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CIÊNCIA E ODONTOLOGIA 1ª EDIÇÃO

Chapter · October 2015

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Jose Ferreira de Menezes Filho


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CIÊNCIA E
ODONTOLOGIA
CASOS CLÍNICOS BASEADOS EM
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

VOLUME 1

Organização
Prof. Dr. José Luiz Cintra Junqueira
Prof. Dr. Marcelo Henrique Napimoga
José Luiz Cintra Junqueira (Org.)
Marcelo Henrique Napimoga (Org.)

Ciência e Odontologia
casos clínicos baseados em evidências científica

1ª edição

VOLUME I

MUNDI BRASIL
Reservados todos os direitos. É proíbida a duplicação ou repdrodução do volume, no todo ou em parte, sob
quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web, ou
outros), sem permissão expressa da Editora.

Capa
Soraia Leite

Criação e Organização
Samanta Capeletto

Normalização
Samanta Capeletto
Mônia Elisa Von Zuben Bueno

Revisão de português
Sílvia Balbo Messias

Endereço de Correspondência
Faculdade São Leopoldo Mandic
Rua José Rocha Junqueira, 13
Swift
13045-755 - Campinas - SP - Brasil
(19) 3211-3689
E-mail: editoracao@slmandic.com.br

Copyright © 2015 by
Mundi Brasil Editora Ltda.

C569 Ciência e Odontologia: casos clínicos baseados em evidências científicas /


Organizadores, José Luiz Cintra Junqueira, Marcelo Henrique Napimoga. -
Campinas: Mundi Brasil, 2015.
1v.
336 p.: il.

ISBN: 978-85-8424-013-5

1. Odontologia. 2. Casos clínicos. 3. Ciência. I. Junqueira, José Luiz Cintra. II.


Napimoga, Marcelo Henrique. III. Título.

Catalogação na publicação: Samanta Capeletto - CRB 8/8458


Prefácio

Qualidade

Casos clínicos apresentados com viés de ciência, tecnologia e atualidade respeitosa à


atenção para a saúde.

Este é o princípio que norteia nossos alunos e professores.

Este livro demonstra a intenção de, humildemente, colaborarmos com a Odontologia e


Medicina.

O momento histórico é importante para que se note a validade da tecnologia sendo


dirigida pelo conhecimento acadêmico, nascido de pesquisas e observações realizadas
levando-se em conta grandes períodos de tempo.

Alunos e professores da Faculdade São Leopoldo Mandic apresentam alguns trabalhos


neste livro, que podem ajudar a compreensão e solução de muitos eventos clínicos, que todos
colegas já experimentaram ou encontrarão algum dia em suas clinicas.

A produção científica da SLM é significativa, e apresentarmos parte desta, aplicada


clinicamente, é relevante, pois trata-se da ciência a favor do ser humano, do paciente!

Muitos outros livros virão, sempre com a mesma intenção positiva de colaborar com
nossos colegas.

Saudações acadêmicas,

José Luiz Cintra Junqueira


Organizadores

José Luiz Cintra Junqueira


Doutor em Odontologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP) em 2007. Diretor
Geral da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Marcelo Henrique Napimoga
Doutor em Imunologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2005. Diretor de Pós-
Graduação, Pesquisa e Extensão da Faculdade São Leopoldo Mandic.

Autores

Adriana de Jesus Soares


Doutora em Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2007. Professora
da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Aguinaldo Silva Garcez Segundo
Doutor em Tecnologia Nuclear pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) em 2007. Professor
da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Alexandre Augusto Zaia
Doutor em Biologia Patologia Buco Dental pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 1996.
Professor da UNICAMP.
Alexandre Sigrist de Martin
Doutor em Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 1999. Professor da
Faculdade São Leopoldo Mandic.
Amy Louise Brown
Doutoranda em Clínica Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Ana Amélia de Souza
Mestre em Patologia e Estomatologia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2013
Ana Carolina Correia Laurindo de Cerqueira Neto
Graduada em Odontologia pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL) em 2007.
Ana Carolina Pimentel Corrêa
Mestre em Clínica Odontológica na Faculdade de Odontologia de Piracicaba (UNICAMP) em 2013.
Ana Paula Dias Demasi
Doutora em Biologia Funcional e Molecular pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2002.
Professora da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Ana Paula Simezo
Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic (2015)
André Antônio Pelegrine
Doutor em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2010. Professor da
Faculdade São Leopoldo Mandic.
Andrea Baptista Coelho de Faria
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Andréa Cardoso Pereira
Mestre em Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2015
Andresa Borges Soares
Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2007. Professora da
Faculdade São Leopoldo Mandic.
Anelise Ribeiro Peixoto Alencar
Mestre em Tecnologia Nuclear de Materiais pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) em 2011
Ângelo Menezes Freire
Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2014.
Antônio Carlos Aloise
Doutorando em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Antônio Rubens Gonçalves Nunes
Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Arthur José Lopes
Mestrando em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Augusto Rodrigues Lima
Graduado em Odontologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2012.
Augusto Shoji Kato
Doutor em Clínica Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic (2014)
Brenda Paula Figueiredo de Almeida Gomes
Doutorado em Odontologia Restauradora pela Dental Hospital of Manchester, Inglaterra em 1995. Professora da
UNICAMP.
Bruna Eliza de Dea
Mestre em Dentística pela Faculdade São Leopoldo Mandic (2015)
Caio Cezar Randi Ferraz
Doutor em Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 1999. Professor da
UNICAMP.
Carlos Eduardo da Silveira Bueno
Doutor em Odontologia Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 1998.
Professor da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Carlos Eduardo Fontana
Doutor em Clínica Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2014.
Carlos Eduardo Gazolla Zanettini
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Cecilia Pedroso Turssi
Doutora em Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas, (UNICAMP) em 2005. Professora
da Faculdade São Leopoldo Mandic
Christian Rado Jarry
Doutorando em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Claudio Júlio Lopes
Graduado pela Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) em 1989.
Cristiano Soares
Técnico em Prótese Dentária
Daiane Cristina Peruzzo
Doutora em Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas, (UNICAMP) em 2008. Professora
da Faculdade São Leopoldo Mandic
Daniel Cury
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Daniela Regiani de Freitas Conti
Mestre em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Diana Aparecida Athayde Fernandes
Mestrando em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic
Edson Parra Nani
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Eduardo Mori de Oliveira
Mestrando em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic
Elen Cristina Pradella Balloni
Mestre em Dentística pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Elizabeth Ferreira Martinez
Doutora em Biologia Celular e Tecidual pela Universidade de São Paulo (USP) em 2008. Professora da
Faculdade São Leopoldo Mandic.
Érico Brito dos Santos
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Erika Manuela Astéria Clavijo
Mestre em Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2013
Evelyne Pedroza de Andrade
Mestre em Patologia e Estomatologia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Fabiana Diniz Freitas
Mestranda em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Fabiana Mantovani Gomes França
Doutora em Clínica Odontológica pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba (UNICAMP) em 2004.
Professora da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Fabio Luiz da Silva
Mestre em Periodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2014.
Fabrício Capato de Brito
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Fabrício Passador Santos
Doutor em Patologia Bucal pela Universidade de São Paulo (USP) em 2007. Professor da Faculdade São
Leopoldo Mandic.
Fernanda Graziela Corrêa Signoretti
Doutora em Clínica Odontológica pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba (UNICAMP) em 2013.
Fernando Biolcati Chiantia
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Flávia Lucisano Botelho Amaral
Doutora em Clínica Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2010. Professora da Faculdade São
Leopoldo Mandic
Flávio Pacheco de Vasconcelos Duque
Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Francine Kühl Panzarella
Doutora em Clínica Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2009. Professora da Faculdade São
Leopoldo Mandic
Frederico Laperriere
Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Gabriel Otazú Aquino
Mestrando em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Gabriela Traldi Zaffalon
Doutoranda em Clínicas Odontológicas pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Gabriela Victorelli
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Gisele Barros Soares
Mestre em Ciências da Educação pela Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias em Portugal em
2005.
Graziane Olímpio Pereira
Mestre em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2014.
Guido Orozco Ruiz
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Guilherme Noriaki Itikawa
Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Gustavo Luiz Oliveira
Mestrando em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Hideo Suzuki
Doutor em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2009. Professor da Faculdade São Leopoldo
Mandic.
Igor Mascarenhas
Mestre em Periodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Iloéia Pontes Domingues Daher Padovezi
Graduada em Odontologia pela Universidade Federal de Minas Gerais em 1985.
Ingrid Albano Lopes
Mestre em Radiologia Odontológica e Imaginologia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Jacqueline Bianca Chaves
Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Jaqueline Mafra Lazzari
Graduada em Odontologia pela Universidade do Vale do Itajaí em 2009.
João Victor Chiba Vieira
Mestre em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
José Ferreira de Menezes Filho
Graduado em Odontologia pela Faculdade de Farmácia e Odontologia de Mato Grosso em 1970.
José Flávio Affonso de Almeida
Doutor em Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2006. Professor da
UNICAMP.
Juliana Cama Ramacciato
Doutora em Odontologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2004. Professora da
Faculdade São Leopoldo Mandic
Juliana Yuri Nagata
Doutora em Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2013.
Juliano Alves Roque
Doutorando em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Julio Cesar Joly
Doutor em Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2002. Professor da
Faculdade São Leopoldo Mandic.
Júlio Vargas Neto
Mestre em Ortodontia pela Universidade de São Paulo (USP) em 1999.
Karla Foppa Arze Tames
Mestre em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Kézia Valadares
Mestranda em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Libério França Coutinho
Mestrando em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic
Lidia Mendes Francisco Faria Vianna
Mestranda em Clínica Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic
Livio Di Pillo
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Luciana Mara Soares
Mestre em Prótese Dentária pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Luciane Fernandes Boechat Grando
Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Luis Carlos Renault Duarte
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Luís Guilherme Scavone de Macedo
Doutor em Odontologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP) em 2011.
Luis Henrique Previdente
Mestre em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2013.
Luis Henrique Spera
Especialista em Dentística pela São Leopoldo Mandic em 2013.
Luis Hiroo
Mestre em Engenharia Biomédica pela Universidade do Vale do Paraíba em 2002.
Luiz Alexandre Thomaz
Doutorando em Clínica Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Luiz Maurício Rocha
Graduado em Odontologia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) em 1988.
Marcella Quirino
Mestre em Radiologia Odontológica e Imaginologia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Marcelle Louise Sposito Bourreau
Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2013.
Marcello Kfouri Di Pillo
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Marcelo Barbosa Barros
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Marcelo de Morais Curado
Mestre em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Marcelo Lucchesi Teixeira
Doutor em Odontologia pela Universidade de São Paulo (USP) em 2004. Professor da Faculdade São Leopoldo
Mandic
Marcelo Sperandio
Doutor em Estomatologia e Patologia Bucal pelo Guy's King's and Thomas' Dental Institute, Grã-Bretanha em
2008. Professor da Faculdade São Leopoldo Mandic
Márcia Maria de Araújo
Mestre em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Marcia Ritzmann
Graduada em Odontologia pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) em 1982.
Marco André Craveiro
Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Marco Aurélio Teixeira Dias
Mestre em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Marco Paulo Lara
Mestre em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Maria Eunice da Silva Davidian
Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2012.
Maria Goretti Temoteo Delgado
Doutoranda em Clínica Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Maria Rachel Figueiredo Penalva Monteiro
Doutora em Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2014.
Marlos Barbosa Ribeiro
Mestre em Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2015.
Mauricio Cardoso Ortega
Mestre em Periodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2014.
Maurilio Malavasi
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Milton Edson Miranda
Doutor em Prótese Dentária pela Universidade de São Paulo (USP) em 2001. Professor da Faculdade São
Leopoldo Mandic
Patrícia Fernandes Avila Ribeiro
Mestre em Patologia e Estomatologia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Patrick Wilson Quellis Baltieri
Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Paulo Henrique Torres Batista
Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2013.
Paulo Roberto Aranha Nouer
Doutor em Odontologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) em 1995. Professor da Faculdade
São Leopoldo Mandic.
Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro
Doutora em Ortodontia pela Universidade de São Paulo (USP/Bauru) em 2008. Professora da Faculdade São
Leopoldo Mandic.
Renato Tiosso Tamburi
Mestre em Periodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Ricardo Louro
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Rina Andréa Pelegrine
Doutora em Clínica Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Roberta Tarkany Basting
Doutora em Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2001. Professora
da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Rodrigo Mendes Ferreiro Girondo
Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Universidade Camilo Castelo Branco
(UNICASTELO) em 2002.
Rodrigo Romano da Silva
Mestre em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Rogério Heládio Lopes Motta
Doutor em Odontologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2005. Professor da Faculdade
São Leopoldo Mandic
Rufino José Klug
Mestre em Odontologia pela Universidade Ceuma em 2014.
Selly Sayuri Suzuki
Mestre em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2006.
Sérgio Luiz Pinheiro
Doutor em Odontologia pela Universidade de São Paulo (USP) em 2004. Professor da PUCCAMP.
Sílvia Helena Maffei Frasca
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Silvio Luiz Barbosa
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Simara Lidia Esser Marchetti
Mestre em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Simone da Cunha Lopes Reis
Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Simone Ferreira Milagres
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Simone Scandiuzzi Francisco
Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2012.
Sissi Nora Afeltro Gorga
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Sueli Vulcano Costa
Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Thiago Farias Rocha Lima
Doutor em Clinica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2015.
Vera Cavalcanti de Araújo
Doutora em Patologia Bucal pela Universidade de São Paulo (USP) em 1973.
Verônica Fontoura R. e L de Medeiros
Mestre em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Victor Ângelo Martins Montalli
Doutor em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2014. Professor da
Faculdade São Leopoldo Mandic.
Viviane da Silva Siqueira
Mestre em Patologia e Estomatologia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Walter Rosa do Nascimento
Mestre em Implantodontia pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) em 2005.
Wheslley Peruzetto
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Wilian Iglesias Filho
Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Sumário

Parte I
Clínicas Odontológicas

Capítulo 1 Assistência multiprofissional em unidade de terapia


19
intensiva a paciente com Síndrome de Stevens-Johnson

Parte II
Dentística

Capítulo 2 Protocolo clínico para confecção de facetas em cerâmica de


27
dissilicato de lítio

Capítulo 3 Comunicação entre cirurgião-dentista e laboratório de


33
prótese para seleção de cor

Capítulo 4 Integração multidisciplinar na reabilitação estética do


37
sorriso

Parte III
Endodontia

Capítulo 5 Utilização da técnica SISU para remoção de retentores


43
intrarradiculares metálicos em dentes unirradiculares

Capítulo 6 Procedimento de revascularização pulpar como alternativa


para dentes traumatizados com rizogênese incompleta e 50
necrose pulpar

Capítulo 7 Instalação de pinos de fibra de vidro em dentes anteriores


57
para o restabelecimento da estética do sorriso

Capítulo 8 Proposta de uma pasta obturadora, sem trocas periódicas, em


66
dentes traumatizados
Capítulo 9 Reimplante tardio: uma alternativa para a preservação do
74
osso alveolar em pacientes jovens

Capítulo 10 Importância da tomografia computadorizada de feixe cônico


83
no traumatismo dentário

Capítulo 11 Cirurgia parendodôntica nos casos de insucesso endodôntico


89
persistente

Capítulo 12 Reparo periapical após reintervenção endodôntica utilizando


96
a ampliação foraminal

Capítulo 13 Influência do reforço coronário prévio ao tratamento


101
endodôntico na previsibilidade do sucesso clínico

Capítulo 14 Indicações da tomografia computadorizada de feixe cônico


108
(ConeBeam) na Endodontia

Capítulo 15 Abordagem multidisciplinar para o tratamento da intrusão


115
dentária

Capítulo 16 Reabsorção cervical externa: etiologia, diagnóstico e


122
tratamento

Capítulo 17 Complexidade diagnóstica nos retratamentos endodônticos 127

Capítulo 18 Tratamento endodôntico de primeiros molares superiores


132
com auxílio do microscópio operatório e ultrassom

Capítulo 19 Uso de tomografia ConeBeam no retratamento de molares


136
superiores e diagnóstico de sinusite de origem odontogênica

Capítulo 20 Lima única no retratamento endodôntico 140

Capítulo 21 Instrumentos reciprocantes: uma nova perspectiva em


146
retratamentos endodônticos

Capítulo 22 Retratamento endodôntico: ciência e técnica em busca do


150
melhor prognóstico

Capítulo 23 Endodontia e tratamento estético: do diagnóstico precoce ao


155
resultado satisfatório do tratamento clareador

Capítulo 24 A importância da visão multidisciplinar para solução de


161
casos complexos
Parte IV
Implantodontia

Capítulo 25 Potencial de formação e reabsorção óssea de uma matriz


168
mineral bovina para enxertos onlay

Capítulo 26 Uso do xenoenxerto ósseo em bloco como alternativa para


175
reconstrução de pequenos defeitos ósseos

Capítulo 27 Uso de fibrina rica em plaquetas e leucócitos na preservação


181
do osso alveolar

Capítulo 28 Implante imediato associado à recontrução tecidual e


187
temporização

Capítulo 29 Resposta dos tecidos periimplantares em implante imediato,


seguido de provisionalização, associado a enxerto de tecido
194
conjuntivo e substituto ósseo em região anterior de maxila:
relato de caso clínico

Capítulo 30 Implante imediato com temporização imediata em área


200
estética: relato de caso clínico

Capítulo 31 Exodontia atraumática utilizando extrator (Neodent) e


208
implante imediato com cicatrizador personalizado

Capítulo 32 Abordagem precoce para implantes com regeneração óssea


212
guiada (ROG)

Capítulo 33 Implante imediato, com temporização imediata em região


219
posterior da mandíbula

Capítulo 34 Reconstrução tecidual simultânea a instalação de implantes


227
em rebordo cicatrizados: acompanhamento de 2 anos

Parte V
Ortodontia

Capítulo 35 Uma nova alternativa para a expansão rápida da maxila


assistida por mini-implantes usada para a correção
232
ortopédica em paciente Classe III esquelética em
crescimento

Capítulo 36 Laser de alta potência para pequenas cirurgias em


238
Ortodontia
Capítulo 37 Expansão rápida da maxila assistida por mini-implantes 243

Capítulo 38 Tratamento ortodôntico com aparelhos autoligados passivos


250
em paciente periodontalmente comprometido

Capítulo 39 Tratamento para casos de supranumerário e de agenesia de


255
incisivo lateral superior

Capítulo 40 A excelência estética dos aparelhos linguais 261

Capítulo 41 Barquetes Synergy - Straight Wire Low Friction 265

Capítulo 42 Tratamento compensatório da Classe II divisão 2 com


aparelho autoligado em paciente padrão II deficiente 270
mandibular

Capítulo 43 Lesão central de células gigantes associada a cisto


277
dentígero: relato de caso

Capítulo 44 Tratamento de maloclusão de classe II divisão 2 subdivisão


282
em paciente fissurado

Capítulo 45 Tratamento de má oclusão de classe II de Angle: relato de


285
caso clínico

Parte VI
Patologia Bucal

Capítulo 46 Leishmaniose 293

Capítulo 47 Lipoma em borda lateral de língua: relato de caso 297

Capítulo 48 Mixoma: relato de caso clínico em paciente jovem 301

Parte VII
Periodontia

Capítulo 49 Recobrimento de recessão radicular por meio de retalho


307
posicionado coronalmente sem enxerto sub-epitelial
Parte VIII
Prótese Dentária

Capítulo 50 Reabilitação estética anterior com personalização de


314
intermediários cerâmicos em Zircônia

Parte IX
Radiologia

Capítulo 51 Ameloblastoma unicístico: relato de caso clínico 321

Capítulo 52 Adenoma pleomórfico: relato de caso 326

Parte XI
Sedação

Capítulo 53 Sedação inalatória com óxido nitroso para o atendimento


332
clínico odontológico
Clínicas Odontológicas
Capítulo 1
Assistência multiprofissional em
unidade de terapia intensiva à
paciente com Síndrome de Stevens-
Johnson

Maria Goretti Temoteo Delgado


Luiz Alexandre Thomaz
Amy Louise Brown
Ana Paula Dias Demasi
Gisele Barros Soares
Marcelo Sperandio
Assistência multiprofissional em unidade de terapia intensiva a paciente com Síndrome de Stevens-Johnson 20

síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) superfície de descolamento epidérmico. Mais de 50%

A e a Necrólise Epidérmica Tóxica


(NET) são reações cutâneas graves,
com potencial para morbidade e
dos pacientes sobreviventes de NET sofrem sequelas
da doença a longo prazo (HARR; FRENCH, 2010).
Tais doenças mucocutâneas graves com
mortalidade elevadas acometendo a pele e a membrana incidência na mucosa bucal e seus aspectos
mucosa (ALBUQUERQUE et al., 2011). estomatológicos, lesões vesiculo–bolhosas, ressaltam a
A manifestação clínica dá-se pela presença de importância da atuação do cirurgião-dentista na equipe
exantemas, muitas vezes atípicos, morbiliformes, que multiprofissional em Unidades de Terapia Intensiva
evoluem para o deslocamento epidérmico. A (UTI). O conhecimento sobre terapias adicionais, como
imunossupressão predispõe estes pacientes a infecções a fototerapia e laserterapia de baixa potencia
graves e condicionam seu internamento em unidades de coadjuvante no tratamento sistêmico em pacientes com
queimados ou unidades de terapia intensiva SSJ, objetivou o presente estudo.
(OLIVEIRA et al., 2011).
O diagnóstico clínico é feito, principalmente, QUADRO CLÍNICO
pós-exames histológicos cuja característica é a necrose
dos queratinócitos e a clivagem da junção dermo- Paciente L.D.J.V., 11 anos, gênero masculino.
epidérmica. Suas manifestações clínicas são Criança procedente de outro hospital com história de
observadas, em média, 21 dias após o início do vinte dias de quadro suspeito de origem viral e/ou
fármaco desencadeante. Dentre os mais frequentes bacteriana, para o qual ceftriaxona e aciclovir foram
estão os anti-inflamatórios não esteróides (AINE), os prescritos por 17 dias. O paciente começou a apresentar
anticonvulsivantes aromáticos, antibióticos ß– complicações respiratórias e história de eventos
lactâmicos e as sulfamidas, porém, o mais convulsivantes. Foi transferido para o Complexo
frequentemente implicado é o Alopurinol (BULISANI Hospitalar Arlinda Marques apresentando dores nos
et al., 2006). membros inferiores e dificuldade de marcha com
Os medicamentos são referidos como os mais desequilíbrio e letargia. Diante da evolução do quadro,
importantes fatores desencadeantes, no entanto, foi admitido à UTI. O paciente estava usando Fenitoína
também são citados como agentes antigênicos o Vírus (Hidantal) para o controle das convulsões. Foi
do Herpes Simples, Vírus Epstein-Barr e Vírus solicitada tomografia computadorizada (TC) do crânio,
influenza, bem como vacinas anti-hepatite, reação à que não revelou alterações de imagem compatíveis
radioterapia, dentre outros. O diagnóstico diferencial com lesões provocadoras de convulsões epilépticas e,
inclui o eritema multiforme, pustulose exantemática assim, a medicação foi suspensa. Diante do
aguda generalizada e necrólise epidérmica tóxica aparecimento de lesões no corpo e complicações do
(NET). O reconhecimento do fármaco e sua suspensão quadro, foram solicitados exames complementares para
é primordial para o tratamento (PAULMANN; diagnóstico diferencial de Síndrome de Guillian Barré.
MOCKENHAUPT, 2015). Uma biópsia incisional das lesões de pele foi realizada
SSJ e NET são graves e com risco de vida. A com requerimento para avaliação histopatológica da
taxa média de mortalidade relatada de SSJ é de 1-5%, e reação tecidual, bem como pesquisas virais. Os exames
das NET é de 25-35%; podendo ser ainda maiores em confirmaram a suspeita inicial de Síndrome de Stevens-
pacientes idosos e aqueles com uma grande área de Jonhson quando associados aos achados
21
Assistência multiprofissional em unidade de terapia intensiva a paciente com Síndrome de Stevens-Johnson

dermatológicos. O tratamento foi conduzido seguindo o


protocolo de unidades de terapia intensiva para grandes
queimados do hospital Arlinda Marques.

MANEJO DO PACIENTE

As lesões que acometeram este paciente


mostraram um deslocamento epidérmico típico, com
desnudamento da derme, exibindo o sinal de Nikolsky
(deslocamento da epiderme após pressão tangencial
Figura 2 - Lesões bolhosas cutâneas e de lábio.
digital). Estas manifestações cutâneas são dolorosas e
apresentam características bolhosas.
O tratamento sistêmico foi realizado em UTI e
constituiu-se na suspensão imediata do fármaco
indutor, controle do equilíbrio eletrolítico, suporte
nutricional, prevenção de infecções e protocolo de
grandes queimados (BRASIL, 2012).
A terapia de laser de baixa intensidade (TLBI)
foi utilizada nas lesões dos lábios e da cavidade oral.
Todos os cuidados antes e depois da irradiação foram
tomados: identificação da medicação sistêmica,
diagnóstico da lesão, remoção da saliva no local de
aplicação, posição do laser e o protocolo de ultilização Figura 3 - Processo de cicatrização (1ª aplicação).
do fabricante, utilização de EPIs e cuidados de
biossegurança (figuras 1 a 6).

Figura 4 - Processo de cicatrização (2ª aplicação).


Figura 1 - Fototerapia de TLBI.
22
Assistência multiprofissional em unidade de terapia intensiva a paciente com Síndrome de Stevens-Johnson

Tabela 1 - Protocolo de aplicação do laser.

DISCUSSÃO

Figura 5 - Processo de cicatrização (5ª aplicação). Um dos objetivos do cirurgião-dentista fazer


parte da equipe multiprofissional é participar
ativamente de medidas preventivas, diagnósticas, e às
vezes curativas, contribuindo para a recuperação da
saúde sistêmica do paciente.
A síndrome de Stevens-Johnson (SSJ);
necrólise epidérmica tóxica (NET) constituem reações
adversas potencialmente fatais, caracterizadas pelo
desenvolvimento de um quadro doloroso com eritemas,
bolhas, vesículas e erosão de pele, que podem evoluir
para necrose. As manifestações cutâneas são dolorosas,
Figura 6 - Paciente restabelecido. sobretudo na face e no tronco. Há caracteristicamente
envolvimento da mucosa, em particular da boca, olhos
e genitais (ALBUQUERQUE et al., 2011).
O fator mais importante que orientou a
A utilização de técnicas terapêuticas que
escolha do protocolo foi a caracterização das lesões na
empregam a tecnologia de TLBI cresce em todo mundo
mucosa labial e bucal, em especial a fase inicial com
e, particularmente, no Brasil. Os efeitos da TLBI atuam
aspecto bolhoso, norteando a qualidade e a eficiência
como moduladores da função celular, como também
da irradiação da TLBI (SIMÕES et al., 2011).
aliviam os sintomas de dor e induzem a cicatrização
O objetivo primordial nesse tipo de lesão,
tecidual (GARCEZ et al., 2012).
além do controle da dor, foi promover o bem estar do
As doses são de acordo com as características
paciente, acelerando o processo de cicatrização das
ópticas do tecido envolvido, além da profundidade e do
lesões orais e labiais, permitindo ao paciente a
tamanho da lesão, a origem das alterações sobre as
realização das funções do sistema estomatognático.
quais irão atuar, os protocolos de irradiação indicados
Foi realizada emissão vermelha de forma
podem variar entre pacientes e devem ser adequadas
pontual e irradiação direta ligeiramente afastada, 4 J,
conforme resposta clínica de cada indivíduo
diariamente, totalizando 4 sessões, utilizando o
(EDUARDO, 2010).
aparelho de laserterapia da DMC. À medida que se
Conforme Garcez et al. (2012), a primeira
obteve melhora da sintomatologia, foi definida a
demonstração da bioestimulação do laser foi realizada
continuação do protocolo, assim reduzido para 2 J
por Endre Mester em 1967, este pesquisador quis testar
(tabela 1).
23
Assistência multiprofissional em unidade de terapia intensiva a paciente com Síndrome de Stevens-Johnson

se a radiação causaria câncer em camundongos. Para pacientes foram submetidos a aplicações do laser de
sua surpresa, o grupo tratado com laser respondeu com baixa intensidade GaAIAs0 na região do nervo-
crescimento de pelos. A laserterapia é um dos métodos occipital do lado sintomático, substituindo o bloqueio
terapêuticos mais antigos utilizado pelos homens. Há convencional. O protocolo usado foi de D= 60 J/cm3 (1
relatos em toda história de que foram os egípcios os vez por semana, durante 4 semanas) do lado
primeiros a usar a terapia solar, o que levou a estudos sintomático nos pontos gatilhos. Os autores concluíram
subsequentes. que o LTBI promove a diminuição da intensidade e
O trabalho multidisciplinar é caracterizado por frequência da sintomatologia, sugerindo que alterações
um agir técnico e comunicativo composto de dois ou na potência podem alcançar protocolos mais precisos.
mais profissionais que compartilhamos conhecimentos A síndrome de SSJ foi descrita pela primeira
específicos de cada área para propiciar a melhora da vez em 1922, como uma síndrome mucocutânea,
qualidade de vida dos pacientes. A atuação da equipe caracterizada, principalmente, por severa conjuntivite
multiprofissional estimula um sentimento de segurança purulenta, estomatite grave com extensa necrose da
aos pacientes e familiares/cuidadores, de acordo com mucosa e máculas purpúreas (HARR; FRENCH,
Peduzzi (2001), reduzindo a tensão emocional e 2010).
colaborando com a adesão ao tratamento, O diagnóstico baseia-se principalmente em
restabelecendo a recuperação da saúde dos pacientes. sinais clínicos, juntamente com análise histológica de
As unidades de terapia intensiva (UTIs) são uma biópsia da pele, mostrando espessura da epiderme
compostas por sistemas complexos de cuidado devido à extensão de necrose dos queratinócitos e
fundamentando-se em práticas interdisciplinares apoptose (OLIVEIRA et al., 2011).
atreladas às mais atuais e melhores evidências A importância do diagnóstico precoce e
científicas. Além do projeto de lei nº 2.776/2008 em fatores que favorecem o prognóstico e tratamento da
transição no Senado Federal, de autoria do Deputado síndrome SSJ foi relevante neste caso clínico. Apesar
Neilton Mulim (RJ) e outros vários projetos de leis das limitações de um atendimento em hospital público,
estaduais e municipais apresentados, muitos já foi primordial e essencial o diagnóstico precoce feito
aprovados, declaram que seria obrigatória a presença pela equipe médica por meio de levantamento da
do cirurgião-dentista nas UTIs. O trabalho realizado história clínica e exames complementares.
junto ao Departamento de Odontologia da Amib Na fase aguda, os sintomas iniciais da NET e
creditou a odontologia para ser inserida na resolução SSJ podem ser imprecisos e incluir sintomas como
delegada colegiada RDC nº 7 de 2010 da Agência febre, ardência ocular e desconforto ao engolir.
Nacional De Vigilância Sanitária (ANVISA) que Normalmente, estes sintomas precedem manifestações
dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento cutâneas por alguns dias. Os locais de início de
das UTIs, resolução que teve que ser efetivada a partir envolvimento cutâneo são as regiões pré-esternais do
de fevereiro de 2013. tronco e da face, de acordo com Harr & French (2010),
Estudos feitos por Pizzo et al. (2006), assim como nas mãos e planta dos pés. Os eritemas e
descreveram pacientes com cefaléia cervicogênica erosões podem ocorrer em 90% dos pacientes na região
caracterizada por dor nucal e/ou fronto-temporal bucal, genital e mucosa ocular, e em alguns casos, nos
desencadeada por distúrbios na região do pescoço, C1, tratos respiratórios e gastrointestinal (PAULMANN;
C2 ou C3 unilateral, referida para região fronto- MOCKENHAUPT, 2015).
temporal, tanto esporádica quanto crônica. Estes De acordo com este caso clínico, o paciente
24
Assistência multiprofissional em unidade de terapia intensiva a paciente com Síndrome de Stevens-Johnson

apresentou na sua fase aguda, relato de acometimento avaliação da gravidade de cada caso (PAULMANN;
do trato respiratório e neurológico, com convulsões. MOCKENHAUPT, 2015).
Estudos mostram que a etiologia e a Neste caso clínico apresentado, a idade e o
patogênese associadas a fatores genéticos, diagnóstico precoce foram primordiais para o sucesso
hipersensibilidade predispõem a fármacos do tratamento e restabelecimento da saúde geral do
antiepiléticos (HARR; FRENCH, 2010). No relato paciente.
clínico da SSJ, o paciente fez uso do medicamento
Hidantal no tratamento dos episódios de convulsões. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A exposição a fármacos é a principal causa
das reações de hipersensibilidade da SSJ (PIZZO et al., A observação da evolução clínica do
2006). Em números absolutos de casos, o alopurinol é a tratamento nos guiou em relação à efetividade do
droga mais comum, principalmente em pacientes que protocolo de irradiação escolhido.
receberam doses diárias de pelo menos 200 mg. Fazem A atuação do cirurgião-dentista na equipe
parte, também, os antibióticos, aminopenicilinas, multiprofissional e seu conhecimento na tecnologia em
cefalosporinas, quinolonas e clormezanona, geralmente fototerapia foi relevante na restauração da saúde geral
tomadas por longos períodos de tempo e ainda, deste paciente com SSJ.
carbamazepina, fenobarbital, ácido valpróico, anti- A diversidade de síndromes que acometem a
inflamatórios não esteróides, alopurinol e saúde sistêmica dos pacientes crônicos com lesões
corticosteróides. Autores mostram que quase todos os características localizadas em mucosa de lábios e
casos relacionados com o uso de fármacos cavidade oral, conduz a estudos subsequentes.
antiepilépticos ocorrem no prazo de 63 dias desde o
início (HARR; FRENCH, 2010). REFERÊNCIAS
Devido às várias estruturas envolvidas: pele,
olhos, membranas e mucosas (oral, gastrointestinal,
ALBUQUERQUE, A. C. L. et al. Eritema multiforme e
pulmonar, genital e urinária), o tratamento deve ser síndrome de Stevens-Johnson: relato de casos. Revista
interdisciplinar. O encaminhamento precoce a um Saúde & Ciência. v. 2, n. 1, p. 47-54, 2011.
oftalmologista, tratamento com esteróides tópicos, BRASIL. Ministério Da Saúde. Secretaria De Atenção
A Saúde. Departamento De Atenção Especializada.
testes alergológicos para identificar a droga Cartilha para tratamento de emergência das
desencadeante da SSJ, testes intradérmicos fazem parte queimaduras. Brasília: Editora do Ministério da Saúde,
2012. (Serie F).
do protocolo de diagnóstico (HARR; FRENCH, 2010).
BULISANI, A. C. et al. Síndrome de Stevens-Johnson
Neste caso, especificamente, a presença do e necrólise epidérmica tóxica em medicina intensiva.
cirurgião-dentista enfatizou a utilização da fototerapia, Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 18, n. 3,
2006.
o que acelerou o processo de recuperação e
EDUARDO, C.P. Fundamentos de Odontologia: laser
cicatrização das lesões de mucosa labial e oral do em odontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
paciente. 2010. p. 231.
A avaliação de risco e prognóstico nesses GARCEZ, A.S.; RIBEIRO, M.S.; NUNEZ, S.C. Laser
de baixa potência: princípios básicos e aplicações
pacientes com SSJ depende de fatores relacionados clinicas na odontologia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012,
com a idade, doenças malignas, taquicardia, as áreas de p. 259.
comprometimento e deslocamento epidérmico. A uréia HARR, T.; FRENCH, E. L. Harr and French Orphanet,
Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson
sérica e glicose no soro devem ser incluídas na syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases, v. 39,
25
Assistência multiprofissional em unidade de terapia intensiva a paciente com Síndrome de Stevens-Johnson

n. 5, p. 39, 2010.
OLIVEIRA, A.; SANCHES, M.; SELORES, M. O
espectro clínico síndrome de Stevens-Johnson e
necrólise epidérmica tóxica. Acta Medica Portuguesa.
v. 24, n. S4, p. 995-1002, 2011.
PAULMANN, M; MOCKENHAUPT, M. Severe drug-
induced skin reactions: clinical features, diagnosis,
etiology, and therapy. Journal der Deutschen
Dermatologischen Gesellschaft, v. 13, n. 7, p. 625-43,
2015.
PEDUZZI M. Equipe multiprofissional de Saúde:
Conceito e tipologia. Revista Saúde Pública, São
Paulo, v. 35, n. 1, p. 103-109, 2001.
PIZZO, R. C. A.; SPECIALI, J. G.; BORDINI, C. A. O
efeito antiálgico do laser de baixa intensidade no
tratamento das cefaléias cervicogênicas: apresentação
de 7 casos. Sexto encontro da SBIN. Ribeirão Preto –
SP. 2006.
SIMÕES, A. et al. Laser phototherapy for Stevens-
Johnson syndrome: a case report. Photomedicine and
Laser Surgery. v. 29, n. 1, p. 67-69, 2011.
Dentística
Capítulo 2
Protocolo clínico para confecção de
facetas em cerâmica de dissilicato
de lítio

Lidia Mendes Francisco Faria Vianna


Luis Hiroo
Luis Henrique Spera
Cecilia Pedroso Turssi
Roberta Tarkany Basting
Fabiana Mantovani Gomes França
Flávia Lucisano Botelho Amaral
Protocolo clínico para confecção de facetas em cerâmica de dissilicato de lítio 28

odontologia estética encontra-se em OZEL, 2009). Isso se tornou possível devido ao fato de

A contínuo avanço e tem sido cada vez


mais praticada nos últimos anos em
virtude dos procedimentos adesivos
que algumas cerâmicas são classificadas em ácido-
sensíveis, ou seja, são condicionáveis pelo ácido
fluorídrico e permitem a cimentação adesiva ao dente.
e do desenvolvimento de materiais restauradores, que As cerâmicas condicionáveis, ricas em sílica, sofrem
permitem a reprodução das estruturas dentais com alteração morfológica da superfície pelo ácido
naturalidade (HIGASHI et al., 2006; hidrofluorídrico, criando um padrão topográfico que
SCHWARTZMAN; ZWEIG, 2015). favorece a retenção micro mecânica ao promover
Dentro desse contexto, facetas indiretas em irregularidades na superfície pela dissolução seletiva da
cerâmica têm sido rotineiramente empregadas como fase vítrea. Posteriormente, o agente silano, uma
forma de restaurar e melhorar a estética dentária, molécula bifuncional, irá permitir a adesão entre os
devido à sua capacidade de reproduzir as propriedades substratos inorgânicos e os polímeros orgânicos
ópticas dos dentes naturais, com características (HIPOLITO et al., 2012). Já as cerâmicas não-
biomecânicas e biocompatibilidade aceitáveis condicionáveis, ou ácido-resistentes, são as cerâmicas
(ZANDINEJAD et al., 2015), equilibrando as que contêm alta quantidade de óxidos metálicos, como
necessidades funcionais e estéticas da dentição, mesmo a alumina ou a zircônia. Têm como principal
em casos de ampla destruição dentária (CLAVIJO et característica alta resistência em comparação com as
al., 2018), e essa tendência de uso tem se mostrado cerâmicas ricas em sílica (HILGERT et al., 2009),
cada vez mais crescente (PENG et al., 2015). porém não permitem a cimentação adesiva à estrutura
As facetas indiretas são indicadas em casos de dental.
perdas da estrutura coronal, restaurações extensas, Dentre as cerâmicas ácido-sensíveis,
manchamento resistente ao clareamento dentário, destacam-se as cerâmicas reforçadas por dissilicato de
alterações de forma e melhoria da estética anterior de lítio. O dissilicato de lítio possui alta resistência e
forma geral. O uso de facetas também é indicado para translucidez, sendo uma excelente escolha para
pacientes com expectativas altas de resultados laminados e coroas cerâmicas, pois combina boas
estéticos, por apresentarem melhor reprodutibilidade e propriedades mecânicas com alta qualidade estética
mimetização da estrutura dental. Entre as vantagens (WANG et al., 2015).
das facetas cerâmicas podem-se destacar a estabilidade Assim, esse relato de casos clínicos tem como
de cor, alta resistência e durabilidade, expansão térmica objetivo ilustrar o protocolo clínico para confecção de
e rigidez semelhante ao esmalte dental (HIGASHI et facetas indiretas em cerâmica de dissilicato de lítio.
al., 2006).
Adicionalmente, o avanço dos materiais
adesivos e técnicas de cimentação permitiu a confecção
das facetas dentro do conceito de odontologia
minimamente invasiva, que leva a maior conservação
da estrutura dental sadia quando comparado a
confecção de coroas totais, que por muitos anos foi o
tratamento mais previsível e duradouro para casos de
alteração de cor e forma de dentes anteriores (AYKOR;
29
Protocolo clínico para confecção de facetas em cerâmica de dissilicato de lítio

DESCRIÇÃO DO CASO Ivoclar, Vivadent).


Inicialmente, foram obtidos os moldes do arco
Paciente R.A.T.C., 46 anos, compareceu à superior e inferior em alginato, para realização de
Clínica de Pós-Graduação da Faculdade São Leopoldo enceramento diagnóstico e idealização do resultado
Mandic, relatando descontentamento com a estética dos final pela paciente, que se mostrou satisfeita.
dentes anteriores por apresentarem manchamento. Ao Para realização dos preparos para laminados,
exame clínico intra-oral constatou-se a presença de foi posicionada uma ponta diamantada esférica (#1012)
restaurações extensas em resina composta nos em 45º com a superfície vestibular do dente para
elementos 11, 12, 21 e 22, as quais apresentavam definição do término intrasulcular. Canaletas foram
sobrecontorno, cor inadequada e escurecimento das confeccionadas do término gengival até a margem
margens (figuras 1 e 2). Além disso, havia presença de incisal para limitação da profundidade do preparo.
um núcleo metálico fundido cimentado à estrutura Com uma ponta diamantada troncocônica (#3145) foi
dental do elemento 24 em condição satisfatória. realizado o desgaste de toda a face vestibular,
estendendo-se o preparo para além do ponto de contato.
Foi realizado desgaste incisal para posterior
recobrimento (figura 3).

Figura 1 - Fotografia inicial do sorriso demonstrando as


restaurações de resina composta insatisfatórias e perda da
coroa total do elemento 24.

Figura 3 - Fotografia dos preparos para facetas indiretas


finalizados.

Os preparos foram moldados com silicone de


adição (Express XT - 3M ESPE), e as facetas
provisórias foram confeccionadas em resina bis-acrílica
(Protemp - 3M ESPE).
Na etapa de cimentação, primeiramente foi
realizado o preparo das peças e dos elementos
dentários. Nas peças, foi realizado o condicionamento
Figura 2 - Fotografia inicial intrabucal demonstrando as interno com ácido hidrofluorídrico 9,5%, por 20
restaurações de resina composta insatisfatórias, com
manchamento e falta de contorno. segundos. Após essa etapa, a peça foi lavada até total
remoção do produto e seca com jato de ar. Na
Foi discutido juntamente com a paciente as sequência, foi aplicado agente silano Prosil (FGM) por
possíveis opções de tratamento, que deu preferência à 60 segundos. Para o preparo da superfície dental, foi
realização de facetas indiretas e coroa do elemento 24 realizado condicionamento com ácido fosfórico 37%
em cerâmica reforçada por Dissilicato de Lítio (E-max, (Condac, FGM) 20 segundos, seguido de lavagem e
30
Protocolo clínico para confecção de facetas em cerâmica de dissilicato de lítio

secagem. Posteriormente, foi aplicado o sistema tetraciclina na infância. Além disso, observaram-se
adesivo convencional de 3 passos (Scothbond - 3M restaurações insatisfatórias em resina composta nos
ESPE), de acordo com as instruções do fabricante. elementos 11 e 21 (figura 6). Optou-se pela realização
O cimento selecionado foi o cimento resinoso de facetas em cerâmica reforçada por dissilicato de
cor A3 (Rely X ARC - 3M Espe). As peças foram Lítio (E-max, Ivoclar, Vivadent).
individualmente posicionadas e fotopolimerizadas por
3 minutos cada. As figuras 4 e 5 ilustram o caso
finalizado, após a cimentação.

Figura 6 - Fotografia intraoral em que é possível visualizar


manchamento no esmalte dental e restaurações insatisfatórias
nos elementos 11 e 21.

Para o enceramento diagnóstico, foram


Figura 4 - Fotografia do sorriso após trabalho concluído com realizadas moldagens das arcadas superior e inferior
as facetas cimentadas.
com alginato. Foi realizado, então, mock-up com resina
bis-acrílica para idealização do resultado final pelo
paciente. Após consentimento do paciente, procedeu-se
aos preparos dentais dos dentes 13 ao 23, com uma
ponta diamantada esférica (#1012) posicionada em 45º
com a superfície vestibular do dente para definição do
término intrasulcular. Canaletas foram confeccionadas
do término gengival até a margem incisal para
limitação da profundidade do preparo. Com uma ponta
diamantada troncocônica (#3145) foi realizado o
desgaste de toda a face vestibular, estendendo-se o
Figura 5 - Caso finalizado após a cimentação das facetas.
preparo para além do ponto de contato. Foi realizado
desgaste para recobrimento incisal (figura 7).
RELATO CASO CLÍNICO 2

Paciente ABS, 40 anos, compareceu à Clínica


de Pós-Graduação da Faculdade São Leopoldo Mandic
com queixa principal de descontentamento com a
estética dos dentes anteriores. Após anamnese e exame
clínico intraoral, verificou-se a presença de
manchamento generalizado causado por uso de
31
Protocolo clínico para confecção de facetas em cerâmica de dissilicato de lítio

lavagem e secagem. Posteriormente, foi aplicado o


sistema adesivo convencional de 2 passos (Adper
Single Bond 2, 3M ESPE), de acordo com as instruções
do fabricante.
O cimento selecionado foi o cimento resinoso
cor A2 (Rely X ARC - 3M Espe). As peças foram
individualmente posicionadas, retirando-se o excesso
do cimento resinoso com espátula para resina
Figura 7 - Preparos para facetas indiretas finalizados.
composta, e fotopolimerizadas por 3 minutos cada com
unidade de LED (Radii, SDI, Austrália). A oclusão foi
Os preparos foram moldados com silicone de
checada com movimentos protrusivos, de lateralidade e
adição (Express XT - 3M ESPE) e as facetas
máxima intercupidação habitual, com auxílio de papel
provisórias foram confeccionadas em resina bis-acrílica
carbono. As figuras 9 e 10 ilustram o caso finalizado,
(Protemp - 3M ESPE). Os moldes foram enviados ao
após a cimentação.
laboratório de prótese, onde foram vazados com gesso
especial tipo IV. Os modelos foram troquelizados para
confecção das facetas dos dentes 13 ao 23, em
cerâmica de dissilicato de lítio (figura 8).

Figura 9 - Cimentação das facetas. Fotografia imediata.

Figura 8 - Facetas em cerâmica de dissilicato de lítio em


modelos troquelizados.

Na etapa de cimentação, primeiramente foi


realizado o preparo das peças e dos elementos
dentários. Nas peças, foi realizado o condicionamento
interno com ácido hidrofluorídrico 9,5%, por 20
segundos. Após essa etapa, a peça foi lavada até total
remoção do produto e seca com jato de ar. Na
sequência, foi aplicado agente silano (Prosil, FGM),
por 60 segundos. Para o preparo da superfície dental,
Figura 10 - Vista mais aproximada, possibilitando verificar a
foi realizado condicionamento com ácido fosfórico adaptação e alinhamento das peças.

37% (Condac, FGM) por 15 segundos, seguido de


32
Protocolo clínico para confecção de facetas em cerâmica de dissilicato de lítio

ZANDINEJAD, A. et al. Digital Workflow for


Virtually Designing and Milling Ceramic Lithium
CONSIDERAÇÕES FINAIS Disilicate Veneers: A Clinical Report. Operative
Dentistry, v. 40, n. 3, p. 241-246, 2015.

Deve-se considerar a importância do correto


diagnóstico e indicação para o sucesso e durabilidade
da reabilitação de facetas indiretas cerâmicas. Ressalta-
se em tal avaliação, a necessidade de checagem de
oclusão, relacionamento interoclusal e interproximal e,
principalmente, a quantidade e qualidade do
remanescente dental. Dentro de um planejamento
adequado, a confecção de facetas indiretas em
cerâmica de dissilicato de lítio é uma opção adequada
para restabelecimento da estética em dentes anteriores.

REFERÊNCIAS

AYKOR, A.; OZEL, E. Five-year clinical evaluation of


300 teeth restored with porcelain laminate veneers
using total-etch and a modified self-etch adhesive
system. Operative Dentistry, v. 34, n. 5, p. 516-523,
2009.
CLAVIJO, V. G. R. et al. Cerâmica Dentária - Em
Busca da Excelência Clínica e Laboratorial. Revista
Dental Press de Estética, v. 5, n. 1, p. 31-54, 2008.
HIGASHI, C. et al. Planejamento estético em dentes
anteriores. Odontologia Estética, v. 7, p. 139-154,
2006.
HILGERT, L. A. et al. A Escolha do Agente
Cimentante para Restaurações Cerâmicas. Clinica
International Journal of Brazilian Dentistry, v. 5, n. 2,
p. 194-205, 2009.
HIPOLITO, A.C. et al. Cimentação em próteses
cerâmicas livres de metal: o estado atual e perspectivas
futuras. Revista de Odontologia da UNESP, v. 41, p.
117, 2012.
PENG, Z. et al. Wear behavior of pressable lithium
disilicate glass ceramic. Journal of Biomedical
Materials Research. Part B, Applied Biomaterials,
2015 [Epub ahead of print]
SCHWARTZMAN, A.; ZWEIG, A. E. Improved
communication with the laboratory for the fabrication
of labial veneers. Journal of the California Dental
Association, v. 43, n. 4, p. 203-208, 2015.
WANG, F. et al. Effect of heat-pressin temperature and
holding time on the microstructure and flexural
strength of lithium disilicate glass-ceramics. Public
Library of Science, v. 10, n. 5, p. e0126896, 2015.
Capítulo 3
Comunicação entre cirurgião-
dentista e laboratório de prótese
para seleção de cor

Bruna Eliza de Dea


Cecilia Pedroso Turssi
Roberta Tarkany Basting
Fabiana Mantovani Gomes França
Flávia Lucisano Botelho Amaral
Comunicação entre cirurgião-dentista e laboratório de prótese para seleção de cor
34

seleção de cor é uma interpretação radiográfico e fotografias iniciais, optou-se por troca da

A subjetiva, na qual cada observador


tem sua concepção sobre o que
significa o fenômeno físico de
coroa antiga, e o material selecionado para a confecção
da nova coroa foi a cerâmica de dissilicato de Lítio (E-
max, Ivoclar, Vivadent).
percepção da cor. O conhecimento das diversas
dimensões da cor como valor, croma, matiz,
intensidade e caracterizações são fundamentais para
uma adequada seleção (SPROULL, 1973; FREITAS et
al., 2008). Fatores externos como qualidade da luz
direta ou indiretamente incidente no objeto, o ambiente
no qual este se insere e características ópticas podem
influenciar na cor final percebida (AHMAD, 2000).
Após a seleção da cor base do dente, a análise das
características individuais como regiões translúcidas ou
anomalias, é um procedimento importante para
Figura 1 - Fotografia Inicial, ilustrando coroa insatisfatória
alcançar uma elevada concordância com a natureza do
no elemento 21.
mesmo. Esse desafio é maior nos casos em que a
seleção de cor é feita para somente um dente a ser
Após remoção da restauração antiga e
trabalhado, já que ele tem que mimetizar os demais
refinamento do preparo para coroa total, observou-se
dentes naturais (HAWARY, 2014).
que o substrato era representado parcialmente por
No caso das restaurações indiretas, além de
dentina e resina composta (figura 2). Foi realizada a
todos os requisitos para a seleção de cor, é im-
primeira seleção de cor, com base na escala Vita
prescindível que haja uma excelente comunicação entre
Classic (Vita, Zahnfabrik, Sackingen, Alemanha),
o dentista e o laboratório de prótese. Para facilitar essa
selecionando-se para isso a cor A1 na região média e
comunicação, recomenda-se a confecção de modelos
incisal e A2 na região cervical (figura 3).
de estudos, fotografias digitais e desenhos
esquemáticos (AGUIAR et al., 2011).
O objetivo deste relato de caso é demonstrar a
importância da comunicação entre dentista e
laboratório de prótese, por meio de fotografias digitais
e desenho esquemático.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente MACAB, 57 anos, compareceu à


Figura 2 - Substrato dental após confecção do preparo para
Clínica de Pós-Graduação da Faculdade São Leopoldo coroa total no dente 21.
Mandic com queixa principal de alteração de cor no
dente 21, que possuía uma coroa total insatisfatória
(figura 1). Após anamnese, exame clínico e
Comunicação entre cirurgião-dentista e laboratório de prótese para seleção de cor 35

Figura 3 - Seleção de cor com base na Escala Vita Classic.

O preparo foi moldado com silicone de adição Figura 5 - Mapeamento de cores, seguindo a escala Vita 3D
Master.
(Express XT - 3M ESPE), e a restauração provisória
foi confeccionada com resina bis-acrílica (Protemp -
Foi enviado ao laboratório o mapa de cores e
3M ESPE).
fotografias digitais do paciente. Após retorno do
Após envio dos moldes de trabalho para o
trabalho, era possível verificar no próprio modelo
laboratório de prótese, a peça em cerâmica foi
troquelizado, que a nova peça apresentava mais
devolvida para prova. No entanto, verificou-se que a
detalhes do que a prévia (figura 6).
mesma não mimetizava tons e formato do dente
adjacente (dente 11), (figura 4). Nesse momento,
verificou-se que o dente 11 apresentava diferentes tons
e opacidades na coroa dental. Assim, optou-se por uma
seleção de cor mais criteriosa, propondo-se para isso o
mapeamento de cores e envio das fotografias digitais
ao laboratório para facilitar a comunicação com o
mesmo (figura 5). Adicionalmente, a nova seleção de
cor foi realizada com a escala Vita 3D Master (Vita,
Zahnfabrik, Sackingen, Alemanha), que propõe que a
seleção de cor seja iniciada pela dimensão de cor
“valor”. Figura 6 - Trabalho enviado pelo laboratório de prótese.

Na etapa de cimentação, primeiramente foi


realizado o preparo da peça e do elemento dentário. Na
peça, foi realizado o condicionamento interno com
ácido hidrofluorídrico 9,5%, por 20 segundos. Após
essa etapa, a peça foi lavada até total remoção do
produto e seca com jato de ar. Na sequência, foi
aplicado agente silano Prosil (FGM) por 60 segundos.

Figura 4 - Prova da coroa total em cerâmica. Apesar de bem Para o preparo da superfície dental, foi realizado
adaptada, a peça não apresentava semelhança de cor com o condicionamento com ácido fosfórico 37% (Condac,
dente 11. Nova tomada de cor foi realizada.
FGM) 20 segundos, seguido de lavagem e secagem.
Posteriormente, foi aplicado o sistema adesivo
Comunicação entre cirurgião-dentista e laboratório de prótese para seleção de cor 36

convencional de 3 passos (Adper Scothbond Multi-uso 2008.


Plus, 3M ESPE), de acordo com as instruções do HAWARY E. The art of matching anterior porcelain
restorations: a clinical case report. Journal of the
fabricante.
Californian Dental Association, v. 42, n. 5, p. 319-24,
O cimento selecionado foi o cimento resinoso 2014.
(Rely X ARC, 3M ESPE). A peça foi posicionada e SPROULL, R.C. Color matching in dentistry. Part I:
The threedimensional nature of color. The Journal of
prosseguiu-se com a fotoativação por 3 minutos. Após
Prosthetic Dentistry, v. 29, p. 416-424, 1973.
cimentação e ajuste oclusal, verificou-se que a peça foi
capaz de mimetizar a estrutura dental (figura 7)
ficando, portanto, a paciente satisfeita com o trabalho
realizado.

Figura 7 - Fotografia após cimentação da peça, na qual é


possível visualizar naturalidade de textura e cor.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conclui-se que a utilização de desenhos


esquemáticos associados a fotografias digitais
possibilitou uma melhor comunicação entre o dentista e
o laboratório de prótese, favorecendo o resultado da
restauração final.

REFERÊNCIAS

AGUIAR, A. N., et al. Comunicação entre o cirurgião-


dentista e o técnico em prótese dentária na seleção de
cores. Revista Pró-UniverSUS, v. 6, n. 2, p. 35, 2011.
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perspectives of color--Part II. Practical Periodontics
and Aesthetic Dentistry, v. 12, n. 6, p. 557-564, 2000.
FREITAS, A. C. D. et al. Avaliação comparativa entre
escalas de cores Vitapan Classical e 3D-Master. RGO -
Revista Gaúcha de Odontologia, v. 56, n. 1, p. 53-57,
Capítulo 4
Integração multidisciplinar na
reabilitação estética do sorriso

Elen Cristina Pradella Balloni


Libério França Coutinho
Cecilia Pedroso Turssi
Roberta Tarkany Basting
Fabiana Mantovani Gomes França
Flávia Lucisano Botelho Amaral
Integração multidisciplinar na reabilitação estética do sorriso 38

crescente interesse dos pacientes periodonto e invasões ao espaço biológico, além de

O pela estética do
proporcionou o desenvolvimento de
materiais e técnicas. No entanto, em
sorriso melhorar a estabilidade oclusal.
Na área da Implantodontia, a osseointegração
dos implantes permite que haja interface direta entre o
muitos casos, há a necessidade de se realizarem osso e o metal, sem interposição de tecido fibroso,
procedimentos das diferentes especialidades fazendo com que os mesmos possam ser
odontológicas para obter a maximização dos permanentemente incorporados dentro do osso
resultados. Neste sentido, com o diagnóstico obtido por (MAVROGENIS et al., 2009). A reabilitação oral,
meio dos exames clínico e radiográfico, as utilizando implantes osseointegrados, tornou-se
especialidades podem discutir e planejar o tratamento crescente devido à previsão mais favorável dos
mais integral e completo do paciente. resultados, aumento da taxa de sucesso e
Dentre os procedimentos da área de Dentística envelhecimento da população (BUSQUIM et al.,
para proporcionar melhor estética do sorriso, o 2012), sendo que seu sucesso clínico é influenciado
clareamento de dentes com uso de moldeiras pela qualidade e quantidade óssea disponível
individualizadas com peróxido de hidrogênio ou de (STEIGENGA et al., 2003; TURKYILMAZ, 2009).
carbamida destaca-se por proporcionar a manutenção Assim, pode-se considerar que o planejamento
da higidez dos tecidos dentais, sendo considerado um integrado das especialidades se faz necessário devido à
procedimento simples, eficaz e seguro (BASTING et necessidade de procedimentos diferentes requeridos
al., 2012). O tratamento clareador proporciona a pelos pacientes para a obtenção de melhor harmonia e
obtenção de menor croma e maior valor da cor dos estética do sorriso.
elementos dentais para, posteriormente, possibilitar a
reabilitação funcional e estética com uso de
restaurações diretas ou indiretas. DESCRIÇÃO DO CASO
Para a reabilitação protética, podem-se utilizar
procedimentos com a confecção de onlays ou coroas,
em especial com cerâmicas reforçadas à base de Paciente do sexo masculino, com 56 anos de
dissilicato de lítio, por meio da técnica da cera perdida idade, relatava queixa funcional e estética. Durante o
e prensagem da cerâmica (COACHMAN et al., 2014). exame clínico e radiográfico, foi verificada ausência
Esta cerâmica proporciona translucidez dos elementos dos elementos dentais posteriores superiores e
dentais restaurados, além de adequada resistência inferiores (figura 1), extensa perda óssea nos molares
mecânica. Além disso, proporciona biocompatibilidade superiores e incisivo central inferior esquerdo. Havia
ao periodonto, estabilidade de cor e condutibilidade desarmonia do sorriso, com escurecimento dos
térmica simular ao dente. Deve-se considerar que os elementos dentais anteriores, além de mal
princípios de preparo para uma restauração indireta posicionamento dental.
devem ser seguidos, realizando-se preparos com
desgaste adequado para o material restaurador, e não
negligenciar a fase de instalação das restaurações
indiretas provisórias, que determina o condicionamento
gengival, diminuindo os riscos de agressões ao
39
Integração multidisciplinar na reabilitação estética do sorriso

A seguir, foram realizadas moldagens superior


e inferior do arco dentário para a confecção do
enceramento diagnóstico para a avaliação da
previsibilidade do sorriso em relação à estética dos
dentes anteriores superiores, em decorrência da falta de
alinhamento (figura 3). Além disso, foram obtidas
fotografias para comunicação com o técnico em prótese
e determinação do formato final dos dentes a serem
restaurados.

Figura 1 - Caso clínico inicial, apresentando o sorriso


desarmônico do paciente, ausência de dentes posteriores e
escurecimento dos dentes presentes.

