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CORPO ESTRANHO ENDOBRÔNQUIO CAUSANDO QUADRO

ASMATIFORME EM UMA CRIANÇA POR DOIS ANOS: relato de caso

ENDOBRONCHIAL FOREIGN BODY CAUSING A CASE OF ASTHMA-LIKE IN A CHILD FOR TWO YEARS: case report

Alessandra Soares Silva Rocha1, Hedwiges Aparecida Maia Gonzaga de Oliveira 2

Resumo de corpo estranho aspirado, há predominância absoluta


A aspiração de corpo estranho é causa freqüente de acidentes de material orgânico (alimentos), que variam de acordo
em Pediatria e se mantém como importante causa de morbi- com os hábitos alimentares de cada país3,13. Estes cor-
mortalidade em crianças. Este tipo de acidente merece especial pos orgânicos causam mais reação inflamatória no local
atenção dos pediatras pelo fato de poder causar obstrução total onde se alojam, enquano os inorgânicos, menos comuns,
das vias aéreas ou causar atelectasias e predispor a processos
infecciosos de repetição e danos pulmonares permanentes. a não ser que causem danos obstrutivos, provocam rea-
As manifestações clínicas são variáveis e dependentes de vá- ções de pequena intensidade, podendo ficar alojados por
rios fatores. A radiografia de tórax, em muitos casos, pode se longos períodos nas vias aéreas. Estes são mais comuns
apresentar sem alterações. Deste modo, a ausência de história em crianças maiores, constituídos principalmente por
típica do evento aspirativo associado a clínica pouco expressi-
va e exames radiológicos normais, o corpo estranho aspirado partes de canetas, clipes, pedaços de material plástico ou
pode se alojar na via aérea por longos períodos, causando al- metálico1,2,12,13,17.
terações respiratórias crônicas que podem passar desapercebi- Na maioria dos estudos, o local mais comum de loca-
dos aos olhos do clínico. O caso relatado aqui exemplifica essa lização do corpo estranho é o hemitórax direito, porém
possibilidade, mostra o quadro de uma criança de quatro anos e
oito meses que foi tratada como asmática por quase dois anos há relatos de incidência semelhante bilateralmente10,20 e
e somente durante uma internação descobriu-se que toda a si- também maior à esquerda7.
bilância e desconforto respiratório que sentia, se deviam a um Embora existam poucas análises a respeito, os aciden-
corpo estranho alojado em brônquio principal direito, aspirado tes domésticos com crianças ocorrem com mais freqüência
há quase dois anos. É ainda discutida a prevenção de acidentes
e a necessidade de orientação dos pais e daqueles que cuidam no período da tarde, sendo o quintal e a cozinha os locais
de criança sobre como proceder frente a um quadro agudo de mais comuns5,6. Essas observações podem ser explicadas
obstrução respiratória. devido ao menor número de pessoas em casa nesse período
Palavras-Chave: Corpos Estranhos; Brônquios; Obstrução das do dia e menor vigilância. O quintal e a cozinha são locais
Vias Respiratórias; Broncoscopia; Criança
onde existem maior número de objetos passíveis de aspira-
ção, principalmente por crianças menores. De acordo com
Introdução alguns estudos, aspectos socioeconômicos figuram como
fator de risco para a aspiração de corpo estranho3 .
Embora a aspiração de corpo estranho seja um aciden- De todos os aspectos da aspiração de corpo estra-
te freqüente na faixa etária pediátrica, com importantes nho em crianças, as manifestações clínicas devem ser
índices de mortalidade e morbidade, poucos dados estão cuidadosamente valorizadas devido à grande variação
disponíveis em nosso meio. Nos EUA, tais acidentes são de sua apresentação; e são influenciadas por vários fato-
responsáveis pelo quarto lugar entre as causas de mortes res, como: idade; tipo de corpo estranho aspirado; local
acidentais em crianças em todas as idades e a terceira cau- onde ele se aloja; grau de obstrução das vias aéreas; in-
sa em menores de um ano de idade1,3. tervalo de tempo decorrido entre o episódio aspirativo
A sua importância clínica se deve ao fato de que alguns e o diagnóstico. Na maioria dos casos, dependendo do
pacientes podem progredir para obstrução total das vias grau de obstrução, existe história típica de tosse súbita,
aéreas, com grave hipóxia, lesão neurológica e até morte engasgamento e até mesmo cianose14,15,18,19,20. Mesmo sem
por asfixia 2. Em outros casos, o corpo estranho aspirado o relato de aspiração, o início súbito de sintomas em uma
pode se alojar nas vias aéreas causando infecção pulmo- criança previamente hígida deve alertar para o diagnósti-
nar de repetição, atelectasias e semi-obstrução com vários co. Como evolução de um processo agudo, pode ocorrer
danos à criança3,4.
A aspiração de corpo estranho é uma condição ligada 1
Residente do segundo ano do programa de pediatria do Hospital Escola da Faculdade de
aos dois extremos da vida: crianças e idosos9. A maioria Medicina de Itajubá
dos casos ocorre em crianças maiores de seis meses e me- 2
Médica pediatra
Preceptora do programa de Residência Médica em Pediatria
nores de cinco anos de idade, sendo sua maior distribui-
1,2,3,7,8
ção entre os três primeiros anos . O sexo masculino é Endereço para correspondência:
Rua Elisa da Costa Ribeiro, 50/603
o mais acometido (2:1) e em alguns estudos observou-se Santa Rita do Sapucaí, MG CEP 37540.000
3,12
mais incidência em negros (1,7:1) . Em relação ao tipo e-mail: alessandrarocha@omninet.psi.br

