UNIVERSIDAD ESTATAL DEL VALLE DE ECATEPEC

LICENCIATURA EN ACUPUNTURA MÉDICA Y REHABILITACIÓN INTEGRAL

RESUMEN CLINICO JIMÉNEZ ESQUEDA JOSÉ ROBERTO 11111

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha:10-03-10 Hora: 09:00 Expediente: 10/2212 Nombre: MBF Sexo: Masculino Edad: 56 años Fecha de
nacimiento: 18-08-1953 Lugar de nacimiento: Guanajuato. Domicilio: ---- Teléfono:---- Religión: Católico
Escolaridad: Licenciado en Administración de Empresas. Ocupación: Comerciante
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Tíos: 2 que padecen diabetes tipo II sin referir más datos.
APnP
Alcoholismo ocasional, ingiere bebidas alcohólicas cada fin de semana. No realiza ninguna actividad física.
APP
Médico: Tratamiento homeopático para control de estrés, no recuerda el nombre de la sustancia ni la dosis.
Quirúrgicos: Colecistectomía practicada hace 3 años.
PA
Paciente masculino de 56 años de edad que acude a consulta por presentar dolor en rodilla derecha debido a
caída de escaleras hace 2 años durante los cuales el padecimiento ha evolucionado hasta el día de hoy lo cual le
genera molestia al referir sentirse “inútil”, dolor agudo en escala de EVA de 4/10 de tipo opresivo y en ocasiones
ardoroso que generalmente se agrava en las mañanas y en las noches y sobre todo a la rotación interna de
cadera, agrava al movimiento prolongado y a la rotación interna de cadera y disminuye con el reposo y al estar
tranquilo.
IAS
Osteomioarticular: Referido en el padecimiento actual, el cual de forma secundaria ha comenzado a generar
una marcha claudicante del lado derecho de su cuerpo, lo cual evita que las fases de la marcha sean completas
o sean sin una secuencia normal en tiempo.
SV
Peso: 79 Kg Talla: 1.66 m FC: 76/min FR: 21/min. TA: 120/90 mmHg Temperatura: 36°C
EF
Soma: Palpación que genera dolor en zona dorsal del hombro y fibras superiores del trapecio, el cual disminuye
y desaparece al eliminar el contacto con el paciente, de característica profundo e intenso en escala de EVA de
4/10 sin recordar el motivo de su padecimiento. A la inspección de rodilla se aprecia leve disminución en los
rangos de movilidad de la rodilla derecha por lo cual se utiliza goniómetro para comprobar y verificar
movimientos de flexión extensión de rodilla derecha. Se realiza la goniometría con resultados de flexión de rodilla
derecha de 120° y de rodilla izquierda de 130° encontrando una moderada molestia a la flexión de la rodilla
derecha a partir de lo 110°.
DX
Nosológico: Capítulo XIII: Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo. (M17) Gonartrosis
(artrosis de la rodilla). (M17.3) Otras gonartrosis post-traumáticas: unilateral o sin especificar. Ocho principios:
Externo, frío, deficiencia, Yin. Síndrome: Estancamiento de canales tendinomusculares de rodilla (V-VB y R).
Esquema fisiopatológico: Edad (56 años) Sexo (Masculino) Factor desencadenante de la gonartrosis derecha
(caída), Estado emocional (sentimientos de inutilidad debido a su condición): Paciente masculino que refiere
sentirse “inútil” debido a no poder realizar sus actividades deportivas de manera cotidiana como antes de sufrir la
caída que le generó limitación y dolor en los movimientos de la rodilla.
PLAN TERAPÚTICO
Compresa húmedo caliente aplicada en forma de brazalete en el complejo articular rotuliano durante 10 minutos
para generar analgesia. Electroterapia aplicada en zona local (rodilla derecha) a frecuencia media con equipo de
electroterapia (TENS) con una frecuencia de pulsos de 16 y mediana intensidad durante 10 minutos como
desinflamatorio. Ultrasonido aplicado en zona perirrotuliana 1Mhz, 0.5 w/cm2 durante 7 minutos que permitirán la
regeneración de algunos tejidos y la elasticidad de la articulación, previo a plan de ejercicios en cama y colchón.
Ejercicios en decúbito supino que permitan al paciente recuperar de mayor forma posible la movilidad articular de
la rodilla derecha estableciendo para ello movilizaciones libres asistidas. La terapia con acupuntura nos auxiliaría
en la rehabilitación del paciente, haciendo uso de puntos locales para dolor agudo de la rodilla de forma conjunta
al punto E41 y E45.