Após o planejamento, o paciente foi Figura 3 - Arco dentário superior, observando-se os dentes
anteriores com falta de alinhamento.
submetido à terapia periodontal básica, remoção dos
elementos dentais que apresentavam mobilidade grau
III de classificação Miller, e reabilitação oral com
Após a aprovação do enceramento diagnóstico
implantes ósseointegrados na região dos dentes 14, 15,
pelo paciente e opção pela realização das facetas
16, 25, 26, 31, 35, 36, 45, 46 para obtenção de
indiretas nos dentes 13, 11, 21, 22 e 23, e coroa total do
estabilidade do oclusão.
elemento 12, verificou-se que o elemento 12
O tratamento estético dos dentes anteriores
encontrava-se bastante vestibularizado. Assim, para a
envolveu a realização de clareamento dental com
correção do alinhamento com o emprego da
peróxido de carbamida 15% (Opalescence PF 15%,
restauração indireta, houve a necessidade de realização
Ultradent) com o uso de moldeiras individualizadas. O
de tratamento endodôntico neste elemento dental.
tratamento clareador foi realizado por três semanas,
Os preparos para coroa e faceta foram
com o uso do produto por 2 horas diárias, obtendo-se,
realizados. Para os preparos das facetas, utilizaram-se
como resultado, uma coloração dental mais clara
moldes de silicone de adição para se padronizarem os
(figura 2).
desgastes de forma seletiva e conservadora (figura 4).
A moldagem foi realizada, os modelos foram
confeccionados e os provisórios foram instalados. A
seguir, as restaurações indiretas foram confeccionadas
em laboratório de prótese com emprego de cerâmica à
base de dissilicato de lítio (IPS e.Max ZirPress, Ivoclar
Vivadent).
Para a cimentação das restaurações indiretas,
Figura 2 - Arco dentário superior após a colocação de realizou-se na região interna das facetas e coroa o
implantes na região dos molares superiores e após o
clareamento dental. condicionamento com ácido fluorídrico a 10% por 20 s,
40
Integração multidisciplinar na reabilitação estética do sorriso

lavagem e secagem com jatos de ar/ água e aplicação


do agente silano (Monobond S, Ivoclar Vivadent) por
um minuto.

Figura 6 - Caso clínico finalizado, mostrando o sorriso


harmônico do paciente após a realização dos procedimentos
das diversas especialidades.
Figura 4 - Padronização dos desgastes para faceta indireta
dos dentes anteriores com uso de moldes de silicone de
adição.
CONSIDERAÇÕES FINAIS

Pode-se considerar que o caso clínico


Na estrutura dentária, foi realizada aplicação
apresentado considerou a realização de diferentes
do sistema adesivo autocondicionante (Multilink,
procedimentos das diversas especialidades
Ivoclar Vivadent), aplicando-o com pincel microbrush
odontológicas (Periodontia, Dentística, Prótese e
por 15 segundos, seguida de jato de ar para eliminação
Implantodologia) para a obtenção de excelência
do solvente. O cimento resinoso (Multilink, Ivoclar
estética e reabilitação da função oclusal. A
Vivadent) foi manipulado e a peça foi cimentada ao
multidisciplinaridade permitiu que as diversas
preparo, procedendo-se à remoção dos excessos,
especialidades planejassem e alcançassem os objetivos
verificando-se a finalização do caso nas figuras 5 e 6.
desejados, além de permitir longevidade do resultado.
O tratamento elevou a autoestima do paciente, uma vez
que os resultados obtidos atenderam às expectativas.

REFERÊNCIAS

BASTING, R. T. et al. Clinical comparative study of


the effectiveness of and tooth sensitivity to 10% and
Figura 5 - Arco dentário superior após a cimentação das 20% carbamide peroxide home-use and 35% and 38%
facetas indiretas e da coroa. hydrogen peroxide in-office bleaching materials
containing desensitizing agents. Operative Dentistry, v.
37, p. 464-473, 2012.
BUSQUIM, T. P. et al. Caracterização dos óxidos de
titânio das superfícies de implantes dentários com
diferentes tratamentos. Implant News, v. 9, p. 49-54,
41
Integração multidisciplinar na reabilitação estética do sorriso

2012.
COACHMAN, C. et al. The influence of tooth color on
preparation design for laminate veneers from a
minimally invasive perspective: case report. The
International Journal of Periodontics & Restorative
Dentistry, v. 34, p. 453-459, 2014.
MAVROGENIS, A. F. et al. Biology of implant
osseointegration. Journal of Musculoskeletal &
Neuronal Interactions, v. 9, p. 61-71, 2009.
STEIGENGA, J. T. et al. Dental implant design and its
relationship to long-term implant success. Implant
Dentistry, v. 12, p. 306-317, 2003.
TURKYILMAZ, I. et al. Biomechanical aspects of
primary implant stability: a human cadaver study.
Clinical Implant Dentistry and Related Research, v.
11, p. 113-119, 2009.
Endodontia
Capítulo 5
Utilização da técnica SISU para
remoção de retentores
intrarradiculares metálicos em
dentes unirradiculares

Ana Carolina Pimentel Corrêa


Patrick Wilson Quellis Baltieri
Guilherme Noriaki Itikawa
Caio Cezar Randi Ferraz
Adriana de Jesus Soares
Utilização da técnica SISU para remoção de retentores intrarradiculares metálicos em dentes unirradiculares 44

esmo com o índice de sucesso da 2007), entre outros.

M Endodontia
patamar em
chegando
torno
(LUMLEY et al., 2006, IMURA
de
à um
94%
Diversos fatores podem
diretamente o processo de remoção dos retentores
intrarradiculares, dentre eles pode-se citar: tipo de
influenciar

et al., 2007), os clínicos, frequentemente, se deparam retentor (fundido ou pré-fabricado); tipo da liga
com casos de insucesso pós-tratamento. No passado, a metálica (maior ou menor módulo de elasticidade);
alternativa clínica frente aos insucessos da terapia design do retentor (paralelo, cônico, liso, serrilhado ou
endodôntica se baseava na realização de cirurgias rosqueável); tipo de agente cimentante (fosfato de
parendodônticas, cujo percentual de sucesso era de zinco, cimento ionomérico ou resinoso); design da
77,8%, enquanto que para o retratamento, essa taxa porção coronária; exposição e desgaste da linha de
caía para 70,9%, isso devido às técnicas deficientes, cimentação; comprimento, diâmetro e adaptação do
aos materiais utilizados e à qualidade técnica dos pino (BERBERT et al., 2002, HAUMAN et al., 2003,
profissionais (TORABINEJAD et al., 2009). ALFREDO et al., 2004, SOUZA FILHO et al., 2004,
Atualmente, a literatura relacionada a retratamentos BRAGA et al., 2006, GARRIDO et al., 2009,
endodônticos demonstra que esse sucesso pode chegar MENEZES, 2009).
a 86,8%, desde que a anatomia original do canal Com o objetivo de facilitar a remoção dos
radicular seja respeitada ou retomada (GORNI; retentores intrarradiculares, diversos métodos e
GAGLIANI, 2004). dispositivos foram desenvolvidos e utilizados, como: o
Nessas situações, quando se elege o desgaste por brocas (LOPES et al., 1993), a tração
retratamento endodôntico não-cirúrgico como mecânica (WARREN; GUTMANN, 1979,
alternativa de tratamento, é comum o especialista se WILLIAMS; BJORNDAL, 1983, BEN SHEMEN;
defrontar com casos que possuem retentores CARDASH, 1985, MACHTOU et al., 1989, BARETY
intrarradiculares, constituindo uma barreira à et al., 1991, KLEIER; MENDOZA, 1996, SILVA et
reintervenção ao sistema de canais radiculares al., 2001, ALLGAYER; VANNI, 2011) e a vibração
(STAMOS; GUTMANN, 1993, GORNI; GAGLIANI, ultrassônica (GAFFNEY et al., 1981,
2004). Remover esses retentores e ainda permitir que BUONCRISTIANI et al., 1994, BERBERT et al.,
os dentes continuem sendo restauráveis após o 1995, FOROUGHI et al., 1999). É importante salientar
retratamento, não é uma tarefa simples que nenhum método empregado resultará em sucesso
(BERNARDINELI et al., 1986), exigindo grande em todos os casos, de forma que o clínico deve estar
perícia e treinamento por parte dos endodontistas. Caso familiarizado com o maior número possível de técnicas
a remoção do retentor não seja realizada de forma com o objetivo de maximizar o sucesso (RUDDLE,
adequada, pode levar a necessidade de exodontia do 2004).
elemento. Dentre os problemas relacionados à remoção O emprego do ultrassom na Endodontia foi
de retentores intrarradiculares pode-se citar a proposto por Richman, em 1957. Entretanto, Martin,
ocorrência de desgastes excessivos da raiz, desvios, em 1976, passou a usar esse dispositivo para o preparo
perfurações radiculares, fraturas coronárias ou dos canais radiculares, o que levou a difundir seu uso
radiculares (WALTON et al., 1984, ABBOTT, 2002), nos tratamentos endodônticos, definindo o termo
danos periodontais decorrentes do superaquecimento endosonics, sistema sinérgico de instrumentação e
da raiz (GLUSKIN et al., 2005, WALTERS; RAWAL, desinfecção dos canais radiculares (MARTIN;
45
Utilização da técnica SISU para remoção de retentores intrarradiculares metálicos em dentes unirradiculares

CUNNINGHAM, 1984). Dentre as principais procedimento promove a potencialização da energia


aplicações do ultrassom na endodontia, pode-se citar: transmitida ao retentor devido à justaposição das ondas
refinamento do acesso coronário; localização de canais ultrassônicas, que leva ao rompimento da linha de
radiculares calcificados e remoção de nódulos cimentação de forma muito mais rápida e eficiente
pulpares; remoção de obstruções intracanais, como (YOSHIDA et al., 1997, BRAGA et al., 2005),
instrumentos fraturados, retentores intrarradiculares, variando de 1 a 3 minutos em dentes unirradiculares e
cones de prata e pinos metálicos fraturados; intensificar 3 a 5 minutos em dentes multirradiculares. É um
a ação de soluções irrigadoras; condensação procedimento seguro por, praticamente, não provocar
ultrassônica da guta-percha; colocação do agregado alterações nos tecidos de suporte do dente submetido à
trióxido mineral (MTA); retropreparo e retro-obturação vibração, pelo reduzido tempo em que ocorre o
nas cirurgias parendodônticas e modelagem do canal completo deslocamento do retentor (YOSHIDA et al.,
radicular. 1997), além de não haver risco de fratura radicular
O uso da energia ultrassônica para remoção de (FREIRE, 1995).
objetos metálicos do canal radicular foi proposto por
Gaffney et al. (1981) e com a popularização de DESCRIÇÃO DO CASO
unidades ultrassônicas, técnicas empregando esse
dispositivo para remoção de retentores foram propostas Paciente do gênero feminino, 44 anos de
(BUONCRISTIANI et al., 1994, BERBERT et al., idade, foi encaminhada para tratamento odontológico
1995, JOHNSON et al., 1996, IMURA; ZUOLO, 1997, em clínica particular devido a necessidade de
YOSHIDA et al., 1997, FOROUGHI et al., 1999, retratamento endodôntico e instalação de núcleo
CHANDLER et al., 2003, BRAGA et al., 2005). estético. A mesma apresentava queixa em relação à
Pesquisas mostram que a vibração ultrassônica estética do seu sorriso e, também, à inflamação
aplicada sobre os retentores é transmitida através da gengival presente. Após avaliação clínica, foi
liga metálica, levando à quebra da linha de cimentação, constatada uma grande alteração de cor, tanto na
o que proporciona a remoção do retentor. Essa técnica margem gengival, como na coroa do elemento 21, além
com a utilização de insertos ultrassônicos apresenta de uma leve hiperplasia gengival relacionada à
grandes vantagens, como: obtenção de resultado com desadaptação da prótese fixa (figura 1). No exame
maior rapidez, redução da força necessária para radiográfico, foi observada uma lesão periapical
remoção, preservação de estrutura dental, menor risco associada ao ápice do elemento 21, o qual possuía um
de acidentes, não ter limitação em relação a tratamento endodôntico anterior deficiente e a presença
aplicabilidade nos diversos grupos dentários e redução de um retentor/núcleo metálico fundido cimentado
da fadiga para o operador e o paciente (IMURA; definitivamente (figura 2). De acordo com o protocolo
ZUOLO, 1997), o que contribui para melhorar o introduzido por Freire (1995), neste caso clínico será
resultado final do tratamento e evita a necessidade de descrito o passo a passo para remoção de retentores
um tratamento cirúrgico. intrarradiculares metálicos fundidos em dentes
O emprego do Sistema Integrado e Simultâneo unirradiculares com o emprego do Sistema Integrado e
de Ultrassom (Técnica SISU), introduzida na clínica Simultâneo de Ultrassom (Técnica SISU) e com o
endodôntica por Freire, em 1995, consiste na utilização auxílio de microscópio operatório (Alliance
simultânea de dois aparelhos de ultrassom aplicados Microscopia, São Carlos, SP, Brasil).
em sentidos opostos sobre o retentor intracanal. Esse
46
Utilização da técnica SISU para remoção de retentores intrarradiculares metálicos em dentes unirradiculares

Figura 1 - Exame clínico inicial.

Figura 3 - Canaleta na porcelana nas faces vestíbulo-inciso-


lingual. Vista vestibular.

Figura 2 - Exame radiográfico. Três tomadas radiográficas:


mésio, orto e distorradial.

Primeiramente, para o planejamento da


remoção do retentor, é necessário que sejam realizadas
três tomadas radiográficas: uma no sentido ortorradial,
Figura 4 - Canaleta na porcelana nas faces vestíbulo-inciso-
outra no sentido mésiorradial e mais uma no sentido lingual. Vista lingual.
distorradial, para ser possível determinar a real
localização e angulação do retentor (figura 2). Feito
isso, o procedimento de remoção da coroa total
protética é iniciado com a realização de uma canaleta
na porcelana nas faces vestíbulo-inciso-lingual com
ponta diamantada esférica #1014 ou #1016 (figuras 3 e
4) adaptada em caneta de alta rotação sob refrigeração
constante. Na sequência, é realizado o corte do coping
metálico com broca carbide (#1557 ou #1558) sem
desgastar o núcleo/pino. Então, é promovido o
Figura 5 - Remanescente da coroa sendo removido.
deslocamento do remanescente da coroa com uma
espátula nº1 com ação de alavanca (figura 5). Esse Para a exposição completa da porção
procedimento também pode ser realizado com um coronária metálica do núcleo/pino, são removidos os
dispositivo saca-prótese. resíduos de cimento e tecido cariado utilizando brocas
carbide, esféricas ou cilíndricas, de tamanhos
compatíveis com o dente, adaptadas em caneta de alta
rotação sob refrigeração constante e/ou pontas de
ultrassom. Antes de iniciar a vibração ultrassônica, é
necessário, ainda, o desgaste das faces circundantes do
47
Utilização da técnica SISU para remoção de retentores intrarradiculares metálicos em dentes unirradiculares

núcleo, ou seja, remover toda a aba do pino que está


recobrindo total ou parcialmente a base da raiz, com o
objetivo de expor completamente a superfície da raiz
nas paredes proximais e a linha de cimentação (figura
6).

Figura 8 - Apoio vestibular para o inserto ultrassônico.

Para dar início à remoção dos pinos, são


posicionados, simultaneamente, dois insertos
ultrassônicos específicos para remoção de retentores
Figura 6 - Presença de abas do pino recobrindo a superfície (ex.: inserto G26, NSK ou 5AE, Gnatus), um na face
radicular.
vestibular e outro na lingual/palatina. Ambos os
equipamentos de ultrassom piezoelétrico (Varios 350
Para uma maior eficiência da vibração com Luz NSK), que apresentam maior eficiência por
ultrassônica, são confeccionadas concavidades nas transmitir a vibração com maior intensidade aos
faces vestibular e lingual/palatina do núcleo com retentores, são ativados em potência máxima (100%)
brocas do tipo carbide adaptadas em caneta de alta sob refrigeração abundante, em ciclos de 1 minuto de
rotação sob refrigeração constante, que servirão de vibração ultrassônica simultânea até completar a
interface de apoio para os insertos ultrassônicos remoção do núcleo/pino (figura 9). Ciclos curtos de
(figuras 7 e 8). Além disso, é realizada a remoção de 1 ativação e refrigeração são importantes para diminuir a
mm da linha de cimentação, levando a concentração de probabilidade da ocorrência de danos periodontais.
forças vibratórias mais profundamente nos retentores, Dessa forma, foi promovida a quebra do agente de
além de reduzir a área de adesão do retentor à dentina cimentação, proporcionando a remoção do núcleo/pino
radicular. Essa etapa não pode ser negligenciada na em menos de um minuto (figura 10).
técnica SISU, podendo ser realizada com ultrassom
(inserto liso e fino), ponta diamantada (broca 2200) ou
broca LN em baixa rotação.

Figura 9 - Vibração ultrassônica simultânea.


Figura 7 - Confecção de concavidades nas faces vestibular e
lingual/palatina do núcleo.
48
Utilização da técnica SISU para remoção de retentores intrarradiculares metálicos em dentes unirradiculares

Endodontic Journal, v. 35, n. 1, p. 63-67, 2002.


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Dessa forma, a utilização da técnica SISU possui
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Capítulo 6
Procedimento de
revascularização pulpar como
alternativa para dentes
traumatizados com rizogênese
incompleta e necrose pulpar

Ana Carolina Correia Laurindo de Cerqueira Neto


Andréa Cardoso Pereira
Antônio Rubens Gonçalves Nunes
Juliana Yuri Nagata
Alexandre Augusto Zaia
Adriana de Jesus Soares
Procedimento de revascularização pulpar como alternativa para dentes traumatizados com rizogênese incompleta e necrose 51
pulpar

necrose pulpar em dentes com Regenerativa tem surgido como uma alternativa

A rizogênese incompleta representa


um desafio para o endodontista. O
desenvolvimento das paredes do
promissora para esses casos. O conceito de
Revascularização Pulpar pode ser definido como a
invaginação de células indiferenciadas da região apical
canal radicular é interrompido após a necrose pulpar, e de dentes de pacientes jovens com ápice aberto
esses dentes apresentam em sua estrutura, paredes de (ZHANG; YELICK, 2010, DUDEJA et al., 2015; LEI
dentina radicular finas e susceptíveis a fraturas, mesmo et al., 2015). Sugere-se que a estimulação de um
sob forças fisiológicas, e um ápice amplo e aberto que coágulo sanguíneo invaginado associado aos restos
dificulta tecnicamente o tratamento (ANSARY et al., teciduais necróticos pulpares sirvam como arcabouço
2009; SOUZA-FILHO, 2015). Nestes pacientes com de proteínas, que permita o crescimento tridimensional
ápice aberto e necrose pulpar, tem se preconizado um de um novo tecido (NEHA et al., 2011; LEI et al.,
tratamento que visa a maturação e término da formação 2015). Vários estudos têm relatado continuidade no
radicular, por meio da prevenção de invasão desenvolvimento radicular similar ao dente adjacente e
microbiana ou eliminação de infecção existente contralateral e aumento da espessura da parede
(WHITTLE, 2000). O tratamento clássico para este radicular, utilizando esse protocolo (THIBODEAU et
objetivo é a apicificação, que envolve a limpeza e al., 2007; COTTI et al., 2008; DING et al., 2009; KIM
preenchimento do canal radicular com uma medicação et al., 2010; WANG et al., 2010).
intracanal à base de hidróxido de cálcio que estimule a
formação de um tecido calcificado no ápice. Achados histológicos e imuno-histoquímicos
Entretanto, a apicificação induzida por hidróxido de Estudos histológicos em cães sugerem que
cálcio apresenta algumas limitações como o tempo esse novo tecido é constituído por células semelhantes
requerido para a formação de barreira apical, que varia a cementoblastos que sintetizam tecido mineralizado,
de 6 a 24 meses; sendo a barreira de consistência os quais contribuem para o espessamento das paredes
porosa e não contínua, e, além disso, não induz o dentinárias e para o fechamento apical (WANG et al.,
término da formação radicular, mas apenas o 2010; MARION, 2013). Lei et al. (2015) analisaram
fechamento apical (SHAH et al., 2008). Além desta histológica e imuno-histoquimicamente um pré-molar
técnica, outros métodos têm sido descritos, como o permanente com rizogênese incompleta que
tratamento em uma sessão, por meio da colocação de apresentava necrose pulpar e periodontite apical
um plug apical composto por agregado trióxido mineral sintomática e foi submetido ao tratamento de
(MTA) para agir como uma barreira, evitando o revascularização pulpar, recobrando a sensibilidade
extravasamento da guta-percha (MARTIN et al., 2007). pulpar 6 meses após o tratamento. As análises
Apesar da existência desses protocolos de mostraram que o tecido no espaço do canal consistia de
tratamento, ainda não se contornou o problema do um tecido recém-formado calcificado e tecido
enfraquecimento das paredes desses canais e o conjuntivo fibroso intercalado com vasos sanguíneos
consequente risco de fratura radicular. Além disso, há que preencheu o canal radicular até o MTA inserido,
relatos de que a permanência por longos períodos da utilizado como selamento na porção cervical. O novo
medicação à base de hidróxido de cálcio pode tecido mineralizado, formado nas paredes do canal, era
enfraquecer as paredes dentinárias (ANDREASEN et tanto celular e acelular, similar ao cemento e com
al., 2002). Dentro deste contexto, a Endodontia presença de muitas células parecidas com
52
Procedimento de revascularização pulpar como alternativa para dentes traumatizados com rizogênese incompleta e necrose pulpar

cementócitos. A demarcação entre o tecido similar ao Sugere-se que células pulpares vitais possam
cemento e a dentina demonstrou a ausência de túbulos sobreviver na porção apical da raiz, as quais podem
dentinários. Observou-se tecido semelhante ao osso proliferar sobre a matriz formada dentro do canal
com células odontoblásticas formando ilhas radicular e se diferenciar em odontoblastos sob
mineralizadas no meio da porção do canal radicular. estímulo das células dos restos epiteliais de Mallassez
Também foram observados no tecido recém formado, (BANCHS; TROPE, 2004). A segunda possibilidade
neurônios e fibras nervosas. Esta observação foi sugere que células mesenquimais indiferenciadas
confirmada pela imunorreatividade à PGP (Protein podem ser abundantes em dentes com rizogênese
Gene Product) 9,5, uma proteína neurônio específica na incompleta, as quais podem se aderir às paredes
análise histoquímica. Os autores observaram radiculares internas e se diferenciar em odontoblastos,
estreitamento da porção apical radicular e o aumento que secretariam dentina nesta região (GRONTHOS et
da espessura e comprimento da raiz causado pelo novo al., 2002). Outra possibilidade poderia ser atribuída à
tecido formado, parecido com cemento. Não havia presença de células mesenquimais indiferenciadas no
dentina no novo tecido mineralizado. Segundo os ligamento periodontal, as quais podem proliferar na
autores, esse é o primeiro estudo histológico e imuno- porção apical e se diferenciar em cementoblastos e
histoquímico de um dente humano imaturo que foi depositar tecido mineralizado nas paredes dentinárias
submetido à revascularização pulpar e apresentou (LIEBERMAN; TROWBRIDGE, 1983). O quarto
resposta positiva aos testes de sensibilidade pulpar. possível mecanismo poderia ser atribuído às células
Esse estudo foi possível pois o dente apresentava mesenquimais indiferenciadas da papila apical ou do
indicação ortodôntica para exodontia. O estudo de osso medular, as quais quando estimuladas com um
Torabinejad e Faras (2012) também em um dente com instrumento além da extensão do canal radicular por
necrose pulpar e periodontite apical, que respondeu possuírem alta capacidade proliferativa, podem formar
positivamente aos testes de vitalidade pulpar após o tecido mineralizado dentro do canal (GRONTHOS et
tratamento, possui achados histológicos semelhantes, al., 2000).
porém não foram realizadas análises imuno-
Descontaminação do canal radicular
histoquímicas. Outros estudos semelhantes relatam
Considerando a importância da eliminação
achados histológicos parecidos como a formação de um
bacteriana, da manutenção de um arcabouço e da
novo tecido conjuntivo semelhante ao cemento e osso,
preservação das células da região apical, uma das
com a presença de células semelhantes à cementócitos
formas de realização dessa técnica é feita por meio de
e odontoblatos e vasos sanguíneos, porém sem a
descontaminação passiva, sem instrumentação
confirmação de neoformação de fibras nervosas.
mecânica do canal radicular, aliada ou não à colocação
Também não houve a resposta positiva aos testes de
de uma medicação intracanal (REYNOLDS et al.,
vitalidade pulpar após o tratamento de
2009; SHIN et al., 2009). Existe uma variedade de
revascularização. Os dentes apresentaram sucesso
protocolos discutidos em vários relatos de caso (COTI
quanto ao término do desenvolvimento radicular
et al., 2008; KIM et al., 2010). A maioria relata a
confirmados radiograficamente (MARTIN et al., 2013;
utilização de soluções irrigadoras, como o hipoclorito
SHIMIZU et al., 2013; BECERRA et al., 2014).
de sódio em diferentes concentrações, a solução de
Mecanismo de ação da revascularização pulpar clorexidina a 2%, e o uso de uma pasta tripla
Há na literatura algumas sugestões com antibiótica preconizada por Hoshino et al. (1996),
relação ao mecanismo de ação da revascularização. composta por 200 mg de Ciprofloxacina, 500 mg de
53
Procedimento de revascularização pulpar como alternativa para dentes traumatizados com rizogênese incompleta e necrose pulpar

Metronidazol e 100 mg de Minocilina. No entanto, o paciente relatou histórico de sangramento gengival,


uso da Minociclina tem causado escurecimento porém não procurou atendimento odontológico. Foram
coronário dos dentes tratados, levando à necessidade da realizados testes de vitalidade pulpar (Endo-Frost;
realização de um tratamento clareador (COTTI et al., Roeko, Langenau, Germany), que indicaram resposta
2008; DING et al., 2009). Além do emprego da pasta negativa do elemento 11 e positiva do elemento 21 e
antibiótica, relatos de caso recentes também obtiveram ambos responderam negativamente aos testes de
sucesso na revascularização pulpar de dentes com ápice percussão vertical e horizontal e ao teste de palpação.
aberto utilizando o hidróxido de cálcio associado ao gel Não havia presença de mobilidade dental, dor, abscesso
de clorexidina como medicação intracanal (SOARES et ou fístula. O exame radiográfico mostrou presença de
al., 2013; NAGATA et al., 2014), o que facilitaria sua extensa lesão periapical no elemento 11 com formação
aplicação na rotina clínica, considerando a incompleta do ápice e calcificação do canal radicular
disponibilidade desta medicação, e evitaria o no elemento 21. (figura 1A) Nenhum dos elementos
escurecimento da coroa dental. No entanto, o MTA apresentou fraturas radiculares ou ósseas associadas.
utilizado como agente selador inserido no terço Após a realização da anamnese e dos exames clínicos e
cervical também demonstrou ser responsável pelo radiográficos, foi feito o diagnóstico de subluxação nos
escurecimento da cora dental em alguns casos, onde elementos 11 e 21, e necrose do elemento 11 com
não foi usada a pasta tripla antibiótica com a formação incompleta da raiz.
Minociclina como medicação (NAGATA et al., 2014). Foi explicado ao paciente e aos responsáveis a
Entre as vantagens da revascularização, está a necessidade da realização do tratamento endodôntico, e
necessidade de um menor tempo clínico, podendo ser foram apresentadas as opções de tratamento. Após uma
concluída em uma ou duas sessões após o controle da completa explicação sobre os procedimentos propostos,
infecção. O custo benefício é favorável uma vez que riscos e benefícios, optou-se pelo procedimento de
não são necessárias muitas visitas, nem materiais revascularização pulpar, realizado em duas sessões. Os
adicionais e, por último, a maior vantagem refere-se ao responsáveis assinaram um termo de consentimento
estímulo ao término da formação radicular com livre e esclarecido (TCLE), autorizando a realização
espessamento e, consequentemente, o fortalecimento do tratamento.
das paredes radiculares (SHAH et al., 2008).

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do gênero masculino, 13 anos de


idade, foi encaminhado para atendimento no Serviço de
Traumatismo Dentário da Faculdade de Odontologia de
Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP-
UNICAMP), São Paulo – Brasil. O paciente sofreu
uma queda de bicicleta dois anos antes; o exame
clínico revelou a presença de fratura de esmalte e Figura 1 - (A) Radiografia inicial mostrando o ápice aberto e
dentina no elemento 11. Durante a anamnese, o a presença de lesão periapical no elemento 11 e calcificação
do canal radicular no elemento 21. (B) Após a colocação da
54
Procedimento de revascularização pulpar como alternativa para dentes traumatizados com rizogênese incompleta e necrose pulpar

medicação intracanal (hidróxido de cálcio e gel de


clorexidina a 2%). (C) Revascularização pulpar realizada 15
dias após a medicação intracanal, selamento realizado com a
pasta obturadora SS (hidróxido de cálcio, gel de clorexidina a
2% e óxido de zinco – 2:1:2). (D) Acompanhamento após 3
meses. (E) Acompanhamento após 9 meses. (F)
Acompanhamento após 1 ano.
Figura 2 - Realização da 1ª sessão da revascularização pulpar.
(A) Descontaminação passiva do canal radicular. (B)
Preparação da medicação intracanal (hidróxido de cálcio e
O dente foi anestesiado e isolado com uma gel de clorexidina a 2%). (C) Colocação da medicação
barreira gengival (Top Dam blue FGM). O acesso intracanal.

cavitário foi realizado com brocas diamantadas (KG


Sorensen, Barueri, Brasil). Não foi observado
sangramento após a abertura coronária. O canal Na segunda consulta, o dente foi novamente
radicular foi irrigado com 10 ml de solução salina e o anestesiado e isolado e foi realizada a abertura
comprimento de trabalho foi determinado através de coronária e a remoção da medicação com copiosa
uma radiografia periapical com uma lima manual #35 irrigação com solução fisiológica. Após isso, utilizou-
Kerr (Dentsply/Maillefer, Petrópolis, Rio de Janeiro, se 3 ml de EDTA (Fórmula e Ação, São Paulo, Brasil)
Brasil). A descontaminação do canal radicular foi durante 3 minutos, para o condicionamento da dentina
realizada de forma passiva, ou seja, sem o uso de e liberação de fatores de crescimento importantes na
instrumentos (figura 2A). A irrigação inicial foi diferenciação celular, seguindo-se de uma irrigação
realizada com 20 ml de hipoclorito de sódio a 6%, com final com 10ml de solução fisiológica. Finalizada a
a agulha até o terço médio do canal radicular para irrigação, o canal radicular foi seco com pontas de
evitar o extravasamento da solução e para possível papéis estéreis e o sangramento estimulado com uma
manutenção da viabilidade das células indiferenciadas lima manual #35 Kerr (Dentsply/Maillefer, Petrópolis,
da papila apical. A segunda irrigação, com tiossulfato Rio de Janeiro, Brasil), com uma leve curvatura (figura
de sódio a 5% para neutralização do hipoclorito de 3A) introduzida 3 mm além do comprimento do dente,
sódio e mais uma irrigação com 10 ml de solução realizando-se um leve movimento de rotação para que
fisiológica. A próxima irrigação foi realizada com o sangue preenchesse o canal radicular (figura 3B).
solução de clorexidina a 2%, 10 ml de Tween 80 para Após cinco minutos, a formação de um coágulo
neutralização da substantividade da clorexidina e mais sanguíneo próximo a junção amelocementária pode ser
10 ml de solução fisiológica. observada (figura 3C).
Finalizada a etapa de descontaminação, a
medicação intracanal foi manipulada, hidróxido de
cálcio (Biodinâmica, Ibiporã, Brasil) e gel de
clorexidina a 2% (Endogel) na proporção de 1:1 (figura
2B) e inserida no canal radicular com uma lima manual
e condensadores apicais (Dentsply Maillefer), até o
terço médio do canal radicular (figura 2C). O dente foi
Figura 3 - Segunda sessão da revascularização pulpar. (A)
selado com coltosol (Coltene Whaledent, Mahwah, NJ) Pré-curvatura da lima manual. (B) Estímulo do sangramento
com lima manual (#35 Kerr Dentsply/Maillefer). (C)
e resina composta (Z250 Filtek; 3M ESPE, Sumaré, Formação do coágulo na altura da junção amelocementária.
São Paulo, Brasil). A medicação intracanal permaneceu
no canal radicular por 15 dias. Neste momento, foi inserida acima do
coágulo, uma membrana de colágeno (CollaCote,
55
Procedimento de revascularização pulpar como alternativa para dentes traumatizados com rizogênese incompleta e necrose pulpar

Integra LifeSciences Corporation) de acordo com o mostraram o reparo da lesão periapical e o fechamento
diâmetro do canal (figura 4A e B). A porção cervical do ápice radicular (Figura 1B, C, D, E e F).
foi selada com a pasta obturadora Souza-Filho (2015),
desenvolvida e testada por Soares (2007) em dentes CONSIDERAÇÕES FINAIS
traumatizados submetidos a um protocolo de
medicação intracanal, sem trocas periódicas. É O procedimento de revascularização pulpar
composta pela mistura de medicamentos bem em dentes com rizogênese incompleta mostra-se como
conhecidos e utilizados na odontologia: hidróxido de uma alternativa promissora, visto que oferece
cálcio (pó), óxido de zinco e gel de clorexidina a 2% vantagens frentes às técnicas de apicificação, pois
(2:2:1) e inserida com condensadores (Konne, Belo proporciona a continuação do desenvolvimento
Horizonte, Brasil) (Figuras 5 – A e B). Por fim, foi radicular, o aumento do espessamento das paredes de
realizado o selamento coronário com coltosol (Coltene dentina, podendo diminuir a fragilidade do elemento
Whaledent, Mahwah, NJ) e resina composta (Z250 dental, além de oferecer o fechamento do forame
Filtek; 3M ESPE, Sumaré, São Paulo, Brasil) (figura apical. No entanto, para o tratamento ser efetivo, deve-
5C). Em todas as etapas do procedimento, foi utilizado se sempre buscar a eliminação ou máxima
o microscópio operatório (Alliance Microscopia, São descontaminação dos microrganismos presentes no
Carlos, SP, Brasil). sistema de canais radiculares, ou seja, o canal deve
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Capítulo 7
Instalação de pinos de fibra de
vidro em dentes anteriores para o
restabelecimento da estética do
sorriso

Ana Carolina Pimentel Corrêa


Patrick Wilson Quellis Baltieri
Guilherme Noriaki Itikawa
Caio Cezar Randi Ferraz
Adriana de Jesus Soares
Instalação de pinos de fibra de vidro em dentes anteriores para o restabelecimento da estética do sorriso 58

preservação e a manutenção dos Com a evolução dos materiais restauradores e

A dentes na cavidade bucal são os


objetivos principais da odontologia
moderna (ASSONI, 2010). Porém,
a requisição cada vez maior da estética no sorriso, os
pinos de fibra de vidro (PFV) vem sendo amplamente
utilizados para fornecer suporte e retenção adequada
em determinados casos, a perda de grande parte da para as restaurações de dentes tratados
estrutura dentária (≥ 60%) indica a necessidade de endodonticamente (SARKIS-ONOFRE et al., 2015).
realização do tratamento endodôntico e cimentação de Além de uma melhor mimetização das estruturas
um retentor dentro do canal radicular, que servirá de dentárias, por serem claros ou translúcidos, conferindo
retenção tanto para o núcleo de preenchimento, como naturalidade às restaurações (LASSILA et al., 2004;
para a coroa protética (FERRARI et al., 2000; SUBRAMANIAM et al., 2008; GORACCI;
BARNABÉ, 2003; IGLESIA-PUIG; ARELLANO- FERRARI, 2011), os pinos de resina reforçados com
CABORNERO, 2004; ALTUN; GUVEN, 2008; fibras de vidro estão sendo cada vez mais utilizados em
FLORATOS; KRATCHMAN, 2012; COHEN- detrimento dos núcleos metálicos fundidos e dos pinos
CARNEIRO et al., 2013). Uma exceção para essa regra metálicos pré-fabricados, antigamente preconizados,
seria destinada para casos em que o elemento dentário devido a diversos fatores.
tem participação na guia canina, guia incisal ou está em Os PFV possuem módulo de elasticidade
significativa função em grupo. Em tais situações, semelhante ao da dentina; tal característica promove
mesmo que haja um maior remanescente dentário, é uma distribuição mais favorável do estresse para a
indicada a colocação de um retentor intrarradicular de estrutura dentária, reduzindo, dessa forma, a
forma a manter unida a porção coronária à radicular, prevalência de fraturas consideradas catastróficas,
visto que as forças laterais sobre este dente requerem como a fratura de raiz abaixo do nível ósseo e/ou
uma maior resistência lateral à fratura longitudinais (PEREIRA et al., 2013; ROSA et al.,
(CHRISTENSEN, 1996). 2012; SANTOS-FILHO et al., 2013). Além disso, estes
Os fatores que devem ser observados no tipos de pino são integrados adesivamente à estrutura
momento da escolha do retentor intrarradicular dentinária, possuindo alta resistência à tração; exercem
incluem: requisição estética da região, possibilidade de baixa condutibilidade elétrica (SOARES et al., 2005), e
controle da umidade, estrutura coronária remanescente, requerem um menor tempo clínico, já que são
efeito férula, comprimento do canal radicular, adquiridos prontos para o uso e podem ser cimentados
condições financeiras do paciente e o plano de na mesma sessão da conclusão do tratamento
tratamento estabelecido (GORACCI; FERRARI, 2011; endodôntico, excluindo a fase laboratorial necessária
FARIA-E-SILVA et al., 2012, 2013). Altas taxas de nos pinos metálicos fundidos (ASMUSSEN et al.,
sobrevida são asseguradas quando pelo menos uma 1999, KING; SETCHELL, 1990, ALTUN; GUVEN,
parede do elemento dentário é mantida, mostrando que 2008; COHEN-CARNEIRO et al., 2013).
a presença do efeito férula (mínimo de 2 mm de Como este tipo de pino é colocado de forma
remanescente coronário) promove redução das tensões passiva no interior do canal radicular, deu-se início aos
e maior resistência à fratura, sendo um fator decisivo estudos para se determinar novos cimentos com o
para o sucesso desse processo restaurador (SILVA et intuito de promover a melhor adesão possível entre o
al., 2010; COHEN-CARNEIRO et al., 2013; TORRES- PFV e a parede de dentina (MACEDO et al., 2010;
SÁNCHEZ et al., 2013; VERÍSSIMO et al., 2014). EBERT et al., 2011). Diversos tipos de cimentos e
59
Instalação de pinos de fibra de vidro em dentes anteriores para o restabelecimento da estética do sorriso

adesivos têm sido propostos (FERRARI et al., 2001; explicado devido a adesividade deste material, tanto ao
SCHMAGE et al., 2012; MONTICELLI et al., 2003). substrato dentinário, quanto ao retentor intrarradicular.
Para os PFV, os cimentos mais indicados são os Os cimentos resinosos são resinas compostas com
cimentos resinosos e os cimentos de ionômero de vidro maior fluidez e menor viscosidade, podendo também
modificados por resina por apresentarem uma expansão apresentar reação de presa por fotopolimerização, por
higroscópica após a presa, o que compensa a sua ativação química ou por ambas as formas, sendo o
contração inicial no momento da cimentação, fazendo cimento de cura dual. Mesmo em casos de dupla
com a que a interface de união dentina/cimento polimerização, porções mais profundas do cimento no
permaneça mais estável (BONFANTE et al., 2007; canal radicular não são acessíveis à ativação pela luz, o
PEREIRA et al., 2014). Essa expansão higroscópica que faz com que a polimerização seja dependente da
funciona como um grande diferencial na retenção dos ativação química. Porém, a polimerização química
PFV, pois gera uma resistência à fricção e, pode reduzir o grau de conversão do cimento e
consequentemente, ao deslocamento do pino. Esse consequentemente, afetar as suas propriedades
fator é interessante principalmente para os cimentos de mecânicas (MACEDO et al., 2010; PEREIRA et al.,
ionômero de vidro, visto que eles possuem baixa força 2014).
adesiva (BONFANTE et al., 2007). Entre os cimentos resinosos, existem os
Os cimentos de ionômero modificados por cimentos auto adesivos e os cimentos que necessitam
resina apresentam alta biocompatibilidade e são de um agente de união com a dentina, ou seja,
indicados para situações em que o controle da umidade requerem a associação com um sistema adesivo. O
é laborioso ou para pacientes com alta suscetibilidade à sucesso na fixação dos pinos de fibra de vidro, quando
cárie dentária, uma vez que possuem a propriedade de empregados pela associação de sistemas adesivos e
liberação de íons flúor (PEREIRA et al., 2014). Podem cimento resinoso, está diretamente relacionado à
apresentar três sistemas diferentes de ativação: sistema efetiva união entre estes componentes adesivos e o
foto ativado, com uma típica reação ácido/básica substrato dentinário radicular (ROSENSTIEL et al.,
descrita para os inômeros convencionais e também uma 1998; FERRARI et al., 2000; GORACCI et al., 2007).
reação de fotopolimerização do monômero solúvel em A associação de cimentos resinosos de presa dual com
água (HEMA), sistema quimicamente ativado, em que sistemas adesivos (auto condicionantes ou condicione-
ocorre a reação ácido/básica do ionômero convencional e-lave) alcançaram altos valores de resistência de união
e a polimerização química dos componentes resinosos; (BOUILLAGUET et al., 2003; MONTICELLI et al.,
e o sistema de presa dual, no qual, além da reação 2003; MACEDO et al., 2010; PEREIRA et al., 2014).
ácido/básica e da fotopolimerização, ainda possuem A remoção da smear layer realizada pelo ataque ácido
iniciadores químicos para polimerizar os componentes no sistema adesivo de 3 passos influencia diretamente a
metacrilatos que existem no material. Essa qualidade da hibridização do sistema adesivo. A
característica permite que ocorra polimerização na correta penetração e polimerização do sistema adesivo
ausência de luz (MANDARINO, 2003). será responsável pela adesividade obtida pelo cimento
No entanto, Rosenstiel et al. (1998), em uma resinoso ao substrato dentinário (AMARAL et al.,
revisão de literatura sobre agentes de cimentação, 2009). No presente, com o intuito de facilitar o controle
concluíram que ao se utilizar o cimento resinoso, se da umidade da dentina e favorecer o sucesso no
obtinham valores superiores de retenção comparando- processo de hibridização dentinária, estão sendo cada
se com os cimentos convencionais. Isto pode ser vez mais utilizados cimentos resinosos auto adesivos
60
Instalação de pinos de fibra de vidro em dentes anteriores para o restabelecimento da estética do sorriso

(MARQUES DE MELO et al., 2008; SHIRATORI et


al., 2013).

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do gênero feminino, 37 anos de


idade, após a conclusão do tratamento ortodôntico, foi
encaminhada ao consultório odontológico particular
para iniciar a etapa de reabilitação estética. O plano de
tratamento incluiu a instalação de coroas totais em
Figura 1 - Exame clínico. Análise da superfície vestibular.
todos os incisivos superiores, mas para isso foi
constatada a necessidade de serem refeitos os
tratamentos endodônticos e de se realizar a cimentação
de pinos de fibra de vidro. Na avaliação clínica, foram
observadas extensas restaurações de resina composta
nos elementos 12, 11, 21 e 22 e selamento temporário
com coltosol na face palatina do elemento 12 (figura 1
e 2). Em relação à saúde periodontal, foi verificada
uma hiperplasia gengival na região de papila
interdentária entre os elementos 22 e 23, porém na Figura 2 - Exame clínico. Análise da superfície palatina dos
incisivos superiores.
sondagem periodontal, a profundidade de bolsa foi de,
no máximo, 3mm no elemento 22. No exame
radiográfico, foi constatada a presença de tratamentos
endodônticos prévios em todos os incisivos superiores
e uma periodontite apical crônica associada ao ápice do
elemento 12, o qual possuía um tratamento
endodôntico anterior muito deficiente (figura 3). De
acordo com o protocolo preconizado pela Faculdade
São Leopoldo Mandic, neste caso clínico será descrito
Figura 3 - Exame radiográfico inicial. Análise dos elementos
o passo a passo para o retratamento endodôntico com 12, 11, 21 e 22.
auxílio de microscópio operatório (Alliance
Microscopia, São Carlos, SP, Brasil) o preparo do Para iniciar, foi realizada a anestesia
conduto e cimentação de pinos de fibra de vidro. infiltrativa com lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000,
remoção da restauração definitiva dos elementos 11,
21, 22 e da restauração temporária do elemento 12.
Após a retificação do acesso coronário, o isolamento
absoluto foi feito à distância, sendo complementado
com a utilização de barreira gengival fotopolimerizável
para total selamento. O material obturador foi
removido com o emprego de brocas Gates Glidden,
61
Instalação de pinos de fibra de vidro em dentes anteriores para o restabelecimento da estética do sorriso

insertos ultrassônicos e instrumentos de Ni-Ti em


movimentos rotatório e reciprocante (figura 4). Após a
odontometria, realizada com localizador foraminal
eletrônico (Bingo 1020, Forum, Israel) e confirmada
radiograficamente, o preparo químico-mecânico
(PQM) foi refeito com patência e ampliação foraminal,
de acordo com a técnica preconizada pela Faculdade de
Odontologia de Piracicaba - UNICAMP. Da mesma
forma, para neutralização do conteúdo séptico-tóxico
do canal radicular e lubrificação das paredes, a Figura 5 - Obturação. Adaptação dos cones de guta percha
substância química auxiliar de escolha foi a clorexidina nos quatro incisivos.

gel 2% (Endogel - Farmácia de Manipulação Essencial


Farma Ltda., Itapetininga, SP, Brasil), associada à Imediatamente após a conclusão dos

irrigação com água destilada. Após o PQM, foi retratamentos endodônticos, os condutos foram

realizada irrigação com 3 mL de EDTA 17% preparados para a instalação dos pinos de fibra de

(Odhacam/Dentsply, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) e vidro. Primeiramente, deve-se preparar o espaço

agitação da solução com insertos ultrassônicos, seguido intrarradicular com brocas de Largo 2 e 3, ou brocas

de uma irrigação final com soro fisiológico para a especiais para preparo intrarradicular fornecidas nos

efetiva remoção da smear layer. Antes da obturação, os kits de pinos de fibra de vidro (figura 6). De acordo

canais radiculares foram secos com cones de papel com o grupo dentário, é estabelecida a profundidade de

absorvente estéreis. A técnica obturadora empregada preparo do conduto: incisivos e caninos, 7 a 10

no presente caso foi a de onda contínua de condensação milímetros; pré-molares, 5 a 7 milímetros na raiz mais

(Termo Pack II, Easy Equipamentos Odontológicos, volumosa; e molares, 3 a 5 milímetros na raiz distal de

Belo Horizonte, Brasil), sendo os materiais obturadores molares inferiores ou palatina de molares superiores.

de escolha os cones de guta percha (Guta Percha O preparo da base da raiz, executado com

Microtipped, Icone`s) associados a um cimento a base brocas carbide esféricas de baixa rotação haste longa

de óxido de zinco e eugenol (Pulp Canal Sealer EWT, (nº 2, 4, 6 ou 8), é feito para se obter a qualificação

Sybron Endo, Glendora, CA, EUA) (figura 5). dentinária, e a limpeza do mesmo é realizada
mecanicamente, esfregando na dentina um gel
hidrossolúvel (ex.: Endogel - gel de clorexidina a 2%)
com auxílio de um microbrush e lavando com soro
fisiológico. O pino de fibra de vidro é selecionado de
acordo com o diâmetro do preparo (justo às paredes do
canal, podendo ocorrer o travamento do pino nas
paredes). Quando presente, como ocorreu neste caso, o
esmalte remanescente é condicionado com ácido
fosfórico durante 30 segundos (figura 7), sendo lavado
abundantemente após este procedimento e seco.

Figura 4 - Remoção do material obturador.


62
Instalação de pinos de fibra de vidro em dentes anteriores para o restabelecimento da estética do sorriso

Após a conclusão do preparo da superfície


dentinária e do pino, inicia-se a etapa de cimentação. O
cimento resinoso dual (Enforce, Dentisply, Brasil) é
levado ao canal radicular com a utilização de espiral de
Lentulo montada em contra-ângulo no motor de baixa
rotação com giro à direita. Esse procedimento também
pode ser efetuado com seringa Centrix ou com pontas
intrarradiculares de cimentos resinosos com sistema
automix (ex: Luxacore-Dual, DMG). Após a colocação
do cimento, é realizado o assentamento do pino de
Figura 6 - Preparo dos condutos para a cimentação dos pinos
de fibra de vidro. fibra de vidro em sua posição no canal (observar o
posicionamento vestíbulo-lingual e mésio-distal); os
excessos de cimento resinoso são removidos e é feita a
fotopolimerização por 40 segundos em cada face
(figura 8). Finalizada a fotopolimerização, o núcleo de
preenchimento é construído com resina composta de
forma incremental. Concluída a cimentação e
confecção do núcleo, o isolamento absoluto é retirado e
se inicia o acabamento e polimento do preparo (figura
9), lembrando de checar o espaço para oclusão. Por
fim, é realizada a radiografia final dos elementos
(figura 10), para então a coroa provisória ser

Figura 7 - Condicionamento ácido do esmalte remanescente confeccionada e cimentada.


na superfície palatina.

A próxima etapa é a hibridização dentinária


que, segundo o protocolo, é realizada com sistema
adesivo auto-condicionante dois frascos (Ex: Clearfil
SE Bond, Kuraray, Japão): aplicar ativamente o Primer
durante 20 segundos (região intracanal: microbrush
extra-fino / região cervical: microbrush fino, médio ou
grande); remover o excesso com pontas de papel
absorvente; aplicar ativamente o Bond e mais uma vez
remover o excesso com pontas de papel absorvente, Figura 8 - Cimentação dos pinos de fibra de vidro.
sendo então, polimerizado durante 40 segundos. Para o
preparo do pino, primeiramente, realizar uma limpeza
com ácido fosfórico por 30 segundos, lavar
abundantemente e secar. Na superfície do pino é
aplicado apenas o Bond do sistema adesivo auto-
condicionante e este é polimerizado por 40 segundos
também.
63
Instalação de pinos de fibra de vidro em dentes anteriores para o restabelecimento da estética do sorriso

forças mastigatórias, hábitos deletérios, ciclos com


variação de temperatura e pH bucal, tornando
necessários mais estudos para o aprimoramento da
técnica e dos materiais

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Capítulo 8
Proposta de uma pasta
obturadora, sem trocas periódicas,
em dentes traumatizados

Andréa Cardoso Pereira


Luciane Fernandes Boechat Grando
Gustavo Luiz Oliveira
Jaqueline Mafra Lazzari
Wilian Iglesias Filho
Adriana de Jesus Soares
Proposta de uma pasta obturadora, sem trocas periódicas, em dentes traumatizados 67

trauma dental é considerado uma al., 1995; FLAKE et al., 2014). Nessas situações,

O das situações
odontológica mais
de urgência
desafiadoras,
pois exige um diagnóstico preciso e
quatro opções de tratamento encontram-se disponíveis:
a apicificação com ou sem trocas periódicas de
medicação intracanal até que se observe o fechamento
atendimento imediato e adequado para minimizar as apical, a confecção de uma barreira apical de Agregado
complicações que podem ocorrer nas estruturas Trióxido Mineral (MTA) e, mais recentemente, a
pulpares e periodontais e, em casos mais graves, revascularização pulpar.
levando até a perda do elemento dentário (BÜCHER et A apicificação com trocas periódicas da
al., 2013). Esta condição necessita de um atendimento medicação intracanal é a opção clássica de tratamento,
multidisciplinar porque, dependendo da gravidade, durante, em média, o período de 6 a 24 meses até que
pode causar alterações funcionais e estéticas, como se observe a formação de uma barreira mineralizada
fraturas, descoloração, dor e mobilidade, assim como que possa permitir a obturação definitiva do dente
comprometimento emocional, afetando a fala, sorriso e (SHAH et al., 2008). O medicamento mais usado é o
auto-confiança (STRASSLER, 1995; RAMOS-JORGE hidróxido de cálcio associado a algum veículo,
et al., 2008; BENDO et al., 2010; RAMOS-JORGE et geralmente a água destilada, soro fisiológico,
al., 2014). Geralmente, crianças e adolescentes são os propilenoglicol, solução anestésica ou clorexidina
mais acometidos e os dentes anteriores os mais (SIQUEIRA JUNIOR; RÔÇAS; LOPES, 2010). No
afetados, sendo que indivíduos que apresentam overjet entanto, esta técnica apresenta algumas desvantagens,
acentuado e selamento labial incompleto são mais como: o longo tempo necessário para a obtenção da
predisponentes a sofrerem alguma injúria traumática barreira calcificada, a necessidade de múltiplas trocas,
(FRANCISCO et al., 2013; SCHATZ et al., 2013). a imprevisibilidade do fechamento apical, o
Entre as sequelas resultantes dos traumatismos enfraquecimento das já frágeis paredes radiculares,
dentários, as mais comuns são as calcificações, necrose como resultado das diversas trocas da medicação e a
pulpar e reabsorções radiculares. Diante dos casos de necessidade de grande cooperação por parte do
necrose e reabsorções, o tratamento endodôntico está paciente (YATES, 1988; FINUCANE; KINIRONS,
indicado. Considerando a necrose pulpar a principal 1999).
sequela pós-traumática, o tratamento nessas situações Na tentativa de melhorar as limitações da
deve atentar, também, para o estágio de rizogênese do apicificação tradicional, surgiu uma técnica que propõe
dente afetado (ROBERTSON et al., 1996; LIMA et al., a colocação de uma barreira apical de MTA, que
2015). A necrose pulpar de dentes com ápice aberto permite concluir o tratamento em uma ou duas
leva a desafios no tratamento endodôntico, pois a raiz consultas, portanto, com menor necessidade de
ainda não completou o seu desenvolvimento, estando acompanhamento do paciente e apresenta resultados
com ápices amplamente abertos, paredes radiculares clínicos semelhantes à apicificação convencional (EL
finas e frágeis e, em alguns casos, raízes curtas, o que MELIGY; AVERY, 2006; PRADHAN et al., 2006).
dificulta a realização das técnicas convencionais de No entanto, o alto custo desse material e a
obturação. Além disso, não são indicadas alternativas, possibilidade de causar calcificação do canal radicular,
como um implante ou prótese parcial fixa devido ao o que complica futuros procedimentos intracanais, se
estágio de dentição mista e o contínuo necessário, são alguns dos pontos fracos dessa técnica
desenvolvimento crânio-esquelético (ANDREASEN et (NANDINI; NATANASABAPATHY; SHIVANNA,
68
Proposta de uma pasta obturadora, sem trocas periódicas, em dentes traumatizados

2010). TJÄDERHANE, 2004). O óxido de zinco é usado


Recentemente, a revascularização pulpar nessa pasta com o intuito de aumentar a consistência da
demonstrou ser um tratamento promissor, pois permite mesma e promover a radiopacidade, facilitando assim,
o término do desenvolvimento radicular e o aumento a comprovação do total preenchimento do canal
da espessura das paredes dos canais radiculares. No (SOARES, 2007). Em casos onde a pasta se encontra
entanto, há situações em que não deve ser vista como a presente no canal, é esperado que o hidróxido de cálcio
primeira escolha, considerando a necessidade de tenha sido totalmente reabsorvido, e que somente o
reabilitação com retentores intracanais, reabsorção óxido de zinco se encontre presente no interior do
radicular e possibilidade de complicações dessa terapia canal. Essa substância proporcionaria, dessa maneira,
ainda não muito conhecida (PETRINO et al., 2010; um selamento para prevenir a reinfecção do mesmo,
CHEN et al., 2012; SOARES et al., 2014). proporcionando um meio ideal para que ocorra o
Considerando a desvantagem das constantes reparo dos tecidos periapicais e a formação da barreira
trocas da medicação intracanal, foi sugerido um mineralizada (SOARES et al., 2012). A ausência de um
protocolo terapêutico para os casos de necrose pulpar e bom selamento e a presença de sinais e sintomas
rizogênese incompleta, que consiste na associação do clínicos podem indicar a necessidade de substituição da
hidróxido de cálcio, clorexidina 2% gel e óxido de pasta (SOARES et al., 2014).
zinco, na proporção de 2:1:2, denominado de pasta
Além da utilização em dentes com ápice
obturadora Souza-Filho & Soares (SOARES, 2007;
incompleto, esta medicação pode ser usada em dentes
SOARES et al., 2015). Esta pasta pode ser utilizada
completamente formados que foram acometidos por
independentemente do nível de desenvolvimento da
traumas severos, como luxações (extrusiva, lateral e
raiz, e as suas qualidades incluem baixo custo,
intrusiva) e avulsões, em que se espera a ocorrência de
facilidade de usar, alta radiopacidade, sem necessidade
sequelas como as reabsorções radiculares e, dessa
de substituição periódica e capacidade de induzir
forma, não é indicada a obturação convencional com
mineralização. Por permanecer no interior do canal
guta-percha e cimento endodôntico, pois não há a
radicular por longos períodos de tempo sem a
dissolução dos mesmos, ao contrário do que ocorre
necessidade de trocas, elimina-se, desse modo, o maior
com essa pasta, que se dissolve quando entra em
enfraquecimento cervical resultante das constantes
contato com os tecidos periapicais (SOARES et al.,
trocas de medicação (SOARES et al., 2011; SOARES
2014).
et al., 2012).
Alguns relatos de casos clínicos com
A associação da clorexidina gel com o
resultados satisfatórios foram publicados com essa
hidróxido de cálcio resulta em um aumento da ação
pasta. Soares et al. (2011) utilizaram a pasta obturadora
bactericida da pasta, já que o gel possui um amplo
em um incisivo central superior direito com
espectro antibacteriano. Outra grande vantagem da
diagnóstico de fratura de esmalte e dentina e luxação
clorexidina é seu efeito residual, ou seja, essa
extrusiva, sendo que a pasta foi mantida no interior dos
substância permanece agindo sob as bactérias por um
canais radiculares, sem trocas periódicas e sendo
período de até 7 dias (DAMETTO et al., 2005). É
realizados controles clínicos e radiográficos trimestrais
importante ressaltar que a associação da clorexidina
para verificar se havia sintomatologia dolorosa e para
com o hidróxido de cálcio não altera o pH deste,
comprovação da manutenção da pasta no interior dos
mantendo assim, a ação antimicrobiana associada aos
canais. Após 9 meses, foi constatada a formação da
íons hidroxila (BASRANI; GHANEM;
barreira apical e, então, realizada a obturação definitiva
69
Proposta de uma pasta obturadora, sem trocas periódicas, em dentes traumatizados

do elemento dentário. todos os parâmetros avaliados, em adição à


Outro estudo foi realizado em dentes estabilização da reabsorção radicular, sendo concluído
reimplantados, em que o período médio de que esta pasta obturadora pode trazer resultados
permanência da pasta obturadora foi de 2 anos e foram promissores para o tratamento de dentes traumatizados,
observados sinais clínicos e radiográficos antes e após além de poder prevenir complicações pós-traumáticas.
sua inserção nos canais radiculares. Foi evidenciado
que houve uma redução significante em relação à dor DESCRIÇÃO DO CASO
espontânea, à percussão e à palpação, assim como o
reparo da radioluscência perirradicular e estabilização Paciente do gênero feminino, 10 anos de
das reabsorções inflamatórias. Constatou-se, também, a idade, foi encaminhada a um consultório odontológico
insolubilidade da pasta obturadora após o período de particular na cidade de Navegantes (SC), relatando ter
até 4 anos, sem trocas periódicas, sendo este protocolo sofrido um trauma dentário há 4 anos, sendo que a
recomendado para o tratamento de dentes etiologia foi acidente de bicicleta. Durante a anamnese,
reimplantados (BUCK et al., 2012). o responsável informou que não havia nenhum
Herrera et al. (2014) mostraram um caso comprometimento sistêmico. Ao exame clínico,
clínico de um incisivo lateral superior esquerdo com observou-se fratura de esmalte e dentina e subluxação
luxação lateral e fratura de esmalte e dentina em que no elemento 21, com presença de fístula. Ao exame
foi utilizada a pasta obturadora. Os resultados radiográfico digital (Sensor EVO, Micro Imagem,
evidenciaram o reparo da lesão periapical e Indaiatuba, São Paulo, São Paulo, Brasil) foi
estabilização do processo de reabsorção, sem trocas constatado ausência de radioluscência perirradicular e
periódicas por 12 meses e seguinte obturação rizogênese incompleta do elemento dentário (figura 1).
convencional do canal, após controle radiográfico Baseado nestes dados, estabeleceu-se a necessidade de
trimestral. No entanto, neste caso, houve dissolução da protocolo terapêutico com a pasta obturadora Souza-
medicação intracanal, sendo colocada uma barreira de Filho & Soares. Foi então realizada a anestesia
MTA, possibilitando a obturação do canal radicular infiltrativa com lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000
com guta-percha. Após 24 meses, foi constatada a (Nova DFL, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil),
ausência de sinais e sintomas clínicos e radiográficos e, abertura coronária com ponta diamantada esférica 1014
portanto, o sucesso do caso. (K.G. Sorensen, Barueri, São Paulo, Brasil),
Soares et al. (2014) avaliaram, durante o complementada com pontas diamantadas tronco-
período de um ano, os aspectos clínicos e radiográficos cônicas de extremidade inativa 3082 (K.G. Sorensen,
antes e depois do tratamento endodôntico com a pasta Barueri, São Paulo, Brasil), isolamento absoluto com
obturadora em 28 dentes com ápice aberto e 174 dentes dique de borracha, utilizando o grampo 00 (S.S White
com ápice fechado. A maior parte dos dentes imaturos Brasil, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil) no
sofreu luxação extrusiva, enquanto que a luxação elemento 26, pois deve-se evitar o uso de grampos em
intrusiva foi mais comum em dentes completamente dentes com histórico de trauma, neutralização do
formados. Houve uma redução significativa na dor a conteúdo séptico-tóxico do canal radicular com
percussão e mobilidade nos dentes com ápice aberto. clorexidina 2% gel (Endogel - Farmácia de
Dentes completamente formados mostraram redução da Manipulação Essencial Farma Ltda., Itapetininga, São
dor espontânea e à percussão, fístula e mobilidade. Paulo, Brasil), associada à irrigação com soro
Então, todos os pacientes evidenciaram diminuição em fisiológico. A clorexidina 2% gel foi utilizada como
70
Proposta de uma pasta obturadora, sem trocas periódicas, em dentes traumatizados

medicação intracanal e, então, realizou-se o selamento Utilizou-se, então, cones de papel absorvente
provisório com coltosol (Vigodent S/A Indústria e devidamente calibrados (Konne, Indústria e Comércio
Comércio, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil) e de Materiais Odontológicos Ltda., Belo Horizonte,
resina composta (Filtek Z350, 3M Dental Products, Minas Gerais, Brasil) para secagem do canal radicular
Saint Paul, Minesota, EUA). verificando que o mesmo estava seco, sem a presença
de exsudato, o que permitiu a inserção da pasta
obturadora. O preenchimento completo do conduto
radicular foi realizado com a pasta obturadora
composta pela associação de hidróxido de Cálcio P.A
(Konne Indústria e Comércio de Materiais
Odontológicos Ltda., Belo Horizonte, Minas Gerais,
Brasil), clorexidina 2% gel e óxido de Zinco (S.S.
White Artigos Dentários, Ltda., Rio de Janeiro, Brasil),
na proporção de 2:1:2 (figuras 2 e 3), em que, após a
manipulação, apresenta consistência semelhante ao
Coltosol (figura 4), e foi inserida por pequenos
incrementos, utilizando- se condensadores verticais
“medium” e “fine-medium” (Konne Indústria e
Comércio de Materiais Odontológicos Ltda., Belo
Figura 1 - Raio-x inicial evidenciando a formação radicular
incompleta. Horizonte, Minas Gerais, Brasil) (figura 5),
preenchendo todo o canal radicular até sua total
Após 5 dias, a paciente retornou ao compactação (figura 6). Através de radiografia
consultório para finalizar o tratamento. Foi feita periapical, comprovou-se a qualidade do
novamente a anestesia, isolamento absoluto, remoção preenchimento intracanal (figura 7). Em seguida, a
da restauração provisória, preparo químico-mecânico embocadura do canal foi selada com aproximadamente
(PQM) até a lima K #80 (Maillefer Instruments, 2 mm de Coltosol e o acesso coronário restaurado com
Ballaigues, Suíça). A odontometria foi realizada com resina composta e, então, realizou-se a radiografia
localizador foraminal eletrônico (Novapex, Fórum final. Em todas as etapas do tratamento, foi utilizado
Technologies, Richion, Lê-Zion, Israel) e confirmada microscópio operatório (Alliance Microscopia, São
radiograficamente. Durante o PQM, utilizou-se a Carlos, São Paulo, Brasil).
clorexidina 2% gel como substância química auxiliar a
cada troca de lima, seguida de irrigação com 5 mL de
soro fisiológico com seringa descartável e agulha
hipodérmica (Becton Dicknson Indústrias Cirúrgicas
Ltda, São Paulo, São Paulo, Brasil). A remoção da
smear layer, depois do PQM foi realizada com
irrigação de 3ml de EDTA 17% (Odhacam/Dentsply,
Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil) por 5 minutos,
Figura 2 - As substâncias que compõem a pasta obturadora:
seguido de irrigação com soro fisiológico e aspiração hidróxido de Cálcio P.A, clorexidina 2% gel (Endogel) e
com cânula aspiradora (Golgran Instrumentos óxido de zinco.