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um período de latência, em que os sintomas clínicos são Segundo relato da mãe, a criança apresentou crise as-
frustros, dificultando o diagnóstico se não há história mática há dois dias, iniciada subitamente durante atividade
consistente de aspiração prévia10,11,13. física intensa e após ingestão de água. A criança apresentou
Apenas 10% dos corpos estranhos de vias aéreas são sensação de ”engasgo”, dispnéia e chiado torácico, seguido
radiopacos, desta maneira deve-se procurar por sinais de vômitos. E era portadora de asma brônquica.
indiretos na radiografia de tórax. Exames radiológicos Atendida inicialmente em outro hospital, fez uso de
normais não excluem o diagnóstico e, de acordo com a várias medicações para broncoespasmo. Houve melhora
maioria dos estudos, apenas a história do evento aspira- do quadro inicial. Após aproximadamente 24 horas de in-
tivo aliada aos dados clínicos é o bastante para que se ternação, apresentou subitamente outro chiado torácico,
indique a broncoscopia 3,13,16,18,20,21. A broncoscopia rígida é acompanhado de dificuldade respiratória intensa, sendo
o procedimento de eleição para o diagnóstico e tratamen- transferida para o Hospital Escola.
to da aspiração de corpo estranho em crianças e deve ser Ao exame clínico, apresentava-se hipocorada, desi-
realizada o mais precocemente possível e de preferência dratada, com cianose de extremidades, dispnéia, respon-
por profissionais treinados, reduzindo-se, assim, o risco dendo a estímulos verbais (fala entrecortada), alternando
de complicações 3,14,19 . As indicações cirúrgicas para a reti- períodos de prostração e agitação motora. À ausculta res-
rada de corpos estranhos são precisas, sendo rara a neces- piratória apresentava roncos e sibilos difusos e crepitações
sidade desse procedimento. Entre as principais indicações ins e expiratórias bilaterais. Presença de tiragem subcos-
estão: a) objetos grandes e ásperos na região subglótica tal, intercostal e de fúrcula, batimentos de asa de nariz,
ou na traquéia; b) fragmentos de grama, que provocam estridor ins e expiratório, taquipnéica, taquicárdica.
danos irreversíveis ao pulmão, necessitando de ressecções De acordo com a história, era portadora de asma
pulmonares futuras; c) corpos estranhos alojados na pe- brônquica há quase dois anos, tendo sido submetida a
riferia do pulmão; d) objetos em que o risco de retirada vários tratamentos, sem melhora significativa. As crises
endoscópica exceda ao risco da cirurgia aberta. de broncoespasmo eram desencadeadas por exercícios fí-
A asma brônquica é dos principais diagnósticos dife- sicos e relacionadas também a fatores emocionais. Nega-
renciais a ser considerado. Quaisquer doenças que cursam va internações anteriores para melhora das crises, porém
com obstrução das vias aéreas de causa infecciosa ou não necessitava de idas freqüentes ao serviço de urgência.
