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Atividade Motora Aplicada a

Populações Especiais
Autores: Profa. Andréa Somolanji Vanzelli
Prof. Erácliton Viana de Souza
Colaboradores: Profa. Vanessa Santhiago
Prof. Marcel da Rocha Chehuen
Professores conteudistas: Andréa Somolanji Vanzelli / Erácliton Viana de Souza

Andréa Somolanji Vanzelli Erácliton Viana de Souza

Formou‑se em Educação Física pela Universidade Possui título de graduação em Educação Física pelas
Cidade de São Paulo (Unicid). Fez especialização em Faculdades Integradas de Guarulhos (FIG); especialização
Treinamento Físico Personalizado pela UniFMU, mestrado em Fisiologia do Exercício e Treinamento Resistido na
em Educação Física pela Escola de Educação Física da Saúde, na Doença e no Envelhecimento pela Cecaf/FMUSP;
Universidade de São Paulo (USP) e doutorado em Ciências especialização (aprimoramento) em Reabilitação
pela Faculdade de Medicina da mesma instituição (USP). Cardíaca pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia;
especialização em Reabilitação de Lesões e Doenças
Durante seu mestrado e doutorado, focou os Musculoesqueléticas pela Estácio; e mestrado em Saúde
estudos nos efeitos do treinamento físico em parâmetros Coletiva, com ênfase em epidemiologia, pela Unifesp.
moleculares associados ao funcionamento do coração
de camundongos com insuficiência cardíaca. Além disso, Tem qualificação em Educador em Diabetes (IDF/SBD/ADJ),
colaborou em diversos estudos de obesidade e câncer. Tratamento Multiprofissional da Obesidade (Fefisa), Asma
Brônquica e Exercício (FMUSP) e curso avançado em
Atua em cursos de pós-graduação nas disciplinas de Prescrição de Exercícios para Diabéticos (Anad).
populações especiais. Leciona as disciplinas de Fisiologia
do Exercício, Atividade Motora Aplicada a Populações É membro voluntário da Equipe de Educadores em
Especiais, Nutrição Aplicada ao Esporte e áreas afins na Diabetes do Acampamento NR/ADJ/Unifesp desde 2007. É
UNIP, onde está desde 2013. Também orienta alunos docente na UNIP nas disciplinas Atividade Motora Aplicada
de iniciação científica com pesquisas nessas áreas. Foi a Populações Especiais, Ergonomia e Ginástica Laboral
convidada, portanto, por sua experiência na área, a e Primeiros Socorros desde 2012; coordena o curso de
escrever o conteúdo referente à disciplina de Atividade especialização em Prevenção, Reabilitação e Exercícios nas
Motora Aplicada a Populações Especiais. Lesões Traumáticas e nas Doenças Musculoesqueléticas e
cursos de curta duração em Biomecânica e Reabilitação
de Lesões de Joelho e Introdução à Massagem.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

V285a Vanzelli, Andréa Somolanji.

Atividade Motora Aplicada a Populações Especiais / Andréa


Somolanji Vanzelli, Erácliton Viana de Souza. – São Paulo: Editora
Sol, 2020.

196 p., il.

Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e


Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230.

1. Diabetes. 2. Hipertensão. 3. Idosos e gestantes. I. Souza,


Erácliton Viana de. II. Título.

CDU 615.8

U507.26 – 20

© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou
quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem
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Unip Interativa – EaD

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Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
Prof. Ivan Daliberto Frugoli

Material Didático – EaD

Comissão editorial:
Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)

Apoio:
Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos

Projeto gráfico:
Prof. Alexandre Ponzetto

Revisão:
Bruna Baldez
Ricardo Duarte
Sumário
Atividade Motora Aplicada a Populações Especiais
APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................9
INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................9

