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SUMÁRIO DA RESOLUÇÃO CFM 2.

153/2016

RESOLUÇÃO CFM Nº 2.153/2016 ............................................................................... 3


QUESTÕES COMUNS PARA OS ROTEIROS DE VISTORIA ..................................... 8
ROTEIROS PARA CONSULTÓRIOS DO GRUPO 1 ................................................. 22
ROTEIROS PARA CONSULTÓRIOS DO GRUPO 2 ................................................. 60
ROTEIROS PARA CONSULTÓRIOS E SERVIÇOS DO GRUPO 3 ........................... 96
CAPS – CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ................................................. 159
CAPS I / CAPS II ...................................................................................................... 159
CAPS i – CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL INFANTO-JUVENIL .............. 173
CAPS – CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ................................................. 187
CAPS III / CAPS AD II / CAPS AD III ....................................................................... 187
POSTOS DE SAÚDE DA FAMÍLIA - PSF ................................................................ 204
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA - ESF ........................................................ 204
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE DA FAMÍLIA – UBSF ............................................. 204
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE ............................................................................... 217
ROTEIROS PARA CONSULTÓRIOS E SERVIÇOS DO GRUPO 4 ......................... 228
PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS (GRUPO 4) ................................................. 228
CONSULTÓRIO COLOPROCTOLOGIA (GRUPO 4) ............................................... 233
CONSULTÓRIO OTORRINOLARINGOLOGIA (GRUPO 4) ..................................... 234
CONSULTÓRIO PNEUMOLOGIA (GRUPO 4) ........................................................ 234
CONSULTÓRIO UROLOGIA (GRUPO 4) ................................................................ 235
PSIQUIATRIA – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (GRUPO 4) .. 235
PSIQUIATRIA – APLICAÇÃO DA ELETROCONVULSOTERAPIA (GRUPO 4) ...... 237
CENTRO DE SAÚDE ............................................................................................... 241
AMBULATÓRIO (Policlínica / Centro Médico / Centro de Especialidades) ......... 251
ROTEIRO DE VISTORIA PARA HOSPITAL GERAL / ESPECIALIZADO ............... 267
ROTEIRO DE VISTORIA PARA HOSPITAL DIA ..................................................... 368
ROTEIRO DE VISTORIA PARA HOSPITAL PSIQUIÁTRICO ................................. 408
COMUNIDADE TERAPÊUTICA MÉDICA ................................................................ 408
SERVIÇO DE PSIQUIATRIA EM HOSPITAL GERAL ............................................. 408
ENFERMARIA PSIQUIÁTRICA EM HOSPITAL GERAL ......................................... 408
SERVIÇO HOSPITALAR DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.................................... 451

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ROTEIRO IML / SVO ................................................................................................ 471
SERVIÇO DE SOMATOCONSERVAÇÃO DE CADÁVERES .................................. 489
LABORATÓRIO DE ANÁLISES E PESQUISAS CLÍNICAS E DE PATOLOGIA ..... 498
ROTEIRO PARA LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA ......................... 509
ROTEIRO PARA SERVIÇOS DE ONCOLOGIA AMBULATORIAL ......................... 517
SERVIÇOS DE ONCOLOGIA CLÍNICA ................................................................... 535
SERVIÇOS DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM ............................ 547
SERVIÇO DE TELERRADIOLOGIA ........................................................................ 557
SERVIÇO DE RADIOTERAPIA ................................................................................ 562
BANCO DE LEITE HUMANO (BLH) ........................................................................ 573
POSTO DE COLETA DE LEITE HUMANO (PCLH) ................................................. 583
CENTRO DE TRATAMENTO DE QUEIMADOS ...................................................... 586
SERVIÇOS DE HEMOTERAPIA .............................................................................. 598
HEMOCENTRO COORDENADOR .......................................................................... 603
HEMOCENTRO REGIONAL / BANCO DE SANGUE .............................................. 645
NÚCLEO DE HEMOTERAPIA ................................................................................. 684
UNIDADE DE COLETA E TRANSFUSÃO ............................................................... 716
UNIDADE DE COLETA ............................................................................................ 731
UNIDADE DE COLETA EXTERNA .......................................................................... 739
AGÊNCIA TRANSFUSIONAL - AT .......................................................................... 743
ROTEIRO PARA PERÍCIA MÉDICA ADMINISTRATIVA E/OU CÍVEL .................... 747
ROTEIRO PARA AVALIAÇÃO DA ACESSIBILIDADE DA UNIDADE DE SAÚDE . 749
ROTEIRO PARA AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO DO MÉDICO INTERCAMBISTA... 753
TERMO DE VISTORIA Nº / /UF ............................................. 755
RELATÓRIO DE VISTORIA Nº / /UF ..................................... 756
TERMO DE NOTIFICAÇÃO Nº / /UF ..................................... 758

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RESOLUÇÃO CFM Nº 2.153/2016
(Publicada no D.O.U. em 18 de setembro de 2017, Seção I, p. 87)

(Inclui Roteiro para Fiscalização de Hospital Geral)

ANEXO ATUALIZADO EM 15/11/2018

Altera o anexo I da Resolução CFM nº 2.056/2013 e dispõe


sobre a nova redação do manual de vistoria e fiscalização
da medicina no Brasil. Altera o texto do anexo II – Da
anamnese das prescrições e evoluções médicas – da
Resolução CFM nº 2.057/2013, publicada no D.O.U. de 12
de nov. de 2013, Seção I, p. 165-171 e revoga o anexo II
da Resolução CFM nº 2.056/2013, publicada no D.O.U de
12 de novembro de 2013, Seção I, p. 162-3 e o anexo II da
Resolução CFM nº 2073/2014 publicada no D.O.U. de 11
de abril de 2014, Seção I, p. 154.

O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições conferidas pela


Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, alterada pela Lei nº 11.000, de 15 de
dezembro de 2004, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958,
e a Lei 12.842/13, e

CONSIDERANDO que a Resolução CFM nº 2056/2013 trata de um processo de


transformação da prática médica;

CONSIDERANDO que a Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013, que estabelece


ser obrigação dos Conselhos de Medicina fiscalizar a prática médica dos
intercambista, bem como por ser necessário controlar as ações dos supervisores e
tutores médicos;

CONSIDERANDO que esta mesma Resolução terá impacto na formação do médico


do ensino na graduação até sua formação especializada;

CONSIDERANDO, ainda, que o processo de implantação está previsto em etapas


para elementos quantitativos para a prática do ato médico e qualitativos para aferição
de seu desempenho, permitindo o contínuo aperfeiçoamento de elementos técnicos,
tecnológicos e de caráter humanísticos;

CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em reunião plenária de 30 de setembro de


2016,

RESOLVE:

3
Art. 1º Alterar o artigo 5º, do anexo I, da Resolução CFM nº 2.056/2013, que passa
vigorar com a seguinte redação:
Art. 5º No exercício de suas atividades, os membros da equipe de
fiscalização adotarão as seguintes providências:
I - Verificar se os serviços fiscalizados estão de acordo com a atividade
declarada pelo médico na prática privada, no contrato social registrado de
pessoas jurídicas e, nos estabelecimentos públicos, o que consta como sua
atividade-fim, bem como regularizados no Conselho Regional de Medicina.
II - Lavrar o Termo de Vistoria.
III - O Termo de Vistoria especificará as condições encontradas no serviço
fiscalizado, podendo utilizar, inclusive, métodos de imagem que confirmem
os dados coletados, evitando a identificação de pacientes quando os
registros envolverem a imagem de pessoas.
IV – Havendo irregularidades, será lavrado juntamente com o Termo de
Vistoria, se necessário, o Termo de Notificação.
§ 1º O Termo de Vistoria será entregue ao fiscalizado, obrigatoriamente, ao
final de cada fiscalização;
§ 2º O Termo de Notificação deverá ser entregue concomitantemente com o
Termo de Vistoria quando:
I – constatada ausência de condições mínimas de segurança, para o ato
médico ou evidente prejuízo para os pacientes, quer pela existência de
potencial risco à saúde, desrespeito à sua dignidade ou pudor, quer por
violação ao sigilo do ato médico por quebra da privacidade e
confidencialidade.
a) constatada a ausência ou não funcionamento adequados de
equipamentos e/ou insumos de suporte à vida;
b) tenham a infraestrutura física da unidade gravemente comprometida para
a segurança do paciente e/ou do ato médico;
c) não tenham suas escalas de plantão completas, comprometendo a
continuidade da segurança assistencial;
d) não contar com médicos diaristas em instituições onde se proceda
internação hospitalar;
e) não tiver Diretor Técnico-Médico conforme disposto em normativos
específicos ou não estiver o estabelecimento inscrito no Conselho Regional
de Medicina;

Art. 2º Acrescentar o parágrafo 4º, no artigo 6º, do anexo I, da Resolução CFM nº


2.056/2013, com a seguinte redação:
§4º Aquelas situações que estiverem fora do perfil para notificação imediata
terão a notificação expedida pelo coordenador de fiscalização.

Art. 3º Alterar a alínea “c” do art. 45, do anexo I, da Resolução CFM nº 2.056/2013,
que passa vigorar com a seguinte redação:
c) contemplar a seguinte ordem: anamnese e exame físico, folhas de
prescrição e de evolução exclusiva para médicos e enfermeiros, folhas de
assentamento evolutivo comum para os demais profissionais que
intervenham na assistência.

4
Art. 4º Alterar o título do Capítulo XI, do anexo I, da Resolução CFM nº 2.056/2013
que passa vigorar com a seguinte redação:
Do registro em prontuário da anamnese e exame físico, prescrições e
evoluções médicas.

Art. 5º O artigo 51, do anexo I, da Resolução CFM nº 2.056/2013 e as alíneas “a” a


“m”, do item II, do anexo II - DA ANAMNESE DAS PRESCRIÇÕES E EVOLUÇÕES
MÉDICAS – da Resolução CFM nº 2.057/2013, passam vigorar com a seguinte
redação:
Art. 51. Para obedecer ao disposto no art. 87 do Código de Ética Médica e
seus parágrafos, o registro em prontuário deve, no mínimo, conter os
seguintes dados:
1- Anamnese, onde deve constar:
a) Identificação do paciente: nome, idade, data de nascimento, filiação,
estado civil, raça, sexo, religião, profissão, naturalidade, endereço e telefone;
b) Queixa principal: descrição sucinta da razão da consulta;
c) História da doença atual: relato do adoecimento, início, principais sinais e
sintomas, tempo de duração, forma de evolução, consequências,
tratamentos realizados, internações, outras informações relevantes;
d) História familiar: doenças pregressas na família, estado de saúde dos
pais, se falecidos, a idade e a causa, principal ocupação dos pais, quantos
filhos na prole, forma de relacionamento familiar, nas avaliações
psiquiátricas registrar a existência de doença mental na família;
e) História pessoal: informações sobre sua gestação e doenças
intercorrentes da mãe durante a gestação, doenças fetais, parto eutócico ou
distócico, condições de nascimento, evolução psicomotora com informações
sobre idade em que falou e deambulou; doenças intercorrentes na infância,
ciclo vacinal, aprendizado na escola, sociabilidade em casa, na escola e na
comunidade; trabalho, adoecimento no trabalho, relações interpessoais na
família, no trabalho e na comunidade; puberdade, vida sexual e reprodutiva,
menopausa e andropausa; se professa alguma religião e qual; doenças
preexistentes relacionadas ou não ao atual adoecimento; situação atual de
vida;
f) Revisão por sistemas com interrogatório sucinto sobre pele e anexos,
sistema olfatório e gustativo, tato, visual e auditivo, cardiocirculatório e
linfático, osteomuscular e articular, gênito-urinário e neuroendócrino e
psíquico;
2) Exame físico
3) Exame do estado mental (para a psiquiatria e neurologia): senso-
percepção, representação, conceito, juízo e raciocínio, atenção, consciência,
memória, afetividade, volição e linguagem;
4) Hipóteses diagnósticas: possíveis doenças que orientarão o diagnóstico
diferencial e a requisição de exames complementares;
5) Exames complementares: exames solicitados e registro dos resultados
(ou cópia dos próprios exames);

5
6) Diagnóstico: de acordo com o CID da Organização Mundial da Saúde em
vigor;
7) Conduta: terapêutica instituída e encaminhamento a outros profissionais;
8) Prognóstico: quando necessário por razões clínicas ou legais;
9) Sequelas: fundamentação para prescrições específicas como órteses e
próteses e, materiais especiais;
10) Causa da morte.

Art. 6º Aprovar a nova redação do manual de vistoria e fiscalização da medicina no


Brasil, disponível na íntegra no sítio eletrônico do CFM, por meio do link
http://portal.cfm.org.br/fiscalizacao/

Art. 7º Revogar o anexo II da Resolução CFM nº 2.056/2013, publicada no D.O.U de


12 de novembro de 2013, Seção I, p. 162-3 e o anexo II da Resolução CFM nº
2073/2014 publicada no D.O.U. de 11 de abril de 2014, Seção I, p. 154.

Art. 8º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.

Brasília-DF, 30 de setembro de 2016.

CARLOS VITAL TAVARES CORRÊA LIMA HENRIQUE BATISTA E SILVA


Presidente Secretário-geral

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EXPOSIÇÃO DE MOTIVOS DA RESOLUÇÃO CFM Nº 2.153/2016

Por se tratar de processo absolutamente inovador para o exercício da


medicina, a Resolução CFM nº 2056/2013 precisará de constantes ajustes para o
controle dos atos praticados pelos médicos, quer em seus aspectos de segurança
para os pacientes, quer para a segurança do ato ou intervenção médica em si.
A aplicação prática desse novo sistema de controle impõe correções
periódicas, notadamente porque, na ausência de um sistema que tornasse uniforme
a prática fiscalizatória, cada Conselho Regional de Medicina (CRM) desenvolveu
sistemática própria com elementos valorativos que incorporados pelo novo sistema
só têm a enriquecer a implantação da nova metodologia.
Foi com a aplicação prática nos 27 CRMs, contando com a experiência de
Médicos Fiscais e Conselheiros, que surgiram as contribuições aqui expostas. São
elementos que mensuram qualitativamente o trabalho e a segurança do médico e a
certeza da aplicação correta da medicina para pacientes e sociedade.
Os elementos quantitativos continuam a ser produzidos tanto pela
necessidade de incorporar novos equipamentos e estabelecimentos específicos
previstos na Resolução matricial, quanto porque as sociedades de especialidades
têm se pronunciado com o objetivo de contribuir com o aperfeiçoamento do
dispositivo fiscalizatório.
Assim, modificações continuarão a ocorrer com a incorporação de
procedimentos, elementos valorativos ou qualitativos para a segurança do ato
médico, para o aprendizado, bem como para a prática médica.
Vale salientar que as modificações no artigo 5º da Resolução matricial se
fizeram necessárias na medida em que os Conselhos de Medicina passaram a
aplicar a nova Resolução e decretar as intervenções previstas pela mesma, além
das sanções que se obriga a impor a quem as desacate.
As sugestões dos Conselhos de Medicina e seus departamentos de
fiscalização, tanto quanto a contribuição dos médicos em geral quer como pessoas
físicas, quer como sociedades de especialidade balizarão sempre os ajustes
necessários ao pleno funcionamento deste dispositivo normativo.

EMMANUEL FORTES SILVEIRA CAVALCANTI


Relator

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MANUAL DE VISTORIA E FISCALIZAÇÃO DA MEDICINA NO BRASIL
QUESTÕES COMUNS PARA OS ROTEIROS DE VISTORIA

ANEXO ATUALIZADO EM 15/11/2018

Equipe de fiscalização Data da fiscalização: / /

Nome: Horário de início:

Nome: Horário de término:

Nome: Processo de fiscalização:

Fato gerador:

Origem:

Acompanhante(s) / Informante(s) da instituição fiscalizada:

Cargo ou função:

IDENTIFICAÇÃO – INFORMAÇÕES GERAIS – PESSOA FÍSICA

( ) Único Nº CRM (Pessoa Física): CNS:

( ) Compartilhado (relacionar médicos)

Nome: Especialidade / RQE:

CEP: Endereço:

Bairro: Município: UF:

Telefone: ( ) Fax: ( )

E-mail: Site:

Alvará da Vigilância Sanitária (recomendatório) Referente ao exercício de:

( )SIM ( )NÃO

Lei nº 6437/77, art. 10 São infrações sanitárias:

II - construir, instalar ou fazer funcionar hospitais, postos ou


casas de saúde, clínicas em geral, casas de repouso, serviços
ou unidades de saúde, estabelecimentos ou organizações
afins, que se dediquem à promoção, proteção e recuperação

8
da saúde, sem licença do órgão sanitário competente ou
contrariando normas legais e regulamentares pertinentes:

Observação:

IDENTIFICAÇÃO – INFORMAÇÕES GERAIS – PESSOA JURÍDICA


( ) Matriz Nº CRM: CNPJ: CNES:
( ) Filial
Razão Social: Nome fantasia:
CEP: Endereço:
Bairro: Município: UF:
Telefone: ( ) Fax: ( )
E-mail: Site:
Diretor Técnico Médico: (obrigatório) Nº do CRM/UF: RQE:

Decreto nº 20931/32, art. 28

Art. 28 Nenhum estabelecimento de hospitalização ou de


assistência médica pública ou privada poderá funcionar, em
qualquer ponto do território nacional, sem ter um diretor
técnico e principal responsável, habilitado para o exercício da
medicina nos termos do regulamento sanitário federal.

Resolução CFM nº 2147/16


Resolução CFM nº 2125/15 (incluir apenas para PSF, Unidades
Básicas de Saúde, Caps I e II, Caps i, Postos de Perícias
Médicas da Previdência Social e Serviços de Hematologia e
Hemoterapia)
Diretor Clínico: Nº do CRM/UF:
Alvará da Vigilância Sanitária (recomendatório) Referente ao exercício de:
( )SIM ( )NÃO

Decreto Lei nº 20931/32, art. 24 (Os institutos hospitalares de


qualquer natureza, públicos ou particulares, os laboratórios de
análises e pesquisas clínicas, os laboratórios de soros, vacinas
e outros produtos biológicos, os gabinetes de raios X e os
institutos de psicoterapia, fisioterapia e ortopedia, e os

9
estabelecimentos de duchas ou banhos medicinais, só
poderão funcionar sob responsabilidade e direção técnica de
médicos ou farmacêuticos, nos casos compatíveis com esta
profissão, sendo indispensável para o seu funcionamento,
licença da autoridade sanitária.)

Alvará do Corpo de Bombeiros (recomendatório) Referente ao exercício de:


( )SIM ( )NÃO
Certificado de Regularidade de Inscrição de Pessoa Jurídica Válido até:
(obrigatório)
Resolução CFM nº 1980/11 (cadastro/registro)

Lei nº 6839/80, art. 1º: O registro de empresas e a anotação


dos profissionais legalmente habilitados, delas encarregados,
serão obrigatórios nas entidades competentes para a
fiscalização do exercício das diversas profissões, em razão da
atividade básica ou em relação àquela pela qual prestem
serviços a terceiros.

RDC Anvisa nº 63/11, art. 31: O serviço de saúde deve manter


disponíveis registros de formação e qualificação dos
profissionais compatíveis com as funções desempenhadas.

Observação:

NATUREZA DO SERVIÇO
( ) PÚBLICO ( ) PRIVADO ( ) GESTÃO ( ) ENSINO MÉDICO
( ) Municipal ( ) Filantrópico ( ) OS ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Estadual ( ) Beneficente ( ) OSCIP SE SIM:
( ) Federal ( ) Lucrativo ( ) Público Apresentou documento que
comprove a legalidade do ensino
( ) Universitário ( ) Universitário ( ) Privada
médico
( ) Outros ( ) SIM (...) NÃO
Portaria MS/MEC 285/15
(especificar)
Lei nº 11788/08 (lei de estágio)

Estágio Curricular
( ) SIM ( ) NÃO

Estágio Extracurricular
( ) SIM ( ) NÃO

10
Convênio
( ) SIM ( ) NÃO

Preceptor
( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
O preceptor estava presente no
momento da vistoria
( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria, foi


constatada a presença de
acadêmico sem supervisão de
preceptor e/ou médica (Se
marcar SIM, gera irregularidade)
( ) SIM ( ) NÃO

ABRANGÊNCIA DO SERVIÇO
Intermunicipal: ( ) micro-regional ( ) Local/Municipal ( ) Nacional
( ) macro-regional ( ) Estadual/ Distrital ( ) Interestadual / Fronteiras

CONVÊNIOS E ATENDIMENTO

( ) SUS ( ) Particular ( ) Convênio Próprio ( ) Convênios

HORÁRIOS DE FUNCIONAMENTO

( ) Diurno ( ) Noturno ( ) 24 horas

( ) Plantão ( ) Sobreaviso

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CONDIÇÕES ESTRUTURAIS DE AMBIENTE ESPECÍFICO (itens recomendatórios)

(Comum a todos os ambientes)

Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO


Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256

Ambiente com conforto acústico ( ) SIM ( ) NÃO

NR 17

Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO


RDC Anvisa nº 50/02
Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL E INFRAESTRUTURA


Sala de espera com bancos ou cadeiras (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

RCD Anvisa nº 50/02

Área para registro de pacientes / marcação (recepção) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

RCD Anvisa nº 50/02

Sanitários para pacientes (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

RCD Anvisa nº 50/02

Sanitários adaptados para os portadores de necessidades especiais (PNE) ( ) SIM ( ) NÃO


(obrigatório)

RCD Anvisa nº 50/02

Normas de limpeza e desinfecção das áreas classificadas: críticas, não-críticas, ( ) SIM ( ) NÃO
semi-críticas
Controle de pragas ( ) SIM ( ) NÃO
Ministério do Trabalho. Secretaria de Saúde do Trabalhador. NR 32 Saúde do
trabalhador em estabelecimento de saúde, item 32.10.6

RDC Anvisa nº 50/02, item 6 (telas milimétricas)

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No momento da vistoria, foi observada a presença de animais sinantrópicos (ratos, ( ) SIM ( ) NÃO
abelhas, pulgas, mosquitos, aranhas, baratas, formigas, mosca, cupins, entre
outros)
Ministério do Trabalho. Secretaria de Saúde do Trabalhador. NR 32 Saúde do
trabalhador em estabelecimento de saúde, item 32.10.6

Programa de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) ( ) SIM ( ) NÃO


Resolução Conama nº 358/05, art. 2º, inciso XI
Instalações adequadas para a acessibilidade ao portador de necessidades especiais ( ) SIM ( ) NÃO
(ABNT NBR 9050/04)
Instalações prediais livres de trincas, rachaduras, mofos e/ou infiltrações ( ) SIM ( ) NÃO
Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO
Registro de manutenção preventiva e corretiva ( ) SIM ( ) NÃO
Observações:

RECURSOS HUMANOS - PSF QUANTIDADE

Médicos

Enfermeiro

Auxiliar / Técnico em Enfermagem

Cirurgião dentista

Auxiliar de consultório dentário ou técnico em higiene dental

Agente comunitário de saúde

Assistente Social

Psicólogo

Fisioterapeuta

Terapeuta ocupacional

Nutricionista

Farmacêutico

Psicólogo

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Psicomotricista

Educador físico

Musicoterapeuta

Artesão

Recepcionista

Auxiliar de serviços gerais

Outros

CORPO CLÍNICO

CRM NOME RQE ESPECIALIDADE SITUAÇÃO


CADASTRAL

PRODUÇÃO MÉDICA MENSAL QUANTIDADE

Consultas médicas por dia

Consultas médicas por mês

Consultas médicas por ano

PUBLICIDADE

Resolução CFM nº 1974/11

Resolução CFM nº 2056/13

Publicidade externa / Fachada Apresenta o nome do diretor técnico com CRM (obrigatório
para pessoa jurídica):
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não

Resolução CFM nº 1974/11, art. 5º

Anuncia em:

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( ) Cartão de visitas ( ) Placas ou cartazes internos ( ) Folder ( ) Mídia TV/Rádio ( ) Meio digital

Se marcar uma das opções, abre os itens abaixo:

OS ANÚNCIOS CONTÊM (obrigatório)

Nome do profissional ou empresa (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1974/11, art. 2º, alínea a

Número da inscrição no CRM da jurisdição (pessoa física ou jurídica) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1974/11, art. 2º, alínea c

Especialidade e/ou área de atuação ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1974/11, art. 2º, alínea b

SE SIM:

Número de registro de qualificação de especialista (RQE) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1974/11, art. 2º, alínea d

ESSE QUADRO DEVERÁ SER CONDICIONAL. O MÉDICO FISCAL SÓ ABRIRÁ SE FOR NECESSÁRIO.

Nas opções abaixo, se a marcação foi SIM, gera irregularidade

DURANTE A VISTORIA HOUVE EVIDÊNCIAS DE QUE O MÉDICO

Anuncia, quando não especialista, que trata de sistemas orgânicos, órgãos ou ( ) SIM ( ) NÃO
doenças específicas, por induzir a confusão com divulgação de especialidade

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea a

Anuncia aparelhagem de forma a lhe atribuir capacidade privilegiada ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea b

Participa de anúncios de empresas ou produtos ligados à Medicina, dispositivo este ( ) SIM ( ) NÃO
que alcança, inclusive, as entidades sindicais ou associativas médicas

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea c

Permite que seu nome seja incluído em propaganda enganosa de qualquer ( ) SIM ( ) NÃO
natureza

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea d

15
Permite que seu nome circule em qualquer mídia, inclusive na internet, em ( ) SIM ( ) NÃO
matérias desprovidas de rigor científico

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea e

Faz propaganda de método ou técnica não aceito pela comunidade científica ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea f

Expõe a figura de seu paciente como forma de divulgar técnica, método ou ( ) SIM ( ) NÃO
resultado de tratamento

SE SIM:

Possui a autorização expressa do paciente ( ) SIM ( ) NÃO

(Se a questão anterior for SIM, esta tem que ser SIM. Caso marque NÃO, gera
irregularidade)

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea g

Anuncia a utilização de técnicas exclusivas ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea h

Oferece seus serviços por meio de consórcio e similares ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea i

Oferece consultoria a pacientes e familiares como substituição da consulta médica ( ) SIM ( ) NÃO
presencial

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea j

Garante, promete ou insinua bons resultados do tratamento ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea k

Anuncia pós-graduação realizada para a capacitação pedagógica em especialidades ( ) SIM ( ) NÃO


médicas e suas áreas de atuação

(somente é permitido o anúncio quando estiver relacionado à especialidade e área


de atuação registrada no Conselho de Medicina)

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea l

Anuncia cursos e atualizações realizados ( ) SIM ( ) NÃO

16
(somente é permitido o anúncio quando estiver relacionado à especialidade e área
de atuação registrada no Conselho de Medicina)

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea l

PRONTUÁRIO

Resoluções CFM nº 1638/02 e 1821/07

Resolução CFM nº 2056/13

Guarda: ( ) Consultório do próprio médico

( ) Área comum em ambulatório

( ) SAME (SE SIM, abrir roteiro específico)

RDC Anvisa nº 63/11, art. 25

Código de Ética Médica, art. 87, §2º

O local de guarda, garante a preservação do sigilo ( ) SIM ( ) NÃO (obrigatório)

Arquivo médico ( ) Individual ( ) Compartilhado

RDC Anvisa nº 63/11, art. 25

Código de Ética Médica, art. 87, §2º

( ) Prontuário manual

( ) Prontuário eletrônico

(..) Prontuário manual e eletrônico

SE ELETRÔNICO:

Prontuário eletrônico disponível para a fiscalização (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Se a resposta for NÃO, incluir nas irregularidades que: “Não foi possível o acesso
aos prontuários”

Resolução CFM nº 2056/13

AS FICHAS CLÍNICAS AVALIADAS ESTAVAM PREENCHIDAS COM: (itens obrigatórios)


Data de atendimento do ato médico ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea c

17
Horário de atendimento do ato médico ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea c
Identificação do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 1, alínea a
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea b
Queixa principal ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 1, alínea b
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea b
História da doença atual ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 1, alínea c
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea b
História familiar ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 1, alínea d
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea b
História pessoal ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 1, alínea e
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea b
Revisão por sistemas com interrogatório sucinto sobre:
( ) pele e anexos
( ) sistema olfatório e gustativo
( ) visual
( ) auditivo
( ) tátil
( ) cardiocirculatório e linfático
( ) osteomuscular e articular
( ) gênito-urinário
( ) neuroendócrino
( ) psíquico
Resolução CFM nº 2153/16, art. 51, item 1, alínea f
Exame físico ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 2
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea b

18
Exame do estado mental (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 3

PARA: PSIQUIATRIA - NEUROLOGIA – NEUROCIRURGIA E GERIATRIA (obrigatório)


Resolução CFM nº 2057/13, anexo II, Da anamnese das prescrições e evoluções
médica
Hipóteses diagnósticas ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 4
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea b
Exames complementares ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 5
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea c
Diagnóstico ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, alínea j
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea b
Conduta ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, alínea k
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea b
Prognóstico (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, alínea l
Sequelas (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, alínea m
Em caso de óbito registro da causa da morte (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, alínea n
Resolução CFM nº 1779/05, art. 2º, item d
Portaria nº 116/09, art. 18: Os dados informados em todos os campos da D.O. são
de responsabilidade do médico que atestou a morte, cabendo ao atestante
preencher pessoalmente e revisar o documento antes de assiná-lo.
Letra legível (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Código de Ética Médica, art. 11
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea d
RDC Anvisa nº 63/11, art. 27

19
Informações compreensíveis (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Código de Ética Médica, art. 53
Resolução CFM nº 1638/02, art. 1º
Identificação do médico assistente nas evoluções / prescrições / atendimentos ( ) SIM ( ) NÃO
Código de Ética Médica, art. 11
Resolução CFM nº 2056/13
Observações:

FORMULÁRIOS SIM NÃO

Receituário comum ( ) SIM ( ) NÃO

Tipo: ( ) Manual

( ) Eletrônico

( ) Manual e Eletrônico

Lei nº 5991/73, art. 35

Receita de controle especial – (carbonada/branca) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Lei nº 5991/73, art. 43

Portaria SVS/MS nº 344/98

Faz prescrição de medicamentos controlados ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

A notificação de receita B (azul) está disponível (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Portaria SVS/MS nº 344/98, Capítulo V, Da prescrição

Faz prescrição de psicotrópicos anorexígenos (lista B2) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Notificação de receita B2 (azul) disponível (obrigatório)

Portaria SVS/MS nº 344/98, Capítulo V, Da prescrição

Faz prescrição de morfina e seus derivados, anfetamínicos (lista A1, A2 e A3) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

20
Notificação de receita A (amarela) disponível (obrigatório)

Portaria SVS/MS nº 344/98, Capítulo V, Da prescrição

Formulários de Notificação de Agravos Compulsórios (pode utilizar o receituário ( ) SIM ( ) NÃO


comum)

Portaria MS/GM nº 4/17

Requisição padronizada de Exames Complementares e Procedimentos ( ) SIM ( ) NÃO


(recomendatório)

( ) Manual

( ) Eletrônico

( ) Manual e Eletrônico

Atestados médicos padronizados (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

( ) Manual

( ) Eletrônico

( ) Manual e Eletrônico (pode utilizar o receituário comum)

Resoluções CFM nº 1658/02 e 1851/08

( ) SIM ( ) NÃO
Fichas de encaminhamento aos serviços de atenção secundária e terciária
(recomendatório)
Termo de consentimento esclarecido (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1931/09 (Código de Ética Médica)

Portaria SVS nº 344/98

( ) SIM ( ) NÃO
No momento da vistoria, foi constatada a presença de assinatura ou carimbo
prévio em algum formulário
Se a resposta for SIM, gera irregularidade

Código de Ética Médica, art. 11

21
ROTEIROS PARA CONSULTÓRIOS DO GRUPO 1

Consultórios ou serviços onde se exerce a medicina básica sem procedimento, sem anestesia
local e sem sedação

CONSULTÓRIO INDIFERENCIADO (GRUPO 1)

(ITENS OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

Exames acompanhados por auxiliar de sala ( ) SIM ( ) NÃO

Parecer CFM nº 08/00 (recomendatório)

2 cadeiras ou poltronas- uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 biombo ou outro meio de divisória ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

22
Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO ALERGIA E IMUNOLOGIA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

23
1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial
(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio(opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Medidor de pico de fluxo expiratório (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

24
CONSULTÓRIO ANESTESIOLOGIA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

25
1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO ANGIOLOGIA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS )

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

26
1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CANCEROLOGIA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

27
Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CARDIOLOGIA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

28
1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio(opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

29
CONSULTÓRIO CLÍNICA MÉDICA (GRUPO 1)

(TODOS OS ITENS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

Exames acompanhados por auxiliar de sala ( ) SIM ( ) NÃO

Parecer CFM nº 08/00 (recomendatório)

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67)

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

30
Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO DERMATOLOGIA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas- uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

31
1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Foco luminoso ( ) SIM ( ) NÃO

Lupa ( ) SIM ( ) NÃO

Torneira acionada (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

32
Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Glicosímetro com fitas e lancetas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

33
CONSULTÓRIO GASTROENTEROLOGIA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

34
1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO GERIATRIA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

Exames físicos acompanhados por auxiliar de sala ( ) SIM ( ) NÃO

Parecer CFM nº 08/00 (recomendatório)

Lei nº 10741/03 (Estatuto do idoso)

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

35
Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA (GRUPO 1)

(TODOS OS ITENS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

36
1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle
especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

37
CONSULTÓRIO HOMEOPATIA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

38
1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO INFECTOLOGIA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

39
1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO MEDICINA DO TRABALHO (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas- uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

40
1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

Rinoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

Goniômetro ( ) SIM ( ) NÃO

Dinamômetro ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO MEDICINA DO TRÁFEGO (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

41
1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 dinamômetro ( ) SIM ( ) NÃO

Equipamento para avaliação (campo visual, estereopsia, ofuscamento e visão ( ) SIM ( ) NÃO
noturna)

42
Foco luminoso ( ) SIM ( ) NÃO

Material para identificação das cores verde, vermelha e amarela ( ) SIM ( ) NÃO

Tabela de Snellen ou projetor de optótipos ( ) SIM ( ) NÃO

Equipamento refrativo de mesa (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO MEDICINA AEROESPACIAL (GRUPO 1)

(TODOS OS ITENS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

Exames acompanhados por auxiliar de sala ( ) SIM ( ) NÃO

Parecer CFM nº 08/00 (recomendatório)

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

43
1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO MEDICINA ESPORTIVA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

44
1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle
especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Talas infláveis ( ) SIM ( ) NÃO

Adipômetro ou similar ( ) SIM ( ) NÃO

45
CONSULTÓRIO NEFROLOGIA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

46
1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO NEUROLOGIA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

47
1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Diapasão ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO NUTROLOGIA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO ESSENCIAIS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

48
Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Bioimpedância ( ) SIM ( ) NÃO

Calorímetro (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Antropômetro ( ) SIM ( ) NÃO

Adipômetro ou similar ( ) SIM ( ) NÃO

49
CONSULTÓRIO PEDIATRIA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

Exames físicos acompanhados por auxiliar de sala ( ) SIM ( ) NÃO

Parecer CFM nº 08/00 (recomendatório)

Lei nº 8069/90 (Estatuto da Criança e do Adolescente)

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro com manguitos pediátricos e adultos ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

50
Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança tipo bandeja para pesagem de recém-nascidos e lactentes ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

Régua antropométrica ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO MEDICINA LEGAL E PERÍCIAS MÉDICAS (GRUPO 1)


(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

EXCLUSIVO PARA PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA

Manual Somasus do Ministério da Saúde


(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira giratória para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca com lençol de tecido ou descartável ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Biombo (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

51
Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

Colposcópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Ataduras de crepom, gazes e esparadrapos ( ) SIM ( ) NÃO

Clorexidina 2% ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeira para material contaminado ( ) SIM ( ) NÃO

Máquina fotográfica ou similar ( ) SIM ( ) NÃO

Telefone e campainha de emergência ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO MEDICINA LEGAL E PERÍCIAS MÉDICAS (GRUPO 1)


(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

EXCLUSIVO PARA IML

Manual Somasus do Ministério da Saúde


(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

52
1 cadeira giratória para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca com lençol de tecido ou descartável ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Biombo (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 local com chave para a guarda de material de custódia ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

Foco com haste flexível ( ) SIM ( ) NÃO

Colposcópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Aventais, gorros e máscaras ( ) SIM ( ) NÃO

53
Aventais para os examinados ( ) SIM ( ) NÃO

Espéculos vaginais descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Ataduras de crepom, gazes e esparadrapos ( ) SIM ( ) NÃO

Clorexidina 2% ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeira para material contaminado ( ) SIM ( ) NÃO

Máquina fotográfica ou similar ( ) SIM ( ) NÃO

Telefone e campainha de emergência ( ) SIM ( ) NÃO

Material para coleta de secreções ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Condições para desinfecção dos instrumentos dentro das normas ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO PNEUMOLOGIA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

54
1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle
especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Medidor de pico de fluxo expiratório (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO PSIQUIATRIA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

55
1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

56
CONSULTÓRIO REUMATOLOGIA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltronas para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável, com lençol ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

57
1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO UROLOGIA (GRUPO 1)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

Exames físicos acompanhados por auxiliar de sala ( ) SIM ( ) NÃO

Parecer CFM nº 08/00 (recomendatório)

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitário ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

58
Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

59
ROTEIROS PARA CONSULTÓRIOS DO GRUPO 2

Consultórios ou serviços onde se executam procedimentos sem anestesia local e sem sedação

Para os serviços do Grupo 2, além dos equipamentos listados no consultório básico para a
propedêutica, são também exigidos os equipamentos para a prática do procedimento terapêutico.

