ORTÓPTICA

COM ÊNFASE EM
REABILITAÇÃO VISUAL

semiologia:
avaliação da motilidade ocular:
motora e sensorial
 SEMIOLOGIA – FISIOLOGIA
conceitos
Semiologia
É uma disciplina teórico e prática das Ciências
da Saúde que dedica sua atenção aos
sinais e sintomas apresentados pelos
pacientes.
Fisiologia
É uma área de estudo da biologia responsável
em analisar o funcionamento físico, orgânico,
mecânico e bioquímico dos seres vivos.
 O CÉREBRO e o SN

SISTEMA NERVOSO

Sistema nervoso central Sistema nervoso periférico

Encéfalo Medula SNS SNS

espinhal Somático Autônomo
Simpático Parassimpático
SISTEMA NERVOSO CENTRAL

CÉREBRO

CEREBELO PONTE

BULBO
MEDULA
 CÉREBRO CORPO CALOSO
SNC TÁLAMO
HIPOTÁLAMO

CEREBELO
BULBO
MEDULA ESPINHAL
FUNÇÕES
CEREBRAIS

O TÁLAMO
É A CENTRAL
DE
COORDENAÇÃO
QUE RECEBE
E
ENVIA
MENSAGENS
 CÉREBRO S
S.
N.
NERVOS CRANIANOS TRONCO CEREBRAL N
MEDULA ESPINHAL
C
P
E
R
I
F
É
R
I
C
O
SN PERIFÉRICO AUTÔNOMO
SN SIMPÁTICO: neuro transmissor Noradrenalina
Estímulos Oculares
SISTEMA SIMPÁTICO
1º Com função: estímulos da sensibilidade (córnea, coróide, conjuntiva, íris)
2º Função: músculos radiais da íris (midríase).

SN PARASSIMPÁTICO: neuro transmissor Acetilcolina

Estímulos Oculares
SISTEMA PARASSIMPÁTICO
1º Função em todas os movimentos dos músculos.
2º Função na tríade miose/acomodação/convergência.
3º Função nos músculos circulares da íris (miose)
 2º Nervo
Óptico

3º
Oculomotor

4º Troclear

5º Trigêmeo

6º
Abducente

7º Facial
 CONTROLE SUPRANUCLEAR
DOS MOVIMENTOS OCULARES
1.Movimentos SACÁDICOS: Rápidos, para mudar a fixação, seu início é
voluntário (lobo frontal), depois fica automático.
2.Movimentos PERSECUTÓRIOS: Lentos, mantém a fixação na fóvea
com objeto em movimento; é involuntário. (lobo parieto-occipital).
3.Movimentos VERGENCIAIS: São os movimentos dos olhos na mesma
direção e em sentidos inversos. Convergência, divergência e
divergências verticais. (mesencéfalo).
4.Movimento PSICO-ÓPTICOS: são estimulados por movimentos
corporais e por reflexos labirínticos do ouvido médio e aparelho utricular;
controlado pelo cerebelo.
5.Todos os movimentos são organizados pelos Colículo Superior (olhos)
e Colículo Inferior (ouvidos), integrados e controlados pelo cerebelo que
envia as informações aos núcleos superiores.
CONTROLE CORTICAL DOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES
Os 12 músculos (MEO) são supridos pelos
nervos III; IV e VII par craniano.
CENTROS QUE CONTROLAM OS MÚSCULOS
Nível 1. SUPRANUCLEARES
Controle cortical, Tálamo e Cerebelo
Nível 2. NUCLEAR
Tronco cerebral - Rotas de conexão para os músculos
NíveI 3. INFRANUCLEAR
Nervos cranianos que fazem o suprimento para os
músculos
HIERARQUIA CORTICAL DO CONTROLE
ÓCULOMOTOR
CORTEX
NÍVEL 1
TÁLAMO SUPRANUCLEAR
CEREBELO

TRONCO CEREBRAL NÍVEL 2

NÚCLEO ÓCULO MOTOR NUCLEAR

NERVOS OCULOMOTORES E NÍVEL 3

MÚSCULOS EXTRAOCULARES INFRANUCLEAR
CONTROLE CORTICAL DA MOVIMENTAÇÃO
OCULAR dos Movimentos sacádicos.
Dos centros oculares frontais, nas áreas 8
de Brodmann, situadas nos lobos frontais,
partem estímulos para núcleos do
tronco encefálico para a realização
de movimentos sacádicos dos olhos,
que são voluntários, retilíneos, rápidos,
efetuados a uma velocidade de
400 a 600 graus por segundo.
CONTROLE CORTICAL DOS MOVIMENTOS OCULARES PERSECUTÓRIOS

Dos centros oculares occipitais, situados nas áreas 18 e 19 dos

lobos occipitais,
partem comandos para os movimentos persecutórios dos olhos, cuja velocidade
depende da velocidade do objeto focalizado, no máximo de 45 graus por segundo,
e cuja trajetória e direção varia de acordo com o movimento relativo do objeto.
Os movimentos persecutórios são utilizados para manter o objeto de interesse em foco,
quando o objeto ou o sujeito movimentam-se, um em relação ao outro.
A estimulação de uma dessas áreas no hemisfério cerebral esquerdo provoca
movimentação
dos olhos para o lado direito, enquanto que a estimulação no hemisfério direito
movimenta
os olhos para a esquerda.
A estimulação da parte superior dessas áreas cerebrais provoca o movimento dos olhos
para baixo, enquanto a estimulação da parte inferior provoca o movimento dos olhos
para cima.
CONTROLE DOS MOVIMENTOS VERTICAIS
As fibras corticais que conduzem os estímulos para
movimentos verticais dos olhos atravessam a
comissura posterior e terminam nos complexos
nucleares oculomotores (III) de onde saem as fibras
nervosas para os músculos retos superiores, retos
inferiores e oblíquos inferiores e nos núcleos trocleares
(IV), de onde saem os nervos para os músculos
oblíquos superiores.
O complexo nuclear oculomotor e o núcleo do nervo
troclear situam-se no mesencéfalo.
Movimentos oculares voluntários
Área 8

Funções das áreas

executiva
motora
somatosensorial
atenção
função visual
memória
regulação emocional
audição
Controle dos Movimentos Fascículo longitudinal medial
Horizontais dos Olhos

Núcleo Óculo Motor

Núcleo nervo troclear
Fascículo longitudinal medial
Núcleo nervo abducente

Fascículo vestíbulo cerebelar

Fascículo longitudinal medial

Origem de paralisias de músculos extraoculares
LESÃO DO NERVO OCULOMOTOR (III) DIREITO provoca paralisia dos
músculos reto medial, reto superior, reto inferior e oblíquo inferior,
além do músculo esfíncter da íris, (resultando em midríase, dilatação
pupilar); e do elevador da pálpebra (resultando em ptose palpebral) do
lado direito. (Caracteriza oftalmoplegia em vários níveis)
A PARALISIA DO MÚSCULO RETO MEDIAL leva à perda da função de adução.
A QUEIXA DE DIPLOPIA PIORA quando o paciente procura olhar um objeto
situado na direção em que o músculo paralisado moveria o olho.
Neste caso, a diplopia aumenta quando o objeto é colocado à
esquerda do paciente.
Se a lesão for parcial, do nervo oculomotor, ocorre uma PARESIA, fraqueza
desses músculos, e o paciente aduz o olho apenas parcialmente.
A OFTALMOPLEGIA INTERNUCLEAR
RESULTA DE UMA LESÃO NO FLM
Em jovens, esse distúrbio geralmente é causado por esclerose
múltipla e pode ser bilateral. Em idosos, em geral é unilateral e
causada por AVC, tumor, traumatismo craniano, distúrbios
nutricionais ou intoxicação por drogas.
Se uma lesão no FLM bloquear os sinais do centro do olhar horizontal
para o III nervo craniano, o olho do lado afetado não pode aduzir (ou
aduz fracamente) além da linha mediana.
Esse achado distingue oftalmoplegia internuclear de paralisia do III
nervo craniano, a qual prejudica a adução na convergência.
Esta paralisia também difere por limitar o movimento ocular vertical,
provocando ptose e anormalidades pupilares.
Origem de paralisias de músculos extraoculares
LESÃO DO NERVO TROCLEAR (IV) direito provoca paralisia do
músculo oblíquo superior direito (incicloductor)
e o paciente inclina a cabeça para a esquerda para atenuar a
diplopia.
A diplopia piora quando olha para baixo (p. ex., ao descer uma
escada ou ler um livro sobre a mesa),
para a esquerda e quando a cabeça está inclinada para a direita.