Unidade I
1 OBESIDADE E ATIVIDADE MOTORA .......................................................................................................... 11
1.1 Epidemiologia ........................................................................................................................................ 11
1.2 Diagnóstico ............................................................................................................................................. 14
1.2.1 Índice de massa corporal (IMC) e medidas antropométricas ............................................... 15
1.3 Etiologia e fisiopatologia .................................................................................................................. 20
1.3.1 Estilo de vida ............................................................................................................................................ 22
1.4 Tratamento ............................................................................................................................................. 22
1.4.1 Exercícios físicos ..................................................................................................................................... 23
2 DIABETES E ATIVIDADE MOTORA .............................................................................................................. 27
2.1 Diabetes tipo 1 ...................................................................................................................................... 27
2.1.1 Epidemiologia .......................................................................................................................................... 27
2.1.2 Etiologia ..................................................................................................................................................... 28
2.1.3 Diagnóstico ............................................................................................................................................... 30
2.1.4 Tratamento ................................................................................................................................................ 31
2.1.5 Monitoramento ....................................................................................................................................... 37
2.1.6 Prescrição de exercícios físicos ......................................................................................................... 40
2.2 Diabetes tipo 2 e atividade motora .............................................................................................. 43
2.2.1 Diagnóstico DM2 .................................................................................................................................... 44
2.2.2 Etiologia ..................................................................................................................................................... 46
2.2.3 Tratamento ................................................................................................................................................ 46
2.3 Diabetes mellitus gestacional ......................................................................................................... 53
2.3.1 Epidemiologia .......................................................................................................................................... 53
2.3.2 Etiologia ..................................................................................................................................................... 53
2.3.3 Diagnóstico ............................................................................................................................................... 53
2.3.4 Tratamento ................................................................................................................................................ 53
3 HIPERTENSÃO E ATIVIDADE MOTORA ..................................................................................................... 55
3.1 Conceitos e definição ......................................................................................................................... 55
3.2 Fisiopatologia da hipertensão arterial ......................................................................................... 56
3.3 Diagnóstico e classificação .............................................................................................................. 58
3.4 Efeitos do exercício físico no controle da pressão arterial ................................................. 61
3.4.1 Efeitos agudos do exercício físico na pressão arterial ............................................................ 63
3.4.2 Efeitos crônicos do exercício físico na pressão arterial .......................................................... 65
3.4.3 Prescrição do exercício físico para o hipertenso ....................................................................... 67
4 DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA, ANGINA E INFARTO .............................................................. 68
4.1 Conceitos e definição ......................................................................................................................... 68
4.2 Etiologia ................................................................................................................................................... 69
4.3 Efeitos do exercício físico ................................................................................................................. 73
4.3.1 Regulação do fluxo no exercício físico .......................................................................................... 73
4.3.2 Melhora da perfusão do miocárdio ................................................................................................. 74
4.4 Prática de exercício físico e riscos ................................................................................................. 75
4.5 Prescrição de exercício físico ........................................................................................................... 76
4.5.1 O teste ergométrico ............................................................................................................................... 76
4.5.2 Determinação da intensidade do exercício físico ..................................................................... 79
4.5.3 Uso de medicamentos que alteram a frequência cardíaca ................................................... 81

Unidade II
5 DOENÇAS VALVULARES E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ..................................................................... 90
5.1 Valvopatias .............................................................................................................................................. 90
5.1.1 Estenose mitral ........................................................................................................................................ 91
5.1.2 Insuficiência mitral ................................................................................................................................ 92
5.1.3 Estenose aórtica ...................................................................................................................................... 92
5.1.4 Insuficiência aórtica .............................................................................................................................. 93
5.1.5 Exercício físico para indivíduos valvopatas ................................................................................. 94
5.2 Insuficiência cardíaca ......................................................................................................................... 96
5.2.1 Definição e conceitos ............................................................................................................................ 96
5.2.2 Atividade física (benefícios, adaptações e prescrição) ............................................................ 99
5.2.3 Prescrição de exercício para indivíduos com insuficiência cardíaca ...............................101
6 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA E ATIVIDADE MOTORA .....................................104
6.1 Epidemiologia/etiologia ...................................................................................................................104
6.2 Diagnóstico ...........................................................................................................................................105
6.2.1 Quadro clínico ........................................................................................................................................106
6.3 Fisiopatologia .......................................................................................................................................107
6.4 Exercícios físicos .................................................................................................................................108