Cirúrgicos e odontológicos, São Paulo, SP, Brasil). Fonte: SOARES, 2007.


71
Proposta de uma pasta obturadora, sem trocas periódicas, em dentes traumatizados

Figura 6 - Esquema de inserção incremental da pasta


obturadora em dente extraído. (A) Seleção do calcador. B) e
C) Inserção incremental da pasta obturadora. D) Selamento
com coltosol e resina composta.
Fonte: SOARES, 2007.

Figura 3 - Hidróxido de Cálcio P.A, clorexidina 2% gel


(Endogel) e óxido de zinco na proporção de 2:1:2.
Fonte: SOARES, 2007.

Figura 7 - Raio-x para comprovação da inserção da pasta


Figura 4 - Aspecto semelhante ao Coltosol, após a obturadora.
manipulação da pasta obturadora.
Fonte: SOARES, 2007.
Após o controle de 30 dias (figura 8) e 10
meses (figura 9), verificou-se que o elemento dentário
não apresentava sinais e sintomas clínicos e estava em
função na arcada e, radiograficamente, observou-se a
formação de barreira mineralizada no terço apical e
manutenção da pasta obturadora no interior do canal
radicular, sem necessidade de trocas periódicas durante
esse período.

Figura 5 - Condensadores verticais utilizados para a inserção


incremental da pasta obturadora.
Fonte: SOARES, 2007.
72
Proposta de uma pasta obturadora, sem trocas periódicas, em dentes traumatizados

necrose pulpar, em especial, nos casos de rizogênese


incompleta, em que se espera a apicificação. É
importante ressaltar que a formação da barreira apical é
observada a médio e longo prazo, sendo
imprescindível, nestes casos, o controle clínico e
radiográfico periódico.

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Capítulo 9
Reimplante tardio: uma
alternativa para a preservação do
osso alveolar em pacientes jovens

Augusto Rodrigues Lima


Julio Vargas Neto
Paulo Henrique Torres Batista
Wilian Iglesias Filho
Brenda Paula Figueiredo de Almeida Gomes
Adriana de Jesus Soares
Reimplante tardio: uma alternativa para a preservação do osso alveolar em pacientes jovens 75

prevalência do trauma dental tem 1995, MELO, 1998, ANDREASEN et al., 2002). Essas

A aumentado nos últimos


afetando uma grande parcela da
população mundial, já que se trata
anos, situações causam desconforto, dor e até dificultam as
interações sociais, pois estão diretamente ligadas aos
aspectos físicos e psicológicos do paciente
de um dos problemas de saúde bucal em que os (MARCENES et al., 1999).
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tratamento em clínicas dentárias e hospitais circunvizinhos do dente traumatizado, juntamente com
(ANDREASEN, 2001). Estas lesões podem acontecer fatores imunológicos, particularmente em casos de
isoladamente ou associadas a outros tipos de trauma, avulsão e reimplante (KRAMER et al., 2003). A cura
especialmente os faciais (SILVA et al., 2004), e depende de fatores como nível de desenvolvimento
comumente afetam múltiplos dentes, sendo os dentes radicular, a extensão do dano ao tecido periodontal e o
anteriores os mais afetados na maioria das vezes efeito da contaminação bacteriana da cavidade bucal.
(GLENDOR, 2008). As lesões dentárias traumáticas Complicações como necrose pulpar e reabsorções
são situações especiais que quando não diagnosticadas podem ocorrer semanas, meses ou mesmo anos após o
e tratadas corretamente podem causar sérias traumatismo, demonstrando que este tipo de injúria
consequências aos pacientes (ANDREASEN, 1994). necessita de acompanhamento a longo prazo
Além de afetarem as estruturas dentárias (ROBERTSON et al., 2000).
(tecidos duros e polpa), podem acometer, ainda, as Um estudo retrospectivo realizado por Souza-
estruturas de suporte (gengiva, tecido periodontal e Filho et al. (2009) das injúrias dentárias observadas no
osso alveolar) (ANDREASEN, 2001). O impacto das Serviço de Trauma Dentário da Faculdade de
injúrias traumáticas provoca alterações que variam Odontologia de Piracicaba-Unicamp, entre 2003 e
desde uma fratura simples em esmalte até situações 2006, mostrou que as lesões dentárias mais encontradas
mais graves, como nos casos de intrusões ou avulsões, no serviço foram avulsão (29,63%), seguida de fratura
que geram danos irreparáveis aos tecidos pulpares e coronária de esmalte-dentina (12,08%), sendo os
periodontais, podendo, em certos casos, levar até incisivos superiores os dentes mais acometidos. Lins
mesmo à perda do dente (MELO, 1998). (2011) também avaliou os pacientes atendidos no
O restabelecimento da normalidade pulpar é o Serviço de Trauma Dental da Área de Endodontia da
mais esperado na maioria dos casos, principalmente Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP,
naqueles considerados leves. No entanto, as principais no período de Julho de 2000 a Julho de 2010, e assim
consequências das lesões traumáticas dentárias são as como Souza-Filho et al. (2009), concluíram que os
fraturas de esmalte e dentina, alterações no suprimento incisivos centrais superiores são os dentes mais
neurovascular causando necrose pulpar e obliteração acometidos, e o tipo de injúria aos tecidos dentais mais
parcial ou total do canal. Já no tecido periodontal, pode prevalente foi a fratura de esmalte e dentina, enquanto
ocorrer laceração das fibras periodontais até a ruptura as avulsões e as subluxações foram os tipos de injúrias
do ligamento periodontal, podendo haver o aos tecidos de suporte mais frequentes.
desenvolvimento de reabsorções e perda de osso Entre as injúrias dentárias, a avulsão é
marginal (ANDREASEN, 1994, AL-NAZHAN et al., considerada uma das mais graves, pois nestes casos,
Reimplante tardio: uma alternativa para a preservação do osso alveolar em pacientes jovens
76

ocorre o rompimento do ligamento periodontal entre o maiores e podem provocar a perda do elemento dental
osso alveolar e a superfície radicular do dente, o que em poucos anos após o reimplante (KENNY;
provoca o deslocamento dentário para fora do seu BARRET, 2001).
alvéolo (ARAÚJO, 1999). A prevalência desse tipo de A necrose pulpar e as reabsorções radiculares
traumatismo na população varia de 0,5% a 16%, sendo configuram as principais complicações pós-traumáticas
que os incisivos centrais superiores são os dentes mais dos reimplantes dentários. A necrose ocorre em 100%
acometidos. As principais causas relacionadas à dos casos de reimplantes com ápice fechado,
avulsão dental são as quedas, acidentes ciclísticos e a entretanto, em dentes com rizogênese incompleta, a
prática de esportes (ANDREASEN, 2001). revascularização pode acontecer. Com relação às
Os profissionais da área da saúde reabsorções radiculares, estudos revelam que a
desconhecem os procedimentos adequados que devem reabsorção inflamatória pode acometer 20- 12 50% das
ser realizados em casos de avulsão dentária. A busca avulsões e a reabsorção por substituição pode ser
por atualização teórico-prático deve ser uma premissa verificada em 50-70% dos casos. (ANDREASEN;
para profissionais da saúde que atuam na linha de HJORTING-HANSEN, 1966; ANDERSSON; BODIN;
frente dos traumatismos dentários. Por meio de tais SÖRENSEN, 1989; GONDA et al., 1990;
atitudes, melhores prognósticos poderiam ser ANDREASEN et al., 1995; EBELESEDER et al.,
alcançados para pacientes acometidos por avulsão (AL- 1998).
ASFOUR; ANDERSSON, 2008; KARGUL; Depois de ocorrida a avulsão, o ideal é que se
WELBURY, 2009; SOUZA FILHO et al., 2009; reimplante o dente imediatamente, mas em muitos
SANTOS et al., 2010; ZHAO; GONG, 2010). casos, isso não é realizado, e diante dessa
Para dentes com ápice fechado, existem três impossibilidade, o dente nunca deve ser mantido em
situações: a primeira, em que o dente é reimplantado meio seco, sempre em meio úmido, para que se
no local, e somente depois o paciente procura o mantenha a vitalidade do ligamento periodontal
cirurgião-dentista; a segunda, em que o paciente (ANDREASEN, 2001; ELLIS, 2005; WESTPHALEN
armazena o dente em um meio apropriado e procura o et al., 1999), sendo os principais meios de
dentista para o reimplante em menos de 60 minutos, e a armazenagem a Solução Salina Balanceada de Hank`s
última, em que o paciente não armazena o dente em um (HBSS), saliva, leite e água (SIGALAS et al., 2004). A
meio aceitável e demora mais de 60 minutos para importância de se seguir corretamente o protocolo para
procurar o profissional (FLORES et al., 2007). casos de avulsão dentaria, é para evitar uma das
Uma vez ocorrida à avulsão dentária, o sequelas mais sérias e frequentes relacionadas ao dente
reimplante imediato tem sido recomendado, visando avulsionado, que é a reabsorção radicular
reintegrar o elemento avulsionado à sua posição (ANDREASEN, 2001).
anatômica normal. Entretanto, o sucesso do reimplante Andersson et al. (2012) desenvolveram um
está diretamente relacionado à manutenção da guia para o manejo de dentes permanentes
vitalidade do ligamento periodontal dos dentes avulsionados. Segundo esses autores, em dentes com o
avulsionados. O período extra-alveolar e o meio de ápice fechado, o tratamento endodôntico deve ser
armazenagem são os principais fatores que contribuem realizado em 7 a 10 dias, utilizando uma medicação
neste processo. O reimplante é considerado tardio intracanal com hidróxido de cálcio. Entretanto, se o
quando o período extra-alveolar for acima de 1 hora. período extra-alveolar for maior que 60 minutos, o
Nestes casos, as sequelas nas estruturas dentárias são tratamento endodôntico pode ser feito antes do
Reimplante tardio: uma alternativa para a preservação do osso alveolar em pacientes jovens
77

reimplante. Nos casos de dentes com rizogênese Traumatismos Dentários da FOP-UNICAMP.


incompleta, uma revascularização é possível, e o canal Detectada a necrose pulpar, o paciente foi submetido
só será tratado se houver sinais clínicos e radiográficos ao tratamento endodôntico em sessão única, com a
de necrose. Em todos os casos são recomendadas a realização da pulpectomia, limpeza, modelagem e
utilização de uma contenção flexível por duas semanas, obturação dos canais radiculares com a pasta
antibiótico e vacina antitetânica. obturadora preconizada pelo serviço e desenvolvida
Diferentes abordagens têm sido propostas para por Soares (2007), composta pela associação de
prevenir, retardar ou resolver as complicações do dente hidróxido de cálcio, clorexidina gel 2% e óxido de
avulsionado. Para Estrela e Holland (2003), o zinco e imediato selamento com resina composta. A
hidróxido de cálcio preenche todos os requisitos de pasta preencheu o canal e atuou como uma barreira
uma medicação intracanal, porque além da sua físico-química e foi mantida sem trocas por um período
capacidade antimicrobiana, este material neutraliza prolongado de um a quatro anos. O óxido de zinco
toxinas bacterianas e induz a reparação dos tecidos. conferiu uma imagem radiopaca, tornando possíveis os
Porém, ele requer aproximadamente três semanas para controles radiográficos trimestrais. Após o período de
a alcalinização e trocas periódicas são necessárias para proservação, os pacientes foram reexaminadosdos para
manter as suas propriedades benéficas. uma avaliação clínica e radiográfica e verificou-se
Devido às propriedades do hidróxido de redução da sintomatologia clínica e melhora na redução
cálcio, foram lançados no mercado cimentos dos casos de reabsorção inflamatória. Concluiu-se que
endodônticos contendo o hidróxido de cálcio em sua o tratamento utilizado mostrou resultados clínicos e
composição. Negri et al. (2008) avaliaram a resposta radiográficos satisfatórios, sugerindo uma opção válida
tecidual nos casos de 18 reimplantes tardios, onde o para o tratamento de dentes reimplantados.
tratamento endodôntico foi realizado previamente. Segundo Buttke e Trope (2003), o reimplante
Neste estudo, compararam a utilização do hidróxido de é considerado bem sucedido quando o paciente
cálcio, Sealapex e Endofill como cimentos apresenta-se assintomático, com mobilidade dentária
endodõnticos, sem a colocação de cone de guta-percha. normal, sem evidências radiográficas de reabsorções
Em todos os casos foi possível observar reabsorção ósseas, lâmina dura íntegra e continuação de formação
inflamatória, reabsorção por substituição e anquilose, e da raiz em dentes com rizogênese incompleta. Esses
a reabsorção inflamatória foi menos frequente no grupo autores recomendam que o acompanhamento clínico e
que usou o hidróxido de cálcio como material de radiográfico do paciente deve ser realizado por um
selamento. Os autores concluíram que o hidróxido de período de 5 anos.
cálcio apresentou uma boa resposta tecidual, enquanto A reabsorção e o remodelamento do osso
o Sealapex e Endofill não proporcionaram melhoras alveolar após a remoção do dente é um fenômeno
nos resultados. natural da cicatrização, fisiologicamente indesejável e
Em um estudo realizado por Buck et al. possivelmente inevitável, que pode prejudicar a
(2012), foi avaliada a eficácia do uso da combinação de colocação do implante (LEKOVIC et al., 1998;
hidróxido de cálcio, clorexidina gel 2% e óxido de AIMETTI et al., 2009). Pensando nisso e diante do
zinco (2:1:2) como pasta obturadora intracanal em quadro clínico a ser apresentado, optou-se pelo
dentes reimplantados. Nesta pesquisa, foram reimplante tardio para a preservação do osso alveolar
selecionados 18 pacientes que tiveram seus dentes até que o paciente atinja a maturidade óssea para a
avulsionados e que procuraram o Serviço de colocação do implante.
Reimplante tardio: uma alternativa para a preservação do osso alveolar em pacientes jovens
78

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do gênero masculino, de 16 anos, foi


encaminhado à Faculdade de Odontologia de
Piracicaba após um atendimento de urgência realizado
no Hospital e Maternidade Beneficente de Charqueada,
para avaliação devido a um trauma com consequente
perda do incisivo central superior. O paciente foi
atendido, quatro dias depois, no Serviço de Figura 1 - Vista frontal inicial.
Atendimento aos Traumatismos Dentários da FOP-
UNICAMP.
O elemento dental avulsionado foi então
Durante a anamnese, foi constatado que se
retirado do leite em que estava sendo armazenado para
tratava de um paciente ASA I, que relatou ter sofrido o
uma lavagem com soro fisiológico estéril e uma
trauma durante um jogo de futebol, e o dente foi
inspeção para verificar possíveis trincas ou fratura
armazenado em leite. O paciente ainda relatou que não
radicular, e verificou-se que o dente estava hígido.
frequentava a escola desde o ocorrido por vergonha de
Optou-se pela realização do tratamento endodôntico
se relacionar com os colegas. No exame clínico foi
previamente ao reimplante tardio, já que se tratava de
observada fratura de esmalte no elemento dentário 21 e
um reimplante de um dente com ligamento periodontal
avulsão do elemento dentário 11 (figura 1). Como
necrosado, devido ao período extra alveolar
planejamento do caso, foi determinado que fosse feita a
prolongado.
restauração do elemento dentário 21 e
Previamente ao tratamento com a solução com
acompanhamento da sensibilidade pulpar, já que o
fluoreto de sódio, foi feita a abertura coronária,
dente apresentou resposta positiva ao teste de
preenchimento do canal com clorexidina gel 2%
sensibilidade ao frio. O reimplante tardio e
(Endogel - Farmácia de Manipulação Essencial Farma
estabilização com contenção flexível por seis semanas
Ltda., Itapetininga, São Paulo, Brasil) e patência
foi o tratamento de escolha, mesmo sabendo que esse
foraminal com uma lima tipo K #30. O preparo
elemento dentário 11 poderia não resistir à reabsorção
químico mecânico foi realizado com clorexidina gel
radicular, no entanto, foi considerado como uma
2% e limas R25 e R40 (1 mm além do comprimento
medida temporária até que o paciente atinja a
real do dente) do sistema Reciproc (VDW, Munich,
maturidade óssea para que possa ser indicado o
Germany), de acordo com as recomendações do
implante.
fabricante, com o objetivo de remover os restos
pulpares necróticos, realizar a descontaminação e
ampliação o canal radicular para fornecer acesso para a
solução de fluoreto ao longo de todo o canal radicular.
Pois, assim, é possível incorporar íons de flúor no
interior da dentina e do cemento para retardar o
processo de reabsorção. Foi feita uma lavagem final de
3 minutos com EDTA 17% (Filtek Z350, 3M Dental
Products, Saint Paul, Minesota, EUA), sob agitação,
Reimplante tardio: uma alternativa para a preservação do osso alveolar em pacientes jovens
79

com uma troca do mesmo a cada minuto e, logo após,


uma lavagem final com soro fisiológico estéril.
O dente foi, então, colocado em uma solução
de fluoreto de sódio 2 % por 20 minutos (figura 2).
Após o enxágue com soro fisiológico, foi preparada
uma pasta obturadora intracanal que é composta por
hidróxido de cálcio, clorexidina gel 2% e óxido de
zinco na proporção de 2:1:2, e inserida no interior do
canal radicular com o auxílio de um condensador de
McSpadden. A embocadura do canal foi selada com
coltosol com o auxílio de um calcador tipo Paiva e o
dente foi, então, restaurado com resina composta
(Filtek Z350, 3M Dental Products, Saint Paul,
Figura 3 - Radiografia periapical inicial.
Minesota, EUA).

Figura 2 - Elemento dental 11 passando por tratamento com


fluoreto de sódio.
Figura 4 - Aspecto final do alvéolo antes do reimplante, visão
oclusal.
Com relação ao preparo do alvéolo, como o
exame radiográfico não apresentou sinais de fratura
(figura 3), foi realizada a anestesia na região do dente
11, gengivectomia com lâmina de bisturi 15C para
expor o alvéolo por completo, e com o auxilio de
cureta e broca cirúrgica, o mesmo foi esvaziado (figura
4). O dente, então, foi lavado com soro fisiológico
estéril para a remoção do excesso de fluoreto,
manipulado pela coroa com um fórceps e parcialmente
reimplantado em seu alvéolo (figura 5). O reimplante
Figura 5 - Inicio do reimplante com fórceps.
foi completado usando uma suave pressão digital até
que o dente retome a sua posição original (figura 6).
Reimplante tardio: uma alternativa para a preservação do osso alveolar em pacientes jovens
80

Figura 6 - Vista frontal logo após o reimplante.

Confeccionou-se uma contenção flexível de


canino a canino, com fio de nylon de 0,5 milímetros, e
realizado ataque acido com acido fosfórico 37% na
face vestibular dos dentes (figura 7) e o fio de nylon foi
estabilizado com resina composta. Como medicação
pós-operatória, foi prescrito para ao paciente o uso de Figura 8 - Radiografia final, duas semanas após o
procedimento.
amoxicilina 500 mg de 8 em 8 horas por sete dias.
Também foi feita uma carta à diretoria da escola onde
o paciente estudava, justificando as faltas que ele teve
devido ao traumatismo que sofreu.

Figura 9 - Vista frontal final, duas semanas após o


procedimento.

Figura 7 - Ataque ácido com ácido fosfórico 37% para


confecção da contenção flexível.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Duas semanas após o procedimento, o
paciente retornou ao serviço para uma consulta de Com o aumento da prevalência do trauma

controle em que foi verificada a ausência de sinais e dental nos últimos anos e o conhecimento de fatores de

sintomas e foi feita uma radiografia final (figura 8) e risco, é necessário informar melhor os pacientes com

uma avaliação do quadro clínico (figura 9). Ainda relação ao prognóstico do elemento dentário

serão feitas novas consultas de controle para o reimplantado, e o tempo de manutenção na cavidade

acompanhamento do caso. bucal. Portanto, os profissionais da área da saúde


Reimplante tardio: uma alternativa para a preservação do osso alveolar em pacientes jovens
81

necessitam conhecer os procedimentos adequados para BUCK, C. L. B. P. et al. Avaliação de dentes


reimplantados submetidos a um novo protocolo
cada tipo de traumatismo dentário e buscar se atualizar
terapêutico. Revista da Associação Paulista Cirurgião
nos âmbitos teóricos e práticos para atuarem em casos Dentista, v. 66, n. 3, p. 200-205, 2012.
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Capítulo 10

Importância da tomografia
computadorizada de feixe cônico
no traumatismo dentário

Erika Manuela Astéria Clavijo


Guilherme Noriaki Itikawa
Thiago Farias Rocha Lima
Patrick Wilson Quellis Baltieri
Caio Cezar Randi Ferraz
Adriana de Jesus Soares
Importância da tomografia computadorizada de feixe cônico no traumatismo dentário 84

raumatismos dentários são causas periapical apresenta algumas limitações. Como, por

T comuns de perdas e danos aos


elementos dentais entre
adolescentes e adultos. Comumente,
jovens,
exemplo, uma linha de fratura pode estar presente no
sentido mesiodistal de um dente e não estar evidente na
radiografia. Uma linha de fratura também pode ser
os traumas são decorrentes de quedas de altura, diagonal em um sentido vestibulolingual e não ser
acidentes de trânsito, atos violentos e da participação diagnosticada em um filme. Da mesma forma, uma
em vários esportes, podendo resultar em necrose pulpar fratura muito pequena pode não estar evidente na
de dentes permanentes, sendo necessário o tratamento radiografia. A reabsorção radicular também é
endodôntico e posterior reabilitação estética e extremamente difícil de se observar em radiografias
funcional. O dente mais vulnerável é o incisivo central dentárias. A radiodensidade da raiz requer que uma
superior, que envolve aproximadamente 80% das quantidade significativa de substância radicular seja
injúrias dentárias, seguido pelo lateral superior e pelos removida para que haja contraste suficiente na
incisivos centrais e laterais inferiores (HEMALATHA, radiografia que permita detectá-la. Logo, somente os
2008). efeitos de reabsorção na superfície mesial ou distal da
O primeiro exame clínico e radiográfico do raiz podem ser detectados. Para contornar essas
paciente traumatizado é crucial para determinar o adversidades, é interessante tirar diversas radiografias
diagnóstico inicial, a gravidade da lesão, plano de anguladas para avaliar a reabsorção do osso subjacente.
tratamento e para criar um método de Devido ao fato do osso não ser tão radiodenso quanto a
acompanhamento. Meios auxiliares de diagnóstico raiz, é mais fácil detectar a reabsorção óssea do que a
comuns para as condições pulpares e periapicais são: reabsorção radicular (LOPES; SIQUEIRA, 2015).
percussão, palpação, mobilidade dentária, alterações de A tomografia computadorizada de feixe
cor coronal, testes de sensibilidade da polpa e cônico (TCFC) surgiu na odontologia com o objetivo
radiografias. Quando corretamente executados e de minimizar este problema, pois revela imagens
adequadamente interpretados esses testes são tridimensionais de estruturas dentais com alto
confiáveis para o correto diagnóstico do elemento contraste. Na endodontia, mais especificamente, ela
traumatizado (ANDREASEN, 1988). tem sido utilizada no diagnóstico de fraturas
As radiografias periapicais são instrumentos radiculares, reabsorções, perfurações, calcificações,
essenciais do exame completo dos tecidos duros localização de canais e anatomia do sistema de canais
traumatizados. Elas podem revelar fraturas radiculares, radiculares (MICHETTI et al., 2010;
fraturas coronárias subgengivais, deslocamentos NEELAKANTAN et al., 2010).
dentários, fraturas ósseas, reabsorções das raízes e do Os tomógrafos de TCFC são baseados numa
osso adjacente ou objetos estranhos (LOPES; aquisição volumétrica, utilizando uma matriz
SIQUEIRA, 2015), sendo o principal meio utilizado na bidimensional (2D) de sensores de área, o que
rotina do tratamento endodôntico. proporciona uma superfície de detecção, combinado
Entretanto, por fornecerem uma imagem com o uso de um feixe de raios X volumétrico (3D). A
bidimensional, algumas estruturas anatômicas e técnica de TCFC envolve uma única varredura de 3600
patologias dentárias podem não ser visualizadas na onde a fonte de raios X e o flat panel se movem em
radiografia (MICHETTI et al., 2010; sincronia ao redor da cabeça do paciente, que se
NEELAKANTAN et al., 2010). A radiografia encontra estabilizada no suporte de cabeça
85
Importância da tomografia computadorizada de feixe cônico no traumatismo dentário

(CHILVAQUER et al., 2006; SCARFE; FARMAN; artefatos de imagem (COSTA et al., 2011).
SUKOVIC, 2006). As vantagens da utilização da Tomografia
Á medida em que o aparelho realiza o Computadorizada de Feixe cônico na avaliação e no
movimento de rotação, uma única projeção conhecida tratamento dos traumatismos dentários têm sido
como imagem “base” é adquirida em vários intervalos. descritas na literatura (COHENCA et al., 2007a; b). A
Esta é semelhante a uma imagem de telerradiografia determinação correta do tipo de trauma e extensão das
lateral. Esta série de imagens “base” constituem os lesões podem ser avaliadas com precisão, permitindo
dados da aquisição. O uso de softwares sofisticados ao clínico uma correta interpretação diagnóstica. Além
que incorporam algoritmos específicos são aplicados a disso, a direção de deslocamento dentário nas luxações
esses dados para gerar um conjunto de dados também pode ser detectada (DURACK, 2012).
volumétrico em 3D, que são usados para fornecer O correto diagnóstico de fraturas radiculares
reconstruções primárias nos três planos ortogonais horizontais também é facilitado por meio da
(axial, sagital e coronal) (CHILVAQUER et al., 2006; Tomografia Computadorizada (KAMBUROCLU;
SCARFE; FARMAN; SUKOVIC, 2006). KURSUN, 2010). As fraturas radiculares horizontais
Embora o princípio da TCCB ter surgido há são visualizadas como uma linha radiolúcida entre os
quase duas décadas, apenas recentemente os sistemas fragmentos dentários. As radiografias convencionais
se tornaram comercialmente disponíveis e acessíveis permitem a visualização deste tipo de trauma quando o
devido ao desenvolvimento de tubos de raios X de feixe de raio x atravessa perpendicularmente a linha de
baixo custo e de sistemas de detecção de alta qualidade fratura, sendo necessária, muitas vezes, a realização de
(CHILVAQUER et al., 2006). repetidas tomadas radiográficas. Falhas na detecção da
A TCFC tem excelente aplicabilidade na fratura interferem na decisão quanto ao plano de
visualização das estruturas crânio-faciais. Sua técnica tratamento, além de prejudicar o prognóstico do dente
fornece imagens nítidas das estruturas de alto contraste, traumatizado.
sendo extremamente útil na avaliação das estruturas Muitas vezes, é possível detectar fraturas e
ósseas. Apesar de apresentar limitações na avaliação de concluir um diagnóstico com o uso da radiografia
tecidos moles, o uso da TCFC na prática clínica periapical, principalmente se esta for realizada em
apresenta inúmeras vantagens (SCARFE; FARMAN; várias angulações. A tomografia é necessária como um
SUKOVIC, 2006). Redução do tamanho da área de exame complementar para avaliar os danos aos tecidos
exposição, minimizando a dose de radiação (GENTRY de suporte. Como a radiografia periapical, a TCFC
et al., 1983); fidelidade da imagem: o conjunto de também tem suas limitações. Objetos que têm alta
dados volumétricos compreende um bloco 3D de densidade, tais como pinos metálicos intracanais, guta-
pequenas estruturas de formato cúbico conhecido como percha, e restaurações metálicas, podem produzir
voxel, o tamanho desses voxel determina a resolução artefatos. Estes podem interferir na qualidade das
da imagem variando de 0,4 mm a 0,125 mm imagens e comprometer o diagnóstico em alguns casos
(ROTHMAN, 1998), os tomógrafos que apresentam a (HASSAN et al., 2009).
opção de voxel de tamanho reduzido são mais O atendimento emergencial dos traumatismos
indicados em endodontia, pois a imagem obtida é mais dentários é um fator que influi no prognóstico. Alguns
nítida e permite que o observador visualize detalhes do pacientes sentem-se incomodados no momento da
canal radicular; tempo de varredura curto (10-70 realização das radiografias periapicais devido à
segundos); redução da dose de radiação e redução de mobilidade acentuada dos dentes e dor nos tecidos
86
Importância da tomografia computadorizada de feixe cônico no traumatismo dentário

atingidos (COHENCA et al., 2007b). A Tomografia, meio da técnica do paralelismo. Para as tomadas
por ser um exame extraoral, pode oferecer ao paciente, digitais, utilizou-se o sistema de radiografia digital
psicologicamente comprometido pelo trauma, um direto com sensor CDR Elite (Schick Technologies
menor desconforto durante a realização desse exame. EUA). Durante o exame radiográfico convencional,
Complicações pós-traumáticas também podem utilizou-se o aparelho (Dabi Atlante 1070X equipment;
ser diagnosticadas precocemente por meio da Dabi Atlante, São Paulo, Brasil) com os seguintes
Tomografia Computadorizada feixe cônico fatores de exposição: 66kV, 7.5mA e 0.10-0.20s.
(COHENCA et al., 2007b). Além disso, quando a
tomografia é solicitada durante a proservação de dentes
Quadro 1 - Exame clínico dos dentes 13, 12, 11, 21, 22 e 23.
traumatizados, tais lesões podem ser observadas em
menor tempo, o que pode garantir que o clínico atue
rapidamente para se evitar a perda dentária
(COHENCA et al., 2007b).

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente gênero feminino, 32 anos, foi


encaminhado para avaliação pós trauma dental.
Durante anamnese, paciente não relatou nenhuma
alteração sistêmica que pudesse interferir no protocolo Figura 1 - Imagens radiográficas periapicais digitais dos
terapêutico ou restrição quanto a anestesia local, sendo incisivos superiores. (a) radiografia periapical digital dentes
11 e 12 (b) radiografia periapical digital dentes 12, 11, 21 e
classificado como ASA I. 22. (c) radiografia periapical digital dentes 21 e 22
Paciente relatou que um dia após o trauma,
foram realizadas restaurações diretas em resina Por meio do exame clínico e radiográfico foi
composta nos dentes 11 e 21. Dois dias após o trauma, diagnosticada necrose nos dentes 11, 12, 21 e 22 e a
paciente apresentou-se no consultório sem presença de imagem sugerindo lesão periapical no
sintomatologia dolorosa. elemento 11. Como a história do trauma dentário ainda
A paciente foi avaliada quanto a ferimentos era recente, não foi realizado nenhum tratamento, pois
extra-orais e palpação do esqueleto fácil e, também, dados clínicos poderiam sofrer alterações com o
quanto a traumatismo na mucosa oral e na gengiva, não decorrer do tempo.
sendo diagnosticada nenhuma alteração nesses A confirmação dos testes térmicos nos casos
exames. de trauma é motivo de controvérsias. Apenas
Foi realizado exame clínico nos dentes 23 ao impressões genéricas podem ser obtidas a partir destes
13. Os dentes foram avaliados nos testes de percussão testes subsequentes a uma injúria traumática. Estes
vertical, percussão horizontal, palpação, sensibilidade testes são utilizados para sensibilidade da função
pulpar (quadro 1). Posteriormente, foi realizado o nervosa e não indicam a presença ou a ausência de
exame radiográfico. Todas as radiografias (figura 1 A, circulação sanguínea no interior da polpa. Acredita-se
B e C) foram realizadas com o auxílio de que, após a injúria traumática, a capacidade de
posicionadores intrabucais, e a imagem foi obtida por condução das terminações nervosas e/ou dos receptores
87
Importância da tomografia computadorizada de feixe cônico no traumatismo dentário

sensoriais esteja suficientemente desordenada para


inibir o impulso nervoso a partir de um estímulo
térmico. Isso torna o elemento traumatizado sujeito a
respostas falso – negativas (GOPIKRICHNA et al.,
2007). Pode-se levar em torno de nove meses para que
o fluxo sanguíneo normal retorne à polpa coronária de
um dente traumatizado completamente formado. À
medida em que a circulação é restaurada, a resposta ao Figura 2 - Imagens tomográficas dos dentes 12,11, 21 e 22. :
(a) TCFC: Corte específico dente 12 (b) TCFC: Corte
estímulo térmico retorna (ANDREASEN; específico dente 11. (c) TCFC: Corte específico dente 21. (d)
TCFC: Corte específico dente 22.
ANDREASEN, 2001).
Por isso, ainda na sessão de diagnóstico foi
solicitada a tomografia computadorizada de feixe
O plano de tratamento elaborado foi
cônico para auxiliar na visualização das raízes dos
reposicionamento digital, contenção flexível por 2
dentes 11, 12, 21 e 22. O exame foi realizado no
semanas. Tratamento endodôntico dos dentes 11, 12,
aparelho Prexion3D (Prexion Inc., Tokyo, Japão) com
21 e 22. Ajuste oclusal para evitar contato prematuro e
exposição: 90kV, 4mA e as imagens solicitadas em
indicação de alimentação mais pastosa nos primeiros
cortes com voxel de 0,1mm nos sentidos sagital,
dias. Proservação, acompanhamento clínico e
coronal e axial. A manipulação das imagens foi
radiográfico por 3 meses, 6 meses 12 meses (controle
realizada por meio do software do próprio tomógrafo.
tomográfico) e posterior controle anual.
No pedido de solicitação da tomografia foram
O Prognóstico desse caso foi relatado como
colocados os seguintes dados:
duvidoso, pois as injúrias por luxação resultam em
a) motivo – traumatismo dentário nos
danos ao ligamento periodontal e ao cemento. Devido a
dentes 12, 11, 21 e 22. Suspeita de
rizogênse completa, muitas vezes o elemento dental
lesão periapical no dente 11;
que sofre esse tipo de trauma pode apresentar
b) FOV- pequeno volume;
reabsorção inflamatória externa.
c) tamanho de voxel- 0,1 mm.

Visualização simultânea nos planos- axial, CONSIDERAÇÕES FINAIS


sagital e coronal.
No exame tomográfico (figura 2 A, B, C e D) O exame clínico e por meio de imagens do

foi observado que os dentes 11, 12, 21 e 22 paciente traumatizado é importante para determinar o

apresentavam luxação extrusiva, deslocamento axial do diagnóstico, a gravidade da lesão, o plano de

elemento dentário do alvéolo, sendo que houve uma tratamento e para determinar um método de

maior deslocamento no dente 21 (figura 2C). acompanhamento e proservação. A Tomografia

A luxação extrusiva compreende um Computadorizada de Feixe Cônico tornou-se um

traumatismo complexo, envolvendo deslocamento importante recurso para a realização do planejamento.

parcial do dente para fora do alvéolo, ruptura das fibras O exame radiográfico é imprescindível na prática

do ligamento periodontal e rompimento do suprimento clínica, e o exame tomográfico deve ser sempre

neurovascular da polpa (ANDREASEN; requisitado, quando necessário, pois a TCFC é um

ANDREASEN, 2001). importante recurso para auxiliar no diagnóstico das


injúrias dentárias, e na avaliação e determinação dos
88
Importância da tomografia computadorizada de feixe cônico no traumatismo dentário

danos causados às estruturas de suporte do elemento Journal of Endodontics, v. 36, n. 9, p. 1547-1551,


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Capítulo 11

Cirurgia parendodôntica nos casos


de insucesso endodôntico
persistente

Maria Eunice da Silva Davidian


Fernanda Graziela Corrêa Signoretti
Claudio Júlio Lopes
Luciane Fernandes Boechat Grando
Adriana de Jesus Soares
Cirurgia parendodôntica nos casos de insucesso endodôntico persistente 90

infecção endodôntica é uma radiculares, representando uma resposta inflamatória

A patologia

sistema
causada

de canais
primariamente
por microrganismos presentes no
radiculares
dinâmica à presença de microrganismos nesta região
(NAIR, 1997). Esses microrganismos invadem os
tecidos periapicais durante as fases de exacerbação do
(SIQUEIRA, 2002). Os procedimentos de limpeza e processo infeccioso e suas toxinas favorecem a
desinfecção realizados de maneira adequada reduzem formação de lacunas de reabsorção na superfície
significativamente a microbiota endodôntica (PETERS; radicular externa. Estabelecem-se, assim, nichos
WESSELINK; VAN WINKELHOFF, 2002), o que favoráveis à colonização microbiana (LOMÇALI;
permite a obturação satisfatória do sistema de canais e SEN; CANKAYA, 1996). Os microrganismos podem
a reabilitação do elemento dental. Mesmo o tratamento se organizar em comunidades complexas protegidas
endodôntico apresentando uma boa previsibilidade, um por uma camada de polissacarídeos, consolidando a
pequeno percentual dos casos pode apresentar lesões formação de um biofilme apical (RICUCCI;
apicais persistentes (SALEHRABI; ROTSTEIN, SIQUEIRA JUNIOR, 2010) e tornando mais difícil sua
2004). Diante de um caso de insucesso, o retratamento resolução pela abordagem não cirúrgica
endodôntico é a primeira opção (SIQUEIRA et al., (SIGNORETTI et al., 2013).
2001; SALEHRABI; ROTSTEIN, 2004). Uma das indicações da cirurgia
O insucesso está usualmente ligado a uma parendodôntica é exatamente para dentes que
terapia endodôntica deficiente, com falhas e erros apresentam insucesso persistente, mesmo após
durante o preparo dos canais radiculares ou mesmo tratamento e retratamento endodôntico (SIGNORETTI
durante a obturação e posterior selamento coronário. O et al., 2011). Uma alternativa à cirurgia endodôntica
retratamento endodôntico pode representar um cenário seria a exodontia do elemento dental e reabilitação com
desafiador para o profissional, envolvendo a remoção implantes ou outras modalidades de prótese fixa ou
de retentores intrarradiculares, complexidades removíveis (BIGRAS et al., 2008). Porém devemos
anatômicas inacessíveis, desvios, fraturas de lembrar que os objetivos dos tratamentos são
instrumento, perfurações e qualquer outra situação que diferentes, enquanto a endodontia (cirúrgica e não
favoreça a permanência de microrganismos presentes cirúrgica) é indicada para tratar ou prevenir a
na infecção primária, resultando na redução do índice periodontite apical, os implantes são utilizados para
de sucesso (GORNI; GLAGLIANI, 2004; IMURA et substituir dentes ausentes (MORRIS et al., 2009).
al., 2007). Existe um questionamento quanto ao seu
Além disso, a presença da periodontite apical índice de sucesso, porém, após a introdução das
persistente no momento do tratamento ou retratamento técnicas de microcirurgia, esta modalidade apresentou
endodôntico parece afetar negativamente a significativo aumento, apresentando relatos de 87-97%
previsibilidade dos mesmos, sugerindo que há infecção (KARABUCAK; SETZER, 2009). Uma boa
não só no tecido intrarradicular, mas nos periapicais. previsibilidade parece estar ligada à determinação do
Tal situação pode resultar em infecções refratárias ou fator etiológico, seu acesso e manejo satisfatório
recorrentes (SJOGREN et al., 1990; ABOU-RASS; durante o procedimento (SIGNORETTI, 2013). Além
BOGEN, 1998; SIQUEIRA et al., 2008). disso, as condições clínicas e radiográficas pré-
A periodontite apical decorre da extensão operatórias, como saúde gengival e ausência de perda
apical do biofilme presente no interior dos canais óssea, também são essenciais para um bom prognóstico
91
Cirurgia parendodôntica nos casos de insucesso endodôntico persistente

(KIM; KRATCHMAN, 2006, VON ARX; ROUX; superior direito com periodontite apical persistente
BÜRGIN, 2014). associada. O mesmo foi submetido a retratamento
Setzer et al. (2012) compararam técnicas endodôntico e posterior apicectomia. Este caso mostra
cirúrgicas utilizando microinstrumental, com e sem o a cirurgia parendodôntica como uma opção viável
uso de magnificação (microscópio ou endoscópio). A diante das limitações clínicas do retratamento
conclusão foi de que as chances de sucesso dos endodôntico impostas por uma anatomia complexa e
procedimentos que utilizaram microscópio foram inacessível, via canal.
maiores do que as que não utilizaram, devido à
facilidade em observar anatomia do ápice, do material, DESCRIÇÃO DO CASO
de istmos, deltas apicais e conseguir remover a
provável causa da lesão remanescente. Paciente de 28 anos, gênero masculino, ASA
Com relação ao material para obturação I, compareceu a uma clínica particular na cidade de
retrógrada, o MTA é apontado como o material de São Paulo (SP), referenciado para cirurgia
escolha, em função de suas propriedades desejáveis: parendodôntica. O mesmo apresentava histórico de
bom selamento mesmo na presença de umidade e tratamento endodôntico prévio e presença de fístula
excelente aceitação biológica (TORABINEJAD; persistente na região do dente 12 (figura 1A). Após
PARIROKH, 2010). Dois pontos desfavoráveis seriam rastreamento da mesma e avaliação radiográfica foi
o alto custo e a dificuldade de manipulação, o que observada lesão periapical associada ao dente 12
levou a busca de materiais alternativos como cimentos (figura 1B), que apresentava tratamento endodôntico
de silicato de cálcio e biocerâmicos. Ambos inadequado, com imagens sugestivas de espaços no
apresentam resultados promissores, porém não selamento com o pino, além de anatomia interna
superiores, por enquanto, ao MTA (CHEN et al., complexa. Decidiu-se, acordado com o paciente, pelo
2015). retratamento endodôntico, porém não descartando a
A correta seleção de caso para cirurgia necessidade de futura complementação cirúrgica, de
constitui o passo mais importante para o sucesso do acordo com consentimento informado e assinado pelo
procedimento. Portanto, é dever do profissional ter uma mesmo.
visão multidisciplinar no processo de tomada de
decisão, considerando os riscos e benefícios desta Retratamento endodôntico
modalidade para o paciente. Deve avaliar com rigor Foi realizada anestesia infiltrativa (lidocaína
fatores que podem afetar negativamente o prognóstico, 2% com epinefrina 1:100.000) e colocação do
sejam aqueles associados ao paciente (condição isolamento absoluto. A remoção do selamento de
sistêmica não-controlada, histórico médico, resina e pino de fibra de vidro foi realizada com pontas
radioterapia, uso de bifosfonados, cigarro), ao dente de ultrassom (figuras 1D e 1E). O canal foi
(comprometimento periodontal, selamento coronário desobturado e instrumentado utilizando clorexidina 2%
deficiente, presença de fístula, presença de sintomas, gel (Endogel, Essencial Farma Ltda., Itapetininga, São
complexidades anatômicas e tamanho da lesão) e ao Paulo, Brasil) como substância química auxiliar e soro
tratamento (material retro-obturador inadequado, fisiológico como irrigante. Em seguida, o canal foi
técnica cirúrgica pobre, pouca experiência do operador, seco e preenchido com pasta de hidróxido de cálcio PA
falta de instrumental e intervenção cirúrgica prévia), de (Konne Indústria e Comércio de Materiais
forma a oferecer uma boa previsibilidade. Odontológicos Ltda., Belo Horizonte, Minas Gerais,
O caso clínico a seguir é de um incisivo lateral Brasil) associado à clorexidina 2% gel e selado
92
Cirurgia parendodôntica nos casos de insucesso endodôntico persistente

temporariamente.

Figura 2 - A) Vinte dias com medicação intracanal, B)


Odontometria e localização de canal adicional,
C) Obturação do canal e cimentação de pino de fibra de vidro
com Luxacore, D) Visualização de forame ampliado e canal
Figura 1 - A) Fístula, B) Rastreamento radiográfico, C) Canal
adicional, E) Fístula cicatrizada.
desobturado, D) Selamento inicial, E) Fragmentos de pino de
fibra de vidro removido com ultrassom.

Passados 11 dias, o paciente retornou com a


fístula cicatrizada (figura 2A, 2F). Procedeu-se, então,
a remoção da pasta de hidróxido de cálcio e restos de
cone de guta-percha extravasado com lima tipo
Hedstroem (Dentsply-Maillefer Instruments,
Ballaigues, Suiça). Na figura 2D, pode-se observar o
forame apical ampliado e a presença de um segundo
Figura 3 - A) Recidiva da fístula após 8 meses, B)
canal, confirmado radiograficamente (figura 2B). Radiografia após 8 meses da obturação.
Após preparo químico-mecânico dos dois canais,
procedeu-se a obturação com MTA branco (Angelus, Cirurgia parendodôntica
Londrina, Brasil) (figura 2F). Previamente foi constatado por meio de
Os controles clínicos e radiográficos foram anamnese e exames laboratoriais complementares
feitos após três e seis meses, sendo que o paciente (hemograma e coagulograma), que o paciente não
apresentou-se assintomático em ambos, inclusive com possuía nenhuma contraindicação sistêmica para
a fístula cicatrizada. No oitavo mês, a fístula realização do procedimento cirúrgico.
reapareceu, mas sem sintomatologia dolorosa (figura A desinfecção intraoral do campo operatório
3A e 3B). Diante deste quadro, decidiu-se pela cirurgia foi realizada através de bochecho com solução aquosa
parendodôntica. de digluconato de clorexidina 0,12% por um minuto
(Drogal, Fármacia de Manipulação, Piracicaba, SP).
Todos os passos cirúrgicos foram executados com o
uso de microscópio operatório (DF Vasconcellos S/A,
São Paulo, Brasil).
Foi realizada anestesia troncular e
complementação com infiltração local, ambos com
lidocaína 2% e epinefrina 1:100.000 UI. Foi realizado
93
Cirurgia parendodôntica nos casos de insucesso endodôntico persistente

um retalho triangular composto por incisão horizontal recomendações do fabricante. O material foi
nas papilas utilizando-se uma lâmina 15C (Swann posicionado na retrocavidade (figura 7A) e
Morton, Sheffield, Inglaterra), preservando a comprimido com o uso de calcadores de Bernabé. O
arquitetura gengival (figura 4A) e uma incisão vertical excesso foi removido da loja cirúrgica através de
na distal do canino para melhor visualização do sítio irrigação abundante com soro fisiológico (figura 7B) e
cirúrgico. Foi optado pelo retalho dividido, mantendo, o acabamento da retro-obturação foi dado com o
dessa forma, o periósteo aderido ao osso (figura 4B). A auxílio de brocas multilaminadas (KG Sorensen, São
separação da fístula do retalho foi realizada com o uso Paulo, SP, Brasil) (figura 7C-D). Foi estimulado o
de uma tesoura de ponta romba e a curetagem da lesão sangramento para preenchimento da loja óssea com
com o uso de curetas cirúrgicas (figura 4C). Após a coágulo sanguíneo e o retalho foi reposicionado para
curetagem, foi removido o periósteo das bordas da loja sutura (figura 8A-B) com fio Vicryl 5-0 (Ethicon
óssea (figura 4D) a fim de manter a hemostasia no Johnson & Johnson, São Paulo, Brasil). A remoção da
momento de acessar a região apical do dente. sutura foi realizada após 15 dias, onde observou-se
ausência de sangramento, inclusive na região das
papilas (figura 8C-D).
Foi realizado controle clínico após 14 meses e
constatada a ausência de fístula e de qualquer outro
sintoma pelo paciente (figura 9). O controle
radiográfico nos períodos de 14 meses e três anos e
cinco meses após a cirurgia, mostra o reparo gradativo
da lesão periapical vista inicialmente (figura 10A-C).

Figura 4 - A) Retalho triangular com preservação de papilas,


B) Divisão do retalho, C) Curetagem da lesão, D) Remoção
do periósteo das bordas da loja óssea.

Aproximadamente três milímetros do ápice


radicular foram removidos através de apicectomia
(figura 5A-D) realizada por desgaste com broca Zekrya
(Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça) em um ângulo
o mais próximo possível de 90º em relação ao longo
eixo do dente. O retropreparo (figura 6A-D) foi Figura 5 - A) Imagem inicial do ápice, B) Apicectomia, C)
executado com pontas de ultrassom específicas em Ápice radicular após apicectomia, D) Obturação com MTA,
resíduos de guta-percha e regiões de istmo sem
aparelho Varios 350 (NSK Dental LLC, Hoffman instrumentação (vista micro-espelho).
Estates, EUA). Foram aplicados movimentos suaves de
introdução e retirada na retrocavidade até que fossem
atingidas todas as regiões desejadas, seguida de
secagem com ponta de silicone (Capillary Tips,
Ultradent Products Inc, South Jordan, UT, EUA). Para
obturação desta cavidade foi utilizado MTA (Angelus,
Londrina, PR, Brasil), manipulado de acordo com as
94
Cirurgia parendodôntica nos casos de insucesso endodôntico persistente

Figura 6 - A) Retroinstrumentação com ponta de ultrassom,


B) Retrcavidade (vista micro-espelho), C) Aspiração com Figura 9 - Proservação clínica após 14 meses.
ponta de silicone, D) Aspecto final da retrocavidade.

Figura 10 - A) Radiografia do pós-operatório imediato, B)


Quatorze meses pós-operatório, C) Três anos e cinco meses
Figura 7 - A) Início da retro-obturação, B) Limpeza final da pós-operatório.
loja óssea com soro fisiológico, C) Alisamento apical com
broca multilaminada, D) Retro-obturação finalizada.
CONSIDERAÇÕES FINAIS

O sucesso do tratamento endodôntico pode ser


descrito como a manutenção do dente tratado na
cavidade bucal assintomático e em função. Diante de
um caso de insucesso, o primeiro passo para sua
resolução é determinar qual o provável fator etiológico
e a melhor abordagem. Como regra, o retratamento
convencional é o tratamento de primeira escolha,
porém, diante do insucesso persistente, deve ser
considerada a cirurgia parendodôntica previamente à
indicação de exodontia.
A cirurgia apical é uma opção de tratamento
Figura 8 - A) Suturas das incisões horizontais das papilas, B)
Retalho reposicionado e suturado, C) Remoção das suturas para a resolução de periodontite apical persistente,
(papilas), D) Remoção das suturas.
quando o tratamento ortógrado (não-cirúrgico) não
obteve sucesso. É um procedimento que pode alcançar
95
Cirurgia parendodôntica nos casos de insucesso endodôntico persistente

altos índices de sucesso se considerados PETERS, L. B.; WESSELINK, P. R.; VAN


WINKELHOFF, A. J. Combinations of bacterial
adequadamente e de forma multidisciplinar, fatores
species in endodontic infections. International
relacionados ao paciente, ao dente e ao tratamento em Endodontic Journal, v. 35, p. 698–702, 2002.
si. Além disso, seu prognóstico está diretamente ligado RICUCCI, D.; SIQUEIRA JUNIOR, J. F. Biofilms and
apical periodontitis: study of prevalence and
à identificação e remoção do fator causador do
association with clinical and histopathologic findings.
insucesso persistente, como ocorreu no caso clínico Journal of Endodontics, v. 36, p. 1277-1288, 2010.
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Capítulo 12

Reparo periapical após


reintervenção endodôntica
utilizando a ampliação foraminal

Marcelle Louise Sposito Bourreau


Antônio Rubens Gonçalves Nunes
Simone da Cunha Lopes Reis
Alexandre Augusto Zaia
Adriana de Jesus Soares
Reparo periapical após reintervenção endodôntica utilizando a ampliação foraminal 97

conceito de que o preparo e a tridimensional do canal radicular com cimento

O obturação do canal radicular devam


ser realizados no limite cemento-
dentina-canal (CDC) é corrente.
(SOUZA-FILHO, 2015).
Na prática clínica, o tecido necrótico e as
bactérias são removidos mecanicamente ou devem
Esse princípio, apresentado e aceito como referência no ficar expostos ao sistema de fagocitose do organismo.
início da década de 1930 (GROVE, 1930), tem sido Dentro do canal radicular, incluindo o canal cementário
consensual, sendo praticamente estabelecido como uma e o forame apical, é improvável que ocorra a fagocitose
referência clínica clássica, ainda que tenha sido de microorganismos pela presença do biofilme
consagrado por razões morfológicas, visto que não bacteriano e ausência de vascularização. Portanto, o
existe uma descontinuidade estrutural entre o tecido desbridamento do forame apical é essencial para que a
conjuntivo pulpar e o tecido conjuntivo periapical. área do forame seja devidamente limpa pela ação
Entretanto, de acordo com a evolução dos estudos, esse mecânica dos instrumentos (SOUZA-FILHO, 2015).
conceito é controverso, afinal, esse limite pré- Segundo estudos da literatura, a ampliação do
estabelecido implica uma imediata questão: como forame apical pode permitir a invaginação do tecido
garantir a limpeza do restante do canal apical contendo conjuntivo em direção aos canais radiculares e a
restos de tecido infectado? Se as alterações periapicais formação de uma camada espessa de cemento na
estão associadas à presença de micro-organismos e porção apical dos canais radiculares. O processo de
tecido necrótico no interior dos canais radiculares e nas reparo tem início imediatamente após a organização do
proximidades do forame apical, não existem razões coágulo sanguíneo, que sofre proliferações e
histológicas, fisiológicas ou patológicas para que o diferenciações celulares até a completa reparação dos
processo de limpeza se limite a um ponto no interior do tecidos lesionados (BENATTI et al., 1985). O
canal na medida em que o seu término se localiza no comportamento do tecido periapical, após a
forame apical (SOUZA-FILHO, 2015). sobreinstrumentação, demonstra que ocorre a reparação
As primeiras proposições contrárias ao limite periapical após a remoção do coto periodontal e
apical aquém do forame foram publicadas por Schilder ampliação do forame apical (SOUZA-FILHO, 2015).
(1967) e Butler (1970). Esses autores preconizaram, Em dentes com necrose pulpar e lesão
para os dentes com necrose pulpar, a patência, o periapical, o procedimento de ampliação do forame não
desbridamento do forame apical e a obturação somente auxilia na descontaminação da região, mas
tridimensional dos canais radiculares e acessórios, também diminui a contaminação do canal radicular na
incluindo o forame. O sequenciamento técnico segue região do forame e favorece a reparação dos tecidos
com o completo preenchimento dos demais espaços periapicais (SOUZA-FILHO; ALMEIDA;
internos com cimento obturador, bem como o VALDRIGHI, 1987).
extravasamento do material para o espaço periapical. Baseado no exposto acima, este estudo
Contudo, essas publicações não resultaram em impacto objetiva apresentar o follow-up de um ano de um caso
científico suficiente para promover mudanças na clínico realizado com patência, ampliação e obturação
prática clínica endodôntica. As mudanças tiveram tridimensional, em sessão única, onde ocorreu o reparo
início apenas a partir de Buchanan (1996), que retomou periapical.
à linha de pesquisa de Schilder (1967), introduzindo a
prática da patência foraminal e do preenchimento
98
Reparo periapical após reintervenção endodôntica utilizando a ampliação foraminal

DESCRIÇÃO DO CASO cada troca de instrumento. A substância química


auxiliar foi novamente inserida após a irrigação com
Um paciente de 36 anos de idade do gênero soro fisiológico.
masculino, em perfeitas condições de saúde, foi O dente foi previamente anestesiado com
encaminhado para retratamento endodôntico do dente Lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000 (DFL®,
36 (figura 1). A radiografia periapical revelou a Taquara, Rio de Janeiro, Brasil). Os canais foram
presença de canais radiculares parcialmente obturados instrumentados por técnica crown-down
e a presença de lesão periapical mais evidente na raiz (BOURREAU; SOARES; SOUZA-FILHO, 2014;
mesiovestibular. O paciente relatou ausência de sinais e SOUZA-FILHO, 2015) que consistiu na remoção de
sintomas clínicos e que o tratamento endodôntico cáries e restauração; abertura de acesso padrão;
presente havia sido realizado há 7 anos. isolamento absoluto; descontaminação e alargamento
dos terços cervical e médio, executados com
instrumento rotatório Hero 20/.06 (HERO 642,
MicroMega®, Besançon, Franche-Comté, França)
associado à substância química auxiliar. Quando
necessário, o alargamento do corpo do canal foi
complementado com brocas de Gates-Glidden #4 a #2
(Dentsply-Maillefer®, Ballaigues, Jura-Nords Vaudois,
Suiça) no sentido coroa-ápice para promover uma
conicidade adequada. O terço apical foi explorado com
lima K manual #10 (Hi-5, Miltex®, York,
Pennsylvania, EUA) para descontaminação progressiva
Figura 1 – Raio-x inicial evidenciando a necessidade de até a realização da patência. O comprimento real do
reintervenção endodôntica do dente 36 com presença de canal (CRC) foi definido com localizador apical
canais radiculares parcialmente obturados e lesão periapical.. eletrônico (Novapex, Forum Engineering
Technologies®, Richon LeZion, Israel), através do
O exame intrabucal revelou a presença de recuo do instrumento de patência até o ponto zero. Para
restauração coronária fraturada. O dente não estava o comprimento de trabalho (CT) foi estabelecida a
sensível à palpação e percussão, e a sondagem medida de 1 mm além do CRC, com o objetivo de
periodontal apresentou níveis normais (entre 2-3 mm) sobreinstrumentar a área do forame apical, mantendo
nas superfícies vestibular, lingual e distal e bolsa esta área limpa e livre de debris. Na sequência, a
periodontal de 5 mm na superfície mesial. instrumentação e modelagem do canal foram feitas
A substância química auxiliar utilizada para o com os instrumentos rotatórios do sistema Mtwo
preparo dos canais radiculares foi a clorexidina gel 2% (VDW®, Bayerwaldstraße Munique, Alemanha)
(2% CHX gel) (Essencial Pharma, Itapetininga, São números 10/.04, 15/.05, 20/.06 e 25/.06, de acordo com
Paulo, Brasil) inserida nos canais radiculares, com a recomendação do fabricante. Os canais radiculares
seringa hipodérmica de 3 ml e agulha 20 x 5,5, foram, copiosamente, irrigados com 5 ml de soro
somente para agir durante a ação dos instrumentos. fisiológico, sob pressão, a cada troca de instrumentos.
Para irrigação do canal radicular foi utilizado o soro Após o preparo e modelagem do canal radicular, foi
fisiológico, inserido no canal radicular com seringa determinado o diâmetro final do forame (lima
hipodérmica de 5 ml e agulha 20 x 5,5, sob pressão, a anatômica final - LAF), estabelecido pela lima tipo K
99
Reparo periapical após reintervenção endodôntica utilizando a ampliação foraminal

manual (CC+, VDW®, Bayerwaldstraße, Munique, Foi realizado controle clínico e radiográfico
Alemanha) que melhor se ajustou ao diâmetro do após 1 ano (figura 2B) no qual constatou-se a presença
forame apical preparado. Este diâmetro foi a referência de fratura coronária da restauração definitiva, ausência
necessária para a calibração do cone de guta-percha de sinais e sintomas clínicos e reparo apical.
®
principal (Konne , Belo Horizonte, Minas Gerais,
Brasil) para a obturação do canal radicular. Na
ausência de um batente para ancoragem, o diâmetro
para calibração do cone foi 2 vezes acima do diâmetro
final do forame apical. O canal radicular foi preenchido
com o gel de clorexidina, e o cone foi modelado Figura 2 - A) Raio-x final evidenciando o extrasavamento do

