi-
teliais.
14
CO
A
MD, D, P, T, GD
Etiologia
A carência de ferro é a causa mais frequente de anemia (segui-
da da associada à inflamação crónica).
• Perda excessiva de ferro.
Nos países desenvolvidos, a perda de pequenas quantidades
de sangue é a causa mais frequente de anemia ferropénica.
As perdas devido à menstruação são a causa mais frequente
em mulheres. Nos homens e nas mulheres, em termos
globais, as perdas intestinais são as mais importantes. No
homem adulto com anemia ferropénica estabelecida
sem hemorragia ativa identificável, deverá sempre ser
excluída a perda oculta pelo trato gastrointestinal.
- Hemorróidas.
- Esofagite.
- Úlcera péptica.
- Neoplasias.
- Parasitas intestinais (sobretudo nos países em vias de
desenvolvimento).
- Outros: AINEs, divertículos, doação de sangue excessiva,
auto-mutilações (síndrome de Lasthénie de Ferjol).
• Aporte insuficiente.
Pouco frequente nos países desenvolvidos, exceção feita para
as crianças até aos 2 anos.
• Diminuição da absorção.
- Gastrectomia.
- Acloridria.
- Síndromes por malabsorção.
Doença celíaca (anticorpos anti-endomísio e anti-gliadina,
IgG e IgA). Deve-se suspeitar nos doentes que não respon-
dem ao tratamento com ferro por via oral.
- Infeção por Helicobacter pylori sem erosão, por diminuição
da acidez gástrica (que era condição favorecedora da
absorção).
• Aumento da necessidade.
Crianças até aos 2 anos, adolescência e gravidez.
Sinais clínicos
• Síndrome anémica:
Palidez cutâneo-mucosa, dispneia, cefaleia, náuseas, acufe-
nos, oligoanúria, anorexia.
• Sintomas específicos da ferropenia:
Queda de cabelo, fragilidade ungueal, glossite com atrofia da
língua, estomatite angular (fissuras), ozena (atrofia da muco-
sa nasal), gastrite atrófica, síndrome de Plummer-Vinson
(ferropenia, glossite e disfagia por presença de membranas
 Capítulo 2 · Anemia ferropénica
hipofaríngeas e esofágicas), esclera azulada (por alteração do
colagénio), hepatomegalia, síndrome depressiva.
• Infeções:
Pouco frequentes. São causadas pela alteração da capacida-
de bactericida dos granulócitos por carência de lactoferrina.
Figura 1. Anemia ferropénica com microcitose.
Diagnóstico
• Hemograma.
- Número de eritrócitos geralmente diminuído, com microci-
tose (VGM < 80 fL) e hipocromia (diagnóstico diferencial
com as talassemias, que apesar de condicionarem igual-
mente microcitose, associam-se a um aumento do número
de eritrócitos).
Apresentam RDW tendencialmente aumentado, o que
indicia anisocitose (em geral, este parâmetro é normal nas
outras anemias microcíticas, nomeadamente na talassemia
minor e anemia de estados inflamatórios/doenças cróni-
cas).
É fundamental ter em atenção que em caso de
anemia mista (ferropénica e megaloblástica), o VGM
geralmente é normal.
- Morfologia do sangue periférico: predomina a anisopoi-
quilocitose (anisocitose refere-se à variação do tamanho,
enquanto que poiquilocitose remete para a variação na
forma dos eritrócitos) e hipocromia. Denota-se ainda a
presença de um halo hipocrómico central exuberante nos
eritrócitos.
- Reticulócitos normais ou tendencialmente ↓ (já que o défi-
ce de ferro se associa a uma diminuição da produção de
eritrócitos ao nível da MO), que aumentam rapidamente
com o tratamento.
- Trombocitose reativa e/ou leucopenia/leucocitose.
• Metabolismo do ferro.
- Ferritina diminuida (primeira alteração laboratorial que se
observa). Contudo, é importante ter em atenção que a
ferritina é também um marcador de fase aguda de infeção,
pelo que em determinadas circunstâncias pode estar
anormalmente elevada (PNA 2019).
- Ferropenia (ou ferro sérico baixo).
- Transferrina aumentada.
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- Capacidade total de fixação de ferro aumentada,
medida indireta da transferrina circulante. Em situações
carenciais, o turnover do ferro em circulação está aumen-
tado, pelo que a transferrina livre circulante encontra se
igualmente aumentada. O TIBC é dado pela fórmula:
Saturação de Transferrina = [Ferro sérico/TIBC] x 100
Contrariamente à anemia ferropénica em que o TIBC
está aumentado, na anemia das doenças crónicas
ou estados inflamatórios, o TIBC está normal ou
reduzido.
- Índice de saturação da transferrina (IST) diminuído: satura-
ção de transferrina <20% traduz balanço neutro do ferro
e prenuncia estado carencial. Caso se verifique um valor
<15% considera-se haver ferropenia estabelecida (balanço
negativo).
- Recetor solúvel de transferrina muito elevado.
- Protoporfirina livre: aumentada (aumento relativo porque
não se pode ligar ao ferro, por conseguinte, verifica-se
uma maior quantidade de protoporfirina livre).
- Hemoglobina A2 diminuida.
- Bilirrubina diminuída (devido à diminuição do catabolismo
da Hb).
Ferro sérico: 50-150 µg/dl
Transferrina: 170-290 mg/dl
TIBC: 300-360 µg/dl
IST: 20-60%
Ferritina: 20-300 ng/ml
Quadro 1. Valores de referência do metabolismo do ferro.
• Medula óssea.
Ausência ou diminuição dos depósitos de ferro nos macrófa-
gos e nos sideroblastos.
Diagnóstico etiológico
Uma vez feito o diagnóstico de anemia ferropénica e antes
mesmo de começar a suplementação com ferro, é necessário
fazer um diagnóstico etiológico para determinar as causas da
carência. A exceção a esta situação ocorre apenas quando as
perdas são sustentadas e condicionam um nível de hemog-
lobina que compromete o perfil hemodinâmico do paciente
(anemia grave), tornando mandatório a realização de uma
transfusão urgente:
• Mulheres em idade fértil.
Verificar a presença de hemorragia ginecológica através do
exame físico. Caso a anamnese ginecológica não seja clara,
deve-se realizar o estudo da presença de sangue oculto nas
fezes pelo menos em dois períodos distintos.
• Homens com menos de 40 anos:
Em caso de pesquisa positiva de sangue oculto nas fezes ou
suspeição de sangramento oculto pelo trato gastrointestinal,
deverão ser efetuadas observações direcionadas (endoscopia
 Manual APNA · Hematologia

