Telemedicina – Uma proposta de Gerenciamento e

Visualização de Imagens Médicas DICOM para

Teleradiologia
John Anderson Freitas Mendes, Daniel Duarte Abdala e Aldo von Wangenheim
Pós Graduação em Ciência da Computação
Universidade Federal de Santa Catarina
Florianópolis, SC – Brasil
john@wnet.com.br, caju@inf.ufsc.br e wangenh@inf.ufsc.br

Resumo Abstract

Este trabalho apresenta uma proposta de sistema
para área da telemedicina ou especificamente para a
área da teleradiologia. O sistema proposto
denomina-se Cyclops Personal, onde seu principal
objetivo é ler informações contidas em arquivos de
imagem padrão DICOM 3.0, oferecendo aos
médicos uma ferramenta de auxílio para análise de
imagens médicas.
O sistema Cyclops Personal oferece aos médicos
mais do que somente a visualização de imagens
médicas, ele oferece a possibilidade de se trabalhar
com as mesmas técnicas utilizadas durante as
analises feitas em filmes radiológicos, ou seja, o
médico poderá com este sistema ter o domínio da
imagem com a possibilidade de editar as imagens
através de ferramentas como linha, circulo e
retângulo, sinalizando as áreas que considerar mais
importante, ampliar e rotacionar a imagem para que
possa observar e analisar da melhor forma possível.
Buscou-se no decorrer do desenvolvimento,
programar de maneira que a aplicação fosse mais
interativa possível com bom grau de usabilidade,
não esquecendo também de sua performance perante
os computadores, ou seja, desenvolver uma
aplicação que exigisse o mínimo possível do
hardware.
Este sistema foi batizado com o nome Cyclops
Personal, por ser parte integrante do projeto
Cyclops. O projeto Cyclops é formado por duas
entidades que fazem entre si, uma cooperação
binacional entre Brasil e Alemanha. Esta parceria
visa o desenvolvimento de ferramentas de análise e
diagnóstico de imagens médicas.
This work specifically presents a proposal of system
for area of the telemedicina or for the area of the
teleradiologia. The considered system calls Cyclops
Personal, where its main objective is to read
information contained in image archives standard
DICOM 3,0, offering to the doctors a tool of aid for
analysis of medical images. The Cyclops system
Personal offers more to the doctors of the one than
only the visualization of medical images, it it offers
the possibility of if to work with the same techniques
used during you analyze them done in radiological
films, or either, the doctor will be able with this
system to have the domain of the image with the
possibility to edit the images through tools as line,
circulates and rectangle, signaling the areas that to
consider more important, to extend and to rotacionar
the image so that he can observe and analyze most
good of the possible form. One searched in elapsing
of the development, to program thus the application
was more interactive possible with good degree of
usability, also not forgetting its performance before
the computers, or either, to develop an application
that demanded the possible minimum of the
hardware. This system was baptized with the name
Cyclops Personal, for being integrant part of the
Cyclops project. The Cyclops project is formed by
two entities that make between itself, a binational
cooperation between Brazil and Germany. This
partnership aims at the development of analysis tools
and diagnosis of medical images.
Keyword:. Telemedicine, Teleradiologia,
DICOM, Cyclops Personal, Medical Images.

Palavras chave: Telemedicina, Teleradiologia,

DICOM, Cyclops Personal, Imagens Médicas.

1. Introdução
Nas últimas décadas, as telecomunicações tiveram
sua evolução impulsionada pela grande demanda
existente, aliada as constantes junções de tecnologias
com a computação. Ambas as áreas atingem
diretamente ou indiretamente uma grande massa da
população mundial, sendo assim, as inovações e
propostas de investimentos em pesquisa nas áreas de
grande carência, permitiram a criação de uma área
de conhecimento que unia as telecomunicações,
computação e saúde, denominando telemedicina.
A utilização da telemedicina possibilitou uma
significativa redução nos custos das instituições
ligadas a saúde por permitir um tratamento e
acompanhamento mais próximo, sem a necessidade
de deslocamento de médicos e equipamentos, ou
mesmo, dos próprios pacientes para a manutenção
da saúde, descongestionando hospitais, laboratórios
e centros médicos. A telemedicina trouxe a
possibilidade de exames, consultas e até cirurgias
serem feitas remotamente pelos médicos sem a
necessidade da presença física do profissional de
saúde.