devem ser cuidadosamente investigadas, principalmente A principal hipótese diagnóstica proposta nesse caso
nos processos pneumônicos de repetição e naqueles refra- foi a de asma aguda grave juntamente com processo in-
tários ao tratamento adequado. feccioso pulmonar. Os exames laboratoriais revelaram
O maior número de complicações e seqüelas encon- anemia microcítica e hipocrômica, leucocitose com dis-
tradas nos casos de aspiração de corpo estranho se deve creto desvio à esquerda, acidose respiratória e radiografia
àqueles casos em que o diagnóstico é tardio1,4,21,20 e quando de tórax com infiltrado intersticial hilar difuso à direita e
o corpo estranho é previamente manipulado na tentativa opacificação em base esquerda.
de retirá-lo1,8,20. Iniciadas várias medicações broncodilatadoras, corti-
A prevenção de acidentes em Pediatria tem gerado dis- coterapia venosa, penicilina cristalina associada a amica-
cussões e orientado trabalhos na tentativa de se identifica- cina e oxigenoterapia.
rem os principais acidentes nas crianças e sua distribuição A criança apresentou melhora lenta e gradativa. Fo-
de acordo com as habilidades adquiridas em cada faixa ram aumentados os intervalos das drogas broncodilatado-
etária. A aspiração de corpo estranho é apenas um dos ras e antiinflamatórias e suspensos os antibióticos ao final
aspectos desse amplo tema que começa apenas agora a ser do décimo dia de uso. Foram solicitados novamente exa-
discutido na sua real importância. A orientação freqüente mes de controle que revelaram piora da leucocitose com
e cuidadosa dos pais e daqueles que cuidam da criança, desvio à esquerda, aumento da imagem de opacificação à
sobre a melhor forma de prevenir acidentes, deve fazer radiografia de tórax. Nesse mesmo dia, apresentou tosse
parte da consulta pediátrica de rotina para que esses ca- não produtiva e irritativa, intensificação do desconforto
sos, juntamente com a violência, deixem de ser a principal respiratório, tiragem da musculatura acessória e estridor
causa de morbimortalidade na infância. inspiratório. Frente ao quadro clínico atípico, a família
foi questionada quanto à possibilidade de aspiração de
corpo estranho. Dessa forma, a mãe da criança relatou
Relato de caso um episódio há aproximadamente dois anos, em que a
criança estava brincando com o irmão mais velho e havia
Paciente de quatro anos e oito meses de idade, mas- no chão fragmentos de fios elétricos e fita isolante. Após
culino, branco, natural de Itajubá-MG, internado no alguns minutos, a criança iniciou tosse violenta e cianose,
Hospital Escola da Faculdade de Medicina de Itajubá em sendo levada imediatamente ao médico. Segundo a mãe,
17/11/2002 e admitido na UTI com quadro de insufici- os exames resultaram normais (radiografia de tórax) e
ência respiratória. houve melhora do quadro agudo, a criança foi liberada