(submetido à pressão apical) de encontro às paredes do cimento obturador; B) Raio-x após 1 anp da reintervenção

canal radicular, até que se conseguiu um travamento endodôntica, constatando-se a presença de fratura coronária
da restauração definitiva e reparo periapical.
ideal a uma distância aproximada de 2 mm aquém do
CRC, conferida radiograficamente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O preparo da dentina radicular para a
obturação (remoção da smear layer) foi feito com 3
O caso clínico realizado com patência,
trocas sucessivas de EDTA 17% (Fórmula e Ação, São
ampliação e obturação foraminal, em sessão única,
Paulo, São Paulo, Brasil), inserido no canal e agitado
mostrou que a sobreobturação não está relacionada às
ultrassonicamente por 10 segundos até a irrigação final
falhas dos tratamentos endodônticos após a obturação e
com soro fisiológico. Com o auxilio de uma cânula de
que, mesmo na sua presença, o reparo periapical ocorre
silicone (Capillary Tips/Ultradent®, South Jordan,
normalmente.
Utah, EUA) e de pontas de papel absorvente calibradas
no CRC (Endopoints®, Paraíba do Sul, Rio de Janeiro,
Brasil), o canal radicular foi seco. REFERÊNCIAS
Para a obturação do canal radicular foi
utilizado o cimento endodôntico Pulp Canal Sealer BENATTI, O. et al. A histological study of the effect
®
EWT (SybronEndo , Orange, Califórnia, EUA) e a of diameter enlargement of the apical portion of the
root canal. Journal of Endodontics, v. 11, n. 10, p. 428-
técnica de obturação utilizada foi técnica de De Deus, 434, 1985.
1992 . O cimento foi inserido no interior do canal BOURREAU, M. L. S.; SOARES, A. J.; SOUZA-
radicular com auxílio do próprio cone de guta-percha, FILHO, F. J. Avaliação radiográfica da obturação
utilizando diferentes substâncias químicas auxiliares.
até o seu completo preenchimento. Em seguida, o cone Revista da Associação Paulista Cirurgião Dentista, v.
de guta-percha foi posicionado no local do travamento 68, n. 4, p. 357-363, 2014.

para a termoplastificação e compressão hidráulica BUCHANAN, L. S. The continuous wave of


obturation technique: “centered” condensation of warm
vertical. gutta percha in 12 seconds. Dentistry Today, v. 15, n.
A porção cervical do canal radicular foi selada 1, p. 60-62, p. 64-7, 1996.

com Coltosol (Vigodent®, Bonsucesso, Rio de Janeiro, BUTLER, N. P. Apical debridement: hypothesis and
preliminary report. Journal of the British Endodontic
Brasil) e o acesso coronário foi restaurado com resina Society, v. 4, n. 4, p. 52-56, 1970.
composta fotopolimerizável (figura 2A). Um adequado DE DEUS, Q. D. Endodontia. 5. ed. Rio de Janeiro:
ajuste da oclusão foi realizado. Em todas as etapas do Medsi, 1992.
tratamento foi utilizado o microscópio operatório GROVE, C. J. Further evidence that root canals can be
filled to the dentinocemental junction. The Journal of
(Alliance Microscopia, São Carlos, São Paulo, Brasil). the American Dental Association, v. 17, n. 8, p. 1529–
100
Reparo periapical após reintervenção endodôntica utilizando a ampliação foraminal

1535, 1930.
SCHILDER, H. Filling root canal in three dimensions.
Dental Clinics of North America, p. 723-44, 1967.
SOUZA FILHO, F. J.; ALMEIDA, O. P.;
VALDRIGHI, L. Influence of the enlargement of the
apical foramen in periapical repair of contamined teeth
of dogs. Oral Surgery, Oral Medicine, and Oral
Pathology, v. 114, n. 4, p. 480-484, 1987.
SOUZA-FILHO, F. J. Endodontia passo a passo:
Evidências clínicas. São Paulo: Artes Médicas, 2015.
Capítulo 13

Influência do reforço coronário


prévio ao tratamento endodôntico
na previsibilidade do sucesso
clínico

Marlos Barbosa Ribeiro


Ângelo Menezes Freire
Luciane Fernandes Boechat Grando
Brenda Paula Figueiredo de Almeida Gomes
Adriana de Jesus Soares
Influência do reforço coronário prévio ao tratamento endodôntico na previsibilidade do sucesso clínico 102

terapia endodôntica visa tratar as influenciar no nível e no sentido da fratura do dente,

A patologias pulpares e periapicais,


para que o dente possa permanecer
exercendo suas funções dentro do
dentre eles estão a morfologia externa da raiz e
espessura
(LERTCHIRAKARN;
da dentina
PALAMARA;
remanescente
MESSER,
sistema estomatognático. Para tanto, é necessário que 2003).
se estabeleçam um correto diagnóstico e plano de Um plano de tratamento endodôntico
tratamento, de modo que, todas as etapas do processo individualizado deve levar em consideração não
possam ser executadas, respeitando os princípios somente os aspectos clínicos e radiográficos inerentes à
técnicos e biológicos que conduzem à longevidade e patologia pulpar/periapical, mas também discorrer
consequente sucesso da terapêutica (OCCHI et al., acerca das condições atuais e futuras do dente, no que
2011; SIQUEIRA JUNIOR et al., 2014). se refere à sua função e necessidade de mecanismos e
Os elevados índices de sucesso do tratamento materiais específicos para a terapia (SAUNDERS;
endodôntico (60 a 95%) se devem ao avanço das SAUNDERS, 1994). Deve ser realizado um exame
técnicas e materiais utilizados, como também ao radiográfico criterioso, capaz de evidenciar a extensão
aumento do número de profissionais especializados. No e profundidade da cárie, se atingiu ou não a raiz, se já
entanto, diversos fatores podem influenciar existe tratamento endodôntico prévio, se há
negativamente no tratamento e conduzi-lo ao fracasso, instrumento fraturado ou não, condições anatômicas
dentre eles, a falta de planejamento, o desconhecimento como dilaceração radicular acentuada, atresiamento
da anatomia dental interna, dificuldades técnicas, baixa dos condutos radiculares e obstrução biológica ou
qualidade do selamento coronário e resistência mecânica. Clinicamente, se faz uma avaliação da
microbiana (OCCHI et al., 2011; MARGARIT; condição da coroa do dente ou do remanescente
ANDREI; MERCUT, 2012; ESTRELA et al., 2014; coronário com extensão da perda de tecido, se tem
WONG; ZHANG; CHU, 2014). Todavia, a condição perfuração de furca, condições de restauração posterior
dentária e o domínio técnico do profissional na ao tratamento, comprometimento periodontal e oclusal,
individualização de cada caso são fatores que se o dente é portador ou apoio de prótese. Neste caso
predispõem o sucesso a longo prazo (SIQUEIRA específico, deve ser realizado um planejamento para a
JUNIOR et al., 2014). remoção da prótese sem causar danos ao remanescente
Um fórum global tem discutido e produzido radicular. Ademais, deve-se incluir no planejamento a
publicações e documentos citando a evolução das condição estrutural e resistência da coroa do dente
técnicas endodônticas, novos instrumentos, novas frente às tensões mastigatórias, considerando que a
formas de obturação de canal, cimentos endodônticos grande maioria dos dentes indicados para o tratamento
de última geração com vantagens biológicas e muitos endodôntico tem a sua coroa parcialmente destruída,
outros valores na área da endodontia. Mas são raros os dificultando, inclusive, o isolamento absoluto,
trabalhos publicados direcionados para a condição condição imperial para um tratamento previsível, pois
estrutural do elemento dental que irá receber o se trata de um dos passos mais críticos da terapia
tratamento endodôntico, quanto à resistência ou endodôntica (HEYDRICH, 2005).
fragilidade da coroa diante de tensões mastigatórias, Não raro, os profissionais ficam diante de
durante ou após o tratamento endodôntico (AKBAR, dentes indicados ao tratamento endodôntico e que
2015). Estudos mostram que vários fatores podem aparentemente não apresentam risco à fratura, pois a
Influência do reforço coronário prévio ao tratamento endodôntico na previsibilidade do sucesso clínico 103

restauração antiga mascara uma grande destruição


coronária. Porém, após a remoção de todo tecido
cariado, acesso à cavidade pulpar com desgaste
compensatório e remoção de paredes laterais
comprometidas, a fragilidade dentária fica em
evidência, caracterizando uma situação perigosa e que
pode comprometer todo o tratamento (SISO et al.,
2007). É possível, então, elucidar que existe uma
relação direta entre a perda ou fragilidade da estrutura
coronal e a possibilidade de fratura da coroa dentária
ou da raiz, durante ou após o tratamento endodôntico
Figura 1 - Dente com fratura longitudinal no sentido mésio-
(TRABERT; CAPUT; ABOU-RASS, 1978), distal.
corroborando com a hipótese de que a longevidade de
dentes tratados endodonticamente dependem, também,
da quantidade de dentina residual (BELLUCCI;
PERRINI, 2002). Entretanto quanto ao tratamento
coronário prévio à endodontia com intuito de evitar
possíveis dados à estrutura do dente, pouco se discute,
de acordo com estes autores.
Figura 2 - Dente com restauração temporária (A) e
Durante a execução de tratamentos laboriosos consequente fratura longitudinal (B).
pode ocorrer fratura do dente, impedindo a
continuidade da terapia endodôntica (figura 1). Outra A reconstrução de dentes submetidos ao
situação relativamente comum é a fratura dentária após tratamento endodôntico continua sendo um desafio
tratamento endodôntico, naqueles casos em que o dente para a dentística restauradora, pelo fato de que dentes
não foi restaurado de maneira definitiva (figura 2 A e com vitalidade são mais resistentes à fraturas do que
B). Diante destas condições, é notória a importância do aqueles que receberam tratamento de canal,
reforço prévio, com a finalidade de melhorar as principalmente em dentes posteriores, devido às
condições da estrutura coronária de dentes fragilizados tensões mastigatórias, podendo levar à fratura da
pela perda de tecido dentinário, indicados para o unidade dentária principalmente pela falta de estrutura
tratamento endodôntico, reconstruindo a coroa em coronária perdida pela destruição por cárie, preparação
resina fotopolimerizável. da cavidade de acesso e instrumentação do canal
(HURMUZLU et al., 2003; DAMMASCHKE et al.,
2013; AKBAR, 2015). Fatores potenciais podem
influenciar a direção da fratura tais como morfologia
externa da raiz e espessura da dentina (BELLUCCI;
PERRINI 2002; LERTCHIRAKARN; PALAMARA;
MESSER, 2003; KALBURGE et al., 2013) como
também devido às forças de condensação durante a
obturação de canal e da colocação de pinos (YANG et
al., 1995).
Influência do reforço coronário prévio ao tratamento endodôntico na previsibilidade do sucesso clínico 104

RAY & TROPE (1995) citaram que a dentes restaurados com sistema adesivo e resina
qualidade da restauração coronária é significativamente composta mostraram uma longevidade maior em
mais importante para o sucesso em longo prazo do comparação com restaurações à base de cimento de
tratamento endodôntico do que propriamente a ionômero de vidro (CIV), coroas com pinos metálicos
qualidade da obturação do canal. Tronstad et al. (2000) fundidos ou pré-fabricados e restaurações de
afirmaram que o maior índice de sucesso do tratamento amálgama. Em outro estudo que determinou o
endodôntico ocorre quando há associação de um bom conhecimento e práticas para a restauração de dentes
tratamento endodôntico com uma boa restauração submetidos ao tratamento endodôntico entre 255
coronária, obtendo uma taxa de 81% de sucesso. cirurgiões-dentistas e endodontistas do norte da Arábia
Quando o tratamento endodôntico é bem executado, Saudita, AKBAR (2015) observou que a resina
mas a restauração coronária é ruim, o índice de sucesso composta (61%) foi o material preferido (61%) para o
cai para 71%. reforço coronário e confecção do núcleo de
Pouco se discute quanto à qualidade da porção preenchimento.
coronária que irá receber o tratamento endodôntico. A KALBURGE et al. (2013) relataram que a
análise da relação “tempo de tratamento x quantidade forma anatômica de pré-molares superiores mostra uma
de tecido remanescente” deve ser realizada, tendência para a separação de suas cúspides durante a
considerando a ação das forças mastigatórias, em uma mastigação, após o tratamento endodôntico.
unidade fragilizada pela destruição dentinária e sem Elucidaram, ainda, que a preservação da crista
harmonia com o arco dentário, podendo receber cargas marginal de pré-molares tratados endodonticamente e
mastigatórias excessivas e em diferentes angulações restaurados pode atuar como um fator de
sobre cúspides e estruturas de reforço do dente, fortalecimento e melhorar a resistência à fratura. Os
perdidas ou fragilizadas. Como principais autores avaliaram o efeito da variação da espessura da
consequências têm-se o aparecimento de trincas, crista marginal sobre a resistência à fratura de pré-
microfissuras e fraturas corono-radiculares, molares superiores tratados endodonticamente e
comprometendo, assim, o prognóstico do dente restaurados com resina composta. Os dentes foram
(DAMMASCHKE et al., 2013; AKBAR, 2015). submetidos à compressão axial até falha em ângulo de
Diversos autores relatam a evolução dos 45 graus para uma cúspide palatina em máquina
materiais restauradores com a intenção de melhorar a universal de ensaios. Os resultados mostraram que os
qualidade da restauração, como também, dar mais dentes que receberam tratamento endodôntico
resistência ao remanescente coronário. Materiais com apresentaram menor resistência à fratura comparado ao
módulo de elasticidade compatível ao da dentina, como grupo controle (onde não foi realizado nenhuma
os compostos resinosos, são preferidos atualmente, instrumentação), apontando que o preparo endodôntico
pois mostram-se capazes de reduzirem o índice de pode ser um fator negativo na longevidade do dente.
fratura dentária em comparação com o amálgama Ainda foi possível observar que nos casos onde houve
(HURMUZLU et al., 2003; SISO et al., 2007). reforço da crista marginal com resina composta (0,5 a
DAMMASCHKE et al. (2013) avaliaram a 1,5 mm de espessura), houve uma maior resistência à
influência de restaurações coronárias na resistência à fratura, denotando que este procedimento pode ajudar a
fratura de 676 dentes tratados endodonticamente e preservar o dente a longo prazo.
restaurados posteriormente por um período médio de
9,7 anos. Um total de 86,2% dos dentes sobreviveu ao
período de observação sem apresentar fratura. Os
Influência do reforço coronário prévio ao tratamento endodôntico na previsibilidade do sucesso clínico 105

DESCRIÇÃO DO CASO Brasil) (figura 7), selamento da cavidade de acesso


com resina composta (Filtek Z250, 3M Dental
Paciente do sexo feminino, 46 anos, bom Products, Saint Paul, Minesota, EUA) e
estado de saúde, apresentou-se com queixa de dores encaminhamento ao protesista para reabilitação
intermitentes na unidade 26. O exame radiográfico protética. A radiografia de proservação de quinze
evidenciou radiolucidez apical, canais deficientemente meses evidenciou regressão da lesão periapical e
obturados e ausência de selamento coronário (figura 3). aparecimento da cortical óssea (figura 8). O dente foi
A câmara pulpar encontrava-se exposta ao meio bucal reabilitado com pino de fibra de vidro e onlay e
e com presença de tecido cariado (figura 4). Após a encontra-se sem sintomatologia e em função
realização dos testes clínicos, a paciente apresentou mastigatória.
sensibilidade à percussão e dor à palpação. O exame
clínico-anamnésico e complementação com o exame
radiográfico levou ao diagnóstico de periodontite
apical aguda. Previamente ao tratamento endodôntico,
realizou-se anestesia troncular com bloqueio do nervo
alveolar superior posterior com lidocaína 2% +
epinefrina 1:100.000. Todo o tecido cariado e paredes
de esmalte sem suporte dentinário foram removidos
com ponta diamantada #1016 e #3082 sob alta rotação Figura 3 - Radiografia periapical evidenciando área
radiolúcida na região apical do dente 26, tratado
e refrigeração constante. Sob isolamento absoluto, endodonticamente.
aplicou-se ácido fosfórico 37% (MagicAcid - Vigodent
S/A Indústria e Comércio, Rio de Janeiro, RJ, Brasil)
por 15 segundos em todas as paredes remanescentes e
irrigação abundante com água destilada para remoção
de todo ácido. Após remoção do excesso de água foi
aplicado o adesivo dentinário XP Bond (Dentsply-
Maillefer, Ballaigues, Suíça) com fina camada
aguardando 30 segundos para o estabelecimento da
hibridização. Logo em seguida foi realizada a Figura 4 - Aspecto clínico inicial do dente 26, demonstrando
fotopolimerização (Flash Lite – Discus Dental, Philips a exposição da câmara pulpar ao meio bucal, presença de
tecido cariado e remanescente da restauração temporária.
Oral Healthcare, Londres, Reino Unido) por 30
segundos. A reconstrução da estrutura coronária foi
realizada com pequenos incrementos de resina
composta (Filtek Z250, 3M Dental Products, Saint
Paul, Minesota, EUA) (figura 5). Este procedimento
visa o fortalecimento da estrutura coronária, além de
ajudar na qualidade do isolamento absoluto. Na mesma
sessão, foi realizado preparo químico-mecânico e
obturação dos canais radiculares (figura 6), com Figura 5 - Aspecto coronário do dente 26 após o reforço com
acréscimo do backfill com coltosol (Vigodent S/A resina composta fotopolimerizável.

Indústria e Comércio, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,


Influência do reforço coronário prévio ao tratamento endodôntico na previsibilidade do sucesso clínico 106

em consideração as condições físicas e estruturais do


dente e a execução de um tratamento que vise sua
longevidade, é requisito fundamental para o sucesso do
tratamento. Portanto, nos casos de dentes indicados
para endodontia, com perda de estrutura coronal, além
de remover todo o tecido cariado antes do tratamento
endodôntico, deve-se realizar restaurações das paredes
perdidas, com resinas compostas fotopolimerizáveis,
objetivando o fortalecimento dessas estruturas de
Figura 6 - Radiografia periapical evidenciando a obturação
dos canais radiculares. reforço do dente (cúspides, cristas marginais e ponte de
esmalte), a obtenção de um efetivo isolamento
absoluto, resistência à fratura e manutenção do dente
com características estéticas e funcionais.

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Capítulo 14

Indicações da tomografia
computadorizada de feixe cônico
(ConeBeam) na Endodontia

Maria Rachel Figueiredo Penalva Monteiro


Guilherme Noriaki Itikawa
Maria Eunice da Silva Davidian
José Flávio Affonso de Almeida
Francine Kühl Panzarella
Adriana de Jesus Soares
Indicações da tomografia computadorizada de feixe cônico (ConeBeam) na Endodontia 109

exame radiográfico é uma brilho e contraste, de colorização, de mensuração linear

O ferramenta
montagem
essencial
de um
planejamento e proservação em
para
diagnóstico,
a e de tons de cinza. Apesar dos aprimoramentos
inquestionáveis da radiografia periapical digital, sua
visualização ainda permanece bidimensional.
Endodontia. Perante as limitações de diagnóstico Em determinadas situações, somente o auxílio
oferecidas pelas radiografias periapicais, nos últimos da radiografia periapical - seja ela convencional ou
anos, a tomografia computadorizada de feixe cônico digital; não viabiliza um correto e preciso diagnóstico,
(TCFC), tem sido importante tema de pesquisa na área favorecendo a um possível tratamento equivocado. A
(COHENCA et al., 2007). A possibilidade de TCFC surgiu na Odontologia com o objetivo de
observação da área a ser tratada em três dimensões minimizar este problema. Entende-se por tomografia
trouxe benefícios não só para novatos na Odontologia computadorizada um método de diagnóstico por
como para dentistas mais experientes (COTTON et al., imagem que permite obter a reprodução de uma secção
2007). do corpo humano em quaisquer dos três planos no
O filme radiográfico convencional tem sido espaço, mostrando as imagens em profundidade
utilizado, há muito tempo, como a melhor opção no tridimensionalmente (GARIB et al., 2007). As
registro de imagens intraorais e ainda é o principal principais vantagens incorporadas a esta tecnologia
meio de diagnóstico utilizado no tratamento dos canais são:
radiculares. Entretanto, por fornecerem uma imagem a) área de varredura: redução do tamanho
bidimensional, algumas estruturas anatômicas e da área de exposição, minimizando a
patologias dentárias podem não ser visualizadas na dose de radiação (GENTRY et al., 1983);
radiografia, apresentando alguns inconvenientes que b) fidelidade da imagem: o conjunto de
determinam uma busca por sua substituição. Entre as dados volumétricos compreende um
desvantagens na sua utilização, podemos destacar: as bloco 3D de pequenas estruturas de
altas doses de radiação requerida; a variabilidade na formato cúbico conhecido como voxel. O
qualidade da imagem obtida; o processamento tamanho desses voxels determina a
radiográfico longo; a utilização de produtos para seu resolução da imagem, variando de 0,4
processamento químico; danos ao meio ambiente e a mm a 0,125 mm (ROTHMAN, 1998);
impossibilidade de modificar a imagem depois de c) tempo de varredura curto: como a TCFC
adquirida. adquire toda série das imagens de base
Com a evolução da tecnologia, existem numa única rotação, seu tempo de
possibilidades atuais de radiografias periapicais varredura é curto (10-70 segundos);
digitais, sendo elas classificadas em direta e indireta d) redução da dose de radiação: relatórios
(quando há a necessidade de usar um leitor de publicados indicam que a dose efetiva de
imagem). Como principais vantagens, temos: uma radiação é significantemente reduzida em
redução de até 70% na dose de radiação, até 98% comparada com a TC de feixe
processamento imediato ou em alguns segundos e em leque (CHILVARQUER et al.,
possibilidade de comunicação com o paciente de forma 2006);
mais elucidativa (LOPES; SIQUEIRA, 2010). Pode-se e) redução de artefatos de imagem: Dentre
acrescentar o uso de ferramentas de zoom, de ajuste de eles, se destaca o fenômeno de beam
110
Indicações da tomografia computadorizada de feixe cônico (ConeBeam) na Endodontia

hardening, visto na presença de metais extensão e da sua relação com as estruturas


ou materiais radiopacos como a guta- vizinhas (ou limítrofes);
percha. A TCFC pode gerar imagens d) investigação de complicações endodônticas
com um nível baixo de artefatos (fratura de instrumentos, calcificações,
metálicos, principalmente nas sobreobturação, perfurações);
reconstruções secundárias para e) diagnóstico de traumas dentoalveolares;
visualização dos dentes e das estruturas f) localização e diferenciação de reabsorções
ósseas (COSTA et al., 2011). internas e externas de outras condições;
g) planejamento de cirurgias parendodônticas
Embora o diagnóstico por imagens seja uma (AAE, 2011; EUROPEAN SOCIETY,
parte indispensável na prática odontológica, tais 2014).
exames envolvem a exposição de pacientes à radiação
ionizante. A filosofia de segurança da radiação utiliza o Levando-se em consideração a radioproteção
princípio ALARA (As Low As Reasonably (SEDENTEXCT, 2012), a TCFC pode ser justificável
Achievable), como base para orientar todas as etapas em casos nos quais as radiografias intra-orais
do uso de radiação, os projetos de instalações dos convencionais fornecem informações insuficientes para
equipamentos de irradiação e os procedimentos de o planejamento do tratamento.
proteção (WHITE; MALLVA, 2012). Embora existam
fatores positivos no uso da TCFC, como obtenção de Pericopatias (ou lesões periapicais)
imagens de alta resolução e tridimensionalidade, o A inflamação crônica dos tecidos periapicais
exame tomográfico apresenta doses de radiação e geralmente se desenvolve sem o relato de sintomas
custos mais elevados do que as radiografias intraorais e pelo paciente, sendo ainda, fundamental, a aquisição de
panorâmicas convencionais, sendo assim, mais imagens para sua detecção (LOFTHAG-HANSEN et
indicadas quando as técnicas radiográficas al., 2007).
convencionais não são suficientes para o correto A probabilidade de uma periodontite
diagnóstico (MOTA de ALMEIDA et al., 2014). periapical (PP) existir e não ser identificada por uma
Na Endodontia, especificamente, sua radiografia periapical ou panorâmica é
utilização tem sido proposta seguindo alguns consideravelmente alta, de acordo com alguns estudos
Guidelines fornecidos pelas Associação Americana de (ESTRELA et al., 2008; PATEL et al., 2009; PAULA-
Endodontia (AAE), Academia Americana de SILVA et al., 2009) e, muitas vezes, apresentando
Radiologia Oral e Maxilofacial (AAOMR) e a sintomas e sinais clínicos positivos contraditórios.
Sociedade Européia de Endodontia (ESE) no Em contrapartida, as imagens de TCFC
diagnóstico de casos complexos como: possuem alta resolução (LOFTHAG-HANSEN et al.,
a) identificação de anomalias anatômicas; 2007; PATEL et al., 2009) tanto para o diagnóstico
b) avaliação da região periapical em pacientes (COTTON et al., 2007; LOFTHAG-HANSEN et al.,
que apresentam sinais e sintomas clínicos 2007; ESTRELA et al., 2008; PAULA-SILVA et al.,
pouco específicos ou mal localizados ou não 2009; SOGUR et al., 2012) quanto para o
identificados pela radiografia periapical acompanhamento do processo de cicatrização,
convencional; permitindo uma identificação mais precisa da
c) avaliação de lesões de origem não periodontite periapical, proporcionando informações
odontogênica na determinação da sua mais eficientes sobre o tamanho e a localização, uma
111
Indicações da tomografia computadorizada de feixe cônico (ConeBeam) na Endodontia

vez que a sobreposição das estruturas anatômicas (Dabi Atlante 1070X equipment; Dabi Atlante, São
vizinhas são eliminadas (COTTON et al., 2007; Paulo, Brasil) com os seguintes fatores de exposição:
LOFTHAG-HANSEN et al., 2007; ESTRELA et al., 66kV, 7.5mA e 0.10-0.20s, foi detectada a presença de
2008, 2009; PATEL et al., 2009; PAULA-SILVA et uma lesão na raiz mesial e, ainda, a presença de
al., 2009; SCARFE et al., 2009; SOGUR et al., 2009, calcificação dos canais mesiais (figura 1A). Abaixo, no
2012). quadro 1, encontra-se resumido o diagnóstico do caso.

Casos de suspeita de fraturas radiculares verticais


O exame radiográfico convencional com Quadro 1 - Diagnóstico do caso.
variação do ângulo horizontal deve ser incentivado
como a primeira abordagem complementar para avaliar
a presença de fraturas radiculares verticais. Se imagem
não for capaz de fornecer informações adequadas, a
TCFC pode ser indicada (HASSAN et al., 2009;
KIARUDI et al., 2015). A condição de raiz deve,
então, guiar a escolha do tamanho do voxel,
selecionando 0,3 mm para dentes não obturados e 0,2
mm para os dentes obturados com ou sem pino
intrarradicular (da SILVEIRA et al., 2013;
KAMBURUGLU et al., 2010).

DESCRIÇÃO DO CASO Ainda na sessão de diagnóstico, foi solicitada


a tomografia computadorizada de feixe cônico para

Paciente gênero masculino, 43 anos, foi auxiliar na visualização dos canais mesiais. O exame

encaminhado para tratamento endodôntico do dente 46 foi realizado no aparelho Prexion3D (Prexion Inc.,

apresentando como queixa principal: incomodo à Tokyo, Japão) com exposição: 90kV, 4mA e as

mastigação. Durante anamnese, paciente não relatou imagens solicitadas em cortes com voxel de 0,1mm nos

nenhuma alteração sistêmica que pudesse interferir no sentidos sagital, coronal e axial. A manipulação das

protocolo terapêutico ou restrição quanto à anestesia imagens foi realizada por meio do software do próprio

local, sendo classificado como ASA I. Após avaliação tomógrafo.

clínica, apresentou discreto desconforto à percussão No pedido de solicitação da tomografia foram

vertical e horizontal. Não apresentou sintomatologia colocados os seguintes dados:

durante a palpação vestibular ou lingual e não a) motivo - suspeita de canal calcificado na raiz
apresentou resposta ao teste de vitalidade, sendo mesial do dente 46;

definido o diagnóstico de necrose pulpar. Todas as b) FOV- pequeno volume;

radiografias foram realizadas com o auxílio de c) Tamanho de voxel- 0,1 mm;

posicionadores intrabucais e a imagem obtida por meio d) visualização simultânea nos plano axial,

da técnica do paralelismo. Utilizou-se para as tomadas sagital e coronal.

digitais, o sistema de radiografia digital direto com


sensor CDR Elite (Schick Technologies EUA). Durante Atendimento
o exame radiográfico convencional, feito com aparelho Foi possível observar através dos cortes a
112
Indicações da tomografia computadorizada de feixe cônico (ConeBeam) na Endodontia

impossibilidade de localizar o canal mésio-vestibular e VDW, Munich, Germany) até 2 mm


também observado que os canais mesiais terminavam aquém do comprimento aparente do
em forame único (figura 1). O caso foi realizado em dente (CAD) medido na radiografia
sessão única. digital;
b) descontaminação no sentido coroa-
ápice (crown-down) do terço cervical
e médio com Hero 20.06 (Micro
Mega, France) e 30.10 Prodesign S
(Easy Equipamentos Odontológicos,
Belo Horizonte, BH, Brasil) até 6
mm aquém do CAD;
Figura 1 - Imagens do dente 46. (a) Radiografia periapical
digital demonstra a rarefação óssea periapical difusa c) patência com lima k #10 para o canal
associada à raiz mesial e a reabsorção radicular externa do mésio-lingual e #20 para o canal
terço apical da raiz distal, na reformatação multiplanar; (b)
TCFC - as raízes mesial e distal são visualizadas no plano distal e odontometria com uso de
sagital com uma avançada calcificação na raiz mesial e com a
presença de forame único nos canais mesiais na raiz distal; localizador apical (Novapex, Forum
(c) TCFC- a rarefação óssea e o aumento da hiperdensidade Technologies-Israel) e
óssea ao redor na raiz mesial são evidenciadas no plano
coronal; e (d) TCFC- no plano axial apical nota-se a estabelecimento do comprimento real
calcificação acentuada na porção apical da raiz mesial.
de trabalho (CRT) no limite apical
(leitura de zero no localizador
Inicialmente, para anestesia, foi realizado o
apical);
bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual com um
d) preparo apical com lima Reciproc
tubete (1,8 mL) de lidocaína 2% com epinefrina
R25 no canal mesiolingual e R40
1:100.000 (DFL Indústria e Comércio S.A., Rio de
para o canal distal no CRT.
Janeiro, RJ, Brasil) e um tubete (1,8 mL) de anestesia
Para o preparo químico mecânico, foi utilizada
infiltrativa vestibular mandibular com articaína 4%,
a clorexidina gel 2% (Essencial Farma, Endogel,
com epinefrina 1:100.000 (DFL Indústria e Comércio
Itapetininga, SP) associada à irrigação com soro
S.A., Rio de Janeiro, RJ, Brasil). Após a abertura com
fisiológico 0,9% (Sanobiol, Pouso Alegre, MG).
brocas 1016 HL e 3082 (KG-Sorensen, Cotia-SP,
Após o preparo químico mecânico, os dentes
Brasil), foi realizado o isolamento absoluto com lençol
foram submetidos a um toalete final com EDTA 17%
de borracha (Coltene, Vigodent Rio de Janeiro, RJ,
(Biodinâmica®, Ibiporã, PR, Brasil), utilizando pontas
Brasil) e grampo (número 201 RD CM 201- Hu-Friedy,
easyclean (Easy Equipamentos Odontológicos, Belo
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Horizonte, BH, Brasil) para vibração em movimento
Para melhor visualização do campo, foi
reciprocante por 20 segundos com 3 trocas. Logo após
utilizado o microscópio óptico em aumento 10x
os dentes foram irrigados com 5 mL em cada canal
(Zeiss® modelo pico- Carl Zeiss do Brasil Ltda, São
com soro fisiológico 0,9% para remoção do EDTA, e
Paulo, SP, Brasil) e ultrassom (NSK VARIOS 350,
em seguida, aspirados com pontas capilar tip (Ultradent
Tokyo- Japão) com auxílio de pontas retas e esféricas
Products, Salt Lake City, Utah, EUA,) e secos com
diamantadas específicas para Endodontia (E5, E7,
cone de papel absorvente Reciproc® (VDW, Munich,
E14D - NSK). Após a localização da raiz distal e
Germany).
somente canal mésio-lingual, foi feita a instrumentação
A obturação foi realizada pela técnica de cone
dos canais, na seguinte sequência:
único, Reciproc® (VDW, Munich, Germany), cimento
a) exploração com lima k #10 (Ccord,
113
Indicações da tomografia computadorizada de feixe cônico (ConeBeam) na Endodontia

obturador AH Plus® (Denstsply) e realizada com obteve sucesso. É um procedimento que pode alcançar
termoplastificador Touch n’ Heat (SybronEndo, altos índices de sucesso se considerados
Orange, CA ) e ponta M (SybronEndo, Orange, USA). adequadamente e de forma multidisciplinar, fatores
O dente foi restaurado com resina composta Z350 cor relacionados ao paciente, ao dente e ao tratamento em
A2 (3M, Sumaré, SP, Brasil). si. Além disso, seu prognóstico está diretamente ligado
O paciente retornou 6 meses depois para à identificação e remoção do fator causador do
controle (figura 2). O prognóstico ainda é considerado insucesso persistente, como ocorreu no caso clínico
duvidoso por não ter sido encontrado o canal mésio- apresentado.
lingual. Paciente encontra-se assintomático (quadro 2).
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Capítulo 15

Abordagem multidisciplinar para


o tratamento da intrusão dentária

Simone Scandiuzzi Francisco


Simone da Cunha Lopes Reis
Júlio Vargas Neto
Andréa Cardoso Pereira
Adriana de Jesus Soares
Abordagem multidisciplinar para o tratamento da intrusão dentária 116

ocorrência de lesões traumáticas aquelas em que ocorrem o deslocamento do dente no

A vem aumentando entre crianças e


adolescentes, sendo considerada um
importante problema de saúde
alvéolo, podendo desenvolver complicações imediatas
ou tardias, favorecendo a necrose pulpar e o
desenvolvimento de reabsorções (ANDREASEN,
pública em vários países (MARCENES; ALESSI; 1970).
TRAEBERT, 2000). Isto é decorrente, entre outros A intrusão pode ser definida como o
fatores, do aumento dos índices de violência e da deslocamento do dente para o interior do alvéolo,
grande participação das crianças, de ambos os gêneros, podendo estar associada a algum grau de fratura
nas atividades de lazer e esportivas, cujas causas estão alveolar. A resposta imediata à intrusão normalmente é
relacionadas a fatores orais, comportamentais e gerada pela extensão da lesão, a qual é causada pelo
ambientais que evidenciam a complexidade etiológica esmagamento do ligamento periodontal e a ruptura do
do trauma dental (ANDREASEN; ANDREASEN, suprimento neurovascular da polpa, por isto é
1985; MARCENES; ALESSI; TRAEBERT, 2000; considerada um dos tipos mais graves de trauma dental
GLENDOR, 2009). Estudos previamente realizados no (DI ANGELIS et al., 2012).
Brasil revelaram uma prevalência de traumatismo A luxação intrusiva na dentição permanente é
dental entre 2,6% a 58,6% e não há dúvida que as uma lesão incomum, com prevalência de 0,5-1,9%,
lesões traumáticas acometem especialmente a sendo maior em crianças com idades entre 6 e 12 anos.
população jovem, havendo a necessidade de melhor Normalmente, envolve um único dente, especialmente
conhecer a prevalência e risco do trauma dental no os dentes anteriores superiores provocando danos
nosso país (MARCENES; ALESSI; TRAEBERT, irreversíveis e gerando comprometimento estético e
2000; CORTES; MARCENES; SHEIMAM, 2001; funcional, podendo até levar à perda do elemento
SOUZA-FILHO et al., 2009; FRANCISCO et al., dental. Embora a intrusão de dentes permanentes
2013). aconteça com menor frequência, quando ela ocorre,
As lesões traumáticas provocam alterações poderá comprometer a longevidade do elemento
que variam de fraturas simples em esmalte até dentário. Atualmente, todos os estudos para o
situações mais graves, como nos casos de intrusões ou tratamento de dentes intruídos apresentam limitações
avulsões, que geram danos irremediáveis aos tecidos em relação as melhores e mais adequadas condutas
pulpares e periodontais e, até mesmo, a perda do dente, clínicas a serem adotadas, por isso elas ainda devem se
por isso têm sido representadas como um desafio basear nos estudos disponíveis, critérios clínicos e
frequente na clínica odontológica. Quanto maior o experiência dos profissionais envolvidos (BELMONTE
impacto e a gravidade da lesão traumática maiores são et al., 2013).
as chances de desenvolver sequelas físicas, estéticas e Diferentes abordagens de tratamento clínico
psicológicas (CORTES; MARCENES; SHEIMAN, têm sido sugeridas para as lesões intrusivas, que
2001). As luxações compreendem as injúrias que poderão ser realizadas de maneira passiva ou ativa. As
atingem o ligamento periodontal, cuja gravidade está técnicas sugeridas incluem: reerupção espontânea,
relacionada ao impacto do trauma. As lesões do tipo reposição cirúrgica imediata associada à imobilização,
concussão e subluxação são aquelas que não causam reposicionamento ortodôntico. No entanto, a escolha da
deslocamento dos dentes enquanto que as lesões do melhor abordagem clínica dependerá da identificação
tipo luxação lateral e extrusiva, intrusão e avulsão são de três importantes fatores: estágio de desenvolvimento
117
Abordagem multidisciplinar para o tratamento da intrusão dentária

radicular (rizogênese completa ou incompleta), da ocorrência de reabsorção por substituição,


gravidade da intrusão e idade do paciente obliteração do canal radicular, perda de osso marginal e
(ALKHALIFA; ALAZEMI, 2014). anquilose. Consequentemente, o prognóstico de dentes
O tratamento de escolha para a intrusão de luxados precede um atendimento imediato e tratamento
dentes com rizogênese incompleta é a reerupção com enfoque multidisciplinar das especialidades
espontânea, por estar associada ao aparecimento de odontológicas (DI ANGELIS et al., 2012).
poucas complicações e devido ao potencial de erupção. A incidência de necrose pulpar em dentes
Contudo, quando a intrusão for severa, há um grande intruídos com ápice aberto variou de 63% a 68% e
risco de desenvolvimento de necrose pulpar 100% em dentes com ápice fechado (ANDREASEN,
interferindo neste processo (AL-BADRI et al., 2002). 1970; ANDREASEN; PEDERSEN, 1985). Em um
Alguns autores têm criticado o termo estudo prospectivo de 140 dentes intruídos, em relação
"reerupção espontânea", que, segundo eles, dá uma ao desenvolvimento de possíveis complicações pós-
impressão falsamente otimista quanto à movimentação tratamento, isto é, a necrose pulpar (NP), reabsorção
dentária, pois após a ocorrência da lesão, ela deixa de radicular (RR) e perda de inserção periodontal (PP), os
seguir seu curso normal de desenvolvimento, sendo um resultados mostraram que 124 dentes sofreram NP,
tanto imprevisível, podendo apresentar características sendo a maior parte em 6 meses pós-trauma. A NP
patológicas (HUMPHREY; KENNY; BARRET, 2003; esteve significativamente associada ao grau de
KENNY; BARRET; CASAS, 2003). desenvolvimento radicular, sendo mais tardia em
Ressalta-se a importância de realizar o dentes com rizogênese incompleta. A RR e a PP
acompanhamento da vitalidade em casos de intrusão, e estavam associadas com o grau de desenvolvimento
em todos os tipos de traumatismo dental, a fim de radicular, sendo que quanto maior a idade, maior o
minimizar as sequelas. A necrose pulpar pode número de complicações pós-tratamento. O grau de
constituir um fator complicador especialmente em severidade da intrusão, no caso, mais do que 7 mm,
dentes com ápice aberto onde o risco de fratura aumentou as chances de haver todas as complicações
radicular aumenta pela fragilidade das paredes de consideradas (NP, RR e PP) (ANDREASEN;
dentina (TSILINGARIDIS et al., 2012). Atualmente BAKLAND; ANDREASEN, 2006a).
tem-se sugerido uma nova abordagem clínica, a Humphrey, Kenny e Barret (2003) observaram
revascularização, como uma tentativa de melhorar o que a NP foi diagnosticada mais frequentemente em
prognóstico e longevidade do dente por meio da dentes intruídos em mais 6mm, associados a fraturas
estimulação do desenvolvimento radicular pela coronárias complicadas ou com ápices abertos,
deposição de tecido duro que poderá reforçar as evidenciando que a severidade do trauma foi mais
paredes dentinária, e, assim, fortalecer a raiz contra influente no desenvolvimento da necrose do que o
possíveis fraturas (DING et al., 2009; estágio de desenvolvimento radicular.
TSILINGARIDIS et al., 2012). Em relação às outras alternativas de
tratamento nos casos de intrusão, tanto a extrusão
A intrusão apresenta um prognóstico duvidoso ortodôntica quanto o reposicionamento cirúrgico são
e desfavorável em deslocamentos mais severos, e pode recomendadas, não havendo evidência que ambos
ser agravada pelo aparecimento das reabsorções tratamentos ativos são superiores entre si e, mais uma
radiculares, especialmente para os casos com vez, as complicações parecem estar mais associadas à
rizogênese completa, onde a necrose pulpar pode ser severidade do trauma do que propriamente o
observada em aproximadamente 99% dos casos, além tratamento escolhido (ANDREASEN; BAKLAND;
118
Abordagem multidisciplinar para o tratamento da intrusão dentária

ANDREASEN, 2006b; WIGEN; AGNALT; al., 2002; HUMPHREY; KENNY; BARRET, 2003;
JACOBSEN, 2008; TSILINGARIDIS et al., 2012). ANDREASEN; BAKLAND; ANDREASEN, 2006a;
Embora tenha sido demonstrado que o WIGEN; AGNALT; JACOBSEN, 2008;
procedimento de reposição cirúrgica tenha apresentado ALKHALIFA; ALAZEMI, 2014). Embora os estudos
resultados desfavoráveis, pela possibilidade de causar não observarem diferenças estatisticamente
um trauma extra aos tecidos (TSILINGARIDIS et al., significantes entre o estágio de desenvolvimento
2012), alguns estudos experimentais mostraram que o radicular e o surgimento de reabsorção por
reposicionamento imediato não influenciou no substituição, observou-se que, em ápice abertos, há um
processo de cura, nem causou um trauma adicional significativo decréscimo nestes índices
(AL-BADRI et al., 2002; CUNHA et al., 2002). Al- (ANDREASEN; BAKLAND; ANDREASEN, 2006a;
Badri et al. (2002) verificaram que o tipo de tratamento WIGEN; AGNALT; JACOBSEN, 2008;
não influenciou significantemente no aumento da TSILINGARIDIS et al., 2012).
ocorrência ou desenvolvimento do processo de Outra complicação nos casos de intrusão é o
reabsorção, sugerindo que a reabsorção após uma lesão desenvolvimento da anquilose que, quando presente,
intrusiva está mais relacionada com a severidade do faz com que o osso alveolar tenha seu desenvolvimento
trauma e estágio de desenvolvimento radicular do que e crescimento comprometidos, diminuindo a sua altura,
o processo de reposicionamento. impossibilitando o movimento eruptivo do dente
A escolha entre a extrusão ortodôntica e a afetado, deixando‐o em infra‐oclusão e interferindo no
reposição cirúrgica ainda permanece em debate, e crescimento facial (DI ANGELIS et al., 2012). Por
segundo Andreasen et al. (2006), o reposicionamento isso, o acompanhamento clínico e radiográfico
cirúrgico em dentes com ápices fechados, moderada ou periódico é essencial para verificar a ocorrência de
severamente intruídos, está indicado pela rapidez com possíveis sequelas nos casos de intrusão.
que o canal será acessado, além da possível redução do
custo e número de consultas (ANDREASEN; DESCRIÇÃO DO CASO
BAKLAND; ANDREASEN, 2006b).
De acordo com as diretrizes clínicas da Dental Paciente do gênero feminino, BGFS, com 8
Traumatology (DI ANGELIS et al., 2012), o anos de idade, sofreu uma intrusão no incisivo central
reposicionamento ativo deveria ser iniciado assim que superior esquerdo (21) após uma queda de bicicleta. O
sinais da reerupção espontânea apresentasse insucesso, atendimento inicial foi realizado em uma clínica de
num prazo entre 2 a 4 semanas, contudo, não existem Odontopediatria, onde, inicialmente, optou-se por
evidências clínicas suficientes para afirmar que o esperar a reerupção espontânea. Após 7 meses do
repocisionamento ativo tardio possa influenciar no trauma, a paciente foi encaminhada ao endodontista
aparecimento de reabsorções. Apesar disso, um olhar para uma avaliação clínica do dente 21 (figura 1).
atento ao cenário clínico e acompanhamento do
processo de cura se faz necessário para tentar
minimizar e controlar a infecção endodôntica e os
processos reabsortivos.
Na maioria dos estudos, os diferentes tipos de
reabsorção (superficial, inflamatória, por substituição)
têm sido observadas e são de extrema importância para
o prognóstico e longevidade do dente (AL-BADRI et
119
Abordagem multidisciplinar para o tratamento da intrusão dentária

presença de rarefação óssea e sinais de reabsorção


externa (figura 3B).

Figura 1 - Avaliação clínica 7 meses após o trauma.

Após realizada a anamnese e exame intraoral


Figura 3 - A) Radiografia inicial; B) Radiografia 7 meses
observou-se que o dente 21 ainda se encontrava após o trauma.
intruído, e em uma vista oclusal, notou-se o
deslocamento do dente mais axialmente em relação ao
Devido a presença de necrose pulpar, o
seu eixo, portanto, não houve a reerupção do mesmo na
tratamento endodôntico foi indicado e, após a
sua posição original. O teste de vitalidade a frio (-20º
descontaminação do canal radicular e irrigação com
C) apresentou-se negativo, indicando necrose pulpar.e
clorexidina 2% gel e soro, optou-se por inserir a pasta
havia presença de fístula; o dente 11 apresentou
obturadora Souza-Filho & Soares (SOARES, 2007;
vitalidade pulpar (figura 2).
SOARES et al., 2015), que associa clorexidina 2% gel,
hidróxido de cálcio e óxido de zinco, sem trocas
periódicas, preconizada no Serviço de Trauma Dentário
da FOP-UNICAMP. A pasta é manipulada na
consistência semelhante à “coltosol”, na proporção de
2:1:2 (2 porções de Hidróxido de Cálcio, 1 de
clorexidina 2% gel, 2 de óxido de Zinco). A inserção é
realizada por incrementos através de condensadores
verticais medium e fine medium em toda a extensão do
canal. Posteriormente, o canal é selado com coltosol e
resina composta (figura 4).

Figura 2 - Exame clínico evidenciando a presença de fístula.

O exame radiográfico inicial revelou


rizogênese incompleta, o nível incisal do dente intruído
estava localizado ao nível da interface raiz e terço
cervical do dente adjacente e não havia espessamento
do ligamento periodontal e o dente encontrava-se um
pouco rotacionado (figura 3A). No exame radiográfico,
após 7 meses do trauma, revelou que o dente 21 ainda
se encontrava intruído, com rizogênese incompleta,
120
Abordagem multidisciplinar para o tratamento da intrusão dentária

Figura 5 - A) Vista frontal evidenciando o desaparecimento


da fístula; B) Vista lateral no momento em que foi iniciado o
tratamento ortodôntico.

Figura 4 - Preenchimento do canal com a pasta obturadora


Souza-Filho & Soares, que associa clorexidina 2% gel,
hidróxido de cálcio e óxido de zinco.

Figura 6 - A) Fase de alinhamento ortodôntico (expansão da


Após 7 dias, notou-se o desaparecimento de maxila e realinhamento dos dentes); b) 12 meses após o
trauma. Reposicionamento do incisivo.
fístula na região do dente 21. A paciente foi
encaminhada para realizar uma tomografia e iniciou-se
o planejamento ortodôntico (figura 5A, B). Ainda que
não houvesse mordida cruzada posterior, o formato
triangular da maxila indicou o procedimento de
disjunção palatina, que foi executado por meio de
aparelho do tipo Haas modificado, com bandas nos
segundos molares decíduos e colagem com resina
composta em caninos decíduos e incisivos laterais
permanentes (figura 6a). Após o período de ativação do
parafuso expansor e consequente abertura do diastema Figura 7 - Acompanhamento Radiográfico 15 meses após o
trauma.
inter-incisivos, característico deste procedimento, o
espaço proporcionado favoreceu o alinhamento
espontâneo do incisivo traumatizado (figura 6B). Doze CONSIDERAÇÕES FINAIS
meses após o trauma, observou-se o reposicionamento
do incisivo, e o aparelho de contenção instalado após a A avaliação do prognóstico em casos de

disjunção palatina foi suspenso. intrusão baseia-se, principalmente, no estágio de

O controle radiográfico após 15 meses sugere desenvolvimento radicular e severidade da intrusão,

o acompanhamento de reabsorção radicular externa, sendo que o tratamento envolve uma visão

além da vitalidade do dente 11 (figura 7) e posterior multidisciplinar delimitando os possíveis resultados e

avaliação da oclusão, assim como o acompanhamento as limitações do caso e facilitando a tomada de decisão,

do crescimento facial, devido ao estágio de principalmente quando as complicações são

desenvolvimento da paciente para que se sejam observadas.

escolhidas medidas alternativas de tratamento, caso se


perceba a infraoclusão do dente durante o início do
surto de crescimento puberal e crescimento maxilar.
121
Abordagem multidisciplinar para o tratamento da intrusão dentária

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Capítulo 16

Reabsorção cervical externa:


etiologia, diagnóstico e tratamento

Ana Paula Simezo


Augusto Shoji Kato
Rina Andréa Pelegrine
Carlos Eduardo da Silveira Bueno
Reabsorção cervical externa: etiologia, diagnóstico e tratamento
123

reabsorção radicular é a perda de falhas do cemento nesta região, expondo a dentina.

A tecido dental (cemento e dentina) de


maneira progressiva ou transitória,
através da ação de células
O correto diagnóstico do tipo de reabsorção é
fundamental para que seja estabelecida a melhor
conduta diante do referido problema. Desta forma,
odontoclásticas. Pode ser fisiológica, quando ocorre em além da realização do exame clínico e imaginológico, é
dentes primários, nos quais a esfoliação da estrutura essencial conhecer o histórico do paciente, como a
dental ocorre naturalmente permitindo a erupção do ocorrência de algum tipo de trauma, infecção,
dente permanente sucessor, ou, pode ser patológica, procedimento ortodôntico, periodontal, endodôntico,
acometendo dente permanente onde usualmente é cirúrgico, clareamento interno, restaurações ou doenças
desfavorável. Nessas situações, o dano pode ser sistêmicas. (DARCEY; QUALTROUGH, 2013b;
irreversível e levar a perda do elemento dental, HEITHERSAY, 2007).
resultando em uma injúria física e, até mesmo, A imagem radiográfica é indispensável para a
psicológica ao paciente. complementação do diagnóstico. Na tentativa de
Este processo é classificado quanto a sua melhor identificação do tipo (interna ou externa) e
localização na superfície radicular, em interna ou localização (vestibular ou lingual) de uma reabsorção,
externa. A reabsorção externa pode ser subclassificada indica-se mais de uma tomada radiográfica periapical
em: inflamatória, por substituição, cervical e de em angulações diferentes, baseando-se no efeito da
superfície (HEITHERSAY, 2007; PATEL; paralaxe. Porém, há casos de difícil distinção da lesão
KANAGASINGAM; PITT FORD, 2009a; DARCEY; devido às limitações de uma imagem bidimensional
QUALTROUGH, 2013a). que a radiografia oferece, promovendo a sobreposição
Alguns fatores podem dar início a uma de estruturas anatômias, distorções e proporcionando
reabsorção externa cervical, como: trauma, tratamento pouca definição (PATEL et al., 2009b; DARCEY;
ortodôntico, clareamento interno, tratamento QUALTROUGH, 2013b).
periodontal, presença de infecção, procedimentos A tomografia computadorizada, advento
cirúrgicos, bruxismo, restaurações intracoronárias e tecnológico indicado de forma crescente na
doenças sistêmicas, mas existem ainda reabsorções odontologia, tem auxiliando o diagnóstico e conduta do
cuja causa não se conhece, consideradas de etiologia profissional frente a situações clínicas de maior
idiopática (TRONSTAD, 1988; HEITHERSAY, 2007; complexidade. A imagem tridimensional da tomografia
PATEL; KANAGASINGAM; PITT FORD, 2009a). computadorizada Cone Beam pode evidenciar com
Pressupõe-se que a injúria ou deficiência do maior precisão o tipo, a localização e a extensão da
cemento, que é considerado como uma camada de lesão (DARCEY; QUALTROUGH, 2013b).
proteção à dentina radicular, deixa a superfície Em 2009b, Patel et al. realizaram um estudo
dentinária subjacente em íntimo contato com a inserção comparando a precisão do diagnóstico da radiografia
epitelial, vulnerável à ação dos osteoclastos (GOLD; periapical intraoral com a tomografia computadorizada
HASSELGREN, 1992). Ademais, o perfil anatômico Cone Beam para a detecção de reabsorção cervical
da região cervical na junção amelocementário pode interna e externa e verificaram um aumento de
predispor a reabsorção cervical externa. A pesquisa confiabilidade de 60% em radiografias periapicais para
realizada por Neuvald & Consolaro (2000), conferiu, 80% em tomografias. A tomografia computadorizada
através de uma análise microscópica, que há frequentes Cone Beam proporciona, portanto, uma exatidão no
Reabsorção cervical externa: etiologia, diagnóstico e tratamento 124

diagnóstico superior à radiografia periapical intraoral e, patológicas.


consequentemente, maior confiabilidade na conduta do A seguir, será relatado um caso clínico de
defeito. reabsorção cervical externa com comunicação interna
Diferentes abordagens têm sido sugeridas para de caráter traumático/infeccioso.
o tratamento da reabsorção radicular cervical invasiva.
Heithersay (2007) propõe o tratamento de tais lesões DESCRIÇÃO DO CASO
com uso tópico de um agente químico, como o ácido
tricloroacético a 90%, antes da curetagem da lesão. Paciente do gênero masculino, 34 anos, foi
Também é indicada a exposição da lesão indicado para avaliação do incisivo central superior
cirurgicamente para remoção do granuloma e direito (11) com presença de fístula vestibular entre
vedamento do defeito (YILMAZ; KALENDER; este e o incisivo lateral superior direito (12) (figura
CENGIZ, 2010). Após o desbridamento químico- 1A). Na análise clínica, verificou-se que o elemento
mecânico, pode ser recomendado o ionômero de vidro, dental já havia sido acessado e apresentava-se com
resina composta fotopolimerizável, amálgama ou o material restaurador provisório. Observou-se ausência
Mineral Trioxide Aggregate (MTA) para restaurar a de dor espontânea à percussão vertical e horizontal e à
área de reabsorção (HEITHERSAY, 2007; YILMAZ; palpação na região apical tanto por vestibular quanto
KALENDER; CENGIZ, 2010; DARCEY; por palatino, porém, o paciente relatou uma “sensação
QUALTROUGH, 2013). diferente” durante a palpação na altura da gengiva
Atualmente, o material reparador mais marginal do incisivo central superior direito, próximo à
utilizado na Endodontia é o MTA por ser atóxico, fístula, não interpretando como dor. Também
biocompatível, não carcinogênico, não mutagênico, identificou-se ausência de mobilidade e bolsa
insolúvel em fluidos teciduais, além de possuir periodontal. Na imagem radiográfica (figura 1B),
estabilidade dimensional, características estas que notou-se a presença de imagem radiopaca no interior
permitem sua indicação em capeamento pulpar, do canal, indicativa de tratamento endodôntico,
pulpotomia, formação de barreira apical e perfuração ausência de lesão periapical e imagem radiolúcida na
radicular (PARIROKH; TORABINEJAD, 2010). região distal no terço cervical, revelando uma
Yilmaz, Kalender e Cengiz (2010) relataram descontinuidade da estrutura dental, sugestiva de
um caso clínico de reabsorção cervical externa com reabsorção. Na história clínica, o paciente relatou ter
comunicação com o canal radicular, onde realizou um sofrido um acidente durante um treinamento de
procedimento cirúrgico para remoção do granuloma e, hipismo quando adolescente, situação em que realizou
em um mesmo momento, realizou o tratamento o tratamento endodôntico dos incisivos centrais
endodôntico sob isolamento absoluto, utilizando superiores. A radiografia de rastreamento confirmou a
clorexidina a 2% como solução irrigante, origem da fístula, proveniente da região cervical do
instrumentação manual e obturação pela técnica de incisivo central. Foi solicitada uma tomografia
condensação lateral com guta percha e AH Plus. Em computadorizada tipo Cone Beam, a qual confirmou a
seguida, realizou o vedamento do defeito através do presença de reabsorção externa cervical (com possível
acesso cirúrgico sob retalho com MTA. Após origem traumática/infecciosa) e revelou a extensão da
proservação de 1 ano, os autores constataram não haver lesão (acometendo internamente parte da face
retração gengival e perda de inserção clínica, além dos vestibular, grande parte da face distal e uma pequena
tecidos circundantes não apresentarem alterações área da face palatina). Concluído o diagnóstico e
Reabsorção cervical externa: etiologia, diagnóstico e tratamento 125

mediante a determinação do paciente em preservar o


elemento dental, foi sugerido um plano de tratamento
envolvendo retratamento endodôntico e cirurgia local,
enfocando o prognóstico duvidoso e a possibilidade de
retração da papila gengival e escurecimento da
estrutura dental, devido ao uso do material reparador
MTA.
Na primeira sessão, após a remoção do
material restaurador temporário, já foi possível
presenciar sangramento e tecido de granulação no
interior da estrutura dental (figura 1C). Sob isolamento
absoluto, foi removido parcialmente o tecido
invaginado e o material obturador do canal radicular Figura 1 - A) Presença de fístula entre os dentes 11 e 12; B)
Radiografia inicial; C) Presença de sangramento e tecido de
até total visualização da região lesionada. Foi utilizado granulação no interior do dente; D) Ausência de fístula; E)
Ausência de sangramento e tecido de granulação no interior
soro fisiológico como agente irrigante e aplicado do dente; F) Inserção de MTA no defeito; G) Instalação do
hidróxido de cálcio associado a propilenoglicol para pino de fibra de vidro; H-J) Proservação de 5 meses após
cirurgia.
neutralização do pH e descontaminação do local por
um período de 14 dias.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na segunda sessão, observou-se a ausência da
fístula apesar da papila gengival ainda apresentar
De acordo com o texto explanado, é notória a
algum sinal de inflamação (figura 1D), no entanto, ao
necessidade da constante atualização de
remover o material temporário, constatou-se ausência
conhecimentos devido ao contínuo surgimento de
de sangramento e tecido de granulação (figura 1E). Foi
novos materiais, tecnologias e possíveis alterações de
aplicado material reparador MTA White em toda
protocolos de tratamento que possam auxiliar na
extensão da lesão (figura 1F).
solução de casos clínicos complexos.
Na terceira sessão, foi realizada uma cirurgia
Subsequentemente, reitera-se a importância do
local para reparação da face externa da lesão e remoção
acompanhamento clínico e radiográfico a fim de tornar
do granuloma residual.
possível a confirmação de sucesso do tratamento
Dois meses depois, constatado o reparo
endodôntico a longo prazo.
tecidual, foi realizado o retratamento endodôntico em
sessão única com limas do sistema Protaper Universal,
REFERÊNCIAS
irrigação com hipoclorito de sódio a 2,5% e obturação
com guta-percha e cimento endodôntico AH Plus pela
Técnica Híbrida de Tagger Modificada. DARCEY, J.; QUALTROUGH A. Resorption: part 1.
Em sessão seguinte, foi instalado pino de fibra Pathology, classification and aetiology. British Dental
Journal, v. 214, n. 9, p. 430-451, 2013a.
de vidro com a finalidade de se promover um efetivo
DARCEY, J.; QUALTROUGH A. Resorption: part 2.
selamento coronário e evitar a manipulação do local Diagnosis and management. British Dental Journal, v.
em futuros procedimentos (figura 1G). 214, n. 10, p. 493-509, 2013b.

As figuras 1H-J referem-se à proservação de 5 GOLG, S. I.; HASSELGREN, G. Peripheral


inflammatory root resorption: a review of the literature
meses pós tratamento. with case reports. Journal of Clinical Periodontology,
v. 19, n. 8, p. 523–534, 1992.
Reabsorção cervical externa: etiologia, diagnóstico e tratamento 126

HEITHERSAY, G. S. Management of tooth resorption.


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Endodontics, v. 36, n. 1, p. 160-163, 2010.
Capítulo 17

Complexidade diagnóstica nos


retratamentos endodônticos

Fabiana Diniz Freitas


Alexandre Sigrist de Martin
Rina Andréa Pelegrine
Carlos Eduardo da Silveira Bueno
Complexidade diagnóstica nos retratamentos endodônticos 128

avanço acelerado das pesquisas e tempo e maior área de reabsorção óssea (OZER, 2010).