Unidade III
7 ATIVIDADE MOTORA PARA IDOSOS E GESTANTES ...........................................................................115
7.1 Idosos ......................................................................................................................................................115
7.1.1 Envelhecimento e síndrome da fragilidade do idoso.............................................................. 115
7.1.2 Epidemiologia ........................................................................................................................................116
7.1.3 Fisiologia e anatomia do envelhecimento .................................................................................117
7.1.4 Principais alterações decorrentes do envelhecimento e efetividade das práticas de
exercícios físicos como ferramenta de prevenção, manutenção e tratamento ..................... 118
7.1.5 Recomendações para prescrição de exercícios físicos para idosos ................................. 124
7.1.6 Contraindicações ................................................................................................................................. 126
7.2 Gestantes ...............................................................................................................................................127
7.2.1 Modificações relacionadas à gravidez ........................................................................................ 127
7.2.2 Atividade física/exercício físico para gestantes ...................................................................... 135
8 HIV POSITIVO/AIDS, CÂNCER E ATIVIDADE MOTORA .....................................................................142
8.1 HIV positivo/aids .................................................................................................................................142
8.1.1 Definição e características gerais .................................................................................................. 142
8.1.2 Infecção pelo vírus HIV ..................................................................................................................... 143
8.1.3 Classificação e estágios ..................................................................................................................... 144
8.1.4 Tratamento ............................................................................................................................................. 145
8.1.5 Efeitos do exercício físico ................................................................................................................. 147
8.1.6 Programa de exercícios físicos ....................................................................................................... 147
8.2 Câncer .....................................................................................................................................................151
8.2.1 Características gerais e definição ..................................................................................................151
8.2.2 Efeitos do exercício físico ................................................................................................................. 155
8.2.3 Prescrição do exercício físico .......................................................................................................... 157
APRESENTAÇÃO

Esta disciplina visa discutir as condições fisiológicas e/ou funcionais diferenciadas de cada população
especial abordada. Além disso, objetiva relacionar essas condições com os princípios do treinamento
físico, propiciando as ferramentas essenciais para a prescrição do exercício físico de maneira eficiente
e segura. Discute a etiologia, a epidemiologia, a fisiopatologia e os conceitos das doenças, tais como
a obesidade, a diabetes, a hipertensão e as cardiopatias mais comuns, como arritmia, doença arterial
coronariana, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca.

Também discute os mecanismos fisiológicos do envelhecimento e do período gestacional, abordando


elementos científicos para a prescrição do exercício físico para idosos e gestantes.

Adicionalmente, aborda as pneumopatias, o câncer e a aids (assim como a população que vive com
o vírus HIV), e as recomendações para a prática de exercício físico nesses contextos.

Apresentaremos, portanto, alguns conceitos básicos relacionados às doenças ou condições especiais,


bem como sua aplicação à área de Educação Física e Esporte, discutindo, com isso, a prescrição do exercício
físico e os cuidados em um programa de exercícios físicos para as populações especiais. Essa área tem
ganhado cada vez mais espaço e é fundamental para o profissional de Educação Física na atualidade.

INTRODUÇÃO

A importância da prática de exercícios físicos para a manutenção da saúde tem sido frequentemente
abordada em inúmeros estudos científicos. Na maior parte da população, a atividade física pode ser
feita sem grandes preocupações, mas, em algumas situações especiais, o exercício físico requer precisão
e efetividade em sua prescrição. Dessa maneira, os benefícios da prática superam os riscos associados
ao esforço físico.

O conhecimento da fisiopatologia e das características da população ou da condição especial


estudada é parte fundamental do processo para a prescrição do exercício físico. Alguns conceitos de
fisiologia, metodologia do treinamento físico e outras disciplinas irão colaborar para o entendimento
das doenças ou condições especiais.

Nesta disciplina, vamos observar o funcionamento de alguns sistemas corporais para, assim, fazer a
associação com a população especial estudada. A maioria dos temas contará, portanto, com o estudo
da condição ou doença, o entendimento dos benefícios da prática de exercício e seus possíveis riscos e
a prescrição do treinamento para esses indivíduos.

9
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

Unidade I
1 OBESIDADE E ATIVIDADE MOTORA

1.1 Epidemiologia

Há décadas, a obesidade é considerada um problema de saúde em diversos países em desenvolvimento,


como o Chile e o Brasil, e em países desenvolvidos, como os Estados Unidos e o Japão (BRAY et al., 2016).