LESÃO DO NERVO ABDUCENTE (VI) direito provoca paralisia do

músculo reto lateral direito, que perde sua função abdutora. A
diplopia piora quando o objeto está para o lado direito
do paciente.
FISIOLOGIA DA VISÃO BINOCULAR
FUSÃO: É o fenômeno só ocorre quando existe a
CORRESPONDÊNCIA RETINIANA .
FUSÃO E IMAGEM ÚNICA: Quando as imagens se localizam em áreas
correspondentes das retinas, o cérebro recebe duas imagens idênticas situadas nos
mesmo lugar do espaço. Este fenômeno depende da perfeição dos músculos
extraoculares, das retinas e da condição cerebral sem patologias.
HORÓPTERO: É o semicírculo tridimensional formado por todos os
pontos correspondentes das retinas.
ÁREA DE PANNUM: Corresponde a área onde ainda se consegue fusão,
perto do horóptero.
DIPLOPIA: É o fenômeno que ocorre quando as imagens são
percebidas em pontos não correspondentes da retina ou por
condição de traumatismo cranioencefálico.
H
O
R
Ó
P
T
E
R
O
AVALIAÇÃO DAS PUPILAS NOM 3º III PAR
SUB NÚCLEO DE EDINGER -WESTHPAL

• INSPEÇÃO DA PUPILA: Negra? Leitosa? Aderida ao cristalino?

• ISOCORIA E ANISOCORIA. Diâmetros pupilares iguais?
• EXAME DOS REFLEXOS PUPILARES: Olhando para longe, com pouca luz no
ambiente. Exame importante também em Neurologia.
• REFLEXO FOTOMOTOR DIRETO: Observe a constrição pupilar ao dirigir a luz da
lanterna para a pupila direita; faça o mesmo para a esquerda.
• REFLEXO FOTOMOTOR CONSENSUAL: Observe a constrição pupilar do olho
esquerdo ao dirigir a luz para a pupila direita; repita no olho esquerdo.
• DEFEITO PUPILAR AFERENTE RELATIVO - DPAR: Passando a luz de um para
o outro olho rapidamente, observe se a pupila do olho que enxerga menos fica
mais dilatada. Sinal de lesão na parte anterior da via óptica.
• REBORDO PUPILAR: Normal? Entrecortado? Íris com fissuras? Sinéquias?
• DIÂMETRO EM MM
• MIÓTICA; MIDRIÁTICA ou NORMAL?
FISIOLOGIA DA VISÃO BINOCULAR
ESPAÇO VISUAL
1º ESPAÇO OBJETIVO: É representado por todos os objetos dentro
do nosso campo do visual.
2º ESPAÇO SUBJETIVO: É representado pela nossa consciência da
presença destes objetos e sua relação espacial com nosso corpo
percebido e interpretado pelo cérebro.
LOCALIZAÇÃO EGOCÊNTRICA: Qualquer estímulo produz sensação
visual que é percebida em frente pelas fóveas. Pode existir mesmo
com ausência de imagem por estímulo mecânico ou elétrico com
sensação luminosa.
LOCALIZAÇÃO ESPACIAL: As áreas da retina extra foveais são
cruzadas.
ÁREAS LATERAIS: localização MEDIAL – MEDIAIS: LATERAL
ÁREAS SUPERIORES: localiza INFERIOR – INFERIOR: SUPERIOR
1ª. DISCUSSÃO
PACIENTE S.S. 65 ANOS
• Teve Amaurose Fugaz com duração de 1 hora ocorrido há 2 dias.
• Foi ao hospital, mandaram procurar um oculista!!!
• Queixa de perda de visão periférica.
• Sentiu dor de cabeça mas já passou.
• Sua A/V corrigida é de 20/20 e J/1
• Motilidade = N/C; sem dores.
• PPC: 10 cm Pupilas mióticas: 1 mm - Normais
• Visão central preservada: Teste com Tela de Amsler
• Visão periférica com defeito no quadrante temporal superior do OD
PERGUNTAS:
1. QUAIS O/S QUADRANTE/S DAS RETINAS ESTÃO AFETADAS? EM QUAL OLHO?
2. QUAL A PROVÁVEL LOCALIZAÇÃO CEREBRAL DO DANO?
Posição supradextro versão
ESCOTOMA
ESTEREOPSIA
A VISÃO DE PROFUNDIDADE é um fenômeno binocular
observado quando imagens dos dois olhos podem ser
vistas dentro da área de Panum ao redor do horóptero.
O CÉREBRO interpreta as imagens como sendo em 3D.
A ESTEREOPSIA pode ser medida em GRAUS.
A distância entre os olhos em VP colaboram com a
estereopsia por formar imagens ligeiramente diferentes.
1ª AVALIAÇÃO NA TERAPIA DE AMBLIOPIAE
ESTRABISMO deve ser o procedimento para determinar a
existência de binocularidade e o grau de estereopsia.
• A quantificação (medida) da estereopsia pode ser
verificada no impresso de orientação que acompanha o
equipamento.
ESTEREOPSIA
É O MAIOR E ÚNICO INDICADOR de toda função do sistema
visual, tanto à nível sensorial como da motricidade.
ESTE O MOTIVO DE SER FUNDAMENTAL a tomada da
estereopsia, sobretudo em amblíopes.
A ESTEREOPSIA CONTRIBUI para avaliar a profundidade da
ambliopia e participa no reconhecimento de objetos sólidos.
COMPARADO COM UMA VISÃO MONOCULAR, a binocular e a
estereopsia ajudam a dar melhor controle no complemento
de tarefas motoras finas, porque a estereopsia elabora uma
informação cognitiva mais rápida e precisa.
TESTES SENSORIAIS AVALIAÇÃO da ESTEREOPSIA
Titmus Test
Teste da Mosca
Resolução por
Disparidade de Fixação

Randot Test
Teste da Borboleta
Resolução por Pontos
Aleatórios
 EM MICROESTRABISMO
• O tratamento precisa ser personalizado.
• Não deve ser feito o tratamento de ambliopia
funcional sob o risco de provocar uma DIPLOPIA
IRREVERSÍVEL.
POR ISTO A IMPORTÂNCIA DO TESTE DE RANDOLT.
• COM O TESTE DE RANDOLT, caso o paciente observa e
“vê” a “borboleta”, significa com segurança que NÃO
TEM
“microestrabismo”.
• Enquanto que com o teste de Titmus o mesmo paciente pode ver a
“mosca” e mesmo assim ser portador de um microestrabismo perigoso.
 DISTÂNCIA PARA TOMADA DE ESTEREOPSIA
TESTE de TITMUS ou RANDOLT
40 CM OBRIGATÓRIO
Em outras distâncias o teste pode sofrer variações.
• O paciente NÃO pode movimentar ou colocar a mão
no teste.
Importante anotar a estereopsia COM e SEM a
correção.
Precisa ter no MÍNIMO 80’ DE ARCO.
Qualquer reposta de estereopsia por menor que seja,
tem um bom prognóstico na TV.
 TESTE COM LENTES DE BAGOLINI
Para realizar esta prova sensorial, precisamos de duas
lentes estriadas de Bagolini, colocadas na armação de
provas a 45º e a outra a135º.
Projetar a luz com uma lanterna no ponto central entre os
dois olhos. As lentes projetam no paciente uma fonte de
luz perpendicular às lente estriadas.
LENTES DE BAGOLINI Teste sensorial
1. O paciente vê duas faixas formando um X com o
ponto luminoso centrado.
• Se no Cover Test foi encontrado ortoforia, a
Correspondência Sensorial é considerada normal
(CSN).
• Se no Cover Teste foi encontrado estrabismo, a CS é
ANÔMALA HARMÔNICA.
(CSAH)
 Na observação de duas linhas cruzando abaixo ou
acima do ponto luminoso, podemos considerar:
1.Estrabismo manifesto com CS normal
2.Estrabismo manifesto com CSA
(Correspondência Sensorial Anômala), não
harmônica.
LENTES DE BAGOLINI

O paciente vê somente uma faixa

com o ponto luminoso centrado.
Esta situação mostra SUPRESSÃO TOTAL de
um dos olhos, conforme a direção da faixa,
na distância em que está sendo feito o teste.
LENTES DE BAGOLINI Teste sensorial
O paciente percebe duas faixas, sendo que uma
delas apresenta interrupção ou falha perto do ponto
luminoso.
1.Se no CT foi encontrado
ortoforia, a CS é normal (CSN),
mas apresenta “escotoma
central”.
2.Se houver estrabismo no CT, a
Correspondência é anômala
(CSA), apresentando “escotoma
de supressão”.
LENTES DE BAGOLINI