O tecnologias tornou a odontologia


cada vez mais especializada e
fragmentada. Se por um lado houve
Em retratamentos endodônticos,
ferramentas disponíveis auxiliam em casos complexos,
que vão desde a remoção de cones de prata e
as

uma elevação da qualidade técnica, grandes avanços instrumentos fraturados, até a localização de canais
científicos e novas possibilidades para casos calcificados ou não localizados em um tratamento
complexos, por outro, esse progresso tão veloz, anterior, porém, a decisão de retratar um elemento
inviabiliza a atualização constante do profissional em também deve envolver a condição anatômica de
todas as áreas abrangidas pela profissão, aumentando reabilitação protética ou restauradora posterior à
assim, o número de especialidades e especialistas. endodontia, garantindo, assim, a relevância do
Na endodontia, microscopia operatória, procedimento endodôntico executado e a manutenção
tomografia computadorizada Cone-Beam, sistemas do elemento de forma saudável e funcional.
automatizados de instrumentação, localizadores A seguir, serão descritos dois casos clínicos
foraminais e terapia fotodinâmica são exemplos de complexos, enfatizando a indicação e contraindicação
tecnologias responsáveis pelo alto índice de sucesso, do retratamento endodôntico, objetivando ganhos
qualidade e previsibilidade dos tratamentos e funcionais e duradouros de todas as estruturas
retratamentos endodônticos atuais. relacionadas ao elemento, proporcionando saúde e
Diante de tantas possibilidades, o grande segurança no tratamento mais indicado em cada caso.
desafio do profissional é definir um diagnóstico
preciso, abrangendo todas as estruturas envolvidas no DESCRIÇÃO DO CASO
caso e que, muitas vezes, envolve outras
especialidades. O paciente pode ou não, ter sintomas, Caso 1
mas um diagnóstico preciso é essencial para evitar o Paciente do gênero masculino, com 61 anos de
tratamento desnecessário ou inadequado (COHEN et idade, compareceu ao consultório após consultas com
al., 2006). quatro profissionais e nenhuma melhora do quadro de
Ainda hoje, diante dessa dificuldade dor intensa. No exame físico verificou-se a presença de
diagnóstica, muitos tratamentos são realizados de edema e tumefação na região superior direita da face.
forma inapropriada, podendo resultar em extrações de A análise clínica indicou presença de mobilidade no
dentes passíveis de manutenção por meio de elemento 17, abcesso, bolsa periodontal e de dor à
tratamentos mais conservadores (FREGNANI; percussão e à palpação, além de desgastes
HIZATUGO, 2012), ou na perda de estruturas generalizados compatíveis com bruxismo, confirmado
adjacentes devido à realização de procedimentos pelo paciente. A imagem radiográfica evidenciou
inadequados em dentes perdidos. No caso de trincas presença de retentor intrarradicular (núcleo metálico
radiculares verticais, uma decisão rápida é necessária fundido) na raiz palatina, obturação endodôntica
para prevenir a perda óssea, o que pode causar insatisfatória, espessamento do ligamento periodontal e
dificuldades na reconstrução da área. O perda óssea (figura 1A). Na anamnese, foi relatado
encaminhamento desses pacientes para terapia tratamento ortodôntico multibandas realizado há vários
periodontal ou retratamento endodôntico leva a anos. Para alívio da sintomatologia dolorosa, após a
tratamentos imprecisos que resultam em perda de remoção da coroa protética por desgaste com broca
129
Complexidade diagnóstica nos retratamentos endodônticos

1557, foi realizada a remoção do núcleo metálico também do tipo de material a ser utilizado na região.
fundido através de vibração ultrasônica com inserto Devido a dificuldade de acesso direto e a profundidade,
ST09 (Enac) para posterior desobstrução endodôntica a opção de escolha foi a restauração metálica fundida
dos canais (figura 1B), e, imediatamente, houve (RMF).
drenagem do abcesso (figura 1C). O paciente foi
informado que devido ao grau de mobilidade do
elemento, existia a possibilidade de fratura radicular, a
qual impossibilitaria qualquer tipo de tratamento
endodôntico e restaurador.

Figura 2 - Sequência de imagens diagnósticas da cárie


radicular.

Na terceira sessão, após redução significativa


de mobilidade, ausência de umidade no interior dos
canais e de sintomatologia, o tratamento endodôntico
Figura 1 - A) Radiografia diagnóstica; B) Radiografia após a
remoção do núcleo metálico fundido e desobstrução foi concluído (figura 3). A seguir, os passos protéticos
endodôntica; C) Drenagem de abcesso intracanal.
consistiram em reconstrução morfológica com resina
composta, preparo protético e provisório, moldagem e
No dia seguinte ao atendimento de
cimentação da RMF.
emergência, foi realizada nova drenagem e utilização
O controle clínico vem sendo realizado a cada
de terapia fotodinâmica auxiliar na descontaminação
4 meses e não apresenta, até o momento, sintomas de
dos canais radiculares. Pasta de hidróxido de cálcio foi
inflamação gengival ou infiltração marginal da RMF.
utilizada entre as sessões como medicação intracanal.
O controle radiográfico vem sendo realizado a cada 6
Foi observada redução da mobilidade do elemento e
meses (figura 4).
presença de cárie radicular na região distal do elemento
(figura 2). O paciente foi informado sobre a limitação
dos materiais restauradores quando indicados para
restaurações radiculares, e que, portanto, o tratamento
proposto tratava-se de uma tentativa para evitar a perda
do elemento, o que geraria graves transtornos oclusais,
além da perda óssea apresentada comprometer a opção
de implantes com carga imediata. Após o
consentimento da tentativa, foi realizada uma cirurgia
exploratória para total remoção do tecido cariado e
avaliação da extensão da perda radicular, como
130
Complexidade diagnóstica nos retratamentos endodônticos

análise, por meio de microscopia operatória, confirmou


a impossibilidade de manutenção do elemento (figura 5
C).

Figura 3 - Sequência de conclusão do tratamento endodôntico


– radiografias da prova do cone e obturação.

Figura 5 - A) Radiografia diagnóstica do elemento 27; B)


Radiografia após remoção da coroa protética; C) Imagem
com microscopia operatória do remanescente dental do
elemento 27.

Após a exodontia do dente 27, a paciente


optou pela tentativa de tracionamento do elemento 28
incluso, evitando o implante.
Enquanto a movimentação era realizada,
outros procedimentos clínicos de adequação foram
iniciados. Em princípio, a remoção da coroa protética e
retratamento endodôntico do elemento 26 foram
Figura 4 - Controle radiográfico após cimentação da RMF.
indicados, no entanto, após a remoção da peça (figura
6A) e confecção da coroa provisória com retenção
Caso 2
intracanal (figura 6B), foi observada uma inflamação
Paciente do gênero feminino, com 64 anos de
gengival distal que infiltrava a coroa provisória. Foi
idade, compareceu ao consultório para avaliação do
realizada uma gengivectomia na área inflamada para
elemento 27. Clinicamente assintomático, o elemento
expor estrutura dental ao término do preparo protético
apresentava coroa metálica. O exame radiográfico
e evitar novas infiltrações e inflamações, porém, o
revelou uma perda óssea acentuada, tratamento
elemento apresentava uma alteração anatômica distal
endodôntico insatisfatório, extensa coroa protética com
em comunicação com a região de furca. Foi solicitada
dimensões desproporcionais com relação ao
uma tomografia computadorizada Cone-Beam para
comprimento da raiz e ausência de retentor
confirmação do diagnóstico (figura 7), a qual
intrarradicular (figura 5 A e B). A paciente optou por
evidenciou que a anatomia distal impossibilitaria a
não realizar nenhum tipo de tratamento devido a uma
adaptação da peça protética e higienização satisfatória
resistência à instalação de implante. Após
da região, inviabilizando a permanência a longo prazo
aproximadamente 2 anos, a paciente retornou sem a
do elemento. O mesmo está sendo aproveitado para a
coroa protética para uma avaliação endodôntica. A
131
Complexidade diagnóstica nos retratamentos endodônticos

formação óssea através de extração guiada, evitando assim, que uma chance seja perdida pela
minimizando a necessidade de enxerto ósseo para a fragmentação da odontologia.
instalação do implante. É possível visualizar o ganho A perda de uma chance deve ser entendida
ósseo distal na figura 6. como a perda da possibilidade de se obter o resultado
esperado ou de se evitar um possível dano, valorizando
as possibilidades que se tinha para conseguir o
resultado (LOUREIRO, 2015).

REFERÊNCIAS

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root fractures. Journal of Endodontics, v. 32, n. 12, p.
1160-1163, 2006.

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do elemento 26; B) Radiografia controle durante extrusão visão contemporânea. São Paulo: Santos; 2012.
guiada com coroa provisória.
LOUREIRO, H. A. G. A responsabilidade civil pela
perda de uma chance e sua aplicação na odontologia.
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OZER, S. Y. Detection of vertical root fractures of
diferente thicknesses in endodontically enlarged teeth
by cone beam computed tomography versus digital
radiography. Journal of Endodontics, v. 36, n. 7, p.
1245-1249, 2010.

Figura 7 - Imagens da tomografia computadorizada Cone-


beam comprovando perda óssea distal com envolvimento de
furca no elemento 26.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Quanto mais especializada se torna uma


profissão, maior a necessidade de interação entre os
profissionais de diferentes áreas a fim de compartilhar
os conhecimentos e proporcionar o melhor tratamento
de forma abrangente, eficaz e segura ao paciente,
Capítulo 18

Tratamento endodôntico de
primeiros molares superiores com
auxílio do microscópio operatório e
ultrassom

Flávio Pacheco de Vasconcelos Duque


Rina Andréa Pelegrine
Carlos Eduardo da Silveira Bueno
Tratamento endodôntico de primeiros molares superiores com auxílio do microscópio operatório e ultrassom 133

literatura evidencia que os convencional, dependente da sensibilidade tátil do

A primeiros molares superiores


permanentes têm, frequentemente,
dois canais na raiz mesiovestibular
operador, gera algumas discussões, como a afirmação
de Kim (1997) de que o que não pode ser visto, não
pode ser tratado. Portanto, através da magnificação e
(HESS; ZURCHER, 1925; WEINE et al., 1969; excelente iluminação fornecidas pelo microscópio
PÉCORA et al., 1992; IMURA et al., 1998; ALAVI et operatório, um novo horizonte pôde ser vislumbrado e
al., 2002), sendo a localização e tratamento de ambos a terapia endodôntica não cirúrgica e cirúrgica
imperativa para o sucesso da terapia endodôntica passaram a apresentar resultados mais previsíveis.
(WEINE et al., 1969; POMERANZ; FISHELBERG, Dentre os inúmeros benefícios proporcionados por esse
1974; VERTUCCI, 1984; NEAVERTH; KOTLER; recurso, torna-se relevante a maior capacidade de
KALTENBACH, 1987; CALISKAN et al., 1995; detecção de canais radiculares mv2 em molares
WOLCOTT et al., 2002, 2005; CANTATORE; superiores. Trabalhos na literatura odontológica
BERUTTI; CASTELLUCCI, 2009). A alta concernentes a esse tema relatam índices que variam de
complexidade anatômica característica destes 70% (BETANCOURT; CANTÍN; FUENTES, 2014) a
elementos, os tornam o grupamento de dentes 93% (STROPKO, 1999) de dois ou mais canais na raiz
posteriores que apresenta o maior índice de insucesso mesiovestibular dos primeiros molares superiores,
quando realizada a terapia endodôntica (WOLCOTT et reiterando a necessidade de uma tecnologia que supra
al., 2005; HARTWELL et al., 2007; SMADI; nossa limitação visual.
KHRAISAT, 2007). Em várias ocasiões, localizar as Mediante o exposto, serão descritos dois casos
entradas dos canais radiculares é uma tarefa clínicos de tratamentos endodônticos de primeiros
extremamente complexa, pois a acuidade visual é molares superiores com o auxílio do microscópio
muito limitada para a grande maioria dos operatório em conjunto com o ultrassom.
procedimentos odontológicos (CARR, 1992).
Em 1977, Baumann introduziu o microscópio DESCRIÇÃO DO CASO
operatório na Odontologia, e, posteriormente,
Apotheker e Jako (1981) idealizaram o primeiro
Caso 1
microscópio especialmente projetado para o cirurgião-
Paciente do gênero masculino, com 42 anos de
dentista, tecnologia esta que, inicialmente, não foi bem
idade, sem relato de dor, foi indicado para terapia
compreendida e aceita pelos profissionais. No entanto,
endodôntica do dente 26 com a finalidade de confecção
Carr (1992) fez a primeira publicação na literatura
de coroa protética. Na primeira sessão, após a
odontológica apresentando algumas das várias
anamnese do paciente, foi realizada a radiografia
aplicações do microscópio operatório na endodontia,
inicial (figura 1A), anestesia com lidocaína 2% com
enfatizando a possibilidade de sua utilização com a
epinefrina 1:100.000, seguida de isolamento absoluto e
incorporação de novas pontas ultrassônicas projetadas
abertura coronária por meio de ponta diamantada em
para múltiplos usos. A partir desse estudo precursor,
alta rotação, associada a inserto ultrassônico
vários outros autores se aprofundaram nas pesquisas
troncocônico TRA24 (Trinks), para maior refinamento
sobre emprego do microscópio operatório aliado ao
do preparo, a partir do qual observou-se a presença de
ultrassom (MURGEL, 2009), representando essa
dois canais na raiz mesiovestibular (figura 1B). Após a
tecnologia um marco na odontologia. A endodontia
introdução dos instrumentos endodônticos nos canais
134
Tratamento endodôntico de primeiros molares superiores com auxílio do microscópio operatório e ultrassom

(figura 1C), foi realizada tomada radiográfica (figura Caso 2


1D), a partir da qual pôde-se constatar que a Paciente do gênero feminino, com 44 anos de
configuração geométrica dos canais correspondia ao idade, foi indicada para terapia endodôntica do dente
tipo II segundo a classificação de Vertucci (1984). 16 por apresentar sintomatologia dolorosa, exacerbada
Após o preparo químico-mecânico (figura E), foi pelo calor e pelo frio. Na primeira sessão, foi realizada
realizada a obturação do sistema de canais radiculares. a anamnese da paciente e radiografia inicial (figura 2A)
A imagem radiográfica apresentada na figura 1F para diagnóstico (pulpite irreversível), seguida da
mostra o completo preenchimento dos canais, e a anestesia com lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000,
figura 1G confirma a obturação dos dois canais da raiz isolamento absoluto e abertura coronária com pontas
mesiovestibular. O paciente foi orientado a realizar a diamantadas em alta rotação, associadas a inserto
restauração protética o mais breve possível. Todos os ultrassônico TRA24 (Trinks) (figura 2B). Com o
procedimentos foram realizados com auxílio do auxílio do microscópio operatório a uma magnificação
microscópio operatório a uma magnificação de 12,5 X. de 12,5 X, foi observada a presença de dois canais na
raiz mesiovestibular. Realizou-se a remoção da polpa
coronária, remoção parcial da polpa radicular e
efetuou-se um curativo de hidróxido de cálcio por sete
dias (figura 2C).
Na sessão seguinte, realizou-se anestesia,
isolamento e continuidade da terapia endodôntica,
sendo observada configuração dos canais
correspondentes ao Tipo V, segundo a classificação de
sistemas de canais radiculares de Vertucci (1994). Ao
término do preparo químico-mecânico, foi realizada a
obturação endodôntica (figura 2D). O paciente foi
encaminhado para restauração do elemento dental.
Todos os procedimentos foram realizados utilizando o
microscópio operatório.

Figura 1 - Relato do caso 1. (A) Radiografia inicial. (B)


Abertura coronária e localização das entradas dos quatro
canais. (C-D) Instrumentos endodônticos no interior dos
canais e radiografia evidenciando canal tipo II segundo
classificação de Vertucci. (E) Câmara pulpar após o preparo
químico-mecânico. (F) Obturação dos canais. (G) Figura 2 - Relato do caso 2. (A) Radiografia inicial. (B-C)
Comprovação do limite apical da obturação dos canais da Abertura coronária com pontas diamantadas e ultrassom. (D)
raiz mesiovestibular. Curativo com hidróxido de cálcio. (E) Tratamento
endodôntico concluído.
135
Tratamento endodôntico de primeiros molares superiores com auxílio do microscópio operatório e ultrassom

CONSIDERAÇÕES FINAIS MURGEL, C. A. F. Endodontia: Conceitos Biológicos


e Recursos Tecnológicos. LEONARDO, M.R.,
LEONARDO, RT, São Paulo: Artes Médicas, 2009. p.
O aumento da magnificação visual 412.

acompanhado pela iluminação do campo operatório, NEAVERTH, E. J.; KOTLER, L. M.;


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Odontológicas de Norteamérica. São Paulo: McGraw-
Hill-Interamericana, 1997.
Capítulo 19

Uso de tomografia Cone Beam no


retratamento de molares
superiores e diagnóstico de sinusite
de origem odontogênica

Frederico Laperriere
Alexandre Sigrist de Martin
Rina Andréa Pelegrine
Carlos Eduardo da Silveira Bueno
Uso de tomografia Cone Beam no retratamento de molares superiores e diagnóstico de sinusite de origem 137
odontogênica

natomicamente os dentes superiores suas implicações em caso de endodontia falha, no qual

A possuem uma distância mínima ou a


ausência da mesma em relação aos
seios maxilares. Ápices radiculares
o uso da
imprescindível
tomografia
para um
computadorizada
correto
retratamento dos canais radiculares.
diagnóstico
foi
e

invaginam para o interior dos seios maxilares com


pouca ou mesmo nenhuma cobertura de tecido duro. DESCRIÇÃO DO CASO
Esta proximidade é variável de um individuo para
outro e, até mesmo, em um mesmo individuo Caso 1
(SELDEN, 1977). Paciente do gênero masculino, 53 anos de
Contaminações nos ápices de dentes idade, compareceu ao consultório com dor orofacial
superiores posteriores são descritas como causadores bilateral e avaliação dos dentes 15 e 27 que haviam
de processos inflamatórios e infecciosos nos tecidos sido tratados endodonticamente há pouco tempo.
sinusais adjacentes. Segundo Shahbazian e Jacobs Relatou que havia feito o tratamento endodôntico dos
(2012), estas sinusites de origem odontogênica são dentes devido a esta mesma dor que persistia. Ao
relatadas em cerca de 10 a 12% dos casos. exame clínico, o paciente relatou desconforto à
As sinusites de origem endodônticas, com percussão e à palpação no dente 27.
seus sinais e sintomas, recebem o nome de síndrome Radiograficamente, o tratamento endodôntico
Endo-antral e são caracterizadas por infecção mostrava-se insatisfatório e sem presença de alteração
endodôntica de um dente próximo ao seio maxilar com periapiacal (figura 1A). O paciente foi encaminhado
o rompimento da cortical óssea e da membrana do seio para realização de uma tomografia computadorizada
maxilar, além de imagens sugestivas de contaminação tipo Cone Beam, sendo que previamente foi feita a
do seio maxilar acometido (SELDEN, 1999). desobstrução dos canais para que o material obturador
Exames radiográficos rotineiramente não produzisse artefatos de técnica (figura 1B). Com os
utilizados mostraram-se ineficazes para um estudo resultados deste importante exame auxiliar, pôde ser
mais detalhado entre as relações dos dentes posteriores verificada a presença de um quarto canal
e as estruturas anatômicas ao seu redor. As tomadas individualizado que não havia sido explorado,
radiográficas convencionais ou digitais apresentam as rarefações periapicais e espessamento da mucosa do
mesmas limitações, pois expõem imagens seio maxilar (figura 1C). Em uma nova sessão, com
bidimensionais de estruturas tridimensionais (PATEL auxílio de microscópio e pontas ultrassônicas, foi
et al., 2009). Contudo, o advento das tomografias localizado o canal mésio-palatino (figura 1D). Os
computadorizadas adaptadas da medicina para a canais foram preparados com instrumentos rotatórios
odontologia, permitiu a visualização dos planos axiais, de níquel-titânio e obturados na mesma sessão pela
coronais, sagitais, além da reconstrução 3D, mostrando técnica da guta-percha termoplastificada de Buchanan
assim, detalhes anatômicos dos dentes e suas relações (figura 1E). O paciente, em seguida, foi encaminhado a
com as estruturas anatômicas adjacentes como um otorrinolaringologista para tratamento de uma
relataram Cotton et al. (2007). possível sinusite.
A seguir, serão apresentados dois casos
clínicos de síndrome Endo-antral que mostram a íntima
relação dos dentes posteriores com os seios maxilares e
Uso de tomografia Cone Beam no retratamento de molares superiores e diagnóstico de sinusite de origem odontogênica
138

(figura 2A). Em princípio, foi indicado o retratamento


endodôntico apenas do dente 17, pois havia dúvida
com relação à manutenção do dente 18. Após a
remoção do material obturador endodôntico, foi
constatada a presença do canal mésio-palatino sem
tratamento prévio e com drenagem de exudato
purulento (figura 2B). O paciente foi encaminhado para
uma tomografia computadorizada tipo Cone Beam.
Mediante análise do exame tomográfico, foi constatada
a presença dos canais mésio-palatinos com trajetórias e
forames independentes, além do rompimento da
cortical inferior do seio maxilar em ambos os dentes e
sinusite de origem odontogênica (figura 2C-E). O dente
17 foi retratado de imediato com instrumentos
rotatórios de níquel-titânio e obturado pela técnica da
guta-percha termoplastificada de Buchanan, com
auxilio de microscópio operatório. Com a definição da
manutenção do dente 18, o mesmo foi retratado
seguindo protocolo similar ao dente 17. O canal mésio-
palatino foi localizado com o auxílio de microscópio
operatório e pontas diamantadas de ultrassom, os
canais preparados com instrumentos rotatórios de
níquel-titânio e obturados pela técnica de Buchanan
(figura 2F-G). O paciente foi encaminhado para
Figura 1 - Relato do caso 1. (A) Radiografia inicial de
diagnóstico. (B) Dente 27 com canais desobstruídos. (C) restauração protética após término dos retratamentos.
Tomografia computadorizada Cone Beam evidenciando
presença do canal mésio-palatino e rarefações periapicais
com rompimento da membrana sinusal por palatina. (D)
Localização do canal mésio-palatino. (E) Radiografia final.

Caso 2
O paciente supracitado retornou ao consultório
por encaminhamento do otorrinolaringologista devido à
confirmação da suspeita de sinusite bilateral e da
hipótese de se tratar de uma sinusite de origem
odontogênica causada pelo dente 17 e/ou 18, os quais
haviam sido tratados endodonticamente há muito
tempo. Ao exame clínico, os dentes não apresentavam
dor à percussão ou à palpação. Radiograficamente,
ambos apresentavam tratamento endodôntico
insatisfatório sem presença de rarefação periapical
Uso de tomografia Cone Beam no retratamento de molares superiores e diagnóstico de sinusite de origem odontogênica
139

um correto diagnóstico e, consequentemente, um


adequado tratamento dos canais radiculares.

REFERÊNCIAS

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a review of literature. Journal of Oral Rehabilitation,
v. 39, n. 4, p. 294-300, 2012.

Figura 2 - Relato do caso 1. (A) Radiografia inicial de


diagnóstico. (B) Dente 27 com canais desobstruídos. (C)
Tomografia computadorizada Cone Beam evidenciando
presença do canal mésio-palatino e rarefações periapicais
com rompimento da membrana sinusal por palatina. (D)
Localização do canal mésio-palatino. (E) Radiografia final.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A síndrome Endo-antral é uma patologia


associada a complicações dos tratamentos
endodônticos e é de difícil diagnóstico em exames
bidimensionais. Atualmente, a tomografia
computadorizada tipo Cone Beam transformou-se em
importante ferramenta a ser acrescentada ao arsenal de
novas tecnologias na prática endodôntica, pois o uso de
imagens tridimensionais facilita o manuseio permitindo
Capítulo 20

Lima única no retratamento


endodôntico

Jacqueline Bianca Chaves


Rina Andréa Pelegrine
Carlos Eduardo da Silveira Bueno
Lima única no retratamento endodôntico 141

s principais causas do insucesso empregados no processo de remoção e ultrapassagem

A endodôntico são a limpeza


insuficiente e inadequada obturação
do sistema de canais radiculares
do material obturador, entretanto, ao amolecer a guta-
percha, predispõem à formação de uma lama residual
do material obturador. Além disso, apresentam efeito
(SIQUEIRA JUNIOR, 2001). O retratamento não citotóxico, e, se extravasados, podem ocasionar dor
cirúrgico é indicado quando o tratamento inicial falha, pós-operatória (HORVATH et al., 2009).
representando uma nova oportunidade de corrigir
O clorofórmio é o solvente mais utilizado em
eventuais deficiências por meio da efetiva desinfecção
decorrência de sua eficácia. O estudo de Hassanloo et
do sistema de canais radiculares e obturação
al. (2007) mostrou que quando utilizado, o clorofórmio
consistente e homogênea (RUDDLE, 2004). A
reduz o tempo do procedimento de retratamento, e,
principal meta do retratamento endodôntico não
também a quantidade de resíduos. No entanto, existem
cirúrgico é, portanto, alcançar a descontaminação dos
riscos relacionados ao potencial cancerígeno, apesar de
sistemas de canais para estabelecer a saúde dos tecidos
seu uso ser considerado seguro se feito cuidadosamente
periapicais e o reparo tecidual. (STABHOLZ,
e de forma controlada (MCDONALD, VIRE, 1992). A
FRIEDMAN, 1988).
literatura não apresenta, portanto, um consenso com
Segundo Nair (2006), a infecção radicular relação à indicação de solventes quando do
persistente ou secundária é a maior causa de doença retratamento endodôntico.
pós-tratamento. Adicionalmente, durante o preparo
Alguns sistemas, inicialmente desenvolvidos
químico-mecânico, agentes irrigantes, debris
para o tratamento endodôntico, também vêm sendo
dentinários e tecidos necróticos podem ser extruídos
utilizados em retratamentos. Os sistemas Reciproc e
para a região perirradicular causando inflamação e
WaveOne, capazes de preparar completamente o canal
flare-up pós-operatório (TINNAZ et al., 2005). A
com um único instrumento, apresentam limas
extrusão apical de material é, provavelmente,
confeccionadas em liga de níquel-titânio M-Wire, a
responsável pela inflamação pós-operatória,
partir de um inovador processo de tratamento térmico
agudização ou até insucesso da cura apical (NAIR,
(GUTMANN, GAO, 2012). Os benefícios dessa liga
2006). A literatura mostra que, independentemente da
especial traduzem-se pelo aumento da flexibilidade e
técnica de preparo e instrumento empregado, todos
resistência à fadiga cíclica dos instrumentos
promovem extrusão de debris, mesmo quando o
(ALAPATI et al., 2009).
preparo é mantido aquém do término apical (VISSE,
As limas reciprocantes requerem aparelhos
BRILLIANTE, 1975). Logo, o insucesso da terapia
automatizados específicos para o movimento anti-
endodôntica é de caráter multifatorial, e o aumento da
horário, responsável pela ação de corte, e horário,
indicação do retratamento endodôntico refletete o
responsável por liberar o instrumento. A partir dessa
maior interesse em preservar os elementos dentais
cinemática de movimento, ocorre um maior alívio do
(PAIK; SECHRIST; TORABINEJAD, 2004). Estudos
estresse e, por conseguinte, a redução do risco de
que avaliam novas técnicas, recursos e protocolos de
fadiga cíclica causada pela tensão e compressão dos
retratamento, reiteram a necessidade em abordar esse
instrumentos (DE DEUS et al., 2010, VARELA-
tema.
PATIÑO et al., 2010). A técnica indicada para
Solventes químicos são rotineiramente
retratamentos endodônticos consiste em aplicar ao
Lima única no retratamento endodôntico
142

instrumento, movimentos de pincelamento contra as


paredes laterais do canal para remover remanescentes
de material obturador (KIM et al., 2012).

A seguir, serão apresentados quatro casos


clínicos de retratamento endodôntico (figuras 1 e 4)
nos quais foram empregadas limas reciprocantes
Reciproc R25 associadas ao solvente clorofórmio,
respeitando o protocolo clínico descrito a seguir,
protocolo este que teve por objetivo evitar extrusão de
Figura 3 - Caso clínico 3 - Retratamento endodôntico do
bactérias e debris via forame apical, e, elemento 25 e tratamento endodôntico do elemento 24. (A)
Radiografia inicial. (B) Radiografia final.
consequentemente, uma possível dor pós-operatória
(flare up).

Figura 4 - Caso clínico 4 - Retratamento endodôntico do


elemento 47. (A) Radiografia inicial. (B)
Radiografia final.

Figura 1 - Caso clínico 1- Retratamento endodôntico do


elemento 44. (A) Radiografia inicial. (B) Radiografia final. PROTOCOLO CLÍNICO DE
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO COM
RECIPROC

• realização de tomada radiográfica inicial;

• anestesia;

• abertura coronária;

• isolamento absoluto;

Figura 2 - Caso clínico 2- Retratamento endodôntico do • localização dos canais;


elemento 24. (A) Radiografia inicial. (B) Radiografia final
após instalação de provisória. • inserção de duas gotas de clorofórmio
(figura 5) na câmara pulpar com auxílio de
uma pinça deixadas por 30 segundos.
Lima única no retratamento endodôntico
143

(leve pressão apical combinada com


movimento de pincelamento contra as
paredes do canal) para remoção do
material obturador;

- Remoção da lima Reciproc, limpeza do


instrumento com gaze estéril e irrigação do
canal com 5 mL de hipoclorito de Sódio
2,5%;

- Repetição do procedimento até a


Figura 5 - Clorofórmio. desobturação completa do terço médio.

• odontometria eletrônica: introdução de


• desobturação do terço cervical:
lima K # 15 (figura 7) com movimentos de
- Introdução da lima Reciproc (figura 6) 1/4 de volta combinado com leve pressão
em 3 pequenos movimentos de entrada e apical, até obter patência foraminal.
saída (leve pressão apical combinada Determinação do CRT (Comprimento Real
com movimento de pincelamento contra de Trabalho) subtraindo 1 mm do
as paredes do canal) para remoção do comprimento obtido;
material obturador;

Figura 6 - Lima Reciproc R25.

- remoção da lima Reciproc, limpeza do


instrumento com gaze estéril e irrigação
do canal com 5 mL de hipoclorito de Figura 7 - Limas K #15.
Sódio 2,5%;

- repetição do procedimento até a


• ajuste da lima Reciproc no comprimento
desobturação completa do terço cervical.
de trabalho previamente determinado e
• inserção de mais duas gotas de clorofórmio, desobturação do terço apical:
com auxílio de uma pinça, deixadas por 30
- Introdução da lima Reciproc em 3
segundos;
pequenos movimentos de entrada e saída
• desobturação do terço médio: (leve pressão apical combinada com

- Introdução da lima Reciproc em 3 movimento de pincelamento contra as

pequenos movimentos de entrada e saída paredes do canal) para remoção do


Lima única no retratamento endodôntico
144

material obturador; obturador seguida da introdução no canal


com movimentos de entrada e saída para
- remoção da lima Reciproc, limpeza do
melhor acomodação do cimento às
instrumento com gaze estéril e irrigação
paredes do canal;
do canal com 5 mL de hipoclorito de
Sódio 2,5%; - termoplastificação da guta-percha por
meio de compactador McSpadden #40
- repetição do procedimento até a
complementada por condensação vertical
desobturação completa do terço apical,
a frio com calcadores de Paiva.
evidenciada pela ausência de resíduos de
material obturador nas superfícies do • limpeza da cavidade com bolinha de
instrumento e nas paredes dos canais, algodão levemente embebida em álcool;
utilizando, para tanto, o recurso de
• selamento da embocadura do canal com
magnificação por meio de microscopia
Coltosol e restauração provisória com CIV
operatória;
(Cimento de ionômero de Vidro);
• realização da PUI ( Irrigação Ultrassônica
• remoção do isolamento absoluto;
Passiva) por meio de inserto ultrassônico
• realização de radiografia final.
CPR-6 a 2 mm aquém do comprimento de
trabalho, com potência de 30% de acordo
com o protocolo a seguir: CONSIDERAÇÕES FINAIS
- irrigação com 5 mL de hipoclorito de
sódio 2,5% e ativação em 3 ciclos de 20
O retratamento endodôntico não cirúrgico
segundos;
sempre deve ser indicado como primeira escolha diante
- irrigação com 5 mL de EDTA 17% e do insucesso endodôntico, visando a manutenção o
ativação em 3 ciclos de 20 segundos; elemento dental. Apesar do alto grau de complexidade
- irrigação com 5 mL de hipoclorito de inerente à esse procedimento, a evolução tecnológica o
sódio 2,5% e ativação em 3 ciclos de 20 torna mais previsível, possibilitando elevados índices
segundos. de sucesso. Um duplo selamento coronário adequado é
essencial para a prevenção da recontaminação, devendo
• prova do cone: seleção de cones de guta-
a restauração definitiva ser recomendada de imediato.
percha Reciproc R25 e ajuste no CRT por
O acompanhamento clínico e radiográfico é
meio de teste visual, tátil e radiográfico;
fundamental para avaliar o sucesso do retratamento, e
• secagem do canal com cânula endodôntica deve ser realizado após 3 meses, 6 meses e anualmente.
metálica e pontas de papel Reciproc R25;

• obturação dos canais:


REFERÊNCIAS
- manipulação do cimento endodôntico AH
Plus de acordo com as recomendações do
fabricante; ALAPATI, S. B. et al. Metallurgical characterization of
a new nickel-titanium rotary instruments. Journal of
- envolvimento do cone selecionado em Endodontics, v. 35, n. 11, p. 1589-1593, 2009.

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Lima única no retratamento endodôntico
145

debris produced by the single-file ProTaper F2


technique under reciprocating movement. Oral
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GUTMANN, J. L.; GAO, Y. Alteration in the inherent
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7, p. 243-246, 1975.
Capítulo 21

Instrumentos reciprocantes: uma


nova perspectiva em retratamentos
endodônticos

Marco André Caveiro


Carlos Eduardo Fontana
Rina Andréa Pelegrine
Carlos Eduardo da Silveira Bueno
Instrumentos reciprocantes: uma nova perspectiva em retratamentos endodônticos 147

rente ao insucesso do tratamento dos instrumentos reciprocantes inicialmente proposto

F endodôntico - constatado por meio de


critérios clínicos e radiográficos - a
opção clínica mais indicada, desde que
por Yared (2008) para o preparo de canais radiculares
com lima única e que utiliza cinemática de movimento
nos sentidos horário e anti-horário. Atualmente, esse
possível, é o retratamento endodôntico convencional, sistema também vem sendo utilizado de maneira eficaz
pois constitui a alternativa mais conservadora para o na remoção de materiais obturadores em casos de
dente e o paciente. retratamentos endodônticos.
Nair (2006), ao avaliar as causas da patologia Zuolo et al. (2013) evidenciaram que a técnica
periapical persistente, evidenciou fatores como: reciprocante promove retratamentos endodônticos mais
infecção intrarradicular dos canais radiculares, infecção rápidos e com a mesma eficácia que as técnicas
extrarradicular (actinomicose periapical), extrusão de manuais e rotatórias.
material obturador, reação de corpo estranho, cristais Rios et al. (2014) mostraram em seu estudo
de colesterol irritantes ao tecido periapical, cistos que os sistemas reciprocantes Wave-One e Reciproc
verdadeiros e tecido cicatricial de uma lesão pré- são tão efetivos quanto o sistema ProTaper Universal
existente. para Retratamento na remoção de guta-percha e
O insucesso, via de regra, está relacionado a cimento.
casos de maior complexidade e necessitam de extrema Fruchi et al. (2014) avaliaram a eficácia dos
atenção e destreza profissional conjugados a todo o instrumentos reciprocantes na remoção de material
arsenal endodôntico disponível para atingir o objetivo obturador em canais através de uma análise
almejado: a limpeza e desinfecção dos canais microtomográfica e observaram que ambos os sistemas
radiculares e, assim, proporcionar a cura e reparo dos (Wave One e Reciproc) são eficientes na remoção do
tecidos periapicais. material.
Vários protocolos de retratamento A seguir, serão apresentados quatro casos
endodôntico têm sido propostos na literatura que vão clínicos indicados para retratamento endodôntico
desde limas manuais, insertos ultrassônicos, brocas e devido ao insucesso de tratamentos anteriores. Em
solventes, até o emprego de instrumentos mecanizados, todos os casos, foi realizado como protocolo de
mas na prática clínica, constatamos que as técnicas tratamento, a desobturação dos canais radiculares com
indicadas para a remoção de materiais obturadores sistema Reciproc (VDW), utilizando o instrumento
(principalmente guta-percha e cimentos endodônticos) R25 (25.08) sem solventes. O preparo foi
e obstáculos ao acesso dos canais (coroas e retentores complementado com o instrumento R40 (40.06), sendo
intrarradiculares), não são totalmente efetivas e, muitas empregada irrigação com hipoclorito de sódio a 2,5%
vezes, mostram-se fatigantes e de difícil execução. durante todo o procedimento. Ao final da
Entretanto, novos métodos vêm sendo reinstrumentação, foi realizada irrigação final dos
propostos graças aos recursos atualmente disponíveis, canais com EDTA 17% e ativação ultrassônica dos agentes
tornando o retratamento endodôntico mais seguro, irrigantes (PUI). Os canais foram obturados com cones de guta-percha
eficiente e rápido, e apresentando, por conseguinte, correspondentes ao sistema Reciproc e cimento AHPlus pela técnica
maior previsibilidade quando comparado a décadas de cone único.
passadas.
Dentre as inovações, destaca-se o emprego
148
Instrumentos reciprocantes: uma nova perspectiva em retratamentos endodônticos

DESCRIÇÃO DO CASO ao tratamento endodôntico do mesmo há 6 meses. Ao


exame clínico, constatou-se dor à percussão vertical,

Caso 1 horizontal e à palpação. Evidenciou-se, ainda, pequeno


edema de face na região do dente em questão. Ao
Paciente do sexo masculino , com 38 anos de
exame radiográfico, a obturação endodôntica
idade, foi encaminhado para avaliação endodôntica do
apresentou-se adequada, porém, quando submetido a
dente 11, restaurado com coroa total metalocerâmica.
uma análise mais criteriosa, o dente mostrou indícios
Ao exame clínico, constatou-se dor à percussão vertical
de um segundo canal, atípico para um canino inferior
e horizontal e, ao exame radiográfico, evidenciou-se
(figura 2A), o qual foi confirmado na fase do acesso
núcleo metálico fundido extenso e imagem radiolúcida
coronário. Os canais foram preparados conforme o
sugestiva de lesão periapical (figura 1A), sendo
protocolo supracitado e obturados (figura 2B).
indicado o retratamento endodôntico.
Na primeira consulta, foi realizada a remoção
da coroa protética por desgaste com broca transmetal e
remoção do núcleo metálico fundido, inicialmente
reduzindo seu diâmetro coronário a fim de expor a
linha de cimento com broca #1557, remoção do
cimento ao redor do pino com inserto liso TRA12
(Trinks) e posterior aplicação de vibrações
ultrassônicas em potência máxima com inserto TRI 23
(Trinks). Na superfície oposta àquela em que o inserto
estava sendo aplicado, foi apoiado o cabo de um Figura 2 - Relato de caso 2. A) Radiografia periapical inicial
espelho para potencializar a energia ultrassônica, do dente 43, evidenciando dois canais radiculares; B)
Radiografia periapical final com os dois canais obturados.
procedendo-se, assim, à remoção do núcleo (figura 1 B,
C). Na mesma sessão, o dente foi reinstrumentado -
Caso 3
conforme protocolo acima indicado - e obturado (figura
Paciente do sexo masculino, com 48 anos de
1D).
idade, sem relato de dor, buscou tratamento estético do
dente 46, o qual apresentava coroa metálica. Após
exame radiográfico inicial, evidenciou-se que os canais
mesiais apresentavam-se deficientemente obturados e o
canal distal sem qualquer tipo de tratamento (figura
Figura 1 - Relato do caso 1. A) Radiografia periapical inicial 3A), sendo, então indicado o retratamento endodôntico.
do dente 21, com núcleo metálico fundido e indicação de
Na primeira consulta foi realizada a remoção da coroa
retratamento endodôntico. B) Radiografia após
remoção do retentor intrarradicular. C) Aspecto clínico do protética por desgaste com broca transmetal por meio
núcleo metálico fundido após sua remoção, mostrando sua
grande extensão. D) Radiografia periapical final, após de sulcos de orientação, inicialmente no sentido
preparo e obturação.
vestibulolingual e, posteriormente, no sentido
mesiodistal até a fragmentação da peça (figura 3B). Em
Caso 2
uma segunda sessão, foi realizada a desobturação dos
Paciente do sexo feminino, com 32 anos de
canais e novo preparo, seguida da obturação do
idade, apresentou-se ao consultório com queixa de dor
sistema de canais radiculares e encaminhado para
espontânea no dente 33, relatando ter sido submetida
reabilitação com nova coroa protética (figura 3C).
149
Instrumentos reciprocantes: uma nova perspectiva em retratamentos endodônticos

endodontia atual apresenta grandes avanços que tornam


possível a resolução de casos complexos, com o
restabelecimento da saúde e função mastigatória.

Figura 3 - Relato de caso 3. A) Radiografia periapical inicial REFERÊNCIAS


do dente 46, com canais mesiais parcialmente obturados e
canal distal sem tratamento endodôntico. B) Aspecto clínico
da coroa total metálica seccionada nos sentidos mesiodistal e
vestibulolingual. C) Radiografia periapical final do caso FRUCHI, L. C. et al. Efficacy of reciprocating
concluído após retratamento e nova instalação de coroa instruments for removing filling material in curved
protética. canals obturated with a single-cone technique: a micro-
computed tomographic analysis. Journal of
Endodontics, v. 40, n. 7, p. 1000-1004, 2014.
Caso 4
NAIR, P. N. On the causes of persistent apical
Paciente do sexo feminino, com 47 anos de
periodontitis: a review. International Endodontic
idade, sem sintomatologia clínica, foi encaminhada Journal, v. 39, n. 4, p. 249-281, 2006.
para retratamento endodôntico do dente 12 por RIOS, M. A. et al. Efficacy of 2 reciprocating systems
compared with a rotary retreatment system for gutta-
apresentar tratamento endodôntico deficiente ao exame
percha removal. Journal of Endodontics, v. 40, n. 4. p.
radiográfico (figura 4A). Foi realizada a remoção do 543-546, 2014.
material obturador e odontometria (figura 4B), seguida YARED, G. Canal preparation using only one Ni-Ti
rotary instrument: preliminary observations.
do preparo e obturação do canal radicular (figura 4C,
International Endodontic Journal, v. 41, n. 4, p. 339-
D). Após 2 anos de controle clínico e radiográfico, o 341, 2008.
dente mostrou-se em função, com normalidade ZUOLO, A. S. et al. Efficacy of reciprocating and
periapical e ausência de sinais e sintomas clínicos, rotary techniques for removing filling material during
root canal retreatment. International Endodontic
indicativos de sucesso do retratamento endodôntico Journal, v. 46, n. 10, p. 943-953, 2013.
(figura 4E).

Figura 4 - Relato de caso 4. A) Radiografia periapical do


dente 12, evidenciando canal parcialmente obturado e lesão
periapical aparente; B) Odontometria após a desobturação
com sistema Reciproc; C) Radiografia de controle; D)
Radiografia periapical final após obturação; E) Radiografia
de controle clínico-radiográfico após 2 anos, mostrando
cicatrização tecidual e desaparecimento da lesão periapical,
paciente encontrava-se assintomático e o dente em função.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Retratamentos endodônticos representam


intervenções de maior complexidade, contudo, a
Capítulo 22

Retratamento endodôntico: ciência


e técnica em busca do melhor
prognóstico

Rina Andréa Pelegrine


Carlos Eduardo da Silveira Bueno
Retratamento endodôntico: ciência e técnica em busca do melhor prognóstico 151

endodontia vem se desenvolvendo questão da patência foraminal pode ser problemática. A

A de modo quase exponencial e, diante


do enorme avanço científico e
tecnológico, os tratamentos
obstrução do canal por raspas de dentina e restos
pulpares decorrentes de procedimentos previamente
realizados dificulta o acesso ao forame. Gorni e
endodônticos tornam-se cada vez mais previsíveis. A Gagliani (2004) relataram que o sucesso clínico em
introdução de novos recursos, como o microscópio reintervenções endodônticas está diretamente
operatório, insertos ultrassônicos, localizadores relacionado à manutenção da morfologia intrarradicular
foraminais, sistemas automatizados de instrumentação, ao constatar índices de sucesso de 47% versus 86,8%
entre outros, nos permitem índices de sucesso atuais em canais radiculares que sofreram ou não
superiores a 95%. modificações anatômicas, respectivamente.
Entretanto, existem situações em que o Fatores anatômicos são, portanto, um enorme
procedimento endodôntico mostra-se mais desafiador, desafio e o domínio da complexa anatomia do sistema
e é representado por casos de alta complexidade, de canais radiculares é crítico na busca pelo êxito do
estando estes, na grande maioria das vezes, tratamento. Diferentes metodologias têm sido descritas
relacionados a retratamentos endodônticos. para melhorar o conhecimento sobre a morfologia
De acordo com a literatura pertinente, o índice intrarradicular. Dos estudos clássicos como os de Hess
de sucesso em retratamentos endodônticos apresenta (1925 COOLIDGE; KESEL, 1957) e De Deus (1986),
percentuais variáveis entre 40 e 85%, contudo, muitos até os dias atuais que incorporam técnicas mais
dos trabalhos foram realizados há mais de 20 anos e, eficientes para a observação das diversas características
atualmente, as técnicas endodônticas são muito anatômicas, incluindo a tomografia computadorizada
diferentes daquelas utilizadas no passado (GORNI; volumétrica e a microtomografia computadorizada, os
GAGLIANI, 2004). A maioria dos fracassos relaciona- pesquisadores têm relatado a importância da total
se a tratamentos incorretos e, na tentativa de eliminar ciência do assunto. A tomografia computadorizada vem
suas causas, tem-se como conduta clínica mais sendo cada vez mais indicada na prática endodôntica
indicada o retratamento endodôntico não cirúrgico. por apresentar alta especificidade e ser um exame
Segundo Chevigny et al. (2008), resultados bastante sensível quando comparada com as imagens
mais favoráveis são obtidos quanto mais inadequadas bidimensionais das radiografias periapicais
forem as obturações dos canais radiculares anteriores convencionais.
ao retratamento. Trancorre disso que canais radiculares Ademais, o crescente uso da microscopia
parcialmente obturados são sítios de infecção que, em operatória na endodontia tem auxiliado os profissionais
um segundo procedimento, têm a possibilidade de na observação cada vez mais detalhada das
serem efetivamente desinfetados e selados. Portanto, é características anatômicas dos diferentes grupamentos
reconhecido o papel dos micro-organismos na doença dentais, permitindo que melhores resultados sejam
pulpar e na sua repercussão sobre os tecidos alcançados nas diversas etapas do tratamento
periapicais, sendo imperativa a total eliminação do endodôntico. O beneficio da magnificação é patente
conteúdo do canal radicular e limpeza do forame apical desde os procedimentos iniciais como a localização e o
para a previsibilidade do sucesso endodôntico preparo dos canais radiculares, estendendo-se a
(FLANDERS, 2002). procedimentos mais complexos como tratamento de
No entanto, em casos de retratamento, a perfurações, remoções de retentores intrarradiculares
152
Retratamento endodôntico: ciência e técnica em busca do melhor prognóstico

e/ou instrumentos fraturados entre outros – situações maior chance de remoção ou mesmo do transpasse de
estas que habitualmente exigem perícia e destreza pois instrumentos, efetivando, por conseguinte, o preparo
são comumente observados em retratamentos químico e mecânico do canal em toda sua extensão.
endodônticos, quando, à luz do estado da arte, a A seguir, serão descritos dois casos clínicos
magnificação se torna imprescindível. Segundo Mello complexos, enfatizando as indicações de alguns dos
Junior et al. (2009), em casos de retratamentos, a recursos supracitados, objetivando um resultado de
remoção do material obturador das paredes dos canais tratamento mais previsível e, por conseguinte, o
radiculares torna-se mais efetiva com o auxílio do restabelecimento da saúde e função tão almejados
microscópio operatório aliado aos insertos independentemente da área ou especialidade
ultrassônicos. odontológica.
A filosofia microsonic agrega a maior
acuidade visual e melhor iluminação do campo DESCRIÇÃO DO CASO
operatório proporcionados pelo microscópio à
possibilidade de procedimentos minuciosos serem Caso 1
conduzidos de forma mais segura por meio de insertos Paciente do gênero feminino, com 58 anos de
ultrassônicos, os quais permitem a observação do ato idade, sem relato de dor, compareceu para avaliação do
clínico ao mesmo tempo que ele é realizado, algo incisivo lateral superior esquerdo. A análise clínica
difícil de se alcançar quando do uso de brocas ou até indicou ausência de mobilidade, bolsa periodontal e
mesmo de instrumentos manuais. Apesar da sua ausência de dor à percussão e à palpação, apesar da
utilização nas diversas situações clínicas, é presença de fístula mucogengival. A imagem
particularmente nos casos de retratamento que a radiográfica evidenciou presença de retentor
tecnologia microsonic é mais empregada. Nessas intrarradicular (núcleo metálico fundido) e corpo
situações, o acesso cirúrgico certamente exige maior estranho metálico sugestivo de instrumento fraturado
refinamento, o qual se torna determinante tanto para a em nível de terço apical. Entretanto, ao realizar o
localização de canais convencionais como também rastreamento do trajeto fistuloso, o mesmo mostrou-se
para a localização de canais extras, por vezes inconclusivo (figura 1A). Frente à limitação da imagem
negligenciados em um primeiro tratamento. O uso do periapical, solicitou-se a tomografia computadorizada
ultrassom também está indicado para a remoção de tipo ConeBeam e obteve-se a imagem sugestiva de
núcleos metálicos fundidos e/ou pinos de fibra de vidro lesão periapical quando realizado corte sagital (figura
utilizados como retentores intrarradiculares, 1B). Diante do respaldo desse importante recurso de
procedimentos esses que, por vezes, fazem-se diagnóstico, foi sugerido à paciente um plano de
necessários a fim de viabilizar novo acesso ao sistema tratamento que envolveu a remocão da coroa protética
de canais radiculares. e núcleo metálico fundido, seguidos do retratamento
Eventualmente, durante o retratamento, endodôntico e confecção de nova prótese.
podemos ser confrontados com instrumentos fraturados Na primeira sessão, foi realizada a remoção da
ou outros materiais de difícil remoção, como cones de coroa protética por desgaste e remoção do núcleo
prata. Neste contexto, a possibilidade de visualizar o metálico fundido utilizando o inserto ultrassônico 5AE
campo com maior magnitude com o auxílio do (Gnatus), perpendicularmente, em contato direto com
microscópio e, concomitantemente, aplicar vibrações todas as superfícies do núcleo, alternando seu
ultrassônicas através de insertos específicos, promove posicionamento para, assim, maximizar a transferência
153
Retratamento endodôntico: ciência e técnica em busca do melhor prognóstico

de energia e promover a fragmentação do cimento. Em ultrassônico e cabo do espelho; D) Radiografia periapical


após remoção do material obturador até nível do instrumento
superfície oponente àquela em que o inserto fraturado; E) Ultrapassagem do instrumento fraturado com
ultrassônico estava sendo aplicado, foi apoiado o cabo lima de pequeno calibre; F) Remoção do fragmento; G)
Prova do cone; H) Obturação do canal e cimentação de
de um espelho para dissipar melhor a energia em toda a núcleo metálico fundido.

extensão do retentor (figura 1C). A seguir, realizou-se


a remoção do material obturador endodôntico até o Caso 2
nível do instrumento fraturado para subsequente Paciente do gênero masculino, com 64 anos de
reembase e readaptação da peça protética. A figura 1D idade, compareceu para avaliação do primeiro molar
mostra a imagem radiográfica após os procedimentos inferior esquerdo. A análise clínica indicou dor à
realizados na sessão inicial. percussão vertical e à palpação na região de fundo de
Na segunda sessão, foi realizada a sulco. A radiografia pré-operatória evidenciou
ultrapassagem do instrumento fraturado a partir da radiolucidez periapical e presença de corpos metálicos
introdução de limas tipo K de pequeno calibre com sugestivos de cones de prata nos canais (figura 2A).
movimentos oscilatórios, criando um espaço entre o Na primeira sessão, foi realizada a remoção da
fragmento e a superfície dentinária radicular. A partir coroa protética por desgaste, remoção do cone de prata
desse momento, o inserto ultrassônico com ponta lisa presente na raiz mesial por meio de pinça hemostática e
modelo TRA 12 (Trinks) foi empregado em potência tentativa de ultrapassagem do fragmento de cone de
mínima para desgastar a dentina, ampliando o espaço prata que ficou retido no canal distal a partir da
até que o fragmento fraturado se desprendesse (figura introdução de limas tipo K de pequeno calibre com
1E). A prova do cone, obturação do canal e moldagem movimentos oscilatórios (figura 2B). Ao realizar nova
para retentor intrarradicular foram realizadas a seguir, tomada radiográfia, constatou-se o trespasse do
sendo o novo núcleo metálico fundido instalado após 7 fragmento de prata além do forame apical (figura 2C).
dias, garantindo assim, o selamento coronário em um Na segunda sessão, foi possível a remoção do
curto intervalo de tempo. As figuras 1F-G evidenciam corpo estranho tendo como grande coadjuvante do
as imagens radiográficas referentes à esses processo, o emprego de cânulas para sucção de alta
procedimentos. potência associadas a pontas flexíveis Capillary tips
(Ultradent) para aspiração final dos canais. A prova do
cone e obturação do canal foram realizadas a seguir
(figura 2D, E) e o paciente foi imediatamente
encaminhado para reabilitação protética.

Figura 1 - Relato do caso 1. A) Radiografia inicial com


rastreamento do trajeto fistuloso inconclusivo; B) Tomografia
computadorizada ConeBeam evidenciando imagem sugestiva
de lesão periapical; C) Aplicação simultânea de inserto
154
Retratamento endodôntico: ciência e técnica em busca do melhor prognóstico

GORNI, F. G. M.; GAGLIANI, M. M. The outcome of


endodontic retreatment: a 2-yr follow-up. Journal of
Endodontics, v. 30, n. 1, p. 1-4, 2004.
HESS W. The anatomy of the root canals of the teeth
of the permanent dentition. Londres: John Bale, Sons
& Denielsson Ltda, 1925 p. 22-125 apud COOLIDGE
ED, KESEL RG. Manual de Endodontologia. Buenos
Aires: Editorial Bibliografica Argentina, 1957.
MELLO JUNIOR J. E. et al. Retreatment efficacy of
guta-percha removal using a clinical microscope and
ultrasonic instruments: Part I- an ex vivo study. Oral
Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral
Radiology and Endodontology, v. 108, n. 1, p. e59-62,
2009.

Figura 2 - Relato do caso 2. A) Molar inferior obturado com


cones de prata; B) Tentativa de ultrapassagem do fragmento
de cone de prata no canal distal; C) Trespasse do fragmento
além do forame apical; D) Prova do cone; E) Obturação do
canal.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Em acordo com o exposto, a moderna


endodontia requer uma perfeita sintonia entre a boa
técnica e a melhor ciência. A partir desta conjunção,
podemos aduzir que é o acompanhamento clínico-
radiográfico que nos permite avaliar as consequências
do tratamento a curto prazo, e o reparo a longo prazo. É
por meio destes que podemos analisar o “resultado de
tratamento“ e, assim, relacioná-lo ao sucesso da terapia
endodôntica.

REFERÊNCIAS

CHEVIGNY, C. et al. Treatment outcome in


endodontics: the Toronto study – phases 3 and 4:
orthograde retreatment. Journal of Endodontics, v. 34,
n. 2, p. 131-137, 2008.
DE DEUS, Q. D. Endodontia. 4. ed. Rio de Janeiro:
Medsi; 1986.
FLANDERS, D. H. Endodontic patency. How to get it.
How to keep it. Why it is so important. The New York
State Dental Journal, v. 68, n. 3, p. 30-32, 2002.
Capítulo 23

Endodontia e tratamento estético:


do diagnóstico precoce ao
resultado satisfatório do
tratamento clareador

Sueli Vulcano Costa


Sérgio Luiz Pinheiro
Carlos Eduardo da Silveira Bueno
Endodontia e tratamento estético: do diagnóstico precoce ao resultado satisfatório do tratamento clareador 156

diagnóstico preciso em um dente revascularização/regeneração da polpa traumatizada,

O traumatizado é um
odontologia (BRUNO et al., 2009).
O trauma causa lesões na polpa e
desafio à dependendo da defesa celular, e a invasão bacteriana,
determinando o destino do tecido traumatizado
(ANDREASEN; KAHLER, 2015).
periodonto prejudicando a estética e função do sistema A perda temporária de sensibilidade é
estomatognático podendo causar sérios problemas frequentemente encontrada em doença pulpar pós
emocionais e psicológicos ao paciente. traumática. Testes de sensibilidade como calor e gás
(ANDREASEN; KAHLER, 2015; CORTÊS et al., refrigerante mostram pouca exatidão pós-trauma
2002). enquanto que os testes elétricos proporcionam mais
Um dos tipos de trauma que raramente pode precisão no diagnóstico pulpar após injúrias
provocar alterações pulpares é a cirurgia ortognática. traumáticas. Sensibilidade à percussão, presença de
Ianetti et al. (2013) examinaram 3.236 pacientes fístula, reabsorção óssea periapical e alteração da cor
submetidos à cirurgia ortognática que necessitaram de do dente são dados clínicos também utilizados para
fixação rígida interna e a complicação mais frequente definir a condição pulpar (BASTOS; GOULART;
em mandibuloplastias foi 19% relacionada com o nervo SOUZA, 2014).
mandibular e deficiência neurosensorial, 11,17% Na ocorrência de escurecimento do dente
apresentaram desordens da articulação traumatizado após o tratamento endodôntico é indicado
temporomandibular, 2% desenvolveram infecções, e o clareamento interno. O clareamento de dente não
1,5% desenvolveram fraturas mandibulares. Neste vital é um tratamento de rotina de baixo risco, utilizado
estudo, as injúrias dentais representaram 0,15% do cada vez mais, para melhorar a estética dental
total. Hunsinger et al. (2014) em 101 casos de (ZIMMERLI; JEGER; LUSSI, 2010).
mandibuloplastias encontraram 5,9% de complicações As causas de escurecimento dos dentes podem
pós-operatórias, sendo 1 caso relacionado ao nervo ser classificadas em extrínsecas ou intrínsecas. As
mandibular e 2 casos de necrose pulpar, concluindo causas extrínsecas são resultados da acumulação de
que a mandibuloplastia é considerada um procedimento substâncias cromatogênicas na superfície externa dos
seguro com resultado satisfatório. dentes. As causas intrínsecas podem ser classificadas
Necrose pulpar, obliteração do canal radicular em problemas sistêmicos e problemas locais. Os
e reabsorção são as alterações pulpares mais frequentes problemas sistêmicos são relacionados à ingestão de
que podem ocorrer após traumas. Destas alterações tetraciclina, alterações metabólicas como calcificações
pulpares, a mais frequente é a necrose pulpar. Na e fluoroses, problemas genéticos como amelogênese e
ocorrência de um trauma, além das lesões em dentinogênese imperfeita. Já as causas locais podem
periodonto e osso circundante, pode haver a ser necrose pulpar, hemorragia intrapulpar, tecidos
interrupção do fornecimento neurovascular em polpas pulpares remanescentes após o tratamento endodôntico,
presumivelmente normais conduzindo, resíduos de materiais endodônticos, material da
consequentemente, ao infarto do tecido pulpar ou restauração, reabsorção radicular e idade (PLOTINO et
coagulação de necrose. Em dentes hígidos, o sistema al., 2008).
imunológico desempenha papel importante na saúde Após uma hemorragia pulpar causada por
pulpar. O resultado final pode ser necrose estéril, traumatismo ocorre a ruptura dos vasos sanguíneos
necrose relacionada à infecção ou permitindo a penetração dos eritrócitos nos túbulos
157
Endodontia e tratamento estético: do diagnóstico precoce ao resultado satisfatório do tratamento clareador

dentinários e sua hemólise, liberando hemoglobina. Ao radicular externa (ATTIN et al., 2003; MARTINS et
se degradar, a hemoglobina libera o ferro, e al., 2009). Heithersay, Dahlstrom e Marin (1994)
combinando-se com o sulfeto de hidrogênio, gera o relataram que somente 1,9% em aproximadamente 200
sulfeto ferroso, que possui uma coloração negra casos desenvolveram reabsorção invasiva externa em
provocando o escurecimento do dente (GROSSMAN, 19 anos de acompanhamento, após clareamento
1978). interno.
O clareamento dental em dentes não-vitais foi Após o preparo do tampão cervical, é feita
descrito pela primeira vez em 1848. Os agentes uma mistura de perborato de sódio e água destilada que
clareadores mais utilizados são peróxido de hidrogênio, será deixada na cavidade por alguns dias e o acesso da
peróxido de carbamida e perborato de sódio. O uso de cavidade é fechado com um cimento provisório.
perborato de sódio, descrito como técnica walking Recomenda-se limpar a cavidade com álcool antes da
bleach, foi mencionada pela primeira vez em 1938 e aplicação da mistura do agente clareador para
vem sendo utilizado até os dias de hoje (PLOTINO et desidratar a dentina e reduzir a tensão superficial,
al., 2008). Várias técnicas foram desenvolvidas, porém, consequentemente, o agente clareador irá penetrar com
Rotstein et al. (1991) verificaram que o uso de mais facilidade na dentina. Alguns estudos mostram
perborato de sódio, misturado com água, apresentou que a remoção da smear layer com ácido fosfórico não
efetividade similar de clareamento comparado com aumenta a efetividade do agente clareador e que, ainda,
técnicas mais modernas e preveniu ou minimizou a o pré-tratamento da dentina pode levar à difusão do
ocorrência de reabsorção radicular externa. O perborato agente clareador ao periodonto. A troca do produto
de sódio em contato com a água decompõe-se deverá ser feita a cada 3-7 dias e o resultado já é visível
formando peróxido de hidrogênio, mudando o pH da após 2-4 sessões, dependendo da severidade do caso
solução clareadora; o peróxido de hidrogênio libera o (PLOTINO et al., 2008).
oxigênio, e inicia-se o processo de clareamento A literatura mostra que a estabilidade da cor,
(WEIGER; KUHN; LOST, 1993). após o clareamento, é mantida com resultados
Para a realização do clareamento é variáveis. O dente pode voltar a escurecer após
imprescindível a confecção de um tampão cervical. É clareamento interno, provavelmente por difusão de
necessário remover cerca de 2 a 3 mm da obturação do pigmentos e infiltração de bactérias entre a restauração
canal a partir da junção amelocementária e e o dente. Dentes que sofreram necrose induzida por
confeccionar um selamento na entrada do canal trauma podem apresentar clareamento bem sucedido
radicular. O material selador deve ter uma espessura de em 95% dos casos comparando-se com os dentes que
1 a 2 mm e os materiais mais utilizados para este tipo sofreram escurecimento por medicamentos ou
de procedimento são cimento de fosfato de zinco, restaurações. Dentes que são submetidos ao
cimento de ionômero de vidro, material híbrido de clareamento após curto período de tempo do
ionômero de vidro e resina composta (LOGUERCIO et escurecimento respondem melhor ao tratamento interno
al., 2002; MARTINS et al., 2009). Uma fina camada de do que dentes já manchados há muitos anos (BROWN,
cimento de hidróxido de cálcio ou hidróxido de cálcio 1965). Para que o tratamento tenha longevidade,
pró-análise pode ser utilizada diretamente sobre a recomenda-se restaurar a cavidade de acesso com uma
obturação radicular e antes do tampão cervical, na restauração adesiva para prevenir infiltração de
tentativa de promover uma alcalinização do meio e bactérias e pigmentos (ATTIN et al., 2003).
consequentemente, reduzir o risco de reabsorção Existe uma preocupação a respeito dos níveis
158
Endodontia e tratamento estético: do diagnóstico precoce ao resultado satisfatório do tratamento clareador

mais baixos de pH que são causados pelo peróxido de dois elementos. O procedimento endodôntico foi
hidrogênio e seu efeito residual na resistência de união realizado sob anestesia local, utilizando-se
da restauração final, sendo recomendado aguardar um Mepivacaina 2% + Epinefrina 1:100.000 (DFL, RJ,
período de, pelo menos, 7-10 dias para restaurar o Brasil), por infiltração no fundo de sulco vestibular.
dente definitivamente. Uma ótima adesão será obtida Iniciou-se o tratamento endodôntico
após 3 semanas, tempo suficiente para a cor estabilizar confirmando-se o diagnóstico de necrose pulpar. Foi
(ABBOTT; HEAH, 2009; BARATIERI et al., 1995). feita a exploração dos canais utilizando limas tipo K
Pode-se deixar a cavidade durante este tempo #15-20 (VDW GMBH, Munich Germany) e irrigação
com uma camada de hidróxido de cálcio para com hipoclorito de sódio 2,5% (Fórmula e Ação, SP,
neutralizar o pH ácido (KEHOE, 1987; BARATIERI Brasil). A técnica utilizada para o preparo biomecânico
et., 1995) ou manter o interior do dente por uma foi a reciprocante, utilizando-se o instrumento Reciproc
semana com soro fisiológico no seu interior antes de R50 (VDW GMBH, Munich, Germany). Na irrigação
restaurar com adesivo (TIMPAWAT et al., 2005). final, foi utilizado o sistema de irrigação sônica Endo
Comparando-se a qualidade de adesão entre Activator (Dentsply Tulsa Dental Specialities, EUA) e
adesivos convencionais e adesivos self-etch após hipoclorito de sódio por 30 segundos para otimizar a
clareamento, a resistência de união e integridade remoção de debris e smear layer, seguidos de irrigação
marginal em ambos os sistemas adesivos mostrou-se com 5 ml de EDTA 17% (Fórmula e Ação, SP, Brasil)
comprometida (BRESCHI et al., 2007; MIYAZAKI et por 3 minutos e irrigação final com hipoclorito de
al., 2004). sódio. Os canais foram secos com cones de papel
Será relatado, a seguir, um caso clínico de absorvente e foi feita a aplicação de medicação
paciente jovem que envolveu cirurgia ortognática, intracanal a base de hidróxido de cálcio UltraCal
diagnóstico, endodontia e tratamento clareador estético. (Ultradent Products, UT, USA). A paciente retornou
após 21 dias e foi realizada a obturação dos canais com
cones de guta-percha e cimento AH Plus (Dentsply De

DESCRIÇÃO DO CASO Trey GmbH, Munich, Germany) utilizando-se a técnica


híbrida de Tagger e condensador de Mac Spadden

Paciente de 23 anos, sexo feminino, (figura 1D). Foi realizado o tampão cervical com

compareceu ao consultório odontológico com queixa cimento de ionômero de vidro Maxxion R (FGM

de escurecimento nos incisivos laterais inferiores Produtos Odontológicos, SC, Brasil) e aplicada mistura

direito e esquerdo (#32,#42) (figura 3A). Paciente de pó de perborato de sódio WhiteForm Perox (F&A

havia sofrido cirurgia ortognática bimaxilar com Laboratório Farmacêutico Ltda., SP, Brasil) e água

diminuição da altura facial, correção de assimetria, destilada na proporção de 2:1 (WEIGER; KUHN;

impactação da maxila, mentoplastia e redução de LOST, 1993). Após 10 dias, o agente clareador

mandíbula há 9 meses atrás (figura 1A, 1B e 1C) mostrou-se eficiente e foi deixada uma camada de

(figura 2A e 2B). O exame intra-oral revelou hidróxido de cálcio Ultracal por 7 dias para neutralizar

escurecimento dos dentes 32 e 42, resposta negativa ao o efeito residual do agente clareador. Foi feito

teste de sensibilidade com gás refrigerante, leve condicionamento ácido seletivo de esmalte com ácido

sensibilidade aos testes de percussão horizontal e fosfórico Ultra Etch 35% (Ultradent Products, UT,

vertical com diagnóstico de periodontite apical. USA) e adesivo self-etch primer Clearfil SE Bond

Foi indicado o tratamento endodôntico dos (Kuraray Medical Inc, Okayama, Japão) e resina
159
Endodontia e tratamento estético: do diagnóstico precoce ao resultado satisfatório do tratamento clareador

fotopolimerizável Z250 (3M ESPE, MN, USA)(figura


3B).

