Você está na página 1de 8

Diagnóstico das Doenças

Inflamatórias Intestinais

Mariana G. Cabral
Flávio Abby

Resumo timento exclusivo de intestino delgado e 30%


acometimento exclusivo do cólon. A RCUI se
O diagnóstico das doenças inflamatórias
caracteriza pelo padrão contínuo e difuso, com
intestinais (DII) é estabelecido após avaliação do úlceras rasas que se limitam à mucosa. Sempre
quadro clínico, em concordância com evidên- que possível, deve ser realizada a investigação
cias endoscópicas, laboratoriais, radiográficas e do intestino delgado.
achados histopatológicos. A doença de Crohn
(DC) pode acometer qualquer parte do trato Palavras-chave: Colonoscopia; Ente‑
gastrointestinal, da boca ao ânus, no entanto, rografia; Histologia.
frequentemente os segmentos do íleo terminal
e cólon são os mais acometidos. O quadro clí- Introdução
nico vai depender da região comprometida e O diagnóstico das DII é estabelecido após
do fenótipo predominante da doença, que pode uma avaliação conjunta do quadro clínico, em
ser: inflamatório, estenosante ou penetrante. Já a concordância com evidências endoscópicas,
retocolite ulcerativa idiopática (RCUI) se limita laboratoriais, radiográficas e achados histopa-
ao acometimento do cólon exclusivamente. A tológicos.
partir da suspeita clínica, deve-se proceder a A doença de Crohn (DC) pode acometer
investigação endoscópica do cólon em todos qualquer parte do trato gastrointestinal, da
os pacientes. Os achados endoscópicos para boca ao ânus, no entanto, frequentemente os
DC incluem erosões, úlceras aftosas, úlceras segmentos do íleo terminal e cólon são os mais
profundas, serpiginosas e com mucosa ao redor acometidos. O quadro clínico vai depender da
geralmente poupada, fístulas e padrões de des- região comprometida e do fenótipo predomi-
continuidade ou salteamento. O acometimento nante da doença, que pode ser: inflamatório,
perianal está presente em 30% dos pacientes e se estenosante ou penetrante. Já a RCUI se limita
caracteriza por fístulas, estenoses de canal anal, ao acometimento do cólon exclusivamente.
plicomas aberrantes e fissuras. Na DC, 40% dos O quadro clínico que leva à suspeita das DII
pacientes apresentam ileocolite, 30% acome- geralmente inclui diarréia crônica, porém o