CONSULTÓRIO ALERGIA E IMUNOLOGIA (GRUPO 2)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

60
1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio(opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Medidor de pico de fluxo expiratório (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza testes de punctura (Prick test) ou de contato (Patch test) (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

É realizado em sala azulejada ou revestida de material impermeabilizante ( ) SIM ( ) NÃO


(epóxi ou material cerâmico) (obrigatório)

Piso frio para facilitar a limpeza (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Pia (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Geladeira com termômetro de mínima e máxima para acondicionamento ( ) SIM ( ) NÃO


exclusivo de testes e vacinas, antígenos com registro na Anvisa (obrigatório)

Bancada e armários de linhas retas para facilitar a higienização (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza imunoterapia com antígenos de inalantes e insetos (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

É realizado em sala azulejada ou revestida de material impermeabilizante ( ) SIM ( ) NÃO


(epóxi ou material cerâmico) (obrigatório)

Piso frio para facilitar a limpeza (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Pia (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

61
Geladeira com termômetro de mínima e máxima para acondicionamento ( ) SIM ( ) NÃO
exclusivo de testes e vacinas, antígenos com registro na Anvisa (obrigatório)

Bancada e armários de linhas retas para facilitar a higienização (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos

( ) Adrenalina 1/1000 (1mg/ml)

( ) Anti-histamínicos (difenidramina)

( ) Adrenérgico agonista

( ) Glicocorticóide (hidrocortisona, metilprednisolona, prednisolona)

( ) Anti-histamínico H2 EV (ranitidina)

CONSULTÓRIO CARDIOLOGIA (GRUPO 2)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

62
Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete liquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Eletrocardiógrafo ( ) SIM ( ) NÃO

Procedimento de MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial) ( ) SIM ( ) NÃO

Procedimento de MRPA (Monitorização Residencial da Pressão Arterial) ( ) SIM ( ) NÃO

Procedimento de Doppler ( ) SIM ( ) NÃO

Procedimento de Eletrocardiografia Dinâmica pelo Sistema Holter ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza procedimentos de curativo ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Condições para desinfecção dos instrumentos dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

63
CONSULTÓRIO CIRURGIA CARDIOVASCULAR (GRUPO 2)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

64
1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CIRURGIA DA MÃO (GRUPO 2)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

65
Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO (GRUPO 2)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

66
1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO (GRUPO 2)

67
(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

68
1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CIRURGIA GERAL (GRUPO 2)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67)

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

69
1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CIRURGIA PEDIÁTRICA (GRUPO 2)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

70
Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CIRURGIA PLÁSTICA (GRUPO 2)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

71
Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

72
1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CIRURGIA TORÁCICA (GRUPO 2)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

73
1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante

CONSULTÓRIO CIRURGIA VASCULAR (GRUPO 2)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

74
Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

75
CONSULTÓRIO DERMATOLOGIA (GRUPO 2)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas- uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

76
1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Foco luminoso ( ) SIM ( ) NÃO

Lupa ( ) SIM ( ) NÃO

Torneira acionada (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Condições para desinfecção dos instrumentos dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA CRIOTERAPIA OU CRIOCIRURGIA SIM NÃO

SE SIM:(itens obrigatórios)

Container a vácuo para armazenamento de nitrogênio líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Nitrogênio líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Recipientes portáteis para aplicação do nitrogênio líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Ponteiras abertas e fechadas, adaptáveis nos recipientes portáteis ( ) SIM ( ) NÃO

FAZ APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA SIM NÃO

SE SIM:(itens obrigatórios)

Frasco de toxina botulínica ( ) SIM ( ) NÃO

Solução fisiológica para diluição da toxina botulínica ( ) SIM ( ) NÃO

Seringa com agulha para diluição da toxina em solução fisiológica ( ) SIM ( ) NÃO

Seringa com agulha para aplicação da toxina botulínica ( ) SIM ( ) NÃO

Freezer para armazenamento da toxina antes de aberta, com temperatura ( ) SIM ( ) NÃO
de -5 graus Celsius

Refrigerador para armazenamento da toxina após aberta, com temperatura ( ) SIM ( ) NÃO
entre 2 a 8 graus

REALIZA PREENCHIMENTO SIM NÃO

77
SE SIM:(itens obrigatórios)

Seringa contendo o preenchedor ( ) SIM ( ) NÃO

Agulhas ou cânulas adaptáveis à seringa contendo o preenchedor ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA TRATAMENTO DAS SEQUELAS DA ACNE VULGAR E ROSÁCEA SIM NÃO


(CICATRIZES POLIMÓRFICAS, RINOFIMA)

SE SIM:(itens obrigatórios)

Punchs caso sejam realizados microtransplantes ou microenxertos ( ) SIM ( ) NÃO

Lixa d’água ou dermabrasor caso seja realizada dermabrasão ( ) SIM ( ) NÃO

Dermaroller caso seja realizado o microagulhamento ( ) SIM ( ) NÃO

Agulhas de grosso calibre (16G ou 18G ou agulhas Nokor) caso seja realizada ( ) SIM ( ) NÃO
subcisão

Eletrocautério ou laser, com suas respectivas ponteiras caso seja realizada ( ) SIM ( ) NÃO
cirurgia de rinofima

REALIZA QUIMIOCIRURGIA OU PEELINGS OU CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA SIM NÃO

SE SIM:(itens obrigatórios)

Ácido salicílico 30% ( ) SIM ( ) NÃO

Ácido glicólico 40-70% ( ) SIM ( ) NÃO

Solução de Jessner ( ) SIM ( ) NÃO

Ácido tioglicólico 10-20% ( ) SIM ( ) NÃO

Ácido mandélico 30-50% ( ) SIM ( ) NÃO

Resorcina 40-50% ( ) SIM ( ) NÃO

Ácido retinóico 5-10% ( ) SIM ( ) NÃO

Ácido tricloroacético 10-25% ; 30%; 50%; 70%; 90% ( ) SIM ( ) NÃO

Fenol 88% ( ) SIM ( ) NÃO

Ácido nítrico fumegante ( ) SIM ( ) NÃO

Cantaridina ( ) SIM ( ) NÃO

Podofilina ( ) SIM ( ) NÃO

Aplicadores das substâncias: pincéis ou cotonetes ou espátulas ou palitos ( ) SIM ( ) NÃO

78
Produtos manipulados ou comercializados contendo despigmentantes ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA LASERTERAPIA SIM NÃO

SE SIM: (itens obrigatórios)

Aparelho de laser de acordo com a indicação do tratamento ( ) SIM ( ) NÃO

Ponteiras específicas de acordo com o comprimento de onde e tipo de laser ( ) SIM ( ) NÃO

Óculos de proteção ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA LUZ INTENSA PULSADA SIM NÃO

SE SIM: (itens obrigatórios)

Aparelho de luz intensa pulsada, de acordo com a indicação do tratamento ( ) SIM ( ) NÃO

Ponteiras específicas de acordo com o comprimento de onda ( ) SIM ( ) NÃO

Óculos de proteção ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA RADIOFREQUENCIA SIM NÃO

SE SIM: (itens obrigatórios)

Aparelho de radiofrequência e suas respectivas ponteiras ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA ULTRASSOM SIM NÃO

SE SIM: (itens obrigatórios)

Aparelho de ultrassom e suas respectivas ponteiras ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (GRUPO 2)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

Exames físicos acompanhados por auxiliar de sala ( ) SIM ( ) NÃO

Parecer CFM nº 08/00 (recomendatório)

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

79
1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitário ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Iluminação adequada foto dirigível ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa auxiliar para instrumental e materiais diversos ( ) SIM ( ) NÃO

Espéculos vaginais tamanhos P/M/G/Virgem (descartáveis ou não) ( ) SIM ( ) NÃO

Estetoscópio de Pinard e/ou sonar Doppler ( ) SIM ( ) NÃO

Espátulas de Ayre ( ) SIM ( ) NÃO

Escova para coleta endocervical ( ) SIM ( ) NÃO

Líquido fixador ( ) SIM ( ) NÃO

Álcool ( ) SIM ( ) NÃO

Lâminas e lamínulas ( ) SIM ( ) NÃO

Solução de Schiller ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

80
1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Condições para desinfecção dos instrumentos dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA EXAME DE DESCARGA VAGINAL, A FRESCO (OPCIONAL) SIM NÃO

SE SIM: (itens obrigatórios)

Hidróxido de potássio a 10% ( ) SIM ( ) NÃO

Fita medidora de Ph ( ) SIM ( ) NÃO

Solução fisiológica ( ) SIM ( ) NÃO

Microscópio óptico ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA COLPOSCOPIA SIM NÃO

SE SIM: (itens obrigatórios)

Colposcópio de qualquer modelo ou marca (melhor ter a possibilidade de mais de ( ) SIM ( ) NÃO
um aumento) equipado com filtro de luz verde

Solução de ácido acético ( ) SIM ( ) NÃO

Solução iodada (Schiller) ( ) SIM ( ) NÃO

Solução de azul de toluidina ( ) SIM ( ) NÃO

Solução de hipossulfito de sódio ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa ginecológica revestida com material impermeável, com lençol ( ) SIM ( ) NÃO

Banqueta giratória ou mocho ( ) SIM ( ) NÃO

Batas com abertura frontal ( ) SIM ( ) NÃO

Biombo ( ) SIM ( ) NÃO

81
CONSULTÓRIO INFECTOLOGIA (GRUPO 2)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

82
1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Aventais, gorros e máscaras descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos e retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas de procedimentos ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Condições para desinfecção dos instrumentos dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO MEDICINA DO TRABALHO (GRUPO 2)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

83
1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

Foco com haste flexível ( ) SIM ( ) NÃO

Rinoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

Dinamômetro ( ) SIM ( ) NÃO

Escalas optométricas ou Orthorather ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Condições para desinfecção dos instrumentos dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO MEDICINA LEGAL E PERÍCIAS MÉDICAS (GRUPO 2)

EXCLUSIVAMENTE PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA

84
(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Critérios de acessibilidade ( ) SIM ( ) NÃO

Porta de escape para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca com lençol de tecido ou material descartável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

Biombo (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

85
1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

Colposcópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Aventais, gorros e máscaras ( ) SIM ( ) NÃO

Aventais para os examinados ( ) SIM ( ) NÃO

Dinamômetro ( ) SIM ( ) NÃO

Goniômetro ( ) SIM ( ) NÃO

Clorexidina 2% ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeira para material contaminado ( ) SIM ( ) NÃO

Máquina fotográfica ou similar ( ) SIM ( ) NÃO

Computador com escâner ( ) SIM ( ) NÃO

Telefone e campainha de emergência ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos (atadura de crepom, gazes e esparadrapo ) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO MEDICINA LEGAL E PERÍCIAS MÉDICAS (GRUPO 2)

EXCLUSIVAMENTE IML

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Auxílio de espelhos ( ) SIM ( ) NÃO

Critérios de acessibilidade ( ) SIM ( ) NÃO

Porta de escape para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca com lençol de tecido ou material descartável ( ) SIM ( ) NÃO

86
Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Biombo (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 local com chave para a guarda de material de custódia ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

Foco com haste flexível ( ) SIM ( ) NÃO

Colposcópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Aventais, gorros e máscaras ( ) SIM ( ) NÃO

Aventais para os examinados ( ) SIM ( ) NÃO

Dinamômetro ( ) SIM ( ) NÃO

Goniômetro ( ) SIM ( ) NÃO

Espéculos vaginais descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

87
Clorexidina 2% ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeira para material contaminado ( ) SIM ( ) NÃO

Máquina fotográfica ou similar ( ) SIM ( ) NÃO

Computador com escâner ( ) SIM ( ) NÃO

Telefone e campainha de emergência ( ) SIM ( ) NÃO

Material para coleta de secreções ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Condições para desinfecção dos instrumentos dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO OFTALMOLOGIA (GRUPO 2)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira oftalmológica ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

88
Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio direto ( ) SIM ( ) NÃO

Equipamentos para execução de refração (refrator ou esquiascópio e régua de ( ) SIM ( ) NÃO


esquiascopia

Equipamento para avaliação da pressão intraocular (tonômetro de aplanação) ( ) SIM ( ) NÃO

Equipamentos para exame do fundo de olho (1 oftalmoscópio binocular ( ) SIM ( ) NÃO


indireto)

Contrato de manutenção, por firma habilitada, para os equipamentos de uso ( ) SIM ( ) NÃO
habitual

Utiliza a tabela de Snellen para a avaliação da acuidade visual ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Respeita a distância de 6 metros de profundidade e 1,5 de altura do chão

Lensômetro ( ) SIM ( ) NÃO

Lâmpada de fenda ( ) SIM ( ) NÃO

Ceratômetro ( ) SIM ( ) NÃO

Material para identificação de cores conforme a cartilha de Ishihara (cores ( ) SIM ( ) NÃO
vermelha, amarela, verde e azul)

Régua milimetrada e/ou pupilômetro ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Condições para desinfecção dos instrumentos dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

89
CONSULTÓRIO PNEUMOLOGIA (GRUPO 2)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

90
1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oxímetro de pulso (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Medidor de pico de fluxo expiratório (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Condições para desinfecção dos instrumentos dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO REUMATOLOGIA (GRUPO 2)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

91
1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 goniômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 calculadora ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Condições para desinfecção dos instrumentos dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

92
CONSULTÓRIO UROLOGIA (GRUPO 2)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

Exames físicos acompanhados por auxiliar de sala ( ) SIM ( ) NÃO

Parecer CFM nº 08/00 (recomendatório)

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitário ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

93
Abaixadores de língua descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Condições para desinfecção dos instrumentos dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA CATETERISMO VESICAL SIM NÃO

SE SIM: (itens obrigatórios)

Bisnaga de anestésico tópico (geleia) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para antissepsia ( ) SIM ( ) NÃO

Gaze estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Seringa, sonda ( ) SIM ( ) NÃO

Bolsa coletora ( ) SIM ( ) NÃO

Luva estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Campo cirúrgico estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Frasco de água destilada ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA PENISCOPIA SIM NÃO

SE SIM: (itens obrigatórios)

Gaze estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Luva de procedimento ( ) SIM ( ) NÃO

Ácido tricloroacético ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA TESTE DE EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA SIM NÃO

94
SE SIM: (itens obrigatórios)

Frasco com o fármaco ( ) SIM ( ) NÃO

Seringa ( ) SIM ( ) NÃO

Agulha ou Escalpe ( ) SIM ( ) NÃO

Luva estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Gaze estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Antisséptico ( ) SIM ( ) NÃO

95
ROTEIROS PARA CONSULTÓRIOS E SERVIÇOS DO GRUPO 3

Consultórios ou serviços com procedimentos invasivos de riscos de anafilaxias, insuficiência


respiratória e cardiovascular, inclusive aqueles com anestesia local sem sedação ou consultórios ou
serviços onde se aplicam procedimentos para sedação leve e moderada.

Para o Grupo 3, a determinação é evitar as idiossincrasias relacionadas a reações anafiláticas. Além


da estrutura básica para a propedêutica, serão exigidos os insumos e equipamentos para a
terapêutica e tratamento das reações anafiláticas e aqueles de segurança para a intervenção de
socorro imediato a complicações decorrentes da intervenção terapêutica.

Neste grupo estão relacionadas as especialidades cujas intervenções podem resultar em alterações
fisiopatológicas agudas, ou lesões que coloquem em risco a vida do paciente.

Aqui se incluem os consultórios com procedimentos cirúrgicos, aplicação de testes com alérgenos e
métodos investigativos que requeiram anestesia local.

Inclui, ainda, os consultórios com procedimento de sedação leve e moderada, como no caso dos
ambulatórios de psiquiatria com internações breves para pacientes em observação semi-intensiva
ou intensiva – inclusive Caps I, II, III, AD II e III e Caps i.

EQUIPAMENTOS E MEDICAMENTOS MÍNIMOS PARA O ATENDIMENTO DE INTERCORRÊNCIAS


OBRIGATÓRIOS PARA TODOS OS CONSULTÓRIOS OU SERVIÇOS DO GRUPO 3 QUE REALIZAM
ANESTESIA LOCAL SEM SEDAÇÃO, DESSENSIBILIZAÇÃO E PROVOCAÇÃO COM ANTÍGENOS

Cânulas orofaríngeas (Guedel) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Desfibrilador Externo Automático (DEA) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos para atendimento de parada cardiorrespiratória e anafilaxia ( ) SIM ( ) NÃO


(obrigatório)

Adrenalina (Epinefrina), Água destilada, Dexametasona, Diazepam, Dipirona,


Glicose, Hidrocortisona, Prometazina, Solução fisiológica)

Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 1.3

96
Fonte (fixa ou cilindro) de oxigênio com máscara aplicadora e umidificador ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)

Oxímetro de pulso (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Ventilador manual do tipo balão autoinflável com reservatório e máscara ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)

Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 1.3

Seringas, agulhas e equipo para aplicação endovenosa (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Escalpe; butterfly e intracath (com todo o material para a introdução) ( ) SIM ( ) NÃO

Gaze ( ) SIM ( ) NÃO

Algodão ( ) SIM ( ) NÃO

Ataduras de crepe ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas estéreis ( ) SIM ( ) NÃO

Caixa rígida coletora para material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

O ambiente atende múltiplas especialidades ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Os equipamentos/medicamentos estão acessíveis em até quatro minutos


(obrigatório)

CONSULTÓRIO ACUPUNTURA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

97
1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

Agulhas de acupuntura descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Aparelho para eletroacupuntura (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Dispositivos para moxabustão (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Ventosas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

98
Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Equipamentos de proteção individual (EPI), quando indicado, conforme ( ) SIM ( ) NÃO


especificações do fabricante.

Resolução Anvisa RDC nº 63, 25/11/11, art. 50

NR 32 do Ministério do Trabalho

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO ALERGIA E IMUNOLOGIA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

99
1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial
(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Antígenos com registro na Anvisa ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

100
Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza testes intradérmicos ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

É realizado em sala azulejada ou revestida de material impermeabilizante ( ) SIM ( ) NÃO


(epóxi ou material cerâmico)

Piso frio para facilitar a limpeza ( ) SIM ( ) NÃO

Pia ( ) SIM ( ) NÃO

Geladeira com termômetro de mínima e máxima para acondicionamento ( ) SIM ( ) NÃO


exclusivo de testes e vacinas, antígenos com registro na Anvisa

Bancada e armários de linhas retas para facilitar a higienização ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza testes de provocação e dessensibilização ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

É realizado em sala azulejada ou revestida de material impermeabilizante ( ) SIM ( ) NÃO


(epóxi ou material cerâmico)

Piso frio para facilitar a limpeza ( ) SIM ( ) NÃO

Pia ( ) SIM ( ) NÃO

Geladeira com termômetro de mínima e máxima para acondicionamento ( ) SIM ( ) NÃO


exclusivo de testes e vacinas, antígenos com registro na Anvisa

Bancada e armários de linhas retas para facilitar a higienização ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos

( ) Adrenalina 1/1000 (1mg/ml)

( ) Anti-histamínicos (difenidramina)

( ) Adrenérgico agonista

( ) Glicocorticóide (hidrocortisona, metilprednisolona, prednisolona)

( ) Anti-histamínico H2 EV (ranitidina)

CONSULTÓRIO ANGIOLOGIA (GRUPO 3)

101
(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

102
1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Equipamentos de proteção individual (EPI), quando indicado, conforme ( ) SIM ( ) NÃO


especificações do fabricante

RDC Anvisa nº 63/11, art. 50

Procedimento de Doppler Vascular Periférico Arterial e/ou Venoso ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO ALERGIA E IMUNOLOGIA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

103
1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Antígenos com registro na Anvisa ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

104
1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CARDIOLOGIA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

105
1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Eletrocardiógrafo ( ) SIM ( ) NÃO

Procedimento de MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial) ( ) SIM ( ) NÃO

Procedimento de MRPA (Monitorização Residencial da Pressão Arterial) ( ) SIM ( ) NÃO

Procedimento de Doppler ( ) SIM ( ) NÃO

Procedimento de Eletrocardiografia Dinâmica pelo Sistema Holter ( ) SIM ( ) NÃO

Ecocardiograma de estresse ( ) SIM ( ) NÃO

Ecocardiograma transesofágico ( ) SIM ( ) NÃO

Teste ergométrico ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

106
Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

TESTE ERGOMÉTRICO

Resolução CFM nº 2021/13

Resolução CFM nº 2147/17

Resolução CFM nº 1886/08

Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 1.3

Portaria MS/GM 3432/98

Portaria MS/GM 123/05

I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da


Sociedade Brasileira de Cardiologia (Arq. Bras. Cardiol: 2013)

III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico (Arq. Bras.
Cardiol 2010)

EQUIPE EXECUTORA
Médico habilitado e capacitado, conduzindo todas as etapas do ( ) SIM ( ) NÃO
exame, com treinamento avançado em emergências cardiovasculares
(obrigatório)
Resolução CFM nº 2021/13

III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste


Ergométrico (Arq. Bras. Cardiol 2010)

Pessoal técnico/equipe de apoio com treinamento básico em ( ) SIM ( ) NÃO


emergências cardiovasculares (recomendatório)
III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste
Ergométrico (Arq. Bras. Cardiol 2010)

AMBIENTE (OBRIGATÓRIOS)

107
III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico (Arq. Bras. Cardiol
2010)
Sala com adequada luminosidade, ventilação e dimensões para ( ) SIM ( ) NÃO
acomodar os equipamentos e permitir a circulação de 3 pessoas
Sistema de refrigeração ambiente que tenha mantenha temperatura ( ) SIM ( ) NÃO
ambiente entre 18 e 22 graus Celsius e umidade relativa em torno de
40 a 60%
Medidor de temperatura e umidade (termo-higrômetro) ( ) SIM ( ) NÃO

EQUIPAMENTOS DA SALA DE ERGOMETRIA (OBRIGATÓRIOS)


III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico (Arq. Bras. Cardiol
2010)
ERGÔMETRO (um ou mais dos seguintes tipos:) (obrigatório)
Múltipla escolha
( ) Cicloergômetro de frenagem mecânica ou eletromagnética com resistências variáveis
( ) Esteira rolante com velocidade e inclinação variáveis
( ) Cicloergômetro para membros superiores
( ) Outro tipo: Qual:
SISTEMA ERGOMÉTRICO (obrigatório)
( ) Convencional
( ) Computadorizado
SE CONVENCIONAL: ( ) SIM ( ) NÃO
Monitor para observação contínua do ECG e avaliação com
comportamento da frequência cardíaca (obrigatório)
Sistema para registro em papel do traçado eletrocardiográfico ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Cronômetro (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE COMPUTADORIZADO: ( ) SIM ( ) NÃO
Sistema computadorizado de ergometria com impressora para
registro em papel do traçado eletrocardiográfico (obrigatório)
Esfignomanômetro calibrado (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

108
Manguitos esfignomanômetro de tamanhos variados ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
Estetoscópio clínico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

DOCUMENTOS
III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico (Arq. Bras. Cardiol
2010)
Recomendações ao paciente sobre o exame (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Registro de controle medicamentos / testes dos equipamentos / ( ) SIM ( ) NÃO
intercorrências (obrigatório)
Contrato de manutenção preventiva dos equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)

MATERIAL PARA ATENDIMENTO ÀS EMERGÊNCIAS


I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da
Sociedade Brasileira de Cardiologia (Arq. Bras. Cardiol: 2013)
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
Desfibrilador externo automático (pode estar integrado ao ( ) SIM ( ) NÃO
cardioversor) (obrigatório)
SE NÃO:
Monitor/desfibrilador com marcapasso externo (infantil e adulto), ( ) SIM ( ) NÃO
com monitorização nas pás, mínimo 3 derivações, onda bifásica
(obrigatório)
Oxímetro de pulso (pode estar integrado ao cardioversor) ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Material de proteção individual (luvas, máscaras e óculos) ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Glicosímetro capilar (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Gerador de marcapasso (pode estar integrado ao cardioversor) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)

109
CONTROLE DE VIAS AÉREAS
Cânula orofaríngea (nº 00, 0, 1, 2, 3 e 4) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Ventilador manual do tipo balão autoinflável com reservatório e ( ) SIM ( ) NÃO


máscara (obrigatório)

Máscara facial tamanho adulto (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Tubo endotraqueal (nº 2,5 a 9,0) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Cânula para traqueostomia (nº 6,0 a 9,0) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Laringoscópio com lâmina curva (nº 00, 0, 1, 2, 3 e 4) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Máscara de oxigênio com reservatório (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Cânula nasal tipo óculos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Umidificador (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Nebulizador (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Extensão para nebulizador (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Extensão de PVC para oxigênio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Cânula de aspiração flexível nº 6, nº 8, nº 12, nº 10 (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Fixador de cânula orotraqueal (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sonda nasogástrica nº 6, nº 8, nº 16, nº 18 (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Máscara laríngea neonato, lactente, criança, adulto (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Via aérea alternativa (um ou mais dos seguintes itens: agulha para ( ) SIM ( ) NÃO
cricotireostomia, conjunto para traqueostomia percutânea)
(recomendatório)

Capnógrafo (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

ACESSO VASCULAR E CONTROLE CIRCULATÓRIO


Cateter intravenoso periférico nº 14,16,18,20,22,24 (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Torneirinha (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Conjunto de perfusão (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

110
Agulha de cateter intravenoso central (para caso de tamponamento ( ) SIM ( ) NÃO
e/ou pneumotórax hipertensivo) (obrigatório)

Solução fisiológica 1000ml (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Ringer Lactato 1000ml (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Solução glicosada 5% 500ml (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Equipo macrogotas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Equipo para hemoderivados (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Bureta (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Seringa de 3ml, 5ml, 10ml, 20ml (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Agulha 36X12 ou 36X10 (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Frasco a vácuo (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Gase (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Micropore (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

MEDICAMENTOS
Água destilada 10ml (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Água destilada 250ml (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Água destilada 500ml (para nitroglicerina) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Aspirina 300mg (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Atropina 1mg (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Adrenalina 1mg (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Amiodarona (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Lidocaína (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Adenosina (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Betabloqueador (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Nitroglicerina (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

111
Nitroprussiato de sódio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Cloreto de cálcio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Gluconato de cálcio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sulfato de magnésio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Bicarbonato de sódio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Glicose 50% (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Furosemida (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Broncodilatador (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Aminofilina (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Diazepan (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Midazolan + Fentanil (sedação em geral) (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Morfina (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Dobutamina (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Dopamina (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Norepinefrina (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Naloxone (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Diltiazem (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Verapamil (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Manitol (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Isoproterenol (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CIRURGIA CARDIOVASCULAR (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

112
(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada a faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

113
1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Eletrocardiógrafo (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Procedimento de MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial) ( ) SIM ( ) NÃO

Procedimento de MRPA (Monitorização Residencial da Pressão Arterial) ( ) SIM ( ) NÃO

Procedimento de Eletrocardiografia Dinâmica pelo Sistema Holter ( ) SIM ( ) NÃO

Procedimento de Ecocardiograma Transtorácico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Procedimento de Doppler de Carótidas e Vertebrais (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Procedimento de Doppler Vascular Periférico Arterial e/ou Venoso (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Equipamentos de proteção individual (EPI), quando indicado, conforme ( ) SIM ( ) NÃO


especificações do fabricante

RDC Anvisa nº 63/11, art. 50

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CIRURGIA DA MÃO (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

114
2 cadeiras ou poltronas – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

115
Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

116
Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

117
Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

118
1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CIRURGIA GERAL (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

119
1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial
(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

120
Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CIRURGIA PEDIÁTRICA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro com manguitos pediátricos (lactentes e crianças) e adultos ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

121
Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CIRURGIA PLÁSTICA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

122
1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 geladeira ou similar ( ) SIM ( ) NÃO

Equipamentos de proteção individual (EPI), quando indicado, conforme ( ) SIM ( ) NÃO


especificações do fabricante

RDC Anvisa nº 63/11, art. 50

Material para procedimentos estéticos e invasivos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

123
Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CIRURGIA TORÁCICA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

124
Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CIRURGIA VASCULAR (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

125
(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

126
1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Equipamentos de proteção individual (EPI), quando indicado, conforme ( ) SIM ( ) NÃO


especificações do fabricante

RDC Anvisa nº 63/11, art. 50

Procedimento de Doppler de Carótidas e Vertebrais (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Procedimento de Doppler Vascular Periférico Arterial e/ou Venoso (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO COLOPROCTOLOGIA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

Exames físicos acompanhados por auxiliar de sala ( ) SIM ( ) NÃO

Parecer CFM nº 08/00 (recomendatório)

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

127
1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitário ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Anuscópios descartáveis ou esterilizáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

128
Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO DERMATOLOGIA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

129
Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 torneira acionada (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas cirúrgicas ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Eletrocautério ( ) SIM ( ) NÃO

Foco luminoso ( ) SIM ( ) NÃO

Lupa ( ) SIM ( ) NÃO

Laser (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Punch ( ) SIM ( ) NÃO

Geladeira ( ) SIM ( ) NÃO

Equipamentos de proteção individual (EPI), quando indicado, conforme ( ) SIM ( ) NÃO


especificações do fabricante

RDC Anvisa nº 63/11, art. 50

Ambiente para realização de testes alérgicos com revestimento impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Nebulizador ou atomizador para aplicação de agente beta 2 agonista ( ) SIM ( ) NÃO

130
Material para teste cutâneo (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para procedimentos estéticos e invasivos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de ( ) SIM ( ) NÃO


intercorrências

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

Exames físicos acompanhados por auxiliar de sala ( ) SIM ( ) NÃO

Parecer CFM nº 08/00 (recomendatório)

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

131
Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitário ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Iluminação adequada foto dirigível ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa auxiliar para instrumental e materiais diversos ( ) SIM ( ) NÃO

Espéculos vaginais tamanhos P/M/G/Virgem (descartáveis ou não) ( ) SIM ( ) NÃO

Estetoscópio de Pinard e/ou sonar doppler ( ) SIM ( ) NÃO

Espátulas de Ayre ( ) SIM ( ) NÃO

Escova para coleta endocervical ( ) SIM ( ) NÃO

Líquido fixador ( ) SIM ( ) NÃO

Álcool ( ) SIM ( ) NÃO

Lâminas e lamínulas ( ) SIM ( ) NÃO

Solução de Schiller ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

132
Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA EXAME DE DESCARGA VAGINAL, A FRESCO SIM NÃO

SE SIM: (itens obrigatórios)

Hidróxido de potássio a 10% ( ) SIM ( ) NÃO

Fita medidora de Ph ( ) SIM ( ) NÃO

Solução fisiológica ( ) SIM ( ) NÃO

Microscópio óptico ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA COLPOSCOPIA SIM NÃO

SE SIM: (itens obrigatórios)

Colposcópio de qualquer modelo ou marca (melhor ter a possibilidade de mais de ( ) SIM ( ) NÃO
um aumento) equipado com filtro de luz verde

Solução de ácido acético ( ) SIM ( ) NÃO

Solução iodada (Schiller) ( ) SIM ( ) NÃO

Solução de azul de toluidina ( ) SIM ( ) NÃO

Solução de hipossulfito de sódio ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA BIÓPSIAS E PUNÇÕES SIM NÃO

SE SIM: (itens obrigatórios)

Antissépticos tópicos ( ) SIM ( ) NÃO

Seringas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Agulhas hipodérmicas ( ) SIM ( ) NÃO

Anestésico injetável ( ) SIM ( ) NÃO

2 cabos de bisturi descartáveis ou de uso permanente de tamanhos grande e ( ) SIM ( ) NÃO


pequeno

Pinça de biópsia tipo saca-bocado ( ) SIM ( ) NÃO

1 pinça anatômica tamanho médio ( ) SIM ( ) NÃO

1 pinça dente de rato tamanho médio ( ) SIM ( ) NÃO

2 pinças hemostáticas retas tipo mosquito ou Kelly ( ) SIM ( ) NÃO

133
2 pinças de Allis de tamanho médio ( ) SIM ( ) NÃO

1 tesoura cirúrgica ( ) SIM ( ) NÃO

1 cureta tipo Novak (para amostra endometrial e serve também para coleta de ( ) SIM ( ) NÃO
material endocervical, se indicado)

Frascos limpos vazios para envio de material ( ) SIM ( ) NÃO

Solução de formol (fixação de material) ( ) SIM ( ) NÃO

Fios cirúrgicos caso necessite de pontos hemostáticos ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA COLOCAÇÃO DE DIU SIM NÃO

SE SIM:(itens obrigatórios)

Espéculo descartável ou de uso permanente ( ) SIM ( ) NÃO

Pinça Pozzi média ( ) SIM ( ) NÃO

Pinça de Cheron para antissepsia ( ) SIM ( ) NÃO

Histerômetro descartável ou permanente ( ) SIM ( ) NÃO

Tesoura reta cirúrgica ( ) SIM ( ) NÃO

Antisséptico tópico que possa ser usado em mucosa ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA PROCEDIMENTOS EM PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR SIM NÃO

SE SIM: (itens obrigatórios)

Bisturi elétrico e/ou aparelho para cirurgia de alta frequência (CAF) equipado ( ) SIM ( ) NÃO
com aspirador de fumaça

Alças de vários calibres e ponta-bola coaguladora ( ) SIM ( ) NÃO

2 pinças – espéculos endocervicais tipo Mencken ( ) SIM ( ) NÃO

2 pinças de Pozzi ( ) SIM ( ) NÃO

2 pinças tipo saca-bocado (Gaylor Medina ou outras) ( ) SIM ( ) NÃO

Anuscópios descartáveis ou esterilizáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 seringa tipo carpule ( ) SIM ( ) NÃO

Material para sutura ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA (GRUPO 3)

134
(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

135
1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

Microscópios / corantes (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para biópsia de medula óssea (adulto / infantil) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para mielograma ( ) SIM ( ) NÃO

Material para punção liquórica ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO MASTOLOGIA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

136
1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

Lupa para avaliação de mamografias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para punção ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

137
1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO MEDICINA ESPORTIVA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

138
1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Iluminador puntiforme ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira de rodas ( ) SIM ( ) NÃO

Torundas de algodão, com álcool e benjoim ( ) SIM ( ) NÃO

Gelo reutilizável (Gelox) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para glicemia ( ) SIM ( ) NÃO

Material para hidratação parenteral ( ) SIM ( ) NÃO

Material para imobilização ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

139
CONSULTÓRIO MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

140
Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Agulhas ( ) SIM ( ) NÃO

Toxina botulínica ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO NEUROCIRURGIA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

141
Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada a faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

Diapasão ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza procedimento de EEG (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza procedimento de EMG (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para punção liquórica ( ) SIM ( ) NÃO

142
Material para pequenas cirurgias (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO NEUROLOGIA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

143
Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada a faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

Diapasão ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Procedimento de EEG (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Procedimento de EMG (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para punção liquórica ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

144
Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO OFTALMOLOGIA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira oftalmológica ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

Equipamentos para execução de refração (refrator ou esquiascópio e régua de ( ) SIM ( ) NÃO


esquiascopia)

Equipamentos para avaliação da pressão intraocular (tonômetro de aplanação) ( ) SIM ( ) NÃO

145
Equipamentos para exame de fundo de olho (1 oftalmoscópio binocular ( ) SIM ( ) NÃO
indireto)

Material para identificação de cores conforme a cartilha de Ishihara (cores ( ) SIM ( ) NÃO
vermelha, amarela, verde e azul)

Contrato de manutenção, por firma habilitada, para os equipamentos de uso ( ) SIM ( ) NÃO
habitual

Utiliza a tabela de Snellen para a avaliação da acuidade visual ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Respeita a distância de 6 metros de profundidade e 1,5 de altura do chão

Lensômetro ( ) SIM ( ) NÃO

Lâmpada de fenda ( ) SIM ( ) NÃO

Ceratômetro ( ) SIM ( ) NÃO

Régua milimetrada e/ou pupilômetro ( ) SIM ( ) NÃO

Equipamentos de proteção individual (EPI), quando indicado, conforme ( ) SIM ( ) NÃO


especificações do fabricante

RDC Anvisa nº 63/11, art. 50

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

146
(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Biombo ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

147
1 balança antropométrica adequada a faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 goniômetro ( ) SIM ( ) NÃO

Material para aparelho gessado ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO OTORRINOLARINGOLOGIA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

148
1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial
(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada a faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira específica e foco frontal ( ) SIM ( ) NÃO

Material para retirada de cerume ( ) SIM ( ) NÃO

Material para laringoscopia direta ( ) SIM ( ) NÃO

Material para laringoscopia indireta ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

149
1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO PNEUMOLOGIA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

150
1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oxímetro de pulso (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Medidor de pico de fluxo expiratório (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Prova de função pulmonar com ou sem broncodilador ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de ( ) SIM ( ) NÃO


intercorrências

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO REUMATOLOGIA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

151
Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Biombo ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

152
1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 goniômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 calculadora ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO UROLOGIA (GRUPO 3)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

Exames físicos acompanhados por auxiliar de sala (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Parecer CFM nº 08/00

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

153
Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle


especial (obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitário ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de ( ) SIM ( ) NÃO


intercorrências

154
SE A RESPOSTA FOR SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA CATETERISMO VESICAL SIM NÃO

SE SIM: (itens obrigatórios)

Bisnaga de anestésico tópico (geleia) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para antissepsia ( ) SIM ( ) NÃO

Gaze estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Seringa, sonda ( ) SIM ( ) NÃO

Bolsa coletora ( ) SIM ( ) NÃO

Luva estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Campo cirúrgico estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Frasco de água destilada ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA PENISCOPIA SIM NÃO

SE SIM:(itens obrigatórios)

Gaze estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Luva de procedimento ( ) SIM ( ) NÃO

Ácido tricloroacético ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZATESTE DE EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA SIM NÃO

SE SIM:(itens obrigatórios)

Frasco com o fármaco ( ) SIM ( ) NÃO

Seringa ( ) SIM ( ) NÃO

Agulha ou escalpe ( ) SIM ( ) NÃO

Luva estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Gaze estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Antisséptico ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA URODINÂMICA

155
SE SIM:(itens obrigatórios)

Aparelho de urodinâmica ( ) SIM ( ) NÃO

Frasco de água destilada para infusão ( ) SIM ( ) NÃO

Agulha descartável ( ) SIM ( ) NÃO

Material para antissepsia ( ) SIM ( ) NÃO

Bisnaga de anestésico tópico (geleia) ( ) SIM ( ) NÃO

Gaze estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Equipo soro ( ) SIM ( ) NÃO

Equipo extensor ( ) SIM ( ) NÃO

Fita adesiva (micropore, esparadrapo) ( ) SIM ( ) NÃO

Luva estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Seringa (10ml) ( ) SIM ( ) NÃO

Sondas (6, 8 e 10) ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA FLUXOMETRIA URINÁRIA (UROFLUXOMETRIA) SIM NÃO

SE SIM:(itens obrigatórios)

Aparelho de urofluxometria ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA POSTECTOMIA

SE SIM:(itens obrigatórios)

Agulhas (uma para aspiração e uma para infiltração) ( ) SIM ( ) NÃO

Antisséptico tópico ( ) SIM ( ) NÃO

Atadura estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Anestésico tópico ( ) SIM ( ) NÃO

Gaze estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Fio cirúrgico absorvível ( ) SIM ( ) NÃO

Fita adesiva (micropore ou esparadrapo) ( ) SIM ( ) NÃO

Lâmina de bisturi ( ) SIM ( ) NÃO

Luva cirúrgica estéril ( ) SIM ( ) NÃO

156
Seringa ( ) SIM ( ) NÃO

Caneta bisturi elétrico ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA VASECTOMIA SIM NÃO

SE SIM:(itens obrigatórios)

Agulhas (uma para aspiração e uma para infiltração) ( ) SIM ( ) NÃO

Antisséptico tópico ( ) SIM ( ) NÃO

Atadura estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Anestésico tópico ( ) SIM ( ) NÃO

Gaze estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Fio cirúrgico absorvível ( ) SIM ( ) NÃO

Fita adesiva (micropore ou esparadrapo) ( ) SIM ( ) NÃO

Lâmina de bisturi ( ) SIM ( ) NÃO

Luva cirúrgica estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Seringa ( ) SIM ( ) NÃO

Caneta bisturi elétrico ( ) SIM ( ) NÃO

Eletrocautério ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA BIÓPSIA SIM NÃO

SE SIM: (itens obrigatórios)

Agulhas (uma para aspiração e uma para infiltração) ( ) SIM ( ) NÃO

Antisséptico tópico ( ) SIM ( ) NÃO

Anestésico tópico ( ) SIM ( ) NÃO

Gaze estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Fita adesiva (micropore ou esparadrapo) ( ) SIM ( ) NÃO

Lâmina de bisturi ( ) SIM ( ) NÃO

Luva cirúrgica estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Seringa ( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA EXCISÃO DE LESÕES SIM NÃO

157
SE SIM: (itens obrigatórios)

Agulhas (uma para aspiração e uma para infiltração) ( ) SIM ( ) NÃO

Antisséptico tópico ( ) SIM ( ) NÃO

Anestésico tópico ( ) SIM ( ) NÃO

Gaze estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Fita adesiva (micropore ou esparadrapo) ( ) SIM ( ) NÃO

Lâmina de bisturi ( ) SIM ( ) NÃO

Luva cirúrgica estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Seringa ( ) SIM ( ) NÃO

158
CAPS – CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL

CAPS I / CAPS II

CLASSIFICAÇÃO DO CAPS

( ) CAPS I ( ) CAPS II

AMBIENTES E ESTRUTURAS FÍSICAS

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Estruturas Físicas das Unidades de Atenção
Básica: saúde da família. 2008.

Manual de estrutura física do Caps, item 7 anexo

Resolução CFM nº 2057/13

Imóvel próprio ( ) SIM ( ) NÃO

Área física adequada para o que se propõe ( ) SIM ( ) NÃO

Construção com finalidade de Estabelecimento de Assistência à Saúde ( ) SIM ( ) NÃO

SE NÃO:

Prédio residencial/comercial adaptado com transformação de uso ( ) SIM ( ) NÃO

Recepção / Sala de espera (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SAME (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala administrativa ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de reuniões de equipe (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Pode ser uma sala multiuso

Sala de trabalho em grupo (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Pode ser uma sala multiuso

Consultório médico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Farmácia ou sala de dispensação de medicamentos (pode estar referenciada a ( ) SIM ( ) NÃO


farmácia central) (recomendatório)

Se não houver, informar onde é realizada

Oficina de trabalho ou sala de terapia ocupacional (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

159
Sala de expurgo/esterilização (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de observação (obrigatório para CAPS III, CAPS AD II, CAPS AD III) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de atendimento de enfermagem/ (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de curativos ( ) SIM ( ) NÃO

DML / Materiais gerais de conservação ( ) SIM ( ) NÃO

Cozinha ( ) SIM ( ) NÃO

Refeitório / Ambiente para refeições (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Lavanderia (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitário para funcionários (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Serviço de segurança próprio ( ) SIM ( ) NÃO

CONDIÇÕES ESTRUTURAIS DE AMBIENTE ESPECÍFICO (itens recomendatórios)

(Comum a todos os ambientes)

Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO


Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256

Ambiente com conforto acústico ( ) SIM ( ) NÃO

NR 17

Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO


RDC Anvisa nº 50/02
Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

160
RECEPÇÃO / SALA DE ESPERA (itens recomendatórios)

Manual Somasus

Recepção / sala de espera (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Condicionador de ar ( ) SIM ( ) NÃO

Bebedouro ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Acomodação (banco / cadeira) de espera adequada ( ) SIM ( ) NÃO

Quadro de avisos ( ) SIM ( ) NÃO

Televisor ( ) SIM ( ) NÃO

SAME (AMBIENTE OBRIGATÓRIO / ITENS RECOMENDATÓRIOS)

Manual Somasus

Condicionador de ar ( ) SIM ( ) NÃO

Armário(s) de aço para pasta suspensa ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeiras para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Estante(s) ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa tipo escritório ( ) SIM ( ) NÃO

Microcomputador (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Impressora (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

161
ATENDIMENTO MÉDICO

Consultório médico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

CONSULTÓRIO PSIQUIATRIA (obrigatório)

Resolução CFM nº 2057/13, anexo II

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)

1 cadeira ou poltrona para o médico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

162
Abaixadores de língua descartáveis (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

FARMÁCIA / DISPENSÁRIO DE MEDICAMENTOS

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

Farmácia ou dispensário de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO

RDC Anvisa nº 50/02

Horário de funcionamento: ( ) Diurno

( ) Noturno

( ) 24 horas

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

SE NÃO:

Nome do serviço:

Padronização de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

A padronização foi feita em comum acordo com o corpo clínico ( ) SIM ( ) NÃO

Condições de armazenamento adequadas ( ) SIM ( ) NÃO

Refrigerador(es) exclusivo(s) para guarda de medicações ( ) SIM ( ) NÃO

Registro de controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados ( ) SIM ( ) NÃO

A farmácia trabalha com o sistema: ( ) Convencional

163
( ) Dose unitária

( ) Dose individualizada

Medicamentos psicotrópicos na Unidade ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Psicotrópicos guardados em armários chaveados (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

(Portaria MS nº 344/98, art. 67)

Registra entrada e saída psicotrópicos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

(Portaria MS nº 344/98, art. 63, § 2º)

Registro em sistema eletrônico ( ) SIM ( ) NÃO

Relação dos medicamentos disponíveis na farmácia ( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria, foi observada a falta de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria, foi observada a falta de medicamentos de emergência ( ) SIM ( ) NÃO

(Se marcar SIM gera irregularidade)

Resolução CFM nº 2056/13

SE SIM, quais?