Se o paciente não consegue suprimir

sensorialmente, estará vendo duplo duas
linhas separadas: DIPLOPÍA.
Testes de Lang – Sensório Motor
• O paciente segura um lápis na mão e o examinador
apresenta outro lápis.
• Pedir para encostar a ponta do lápis sobre a ponta do lápis que o
examinador segura, sem apoiar no lápis que está na
mão do examinador.
• O teste permite avaliar o grau de estereopsia grossa.
• Se a pessoa não consegue colocar na ponta do lápis,
coloca em local muito afastado = ESTEREOPSIA RUIM OU
PÉSSIMA.
• Se o paciente coloca em local próximo, sem tocar no lápis
= ESTEREOPSIA BAIXA.
• Paciente consegue encostar as pontas dos lápis: NORMAL
DIPLOPIA
Ocorre quando os objetos se situam AQUÉM do horóptero,
fora da área de Panum, estimulam regiões laterais da
retina, formando as imagens em locais não
correspondentes da retina, GERANDO DIPLOPIA.
DIPLOPIA CRUZADA: A imagem percebida, pelo OE estará
localizada à direita e a do OD à esquerda da retina: a
diplopia cruzada que é característica dos desvios em X.
DIPLOPIA HOMÔNIMA: Os objetos situados ALÉM do
horóptero, estimulam áreas retinianas mediais, que
localizam lateralmente. Neste caso, a imagem do olho
direito é percebida do lado direito e do olho esquerdo do
lado esquerdo.
DIFERENÇA entre CSA e FE
CSN e CSA
Fenômeno binocular
A correspondência só ocorre em condições binoculares.
• A CSA só ocorre em estrabismo.
• Em ambliopia funcional não estrábica, a CS nunca é anômala.
FE
É um fenômeno monocular.
FIXAÇÃO
• É um fenômeno que só ocorre em condições monoculares.
• Por isto, a fixação deve ser feita sempre monocular.
FIXAÇÃO
FIXAÇÃO CENTRAL: quando as duas fóveas localizam no mesmo
ponto. Pode ser por ortotropia ou pelo “reflexo de fusão”.
REFLEXO DE FUSÃO é sempre sensorial.
CRN: Correspondência Retiniana Normal
CSN: Correspondência Sensorial Normal
CSA: Harmônica ou Enarmônica
FIXAÇÃO EXCÊNTRICA: Quando as imagens se localizam em pontos
diferentes da retina, sem correspondência:
PROVOCAM A CRA E AMBLIOPIA.
FIXAÇÃO ALTERNANTE: As duas fóveas são estimuladas
alternadamente. Não desenvolve ambliopia.
Características da fixação
CENTRAL
• Estável: com pequeno movimento “normal”.
• Instável: apresenta movimento dentro do alvo do
Visuscópio “escotoma”.
EXCÊNTRICA
• PARAFOVEOLAR
• PARAFOVEAL
• PERIFOVEAL.
Quanto mais longe do alvo (Visuscópio), pior a A/V.
TESTES PARA AVALIAR A FIXAÇÃO

•Ângulo Kappa
•Visuscópio
•Teste Past Pointing
•Transferência de pós-imagem
•MIT (Teste de Integridade Macular)
•(Escovas de Haidinger).
TESTE PAST POINTING ou Teste de fixação
•Apresentar uma caneta e o paciente deve tentar
acertar a tampa nela sem pegar na caneta.
•Se errar sempre no mesmo lugar, tem fixação
excêntrica.
•Este teste também ajuda na avaliação da
correção: sem a correção ERRA A TAMPA e com a
correção CONSEGUE MELHOR LOCALIZAÇÃO
ESPACIAL, convergência etc.
RB= RIVALIDADE BINOCULAR
Rivalidade entre a visão dos dois olhos
É UM FENÔMENO normal provocado por
estímulo inibitório do olho são em relação ao
olho doente, aquele que possui o problema
para a formação das imagens.
PODE SER PROVOCADO por Altas
Ametropias; Anisometropias, ausência de
imagens por blefaroptose ou catarata
congênita.
CROWDING
Fenômeno de amontoamento
• Fenómeno de Crowding refere-se ao fato da acuidade visual
para Optotipos cercados por barras, ser pior do que a
acuidade visual para os letras ou figuras isoladas.
• Sabe-se que o fenómeno de Crowding é mais
pronunciado em pessoas com baixa visão, por exemplo
amblíopes, do
que em pessoas com a visão normal.
• A principal conclusão é que esse fenômeno, muito
específico para visão periférica, é fortemente dependente
do arranjo do alvo. Também parece ter maior influência em
sujeitos com ambliopia estrábica do que em sujeitos com
ambliopia anisometrópica, devido à falta de binocularidade.
CROWDING e “confusão”
• É fruto de natureza física, psicofísica e neurológica
produzida pela influência negativa dos contornos, no
reconhecimento
das letras/objetos.
• É comum em todas as pessoas, mas em especial em sujeitos
amblíopes, disléxicos e com degeneração macular.
•Na medição da Acuidade Visual, o crowding resulta na
dificuldade ou incapacidade de discriminar o optotipo,
quando este é apresentado em conjunto com outros.
• As letras das extremidades podem ser lidas, contudo as
letras centrais estão de tal forma aglomeradas que geram
CROWDING
O fenómeno manifesta-se quando o olho usa uma região parafoveal
para fixar o alvo. A redução da acuidade visual aumenta à medida
que também aumenta a excentricidade de fixação. Não resta dúvida
de que crowding é um fenómeno principalmente da visão periférica,
ou seja por norma não ocorre na fóvea e qualquer interação entre
alvo-distrator ali pode ser entendida como simples masking.
• O efeito de crowding é mais pronunciado se o alvo e os distratores
tiverem um arranjo horizontal do que vertical. Uma das explicações
possíveis pode ser o fato de lermos na horizontal.
• Provavelmente os nossos mecanismos atencionais tendem a
organizar os caracteres horizontais numa unidade única, e por
consequência, a forma da nossa “janela de atenção” é mais
alongada horizontalmente.
CROWDING. A imaturidade retiniana é uma boa explicação deste
defeito da acuidade visual aos 5 anos de idade.
A DENSIDADE DE CONES NESTA IDADE é metade da densidade dos
cones dos adultos na região foveal e o comprimento de segmento
externo é cerca de 30-50% menor e a densidade reduzida implica na
redução na amostragem espacial e na acuidade visual.
O CROWDING É MAIOR EM CRIANÇAS do que em adultos, mesmo
depois que a A/V para um optotipo isolado se tornar madura.
A ATENÇÃO PODE EXPLICAR o maior crowding, devido a fraca
atenção. As crianças são menos desenvolvidas do que adultos para
filtrar os distratores irrelevantes.
A ACUIDADE VISUAL PARA OPTOTIPO ISOLADO amadurece entre os 5
e 8 anos de idade, quando a acuidade com crowding ainda é fraca
mesmo aos 11 anos de idade.
CROWDING
O CROWDING MANIFESTA um defeito significativo
na ambliopia.
É de conhecimento geral, há várias décadas, que
pessoas com ambliopia têm acuidade visual melhor
com optotipos isolados do que em linha.
OS EFEITOS DE CROWDING MAIS PRONUNCIADOS
em amblíopes, podem ser devidos A/V baixa
combinada com falta de espaçamento entre as letras,
fraco controlo de fixação ou atenção dividida.
COMO SABER SE EXISTE O CROWDING
EM AMBLIOPIA
Quanto maior o fenômeno de CROWDING, pior será a A/V.
IMPORTANTE: tomar a A/V “angular” e “morfoscópica”.
ANGULAR: letras ou formas isoladas.
MORFOSCÓPICA: letras ou formas em linhas nas tabelas.
TESTE PARA SABER SE EXISTE O CROWDING
• Se apresentar melhora dizendo letra a letra, (angular), o
prognóstico é bom.
• Se não melhorar com letras isoladas, existe o fenômeno de
CROWDING, ou amontoamento.
 Um assunto para se pensar:
São muitas as pessoas com alterações da
visão binocular?