Ano 11, Outubro / Dezembro de 2012 17


Diagnóstico das Doenças Inflamatórias Intestinais

espectro de manifestações clínicas é muito fissuras. Na DC, 40% dos pacientes apresentam
variável, podendo incluir distensão abdominal, íleocolite, 30% acometimento exclusivo de in-
emagrecimento, anemia, desnutrição. Deve-se testino delgado e 30% acometimento exclusivo
ter em mente que os sintomas variam confor- do cólon.2
me o padrão fenotípico e extensão da doença. Tipicamente, a RCUI se caracteriza pelo
Casos que cursam com estenose de intestino padrão contínuo e difuso de acometimento, com
delgado apresentam a distensão abdominal úlceras rasas que se limitam à mucosa.3
como sintoma mais evidente. Por outro lado, em Tanto a RCUI quanto a DC apresentam
casos de proctosigmoidite ulcerativa, a diarréia padrões endoscópicos que sugerem um ou outro
sanguinolenta é mais encontrada. diagnóstico, no entanto, alguns pacientes podem
A história familiar positiva para DII pode apresentar achados endoscópicos característicos
elevar o nível de suspeição, porém sem garantir de ambas as doenças, dificultando o diagnósti-
o diagnóstico. co preciso. Esta dúvida se limita aos pacientes
Por envolver mecanismos inflamatórios na com acometimento exclusivo do cólon, que não
sua patogenia, marcadores inflamatórios usual- apresentam fístulas ou doença perianal. Nestes
mente encontram-se elevados, como o PCR, o casos, é feito o diagnóstico de colite inflamatória
VHS e recentemente a dosagem de calprotectina indeterminada, que ocorre em aproximadamen-
nas fezes.1 Estes geralmente acompanham a te 10 a 15% dos casos de DII.4
atividade da doença. A análise das fezes deve A tabela 1 fornece as manifestações mais
incluir exame parasitológico, cultura e pesquisa comumente encontradas em cada doença. Os
para toxinas A e B do Clostridium difficile já que achados histopatológicos podem contribuir
esta bactéria frequentemente está presente em para o diagnóstico e estão citados na tabela 2.
pacientes com DII, mesmo sem uso prévio de A presença de granuloma não caseoso é o úni-
antibióticos, mimetizando atividade de doença. co achado patognomônico da DC, porém está
Pacientes com anemia devem ser investigados presente em apenas 15% das biópsias e 50% das
quanto à deficiência de ferro, folato e vitamina peças cirúrgicas.5
B12. Sempre que possível, deve ser realizada
A partir da suspeita clínica, deve-se pro- a investigação do acometimento de intestino
ceder a investigação endoscópica do cólon em delgado nos pacientes portadores de DII. A
todos os pacientes, desde que não apresentem endoscopia e a colonoscopia não contemplam
contra-indicação ao procedimento. Nos pa- adequadamente este segmento. O trânsito de in-
cientes com DC, a investigação também deve testino delgado, realizado através de radiografias
incluir a endoscopia digestiva alta, já que o seriadas após contraste oral em grande quanti-
acometimento da doença pode ocorrer em qual- dade, apesar de ser um método que não requer
quer local do trato digestivo e recentemente a equipamentos modernos, não se encontra dis-
enteroscopia por tomografia ou por ressonância ponível na maioria por serviços radiológicos,
magnética também foram incluídos. Tal medi- por se tratar de um exame muito demorado e
da tem papel importante para o diagnóstico e com baixa remuneração. Desta forma, torna-se
avaliação da extensão da doença. Os achados necessário o emprego de métodos mais avan-
endoscópicos para DC incluem erosões, úlceras çados. A cápsula endoscópica (feita através
aftosas, úlceras profundas, serpiginosas e com da ingestão de uma cápsula com uma câmera
mucosa ao redor geralmente poupada, fístulas e que transmite imagens por wireless) permite a
padrões de descontinuidade ou salteamento. O visualização da mucosa do intestino delgado.
acometimento perianal está presente em cerca No entanto, este método não deve ser indicado
de 30% dos pacientes e se caracteriza por fístulas, em casos de suspeita de estenose luminal, pelo
estenoses de canal anal, plicomas aberrantes e risco da retenção da cápsula.

18 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ


Diagnóstico das Doenças Inflamatórias Intestinais

Tabela 1.
Colite de Crohn Retocolite ulcerativa

Úlceras aftosas são comuns no início Micro-úlceras são mais comuns, mas
da doença; na doença tardia é notável úlceras maiores são possíveis
Mucosa a presença de úlceras estrelares, “garra
Pseudopólipos são comuns.
de urso”, lineares ou serpiginosas,
além de “pedras de calçamento”.

Contínua, simétrica e difusa


com granularidade e ulceração
Geralmente descontínua e assimétrica,
encontrados em todos segmentos
Distribuição entremeada por mucosa normal,
envolvidos; no entanto, a inflamação
especialmente na fase inicial.
periapendicular é comum, mesmo
quando não há envolvimento cecal.

Tipicamente envolvido, com


Reto Pode estar acometido ou não.
distribuição proximal variável.

Frequentemente envolvido Não envolvido, exceto pela ileíte de


Íleo
(aproximadamente 75% dos casos). refluxo na pancolite ulcerativa.

Profundidade da Mucosa; transmural apenas na


Mucosa, submucosa e transmural
inflamação doença fulminante.

Eritema importante e engurgitamento Ausente, exceto na colite grave ou


Achados na serosa
da gordura. megacólon tóxico.

Frequentemente proeminente,
incluindo grandes plicomas aberrantes,
Complicações perianais Ausentes.
fissuras profundas, fistulas perianais,
geralmente complexas.

Raramente presente; sugere


Estenoses Frequentemente presente.
adenocarcinoma ou DC.

Perianal, enterocutânea, retovaginal,


Fístulas enterovesicular, e outras fístulas Ausente.
podem estar presentes.

Granulomas estão presentes em 15- Granulomas não estão presentes


60% dos pacientes (frequência maior (pseudogranulomas podem estar
em peças cirúrgicas do que em biópsias associados à ruptura de abscesso
de mucosa). de cripta).
Histopatologia
Abscesso de cripta e úlceras são as
Abscesso de cripta pode estar presente.
lesões definidoras.

