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- Mestrado Integrado em Medicina Formulário auxiliar para treino de “OSCEs”

Estação: Colheita de História Clínica Cardiológica


Nome:

Não realiza
com falhas
sem falhas
Realiza

Realiza
Data: ___/___/___ Tempo: ____ min. ___ seg.

Antes de começar:
Apresentar-se ao paciente
Explicar que vai fazer perguntas na tentativa de entender os seus eventuais problemas
cardiológicos
Pedir consentimento
Verifica se paciente está confortável (caso não esteja, proporcionar conforto)
Lavar as mãos

A colheita da história:
Perguntar: nome, idade, ocupação, origem étnica
Questionar qual o motivo que o traz à consulta (ser empático é fundamental)
Extrair a opinião, conceitos e expectativas do doente (questões abertas)
Se referir DOR determinar:
 Local e irradiação
 Características (ajudar com adjectivos caso se justifique, p/ex: opressiva, lancinante)
 Intensidade (de 1 a 10, se perturba o sono)
 Início e duração
 Factor desencadeante / alívio (exercício, refeições abundantes, inspiração profunda,
álcool, ar frio…)
Questionar sobre episódios anteriores
(Nesta estação por norma o motivo da vinda ao médico é dor ou desconforto torácico)

Questionar sobre sintomas associados:  Náusea e vómitos.


 Dispneia/fadiga
 Sincope, lipotimia ou tonturas
 Palpitações
 Tosse
 Edemas dos membros inferiores
Antecedentes Pessoais: Doenças actuais, anteriores e na infância
Caso o doente refira ser saudável questionar especificamente sobre: doença coronária,
enfarte do miocárdio, febre reumática, AVC, claudicação intermitente, hipertensão,
hiperlipidémia e diabetes

Antecedentes familiares:
Pais, irmãos e filhos. Perguntar especificamente por doenças cardíaca, hipertensão e
outros factores de risco hereditários para doença cardíaca
Cirurgias prévias e alergias
História Farmacológica:
 Medicação Prescrita (incluindo contracepção oral se ♀)
 Medicação Auto-prescrita
 Drogas Recreativas
 Alergia a Fármacos
Hábitos tabágicos (quantificar em Unidades Maço Ano – UMAs: produto do nº de maços
diários pelo nº de anos de consumo)

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Consumo de álcool (quantificar em unidades/dia  1 U = 10g de álcool = 1 copo de vinho
= 1 cerveja = medida pequena de licor = 1 shot de bebida branca)
Estilo de vida, actividade física
Implicações da doença cardíaca/sintomas na sua vida social:
No emprego, em casa, nos hobies…

Após a colheita da história:


Fazer o sumário dos achados e perguntar ao paciente se quer acrescentar alguma
informação sobre algo que não tenha sido questionado
Agradecer ao paciente
Sugerir um diagnóstico diferencial
Estabelecer o que seria desejável examinar no paciente e os meios complementares de
diagnóstico (ECG, Rx tórax…) úteis para confirmar o diagnóstico sugerido

Bibliografia: Burton N.,Birdi K., Clinical Skills for OSCEs, 2nd edition, 2006, Informa Healthcare. Revisto em: 11/12/2010
Burton N.,Birdi K., Clinical Skills for OSCEs, 3nd edition, 2009, Informa Healthcare
Welsby P.D., História e Exame Clínico, 2ª edição, 2004, Euromédice

Patologias mais frequentes em estações de


colheita de história clínica cardiológica :
Angina
Doença de refluxo gastro-esofágico
Infecção torácica
Embolia pulmonar
Afecção músculo esquelética
Ataque de pânico

Observações:

Se persistir duvida entre angina e doença de refluxo gastro-esofágico, aconselhe teste terapêutico com
antiácido, ou nitrato e/ou realização de ECG, eventualmente com prova de esforço.