Em março de 2017, o Brasil assumiu o compromisso de deter o crescimento da obesidade na


população adulta até 2019. Tal pronunciamento ocorreu no evento internacional Década de Ação
das Nações Unidas para a Nutrição (2016-2025), realizado na sede da Organização Pan-Americana da
Saúde/Organização Mundial de Saúde (OPAS, 2017) em Brasília.

Entre 1980 e 2013, a proporção de adultos obesos no mundo subiu de 28,8% para 36,9%
entre os homens e de 29,8% para 38% entre as mulheres (MARIE et al., 2014). Em concordância
com o aumento da obesidade no mundo, as Diretrizes Brasileiras de Obesidade (ABESO, 2016)
apresentam os fatores conhecidos que contribuem para a epidemia global de obesidade, como
o aumento da urbanização, a dependência de carros e trabalhos sedentários, o estilo de vida
sedentário e o excesso de alimentos calóricos. Um grande responsável pelo aumento das calorias
nas últimas décadas são os alimentos ultraprocessados, que são muito saborosos, baratos e
amplamente divulgados em propagandas. Tudo isso facilita o seu consumo exagerado.

No Brasil, o Ministério da Saúde apresenta dados da obesidade através do estudo Vigilância de Fatores
de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel). Esse estudo indica que a
obesidade teve uma expansão tão preocupante quanto em outros países. Observou-se um aumento de
60%, passando de 11,8% da população, em 2006, para 18,9%, em 2016 (BRASIL, 2017, 2018b).

A preocupação das autoridades e das instituições de classes se refere às complicações em decorrência


do ganho de peso. A obesidade está diretamente relacionada ao desenvolvimento de doenças crônicas
metabólicas, como diabetes, hipertensão, doenças cardíacas, entre outras. As doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT) são as principais causas de mortalidade na maioria dos países, incluindo o Brasil.
Nos dados de um estudo da Secretaria de Saúde sobre causas das mortes mal definidas, foi observado
que 72,6% do total de óbitos registrados no País foram por DCNT, e, entre esses, 79,4% foram devido às
quatro principais DCNT: doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças respiratórias crônicas e diabetes
mellitus. O gráfico a seguir demonstra com mais clareza esses dados (BRASIL, 2017, 2018b).

11
Unidade I

20,6

40,9

7,0

8,2

23,3

Doenças cardiovasculares Neoplasias

Doenças respiratórias Diabetes mellitus

Outras doenças crônicas

Figura 1 – Distribuição dos óbitos corrigidos por grupo de causas


dentro do total de óbitos por DCNT no Brasil, em 2013

A tabela a seguir mostra os resultados do estudo do governo que acontece anualmente sobre obesidade
no Brasil do ano de 2016. Ao compararmos com o primeiro estudo da série, de 2006, representado na
tabela 2, podemos observar que o percentual de adultos obesos com IMC ≥ 30 kg/m2, em João Pessoa,
aumentou mais de 56%; em São Paulo, mais de 64%; e no Rio de Janeiro, mais de 67% em dez anos de
acompanhamento. É esse o cenário com o qual as autoridades se preocupam.

Tabela 1 – Percentual de adultos (≥ 18 anos) com obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2)


por sexo, segundo as capitais dos estados brasileiros e o Distrito Federal

Sexo
Total
Capitais Masculino Feminino
% IC 95% % IC 95% % IC 95%
Aracaju 20,2 17,8 - 22,6 20,5 16,4 - 24,5 20 17,2 - 22,8
Belém 19,3 16,9 - 21,7 21,6 17,4 - 25,7 17,4 14,8 - 20,1
Belo Horizonte 16,6 14,7 - 18,5 14,9 12,0 - 17,8 18 15,5 - 20,5
Boa Vista 18,7 15,5 - 21,8 22,1 16,7 - 27,6 15,4 12,3 - 18,5
Campo Grande 19,9 17,4 - 22,4 20,8 16,8 - 24,8 19,1 16,1 - 22,2
Cuiabá 21,9 19,6 - 24,2 23 19,3 - 26,8 20,9 18,0 - 23,7
Curitiba 18,9 16,3 - 21,5 21,6 17,3 - 25,9 16,5 13,4 - 19,6
Florianópolis 14,5 12,2 - 16,8 14,1 10,4 - 17,9 14,7 12,0 - 17,5
Fortaleza 20 17,6 - 22,4 20,3 16,6 - 24,0 19,8 16,6 - 23,0
Goiânia 16,3 14,1 - 18,5 18,4 14,7 - 22,0 14,5 11,9 - 17,1
João Pessoa 21,7 18,8 - 24,6 23,8 18,9 - 28,6 20 16,4 - 23,6
Macapá 17,7 15,3 - 20,1 19,4 15,4 - 23,4 16,1 13,4 - 18,8