Inflamação focal. Úlceração em mucosa inflamada.

pANCA in 20%-25% pANCA in 60%-65%


Sorologia *
ASCA in 41%-76% ASCA in 5%

Diferenciando colite de Crohn de retocolite ulcerativa1


*As dosagens séricas de pANCA e ASCA não têm valor diagnóstico isoladamente, mas podem
ajudar no diagnóstico diferencial entre DC e RCUI e nos pacientes com DC podem estar
relacionados ao fenótipo da doença.

Ano 11, Outubro / Dezembro de 2012 19


Diagnóstico das Doenças Inflamatórias Intestinais

Tabela 2.
Doença de Crohn Retocolite ulcerativa

Amostras normais Todas as amostras inflamadas

Doença transmural Biópsia distal mais grave

Infiltrado mononuclear Acometimento apenas da mucosa

Linfangiectasia, microfissuras Abscesso de cripta

Tecido/fibrose de granulação Ingurgitação capilar e venular

Sem tecido/fibrose de granulação

Achados histopatológicos diferenciando DC e RCUI 5

A enterografia por tomografia computa- TC foi de 82%, a especificidade foi de 89%, e


dorizada (TC) ou por ressonância magnética acurácia de 85%.
(RM) é um método que permite a visualização Métodos de imagem, como a tomografia
da parede do intestino delgado, com detalhes computadorizada, a ressonância magnética
luminais. Isto é possível após administração de convencionais e a ultrassonografia de abdome
contraste venoso e grandes quantidades de con- podem ser solicitados na suspeita de DII e sur-
traste oral que distendem o intestino delgado, preender abscessos e complicações perianais.
pois este método utiliza equipamentos de alta
resolução. As alterações incluem impregnação Diagnóstico Diferencial
da parede, aumento da densidade da gordura pe-
As infecções do trato gastrointestinal po-
rientérica e o sinal de pente (dilatação segmentar
dem simular as DII. As bactérias como Cam‑
do vasa recta envolvendo uma alça intestinal).
pylobacter, Salmonella, Shigella podem provocar
A enteroscopia por RM tem a vantagem de não
irradiar o paciente e permite a visualização da colite grave, com presença de sangue nas fezes.
extensão da doença no intestino delgado e a A amebíase também é causa importante de
diferenciação das estenoses fibróticas e infla- diarreia sanguinolenta. A Yersinia enterocolítica
matórias.2 Além disso, vários autores descre- leva a um acometimento do íleo terminal, com
vem uma boa correlação deste método com a ulceração da mucosa e espessamento da parede.
atividade inflamatória do cólon. Estes métodos No entanto, esses patógenos levam à diarreia
não são de amplo acesso em nosso meio, pois infecciosa aguda e de evolução auto-limitada,
requerem radiologistas capacitados para a sua exceto a colite amebiana que deve estar sempre
análise. O trânsito de intestino delgado, através no diagnóstico diferencial das DII, em especial
de radiografias contrastadas, de realização mais da RCUI.
simples, também pode fornecer algumas destas
A infecção pelo Clostridium difficile está
informações, porém com menor acurácia.
frequentemente presente nos pacientes com DII
A utilização da ressonância magnética é
e deve ser pesquisa de rotina quando o paciente
importante também na DC com acometimento
entra em atividade da doença, através da pesqui-
perianal mostrando fístulas complexas e absces-
sos locais. O exame proctológico sob anestesia é sa de toxina A e B nas fezes. Nos pacientes com
fundamental nesses pacientes para diagnóstico diarréia crônica, pode ser feito um tratamento
e tratamento. empírico para parasitose, antes de iniciar uma
Quando comparado a um diagnóstico de investigação específica para DII.
consenso da DC, com base na apresentação Em pacientes imunodeprimidos, a inves-
clínica e quatro diferentes modalidades de tigação deve incluir a pesquisa para Isospora,
imagem, a sensibilidade da enterografia por Cyclospora e Criptosporidium. As infecções por

