Resumo timento exclusivo de intestino delgado e 30%
acometimento exclusivo do cólon. A RCUI se O diagnóstico das doenças inflamatórias caracteriza pelo padrão contínuo e difuso, com intestinais (DII) é estabelecido após avaliação do úlceras rasas que se limitam à mucosa. Sempre quadro clínico, em concordância com evidên- que possível, deve ser realizada a investigação cias endoscópicas, laboratoriais, radiográficas e do intestino delgado. achados histopatológicos. A doença de Crohn (DC) pode acometer qualquer parte do trato Palavras-chave: Colonoscopia; Ente‑ gastrointestinal, da boca ao ânus, no entanto, rografia; Histologia. frequentemente os segmentos do íleo terminal e cólon são os mais acometidos. O quadro clí- Introdução nico vai depender da região comprometida e O diagnóstico das DII é estabelecido após do fenótipo predominante da doença, que pode uma avaliação conjunta do quadro clínico, em ser: inflamatório, estenosante ou penetrante. Já a concordância com evidências endoscópicas, retocolite ulcerativa idiopática (RCUI) se limita laboratoriais, radiográficas e achados histopa- ao acometimento do cólon exclusivamente. A tológicos. partir da suspeita clínica, deve-se proceder a A doença de Crohn (DC) pode acometer investigação endoscópica do cólon em todos qualquer parte do trato gastrointestinal, da os pacientes. Os achados endoscópicos para boca ao ânus, no entanto, frequentemente os DC incluem erosões, úlceras aftosas, úlceras segmentos do íleo terminal e cólon são os mais profundas, serpiginosas e com mucosa ao redor acometidos. O quadro clínico vai depender da geralmente poupada, fístulas e padrões de des- região comprometida e do fenótipo predomi- continuidade ou salteamento. O acometimento nante da doença, que pode ser: inflamatório, perianal está presente em 30% dos pacientes e se estenosante ou penetrante. Já a RCUI se limita caracteriza por fístulas, estenoses de canal anal, ao acometimento do cólon exclusivamente. plicomas aberrantes e fissuras. Na DC, 40% dos O quadro clínico que leva à suspeita das DII pacientes apresentam ileocolite, 30% acome- geralmente inclui diarréia crônica, porém o
Ano 11, Outubro / Dezembro de 2012 17
Diagnóstico das Doenças Inflamatórias Intestinais
espectro de manifestações clínicas é muito fissuras. Na DC, 40% dos pacientes apresentam variável, podendo incluir distensão abdominal, íleocolite, 30% acometimento exclusivo de in- emagrecimento, anemia, desnutrição. Deve-se testino delgado e 30% acometimento exclusivo ter em mente que os sintomas variam confor- do cólon.2 me o padrão fenotípico e extensão da doença. Tipicamente, a RCUI se caracteriza pelo Casos que cursam com estenose de intestino padrão contínuo e difuso de acometimento, com delgado apresentam a distensão abdominal úlceras rasas que se limitam à mucosa.3 como sintoma mais evidente. Por outro lado, em Tanto a RCUI quanto a DC apresentam casos de proctosigmoidite ulcerativa, a diarréia padrões endoscópicos que sugerem um ou outro sanguinolenta é mais encontrada. diagnóstico, no entanto, alguns pacientes podem A história familiar positiva para DII pode apresentar achados endoscópicos característicos elevar o nível de suspeição, porém sem garantir de ambas as doenças, dificultando o diagnósti- o diagnóstico. co preciso. Esta dúvida se limita aos pacientes Por envolver mecanismos inflamatórios na com acometimento exclusivo do cólon, que não sua patogenia, marcadores inflamatórios usual- apresentam fístulas ou doença perianal. Nestes mente encontram-se elevados, como o PCR, o casos, é feito o diagnóstico de colite inflamatória VHS e recentemente a dosagem de calprotectina indeterminada, que ocorre em aproximadamen- nas fezes.1 Estes geralmente acompanham a te 10 a 15% dos casos de DII.4 atividade da doença. A análise das fezes deve A tabela 1 fornece as manifestações mais incluir exame parasitológico, cultura e pesquisa comumente encontradas em cada doença. Os para toxinas A e B do Clostridium difficile já que achados histopatológicos podem contribuir esta bactéria