Figura 1 - A) Radiografia panorâmica pós-cirurgia


ortognática; B) Radiografia periapical pós-cirurgia
ortognática; C) Radiografia periapical após 9 meses da
cirurgia ortognática; D) Radiografia periapical pós-
tratamento endodôntico.
Figura 3 - A) Dentes #32 e #42 escurecidos; B)
Aspectos dos dentes após clareamento interno.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Clareamento de dente não-vital é uma


abordagem estética não invasiva. A técnica walking
bleach com perborato de sódio mostra evidências de
sua eficácia. O correto diagnóstico, conhecimento do
mecanismo de ação dos agentes clareadores são
necessários para um prognóstico favorável de
tratamento.

REFERÊNCIAS
Figura 2 - A) Oclusão pré-cirurgia ortognática; B) Oclusão
pós-cirurgia ortognática e pós-clareamento interno.

ABBOTT, P; HEAH, S. Y. Internal bleaching of teeth:


an analysis of 255 teeth. Australian Dental Journal, v.
54, n. 4, 2009.
ANDREASEN, F. M., KAHLER, B. Pulpal response
after acute dentalinjury in the permanent dentition:
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Capítulo 24

A importância da visão
multidisciplinar para solução de
casos complexos
Érico Brito dos Santos
Marcelo Barbosa Barros
Ricardo Louro
Júlio Cesar Joly
Daiane Cristina Peruzzo
A importância da visão multidisciplinar para solução de casos complexos 162

evolução das técnicas cirúrgicas e o condicionamento tecidual para que seja alcançada uma

A desenvolvimento de materiais mais


avançados tem levado cada vez mais
pacientes aos consultórios com a
solução estética favorável. Também de acordo com
Joly; Carvalho e Silva (2010) o remodelamento
gengival por meio de restaurações provisórias é opção
falsa ilusão de que todas as deformidades dentofaciais clínica simples e satisfatória para se obter melhor
são resolvidas quase que de forma instantânea. O estética em reabilitações com próteses implantadas e
conhecimento da magnitude das alterações convencionais, assemelhando o perfil de emergência do
dimensionais, ocasionadas pela perda de um ou mais elemento protético e do pôntico aos dentes naturais,
elementos dentários, é importante para a tomada de escondendo a linha cervical das coroas e eliminando o
decisões e a formulação de um plano de tratamento espaço vazio interpapilar. O tecido gengival deve
integral, estipulando possíveis soluções para apresentar espessura suficiente para permitir
complicações esperadas durante a reabilitação protética condicionamento pela técnica da hiperpressão. Com o
(WENG; STOCK; SCHLIEPHAKE; 2010). condicionamento por hiperpressão, consegue-se
O conhecimento profundo das técnicas, contorno gengival adequado acrescentando pequena
associado a uma visão holística dos casos, pode trazer quantidade de resina acrílica autopolimerizável em
muito mais segurança aos profissionais de odontologia restaurações provisórias, ocasionando leve isquemia
na realização dos planejamentos multidisciplinares de sobre o tecido a ser condicionado. Os pônticos
uma forma integrada. Segundo Kan et al. (2009), a convexos são preferíveis para substituir dentes
reposição da perda de múltiplos dentes adjacentes em ausentes, por criarem a ilusão do pôntico emergindo do
áreas estéticas, com comprometimento na arquitetura tecido gengival. O planejamento virtual para instalação
óssea e gengival é muitas vezes uma tarefa desafiadora de implantes tornou-se uma metodologia usual, o que
para o clínico. Geralmente requer múltiplos orienta a instalação na posição 3D ideal, respeitando os
procedimentos, incluindo técnicas de preservação e/ou acidentes anatômicos e os princípios biológicos, para
de regeneração teciduais. A chave para o sucesso do que sejam alcançados os objetivos funcionais, estéticos
tratamento está em uma abordagem multidisciplinar e biológicos do tratamento. Com a utilização de
(cirúrgica, ortodôntica e restauradora), com boa recursos de imagens a visualização da necessidade de
comunicação e harmonia entre os especialistas, para enxertias ded tecido mole ou ósseo fica mais evidente,
que um adequado diagnóstico, plano de tratamento e mesmo antes da intervenção cirúrgica. Urban;
execução possa ser alcançado. Nagursky e Lozada (2011), propuseram que dentro das
Para o caso a ser apresentado, durante as limitações estabelecidas pelos diversos casos
consultas iniciais foram idealizadas diversas propostas estudados, a Regeneração Óssea Guiada (ROG) é uma
e alternativas de tratamento. Mas diante do espaço ferramenta viável para aumentar a sobrevida dos
protético e das perspectivas de um resultado mais implantes instalados em áreas regeneradas, o que
estéticos (TARNOW; CHO; WALLACE; 2000) foram corrobora com as indicações de Aghaloo e Moy (2007).
instalados dois implantes, o que corrobora com a
indicação de Salama et al. (2010). Os autores sugerem DESCRIÇÃO DO CASO
que não sejam instalados implantes adjacentes em áreas
edêntulas extensas, lançando-se mão de pônticos e Paciente do sexo feminino de 59 anos foi
cantilevers. Adicionalmente, deve-se realizar o encaminhada para tratamento odontológico para
163
A importância da visão multidisciplinar para solução de casos complexos

instalação de implantes em região anterior de fechamento do espaço protético edêntulo de forma


mandíbula. Previamente foi submetida à tratamento adequada. A partir do mesmo foi confeccionado um
ortodôntico para alinhamento, nivelamento e pequenos guia cirúrgico, prensado com resina termo
fechamentos de diastemas entre pré-molares e caninos polimerizável incolor livre de bolhas e testada sua
inferiores. Após avaliação clínica, foi constatado um adaptação em boca em consulta prévia à cirurgia.
quadro de edentulismo parcial entre caninos inferiores Para a elaboração protético-cirúrgica do caso
representado pelas ausências dos elementos: 31, 32, 41 foi planejado a instalação de 2 implantes intercalados
e 42 (figura 1). O seguinte planejamento foi executado entre os 5 elementos protéticos, deixando os elementos
para o caso: fotos intra e extra orais, moldagem de das extremidades em cantilever e o elemento central
estudo para confecção de enceramento diagnóstico, como pôntico, respeitando os espaços biológicos entre
solicitação de exames por imagem: radiografias: implantes adjacentes, favorecendo o resultado estético
panorâmica (figura 2), periapical e tomografia na zona de transição e facilitando a higienização da
computadorizada cone beam. Adicionalmente foi prótese. Como medicação prévia à cirurgia, foram
solicitado exame bioquímico do sangue para avaliação prescritos 2 g de amoxicilina e 4 mg de dexametasona
do estado sistêmico presença de possíveis 1 hora antes e bochechos de digluconato de clorexidina
coagulopatias. Após minuciosa anamnese, aliado aos à 0,12%, sendo iniciado 48 horas antes do
resultados laboratoriais, não foi encontrado nenhuma procedimento.
contra indicação ao procedimento cirúrgico, sendo a Previamente à cirurgia, foi medido os níveis
paciente classificada como ASA II. pressóricos da paciente estando 130 x 80 mmHg. Foi
utilizado como anestésico lidocaína 2% e epinefrina
1:1000.000 UI. O procedimento cirúrgico foi iniciado
com uma incisão supracrestal se estendendo com duas
incisões bilaterais relaxantes biseladas na gengiva
inserida, na altura dos elementos que ficarão em
cantilever. Foram evitadas incisões intrasulculares em
regiões de caninos, minimizando o risco de recessão
gengival, no qual foi feito o deslocamento do retalho

Figura 1 - Vista frontal inicial. de espessura total para visualização do leito ósseo
seguido de divisão do retalho para deslize coronário
sem tensões (figura 3).

Figura 2 - Radiografia panorâmica inicial.

O enceramento diagnóstico revelou que seria


Figura 3 - Incisão inicial e deslocamento do retalho.
necessário a reposição de 5 incisivos inferiores para o
164
A importância da visão multidisciplinar para solução de casos complexos

Foram perfurados os leitos ósseos de acordo


com o posicionamento do guia cirúrgico nas regiões
planejadas (figura 4). Foi então dada continuidade à
fresagem dos alvéolos cirúrgicos de acordo com o
protocolo recomendado pelo fabricante. Posteriormente
foram feitas as inserções dos implantes no leito ósseo e
avaliação final do posicionamento tridimensional ideal
(figura 5).

Figura 6 - União dos transferentes ao guia com resina acrílica


Pattern Resin® LS-GC.

Após a resina ter tomado presa, os postes de


arrasto foram soltos dos implantes e o conjunto guia
cirúrgico-transferente foi removido e foram instaladas
as tampas de proteção (cover-screw). Em decorrência
da perda óssea horizontal, as espiras dos implantes
Figura 4 - Avaliação dos pinos posicionadores. ficaram expostas, desta forma foi optado pela técnica
de Regeneração Óssea Guiada (ROG). O leito ósseo foi
decorticalizado com o objetivo de melhorar a
angiogênese (figura 7) e executado o aumento de
rebordo com biomaterial de origem xenógena (Bio-
Oss® – Geistlich), com propriedades osteocondutivas.
Foi associada uma membrana reabsorvível de colágeno
Figura 5 - Checagem do posicionamento 3D ideal com chave suíno (Bio-Gide® – Geistlich), objetivando a exclusão
de instalação hexalobular (SIN).
celular, onde a face lisa ficou voltada para o tecido

Os implantes utilizados foram do sistema SIN mole e a face porosa para o defeito (figuras 8 e 9).

– Strong SW®, hexágono externo, ambos com 3,75 mm


de diâmetro por 10 mm de comprimento. Foi obtido
um torque de instalação de 60N em ambos os
implantes. Em sequência, o guia cirúrgico foi
levemente desgastado com broca de tungstênio estéril
fixada a peça reta cirúrgica pela face lingual para criar
espaço dos transferentes, com o objetivo de se fazer
uma moldagem transoperatória. Após isso, foram
adaptados aos implantes, os transferentes de moldeira
aberta e fixados ao guia cirúrgico com resina acrílica
Figura 7 - Decorticalização do leito ósseo.
auto polimerizável Pattern Resin® LS-GC (figura 6).
165
A importância da visão multidisciplinar para solução de casos complexos

Após desinfecção, o guia cirúrgico, unido aos


transferentes, foi encaminhado ao laboratório de
prótese, juntamente com os mesmos modelos de gesso
superior e inferior. Esses modelos inicialmente foram
utilizados para o enceramento e prensagem do guia. A
partir de então, serão realizadas a união dos análogos
aos transferentes e escavações no modelo inferior nas
posições dos implantes instalados e unidos. Deste
modo, ter-se-á o modelo com a posição dos implantes
Figura 8 - Substituto ósseo (Bio-Oss®-Geistlich) preenchendo
as espiras expostas dos implantes. antes da fase de reabertura, possibilitando a confecção
prévia de um provisório prensado e aparafusado. Após
aproximadamente 6 meses, tempo médio para a
incorporação do enxerto, será executada a segunda fase
cirúrgica de forma minimamente invasiva. No mesmo
procedimento será realizada a instalação da prótese
provisória já iniciando o condicionamento dos leito
sem cantilevers e do pôntico.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Figura 9 - Regeneração óssea guiada com membrana de


As perdas dentárias estão diretamente
colágeno (Bio-Gide®-Geistlich). relacionadas à remodelação do osso alveolar da região,
com a perda do elemento dentário o bundle bone, que é
O fechamento da ferida cirúrgica foi feita com
um elemento dente dependente, perde sua função e é
sutura de contenção (colchoeiro horizontal) na linha
amplamente reabsorvido, sendo sua maior perda
média e suturas interrompidas simples em toda a
relatada no primeiro ano após a extração. A visão
extensão da incisão. Foi utilizado fio de sutura 5.0
multidisciplinar do caso facilita o entendimento do
monofilamentar de polipropileno (Premilene®-
contexto geral, delimitando os possíveis resultados e as
B.Braun), por apresentar como característica maior
limitações do caso tornando a relação paciente x
resistência à força tênsil dos tecidos, minimizando
profissional menos desgastante, diante de um
assim a possibilidade de deiscência de suturas (figura
prognóstico mais real para o paciente. O domínio das
10). As suturas foram removidas após 14 dias,
técnicas regenerativas e de reconstruções protéticas faz
apresentando um bom pós-operatório.
com que o profissional tenha em mãos um arsenal
variado, o que lhe dá a possibilidade da solução mais
adequada ao caso e ao paciente.

Figura 10 - Sutura. Pós-operatório imediato.


166
A importância da visão multidisciplinar para solução de casos complexos

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Implantodontia
Capítulo 25
Potencial de formação e
reabsorção óssea de uma matriz
mineral bovina para enxertos
onlay

Luís Guilherme Scavone de Macedo


Marcelo Lucchesi Teixeira
André Antonio Pelegrine
Potencial de formação e reabsorção óssea de uma matriz mineral bovina para enxertos onlay 169

a implantodontia contemporânea, a desvantagem uma disponibilidade limitada

N satisfação dos fatores estéticos se


mostra tão importante quanto a
satisfação das demandas funcionais.
(FINKEMEIR, 2002), até porque sua obtenção passa
pelas mesmas dificuldades de obtenção de outros
órgãos e tecidos humanos, que enfrentam a dificuldade
Neste sentido, torna-se vital a presença de osso em do número restrito de doadores. Neste contexto, uma
quantidade e qualidade suficientes, a fim de se alcançar perspectiva de aumento significativo na demanda, uma
resultados estáveis em reabilitações implanto- vez que o enxerto autógeno é cada vez mais evitado,
suportadas (ISHIKAWA et al., 2010; BIDRA; resultaria em um desequilíbrio entre demanda e oferta
CHAPOKAS, 2011). desta modalidade de enxerto. Assim, uma alternativa é
Entretanto, frequentemente na clínica diária, o uso de osso bovino liofilizado, uma vez que este tipo
nos deparamos com pacientes portadores de rebordos de biomaterial tem praticamente disponibilidade
alveolares deficientes, fazendo-se necessária a ilimitada e grande similaridade física e química com
reconstrução destes por meio de enxertos ósseos. O uso osso humano (GALIA et al., 2008).
de osso autógeno para as reconstruções ósseas continua Em estudo realizado por Galia et al. (2008)
sendo considerado o padrão ouro biológico devido à para a avaliação da biocompatibilidade in vitro e in
sua capacidade osteoindutora e osteogênica, além de vivo do osso bovino liofilizado com um protocolo de
ausência de resposta imunogênica (MISCH; MISCH, processamento desenvolvido pelos próprios autores,
1995; LAURENCIN; KHAN; EL-AMIN, 2006; obtiveram como resultados in vitro a ausência de
NOWZARI; AALAM, 2007; ACOCELLA et al., apresentação de potencial citotóxico e pirogênico e in
2010). No entanto, este tipo de enxerto apresenta vivo assim como ausência de sinais de toxicidade
alguns inconvenientes importantes, como a necessidade sistêmica aguda e potencial de irritação oral. Os
de um segundo sítio cirúrgico, resultando em um resultados também foram negativos para crescimento
aumento do tempo cirúrgico total e, consequentemente, bacteriano antes da esterilização do biomaterial. O fato
da morbidade; disponibilidade limitada e o fato de sua demonstra que o osso liofilizado bovino produzido em
obtenção poder incorrer em complicações, tais como, escala semi-industrial, de acordo com o protocolo
parestesias, hemorragias, alopecia, dificuldades de desenvolvido pelos autores, gera um produto
locomoção e fraturas (NKENKE et al., 2002, 2004; reprodutível de excelente biocompatibilidade.
SAMMARTINO et al., 2005; SILVA et al., 2006; Felice et al. (2008) utilizaram o desenho split
TOUZET et al., 2011; SCHEERLINCK et al., 2013). mouth para avaliar a eficácia, complicações e
Neste contexto, a busca por substitutos ao osso preferência de dez pacientes com relação ao uso de
autógeno se coloca em grande relevância para a blocos ósseos colhidos da crista ilíaca e blocos ósseos
implantodontia. Entre as alternativas, temos o osso inorgânicos bovinos (Bio-Oss, Geistlich, Switzeland)
humano fresco congelado e osso liofilizado bovino no aumento ósseo vertical em mandíbula posterior. Foi
(GALIA et al., 2008). alcançado significativo ganho ósseo em ambos os
O osso humano fresco congelado, apesar de grupos, não havendo diferença estatisticamente
dispor de protocolos de processamento rigorosos que significativa no ganho e na manutenção óssea. Os lados
conseguem garantir um produto seguro do ponto de tratados com xenoenxerto tiveram uma recuperação
vista da prevenção de transmissão de doenças significantemente mais rápida da sensibilidade total do
infecciosas (HOLTZCLAW et al., 2008), tem como nervo mentual em relação ao lado tratado com osso
170
Potencial de formação e reabsorção óssea de uma matriz mineral bovina para enxertos onlay

autógeno (4 x 6.3 dias). Não houve diferença DESCRIÇÃO DO CASO


estatisticamente significativa na ocorrência de
complicações e os pacientes preferiram Paciente do sexo feminino, 46 anos de idade
significantemente mais o tratamento com xenoenxerto, compareceu à clínica da Faculdade São Leopoldo
devido à redução do desconforto. Mandic para avaliação e possibilidade de reabilitação
Veis et al. (2014) avaliaram histologicamente a com implantes. Ao exame clínico e radiográfico,
regeneração óssea vertical obtida em mandíbulas de através de radiografia panorâmica, pode-se constatar
coelhos, utilizando matriz mineral bovina ausência de vários elementos dentários superiores e
desproteinada (Bio-Oss, Geistlich, Switzeland) em inferiores (figura 1).
forma granular e em bloco e concluíram que ambos os
formatos alcançaram consideráveis aumentos ósseos
verticais, não havendo diferença estatisticamente
significativa entre os dois grupos.
Li et al. (2013) utilizaram matriz mineral
bovina desproteinada em bloco (Bio-Oss, Geistlich,
Switzeland) em nove pacientes para procedimentos de
enxerto onlay em áreas atróficas da mandíbula por
meio da técnica de tunelização subperiosteal. Na Figura 1 - Exame inicial de radiografia panorâmica.

avaliação histológica, foi observada consistente


neoformação óssea através dos blocos bovinos, Devido à necessidade estética e à atrofia

ocorrendo deposição óssea direta na superfície do apresentada na região anterior, foi solicitado um exame

material de enxerto. Os autores concluíram que a de tomografia computadorizada para análise do defeito

técnica de tunelização subperiosteal com Bio-Oss em ósseo inicial e posterior comparação com o resultado

bloco pode ser utilizada para reconstrução alveolar e final do caso. A análise dos exames demonstrou perda

posterior instalação de implantes em rebordos óssea significativa que poderia levar ao insucesso do

atróficos. caso clínico, tendo sido planejada a reconstrução óssea

Em revisão sistemática da literatura com meta- em espessura da região anterior da maxila. Durante o

análise Rickets et al. (2012) não encontraram planejamento foi selecionado um biomaterial a base de

diferenças estatisticamente significantes na formação matriz mineral bovina (OrthoGen - Baumer, Brasil) em

óssea após 5 meses e na taxa de sobrevivência de substituição ao enxerto autógeno para diminuir a

implantes após 1 ano, quando comparados o uso morbidade pós-operatória da paciente.

isolado de osso autógeno e hidroxiapatita bovina, O procedimento de enxertia óssea foi

ambos particulados, em cirurgias de levantamento de realizado sob anestesia infiltrativa com mepivacaína

seio maxilar. Dessa forma, esse estudo teve como 2% com vasoconstritor 1:100.000 (Mepiadre – DFL,

objetivo avaliar o potencial de formação e reabsorção Brasil), seguida de incisões crestais e duas incisões

óssea de uma matriz mineral bovina para reconstruções verticais relaxantes para permitir melhor acesso ao

ósseas onlay. defeito ósseo e mobilidade para fechamento completo


após a instalação dos enxertos (figura 2). Após
descolamento de retalho de espessura total, todo o
tecido mole remanescente foi removido com uso de
curetas e cinzéis, seguida pela realização de pequenas
171
Potencial de formação e reabsorção óssea de uma matriz mineral bovina para enxertos onlay

perfurações corticais para permitir a saída de nutrientes


do leito receptor, ou seja, vasos sanguíneos, células e
proteínas importantes para o processo de formação
óssea (figura 3).

Figura 4 - Dimensionamento do bloco bovino para recorte e


preparo.

Figura 2 - Aspecto inicial do rebordo após descolamento de


retalho total.

Figura 5 - Adaptação e fixação dos blocos de enxerto com


micro parafusos.

Com os blocos em posição, grânulos residuais


oriundos do preparo dos blocos foram utilizados para
preencher os espaços vazios entre os blocos e nas
extremidades e interface, melhorando a capacidade de
osteocondução do enxerto. O fato do biomaterial
apresentar características esponjosa, porosa, levou ao
uso de uma membrana absorvível de colágeno sobre os
Figura 3 - Perfurações corticais permitindo aporte vascular à
interface. enxertos para excluir as fibras do tecido mole que
pudessem interferir no processo de formação óssea,
Com o leito receptor devidamente preparado,
seguindo os princípios da regeneração óssea guiada
procedeu-se ao preparo dos blocos por meio do
(ROG) (figuras 6 e 7). Com a membrana em posição, o
dimensionamento e ajustes para que os mesmos
retalho foi manipulado e suturas realizadas para
pudessem se adaptar passivamente ao leito receptor,
fechamento em primeira intenção.
sem a presença de espaços vazios na interface que
pudessem levar a pontos de necrose e reabsorção dos
enxertos (figura 4). Os blocos foram então fixados com
uso de micro parafusos de enxertos 1,5 x 12 mm
(Neodent, Curitiba, Brasil) para se evitar mobilidade e
permitir a estabilidade do coágulo na interface (figura
5).
172
Potencial de formação e reabsorção óssea de uma matriz mineral bovina para enxertos onlay

computadorizada para avaliação do volume do enxerto


formado a partir do biomaterial, da quantidade de
reabsorção apresentada e para planejamento dos
implantes osseointegráveis (figura 8). Foram
planejados dois implantes nas extremidades, ou seja, na
região dos incisivos laterais (12 e 22) e uma prótese
fixa parafusada de quatro elementos para reabilitação
anterior.

Figura 6 - Preenchimento dos espaços com grânulos de


biomaterial.

Figura 8 - Tomografia computadorizada após 6 meses


mostrando o volume do tecido ósseo após enxerto.

O procedimento para instalação dos implantes


foi realizado seguindo o mesmo padrão de anestesia e
Figura 7 - Colocação de membrana absorvível.
de retalhos do primeiro procedimento para que se
pudesse ter acesso aos parafusos de enxerto e os
mesmos pudessem ser removidos previamente à
Durante o período pós-operatório de 7 dias, a
instalação dos implantes (figura 9). Os alvéolos foram
paciente foi mantida com uso de antibiótico
preparados seguindo orientação e protocolo do
amoxicilina 500 mg em três doses diárias e anti-
fabricante, iniciando pela fresa tipo lança para ruptura
inflamatório cetoprofeno 150 mg em duas doses
da cortical, seguida pelas fresas helicoidais,
diárias. A mesma permaneceu com aparelho protético
alcançando, assim, o comprimento, diâmetro e formato
parcial removível provisório, ajustado somente por
dos implantes. Os implantes Titamax Ti de 3,75 x 13
finalidade estética durante o período de reparação dos
mm (Neodent, Curitiba – Brasil) foram inseridos no
enxertos. Nesse momento, uma segunda tomografia
alvéolo com auxílio de contra-ângulo 20:1 (NSK –
computadorizada foi realizada para se avaliar o volume
Japão) e seu assentamento no alvéolo finalizado com
de enxerto ósseo realizado e poder comparar com o
uso de torquímetro cirúrgico para alcance da
volume residual após o período de reparação. A
estabilidade primária adequada (figura 10). Após
finalidade dos exames foi poder avaliar o potencial de
instalação dos implantes, procedeu-se a colocação dos
formação e reabsorção óssea do biomaterial em três
parafusos de cobertura e os retalhos foram devidamente
dimensões, obtendo assim, uma informação mais
suturados com uso de fio de seda 4.0 (Ethicon –
compatível com a realidade clínica.
Johnson & Johnson).
Após 6 meses de reparação, a paciente foi
submetida ao terceiro exame de tomografia
173
Potencial de formação e reabsorção óssea de uma matriz mineral bovina para enxertos onlay

REFERÊNCIAS

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CONSIDERAÇÕES FINAIS used in dentistry: a review. Journal of the American
Dental Association, v. 139, n. 9, p. 1192-1199. 2008.

Apesar do enxerto ósseo autógeno ainda ser ISHIKAWA T. et al. Three-dimensional bone and soft
tissue requirements for optimizing esthetic results in
considerado, biologicamente, o padrão ouro, existem compromised cases with multiple implants.
inúmeras possibilidades clínicas que permitem a sua International Journal of Periodontics and Restorative
Dentistry, v. 30, p. 503-511. 2010.
substituição de forma segura e previsível por
LAURENCIN C.; KHAN Y.; EL-AMIN S. F. Bone
biomateriais. No caso apresentado, a presença de graft substitutes. Expert Review of Medical Devices, v.
atrofia na região de maxila anterior permitiu o uso de 3, n. 1, p. 49-57. 2006.

tal biomaterial com sucesso para instalação dos LI J. et al. Minimally Invasive ridge augmentation
using xenogenous bone blocks in a atrophied posterior
implantes conforme planejamento. Tal biomaterial foi mandible: a clinical and histological study. Implant
selecionado pelo fato do leito receptor ser considerado Dentistry, v. 22, p. 112-116. 2013.

favorável, ou seja, apresentar fatores importantes para MISCH C. M.; MISCH C. E. The repair of localized
severe ridge defects for implant placement using
formação óssea em vista da presença de tecido mandibular bone grafts. Implant Dentistry, v. 4, p. 261-
esponjoso. Dessa forma, concluiu-se que o biomaterial 267. 1995.

bovino em bloco pode ser uma alternativa ao enxerto NKENKE E. et al. Morbidity of harvesting of bone
grafts from the iliac crest for preprosthetic
autógeno em determinadas situações, porém mais augmentation procedures: A prospective study.
estudos ainda são necessários para confirmar sua International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery, v. 33, p. 157-163. 2004.
eficácia em longo prazo.
NOWZARI H.; AALAM A. A. Mandibular cortical
bone graft part 2: surgical technique, applications, and
174
Potencial de formação e reabsorção óssea de uma matriz mineral bovina para enxertos onlay

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Capítulo 26

Uso do xenoenxerto ósseo em bloco


como alternativa para
reconstrução de pequenos defeitos
ósseos

Fernando Biolcati Chiantia


Andrea Baptista Coelho de Faria
Antonio Carlos Aloise
Marcelo Lucchesi Teixeira
André Antonio Pelegrine
Uso do xenoenxerto ósseo em bloco como alternativa para reconstrução de pequenos defeitos ósseos
176

m dos maiores desafios na autógenos (PIERI et al., 2010; SUPRONOWICZ et

U odontologia moderna é reabilitar o


paciente de forma a se conseguir um
melhor contorno dos tecidos moles e
al., 2011). A utilização destes biomateriais tem sido
proposta como arcabouço osseocondutor. Em sua
apresentação particulada, o enxerto xenógeno foi
duros, melhorar a função, a estética e a fonação. Desta utilizado em procedimentos de enxertia de seio
forma, a Implantodontia se tornou indispensável para maxilar, que mostram um íntimo contato do osso
atingir esses objetivos, uma vez que as perdas dentais neoformado com as partículas e sua lenta substituição
ainda são comuns e necessitam da reabilitação por osso lamelar (NEVINS et al., 2011). Sob o formato
protética. Sendo necessária a instalação de implantes de blocos, os enxertos xenógenos são utilizados para
osseointegráveis, uma outra questão importante vem à aumentos aposicionais (verticais e horizontais) em
tona: disponibilidade de tecido ósseo. Procedimentos áreas de grandes perdas ósseas. Possui como
de reconstrução óssea para tratamentos com implantes vantagens: maior disponibilidade do material em
vêm sendo amplamente utilizados nas últimas décadas, quantidade e a ausência de abordagem de um segundo
apresentando um elevado índice de sucesso sítio cirúrgico para remoção do bloco (ARAUJO et al.,
(LUNDGREN et al., 1997; NYSTRON et al., 2009). 2003; ROTHAMEL et al., 2009). Os blocos de tecido
Durante os primeiros três anos após a extração ósseo xenógeno, além do alto grau de
do elemento dentário, o osso é reabsorvido em média biocompatibilidade, apresentam uma remodelação em
de 40% a 60% do seu volume original, principalmente longo prazo, podendo resultar em manutenção do
no sentido vestíbulo-palatino, o que muitas vezes volume ósseo por um período prolongado
reflete em espessura residual inferior a 5 mm, sendo (STEIGMANN, 2009).
insuficiente à instalação de implantes. Desta forma, os
materiais de enxerto são necessários para promover um DESCRIÇÃO DO CASO
arcabouço para regeneração óssea.
O osso autógeno é eleito como principal Paciente do gênero feminino, 55 anos de
material (padrão ouro) na reconstrução óssea idade, com ausência do elemento 15 e com queixa de
aposicional (nessa situação normalmente utilizado na dificuldade mastigatória funcional e perda de estética
forma de bloco), uma vez que é o único a apresentar local, compareceu para tratamento. Após análise do
um potencial osteogênico (GAMRADT et al., 2003; caso, foi indicada a instalação de um implante
MOORE, 2009). No entanto, a retirada de um enxerto osseointegrável na região de elemento 15. Após
autógeno frequentemente representa um risco avaliação clínica e radiológica, ficou constatado que
significativo de morbidade e complicações pós- além, da ausência do elemento 15, havia também uma
operatórias (CHIAPASCO, 2009). Devido à quantidade perda de volume ósseo vertical e horizontal, o que
óssea limitada nas áreas doadoras intraorais, para gerou um volume insuficiente para instalação do
reconstruções extensas, uma abordagem extraoral pode implante (figuras 1 e 2). Desta forma, o planejamento
ser necessária (NYSTRON et al., 2009; ROTHAMEL foi realizado levando em consideração: fotos intra e
et al., 2009). extra bucais, exames radiográficos (radiografia
Muitos biomateriais osteocondutores como os panorâmica e periapicais), tomografia computadorizada
enxertos homógenos, xenógenos e sintéticos têm sido da região do elemento 15 e solicitação de exames
avaliados como alternativas ao uso de enxertos médicos complementares (hemograma, coagulograma e
Uso do xenoenxerto ósseo em bloco como alternativa para reconstrução de pequenos defeitos ósseos
177

glicemia para avaliação de seu estado sistêmico e


possíveis coagulopatias). Foi realizada a anamnese de
rotina e constatado que não havia nenhuma contra
indicação para o ato cirúrgico, e a paciente foi
classificada como ASA I.
A reconstrução da perda óssea em volume foi
realizada pela utilização de um enxerto ósseo bovino
tanto em bloco como na forma particulada. Com o
intuito de utilizar-se o princípio da regeneração óssea
guiada, uma membrana de colágeno bovino foi
Figura 2 - Radiografia periapical inicial.
utilizada como cobertura sobre o enxerto xenógeno.
Previamente à cirurgia, foi realizada assepsia
de pele com clorexidina a 2,0%, assim como o uso de
clorexidina a 0,12% para bochecho asséptico. Foi
realizada anestesia infiltrativa na região correspondente
ao dente 15, com o uso de Mepivacaina a 2% com
Epinefrina 1:100.000. Foi realizado rebatimento de
retalho e confeccionado um gabarito de papel estéril
para modelamento do bloco ósseo xenógeno (figuras
3a, b) com as medidas de 15x15x5 (Alt./Lar./Esp.), e o
bloco ósseo foi recortado conforme determinação pelo
gabarito (figura 4).
Em sequência ao recorte e determinação dos
contornos do bloco ósseo, foi realizada a
decorticalização do leito receptor para irrigação e
suprimento sanguíneo do enxerto e promovida a sua
fixação, por meio do uso de kit de fixação de enxertos
e parafusos de enxertia. Foram utilizados dois Figura 3 - a e B - Descolamento do retalho de espessura total
parafusos de comprimento 1,5x10 mm para a e gabarito sendo determinado.
estabilização do bloco ao leito receptor e terminada a
sua escultura final na região.

Figura 4 - Modelagem do bloco conforme o gabarito.

Figura 1 - Ausência do elemento 15.


Uso do xenoenxerto ósseo em bloco como alternativa para reconstrução de pequenos defeitos ósseos
178

Após a escultura final do bloco já no leito receptor,


foi realizado o complemento da enxertia para
preenchimento dos gaps com o uso de enxerto xenógeno de
osso bovino composto e, como consequência, o ganho de
volume para devolução dos contornos ideais (figura 5).
Junto a este complemento de osso xenógeno particulado,
fez-se o uso de uma barreira protetora através do uso de
membrana de colágeno de origem bovina e, ao final, foi
realizada a sutura para coaptação dos bordos incisionados
com fio de seda Ethicon 4-0 (figura 6).
Esse enxerto permaneceu no local por um
período de 12 meses e, após esse período de tempo, foi
requisitada uma tomografia computadorizada da região
previamente enxertada (figura 7) na qual foi constatada
o ganho de volume ósseo suficiente para a instalação
do implante osseointegrável. Foi realizada a reabertura
do local enxertado para que se promovesse a remoção
dos parafusos de fixação do bloco ósseo. Neste mesmo
ato cirúrgico foi realizada uma coleta do novo osso
formado por meio do uso de uma broca trefina com 2,0
mm de diâmetro para análise histológica. O uso da
broca trefina fez parte do processo de fresagem de
rotina para instalação do implante, não causando danos Figura 5 - A e B - Decorticalização do leito receptor e fixação
de bloco envolvido por osso particulado.
ou perdas para a paciente. O osso coletado pela trefina
foi enviado ao laboratório, para que fosse avaliada a
distribuição dos tecidos mineralizado e não
mineralizado na biopsia óssea. Foi também realizada a
instalação de implante de 4,0 x 9,0 mm, conforme o
eixo de inserção da broca trefina, sem a necessidade de
realizar mais fresagens com outras brocas de preparo
(figura 8a, b). O implante permaneceu sepultado por
um período de 6 meses. O resultado histológico
mostrou a presença de células no interior do tecido
mineralizado, demonstrando integração com o leito
ósseo receptor (figura 9).
Uso do xenoenxerto ósseo em bloco como alternativa para reconstrução de pequenos defeitos ósseos
179

Figura 6 A e B - Colocação da membrana de colágeno sobre Figura 8 A e B - Remoção do espécime ósseo do local
o bloco e síntese. enxertado pela broca trefina e instalação do implante.

Figura 9 - Fotomicrografia da lâmina histológica, na qual é


possível se verificar a presença de células em toda a área de
Figura 7 - Imagem tomográfica na qual é possivel verificar o tecido mineralizado sem distinção entre osso nativo e
ganho de volume ósseo para instalação do implante. enxertado. Coloração HE (magnificação 200X).

Depois do período de osseointegração


promoveu-se a reabertura gengival do local
correspondente ao elemento 15 por meio do uso de um
bisturi circular. Neste mesmo ato cirúrgico, foi
realizada a moldagem de transferência do implante por
meio de uso de transfer para moldeira aberta, e foi
colocado um cicatrizador de 4.1x 3 mm para o aguardo
da confecção de coroa sobre implante. A coroa foi
instalada e permanece estável após 3 anos (figura 10).
Uso do xenoenxerto ósseo em bloco como alternativa para reconstrução de pequenos defeitos ósseos
180

GAMRADT, S. C. Bone graft for revision hip


arthroplasty: biology and future applications. Clinical
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Quando nos deparamos com situações nas derived adult stem cells on vertical bone regeneration
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maxila e mandíbula não permitem a instalação dos ROTHAMEL, D. et al. Vertical ridge augmentation
implantes dentais, podemos buscar um biomaterial using xenogenous bone blocks: a histomorphometric
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possa ser indicado na reconstrução destes defeitos SUPRONOWICZ, P. et al. Human Adipose-Derived
ósseos, sem termos de lançar mão do uso do enxerto Side Population Stem Cells Cultured on Demineralized
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ósseo autógeno, cuja obtenção leva a uma morbidade e Tissue Engineering and Regenerative Medicine, v. 17,
desconforto ao paciente. Pôde-se observar que quando n. 5-6, p. 789-798, 2011.

o procedimento de utilização do xenoenxerto ósseo está STEIGMANN, M. A bovine-bone mineral block for
the treatment of severe ridge deficiencies in the
indicado para defeitos ósseos não tão críticos os anterior region: a clinical report. International Journal
resultados podem ser bem satisfatórios. No entanto, of Oral and Maxillofacial Implants, v. 23, n. 1, p. 123-
128, 2008.
muitos fatores devem ser levados em conta na escolha
do biomaterial para enxertia óssea e os resultados
obtidos em um caso apenas devem ser corroborados
por ensaios clínicos aleatorizados.

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use of graft comprised of autologous boné or a
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Capítulo 27
Uso de fibrina rica em plaquetas
e leucócitos na preservação do osso
alveolar

Fabrício Capato de Brito


Gabriela Victorelli Scanavini
Igor Mascarenhas
André Antonio Pelegrine
Uso de fibrina rica em plaquetas e leucócitos na preservação do osso alveolar 182

ara que um implante dentário possa sucedidos e com aparência estética do tecido mole

P restaurar a estética e função de forma


otimizada, ele deve ser instalado em
uma posição anatômica ideal. No
(HAUSER et al., 2013).

duas
Os materiais de enxerto ósseo devem possuir
características fundamentais: serem
entanto, esta nem sempre é possível, uma vez que a imunologicamente inativos e fisiologicamente estáveis.
cicatrização de feridas após extração dentária, trauma, Imunologicamente não deverão causar nenhuma
ou patologia, frequentemente resulta em deficiência de rejeição ou transmissão de doença. Os materiais
tecido duro e mole. A menos que procedimentos de deverão ser biocompatíveis e idealmente reabsorvidos
aumento sejam realizados, a instalação de um implante após a regeneração óssea. As características
nestes sítios de tecidos deficientes acabaria por fisiológicas do enxerto ósseo ideal deverão permitir a
comprometer os resultados funcionais e estéticos osteogênese e a osteocondutividade na formação de
(CHIAPASCO; CASENTINI; ZANIBONI; 2009). novo osso (SOMANATHAN; ŠIMONEK, 2006). De
Após a extração do dente, aproximadamente acordo com a origem, existem quatro tipos de enxertos
50% de redução na espessura do rebordo alveolar ósseos: autoenxertos, aloenxertos, xenoenxertos e
ocorre ao longo de um período de 6 a 12 meses materiais aloplásticos, sendo que 6 meses é
(JOHNSON, 1963, 1969). Condições anatômicas e considerado um período ótimo de cicatrização. O
clínicas imediatamente após à exodontia são principal objetivo da sua utilização é manter o espaço,
completamente diferentes aos que existem depois de de modo a prevenir que o tecido mole cresça e o
vários meses de cicatrização. Posteriormente à invada, permitir a estabilidade mecânica e servir de
extração, há uma reabsorção óssea, vertical e guia para a formação óssea, tornando-se determinante
horizontal, centrípeta na maxila, centrífuga na para a osteogênese e para a cicatrização (CANULO;
mandíbula. Nos alvéolos dentais, a neoformação óssea CLAUDIA, 2009; LI; WANG, 2008).
começa a partir do 20º dia pós exodontia, a partir da Embora vários procedimentos de ganho ósseo
formação de osso trabecular das paredes alveolares. tenham sido desenvolvidos, muitos deles estão
Somente após 15 semanas o alvéolo finalmente é associados a um certo número de desvantagens, tais
preenchido com o osso, mas o novo pico ósseo não como: o aumento de custos, a exigência de um segundo
atinge nem a altura, nem a espessura da região local cirúrgico para obtenção do enxerto, a utilização
adjacente (SIMONPIERI et al., 2004). A redução de de produtos derivados de origem animal (DARBY;
espessura é geralmente maior do que a perda de altura, CHEN; BUSER; 2009) ou mineral (PRYOR et al.,
e a reabsorção óssea é significativamente maior na 2009). A fibrina rica em plaquetas (PRF) é uma matriz
porção vestibular do que na lingual. No entanto, de fibrina autóloga que ajuda a maximizar a
existem grandes variações entre os indivíduos. regeneração óssea (KOCH et al., 2010) e pode ser
Diferentes procedimentos têm sido sugeridos para considerada como uma segunda geração de
manutenção da espessura e altura do osso alveolar após concentrado de plaquetas, pois o concentrado natural é
a extração do dente. O objetivo dos procedimentos de produzido sem quaisquer anticoagulantes ou agentes
preservação do rebordo alveolar é o de limitar a geleificantes (BOWERS et al., 1989; CORTELLINI;
reabsorção do osso maxilar e mandibular e manter osso BOWERS, 1995). A primeira análise bioquímica da
alveolar suficiente para a colocação de implantes bem composição do PRF indicou que este biomaterial
consiste em uma reunião íntima de citocinas, cadeias
183
Uso de fibrina rica em plaquetas e leucócitos na preservação do osso alveolar

glicanicas e glicoproteínas estruturais enredadas dentro se realizar, primeiramente, a extração do elemento 11


uma rede de fibrina lentamente polarizada. A atividade conjugado com preenchimento do alvéolo fresco com
biológica da molécula de fibrina é suficiente para L-PRF (Fibrina Rica em Plaquetas e Leucócitos) para
explicar a significante capacidade cicatricial do PRF e manutenção do remanescente ósseo e, depois de 6
o modo lento de polimerização confere à membrana de meses de cicatrização, realizar a instalação de
PRF uma arquitetura fisiológica particularmente implantes nas regiões dos dentes 11 e 22. A seleção de
favorável para promover o processo de cicatrização tais regiões para instalação dos implantes foi adotada
(ANITUA et al., 2004). Locais enxertados com PRF em virtude da previsibilidade da reabilitação protética
sozinho exibiram uma rápida cicatrização clínica, com elementos unidos, com uso de pôntico na região
mínimo acesso quando da reabertura e excelente do dente 21, para favorecer o resultado estético do
densidade óssea. Vantagens do PRF incluem menor tecido gengival e mediante a avaliação tomográfica do
tempo cirúrgico, eliminação de dificuldades técnicas e remanescente ósseo na região do dente 22 que
de potencial de cicatrização associados com possibilitava a instalação de implante sem a
membranas e menor reabsorção durante a cicatrização necessidade de enxertia óssea. Foram prescritos como
em comparação com procedimentos de regeneração medição pré-cirúrgica 1g de Amoxicilina e 4 mg de
óssea guiada (SIMON; GUPTA; TAJBAKHSH; 2011). Dexametazona, 1 hora antes do procedimento.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do sexo feminino de 27 anos foi pré-


selecionada no Centro de Triagem do Instituto e Centro
de Pesquisas São Leopoldo Mandic, Unidade de
Campinas, SP, Brasil, com encaminhamento para
extração do elemento 11 e reabilitação com implantes
na região anterior de maxila. Após avalição clínica, foi Figura 1 - Vista frontal pré operatória. Dente 11 com
constatada trinca no elemento 11 e ausência dos indicação de exodontia devido à presença de fratura
radicular.
elementos 21 e 22. Foram feitas fotos intra e extra-
orais, moldagem de estudo para confecção de uma Previamente à cirurgia, foi aferida a pressão
nova prótese parcial removível provisória e solicitação arterial da paciente, que se apresentava em 110 x 60
de exames por imagem: radiografia panorâmica e mmHg. Em seguida, o sangue foi colhido por via
tomografia computadorizada Cone Beam. Foi intravenosa (por punção da veia antecubital) em um
solicitado exame complementar bioquímico do sangue tubo de 10 ml estéril sem anticoagulante e
para avaliação de seu estado de saúde sistêmica e imediatamente centrifugado durante 12 minutos, à uma
possíveis coagulopatias. Posteriormente à avaliação da velocidade de 2700 rpm (cerca de 400g), na centrífuga
anamnese aliada aos exames complementares, não foi de mesa PC-02 e foram utilizados kits de colheta
encontrada nenhuma contra-indicação ao procedimento fornecida pela Process (Nice, França), de acordo com o
cirúrgico, sendo a paciente classificada como ASA I. protocolo determinado pelo fabricante. Imediatamente

Havendo a necessidade da exodontia do após a centrifugação do sangue, foi possível obter a

elemento 11 (figura 1) e futura instalação de implantes composição de um coágulo de fibrina posicionado no

na região edêntula para reabilitação protética, decidiu- meio do tubo, entre as hemácias na parte precipitadas e
184
Uso de fibrina rica em plaquetas e leucócitos na preservação do osso alveolar

plasma acelular (plasma pobre em plaquetas) durante três dias (Amoxicilina 500 mg), de anti-
sobrenadante. O coágulo de L-PRF foi separado da inflamatório durante três dias (Nimesulida 100 mg), de
base de hemácias (preservando uma pequena camada analgésico em caso de dor (Dipirona sódica 500 mg) e
de células vermelhas do sangue (RBC)) usando uma de bochecho de Gluconato de Clorexidina 0,12% duas
pinça estéril e tesoura apenas após a remoção do vezes ao dia, durante 15 dias. As suturas foram
plasma pobre em plaquetas (figura 2) e, em seguida, removidas 10 dias após o procedimento cirúrgico.
transferido para a caixa de PRF (Process, Nice, França)
para a produção da membrana de L-PRF. Estando as
membranas prontas, realizou-se antissepsia extraoral
com gaze estéril umedecida com gel de Clorexidina 2%
e intra oral por meio de bochecho com solução de
clorexidina 0,12%, seguido por posicionamento de
campo cirúrgico estéril fenestrado. Foi utilizado como
Figura 3 - A) Alvéolo fresco; B) Alvélo preenchido com L-
anestésico local lidocaína a 2% com adrenalina PRF.
1:100.000 UI.
O procedimento para a instalação dos
implantes foi realizado após seis meses. Previamente à
instalação dos implantes, posteriormente à incisão e
descolamento do retalho mucoso, visualizou-se o
preenchimento do alvéolo do dente 11 com tecido
ósseo maduro, altamente vascularizado e com um
mínimo de remodelação óssea, seja na altura ou
espessura do osso remanescente, possibilitando a
instalação de implante na região (figura 4). Os
implantes utilizados foram do sistema Systex Attract,
cone morse, plataforma shifting, com medidas 4,3 e 3,5
Figura 2 - Obtenção do L-PRF. A) Imediatamente após
centrifugação; B) Após coagulação. mm de diâmetro por 11,5 e 10,0 mm de comprimento,
nos dentes 11 e 22, respectivamente. Foram obtidos
Após a extração do elemento dentário,
torques de instalação de 50N no implante do dente 11 e
realizado de forma atraumática com uso de periótomos
40N no implante do dente 22, seguido de fechamento
e alavancas, duas incisões verticais na face vestibular,
da ferida cirúrgica com sutura da mucosa com fio 5-0
nas linhas dos ângulos mesial e distal dos alvéolos,
de nylon. As suturas foram removidas 10 dias após o
foram realizadas e estendidas até a junção
procedimento cirúrgico.
mucogengival. Após a elevação de espessura total do
retalho vestibular, foi realizada curetagem da região
apical do tecido de granulação presente.
Subsequentemente, realizou-se o preenchimento dos
alvéolos com L-PRF (figura 3), incisão de relaxamento
do periósteo e o retalho de mucosa foi suturado com fio
5-0 de nylon para propiciar a cicatrização por primeira Figura 4 - A) Aspecto imediatamente antes da reabertura para
instalação de implantes; B) Instalação de implantes nas
intenção. Foi prescrito o uso sistêmico de antibiótico
regiões dos elementos 11 e 22.
185
Uso de fibrina rica em plaquetas e leucócitos na preservação do osso alveolar

Aguardado o período de osseointegração de Com o advento da introdução do uso da


seis meses, realizou-se a reabertura dos implantes para Fibrina Rica em Plaquetas e Leucócitos (L-PRF) por
colocação dos cicatrizadores do próprio fabricante dos Joseph Choukroun em 2000, muitos pesquisadores têm
implantes (Systex, Paraná, Brasil). Depois de duas se dedicado ao estudo deste material biológico
semanas de cicatrização do tecido gengival, foi autógeno de fácil obtenção, levando à uma baixa
realizada moldagem de transferência da posição dos morbidade ao paciente quando do procedimento de
implantes para confecção da estrutura metálica fundida coleta e baixo custo. Em virtude de sua composição, o
da prótese parcial fixa sobre os implantes, com L-PRF pode ser utilizado na forma de coágulo, de
posterior prova da estrutura metálica, seleção de cores membrana ou particulado. Este fato, associado ao seu
para aplicação da porcelana e finalização com a potencial regenerativo de aceleração cicatricial,
instalação da prótese propriamente dita. O resultado proteção da ferida cirúrgica e imunidade - provenientes
funcional e estético foi favorável e a paciente mostrou- da presença de fibrina, citocinas e da liberação lenta de
se satisfeita ao final do tratamento (figura 5). fatores de crescimento plaquetários, de leucócitos,
proteínas de matriz e de células tronco –, faz com que
suas indicações de uso se tornem potencializadas.

Figura 5 - A) Aspecto clínico após cicatrização gengival


decorrente da reabertura para instalação de cicatrizadores; B) REFERÊNCIAS
Vista frontal após reabilitação com prótese metalo-cerâmica.

ANITUA, E. et al. Autologous platelets as a source of


proteins for healing and tissue regeneration. Journal of
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A utilização de implantes na reabilitação de
CANULLO, L.; CLAUDIA, D. Sinus Lift a
regiões edêntulas é comumente a primeira opção nos
Nanocrystal.ine Hydroxypatite Silica Gel in Severely
tratamentos odontológicos atuais, seja na visão do Resorbed Maxillae: Histological Preliminary Study.
Clinical Implant Dentistry and Related Research, v.
odontólogo ou dos pacientes, principalmente se houver
11, p. 7-13. 2009.
acometimento de áreas estéticas. Mas para que o
CHIAPASCO, M.; CASENTINI, P.; ZANIBONI, M.
mesmo seja instalado na posição ideal, uma avaliação Bone augmentation procedures in implant dentistry.
The International Journal of Oral & Maxillofacial
criteriosa deve ser realizada previamente à sua
Implants, v. 24, p. 237-259. 2009.
indicação, uma vez que a cicatrização de feridas após a
CORTELLINI, P.; BOWERS, G, M. Periodontal
extração de dentes, frequentemente resulta em uma regeneration of intrabony defects: an evidence-based
treatment approach. International Journal of
deficiência de tecidos duros e moles.
Periodontics and Restorative Dentistry. v. 15, p. 128-
Procedimentos de preservação do alvéolo 145. 1995.
incluem os princípios de regeneração tecidual guiada, DARBY, I.; CHEN, S. T.; BUSER, D. Ridge
preservation techniques for implant therapy. The
remoção minimamente traumática dentária, bem como
International Journal of Oral & Maxillofacial Implants,
a proteção do coágulo sanguíneo. Os métodos mais v. 24, p. 260-271. 2009.
tradicionais incluem o uso de enxertos autógenos, HAUSER, F. et al. Clinical and Histological
Evaluation of Postextraction Platelet-rich Fibrin Socket
alógenos, aloplásticos, ou xenógenos e as membranas
Filling: A Prospective Randomized Controlled Study.
que podem ser bioabsorvíveis ou não-reabsorviveis. Implant Dentistry, v. 22, p. 295-303. 2013.
186
Uso de fibrina rica em plaquetas e leucócitos na preservação do osso alveolar

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histomorphometry: A review. Acta Medica. v. 49, p.
87-89. 2006.
Capítulo 28
Implante imediato associado à
recontrução tecidual e
temporização

Sílvia Helena Maffei Frasca


Silvio Luiz Barbosa
Kézia Valadares
Júlio Cesar Joly
Elizabeth Ferreira Martinez
Implante imediato associado à recontrução tecidual e temporização 188

ntes do advento da implantodontia, a acompanharam este movimento, colocando à

A reposição de elementos perdidos era


possível somente através de próteses
parciais fixas, removíveis ou totais
disposição dos profissionais, implantes de vários
calibres, formas e comprimentos; superficies capazes
de acelarar o processo de ossseointegração; quantidade,
(DOUGLASS; SHIH; OSTRY; 2012). Nos anos 80, espaçamento e corte de roscas variados.
com o advento dos implantes, uma nova maneira de As empresas responsáveis pela pesquisa e
tratar dentes perdidos foi incorporada ao arsenal desenvolvimento de biomaterias fizeram o mesmo e
odontológico. Inicialmente empregada em casos de colocaram no mercado, diversos biomateriais, tanto
desdentados totais, concebia como parâmetros de para tecido duro como mole.
sucesso, ausência de dor, integração óssea do implante Com todos estes avanços científicos e
e possibilidade dos mesmos de aumentar a retenção de tecnólogicos, muitas discussões concernentes aos
proteses totais (BRANEMARK et al., 1977). biomateriais, técnicas de trabalho, procedência e tipo
A comunidade científica mundial debruçou-se de implantes surgiram e, sem dúvida, na atualidade,
sobre estas questões e diversos trabalhos, comprovando não podemos afirmar que haja um consenso entre
e elucidando o processo de osteointegração, foram tantas possibilidades.
publicados. O momento mais indicado para instalação do
Desta forma as indicações e, implante pós extração também é um assunto
consequentemente, os parâmetros de sucesso com controverso (SCHWARTZ-ARAD; CHAUSHU,
próteses implanto-suportadas evoluíram. Novas metas 1997).
passaram a ser incorporadas para se definir sucesso. O As possibilidades podem ser assim descritas:
conceito de excelência na implantodontia surgia. Para imediata - após a exodontia; precoce - após 3 semanas
que este padrão fosse atingido, muitos fatores foram da extração dentária, ou tardia – após a completa
revistos e aprimorados. Podemos citar conceitos de cicatrização do alvéolo (4 meses pós exodontia). As
preservação alveolar pós exodontia para manutenção indicações para cada técnica são precisas e estão
de tecidos duros e moles; recontrução óssea guiada relacionadas à quantidade óssea residual da região,
para rebordos cicatrizados com quantidade insuficiente integridade ou não da parede vestibular do alvéolo,
para instalação de implantes; parâmetros de mensuração, classificação e tratamento de defeitos
mensuração do tecido ósseo residual pós extração; ósseos (BERGLUNDH; LINDHE, 1997; BECKER,
posicionamento tridimensional correto dos implantes; 2000).
avaliação atenta ao biotipo e margem gengival, entre Ao contrário do que se pensava, a instalação
outros (MISCH; DIETSH, 1993; ARAUJO et al., 2005; de implantes imediatos não previne a perda óssea, nem
JAVANOVIC; NEVINS, 1995; JANUÁRIO; interfere no processo de remodelação do alvéolo
BARRIVIEIRA; DUARTE, 2008). (ARAÚJO; LINDHE, 2005).
Procedimentos periodontais até então usados Algumas situações clínicas que apresentem
exclusivamente para tratar doença, passaram a ser integridade do alvéolo ou a presença de pequenos
empregados buscando além da saúde perimplantar, defeitos (deiscências menores que 5 mm) podem ser
também a harmonia estética perfeita entre dente e tratadas com implantes imediatos.
gengiva (JOLY; CARVALHO; da SILVA, 2010). A substituição de um elemento dentário por
As empresas fabricantes de implantes, um implante de forma imediata propicia a preservação
189
Implante imediato associado à recontrução tecidual e temporização

dos tecidos moles e duros existentes ao redor do dente


extraído, reduzindo o tempo de cicatrização e
permitindo ao paciente, a recuperação estética da
região afetada imediatamente após a cirurgia.
Segundo Wilson et al. (1998) estudos clínicos,
radiográficos e histológicos indicam que a cicatrização
óssea de sítios pós-exodontia com a instalação de
implantes prossegue com reabsorção externa das
paredes do alvéolo original, podendo levar a alterações Figura 1 - Prótese inicial.
da margem gengival, principalmente quando o paciente
apresenta um fenótipo periodontal fino.
Na radiografia periapical inicial, observou-se
Diante desses problemas, o preenchimento do
reabsorção óssea apical e radicular do elemento 22.
gap e enxertia gengival são realizadas com a intenção
Imagens tomográficas foram solicitadas à paciente para
de manter o rebordo alveolar imediatamente após a
o planejamento cirúrgico protético do caso. Nas
extração, com o objetivo de compensar ou minimizar a
imagens tomográficas, verificou-se que apesar da lesão
remodelação fisiológica do alvéolo e a contração
apical ser bastante extensa, as paredes ósseas lingual e
tecidual, permitindo, assim, a preservação do contorno
vestibular estavam preservadas e que havia uma
alveolar (JOLY; CARVALHO; da SILVA, 2010).
quantidade óssea acima da lesão que permitia a
A instalação imediata de implantes em áreas
exodontia e a instalação imediata do implante (figura
anteriores pode proporcionar resultados estéticos
2).
adequados, desde que uma análise clínica, radiográfica
e tomográfica criteriosa seja executada, assim como a
utilização de enxertos (ósseo e/ou gengival)
complementares e a obediência do posicionamento
tridimensional adequado durante a instalação do
implante (JOLY; CARVALHO; da SILVA, 2010;
SCHWARTZ-ARAD; CHAUSHU, 1997).