20 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ


Diagnóstico das Doenças Inflamatórias Intestinais

citomegalovirus e herpes, também importantes 5. Bernstein CN, Riddel RH. Endoscopic and
histology perspective of diagnostic. In:
nestes pacientes, podem levar a úlceras no trato Inflammatory Bowel Disease. From Bench to
gastrointestinal. O acometimento ileal, bem Bedside. Baltimore: Williams and Wilkins;1994.
p. 357-68.
como da válvula ileocecal, nos remete à pesquisa
para tuberculose intestinal.
Muitos pacientes com DII apresentam
Abstract
emagrecimento associado a sintomas gastroin- The diagnosis of Intestinal Bowel Disease
(IBD) is established after evaluation of clinical
testinais, o que exige uma investigação adequada
status, in agreement with endoscopic evidence,
para pesquisa de neoplasias, sendo o linfoma de
laboratory, radiographic and histopathologic
intestino delgado, um importante diagnóstico findings. Crohn´s disease (CD) can affect any
diferencial. Portadores de RCUI com estenose part of the gastrointestinal tract, from mouth
também necessitam excluir a presença de neo- to anus, but most often the segments of the
plasia associada, como complicação da doença terminal ileum and colon are the most affected.
de longa evolução. The clinical picture will depend on the affected
Uma parcela dos pacientes submetidos à region and the predominant phenotype of the
disease that can be: inflammatory, stenosing
apendicectomia por apendicite aguda é sur-
or penetrating. The ulcerative colitis (UC)
preendida pelo diagnóstico de DC pelo laudo
otherwise is limited to the involvement of the
histopatológico. Geralmente, estes apresentam colon only. So, once suspected, patients must
sintomas gastrointestinais de longa data, porém be submitted to colonoscopy, as long as there
são pouco sintomáticos e o diagnóstico só é feito are no contraindications to the procedure.
após a análise histológica. Endoscopic findings for CD include erosions,
aphthous ulcers, deep ulcers, serpiginous and
Referências surrounding mucosa usually spared, fistulas and
patterns of discontinuity or cobblestoning. Pe-
1. Sands BE, Siegel CA. Crohn Disease. In:
Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. rianal involvement is present in 30% of patients
Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and and is characterized by fistulae, strictures and
Liver Disease. Philadelphia: Saunders Elsevier;
2010. p. 1949-59. fissures. In CD, 40% of patients have ileocolitis,
2. Tremaine WJ. Clinical features and complications
30% exclusive involvement of the small intestine
of Crohn’s disease. In: Inflammatory Bowel and 30% exclusive involvement of the colon.
Disease. From Bench to Bedside. Baltimore: Typically, the UC is characterized by continuous,
Williams and Wilkins;1994.p.291-304.
diffuse pattern of involvement, with shallow ul-
3. Osterman MT, Lichtenstein GR. Ulcerative
colitis. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, cers that are confined to the mucosa. Whenever
eds. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal possible, the investigation of the small intestine
and Liver Disease. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2010. p.1982-90. should be done.
4. Sands BE. From symptom to diagnosis: clinical KEY WORDS: Colonoscopy; Enterography;
distinctions among various forms of intestinal
inflammation. Gastroenterology. 2004;126:1518-32. Histology.

Ano 11, Outubro / Dezembro de 2012 21


Titulação dos Autores

Editorial Artigo 2: Diagnóstico das


Doenças Inflamatórias
Ana Teresa Pugas Carvalho
Intestinais.
Professora Associada da Disciplina de
Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva - HUPE-
Mariana G. Cabral
UERJ;
Chefe do ambulatório de DII - HUPE-UERJ; Médica Residente em Gastroenterologia - HUPE-
UERJ.
Doutora em Clínica Médica - PGCM-FCM-UERJ.
Endereço para correspondência: Flávio Abby
Av. Nossa Senhora de Copacabana 540-sala 808
Rio de Janeiro - RJ. CEP 22020-001 Médico do Ambulatório de Doença Inflamatória
Telefone: 21 2255-1968; 21 2257-9208. Intestinal - HUPE-UERJ;
Email: atpugas@yahoo.com.br
Titular em Endoscopia Digestiva pela Sociedade
Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).
Artigo 1: Etiopatogenia
Endereço para correspondência:
das Doenças Inflamatórias Hospital Universitário Pedro Ernesto - Disciplina
Intestinais. de Gastroenterologia /DII.
Boulevard 28 de setembro, 77, Vila Isabel
Rio de Janeiro - RJ
Barbara C. Esberard
Telefone: 55 21 2868-8258
Médica da Disciplina de Gastroenterologia e E-mail: marianagcabral@yahoo.com.br
Endoscopia Digestiva - HUPE-UERJ;
Mestranda - PGCM-FCM-UERJ.
Endereço para correspondência:
R. Mariz e Barros, 288 - Niterói - RJ
Telefone: 55 21 2711-1061
E-mail: besberard@hotmail.com