EM MÉDIA, EXISTEM MAIS PACIENTES COM

ALTERAÇÕES DA VISÃO BINOCULAR DO QUE
CATARATAS, GLAUCOMAS E
DESCOLAMENTOS REUNIDOS.
Representam, em geral entre 2 e 3% da
população de um país.
AVALIAÇÃO DA CORRESPONDÊNCIA SENSORIAL

QUANDO OS OLHOS ESTÃO DESALINHADOS,

o cérebro tem vários recursos para evitar a
condição para poder interpretar as imagens.
A DIPLOPÍA é uma ocorrência muito incomoda
para ser interpretada pelo córtex cerebral.
ASSIM, EM IDADE PRECOCE, o cérebro
combate esta situação com um mecanismo de
defesa, que é conhecido por
SUPRESSÃO.
DOMINÂNCIA OCULAR
A IMPORTÂNCIA da quantificação da dominância ocular
sensorial tem aumentado com NOVAS TÉCNICAS:
• Monovisão com LC
• Monovisão em óculos
• Lentes de contato multifocais
• Prescrição das lentes progressivas de última geração
• Mais recentemente:
NA AVALIAÇÃO E GESTÃO DA AMBLIOPIA
DOMINÂNCIA OCULAR
Estudos tem mostrado que a dominância ocular sensorial
ocorre onde num extremo está a população normal sem
apresentar desequilíbrios significativos e no outro, temos a
população amblíope, onde são encontrados fortes
desequilíbrios sensoriais.
O teste das lentes estriadas de Bagolini com filtros de
densidade neutra mostrou ser fiável para a quantificação de
desequilíbrios supressivos.
Além disso, com o resultado dessa medida, foram obtidos
bons resultados no tratamento da ambliopia sugerindo que a
utilização de filtros de densidade neutra pode ser uma ótima
opção no tratamento da ambliopia.
DOMINÂNCIA OCULAR
Os sinais oculares direito e esquerdo estão
representados de forma semelhante em ambos os
hemisférios cerebrais devido a semi-interseção da via
visual, não tendo assim consciência ao usar o olho
direito ou esquerdo como acontece nos outros
membros.
Assim o mundo não é visto a partir de um dos olhos
mas sim da combinação da informação de ambos,
caracterizando uma visão de um olho cíclope ou
egocêntrico.
DOMINÂNCIA OCULAR
ESTA TENDÊNCIA É CONHECIDA COMO DOMINÂNCIA OCULAR (DO)
que pode ser definida com base na observação de um alvo, na função
sensorial, ou na preferência de situações de rivalidade binocular.
Por outro lado, tem sido demonstrado que A LATERALIDADE DA DO
NÃO É TÃO RÍGIDA COMO O PRÓPRIO NOME PODERIA INDICAR,
porque pode variar em quantidade ou existência dependendo do
teste.
• A DO foi pesquisada e estudada ao longo dos anos com inúmeras
definições da mesma, que pode ser determinada clinicamente de
diversas formas e analisada em dois conceitos distintos:
DOMÍNIO MOTOR
DOMÍNIO SENSORIAL.
 Dominância ocular MOTORA
Dominância ocular SENSORIAL
Classificação da DO em dois grupos:
DO Motora (DOM) ou DO Sensorial (DOS).
• A DO encontrada através da observação é de origem motora e define
o olho preferido para a observação de um alvo: Por exemplo: olhar
através de uma ocular do telescópio; câmara ou mesmo apontar com
uma arma.
• Testes como o de MILES e TESTE COM FURO NO CARTÃO são
realizados para determinação da DOM.
• Ao contrário a DOS é de origem sensorial como o nome indica, e
define o olho preferido para uma determinada tarefa perceptiva
relacionada com o sistema visual sensorial.
Sistema equilibrado
UM SISTEMA BINOCULAR EQUILIBRADO é aquele que não apresenta
uma DOS, isto é, ambas as influências interoculares excitatórias e
inibitórias estão em equilíbrio.
QUALQUER DESEQUILÍBRIO irá produzir um domínio sensorial que
tem potenciais implicações clínicas.
A ADAPTAÇÃO INTEROCULAR e os mecanismos inibitórios que fazem
parte da rede neuronal binocular, suportam uma variedade de
funções visuais binoculares tais como: o somatório, a fusão, a
estereopsia e a supressão.
ESSES MECANISMOS trabalham em conjunto com os mecanismos
inibitórios interoculares suprimindo imagens dissimilares de um ou
ambos os olhos para alcançar uma representação 3D coerente da
imagem visual.
DOS e RIVALIDADE BINOCULAR
• Tem sido demonstrado significativa correlação entre a DOS e
as dinâmicas de rivalidade binocular (RB), que é um exemplo
da interação inibitória.
• Paradigmas psicofísicos com base na RB são ferramentas
comuns para medir o domínio sensorial.
• A percepção da RB torna-se mais observável quando dois
alvos são compostos de CONTORNOS ESPACIAIS DIFERENTES
e que NÃO PODEM SER FUNDIDOS numa única imagem
• Ex.: formas com contornos orientados ortogonalmente
induzem rivalidade.
Teste de Miles
MEDINDO
A
DOS
Sinoptóforo adaptado para medir a DOS através da
rivalidade binocular.
Em Clínica de Optometria podem ser utilizados:
• Lente dissociante.
• A/V e A/V de contraste
• Retinoscopia MEM
• Óculos verde vermelho
• Lente prismática com 4 ou 6
 As medidas de DO motora e DO sensorial não
se correlacionam fortemente em indivíduos com
sistema visual normal.
Na população em geral é possível identificar
com distintos testes diferentes olhos
dominantes.
No entanto em pessoas amblíopes extremos
tem sido descrito que o olho dominante é
sempre o mesmo, independentemente do
critério usado para o determinar.
 A SUPRESSÃO ocorre por perda do alinhamento dos olhos
no período crítico entre os 5 e 10 anos, causado por
estrabismo ou obstrução da visão em um olho.
A situação provoca DOIS ESCOTOMAS no olho desviado.
1º. Escotoma de “HARNS” no olho desviado, onde a retina
recebe a imagem do olho fixador. Ocorre para evitar a
diplopia.
2º O segundo escotoma, de “HEITZ” fica situado na fóvea do
olho desviado que vai evitar a “confusão” de imagens.
2. Estes escotomas existem só com os dois olhos abertos e
desaparecem quando um deles é ocluído.
A SUPRESSÃO é o primeiro passo no desenvolvimento da
ambliopia.
A SUPRESSÃO
SUPRESSÃO NÃO É UM DEFEITO DOS OLHOS
É UMA CONDIÇÃO NEUROLÓGICA provocada por fatores que
impedem a função da binocularidade e da estereopsia.

A SUPRESSÃO É UM DOS ASPECTOS FUNDAMENTAIS do

déficit visual em ambliopia estrábica e/ou anisometrópica.