DESCRIÇÃO DO CASO
Figura 2 - Cortes tomográficos do dente 22.

Paciente do sexo feminino, de 57 anos,


Após minuciosa anamnese, avaliação clínica e
compareceu ao consultório odontológico com
exames laboratoriais pré-operatórios, a paciente foi
sintomatologia dolorosa e insatisfação quanto à estética
classificada como ASA II. Foram analisadas as
da prótese fixa sobre o dente 22. Ao exame clínico,
radiografias, tomografias, fotografias e os modelos de
observou-se a presença de fístula e de uma prótese
estudo para o planejamento do caso. Medicações
unitária dento gengival metalo-cerâmica no elemento
antimicrobiana, analgésica e anti-inflamatória foram
22 (figura 1).
prescritas. A antibioticoterapia (Amoxicilina 500 mg, 1
cápsula de 8 em 8 horas por 1 semana) foi instituída
190
Implante imediato associado à recontrução tecidual e temporização

previamente com o intuito de cronificar o processo fisiológico para a instalação de um implante de 3.3 x
infeccioso que estava agudo neste momento. 12 mm (Straumann Bone Level®), da maneira
Analgésico (Dipirona 500 mg, 1 comprimido de 6 em 6 preconizada pelo sistema e com a atenção para o
horas) e antiinflamatório (Nimesulida 100 mg, 1 correto posicionamento tridimensional do implante
comprimido de 12 em 12 horas) foram instituídos uma (figuras 5 e 6).
hora antes do procedimento cirúrgico e mantidos por 3
dias no pós-operatório.
Previamente à cirurgia, foram mensurados os
níveis pressóricos da paciente, estando em 120 x 80
mm/Hg e, no transoperatório, mantido o mesmo nível.
A paciente realizou bochecho com solução de
digluconato de clorexidina à 0,12%, durante 1 minuto.
Foi feita a anestesia por bloqueio regional do
nervo alveolar superior anterior e do nervo
nasopalatino, utilizando o anestésico Lidocaína 2% Figura 5 - Futuro posicionamento do implante.
com epinefrina 1:100.000 UI. A exodontia do elemento
22 foi conduzida de maneira minimamente traumática,
usando periótomo e fórceps delicado (figuras 3 e 4).

Figura 6 - Instalação do implante.

O gap entre o alvéolo cirúrgico e o implante


foi preenchido com biomaterial xenógeno de
Figura 3 - Exodontia minimamente traumática. ®
granulação fina (Bio-oss - Geisthlich ) (figura 7).

Figura 4 - Alvéolo pós extração.

Figura 7 - Preenchimento do gap.


Na sequência cirúrgica, foram realizadas as
fresagens com irrigação abundante com soro
191
Implante imediato associado à recontrução tecidual e temporização

Em seguida, foi removido um enxerto de


conjuntivo do palato usando a técnica linear, com
largura e espessura apropriada para a correção da
margem gengival do incisivo lateral (figura 8).

Figura 10 - Conjuntivos sendo envelopados.

Um provisório em resina acrílica (Dencôr®)


foi confeccionado e imediatamente colado aos dentes
vizinhos com resina fotopolimerizavel Filtek Z 250 XT
Figura 8 - Incisão linear no palato. (3M), restabelecendo a estética provisória do caso.
Foram dadas as orientações pós-operatórias e após 7
Através da técnica de tunelização, o tecido dias, a paciente retornou ao consultório para o controle
conjuntivo foi envelopado na região do 22 e pós-operatório e remoção das suturas (figura 11).
estabilizado com sutura, na mesial e distal, com pontos
simples, com fio de nylon 4.0 (Ethicon®). Neste
momento da cirurgia, foi percebido que no local da
fístula, o tecido conjuntivo estava exposto, porém, a
área de exposição foi pequena, não comprometendo o
resultado final do trabalho (figuras 9 e 10).

Figura 11 - Cicatrização de 7 dias.

Após o período de cicatrização sugerido pela


empresa do implante (2 meses), foi realizado o
procedimento de reabertura do implante e um
cicatrizador foi instalado. Após 15 dias, o cicatrizador
Figura 9 - Enxerto posicionado. foi removido e a prótese provisória instalada sobre o
implante (figura 12).
192
Implante imediato associado à recontrução tecidual e temporização

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Neste caso relatado, as condições para se


realizar exodontia e instalação imediata de implante
estavam presentes. Alvéolo íntegro e quantidade óssea
suficiente para o correto posicionamento tridimensional
do implante.
A margem gengival apresentava-se
Figura 12 - Prótese provisória. apicalmente em relação ao dente contralateral e em
desarmonia com os demais dentes superiores da área
Durante 2 meses foi realizado o estética, sendo indicada para correção da mesma um
condicionamento gengival da região, por meio de enxerto de conjuntivo.
modificações na região cervical do provisório, a fim de Consideramos que a forma de tratamento
se conseguir uma estética muito parecida com o dente escolhida e executada neste caso, nos levou a
contralateral (figura 13). resultados satisfatórios, tanto no aspecto biológico,
mecânico, como estético, vindo de encontro com as
expectativas dos profissionais envolvidos no caso e
também da paciente e que, sem dúvida, um cuidadoso
planejamento diante de uma situação adversa é
fundamental para o sucesso.

REFERÊNCIAS

Figura 13 - Perfil de emergência após manejo com


ARAÚJO, M. G.; LINDHE, J. Dimensional ridge
provisório. alterations following tooth extraction. An experimental
study in the dog. Journal of Clinical Periodontology, v.
32, n. 2, p. 212-218. 2005.
O objetivo do condicionamento gengival foi
BECKER, W. Treatment of small defects adjacent to
atingido e, na sequência do tratamento, foi oral implants with various biomaterials.
confeccionada uma coroa protética pura em porcelana Periodontology 2000, v. 33, p. 26-35. 2003.
para a finalização do caso (figura 14). BERGLUNDH, T, LINDHE, J. Healing around
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Figura 14 - Prótese final.
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193
Implante imediato associado à recontrução tecidual e temporização

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Capítulo 29
Resposta dos tecidos peri-
implantares em implante imediato,
seguido de provisionalização,
associado a enxerto de tecido
conjuntivo e substituto ósseo em
região anterior de maxila: relato
de caso clínico

Guido Orozco Ruiz


Júlio Cezar Joly
Daiane Cristina Peruzzo
195
Resposta dos tecidos peri-implantares em implante imediato, seguido de provisionalização, associado a enxerto de tecido
conjuntivo e substituto ósseo em região anterior de maxila: relato de caso clínico

perda eminente de um dente O sucesso estético para o procedimento de

A unitário em uma região estética de


um paciente com periodonto
saudável pode ser angustiante (KAN
implante imediato seguido de provisionalização
depende de fatores extrínsecos e intrínsecos. Os fatores
extrínsecos incluem correto posicionamento
et al., 2011). Dentre os vários tratamentos, pode-se tridimensional do implante e correto contorno protético
optar pela instalação imediata do implante dentário de provisório. Quanto aos fatores intrínsecos, estão
pós-exodontia, precoce ou tardia, seguida ou não de biótipo gengival, condições de tecido duro e tecido
temporização da prótese provisória. O objetivo mole. A conversão de condições menos favoráveis para
principal da terapia é restabelecer a função e a estética mais favoráveis, utilizando-se tratamentos
com o menor risco de complicações. Os objetivos ortodônticos, periodontais e técnicas de reconstruções
secundários são oferecer menor morbidade ao paciente, com enxertias são fundamentais para previsibilidade do
com menor número de procedimentos em um período resultado do tratamento (KAN;
curto de tratamento (BUSER et al., 2011). RUNGCHARASSAENG; MORIMOTO, 2009).
Na última década, a estética têm ditado o A remoção do dente inicia uma sequência de
direcionamento do desenvolvimento dos tratamentos, eventos, incluindo inflamação, epitelização e
englobando não só o aspecto natural das reabilitações, remodelação. A decisão de instalação de implante
mas também o estado natural dos tecidos e arquitetura imediato ou não, pós-extração dentária seguida ou não
periodontal circunvizinha à prótese sobre implante. de temporização, deve ser tomada a partir das respostas
Recessões gengivais, perda de papila e espaços negros teciduais a curto e longo prazo. Também deve ser
associados à expectativa do paciente, particularmente levado em consideração o posicionamento marginal da
apresentando linha do sorriso alta, são alguns dos gengival vestibular, uma vez que pacientes com
desafios enfrentados (KAN; RUNGCHARASSAENG; estética a nível crítico podem requerer suporte de
MORIMOTO, 2009; GRANDI et al., 2013). tecido mole feitos ou por provisionalização, ou por
A aparência natural e a estabilidade da pilar de cicatrização individualizado. A crista óssea
arquitetura dos tecidos moles circunvizinhos são a base responde de maneira similar à instalação imediata ou
para o sucesso das reabilitações com implantes não do implante no alvéolo pós-extração dentária em
dentários (KAN et al., 2011). Isso começa com o região de maxila anterior seguido de provisionalização.
estratégico e ideal posicionamento tridimensional do O suporte de margem gengival com provisionalização
implante dentário, uma correta manipulação tecidual e no momento da extração e instalação de implante,
uma adequada reabilitação protética provisória. A resulta em menor recessão gengival vestibular de
reabilitação protética sobre implante imediato pós- aproximadamente 1 mm (BLOCK; LIRETTE; RYSER,
extração dentária em região de maxila anterior é um 2009).
conceito amplamente aceito (DE ROUCK; COLLYS; Para minimizar a recessão gengival do dente
COSYN, 2008). Um dos objetivos buscados no perdido a ser substituído, uma relação de espessura de
tratamento com implante imediato, seguido de 3 mm entre tábua vestibular e gengiva foi sugerida. É
provisionalização de dentes unitários anteriores em importante diagnosticar o tipo do defeito ósseo da
maxila é sua eficácia em otimizar a estética, tábua vestibular dentro do planejamento reverso. A
preservando a arquitetura gengival e óssea da região combinação de reconstrução estagiada e implantes
(KAN et al., 2011). tardios para defeitos desfavoráveis (U- e UU) da tábua
196
Resposta dos tecidos peri-implantares em implante imediato, seguido de provisionalização, associado a enxerto de tecido conjuntivo
e substituto ósseo em região anterior de maxila: relato de caso clínico

vestibular, em alvéolos pós-extração, deve ser gengivais profundas, infecções ativas e falta de
considerada para áreas de nível estético elevado (KAN estabilidade primária (JOLY et al., 2011). Sobretudo,
et al., 2007). há uma maior necessidade de evidência científica no
Dois aspectos são fortemente associados à que tange à estabilidade a longo prazo do tecido mole
recessão da mucosa peri-implantar: biótipo tecidual e vestibular e à eficácia dos enxertos conjuntivos
posicionamento tridimensional do implante dentário. associados aos implantes imediatos unitários em
Têm sido sistematicamente reconhecido que implantes regiões estéticas anterior de maxila (KAN et al., 2007,
associados a biótipos finos apresentam maior 2011; KAN; RUNGCHARASSAENG; MORIMOTO,
frequência e magnitude de recessão da mucosa peri- 2009; TSUDA et al., 2011). O caso clínico a ser
implantar. O emprego do tecido conjuntivo associado descrito apresenta a resposta a curto prazo dos tecidos
ao implante imediato em áreas de biótipo tecidual fino peri-implantares ao tratamento de implante imediato,
foi sugerido para aumentar as dimensões gengivais e seguido de provisionalização, associado a enxerto de
diminuir a chance de recessão. Outro aspecto a se tecido conjuntivo e substituto ósseo em região anterior
considerar é quanto a elevação de retalho, uma vez que de maxila.
esta manobra cirúrgica pode estar relacionada à
reabsorção óssea pela ruptura dos vasos DESCRIÇÃO DO CASO
supraperiosteais, diminuindo a vascularização do osso
cervical, que geralmente é delgada na região da maxila Paciente A.B.S, 43 anos, gênero feminino,
anterior. Desta maneira, a não realização do retalho ASA I, leucoderma, relatou queda da coroa e
estaria associada a menores perdas ósseas quando sintomatologia dolorosa em dente 21 após mastigação
associadas à implantes imediatos. Por outro lado, os (figura 1). História de canal e núcleo há mais de 5 anos.
procedimentos sem retalho, muitas vezes, podem, Sem sinais de infecção ou inflamação tecidual. HD:
dificultar a visualização de pontos de referências fratura oblíqua cervico-vestibular + imagem
anatômicas, aumentar a chance de aquecimento ósseo radiológica sugestiva de lesão periapical (figura 2).
durante preparo do alvéolo, além de limitar as Medicação pré-operatória foi administrada para a
alternativas de manipulação tecidual (JOLY et al., paciente (1 g amoxicilina + 8 mg dexametasona), uma
2011). hora antes do procedimento e antissepsia intra e
Implantes instalados imediatamente pós extraoral foi realizada com gluconato de clorexidina,
extração dentária, são capazes de manter tecido pré-cirurgicamente. Foi realizada a extração do dente
interproximal, mas não sustentam tecido vestibular, por meio de incisão envelope da região vestibular,
onde, frequentemente, observam-se recessões remoção do dente 21, adequada limpeza do alvéolo
gengivais, especialmente mais susceptíveis em bótipos (figura 3), perfuração e instalação com ideal
finos, uma vez que a perda de osso vertical e horizontal posicionamento 3D do implante dentário com
é maior na face vestibular (KAN; utilização de guia cirúrgico (Implante Conect AR®-
RUNGCHARASSAENG; MORIMOTO, 2009; JOLY Conexão-Sistema de Próteses de desenho cônico, 3.75
et al., 2011). Benefícios como a redução do tempo de x 11.5, HI; figura 4). Utilizou-se substituto ósseo
tratamento e supressão de um procedimento cirúrgico xenógeno para delicado preenchimento do GAP
não devem suplantar os possíveis riscos de alveolar entre parede óssea vestibular e implante
complicações de situações limítrofes, associadas à dentário (Bio-oss® Collagen- Geistlich Pharma) e
presença de defeitos ósseos extensos, recessões enxerto de conjuntivo removido da região do palato
197
Resposta dos tecidos peri-implantares em implante imediato, seguido de provisionalização, associado a enxerto de tecido conjuntivo
e substituto ósseo em região anterior de maxila: relato de caso clínico

para região vestibular do dente substituído (figura 4). A Figura 2 - Aspecto tomografia computadorizada Cone-Beam
pré-operatório do dente 21.
sutura foi realizada com fio de nylon 4-0. A confecção
da coroa sobre pilar provisório foi feita com adequados
contornos côncavos em regiões vestibular e lingual e
retos nas regiões interproximais e, finalmente, após
acabamento com borrachas, parafusada sobre o
implante e em infra-oclusão (figuras 5 e 6). Devidas
recomendações pós-operatórias foram feitas e
medicações administradas (amoxicilina 500 mg 3x/dia
por 7 dias + 500 mg lisador 4x/dia por 3 dias) e
Figura 3 - Após incisão em envelope por vestibular, secção
remoção de sutura em 14 dias. Complicações: Houve mesio-distal com instrumento rotatório e remoção do dente
21, visualização de aspecto clinico do alvéolo 21 e parede
rompimento da sutura interproximal (entre 11 e 21) e vestibular sem defeito ósseo significativo.
exposição de aproximadamente 2 mm de enxerto
conjuntivo em região vestibular, que foi mantido como
selamento da região e excesso gentilmente removido ao
21º dia (figura 7). O follow up realizado foi de até 60
dias, precedente à maturação tecidual peri-implantar
completa de aproximadamente 90 dias.

Figura 4 - Instalação 3D ideal do implante dentário


utilizando-se de guia cirúrgico associado a delicado
preenchimento de GAP entre parede óssea vestibular e
implante dentário mais enxerto de tecido conjuntivo com
apoio de parede óssea vestibular.

Figura 1- Aspecto clínico de dente 21 pré-operatório.

Figura 5 - Estabilização e sutura do enxerto de tecido


conjuntivo com fio nylon 4-0.
198
Resposta dos tecidos peri-implantares em implante imediato, seguido de provisionalização, associado a enxerto de tecido conjuntivo
e substituto ósseo em região anterior de maxila: relato de caso clínico

Figura 6 - Aspecto clínico oclusal de prótese provisória


parafusada.

Figura 9 - Maturação tecidual com 71 dias.

Figura 7 - Maturação tecidual com 21 dias.

Figura 10 - Aspecto radiográfico (rx periapical) 71 dias.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com base nos resultados preliminares do caso


Figura 8 - Maturação tecidual com 21 dias. clínico demonstrado, a reposição de dente unitário com
implante imediato pós-extração, seguido de
provisionalização parafusada, associado a enxerto de
tecido conjuntivo e preenchimento de GAP alveolar
com substituto ósseo, pode ser uma alternativa
adequada para tratamento e otimização estética-
funcional da região anterior de maxila.
199
Resposta dos tecidos peri-implantares em implante imediato, seguido de provisionalização, associado a enxerto de tecido conjuntivo
e substituto ósseo em região anterior de maxila: relato de caso clínico

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Capítulo 30
Implante imediato com
temporização imediata em área
estética: relato de caso clínico

Gabriel Otazú Aquino


Luis Carlos Renault Duarte
Sissi Nora Afeltro Gorga
Júlio Cesar Joly
Daiane Cristina Peruzzo
Implante imediato com temporização imediata em área estética: relato de caso clínico 201

nível de exigência estética dos Ainda com a dificuldade que representa a

O pacientes tem
consideravelmente, mais
quando se trata de tratamentos na
aumentado
ainda,
classificação do biótipo gengival, cada caso deve ser
avaliado com muito critério e, no caso da presença de
uma gengiva muito fina, deve se lançar mão de
região antero superior, em que o fator estético manobras de mudanças dessa situação para uma maior
representa um papel primordial. Existe um grande previsibilidade do tratamento (PALACCI; NOWZARI,
desafio que inclui o conhecimento e a atuação de várias 2000; KAN et al., 2010). Eger, Müller e Heinecke
especialidades simultâneas para o estabelecimento de (1996) e Müller e Könönen (2005) sinalizaram que a
um tratamento integrado nessas áreas (KAN, 2009). espessura gengival é, especialmente, influenciada por
A literatura tem mostrado, ao longo do tempo, variações dos aspectos dentários (proporção
um grande sucesso na colocação de implantes com a coroa/raiz), ou seja, pelo tipo de dente e sua posição na
técnica convencional de duas fases, sendo a arcada, embora os autores admitam grande
osseointegração, sem dúvida alguma, um fenómeno variabilidade intra e interindividual.
inquestionável e muito previsível. Por outro lado, a As técnicas cirúrgicas modernas,
remodelação óssea biológica que ocorre após a minimamente invasivas, estão baseadas num maior
extração do dente, poderia se traduzir num entendimento biológico e respeito das estruturas
comprometimento estético, se não forem tomadas periodontais, visando uma reação positiva dos mesmos
medidas que contribuam para uma menor perda, aos tratamentos propostos. A extração dentária
sobretudo em pacientes com uma linha de sorriso alta minimamente traumática com enxerto de tecido ósseo
(ARAÚJO; LINDHE, 2005). para reconstrução da parede vestibular associada ao
Além de uma anamnese completa para o enxerto gengival combinado, para o selamento do
conhecimento da saúde integral do paciente, a alvéolo, imediatamente após a extração, mostrou
avaliação radiográfica com o uso de tomografias resultados promissores e pode ser uma alternativa de
possibilita o conhecimento das dimensões reais da área tratamento para a abordagem prévia
a ser trabalhada, comparado com outras técnicas (STIMMELMAYR et al., 2011).
radiográficas mais limitadas (LOURENÇO; Deve-se levar em consideração que a
BARRIVIERA; DUARTE, 2008). Nesse sentido, Kan instalação de implante imediato não impede a
et al. (2010) e Lourenço et al. (2011) publicaram que a remodelação óssea que ocorre nas paredes do alvéolo;
maioria dos sítios de dentes anteriores tem parede que a altura final das paredes vestibular e lingual, após
óssea fina, que essa parede pode sofrer reabsorção a remodelação, é semelhante nas áreas desdentadas ou
acentuada com perda de dimensão pós-extração e que implantadas; que a alteração do nível ósseo vertical é
este fato deve ser considerado antes da extração mais pronunciada na parede vestibular, e que a
dentária para o planejamento reabilitador no segmento reabsorção das paredes do alvéolo pós-extração deve
anterior. A avaliação clínica, por sua vez, inclui a ser considerada na colocação de implantes imediatos
determinação do biótipo gengival, que torna-se muito (ARAÚJO; LINDHE, 2005). Por outro lado, Röe et al.
importante nos planejamentos cirúrgicos, pois (2012) sinalizaram que, embora tenha sido questionada
representa uma fonte de informação que pode a necessidade de enxerto ósseo no gap, estudos
influenciar de maneira direta nas técnicas a serem recentes têm demonstrado, após um ano de extração,
utilizadas nos tratamentos (OLSSON; LINDHE, 1978). uma redução de 50% na espessura óssea horizontal
202
Implante imediato com temporização imediata em área estética: relato de caso clínico

após a remodelação sem o enxerto ósseo, e apenas 25% CARVALHO; DA SILVA, 2010). Os mesmos autores
com enxertia óssea. salientaram que os padrões teciduais finos e
Em relação à estabilidade primária do intermediários requerem procedimentos plásticos
implante, esta constitui um requisito fundamental para associados e que os defeitos extensos podem
a provisionalização de implantes imediatos, e essa contraindicar a temporização imediata, em função do
situação está intimamente ligada a alguns fatores como: risco de recessão da mucosa peri-implantar. A partir
a geometria do implante, a técnica cirúrgica, a relação destes preceitos, será descrito um caso que envolve as
do diâmetro do implante com a última broca utilizada diretrizes acima mencionadas.
e, por fim, com a quantidade e qualidade óssea
disponível (GANELIS; WISNERINJER, 2004). Outros DESCRIÇÃO DO CASO
estudos sobre o torque de inserção dos implantes em
geral concordam com valor mínimo entre 30 e 35 Ncm Paciente V. S. de sexo feminino, 45 anos de
para que o implante possa ser submetido à função idade, procurou a clínica odontológica particular,
imediata (GAPSKY; WANG, 2003). relatando uma sensação de um incômodo na área do
Yoshino et al. (2014) avaliaram a taxa de dente 22 (figura 1). O elemento não apresentou
sucesso do implante e a resposta do tecido clinicamente muitas alterações gengivais que pudessem
periimplantar, após a instalação de implante imediato ser associadas a uma infecção ativa, embora tenha sido
unitário e provisionalização com e sem tecido encontrada uma maior profundidade de sondagem 6
conjuntivo na zona estética. Os autores mostraram um mm na região mesiovestibular.
grande benefício na manutenção do nível gengival,
quando o enxerto de tecido conjuntivo é associado aos
procedimentos de implantes imediatos. No mesmo ano,
Bassam et al. avaliaram o efeito do implante imediato
nas mudanças nos níveis da crista óssea, após um ano
em função. Os autores observaram uma significante
menor perda da crista óssea em implantes imediatos e
com plataforma switching, em diferenças significativas
na média de perda da crista óssea, em implantes
colocados em 1 ou 2 estágios, após 12 meses.
Adicionalmente, Cooper et al. (2014)
ressaltaram que a instalação e provisionalização
Figura 1 - Inicial.
imediata de implantes, em sítios alveolares
regenerados, resultaram em uma alta sobrevivência dos Seguidamente, foram, realizados exames
implantes, estabilidade das papilas e da arquitetura clínicos de rotina para descartar doenças sistêmicas e
gengival. preparar a paciente para cirurgia. Também foram
A provisionalização e carga imediata dos realizadas radiografia periapical e tomografia axial
implantes parecem ser efetivas em promover a computadorizada dental-scan multislice (figura 2) para
manutenção ou provocar mínima alteração da altura avaliação da altura e espessura ósseas. Foi
dos tecidos moles, onde a manutenção desse tecido diagnosticada uma fratura do elemento dentário,
depende do osso próximo ao dente adjacente (JOLY; estabelecendo-se como plano de tratamento, a extração
203
Implante imediato com temporização imediata em área estética: relato de caso clínico

do dente e colocação imediata de um implante, com o


uso simultâneo de técnicas de regeneração óssea e
enxerto de tecido mole, tentando uma
provisionalização imediata, caso a estabilidade
primária permitisse.

Figura 3 - Confecção de coroa provisória com resina acrílica.

Para o preenchimento do gap, espaço entre as


Figura 2 - Tomografia axial computadorizada-dental scan
multislice. paredes do alvéolo e o implante, foi utilizado um
substituto ósseo de origem bovina (Bio-Oss® Geistlich
- Suíça). Uma vez preenchido o gap, foi removido
Foi utilizada uma técnica anestésica enxerto de tecido conjuntivo da área do palato, fixado
infiltrativa com Articaina 4% e, seguidamente, foi pela vestibular por um ponto simples e feita a
realizada a extração do dente com uma técnica instalação da coroa provisória no implante (figuras 4,
atraumática através do uso de periótomos e de pontas 5, 6). Seis meses depois, a paciente retorna à consulta,
específicas do instrumental piezoelétrico (Satelec® observando-se saúde peri-implantar adequada e
Acteon - França). procede-se à confecção da prótese definitiva em
A partir de cuidadoso exame intra-alveolar, foi metalocerâmica (figuras 8, 9,10).
constatada a preservação das paredes com uma perda
moderada das paredes ósseas do alvéolo, onde optou-se
pela instalação imediata de um implante de tipo
cilíndrico com conexão cone morse de 3.5 x 15 mm
(AR-TORQ Conexão® - Brasil).
Após ter sido conseguida uma estabilidade
primária de 50 N, foi confeccionado um provisório
imediato por meio de um pilar de titânio específico
para esse uso e resina acrílica (figura 3).

Figura 4 - Enxerto de tecido conjuntivo.


204
Implante imediato com temporização imediata em área estética: relato de caso clínico

Figura 5 - Enxerto ósseo com Bio-Oss e enxerto de tecido


conjuntivo. Figura 8 - Pós-operatório 6 meses.

Figura 6 - Pós-operatório imediato. Figura 9 - Coroa definitiva metalocerâmica.

Figura 10 - Resultado final.

Figura 7 - Pós-operatório 10 dias.


CONSIDERAÇÕES FINAIS

A instalação e provisionalização imediata de


implantes mostrou ser uma alternativa segura e
previsível em casos nos quais a estética desempenha
um papel fundamental. Tais procedimentos estão
205
Implante imediato com temporização imediata em área estética: relato de caso clínico

sustentados na literatura devido à melhoria dos approach. European Journal Esthetic Dentistry, v. 4, n.
2, p. 104-117. 2009.
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LOURENÇO, A. J.; BARRIVIERA, M.; DUARTE,
técnicas cirúrgicas que visam um maior respeito às
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estruturas periodontais e peri-implantares. A Novel Method for the Measurement of Gingival
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Journal Esthetic Restorative Dentistry, v. 20, p. 366-
não se baseia somente ao menor tempo de tratamento, a 374. 2008.
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Capítulo 31
Exodontia atraumática utilizando
extrator (Neodent) e implante
imediato com cicatrizador
personalizado

Maurilio Malavasi
Edson Parra Nani
Wheslley Peruzetto
Julio Cesar Joly
Daiane Cristina Peruzzo
Exodontia atraumática utilizando extrator (Neodent) e implante imediato com cicatrizador personalizado 207

osso alveolar é uma estrutura na lingual/palatal, sendo que a reabsorção foi mais

O dependente do dente. O perfil e o


volume do processo alveolar são
influenciados pela forma do dente,
pronunciada na face vestibular. Após 3 meses, a
colocação de implantes no local da extração não
conseguiu impedir a remodelação que ocorreu nas
assim como pela direção de erupção, além da presença paredes do alvéolo. A altura resultante das paredes
ou ausência de dente (TALLGREN, 1972; MARKS; vestibular e lingual foi semelhante nos implantes e nos
SCHROEDER 1996). locais desdentados. Estes resultados corroboram com
Depois da exodontia, o rebordo alveolar estudos de Botticelli et al. (2004), nos quais, em um
experimenta mudanças significativas. Durante o período de 4 meses de avaliação após a instalação de
primeiro ano, aproximadamente 50% da dimensão implantes em alvéolos pós-extração, obtiveram
buco-lingual do rebordo se perderá. A redução do resultados de perda óssea na parede vestibular em torno
rebordo se tornará mais pronunciada no aspecto bucal de 56%, enquanto que a redução na lingual/palatal foi
que no aspecto lingual/palatino (PIETROKOVSKI; de 30%.
MASSLER, 1967; SCHROPP et al., 2003; A reabsorção é maior na parede vestibular
PIETROKOVSKI et al., 2007). A exodontia de um ou devido à sua espessura, que na maioria dos casos, é
mais dentes resulta não somente em mudanças na igual ou menor que 1 mm, sendo que em
arquitetura óssea, mas afeta, também, os tecidos moles aproximadamente 50% dos casos, é menor que 0,5 mm
subjacentes (SCHROPP et al., 2003). Uma extração (JANUÁRIO et al., 2011).
com menor trauma, sem elevação de retalho, diminui a Os implantes podem ser realizados em
perda óssea alveolar (FICKL et al., 2008). Desta forma, momentos diferentes após a exodontia: implante
é fundamental que o procedimento seja realizado de imediato (mesmo momento da exodontia), precoce
maneira minimamente traumática, visando a máxima (entre 6 e 10 semanas da exodontia) e tardio (após 6
preservação dos tecidos duros e/ou moles meses da exodontia) (MAYFIELD, 1999). Os
(HAMMMERLE et al., 2004; JOLY; CARVALHO; requisitos cirúrgicos para a implantação imediata são a
SILVA, 2015). exodontia com o menor trauma possível, preservação
A preservação alveolar é considerada o das paredes do alvéolo, curetagem alveolar completa e
conjunto de procedimentos realizados imediatamente estabilidade primária (CHANDRA SEKAR et al.,
após a extração, com o objetivo de compensar ou 2009).
minimizar a remodelação fisiológica do alvéolo e a Os implantes imediatos devem seguir alguns
contração tecidual, permitindo a preservação do requisitos para a sua indicação, que são dependentes do
contorno alveolar (JOLY; CARVALHO; SILVA, defeito vestibular, biotipo tecidual, margem gengival,
2015). sendo o osso residual o aspecto mais importante a ser
Araujo et al. (2005) avaliaram as alterações observado. Se estiver presente, teremos o chamado
dimensionais ocorridas no rebordo alveolar de cães “triângulo do osso”, onde a quantidade de osso palatino
beagle após a extração da raiz distal dos pré-molares é satisfatória para a colocação do implante na posição
inferiores, com e sem a colocação de implantes tridimensional ideal (GANZ, 2006). No entanto, nem
imediatos, e constataram que, nas primeiras 8 semanas, implantes imediatos (ARAUJO et al., 2005), nem
houve uma intensa atividade osteoclástica, resultando preenchimento com substitutos ósseos (ARAUJO et al.,
em reabsorção óssea, tanto na parede vestibular como 2008, FICKL et al., 2008), nem procedimentos de
208
Exodontia atraumática utilizando extrator (Neodent) e implante imediato com cicatrizador personalizado

aumento da tábua óssea vestibular são capazes de provisório seria fixado com resina aos dentes
alterar o processo biológico de remodelação, que proximais, mantendo a estética.
ocorre após a extração, com especial respeito à
reabsorção da tábua óssea vestibular (FICKL et al.,
2009).
Um dos principais problemas dos implantes
imediatos está associado à recessão marginal (BUSER
et al., 2009).
No entanto, a colocação de matriz mineral
bovina em alvéolos frescos modifica a remodelação
óssea e neutraliza a contração da crista marginal
(ARAÚJO; LINDHE, 2009). O uso de osso autógeno
como material de preenchimento alveolar em humanos
resultou em uma contração de 25% do volume,
Figura 1 - Avaliação tomográfica.
enquanto que o uso da matriz mineral bovina reduziu a
contração para 3% (ARAUJO et al., 2014).

Previamente à cirurgia, como medidas de


DESCRIÇÃO DO CASO
assepsia intraoral foi solicitado à paciente para realizar
bochechos com clorexidina à 0,12%, e para antissepsia
Paciente de 21 anos, do gênero feminino, com
da pele (extraoral), foi utilizado 2% de digliconato de
histórico de trauma dental, tratamento e retratamento
clorexidina (Riohex 2%®); o anestésico utilizado foi
endodôntico, e posterior fratura longitudinal da raiz do
Mepivacaina 2% com epinefrina 1;100.000UI. Inciou-
dente 11, foi encaminhada para a resolução de seu
se o procedimento cirúrgico com a realização de uma
problema com a instalação de implante. Após a
delicada sindesmotomia, utilizando o periótomo e
avaliação clínica e de imaginologia com radiografias
rompendo com movimentos suaves as fibras do
periapicais, panorâmicas e tomográfica (figura 1),
ligamento periodontal (figura 2). Foi, então, dada
conjugado com os resultados laboratoriais,
continuidade utilizando-se um extrator dentário
demonstraram ausência de contraindicação ao
(Neodent) para a realização da remoção da raiz com o
procedimento cirúrgico, sendo a paciente classificada
menor trauma (figura 3), preservando a integridade da
como ASA I.
tábua óssea vestibular e dos tecidos periodontais
Após as análises radiográficas e fotográficas,
(figura 4 e 5).
foi planejada a exodontia minimamente traumática e a
instalação de um implante imediato. Foi informado à
paciente que, se fosse observado um leito ósseo
favorável, que possibilitasse um torque de fixação do
implante acima de 40 N, seria confeccionado, na
mesma sessão, um dente provisório em acrílico fixado
sobre um componente personalizado para a
manutenção dos tecidos peri-implantares. Caso
contrário, ou seja, uma fixação abaixo do indicado, um
209
Exodontia atraumática utilizando extrator (Neodent) e implante imediato com cicatrizador personalizado

Figura 2 - Utilização suave do periostomo, rompendo as preocupação de preservar a arquitetura gengival, optou-
fibras do ligamento periodontal.
se por personalizar o cicatrizador. Foi escolhido um
cicatrizador com um perfil de 1,5 mm de altura e, com
a incrementação de resina flow fotopolimerizada Filtek
Z-350 Flow (3M), o diâmetro cervical foi aumentado
até ocupar todo o espaço delimitado pelos tecidos
periodontais. A instalação do cicatrizador foi realizada
com torque de 10N (seguindo orientações do
fabricante) evitando, assim, o colabamento dos tecidos,
agora peri-implantar (figura 8).
Figura 3 - Uso do extrator para exodontia minimamente
traumática.

Figura 6 - Implante Neodente Alvim CM de 4,3mmx11,5mm.

Figura 4 - Alvéolo totalmente preservado.

Figura 7 - Preenchimento dos expaços existentes entre o


implante e o alvéolo com biomaterial de origem xenógena,
(Ortho-Gen, Baumer).

Figura 5 - Alvéolo totalmente preservado.

Após a extração, foi colocado implante


imediato Alvim CM (Neodent) de 4,3 de diâmetro por
11,5 mm de comprimento, com obtenção de um torque
de instalação de 30N, inviabilizando a carga imediata
(figura 6). Os espaços existentes (gap) entre o implante
e o alvéolo foi preenchido com biomaterial de origem
xenógena, com propriedades osteocondutivas (Ortho- Figura 8 - Cicatrizador personalizado mantendo a arquitetura
gengival.
Gen, Bau-mer) (figura 7). Desta forma, com a
210
Exodontia atraumática utilizando extrator (Neodent) e implante imediato com cicatrizador personalizado

Para resolver o problema estético imediato da A literatura é vasta em demonstrar que, após a
paciente, a coroa do dente extraído foi preparada e exodontia, ocorrerá a remodelação fisiológica.
utilizada na confecção do provisório e fixado por meio Procedimentos como preservação alveolar servem para
de sistema adesivo fotopolimerizado (Filtek Z350 - tentar compensar parcialmente essa remodelação.
Flow A2 -3M) aos dentes proximais 12 e 21 (figuras 9 A instalação imediata do implante na posição
e 10). Não houve necessidade de suturas. Foi prescrito ideal, sem elevação de retalho e associada ao
como medicação sistêmica pós operatória, Amoxicilina preenchimento do gap com a matriz mineral bovina,
500 mg (1 cp de 8 em 8 horas por 7 dias) e, para permite minimizar essa remodelação, além de reduzir o
manter o conforto em caso de dor da paciente, foi tempo total do tratamento.
prescrito Dipirona (1 g, de 8 em 8 horas). Adicionalmente, o provisório com contorno
adequado ajudará a manter a arquitetura gengival
durante o período de osseointegração, permitindo um
resultado mais estético ao final do tratamento.

REFERÊNCIAS

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paciente, a coroa do dente extraído foi preparada e utilizada ARAÚJO, M. G.; LINDHE, J. Dimensional ridge
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Capítulo 32
Abordagem precoce para
implantes com regeneração óssea
guiada (ROG)

Carlos Eduardo Gazolla Zanettini


Luiz Maurício Rocha
Daiane Cristina Peruzzo
Julio Cesar Joly
Abordagem precoce para implantes com regeneração óssea guiada (ROG) 213

INTRODUÇÃO 2007).
O planejamento de reabilitações
chave para uma terapia de implantossuportadas em rebordos cicatrizados, parte

A implantes bem sucedida na região


estética anterior
relacionamento harmonioso entre a
é um
do entendimento do volume tecidual disponível. A
extensão dos defeitos pode variar em função do
traumatismo no momento da extração, tempo de
restauração implantossuportada e os dentes naturais remodelação, tipo de prótese utilizada, bem como de
remanescentes. A criação de uma restauração sobre o características anatômicas individuais. Três condições
implante com aparência natural depende não apenas da clínicas podem ser identificadas: volume ósseo e de
colocação adequada do mesmo, mas, também, da tecidos moles adequados; volume ósseo adequado e
reconstrução de uma arquitetura gengival natural ao tecidos moles deficientes, e volume ósseo e tecidos
redor do implante que está em harmonia com a linha moles deficientes (JOLY; CARVALHO; SILVA,
dos lábios e rosto. Para atingir este objetivo, um 2015).
implante deve ser conceitualmente planejado e Os avanços tecnológicos na radiologia
colocado como uma extensão vertical de uma tridimensional (3D) fornecem aos profissionais um
restauração de forma otimizada (FUNATO et al., método não invasivo para avaliar estes procedimentos
2007). de aumento de osso em relação aos implantes pós-
Alterações dimensionais ocorrem no rebordo extração (CHEN; BUSER, 2014).
desdentado após três meses de cicatrização após a A aplicação dos princípios de regeneração
extração. A colocação de um implante no local de óssea guiada para a regeneração do osso maxilar
extração não consegue impedir a remodelagem que supracrestal forneceu ao clínico a possibilidade de
ocorre nas paredes do alvéolo. Sugere-se que a aumentar verticalmente o osso em locais em que a
reabsorção das paredes que ocorre após a remoção do crista alveolar foi reabsorvida. A lógica desta técnica é
dente deve ser considerada em conjunção com a criar um espaço isolado, com uma membrana
colocação do implante em cavidades de extração (barreira), na qual o coágulo de sangue e o enxerto são
(ARAÚJO; LINDHE, 2005; ARAÚJO et al., 2005). estabilizados, e a migração das células epiteliais e do
Quando falta volume ósseo, procedimentos tecido conjuntivo é evitada, e a migração lenta de
cirúrgicos adicionais são necessários para reconstruir e células osteogénicas podem proliferar, resultando em
compensar a deficiência. Uma variedade de processos formação de novo osso (SIMION et al., 2007).
de aumento tecidual, dependendo da localização e do O tratamento de cristas alveolares
tamanho do defeito, foram introduzidas para fornecer o horizontalmente deficientes com a técnica de
volume ósseo necessário para permitir a colocação de regeneração óssea guiada, utilizando osso autógeno
implantes. A introdução de novos materiais de enxerto misturado com osso bovino inorgânico mineral (Bio-
(aloenxertos, xenotransplantes e materiais Oss) e membrana reabsorvível natural derivada de
aloplásticos), bem como várias dimensões destes colágeno (Bio–Guide), pode ser considerado como bem
materiais, tem fornecido alternativas para o osso sucedidos e pode levar à sobrevivência do implante.
autógeno. O profissional deve fazer a seleção adequada Dentro do período do estudo, o osso regenerado levou
do material de enxerto e técnica com base no tamanho, à integração óssea do implante dentário. A avaliação
forma e localização do defeito (AGHALOO; MOY, histológica mostrou que Bio-Oss estava conectado com
214
Abordagem precoce para implantes com regeneração óssea guiada (ROG)

uma rede densa de osso recém-formado de vários graus


de maturação (URBAN; NAGURSKY; LOZADA,
2011; URBAN et al., 2013).

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente S. S. O., sexo feminino, compareceu Figura 1 - Imagem inicial do dente 11 com provisório colado
ao consultório devido à falta do elemento dental no 21 e 12.

incisivo central superior direito (11). Durante a


anamnese, foi questionada sobre problemas de saúde
sistêmicos, bem como, se tomava algum tipo de
medicação de uso contínuo. Contudo, nenhum
problema ou alteração de saúde foi identificado.
Questionada sobre o que havia ocasionado a
perda do dente 11, relatou que durante o retratamento
de canal do referido dente, apareceu uma fístula sobre
Figura 2 - Imagem inicial do dente 11 por oclusal. Notar
o dente, que perdurou por três meses. Não apresentava
perda vestibular.
dor local, no entanto, percebeu que líquido amarelado e
com mau odor (supuração ativa) persistia em aparecer.
Após a avaliação e fotos iniciais do caso, a
Decorridos os três meses, o dentista relatou que a raiz
paciente foi encaminhada para um serviço de
estava condenada por apresentar uma fratura na parte
radiologia para se submeter a exame de tomografia
anterior do dente, necessitando de extração.
computadorizada de feixe cônico (Cone-Bean).
Assim, o colega extraiu o dente e o suturou,
Analisando a radiografia, as fotos e os
instruindo que a paciente retornasse após o período de
modelos de estudo, observou-se importante perda óssea
três meses de cicatrização, para posterior instalação de
na região do dente 11. A região vestibular do alvéolo
implante.
havia sido toda reabsorvida. A TC apresentava um bom
Relatou, por fim, que a necessidade de
remanescente ósseo na região palatina, na qual poderia
extração do dente após todos os tratamentos a que foi
ser instalado o implante. Porém, na região vestibular,
submetida, a deixou insegura em relação à conduta
seria necessário enxerto ósseo e membrana para
profissional do cirurgião, optando por não retornar
aumentar o volume e cobrir a parte do implante que
mais ao seu consultório.
ficaria exposta após a instalação (figura 3). Os exames
Indicada por outros pacientes compareceu à
foram analisados e, em prosseguimento, foi elaborado
clínica quatro semanas após a extração. Apresentou-se
um plano de tratamento, o qual foi apresentado à
bastante preocupada e buscando soluções para o seu
paciente.
problema. Usava um provisório colado nos dentes
vizinhos 12 e 21 (figuras 1 e 2).
215
Abordagem precoce para implantes com regeneração óssea guiada (ROG)

através desse procedimento, foi colocada uma


membrana de colágeno reabsorvível (Bio Gide –
Geistlich). Contorno ósseo refeito, foi realizado um
enxerto de tecido conjuntivo retirado do palato da
região entre mesial de primeiro molar e distal de
canino, procedimento esse que objetivava uma melhora
no perfil gengival da região. Esse enxerto foi suturado
junto ao retalho vestibular por meio de um ponto e todo
o tecido foi reposicionado no local através de sutura
Figura 3 - Imagem tomográfica mostrando a perda vestibular simples, com fio de sutura nylon 5-0 (figura 6). A
da tabua óssea.
paciente foi medicada com Amoxicilina 875 mg de 12
em 12 horas, Nimesulida 100 mg de 12 em 12 horas e
O planejamento consistia na resolução com
Digluconato de Clorexidina 0,12%. Recebeu as
prótese implantossuportada com uma abordagem
instruções pós-operatórias e foi remarcada para
precoce, na qual se realizaria o implante com a
revisões e remoção de sutura.
regeneração óssea guiada e, após o período de
cicatrização e osseointegração, a prótese seria
confeccionada. Aceita pela paciente a abordagem
proposta, aguardou-se pelo período de mais um mês,
ainda com o provisório em boca, até os tecidos moles
estarem cicatrizados.
Decorridas seis semanas para a cicatrização,
foi programada a cirurgia de instalação do implante.
Nesse procedimento, a paciente foi anestesiada e um
retalho mucoperiostal foi elevado com uma relaxante
na distal do dente lateral 12. A região foi devidamente Figura 4 - Imagem do implante instalado com osso autógeno
sobre ele.
descolada e limpa. Com o auxílio de uma guia
cirúrgica, o implante foi instalado na posição
tridimensional correta para uma reabilitação protética
de excelência. O implante escolhido foi de 3.3 x 12
mm (Straumann Bone Level). Utilizou-se cicatrizador
baixo para que o retalho fosse reposicionado sobre ele,
proporcionando cicatrização fechada de toda a
regeneração. Instalado o implante, os procedimentos de
regeneração óssea guiada foram realizados.
Sobre o implante, foi colocado osso autógeno
raspado da espinha nasal (figura 4). Esse osso cobriu
Figura 5 - Imagem do implante instalado com Bio-Oss sobre
todas as roscas expostas do implante. Sobre esse osso e ele.
implante, foi colocado biomaterial (Bio Oss –
Geistlich) (figura 5). Com o implante todo recoberto de
osso e biomaterial, e o contorno ósseo remodelado
216
Abordagem precoce para implantes com regeneração óssea guiada (ROG)

cimentada sobre o pilar com cimento resinoso U200 e


os excessos foram removidos. Além disso, uma
radiografia foi realizada para avaliar a adaptação da
peça protética.
Consultas de revisão e fotografias de controle
foram realizadas com um mês do dente em função.
Após seis meses, foi realizada uma nova tomografia do
caso e fotografias de acompanhamento (figuras 7, 8, 9,
10). O trabalho apresentou-se com um ótimo resultado
Figura 6 - Imagem da sutura do rebordo.
estético e estabilidade tecidual.

Após o período de seis semanas de


osseointegraçao do implante, foi marcada a cirurgia de
reabertura do implante. Nesse momento, uma pequena
incisão sobre o rebordo, na região onde o implante
estava posicionado, foi realizada. Um cicatrizador mais
alto foi colocado e, simultaneamente, um provisório foi
confeccionado. Com o auxílio de um pilar anatômico
(Straumann), um dente de estoque e resina Figura 7 - Imagem final da prótese instalada por vestibular.
fotopolimerizável - um provisório - foi confeccionado e
adaptado para iniciar o manejo protético da região
gengival.
A adaptação do perfil de emergência do
provisório precisou de quatro consultas e após esse
período, iniciou-se a confecção da prótese definitiva.
Para a moldagem do perfil gengival, realizou-se uma
moldagem personalizada da cabeça do implante.
Colocou-se o transferente do implante em boca e, logo
após, foi colocada resina Flow na região do perfil
gengival para copiar a emergência da prótese que foi Figura 8 - Imagem final da prótese por oclusal. Notar o
volume recuperado após o procedimento de ROG.
modelada. Uma moldagem com Silicona de Adição
Empress foi realizada e um análogo do implante foi
posicionado no transferente que tinha o perfil gengival
copiado. Um modelo de gesso foi confeccionado com
gengiva artificial para que fosse possível selecionar o
pilar adequado para o caso.
Um pilar de Zircônia foi selecionado e
instalado sobre o implante com torque recomendado
pelo fabricante de 35 N e, sobre ele, foi confeccionada
a prótese de E-max ceram livre de metal. Após a prova
do dente e ajustes necessários, a peça foi polida e
217
Abordagem precoce para implantes com regeneração óssea guiada (ROG)

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O resultado obtido no caso clínico acima


descrito mostra que, com um bom planejamento e com
o respeito às técnicas descritas na literatura, uma
excelência de resultado pode ser alcançada. A técnica
de regeneração óssea guiada (ROG), utilizando osso
autógeno misturado com Bio-Oss e utilização da
membrana Bio–Guide, pode ser considerada um
sucesso para o caso relatado e está indicada e embasada
em diversos estudos atuais de literatura. A regeneração
óssea guiada é uma técnica que, se bem executada,
proporciona longevidade estética e funcional para
casos de perda óssea em região anterio.

REFERÊNCIAS

Figura 9 - Imagem aproximada da prótese. Notar a adequada


adaptação dos tecidos moles.
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Figura 10 - Imagem da tomografia pós tratamento. Observar
o volume ósseo regenerado na vestibular do implante. SIMION, M., et al. Vertical ridge augmentation by
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Abordagem precoce para implantes com regeneração óssea guiada (ROG)

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404-414. 2011.
Capítulo 33
Implante imediato, com
temporização imediata em região
posterior da mandíbula

Iloéia Pontes Domingues Daher Padovezi


Simone Ferreira Milagres
Implante imediato, com temporização imediata em região posterior da mandíbula
220

implantodontia sofreu grandes infeccioso, limitando as sequelas teciduais. As

A mudanças nas últimas décadas.


Antigos paradigmas como a
cicatrização submersa e a
extrações dentárias devem ser planejadas e
executadas priorizando a máxima preservação dos
tecidos duros e moles. Na presença de dentes
necessidade de longos períodos de espera para a condenados, devemos avaliar fatores como a
consolidação do fenômeno da osseointegração causa da perda óssea, quantidade e qualidade do
passaram a ser questionados . osso remanescente, altura da margem gengival, a
Encorajados pela habilidade dos implantes altura do nível dos picos ósseos proximais dos
osseointegrarem com períodos menores de dentes adjacentes, o número de dentes envolvidos,
cicatrização, os clínicos perceberam as vantagens posicionamento das papilas e o biótipo tecidual,
e os benefícios da redução do tempo para para definirmos qual o melhor momento para a
finalização dos casos. Paralelamente, surgiram instalação dos implantes6.
os implantes de superfícies modificadas, o que Os implantes imediatos com
motivou a instalação imediatamente após as temporização imediata têm como vantagens a
exodontias e a colocação dos mesmos em função, redução do tempo de tratamento, melhor aceitação
por meio de coroas provisórias, sem o sacrifício do tratamento pelo paciente, supressão de um
da performance da integração do implante procedimento cirúrgico e, principalmente, a
(ENGSTRAND et al., 2003; PIATTELLI et al., manutenção da arquitetura dos tecidos adjacentes.
2004). Inicialmente, a seleção dos casos para Estas vantagens não devem se sobrepor ao risco
abordagem com temporização imediata dos de complicações quando nos defrontamos com
implantes era restrita pelos conceitos e estudos, situações limítrofes, como presença de defeitos
mostrando que o stress induzido pela carga e os ósseos extensos, recessões gengivais profundas e
riscos de micromovimentação deveriam ser infecções ativas. A reabilitação imediata em casos
minimizados por colocar em risco a unitários, mantêm o contorno dos tecidos peri-
osseointegração. implantares.
Segundo Piattelli et al. (2011), há um Modelo de estudo de boa qualidade,
maior contato osso-implante para os implantes enceramento diagnóstico, exames de imagem
submetidos à carga imediata. A força oclusal confiáveis e a determinação da posição
parece aumentar a circulação sanguínea tridimensional do implante, bem como a
intraóssea, aumentando o metabolismo e, transferência destas informações na confecção de
consequentemente, promovendo a remodelação e um guia cirúrgico, são etapas fundamentais do
formação de novo osso. planejamento, que visam alcançar um bom
A causa da extração dental influencia na resultado cirúrgico e estético. Os guias cirúrgicos
extensão e na severidade dos defeitos de tecido têm sido utilizados para guiar o posicionamento
mole e ósseo. O diagnóstico precoce previne a tridimensional do implante. Devem permitir boa
evolução dos processos inflamatório e/ou visibilidade e acesso ao sítio cirúrgico, auxiliando
Implante imediato, com temporização imediata em região posterior da mandíbula 221

na instalação e localização dos implantes, sendo acarretar perda do implante, pela não
possível prever suas angulações e inclinações osseointegração do mesmo. Mesmo em
axias (MEITNER; TALLENTS, 2004; infraoclusão, estarão sujeitos a receber carga
VOLPATO et al., 2013). O posicionamento ideal oclusal durante a mastigação, contudo, não devem
do implante é primordial para a obtenção de bons ser removidas até o final da consolidação da
resultados. osseointegração (JOLY; CARVALHO; DA
O implante cônico com superfície tratada SILVA, 2009).
deve ser eleito para instalação após as exodontias. O preenchimento de “gaps” entre
À medida em que o implante é inserido, seu implante e alvéolo é importante para a
corpo realiza a compressão do tecido ósseo, ao estabilização do contorno alveolar e,
mesmo tempo que embrinca suas espiras, consequentemente, dos tecidos peri-implantares.
efetivando uma excepcional estabilidade primária A estabilidade primária é quesito
em diferentes qualidades ósseas. fundamental para a tomada de decisão entre
Há na literatura uma divergência em temporização imediata ou não, e os defeitos
relação ao valor ideal mínimo de torque do extensos podem contraindicar a mesma, por
implante para se fazer a carga imediata: 35 N/cm elevarem o risco de recessão da mucosa
(TUPAV, 2003), 40 N/cm (BIANCHINNI et al., perimplantar.
2001), 45 N/cm (PIATELLI; DEGIDI, 2003;
WOHRLE, 1998), 80 N/cm (CONSTANTINO,
2004). DESCRIÇÃO DO CASO

As próteses provisórias, que são


Paciente do sexo feminino, 40 anos de idade,
confeccionadas logo após a instalação dos
procurou a clínica com suspeita de fratura do elemento
implantes, proporcionarão estética imediata. Além
46, queixando-se de sensibilidade ao mastigar. Sentia
disto, eliminarão a necessidade de um segundo
desconforto ao contato da língua, com a sensação de
estágio cirúrgico, reduzindo o tempo de
mobilidade do elemento. Após anamnese, exame
tratamento. Elas são confeccionadas copiando o clínico e radiográfico, constatou-se uma trinca
perfil de emergência do dente extraído, vestíbulo-lingual do elemento mencionado, com
permitindo, desta forma, a manutenção da mobilidade de um dos fragmentos, o qual ainda se
arquitetura gengival e dos tecidos peri- mantinha retido pelos tecidos periodontais. Ao exame
implantares pós-extração (BALSHI et al., 2011; clínico, apresentava ausência de mobilidade do

KAN; RUNGCHARASSAENG, 2003). A altura e remanescente dental, sangramento, exsudato ou outro


sinal de reação inflamatória aguda, e sem aumento da
arquitetura da gengiva marginal é determinada
profundidade de sondagem. Ao exame radiográfico, a
pelo contorno da coroa provisória, durante o
trinca não era visível, apresentava raízes ligeiramente
processo de cicatrização e maturação dos tecidos.
divergentes com presença de septo ósseo interradicular
As próteses provisórias devem ser
relativamente largo (figuras 1, 2 e 3 ). Uma tomografia
mantidas sem contatos cêntricos ou excêntricos, Cone-Beam foi solicitada, através da qual pode-se
pois os contatos oclusais prematuros podem avaliar o comprometimento do elemento dental pela
Implante imediato, com temporização imediata em região posterior da mandíbula 222

trinca, a qual se estendia até a porção radicular, no altura entre o canal alveolar, o qual nos possibilitará o
sentido longitudinal, o que justificou a indicação da travamento e estabilidade primários do implante,
exodontia do mesmo. quesitos indispensáveis para temporização também
imediata. A partir da moldagem e obtenção do modelo,
foi feito um guia cirúrgico seguindo os parâmetros
funcionais e estéticos ideais para reabilitação protética
do elemento perdido. A paciente foi medicada com
antibioticoterapia, anti-inflamatório e analgésico. Após
assepsia da face, duplamente efetuada com solução de
iodo (PVPI) e solução de clorexidina a 2%, um
bochecho da cavidade bucal foi feito por um minuto
com solução de clorexidina a 0,12%%. Foram
realizados bloqueios dos nervos alveolar inferior,
lingual e bucal com Mepivacaina 2% associada a
epinefrina 1:100.000. A exodontia minimamente
traumática foi realizada utilizando osteótomo e broca
carbide com refrigeração abundante, para hemissecção
das raízes. O alvéolo foi mantido totalmente íntegro,
juntamente com os tecidos periodontais circunvizinhos
(figura 4). O guia cirúrgico foi fundamental para
orientação da instalação do implante em posição
tridimensional ideal e para referência das distâncias
Figuras 1 e 2 – Aspecto clínico inicial. Notar a
presença de fratura. biológicas, e foi utilizado em vários momentos do
procedimento cirúrgico. Foi observada com critério, a
posição central da superfície oclusal, e respeitada a
distância biológica de 3 mm do limite cervical do
implante ao nível do limite cervical da futura coroa
protética, referendada pelo guia cirúrgico (figuras 5 e 6
). Um implante de 5,0 mm de diâmetro x 13mm de
comprimento (Nobel Biocare - Replace Groovy) foi
instalado com torque de 45 N/cm (figura 7).
Imediatamente após a instalação do implante, um
componente provisório de titânio foi aparafusado
(figura 8) e o mesmo foi capturado a partir do próprio
Figura 3 - Radiografia periapical inicial.
guia cirúrgico, para confecção de um provisório
imediato com resina fotopolimerizável (Filtek Z 350
A anatomia radicular e do septo ósseo foram
Flow-3M espe).
avaliados no sentido de planejar a instalação imediata
de implante osseointegrável após a exodontia. A
anatomia de ambos determina a anatomia do alvéolo
remanescente, bem como a disponibilidade óssea em
Implante imediato, com temporização imediata em região posterior da mandíbula 223

Figura 4 - Exodontia atraumática. Notar a preservação


tecidual.
Figura 7- Instalação do implante.

Figura 5 - Verificação do preparo usando o guia o guia


multifuncional
Figura 8 - Confecção da prótese provisória.
Componente provisório instalado para ser unido ao
guia multifuncional.

Os seguintes princípios foram observados na


confecção da coroa provisória: (figura 9)
1) fidelidade do contorno cervical do
provisório com o do dente extraído;
2) perfil de emergência da porção cervical do
implante até o nível cervical da coroa com
Figura 6 - Radiografia do preparo do leito do implante.
leve concavidade para acomodar e
direcionar a cicatrização dos tecidos peri-
implantares;
3) ponto de contato interdental efetivo para
manutenção do espaço entre os dentes
vizinhos;
4) anatomia das proximais fiel à anatomia do
elemento a ser restaurado para manutenção
e condicionamento dos tecidos das papilas
Implante imediato, com temporização imediata em região posterior da mandíbula 224

interdentais; fotopolimerizável (figura 14). A paciente foi


5) ausência de contatos oclusais em posição de recomendada para ter uma dieta fria e pastosa por 72
relação cêntrica e durante movimentos horas, fazer compressa gelada na região da face em
bordejantes da mandíbula (figura 10); intervalos de 15 minutos, repouso relativo, fazer
6) polimento criterioso, aplicação de verniz bochecho com solução de clorexidina 0,12% duas
fotopolimenrizável nas superfícies. vezes ao dia a partir das 72 hs, escovação leve no sitio
cirúrgico. A sutura foi removida após sete dias e a
paciente acompanhada semanalmente, reforçando a
necessidade de não mastigar do lado do hemiarco
operado, até completarem os 90 dias, quando pediu-se
uma radiografia periapical pela técnica do paralelismo
para controle e avaliação da condição do implante e
cicatrização dos alvéolos (Figura 15). O implante foi
avaliado clinicamente com relação aos critérios de
sucesso como ausência de dor, sinais de inflamação,
mobilidade e encaminhado para confecção da coroa
Figura 9 - Coroa provisória. definitiva (figuras 16 e 17).

Figura 10 - Verificação da ausência de contatos Figura 11 - Preenchimento do alvéolo com Bio-oss.


bordejantes.

Terminada a confecção do provisório, o


parafuso de cobertura foi adaptado ao implante, para
preenchimento dos alvéolos mesial e distal com o
biomaterial de eleição (Bio-oss, Geistlich) (figura 11 ).
Apenas um ponto simples na papila distal foi
necessário. Retirado o parafuso de cobertura, a coroa
provisória foi reinstalada com um torque de 10 N/cm
(figura 12). Uma radiografia periapical na técnica de
paralelismo foi tomada para verificar a adaptação da
coroa provisória à cabeça do implante e para controle Figura 12- prótese provisória instalada. Observar a
manutenção da arquitetura gengival.
posterior (figura 13). O orifício de acesso ao parafuso
foi protegido com fita de teflon e restaurado com resina
Implante imediato, com temporização imediata em região posterior da mandíbula 225

Figura 13 - Radiografia periapical imediatamente após


a instalação da prótese provisória.