Ano 11, Outubro / Dezembro de 2012 9


Artigo 3: Manifestações Artigo 6: Tratamento
Extraintestiais das Doenças Cirúrgico na Retocolite
Inflamatórias Intestinais. Ulcerativa.
Ana Braunstein Grinman André da Luz Moreira
Médica do Serviço de Gastroenterologia Médico da Disciplina de Coloproctologia - HUPE-
HFSE-RJ; UERJ;
Chefe do Ambulatório de DII - HFSE-RJ; Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia
Mestre em Gastroenterologia Endereço para correspondência:
PGCM-FCM - UERJ. Praça Serzedelo Correa, 15/1007 - Copacabana
Rio de Janeiro - RJ. CEP 22040-050
Endereço para correspondência: Telefone: 55 21 2547-0801
E-mail: anagrinman@oi.com.br E-mail: andreluzmoreira@yahoo.com.br

Artigo 4: Tratamento Artigo 7: Tratamento


Convencional na Doença Cirúrgico na Doença de
Inflamatória Intestinal. Crohn.
Renata de Sá Brito Fróes André da Luz Moreira

Mestranda - PGCM-FCM - UERJ. (Vide Artigo 6).

Especialista em Gastroenterologia pela Federeção


Brasileira de Gastroenterologia (FBG);
Artigo 8: Tratamento
Especialista em Endoscopia Digestiva pela
Nutricional nas Doenças
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Inflamatórias Intestinais.
(SOBED).
Endereço para correspondência: Cristina F. Diestel
R. Jornalista Henrique Cordeiro 120, 1706, bl2
Nutricionista do Ambulatório de Doenças
Barra da Tijuca. Rio de Janeiro - RJ. CEP 22631-450
Inflamatórias Intestinais da Disciplina de
Telefone: 55 21 9183-7070
Gastroenterologia - HUPE-UERJ;
E-mail: refroes@gmail.com
Doutora em Fisiopatologia e Ciências Cirúrgicas -
Artigo 5: Terapia Biológica. UERJ.

Mariana C. dos Santos


Ana Teresa Pugas Carvalho
Residente de Nutrição do Ambulatório de
(Vide Editorial).
Doenças Inflamatórias Intestinais da Disciplina de
Gastroenterologia - HUPE-UERJ.

Marcela D. Romi
Residentes de Nutrição do Ambulatório de
Doenças Inflamatórias Intestinais da Disciplina de
Gastroenterologia - HUPE-UERJ.
Endereço para correspondência:
Rua General Roca n.º 472/401 – Tijuca – RJ/RJ –
CEP 20521-070
Telefone: 55 21 8820-8858
E-mail: crisdiestel@hotmail.com

10 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ


Artigo 9: Inter-relação
entre a Periodontite e
a Doença Inflamatória
Intestinal.
Juliana S. B. Menegat
Professora da Disciplina de Periodontia - FOUERJ;
Doutoranda em Periodontia - FOUERJ.

Roberta R. Pedreira
Oficial de Carreira Dentista - PMERJ;
Mestre em Periodontia - FOUERJ.

Ricardo G. Fischer
Professor Titular da Disciplina de Periodontia -
FOUERJ;
Vice-Diretor - FOUERJ;
Doutor em Periodontia - FOUERJ.

Carlos Marcelo S. Figueredo


Procientista - UERJ.
Pesquisador do Depatamento de Periodontia do
Instituto Karolinska (Estocolmo)
Doutor em Periodontia - FOUERJ.
Endereço para correspondência:
Faculdade de Odontologia Universidade do Estado
do Rio de Janeiro.
Av. Boulevard 28 de setembro, 157 – Vila Isabel
Rio de Janeiro - RJ. CEP 20551-530
Telefone: 21 2587-6382 / 9996-5530
E-mail: jmenegat@hotmail.com

Artigo 10: Caso Clínico


da Doença Inflamatória
Intestinal.
André da Luz Moreira
(Vide Artigo 6).

Fotos de Pacientes do
Ambulatório de DII do
HUPE-UERJ.
Ana Teresa Pugas Carvalho
(Vide Editorial).

Ano 11, Outubro / Dezembro de 2012 11

Você também pode gostar