A atual evolução dos computadores bem como com
a dos aparelhos de captura e geração de imagens
médicas, tornou-se possível o desenvolvimento de
diversas aplicações em informática médica devido
principalmente a: (1) existência de um padrão para
representação, geração, comunicação e ACR/NEMA Standards Publication No. 300-1985.
armazenamento de exames baseados em imagens
médicas; (2) Barateamento do suporte
computacional (equipamentos e software)
necessários; (3) Conhecimento acumulado nesta área
de aplicação. Estes fatores ressaltam que a grande
maioria das organizações de saúde (hospitais,
clínicas, etc) visam diminuir custos, desenvolveram
diversas pesquisas, buscando levantar quais os
fatores que mais encareciam os procedimentos
funcionais de suas organizações.
Além da diminuição significativa no custo do
exame, o armazenamento em meio digital ainda
permite que sejam manipulados diretamente em um
computador, o que cria a possibilidade de
disponibilizar para médicos, ferramentas adicionais
à análise tais como ajuste da janela de observação
(window), manipulações de imagens tais como zoon,
rotação, desenhos sobre os exames e também
reconstruções em três dimensões de estruturas
presentes nas imagens, além de ferramentas precisas
e confiáveis para mensuração.
Pode-se observar as vantagens da utilização. As
abordagens apresentadas são várias. Porém o
mercado carece de boas ferramentas para suprir as
necessidades.
1.1. Cyclops Personal
A proposta apresentada denomina-se Cyclops
Personal onde visa atender a uma demanda
teleradiologia. A proposta deste sistema
computacional surgiu como uma ramificação de um
projeto maior de pesquisa na área de inteligência
artificial aplicada a análise e diagnóstico baseado em
imagens médicas.
Embora existam já algumas ferramentas
existentes no mercado, a experiência adquirida junto
a parceiros médicos, mostra que várias deficiências
são observadas. De posse desta informação, este
projeto visa basicamente, suprir as deficiências
encontradas nas demais ferramentas.
2. Ferramentas Clientes DICOM
Algum tempo após o surgimento das primeiras
imagens médicas em formato digital, o ACR e a
NEMA perceberam a necessidade de padronização
para PACS. Então, em 1983, foi formado um comitê
conjunto para desenvolver um padrão para facilitar a
conectividade entre diversos fabricantes de
equipamentos de imagens médicas. Com este
objetivo este comitê publicou em 1995 a versão 1.0
deste padrão com o documento chamado
[1]
Este documento sofreu várias revisões e em 1982 foi
lançada à versão 2.0 deste padrão, que foi
denominada ACR/NEMA Standards Publication No.
300-1988. Esta versão realmente se tornou o padrão
para comunicação e intercâmbio de imagens. Apesar
de ter sido largamente utilizada, a versão do padrão
sofria de muitas deficiências quanto a parte de
comunicação em rede. Então, o padrão sofreu uma
revisão e reorganização de grande escala e entre
1992 e 1993 foi publicada uma nova versão
chamada ACR/NEMA Standards Publication PS3,
que ficou mais conhecida pelo nome DICOM 3.0
(do inglês Digital Imaging and Communications in
Medicine).[1]
Após mais três anos de trabalho auxiliados por
várias sugestões das áreas industriais e acadêmicas,
o DICOM 3.0 foi dado por completo. Assim, esta
versão acabou se tornando o padrão de facto para
PACS, pois apresenta uma definição realmente
abrangente e robusta para comunicação e
intercâmbio de imagens médicas.[2]
A abrangência do padrão DICOM 3.0 em PACS não
se restringe simplesmente a um protocolo de
codificação dos dados da imagem e sua transmissão.
Ele também define diversas classes de serviços,
como armazenamento, recuperação, pesquisa e
impressão de imagens, formatos utilizados no
armazenamento das imagens em meios removíveis,
processos de negociação de associações para a
transmissão dos dados das imagens através de redes,
etc. [2][4]
A estrutura interna dos arquivos de imagem DICOM
não corresponde simplesmente a armazenar a
imagem médica. Nela também podemos encontrar
outras informações importantes que possibilita uma
organização das imagens, ou seja, podemos
classificar as imagens em diferentes níveis de
hierarquia.[3][5]
Existem no mercado várias ferramentas que fazem a
leitura/decodificação de imagens padrão DICOM,
onde podemos citar:
e-Film - é o mais conceituado e conhecido cliente de
imagens médicas existente na atualidade. Podemos
dizer que ele é um software completo, possuindo
ferramentas para comunicação em redes,
ferramentas de auxilio a diagnóstico, filtros para
alteração de contraste e ferramenta de impressão.