Observação:

SALA DE REUNIÃO DE EQUIPE (multiuso)

Sala de reunião de equipe ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa de reuniões ( ) SIM ( ) NÃO

Quadro de avisos ( ) SIM ( ) NÃO

164
SALA DE TRABALHO EM GRUPO (multiuso)

Sala de trabalho em grupo (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 2057/13

SALA DE ATENDIMENTO/POSTO DA ENFERMAGEM (obrigatório)

Resolução CFM nº 2057/13

1 armário vitrine ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 balde cilíndrico porta detritos/lixeira com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

3 cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável, com lençol ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de dois degraus (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro adulto (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico adulto (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 glicosímetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa auxiliar ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE CURATIVOS / SUTURAS (SE SIM, ITENS OBRIGATÓRIOS)

Resolução CFM nº 2057/13

Sala de curativos / suturas ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

165
Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Álcool gel ( ) SIM ( ) NÃO

FAZ CURATIVOS ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Suporte para fluido endovenoso, de metal ( ) SIM ( ) NÃO

Óculos de proteção individual ( ) SIM ( ) NÃO

Solução fisiológica 0,9%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

Solução glicosada 5%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

Solução de ringer lactato, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

EXECUTA PEQUENOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

PROJETO TERAPÊUTICO INSTITUCIONAL

Psicofármacos padronizados na instituição ( ) SIM ( ) NÃO

Benzodiazepínicos ( ) SIM ( ) NÃO

Antidepressivos ( ) SIM ( ) NÃO

Antipsicóticos ( ) SIM ( ) NÃO

Estabilizadores do humor ( ) SIM ( ) NÃO

Anticonvulsivantes ( ) SIM ( ) NÃO

Outros ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos para uso em clínica médica ( ) SIM ( ) NÃO

Psicoterapia individual ( ) SIM ( ) NÃO

166
Psicoterapia de Grupo ( ) SIM ( ) NÃO

SALA PARA TERAPIAS EM GRUPOS E APLICAÇÃO DE ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS PSICODINÂMICAS


(multiuso)

Resolução CFM nº 2057/13

Realiza atividades grupais ( ) SIM ( ) NÃO


SE SIM, quais?
Grupos operativos ou de trabalho com pacientes com o objetivo de planejar ( ) SIM ( ) NÃO
ações, discutir relações e cobrar execuções
Grupos operativos ou de trabalho equipe-paciente com o objetivo de avaliar o ( ) SIM ( ) NÃO
relacionamento
Grupos operativos ou de trabalho para integração intra-equipe com o objetivo ( ) SIM ( ) NÃO
de avaliar sua relação e evolução dos trabalhos
Grupos de Supervisão de Equipe ( ) SIM ( ) NÃO

Grupos de Integração entre equipes terapêuticas e de apoio de serviço ( ) SIM ( ) NÃO

Assembleias Integradas entre equipes e pacientes com o objetivo de avaliar o ( ) SIM ( ) NÃO
andamento das tarefas e as relações interpessoais
Serviço de apoio religioso ( ) SIM ( ) NÃO

Serviço de Apoio com Grupos de Autoajuda (AA, NA, etc) ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza reuniões com os familiares dos pacientes ( ) SIM ( ) NÃO


SE SIM:
As reuniões são programadas ( ) SIM ( ) NÃO

Informe a periodicidade (incluir opções para marcar)


( ) semanal
( ) quinzenal
( ) mensal
( ) outros .....especificar
Profissional responsável pela realização das reuniões
( ) médico psiquiatra
( ) psicólogo
( ) terapeuta ocupacional / fisioterapeuta
( ) educador físico
( ) assistente social
( ) outros (especificar)
Múltipla escolha

167
TERAPIA OCUPACIONAL COM OFICINAS DE TRABALHO (obrigatório dispor de, no mínimo, 3
terapias)

Resolução CFM nº 2056/13

Resolução CFM nº 2057/13

Assinalar as existentes:
( ) Jardinagem
( ) Horta
( ) Gastronomia
( ) Artes Plásticas
( ) Colagem
( ) Pintura
( ) Escultura
( ) Fotografia
( ) Marcenaria
( ) Carpintaria
( ) Eletricidade
( ) Mecânica
( ) Comunicação
( ) Serviços de Apoio
( ) Recepção
( ) Higiene e Limpeza
( ) Teatro
( ) Música
( ) Atividades esportivas
( ) Outros
Múltipla escolha
MATERIAIS PARA USO EM TERAPIA OCUPACIONAL
Argila (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Papel (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Lápis de cor (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Lápis para desenho (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Tintas (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa de grupos (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeiras (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Jogos lúdicos (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

168
Jogos terapêuticos (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para artesanato (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Armário aberto (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Armário fechado (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

EQUIPE TERAPÊUTICA

Resolução CFM nº 2056/13

Resolução CFM nº 2057/13

Resolução CFM nº 2153/16

Lei nº 10.216/01

( ) Médico Psiquiatra (obrigatório )

( ) Enfermeiro (obrigatório)

( ) Técnico de enfermagem (obrigatório)

(..) Assistente Social (recomendatório)

(..) Psicólogo (obrigatório)

(..) Terapeuta Ocupacional/Fisioterapeuta (obrigatório)

(..) Nutricionista (recomendatório)

(..) Farmacêutico (recomendatório)

(..) Educador Físico (recomendatório)

(..) Arte-terapeuta (recomendatório)

(..) Músico-terapeuta (recomendatório)

(..) Psicomotricista (recomendatório)

(..) Artesão (recomendatório)

(..) Monitores diversos (recomendatório)

( ) Recepcionista (obrigatório)

169
(..) Auxiliar de Serviços Gerais (obrigatório)

Múltiplo registro

COZINHA

Resolução CFM nº 2057/13

Manual de Estrutura Física do Caps, item 7, anexo

Cozinha própria ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, itens obrigatórios:

Geladeira ( ) SIM ( ) NÃO

Fogão ( ) SIM ( ) NÃO

Pia ( ) SIM ( ) NÃO

Armário ( ) SIM ( ) NÃO

Balcão ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa ( ) SIM ( ) NÃO

Liquidificador ( ) SIM ( ) NÃO

Batedeira ( ) SIM ( ) NÃO

Alimentos ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

REFEITÓRIO / AMBIENTE PARA REFEIÇÕES (multiuso)

Refeitório / ambiente para refeições (obrigatório)

Resolução CFM nº 2057/13 ( ) SIM ( ) NÃO

Manual de Estrutura Física do Caps, item 7 anexo

LAVANDERIA (RECOMENDATÓRIO)

170
Resolução CFM nº 2057/13

Manual de Estrutura Física do Caps, item 7 anexo

Lavanderia ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO (CME)

RDC Anvisa nº 15/12

Central de Material Esterilizado (CME) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, itens abaixo são obrigatórios

Autoclave capacidade mínima de 12 litros ( ) SIM ( ) NÃO

Utiliza papel de acordo com a RDC Anvisa nº 15/12 (papel grau cirúrgico) ( ) SIM ( ) NÃO

RDC Anvisa nº 15 Art. 79 Não é permitido o uso de embalagens de papel kraft,


papel toalha, papel manilha, papel jornal e lâminas de alumínio, assim como as
embalagens tipo envelope de plástico transparente não destinadas ao uso em
equipamentos de esterilização.

Mesa ou bancada para preparo de material ( ) SIM ( ) NÃO

Fluxo de entrada e saída adequado ( ) SIM ( ) NÃO

Área física com barreira entre área limpa e área suja ( ) SIM ( ) NÃO

Expurgo ( ) SIM ( ) NÃO

Fluxo adequado de materiais ( ) SIM ( ) NÃO

Fluxo adequado de funcionários ( ) SIM ( ) NÃO

Guarda adequada de materiais ( ) SIM ( ) NÃO

Armários com revestimento lavável para guarda de materiais ( ) SIM ( ) NÃO

Normatização dos procedimentos internos ( ) SIM ( ) NÃO

Controle de qualidade dos procedimentos de esterilização por meio biológico ( ) SIM ( ) NÃO

171
DML / MATERIAIS GERAIS DE CONSERVAÇÃO (OBRIGATÓRIOS)

Resolução CFM nº 2057/13

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Estruturas Físicas das Unidades de
Atenção Básica: saúde da família. 2008.

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

Armário ( ) SIM ( ) NÃO

Vassouras, panos de chão, baldes plásticos ( ) SIM ( ) NÃO

Materiais de limpeza diversos ( ) SIM ( ) NÃO

Bancada ( ) SIM ( ) NÃO

Tanque de louça ou de aço ( ) SIM ( ) NÃO

172
CAPS i – CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL INFANTO-JUVENIL

CLASSIFICAÇÃO DO CAPS

( ) CAPS i

AMBIENTES E ESTRUTURAS FÍSICAS

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Estruturas Físicas das Unidades de Atenção
Básica: saúde da família. 2008.

Manual de estrutura física do Caps, item 7 anexo

Resolução CFM nº 2057/13

Imóvel próprio ( ) SIM ( ) NÃO

Área física adequada para o que se propõe ( ) SIM ( ) NÃO

Construção com finalidade de Estabelecimento de Assistência à Saúde ( ) SIM ( ) NÃO

SE NÃO:

Prédio residencial/comercial adaptado com transformação de uso ( ) SIM ( ) NÃO

Recepção / Sala de espera (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SAME (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala administrativa ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de reuniões de equipe (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Pode ser uma sala multiuso

Sala de trabalho em grupo (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Pode ser uma sala multiuso

Consultório médico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Farmácia ou sala de dispensação de medicamentos (pode estar referenciada a ( ) SIM ( ) NÃO


farmácia central)(recomendatório)

Se não houver, informar onde é realizada

Oficina de trabalho ou sala de terapia ocupacional (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de expurgo/esterilização (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

173
Sala de observação (obrigatório para CAPS III, CAPS AD II, CAPS AD III) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de atendimento de enfermagem/ (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de curativos ( ) SIM ( ) NÃO

DML / Materiais gerais de conservação ( ) SIM ( ) NÃO

Cozinha ( ) SIM ( ) NÃO

Refeitório / Ambiente para refeições (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Lavanderia (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitário para funcionários (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Serviço de segurança próprio ( ) SIM ( ) NÃO

CONDIÇÕES ESTRUTURAIS DE AMBIENTE ESPECÍFICO (itens recomendatórios)

(Comum a todos os ambientes)

Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO


Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256

Ambiente com conforto acústico ( ) SIM ( ) NÃO

NR 17

Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO


RDC Anvisa nº 50/02
Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

174
RECEPÇÃO / SALA DE ESPERA (itens recomendatórios)

Manual Somasus

Recepção / sala de espera (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Condicionador de ar ( ) SIM ( ) NÃO

Bebedouro ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Acomodação (banco / cadeira) de espera adequada ( ) SIM ( ) NÃO

Quadro de avisos ( ) SIM ( ) NÃO

Televisor ( ) SIM ( ) NÃO

SAME (AMBIENTE OBRIGATÓRIO / ITENS RECOMENDATÓRIOS)

Manual Somasus

Condicionador de ar ( ) SIM ( ) NÃO

Armário(s) de aço para pasta suspensa ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeiras para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Estante(s) ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa tipo escritório ( ) SIM ( ) NÃO

Microcomputador (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Impressora (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

175
ATENDIMENTO MÉDICO

Consultório médico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

CONSULTÓRIO PSIQUIATRIA (obrigatório)

Resolução CFM nº 2057/13, anexo II

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)

1 cadeira ou poltrona para o médico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro infantil (obrigatório SOMENTE PARA CAPS i) ( ) SIM ( ) NÃO

176
1 estetoscópio clínico tipo infantil (obrigatório SOMENTE PARA CAPS i) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

FARMÁCIA / DISPENSÁRIO DE MEDICAMENTOS

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

Farmácia ou dispensário de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO

RDC Anvisa nº 50/02

Horário de funcionamento: ( ) Diurno

( ) Noturno

( ) 24 horas

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

SE NÃO:

Nome do serviço:

Padronização de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

A padronização foi feita em comum acordo com o corpo clínico ( ) SIM ( ) NÃO

Condições de armazenamento adequadas ( ) SIM ( ) NÃO

Refrigerador(es) exclusivo(s) para guarda de medicações ( ) SIM ( ) NÃO

177
Registro de controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados ( ) SIM ( ) NÃO

A farmácia trabalha com o sistema: ( ) Convencional

( ) Dose unitária

( ) Dose individualizada

Medicamentos psicotrópicos na Unidade ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Psicotrópicos guardados em armários chaveados (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

(Portaria MS nº 344/98, art. 67)

Registra entrada e saída psicotrópicos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

(Portaria MS nº 344/98, art. 63, § 2º)

Registro em sistema eletrônico ( ) SIM ( ) NÃO

Relação dos medicamentos disponíveis na farmácia ( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria, foi observada a falta de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria, foi observada a falta de medicamentos de emergência ( ) SIM ( ) NÃO

(Se marcar SIM gera irregularidade)

Resolução CFM nº 2056/13

SE SIM, quais?

Observação:

SALA DE REUNIÃO DE EQUIPE (multiuso)

Sala de reunião de equipe ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

178
Mesa de reuniões ( ) SIM ( ) NÃO

Quadro de avisos ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE TRABALHO EM GRUPO (multiuso)

Sala de trabalho em grupo (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 2057/13

SALA DE ATENDIMENTO/POSTO DA ENFERMAGEM (obrigatório)

Resolução CFM nº 2057/13

1 armário vitrine ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 balde cilíndrico porta detritos/lixeira com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

3 cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável, com lençol ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de dois degraus (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro adulto (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro infantil (obrigatório PARA CAPS i) ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico adulto (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico infantil (obrigatório PARA CAPS i) ( ) SIM ( ) NÃO

1 glicosímetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa auxiliar ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE CURATIVOS / SUTURAS (SE SIM, ITENS OBRIGATÓRIOS)

179
Resolução CFM nº 2057/13

Sala de curativos / suturas ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Álcool gel ( ) SIM ( ) NÃO

FAZ CURATIVOS ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Suporte para fluido endovenoso, de metal ( ) SIM ( ) NÃO

Óculos de proteção individual ( ) SIM ( ) NÃO

Solução fisiológica 0,9%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

Solução glicosada 5%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

Solução de ringer lactato, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

EXECUTA PEQUENOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

PROJETO TERAPÊUTICO INSTITUCIONAL

Psicofármacos padronizados na instituição ( ) SIM ( ) NÃO

Benzodiazepínicos ( ) SIM ( ) NÃO

Antidepressivos ( ) SIM ( ) NÃO

Antipsicóticos ( ) SIM ( ) NÃO

Estabilizadores do humor ( ) SIM ( ) NÃO

Anticonvulsivantes ( ) SIM ( ) NÃO

180
Outros ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos para uso em clínica médica ( ) SIM ( ) NÃO

Psicoterapia individual ( ) SIM ( ) NÃO

Psicoterapia de Grupo ( ) SIM ( ) NÃO

SALA PARA TERAPIAS EM GRUPOS E APLICAÇÃO DE ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS PSICODINÂMICAS


(multiuso)

Resolução CFM nº 2057/13

Realiza atividades grupais ( ) SIM ( ) NÃO


SE SIM, quais?
Grupos operativos ou de trabalho com pacientes com o objetivo de planejar ( ) SIM ( ) NÃO
ações, discutir relações e cobrar execuções
Grupos operativos ou de trabalho equipe-paciente com o objetivo de avaliar ( ) SIM ( ) NÃO
o relacionamento
Grupos operativos ou de trabalho para integração intra-equipe com o ( ) SIM ( ) NÃO
objetivo de avaliar sua relação e evolução dos trabalhos
Grupos de Supervisão de Equipe ( ) SIM ( ) NÃO

Grupos de Integração entre equipes terapêuticas e de apoio de serviço ( ) SIM ( ) NÃO

Assembleias Integradas entre equipes e pacientes com o objetivo de avaliar ( ) SIM ( ) NÃO
o andamento das tarefas e as relações interpessoais
Serviço de apoio religioso ( ) SIM ( ) NÃO

Serviço de Apoio com Grupos de Autoajuda (AA, NA, etc) ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza reuniões com os familiares dos pacientes ( ) SIM ( ) NÃO


SE SIM:
As reuniões são programadas ( ) SIM ( ) NÃO

Informe a periodicidade (incluir opções para marcar)


( ) semanal
( ) quinzenal
( ) mensal
( ) outros .....especificar
Profissional responsável pela realização das reuniões
( ) médico psiquiatra
( ) psicólogo
( ) terapeuta ocupacional / fisioterapeuta

181
( ) educador físico
( ) assistente social
( ) outros (especificar)
Múltipla escolha

TERAPIA OCUPACIONAL COM OFICINAS DE TRABALHO (obrigatório dispor de, no mínimo, 3 terapias)

Resolução CFM nº 2056/13

Resolução CFM nº 2057/13

Assinalar as existentes: ( ) SIM ( ) NÃO


( ) Jardinagem
( ) Horta
( ) Gastronomia
( ) Artes Plásticas
( ) Colagem
( ) Pintura
( ) Escultura
( ) Fotografia
( ) Marcenaria
( ) Carpintaria
( ) Eletricidade
( ) Mecânica
( ) Comunicação
( ) Serviços de Apoio
( ) Recepção
( ) Higiene e Limpeza
( ) Teatro
( ) Música
( ) Atividades esportivas
( ) Outros
Múltipla escolha
MATERIAIS PARA USO EM TERAPIA OCUPACIONAL
Argila (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Papel (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Lápis de cor (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Lápis para desenho (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Tintas (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

182
Mesa de grupos (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeiras (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Jogos lúdicos (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Jogos terapêuticos (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para artesanato (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Armário aberto (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Armário fechado (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

EQUIPE TERAPÊUTICA

Resolução CFM nº 2056/13

Resolução CFM nº 2057/13

Resolução CFM nº 2153/16

Lei nº 10.216/01

( ) Médico Psiquiatra (obrigatório )

( ) Enfermeiro (obrigatório)

( ) Técnico de enfermagem (obrigatório)

(..) Assistente Social (recomendatório)

(..) Psicólogo (obrigatório)

(..) Terapeuta Ocupacional/Fisioterapeuta (obrigatório)

(..) Nutricionista (recomendatório)

(..) Farmacêutico (recomendatório)

(..) Educador Físico (recomendatório)

(..) Arte-terapeuta (recomendatório)

(..) Músico-terapeuta (recomendatório)

(..) Psicomotricista (recomendatório)

183
(..) Artesão (recomendatório)

(..) Monitores diversos (recomendatório)

( ) Recepcionista (obrigatório)

(..) Auxiliar de Serviços Gerais (obrigatório)

Múltiplo registro

COZINHA

Resolução CFM nº 2057/13

Manual de Estrutura Física do Caps, item 7, anexo

Cozinha própria ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, itens obrigatórios:

Geladeira ( ) SIM ( ) NÃO

Fogão ( ) SIM ( ) NÃO

Pia ( ) SIM ( ) NÃO

Armário ( ) SIM ( ) NÃO

Balcão ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa ( ) SIM ( ) NÃO

Liquidificador ( ) SIM ( ) NÃO

Batedeira ( ) SIM ( ) NÃO

Alimentos ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

REFEITÓRIO / AMBIENTE PARA REFEIÇÕES (multiuso)

Refeitório / ambiente para refeições (obrigatório)


( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2057/13

184
Manual de Estrutura Física do Caps, item 7 anexo

LAVANDERIA (RECOMENDATÓRIO)

Resolução CFM nº 2057/13

Manual de Estrutura Física do Caps, item 7 anexo

Lavanderia ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO (CME)

RDC Anvisa nº 15/12

Central de Material Esterilizado (CME) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, itens abaixo são obrigatórios

Autoclave capacidade mínima de 12 litros ( ) SIM ( ) NÃO

Utiliza papel de acordo com a RDC Anvisa nº 15/12 (papel grau cirúrgico) ( ) SIM ( ) NÃO

RDC Anvisa nº 15 Art. 79 Não é permitido o uso de embalagens de papel kraft,


papel toalha, papel manilha, papel jornal e lâminas de alumínio, assim como as
embalagens tipo envelope de plástico transparente não destinadas ao uso em
equipamentos de esterilização.

Mesa ou bancada para preparo de material ( ) SIM ( ) NÃO

Fluxo de entrada e saída adequado ( ) SIM ( ) NÃO

Área física com barreira entre área limpa e área suja ( ) SIM ( ) NÃO

Expurgo ( ) SIM ( ) NÃO

Fluxo adequado de materiais ( ) SIM ( ) NÃO

Fluxo adequado de funcionários ( ) SIM ( ) NÃO

Guarda adequada de materiais ( ) SIM ( ) NÃO

185
Armários com revestimento lavável para guarda de materiais ( ) SIM ( ) NÃO

Normatização dos procedimentos internos ( ) SIM ( ) NÃO

Controle de qualidade dos procedimentos de esterilização por meio biológico ( ) SIM ( ) NÃO

DML / MATERIAIS GERAIS DE CONSERVAÇÃO (OBRIGATÓRIOS)

Resolução CFM nº 2057/13

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Estruturas Físicas das Unidades de
Atenção Básica: saúde da família. 2008.

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

Armário ( ) SIM ( ) NÃO

Vassouras, panos de chão, baldes plásticos ( ) SIM ( ) NÃO

Materiais de limpeza diversos ( ) SIM ( ) NÃO

Bancada ( ) SIM ( ) NÃO

Tanque de louça ou de aço ( ) SIM ( ) NÃO

186
CAPS – CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL

CAPS III / CAPS AD II / CAPS AD III

CLASSIFICAÇÃO DO CAPS

( ) CAPS III ( ) CAPS AD II ( ) CAPS AD III

AMBIENTES E ESTRUTURAS FÍSICAS

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Estruturas Físicas das Unidades de Atenção
Básica: saúde da família. 2008.

Manual de estrutura física do Caps, item 7 anexo

Resolução CFM nº 2057/13

Imóvel próprio ( ) SIM ( ) NÃO

Área física adequada para o que se propõe ( ) SIM ( ) NÃO

Construção com finalidade de Estabelecimento de Assistência à Saúde ( ) SIM ( ) NÃO

SE NÃO:

Prédio residencial/comercial adaptado com transformação de uso ( ) SIM ( ) NÃO

Recepção / Sala de espera (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SAME (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala administrativa ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de reuniões de equipe (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Pode ser uma sala multiuso

Sala de trabalho em grupo (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Pode ser uma sala multiuso

Consultório médico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Farmácia ou sala de dispensação de medicamentos (pode estar referenciada a ( ) SIM ( ) NÃO


farmácia central)(recomendatório)

Se não houver, informar onde é realizada

Oficina de trabalho ou sala de terapia ocupacional (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

187
Sala de expurgo/esterilização (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de observação (obrigatório para CAPS III, CAPS AD II, CAPS AD III) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de atendimento de enfermagem/ (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de curativos ( ) SIM ( ) NÃO

DML / Materiais gerais de conservação ( ) SIM ( ) NÃO

Cozinha ( ) SIM ( ) NÃO

Refeitório / Ambiente para refeições (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Lavanderia (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitário para funcionários (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Serviço de segurança próprio ( ) SIM ( ) NÃO

CONDIÇÕES ESTRUTURAIS DE AMBIENTE ESPECÍFICO (itens recomendatórios)

(Comum a todos os ambientes)

Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO


Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256

Ambiente com conforto acústico ( ) SIM ( ) NÃO

NR 17

Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
RDC Anvisa nº 50/02

Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO


RDC Anvisa nº 50/02
Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

188
RECEPÇÃO / SALA DE ESPERA (itens recomendatórios)

Manual Somasus

Recepção / sala de espera (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Condicionador de ar ( ) SIM ( ) NÃO

Bebedouro ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Acomodação (banco / cadeira) de espera adequada ( ) SIM ( ) NÃO

Quadro de avisos ( ) SIM ( ) NÃO

Televisor ( ) SIM ( ) NÃO

SAME (AMBIENTE OBRIGATÓRIO / ITENS RECOMENDATÓRIOS)

Manual Somasus

Condicionador de ar ( ) SIM ( ) NÃO

Armário(s) de aço para pasta suspensa ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeiras para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Estante(s) ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa tipo escritório ( ) SIM ( ) NÃO

Microcomputador (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Impressora (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

189
ATENDIMENTO MÉDICO

Atendimento médico 24 horas (obrigatório para CAPS AD II, AD III e CAPS III) ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 2057/13, anexo II

Consultório médico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

CONSULTÓRIO PSIQUIATRIA (obrigatório)

Resolução CFM nº 2057/13, anexo II

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)

1 cadeira ou poltrona para o médico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

190
1 termômetro clínico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

FARMÁCIA / DISPENSÁRIO DE MEDICAMENTOS

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

Farmácia ou dispensário de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO

RDC Anvisa nº 50/02

Horário de funcionamento: ( ) Diurno

( ) Noturno

( ) 24 horas

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

SE NÃO:

Nome do serviço:

Padronização de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

A padronização foi feita em comum acordo com o corpo clínico ( ) SIM ( ) NÃO

Condições de armazenamento adequadas ( ) SIM ( ) NÃO

Refrigerador(es) exclusivo(s) para guarda de medicações ( ) SIM ( ) NÃO

191
Registro de controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados ( ) SIM ( ) NÃO

A farmácia trabalha com o sistema: ( ) Convencional

( ) Dose unitária

( ) Dose individualizada

Medicamentos psicotrópicos na Unidade ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Psicotrópicos guardados em armários chaveados (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

(Portaria MS nº 344/98, art. 67)

Registra entrada e saída psicotrópicos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

(Portaria MS nº 344/98, art. 63, § 2º)

Registro em sistema eletrônico ( ) SIM ( ) NÃO

Relação dos medicamentos disponíveis na farmácia ( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria, foi observada a falta de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria, foi observada a falta de medicamentos de emergência ( ) SIM ( ) NÃO

(Se marcar SIM gera irregularidade)

Resolução CFM nº 2056/13

SE SIM, quais?

Observação:

SALA DE REUNIÃO DE EQUIPE (multiuso)

Sala de reunião de equipe ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

192
Mesa de reuniões ( ) SIM ( ) NÃO

Quadro de avisos ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE TRABALHO EM GRUPO (multiuso)

Sala de trabalho em grupo (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 2057/13

SALA DE OBSERVAÇÃO / CONTENÇÃO (obrigatório CAPS III, AD II, AD III)

Resolução CFM nº 2056/13

RDC Anvisa nº 50/02

Sala de observação (para dois leitos ou mais como previsto nas portarias ( ) SIM ( ) NÃO
específicas do Ministério da Saúde)

SE SIM:

Faixas adequadas à contenção ( ) SIM ( ) NÃO

Suporte para fluido endovenoso ( ) SIM ( ) NÃO

Solução fisiológica 0,9%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

Solução glicosada 5%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

Solução Ringer Lactato, tubos de 500l ( ) SIM ( ) NÃO

Cânulas orofaríngeas (Guedel) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Desfibrilador Externo Automático (DEA) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos para atendimento de parada cardiorrespiratória e anafilaxia ( ) SIM ( ) NÃO


(obrigatório)

Adrenalina (Epinefrina), Água destilada, Dexametasona, Diazepam, Dipirona,


Glicose, Hidrocortisona, Prometazina, Solução fisiológica)

Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 1.3

193
Fonte (fixa ou cilindro) de oxigênio com máscara aplicadora e umidificador ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)

Oxímetro de pulso (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Ventilador manual do tipo balão autoinflável com reservatório e máscara ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)

Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 1.3

Seringas, agulhas e equipo para aplicação endovenosa (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Escalpe; butterfly e intracath (com todo o material para a introdução) ( ) SIM ( ) NÃO

Gaze ( ) SIM ( ) NÃO

Algodão ( ) SIM ( ) NÃO

Ataduras de crepe ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas estéreis ( ) SIM ( ) NÃO

Caixa rígida coletora para material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

O ambiente atende múltiplas especialidades ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Os equipamentos/medicamentos estão acessíveis em até quatro minutos


(obrigatório)

SALA DE ATENDIMENTO/POSTO DA ENFERMAGEM (obrigatório)

Resolução CFM nº 2057/13

1 armário vitrine ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 balde cilíndrico porta detritos/lixeira com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

194
1 cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

3 cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável, com lençol ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de dois degraus (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro adulto (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico adulto (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 glicosímetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa auxiliar ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE CURATIVOS / SUTURAS (SE SIM, ITENS OBRIGATÓRIOS)

Resolução CFM nº 2057/13

Sala de curativos / suturas ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Álcool gel ( ) SIM ( ) NÃO

FAZ CURATIVOS ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Suporte para fluido endovenoso, de metal ( ) SIM ( ) NÃO

Óculos de proteção individual ( ) SIM ( ) NÃO

Solução fisiológica 0,9%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

Solução glicosada 5%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

Solução de ringer lactato, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

EXECUTA PEQUENOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

195
Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

EQUIPAMENTOS E MEDICAMENTOS MÍNIMOS PARA O ATENDIMENTO DE INTERCORRÊNCIAS


OBRIGATÓRIOS PARA OS CAPS III, CAPS AD II E CAPS AD IIII
Cânulas orofaríngeas (Guedel) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Desfibrilador Externo Automático (DEA) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos para atendimento de parada cardiorrespiratória e anafilaxia ( ) SIM ( ) NÃO


(obrigatório)

Adrenalina (Epinefrina), Água destilada, Dexametasona, Diazepam, Dipirona,


Glicose, Hidrocortisona, Prometazina, Solução fisiológica)

Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 1.3

Fonte (fixa ou cilindro) de oxigênio com máscara aplicadora e umidificador ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)

Oxímetro de pulso (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Ventilador manual do tipo balão autoinflável com reservatório e máscara ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)

Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 1.3

Seringas, agulhas e equipo para aplicação endovenosa (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Escalpe; butterfly e intracath (com todo o material para a introdução) ( ) SIM ( ) NÃO

Gaze ( ) SIM ( ) NÃO

Algodão ( ) SIM ( ) NÃO

Ataduras de crepe ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas estéreis ( ) SIM ( ) NÃO

Caixa rígida coletora para material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

O ambiente atende múltiplas especialidades ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Os equipamentos/medicamentos estão acessíveis em até quatro minutos


(obrigatório)

196
PROJETO TERAPÊUTICO INSTITUCIONAL

Psicofármacos padronizados na instituição ( ) SIM ( ) NÃO

Benzodiazepínicos ( ) SIM ( ) NÃO

Antidepressivos ( ) SIM ( ) NÃO

Antipsicóticos ( ) SIM ( ) NÃO

Estabilizadores do humor ( ) SIM ( ) NÃO

Anticonvulsivantes ( ) SIM ( ) NÃO

Outros ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos para uso em clínica médica ( ) SIM ( ) NÃO

Psicoterapia individual ( ) SIM ( ) NÃO

Psicoterapia de Grupo ( ) SIM ( ) NÃO

SALA PARA TERAPIAS EM GRUPOS E APLICAÇÃO DE ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS PSICODINÂMICAS


(multiuso)

Resolução CFM nº 2057/13

Realiza atividades grupais ( ) SIM ( ) NÃO


SE SIM, quais?
Grupos operativos ou de trabalho com pacientes com o objetivo de planejar ( ) SIM ( ) NÃO
ações, discutir relações e cobrar execuções
Grupos operativos ou de trabalho equipe-paciente com o objetivo de avaliar o ( ) SIM ( ) NÃO
relacionamento
Grupos operativos ou de trabalho para integração intra-equipe com o objetivo ( ) SIM ( ) NÃO
de avaliar sua relação e evolução dos trabalhos
Grupos de Supervisão de Equipe ( ) SIM ( ) NÃO

Grupos de Integração entre equipes terapêuticas e de apoio de serviço ( ) SIM ( ) NÃO

Assembleias Integradas entre equipes e pacientes com o objetivo de avaliar o ( ) SIM ( ) NÃO
andamento das tarefas e as relações interpessoais
Serviço de apoio religioso ( ) SIM ( ) NÃO

197
Serviço de Apoio com Grupos de Autoajuda (AA, NA, etc) ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza reuniões com os familiares dos pacientes ( ) SIM ( ) NÃO


SE SIM:
As reuniões são programadas ( ) SIM ( ) NÃO

Informe a periodicidade (incluir opções para marcar)


( ) semanal
( ) quinzenal
( ) mensal
( ) outros .....especificar
Profissional responsável pela realização das reuniões
( ) médico psiquiatra
( ) psicólogo
( ) terapeuta ocupacional / fisioterapeuta
( ) educador físico
( ) assistente social
( ) outros (especificar)
Múltipla escolha

TERAPIA OCUPACIONAL COM OFICINAS DE TRABALHO (obrigatório dispor de, no mínimo, 3 terapias)

Resolução CFM nº 2056/13

Resolução CFM nº 2057/13

Assinalar as existentes: ( ) SIM ( ) NÃO


( ) Jardinagem
( ) Horta
( ) Gastronomia
( ) Artes Plásticas
( ) Colagem
( ) Pintura
( ) Escultura
( ) Fotografia
( ) Marcenaria
( ) Carpintaria
( ) Eletricidade
( ) Mecânica
( ) Comunicação
( ) Serviços de Apoio
( ) Recepção
( ) Higiene e Limpeza

198
( ) Teatro
( ) Música
( ) Atividades esportivas
( ) Outros
Múltipla escolha
MATERIAIS PARA USO EM TERAPIA OCUPACIONAL
Argila (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Papel (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Lápis de cor (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Lápis para desenho (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Tintas (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa de grupos (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeiras (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Jogos lúdicos (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Jogos terapêuticos (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para artesanato (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Armário aberto (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Armário fechado (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

EQUIPE TERAPÊUTICA

Resolução CFM nº 2056/13

Resolução CFM nº 2057/13

Resolução CFM nº 2153/16

Lei nº 10.216/01

( ) Médico Psiquiatra (obrigatório )

(..) Médico Plantonista cobertura 24 horas (obrigatório para CAPS III, CAPS
AD II e CAPS AD III)

( ) Enfermeiro (obrigatório)

199
( ) Técnico de enfermagem (obrigatório)

(..) Assistente Social (recomendatório)

(..) Psicólogo (obrigatório)

(..) Terapeuta Ocupacional/Fisioterapeuta (obrigatório)

(..) Nutricionista (recomendatório)

(..) Farmacêutico (recomendatório)

(..) Educador Físico (recomendatório)

(..) Arte-terapeuta (recomendatório)

(..) Músico-terapeuta (recomendatório)

(..) Psicomotricista (recomendatório)

(..) Artesão (recomendatório)

(..) Monitores diversos (recomendatório)

( ) Recepcionista (obrigatório)

(..) Auxiliar de Serviços Gerais (obrigatório)

Múltiplo registro

REPOUSO MÉDICO (obrigatório)

Resolução CFM nº 2056/13, art 26

Repouso médico ( ) SIM ( ) NÃO


SE SIM:

O repouso médico está localizado próximo à área de assistência ( ) SIM ( ) NÃO

Quarto com instalações sanitárias e de conforto completas para o médico ( ) SIM ( ) NÃO
plantonista incluindo:

( ) cama(s) (obrigatório)

( ) roupas de cama (obrigatório)

( ) roupas de banho (obrigatório)

200
( ) chuveiro (obrigatório) (obrigatório)

( ) pia (obrigatório)

( ) sanitário (obrigatório)

( ) geladeira ou frigobar (recomendatório)

( ) cafeteira ou garrafa térmica (recomendatório)

DOCUMENTAÇÃO MÉDICA (itens obrigatórios) SIM NÃO


Resolução CFM nº 2056/13, art 26, inciso IV
As principais ocorrências do plantão são assentadas em livro próprio (livro de ( ) SIM ( ) NÃO
ocorrência médica) ao término de cada jornada
O livro de ocorrência médica está devidamente preenchido (anexar fotografia ( ) SIM ( ) NÃO
da capa e dos 3 últimos plantões)

COZINHA

Resolução CFM nº 2057/13

Manual de Estrutura Física do Caps, item 7, anexo

Cozinha própria ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, itens obrigatórios:

Geladeira ( ) SIM ( ) NÃO

Fogão ( ) SIM ( ) NÃO

Pia ( ) SIM ( ) NÃO

Armário ( ) SIM ( ) NÃO

Balcão ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa ( ) SIM ( ) NÃO

Liquidificador ( ) SIM ( ) NÃO

Batedeira ( ) SIM ( ) NÃO

Alimentos ( ) SIM ( ) NÃO

201
Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

REFEITÓRIO / AMBIENTE PARA REFEIÇÕES (multiuso)

Refeitório / ambiente para refeições (obrigatório)

Resolução CFM nº 2057/13 ( ) SIM ( ) NÃO

Manual de Estrutura Física do Caps, item 7 anexo

LAVANDERIA (RECOMENDATÓRIO)

Resolução CFM nº 2057/13

Manual de Estrutura Física do Caps, item 7 anexo

Lavanderia ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO (CME)

RDC Anvisa nº 15/12

Central de Material Esterilizado (CME) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, itens abaixo são obrigatórios

Autoclave capacidade mínima de 12 litros ( ) SIM ( ) NÃO

Utiliza papel de acordo com a RDC Anvisa nº 15/12 (papel grau cirúrgico) ( ) SIM ( ) NÃO

RDC Anvisa nº 15 Art. 79 Não é permitido o uso de embalagens de papel kraft,


papel toalha, papel manilha, papel jornal e lâminas de alumínio, assim como as
embalagens tipo envelope de plástico transparente não destinadas ao uso em
equipamentos de esterilização.

Mesa ou bancada para preparo de material ( ) SIM ( ) NÃO

Fluxo de entrada e saída adequado ( ) SIM ( ) NÃO

202
Área física com barreira entre área limpa e área suja ( ) SIM ( ) NÃO

Expurgo ( ) SIM ( ) NÃO

Fluxo adequado de materiais ( ) SIM ( ) NÃO

Fluxo adequado de funcionários ( ) SIM ( ) NÃO

Guarda adequada de materiais ( ) SIM ( ) NÃO

Armários com revestimento lavável para guarda de materiais ( ) SIM ( ) NÃO

Normatização dos procedimentos internos ( ) SIM ( ) NÃO

Controle de qualidade dos procedimentos de esterilização por meio biológico ( ) SIM ( ) NÃO

DML / MATERIAIS GERAIS DE CONSERVAÇÃO (OBRIGATÓRIOS)

Resolução CFM nº 2057/13

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Estruturas Físicas das Unidades de
Atenção Básica: saúde da família. 2008.

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

Armário ( ) SIM ( ) NÃO

Vassouras, panos de chão, baldes plásticos ( ) SIM ( ) NÃO

Materiais de limpeza diversos ( ) SIM ( ) NÃO

Bancada ( ) SIM ( ) NÃO

Tanque de louça ou de aço ( ) SIM ( ) NÃO

203
POSTOS DE SAÚDE DA FAMÍLIA - PSF

ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA - ESF

UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE DA FAMÍLIA – UBSF

AMBIENTES E ESTRUTURAS FÍSICAS

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Estruturas Físicas das Unidades de
Atenção Básica: saúde da família. 2008.