frequentemente está presente em para o diagnóstico e estão citados na tabela 2. pacientes com DII, mesmo sem uso prévio de A presença de granuloma não caseoso é o úni- antibióticos, mimetizando atividade de doença. co achado patognomônico da DC, porém está Pacientes com anemia devem ser investigados presente em apenas 15% das biópsias e 50% das quanto à deficiência de ferro, folato e vitamina peças cirúrgicas.5 B12. Sempre que possível, deve ser realizada A partir da suspeita clínica, deve-se pro- a investigação do acometimento de intestino ceder a investigação endoscópica do cólon em delgado nos pacientes portadores de DII. A todos os pacientes, desde que não apresentem endoscopia e a colonoscopia não contemplam contra-indicação ao procedimento. Nos pa- adequadamente este segmento. O trânsito de in- cientes com DC, a investigação também deve testino delgado, realizado através de radiografias incluir a endoscopia digestiva alta, já que o seriadas após contraste oral em grande quanti- acometimento da doença pode ocorrer em qual- dade, apesar de ser um método que não requer quer local do trato digestivo e recentemente a equipamentos modernos, não se encontra dis- enteroscopia por tomografia ou por ressonância ponível na maioria por serviços radiológicos, magnética também foram incluídos. Tal medi- por se tratar de um exame muito demorado e da tem papel importante para o diagnóstico e com baixa remuneração. Desta forma, torna-se avaliação da extensão da doença. Os achados necessário o emprego de métodos mais avan- endoscópicos para DC incluem erosões, úlceras çados. A cápsula endoscópica (feita através aftosas, úlceras profundas, serpiginosas e com da ingestão de uma cápsula com uma câmera mucosa ao redor geralmente poupada, fístulas e que transmite imagens por wireless) permite a padrões de descontinuidade ou salteamento. O visualização da mucosa do intestino delgado. acometimento perianal está presente em cerca No entanto, este método não deve ser indicado de 30% dos pacientes e se caracteriza por fístulas, em casos de suspeita de estenose luminal, pelo estenoses de canal anal, plicomas aberrantes e risco da retenção da cápsula.
18 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ
Diagnóstico das Doenças Inflamatórias Intestinais
Tabela 1. Colite de Crohn Retocolite ulcerativa
Úlceras aftosas são comuns no início Micro-úlceras são mais comuns, mas da doença; na doença tardia é notável úlceras maiores são possíveis Mucosa a presença de úlceras estrelares, “garra Pseudopólipos são comuns. de urso”, lineares ou serpiginosas, além de “pedras de calçamento”.
Contínua, simétrica e difusa
com granularidade e ulceração Geralmente descontínua e assimétrica, encontrados em todos segmentos Distribuição entremeada por mucosa normal, envolvidos; no entanto, a inflamação especialmente na fase inicial. periapendicular é comum, mesmo quando não há envolvimento cecal.
Tipicamente envolvido, com
Reto Pode estar acometido ou não. distribuição proximal variável.
Frequentemente envolvido Não envolvido, exceto pela ileíte de
Íleo (aproximadamente 75% dos casos). refluxo na pancolite ulcerativa.
Profundidade da Mucosa; transmural apenas na
Mucosa, submucosa e transmural inflamação doença fulminante.
Eritema importante e engurgitamento Ausente, exceto na colite grave ou
Achados na serosa da gordura. megacólon tóxico.
Frequentemente proeminente, incluindo grandes plicomas aberrantes, Complicações perianais Ausentes. fissuras profundas, fistulas perianais, geralmente complexas.
Raramente presente; sugere
Estenoses Frequentemente presente. adenocarcinoma ou DC.
Perianal, enterocutânea, retovaginal,
Fístulas enterovesicular, e outras fístulas Ausente. podem estar presentes.
Granulomas estão presentes em 15- Granulomas não estão presentes
60% dos pacientes (frequência maior (pseudogranulomas podem estar em peças cirúrgicas do que em biópsias associados à ruptura de abscesso de mucosa). de cripta). Histopatologia Abscesso de cripta e úlceras são as Abscesso de cripta pode estar presente. lesões definidoras.