digestiva alta e/ou colonoscopia. Devendo, nestas circunstân-

cias, suspender a suplementação com ferro 10 dias antes da ANEMIA
ANEMIA TALAS- DOS ES- ANEMIA
avaliação endoscópica).
FERRO- SEMIA TADOS SIDERO-
• Homens com mais de 40 anos ou mulheres não menstrua- PÉNICA MINOR INFLAMA- BLÁSTICA
TÓRIOS
das:
Deve-se excluir hemorragia intestinal com pesquisa de VGM ↓ ↓↓ N ↓/N/↑
sangue oculto nas fezes e excluir a presença de lesões
neoplásicas, sobretudo no cólon.
RDW ↑↑ N ↑ ↑↑

Diagnóstico diferencial HIPO- População

+++ + Não
CROMIA dupla
FERRO ↓↓ ↓ ↑↑
Devem-se considerar outras causas de microcitose, como a N/↑
talassemia minor e a anemia associada a doenças crónicas.
SÉRICO
IST <15% N N N

Tratamento (PNA 2019) FERRI- ↓↓ ↑↑

N/↑ N/↑
TINA
Tratamento etiológico Quadro 2. Diagnóstico diferencial da microcitose.

É o mais importante. De facto, se a causa não for corrigida, a

anemia persistirá, apesar do aporte suplementar de ferro.
Ferro por via oral
Podem ser administrados cerca de 200 mg de ferro elementar
Hipocromia VGM ≤80 fL
por dia. A terapêutica deve ser sustentada até resolução da
anemia, prolongando-se posteriormente por, pelo menos, mais
Ferritina 6 meses até à normalização dos depósitos (normalização do
IST
valor de ferritina).
Cerca de 7 dias após o aporte suplementar de ferro observa-se
um aumento da contagem reticulocitária, que é máximo aos
Ferritina Ferritina N
IST <15% IST N 10 dias.
É melhor tomá-lo em jejum porque os alimentos interferem
Ferropenia Eletroforese na sua absorção. No entanto, deve-se associar ácido ascórbico
das hemoglobinas (vitamina C, presente no sumo de laranja, por exemplo) que,
pelo contrário, favorece a absorção.
Investigar
a causa Normal HbA2 e/ou HbF
Ferro por via parentérica (intravenoso)
Mielograma com Utiliza-se em caso de intolerância oral ao ferro (as manifes-
coloração de Perls Talassemia
tações mais comuns são alterações gastrointestinais), mal-
absorção (processos inflamatórios do sistema digestivo –
doença de Crohn, colite ulcerosa, gastrite aguda, úlcera), per-
Ferro medular Ferro medular das superiores à absorção ou falta de colaboração do doente.
Sideroblastos Sideroblastos

Doença Anemia Casos clínicos

inflamatória sideroblástica
crónica Diagnóstico diferencial de anemia ferropénica versus anemia de
estados inflamatórios:
Investigar Investigar Na ferropenia: ferritina ↓ (1ª alteração das análises), IST ↓, TIBC ↑
a causa o tipo Tratamento: ferro por via oral até à normalização dos níveis
séricos da ferritina
Figura 2. Algoritmo diagnóstico das anemias microcíticas.

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