Resolução CFM nº 2056/13

O imóvel é próprio ( ) SIM ( ) NÃO

Área física adequada para o que se propõe ( ) SIM ( ) NÃO

Construção com finalidade de Estabelecimento de Assistência à Saúde ( ) SIM ( ) NÃO

SE NÃO:

Prédio residencial/comercial adaptado com transformação de uso ( ) SIM ( ) NÃO

Recepção / Sala de espera (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Guarda de prontuários:

( ) SAME

( ) Sala de recepção / arquivo

( ) Consultório

( ) Outro (qual)

Sala de pré-consulta da enfermagem (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de atendimento de enfermagem (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Consultório médico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Coleta ginecológica / citológica (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de procedimentos ou sala de curativos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de reuniões de equipe (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitários para os funcionários (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de imunização / vacinação (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

204
Se não houver, informar onde é realizada (nas observações)

Sala de expurgo/esterilização (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Se não houver, informar onde é realizada (nas observações)

Farmácia ou sala de dispensação de medicamentos (pode estar referenciada a ( ) SIM ( ) NÃO


farmácia central) (recomendatório)

Se não houver, informar onde é realizada (nas observações)

Copa (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Cozinha ( ) SIM ( ) NÃO

Consultório Odontológico ( ) SIM ( ) NÃO

Sala (abrigo) de Compressor Odontológico ( ) SIM ( ) NÃO

Escovário Odontológico ( ) SIM ( ) NÃO

Serviço de segurança próprio ( ) SIM ( ) NÃO

CONDIÇÕES ESTRUTURAIS DE AMBIENTE ESPECÍFICO (itens recomendatórios)

(Comum a todos os ambientes)

Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO


Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256

Ambiente com conforto acústico ( ) SIM ( ) NÃO

NR 17

Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO


RDC Anvisa nº 50/02
Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

205
RECEPÇÃO/SALA DE ESPERA (itens recomendatórios)
Manual Somasus
Recepção / sala de espera (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Condicionador de ar ( ) SIM ( ) NÃO

Bebedouro ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Acomodação (banco / cadeira) de espera adequada ( ) SIM ( ) NÃO

Quadro de avisos ( ) SIM ( ) NÃO

Televisor ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE PRÉ-CONSULTA DA ENFERMAGEM (AMBIENTE E ITENS OBRIGATÓRIOS)

1 mesa tipo escritório ( ) SIM ( ) NÃO

3 cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro adulto (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro infantil (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico tipo adulto (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico tipo infantil (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE ATENDIMENTO DA ENFERMAGEM(OBRIGATÓRIO)

1 armário vitrine ( ) SIM ( ) NÃO

206
1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 balde cilíndrico porta detritos/lixeira com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

1 biombo ou outro meio de divisória ( ) SIM ( ) NÃO

3 cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável, com lençol ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de dois degraus (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro adulto (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro infantil (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico adulto (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico infantil (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 foco luminoso (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 glicosímetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa auxiliar ( ) SIM ( ) NÃO

1 régua antropométrica ( ) SIM ( ) NÃO

COLETA GINECOLÓGICA / CITOLÓGICA (itens obrigatórios)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

Exames físicos acompanhados por auxiliar de sala ( ) SIM ( ) NÃO

Parecer CFM nº 08/00 (recomendatório)

1 mesa para exames ginecológicos ( ) SIM ( ) NÃO

1 banqueta giratória ou mocho ( ) SIM ( ) NÃO

Batas com abertura frontal para uso das pacientes ( ) SIM ( ) NÃO

1 detector ultrassônico fetal (Sonar) ( ) SIM ( ) NÃO

207
1 biombo ou outro meio de divisória ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio de Pinard (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 foco luminoso ( ) SIM ( ) NÃO

Espéculos Collins tamanhos P, M, G (descartáveis ou de metais) ( ) SIM ( ) NÃO

Espátulas de Ayre (madeira ou plástico) ( ) SIM ( ) NÃO

Pinças Cheron 25cm ( ) SIM ( ) NÃO

Pinças de dissecção 15cm ( ) SIM ( ) NÃO

Pinças de dissecção 15cm com dente ( ) SIM ( ) NÃO

Escovinha ginecológica para coleta de material do colo ( ) SIM ( ) NÃO

Lâmina para coleta de citologia do colo uterino ( ) SIM ( ) NÃO

Caixa armazenadora de lâminas de citologia do colo uterino ( ) SIM ( ) NÃO

Fixador citológico (spray ou frasco) ( ) SIM ( ) NÃO

Frasco de lugol ou solução equivalente ( ) SIM ( ) NÃO

Solução de ácido acético ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas estéreis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas de procedimento ( ) SIM ( ) NÃO

Gazes esterilizadas ( ) SIM ( ) NÃO

Banheiro (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO MÉDICO

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cadeiras ou poltronas- uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 armário vitrine ( ) SIM ( ) NÃO

208
1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 balde cilíndrico porta detritos ( ) SIM ( ) NÃO

1 biombo ou outro meio de divisória ( ) SIM ( ) NÃO

3 cadeiras ou poltronas ( ) SIM ( ) NÃO

2 cestos de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de dois degraus ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro infantil ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro adulto ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico adulto ( ) SIM ( ) NÃO

1 estestoscópio clínico infantil ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna clínica para exame ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE PROCEDIMENTOS/CURATIVOS (perguntar se tem ou não, se sim, itens obrigatórios)

Suporte para fluido endovenoso, de metal ( ) SIM ( ) NÃO

Óculos de proteção individual ( ) SIM ( ) NÃO

Solução fisiológica 0,9%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

Solução glicosada 5%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

Solução Ringer Lactato, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

Pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

209
Álcool gel ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza curativos ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza pequenos procedimentos cirúrgicos ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

DML/MATERIAIS GERAIS DE CONSERVAÇÃO (TODOS OS ITENS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Estruturas Físicas das Unidades de Atenção
Básica: saúde da família. 2008.

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

Armário ( ) SIM ( ) NÃO

Vassouras, panos de chão, baldes plásticos ( ) SIM ( ) NÃO

Materiais de limpeza diversos ( ) SIM ( ) NÃO

Bancada ( ) SIM ( ) NÃO

Tanque de louça ou de aço ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE REUNIÕES DA EQUIPE (AMBIENTE E ITENS RECOMENDATÓRIOS)

Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa de reuniões ( ) SIM ( ) NÃO

Quadro de avisos ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE IMUNIZAÇÃO/VACINAÇÃO (PERGUNTA SE TEM OU NÃO, SE SIM, ITENS OBRIGATÓRIOS)

210
Manual Somasus (http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Mesa tipo escritório ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

Armário tipo vitrine ( ) SIM ( ) NÃO

Arquivo de aço com gaveta ( ) SIM ( ) NÃO

Balde cilíndrico porta detritos com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Refrigerador para vacinas, munida de termômetro externo específico ( ) SIM ( ) NÃO

Recipientes de gelo sintético (Gelox) para proteção ao degelo ( ) SIM ( ) NÃO

Caixa térmica munida de termômetro externo, para transporte e uso diário de vacinas ( ) SIM ( ) NÃO

Recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Ambiente climatizado ( ) SIM ( ) NÃO

Estrutura física adequada ( ) SIM ( ) NÃO

Cobertura da parede é lavável ( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria, foi observada a falta de vacinas ( ) SIM ( ) NÃO

Se sim, quais:

Cartão de vacinas ( ) SIM ( ) NÃO

Cartão-espelho ( ) SIM ( ) NÃO

EXTERILIZAÇÃO / EXPURGO

CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO (CME)

RDC Anvisa nº 15/12

Central de Material Esterilizado (CME) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, itens abaixo são obrigatórios

211
Autoclave capacidade mínima de 12 litros ( ) SIM ( ) NÃO

Utiliza papel de acordo com a RDC Anvisa nº 15/12 (papel grau cirúrgico) ( ) SIM ( ) NÃO

RDC Anvisa nº 15 Art. 79 Não é permitido o uso de embalagens de papel kraft, papel
toalha, papel manilha, papel jornal e lâminas de alumínio, assim como as embalagens
tipo envelope de plástico transparente não destinadas ao uso em equipamentos de
esterilização.

Mesa ou bancada para preparo de material ( ) SIM ( ) NÃO

Fluxo de entrada e saída adequado ( ) SIM ( ) NÃO

Área física com barreira entre área limpa e área suja ( ) SIM ( ) NÃO

Expurgo ( ) SIM ( ) NÃO

Fluxo adequado de materiais ( ) SIM ( ) NÃO

Fluxo adequado de funcionários ( ) SIM ( ) NÃO

Guarda adequada de materiais ( ) SIM ( ) NÃO

Armários com revestimento lavável para guarda de materiais ( ) SIM ( ) NÃO

Normatização dos procedimentos internos ( ) SIM ( ) NÃO

Controle de qualidade dos procedimentos de esterilização por meio biológico ( ) SIM ( ) NÃO

212
SALA DE OBSERVAÇÃO E NEBULIZAÇÃO (PERGUNTA SE TEM, SE SIM, OS ITENS SÃO RECOMENDATÓRIOS)

Armário vitrine ( ) SIM ( ) NÃO

Balde cilíndrico porta detritos com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Escada de dois degraus ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa tipo escritório ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa auxiliar ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa para exames ( ) SIM ( ) NÃO

Suporte para fluido endovenoso ( ) SIM ( ) NÃO

Biombo ou outro meio de divisória ( ) SIM ( ) NÃO

Solução fisiológica 0,9%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

Solução glicosada 5%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

Solução Ringer Lactato, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

1 central de nebulização com 5 saídas ( ) SIM ( ) NÃO

1 nebulizador portátil ( ) SIM ( ) NÃO

FARMÁCIA/DISPENSÁRIO DE MEDICAMENTOS (AMBIENTE E ITENS RECOMENDATÓRIOS)

Armários com chave ( ) SIM ( ) NÃO

Portaria MS/SVS nº 344/98

Controla movimentação de saída de medicamentos controlados ( ) SIM ( ) NÃO

Os medicamentos estão com data de validade vigente ( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria, foi observada a falta de medicamentos da farmácia básica ( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria, foi observada a falta de medicamentos de emergência ( ) SIM ( ) NÃO

Ambiente climatizado ( ) SIM ( ) NÃO

Estante modulada ( ) SIM ( ) NÃO

Escada ( ) SIM ( ) NÃO

213
Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa tipo escritório ( ) SIM ( ) NÃO

COPA (obrigatório)

Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa para refeições ( ) SIM ( ) NÃO

COZINHA (recomendatório) SIM NÃO

Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Fogão ou microondas ( ) SIM ( ) NÃO

Refrigerador ( ) SIM ( ) NÃO

NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA - NASF

Núcleo de Apoio à Saúde da Família-NASF ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Informar os serviços disponibilizados (no campo de observação)

SE SIM: ( ) SIM ( ) NÃO

Quais as especialidades atendidas

Caso tenha atendimento especializado, abrir roteiro do consultório conforme a


especialidade

EQUIPAMENTOS E MEDICAMENTOS MÍNIMOS PARA O ATENDIMENTO DE INTERCORRÊNCIAS


OBRIGATÓRIOS PARA TODOS OS CONSULTÓRIOS OU SERVIÇOS DO GRUPO E QUE REALIZAM
ANESTESIA LOCAL SEM SEDAÇÃO
Cânulas orofaríngeas (Guedel) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

214
Desfibrilador Externo Automático (DEA) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos para atendimento de parada cardiorrespiratória e anafilaxia ( ) SIM ( ) NÃO


(obrigatório)

Adrenalina (Epinefrina), Água destilada, Dexametasona, Diazepam, Dipirona,


Glicose, Hidrocortisona, Prometazina, Solução fisiológica)

Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 1.3

Fonte (fixa ou cilindro) de oxigênio com máscara aplicadora e umidificador ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)

Oxímetro de pulso (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Ventilador manual do tipo balão autoinflável com reservatório e máscara ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)

Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 1.3

Seringas, agulhas e equipo para aplicação endovenosa (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Escalpe; butterfly e intracath (com todo o material para a introdução) ( ) SIM ( ) NÃO

Gaze ( ) SIM ( ) NÃO

Algodão ( ) SIM ( ) NÃO

Ataduras de crepe ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas estéreis ( ) SIM ( ) NÃO

Caixa rígida coletora para material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

O SERVIÇO PRESTADO ESTÁ CADASTRADO CONFORME DEFINIDO NA SUA ( ) SIM ( ) NÃO


CLASSIFICAÇÃO

SE NÃO, ESTÁ ENQUADRADO COMO:

( ) Unidade Básica de Saúde

( )PSF

( ) Centro de Saúde

( ) Ambulatório (Policlínica / Centro Médico / Centro de Especialidades)

215
216
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE

Portaria MS/GM nº 2488/11

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Estruturas Físicas das Unidades de
Atenção Básica: saúde da família. 2008.

AMBIENTES E ESTRUTURAS FÍSICAS

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Estruturas Físicas das Unidades de
Atenção Básica: saúde da família. 2008.

Resolução CFM nº 2056/13

Área física adequada para o que se propõe ( ) SIM ( ) NÃO

Construção com finalidade de Estabelecimento de Assistência à Saúde ( ) SIM ( ) NÃO

SE NÃO:

Prédio residencial/comercial adaptado com transformação de uso ( ) SIM ( ) NÃO

Recepção / Sala de espera (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SAME (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala administrativa (diretoria / secretaria) ( ) SIM ( ) NÃO

Local para macas e cadeira de rodas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Farmácia ou sala de dispensação de medicamentos (pode estar referenciada a ( ) SIM ( ) NÃO


farmácia central)(recomendatório)

Se não houver, informar onde é realizada (nas observações)

Sala de procedimentos ou sala de curativos(obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Consultórios médicos ( ) SIM ( ) NÃO

Coleta ginecológica / citológica ( ) SIM ( ) NÃO

Laboratório de análises clínicas ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de coleta ( ) SIM ( ) NÃO

Copa(obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

DML ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de nebulização (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

217
Sala de reidratação (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de imunização / vacinação (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Se não houver, informar onde é realizada (nas observações)

Consultório Odontológico ( ) SIM ( ) NÃO

Sala (abrigo) de Compressor Odontológico ( ) SIM ( ) NÃO

Escovário Odontológico ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitários para os funcionários (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de pré-consulta da enfermagem (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de atendimento de enfermagem (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de reuniões de equipe(recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de expurgo/esterilização (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Se não houver, informar onde é realizada (nas observações)

Cozinha ( ) SIM ( ) NÃO

Serviço de segurança próprio ( ) SIM ( ) NÃO

CONDIÇÕES ESTRUTURAIS DE AMBIENTE ESPECÍFICO (itens recomendatórios)

(Comum a todos os ambientes)

Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO


Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256

Ambiente com conforto acústico ( ) SIM ( ) NÃO

NR 17

Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO


RDC Anvisa nº 50/02
Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

218
A UNIDADE REALIZA

Se responder sim a alguma dessas questões, obrigatoriamente, deverá ter os equipamentos para
atendimento às intercorrências

Executa procedimentos cirúrgicos ( ) SIM ( ) NÃO

Mantém pacientes em observação ( ) SIM ( ) NÃO

Administra medicação injetável ( ) SIM ( ) NÃO

RECEPÇÃO/SALA DE ESPERA (itens recomendatórios)


Manual Somasus
Recepção / sala de espera (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Condicionador de ar ( ) SIM ( ) NÃO

Bebedouro ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Acomodação (banco / cadeira) de espera adequada ( ) SIM ( ) NÃO

Quadro de avisos ( ) SIM ( ) NÃO

Televisor ( ) SIM ( ) NÃO

FARMÁCIA/DISPENSÁRIO DE MEDICAMENTOS (AMBIENTE E ITENS RECOMENDATÓRIOS)

Armários com chave ( ) SIM ( ) NÃO

Portaria MS/SVS nº 344/98

Controla movimentação de saída de medicamentos controlados ( ) SIM ( ) NÃO

219
Os medicamentos estão com data de validade vigente ( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria, foi observada a falta de medicamentos da farmácia básica ( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria, foi observada a falta de medicamentos de emergência ( ) SIM ( ) NÃO

Ambiente climatizado ( ) SIM ( ) NÃO

Estante modulada ( ) SIM ( ) NÃO

Escada ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa tipo escritório ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE PROCEDIMENTOS/CURATIVOS (perguntar se tem ou não, se sim, itens obrigatórios)

Suporte para fluido endovenoso, de metal ( ) SIM ( ) NÃO

Óculos de proteção individual ( ) SIM ( ) NÃO

Solução fisiológica 0,9%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

Solução glicosada 5%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

Solução Ringer Lactato, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

Pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Álcool gel ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza curativos ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza pequenos procedimentos cirúrgicos ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

220
Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO GINECOLÓGICO E OBSTETRÍCIA

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

Exames físicos acompanhados por auxiliar de sala (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Parecer CFM nº 08/00

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável, com lençol ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitário ( ) SIM ( ) NÃO

Balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

Biombo ( ) SIM ( ) NÃO

Microcomputador ( ) SIM ( ) NÃO

Impressora ( ) SIM ( ) NÃO

Instrumentais cirúrgicos – caixa básica ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa auxiliar para instrumental ( ) SIM ( ) NÃO

Negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

Refletor parabólico de luz fria ( ) SIM ( ) NÃO

Suporte para fluido endovenoso ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa ginecológica ( ) SIM ( ) NÃO

Balde cilíndrico porta detritos com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Banqueta giratória/mocho ( ) SIM ( ) NÃO

221
Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

COLETA GINECOLÓGICA / CITOLÓGICA

Sanitário dentro da sala ( ) SIM ( ) NÃO

1 assento tipo mocho, para sala de coleta de citologia do colo uterino ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca ginecológica acolchoada simples ( ) SIM ( ) NÃO

Espéculos Collin tamanhos: P e M descartáveis ou de metais ( ) SIM ( ) NÃO

Espátulas de Ayre de madeira ou plástico ( ) SIM ( ) NÃO

Escovinha ginecológica p/ coleta de material do exame especular ( ) SIM ( ) NÃO

6 pinças Cheron 25cm ( ) SIM ( ) NÃO

Lâmina para coleta de citologia do colo uterino ( ) SIM ( ) NÃO

Caixa armazenadora de lâminas de citologia do colo uterino ( ) SIM ( ) NÃO

Fixador citológico (1 spray ou 1 frasco); ( ) SIM ( ) NÃO

1 frasco de lugol ou solução equivalente ( ) SIM ( ) NÃO

Batas com abertura frontal, para uso das pacientes na coleta de citologia de colo uterino ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO CLÍNICA MÉDICA

CONSULTÓRIO CLÍNICA CIRÚRGICA

CONSULTÓRIO DE PEDIATRIA

LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS

RDC Anvisa nº 302/2005

RDC Anvisa nº 50/2002

Laboratório de análises clínicas ( ) SIM ( ) NÃO

222
SE SIM:

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

Quais exames são realizados

Em quantos dias os laudos/resultados são liberados

Dias de funcionamento

Horário de funcionamento

SALA DE COLETA (SE TIVER, ITENS OBRIGATÓRIOS)

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

Sala exclusiva para coleta ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável, com lençol ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira com braçadeira ( ) SIM ( ) NÃO

COPA (OBRIGATÓRIA)

Mesa para refeições ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Quadro de avisos ( ) SIM ( ) NÃO

DML/MATERIAIS GERAIS DE CONSERVAÇÃO (TODOS OS ITENS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Estruturas Físicas das Unidades de Atenção
Básica: saúde da família. 2008.

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

223
DML/MATERIAIS GERAIS DE CONSERVAÇÃO (TODOS OS ITENS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Estruturas Físicas das Unidades de Atenção
Básica: saúde da família. 2008.

Armário ( ) SIM ( ) NÃO

Vassouras, panos de chão, baldes plásticos ( ) SIM ( ) NÃO

Materiais de limpeza diversos ( ) SIM ( ) NÃO

Bancada ( ) SIM ( ) NÃO

Tanque de louça ou de aço ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE NEBULIZAÇÃO (SE HOUVER A SALA, OS ITENS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Sala de nebulização ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Individual ( ) SIM ( ) NÃO

Coletiva ( ) SIM ( ) NÃO

Balde cilíndrico porta detritos com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira ou poltrona ( ) SIM ( ) NÃO

Nebulizador (caso seja individual) ( ) SIM ( ) NÃO

Biombo (caso seja coletiva) ( ) SIM ( ) NÃO

Central de gases ( ) SIM ( ) NÃO

Máscara de nebulização ( ) SIM ( ) NÃO

Relógio de parede ( ) SIM ( ) NÃO

Suporte para fluido endovenoso ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE REIDRATAÇÃO (SE HOUVER A SALA, OS ITENS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Sala de reidratação ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Braçadeira de injeção ( ) SIM ( ) NÃO

224
Cama hospitalar com colchão ( ) SIM ( ) NÃO

Escada com dois degraus ( ) SIM ( ) NÃO

Suporte para fluido endovenoso ( ) SIM ( ) NÃO

Armário vitrine com porta ( ) SIM ( ) NÃO

Balde cilíndrico porta detritos com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa de cabeceira ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira / poltrona ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE IMUNIZAÇÃO/VACINAÇÃO (PERGUNTA SE TEM OU NÃO, SE SIM, ITENS OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus (http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Sala de imunização/vacinação ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Mesa tipo escritório ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

Armário tipo vitrine ( ) SIM ( ) NÃO

Arquivo de aço com gaveta ( ) SIM ( ) NÃO

Balde cilíndrico porta detritos com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Refrigerador para vacinas, munida de termômetro externo específico ( ) SIM ( ) NÃO

Recipientes de gelo sintético (Gelox) para proteção ao degelo ( ) SIM ( ) NÃO

Caixa térmica munida de termômetro externo, para transporte e uso diário de vacinas ( ) SIM ( ) NÃO

Recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Ambiente climatizado ( ) SIM ( ) NÃO

Estrutura física adequada ( ) SIM ( ) NÃO

Cobertura da parede é lavável ( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria, foi observada a falta de vacinas ( ) SIM ( ) NÃO

225
Se sim, quais:

Cartão de vacinas ( ) SIM ( ) NÃO

Cartão-espelho ( ) SIM ( ) NÃO

OUTROS PROCEDIMENTOS OU SERVIÇOS REALIZADOS NA UBS

Ultrassonografia ( ) SIM ( ) NÃO

Eletrocardiografia ( ) SIM ( ) NÃO

Raios X ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, qual o tipo de revelação

( ) Câmara clara ( ) Câmara escura

Outros ( ) SIM ( ) NÃO

Qual (anotar na observação)

EQUIPAMENTOS E MEDICAMENTOS MÍNIMOS PARA O ATENDIMENTO DE INTERCORRÊNCIAS


OBRIGATÓRIOS PARA TODOS OS CONSULTÓRIOS OU SERVIÇOS DO GRUPO 3 QUE REALIZAM ANESTESIA
LOCAL SEM SEDAÇÃO

Cânulas orofaríngeas (Guedel) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Desfibrilador Externo Automático (DEA) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos para atendimento de parada cardiorrespiratória e anafilaxia ( ) SIM ( ) NÃO


(obrigatório)

Adrenalina (Epinefrina), Água destilada, Dexametasona, Diazepam, Dipirona,


Glicose, Hidrocortisona, Prometazina, Solução fisiológica)

Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 1.3

Fonte (fixa ou cilindro) de oxigênio com máscara aplicadora e umidificador ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)

Oxímetro de pulso (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Ventilador manual do tipo balão autoinflável com reservatório e máscara ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)

226
Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 1.3

Seringas, agulhas e equipo para aplicação endovenosa (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Escalpe; butterfly e intracath (com todo o material para a introdução) ( ) SIM ( ) NÃO

Gaze ( ) SIM ( ) NÃO

Algodão ( ) SIM ( ) NÃO

Ataduras de crepe ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas estéreis ( ) SIM ( ) NÃO

Caixa rígida coletora para material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

O SERVIÇO PRESTADO ESTÁ CADASTRADO CONFORME DEFINIDO NA SUA SIM NÃO


CLASSIFICAÇÃO

SE NÃO, ESTÁ ENQUADRADO COMO:

( ) Unidade Básica de Saúde

( )PSF

( ) Centro de Saúde

( ) Ambulatório (Policlínica / Centro Médico / Centro de Especialidades)

227
ROTEIROS PARA CONSULTÓRIOS E SERVIÇOS DO GRUPO 4

(RDC Anvisa nº 06/13; Resolução CFM nº 1670/03 e 2147/17)

Consultórios ou serviços com procedimentos com anestesia local, mais sedação.

Consultórios em centros de saúde e ambulatórios, endoscopias e meios diagnósticos.

O roteiro abaixo deve ser aplicado para as especialidades que realizam procedimentos
endoscópicos: Endoscopia Digestiva; Coloproctologia; Otorrinolaringologia; Pneumologia;
Urologia

CLASSIFICAÇÃO DO SERVIÇO

RDC Anvisa nº 6/13, art. 4º

( ) Serviço de endoscopia tipo I (aquele que realiza procedimentos endoscópicos sem sedação, com ou
sem anestesia tópica)

( ) Serviço de endoscopia tipo II (é aquele que, além dos procedimentos tipo I, realiza ainda
procedimentos endoscópicos sob sedação consciente, com medicação passível de reversão com uso de
antagonistas)

( ) Serviço de endoscopia tipo III (serviço de endoscopia que, além dos procedimentos descritos nos
serviços tipo I e II, realiza procedimentos endoscópicos sob qualquer tipo de sedação ou anestesia)

PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS (GRUPO 4)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus do Ministério da Saúde

(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa adicional para instrumental acessório (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o paciente ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o acompanhante (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

228
1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial


(obrigatório)

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica plástica flexível, inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 aspirador de secreções ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1670/03

229
1 fonte de oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1670/03

Oxigênio a 100% ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1670/03

Suporte para fluido endovenoso ( ) SIM ( ) NÃO

SERVIÇOS ENDOSCÓPICOS TIPO II

RDC Anvisa nº 6/13, art. 20

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

Oxímetro de pulso com alarme ( ) SIM ( ) NÃO

Oxigênio a 100% ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1670/03

1 aspirador de secreções ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1670/03

Suporte para fluido endovenoso ( ) SIM ( ) NÃO

Carro ou maleta para atendimento de emergência cardiorrespiratória, ( ) SIM ( ) NÃO


contendo:

Cânulas naso e orofaríngeas

Laringoscópio com lâminas

Tubos endotraqueais

Sondas de aspiração

Materiais e medicamentos emergenciais

Desfibrilador

SERVIÇOS ENDOSCÓPICOS TIPO III

RDC Anvisa nº 6/13, art. 21

230
1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

Oxímetro de pulso com alarme ( ) SIM ( ) NÃO

Oxigênio a 100% ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1670/03

1 aspirador de secreções ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1670/03

Suporte para fluido endovenoso ( ) SIM ( ) NÃO

Carro ou maleta para atendimento de emergência cardiorrespiratória, ( ) SIM ( ) NÃO


contendo:

Cânulas naso e orofaríngeas

Laringoscópio com lâminas

Tubos endotraqueais

Sondas de aspiração

Materiais e medicamentos emergenciais

Desfibrilador

Equipamentos, instrumental, materiais e medicamentos que permitam a ( ) SIM ( ) NÃO


realização do ato anestésico e recuperação pós-anestésica com segurança

EQUIPAMENTOS ESPECÍFICOS DA ESPECIALIDADE

Utiliza material descartável ( ) SIM ( ) NÃO

SE NÃO:

1 lavadora ultrassônica para acessórios de uso endoscópico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

SE NÃO:

1 autoclave (com capacidade de 12 litros) para esterilização de materiais ( ) SIM ( ) NÃO


(obrigatório)

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

231
Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE PROCESSAMENTOS DE ARTIGOS MÉDICOS (ENDOSCÓPICOS E ACESSÓRIOS)

Processo manual ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

2 cubas ( ) SIM ( ) NÃO

SE NÃO: ( ) SIM ( ) NÃO

Processo automatizado

1 cuba ( ) SIM ( ) NÃO

Ponto de água potável ( ) SIM ( ) NÃO

Recipiente para descarte de resíduo biológico ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza limpeza manual prévia (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SEGURANÇA DO PROCEDIMENTO PERANTE O PACIENTE SIM NÃO

Atende a Resolução CFM nº 1886/08 quanto aos critérios de segurança para ( ) SIM ( ) NÃO
seleção de pacientes e seus riscos

SALA DE RECUPERAÇÃO

Poltrona ou maca de acordo com a necessidade de cada serviço ( ) SIM ( ) NÃO

Os serviços classificados como tipo III, conforme disposto na Resolução CFM nº ( ) SIM ( ) NÃO
1.886/08, devem possuir, além do estabelecido no art. 20 da RDC nº 6/13, uma
maca adicional por sala de recuperação, quais sejam, aqueles com sedação que
requeiram um segundo médico

REGISTROS (COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS)

Registro diário dos procedimentos endoscópicos realizados ( ) SIM ( ) NÃO

232
Registro de intercorrências ou eventos adversos pós-procedimentos ( ) SIM ( ) NÃO
endoscópicos

Registro das substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial ( ) SIM ( ) NÃO

Registro de acidentes ocupacionais ( ) SIM ( ) NÃO

PROTOCOLOS (obrigatório)

Resolução CFM nº 1670/03

RDC Anvisa nº 6/13

Protocolo operacional de desinfecção de aparelhos e acessórios ( ) SIM ( ) NÃO

Protocolo de gerenciamento de resíduos ( ) SIM ( ) NÃO

RECURSOS HUMANOS (obrigatório)

Resolução CFM nº 1670/03

RDC Anvisa nº 6/13, art. 16

1 médico para a realização do procedimento endoscópico ( ) SIM ( ) NÃO

1 médico para promover a sedação profunda ou anestesia e monitorar o ( ) SIM ( ) NÃO


paciente durante todo o procedimento até que o paciente reúna condições para
ser transferido para a sala de recuperação

CONSULTÓRIO COLOPROCTOLOGIA (GRUPO 4)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Anuscópios descartáveis ou esterilizáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

233
SE SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

CONSULTÓRIO OTORRINOLARINGOLOGIA (GRUPO 4)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Cadeira específica e foco frontal ( ) SIM ( ) NÃO

Material para retirada de cerume ( ) SIM ( ) NÃO

Material para laringoscopia direta ( ) SIM ( ) NÃO

Material para laringoscopia indireta ( ) SIM ( ) NÃO

Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)

CONSULTÓRIO PNEUMOLOGIA (GRUPO 4)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

1 oxímetro de pulso (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Medidor de pico de fluxo expiratório (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 broncoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

1 espirômetro ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza Prova de função pulmonar com ou sem broncodilador ( ) SIM ( ) NÃO

234
CONSULTÓRIO UROLOGIA (GRUPO 4)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

REALIZA CISTOSCOPIA OU URETEROSCOPIA SIM NÃO

SE SIM:(itens obrigatórios)

Frascos de água destilada para infusão (500ml) ( ) SIM ( ) NÃO

Bisnaga de anestésico tópico (geleia) ( ) SIM ( ) NÃO

Material para antissepsia ( ) SIM ( ) NÃO

Gaze estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Campo cirúrgico estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Equipo de soro ( ) SIM ( ) NÃO

Seringa, luva estéril ( ) SIM ( ) NÃO

Material de endoscopia (camisa, ótica, fonte de luz) ( ) SIM ( ) NÃO

Cabo de câmara e monitor em caso de vídeo-endoscopia (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

PSIQUIATRIA – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (GRUPO 4)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Resolução CFM nº 2057/13

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

235
1 fita métrica flexível, inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

AMBIENTES EXCLUSIVOS PARA A BOBINA DA ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA

EQUIPAMENTOS DE EMERGÊNCIA INDISPENSÁVEIS (OBRIGATÓRIOS)

Ponto de oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO

Oxímetro de pulso ( ) SIM ( ) NÃO

Máscara de Venturi ( ) SIM ( ) NÃO

Cânula nasal, máscara para macronebulização ( ) SIM ( ) NÃO

Laringoscópio (cabo e pelo menos uma lâmina curva e uma lâmina reta) ( ) SIM ( ) NÃO

Mandril ( ) SIM ( ) NÃO

Tubos para intubação orotraqueal de diferentes tamanhos ( ) SIM ( ) NÃO

Ressuscitador manual do tipo balão auto-inflável com reservatório e máscara ( ) SIM ( ) NÃO

Escalpes, jelcos, seringas e agulhas para administração de medicamentos. ( ) SIM ( ) NÃO

Esparadrapo ( ) SIM ( ) NÃO

Aspirador portátil ( ) SIM ( ) NÃO

Equipamentos de proteção individual (luvas, óculos, etc). ( ) SIM ( ) NÃO

MEDICAÇÕES INDISPENSÁVEIS (OBRIGATÓRIOS)

Analgésicos ( ) SIM ( ) NÃO

Diazepan injetável e oral ( ) SIM ( ) NÃO

Haloperidol injetável e oral ( ) SIM ( ) NÃO

Prometazina injetável e oral ( ) SIM ( ) NÃO

Fenobarbital injetável ( ) SIM ( ) NÃO

Difenil-hidantoína injetável ( ) SIM ( ) NÃO

Midazolam injetável ( ) SIM ( ) NÃO

Antiarrítmicos ( ) SIM ( ) NÃO

Broncodilatadores ( ) SIM ( ) NÃO

Solução fisiológica a 0,9% ( ) SIM ( ) NÃO

236
Solução de glicose a 25% e 50% ( ) SIM ( ) NÃO

Serviço de transporte próprio ou conveniado e hospital de referência com UTI ( ) SIM ( ) NÃO

PSIQUIATRIA – APLICAÇÃO DA ELETROCONVULSOTERAPIA (GRUPO 4)

(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Resolução CFM nº 2057/13

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO

1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

Abaixadores de língua descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 fita métrica flexível, inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

AMBIENTES EXCLUSIVOS PARA APLICAÇÃO DA ELETROCONVULSOTERAPIA

AMBIENTE E ESTRUTURA FÍSICA (OBRIGATÓRIOS)

Sala de espera com mínimo de 20m2 ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitários para pacientes ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de tratamento com mínimo de 12m2 ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de recuperação (2 pacientes = 14m2 / 3 pacientes = 27m2) ( ) SIM ( ) NÃO

MATERIAIS E EQUIPAMENTOS (OBRIGATÓRIOS)

Mesa para procedimento ( ) SIM ( ) NÃO

Máquina de eletroconvulsoterapia ( ) SIM ( ) NÃO

237
Monitor de ECG e EEG ( ) SIM ( ) NÃO

Eletrodos descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

Oxímetro de pulso ( ) SIM ( ) NÃO

Aspirador ( ) SIM ( ) NÃO

Ponto de oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO

Esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

Estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

Desfibrilador ( ) SIM ( ) NÃO

Laringoscópio ( ) SIM ( ) NÃO

Tubos para intubação orotraqueal de diferentes tamanhos ( ) SIM ( ) NÃO

Ressuscitador manual do tipo balão autoinflável com reservatório e máscara ( ) SIM ( ) NÃO

Escalpes, jelcos, seringas e agulhas para administração de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO

Esparadrapo ( ) SIM ( ) NÃO

Equipamentos de proteção individual (luvas, óculos, etc) ( ) SIM ( ) NÃO

MEDICAÇÕES INDISPENSÁVEIS (OBRIGATÓRIOS)

Adrenalina (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO

Aminofilina (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO

Amiodarona (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO

Atropina (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO

Besilato de Atracúrio ( ) SIM ( ) NÃO

Bromoprida ( ) SIM ( ) NÃO

Butilbrometo de Escopolamina (ampolas ( ) SIM ( ) NÃO

Captopril 25mg (comprimidos) ( ) SIM ( ) NÃO

Clonidina (comprimidos) ( ) SIM ( ) NÃO

Cloreto de Potássio (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO

Cloreto de Sódio (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO

Cloridrato de Ondansetrona (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO

238
Dexametasona (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO

Diazepam (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO

Diclofenaco (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO

Dimenidrinato (comprimidos) ( ) SIM ( ) NÃO

Dipirona (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO

Dipirona (comprimidos) ( ) SIM ( ) NÃO

Epilefrina (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO

Furosemida (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO

Glicose 50% (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO

Haloperidol (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO

Hidrocortisona (frascos) ( ) SIM ( ) NÃO

Insulina regular (frascos) ( ) SIM ( ) NÃO

Midazolam (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO

Mononitrato de Isossorbida (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO

Neostigmina (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO

Nitroprusseto de Sódio (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO

Paracetamol (comprimidos) ( ) SIM ( ) NÃO

Propofol(frascos) ( ) SIM ( ) NÃO

Succinilcolina (frascos) ( ) SIM ( ) NÃO

Tenoxicam (frascos) ( ) SIM ( ) NÃO

Tiopental sódico (frascos) ( ) SIM ( ) NÃO

EQUIPAMENTOS E MEDICAMENTOS MÍNIMOS PARA O ATENDIMENTO DE INTERCORRÊNCIAS PARA


TODOS OS CONSULTÓRIOS OU SERVIÇOS DO GRUPO 4

(TODOS OS ITENS SÃO OBRIGATÓRIOS)

1 aspirador de secreções ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1670/03

239
Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 1.3

Cânulas / tubos endotraqueais ( ) SIM ( ) NÃO

Cânulas naso ou orofaríngeas ( ) SIM ( ) NÃO

Desfibrilador com monitor ( ) SIM ( ) NÃO

EPI(equipamento de proteção individual) para atendimento das intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO


(luvas, máscaras e óculos)

RDC Anvisa nº 63/11, art. 50

Laringoscópio com lâminas adequadas ( ) SIM ( ) NÃO

Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 2.5

Máscara laríngea ( ) SIM ( ) NÃO

Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 1.3

Medicamentos para atendimento de parada cardiorrespiratória e anafilaxia ( ) SIM ( ) NÃO

Adrenalina (Epinefrina), Água destilada, Aminofilina, Amiodarona, Atropina,


Brometo de Ipratrópio, Cloreto de potássio, Cloreto de sódio, Deslanosídeo,
Dexametasona, Diazepam, Diclofenaco de Sódio, Dipirona, Dobutamina
(recomendatório), Dopamina, Escopolamina (hioscina), Fenitoína, Fenobarbital,
Furosemida, Glicose, Haloperidol, Hidantoína, Hidrocortisona, Insulina,
Isossorbida, Lidocaína, Meperidina, Midazolan, Ringer Lactato, Soro Glico-
Fisiologico, Solução glicosada.)

Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 1.3

Fonte (fixa ou cilindro) de oxigênio com máscara aplicadora e umidificador ( ) SIM ( ) NÃO

Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 1.3

Oxímetro de pulso ( ) SIM ( ) NÃO

Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e máscara ( ) SIM ( ) NÃO

Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 1.3

Seringas, agulhas e equipo para aplicação endovenosa ( ) SIM ( ) NÃO

Sondas para aspiração ( ) SIM ( ) NÃO

Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 1.3

240
CENTRO DE SAÚDE

AMBIENTES E ESTRUTURAS FÍSICAS

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Estruturas Físicas das Unidades de Atenção
Básica: saúde da família. 2008.

Resolução CFM nº 2056/13

Área física adequada para o que se propõe ( ) SIM ( ) NÃO

Construção com finalidade de Estabelecimento de Assistência à Saúde ( ) SIM ( ) NÃO

SE NÃO:

Prédio residencial/comercial adaptado com transformação de uso ( ) SIM ( ) NÃO

Recepção / Sala de espera (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SAME (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Farmácia ou sala de dispensação de medicamentos (pode estar referenciada a ( ) SIM ( ) NÃO


farmácia central)(recomendatório)

Se não houver, informar onde é realizada (nas observações)

Sala administrativa (diretoria / secretaria) ( ) SIM ( ) NÃO

Local para macas e cadeira de rodas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Laboratório de análises clínicas ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de coleta ( ) SIM ( ) NÃO

Consultórios médicos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Coleta ginecológica / citológica ( ) SIM ( ) NÃO

Copa(obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

DML ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de expurgo/esterilização (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Se não houver, informar onde é realizada (nas observações)

Sala de nebulização (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de reidratação (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de imunização / vacinação (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

241
Se não houver, informar onde é realizada (nas observações)

Consultório Odontológico ( ) SIM ( ) NÃO

Sala (abrigo) de Compressor Odontológico ( ) SIM ( ) NÃO

Escovário Odontológico ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de pré-consulta da enfermagem (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de atendimento de enfermagem (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de reuniões de equipe (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Cozinha ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de procedimentos ou sala de curativos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitários para os funcionários (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Serviço de segurança próprio ( ) SIM ( ) NÃO

CONDIÇÕES ESTRUTURAIS DE AMBIENTE ESPECÍFICO (itens recomendatórios)

(Comum a todos os ambientes)

Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO


Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256

Ambiente com conforto acústico ( ) SIM ( ) NÃO

NR 17

Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO


RDC Anvisa nº 50/02
Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

242
A UNIDADE REALIZA: SIM NÃO

Executa procedimentos cirúrgicos ( ) SIM ( ) NÃO

Mantém pacientes em observação ( ) SIM ( ) NÃO

Administra medicação injetável ( ) SIM ( ) NÃO

Se responder sim a alguma dessas questões, obrigatoriamente, deverá ter os


equipamentos para atendimento às intercorrências

RECEPÇÃO/SALA DE ESPERA (itens recomendatórios)


Manual Somasus
Recepção / sala de espera (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Condicionador de ar ( ) SIM ( ) NÃO

Bebedouro ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Acomodação (banco / cadeira) de espera adequada ( ) SIM ( ) NÃO

Quadro de avisos ( ) SIM ( ) NÃO

Televisor ( ) SIM ( ) NÃO

FARMÁCIA/DISPENSÁRIO DE MEDICAMENTOS (AMBIENTE E ITENS RECOMENDATÓRIOS)

Armários com chave ( ) SIM ( ) NÃO

Portaria MS/SVS nº 344/98

Controla movimentação de saída de medicamentos controlados ( ) SIM ( ) NÃO

Os medicamentos estão com data de validade vigente ( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria, foi observada a falta de medicamentos da farmácia básica ( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria, foi observada a falta de medicamentos de emergência ( ) SIM ( ) NÃO

243
Ambiente climatizado ( ) SIM ( ) NÃO

Estante modulada ( ) SIM ( ) NÃO

Escada ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa tipo escritório ( ) SIM ( ) NÃO

Relação padronizada de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO

Controle de vencimento de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO

Programa de descarte de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO

Nome do responsável técnico ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO GINECOLÓGICO E OBSTETRÍCIA

CONSULTÓRIO CLÍNICA MÉDICA

CONSULTÓRIO CLÍNICA CIRÚRGICA

CONSULTÓRIO DE PEDIATRIA

CONSULTÓRIO DE OFTALMOLOGIA

LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS

RDC Anvisa nº 302/2005

RDC Anvisa nº 50/2002

Laboratório de análises clínicas ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM

244
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

Quais exames são realizados ( ) SIM ( ) NÃO

Em quantos dias os laudos/resultados são liberados

Dias de funcionamento

Horário de funcionamento

SALA DE COLETA (SE TIVER, ITENS OBRIGATÓRIOS)

Sala de coleta ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

Sala exclusiva para coleta ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável, com lençol ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira com braçadeira ( ) SIM ( ) NÃO

COLETA GINECOLÓGICA / CITOLÓGICA

Sanitário dentro da sala ( ) SIM ( ) NÃO

1 assento tipo mocho, para sala de coleta de citologia do colo uterino ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa ginecológica acolchoada simples ( ) SIM ( ) NÃO

Espéculos Collins tamanhos: P, M e G descartáveis ou de metais ( ) SIM ( ) NÃO

Espátulas de Ayre de madeira ou plástico ( ) SIM ( ) NÃO

Escovinha ginecológica para coleta de material do colo ( ) SIM ( ) NÃO

6 pinças Cheron 25cm ( ) SIM ( ) NÃO

Lâmina para coleta de citologia do colo uterino ( ) SIM ( ) NÃO

245
Caixa armazenadora de lâminas de citologia do colo uterino ( ) SIM ( ) NÃO

Fixador citológico (1 spray ou 1 frasco); ( ) SIM ( ) NÃO

1 frasco de lugol ou solução equivalente ( ) SIM ( ) NÃO

Solução de ácido acético ( ) SIM ( ) NÃO

Batas com abertura frontal, para uso das pacientes na coleta de citologia de colo uterino ( ) SIM ( ) NÃO

COPA (OBRIGATÓRIA)

Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa para refeições ( ) SIM ( ) NÃO

Quadro de avisos ( ) SIM ( ) NÃO

DML/MATERIAIS GERAIS DE CONSERVAÇÃO (TODOS OS ITENS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Estruturas Físicas das Unidades de Atenção
Básica: saúde da família. 2008.