Até meados de 2001, este software era freeware,
mas após esta data passou a ser comercializado.
Outro ponto interessante é que o e-Film possui
sérios problemas com seu driver de impressão,
inviabilizando algumas tarefas de impressão, quando
o volume a ser impresso excede um certo limite.
EzDicom - O EzDicom é um software freeware que
decodifica arquivos DICOM, inclusive imagens
“multi-frame”. Ele apresenta uma ótima
performance. Porém, ele só trabalha com imagens
DICOM separadas, e não dá pouco suporte para o
trabalho com séries de imagens. O máximo que ele
permite é a leitura da informação contida em cada
um dos “Tags” que ela apresenta.
Ele também apresenta uma boa ferramenta para
ajuste de Window (contraste e brilho da imagem),
que é muito apreciada pelos médicos para auxiliar
no diagnóstico de determinados problemas. O
“zoom” na imagem também é permitido.
LeadTools - É uma ferramenta comercial que
também possui uma versão demo limitada que
permite abrir e visualizar toda a informação contida
em um arquivo DICOM. Interpreta corretamente a
maioria dos tags do padrão, mas parece mais uma
ferramenta de auxilio a desenvolvedores de software
médico no padrão DICOM do que um cliente de
auxílio a diagnóstico.
Osíris - Este programa foi por muito tempo
considerado o melhor cliente para imagens médicas
no padrão DICOM. Como podemos observar na
figura, ele pede que especifiquemos alguns
parâmetros da imagem. Este inconveniente tem feito
que o mesmo caia em desuso embora ele possua um
conjunto de ferramentas bem interessante e também
comunicação via rede.
Dicom Editor - Ferramenta desenvolvida no âmbito
do projeto Cyclops, possui uma boa interpretação do
padrão DICOM, comunicação em redes, mas não
possui ferramenta de impressão de imagens. Este
software é a base do projeto Cyclops servindo como
trampolim para todas as outras aplicações
desenvolvidas no projeto. Seu principal ponto
negativo é sua performance, que só será aceitável se
o computador que o executar for extremamente
potente. Vale lembrar que o software foi
desenvolvido em Smalltalk, o que significa que seu
funcionamento pode ser em pelo menos sete
sistemas operacionais diferentes, entre eles estão o
Windows, MacOS, UNIX, Linux, AIX, Solaris, etc.
Figura 1 - Janela do DICOM Editor
3. Cyclops Personal
O sistema Cyclops Personal, foi desenvolvido
buscando ter as várias funcionalidades essenciais e
também ferramentas com melhor desempenho e
dinamismo.
A software possui uma área intuitiva de simples
manuseio. Na janela principal denominada DICOM
Editor, pode-se executar todas os trabalhos
necessários.
O funcionamento do software segue o seguinte
princípio: (1) o médico pode estar interessado em
recuperar exames para análise localizados
remotamente em algum banco de dados de imagens
médicas; (2) recupera-los a partir do disco local, no
caso de exames já baixados do banco de dados ou
“casos interessantes” mantidos localmente para
revisão. Assim, ao executar o projeto o médico tem
acesso a ambas as formas de recuperação de exames.
Uma vez abertos, são apresentadas diversas
informações, todas elas especificadas no padrão
DICOM e geradas no momento da captura das
imagens junto a um equipamento específico, tal
como um tomógrafo ou um ultrasom.
 A figura 2 apresenta uma tela do software
com alguns exames carregados.
Figura 2 - Janela principal do Cyclops Personal
Uma vez que os exames estejam carregados, o
médico pode então utilizar as ferramentas existentes
para auxílio do diagnóstico. A figura 3 mostra o
software em modo de exame com uma série
tomográfica aberta.
A seguir são apresentadas as principais funções do
Cyclops Personal.