Figura 15 - Radiografia periapical após 90 dias.

Figura 14 - Prótese provisória instalada. Vista oclusal.

Figuras 16 e 17 - Aspecto clínico após 90 dias.


Implante imediato, com temporização imediata em região posterior da mandíbula 226

CONSIDERAÇÕES FINAIS NEMCOVSKY, C.E. et al. Healing of marginal defects


at implants placed in fresh extraction sockets or after 4-
6 weeks of healing. A comparative study. Clinical Oral
Implante unitário instalado imediatamente Implants Research, v. 13, n. 4, p. 410-419, 2002.
após a extração de dentes, com provisionalização PIATELLI, A.; DEGIDI, M. Immediate functional and
non-functional loading of dental implants: A 2 to 60
imediata, é uma modalidade de tratamento com sucesso month follow-up study of 646 titanium implants.
previsível. No entanto, é fundamental a consideração Journal of Periodontology, v. 74, p. 225-41, 2003.
de alguns fatores importantes no diagnóstico e PIATTELLI, A. et al. Histologic studies on
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planejamento, o bom posicionamento em relação à surfaces and components: a review. Dental Materials,
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mínima inicial do implante. É uma abordagem que SCHNITMAN, P.; WOHRLE, P.; RUBENSTEIN, J.
Immmediate fixed interim prostheses supported by
permite preservar a arquitetura óssea e gengival, além two-stage threaded implants: methodology and results.
de proporcionar ao paciente imediato benefício Journal of Oral Implantology Online, v. 16, n. 2, p. 96-
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Capítulo 34
Reconstrução tecidual
simultânea à instalação de
implantes em rebordos
cicatrizados: acompanhamento de
2 anos

Daniel Cury
Livio Di Pillo
Marcello Kfouri Di Pillo
Walter Rosa do Nascimento
Elizabeth Ferreira Martinez
Júlio Cesar Joly
Reconstrução tecidual simultânea à instalação de implantes em rebordos cicatrizados: acompanhamento de 2 anos 228

INTRODUÇÃO a possível existência de osso infectado pouco


vascularizado no local receptor.
Diariamente nos deparamos com pacientes
que apresentam dentes com diagnóstico de exodontia.
Para podermos tomar a decisão correta, devemos saber DESCRIÇÃO DO CASO
a expectativa estética do paciente e exames
complementares que possam nos dar todas as estruturas Paciente gênero feminino, 40 anos, com lesão
anatômicas envolvidas no caso (JOLY; CARVALHO; crônica periapical, e perda óssea na parede vestibular
SILVA, 2015). do região do 11. Exame clínico (figura 1a) e
Para a obtenção do sucesso na reabilitação tomográfico inicial (figura 1b) foram solicitados, com
bucal com implantes, depende da integração de seus queixa principal de escurecimento do elemento dental
componentes aos tecidos moles e mineralizados 11.
(PAPALEXIOU et al., 2006). Com vários trabalhos
realizados por autores (LAZZARA, 1989; NYMAN et
al., 1990; BECKER, BECKER, 1990; GELB, 1993), o
implante imediato vem sendo considerado um
procedimento de rotina na clínica odontológica. Porém,
são necessários alguns pré-requisitos para que a
implantação imediata seja indicada, como a extensão
da reabsorção óssea, a morfologia do defeito ósseo e se
o posicionamento do implante proporcionará angulação
ideal para a finalização do trabalho com uma Figura 1 - A) Fotografia inicial da paciente. B)
Exame tomográfico do dente 11.
restauração esteticamente aceitável (NEVINS,
MELLONIG, 1994). As vantagens da implantação Após análise dos exames e com base no
imediata são: eliminação do período de espera para a enceramento diagnóstico e mock-up, foi proposto à
regeneração do tecido periodontal, manutenção da paciente, instalação do implante simultânea à
dimensão do alvéolo, eliminação da segunda cirurgia regeneração óssea guiada. A técnica eleita foi o retalho
para implantação e, especialmente, a diminuição do total, com objetivo de aumento de volume.
período com dentes ausentes, fato este que diminui
custo e aumenta a aceitabilidade por parte do paciente
(BARZILAY, 1993; BARZILAY et al., 1996;
BRÄGGER et al., 1996).
No entanto, existem vários desafios
relacionados com esta técnica, como: a discrepância
entre o tamanho do alvéolo e o tamanho dos implantes,
responsável pela produção de um gap (espaço entre a
superfície das paredes ósseas do alvéolo e a superfície Figura 2 - Retalho elevado da região do dente 11.

do implante), dificuldade de controle da posição 3D do


implante, o estabelecimento da estabilidade primária e
229
Reconstrução tecidual simultânea à instalação de implantes em rebordos cicatrizados: acompanhamento de 2 anos

Seguindo o guia cirúrgico (figura 3a) foi


utilizada técnica de expansão óssea (figura 3b), optou-
se pela instalação do implante do tipo cônico de
plataforma estreita, com o objeto de favorecer a
estabilidade primária (figura 4a). Em virtude da pouca
espessura óssea e fenestração da parede vestibular
durante a instalação, foi optado pelo protocolo de
regeneração óssea guiada13 (figura 4b), utilizando os
biomateriais Bio-Oss® e Bio-guide®. Após a cirurgia,
foram instalados provisórios removíveis, devido a
Figura 5 - A) Contorno gengival após acomodação da
reconstrução óssea. prótese provisória; B) Transferente personalizado para
moldagem. C) Prótese definitiva instalada.

Com o objetivo de harmonizar o sorriso,


foram realizados preparos minimamente invasivos nos
dentes 12, 21 e 22 para confecção de facetas cerâmicas,
associadas ao pilar personalizável em zircônia
®
recoberto por E.max (figura 6). Após prova estética,
Figura 3 - A) Posicionamento do guia cirúrgico. B)
Espansor ósseo. deu-se início ao protocolo de cimentação adesiva
utilizando o cimento resinoso (figura 7).

Figura 4 - A) Implante instalado mostrando a


fenestração; B) Regeneração óssea.

Figura 6 - Facetas cerâmicas e nova prótese sobre


Após 6 meses, deu-se o início à confecção de
implante.
prótese sobre implante provisório. Foi realizada a
reabertura, seguida de provisório imediato, respeitando
os parâmetros peri-implantares (figura 5a). Após a
maturação e condicionamento do tecido, partiu-se para
a fase restauradora final (figura 5b e 5c).

Figura 7 - Prótese sobre implante instalada junto das


facetas cerâmicas.
230
Reconstrução tecidual simultânea à instalação de implantes em rebordos cicatrizados: acompanhamento de 2 anos

Após 1 ano de acompanhamento, os tecidos GANELES, J.; WISMEIJER, D. Early and


immediately restored and loaded dental implants for
peri-implantares apresentam-se estáveis, como pode ser
single-tooth and partial-arch applications. The
observado na tomografia abaixo (figura 8). International Journal of Oral & Maxillofacial
Implants, v. 19, p. 92-102, 2004.
GELB, D. A. Immediate implant surgery: three¬year
retrospective evaluation of 50 consecutive cases. The
International Journal of Oral & Maxillofacial
Implants, v. 8, n. 4, p. 388-399, 1993.
JOLY, J. C, CARVALHO, P. F. M, SILVA, R. C.
Perio-Implantodontia estética. São Paulo:
Quintessence, 2015.
LAZZARA, J. R. Immediate implant placement into
extraction sites: surgical and restorative advantages.
International Journal of Periodontics & Restorative
Figura 8 - Tomografia após 1 ano de acompanhamento. Dentistry, v. 9, n. 5, p. 332-343, 1989.
NEVINS, M.; MELLONIG, J. T. The advantages of
localized ridge augmentation prior to implant
CONSIDERAÇÕES FINAIS placement: a staged event. International Journal of
Periodontics & Restorative Dentistry, v. 14, n. 2, p. 96-
111, 1994.
Dentes anteriores representam o maior desafio NYMAN, S. et al. Bone regeneration adjacent to
para o implantodontista atualmente. Neste caso, titanium dental implants using guided tissue
regeneration: a report of two cases. The International
pudemos observar como um correto planejamento Journal of Oral & Maxillofacial Implants, V. 5, N. 1,
resultou em um sorriso final harmonioso. P. 94-105, 1990.
PAPALEXIOU, V. et al. Influence of the interimplant
distance on crestal bone resorption and bone density: a
histomorphometric study in dogs. Journal of
REFERÊNCIAS Periodontology, v. 77, n. 4, p. 614-621, 2006.
YONG, L. T. Single stage immediate implant
placements in the esthetic zone. Journal of Oral
BARZILAY, I. et al. Immediate implantation of pure Implantology, v. 38, n. 6, p. 738-746, 2012.
titanium implants into extraction sockets of Macaca
fascicularis. Part: Histologic observation. The
International Journal of Oral & Maxillofacial
Implants, v. 11, n. 4, p. 489-197, 1996.
BARZILAY, I. Immediate implants: their current
status. The International Journal of Prosthodontics, v.
6, n. 2, p. 169-175, 1993,
BECKER, W.; BECKER, B. E. Guided tissue
regeneration for implants placed into extraction sockets
and for implant dehiscences: surgical techniques and
case report. International Journal of Periodontics &
Restorative Dentistry, v. 10, b. 5, P. 376-391, 1990.
BRÄGGER, U. et al. Correlations between
radiographic, clinical and mobility parameters after
loading of oral implants with fixed partial dentures. A
2 year longitudinal study. Clinical Oral Implants
Research, v. 7, n. 3, p. 230-39, 1996.
CHEN, S.; BUSER, D. Implants in post-extraction
sites: a literature update. In: BUSER, D.; BELSER, U.;
WISMEIJER, D. (eds). ITI Treatment Guide: implants
in extraction sockets. Berlin: Quintessence, 2015.
Ortodontia
Capítulo 35
Uma nova alternativa para a
expansão rápida da maxila
assistida por mini-implantes usada
para a correção ortopédica em
paciente Classe III esquelética em
crescimento

Marcelo de Morais Curado


Selly Sayuri Suzuki
Hideo Suzuki
Aguinaldo Silva Garcez
Uma nova alternativa para a expansão rápida da maxila assistida por mini-implantes usada para a correção ortopédica em 233
paciente Classe III esquelética em crescimento

uso do mini-implante ortodôntico crescimento puberal, na fase de aceleração de

O vem aumentando radicalmente


devido às vantagens oferecidas, tais
como: baixo custo, instalação e
crescimento da maxila, a associação da ERM
tradicional e a máscara facial levam a resultados
esqueléticos significativos e estáveis, com mínimo
remoção relativamente simples, possibilidade de movimento dentário. Porém, após este período, é
instalação em diferentes regiões de ambas as arcadas, possível que haja menor avanço da maxila (menor
alta taxa de sucesso, dentre outras. Por meio da efeito esquelético) e maior envolvimento dentário
movimentação dentária, esses dispositivos de (NOUER et al., 2004). Nestes indivíduos, a expansão
ancoragem temporária podem ser empregados para rápida da maxila com ancoragem em mini-implantes
correção de diferentes tipos de máloclusão sagitais, pode ser indicada com o intuito de agir diretamente nas
verticais e transversais. suturas circumaxilares, liberando-as para uma ação
A prevalência da Classe III esquelética pode mais efetiva da protração maxilar. Indivíduos na fase
variar de acordo com a população estudada. Vianna et final de crescimento, podem se beneficiar da protração
al. (2003) afirmaram que, aproximadamente, 5% da da maxila, se a expansão rápida da maxila apoiada em
população leucoderma apresenta maloclusão mini-implante puder ser obtida. Além disto, a
esquelética de Classe III, caracterizada por protrusão ancoragem oferecida pelos mini-implantes, leva a uma
mandibular, retrusão maxilar ou a combinação de ação direta sobre a base óssea da maxila durante a
ambas. A incidência tem sido relatada por ser protração. Outra vantagem da expansão rápida da
significantemente grande na população japonesa, maxila apoiada em mini-implantes seria proporcionar
escandinava e chinesa. Estudo realizado na menor movimentação dentária e, portanto, menor
Universidade Nacional de Seul constatou um inclinação dos dentes posteriores para vestibular,
percentual de 35,92 % na população coreana de Classe comumente encontrada na ERM convencional, o que
III (YANG, 1990). levaria a uma rotação horária da mandíbula. Assim, os
As maloclusões de Classe III de Angle são indivíduos com tendência a crescimento vertical da
consideradas alterações dentofacias que, devido à sua mandíbula (dolicofaciais) podem se beneficiar, pois o
complexidade e etiologia, na maioria dos casos, são resultado da ERM ancorada em mini-implantes não
genéticas e consideradas como um grande desafio ao leva a uma rotação horária da mandíbula.
ortodontista na instância de seu tratamento. O Existem distintas técnicas de disjunção
tratamento da Classe III maxilar esquelética nos maxilar com ancoragem óssea descritas (BLAUTH,
indivíduos em crescimento tradicionalmente é realizada 2009) e uma delas é conhecida como Expansão Rápida
por meio da Expansão Rápida de Maxila (ERM) e da Maxila Assistida por Mini-implante (ERMAM) ou
tração reversa com o uso da máscara facial. A Micro-Implant Assisted Rapid Palatal Expansion
expansão rápida da maxila (ERM) parece desempenhar (MARPE).
um papel importante para uma protração maxilar O MARPE vem sendo estudado por diferentes
eficiente, liberando as suturas circumaxilares. Dessa autores (GARIB et al., 2007; WILMES;
maneira, a força ortopédica exercida pela máscara NIENKEMPER; DRESCHER, 2010; BARBOSA,
facial é direcionada diretamente nos dentes apoiados 2010; LEE et al., 2010; KIM; HELMKAMP, 2012;
pelo aparelho expansor, e transferida para o osso basal. WINSAUER et al., 2013; MOON; MACHADO, 2013;
Quando aplicada no inicio do surto de MACGINNIS et al., 2014) com diferentes propostas
234
Uma nova alternativa para a expansão rápida da maxila assistida por mini-implantes usada para a correção ortopédica em paciente
Classe III esquelética em crescimento

para esta técnica de disjunção. O objetivo desse relato


de caso é mostrar uma nova alternativa de ERM
assistida por mini-implantes ortodônticos, com uso de
um expansor tipo Hyrax associado aos mini-implantes,
além de relatar a sequência de um caso clínico no qual
utilizamos a ancoragem esquelética para realizar a
tração reversa da maxila.

Figura 2 - A – F) Fotografias intrabucais iniciais mostrando a


DESCRIÇÃO DO CASO atresia maxilar presente, com mordida cruzada posterior
bilateral, bem como maloclusão de Classe III de Angle e
caninos. Nota-se a presença de apinhamento no arco superior.
Paciente do gênero masculino, de 10 anos, Fonte: Grupo SZK Ortodontia

procurou o curso de Pós-Graduação da Faculdade São


Leopoldo Mandic para realização de seu tratamento A telerradiografia em norma lateral (figura 3)
ortodôntico. A análise facial evidenciou deficiência mostra retrusão maxilar, alto potencial para o
sagital de maxila, assim como prognatismo crescimento mandibular, indivíduo dólicofacial, dentes
mandibular, na avaliação da fotografia de perfil. anteriores protruídos e, de acordo com a maturação da
Adicionalmente à discrepância anteroposterior, o vértebra cervical (CS2), o indivíduo apresenta-se um
paciente apresentava tendência de crescimento vertical, ano antes do pico de crescimento mandibular.
enquanto que as fotografias frontal e frontal com
sorriso apresentavam discreta assimetria facial e
corredor bucal aumentado (figura 1A a 1C). No exame
clínico intrabucal, observamos que o paciente era
portador de uma maloclusão de classe III de molar,
apresentava sobremordida de 0mm, sobressaliência de
0,5 mm, deficiência maxilar e apinhamento ântero -
superior (figura 2A a 2F).

Figura 3 - Telerradiografia em norma lateral.


Fonte: Grupo SZK Ortodontia

Figura 1 - Fotografias extrabucais iniciais: A) Foto de perfil mostrando


Padrão facial III dolicofacial com retrusão maxilar e prognatismo Após a realização do diagnóstico definimos os
mandibular; B) Na foto frontal, presença de leve assimetria e C) Frontal
com sorriso mostrando o corredor bucal aumentado. objetivos para o tratamento ortodôntico do referido
paciente: minimizar as discrepâncias esqueléticas no
sentido transversal, vertical e anteroposterior, corrigir a
mordida cruzada através da ERM (utilizando
ancoragem esquelética) – para criar espaços e permitir
235
Uma nova alternativa para a expansão rápida da maxila assistida por mini-implantes usada para a correção ortopédica em paciente
Classe III esquelética em crescimento

o correto alinhamento e nivelamento dos dentes - e avaliações com o Periotest (Periotest®, Siemens AG,
tração reversa da maxila com a máscara facial de Petit. Bensheim, Alemanha) foram realizadas, e não foram
O primeiro passo do tratamento ortodôntico observadas alterações na estabilidade dos mini-
foi o desenvolvimento de uma modificação no implantes. Na figura 5A pode-se observar o torno
expansor do tipo Hyrax (10 mm) para disjunção expansor instalado com os 4 mini-implantes em
maxilar ancorada em mini-implante ortodôntico. Para posição enquanto na figura 5B nota-se o afastamento
tal, foi realizada a bandagem dos elementos 16 / 26 e entre os mesmos, após o término das ativações, assim
moldagem de transferência para confecção do como a quantidade de abertura do torno expansor. É
Disjuntor Hyrax sobre o modelo de gesso. A bandagem possível observar a abertura de diastema interincisivo,
dos referidos elementos é recomendada com a a melhora na forma do arco e a manutenção das
finalidade de promover uma estabilização da posição inclinações dos dentes posteriores.
do torno expansor e permitir a instalação dos mini-
implantes ortodônticos durante a etapa cirúrgica. Na
figura 4A, o Hyrax apresenta quarto anéis (presilhas)
adaptáveis (Peclab©, Belo Horizonte, Brasil) que foram
ligados aos fios perpendiculares do parafuso do
disjuntor. Essas presilhas / anéis foram desenvolvidas
de maneira a servir de apoio para a inserção de quatro
Figura 5 - A) Imagem mostrando aparelho expansor apoiado
mini-implantes ortodônticos de 7 mm de comprimento
em mini-implantes instalados no paciente - antes da
de rosca e 4 mm de transmucoso (Peclab©, Belo disjunção; B) Imagem mostrando o mesmo aparelho - após as
ativações
Horizonte, Brasil), e com isso, permitir uma disjunção
com ancoragem absoluta (figura 4B). Pode-se observar,
ainda, a presença de um braço de força com gancho na
A avaliação da tomografia computadorizada
região de caninos para posterior tração reversa da
(figuras 6A, 6B, 6C), realizada após a disjunção
maxila.
maxilar ancorada nos mini-implantes , comprova a
efetiva abertura da sutura palatina mediana.

Figura 4 - A) Imagem mostrando um modelo do parafuso


expansor Hyrax evidenciando as 4 presilhas em posição; B)
Imagem mostrando um expansor cimentado com os 4 mini-
implantes instalados.
Com o posicionamento do expansor, após a
cimentação do conjunto e posterior instalação dos 4
mini-implantes ortodônticos, foi iniciada a ativação de
Figura 6 - A, B, C) Sutura aberta após disjunção.
¼ de volta de manhã e ¼ de volta de noite durante 15
dias.
Antes e após a fase ativa da expansão,
236
Uma nova alternativa para a expansão rápida da maxila assistida por mini-implantes usada para a correção ortopédica em paciente
Classe III esquelética em crescimento

Na figura 7A e 7B observamos outro exame Iniciamos o uso da máscara facial 15 dias após
de imagem confirmando a disjunção maxilar com a ativação inicial do torno expansor e o indivíduo
abertura da sutura palatina mediana. Embora os utilizou a mesma durante um total de 8 meses.
molares superiores tenham sido apoio para a Observamos nas figuras 9A a 9C as fotografias
estabilização do parafuso expansor antes da inserção intrabucais antes do uso da máscara facial e, nas
dos mini-implantes, é relevante ressaltar a manutenção figuras 9D a 9F, as fotografias após 4 meses, com
da inclinação vestíbulo-lingual destes, o que corrobora correção da sobressaliência, diluição do apinhamento
a efetividade da expansão puramente esquelética anterosuperior e, apesar do crescimento mandibular do
durante o procedimento da disjunção. paciente durante a intervenção, foi obtida uma melhora
do overjet anterior. O melhor preenchimento da região
infraorbitária e a diminuição do corredor bucal foram
os resultados faciais obtidos após protrusão da maxila
(figura 10A a 10F).

Figura 7 - A e B - Após abertura de sutura e ausência de


inclinação dos molares superiores.

O próximo passo do tratamento foi a correção


da deficiência sagital da maxila por meio da tração
Figura 9 - A a C) Fotos intrabucais prévias à tração reversa
reversa da maxila com a utilização da máscara facial de da maxila. D a F) Fotos intrabucais pós-tração reversa da
maxila.
Petit (figura 8). Essa correção anteroposterior se tornou
mais eficiente pela liberação das suturas circumaxilares
ocorrida com a disjunção maxilar ancorada nos 4 mini-
implantes. Além disso, os mini-implantes inseridos na
base óssea da maxila aumentam sua ação esquelética
de protração com menor efeito no arco dentário
superior.

Figura 10 - A a C) Fotos extrabucais pré-tração reversa da


Figura 8 - Foto extrabucal lateral demonstrando o uso da maxila. D a F) Fotos extrabucais pós-tração reversa da
máscara facial de Petit e desenho esquemático na maxila.
telerradiografia demostrando a ação mais esquelética da
protração maxilar pela presença dos mini-implantes.
237
Uma nova alternativa para a expansão rápida da maxila assistida por mini-implantes usada para a correção ortopédica em paciente
Classe III esquelética em crescimento

(Especialização em Ortodontia). Pontifícia


Universidade Católica do Paraná, Paraná, 2009.
GARIB, D. G., et al. Expansão rápida de maxila
CONSIDERAÇÕES FINAIS ancorada em implantes – uma nova proposta para a
expansão ortopédica na dentadura permanente. Revista
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Os resultados do caso clínico relatado 75-81, 2007.
mostraram que essa nova alternativa para expansão KIM, K. B.; HELMKAMP M. E. Miniscrew implant-
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Clinical Orthodontics, v. XLVI, n. 10, 2012.
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LEE, K-J., et al. Miniscrew-assisted nonsurgical palatal
transversal puramente esquelético e, quando associada expansion before orthognathic surgery for a patient
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ao uso da máscara facial, pode também levar a uma
Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,
protração anterior da maxila com mais eficiência, v. 137, n. 6, 2010.
obtendo-se mais resultados esqueléticos e menos MACGINNIS, M., et al. The effects of micri-implant
assisted rapid palatal expansion (MARPE) on the
dentários. Além disso, a expansão apoiada em mini-
nasomaxillary complex – a finite element method
implantes minimiza os efeitos colaterais indesejáveis (FEM) analysis. Progress in Orthodontics, v. 15, p. 52.
2014.
da disjunção, como inclinação dos dentes posteriores,
MOON, W.; MACHADO, A. Entrevista com Won
podendo assim, ser indicada para pacientes com
Moon. Dental Press Journal of Orthodontics. v. 18, n.
tendência a crescimento vertical da face. Pode-se 3, p. 12-28. 2013.
ressaltar ainda que com a ampliação do uso dos mini- WILMES B.; NIENKEMPER, M.; DRESCHER, D.
Application and effectiveness of a mini-implant – and
implantes ortodônticos, as possibilidades de sua
tooth-borne rapid palatal expansion device: the hybrid
aplicação clínica vem se expandindo e, com isso, hyrax. World Journal of Orthodontics, v. 11, n. 4, p.
323-30. 2010.
facilitando cada vez mais o tratamento ortodôntico
WINSAUER, H., et al. A bone-borne appliance for
mesmo em casos mais complexos, uma vez que
rapid maxillary expansion. Journal of Clinical
podemos utilizar esses dispositivos não apenas para Orthodontics, v. XLVII, n. 6, p. 375-81. 2013.
correções dentárias, mas também, para alguns tipos de
correções ortopédicas, demostrado pelo caso clínico.

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ancoragem óssea. 2009. 39 f. Monografia
Capítulo 36
Laser de alta potência para
pequenas cirurgias em Ortodontia

Daniela Regiani de Freitas Conti


Eduardo Mori de Oliveira
Selly Sayuri Suzuki
Hideo Suzuki
Aguinaldo Silva Garcez
Laser de alta potência para pequenas cirurgias em Ortodontia 239

m dos fatores de maior estresse do LASERS, 2014). Além disso, os lasers de alta potência,

U ortodontista é a ansiedade dos


pacientes quanto ao término do
tratamento. Entretanto, alguns
ao realizarem a excisão do tecido,

pós-operatória e promovem uma redução microbiana


também
fotocauterizam terminações nervosas, reduzindo a dor

fatores podem atrasar seu planejamento, como significativa nos tecidos ablacionados, eliminando, na
problemas de erupção dentária, freios linguais ou maioria dos casos os riscos de infecção pós-cirúrgica.
labiais a serem removidos e gengivectomias que A foto coagulação/cauterização torna desnecessário o
precisam ser realizadas para bandagem de molares uso de sutura em áreas de gengivectomia, frenectomia
(SARVER; YANOSKY, 2005). e ulectomias (HILGERS; TRACEY, 2004; KRAVITZ;
Usualmente, a opção mais utilizada pela KUSNOTO, 2008).
maioria dos ortodontistas é recorrer ao periodontista ou Esta séria de casos clínicos apresentou
ao cirurgião para a remoção destes tecidos moles algumas das indicações do uso do Laser de Diodo de
(KRAVITZ; KUSNOTO, 2008). alta Potência para pequenas cirurgias de tecido mole
Uma alternativa às cirurgias convencionais é o em Ortodontia.
uso dos lasers de alta potência. O primeiro laser
cirúrgico utilizado em Odontologia foi um laser de Equipamento laser
Rubi, no ano de 1965. A partir de então, diversos lasers O laser utilizado é um Laser de Diodo de alta
têm sido utilizados sobre tecidos orais (GARCEZ; potência, modelo Picasso Lite (AMD, Chicago EUA),
NUNEZ, 2012). Em especial, Lasers de Érbio ou CO 2 emitindo no infravermelho próximo em 808 nm, com
para aplicações em tecidos mineralizados (remoção de 2,5 W de potência máxima, emissão continua ou
cáries, cirurgias ósseas, etc.) e Laser de Neodímio e interrompida e acoplado a uma fibra óptica de 400µm
Diodo para tecidos moles. Os Lasers de Diodo emitem de diâmetro.
geralmente no infravermelho, entre 780 e 910 nm
comprimentos de onda com forte absorção por DESCRIÇÃO DO CASO
pigmentos como melanina e hemoglobina,sendo,
portanto, bem absorvidos por tecido gengival. Ao Ulectomia para cimentação de bandas em segundos
irradiar o tecido, a energia do laser gera pontos molares
localizados de aquecimento tecidual, promovendo, Durante o tratamento ortodôntico, pode ser
desta forma, corte e cauterização do tecido (HILGERS; necessária a instalação de bandas nos molares para
TRACEY, 2004). ancoragem ou mesmo para movimentação dentária.
A área cirúrgica, devido à ação fotocoagulante Entretanto, a inserção destes acessórios pode tornar
do laser, apresenta-se com sangramento mínimo, ou difícil devido à presença de um excesso gengival
mesmo sem sangramento, facilitando a visualização do recobrindo parcialmente a coroa dos segundos molares,
campo operatório. O Laser de Diodo é capaz de particularmente em sua porção distal.
fotocoagular vasos sanguíneos menores de 0,3 à 2 mm
de calibre. Para evitar o aquecimento não desejado do
tecido, além do controle da potência do equipamento,
este laser pode operar no modo contínuo ou no modo
intermitente com pulsos 05 a 5000 ms (AMD
240
Laser de alta potência para pequenas cirurgias em Ortodontia

reparação tecidual ao redor de mini-implantes com


histórico de infecção/inflamação.
Foram instalados, na clínica de Ortodontia do
Centro de Pesquisa da São Leopoldo Mandic - São
Paulo, em 20 pacientes mini-implantes para ancoragem
ortodôntica.
Cinco pacientes retornam, após 30 dias, com
Figura 1 - Inicio do procedimento cirúrgico. A) Incisão com
o bisturi convencional, note o intenso sangramento e a sinais de inflamação/infecção ao redor dos mini-
dificuldade de visualização do campo operatório. B) Incisão
com o Laser de Diodo, ausência de sangramento, campo implantes, como edema, sangramento ao toque,
operatório limpo, possibilitando ao dentista uma fácil presença ou não de secreção, mobilidade e proliferação
visualização área.
de tecido gengival. Foi realizada, então, a remoção do
tecido inflamatório e do tecido mucoso, recobrindo o
Este relato de caso apresenta um paciente do
mini-implante com um Laser de Diodo de alta potência
curso de Metrado em Ortodontia, com indicação de
(AMD Laser, USA) emitindo em 810 nm
remoção da gengiva cobrindo parcialmente os
(infravermelho), com potência de 1,8 W, em modo
segundos molares inferiores, onde foi realizado em um
contínuo, acoplado a uma fibra óptica.
dos lados, a técnica convencional com um bisturi
Passados 30 dias, as regiões encontravam-se
seguido de sutura da área cirúrgica e, no lado oposto, a
totalmente recuperadas, os mini-implantes estavam
remoção com o laser de alta potência.
estáveis, o tecido peri-implantar apresentava aspecto
saudável, sem sinal de inflamação ou presença de
secreção.
Os casos clínicos apresentados a seguir,
representam a evolução clínica obtida nos cinco casos
tratados com o laser cirúrgico.

Figura 2 - Após cimentação da banda. A) presença de sutura


no lado em que foi utilizado o bisturi, aumentando o risco de
retenção de placa bacteriana e contaminação da área no pós-
operatório. B) Ausência no sutura no lado em que a
ulectomia foi realizada com o Laser de Diodo, presença de
pequeno sinal de carbonização tecidual.

Laser de Diodo de alta potência ao redor de Figura 3 - A) Mini-implante ortodôntico inserido em região
de mucosa. Presença de inflamação peri-implantar e
minimplantes com histórico de inflamação recobrimento do minimplante pela mucosa. B) Remoção da
mucosa recobrindo o implante e do tecido inflamatório com o
Mini-implantes, desde sua introdução, tem Laser de Diodo operando com 1,8W.
sido largamente utilizados em ortodontia, para
ancoragem absoluta durante o tratamento ortodôntico.
Independente dos cuidados para sua instalação, alguns
fatores como a presença de inflamação ao redor do
mini-implante podem contribuir para seu insucesso ou
perda do mesmo. Esta série de casos clínicos
Figura 4 - A) Aspecto do tecido imediatamente após a
descrevem os efeitos do laser cirúrgico na aplicação do laser. B) Gengiva clinicamente saudável ao
redor do mini-implante, 30 dias após.
descontaminação, seguida de remoção e posterior
241
Laser de alta potência para pequenas cirurgias em Ortodontia

cirúrgico para a instituição de uma conduta terapêutica


adequada. Caninos que se encontram angulados
horizontalmente ou em posições ectópicas severas, são
mais complicados de serem tracionados. Dentre as
técnicas, a utilização do laser de alta potência em
cirurgias de tecidos moles tem demonstrado resultados
superiores às convencionais, isso devido às vantagens
de um maior controle do sangramento, hemostasia no
pós-operatório imediato, pós-operatório muito
confortável e uma cicatrização satisfatória (HILGERS;

Figura 5 - A) Mini-implante ortodôntico inserido em região TRACEY, 2004).


de mucosa para mecânica de distalização; B) 30 dias após a
instalação, o paciente retornou com intensa atividade
inflamatória, dor e secreção; C) Remoção do tecido
inflamatório com o Laser de Diodo, operando no modo
contínuo com 1,8W; D) Aspecto sadio e livre de inflamação
60 dias após, possibilitando a sequência do tratamento
ortodôntico.

Cirurgia de acesso para tracionamento de canino


incluso
A impactação de caninos superiores é um
problema recorrente na prática ortodôntica, e cabe ao
ortodontista conhecer maneiras de facilitar a correção Figura 6 - A) Radiografia panorâmica inicial demonstrando
dessa maloclusão, tendo em vista a importância desse posicionamento do elemento 23, e a retenção prolongada do
elemento 63. B, C e D) Fotos iniciais intrabucais: maloclusão
elemento dentário para o desenvolvimento de uma Classe I de Angle.

oclusão normal e para a fisiologia da mastigação. O


canino é considerado um dos dentes mais importantes
na arcada dentária, tanto na estética quanto
funcionalmente, devido ao seu volume e
posicionamento no leito ósseo. A retenção de caninos
superiores é bastante frequente, considerando que estes
apresentam o mais longo e tortuoso trajeto de
desenvolvimento, tornando-os mais susceptíveis a
alterações na sua trajetória de erupção. De acordo com
Turner e Bedi (1996), os caninos apresentam maior
Figura 7 - Imagens intrabucais após exodontia do elemento
frequência de impactação, após os terceiros molares, 63 e expansão rápida da maxila realizada com disjuntor de
Haas modificado por Ozeias®. Nesse momento, o elemento
com uma incidência de aproximadamente 0,8% a 2,4% 13 começa a erupcionar sem a necessidade de intervenção
cirúrgica.
da população e com prevalência no gênero feminino.
É fundamental que se realize um diagnóstico
precoce, determinando a posição exata do elemento
dentário e, após detectada uma retenção patológica,
deve ser feito um detalhado planejamento ortodôntico-
242
Laser de alta potência para pequenas cirurgias em Ortodontia

HILGERS, J. J.; TRACEY, S. G. Clinical uses of diode


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SARVER, D. M.; YANOSKY, M. Principles of
cosmetic dentistry in orthodontics: Part 3. Laser
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Figura 8 - A) Área hisquêmica, devido à anestesia local Orthopedics, v. 127, n. 2, p. 262-4, 2005.
previamente realizada. B) Incisão sendo executada com o
Laser Picasso Lite (AMD Lasers Indianapolis USA). C) TURNER, P. J.; BEDI, R. Combined orthodontic and
Colagem de acessório ortodôntico acrescentado de fio de restorative management of a case of bilateral ectopic
amarrilho para a aplicação de força para tracionamento do canines and resorbed central incisors. British Dental
canino, evidenciando a ausência de sangramento. D) Sutura
Journal, v. 180, n. 2, p. 67-72, 1996.
após a cirurgia.

Figura 9 - A) Imagem do elemento 23 após 30 dias da


cirurgia, instalado cantilever (fio TMA .019”X019”) para
extrusão. B) Após 60 dias da cirurgia. C) Após 90 dias da
cirurgia.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O uso do Laser de Diodo de Alta Potência em


ortodontia vem se mostrando uma ferramenta eficaz
para agilizar e otimizar os resultados das cirurgias de
tecidos moles, diminuindo o sangramento durante o
transcirúrgico, promovendo redução microbiana,
diminuindo o tempo de recuperação, agilizando o
tratamento ortodôntico e tornando o pós-operatório
mais confortável para o paciente, contribuindo, desta
forma diretamente para o sucesso do tratamento.

REFERÊNCIAS

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GARCEZ, A. S. R. M.; NUNEZ, S. C. Laser de baixa
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Capítulo 37
Expansão rápida da maxila
assistida por mini-implantes

Marco Aurélio Teixeira Dias


Luis Henrique Previdente
Selly Sayuri Suzuki
Hideo Suzuki
Aguinaldo Silva Garcez
Expansão rápida da maxila assistida por mini-implantes
244

atresia maxilar é um erro Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente

A morfológico
transversal
onde
está
a dimensão
diminuída,
caracterizada pela forma triangular
(ERMAC). Com o uso frequente dos mini-implantes
ortodônticos, estes foram associados aos disjuntores,
sendo uma alternativa eficaz na disjunção de pacientes
do arco e correta posição vestíbulo-palatina dos dentes jovens com o intuito de diminuir efeitos adversos,
posteriores. Segundo Capelozza e Silva Filho (1997), o como a inclinação vestibular dos dentes posteriores, e
erro pode estar associado com mordida cruzada permitir em pacientes que apresentam deficiência
posterior uni ou bilateral, desvio mandibular funcional, maxilar no sentido sagital, uma tração anterior da
atividade muscular assimétrica, assimetria estrutural e à maxila com efeito mais esquelético (WILMES;
respiração bucal. A prevalência dos problemas NIENKEMPER; DRESCHER, 2010). Nos pacientes
transversais está entre 8% a 23% nas dentições mista e adultos, a adição dos mini-implantes aos disjuntores
decíduas e, aproximadamente, 10% em pacientes tem a finalidade de permitir a disjunção palatina e
adultos (SILVA FILHO et al., 2007). evitar o procedimento cirúrgico (LEE et al., 2010).
A correção das discrepâncias transversais O objetivo deste trabalho foi apresentar caso
maxilo-mandibulares consiste em um dos primeiros clínico no qual a disjunção maxilar foi realizada com
passos do tratamento ortodôntico, sendo um fator disjuntor tipo Hyrax associado aos mini-implantes,
determinante para uma oclusão estável e funcional. A demonstrando, através de cortes tomográficos, a
constrição maxilar é de etiologia multifatorial (fatores ausência de inclinação vestibular dos dentes de suporte
hereditários, respiração bucal, hábitos de sucção e e a abertura paralela da sutura palatina mediana, efeitos
postura, más-formações congênitas do lábio, palato e estes que não são observados na disjunção maxilar com
língua) e caracterizada por uma diminuição transversal, recursos convencionais.
assumindo uma forma triangular, perdendo sua
conformação parabólica normal (CAPELOZZA; Possibilidades de disjunção maxilar
SILVA FILHO, 1997).
Garib et al. (2005) relataram que devido ao Disjuntores dento-suportados e dento-muco-
fator funcional associado, a correção precoce está suportados (ERM)
indicada, consistindo na expansão ortopédica da maxila Para a correção desta deficiência transversa do
por meio de dispositivos de ancoragem rígida arco superior, existem diferentes meios mecânicos, mas
(disjuntores dento-suportados ou dento-muco- com um único objetivo: expandir transversalmente a
suportados), denominada Expansão Rápida da Maxila maxila, devolvendo sua morfologia normal. Dentre
(ERM). A expansão ortopédica através da formação estes, destaca-se a Expansão Rápida da Maxila (ERM)
óssea, na ERM, corresponde somente a 38% do total da através de dispositivos de ancoragem rígida-os
expansão, sendo os outros 62%, através de inclinação disjuntores dento-suportados, tipo Hyrax, e dento-
alveolar e inclinação dentária (GARIB et al., 2006). muco-suportados, disjuntor de Haas (GARIB et al.,
Segundo GÜNBAY et al. (2008), para os 2005).
pacientes que apresentam maturidade esquelética, a O estágio de maturação óssea é um fator
realização da disjunção maxilar necessita de primordial para o tratamento com os disjuntores
osteotomias de alívio, para a diminuição da resistência convencionais, sendo o período pré-puberal, a fase
ao movimento expansivo; esta técnica denomina-se mais adequada para a disjunção da maxila devido à
Expansão rápida da maxila assistida por mini-implantes 245

sutura palatina ainda se encontrar aberta, ou seja, não da área. Para pacientes adultos, é indicada a realização
totalmente consolidada (ANGELIERI et al., 2013). de procedimento cirúrgico na forma de osteotomias de
Assim, quanto maior o ganho ósseo da disjunção alívio para a realização da disjunção maxilar
maxilar, menos efeito colateral de inclinação dentária e (AZENHA et al., 2008). Várias osteotomias maxilares
melhores serão os resultados quanto à estabilidade em foram desenvolvidas para expandir a maxila
longo prazo (SILVA FILHO, 2007). lateralmente, em conjunto com procedimentos
Nestes recursos, parte da expansão ortopédica ortodônticos de expansão rápida. Mais recentemente,
dissipa-se com a movimentação dos dentes de demonstrou-se que apenas osteotomias nos pilares
ancoragem para vestibular. Este efeito dentário maxilares são suficientes para se conseguir a expansão,
indesejável corresponde, em média, à metade da podendo ou não, serem complementadas por uma
quantidade de abertura do disjuntor, durante as fases de osteotomia vestibular entre as raízes dos incisivos
dentição decídua e mista, e cerca de 2/3 da quantidade centrais (SANT’ANA et al., 2009). Nesta osteotomia
de expansão, durante a dentição permanente (SARKIS pode haver a necessidade de divergência prévia das
FILHO; SARKIS; SANTOS, 2002). A inclinação raízes dos incisivos centrais antes do procedimento
vestibular dos dentes de suporte aumenta a cirúrgico. Após a instalação do disjuntor tipo Hyrax, as
possibilidade de deiscências ósseas, aumento da altura osteotomias são realizadas e depois de 7 a 10 dias o
facial anterior e instabilidade do movimento. No uso do protocolo de ativação do disjuntor é realizado
recurso dento-muco-suportado (Haas), há ainda a semelhante aos pacientes jovens, ou seja, uma volta
possibilidade de lesões ulcerosas no palato (HARZER; completa no primeiro dia e ¼ de volta a cada 12 horas
SCHNEIDER; GEDRANGE, 2004). O protocolo de até a obtenção do diastema dentre incisivos, sinal
ativação destes aparelhos é geralmente realizado com clínico de obtenção da disjunção maxilar (AZENHA et
uma volta completa (4 ativações) do torno expansor no al., 2008).
dia da instalação, e, em seguida, ¼ de volta a cada 12
horas, sendo que a abertura da sutura ocorre por volta Disjuntores associados aos mini-implantes
do décimo segundo ao décimo quinto dia após o início Na disjunção maxilar, a adição dos mini-
(SILVA FILHO et al., 2007). A evidência clínica da implantes ao disjuntor diminui o principal efeito
disjunção é o surgimento de diastema entre os incisivos adverso, a inclinação vestibular dos rebordos alveolares
centrais, e o término da ativação do disjuntor é na região posterior do arco dentário, tornando este
indicado quando observamos um posicionamento da tratamento mais eficaz (GARIB et al., 2007). As
cúspides palatinas dos molares superiores em contato vantagens desta alternativa são: potencializar o efeito
com as cúspides vestibulares dos molares inferiores. ortopédico, aumentar a estabilidade da expansão
obtida, evitar a inclinação vestibular do processo
Disjunção associada às Osteotomias (ERMAC) dentoalveolar na região dos dentes posteriores,
Para os pacientes que apresentam solidificação evitando o aumento da dimensão vertical e,
das suturas da maxila, a disjunção com auxílio apenas preservação da anatomia e saúde periodontal
dos disjuntores torna-se improvável, podendo levar a (MACGINNIS et al., 2014). Para os pacientes que
efeitos adversos como: dor intensa durante as necessitam de tração maxilar com uso associado da
ativações, excessiva inclinação vestibular dos rebordos máscara facial, o acréscimo dos mini-implantes na
alveolares, deiscências ósseas e trauma em forma de disjunção, potencializa o efeito do avanço maxilar
úlceras na mucosa do palato, podendo levar à necrose (WILMES; NIENKEMPER; DRESCHER, 2010).
Expansão rápida da maxila assistida por mini-implantes 246

Para pacientes jovens, há a possibilidade de se


realizar a expansão apoiada em apenas dois mini-
implantes posicionados na região anterior do palato.
Para os pacientes adultos, recomenda-se o uso de
quatro mini-implantes associados aos disjuntores
(KIM, HELMKAMP, 2012). Para a posição de
instalação dos mini-implantes, deve-se identificar a
curvatura anterior do palato onde as corticais do
assoalho nasal e do palato se afastam, configurando
uma área de boa quantidade e qualidade óssea
(WILMES; NIENKEMPER; DRESCHER, 2010).
Figura 1 - Imagens da telerradiografia mostrando a Classe III
Geralmente, esta área na telerradiografia coincide com esquelética e fotografias intrabucais mostrando a relação de
Classe III de Angle com apinhamentos moderados nas
a região dos pré-molares. No sentindo transversal, os arcadas superior e inferior. Note a atresia maxilar presente.
mini-implantes devem ser posicionados parasuturais.
O protocolo de ativação se assemelha aos
disjuntores convencionais, sendo indicado 2/4 de volta
imediatamente após a instalação dos mini-implantes e
¼ de volta a cada 12 horas nos dias subsequentes até a
constatação clínica da disjunção (KIM, HELMKAMP,
2012).

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente gênero feminino, 17 anos, Classe III


esquelética com deficiência do terço médio da face,
Figura 2 - Foto oclusal imediatamente após a instalação do
leve prognatismo mandibular e atresia maxilar. A disjuntor e mini-implantes.
paciente apresentava maloclusão de classe III,
apinhamento superior e desvio de linha média superior
para direita (figura 1). Imediatamente após a cimentação do
A disjunção maxilar foi indicada com uso do disjuntor, quatro mini-implantes (PecLab Sistema de
disjuntor tipo Hyrax associado aos mini-implantes. Implantes, Belo Horizonte, MG), foram instalados
Para a construção do disjuntor foi utilizado parafuso parasuturais. Os mini-implantes da região anterior
expansor de 10mm (Forestadent, Pforzheim, Germany) apresentavam 1,8 mm de diâmetro, 7,0 mm de
e presilhas laterais de suporte dos mini-implantes comprimento intraósseo e 4,0mm de perfil
(PecLab Sistema de Implantes, Belo Horizonte, MG) transmucoso, com corpo cônico e dupla rosca; os mini-
soldadas às hastes anteriores e posteriores do parafuso implantes posteriores apresentavam 1,8 mm de
expansor (figura 2). diâmetro, 5,0 mm de comprimento intraósseo e 4,0 mm
de perfil transmucoso. Antibioticoterapia profilática foi
prescrita, com uso de 2 g de amoxicilina após a
instalação dos mini-implantes. Exames de tomografia
Expansão rápida da maxila assistida por mini-implantes 247

computadorizada Cone Beam foram solicitados antes interrompido e novo exame de tomografia
do início da ativação do disjuntor, com finalidade de computadorizada foi solicitada (figuras 5, 6 e 7).
observar a posição vestíbulo-palatina dos dentes de
suporte (primeiros molares superiores), bem como
observar a posição dos mini-implantes (figuras 3 e 4).

Figura 5 - Foto oclusal demonstrando a abertura da sutura


palatina mediana.

Figura 3- Imagem tomográfica evidenciando a posição dos


mini-implantes anteriores e posteriores.

Figura 4- Imagem tomográfica evidenciando a posição da


raiz disto-vestibular do primeiro molar superior direito e Figura 6 - Imagem tomográfica demonstrando a abertura da
esquerdo antes da disjunção. sutura palatina mediana de forma paralela.

O protocolo de ativação iniciou-se


imediatamente após a instalação dos mini-implantes, a
primeira ativação foi de 2/4 de volta, as demais
ativações foram de ¼ de volta a cada 12 horas como
preconizado por Lee et al. (2010) e Wilmes;
Nienkemper e Drescher (2010). O paciente foi
instruído a higienizar o dispositivo e aplicar solução de
clorexidina a 0,12% com cotonete. O acompanhamento
foi semanal e, após constatada a abertura do diastema
entre os incisivos e as cúspides palatinas dos molares Figura 7- Imagem tomográfica evidenciando a posição da
superiores em contato com as cúspides vestibulares dos raiz disto-vestibular do primeiro molar superior direito e
esquerdo após a disjunção.
molares inferiores, a abertura do disjuntor foi
Expansão rápida da maxila assistida por mini-implantes 248

CONSIDERAÇÕES FINAIS expansão ortopédica na dentadura permanente. Revista


Dental Press Ortodon Ortop Facial, v. 12, n. 3, p. 75-
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Capítulo 38
Tratamento ortodôntico com
aparelhos autoligados passivos em
paciente periodontalmente
comprometido

João Victor Chiba Vieira


Roberta Tarkany Basting
Tratamento ortodôntico com aparelhos autoligados passivos em paciente periodontalmente comprometido 251

tratamento ortodôntico em quanto à terapia periodontal que deve ser empregada

O pacientes adultos tem sido realizado


de forma rotineira nos consultórios
odontológicos. No entanto, alguns
previamente à movimentação, considera-se que a
inflamação deve ser eliminada e controlada antes dos
procedimentos ortodônticos.
deles podem apresentar problemas periodontais É de conhecimento que o dente se movimenta
associados ao diabetes, requerendo maior cautela por meio de mecanismo de aposição óssea do lado
durante a terapia ortodôntica (DANNAN, 2010). onde há tensão no ligamento periodontal, havendo
Na doença periodontal, há a perda de inserção reabsorção óssea onde há compressão do ligamento
óssea, podendo levar à perda dos elementos dentários. (GRABBER, 1966; REITAN, 1967; GOLDMAN;
Tais problemas podem afetar o posicionamento GIANELLY, 1973). Nos casos com perda de suporte
fisiológico dos dentes, estando relacionado às ósseo, o organismo responde da mesma maneira, desde
maloclusões com inclinações axiais de difícil correção. que o osso remanescente esteja saudável (ARTUN;
Este quadro pode ainda ser agravado por hábitos, como URBYE, 1988; BOYD et al., 1989). Devido à perda de
a interposição lingual e algum tipo de trauma oclusal, osso e menor inserção dos dentes, que leva o centro de
como o contato prematuro (BJORN, 1999). resistência do dente mais próximo ao ápice, o momento
Em pacientes adultos com o periodonto de força aumenta bastante. Portanto, isso deve ser
comprometido, deve-se considerar uma abordagem levado em consideração, e forças mais leves devem ser
multidisciplinar, com elaboração de um plano de empregadas a esses dentes durante o tratamento
tratamento diferenciado, adequando a mecânica à ortodôntico. Vale lembrar que a intrusão dentária em
necessidade de cada indivíduo em particular (VINOD dentes com envolvimento periodontal deve ser
et al., 2012). realizada com critério, pois dependendo do defeito
Em relação ao diabetes melito, Holtgrave et al. ósseo apresentado, pode haver um agravamento da
(1989) e Bensch et al. (2003) relataram que esta doença situação com a intrusão (MELSEN, 1991).
pode alterar a movimentação dentária, causando um
retardo na regeneração óssea, enfraquecimento do
ligamento periodontal, microangiopatias em áreas DESCRIÇÃO DO CASO
gengivais e maior suscetibilidade a perdas ósseas. No
entanto, pacientes diabéticos controlados não estão
Paciente do sexo feminino, de 31 anos, foi
contra-indicados ao tratamento ortodôntico, mas uma
encaminhada para tratamento ortodôntico após a
atenção especial deve ser dada em relação ao controle
avaliação periodontal, raspagem e profilaxia. Paciente
do diabetes e à doença periodontal.
apresenta sequelas de doença periodontal, com leve
Assim, deve-se integrar a periodontia com a
perda óssea horizontal no posterior (figuras 1 a 3). Os
ortodontia, com o intuito de restabelecer oclusão
dentes mais afetados com perda óssea considerável são
satisfatória em pacientes com problemas periodontais
os incisivos centrais inferiores, que apresentam leve
(KRAMPF, 1972; KOKICH; SPEAR, 1997;
mobilidade, possivelmente agravada pelo trauma
MATHEWS; KOKICH, 1997). O momento mais
oclusal. A diabetes da paciente encontra-se controlada,
indicado para se iniciar a movimentação ortodôntica
assim como o controle de biofilme, possibilitando o
seria após a redução da inflamação (GOLDMAN;
início do tratamento ortodôntico.
COHEN, 1973). Embora haja alguma discordância
252
Tratamento ortodôntico com aparelhos autoligados passivos em paciente periodontalmente comprometido

O apinhamento dos dentes foi resolvido


através de stripping, tanto na arcada superior quanto na
inferior. Na arcada superior, todos os braquetes foram
colados nos dentes e o fio passou por todos os
braquetes. Stripping com lixa de metal foi realizado
nos dentes 25, 24, 23, 15, 14, 13 e um pouco nos
incisivos centrais 11 e 21.
No arco inferior, os braquetes foram colados
Figura 1- Caso clínico inicial.
em todos os dentes por motivos estéticos, mas o fio não
passou em todos os braquetes. Stripping foi realizado
gradualmente, e assim que o apinhamento do dente era
resolvido, o próximo dente era incluído no fio, como na
figura 4. Stripping foi realizado nos dentes 34, 35 e 33,
e colocou-se elástico corrente para fechar espaços,
possibilitando correção do apinhamento sem
vestibularização e sem expansão da arcada.

Figura 2 - Lateral direita inicial.

Figura 4 - Lateral direita demonstrando stripping realizado e


não inclusão de todos os dentes no início do tratamento nos
Figura 3 - Lateral esquerda inicial. inferiores.

Para esse caso, os braquetes selecionados Devido ao problema periodontal, os dentes 31


foram os autoligados da Ormco (Damon MX e 41 não foram incluídos no fio em nenhum momento
Standard). A seleção dos braquetes autoligados foi do tratamento. A extrusão foi corrigida por meio de
devido ao baixo atrito e maior facilidade na desgaste incisal desses dentes. Caso esses dentes
higienização do paciente, com menor acúmulo de fossem incluídos no fio, eles iriam intruir e,
biofilme dental. possivelmente, agravar mais ainda a situação
Paciente possui classe I de molares e, devido à periodontal, levando o problema ósseo mais para
perda óssea e doença periodontal, não foram utilizados cervical.
os fios Cooper niti, por possuírem forma muito Ao final do tratamento, foi realizado ajuste
expandida para esse caso. Para o tratamento, foram nos dentes 31 e 41, para que, no movimento de
utilizados os fios niti forma 3. protrusão, esses dentes não tocassem nos incisivos
253
Tratamento ortodôntico com aparelhos autoligados passivos em paciente periodontalmente comprometido

superiores devido ao periodonto comprometido. O


tratamento durou 1 ano e 9 meses, e pode-se observar
que a saúde periodontal não foi comprometida, nem
alterada em relação ao início de tratamento (figuras 5 a
9).

Figura 8 - Ajuste realizado para eliminar toques oclusais


indesejáveis no movimento de protrusão.

Figura 5 - Caso clínico final frontal.

Figura 9 - Sorriso final.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A estética dental e a função apresentaram


melhora, possibilitando higienização mais fácil, por
Figura 6 - Lateral direita final. não haver apinhamento entre os dentes. Apesar do
problema periodontal, este não influenciou no tempo
de tratamento. Ao final do tratamento, os incisivos
centrais e laterais inferiores apresentaram guia anterior.
Apesar dos aparelhos autoligados serem capazes de
corrigir apinhamentos sem stripping, para este caso,
talvez não fosse a melhor escolha, uma vez que a
relação transversa do paciente apresentava tamanho
adequado, o que pode ser confirmado observando-se o
corredor bucal no sorriso que não indica expansão.

Figura 7 - Lateral esquerda final.


254
Tratamento ortodôntico com aparelhos autoligados passivos em paciente periodontalmente comprometido

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KRAMPF, J. I. Multidisciplinary treatment:
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MATHEWS, D. P.; KOKICH, V. G. Managing
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Chicago: Quintessence Publishing, 1991.
REITAN, K. Clinical and histological observations on
tooth movement, during and after orthodontic
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VINOD, K., et al. Orthodontic-periodontics
Capítulo 39

Tratamento para casos de


supranumerário e de agenesia de
incisivo lateral superior

Karla Foppa Arze Tames


Simara Lidia Esser Marchetti
Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro
Roberta Tarkany Basting
Tratamento para casos de supranumerário e de agenesia de incisivo lateral superior 256

entre os tipos de anomalias formações quisticas e desenvolvimento de maloclusão

D dentárias, existem as de tamanho,


forma, número, estrutura e irrupção
dos dentes (RODRIGUEZ et al.,
(PADRÓ; ARMENGOL; AMAT, 2009; RODRÍGUEZ
et al., 2014).
Quanto às opções de tratamento para os casos
2014). Frequentemente, as de número, que são as de dentes supranumerários, existe um consenso na
alterações que levam à ausência de dentes (agenesia) literatura que a remoção cirúrgica deste elemento é
ou a um número excedente ao de dentes normais indicada quando complicações clínicas ou radiológicas
(dentes supranumerários), são observadas são observadas (CELIKOGLU; KAMAK; OKTAY,
rotineiramente pelos ortodontistas. 2010). Da mesma maneira, Gomes et al. (2008)
A etiologia de ambas as anomalias não são observaram que o tratamento de escolha mais comum
totalmente definidas, havendo diferentes teorias que para estes casos é o de extração seguido por tratamento
procuram esclarecer a ocorrência destes fenômenos. ortodôntico.
Para Padró; Armengol e Amat (2009), Bekiroglu et al. Já os casos de agenesia de incisivos laterais
(2015) e Montes et al. (2015), além do fator evolutivo, superiores representam um desafio maior para o
outros fatores etiológicos têm sido sugeridos como ortodontista, tanto em relação ao plano de tratamento,
radiação, associação com outras síndromes, fatores como à mecanoterapia. Para Gonçales et al. (2014), o
hereditários, fatores ambientais e fatores genéticos. Sua principal problema no tratamento das maloclusões com
prevalência e o grupo de dentes mais acometido variam agenesia de incisivos laterais superiores é como
de acordo com inúmeros fatores, sendo ainda estudados alcançar os melhores resultados estéticos e funcionais
esses fatores atualmente. do sistema estomatognático.
Os exames radiográficos de rotina são de No planejamento ortodôntico, o profissional
grande valia quanto às anomalias que podem passar deve avaliar fatores que irão definir a melhor conduta
despercebidas, tanto para o paciente e seus entre abrir ou manter os espaços para futura
responsáveis, como para o cirurgião dentista, até o reabilitação protética e implantes, ou fechar os espaços
momento da hipótese de diagnóstico por meio dos com a colocação dos caninos no lugar dos dentes
exames clínicos (BÖNECKER et al., 2002; ausentes (FURQUIM; SUGUINO; SABIO, 1997),
BEKIROGLU et al., 2015). A radiografia panorâmica é necessitando de um tratamento multidisciplinar como
a mais utilizada por apresentar inúmeras vantagens Ortodontia, Dentística Restauradora, Prótese,
como menor dose de radiação, custo e tempo para a Periodontia e Implantodontia (ALMEIDA et al., 2002;
obtenção, verificando a extensão de patologias e, GONÇALES et al., 2014).
principalmente, por ser um excelente exame para obter O objetivo deste trabalho será relatar dois
visão ampla da região buco-maxilo-facial (CAPELLI et casos clínicos, um de elemento supranumerário
al., 1991). incisivo lateral superior e outro de agenesia unilateral
Além de causar preocupações estéticas aos de incisivo lateral superior, sugerindo tratamentos que
pacientes, dentes supranumerários e a ausência de um envolvem extração dentária e seguinte tratamento ortodôntico e
ou mais elementos estão associados a problemas dentística, e substituição do incisivo lateral superior pelo canino com
ortodônticos, podendo causar alterações de erupção, auxílio da ortodontia e dentística.
apinhamento, diastemas, giroversões, reabsorções DESCRIÇÃO DO CASO
radiculares dos dentes vizinhos, impactação dentária,
Tratamento para casos de supranumerário e de agenesia de incisivo lateral superior
257

Caso 1 I), o paciente foi orientado em posicionar apenas os


Paciente E. F. do sexo masculino, de 17 anos elementos anteriores, corrigindo o desvio da linha
de idade, procurou uma clínica particular para média e abrindo diastemas entre os incisivos laterais
tratamento ortodôntico, com queixa de “desvio de linha para posterior reanatomização com um Especialista em
média e espaço entre os dentes da frente” (figura 1). Dentística.
Após orientação e aceitação do tratamento
sugerido, deu-se início ao tratamento ortodôntico.
Foram utilizados braquetes prescrição Roth,
slot 22x30. Na fase de alinhamento e nivelamento,
foram utilizados arcos de Nitinol redondos 0.012”,
0.014”, 0.016”, 0.018”, 0.020”, arcos de Nitinol
quadrado 0.16x0.16” e retangular 0.16x0.22”,
0.17x0.25”, e arcos de aço 0.16x0.22”, 0.17x0.25” e
0.19x0.25”. Para posterior correção da mordida
profunda, serão utilizados arcos de Curva Reversa
Figura 1 - A, B e C) Fotos iniciais intrabucais. 0.16x0.16” e 0.16x0.22” de aço na arcada inferior.
Ao se chegar nos arcos retos de aço, deu-se
Após avaliação clínica, foi observada a
início ao uso de molas abertas de nitinol, elástico
presença de um elemento incisivo lateral permanente
corrente médio e tubos telescópicos para distalização
superior supranumerário do lado direito, totalmente
dos elementos 12 e 11, e mesialização dos elementos
erupcionado e, consequentemente, o responsável pelo
21 e 22 para correção da linha média e abertura de
desvio da linha média do paciente. O diagnóstico
diastemas, além das correções dos diastemas que se
clínico foi confirmado após observação da radiografia
abriram na região posterior, consequente da
panorâmica solicitada na documentação ortodôntica do
mecanotarapia (figura 3).
paciente.

Figura 2 - Radiografia panorâmica inicial.

No plano de tratamento, foi sugerida extração


deste elemento supranumerário, e posterior correção da
linha média dentária superior para o lado direito, com o
uso de aparelhagem ortodôntica. Também foi sugerido Figura 3 - Fase de alinhamento e nivelamento. Elásticos
correntes e molas para correção da linha média, abertura de
corrigir a mordida profunda que o paciente diastemas para posterior reconstrução dos elementos 12 ao
22, e fechamento de diastemas posteriores.
apresentava. Para manter a oclusão em chave (Classe
Tratamento para casos de supranumerário e de agenesia de incisivo lateral superior
258

O paciente continua em tratamento e se


encontra em fase de mesialização do elemento 22, já
que a linha média foi co