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

Armário ( ) SIM ( ) NÃO

Vassouras, panos de chão, baldes plásticos ( ) SIM ( ) NÃO

Materiais de limpeza diversos ( ) SIM ( ) NÃO

Bancada ( ) SIM ( ) NÃO

Tanque de louça ou de aço ( ) SIM ( ) NÃO

ESTERILIZAÇÃO/EXPURGO (SE A ESTRUTURA FOR PRÓPRIA, OS ITENS SÃO RECOMENDATÓRIOS)

CENTRAL DE MATERIAL DE ESTERILIZADO (CME)

RDC Anvisa nº 15/2012

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, os itens abaixo são obrigatórios

246
1 autoclave capacidade mínima de 12 litros ( ) SIM ( ) NÃO

Utiliza papel de acordo com a Resolução RDC Anvisa 15/2012 (papel grau cirúrgico) ( ) SIM ( ) NÃO

RDC Anvisa 15/12 - Art. 79 Não é permitido o uso de embalagens de papel kraft, papel
toalha, papel manilha, papel jornal e lâminas de alumínio, assim como as embalagens tipo
envelope de plástico transparente não destinadas ao uso em equipamentos de
esterilização.

2 cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa ou bancada para preparo de material ( ) SIM ( ) NÃO

Fluxo de entrada e saída adequado ( ) SIM ( ) NÃO

Área física com barreira entre área limpa e área suja ( ) SIM ( ) NÃO

Expurgo ( ) SIM ( ) NÃO

Fluxo adequado de materiais ( ) SIM ( ) NÃO

Fluxo adequado de funcionários ( ) SIM ( ) NÃO

Guarda adequada de materiais ( ) SIM ( ) NÃO

Armários com revestimento lavável para guarda de materiais ( ) SIM ( ) NÃO

Normatização dos procedimentos internos ( ) SIM ( ) NÃO

Controle de qualidade dos procedimentos de esterilização por meio biológico ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE NEBULIZAÇÃO (SE HOUVER A SALA, OS ITENS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Sala de nebulização ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Individual ( ) SIM ( ) NÃO

Coletiva ( ) SIM ( ) NÃO

Balde cilíndrico porta detritos com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira / poltrona ( ) SIM ( ) NÃO

Nebulizador (caso seja individual) ( ) SIM ( ) NÃO

Biombo (caso seja coletiva) ( ) SIM ( ) NÃO

Central de gases ( ) SIM ( ) NÃO

247
Máscara de nebulização ( ) SIM ( ) NÃO

Relógio de parede ( ) SIM ( ) NÃO

Suporte para fluido endovenoso ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE REIDRATAÇÃO (SE HOUVER A SALA, OS ITENS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Sala de reidratação ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Braçadeira de injeção ( ) SIM ( ) NÃO

Cama hospitalar com colchão ( ) SIM ( ) NÃO

Escada com dois degraus ( ) SIM ( ) NÃO

Suporte para fluido endovenoso ( ) SIM ( ) NÃO

Armário vitrine com porta ( ) SIM ( ) NÃO

Balde cilíndrico porta detritos com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa de cabeceira ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira / poltrona ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE IMUNIZAÇÃO / VACINAÇÃO (PERGUNTA SE TEM OU NÃO, SE SIM ITENS OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus

Sala de imunização / vacinação ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Mesa tipo escritório ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

Armário tipo vitrine ( ) SIM ( ) NÃO

Arquivo de aço com gaveta ( ) SIM ( ) NÃO

Balde cilíndrico porta detritos com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Cestos de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Refrigerador para vacinas, munida de termômetro externo específico ( ) SIM ( ) NÃO

248
Recipientes de gelo sintético (Gelox) para proteção ao degelo ( ) SIM ( ) NÃO

Caixa térmica munida de termômetro externo, para transporte e uso diário de vacinas ( ) SIM ( ) NÃO

Recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Ambiente climatizado ( ) SIM ( ) NÃO

Estrutura física adequada ( ) SIM ( ) NÃO

Cobertura da parede lavável ( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria, foi observada a falta de vacinas ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, quais:

Cartão de vacinas ( ) SIM ( ) NÃO

Cartão-espelho ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO DE OUTRAS ESPECIALIDADES

OUTROS PROCEDIMENTOS OU SERVIÇOS REALIZADOS NO CENTRO DE SAÚDE

Mamografia ( ) SIM ( ) NÃO

Ultrassonografia ( ) SIM ( ) NÃO

Laboratório de patologia clínica ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de observação ( ) SIM ( ) NÃO

Imunização ( ) SIM ( ) NÃO

Hidratação ( ) SIM ( ) NÃO

O SERVIÇO PRESTADO ESTÁ CADASTRADO CONFORME DEFINIDO NA SUA SIM NÃO


CLASSIFICAÇÃO

SE NÃO, ESTÁ ENQUADRADO COMO:

( ) Unidade Básica de Saúde / Posto de Saúde

( )PSF

( ) Centro de Saúde

249
( ) Ambulatório (Policlínica / Centro Médico / Centro de Especialidades)

250
AMBULATÓRIO

(Policlínica / Centro Médico / Centro de Especialidades)

AMBIENTES E ESTRUTURAS FÍSICAS

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Estruturas Físicas das Unidades de
Atenção Básica: saúde da família. 2008.

Resolução CFM nº 2056/13

Recepção / Sala de espera (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SAME (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala administrativa (diretoria / secretaria) ( ) SIM ( ) NÃO

Local para macas e cadeira de rodas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Consultório Odontológico ( ) SIM ( ) NÃO

Sala (abrigo) de Compressor Odontológico ( ) SIM ( ) NÃO

Escovário Odontológico ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de nebulização (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de reidratação (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de imunização / vacinação (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Se não houver, informar onde é realizada (nas observações)

Sala de expurgo/esterilização (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Se não houver, informar onde é realizada (nas observações)

Sala de procedimentos ou sala de curativos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitários para os funcionários (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Farmácia ou sala de dispensação de medicamentos (pode estar referenciada a ( ) SIM ( ) NÃO


farmácia central) (recomendatório)

Se não houver, informar onde é realizada (nas observações)

Laboratório de análises clínicas ( ) SIM ( ) NÃO

Copa (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Serviço de segurança próprio ( ) SIM ( ) NÃO

251
CONDIÇÕES ESTRUTURAIS DE AMBIENTE ESPECÍFICO (itens recomendatórios)

(Comum a todos os ambientes)

Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO


Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256

Ambiente com conforto acústico ( ) SIM ( ) NÃO

NR 17

Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO


RDC Anvisa nº 50/02
Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

A UNIDADE REALIZA

Se responder sim a alguma dessas questões, obrigatoriamente, deverá ter os equipamentos para
atendimento às intercorrências.

Executa procedimentos cirúrgicos ( ) SIM ( ) NÃO

Mantém pacientes em observação ( ) SIM ( ) NÃO

Administra medicação injetável ( ) SIM ( ) NÃO

RECEPÇÃO/SALA DE ESPERA (ITENS RECOMENDATÓRIOS)

Manual Somasus

Recepção / sala de espera (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Condicionador de ar ( ) SIM ( ) NÃO

Bebedouro ( ) SIM ( ) NÃO

252
Mesa tipo escritório ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeiras para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Acomodação(banco/cadeira) de espera adequada ( ) SIM ( ) NÃO

Quadro de avisos ( ) SIM ( ) NÃO

Televisor ( ) SIM ( ) NÃO

MARCAÇÃO DE CONSULTA E REGISTRO

1 mesa tipo escritório ( ) SIM ( ) NÃO

4 cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

1 quadro de avisos ( ) SIM ( ) NÃO

1 estante ( ) SIM ( ) NÃO

4 armários de aço p/ pasta suspensa ( ) SIM ( ) NÃO

1 cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa de impressora ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa de microcomputador ( ) SIM ( ) NÃO

1 bebedouro ( ) SIM ( ) NÃO

1 suporte para TV e Vídeo ( ) SIM ( ) NÃO

1 televisor ( ) SIM ( ) NÃO

Longarinas ( ) SIM ( ) NÃO

FARMÁCIA/DISPENSÁRIO DE MEDICAMENTOS

Armários com chave ( ) SIM ( ) NÃO

Portaria MS/SVS nº 344/98

Controla movimentação de saída de medicamentos controlados ( ) SIM ( ) NÃO

Os medicamentos estão com data de validade vigente ( ) SIM ( ) NÃO

253
No momento da vistoria, foi observada a falta de medicamentos da farmácia básica ( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria, foi observada a falta de medicamentos de emergência ( ) SIM ( ) NÃO

Ambiente climatizado ( ) SIM ( ) NÃO

Estante modulada ( ) SIM ( ) NÃO

Escada ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa tipo escritório ( ) SIM ( ) NÃO

Relação padronizada de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO

Controle de vencimento de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO

Programa de descarte de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO DE CARDIOLOGIA

CONSULTÓRIO GINECOLÓGICO E OBSTETRÍCIA

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

Exames físicos acompanhados por auxiliar de sala (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Parecer CFM nº 08/00

2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável, com lençol ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO

254
Sanitário ( ) SIM ( ) NÃO

Balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

Biombo ( ) SIM ( ) NÃO

Microcomputador ( ) SIM ( ) NÃO

Impressora ( ) SIM ( ) NÃO

Instrumentais cirúrgicos – caixa básica ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa auxiliar para instrumental ( ) SIM ( ) NÃO

Negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

Refletor parabólico de luz fria ( ) SIM ( ) NÃO

Suporte para fluido endovenoso ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa ginecológica ( ) SIM ( ) NÃO

Balde cilíndrico porta detritos com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Banqueta giratória/mocho ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO DE UROLOGIA

CONSULTÓRIO INDIFERENCIADO

PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS

CONSULTÓRIO DE OFTALMOLOGIA

LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS (SE TIVER, ITENS OBRIGATÓRIOS)

RDC Anvisa nº 302/2005

255
RDC Anvisa nº 50/2002

Laboratório de análises clínicas ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

Quais exames são realizados ( ) SIM ( ) NÃO

Em quantos dias os laudos/resultados são liberados

Dias de funcionamento

Horário de funcionamento

COPA (OBRIGATÓRIA)

Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa para refeições ( ) SIM ( ) NÃO

Quadro de avisos ( ) SIM ( ) NÃO

DML/MATERIAIS GERAIS DE CONSERVAÇÃO (TODOS OS ITENS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Estruturas Físicas das Unidades de Atenção
Básica: saúde da família. 2008.

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

Armário ( ) SIM ( ) NÃO

Vassouras, panos de chão, baldes plásticos ( ) SIM ( ) NÃO

Materiais de limpeza diversos ( ) SIM ( ) NÃO

Bancada ( ) SIM ( ) NÃO

Tanque de louça ou de aço ( ) SIM ( ) NÃO

RAIOS X (SE TIVER, ITENS OBRIGATÓRIOS)

256
Serviço de Raios X ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, qual o tipo de revelação:

( ) Câmara clara ( ) Câmara escura

Com contraste ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Os equipamentos de suporte à vida estão acessíveis em até 4 minutos ( ) SIM ( ) NÃO

Avental de chumbo ( ) SIM ( ) NÃO

Dosímetro ( ) SIM ( ) NÃO

Protetor de tireóide ( ) SIM ( ) NÃO

Capa chumbada ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE NEBULIZAÇÃO (SE HOUVER A SALA, OS ITENS SÃO OBRIGATÓRIOS)

Sala de nebulização ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Individual ( ) SIM ( ) NÃO

Coletiva ( ) SIM ( ) NÃO

Balde cilíndrico porta detritos com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira / poltrona ( ) SIM ( ) NÃO

Nebulizador (caso seja individual) ( ) SIM ( ) NÃO

Biombo (caso seja coletiva) ( ) SIM ( ) NÃO

Central de gases ( ) SIM ( ) NÃO

Máscara de nebulização ( ) SIM ( ) NÃO

Relógio de parede ( ) SIM ( ) NÃO

Suporte para fluido endovenoso ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE REIDRATAÇÃO (SE HOUVER A SALA, OS ITENS SÃO OBRIGATÓRIOS)

257
Sala de reidratação ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Braçadeira de injeção ( ) SIM ( ) NÃO

Cama hospitalar com colchão ( ) SIM ( ) NÃO

Escada com dois degraus ( ) SIM ( ) NÃO

Suporte para fluido endovenoso ( ) SIM ( ) NÃO

Armário vitrine com porta ( ) SIM ( ) NÃO

Balde cilíndrico porta detritos com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa de cabeceira ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira / poltrona ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE IMUNIZAÇÃO / VACINAÇÃO (PERGUNTA SE TEM OU NÃO, SE SIM ITENS OBRIGATÓRIOS)

Manual Somasus

Sala de imunização / vacinação ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Mesa tipo escritório ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

Armário tipo vitrine ( ) SIM ( ) NÃO

Arquivo de aço com gaveta ( ) SIM ( ) NÃO

Balde cilíndrico porta detritos com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Cestos de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Refrigerador para vacinas, munida de termômetro externo específico ( ) SIM ( ) NÃO

Recipientes de gelo sintético (Gelox) para proteção ao degelo ( ) SIM ( ) NÃO

Caixa térmica munida de termômetro externo, para transporte e uso diário de vacinas ( ) SIM ( ) NÃO

Recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Ambiente climatizado ( ) SIM ( ) NÃO

258
Estrutura física adequada ( ) SIM ( ) NÃO

Cobertura da parede lavável ( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria, foi observada a falta de vacinas ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, quais:

Cartão de vacinas ( ) SIM ( ) NÃO

Cartão-espelho ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE PREPARO DE PACIENTE (CONSULTA DE ENFERMAGEM, TRIAGEM, BIOMETRIA) OBRIGATÓRIOS

Sala de preparo de paciente (consulta de enfermagem, triagem, biometria) ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

Biombo ( ) SIM ( ) NÃO

Escada com dois degraus ( ) SIM ( ) NÃO

Esfigmomanômetro de pedestal ( ) SIM ( ) NÃO

Esfigmomanômetro adulto ( ) SIM ( ) NÃO

Esfigmomanômetro infantil ( ) SIM ( ) NÃO

Estetoscópio clínico adulto ( ) SIM ( ) NÃO

Estetoscópio clínico infantil ( ) SIM ( ) NÃO

Termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

Impressora (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa para exames ( ) SIM ( ) NÃO

Microcomputador (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Suporte de hamper ( ) SIM ( ) NÃO

Suporte para fluido endovenoso ( ) SIM ( ) NÃO

Armário vitrine com porta ( ) SIM ( ) NÃO

259
Balde cilíndrico porta detritos com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa para Impressora (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa para microcomputador (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa tipo escritório com gavetas ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira giratória com braços ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE PROCEDIMENTOS/CURATIVOS

(PERGUNTAR SE TEM OU NÃO, SE SIM, ITENS OBRIGATÓRIOS)

Sala de procedimentos / curativos ( ) SIM ( ) NÃO

Suporte para fluido endovenoso, de metal ( ) SIM ( ) NÃO

Óculos de proteção individual ( ) SIM ( ) NÃO

Solução fisiológica 0,9%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

Solução glicosada 5%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

Solução Ringer Lactato, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

Pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Álcool gel ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza curativos ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO

Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza pequenos procedimentos cirúrgicos ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

260
Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO

Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO INDIFERENCIADO

POSTO DE ENFERMAGEM E SERVIÇOS

Esfigmomanômetro adulto ( ) SIM ( ) NÃO

Esfigmomanômetro infantil ( ) SIM ( ) NÃO

Estetoscópio clínico adulto ( ) SIM ( ) NÃO

Estetoscópio clínico infantil ( ) SIM ( ) NÃO

Termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 microcomputador (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 impressora (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

1 balde cilíndrico porta detritos com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

1 cesto de lixo com tampa ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira giratória com braços ( ) SIM ( ) NÃO

Balcão de atendimento ( ) SIM ( ) NÃO

Bancada com pia e torneira com acionamento sem uso das mãos ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido para higiene ( ) SIM ( ) NÃO

1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Relógio ( ) SIM ( ) NÃO

Armário tipo vitrine ( ) SIM ( ) NÃO

Armário com chave ( ) SIM ( ) NÃO

Termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

261
Glicosímetro ( ) SIM ( ) NÃO

Geladeira (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE GESSO (PERGUNTAR SE TEM, SE SIM, ITENS OBRIGATÓRIOS)

Sala de gesso ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ou bancada com fonte de água ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

Material para aparelho gessado ( ) SIM ( ) NÃO

Serra elétrica ( ) SIM ( ) NÃO

Gesso ( ) SIM ( ) NÃO

Tala ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE ELETROENCEFALOGRAMA (SE SIM, ITENS OBRIGATÓRIOS)

1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

262
Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

Eletroencefalógrafo ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE PRESCRIÇÃO

Impressora (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Microcomputador (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

Mesa tipo escritório com gavetas ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeira giratória com braços ( ) SIM ( ) NÃO

Negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

Armário vitrine com porta ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Folha de prescrição com três colunas ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 2056/13, art. 47

Folha de evolução com duas colunas ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 2056/13, art. 48

Folhas de evolução médica, de assentamento de enfermagem e de assentamento da ( ) SIM ( ) NÃO


equipe multidisciplinar, possuem cores diferentes

Resolução CFM nº 2056/13, art. 48, § 3º

OUTROS SERVIÇOS

Realiza mamografia ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

Mamógrafo ( ) SIM ( ) NÃO

Dosímetro (medidor de radiação) ( ) SIM ( ) NÃO

Avental de chumbo ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza ultrassonografia ( ) SIM ( ) NÃO

263
SE SIM:

Sanitário ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza densitometria ( ) SIM ( ) NÃO

SALA CIRÚRGICA

Salas cirúrgicas ( ) SIM ( ) NÃO

ESTERILIZAÇÃO/EXPURGO (SE A ESTRUTURA FOR PRÓPRIA, OS ITENS SÃO RECOMENDATÓRIOS)

CENTRAL DE MATERIAL DE ESTERILIZADO (CME)

RDC Anvisa nº 15/2012

Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, os itens abaixo são obrigatórios

1 autoclave capacidade mínima de 12 litros ( ) SIM ( ) NÃO

Utiliza papel de acordo com a Resolução RDC Anvisa 15/2012 (papel grau cirúrgico) ( ) SIM ( ) NÃO

RDC Anvisa 15/12 - Art. 79 Não é permitido o uso de embalagens de papel kraft, papel
toalha, papel manilha, papel jornal e lâminas de alumínio, assim como as embalagens tipo
envelope de plástico transparente não destinadas ao uso em equipamentos de
esterilização.

2 cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa ou bancada para preparo de material ( ) SIM ( ) NÃO

Fluxo de entrada e saída adequado ( ) SIM ( ) NÃO

Área física com barreira entre área limpa e área suja ( ) SIM ( ) NÃO

Expurgo ( ) SIM ( ) NÃO

Fluxo adequado de materiais ( ) SIM ( ) NÃO

Fluxo adequado de funcionários ( ) SIM ( ) NÃO

Guarda adequada de materiais ( ) SIM ( ) NÃO

Armários com revestimento lavável para guarda de materiais ( ) SIM ( ) NÃO

Normatização dos procedimentos internos ( ) SIM ( ) NÃO

264
Controle de qualidade dos procedimentos de esterilização por meio biológico ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE OBSERVAÇÃO

Sala de observação ( ) SIM ( ) NÃO

Separação entre adultos e crianças na internação ( ) SIM ( ) NÃO

Posto de enfermagem ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:

O posto de enfermagem está localizado em local adequado ( ) SIM ( ) NÃO

Enfermaria de observação pediátrica ( ) SIM ( ) NÃO

Enfermaria coletiva de observação adulto ( ) SIM ( ) NÃO

Enfermaria de observação adulto feminino ( ) SIM ( ) NÃO

Enfermaria de observação adulto masculino ( ) SIM ( ) NÃO

Enfermaria de isolamento no setor de observação ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitário/banheiro exclusivo para a enfermaria de isolamento ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitário/banheiro anexo às enfermarias de observação ( ) SIM ( ) NÃO

Presença de dispositivo de vedação entre os leitos que permita a privacidade dos ( ) SIM ( ) NÃO
pacientes

Distância entre os leitos maior ou igual a 1 (um) metro ( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria, foi observada a existência de leitos em excesso ( ) SIM ( ) NÃO

Pia com água corrente para uso da equipe de saúde no interior das enfermarias ( ) SIM ( ) NÃO

Condições de higiene adequadas ( ) SIM ( ) NÃO

Condições de iluminação adequadas ( ) SIM ( ) NÃO

Condições de aeração adequadas ( ) SIM ( ) NÃO

Rede de gases medicinais ( ) SIM ( ) NÃO

Cilindro de oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO

265
O SERVIÇO PRESTADO ESTÁ CADASTRADO CONFORME DEFINIDO NA SUA SIM NÃO
CLASSIFICAÇÃO

SE NÃO, ESTÁ ENQUADRADO COMO:

( ) Unidade Básica de Saúde / Posto de Saúde

( )PSF

( ) Centro de Saúde

( ) Ambulatório (Policlínica / Centro Médico / Centro de Especialidades)

266
ROTEIRO DE VISTORIA PARA HOSPITAL GERAL / ESPECIALIZADO

Equipe de fiscalização Data da fiscalização: / /


Nome: Horário de início:
Nome: Horário de término:
Nome: Processo de fiscalização:
Fato gerador:
Origem:
Acompanhante(s) / Informante(s) da instituição fiscalizada:
Cargo ou função:

IDENTIFICAÇÃO – INFORMAÇÕES GERAIS


( ) Matriz Nº CRM: CNPJ: CNES:
( ) Filial
Razão Social: Nome fantasia:
CEP: Endereço:
Bairro: Município: UF:
Telefone: ( ) Fax: ( )
E-mail: Site:
Diretor Técnico Médico: (obrigatório) Nº do CRM/UF: RQE:

Decreto nº 20931/32, art. 28

Art. 28 Nenhum estabelecimento de hospitalização ou


de assistência médica pública ou privada poderá
funcionar, em qualquer ponto do território nacional,
sem ter um diretor técnico e principal responsável,
habilitado para o exercício da medicina nos termos do
regulamento sanitário federal.

Resolução CFM nº 2147/16


Diretor Clínico: Nº do CRM/UF:
Alvará da Vigilância Sanitária: ( )SIM ( )NÃO Referente ao exercício de:
Decreto Lei nº 20931/32, art. 24 (Os institutos
hospitalares de qualquer natureza, públicos ou
particulares, os laboratórios de análises e pesquisas

267
clínicas, os laboratórios de soros, vacinas e outros
produtos biológicos, os gabinetes de raios X e os
institutos de psicoterapia, fisioterapia e ortopedia, e os
estabelecimentos de duchas ou banhos medicinais, só
poderão funcionar sob responsabilidade e direção
técnica de médicos ou farmacêuticos, nos casos
compatíveis com esta profissão, sendo indispensável
para o seu funcionamento, licença da autoridade
sanitária.)

Item recomendatório
Alvará do Corpo de Bombeiros: ( )SIM ( )NÃO Referente ao exercício de:
Item recomendatório
Certificado de Regularidade de Inscrição de Pessoa Válido até:
Jurídica (obrigatório)
Resolução CFM nº 1980/11 (cadastro/registro)

Lei nº 6839/80 (Art. 1º O registro de empresas e a


anotação dos profissionais legalmente habilitados,
delas encarregados, serão obrigatórios nas entidades
competentes para a fiscalização do exercício das
diversas profissões, em razão da atividade básica ou
em relação àquela pela qual prestem serviços a
terceiros.)

RDC Anvisa nº 63/11, art. 31 (Art.31 O serviço de saúde


deve manter disponíveis registros de formação e
qualificação dos profissionais compatíveis com as
funções desempenhadas.)

Observação:

NATUREZA HOSPITALAR
( ) PÚBLICO ( ) PRIVADO ( ) GESTÃO ( ) ENSINO MÉDICO
( ) Municipal ( ) Filantrópico ( ) OS ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Estadual ( ) Beneficente ( ) OSCIP SE SIM:
( ) Federal ( ) Lucrativo ( ) Público Apresentou documento
que comprove a
( ) Universitário ( ) Universitário ( ) Privada

268
( ) Outros legalidade do ensino
médico
(especificar)
( ) SIM (...) NÃO
Portaria MS/MEC 285/15
Lei nº 11788/08 (lei de
estágio)

Estágio Curricular
( ) SIM ( ) NÃO

Estágio Extracurricular
( ) SIM ( ) NÃO

Convênio
( ) SIM ( ) NÃO

Preceptor
( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, o preceptor
estava presente no
momento da vistoria
( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria,
foi observada a presença
de acadêmico sem
supervisão de preceptor
e/ou médica (SE SIM, gera
irregularidade)
( ) SIM ( ) NÃO

COMPLEXIDADE DA ASSISTÊNCIA
( ) Média complexidade
( ) Alta complexidade
( ) Média e alta complexidade

ABRANGÊNCIA HOSPITALAR
Intermunicipal: ( ) micro-regional ( ) Municipal ( ) Nacional
( ) macro-regional ( ) Estadual ( ) Interestadual –
Fronteiras

269
REFERÊNCIA E REMOÇÃO HOSPITALAR
A unidade é referência em especialidade ou serviço ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Em qual(is) especialidade(s):

Em qual(is) serviços(s):

Referencia seus pacientes para alguma unidade ( ) SIM ( ) NÃO


SE SIM:
Em qual(is) especialidade(s):

Em qual(is) serviços(s):

Em quais unidades

Relata dificuldade para transferências em alguma especialidade / serviço ( ) SIM ( ) NÃO


SE SIM, quais
Acesso à Central de Regulação para solicitação de transferências em caso ( ) SIM ( ) NÃO
de intercorrências
O hospital disponibiliza ambulâncias para fazer transferência inter- ( ) SIM ( ) NÃO
hospitalar
O serviço de remoção é próprio ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Nome do serviço (se contratado):

COMISSÕES
Comissão de Ética Médica (obrigatório para instituições com mais de ( ) SIM ( ) NÃO
30 médicos)
SE SIM: (itens obrigatórios)
Registro em atas
Data do último registro

270
Homologação válida

Os membros da Comissão são os mesmos registrados no CRM

Resolução CFM nº 2152/16, Regulamento das Comissões de Ética,


Cap. II, art. 3º, alínea a: Nas instituições com até 30 médicos não
haverá a obrigatoriedade de constituição de Comissão de Ética
Médica, cabendo ao diretor clínico se houver, ou ao diretor técnico,
encaminhar as demandas éticas ao Conselho Regional de Medicina
Comissão de Revisão de Prontuários (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: (itens obrigatórios)
Registro em atas
Data do último registro
Revisão de prontuários sobre até 10% das saídas a cada mês
(recomendatório)

Resolução CFM nº 1638/02, art. 3º - Tornar obrigatória a criação das


Comissões de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e/ou
instituições de saúde onde se presta assistência médica.
Comissão de Revisão de Óbito (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: (itens obrigatórios)
Registro em atas
Data do último registro
Registro na ata de providências nos casos de "óbito a esclarecer"
Resolução CFM nº 2171/17
Comissão de Morbimortalidade Materno-Infantil (obrigatório para ( ) SIM ( ) NÃO
maternidade)
SE SIM: (itens obrigatórios)
Registro em atas
Data do último registro
Portaria MS n.° 653/ 03
Comissão de Controle de Infecção em Serviço de Saúde - CISS (antiga ( ) SIM ( ) NÃO
CCIH) (obrigatório)
SE SIM: (itens obrigatórios)
Registro em atas

271
Data do último registro
Programa de Controle de Infecção Hospitalar - PCIH

Portaria MS nº 2.616 / 98
RDC Anvisa nº 63/11
Realiza pesquisas ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Pesquisa submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Resolução nº 466/12, Conselho Nacional de Saúde
SE SIM:
Registro na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) – ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
SE SIM: (itens obrigatórios)
Registros em atas
Data do último registro
Nome dos autorizadores
Bloqueios éticos
Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA – se regime do ( ) SIM ( ) NÃO
trabalho CLT) ou Comissão Local de Saúde do Trabalhador (CLST – se
regime do trabalho RJU) - (recomendatório)
NR nº 05 – Ministério do Trabalho e Emprego
Política Nacional de Saúde do Trabalhador
Núcleo de Segurança do Paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
(Portaria de Consolidação MS/GM 5/17
(SE SIM, abrir as questões detalhadas abaixo (itens obrigatórios))
Registro em atas ( ) SIM ( ) NÃO
Data do último registro
Realiza comunicação e notificação dos eventos adversos – EA
Quantos foram comunicados nos últimos 12 meses
Itens recomendatórios (os 7 abaixo) ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolos de segurança do paciente
Protocolos de identificação do paciente ( ) SIM ( ) NÃO

272
Protocolos de higienização das mãos ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolos de cirurgia segura ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolos de prevenção de úlcera por pressão (UPP) ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolos de prevenção de quedas ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolos de uso e administração de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO
Residência Médica ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Comissão de Residência Médica (Coreme) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Lei nº 6932/81
Decreto nº 7562/11
Serviço de transplante de órgão ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Comissão Inter-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para
Transplantes (recomendatório)
Serviço de radioterapia e radiodiagnóstico ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Comitê de Proteção Radiológica (recomendatório)
Portaria MS/SVS nº 453/98
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional - EMTN ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
RDC Anvisa nº 63/00
Outras (especificar): ( ) SIM ( ) NÃO
Observações:

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL E INFRAESTRUTURA


Serviços terceirizados ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
( ) Higiene
( ) Segurança
( ) Lavanderia

273
( ) Esterilização
( ) Coleta de resíduos
( ) Remoção
( ) Serviço de nutrição e dietética
( ) Serviços médicos (SE SIM, quais):
( ) Outros
A oferta desses serviços atendem à necessidade da assistência ( ) SIM ( ) NÃO
Normas de limpeza e desinfecção das áreas classificadas: críticas, ( ) SIM ( ) NÃO
não-críticas, semi-críticas
Controle de pragas ( ) SIM ( ) NÃO
Ministério do Trabalho. Secretaria de Saúde do Trabalhador. NR 32
Saúde do trabalhador em estabelecimento de saúde, item 32.10.6

RDC Anvisa nº 50/02, item 6 (telas milimétricas)


No momento da vistoria, foi observada a presença de animais ( ) SIM ( ) NÃO
sinantrópicos (ratos, abelhas, pulgas, mosquitos, aranhas, baratas,
formigas, mosca, cupins, entre outros)
Ministério do Trabalho. Secretaria de Saúde do Trabalhador. NR 32
Saúde do trabalhador em estabelecimento de saúde, item 32.10.6

Programa de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde ( ) SIM ( ) NÃO


(PGRSS)
Resolução Conama nº 358/05, art. 2º, inciso XI
Observação:

Instalações adequadas para a acessibilidade ao portador de ( ) SIM ( ) NÃO


necessidades especiais
(ABNT NBR 9050/04)
Instalações prediais livres de trincas, rachaduras, mofos e/ou ( ) SIM ( ) NÃO
infiltrações
Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO
Gerador de energia elétrica e reserva de combustível ( ) SIM ( ) NÃO
(Caso marque sim, abrir as questões detalhadas abaixo:)
(Resolução CFM nº 2056/13, cap. VII, art. 26, XIII)

274
O GERADOR DE ENERGIA ATENDE:
Todo o hospital ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO, abastece quais setores:
( ) Serviço de Urgência e Emergência (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
( ) UTI (obrigatório)
( ) Centro cirúrgico (obrigatório)
( ) Centro obstétrico (obrigatório)
( ) Hemodiálise (obrigatório)
( ) Hemodinâmica (obrigatório)
( ) Radiologia intervencionista (obrigatório)
( ) Hemoterapia
( ) Quimioterapia
( ) Farmácia
( ) Enfermaria
( ) Locais onde se conserve medicamentos e insumos biológicos
que requeiram refrigeração contínua
( ) Outros
Registro de manutenção preventiva e corretiva ( ) SIM ( ) NÃO
Observações:

Sala de espera com bancos ou cadeiras (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

RCD Anvisa nº 50/02

Área para registro de pacientes / marcação (recepção) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

RCD Anvisa nº 50/02

Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256

Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
RDC Anvisa nº 50/02

Sanitários para pacientes (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

275
RCD Anvisa nº 50/02

Sanitários adaptados para os portadores de necessidades especiais (PNE) ( ) SIM ( ) NÃO


(obrigatório)

RCD Anvisa nº 50/02

A REDE DE GASES ABASTECE


Todo o hospital ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO, abastece quais setores: (obrigatório)
( ) Serviços de Urgência e Emergência ( ) SIM ( ) NÃO
( ) UTI
( ) Centro cirúrgico
Resolução CFM nº 2056/13

SERVIÇO DE APOIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO – SADT


SERVIÇOS GRÁFICOS
Eletrocardiograma (ECG) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
Eletroencefalograma (EEG) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
Eletroneuromiografia (EMG) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina

276
Responsável perante o CRM
Holter ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
MAPA ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
Teste ergométrico ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Cardiotocografia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
Polissonografia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS
Laboratório de análises clínicas ( ) SIM ( ) NÃO

277
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
SERVIÇOS DE RADIOLOGIA (IMAGEM)
Densitometria óssea ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
Ecocardiografia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
Radiologia (RX) convencional ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
Radiologia (RX) contrastada ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
Ressonância magnética ( ) SIM ( ) NÃO

278
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
Tomografia computadorizada ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
Ultrassonografia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
Mamografia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
Perfil biofísico fetal ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
Doppler fluxometria ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:

279
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
Litotripsia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
Broncoscopia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
SERVIÇOS DE ENDOSCOPIA
Endoscopia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
( ) Digestiva
SE SIM: ( ) Alta ( ) Baixa ( ) Alta e baixa
( ) Respiratória
( ) Urinária
(múltipla escolha)
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
Colonoscopia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO

280
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
MEDICINA NUCLEAR
Medicina nuclear ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
RADIOTERAPIA
Radioterapia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
SERVIÇOS DE HEMODINÂMICA
Hemodinâmica ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
ANATOMIA PATOLÓGICA
Anatomia patológica ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
QUIMIOTERAPIA

281
Quimioterapia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA
Terapia renal substitutiva ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
HEMOTERAPIA
Hemoterapia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Radiologia intervencionista ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM

282
CONDIÇÕES ESTRUTURAIS DE AMBIENTE ESPECÍFICO (itens recomendatórios)

(Comum a todos os ambientes)

Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO


Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256

Ambiente com conforto acústico ( ) SIM ( ) NÃO

NR 17

Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
RDC Anvisa nº 50/02

Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO


RDC Anvisa nº 50/02
Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

PORTE DO HOSPITAL
( ) Porte I (menos de 50 leitos de internação)
( ) Porte II (de 51 a 150 leitos de internação)
( ) Porte III (mais de 151 leitos de internação)

INDICADORES HOSPITALARES
Nº leitos de pré-parto
Nº leitos de PPP (pré-parto, parto e puerpério)
Nº leitos de UTIs adulto
Nº leitos de leitos de isolamento na UTI adulto
Nº leitos de UTIs neonatal
Nº leitos de leitos de isolamento na UTI neonatal
Nº leitos de Unidade de Cuidados Intermediários
Nº leitos de UTIs pediátrica
Nº leitos de leitos de isolamento na UTI pediátrica

283
Nº leitos de observação
Nº leitos de internação
Nº leitos de isolamento nos setores de internação
Nº total de leitos planejados Quantidade:
Nº de leitos ocupados na data da vistoria Quantidade:
Nº total de leitos operacionais (censo diário) Quantidade:
Taxa de ocupação (censo diário) %
Tempo médio de permanência: Dias (média nos 3 últimos
meses)
No momento da vistoria foi detectada a superlotação ( ) SIM ( ) NÃO
(evidenciar com fotografia)
Mortalidade hospitalar: %
Taxa de infecções hospitalares
Nº internações clínicas
Nº de cirurgias
Nº partos cesáreos
Nº partos vaginais
Nº nascidos vivos
Nº óbitos em RN menores de 7 dias
Nº óbitos maternos
Observações:
PRODUÇÃO MÉDICA MENSAL NO AMBULATÓRIO: QUANTIDADE
Consultas médicas de especialidades cirúrgicas
Consultas médicas de especialidades clínicas (adulto)
Consultas médicas pediatria
Consultas médicas de ginecologia e obstetrícia
Consultas médicas de ortopedia
Outros (especificar)
PRODUÇÃO MÉDICA MENSAL NA EMERGÊNCIA: QUANTIDADE
Consultas médicas de especialidades cirúrgicas
Consultas médicas de especialidades clínicas (adulto)

284
Consultas médicas pediatria
Consultas médicas de ginecologia e obstetrícia
Consultas médicas de ortopedia
Outros (especificar)

ATIVIDADES/SERVIÇOS HOSPITALARES (itens apenas informativos)


Ambulatório ( ) SIM ( ) NÃO
Unidade de internação ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço hospitalar de urgência e emergência ( ) SIM ( ) NÃO
Maternidade ( ) SIM ( ) NÃO
Centro de parto normal ( ) SIM ( ) NÃO
Centro de reprodução humana assistida ( ) SIM ( ) NÃO
Unidade de Terapia Intensiva Adulto ( ) SIM ( ) NÃO
Unidade de Terapia Intensiva Cardiológica ( ) SIM ( ) NÃO
Unidade de Terapia Intensiva de Queimados ( ) SIM ( ) NÃO
Unidade de Terapia Intensiva de Transplantes ( ) SIM ( ) NÃO
Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica ( ) SIM ( ) NÃO
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal ( ) SIM ( ) NÃO
Hospital dia ( ) SIM ( ) NÃO
Unidade médico-cirúrgica de curta permanência ( ) SIM ( ) NÃO
Banco de Leite Humano ( ) SIM ( ) NÃO
Posto de coleta de leite humano ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de Terapia Renal Substitutiva ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de oncologia / serviço de terapia anti-neoplásica ( ) SIM ( ) NÃO
Enfermaria psiquiátrica ( ) SIM ( ) NÃO
Quando se tratar de enfermaria especializada em hospital geral, toda a
infraestrutura deste estabelecimento será considerada para efeitos de
avaliação das condições especificadas.
Serviço de Psiquiatria em Hospital Geral ( ) SIM ( ) NÃO
Abre o roteiro de hospital psiquiátrico
Serviço de radioterapia ( ) SIM ( ) NÃO

285
Serviço de hemoterapia ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Hemocentro regional/Banco de sangue
( ) Núcleo de hemoterapia (hemonúcleo)
( ) Unidade de coleta e transfusão
( ) Unidade de coleta
( ) Central de triagem laboratorial de doadores
( ) Agência transfusional
Múltipla escolha
Banco de sangue de cordão umbilical e placentário ( ) SIM ( ) NÃO
Laboratório de processamento de célula progenitora hematopoética de ( ) SIM ( ) NÃO
medula óssea e sangue periférico
Centro de tecnologia celular ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de medicina nuclear ( ) SIM ( ) NÃO
Centro cirúrgico ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de transplantes de órgãos sólidos ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de transplantes de medula óssea ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Autólogo
( ) Halogênico
Banco de tecidos ( ) SIM ( ) NÃO
Banco de pele
Banco de tecido ocular humano ( ) SIM ( ) NÃO
Banco de tecido musculosesqueléticos ( ) SIM ( ) NÃO
Banco de multitecidos ( ) SIM ( ) NÃO
Banco de valvas ( ) SIM ( ) NÃO
Biobanco ( ) SIM ( ) NÃO
Laboratório de análises clínicas ( ) SIM ( ) NÃO
Laboratório de patologias clínicas ( ) SIM ( ) NÃO
Laboratório de anatomia patológica e citopatologia ( ) SIM ( ) NÃO
Posto de coleta para análises clínicas ( ) SIM ( ) NÃO
Laboratório de histocompatibilidade (HLA) ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de toxicologia clínica ( ) SIM ( ) NÃO
Métodos gráficos ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de imagem / radiologia médica ( ) SIM ( ) NÃO
Hemodinâmica ( ) SIM ( ) NÃO

286
Serviço de endoscopias ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Digestiva
( ) Urinária
( ) Respiratória
Múltipla escolha
Serviço de vacinação ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de buco-maxilo-facial ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de ambulância / remoção de pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de medicina hiperbárica ( ) SIM ( ) NÃO
Necrotério ( ) SIM ( ) NÃO
Outros serviços ( ) SIM ( ) NÃO
Contrato de manutenção preventiva e corretiva dos equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO
médico-hospitalares
SE SIM:
Para todo o hospital ( ) SIM ( ) NÃO
Setorizado ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de engenharia para infraestrutura (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 27, IX
Serviço de engenharia e medicina do trabalho (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 27, IX
Legenda: 1. Registros gráficos; 2. Laboratório de análises clínicas; 3. Serviços de radiologia (imagem); 4. Serviços de endoscopia; 5.
Medicina nuclear; 6. Radioterapia; 7. Serviços de hemodinâmica; 8. Anatomia patológica; 9. Quimioterapia; 10. Terapia renal
substitutiva; 11. Hemoterapia; 12. Radiologia intervencionista