Inflamação focal. Úlceração em mucosa inflamada.
pANCA in 20%-25% pANCA in 60%-65%
Sorologia * ASCA in 41%-76% ASCA in 5%
Diferenciando colite de Crohn de retocolite ulcerativa1
*As dosagens séricas de pANCA e ASCA não têm valor diagnóstico isoladamente, mas podem ajudar no diagnóstico diferencial entre DC e RCUI e nos pacientes com DC podem estar relacionados ao fenótipo da doença.
Ano 11, Outubro / Dezembro de 2012 19
Diagnóstico das Doenças Inflamatórias Intestinais
Tabela 2. Doença de Crohn Retocolite ulcerativa
Amostras normais Todas as amostras inflamadas
Doença transmural Biópsia distal mais grave
Infiltrado mononuclear Acometimento apenas da mucosa
Linfangiectasia, microfissuras Abscesso de cripta
Tecido/fibrose de granulação Ingurgitação capilar e venular
Sem tecido/fibrose de granulação
Achados histopatológicos diferenciando DC e RCUI 5
A enterografia por tomografia computa- TC foi de 82%, a especificidade foi de 89%, e
dorizada (TC) ou por ressonância magnética acurácia de 85%. (RM) é um método que permite a visualização Métodos de imagem, como a tomografia da parede do intestino delgado, com detalhes computadorizada, a ressonância magnética luminais. Isto é possível após administração de convencionais e a ultrassonografia de abdome contraste venoso e grandes quantidades de con- podem ser solicitados na suspeita de DII e sur- traste oral que distendem o intestino delgado, preender abscessos e complicações perianais. pois este método utiliza equipamentos de alta resolução. As alterações incluem impregnação Diagnóstico Diferencial da parede, aumento da densidade da gordura pe- As infecções do trato gastrointestinal po- rientérica e o sinal de pente (dilatação segmentar dem simular as DII. As bactérias como Cam‑ do vasa recta envolvendo uma alça intestinal). pylobacter, Salmonella, Shigella podem provocar A enteroscopia por RM tem a vantagem de não irradiar o paciente e permite a visualização da colite grave, com presença de sangue nas fezes. extensão da doença no intestino delgado e a A amebíase também é causa importante de diferenciação das estenoses fibróticas e infla- diarreia sanguinolenta. A Yersinia enterocolítica matórias.2 Além disso, vários autores descre- leva a um acometimento do íleo terminal, com vem uma boa correlação deste método com a ulceração da mucosa e espessamento da parede. atividade inflamatória do cólon. Estes métodos No entanto, esses patógenos levam à diarreia não são de amplo acesso em nosso meio, pois infecciosa aguda e de evolução auto-limitada, requerem radiologistas capacitados para a sua exceto a colite amebiana que deve estar sempre análise. O trânsito de intestino delgado, através no diagnóstico diferencial das DII, em especial de radiografias contrastadas, de realização mais da RCUI. simples, também pode fornecer algumas destas A infecção pelo Clostridium difficile está informações, porém com menor acurácia. frequentemente presente nos pacientes com DII A utilização da ressonância magnética é e deve ser pesquisa de rotina quando o paciente importante também na DC com acometimento entra em atividade da doença, através da pesqui- perianal mostrando fístulas complexas e absces- sos locais. O exame proctológico sob anestesia é sa de toxina A e B nas fezes. Nos pacientes com fundamental nesses pacientes para diagnóstico diarréia crônica, pode ser feito um tratamento e tratamento. empírico para parasitose, antes de iniciar uma Quando comparado a um diagnóstico de investigação específica para DII. consenso da DC, com base na apresentação Em pacientes imunodeprimidos, a inves- clínica e quatro diferentes modalidades de tigação deve incluir a pesquisa para Isospora, imagem, a sensibilidade da enterografia por Cyclospora e Criptosporidium. As infecções por
20 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ
Diagnóstico das Doenças Inflamatórias Intestinais