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para casa após curto período de observação em pronto- família e transtorno físico e psicológico da criança. Con-
atendimento. forme a literatura, quando o corpo estranho se encontra
Diante desses dados, foi solicitada tomografia de tórax, na traquéia, os estudos radiológicos são normais e os ru-
que revelou a presença de corpo estranho em brônquio ídos respiratórios são difusos, pode ser confundido com
principal direito e discreta condensação em região poste- crise asmática. Como relatado, na primeira tentativa de
rior do terço inferior do pulmão esquerdo. A broncoscopia retirada do corpo estranho ele se encontrava na traquéia,
rígida visualizou pequeno fragmento de fita isolante de sendo depois empurrado e retirado do brônquio princi-
aproximadamente 1x1 cm que inicialmente se encontrava pal direito. Desta maneira, pode-se concluir que o corpo
no terço médio da traquéia e que com as manobras de estranho movimentava-se dentro da via aérea impulsio-
retirada foi empurrado para o brônquio principal direito, nado por movimentos corporais bruscos e intensos ou
sendo retirado com sucesso. até mesmo pela força da coluna de ar passando através
Após o procedimento, a criança não apresentou mais da via aérea num quadro violento de tosse. Parece ter
sinais de desconforto respiratório, manteve-se eupnéica, à sido isto que ocorreu no momento da crise de dispnéia,
ausculta respiratória apresentava somente estertores sub- após a criança ter corrido e brincado por longo tempo,
crepitantes difusos. Recebeu alta hospitalar 24 horas após ocasionando obstrução aguda das vias aéreas.
a realização da broncoscopia. No momento da internação, frente à sibilância to-
rácica aguda e de sinais de insuficiência respiratória em
criança até então tratada como asmática, o diagnóstico
Discussão anterior foi mantido, sendo usadas medicações especí-
ficas para o tratamento do broncoespasmo. A preocu-
Este caso mostra alguns aspectos pouco comuns da pação em refazer novamente a história clínica só surgiu
aspiração de corpo estranho e como a história clínica mi- após evolução incaracterística da doença com o trata-
nuciosa e bem elaborada pode ser fundamental no diag- mento adequado. O diagnóstico de asma brônquica foi
nóstico correto. consolidado por todo esse tempo, talvez pelo fato de a
A história do evento aspirativo foi inicialmente pou- criança ter tido atendimentos rápidos em pronto-aten-
co valorizada. Após o quadro agudo de tosse e cianose, dimento durante as crises de sibilância e dispnéia, onde,
a criança apresentou melhora, ou seja, iniciou um perí- por vários fatores, não se faz um exame clínico minucio-
odo chamado latente, onde as terminações nervosas lo- so dos pacientes atendidos.
cais se adaptaram ao objeto estranho, fazendo com que as
manifestações agudas cessassem ou se tornassem pouco
importantes. A criança passou então a apresentar qua- Conclusão
dros esporádicos de sibilância e desconforto respiratório,
diagnosticados erroneamente como asma brônquica. De Com este relato pretende-se enfatizar a importância
acordo com vários estudos, mesmo frente a exames radio- da história clínica, principal elemento a ser considerado
lógicos normais, a história típica de aspiração não deve quando se trata de aspiração de corpo estranho. Como
descartá-la e a broncoscopia se impõe de imediato. visto na literatura, na maioria dos casos há uma clíni-
Este é um dos poucos casos em que o corpo estranho ca sugestiva de obstrução aguda das vias aéreas, porém,
aspirado para a via aérea não causou obstrução total à pas- em alguns casos, ela pode ser pouco importante e após
sagem de ar e morte por asfixia. Isto não ocorreu talvez o evento agudo se apresentar de diversas formas. Daí a
devido às características do corpo estranho aspirado (fita importância de sempre se considerar a aspiração de corpo
isolante). Antes do quadro agudo, a criança brincava com estranho numa criança com quadro respiratório atípico e
pequenos objetos (fragmentos de fios elétricos e de fita que não melhora com medicação adequada. A radiografia
isolante) e com o irmão mais velho. Pode-se perceber nes- de tórax mostrou em vários estudos ser pouco especifica
se fato a importância da vigilância das crianças menores, no diagnóstico de aspiração, não podendo descartar sua
quanto ao uso de brinquedos e objetos inadequados para possibilidade mesmo quando normal. A maioria das pes-
a idade e que em alguns eventos de aspiração, o objeto é quisas indica a broncoscopia rígida até mesmo quando
oferecido pelo irmão mais velho à criança menor. existe apenas a história de aspiração.
Como na maioria dos acidentes em Pediatria, o episó-
dio ocorreu em casa, em criança masculina, na faixa etária
de maior risco e o objeto aspirado foi um corpo estranho Summary
inorgânico, geralmente menos freqüente, alojando-se no
hemitórax direito (também o local mais comum). Foreign body Aspiration is a frequent cause of acci-
De acordo com o diagnóstico estabelecido de asma dents in Pediatrics and figures as an important cause of
brônquica, a criança fez uso de várias medicações sem a death for this age group. Such accident deserves special
devida resposta clínica, com grande gasto econômico da care from doctors, because it can cause airways total obs-

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