UNIDADE DE INTERNAÇÃO

287
CONDIÇÕES ESTRUTURAIS DE AMBIENTE ESPECÍFICO (itens recomendatórios)

(Comum a todos os ambientes)

Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO


Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256

Ambiente com conforto acústico ( ) SIM ( ) NÃO

NR 17

Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
RDC Anvisa nº 50/02

Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO


RDC Anvisa nº 50/02
Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
RDC Anvisa nº 50/02

ENFERMARIA / QUARTOS DE INTERNAÇÃO


Enfermaria psiquiátrica ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: (abrir a enfermaria do hospital psiquiátrico)
Enfermaria para adulto/adolescente ( ) SIM ( ) NÃO
(As enfermarias devem ter de 3 a 6 leitos com 6m2 x leito)
RDC Anvisa nº 50/02
Quantidade
Separados por sexo ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Distância entre os leitos de no mínimo de 80cm ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
RDC Anvisa nº 50/02
Enfermaria para criança ( ) SIM ( ) NÃO
(As enfermarias devem ter de 3 a 6 leitos com 6m2 x leito)

288
RDC Anvisa nº 50/02
Quantidade
Distância entre os leitos de no mínimo de 80cm ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
RDC Anvisa nº 50/02
Quartos ( ) SIM ( ) NÃO
(Devem ter até 2 leitos com 7m2 x leito)
RDC Anvisa nº 50/02
Quantidade
Separados por sexo ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Distância entre os leitos de no mínimo de 80cm ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
RDC Anvisa nº 50/02
Área de circulação entre leitos e parede (mínimo de 1,20cm) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
RDC Anvisa nº 50/02
Cama regulável ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Escada de dois degraus (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Grades de proteção do leito (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 36/13
Mecanismo de proteção nas janelas ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório caso hospital psiquiátrico/pediátrico)
RDC Anvisa nº 36/13
Rota de fuga e equipe treinada ( ) SIM ( ) NÃO

NR 23 – Proteção contra incêndios

Suporte para fluido endovenoso ( ) SIM ( ) NÃO


RDC Anvisa nº 50/02
Biombos / Cortinas ( ) SIM ( ) NÃO
Fornece roupa para paciente internado (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

289
RDC Anvisa nº 50/02
Fornece enxoval de cama para paciente internado (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Leito ocupado sem roupas de cama ( ) SIM ( ) NÃO
Acomodação para acompanhantes ( ) SIM ( ) NÃO
Estatuto do idoso / Estatuto da Criança e Adolescente
Sanitário com chuveiro e lavatório (1 para cada 6 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
ABNT NBR nº 9050/04
Sanitário com chuveiro adaptado para PNE ( ) SIM ( ) NÃO
(deverá dispor de no mínimo de 1 por enfermaria)
RDC Anvisa nº 50/02
ABNT NBR nº 9050/04
As portas do sanitário abrem para fora ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
SE NÃO:
Dispositivo que permita abertura da porta em caso de acidente ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Chamada de enfermagem ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Rede de gases ou cilindro de oxigênio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13
RDC Anvisa nº 50/02
No momento da vistoria, foi constatado número de pacientes acima da ( ) SIM ( ) NÃO
capacidade prevista

ENFERMARIA / QUARTOS DE INTERNAÇÃO - ISOLAMENTO


Leitos de isolamento ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
SE SIM:
Área ou antecâmara com visor (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

290
RDC Anvisa nº 50/02
A antecâmara funciona com pressão positiva (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
(caso o médico fiscal tenha dúvida, chamar a engenharia)
RDC Anvisa nº 50/02
A antecâmara se encontra instalada com lavatório e conjunto ( ) SIM ( ) NÃO
completo para as lavagens das mãos e oferta de EPIs (obrigatório)
RDC Anvisa nº 50/02
Filtro Hepa (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Monitor multiparamétrico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO, dispõe de:
Esfigmomanômetro (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Estetoscópio clínico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Termômetro clínico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Outros (especificar) ( ) SIM ( ) NÃO
Lixeira com tampa e pedal ( ) SIM ( ) NÃO
Mobiliado com: Leito hospitalar com grades ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa de refeição ( ) SIM ( ) NÃO
Poltrona para acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO
No quarto de isolamento fica internado apenas um paciente ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
RDC Anvisa nº 50/02
Chamada de enfermagem (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Rede de gases ou cilindro de oxigênio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13
RDC Anvisa nº 50/02
Sanitário contíguo com chuveiro adaptado para PNE (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Lavatório com conjunto completo para as lavagens das mãos ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
RDC Anvisa nº 50/02

291
Observações:

POSTO DE ENFERMAGEM DOS AMBIENTES


Comum a todos os ambientes
1 posto de enfermagem a cada 30 leitos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Equipamentos disponíveis: Esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório) Estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02 Termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO
Bancada com cuba funda e água corrente (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO
Toalha de papel ( ) SIM ( ) NÃO
EPI (equipamentos de proteção individual) ( ) SIM ( ) NÃO
Lavatório com conjunto completo para as lavagens das mãos ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
RDC Anvisa nº 50/02
Recipiente rígido para descarte de ( ) SIM ( ) NÃO

O posto de enfermagem material perfurocortante

dispõe de: Local adequado para prontuários / ( ) SIM ( ) NÃO

RDC Anvisa nº 50/02 prescrições / impressos


(abre o roteiro de prontuários)
A prescrição médica é feita no local ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da ( ) SIM ( ) NÃO
imagem
Solução fisiológica 0,9%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Resolução CFM nº 2056/13
RDC Anvisa nº 50/02
Solução glicosada 5%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO

292
(obrigatório)
Resolução CFM nº 2056/13
RDC Anvisa nº 50/02
Solução Ringer Lactato, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Resolução CFM nº 2056/13
RDC Anvisa nº 50/02
Álcool gel ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Resolução CFM nº 2056/13
RDC Anvisa nº 50/02
Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Resolução CFM nº 2056/13
RDC Anvisa nº 50/02
Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Resolução CFM nº 2056/13
RDC Anvisa nº 50/02

ENFERMARIA / AMBIENTES DE APOIO


Sala de utilidades (nessa sala pode acondicionar roupas sujas, resíduos ( ) SIM ( ) NÃO
e expurgar. Ela substitui as salas de roupas sujas, de resíduos de serviço
de saúde e o expurgo)
RDC Anvisa nº 50/02
SE NÃO:
Sala de expurgo ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Sala para acondicionar roupas sujas ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Sala para acondicionar resíduos de serviço de saúde ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Depósito de material de limpeza (DML) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Sala para guarda de equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO

293
CARRINHO DE EMERGÊNCIA AJUSTADO (itens obrigatórios)
Resolução CFM nº 2056/13
(Comum a todos)
Carrinho, maleta ou kit contendo medicamentos e materiais para ( ) SIM ( ) NÃO
atendimento às emergências
O carrinho é composto Desfibrilador com monitor ( ) SIM ( ) NÃO
por: Oxímetro de pulso ( ) SIM ( ) NÃO

Aspirador de secreções ( ) SIM ( ) NÃO


Ressuscitador manual do tipo balão auto ( ) SIM ( ) NÃO
inflável com reservatório e máscara
Cânulas / tubos endotraqueais ( ) SIM ( ) NÃO
Cânulas naso ou orofaríngeas ( ) SIM ( ) NÃO
Laringoscópio com lâminas adequadas ( ) SIM ( ) NÃO
Máscara laríngea ( ) SIM ( ) NÃO
Guia para tubo traqueal e pinça condutora

Sondas para aspiração ( ) SIM ( ) NÃO

Sondas dentro do prazo de validade de ( ) SIM ( ) NÃO


esterilização (POR AMOSTRAGEM)

Medicamentos para atendimento de parada ( ) SIM ( ) NÃO


cardiorrespiratória e anafilaxia
Adrenalina (Epinefrina), Água destilada,
Aminofilina, Amiodarona, Atropina, Cloreto
de potássio, Cloreto de sódio,
Dexametasona, Diazepam, Dobutamina
(recomendatório), Dopamina, Fenitoína,
Fenobarbital, Furosemida, Glicose,
Haloperidol, Hidantoína, Hidrocortisona,
Lidocaína, Meperidina, Midazolan, Ringer
Lactato, Soro Glico-Fisiologico.)
Os medicamentos estão dentro do prazo de ( ) SIM ( ) NÃO
validade (POR AMOSTRAGEM)

294
Seringas, agulhas e equipo para aplicação ( ) SIM ( ) NÃO
endovenosa

Fonte (fixa ou cilindro) de oxigênio com ( ) SIM ( ) NÃO


máscara aplicadora e umidificador
EPI (equipamentos de proteção individual) ( ) SIM ( ) NÃO
para atendimento das intercorrências (luvas,
aventais, máscaras e óculos)

SALA DE PROCEDIMENTOS / CURATIVOS


(PERGUNTAR SE TEM OU NÃO, SE SIM, ITENS OBRIGATÓRIOS)
Resolução CFM nº 2056/13
RDC Anvisa nº 50/02
Sala de procedimentos / curativos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Suporte para fluido endovenoso ( ) SIM ( ) NÃO
Óculos de proteção individual ( ) SIM ( ) NÃO
Solução fisiológica 0,9%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO
Solução glicosada 5%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO
Solução Ringer Lactato, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO
Pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO
Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO
Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO
Álcool gel ( ) SIM ( ) NÃO
Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO
Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO
Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO
Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO

CENTRO CIRÚRGICO

CENTRO CIRÚRGICO

295
Centro cirúrgico ( ) SIM ( ) NÃO
O centro cirúrgico funciona com atendimento obstétrico ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Número de salas de cesariana Planejadas: Operacionais:
Número de salas de parto vaginal Planejadas: Operacionais:
Número de salas de uso comum Planejadas: Operacionais:
Quantidade de salas de pequeno porte (20m2) Planejadas: Operacionais:
RDC Anvisa nº 50/02
Quantidade de salas de médio porte (25m2) Planejadas: Operacionais:
RDC Anvisa nº 50/02
Quantidade de salas de grande porte (36m2) Planejadas: Operacionais:
RDC Anvisa nº 50/02
Quantidade de salas híbridas (sala que permite Planejadas: Operacionais:
investigação diagnóstica e cirurgia)
Quantidade de salas robóticas Planejadas: Operacionais:
Livro de registros dos atos cirúrgicos e anestésicos ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE CONGELAÇÃO
Sala de congelação ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Bancada com cuba funda e pia com água corrente ( ) SIM ( ) NÃO
Instalações elétricas compatíveis com a segurança do trabalho ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO
ABNT 7256
Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Criostato ( ) SIM ( ) NÃO
Navalhas descartáveis e meio de congelação ( ) SIM ( ) NÃO

296
Instrumental para dissecção (pinça anatômica, tesoura e bisturi) ( ) SIM ( ) NÃO
Microscópio binocular ( ) SIM ( ) NÃO
Lâminas e lamínulas ( ) SIM ( ) NÃO
Reagentes / kits para coloração ( ) SIM ( ) NÃO

ÁREA FÍSICA E INSTALAÇÕES DO CENTRO CIRÚRGICO


Vestiário de barreira (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Vestiário separado para os sexos masculino e feminino (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Área para higienização das mãos ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
RDC Anvisa nº 50/02
Salas de cirurgia climatizadas ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
ABNT NBR 7256/05
SE SIM:
( ) Ar central
( ) Split
( ) Ar condicionado de janela
No momento da vistoria, foi observada a presença de materiais e ( ) SIM ( ) NÃO
equipamentos desnecessários dentro das salas cirúrgicas
Se sim, gera irregularidade
RDC Anvisa nº 50/02

297
CONDIÇÕES ESTRUTURAIS DE AMBIENTE ESPECÍFICO (itens recomendatórios)

(Comum a todos os ambientes)

Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO


Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256

Ambiente com conforto acústico ( ) SIM ( ) NÃO

NR 17

Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
RDC Anvisa nº 50/02

Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO


RDC Anvisa nº 50/02
Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

EQUIPAMENTOS EXISTENTES NA SALA CIRÚRGICA (obrigatórios)


Resolução CFM nº 2174/17
Monitor de PA não invasiva ( ) SIM ( ) NÃO
Monitor cardíaco ( ) SIM ( ) NÃO
Oxímetro ( ) SIM ( ) NÃO
Capnógrafo / Capnômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Fonte fixa de O2 ( ) SIM ( ) NÃO
Fonte fixa de ar comprimido ( ) SIM ( ) NÃO
Fonte fixa vácuo ( ) SIM ( ) NÃO
Fonte fixa de óxido nitroso ( ) SIM ( ) NÃO
Carro para anestesia ( ) SIM ( ) NÃO
Aspirador na rede de gases ( ) SIM ( ) NÃO
Aspirador elétrico ( ) SIM ( ) NÃO

298
Máscara facial ( ) SIM ( ) NÃO
Cânulas orofaríngeas ( ) SIM ( ) NÃO
Dispositivo supraglóticos e/ou máscara laríngea ( ) SIM ( ) NÃO
Tubos traqueais e conectores ( ) SIM ( ) NÃO
Estilete maleável tipo bougie ( ) SIM ( ) NÃO
Seringas, agulhas e cateteres venosos descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO
Laringoscópio (cabos e lâminas) ( ) SIM ( ) NÃO
Fio guia e pinça condutora (magill) ( ) SIM ( ) NÃO
Dispositivo para cricotireostomia ( ) SIM ( ) NÃO
Agulhas e material para bloqueio anestésico ( ) SIM ( ) NÃO
Foco cirúrgico de teto ( ) SIM ( ) NÃO
Foco cirúrgico com bateria ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa cirúrgica regulável ( ) SIM ( ) NÃO
Bisturi elétrico ( ) SIM ( ) NÃO
Tomadas elétricas ( ) SIM ( ) NÃO
Negatoscópio ou outro meio que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO
Observações:

FÁRMACOS (obrigatórios)
(Para o local onde está sendo realizado o procedimento anestésico)
Resolução CFM nº 2174/17 ok!!!!
Anestésicos locais ( ) SIM ( ) NÃO
Hipnoindutores ( ) SIM ( ) NÃO
Bloqueador neuromuscular ( ) SIM ( ) NÃO
Antagonistas de bloqueador neuromuscular ( ) SIM ( ) NÃO
Anestésico inalatório ( ) SIM ( ) NÃO
Dantrolene sódico ( ) SIM ( ) NÃO
Opióides ( ) SIM ( ) NÃO
Antagonistas de opióides ( ) SIM ( ) NÃO

299
Antiheméticos ( ) SIM ( ) NÃO
Analgésicos não opióides ( ) SIM ( ) NÃO
Corticoide venoso ( ) SIM ( ) NÃO
Inibidores H2 ( ) SIM ( ) NÃO
Sulfato de efedrina / fenilefrina ( ) SIM ( ) NÃO
Metaraminol ( ) SIM ( ) NÃO
Vasopressina ( ) SIM ( ) NÃO
Broncodilatadores ( ) SIM ( ) NÃO
Gluconato e cloreto de cálcio ( ) SIM ( ) NÃO

MEDICAMENTOS PARA RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR (RCP) E PÓS-RESSUSCITAÇÃO


(obrigatórios)
(Para o local onde está sendo realizado o procedimento anestésico)
Resolução CFM nº 2174/17
Adrenalina ( ) SIM ( ) NÃO
Atropina ( ) SIM ( ) NÃO
Amiodarona ( ) SIM ( ) NÃO
Sulfato de magnésio ( ) SIM ( ) NÃO
Dopamina ( ) SIM ( ) NÃO
Dobutamina ( ) SIM ( ) NÃO
Noradrenalina ( ) SIM ( ) NÃO
Adenosina ( ) SIM ( ) NÃO
Lidocaína ( ) SIM ( ) NÃO
Cloreto de potássio ( ) SIM ( ) NÃO
Nitroprussiato de sódio ( ) SIM ( ) NÃO
Nitroglicerina ( ) SIM ( ) NÃO
Furosemida ( ) SIM ( ) NÃO
Beta-bloqueadores de curta duração (esmolol, metoprolol) ( ) SIM ( ) NÃO
Bicarbonato de sódio ( ) SIM ( ) NÃO
Soro fisiológico ( ) SIM ( ) NÃO
Ringer Lactato ( ) SIM ( ) NÃO

300
Albumina ( ) SIM ( ) NÃO
Colóides semi-sintéticos (gelatina, dextrana, hidroxietilamidos) ( ) SIM ( ) NÃO

EQUIPAMENTOS E MATERIAIS PRESENTES NO CENTRO CIRÚRGICO


1 desfibrilador (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13
1 marcapasso transcutâneo (cabo e fonte) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13
Raio-x portátil (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Intensificador de imagem (de acordo com procedimento cirúrgico) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
Microscópio cirúrgico (de acordo com procedimento cirúrgico realizado) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
3 (três) pacotes cirúrgicos/L.A.P (campos e aventais), por pessoa no campo ( ) SIM ( ) NÃO
cirúrgico (no mínimo)
(Observação: sendo 1 usando, 1 processando e 1 em estoque)

Nos últimos 30 dias, alguma cirurgia foi suspensa ( ) SIM ( ) NÃO


SE SIM, qual motivo:
( ) Falta de roupa privativa para a equipe cirúrgica
( ) Falta de anestesista
( ) Falta de sala/equipamentos
( ) Falta de sangue no estoque
( ) Outro, especificar
Materiais para biossegurança (equipamentos de EPI) ( ) SIM ( ) NÃO

SERVIÇO DE ANESTESIA

Registra os procedimentos anestésicos / ocorrências (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO


Resolução CFM nº 1638/02

301
Resolução CFM nº 2174/17
Consulta pré-anestésica (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2174/17
No momento da vistoria, foi observado o mesmo anestesista assistindo ( ) SIM ( ) NÃO
simultaneamente mais de uma cirurgia

OBS: O fiscal tem que avaliar a escala dos profissionais do dia e o mapa
cirúrgico. A regra só se aplica para cirurgia eletiva. Nos casos de emergência
não.

Se marcar SIM, gera irregularidade.


Resolução CFM nº 2174/17
No momento da vistoria, foi observado o mesmo médico realizando cirurgia ( ) SIM ( ) NÃO
e anestesia simultaneamente

Se marcar SIM, gera irregularidade.


Resolução CFM nº 2174/17
As anestesias são realizadas por médico anestesiologista ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2174/17
Fichas de avaliação pré-anestésica ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2174/17
Ficha de anestesia (intra-operatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2174/17
Ficha de recuperação pós-anestésica ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2174/17
O anestesista presente na sala cirúrgica / centro cirúrgico, no momento da ( ) SIM ( ) NÃO
vistoria, sente-se seguro com a quantidade de medicamentos disponíveis
Utiliza check list de segurança cirúrgica ( ) SIM ( ) NÃO
RCD Anvisa 36/13, art. 7º, VI e art. 8º

AVALIAÇÃO DOS DADOS DO PACIENTE NO PRÉ-OPERATÓRIO (obrigatórios)


Resolução CFM nº 2174/17, anexo II
Faz consulta pré-anestésica em procedimentos eletivos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 1638/02
Resolução CFM nº 2174/17
Estratificação do risco do paciente. ( ) SIM ( ) NÃO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (podendo não fazer parte da ( ) SIM ( ) NÃO
documentação em situações de urgência/emergência)
Ficha de consulta e/ou avaliação pré-anestésica ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, deverá compreender as seguintes informações:
Identificação do médico anestesista (responsável pela avaliação) ( ) SIM ( ) NÃO

302
Identificação do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Data da avaliação ( ) SIM ( ) NÃO
Intervenção cirúrgica ou procedimento proposto ( ) SIM ( ) NÃO
Dados antropométricos ( ) SIM ( ) NÃO
( ) altura
( ) peso
( ) Índice de Massa Corpórea (IMC)
Antecedentes pessoais e familiares ( ) SIM ( ) NÃO
Exame físico, incluindo: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) avaliação das vias aéreas (abertura de boca e mandíbula)
( ) classificaçāo de Mallampati
( ) mobilidade atlanto-occipital
( ) distância tireomentoniana
( ) condições dentárias, prótese dentária
( ) circunferência cervical
Tempo de jejum ( ) SIM ( ) NÃO
Sinais vitais, incluindo: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) pressão arterial
( ) frequência cardíaca
( ) temperatura
( ) frequência respiratória
( ) escala de dor (adultos de 0 – 10; e crianças – faces de dor)
Diagnóstico cirúrgico e doenças associadas ( ) SIM ( ) NÃO
Tratamento (incluindo fármacos de uso atual ou recente); ( ) SIM ( ) NÃO
História clínica de alergias/história familiar de efeitos adversos em anestesia ( ) SIM ( ) NÃO
(ênfase em alergia a fármacos e látex) e hipertemia
Hábitos: tabagismo (número de carteiras ou cigarros/dia e tempo de tabagismo), ( ) SIM ( ) NÃO
etilismo (frequência e quantidade/tempo), entre outros
Resultados dos exames complementares eventualmente solicitados e opinião de ( ) SIM ( ) NÃO
outros especialistas, se for o caso
Estado físico – avaliação dos sistemas: cardiovascular, respiratório e outros ( ) SIM ( ) NÃO
sistemas com alterações clinicas relevantes
Prescrição de medicação pré-anestésica, quando indicada. ( ) SIM ( ) NÃO

303
DADOS DA FICHAS DE ANESTESIA (Ficha com intervalo não superior 10 min)
Resolução CFM nº 2174/17
As fichas de anestesia possuem os seguintes dados:
Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro ( ) SIM ( ) NÃO
do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento
(obrigatório)
Identificação do paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Início do procedimento (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Término do procedimento (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Técnica de anestesia empregada (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Recursos de monitoração adotados (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Registro da oxigenação (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Registro de gás carbônico expirado final (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO


Registro da pressão arterial a intervalos não superiores a 10 minutos ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Registro da frequência cardíaca a intervalos não superiores a 10 minutos ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Soluções e fármacos administrados (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)

DOCUMENTAÇÃO DA ANESTESIA NO INTRAOPERATÓRIO (obrigatórios)


Resolução CFM nº 2174/17, anexo III
Identificação do(s) anestesista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do momento ( ) SIM ( ) NÃO
de transferência de responsabilidade durante o procedimento
Identificação do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Horários de início do procedimento anestésico e cirúrgico ( ) SIM ( ) NÃO
Horários de término do procedimento anestésico e cirúrgico ( ) SIM ( ) NÃO
Técnica de anestesia empregada ( ) SIM ( ) NÃO
Indicação dos equipamentos de monitorização utilizados ( ) SIM ( ) NÃO
Anotação dos resultados aferidos pela monitorização; ( ) SIM ( ) NÃO
Registro numérico a intervalos não superiores a 10 (dez) minutos: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) da saturação da hemoglobina
( ) gás carbônico expirado final (nas situações onde foi utilizado)
( ) pressão arterial

304
( ) frequência cardíaca
( ) temperatura
( ) monitorização da profundidade anestésica com monitores de atividade elétrica
do sistema nervoso central
Registro numérico a intervalos não superiores a 15 (quinze) minutos: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) da monitorização invasiva (pressão arterial média – PAM, pressão venosa
central – PVC, índice cardíaco – IC, volume sistólico – VS
( ) parâmetros dinâmicos de responsividade a volume (variação do volume
sistólico – VVS, delta de variação da pressão do pulso – DeltaPP)
( ) outros dados hemodinâmicos
Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose) ( ) SIM ( ) NÃO
Descrição sucinta de intercorrências e eventos adversos associados ou não à ( ) SIM ( ) NÃO
anestesia e das condutas implementadas para solucioná-los.
Registro de dados clínicos no momento da alta da SRPA ( ) SIM ( ) NÃO
( ) frequência cardíaca
( ) pressão arterial
( ) saturação de hemoglobina

SALA DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA – SRPA (obrigatório)


Resolução CFM nº 2174/17
Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2174/17
A SRPA está instalada em local improvisado ( ) SIM ( ) NÃO
Se marcar SIM, gera irregularidade
RDC Anvisa nº 50/02
Número de leitos da SRPA ( ) Planejados ( ) Operacionais

Observação para o fiscal: o nº


de leitos deve ser igual ao nº de
salas + 1 - RDC Anvisa nº 50/02)
EQUIPAMENTOS DISPONÍVEIS QUANTIDADE:
Monitor multiparamétrico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO Incluir no campo de
Resolução CFM nº 2174/17 observação para o

305
fiscal que a
quantidade deve ser
igual ao nº de leitos
de SRPA + 1..
Oxímetro (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO Incluir no campo de
Resolução CFM nº 2174/17 observação para o
fiscal que a
quantidade deve ser
igual ao nº de leitos
de SRPA + 1.
Aspirador de secreções (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2174/17
Ventilador pulmonar à pressão e/ou volume ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Resolução CFM nº 2174/17
Rede fixa de O2 (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO Incluir no campo de
Resolução CFM nº 2174/17 observação para o
fiscal que a
quantidade deve ser
igual ao nº de leitos
operacionais
Rede fixa de ar comprimido (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO Incluir no campo de
SE NÃO: observação para o
Resolução CFM nº 2174/17 fiscal que a
quantidade deve ser
igual ao nº de leitos
operacionais
Cilindro de oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO
Aspirador portátil de secreções ( ) SIM ( ) NÃO
Alarme de gases ( ) SIM ( ) NÃO
Tomadas elétricas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2174/17

306
A recuperação pós-anestésica do Centro Cirúrgico dispõe de carrinho ( ) SIM ( ) NÃO
de emergência no local (obrigatório)
Resolução CFM nº 2174/17
SE SIM:
Obs para o fiscal: Tem que ter um carrinho na SRPA e um carrinho para
a sala cirúrgica (distintos) – RDC 50/02
O carrinho é composto Desfibrilador com monitor ( ) SIM ( ) NÃO
por: Oxímetro de pulso ( ) SIM ( ) NÃO

Aspirador de secreções ( ) SIM ( ) NÃO


(itens constantes na
Ressuscitador manual do tipo balão auto ( ) SIM ( ) NÃO
Res. CFM 2056/13)
inflável com reservatório e máscara
(itens obrigatórios)
Cânulas / tubos endotraqueais ( ) SIM ( ) NÃO
Cânulas naso ou orofaríngeas ( ) SIM ( ) NÃO
Laringoscópio com lâminas adequadas ( ) SIM ( ) NÃO
Máscara laríngea ( ) SIM ( ) NÃO
Guia para tubo traqueal e pinça condutora ( ) SIM ( ) NÃO

Sondas para aspiração ( ) SIM ( ) NÃO

Sondas dentro do prazo de validade de ( ) SIM ( ) NÃO


esterilização (POR AMOSTRAGEM)

Medicamentos para atendimento de parada ( ) SIM ( ) NÃO


cardiorrespiratória e anafilaxia
Adrenalina (Epinefrina), Água destilada,
Aminofilina, Amiodarona, Atropina, Cloreto
de potássio, Cloreto de sódio,
Dexametasona, Diazepam, Dobutamina
(recomendatório), Dopamina, Fenitoína,
Fenobarbital, Furosemida, Glicose,
Haloperidol, Hidantoína, Hidrocortisona,
Lidocaína, Meperidina, Midazolan, Ringer
Lactato, Soro Glico-Fisiologico.)

Os medicamentos estão dentro do prazo de ( ) SIM ( ) NÃO


validade (POR AMOSTRAGEM)

307
Seringas, agulhas e equipo para aplicação ( ) SIM ( ) NÃO
endovenosa

Fonte (fixa ou cilindro) de oxigênio com ( ) SIM ( ) NÃO


máscara aplicadora e umidificador
EPI (equipamentos de proteção individual) ( ) SIM ( ) NÃO
para atendimento das intercorrências (luvas,
aventais, máscaras e óculos)

DOCUMENTAÇÃO DA ANESTESIA NA SRPA (obrigatórios)


Resolução CFM nº 2174/17, anexo IV
Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do ( ) SIM ( ) NÃO
momento de transferência de responsabilidade na admissão do paciente na sala de
recuperação pós-anestésica (SRPA)
Identificação do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Momentos da admissão e da alta ( ) SIM ( ) NÃO
Recursos de monitorização adotados, sob prescrição do médico anestesista, ( ) SIM ( ) NÃO
respeitada a monitorização mínima prevista no §6º do artigo 7º desta Resolução;
Registro (intervalos não superiores a 15 (quinze) minutos na primeira hora de ( ) SIM ( ) NÃO
recuperação)
( ) da consciência
( ) pressão arterial
( ) frequência cardíaca
( ) saturação periférica de oxigênio da hemoglobina
( ) temperatura
( ) atividade motora
( ) intensidade da dor
Registro de outros parâmetros, por prescrição e orientação do médico anestesista ( ) SIM ( ) NÃO
Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose), sob ( ) SIM ( ) NÃO
prescrição do médico anestesista
Descrição da conduta do médico anestesista e de intercorrências e eventos adversos, ( ) SIM ( ) NÃO
associados ou não à anestesia, que tenham ocorrido na sala de recuperação pós-
anestésica.

308
FICHAS DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA (Ficha com intervalo não superior 10 min)
Resolução CFM nº 2174/17
As fichas de recuperação pós-anestésica possuem os seguintes dados:
Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro ( ) SIM ( ) NÃO
do momento de transferência de responsabilidade durante o internamento na
sala de recuperação pós-anestésica. (obrigatório)
Identificação do paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Horário da admissão (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Horário da alta (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Recursos de monitoração adotados (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Registro da consciência (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Registro da pressão arterial (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Registro da frequência cardíaca (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Registro da oxigenação (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Registro da atividade motora (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Registro da intensidade da dor (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Soluções e fármacos administrados ( ) SIM ( ) NÃO


Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)

RECURSOS HUMANOS

CORPO MÉDICO DO AMBULATÓRIO


Resolução CFM nº 2056/13
A escala proposta para o atendimento médico na unidade está completa ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Especificar a falta de profissionais médicos

Para compor este tópico o médico fiscal deverá solicitar a relação de todos os médicos que atuam no
ambulatório da instituição e analisar posteriormente
ESSA INFORMAÇÃO DEVE FICAR VISÍVEL NO APLICATIVO

309
Após a análise da relação do corpo médico foi detectada alguma ( ) SIM ( ) NÃO
irregularidade
SE SIM:
Especificar:

CORPO MÉDICO DO SERVIÇO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA


Resolução CFM nº 2077/14
(A dinâmica da atenção às urgências é contínua e o cálculo de até 3 pacientes hora/médico por turno
deve ser apenas realizado com base para o planejamento da quantificação do número de médicos para
o atendimento hospitalar de urgência e emergência)
Número total de médicos plantonistas na sala de reanimação Quantidade
(mínimo de 1 médico para 2 leitos)
Número total de médicos plantonistas na observação Quantidade
(mínimo de 1 médico para 8 leitos)
Número total de médicos plantonistas para consultas (diurno) Quantidade
(3 pacientes por hora/médico)
Número total de médicos plantonistas para consultas (noturno) Quantidade
(3 pacientes por hora/médico)
Número total de médicos anestesiologistas Quantidade
Resolução CFM nº 1451/95
Número total de médicos pediatras Quantidade
Resolução CFM nº 1451/95
Número total de médicos ortopedistas Quantidade
Resolução CFM nº 1451/95
Número total de outros médicos (diversos) Quantidade

Médico coordenador de fluxo hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO


(obrigatório acima de 50.000 atendimentos/ano)
A escala proposta para o atendimento médico na unidade está completa ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Especificar a falta de profissionais médicos

CORPO MÉDICO DA INTERNAÇÃO


Resolução CFM nº 2056/13
Número total de médicos horizontais (rotina, diarista, visitador) Quantidade

310
Número total de médicos plantonistas exclusivos da internação Quantidade

A escala proposta para o atendimento médico na unidade está completa ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Especificar a falta de profissionais médicos

Para compor este tópico o médico fiscal deverá solicitar a relação de todos os médicos que atuam no
ambulatório da instituição e analisar posteriormente
ESSA INFORMAÇÃO DEVE FICAR VISÍVEL NO APLICATIVO
Após a análise da relação do corpo médico foi detectada alguma ( ) SIM ( ) NÃO
irregularidade
SE SIM:
Especificar:

RECURSOS HUMANOS DA UNIDADE DE TERAPIA SEMI- ( ) SIM ( ) NÃO QUANT


INTENSIVA
RDC Anvisa nº 07/10
Resolução CFM nº 2153/16
Médico responsável técnico (com título de especialista em ( ) SIM ( ) NÃO
Medicina Intensiva) (obrigatório)
Geralmente é o mesmo médico responsável pela UTI
Médicos horizontais (rotina, diarista, visitador) por turno ( ) SIM ( ) NÃO
matutino e vespertino) (obrigatório)
(1 para cada 20 leitos)
Médicos plantonistas (1 para cada 20 leitos) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Enfermeiros (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Técnicos de enfermagem (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Nutricionista (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Fisioterapeuta (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Auxiliares administrativos (exclusivos da unidade) ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Funcionários para o serviço de limpeza (exclusivos da ( ) SIM ( ) NÃO
unidade) (obrigatório)
Outros profissionais ( ) SIM ( ) NÃO

311
SE SIM:
Médicos residentes ( ) SIM ( ) NÃO
Estudantes de medicina ( ) SIM ( ) NÃO
Fonoaudiólogo ( ) SIM ( ) NÃO
Psicológo ( ) SIM ( ) NÃO
Odontólogo ( ) SIM ( ) NÃO
Engenheiro clínico ( ) SIM ( ) NÃO
Terapeuta Ocupacional ( ) SIM ( ) NÃO
A escala proposta para o atendimento médico na unidade está completa ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Especificar a falta de profissionais médicos

RECURSOS HUMANOS DA UTI ADULTO ( ) SIM ( ) NÃO QUANT


RDC Anvisa nº 07/10
Médico responsável técnico (com título de especialista em ( ) SIM ( ) NÃO
Medicina Intensiva) (obrigatório)
Médicos horizontais (rotina, diarista, visitador) (1 para cada ( ) SIM ( ) NÃO
10 leitos por turno matutino e vespertino) com título de
especialista em Medicina Intensiva (obrigatório)
Médicos plantonistas (1 para cada 10 leitos) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Enfermeiros (1 para cada 8 leitos) (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Técnicos de enfermagem (1 para cada 2 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
Fisioterapeuta (1 para cada 10 leitos) (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Auxiliares administrativos (exclusivos da unidade) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
Funcionários para o serviço de limpeza (exclusivos da ( ) SIM ( ) NÃO
unidade) (recomendatório)
Médicos residentes ( ) SIM ( ) NÃO
Estudantes de medicina ( ) SIM ( ) NÃO
Fonoaudiólogo ( ) SIM ( ) NÃO

312
Psicológo ( ) SIM ( ) NÃO
Nutricionista ( ) SIM ( ) NÃO
Odontólogo ( ) SIM ( ) NÃO
Engenheiro clínico ( ) SIM ( ) NÃO
Terapeuta Ocupacional ( ) SIM ( ) NÃO
A escala proposta para o atendimento médico na unidade está completa ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Especificar a falta de profissionais médicos

RECURSOS HUMANOS DA UTI NEONATAL ( ) SIM ( ) NÃO QUANT


RDC Anvisa nº 07/10
Médico responsável técnico (com título de especialista em ( ) SIM ( ) NÃO
Pediatria com área de atuação em Neonatologia)
(obrigatório)
Médicos horizontais (rotina, diarista, visitador) (1 para cada ( ) SIM ( ) NÃO
10 leitos) com título de especialista em Pediatria com área
de atuação em Neonatologia (obrigatório)
Médicos plantonistas (1 para cada 10 leitos) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Enfermeiros (1 para cada 8 leitos) (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Técnicos de enfermagem (1 para cada 2 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
Fisioterapeuta (1 para cada 10 leitos) (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Auxiliares administrativos (exclusivos da unidade) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
Funcionários para o serviço de limpeza (exclusivos da ( ) SIM ( ) NÃO
unidade) (recomendatório)
Médicos residentes ( ) SIM ( ) NÃO
Estudantes de medicina ( ) SIM ( ) NÃO
Fonoaudiólogo ( ) SIM ( ) NÃO
Psicológo ( ) SIM ( ) NÃO
Nutricionista ( ) SIM ( ) NÃO

313
Odontólogo ( ) SIM ( ) NÃO
Engenheiro clínico ( ) SIM ( ) NÃO
Terapeuta Ocupacional ( ) SIM ( ) NÃO
A escala proposta para o atendimento médico na unidade está completa ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Especificar a falta de profissionais médicos

RECURSOS HUMANOS DA UTI PEDIÁTRICA ( ) SIM ( ) NÃO QUANT


RDC Anvisa nº 07/10
Médico responsável técnico (com título de especialista em ( ) SIM ( ) NÃO
Medicina Intensiva Pediátrica) (obrigatório)
Médicos horizontais (rotina, diarista, visitador) (1 para cada ( ) SIM ( ) NÃO
10 leitos) com título de especialista em Medicina Intensiva
Pediátrica (obrigatório)
Médicos plantonistas (1 para cada 10 leitos) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Enfermeiros (1 para cada 8 leitos) (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Técnicos de enfermagem (1 para cada 2 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
Fisioterapeuta (1 para cada 10 leitos) (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Auxiliares administrativos (exclusivos da unidade) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
Funcionários para o serviço de limpeza (exclusivos da ( ) SIM ( ) NÃO
unidade) (recomendatório)
Médicos residentes ( ) SIM ( ) NÃO
Estudantes de medicina ( ) SIM ( ) NÃO
Fonoaudiólogo ( ) SIM ( ) NÃO
Psicológo ( ) SIM ( ) NÃO
Nutricionista ( ) SIM ( ) NÃO
Odontólogo ( ) SIM ( ) NÃO
Engenheiro clínico ( ) SIM ( ) NÃO

314
Terapeuta Ocupacional ( ) SIM ( ) NÃO

CORPO MÉDICO - MATERNIDADE


Resolução CFM nº 2056/13
Portaria de Consolidação MS/GM nº 5/17
Médico obstetra nas 24 horas (obrigatório) Quantidade
Médico anestesiologista nas 24 horas (obrigatório) Quantidade
Médico pediatra/neonatologista nas 24 horas (obrigatório) Quantidade
Médico residente Quantidade
Acadêmico de medicina Quantidade
A escala proposta para o atendimento médico na unidade está completa ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Especificar a falta de profissionais médicos

Para compor este tópico o médico fiscal deverá solicitar a relação de todos os médicos que atuam na
maternidade da instituição e analisar posteriormente
ESSA INFORMAÇÃO DEVE FICAR VISÍVEL NO APLICATIVO
Após a análise da relação do corpo médico foi detectada alguma ( ) SIM ( ) NÃO
irregularidade
SE SIM:
Especificar:

CORPO MÉDICO – CENTRO CIRÚRGICO


Resolução CFM nº 2056/13
Número total de cirurgiões Quantidade
Número total de cirurgiões gerais Quantidade

Número total de cirurgiões pediátricos Quantidade

Número total de cirurgiões vasculares Quantidade

Número total de cirurgiões plásticos Quantidade

Número total de neurocirurgiões Quantidade

Número total de cirurgiões cardíacos Quantidade

315
Número total de cirurgiões oncológicos Quantidade

Número total de cirurgiões torácicos Quantidade

Número total de cirurgiões ortopedistas Quantidade

Outros Quantidade

A escala proposta para o atendimento médico na unidade está completa ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Especificar a falta de profissionais médicos

Para compor este tópico o médico fiscal deverá solicitar a relação de todos os médicos que atuam na
maternidade da instituição e analisar posteriormente
ESSA INFORMAÇÃO DEVE FICAR VISÍVEL NO APLICATIVO
Após a análise da relação do corpo médico foi detectada alguma ( ) SIM ( ) NÃO
irregularidade
SE SIM:
Especificar:

REPOUSO MÉDICO (obrigatório)

Resolução CFM nº 2056/13, art 26

Repouso médico ( ) SIM ( ) NÃO


SE SIM:

Repouso médico localizado próximo à área de assistência ( ) SIM ( ) NÃO

Quarto com instalações sanitárias e de conforto completas para o médico ( ) SIM ( ) NÃO
plantonista incluindo:

( ) cama(s) (obrigatório)

( ) roupas de cama (obrigatório)

( ) roupas de banho (obrigatório)

( ) chuveiro (obrigatório) (obrigatório)

( ) pia (obrigatório)

( ) sanitário (obrigatório)

316
( ) geladeira ou frigobar (recomendatório)

( ) cafeteira ou garrafa térmica (recomendatório)

RECURSOS HUMANOS
Resolução CFM nº 2056/13
Médicos (obrigatório) Quantidade
Enfermeiros (obrigatório) ( )SIM ( ) NÃO
Engenheiros clínicos ( )SIM ( ) NÃO
Farmacêuticos (obrigatório) ( )SIM ( ) NÃO
Fisioterapeutas ( )SIM ( ) NÃO
Fonoaudiólogos ( )SIM ( ) NÃO
Nutricionistas (obrigatório) ( )SIM ( ) NÃO
Odontólogos ( )SIM ( ) NÃO
Psicólogos ( )SIM ( ) NÃO
Outros ( )SIM ( ) NÃO
RECURSOS HUMANOS DE APOIO
Técnicos de enfermagem (obrigatório) ( )SIM ( ) NÃO
Técnicos em radiologia ( )SIM ( ) NÃO
Técnicos de laboratório ( )SIM ( ) NÃO
Auxiliares de serviços gerais ( )SIM ( ) NÃO
Vigilantes ( )SIM ( ) NÃO
Recepcionistas ( )SIM ( ) NÃO
Maqueiros ( )SIM ( ) NÃO
Técnicos em gesso ( )SIM ( ) NÃO
Cozinheiros / copeiros ( )SIM ( ) NÃO
Outros ( )SIM ( ) NÃO