citomegalovirus e herpes, também importantes 5. Bernstein CN, Riddel RH. Endoscopic and histology perspective of diagnostic. In: nestes pacientes, podem levar a úlceras no trato Inflammatory Bowel Disease. From Bench to gastrointestinal. O acometimento ileal, bem Bedside. Baltimore: Williams and Wilkins;1994. p. 357-68. como da válvula ileocecal, nos remete à pesquisa para tuberculose intestinal. Muitos pacientes com DII apresentam Abstract emagrecimento associado a sintomas gastroin- The diagnosis of Intestinal Bowel Disease (IBD) is established after evaluation of clinical testinais, o que exige uma investigação adequada status, in agreement with endoscopic evidence, para pesquisa de neoplasias, sendo o linfoma de laboratory, radiographic and histopathologic intestino delgado, um importante diagnóstico findings. Crohn´s disease (CD) can affect any diferencial. Portadores de RCUI com estenose part of the gastrointestinal tract, from mouth também necessitam excluir a presença de neo- to anus, but most often the segments of the plasia associada, como complicação da doença terminal ileum and colon are the most affected. de longa evolução. The clinical picture will depend on the affected Uma parcela dos pacientes submetidos à region and the predominant phenotype of the disease that can be: inflammatory, stenosing apendicectomia por apendicite aguda é sur- or penetrating. The ulcerative colitis (UC) preendida pelo diagnóstico de DC pelo laudo otherwise is limited to the involvement of the histopatológico. Geralmente, estes apresentam colon only. So, once suspected, patients must sintomas gastrointestinais de longa data, porém be submitted to colonoscopy, as long as there são pouco sintomáticos e o diagnóstico só é feito are no contraindications to the procedure. após a análise histológica. Endoscopic findings for CD include erosions, aphthous ulcers, deep ulcers, serpiginous and Referências surrounding mucosa usually spared, fistulas and patterns of discontinuity or cobblestoning. Pe- 1. Sands BE, Siegel CA. Crohn Disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. rianal involvement is present in 30% of patients Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and and is characterized by fistulae, strictures and Liver Disease. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. p. 1949-59. fissures. In CD, 40% of patients have ileocolitis, 2. Tremaine WJ. Clinical features and complications 30% exclusive involvement of the small intestine of Crohn’s disease. In: Inflammatory Bowel and 30% exclusive involvement of the colon. Disease. From Bench to Bedside. Baltimore: Typically, the UC is characterized by continuous, Williams and Wilkins;1994.p.291-304. diffuse pattern of involvement, with shallow ul- 3. Osterman MT, Lichtenstein GR. Ulcerative colitis. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, cers that are confined to the mucosa. Whenever eds. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal possible, the investigation of the small intestine and Liver Disease. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. p.1982-90. should be done. 4. Sands BE. From symptom to diagnosis: clinical KEY WORDS: Colonoscopy; Enterography; distinctions among various forms of intestinal inflammation. Gastroenterology. 2004;126:1518-32. Histology.
Ano 11, Outubro / Dezembro de 2012 21
Titulação dos Autores
Editorial Artigo 2: Diagnóstico das