Cyclops Series Viewer - Ferramenta de auxilio a
diagnóstico desenvolvida no sistema. Ela tem como
principal objetivo permitir ao médico visualizar
várias imagens ao mesmo tempo (geralmente da
mesma série), onde permite operações gráficas que
possam auxilia-lo no diagnóstico. Dentre tais
ferramentas podemos encontrar ferramentas de
desenho, mensuração, ajuste de contraste, geração de
imagens piloto, ajustes de zoom, posicionamento,
rotação de imagens, etc.
Figura 3 - Janela com uma série de Imagens
Printer Tool – Esta é uma seção do software que foi
cuidadosamente trabalhada para que tivesse um
desempenho e performance acima das demais
ferramentas clientes de imagens DICOM. Um dos
principias problemas encontrados no software e-film
é o fato de que seu driver de impressão, pois gera
arquivos temporários de grande tamanho durante o
processo de impressão. Em testes desenvolvidos na
clinica DMI, onde existe uma impressora da
KODAK específica para impressão de imagens
médicas, constatou-se que para se imprimir uma
folha contendo seis imagens de tomografia, um
arquivo de aproximadamente 30MB era gerado e o
processo demorava quase 3 minutos. Diante deste
quadro, a ferramenta de impressão do Cyclops
Personal foi desenvolvida de modo a minimizar
estes recursos, obtendo uma melhor performance em
comparação com o e-Film. A figura 4 apresenta a
janela correspondente do Cyclops printer tools com
a possibilidade de seleção das imagens que se deseja
imprimir. O layout de impressão também pode ser
escolhido, ou seja, pode-se definir qual a quantidade
de imagens que o relatório aceitará, podendo
selecionar opções de uma única figura, 4 ou 9
figuras distribuídas uniformemente.
Figura 4 - Janela com o Cyclops Printer Tools
Cyclops Mailer – Este módulo foi desenvolvido
com o objetivo de que os médicos que executam os
laudos a partir das imagens DICOM possam também
compartilhar e solicitar segundas opiniões de
colegas de trabalho, ou seja, os médicos poderão
enviar as imagens mais importantes para outros
médicos por e-mail, sem mesmo ter que sair do
Cyclops Personal. As imagens são vinculadas ao
corpo do e-mail, utilizando o protocolo mime, e
encaminhada para o e-mail de destino, onde o
médico que as receber poderá opinar e remeter uma
resposta mais rápida do que atualmente é feito. A
figura 5 apresenta a janela do Cyclops Mailer e sua
funcionalidade de selecionar as imagens que deseja
incorporar ao corpo da mensagem, evitando assim,
anexos e a possível dificuldade de outros usuários
terem aplicativos específicos para abrir as imagens
anexadas.
 Figura 5 - Janela do Cyclops Mailler
Query Tool – Este módulo possibilita uma
comunicação unilateral com o servidor de imagens.
Ele executa uma comunicação com repositórios de
imagens e/ou com os equipamentos de captura de
imagens, mas esta comunicação é apenas de consulta
não permitindo ainda a sincronizar as imagens
existentes no Cyclops Personal com os
equipamentos de captura de imagens. Com este
recurso, o Cyclops Personal passa a ter uma
demanda de utilização em clinicas que possuem um
servidor de imagens padrão DICOM, pois a
comunicação poderá ser efetuada através da própria
rede interna da clinica, evitando assim, o trabalho de
transportar as imagens do repositório para o
computador com o cliente Cyclops Personal. O
ambiente de comunicação Query Tool, é apresentado
na figura 6 a seguir.
Figura 6 - Janela Query Tools
A figura 7 apresenta uma tela de um ambiente de
configuração, pode-se definir qual o nome do
repositório, nome do banco de imagens e portas de
comunicação para que haja a comunicação unilateral
entre o Cyclops Personal e o repositório de imagens
médicas.
Figura 7 - Janela de configuração dos parâmetros de
comunicação com o repositório
4. Metodologia da Aplicação
Em todas áreas do mercado as aplicações
computacionais são muito exigidas, mas em especial
a área da saúde é considerada uma das mais
exigentes, ou seja, buscam a qualidade das
aplicações, dinamismo, confiabilidade e bom
desempenho.
Com a preocupação de um software capaz de
satisfazer a exigência do mercado médico, buscou-se
avaliar e observar pontos importantes em outros
softwares já existentes no mercado para que pudesse
definir alguns objetivos para o desenvolvimento.