NESTA CONDIÇÃO, para se conseguir resultados com terapia,

estas precisam ser executadas à nível neurológico ou
cerebral.
O papel da supressão na ambliopia
COMPREENDER E MEDIR A SUPRESSÃO é a chave para orientar esta condição e
para a reabilitação da função binocular.
ESTUDOS RECENTES têm destacado a importância da supressão, com a ideia de
que amblíopes estrábicos têm um sistema visual binocular intacto, porém como
resultado das influências supressivas do olho não amblíope este é processado
de forma monocular.
EM CONDIÇÕES NORMAIS de visualização um indivíduo amblíope com os dois
olhos abertos só vê uma representação monocular, do olho bom, porque a
entrada do olho amblíope tem uma contribuição muito pobre ou mesmo
ausente.
ESTA É A OPINIÃO DAS ATUAIS TÉCNICAS no tratamento da ambliopia, com uso
de oclusão e a penalização e onde a supressão não é quantificada, sendo
tratada como entidade separada. Assim, a supressão é vista como consequência
da ambliopia e uma forma de assegurar que a entrada do olho mais fraco não
perturbe a percepção binocular.
IDÉAIS ATUAIS SOBRE AMBLIOPIA
APESAR DE TERMOS agora uma ideia melhorada da posição e
formas dos escotomas de supressão, ainda não
compreendemos qual o seu papel e importância na
ambliopia.
A IDEIA DE QUE A AMBLIOPIA E A SUPRESSÃO são entidades
separadas ganha apoio à hipótese de que existe uma relação
recíproca entre a força de supressão e o grau da ambliopia.
Isto é, uma das hipóteses sugere que a supressão é
simplesmente uma consequência da ambliopia como forma
de reduzir ainda mais a entrada deficiente do olho amblíope.
HIPÓTESE ATUAL
UMA HIPÓTESE MAIS RECENTE sugere exatamente o oposto.
A supressão desenvolvida devido ao distúrbio binocular
(estrabismo ou anisometropia) que produz uma degradação
crônica da visão é que leva à ambliopia.
NESTE CENÁRIO A AMBLIOPIA É UMA CONSEQUÊNCIA DA
SUPRESSÃO CRÔNICA.
• Sabemos agora que as perdas de capacidade de resposta
das células corticais binoculares em animais estrábicos são
em grande parte reversíveis, sugerindo que existe
supressão ativa em vez de perda da função celular.
ESTUDO RECENTE
Realizado (2011) descobriram que o grau de supressão correlaciona-se
significativamente com o grau de ambliopia e a perda de
estereoacuidade, isto é, quanto maior a supressão maior será a
ambliopia.
Este estudo aumenta também a possibilidade da supressão em
pacientes amblíopes poder ser diferente da supressão encontrada em
pacientes com estrabismo alternado sem ambliopia ou em pacientes
com ambliopia muito leve.
Estes resultados estão consistentes com a ideia de que a ambliopia
RESULTA DA SUPRESSÃO e NÃO O CONTRÁRIO.
Assim, se a supressão desempenhar um papel causal na ambliopia
existem novos argumentos para incorporar
TERAPIAS ANTI-SUPRESSÃO NO TRATAMENTO DA MESMA
PLASTICIDADE NEURONAL = UM NOVO TRATAMENTO DA AMBLIOPIA
• A capacidade do sistema nervoso central para alterações em resposta a
experiências, denominou-se plasticidade neuronal. Estas alterações ocorrem
em níveis que abrangem ampla rede distribuída ou única conexão sináptica.
• Padrões específicos de experiências produzem mudanças temporárias ou
permanentes, com um papel essencial para impulsionar a maturação
adequada das funções visuais.
• As mudanças são evidentes dentro de uma janela de tempo restrita na vida
pós-natal (período crítico). Neste período os círculos cerebrais são sensíveis
para adquirir sinais instrutivos e adaptativos do meio ambiente externo com
um elevado potencial para aparecimento de estados patológicos devido a
perturbações sensoriais anómalas (por exemplo a ambliopia).
• Com o passar dos anos é difícil recuperar a sensibilidade perdida durante o
processo de aprendizagem, isto sugere que o sistema se torna mais estável ao
longo do tempo.
A TENDÊNCIA PARA A ESTABILIDADE é adquirida em períodos durante
as quais o sistema é especialmente receptivo (sensível para o
desenvolvimento normal) onde ainda não se atingiu a maturidade.
NESTA FASE o córtex visual presumivelmente ainda mantém
plasticidade suficiente para sua reorganização.
TRATAMENTO TRADICIONAL DE OCLUSÃO É INSUFICIENTE para obter
melhoria em amblíopes adultos com ambliopia unilateral.
ESTUDOS RECENTES demonstram que tratamento da ambliopia não é
só eficaz em crianças quando realizado no início de vida.
EVIDÊNCIAS MOSTRAM que com aplicação de terapias adequadas,
ocorre, pela plasticidade neuronal, a recuperação da ambliopia em
idade adulta.
DENTRO DA NOVA HIPÓTESE se a ambliopia resulta do desequilíbrio supressivo
e não o contrário, fica demonstrado que o problema binocular deve ser tratado
em primeiro lugar para se conseguir um bom resultado.
ESTA TEORIA É OPOSTA ao tratamento convencional, onde se esperava que a
recuperação da visão binocular acontecesse como CONSEQUÊNCIA da
recuperação da AV do olho amblíope.
MUITAS VEZES MESMO EM IDADES INFERIORES A 12 ANOS a função monocular
melhorava, mas nem sempre se restabelecia a função binocular. Subsistindo,
assim, a necessidade de uma nova terapia de forma a melhorar a função
monocular, mas também para ser conseguida recuperação da binocularidade.
É SABIDO QUE AMBLÍOPES ESTRÁBICOS E ANISOMETRÓPICOS têm mecanismos
binoculares semelhantes, onde regimes ativos de terapia anti-supressão
podem ser bem-sucedidos mesmo em pacientes adultos.
A NOVA ABORDAGEM é especificamente projetada para reduzir a supressão,
ativando a fusão binocular e atenuando a supressão interocular.
TRATAMENTO COM BASE NA BINOCULARIDADE
ESTE TRATAMENTO consistirá na manipulação do controle da informação
relativa da imagem de cada olho, onde se desloca o ponto de equilíbrio ao
longo do tempo no sentido do equilíbrio binocular como é encontrado em
pessoas normais.
NO PONTO DE EQUILÍBRIO a informação transmitida pelo olho amblíope não
estará mais suprimida pelo olho não amblíope e ficará binocularmente
combinada.
SE O PONTO DE EQUILÍBRIO PODE SER ALTERADO AO LONGO DO TEMPO, em
seguida as condições em que será estabelecida a combinação binocular
ocorrerá sem ajuda do controle de informação relativa de cada olho.
SE A SUPRESSÃO observada em ambliopia é o resultado de um sistema visual
binocular totalmente desequilibrado, então em ambliopias menos profundas
deveremos encontrar fortes DOS. Assim aparentemente da mesma forma que
devemos olhar o desequilíbrio supressivo como o principal problema a tratar
na ambliopia, nos casos menos profundos deveremos ter em atenção a DOS.
PROTOCOLOS DE APRENDIZAGEM
PROTOCOLOS DE APRENDIZAGEM PERCEPTUAL reduzem a DOS, que é causada
particularmente pela inibição interocular desequilibrada.
É NECESSÁRIA A ESTIMULAÇÃO NEGATIVA E REPETITIVA DO OLHO DOMINANTE para reduzir a
DOS, promovendo a vantagem competitiva do olho não dominante após o treino visual.
CONFORME O MODELO ATUAL DE ADAPTAÇÃO BINOCULAR o contraste interocular é
importante no estabelecimento da DOS e da supressão. A manipulação dos limiares de
contraste produzem melhorias significativas, o que confirma que sistemas visuais amblíopes
mantêm a plasticidade suficiente para a aprendizagem da percepção.
ABORDAGENS COM SUCESSO EM AMBLÍOPES ADULTOS, podem produzir melhora
significativas na AV (exemplo: jogos de vídeo), envolvem a coordenação de decisões visuais
com movimentos motores em trabalho ativo de perto com coordenação olho-mão preciso.
ESTA NOVA TÉCNICA DE TRATAMENTO É NÃO INVASIVA E EFICAZ na melhoria da plasticidade
no cérebro adulto, com potenciais implicações clínicas. Encontram-se na literatura diversos
protocolos para a aprendizagem perceptual com o intuito de reduzir a DOS ou a supressão em
pacientes amblíopes adultos. Tem sido demonstrado através destas, uma melhoria
significativa tanto na AV do olho amblíope como na estereopsia .
AVALIAÇÃO OPTOMÉTRICA das DISFUNÇÕES do PROCESSAMENTO da INFORMAÇÃOVISUAL
TESTES MOTOR
1. Integração Bilateral - Motor
2. Teste de Wachs de avaliação do Movimento Geral
CONCEITOS DE DIREÇÃO
3. Prova de frequência invertida
4. Prova de consciência E – D de Piaget
PERCEPÇÃO – FORMA
5. Prova De Gardner TVPS
REPRODUÇÃO VISUAL DE FORMAS
6. Prova de Beery de Integração Visual Motora (VMI)
7. Prova Visual-Motora de Wold
8. Prova de copia de sentenças de Wold.
AVALIAÇÕES OPTOMÉTRICA das DISFUNÇÕES do PROCESSAMENTO
da INFORMAÇÃO VISUAL
INFORMAÇÃO DO ESPAÇO – MEMÓRIA VISUAL
9. TVPS
10. Memória Visual de Monroe III
11. Prova de VADS (Visual-Aural Digit Span test)
INTEGRAÇÃO VISUAL/AUDITIVA – AUDITIVA
12. Prova de Discriminação Auditiva de Wepman
13. Prova de Análise Auditiva (AAT)
14. Teste de Birch – Belmont O
CUSTO DA LEITURA INFORMAL
16. WRAT
17. Teste de Gates McKillip
TESTE SENSORIAL COM FILTRO VERMELHO
SEMPRE UTILIZAR O FILTRO NO OD com ponto luminoso na Tabela
1. Pcte vê uma luz vermelha com amarelo= orto
2. Pcte vê duas: uma vermelha do lado D e outra
amarela no E exoforia ou tropia (cover test)
Imagem mesmo lado endoforia ou tropia (cover
test) Imagem lado oposto
DVD D/E oblíquo Pode determinar dominância
e alinhamento.
DVD E/D Em caso diplopia colocar o
prisma e girar até coincidir
SÓ UMA=(supressão) as duas imagens.
 TESTE SENSORIAL com LENTE de 4 BI
DOMINÂNCIA, FIXAÇÃO E ALINHAMENTO CORTICAL

TÉCNICA: Tabela acesa com ponto luminoso.

• Colocar a lente de 4 BI no OD e perguntar: Quantas luzes está vendo e qual posição delas?
• Respostas: Deve ver duas luzes. Uma em cima outra em baixo.

orto X E Supressão ou RB

Observação: a imagem do OD é a que vai aparecer acima.

1. Vê duas luzes uma acima da outra na mesma direção(orto).
2. Vê duas luzes com a de cima a esquerda (desvio em X).
3. Vê duas luzes com a de cima à direita (desvio em E).
4. Vê apenas uma luz. (Supressão).
5. Vê uma luz instável, mudando de posição. (fixação excêntrica).
BINOCULARIDADE – Teste Sensorial

LUZES DE WORTH (vermelho sempre OD).

a) Vê 4 (duas verdes e duas vermelhas) = binocular
b) Vê 4 (uma vermelha; duas verdes e uma amarela) = binocular
c) Vê uma ou quatro vermelhas = supressão OE
d) Vê uma ou quatro verdes = supressão OD
e) Vê uma vermelha e uma verde = supressão parcial OE
f) Duas verde e as vezes aparece a vermelha = supressão parcial OD
g) Vê cinco ou mais luzes = diplopia
 DICAS IMPORTANTES

2º TESTE: RETINOSCOPIA DE MEM

Observar brilho do reflexo:
COM A LENTE
• Se a pupila se abre = prognóstico bom
• Se fecha =ruim.
FURO ESTENOPEICO: Se apresentar melhora com FE, o
prognóstico é bom.
TESTE DE ISHIARA
DIFERENCIA AMBLIOPIA ORGÂNICA DE FUNCIONAL
• Fazer o teste de Ishiara monocular.
IMPORTANTE: Patologia pode alterar função de cores.
• Patologia do nervo altera cor vermelha.
• Patologia da retina provoca alteração na cor verde.
• Mostrar duas tampas de caneta vermelha
(monocular). Se com o olho amblíope referir alteração
na cor, pode ser patologia da retina ou nervo.
Semiologia da motilidade ocular

FUNÇÃO DOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES

1. MANTER O ALINHAMENTO DOS OLHOS para que as

máculas e respectivas fóveas estejam sempre
focalizadas nos objetos de interesse e atenção
formando uma imagem nítida e única.

2. Em conjunto com o labirinto, MANTER O EQUILÍBRIO

DOS OLHOS E DO CORPO.
 É necessário profundo estudo e entendimento
dos músculos extraoculares e seus movimentos
isolados e conjugados, quando estimulados ou
inibidos pelos seus nervos.
Sem estes conhecimentos, a avaliação em
desvios oculares terá pouca valia, ou será
mesmo inócua, pois inviabiliza o entendimento
do diagnóstico, prognóstico e tratamento do
caso.
Músculos oculares externos - MOE
Cavidade orbitária e anel de Zinn
FUNÇÃO DOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES
O alinhamento ocular é controlado por seis músculos em
cada olho, sendo quatro retos (reto lateral, reto medial, reto
inferior e reto superior) e dois oblíquos (um inferior e outro
superior). Outros tantos no olho contralateral, num total de
doze músculos. Estes músculos, por sua vez são
estimulados e inibidos por três pares de nervos, que são:
a) nervo oculomotor (3º par) inerva os músculos retos
mediais, retos superiores, retos inferiores e oblíquos
inferiores.
b) nervo troclear (4º par) inerva os músculos oblíquos
superiores.
c) nervo abducente (6º par) inerva os retos laterais.
FISIOLOGIA DOS MOVIMENTOS OCULARES
O fenômeno dos movimentos dos olhos é extremamente delicado e
preciso para formar as imagens sobre as fóveas e ao mesmo tempo
em pontos correspondentes da retina para uma fusão normal das
imagens à nível cortical.
O feedback sensorial é permanente para cada posição dos olhos
permitindo fusão, estereopsia e sem diplopia.
Os olhos giram em torno de 3 eixos: Eixos de Fick.
• Horizontal: EIXO X = faz os movimentos verticais
• Vertical: EIXO Z = faz os movimentos horizontais
• Sagital: EIXO Y = faz os movimentos torcionais
• Os eixos X e Z formam o PLANO DE LISTING
O eixo Y é perpendicular ao PLANO DE LISTING
CENTRO DE ROTAÇÃO
EIXOS DE FICK – PLANOS DE LISTING
O espaço 3D é representado através dos 3 eixos: X, Y e Z
 Basicamente, os eixos X, Y e Z
funcionam da seguinte forma:
imagine o cenário de um prédio:
X= Quantidade de metros da parte
da frente do prédio;
Z= Altura do prédio
Y= Quantidade de metros da porta
da frente ao fundo do prédio
 DUCÇÕES
MÚSCULO AÇÃO PRIMÁRIA AÇÃO SECUNDÁRIA

RM ADUÇÃO
RL ABDUÇÃO
ADUÇÃO
RS ELEVAÇÃO INCICLODUÇÃO
ADUÇÃO
RI DEPRESSÃO EXCICLODUÇÃO
DEPRESSÃO
OS INCICLODUÇÃO ABDUÇÃO
ELEVAÇÃO
OI CICLODUÇÃO
ABDUÇÃO
LEI DE HERING
LEI DE COMANDO DOS MOVIMENTOS CONJUGADOS
Quando um estímulo nervoso é disparado para a
realização de uma ação motora BINOCULAR, os
músculos correspondentes de cada olho recebem
impulsos inervacionais iguais, seja para contração, seja
para relaxamento.
O estímulo nervoso que um músculo recebe para
realizar um movimento, é o mesmo que recebe o seu
conjugado.
 LEI DE SHERRINGTON
LEI DA INERVAÇÃO RECÍPROCA
Sempre que um músculo agonista recebe um estímulo de
um nervo, para sua ação primária, seu antagonista recebe
um impulso inibitório equivalente.
Ou seja, a cada estímulo nervoso que um músculo recebe
para realizar um movimento,
seu antagonista
recebe a mesma quantidade de estímulo, mas na direção
oposta ou contrária.
 OD OE OD OE

RM PP RM
RL RL

RI OS RI
 MOVIMENTOS OCULARES AVALIAÇÃO DOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES
VERSÕES
SUPRADEXTROVERSÃO SUPRALEVOVERSÃO
RS OI OI RS

POSIÇÃO PRIMÁRIA LEVOVERSÃO

DEXTROVERSÃO

RL RM RM RL

OS OS RI
RI
INFRADEXTROVERSÃO INFRALEVOVERSÃO
 2ª Discussão: quais das figuras não correspondem com a
legenda ? Nas figuras onde aparece desvio: Qual o músculo
e nervo paralisado? em qual olho?
1. ORTO NORMAL

2. ENDOTROPIA OE 3. EXOTROPIA OD

4. HIPERTROPIA OD 5. HIPOTROPIA OE
 MÚSCULOS
Agonista/Sinergista/Antagonista/Conjugado

Agonista: RID Agonista: OSE

Sinergista: RLD Sinergista: RME
Antagonista: OID Antagonista: RSE
Conjugado: OSE Conjugado: RID
(Junta) (Junta)
 MÚSCULOS
Agonista/Sinergista/Antagonista/Conjugado

Agonista: OID Agonista: RSE

Sinergista: RMD Sinergista: RLE
Antagonista: RID Antagonista: OSE
Conjugado: RSE Conjugado: OID
 TESTES PARA AVALIAR MOVIMENTOS
OCULARES
SACÁDICOS: Avaliação com os movimentos
sacádicos.
PERSECUTÓRIO: Avaliação por movimentos de
perseguição.
VERGENCIAIS: PPC; PP; Prismas.
PSICO-ÓPTICOS: Opto Drum; Sinoptóforo; Tambor
optocinético.
REFLEXO SINCINÉTICO
• É O FENÔMENO que ocorre pelo mecanismo da tríade funcional da
convergência, acomodação e miose.
• NA PRÁTICA pode ser medida pela relação CA/A, que é a quantidade de
convergência necessária por unidade de acomodação. Valor médio 3.5
• CONVERGÊNCIA FUSIONAL: Resposta motora
• CONVERGÊNCIA VOLUNTÁRIA: Obtida pelo reflexo de perto
• CONVERGÊNCIA PROXIMAL: Obtida pela percepção psíquica da aproximação
de um objeto. (Dantas, 2002)
• RELAÇÃO AC/A: Quantifica a diferença entre a convergência acomodativa e o
valor da acomodação e seu relaxamento em certa quantidade. Normal 4/1
• RELAÇÃO CA/A: Determina a mudança produzida na acomodação,
quando o paciente converge ou relaxa em certa quantidade.
(Scheiman, 1996).
ESTRABISMO NA INFÂNCIA
Quando o desvio se manifesta em crianças, pode levar a
ambliopia ou “olho preguiçoso” e depois a supressão (que
é uma manifestação de defesa do organismo contra a
diplopia ou visão dupla).
Se o transtorno for detectado precocemente, existe
possibilidade de tratamento que poderá evitar a ambliopia e
a consequente diminuição permanente da acuidade visual
do olho desviado.
Às vezes ocorre em crianças estrábicas um
desenvolvimento psicomotor retardado. Começam andar e
a falar bem após a idade em que deveriam começar a
aprender estas atividades.
Sobre TRATAMENTOS
Ao se deparar com desvios, o profissional deve
ter em mente que muitos estrabismos podem
ser resolvidos com TRATAMENTO
OPTOMÉTRICO ou TERAPIA VISUAL.
É importante diferenciar os casos com PARESIA
das PARALISIAS oculomotoras adquiridas.
A DIFERENCIAÇÃO FORNECE A ETIOLOGIA DO
DISTURBIO: ORGÂNICO OU FISIOLÓGICO.
Se for orgânico, pode ser indicado outro
profissional para complementar o diagnóstico.
O PERÍODO CRÍTICO
É a idade em que o cérebro está com a maior capacidade para
aprender.
À PRINCÍPIO pode ser dos 0 aos 6 meses.
PERÍODO SENSITIVO, ocorre dos 6 meses aos 8 anos.
NA VISÃO é estimado até os sete anos.
NA FALA se dá aos dois anos.
EM HUMANOS, estudos indicam que o Período crítico está
presente do NASCIMENTO ATÉ A MORTE.
O TEMPO PARA SE VERIFICAR MELHORA APÓS COMEÇAR A
TERAPIA, É MUITO PESSOAL.
LENTES DE RENDIMENTO

MICRO PRISMA
Procedimento: ½
•Primeiro testar em um olho.
•Depois no outro.
•Por fim testar nos dois ao mesmo tempo.
•Lente + 0.25 DE
AMBLIOPIA E ESTRABISMO

Pode ser tratado após os 8 anos de idade?

• RESPOSTA: Sim e com muito êxito. A terapia
é mais eficiente com mais idade pelo maior
entendimento do paciente no tratamento.
Existe um período crítico para recuperar a A/V,
binocularidade e estereopsia?
• RESPOSTA: A ambliopia e estrabismo podem
ser tratados em qualquer idade.
FATORES DE RISCO
MÃE QUE FUMA DURANTE A GRAVIDEZ
ANORMALIDADES NEUROLÓGICAS MÃE OU CRIANÇA
MÃE USUÁRIA DE DROGA
DOENÇAS DA PREMATURIDADE: RUBÉOLA, HTA,
TOXOPLASMOSE; HEREDITARIEDADE
IRMÃO COM DESVIO; GÊMEOS; SÍNDROMES
HIPERMETROPIA ALTA; ANISOMETROPIAS
MIOPIA ALTA
ANOMALIAS CRANIOFACIAIS (Osteopata)
PARTOS; NASCIMENTO PREMATURO
DESVIOS INTERMITENTES
Existem pacientes que apresentam
estrabismos intermitentes ou ocasionais.
Estes poderão desenvolver um desvio
constante com o passar do tempo.
Esta situação leva a queixas que dificultam o
cotidiano destas pessoas que vêm à consulta
com queixas de diplopia quando estão
cansadas, visão embaçada, cefaléias, sono,
náuseas ou canseira ocular também
provocando dificuldade no aprendizado.
 CLASSIFICAÇÃO DOS DESVIOS
Existem inúmeras formas de classificar os estrabismos.
Escolhemos a classificação do Optometrista espanhol
Andrés G. Sampedro que classifica:
• SEGUNDO O ESTADO DE FUSÃO
• Desvios Manifestos = TROPIAS
• Desvios Latentes FORIAS

FORIAS
• Desvio para dentro: endoforia. Sigla E
• Desvio para fora: exoforia. Sigla X
SEGUNDO A DIREÇÃO

DESVIOS HORIZONTAIS DESVIOS VERTICAIS

• Endotropia ou esotropia • Hipertropia (desvio para cima)
(desvio para dentro) situação em que os olhos estão
também chamado desvio dirigidos para cima. Sigla HT
convergente. Sigla ET • Hipotropia (desvio para baixo)
• Exotropia (desvio para situação em que os olhos estão
fora) ou estrabismo dirigidos para baixo. Sigla HO
divergente. Sigla XT
DVD ou Dissociação Vertical Dissociada qualquer
uma das duas, quando um olho está voltado para
cima e o outro para baixo. Sigla OD/OE ou OE/OD
 SEGUNDO A LATERALIDADE
DESVIO UNILATERAL OU MONOCULAR:
sigla: ETD/E ou XTD/E
DESVIO ALTERNANTE: sigla ETA ou XTA

SEGUNDO AS POSIÇÕES DO SEGUNDO A FREQÜÊNCIA

OLHAR
• DESVIO COMITANTE (quando
ele é igual em todas as posições • DESVIO INTERMITENTE.
do olhar) Sigla E(T) ou X(T)
• DESVIO INCOMITANTE (Quando
um olho não acompanha as
posições do outro, determinado • DESVIO CONSTANTE. Sigla
por paresia ou paralisia). ET ou XT
• DESVIO SÓ EM VP usa-se além da sigla, um
apóstrofe. Exemplo: ET’

• DESVIO CONGÊNITO quando a criança já

nasce com o desvio (extremamente raro).

• DESVIO ADQUIRIDO quando surge em

qualquer época da vida. (É o mais comum).
PROCEDIMENTOS PARA AVALIAÇÃO

Podem ser utilizadas diversas técnicas

e procedimentos que levam a
determinação e quantificação dos
defeitos de alinhamento e motilidade
dos olhos.
Destacamos alguns que são os mais
utilizados na clínica de Optometria.
 ANAMNESE
Obs.: As respostas são as perguntas!!!!
Além da anamnese costumeira, alguns tópicos devem ser
observados sobre o DESVIO.
• Se é constante ou intermitente?
• Se aparece ao fixar objetos distantes ou próximos?
• Se surge quando está sonolento, cansado distraído?
• Se o paciente costuma fechar um olho ao sair para
ambiente mais iluminado?
• Se observa diplopia ou torcicolo?
• Data em que percebeu?
• Ocorrência de cirurgias ou tratamentos prévios?
 EXAME DE FUNDO DE OLHO
É fundamental para descartar a possibilidade
de uma lesão na retina que estaria simulando
uma ambliopia estrábica.
EXAME DE REFRAÇÃO
O exame de refração é sumamente importante
em estrabismo, visto que grande parte dos
desvios é influenciada pela falta da correção
óptica. A retinoscopia estática e de MEM é
obrigatória nestes casos.
SEMIOLOGIA MOTORA
OBSERVAÇÃO A OLHO NU
Pode ser identificado diferenças grosseiras. Muitas
vezes é suficiente para o reconhecimento da
existência de desalinhamento ocular;
(a) o sentido do desvio (b) o olho desviado
SITUAÇÕES QUE DEVEM SER OBSERVADAS
a) Pseudo desvios (epicanto, telecanto e ectopia das
máculas)
b) Desvio de pequeno ângulo ou microdesvio, não é
perceptível à simples observação.
Epicanto
Ptose
Telecanto
SEMIOLOGIA MOTORA

REFLEXOS DE HIRSHBERG (prova objetiva)

Realizada com uma lanterna ou oftalmoscópio que
produz um reflexo pontual na córnea, onde se
observa o grau de descentração que o reflexo
produz em relação ao centro da pupila,
determinando e quantificando o desvio em graus,
sendo que, cada mm de desvio, corresponde a 5º.
Em dioptria prismática: Cada 1 mm = 7
 Ângulo Kappa
OD É o ângulo formado pelo
eixo visual e o reflexo da
lanterna, observado no
mesmo teste de Hirshberg.
• Kappa zero (reflexo sobre
o eixo visual)
• Kappa positivo (reflexo à
nasal, simula endo)
• Kappa negativo (reflexo a
temporal, simula exo).
Teste de Brückner

É a mesma prova de Hirshberg (mais eficiente)

executado pelo visor do oftalmoscópio seguindo as
mesmas regras, mas onde podem ser avaliados os
reflexos pupilares.
DICA IMPORTANTE: Em paciente onde é observada no
olho com pior A/V com uma pupila bem mais clara
comparada ao olho contralateral, é indicativo da
existência de ambliopia neste olho.
observar brilho e cor (o olho amblíope brilha mais).
Prismas de Krimsky (prova objetiva)
• Utiliza-se a régua de prismas em frente ao olho
desviado com a base voltada em sentido
contrário ao desvio.
• O paciente fica olhando para um ponto
luminoso enquanto se aumenta a potência do
prisma até que se consiga centralizar o reflexo
da córnea no centro da pupila, determinando o
tamanho do desvio em dioptrias prismáticas.
• Também podem ser utilizados com prismas soltos.
Cover Test ou Teste de cobertura

É o mais importante procedimento na

determinação, avaliação quantificação
e seguimento dos desvios e
estrabismos.
É a única prova que possibilita
diferenciar um desvio latente (foria) de
um manifesto (tropia).
TIPOS DE COVER TEST
Cover Simples
Utiliza-se um oclusor para ocluir ou cobrir um
olho, enquanto se observa o que acontece com
o olho descoberto.
• Se o paciente tem tropia e cobrimos o olho
fixador, haverá um movimento de refixação do
olho descoberto.
• O teste determina a existência de tropia.
Cover Uncover (cobre/descobre)

•Realizado após o Cover simples e serve

para determinar a existência de FORIAS.
•Quando se oclui um olho, o outro refixa e
quando se desoclui, o olho que estava
ocluído refixa.
COVER ALTERNANTE

• É mais uma técnica que diferencia tropia de foria.

• Neste teste é observado com maior facilidade a
refixação, podendo ser detectados casos de
pequenos desvios.
• Em todos os tipos de Cover Test é importante
utilizar um oclusor semitransparente para que se
possa observar com mais clareza os movimentos
oculares sob o oclusor.
TESTE DE COVER ALTERNANTE
 CONSIDERANDO AS IMAGENS (A) E (B) COMO AS
3ª DISCUSSÃO NORMAIS em POSIÇÃO PRIMÁRIA
1º Fig. (C) qual o desvio encontrado? Porque?
2º Fig. (C), se o desvio fosse paralítico, (não volta para posição de
mirada) qual o músculo paralisado?
3º Fig. (F) qual o desvio encontrado? Qual a sigla deste desvio?
4º Fig. (B) qual o olho não apresenta desvio? Qual a sigla?
5º Fig. (E) qual o músculo com defeito?
6º Fig. (D) houve trauma cerebral. Qual o músculo paralisado e qual
o nervo afetado? Porque?
7º Fig. (I) o olho coberto gira para dentro e para cima. Qual o
músculo primário para esta ação? Qual o nervo que o estimula e
inibe?
8º Fig. (B) se ao fazer CT o OE não faz nenhum movimento e a
pupila não contrai, onde podemos encontrar o defeito?
POSIÇÕES DO OLHAR

POSIÇÃO PRIMÁRIA olhos no infinito eixo unindo ao fóvea objeto

POSIÇÕES SECUNDÁRIAS quando o olho se dirige:
DUÇÕES: Movimentos individuais.
Para CIMA = supradução ou elevação (em torno do eixo X)
Para BAIXO = infradução ou depressão (em torno do eixo X)
Para LADO DIREITO = dextrodução (em torno do eixo Z)
Para LADO ESQUERDO = levodução (em torno do eixo Z).
VERSÕES= Movimentos binoculares na mesma direção.
CIMA = supraversão BAIXO = infra versão
DIREITA = dextroversão ESQUERDA = levoversão
VERGÊNCIAS: Movimentos binoculares na mesma direção
CONVERGÊNCIA= para dentro DIVERGÊNCIA: para fora
 MOVIMENTOS CONJUGADOS DOS OLHOS

Para cima á direta Para cima á esquerda

Reto Sup. III Oblíquo inf. III Oblíquo inf. III Reto Sup. III

Lateral à direita Lateral à esquerda

Reto Lateral VI Reto medial III Reto medial III Reto lateral VI

Para baixo á direta Para baixo á esquerda

Reto Inf. III Oblíquo Sup. IV Oblíquo Sup. IV Reto Inf. III
OBSERVAÇÃO DOS MOVIMENTOS
no Cover Test
•Quando o movimento de refixação vem de
dentro para fora (naso-temporal), se entende
que o desvio é endo. (desviado para dentro)
• Caso seja de fora para dentro (temporo-nasal),
entende-se um desvio exo (desviado para
fora).
• De cima para baixo será Hiper (desviado para cima)
• De baixo para cima será Hipo (desviado para baixo)
DISTÂNCIA para EXECUTAR O COVER TEST

O Cover Test pode ser realizado em

VL (6 m)
VP (40 cm).
As duas medidas são importantes porque o
diferencial em algumas tropias e a própria
terapia, podem ser determinadas comparando a
magnitude dos desvios entre o desvio em VL e
o desvio em VP.
 Infradextro ducção

Infradextro versão

Dextro
Dextroversão
versão
Dextro ducção

5ª DISCUSSÃO.
 Cover executado nas posições
diagnósticas determina a comitância do
desvio
Para detectar qual o músculo com defeito
PESQUISA EM DIPLOPIA
• Para detectar o músculo parético ou paralítico, deve-se determinar qual
o setor das posições cardeais onde existe o maior afastamento entre as
imagens.
• O músculo afetado projeta a imagem mais afastada no
espaço, pois o estímulo cai mais na periferia da
retina.
• Ex.: A imagem está mais afastada na dextrossupraversão, os possíveis
músculos afetados são o reto superior direito e oblíquo inferior esquerdo.
Contudo se a imagem do olho direito estiver mais alta, o músculo parético
será o reto superior direito.
EXECUSÃO DO TESTE
Colocar um filtro vermelho e pedir ao paciente que acompanhe o ponto
luminoso da tabela dirigido para as nove posições do olhar. Perguntar qual
setor do campo a luz vermelha está mais afastada da luz amarela.
 MICRO DESVIO Teste com 4 BT

Ao colocar o prisma no
olho bom, o outro, sem o
Teste para encontrar
prisma, vai e volta.
microdesvio menor
(O primeiro movimento
que 8 que não é corresponde ao reflexo
detectável ao CT. de fixação, versional que
Também determina a acompanha o movimento
existência de fixação do olho contralateral).
bifoveal ou excêntrica. DX: sem microtropia.
Teste de TORRIGTON com Madox
Avaliação do Micro estrabismo

• Um movimento no
O segundo sentido oposto é
movimento induzido ao se retirar
corresponde ao o prisma.
reflexo fusional, •Se o olho sem o
vergencial prisma permanecer
compensador. imóvel: microtropia
Avaliação do MICRO ESTRABISMO

• A imagem deslocada pelo prisma no olho

contralateral cai dentro da área de escotoma
de supressão.
• Caracteriza a presença do desvio com
supressão do olho que está com o prisma.
• O olho sem o prisma vai e não volta:
MICROPRISMA
Avaliação do MICRO ESTRABISMO
• O olho sem o prisma se move no sentido do ápice
do prisma anteposto no olho contralateral de forma
conjugada a este, mas não realiza a convergência
compensatória.
• Indica existir no olho sem prisma um Desvio Prévio
quando a posição de fixação do olho contralateral
foi modificada com a anteposição do prisma.
• A anteposição do prisma no olho com microtropia
não induz o movimento no outro olho bom.
• Caracteriza a ausência de fixação bifoveal ou FE.
TESTE DX MICRO ESTRABISMO
PRISMA 4 OU 6 BASE EXTERNA
• Colocar o prisma em um olho e depois no outro.
• Se não existir micro desvio, veremos primeiro um desvio
para fora e em seguida uma convergência.
• Se houver micro desvio, veremos só uma versão e o olho
ficará parado nesta posição porque a imagem se localiza no
escotoma de supressão.
• Olhar somente para o olho onde coloca o prisma.
• Quanto menor o prisma, menor o desvio.
• Em 90% dos micro estrabismos, ocorre fixação excêntrica.
FILTROS DE DENSIDADE NEUTRO
Régua com filtros DN de BAUGARTEN

Utilizados em tratamento
de ambliopia e para
solucionar diplopia com
penalização em um olho
LENTES DE RENDIMENTO
MICRO PRISMA
PROCEDIMENTO COM MICRO PRISMA: ½ BN
(sempre)
• Primeiro testar em um olho.
• Depois no outro.
• Por fim testar nos dois ao mesmo tempo.
• Tanto em VL e VP.
LENTE + O.25 DE (mesmo procedimento)