Doenças Inflamatórias Ana Teresa Pugas Carvalho Intestinais. Professora Associada da Disciplina de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva - HUPE- Mariana G. Cabral UERJ; Chefe do ambulatório de DII - HUPE-UERJ; Médica Residente em Gastroenterologia - HUPE- UERJ. Doutora em Clínica Médica - PGCM-FCM-UERJ. Endereço para correspondência: Flávio Abby Av. Nossa Senhora de Copacabana 540-sala 808 Rio de Janeiro - RJ. CEP 22020-001 Médico do Ambulatório de Doença Inflamatória Telefone: 21 2255-1968; 21 2257-9208. Intestinal - HUPE-UERJ; Email: atpugas@yahoo.com.br Titular em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). Artigo 1: Etiopatogenia Endereço para correspondência: das Doenças Inflamatórias Hospital Universitário Pedro Ernesto - Disciplina Intestinais. de Gastroenterologia /DII. Boulevard 28 de setembro, 77, Vila Isabel Rio de Janeiro - RJ Barbara C. Esberard Telefone: 55 21 2868-8258 Médica da Disciplina de Gastroenterologia e E-mail: marianagcabral@yahoo.com.br Endoscopia Digestiva - HUPE-UERJ; Mestranda - PGCM-FCM-UERJ. Endereço para correspondência: R. Mariz e Barros, 288 - Niterói - RJ Telefone: 55 21 2711-1061 E-mail: besberard@hotmail.com
Ano 11, Outubro / Dezembro de 2012 9
Artigo 3: Manifestações Artigo 6: Tratamento Extraintestiais das Doenças Cirúrgico na Retocolite Inflamatórias Intestinais. Ulcerativa. Ana Braunstein Grinman André da Luz Moreira Médica do Serviço de Gastroenterologia Médico da Disciplina de Coloproctologia - HUPE- HFSE-RJ; UERJ; Chefe do Ambulatório de DII - HFSE-RJ; Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia Mestre em Gastroenterologia Endereço para correspondência: PGCM-FCM - UERJ. Praça Serzedelo Correa, 15/1007 - Copacabana Rio de Janeiro - RJ. CEP 22040-050 Endereço para correspondência: Telefone: 55 21 2547-0801 E-mail: anagrinman@oi.com.br E-mail: andreluzmoreira@yahoo.com.br
Artigo 4: Tratamento Artigo 7: Tratamento
Convencional na Doença Cirúrgico na Doença de Inflamatória Intestinal. Crohn. Renata de Sá Brito Fróes André da Luz Moreira
Mestranda - PGCM-FCM - UERJ. (Vide Artigo 6).
Especialista em Gastroenterologia pela Federeção
Brasileira de Gastroenterologia (FBG); Artigo 8: Tratamento Especialista em Endoscopia Digestiva pela Nutricional nas Doenças Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Inflamatórias Intestinais. (SOBED). Endereço para correspondência: Cristina F. Diestel R. Jornalista Henrique Cordeiro 120, 1706, bl2 Nutricionista do Ambulatório de Doenças Barra da Tijuca. Rio de Janeiro - RJ. CEP 22631-450 Inflamatórias Intestinais da Disciplina de Telefone: 55 21 9183-7070 Gastroenterologia - HUPE-UERJ; E-mail: refroes@gmail.com Doutora em Fisiopatologia e Ciências Cirúrgicas - Artigo 5: Terapia Biológica. UERJ.
Mariana C. dos Santos
Ana Teresa Pugas Carvalho Residente de Nutrição do Ambulatório de (Vide Editorial). Doenças Inflamatórias Intestinais da Disciplina de Gastroenterologia - HUPE-UERJ.
Marcela D. Romi Residentes de Nutrição do Ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais da Disciplina de Gastroenterologia - HUPE-UERJ. Endereço para correspondência: Rua General Roca n.º 472/401 – Tijuca – RJ/RJ – CEP 20521-070 Telefone: 55 21 8820-8858 E-mail: crisdiestel@hotmail.com
10 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ
Artigo 9: Inter-relação entre a Periodontite e a Doença Inflamatória Intestinal. Juliana S. B. Menegat Professora da Disciplina de Periodontia - FOUERJ; Doutoranda em Periodontia - FOUERJ.
Roberta R. Pedreira Oficial de Carreira Dentista - PMERJ; Mestre em Periodontia - FOUERJ.
Ricardo G. Fischer Professor Titular da Disciplina de Periodontia - FOUERJ; Vice-Diretor - FOUERJ; Doutor em Periodontia - FOUERJ.
Carlos Marcelo S. Figueredo
Procientista - UERJ. Pesquisador do Depatamento de Periodontia do Instituto Karolinska (Estocolmo) Doutor em Periodontia - FOUERJ. Endereço para correspondência: Faculdade de Odontologia Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Av. Boulevard 28 de setembro, 157 – Vila Isabel Rio de Janeiro - RJ. CEP 20551-530 Telefone: 21 2587-6382 / 9996-5530 E-mail: jmenegat@hotmail.com
Artigo 10: Caso Clínico
da Doença Inflamatória Intestinal. André da Luz Moreira (Vide Artigo 6).
Fotos de Pacientes do Ambulatório de DII do HUPE-UERJ. Ana Teresa Pugas Carvalho (Vide Editorial).