Visando a necessidade de futuras implementações e
também da necessidade do software ser executado
em vários ambientes diferentes com equipamentos
mais ou menos potentes, foi colocando também a
preocupação de desenvolver o Cyclops Personal,
mas com a preocupação de buscar sua usabilidade,
que requisitasse o mínimo possível de recursos de
software e hardware para que o software se
adaptasse da melhor maneira possível aos
computadores existentes na maioria das clinicas e
hospitais. Também se procurou contemplar todas as
funcionalidades previamente idealizadas e definidas
no que consideramos um bom cliente de imagens
médicas no que diz respeito a manutenção e
manuseio.
Baseado em todos os fatos citados foi definido como
objetivos do projeto:
a) Criar um software capaz de ler informações
contidas em um arquivo DICOM;
b) O software deve fornecer funcionalidades que
auxiliem os médicos no exame das imagens, tais
como ferramentas de edição gráfica e impressão;
c) Criar uma estrutura expansível, de modo que
novas funcionalidades possam ser facilmente
adicionadas ao software.
Para que fosse possível atingir tais objetivos, foram
necessários estudos para se conhecer o padrão
DICOM em detalhes, estudando suas definições
contidas no “Draft DICOM Standard” e em outros
documentos, com isso, foi possível efetuar a
modelagem e implementação de leitura das
informações contidas nos arquivos DICOM. Outra
etapa fundamental foi à criação do visualizador de
imagens com algumas funcionalidades, tais como
ferramentas de ampliação e redução das imagens
DICOM, angulação de áreas definidas pelo usuário,
linhas, círculos e retângulos.
Adicionar outras funcionalidades extras, tais como
um mailer de Imagens ou impressão de imagens.
d) Criar artefatos de software que disponibilizem
serviços para as aplicações que serão posteriormente
portadas e que não existem na linguagem alvo
escolhida.
5. Conclusão
A proposta de um cliente DICOM visa oferecer uma
ferramenta mais robusta, flexível e confiável do
ponto de vista prático. Para isso, foram definidos
objetivos e requisitos para seu desenvolvimento
visando alta performance, baixa requisição de
hardware e compatibilidade total com o ambiente
Windows®. Existiu também a necessidade de ter um
cliente DICOM que possuísse modularidade para
que fosse possível expandir-lo e amplia-lo na
medida em que fosse necessário. Outro ponto
importante e de grande preocupação foi sua
reusabilidade, onde visa exportar módulos do
Cyclops Personal para outras aplicações e ter uma
ferramenta que permita a integração com novas
aplicações. A portabilidade tornou-se inquestionável
pelo motivo da existência de diversas plataformas
como o Linux que esta cada vez mais definindo seu
espaço no mercado corporativo e por fim e
necessário, foi a necessidade de ter um software com
alta performance para atender a grande maioria de
equipamentos menos robustos.
Em todos os requisitos e objetivos propostos foram
cumpridos podendo citar que o Cyclops Personal é
uma ferramenta que mais se aproxima da realidade e
necessidade existente no meio hospitalar.
Referência
[1] CLUNIE, David A. Medical Image Format
FAQ. Questões freqüentemente perguntadas
sobre Formatos de Imagens Médicas, com
enfoque para o padrão DICOM. Disponível
em: <http://www.dclunie.com/medical-
image-faq/html/>. Acesso em: 11 de
dezembro de 2001.
[2] DELLANI, Paulo - Desenvolvimento de um
Servidor de Imagens Médicas Digitais no
Padrão Dicom. Dissertação de Mestrado –
2001
[3] PS 3.3-2000 Information Object Definitions:
Documentação DICOM - define quais são os
objetos de informação que são definidos pelo
projeto e o modo como estes são
constituídos.
[4] NATIONAL ELECTRICAL
MANUFACTURERS ASSOCIATION.
Digital Imaging and Communications in
Medicine (DICOM) - Part 1: Introduction
and Overview. Virginia, 2000. Disponível
em:
<ftp://medical.nema.org/medical/dicom/200
0/draft/00_01dr.pdf>. Acesso em: 10 de
novembro de 2000.
[5] NATIONAL ELECTRICAL
MANUFACTURERS ASSOCIATION.
Digital Imaging and Communications in
Medicine (DICOM) - Part 6: Data
Dictionary. Virginia, 2000. Disponível em:
<ftp://medical.nema.org/medical/dicom/200
0/draft/00_06dr.pdf>. Acesso em: 10 de
novembro de 2000.