UNIDADE DE TERAPIA SEMI-INTENSIVA

317
AMBIENTES DE APOIO DA UTI SEMI-INTENSIVA (obrigatórios)
RDC Anvisa nº 50/02
(comum a todas as UTIs)
Posto de enfermagem com visualização dos leitos ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de preparo de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de suprimentos ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de utilidades (expurgo, lixo) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de espera para acompanhantes e visitantes (anexo a unidade ou ( ) SIM ( ) NÃO
não)
Repouso médico ( ) SIM ( ) NÃO
Sanitário para repouso médico ( ) SIM ( ) NÃO
Sanitário com vestiários para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO
Rouparia ( ) SIM ( ) NÃO
Depósito de material de limpeza (DML) ( ) SIM ( ) NÃO
Depósito de equipamentos e materiais ( ) SIM ( ) NÃO
Copa (área de estar para equipe de saúde) ( ) SIM ( ) NÃO
Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO
Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256

Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO


RDC Anvisa nº 50/02
Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

RECURSOS ASSISTENCIAIS (PRÓPRIOS OU TERCEIRIZADOS ALCANÇÁVEIS PELA UNIDADE SEMI-


INTENSIVA) (recomendatório)
RDC Anvisa nº 7/10
Assistência nutricional ( ) SIM ( ) NÃO
Terapia nutricional (enteral e parenteral) ( ) SIM ( ) NÃO

318
Assistência farmacêutica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência fonoaudiológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência psicológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência odontológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência social ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica vascular ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência de terapia ocupacional para UTI adulto (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica cardiovascular ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica neurológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica ortopédica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica urológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica nefrológica, incluindo hemodiálise ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica hemoterápica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência oftalmológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência de otorrinolaringologia ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica ginecológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica geral ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de laboratório de análises clínicas, microbiologia e ( ) SIM ( ) NÃO
hemogasometria
Tempo/Prazo para entrega do resultado
Serviço de radiografia móvel (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de ultrassonografia portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de endoscopia digestiva alta e baixa ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de fibrobroncoscopia ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de diagnóstico clínico e notificação compulsória de morte ( ) SIM ( ) NÃO
encefálica
Grupo de cuidados paliativos e controle de sintomas ( ) SIM ( ) NÃO
Dificuldade para acesso aos recursos descritos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: Quais

SERVIÇOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS (NA PRÓPRIA ESTRUTURA HOSPITALAR)

319
RDC Anvisa nº 7/10
Centro cirúrgico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço radiológico convencional (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de ecodopplercardiografia (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Tomografia computadorizada (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Dificuldade para acesso aos serviços descritos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: Quais

SERVIÇOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS (NO HOSPITAL OU OUTRO ESTABELECIMENTO, POR


MEIO DE ACESSO FORMALIZADO) (obrigatório)
RDC Anvisa nº 7/10
Assistência cirúrgica cardiovascular ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica vascular ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica neurológica (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Caso trombólise ou neurocrítica, obrigatório disponibilidade de
neurocirurgião
Assistência cirúrgica ortopédica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica urológica ( ) SIM ( ) NÃO
Cirurgia buco-maxilo-facial ( ) SIM ( ) NÃO
Radiologia intervencionista ( ) SIM ( ) NÃO
Ressonância magnética ( ) SIM ( ) NÃO
Anatomia patológica ( ) SIM ( ) NÃO
Exame comprobatório de fluxo sanguíneo encefálico ( ) SIM ( ) NÃO
Dificuldade para acesso aos serviços descritos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: Quais

RECURSOS MATERIAIS DA UTI SEMI-INTENSIVA (obrigatórios)


RDC Anvisa nº 07/10
Cama hospitalar com ajuste de posição, grades laterais e rodízios ( ) SIM ( ) NÃO
Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e ( ) SIM ( ) NÃO
máscara para reserva operacional

320
Estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO
Tensiômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO
Cardioscópio ( ) SIM ( ) NÃO
Oxímetro ( ) SIM ( ) NÃO
Conjunto para nebulização (1 para cada leito) ( ) SIM ( ) NÃO
Bomba de infusão (1 por leito) ( ) SIM ( ) NÃO
Bomba de infusão para reserva operacional (1 para cada 3 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Fita métrica ( ) SIM ( ) NÃO
Material para punção lombar ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de drenagem liquórica em sistema ( ) SIM ( ) NÃO
fechado
Materiais para procedimentos de drenagem torácica em sistema ( ) SIM ( ) NÃO
fechado
Materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para cateterismo vesical de demora em sistema fechado ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de sondagem vesical ( ) SIM ( ) NÃO
Oftalmoscópio (1 por UTI) ( ) SIM ( ) NÃO
Otoscópio (1 por UTI) ( ) SIM ( ) NÃO
Negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO
Máscara/cateter de oxigênio adulto (1 para cada leito) ( ) SIM ( ) NÃO
Aspirador a vácuo portátil em número suficiente (caso não disponha de ( ) SIM ( ) NÃO
vácuo de parede)
Cuffômetro (equipamento para mensurar pressão de balonete de tubo ( ) SIM ( ) NÃO
endotraqueal)
Ventilador pulmonar mecânico microprocessado (1 para cada 2 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Ventilômetro portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Capnógrafo (1 para cada 10 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Ventilador pulmonar mecânico microprocessado para reserva ( ) SIM ( ) NÃO
operacional (1 para cada 5 leitos)
Materiais de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva (1 ( ) SIM ( ) NÃO
conjunto para cada 5 leitos)
Foco cirúrgico portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de flebotomia ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para monitorização de pressão venosa central ( ) SIM ( ) NÃO

321
Materiais e equipamentos para monitorização de pressão arterial ( ) SIM ( ) NÃO
invasiva
Materiais e equipamentos para monitorização Monitor de pressão ( ) SIM ( ) NÃO
arterial invasiva para reserva operacional
Eletrocardiógrafo ( ) SIM ( ) NÃO
Kit / carrinho de emergência (1 para cada 5 leitos) contendo no ( ) SIM ( ) NÃO
mínimo: ressuscitador manual com reservatório, cabos e lâminas de
laringoscópio, tubos/cânulas endotraqueais, fixadores de tubo
endotraqueal, cânulas de Guedel, fio guia estéril, máscara laríngea e Kit
para cricotireidostomia
SE SIM:
Realiza averiguação periódica dos componentes do carrinho de ( ) SIM ( ) NÃO
emergência (check list)
Desfibrilador e cardioversor com bateria (1 para cada 5 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Marcapasso cardíaco externo transtorácico temporário com eletrodos ( ) SIM ( ) NÃO
e gerador (1 para cada 10 leitos)
Equipamento para aferição de glicemia capilar (1 para cada 10 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para curativos ( ) SIM ( ) NÃO
Dispositivo para elevar, transpor e pesar o paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Poltrona com revestimento impermeável (1 para cada 5 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Maca para transporte com grades laterais, suporte para soluções ( ) SIM ( ) NÃO
parenterais e suporte para cilindro de oxigênio (1 para cada 10 leitos)
Monitor cardíaco multiparamétrico para transporte com bateria (1 ( ) SIM ( ) NÃO
para cada 10 leitos)
Ventilador mecânico específico para transporte, com bateria (1 para ( ) SIM ( ) NÃO
cada 10 leitos)
Kit / maleta de emergência p/ acompanhar o transporte de pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
graves (1 para cada 10 leitos), contendo no mínimo: ressuscitador
manual com reservatório, cabos e lâminas de laringoscópio,
tubos/cânulas endotraqueais, fixadores de tubo endotraqueal, cânulas
de Guedel, fio guia estéril, máscara laríngea e Kit para
cricotireidostomia
Cilindro transportável de oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO
Relógios e calendários posicionados de forma a permitir visualização ( ) SIM ( ) NÃO
em todos os leitos
Refrigerador com temperatura interna de 2 a 8° exclusivo para guarda ( ) SIM ( ) NÃO
de medicamentos, com monitorização e registro de temperatura

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – UTI ADULTO

322
AMBIENTES DE APOIO DA UTI (obrigatórios)
RDC Anvisa nº 50/02
(comum a todas as UTIs)
Posto de enfermagem com visualização dos leitos ( ) SIM ( ) NÃO
Farmácia satélite ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de utilidades ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de espera para acompanhantes e visitantes (anexo a unidade ou ( ) SIM ( ) NÃO
não)
Repouso médico ( ) SIM ( ) NÃO
Banheiro para repouso médico ( ) SIM ( ) NÃO
Área de estar para equipe de saúde ( ) SIM ( ) NÃO
Sanitário com vestiários para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO
Rouparia ( ) SIM ( ) NÃO
Depósito de material de limpeza (DML) ( ) SIM ( ) NÃO
Depósito de equipamentos e materiais ( ) SIM ( ) NÃO
Copa ( ) SIM ( ) NÃO
Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO
Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256

Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO


RDC Anvisa nº 50/02
Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

RECURSOS ASSISTENCIAIS (PRÓPRIOS OU TERCEIRIZADOS À BEIRA DO LEITO) (recomendatório)


RDC Anvisa nº 7/10
Assistência nutricional ( ) SIM ( ) NÃO
Terapia nutricional (enteral e parenteral) ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência farmacêutica ( ) SIM ( ) NÃO

323
Assistência fonoaudiológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência psicológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência odontológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência social ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica vascular ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência de terapia ocupacional para UTI adulto ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica cardiovascular ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica neurológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica ortopédica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica urológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica gastroenterológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica nefrológica, incluindo hemodiálise ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica hematológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica hemoterápica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência oftalmológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência de otorrinolaringologia ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica de infectologia ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica ginecológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica geral ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de laboratório de análises clínicas, microbiologia e ( ) SIM ( ) NÃO
hemogasometria
Serviço de radiografia móvel ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de ultrassonografia portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de endoscopia digestiva alta e baixa ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de fibrobroncoscopia ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de diagnóstico clínico e notificação compulsória de morte ( ) SIM ( ) NÃO
encefálica
Grupo de cuidados paliativos e controle de sintomas (dor) ( ) SIM ( ) NÃO
Dificuldade para acesso aos recursos descritos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: Quais

324
SERVIÇOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS (NA PRÓPRIA ESTRUTURA HOSPITALAR) (obrigatório)
RDC Anvisa nº 7/10
Centro cirúrgico ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço radiológico convencional ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de ecodopplercardiografia ( ) SIM ( ) NÃO
Dificuldade para acesso aos serviços descritos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: Quais

SERVIÇOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS (NO HOSPITAL OU OUTRO ESTABELECIMENTO, POR


MEIO DE ACESSO FORMALIZADO) (recomendatório)
RDC Anvisa nº 7/10
Assistência cirúrgica cardiovascular ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica vascular ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica neurológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica ortopédica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica urológica ( ) SIM ( ) NÃO
Cirurgia buco-maxilo-facial ( ) SIM ( ) NÃO
Radiologia intervencionista ( ) SIM ( ) NÃO
Ressonância magnética ( ) SIM ( ) NÃO
Tomografia computadorizada ( ) SIM ( ) NÃO
Anatomia patológica ( ) SIM ( ) NÃO
Exame comprobatório de fluxo sanguíneo encefálico ( ) SIM ( ) NÃO
Dificuldade para acesso aos serviços descritos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: Quais

RECURSOS MATERIAIS DA UTI ADULTO (todos os itens são obrigatórios)


RDC Anvisa nº 07/10
Cama hospitalar com ajuste de posição, grades laterais e rodízios ( ) SIM ( ) NÃO
Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e ( ) SIM ( ) NÃO
máscara adulto (1 para cada leito)
Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e ( ) SIM ( ) NÃO
máscara com reserva operacional (1 para cada 2 leitos)

325
Estetoscópio clínico (1 para cada leito) ( ) SIM ( ) NÃO
Conjunto para nebulização (1 para cada leito) ( ) SIM ( ) NÃO
Bomba de infusão (4 por leito adulto) ( ) SIM ( ) NÃO
Bomba de infusão com reserva operacional (1 para cada 3 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Fita métrica ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamentos e materiais que permitam monitorização contínua de: ( ) SIM ( ) NÃO
Frequência respiratória
Oximetria de pulso
Frequência cardíaca
Cardioscopia
Temperatura
Pressão artéria não-invasiva
Material para punção lombar ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de drenagem liquórica em sistema ( ) SIM ( ) NÃO
fechado
Oftalmoscópio (1 por UTI) ( ) SIM ( ) NÃO
Otoscópio (1 por UTI) ( ) SIM ( ) NÃO
Negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO
Máscara de oxigênio adulto (1 para cada 2 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado ( ) SIM ( ) NÃO
Aspirador a vácuo portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Cuffômetro (equipamento para mensurar pressão de balonete de tubo ( ) SIM ( ) NÃO
endotraqueal)
Ventilômetro portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Capnógrafo (1 para cada 10 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Ventilador pulmonar mecânico microprocessado (1 para cada 2 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Ventilador pulmonar mecânico microprocessado para reserva ( ) SIM ( ) NÃO
operacional (1 para cada 5 leitos)
Materiais de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva (01 ( ) SIM ( ) NÃO
conjunto para cada 5 leitos)
Materiais para procedimentos de drenagem torácica em sistema ( ) SIM ( ) NÃO
fechado
Materiais para procedimentos de traqueostomia. ( ) SIM ( ) NÃO
Foco cirúrgico portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de flebotomia ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para monitorização de pressão venosa central ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais e equipamentos para monitorização de pressão arterial ( ) SIM ( ) NÃO
invasiva (1 para cada 5 leitos)

326
Materiais e equipamentos para monitorização Monitor de pressão ( ) SIM ( ) NÃO
arterial invasiva para reserva operacional (1 para cada 10 leitos)
Materiais para punção pericárdica ( ) SIM ( ) NÃO
Monitor de débito cardíaco ( ) SIM ( ) NÃO
Eletrocardiógrafo (1 para cada 10 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Kit / carrinho de emergência (1 para cada 5 leitos) contendo no ( ) SIM ( ) NÃO
mínimo: ressuscitador manual com reservatório, cabos e lâminas de
laringoscópio, tubos/cânulas endotraqueais, fixadores de tubo
endotraqueal, cânulas de Guedel e fio guia estéril
Realiza averiguação periódica dos componentes do carrinho de ( ) SIM ( ) NÃO
emergência (check list)
Desfibrilador e cardioversor com bateria (1 para cada 5 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Marcapasso cardíaco externo transtorácico temporário com eletrodos ( ) SIM ( ) NÃO
e gerador (1 para cada 10 leitos)
Equipamento para aferição de glicemia capilar (1 para cada 5 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para curativos ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para cateterismo vesical de demora em sistema fechado ( ) SIM ( ) NÃO
Dispositivo para elevar, transpor e pesar o paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Poltrona com revestimento impermeável (1 para cada 5 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Maca para transporte com grades laterais, suporte para soluções ( ) SIM ( ) NÃO
parenterais e suporte para cilindro de oxigênio (1 para cada 10 leitos)
Monitor cardíaco multiparamétrico para transporte com bateria (1 ( ) SIM ( ) NÃO
para cada 10 leitos)
Ventilador mecânico específico para transporte, com bateria (1 para ( ) SIM ( ) NÃO
cada 10 leitos)
Kit / maleta de emergência p/ acompanhar o transporte de pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
graves (1 para cada 10 leitos)
Cilindro transportável de oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO
Relógios e calendários posicionados de forma a permitir visualização ( ) SIM ( ) NÃO
em todos os leitos
Refrigerador com temperatura interna de 2 a 8° exclusivo para guarda ( ) SIM ( ) NÃO
de medicamentos, com monitorização e registro de temperatura
Disponibilidade de aparelho móvel de Raios X ( ) SIM ( ) NÃO
Monitor de pressão intracraniana - PIC ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de sondagem vesical ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de diálise peritoneal ( ) SIM ( ) NÃO

UTI NEONATAL

327
AMBIENTES DE APOIO DA UTI (OBRIGATÓRIOS)
RDC Anvisa nº 50/02
(comum a todas as UTIs)
Posto de enfermagem com visualização dos leitos ( ) SIM ( ) NÃO
Farmácia satélite ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de utilidades ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de espera para acompanhantes e visitantes (anexo a unidade ou ( ) SIM ( ) NÃO
não)
Repouso médico ( ) SIM ( ) NÃO
Banheiro para repouso médico ( ) SIM ( ) NÃO
Área de estar para equipe de saúde ( ) SIM ( ) NÃO
Sanitário com vestiários para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO
Rouparia ( ) SIM ( ) NÃO
Depósito de material de limpeza (DML) ( ) SIM ( ) NÃO
Depósito de equipamentos e materiais ( ) SIM ( ) NÃO
Copa ( ) SIM ( ) NÃO
Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO
Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256

Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO


RDC Anvisa nº 50/02
Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

RECURSOS ASSISTENCIAIS NA UTI NEONATAL (PRÓPRIOS OU TERCEIRIZADOS À BEIRA DO LEITO)


(recomendatório)
RDC Anvisa nº 7/10
Assistência nutricional ( ) SIM ( ) NÃO
Terapia nutricional (enteral e parenteral) ( ) SIM ( ) NÃO

328
Assistência farmacêutica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência fonoaudiológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência psicológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência odontológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência social ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica vascular ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica cardiovascular, com especialidade pediátrica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica neurológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica ortopédica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica urológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica gastroenterológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica nefrológica, incluindo método diálitico ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica hematológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica hemoterápica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência oftalmológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência de otorrinolaringologia ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica de infectologia ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica pediátrica ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de laboratório de análises clínicas, microbiologia e ( ) SIM ( ) NÃO
hemogasometria
Serviço de radiografia móvel ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de ultrassonografia portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de endoscopia digestiva alta e baixa ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de fibrobroncoscopia ( ) SIM ( ) NÃO
Faz tratamento para asfixia perinatal (hipotermia terapêutica) ( ) SIM ( ) NÃO
(opcional)
Se sim, qual o método utilizado:
Capacete
Colchão térmico
Gelo
Controle da temperatura com termômetro retal ou esofágico
Faz tratamento para hipertensão pulmonar (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

329
SE SIM:
Há disponibilidade de óxido nítrico ou disponibilidade de
oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)

RECURSOS MATERIAIS DA UTI NEONATAL (todos os itens são obrigatórios)


RDC Anvisa nº 07/10
Incubadora com parede dupla ( ) SIM ( ) NÃO
Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e ( ) SIM ( ) NÃO
máscara adulto (1 para cada leito)
Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e ( ) SIM ( ) NÃO
máscara com reserva operacional (1 para cada 2 leitos)
Estetoscópio clínico (1 para cada leito) ( ) SIM ( ) NÃO
Conjunto para nebulização (1 para cada leito) ( ) SIM ( ) NÃO
Bomba de infusão (2 para cada leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Bomba de infusão com reserva operacional (1 para cada 3 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Fita métrica ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamentos e materiais que permitam monitorização contínua de: ( ) SIM ( ) NÃO
Frequência respiratória
Oximetria de pulso
Frequência cardíaca
Cardioscopia
Temperatura
Pressão artéria não-invasiva
Berço aquecido de terapia intensiva para 10% dos leitos ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamento para fototerapia (1 para cada 3 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Fita ou régua ( ) SIM ( ) NÃO
Balança eletrônica portátil (1 para cada 10 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Oftalmoscópio (1 por UTI) ( ) SIM ( ) NÃO
Otoscópio (1 por UTI) ( ) SIM ( ) NÃO
Material para punção lombar ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para drenagem liquórica em sistema fechado ( ) SIM ( ) NÃO
Negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO
Capacetes e tendas para oxigenoterapia (1 para cada 3 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Capacetes e tendas para oxigenoterapia para reserva operacional (1 ( ) SIM ( ) NÃO
para cada 5 leitos)

330
Materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado ( ) SIM ( ) NÃO
Aspirador a vácuo portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Capnógrafo (1 para cada 10 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Ventilador pulmonar mecânico microprocessado (1 para cada 2 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Ventilador pulmonar mecânico microprocessado para reserva ( ) SIM ( ) NÃO
operacional (1 para cada 5 leitos)
Equipamento para ventilação pulmonar não invasiva (01 conjunto para ( ) SIM ( ) NÃO
cada 5 leitos)
Materiais de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva ( ) SIM ( ) NÃO
(máscara ou pronga) (1 para cada leito)
Materiais para procedimentos de drenagem torácica em sistema ( ) SIM ( ) NÃO
fechado
Materiais para procedimentos de traqueostomia. ( ) SIM ( ) NÃO
Foco cirúrgico portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para acesso venoso profundo, incluindo cateterização venosa ( ) SIM ( ) NÃO
central de inserção periférica (PICC)
Materiais para procedimentos de flebotomia ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para monitorização de pressão venosa central ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais e equipamento para monitorização de pressão arterial ( ) SIM ( ) NÃO
invasiva
Materiais para cateterismo umbilical e exsanguíneo transfusão ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para punção pericárdica ( ) SIM ( ) NÃO
Eletrocardiógrafo portátil disponível no hospital ( ) SIM ( ) NÃO
Monitor de débito cardíaco ( ) SIM ( ) NÃO
Kit / carrinho de emergência (1 para cada 5 leitos) contendo no ( ) SIM ( ) NÃO
mínimo: ressuscitador manual com reservatório, cabos e lâminas de
laringoscópio, tubos/cânulas endotraqueais, fixadores de tubo
endotraqueal, cânulas de Guedel e fio guia estéril
Desfibrilador e cardioversor com bateria na unidade ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamento para aferição de glicemia capilar (1 para cada 5 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
com tiras específicas para neonatos
Materiais para curativos ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para cateterismo vesical de demora em sistema fechado ( ) SIM ( ) NÃO
Incubadora para transporte, com suporte para equipamento de infusão ( ) SIM ( ) NÃO
controlada de fluidos e suporte para cilindro de oxigênio (1 para cada
10 leitos)
Equipamentos para monitorização contínua de múltiplos parâmetros ( ) SIM ( ) NÃO
específico para transporte, com bateria (1 para cada 10 leitos)
Oximetria de pulso
Cardioscopia

331
Ventilador pulmonar específico para transporte, com bateria (1 para ( ) SIM ( ) NÃO
cada 10 leitos)
Kit / maleta de emergência para acompanhar o transporte de ( ) SIM ( ) NÃO
pacientes graves, contendo contendo no mínimo: ressuscitador manual
com reservatório, cabos e lâminas de laringoscópio, tubos/cânulas
endotraqueais, fixadores de tubo endotraqueal, cânulas de Guedel e
fio guia estéril para atendimento às emergências (1 para cada 10 leitos)
Cilindro transportável de oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO
Relógios e calendários de parede ( ) SIM ( ) NÃO
Poltronas removíveis com revestimento impermeável para ( ) SIM ( ) NÃO
acompanhante (1 para cada 5 leitos)
Refrigerador com temperatura interna de 2 a 8° exclusivo para guarda ( ) SIM ( ) NÃO
de medicamentos, com monitorização e registro de temperatura (1 por
unidade)

UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS

RECURSOS MATERIAIS DA UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS – UCIN QUANTIDADE EM


(todos os itens são obrigatórios) FUNCIONAMENTO
Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório, válvula e
máscara facial para prematuros e RN termo (1 para cada 3 leitos)
Aparelho de fototerapia (1 para cada 4 leitos)
Aspirador a vácuo portátil
Balança eletrônica pediátrica (01 para cada 15 leitos)
Berço aquecido com ajuste de posição, grades laterais e rodízios (10% dos leitos )
Berços de acrílico: mínimo 30% dos leitos ( UCIN Canguru 80% dos leitos)
Bomba de infusão ( 1 para cada leito )
Capacete de oxigenioterapia (1 para cada 4 leitos)
Conjunto para nebulização (1 para cada 4 leitos)
Estetoscópio clínico (1 para cada leito)
Incubadoras simples: mínimo de 60% dos leitos ( UCIN Canguru 20% dos leitos)
Máscara de oxigênio (pré termo, termo): 01 para 4 leitos
Monitor cardíaco multiparamétrico (OX/PANI/ECG/FR/T)- 1 para cada leito
Negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem (ou
sistema informatizado para ver RX)
Oftalmoscópio (1 para cada 15 leitos)
Otoscópio (1 para cada 15 leitos)

332
Poltrona removível com revestimento impermeável para acompanhante de
pediatria (1 para cada leito)
Termômetro clínico digital individual (1 para cada leito)
Materiais para procedimentos de traqueostomia. ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de drenagem torácica ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de acesso vascular profundo ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de punção lombar ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de flebotomia ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de sondagem vesical ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de curativos ( ) SIM ( ) NÃO

UTI PEDIÁTRICA

AMBIENTES DE APOIO DA UTI (OBRIGATÓRIOS)


RDC Anvisa nº 50/02
(comum a todas as UTIs)
Posto de enfermagem com visualização dos leitos ( ) SIM ( ) NÃO
Farmácia satélite ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de utilidades ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de espera para acompanhantes e visitantes (anexo a unidade ou ( ) SIM ( ) NÃO
não)
Repouso médico ( ) SIM ( ) NÃO
Banheiro para repouso médico ( ) SIM ( ) NÃO
Área de estar para equipe de saúde ( ) SIM ( ) NÃO
Sanitário com vestiários para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO
Rouparia ( ) SIM ( ) NÃO
Depósito de material de limpeza (DML) ( ) SIM ( ) NÃO
Depósito de equipamentos e materiais ( ) SIM ( ) NÃO
Copa ( ) SIM ( ) NÃO
Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO
Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO

333
ABNT 7256

Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO


RDC Anvisa nº 50/02
Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

RECURSOS ASSISTENCIAIS NA UTI PEDIÁTRICA (PRÓPRIOS OU TERCEIRIZADOS À BEIRA DO


LEITO) (recomendatório)
RDC Anvisa nº 7/10
Assistência nutricional ( ) SIM ( ) NÃO
Terapia nutricional (enteral e parenteral) ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência farmacêutica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência fonoaudiológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência psicológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência odontológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência social ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica vascular ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência de terapia ocupacional ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica cardiovascular, com especialidade pediátrica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica neurológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica ortopédica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica urológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica gastroenterológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica nefrológica, incluindo hemodiálise ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica hematológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica hemoterápica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência oftalmológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência de otorrinolaringológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica de infectologia ( ) SIM ( ) NÃO

334
Assistência clínica ginecológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica pediátrica ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de laboratório de análises clínicas, microbiologia e ( ) SIM ( ) NÃO
hemogasometria
Serviço de radiografia móvel ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de ultrassonografia portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de endoscopia digestiva alta e baixa ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de fibrobroncoscopia ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de diagnóstico clínico e notificação compulsória de morte ( ) SIM ( ) NÃO
encefálica

EQUIPAMENTO E MATERIAIS PARA CADA LEITO DA UTI PEDIÁTRICA (todos os itens são obrigatórios)
RDC Anvisa nº 07/10
Berço hospitalar com ajuste de posição, grade laterais e rodízios ( ) SIM ( ) NÃO
Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e ( ) SIM ( ) NÃO
máscara facial (1 para cada leito)
Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e ( ) SIM ( ) NÃO
máscara facial com reserva operacional (1 para cada 2 leitos)
Estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO
Conjunto para nebulização ( ) SIM ( ) NÃO
Bomba de infusão contínua e controladora de fluídos (4 para cada ( ) SIM ( ) NÃO
leito)
Bomba de infusão contínua e controladora de fluídos com reserva ( ) SIM ( ) NÃO
operacional (1 para cada 3 leitos)
Fita métrica ( ) SIM ( ) NÃO
Poltrona removível com revestimento impermeável para ( ) SIM ( ) NÃO
acompanhante (1 por leito)
Equipamentos e materiais que permitam monitorização contínua de: ( ) SIM ( ) NÃO
Frequência respiratória
Oximetria de pulso
Frequência cardíaca
Cardioscopia
Temperatura
Pressão arterial não-invasiva
Berço aquecido de terapia intensiva (1 para cada 5 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Estadiômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Balança eletrônica portátil ( ) SIM ( ) NÃO

335
Oftalmoscópio ( ) SIM ( ) NÃO
Otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para punção lombar ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de drenagem torácica em sistema ( ) SIM ( ) NÃO
fechado
Negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO
Capacetes e tendas para oxigenoterapia ( ) SIM ( ) NÃO
Máscara facial que permite diferentes concentrações de oxigênio (1 ( ) SIM ( ) NÃO
para cada 2 leitos)
Materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado ( ) SIM ( ) NÃO
Aspirador a vácuo portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Cuffômetro (equipamento para mensurar pressão de balonete de ( ) SIM ( ) NÃO
tubo/cânula endotraqueal)
Capnógrafo (1 para cada 10 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Ventilador pulmonar mecânico microprocessado (1 para cada 2 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Ventilador pulmonar mecânico microprocessado para reserva ( ) SIM ( ) NÃO
operacional (1 para cada 5 leitos)
Equipamento para ventilação pulmonar não invasiva (1 conjunto para ( ) SIM ( ) NÃO
cada 10 leitos)
Materiais de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva (1 ( ) SIM ( ) NÃO
para cada 5 leitos)
Materiais para drenagem torácica em sistema fechado ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de traqueostomia. ( ) SIM ( ) NÃO
Foco cirúrgico portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para acesso venoso profundo, incluindo cateterização venosa ( ) SIM ( ) NÃO
central de inserção periférica (PICC)
Materiais para procedimentos de flebotomia ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para monitorização de pressão venosa central ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais e equipamento para monitorização de pressão arterial ( ) SIM ( ) NÃO
invasiva (1 para cada 5 leitos)
Materiais e equipamento para monitorização de pressão arterial ( ) SIM ( ) NÃO
invasiva para reserva operacional (1 para cada 10 leitos)
Materiais para punção pericárdica ( ) SIM ( ) NÃO
Eletrocardiógrafo portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Kit / carrinho de emergência (1 para cada 5 leitos) contendo no ( ) SIM ( ) NÃO
mínimo: ressuscitador manual com reservatório, cabos e lâminas de
laringoscópio, tubos/cânulas endotraqueais, fixadores de tubo
endotraqueal, cânulas de Guedel e fio guia estéril
Desfibrilador e cardioversor com bateria na unidade ( ) SIM ( ) NÃO

336
Marcapasso cardíaco temporário, eletrodos e gerador (1 equipamento ( ) SIM ( ) NÃO
para a unidade)
Equipamento para aferição de glicemia capilar (1 para cada 5 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para curativos ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para cateterismo vesical de demora em sistema fechado ( ) SIM ( ) NÃO
Maca para transporte, com grade laterais, com suporte para ( ) SIM ( ) NÃO
equipamento de infusão controlada de fluidos e suporte para cilindro
de oxigênio (1 para cada 10 leitos)
Equipamentos para monitorização contínua de múltiplos parâmetros ( ) SIM ( ) NÃO
específico para transporte, com bateria (1 para cada 10 leitos)
Oximetria de pulso
Pressão arterial não-invasiva
Cardioscopia
Frequência respiratória
Ventilador pulmonar específico para transporte, com bateria (1 para ( ) SIM ( ) NÃO
cada 10 leitos)
Kit / maleta de emergência para acompanhar o transporte de ( ) SIM ( ) NÃO
pacientes graves, contendo contendo no mínimo: ressuscitador manual
com reservatório, cabos e lâminas de laringoscópio, tubos/cânulas
endotraqueais, fixadores de tubo endotraqueal, cânulas de Guedel e
fio guia estéril para atendimento às emergências (1 para cada 10 leitos)
Cilindro transportável de oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO
Relógios e calendários de parede ( ) SIM ( ) NÃO
Refrigerador com temperatura interna de 2 a 8° exclusivo para guarda ( ) SIM ( ) NÃO
de medicamentos, com monitorização e registro de temperatura (1 por
unidade)

ATENDIMENTO OBSTETRICO / MATERNIDADE

ATENDIMENTO OBSTÉTRICO / MATERNIDADE


Unidade capacitada ao atendimento de partos de:
( ) Risco habitual
( ) Alto risco
(Se for alto risco, tem que acrescentar UTI adulto e UTI neo – RDC Anvisa nº 50/02, RDC Anvisa nº
36/08, RDC Anvisa nº 07/10, Portaria de Consolidação MS/GM nº 5/17)
Área de recepção da parturiente ( ) SIM ( ) NÃO

337
SALA DE EXAMES E ADMISSÃO (TRIAGEM) – (OBRIGATÓRIOS)

RDC Anvisa nº 50/02

RDC Anvisa nº 36/08

Realiza a classificação de risco ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 2077/14

Portaria MS/GM nº 1459/11

A admissão da gestante é realizada por médico obstetra ( ) SIM ( ) NÃO

Portaria de Consolidação MS/GM nº 5/17

Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO

Exames físicos acompanhados por auxiliar de sala (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Parecer CFM nº 08/00

2 cadeiras ou poltronas- uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO

1 mesa para exames ginecológicos ( ) SIM ( ) NÃO

1 escada de dois degraus ( ) SIM ( ) NÃO

Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO

1 banqueta giratória ou mocho ( ) SIM ( ) NÃO

Batas c/ abertura frontal para uso das pacientes ( ) SIM ( ) NÃO

1 detector ultrassônico fetal( Sonar) ( ) SIM ( ) NÃO

1 biombo ou outro meio de divisória ( ) SIM ( ) NÃO

1 estetoscópio de Pinard (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

1 foco luminoso ( ) SIM ( ) NÃO

1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO

1 balde cilíndrico porta detritos ( ) SIM ( ) NÃO

2 cestos de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO

338
1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO

1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Espéculos Collins tamanhos P, M, G (descartáveis ou de metais) ( ) SIM ( ) NÃO

Espátulas de Ayre (madeira ou plástico) ( ) SIM ( ) NÃO

Pinças Cheron 25cm ( ) SIM ( ) NÃO

Pinças de dissecção 15cm ( ) SIM ( ) NÃO

Pinças de dissecção 15cm com dente ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas estéreis ( ) SIM ( ) NÃO

Luvas de procedimento ( ) SIM ( ) NÃO

Gazes esterilizadas ( ) SIM ( ) NÃO

Banheiro ( ) SIM ( ) NÃO

QUARTO DE PPP
Salas em sistema de PPP (pré-parto, parto e puerpério) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
As salas reversíveis em sistema de pré-parto, parto e puerpério (PPP) estavam ( ) SIM ( ) NÃO
equipadas com: (obrigatório)
RDC Anvisa nº 50/02
RDC Anvisa nº 36/08
Amnioscópio ( ) SIM ( ) NÃO
Amniótomo ( ) SIM ( ) NÃO
Assento removível para acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO
Cardiotocógrafo fetal ( ) SIM ( ) NÃO
Barra fixa para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO
Banheira para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO
Bola de Bobath para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO

339
Cavalinho para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO
Cilindro de oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO
Detector fetal sonar Doppler ( ) SIM ( ) NÃO
Esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Escada de Ling para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO
Estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO
Estetoscópio de Pinard ( ) SIM ( ) NÃO
Fórceps ( ) SIM ( ) NÃO
Fita métrica ( ) SIM ( ) NÃO
Glicosímetro ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para cateterismo vesical ( ) SIM ( ) NÃO
Luvas para exame obstétrico ( ) SIM ( ) NÃO
Rede fixa de gases ( ) SIM ( ) NÃO
As salas de PPP possuem área de reanimação para o recém-nascido. ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Portaria MS nº 341/14, art. 7º
Acesso à analgesia do parto normal. (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço permite a presença de acompanhante durante o trabalho de parto, ( ) SIM ( ) NÃO
parto e pós-parto imediato (obrigatório)
RDC Anvisa nº 36/08, item 5.6.1
Portaria de Consolidação MS/GM nº 5/17
Há condições de privacidade para a parturiente e seu acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Resolução CFM nº 2056/13
Resolução CFM nº 2062/14
Área para deambulação (externa e/ou interna) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 36/2008, item 5.6.6.2
Disponibilidade de materiais de reanimação para assistência a eventuais ( ) SIM ( ) NÃO
situações de urgência/emergência da parturiente. (obrigatório)
Resolução CFM nº 2056/13
Portaria de Consolidação MS/GM nº 5/17

340
Disponibilidade de materiais de reanimação para assistência a eventuais ( ) SIM ( ) NÃO
situações de urgência/emergência do recém-nascido. (obrigatório)
Resolução CFM nº 2056/13
Portaria de Consolidação MS/GM nº 5/17
Registro dos atos cirúrgicos e anestésicos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM 1638/02
Registra a evolução do parto em partograma ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria de Consolidação MS/GM nº 5/17

ENFERMARIA DE PRÉ-PARTO (obrigatório)


RDC Anvisa nº 50/02
RDC Anvisa nº 36/08
Enfermaria de pré-parto ( ) SIM ( ) NÃO
Fácil acesso ao carrinho de emergência / kit de reanimação ( ) SIM ( ) NÃO
Banheiro anexo aos quartos ( ) SIM ( ) NÃO
Pia com água corrente para uso da equipe de saúde ( ) SIM ( ) NÃO
Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO
Toalha de papel ( ) SIM ( ) NÃO
Registra a evolução do parto em partograma ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria de Consolidação MS/GM nº 5/17
No momento da vistoria, foi constatado número de pacientes acima da ( ) SIM ( ) NÃO
capacidade prevista
Observações:

EQUIPAMENTOS DISPONÍVEIS NA ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO (OBRIGATÓRIOS)


RDC Anvisa nº 50/02
RDC Anvisa nº 36/08
Amnioscópio ( ) SIM ( ) NÃO
Amniótomo ( ) SIM ( ) NÃO

341
Assento removível para acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO
Cardiotocógrafo fetal ( ) SIM ( ) NÃO
Barra fixa para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO
Banheira para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO
Bola de Bobath para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO
Cavalinho para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO
Cilindro de oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO
Detector fetal sonar Doppler ( ) SIM ( ) NÃO
Esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Escada de Ling para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO
Estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO
Estetoscópio de Pinard ( ) SIM ( ) NÃO
Fórceps ( ) SIM ( ) NÃO
Fita métrica ( ) SIM ( ) NÃO
Glicosímetro ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para cateterismo vesical ( ) SIM ( ) NÃO
Luvas para exame obstétrico ( ) SIM ( ) NÃO
Rede fixa de gases ( ) SIM ( ) NÃO

SALA DE PARTO NORMAL


Sala de parto normal ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, QUANTAS
EQUIPAMENTO SALA 1 SALA 2 SALA 3 SALA 4
Ressuscitador manual do tipo balão auto
inflável com reservatório e máscara
Berço aquecido
Cânulas para intubação endotraqueal
Cânulas tipo Guedel
Monitor cardíaco
Cilindro de ar comprimido
Cilindro de oxigênio
Detector fetal Sonar Doppler

342
Esfigmomanômetro
Estetoscópio clínico
Estetoscópio de Pinard
Foco cirúrgico
Laringoscópio com lâmpadas, lâminas e pilhas
Mesa ginecológica
Mesa PPP
Monitor cardíaco
Oxímetro de pulso
Pressão não invasiva automática (P.N.I.)
Rede fixa de gases
Relógio
Ventilador à pressão/volume
Observações:

CENTRO CIRÚRGICO OBSTÉTRICO


Centro cirúrgico obstétrico ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Os procedimentos cirúrgicos obstétricos são realizados: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) No centro cirúrgico do hospital
( ) São transferidos para outra unidade
SE SIM: ( ) SIM ( ) NÃO
Agência transfusional na maternidade

EXIGÊNCIAS PARA CENTRO CIRÚRGICO OBSTÉTRICO


Vestiário com barreira (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
RDC Anvisa nº 36/08
Local adequado para higienização das mãos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Torneiras com abertura sem contato manual (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Registro dos atos cirúrgicos e anestésicos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

343
Resolução CFM nº 2174/17
Consulta pré-anestésica (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2174/17
Nº de salas cirúrgicas planejadas Quantidade
Nº de salas cirúrgicas operacionais
Nº de leitos recuperação pós-anestésica planejadas
Nº de leitos recuperação pós-anestésica operacionais
Escala de anestesiologistas da sala de recuperação pós-anestésica (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2174/17
Número de salas de curetagem planejadas
Número de salas de curetagem operacionais
Material e equipamentos de retaguarda ( ) SIM ( ) NÃO
Observações:

EXIGÊNCIAS PARA A SALA CIRÚRGICA OBSTÉTRICA


(Esse item se repete de acordo com a quantidade de salas)
Mesa obstétrica (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 11/15
Foco cirúrgico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 11/15
Estetoscópio de Pinard (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 11/15
Estetoscópio clínico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 11/15
Esfigmomanômetro (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 11/15
Cardioscópio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 11/15
Oxímetro de pulso (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 11/15
Ventilador à pressão /volume (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 11/15
Pressão arterial não invasiva (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 11/15
Cânulas tipo guedel (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 11/15
Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e máscara ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Portaria MS/GM nº 11/15
Laringoscópio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 11/15

344
Lâminas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 11/15
Pilhas ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 11/15
Lâmpadas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 11/15
Cânulas para intubação endotraqueal (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 11/15
Cilindro de gases medicinais(obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 11/15
Rede fixa de gases (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 11/15
Detector sonar doppler (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 11/15
Cardiotocógrafo (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 11/15

ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO
Na sala de parto ( ) SIM ( ) NÃO
Outro local ( ) SIM ( ) NÃO

EQUIPAMENTOS, MATERIAIS E MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS NA ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO


(OBRIGATÓRIOS)
RDC Anvisa nº 36/08
Berço aquecido ( ) SIM ( ) NÃO
Aspirador de secreções ( ) SIM ( ) NÃO
Dispositivo para aspiração de mecônio na traqueia ( ) SIM ( ) NÃO
Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e máscara de ( ) SIM ( ) NÃO
500ml e 750 ml
Sondas gástrica para aspiração nº 6 e 8 ( ) SIM ( ) NÃO
Sondas traqueais sem válvula 4,6,8,10,12, 14 ( ) SIM ( ) NÃO
Máscaras para RN a termo e pré- termo ( ) SIM ( ) NÃO
Rede de gases ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Cilindro de oxigênio fixado ( ) SIM ( ) NÃO
Balança para recém-nascido ( ) SIM ( ) NÃO

345
Termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO
Estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO
Bomba de infusão ( ) SIM ( ) NÃO
Adrenalina diluída ( ) SIM ( ) NÃO
Bicarbonato de sódio ( ) SIM ( ) NÃO
Hidrocloreto de naloxona ( ) SIM ( ) NÃO
Vitamina K ( ) SIM ( ) NÃO
Esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Cânulas traqueais sem balonete 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 ( ) SIM ( ) NÃO
Capacete para administração de gases (Hood) ( ) SIM ( ) NÃO
Clampeador de cordão umbilical ( ) SIM ( ) NÃO
Fio guia estéril (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Fonte de oxigênio umidificado ( ) SIM ( ) NÃO
Laringoscópio com lâmpadas, pilhas e lâminas nº 0 e 1 ( ) SIM ( ) NÃO
Material para cateterismo umbilical ( ) SIM ( ) NÃO
Material para identificação da mãe e do recém-nascido ( ) SIM ( ) NÃO
Oxímetro de pulso ( ) SIM ( ) NÃO
Observações:

POSTO DE ENFERMAGEM DOS AMBIENTES


Comum a todos os ambientes
1 posto de enfermagem a cada 30 leitos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Esfigmomanômetro (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamentos disponíveis:
Estetoscópio clínico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Termômetro clínico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Bancada com cuba funda e água corrente (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

346
Toalha de papel ( ) SIM ( ) NÃO
EPI (equipamentos de proteção individual) ( ) SIM ( ) NÃO
Recipiente rígido para descarte de material ( ) SIM ( ) NÃO

O posto de enfermagem dispõe perfurocortante

de: Local adequado para prontuários / prescrições ( ) SIM ( ) NÃO

RDC Anvisa nº 50/02 / impressos


(abre o roteiro de prontuários)
A prescrição médica é feita no local ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO
Solução fisiológica 0,9%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Resolução CFM nº 2056/13
RDC Anvisa nº 50/02
Solução glicosada 5%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Resolução CFM nº 2056/13
RDC Anvisa nº 50/02
Solução Ringer Lactato, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Resolução CFM nº 2056/13
RDC Anvisa nº 50/02
Álcool gel ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Resolução CFM nº 2056/13
RDC Anvisa nº 50/02
Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Resolução CFM nº 2056/13
RDC Anvisa nº 50/02
Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Resolução CFM nº 2056/13
RDC Anvisa nº 50/02

ALOJAMENTO CONJUNTO / NEONATAL

347
Enfermaria para adulto/adolescente ( ) SIM ( ) NÃO
(As enfermarias devem ter de 3 a 6 leitos com 6m2 x leito)
RDC Anvisa nº 50/02
Quantidade
Distância entre os leitos de no mínimo de 80cm ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
RDC Anvisa nº 50/02
Enfermaria para criança ( ) SIM ( ) NÃO
(As enfermarias devem ter de 3 a 6 leitos com 6m2 x leito)
RDC Anvisa nº 50/02
Quantidade
Distância entre os leitos de no mínimo de 80cm ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
RDC Anvisa nº 50/02
Quartos ( ) SIM ( ) NÃO
(Devem ter até 2 leitos com 7m2 x leito)
RDC Anvisa nº 50/02
Quantidade
Distância entre os leitos de no mínimo de 80cm ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
RDC Anvisa nº 50/02
Área de circulação entre leitos e parede (mínimo de 1,20cm) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
RDC Anvisa nº 50/02
Cama regulável ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Escada de dois degraus (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Grades de proteção do leito (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 36/13
Mecanismo de proteção nas janelas ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório caso hospital psiquiátrico/pediátrico)
RDC Anvisa nº 36/13

348
Rota de fuga e equipe treinada ( ) SIM ( ) NÃO

NR 23 – Proteção contra incêndios

Suporte para fluido endovenoso ( ) SIM ( ) NÃO


RDC Anvisa nº 50/02
Biombos / Cortinas ( ) SIM ( ) NÃO
Fornece roupa para paciente internado (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Fornece enxoval de cama para paciente internado (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Leito ocupado sem roupas de cama ( ) SIM ( ) NÃO
Acomodação para acompanhantes ( ) SIM ( ) NÃO
Estatuto do idoso / Estatuto da Criança e Adolescente
Sanitário com chuveiro e lavatório (1 para cada 6 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
ABNT NBR nº 9050/04
Sanitário com chuveiro adaptado para PNE ( ) SIM ( ) NÃO
(deverá dispor de no mínimo de 1 por enfermaria)
RDC Anvisa nº 50/02
ABNT NBR nº 9050/04
As portas do sanitário abrem para fora ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
SE NÃO:
Dispositivo que permita abertura da porta em caso de acidente ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Chamada de enfermagem ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Rede de gases ou cilindro de oxigênio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13
RDC Anvisa nº 50/02
No momento da vistoria, foi constatado número de pacientes acima da ( ) SIM ( ) NÃO
capacidade prevista

349
CARRINHO DE EMERGÊNCIA AJUSTADO (01 P/ CADA 05 LEITOS ADULTO E PEDIÁTRICA)
Carrinho de emergência ou kit de reanimação ( ) SIM ( ) NÃO
Fácil acesso ao Carrinho de emergência ou kit de reanimação ( ) SIM ( ) NÃO
O carrinho é composto por: Desfibrilador com monitor ( ) SIM ( ) NÃO
Oxímetro de pulso ( ) SIM ( ) NÃO
(itens constantes na Res.
Aspirador de secreções ( ) SIM ( ) NÃO
CFM 2056/13)
Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável ( ) SIM ( ) NÃO
(itens obrigatórios)
com reservatório e máscara adulto
Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável ( ) SIM ( ) NÃO
com reservatório e máscara infantil
Cânulas / tubos endotraqueais ( ) SIM ( ) NÃO
Cânulas naso ou orofaríngeas ( ) SIM ( ) NÃO
Laringoscópio com lâminas adequadas ( ) SIM ( ) NÃO
Máscara laríngea ( ) SIM ( ) NÃO
Guia para tubo traqueal e pinça condutora

Sondas para aspiração ( ) SIM ( ) NÃO

Sondas dentro do prazo de validade de ( ) SIM ( ) NÃO


esterilização (POR AMOSTRAGEM)

Medicamentos para atendimento de parada ( ) SIM ( ) NÃO


cardiorrespiratória e anafilaxia
Adrenalina (Epinefrina), Água destilada,
Aminofilina, Amiodarona, Atropina, Brometo de
Ipratrópio, Cloreto de potássio, Cloreto de sódio,
Deslanosídeo, Dexametasona, Diazepam,
Diclofenaco de Sódio, Dipirona, Dobutamina
(recomendatório), Dopamina, Escopolamina
(hioscina), Fenitoína, Fenobarbital, Furosemida,
Glicose, Haloperidol, Hidantoína, Hidrocortisona,
Insulina, Isossorbida, Lidocaína, Meperidina,
Midazolan, Ringer Lactato, Soro Glico-Fisiologico,
Solução glicosada.)

Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 1.3

350
Os medicamentos estão dentro do prazo de ( ) SIM ( ) NÃO
validade (POR AMOSTRAGEM)

Seringas, agulhas e equipo para aplicação ( ) SIM ( ) NÃO


endovenosa

Fonte (fixa ou cilindro) de oxigênio com máscara ( ) SIM ( ) NÃO


aplicadora e umidificador
EPI (equipamentos de proteção individual) para ( ) SIM ( ) NÃO
atendimento das intercorrências (luvas, aventais,
máscaras e óculos)

PROGRAMAS EXECUTADOS NA MATERNIDADE


A unidade dispõe do(s) seguinte(s) Aleitamento Materno. (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
programa(s) específico(s) no Portaria MS/GM nº 1153/14
atendimento de obstetrícia: Alojamento Conjunto. (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria de Consolidação MS/GM nº
5/17
Analgesia Peridural para Partos ( ) SIM ( ) NÃO
Normais
Atendimento à Mulher Violentada ( ) SIM ( ) NÃO
Planejamento Familiar Pós-parto. ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Lei nº 9.263/96
Programa de Acompanhante à ( ) SIM ( ) NÃO
gestante durante trabalho de
parto/parto e pós-parto imediato.
(obrigatório)
RDC Anvisa nº 36/2008, item 5.6.1
Portaria de Consolidação MS/GM nº
5/17
Programa de Atenção pós-aborto ( ) SIM ( ) NÃO

351
Portaria de Consolidação MS/GM nº
5/17
Mãe canguru (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria de Consolidação MS/GM nº
5/17
Observações:

SALA DE IMUNIZAÇÃO / VACINAÇÃO


Manual Somasus (http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)
Sala de imunização / vacinação ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: (itens obrigatórios)
Mesa tipo escritório ( ) SIM ( ) NÃO

Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO

Armário tipo vitrine ( ) SIM ( ) NÃO

Arquivo de aço com gaveta ( ) SIM ( ) NÃO

Balde cilíndrico porta detritos com pedal ( ) SIM ( ) NÃO

Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO

Refrigerador para vacinas, munido de termômetro externo específico ( ) SIM ( ) NÃO

Recipientes de gelo sintético (Gelox) para proteção ao degelo ( ) SIM ( ) NÃO

Caixa térmica munida de termômetro externo, para transporte e uso diário de ( ) SIM ( ) NÃO
vacinas
Recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO

Ambiente climatizado ( ) SIM ( ) NÃO

Estrutura física adequada ( ) SIM ( ) NÃO

Cobertura da parede é lavável ( ) SIM ( ) NÃO

Bancada ( ) SIM ( ) NÃO

1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO

Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO

Toalha de papel ( ) SIM ( ) NÃO

352
Falta vacinas ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, quais:
Cartão de vacina disponível ( ) SIM ( ) NÃO

Cartão-espelho ( ) SIM ( ) NÃO

SERVIÇO DE HEMOTERAPIA
O hospital realiza cirurgias de grande porte ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Agência transfusional (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria de Consolidação MS/GM nº 5/17
O hospital realiza mais de 60 transfusões de hemocomponentes por mês ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Agência transfusional (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria de Consolidação MS/GM nº 5/17
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, o serviço é classificado como: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Hemocentro regional/Banco de sangue
( ) Núcleo de hemoterapia (hemonúcleo)
( ) Unidade de coleta e transfusão
( ) Unidade de coleta
( ) Central de triagem laboratorial de doadores
( ) Agência transfusional

SE NÃO: ( ) SIM ( ) NÃO


Convênio / contrato / termo de compromisso com unidade de hemoterapia
Informar nome da empresa e/ou responsável

Observações

SERVIÇOS DE APOIO TÉCNICO


CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO
Centro de material e esterilização (CME) ( ) SIM ( ) NÃO
(RDC Anvisa nº 15/12)

353
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO, informar o nome do serviço
CONDIÇÕES DE FUNCIONAMENTO DA ESTERILIZAÇÃO (OBRIGATÓRIOS)
RDC Anvisa nº 15/12
Barreira física entre a área suja e limpa ( ) SIM ( ) NÃO
Única sala para todo o procedimento ( ) SIM ( ) NÃO
Fluxo de materiais adequado ( ) SIM ( ) NÃO
Fluxo de funcionários adequado ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionários diferentes para cada área ( ) SIM ( ) NÃO
Manutenção preventiva para os equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO
Conjunto completo de pia ( ) SIM ( ) NÃO
Enfermeiro responsável pelo serviço ( ) SIM ( ) NÃO
Guarda de materiais esterilizados adequada ( ) SIM ( ) NÃO
Normatização de procedimentos internos ( ) SIM ( ) NÃO
Os funcionários utilizam EPI adequado ( ) SIM ( ) NÃO
Controle de qualidade da esterilização ( ) SIM ( ) NÃO
MÉTODOS DE ESTERILIZAÇÃO UTILIZADOS
Autoclave à vapor ( ) SIM ( ) NÃO
Autoclave de vapor a baixa temperatura e formaldeído ( ) SIM ( ) NÃO
Desinfecção de alto nível ( ) SIM ( ) NÃO
Óxido de etileno (ETO) ( ) SIM ( ) NÃO
Gás plasma peróxido de hidrogênio ( ) SIM ( ) NÃO
Autoclave gravitacional superior a 100 litros (autoclave flash) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, gera irregularidade
RDC Anvisa nº 15/12, art. 91
Estufas para esterilização de produtos para saúde ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, gera irregularidade
RDC Anvisa nº 15/12, art. 92

DISPENSÁRIO DE MEDICAMENTOS
Dispensário de medicamentos (obrigatório para hospitais de porte 1) ( ) SIM ( ) NÃO

354
RDC Anvisa nº 50/02
Resolução CFM nº 2056/13
Horário de funcionamento: ( ) Diurno ( ) Noturno 24 horas
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Nome do serviço:
Padronização de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO
Condições de armazenamento adequadas ( ) SIM ( ) NÃO
Refrigerador(es) exclusivo(s) para guarda de medicações ( ) SIM ( ) NÃO
Registro de controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados ( ) SIM ( ) NÃO
O dispensário de medicamentos trabalha ( ) Convencional ( ) Dose ( ) Dose individualizada
com o sistema: unitária
Medicamentos psicotrópicos na Unidade ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Psicotrópicos guardados em armários chaveados (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
(Portaria MS nº 344/98, art. 67)
Registro da entrada e saída psicotrópicos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
(Portaria MS nº 344/98, art. 63, § 2º)
Registro em sistema eletrônico ( ) SIM ( ) NÃO
Foi fornecida a relação dos medicamentos disponíveis no dispensário ( ) SIM ( ) NÃO
Foi constatada falta de medicamentos na data da vistoria ( ) SIM ( ) NÃO
Foi constatada falta de medicamentos de emergência na data da vistoria (se ( ) SIM ( ) NÃO
marcar SIM gera irregularidade)
Resolução CFM nº 2056/13
SE SIM, quais?
Observação:

FARMÁCIA
Farmácia (obrigatório para hospitais porte 2 e 3) ( ) SIM ( ) NÃO

355
RDC Anvisa nº 50/02
Presença de farmacêutico(a) responsável pela farmácia ( ) SIM ( ) NÃO
Lei nº 13021/14, art. 6º, inciso I
Horário de funcionamento: ( ) Diurno ( ) Noturno 24 horas
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Nome do serviço:
Padronização de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
A padronização foi feita em comum acordo com o corpo clínico ( ) SIM ( ) NÃO
Condições de armazenamento adequadas ( ) SIM ( ) NÃO
Refrigerador(es) exclusivo(s) para guarda de medicações ( ) SIM ( ) NÃO
Registro de controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados ( ) SIM ( ) NÃO
A farmácia trabalha com o sistema: ( ) Convencional ( ) Dose ( ) Dose individualizada
unitária
Medicamentos psicotrópicos na Unidade ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Psicotrópicos guardados em armários chaveados (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
(Portaria MS nº 344/98, art. 67)
Registro da entrada e saída psicotrópicos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
(Portaria MS nº 344/98, art. 63, § 2º)
Registro em sistema eletrônico ( ) SIM ( ) NÃO
Foi fornecida a relação dos medicamentos disponíveis na farmácia ( ) SIM ( ) NÃO
Foi constatada falta de medicamentos na data da vistoria ( ) SIM ( ) NÃO
Foi constatada falta de medicamentos de emergência na data da vistoria (se ( ) SIM ( ) NÃO
marcar SIM gera irregularidade)
Resolução CFM nº 2056/13
SE SIM, quais?
Observação:

356
UNIDADE DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA / COZINHA
Unidade de nutrição e dietética ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Nome do serviço
Nutricionista responsável para UND ( ) SIM ( ) NÃO
Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO
ABNT 7256
Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
RDC Anvisa nº 50/02
Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Telas nas janelas e portas (proteção contra insetos e roedores) ( ) SIM ( ) NÃO
Despensa para guarda de mantimentos ( ) SIM ( ) NÃO
Refrigerador(es) para conservação dos alimentos ( ) SIM ( ) NÃO
Padronização de dietas ( ) SIM ( ) NÃO
Os funcionários utilizam EPIs ( ) SIM ( ) NÃO
Observação:

LACTÁRIO (HOSPITAIS COM ATENDIMENTO PEDIÁTRICO E/OU OBSTÉTRICO)


Lactário ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Vestiário de barreira ( ) SIM ( ) NÃO
Pia com água corrente para higienização dos funcionários ( ) SIM ( ) NÃO
Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO
Papel toalha ( ) SIM ( ) NÃO
Os funcionários utilizam EPIs ( ) SIM ( ) NÃO
Área para recepção, lavagem e descontaminação de mamadeiras e outros ( ) SIM ( ) NÃO
utensílios

357
Sala de preparo e envase de fórmulas lácteas e não lácteas ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de preparo de chás, sucos e sopas ( ) SIM ( ) NÃO
Área para estocagem e distribuição de fórmulas lácteas e não lácteas ( ) SIM ( ) NÃO
Área para desinfecção de alto nível das mamadeiras ( ) SIM ( ) NÃO
Área para esterilização de mamadeiras (autoclave) ( ) SIM ( ) NÃO
Telas nas janelas ( ) SIM ( ) NÃO
Refrigerador(es) com controle de temperatura ( ) SIM ( ) NÃO
Observação:

SERVIÇOS GERAIS

LAVANDERIA
Lavanderia ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Nome do serviço terceirizado
Lavandeira com característica hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Barreira física entre área limpa e área suja ( ) SIM ( ) NÃO
Área suja (sala para recebimento, pesagem, classificação e lavagem (porta ( ) SIM ( ) NÃO
dupla)
Área limpa (centrifugação, secagem, passagem, separação e dobragem) ( ) SIM ( ) NÃO
Área para armazenamento e distribuição ( ) SIM ( ) NÃO
Fluxo de roupas e de empregados são adequados ( ) SIM ( ) NÃO
Rouparia / Costura ( ) SIM ( ) NÃO
Banheiro para funcionários (exclusivo para sala de recebimento / área ( ) SIM ( ) NÃO
suja)
RDC Anvisa nº 50/02
Depósito de material de limpeza (exclusivo para sala de recebimento / ( ) SIM ( ) NÃO
área suja)
RDC Anvisa nº 50/02

358
Padronização do processamento da lavagem da roupa hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
Produtos químicos apropriados à lavagem da roupa hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
Os funcionários utilizam EPI ( ) SIM ( ) NÃO
Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO
ABNT 7256
Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
RDC Anvisa nº 50/02
Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
SE NÃO: ( ) SIM ( ) NÃO
Lavandeira com característica doméstica

DEPÓSITO DE MATERIAL DE LIMPEZA (DML) (ITENS OBRIGATÓRIOS)


Resolução CFM nº 2056/13

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Estruturas Físicas das Unidades de
Atenção Básica: saúde da família. 2008.
DML (Depósito de Material de Limpeza) ( ) SIM ( ) NÃO

Produtos apropriados para higienização hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO

Equipamentos apropriados para higienização hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO

Padronização dos procedimentos de higienização hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO

SEGURANÇA
Serviço de segurança (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13
Serviço de segurança próprio ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Nome do serviço
Segurança armada ( )

359
Segurança não armada ( )
Período: ( ) Diurno ( ) Noturno ( ) Diurno / Noturno
Serviço de segurança eletrônica ( ) SIM ( ) NÃO
Acesso restrito ao público com controle de entrada ( ) SIM ( ) NÃO
Há registro de eventuais riscos na segurança dos funcionários comunicados ( ) SIM ( ) NÃO
à segurança
Observação:

SERVIÇO DE ARQUIVO MÉDICO E ESTATÍSTICA (SAME)


Serviço de arquivo médico e estatística (SAME) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 1821/07
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Terceirizado ( )
Misto ( )
Nome do serviço
Responsável técnico médico: CRM/UF:
O prontuário é do tipo: ( ) Físico ( ) Eletrônico ( ) Informatizado com suporte de papel
Local de guarda seguro ( ) SIM ( ) NÃO
Extintor ( ) SIM ( ) NÃO
Respeita o tempo de guarda do prontuário físico por no mínimo 20 anos, ( ) SIM ( ) NÃO
desde o último registro
Guarda: ( ) Papel ( ) Digitalizados ( ) Microfilmados
SE FÍSICO: ( ) Manual ( ) Digitalizado (Res. CFM nº 1638/02)
Informa ao CRM lote e motivo quando os prontuários são descartados ( ) SIM ( ) NÃO
Sistema de controle de entrada e saída ( ) SIM ( ) NÃO
Normas escritas de liberação de prontuário ( ) SIM ( ) NÃO
Prontuários liberados com autorização por escrito do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Prontuários organizados por sequência de fatos ( ) SIM ( ) NÃO

360
SE ELETRÔNICO: ( ) Nível de segurança ( ) Nível de segurança 2 (Res. CFM nº 1821/07)
1(exigir cópia física)
Data da certificação:
Empresa responsável:
Mantém registros em suporte em papel ( ) SIM ( ) NÃO
Cópia do prontuário ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: Resultados dos exames ( ) SIM ( ) NÃO
Relatórios e outros encaminhamentos ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÍVEL 2:
Sistema de controle de liberação dos dados ( ) SIM ( ) NÃO
Realiza backup ( ) SIM ( ) NÃO
Frequência do backup diária Local de guarda do backup:
( ) SIM ( ) NÃO
Guarda do prontuário permanente ( ) SIM ( ) NÃO
Normas escritas de liberação de prontuário ( ) SIM ( ) NÃO
Prontuários liberados com autorização por escrito do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Prontuários organizados por sequência de fatos ( ) SIM ( ) NÃO

DOCUMENTAÇÃO MÉDICA (itens obrigatórios) SIM NÃO


Resolução CFM nº 2056/13, art 26, inciso IV
Ocorrências do plantão assentadas em livro próprio (livro de ocorrência ( ) SIM ( ) NÃO
médica) ao término de cada jornada
Livro de ocorrência médica devidamente preenchido (anexar fotografia ( ) SIM ( ) NÃO
da capa e dos 3 últimos plantões)

PRONTUÁRIO (analisar, no mínimo, 5 prontuários)

Resoluções CFM nº 1638/02 e 1821/07

Resolução CFM nº 2056/13

Prontuário Meio: ( ) Manual ( ) Eletrônico (...) Manual e Eletrônico

Resolução CFM nº 1821/07

Prontuário eletrônico disponível para a fiscalização (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

361
Se a resposta for NÃO, incluir nas irregularidades que: “Não foi possível o
acesso aos prontuários”

Resolução CFM nº 2056/13

SE A RESPOSTA FOR SIM, OS DEMAIS ITENS DESTE BLOCO DEVERÃO SER


RESPONDIDOS

AS FICHAS CLÍNICAS AVALIADAS ESTAVAM PREENCHIDAS COM: (itens obrigatórios)


Data de atendimento do ato médico ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea c
Horário de atendimento do ato médico ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea c
Identificação do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 1, alínea a
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea b
Queixa principal ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 1, alínea b
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea b
História da doença atual ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 1, alínea c
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea b
História familiar ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 1, alínea d
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea b
História pessoal ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 1, alínea e
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea b
Revisão por sistemas com interrogatório sucinto sobre: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) pele e anexos
( ) sistema olfatório e gustativo
( ) visual
( ) auditivo
( ) tátil

362
( ) cardiocirculatório e linfático
( ) osteomuscular e articular
( ) gênito-urinário
( ) neuroendócrino
( ) psíquico
Resolução CFM nº 2153/16, art. 51, item 1, alínea f
Exame físico ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 2
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea b
Exame do estado mental (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 3

PARA: PSIQUIATRIA - NEUROLOGIA – NEUROCIRURGIA E GERIATRIA


(obrigatório)
Resolução CFM nº 2057/13, anexo II, Da anamnese das prescrições e
evoluções médica
Hipóteses diagnósticas ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 4
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea b
Exames complementares ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 5
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea c
Diagnóstico ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 6 alínea j
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea b
Conduta ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 7 alínea k
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea b
Prognóstico (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 8 alínea l
Sequelas (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 9 alínea m

363
Em caso de óbito registro da causa da morte (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item10 alínea n
Resolução CFM nº 1779/05, art. 2º, item d
Portaria nº 116/09, art. 18 (Os dados informados em todos os campos da
D.O. são de responsabilidade do médico que atestou a morte, cabendo ao
atestante preencher pessoalmente e revisar o documento antes de assiná-
lo.)
Letra legível (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Código de Ética Médica, art. 11
Resolução CFM nº 1638/02, art. 5º, alínea d
RDC Anvisa nº 63/11, art. 27
Informações compreensíveis (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Código de Ética Médica, art. 53
Resolução CFM nº 1638/02, art. 1º
Identificação do médico assistente nas evoluções / prescrições / ( ) SIM ( ) NÃO
atendimentos (obrigatório)
Código de Ética Médica, art. 11
Resolução CFM nº 2056/13
Observações:

PUBLICIDADE

Resolução CFM nº 1974/11

Resolução CFM nº 2056/13

Publicidade externa / Fachada Apresenta o nome do diretor técnico com CRM (obrigatório
para pessoa jurídica):
( ) Sim ( ) Não
Resolução CFM nº 1974/11, art. 5º

Anuncia em:

( ) Cartão de visitas ( ) Placas ou cartazes internos ( ) Folder ( ) Mídia TV/Rádio ( ) Meio


digital

364
Se marcar uma das opções, abre os itens abaixo:

OS ANÚNCIOS CONTÊM: (obrigatório)

Nome do profissional ou empresa ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1974/11, art. 2º, alínea a

Número da inscrição no CRM da jurisdição (pessoa física ou jurídica) ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1974/11, art. 2º, alínea c

Especialidade e/ou área de atuação ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1974/11, art. 2º, alínea b

SE SIM:

Número de registro de qualificação de especialista (RQE) ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1974/11, art. 2º, alínea d

ESSE QUADRO DEVERÁ SER CONDICIONAL. O MÉDICO FISCAL SÓ ABRIRÁ SE FOR NECESSÁRIO.

Nas opções abaixo, se a marcação foi SIM, gera irregularidade

DURANTE A VISTORIA HOUVE EVIDÊNCIAS DE QUE O MÉDICO

Anuncia, quando não especialista, que trata de sistemas orgânicos, órgãos ( ) SIM ( ) NÃO
ou doenças específicas, por induzir a confusão com divulgação de
especialidade

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea a

Anuncia aparelhagem de forma a lhe atribuir capacidade privilegiada ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea b

Participa de anúncios de empresas ou produtos ligados à Medicina, ( ) SIM ( ) NÃO


dispositivo este que alcança, inclusive, as entidades sindicais ou associativas
médicas

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea c

Permite que seu nome seja incluído em propaganda enganosa de qualquer ( ) SIM ( ) NÃO
natureza

365
Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea d

Permite que seu nome circule em qualquer mídia, inclusive na internet, em ( ) SIM ( ) NÃO
matérias desprovidas de rigor científico

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea e

Faz propaganda de método ou técnica não aceito pela comunidade científica ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea f

Expõe a figura de seu paciente como forma de divulgar técnica, método ou ( ) SIM ( ) NÃO
resultado de tratamento

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea g

Caso afirmativo, possui a autorização expressa do mesmo ( ) SIM ( ) NÃO

(Se a questão anterior for SIM, esta tem que ser SIM. Caso marque NÃO, gera
irregularidade)

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea g

Anuncia a utilização de técnicas exclusivas ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea h

Oferece seus serviços por meio de consórcio e similares ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea i

Oferece consultoria a pacientes e familiares como substituição da consulta ( ) SIM ( ) NÃO


médica presencial

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea j

Garante, promete ou insinua bons resultados do tratamento ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea k

Anuncia pós-graduação realizada para a capacitação pedagógica em ( ) SIM ( ) NÃO


especialidades médicas e suas áreas de atuação

(somente é permitido o anúncio quando estiver relacionado à especialidade e


área de atuação registrada no Conselho de Medicina)

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea l

366
Anuncia cursos e atualizações realizados ( ) SIM ( ) NÃO

(somente é permitido o anúncio quando estiver relacionado à especialidade e


área de atuação registrada no Conselho de Medicina)

Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea l

367
ROTEIRO PARA HOSPITAL DIA

Equipe de fiscalização Data da fiscalização: / /


Nome: Horário de início:
Nome: Horário de término:
Nome: Processo de fiscalização:
Fato gerador:
Origem:
Acompanhante(s) / Informante(s) da instituição fiscalizada:
Cargo ou função:

IDENTIFICAÇÃO – INFORMAÇÕES GERAIS


( ) Matriz Nº CRM: CNPJ: CNES:
( ) Filial
Razão Social: Nome fantasia:
CEP: Endereço:
Bairro: Município: UF:
Telefone: ( ) Fax: ( )
E-mail: Site:
Diretor Técnico Médico: (obrigatório) Nº do CRM/UF: RQE:

Decreto nº 20931/32, art. 28

Art. 28 Nenhum estabelecimento de hospitalização ou


de assistência médica pública ou privada poderá
funcionar, em qualquer ponto do território nacional,
sem ter um diretor técnico e principal responsável,
habilitado para o exercício da medicina nos termos do
regulamento sanitário federal.

Resolução CFM nº 2147/16


Diretor Clínico: Nº do CRM/UF:
Alvará da Vigilância Sanitária: ( )SIM ( )NÃO Referente ao exercício de:
Decreto Lei nº 20931/32, art. 24 (Os institutos
hospitalares de qualquer natureza, públicos ou
particulares, os laboratórios de análises e pesquisas

368
clínicas, os laboratórios de soros, vacinas e outros
produtos biológicos, os gabinetes de raios X e os
institutos de psicoterapia, fisioterapia e ortopedia, e os
estabelecimentos de duchas ou banhos medicinais, só
poderão funcionar sob responsabilidade e direção
técnica de médicos ou farmacêuticos, nos casos
compatíveis com esta profissão, sendo indispensável
para o seu funcionamento, licença da autoridade
sanitária.)

Item recomendatório
Alvará do Corpo de Bombeiros: ( )SIM ( )NÃO Referente ao exercício de:
Item recomendatório
Certificado de Regularidade de Inscrição de Pessoa Válido até:
Jurídica (obrigatório)
Resolução CFM nº 1980/11 (cadastro/registro)

Lei nº 6839/80 (Art. 1º O registro de empresas e a


anotação dos profissionais legalmente habilitados,
delas encarregados, serão obrigatórios nas entidades
competentes para a fiscalização do exercício das
diversas profissões, em razão da atividade básica ou
em relação àquela pela qual prestem serviços a
terceiros.)

RDC Anvisa nº 63/11, art. 31 (Art.31 O serviço de saúde


deve manter disponíveis registros de formação e
qualificação dos profissionais compatíveis com as
funções desempenhadas.)

Observação:

NATUREZA HOSPITALAR
( ) PÚBLICO ( ) PRIVADO ( ) GESTÃO ( ) ENSINO MÉDICO
( ) Municipal ( ) Filantrópico ( ) OS ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Estadual ( ) Beneficente ( ) OSCIP SE SIM:
( ) Federal ( ) Lucrativo ( ) Público Apresentou documento
que comprove a
( ) Universitário ( ) Universitário ( ) Privada

369
( ) Outros legalidade do ensino
médico
(especificar)
( ) SIM (...) NÃO
Portaria MS/MEC 285/15
Lei nº 11788/08 (lei de
estágio)

Estágio Curricular
( ) SIM ( ) NÃO

Estágio Extracurricular
( ) SIM ( ) NÃO

Convênio
( ) SIM ( ) NÃO

Preceptor
( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, o preceptor
estava presente no
momento da vistoria
( ) SIM ( ) NÃO

No momento da vistoria,
foi observada a presença
de acadêmico sem
supervisão de preceptor
e/ou médica (SE SIM, gera
irregularidade)
( ) SIM ( ) NÃO

COMPLEXIDADE DA ASSISTÊNCIA
( ) Média complexidade
( ) Alta complexidade
( ) Média e alta complexidade

ABRANGÊNCIA HOSPITALAR
Intermunicipal: ( ) micro-regional ( ) Municipal ( ) Nacional
( ) macro-regional ( ) Estadual ( ) Interestadual –
Fronteiras

370
REFERÊNCIA
Estabelecimento de saúde independente de hospital ( ) SIM ( ) NÃO
Nome do hospital de referência

Contrato de suporte hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO


SE SIM, anexar cópia

COMISSÕES
Comissão de Ética Médica (obrigatório para instituições com mais de ( ) SIM ( ) NÃO
30 médicos)
SE SIM: (itens obrigatórios)
Registro em atas
Data do último registro
Homologação válida

Os membros da Comissão são os mesmos registrados no CRM

Resolução CFM nº 2152/16, Regulamento das Comissões de Ética,


Cap. II, art. 3º, alínea a: Nas instituições com até 30 médicos não
haverá a obrigatoriedade de constituição de Comissão de Ética
Médica, cabendo ao diretor clínico se houver, ou ao diretor técnico,
encaminhar as demandas éticas ao Conselho Regional de Medicina
Comissão de Revisão de Prontuários (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: (itens obrigatórios)
Registro em atas
Data do último registro
Revisão de prontuários sobre até 10% das saídas a cada mês
(recomendatório)

Resolução CFM nº 1638/02, art. 3º - Tornar obrigatória a criação das


Comissões de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e/ou
instituições de saúde onde se presta assistência médica.
Comissão de Revisão de Óbito (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: (itens obrigatórios)

371
Registro em atas
Data do último registro
Registro na ata de providências nos casos de "óbito a esclarecer"
Resolução CFM nº 2171/17
Comissão de Controle de Infecção em Serviço de Saúde (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
- CISS (antiga CCIH)
SE SIM: (itens obrigatórios)
Registro em atas
Data do último registro
Programa de Controle de Infecção Hospitalar - PCIH

Portaria MS nº 2.616 / 98
RDC Anvisa nº 63/11
Realiza pesquisas ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Pesquisa submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Resolução nº 466/12, Conselho Nacional de Saúde
SE SIM:
Registro na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) – ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
SE SIM: (itens obrigatórios)
Registros em atas
Data do último registro
Nome dos autorizadores
Bloqueios éticos
Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA – se regime do ( ) SIM ( ) NÃO
trabalho CLT) ou Comissão Local de Saúde do Trabalhador (CLST – se
regime do trabalho RJU) - (recomendatório)
NR nº 05 – Ministério do Trabalho e Emprego
Política Nacional de Saúde do Trabalhador
Núcleo de Segurança do Paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
(Portaria de Consolidação MS/GM 5/17

372
(SE SIM, abrir as questões detalhadas abaixo (itens obrigatórios))
Registro em atas ( ) SIM ( ) NÃO
Data do último registro
Realiza comunicação e notificação dos eventos adversos – EA
Quantos foram comunicados nos últimos 12 meses
Itens recomendatórios (os 7 abaixo) ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolos de segurança do paciente
Protocolos de identificação do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolos de higienização das mãos ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolos de cirurgia segura ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolos de prevenção de úlcera por pressão (UPP) ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolos de prevenção de quedas ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolos de uso e administração de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO
Residência Médica ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Comissão de Residência Médica (Coreme) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Lei nº 6932/81
Decreto nº 7562/11
Serviço de transplante de órgão ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Comissão Inter-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para
Transplantes (recomendatório)
Outras (especificar): ( ) SIM ( ) NÃO
Observações:

ASSISTÊNCIA
Plantão médico em número suficiente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 2056/13

Plantão de enfermagem em número suficiente ( ) SIM ( ) NÃO

373
Contrato de transferência em ambulância adequada ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, anexar cópia

Contrato de suporte hospitalar, inclusive UTI ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, anexar cópia

Realiza continuidade de assistência no pós operatório e decorrentes ( ) SIM ( ) NÃO


de complicações

Realiza apenas de procedimentos cirúrgicos programados ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza procedimentos apenas em pacientes hígidos ou controlados ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza apenas de procedimentos de pequeno ou médio porte ( ) SIM ( ) NÃO

Exige sempre acompanhante adulto ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza a abertura de prontuário ( ) SIM ( ) NÃO

Observações

CONDIÇÕES ESTRUTURAIS DE AMBIENTE ESPECÍFICO (itens recomendatórios)

(Comum a todos os ambientes)

Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO


Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256

Ambiente com conforto acústico ( ) SIM ( ) NÃO

NR 17

Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
RDC Anvisa nº 50/02

Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO


RDC Anvisa nº 50/02
Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02

374
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL E INFRAESTRUTURA
Serviços terceirizados ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
( ) Higiene
( ) Segurança
( ) Lavanderia
( ) Esterilização
( ) Coleta de resíduos
( ) Remoção
( ) Serviço de nutrição e dietética
( ) Serviços médicos (SE SIM, quais):
( ) Outros
A oferta desses serviços atendem à necessidade da assistência ( ) SIM ( ) NÃO
Normas de limpeza e desinfecção das áreas classificadas: críticas, ( ) SIM ( ) NÃO
não-críticas, semi-críticas
Controle de pragas ( ) SIM ( ) NÃO
Ministério do Trabalho. Secretaria de Saúde do Trabalhador. NR 32
Saúde do trabalhador em estabelecimento de saúde, item 32.10.6

RDC Anvisa nº 50/02, item 6 (telas milimétricas)


No momento da vistoria, foi observada a presença de animais ( ) SIM ( ) NÃO
sinantrópicos (ratos, abelhas, pulgas, mosquitos, aranhas, baratas,
formigas, mosca, cupins, entre outros)
Ministério do Trabalho. Secretaria de Saúde do Trabalhador. NR 32
Saúde do trabalhador em estabelecimento de saúde, item 32.10.6

Programa de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde ( ) SIM ( ) NÃO


(PGRSS)
Resolução Conama nº 358/05, art. 2º, inciso XI
Observação:

Instalações adequadas para a acessibilidade ao portador de ( ) SIM ( ) NÃO


necessidades especiais

375
(ABNT NBR 9050/04)
Instalações prediais livres de trincas, rachaduras, mofos e/ou ( ) SIM ( ) NÃO
infiltrações
Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO
Gerador de energia elétrica e reserva de combustível ( ) SIM ( ) NÃO
(Caso marque sim, abrir as questões detalhadas abaixo:)
(Resolução CFM nº 2056/13, cap. VII, art. 26, XIII)
O GERADOR DE ENERGIA ATENDE:
Todo o hospital ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO, abastece quais setores:
( ) Serviço de Urgência e Emergência (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Centro cirúrgico (obrigatório)
( ) Centro obstétrico (obrigatório)
( ) Hemodiálise (obrigatório)
( ) Hemodinâmica (obrigatório)
( ) Radiologia intervencionista (obrigatório)
( ) Hemoterapia
( ) Quimioterapia
( ) Farmácia
( ) Enfermaria
( ) Locais onde se conserve medicamentos e insumos biológicos
que requeiram refrigeração contínua
( ) Outros
Registro de manutenção preventiva e corretiva ( ) SIM ( ) NÃO
Observações:

Sala de espera com bancos ou cadeiras (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

RCD Anvisa nº 50/02

Área para registro de pacientes / marcação (recepção) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

RCD Anvisa nº 50/02

Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO

376
ABNT 7256

Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
RDC Anvisa nº 50/02

Sanitários para pacientes (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

RCD Anvisa nº 50/02

Sanitários adaptados para os portadores de necessidades especiais (PNE) ( ) SIM ( ) NÃO


(obrigatório)

RCD Anvisa nº 50/02

A REDE DE GASES ABASTECE


Todo o hospital ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO, abastece quais setores: (obrigatório)
( ) Serviços de Urgência e Emergência ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Centro cirúrgico
Resolução CFM nº 2056/13

AMBULATÓRIO
Acesso fácil ( ) SIM ( ) NÃO

Espera exclusiva ( ) SIM ( ) NÃO

Instalações sanitárias para o público na espera ( ) SIM ( ) NÃO

Quantidade de consultórios indiferenciados

Quantidade de consultórios de especialidade

Produção diária total de atendimentos no ambulatório

SETOR DE INTERNAÇÃO
Quantidade de pavimentos

A interligação dos pavimentos é realizada por:

( ) Rampa suave

377
( ) Rampa íngreme

( ) Escadas

( ) Elevadores

(Múltipla escolha)

O tempo máximo de internação ultrapassa 24 horas ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, gera irregularidade

Resolução CFM nº 1886/08

Quantidade de número de leitos

ENFERMARIA / QUARTOS DE INTERNAÇÃO


Enfermaria psiquiátrica ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: (abrir a enfermaria do hospital psiquiátrico)
Enfermaria para adulto/adolescente ( ) SIM ( ) NÃO
(As enfermarias devem ter de 3 a 6 leitos com 6m2 x leito)
RDC Anvisa nº 50/02
Quantidade
Separados por sexo ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Distância entre os leitos de no mínimo de 80cm ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendat