PT - PERMISSÃO DE TRABALHO

TRABALHO ALTURA

LOCAL:_________________________________________________________________________________________________

ÁREA:__________________________________________________________________________________________________

ATIVIDADE:_____________________________________________________________________________________________

SUPERVISÃO:___________________________________________________________________________________________

DATA DA AUTORIZAÇÃO:______/_______/_______ HORARIO DE INÍCIO_________________ TÉRMINO_______________

TIPO DE TRABALHO
SIM NÃO ANDAIME SIM NÃO ESCADA SIM NÃO TELHADO SIM NÃO OUTROS

_______________________________________________________________________________________
DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE EQUIPE DE TRABALHO
Nome do colaborador

___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

QUESTIONÁRIO
Sim Não A área se encontra sinalizada e isolada? Sim Não A superfície de apoio do patamar está
Sim Não As condições climáticas estão favoráveis para totalmente fechada?
realização do trabalho?
Sim Não O local de trabalho está suficientemente
EPI/EPC
afastado de instalações elétricas?
Sim Não Todos os EPIs foram inspecionados antes de
Sim Não Existem pessoas para apoiar o grupo? iniciar os trabalhos?
Sim Não Existem meios seguros para subida e Sim Não É feito uso de cinto de segurança?
descida de materiais e/ou ferramentas?
Sim Não É feito uso de talabarte e/ou trava-quedas?
Sim Não Existem pontos resistentes para ancoragem? Sim Não Existe cabo de aço / corda no local de
trabalho?
Caso o trabalho use andaime, responda a seguir:
Sim Não Cinto de segurança está devidamente preso
Sim Não O andaime está amarrado em estrutura que
ao talabarte?
confere firmeza?
Sim Não O talabarte e o trava-quedas estão
Sim Não Existe escada lateral para passagem de
devidamente preso no ponto de ancoragem do
patamar?
cinto de segurança? Existe linha de vida (cabo
Sim Não O andaime está construído em superfície de aço / corda), no local de trabalho?
plana?
Sim Não O risco de arremesso acidental de materiais
Sim Não A superfície de apoio do patamar está para áreas de circulação está controlado?
totalmente fechada?