Instrumento de Procuração para Aquisição de Medicamentos do Programa

Farmácia Popular
OUTORGANTE:

Nome:___________________________________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________________________________
Nacionalidade:_______________________; Estado Civil:_______________; Profissão:__________________
Identidade: __________________________Órgão emissor:_____________________________UF:________
CPF: _______._______._______-______Tel:_____________________________________________________

OUTORGADO:

Nome:___________________________________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________________________________
Nacionalidade:_______________________; Estado Civil:_______________; Profissão:__________________
Identidade: __________________________Órgão emissor:_____________________________UF:________
CPF: _______._______._______-______Tel:_____________________________________________________

PODERES:
São conferidos todos os poderes necessários para que o Outorgado possa adquirir, em nome do Outorgante,
em redes de farmácias e drogarias privadas, medicamentos através do Aqui Tem Programa Farmácia Popular
do Brasil - PFPB, conforme disposição constante do Decreto n05.090 de 20.05.2004 e da Portaria nº 184 de
03.02.2011, artigo 32, §2°, inciso III.

Araçatuba-Sp, ____ de ______________de 20____.

___________________________________________________________
(Assinatura do Outorgante obrigatoriamente reconhecida em Cartório)

ATENÇÃO: Tendo em vista os termos do artigo 32, incisos I e II, §1º, itens I e II e §2º, item III da Portaria nº
184 de 03.02.2011, são necessárias as seguintes considerações:

1- Somente será permitida a compra de medicamentos do Programa Farmácia Popular do Brasil através da
presente procuração, quando o paciente, titular da receita, for comprovadamente incapaz, nos termos dos
art. 3º e 4º do Código Civil, ou quando o paciente, titular da receita, for comprovadamente idoso, com idade
igual ou superior a 60 (sessenta) anos.
2- Para que seja realizada compra de medicamentos do Programa Farmácia Popular do Brasil mediante
procuração, é obrigatório, além do reconhecimento da firma do outorgante, a retenção, pela Drogaria, de
cópia dos seguintes documentos:
a) do paciente, titular da receita; CPF, RG ou certidão de nascimento;
b) do representante legal; CPF e RG.