12
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

Maceió 21,1 18,4 - 23,7 19,3 15,2 - 23,3 22,5 19,1 - 26,0
Manaus 20,3 17,7 - 22,8 19,6 15,8 - 23,3 20,9 17,5 - 24,3
Natal 19,8 17,4 - 22,2 19,4 15,7 - 23,2 20,1 16,9 - 23,3
Palmas 14,7 12,7 - 16,8 14,6 11,6 - 17,5 14,8 12,0 - 17,7
Porto Alegre 19,9 17,6 - 22,2 19,4 15,7 - 23,1 20,3 17,3 - 23,2
Porto Velho 21,3 18,1 - 24,4 21,6 16,6 - 26,6 20,9 17,3 - 24,6
Recife 20 17,7 - 22,2 19,7 16,2 - 23,2 20,2 17,4 - 23,1
Rio Branco 23,8 21,3 - 26,2 24,8 21,0 - 28,6 22,8 19,7 - 25,9
Rio de Janeiro 20,9 18,4 - 23,5 20,6 16,7 - 24,6 21,2 17,9 - 24,5
Salvador 19,9 17,5 - 22,2 17,6 14,0 - 21,2 21,7 18,7 - 24,8
São Luís 15,6 13,2 - 18,1 12,5 9,7 - 15,3 18,2 14,5 - 21,9
São Paulo 18,1 16,2 - 20,0 15,2 12,3 - 18,0 20,6 18,0 - 23,2
Teresina 17,2 14,8 - 19,7 17,4 13,5 - 21,2 17,1 13,9 - 20,3
Vitória 15,2 13,2 - 17,2 12,6 9,5 - 15,6 17,5 14,8 - 20,1
Distrito Federal 16,7 13,6 - 19,7 16,6 11,8 - 21,4 16,7 12,9 - 20,5
Percentual ponderado para ajustar a distribuição sociodemográfica da amostra Vigitel
à distribuição da população adulta de cada cidade projetada para o ano de 2016.
IC 95%: intervalo de confiança de 95%.

Adaptada de: Brasil (2017, p. 51).

Tabela 2 – Percentual de adultos (≥ 18 anos) com obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2)


por sexo, segundo as capitais dos estados brasileiros e o Distrito Federal

Sexo
Total
Capitais Masculino Feminino
% IC95% % IC95% % IC95%
Aracaju 13,6 12,0-15,2 15,4 12,7-18,1 11,9 10,0-13,8
Belém 13,1 11,5-14,6 17,1 14,4-19,8 8,9 7,2-10,6
Belo Horizonte 8,7 7,5-10,0 9,6 7,5-11,5 7,9 6,3-9,5
Boa Vista 12,6 11,1-14,1 13,8 11,4-16,3 11,1 9,2-13,0
Campo Grande 11,6 10,2-13,1 11,6 9,3-13,9 11,7 9,8-13,6
Cuiabá 13,6 12,0-15,2 14,5 12,0-16,9 12,7 10,7-14,7
Curitiba 12,3 10,9-13,8 12,4 10,0-14,7 12,3 10,4-14,2
Florianópolis 9,9 8,6-11,3 9,1 7,1-11,1 10,7 8,9-12,6
Fortaleza 11,9 10,4-13,4 14,5 12,0-17,1 9,3 7,6-11,1
Goiânia 9,2 7,9-10,6 9 7,0-11,1 9,5 7,7-11,2
João Pessoa 13,9 12,3-15,5 15,7 13,1-18,3 12,2 10,2-14,2
Macapá 13,2 11,7-14,8 15,4 13,0-18,0 10,6 8,7-12,5
Maceió 13,3 11,7-14,9 12,6 10,2-14,9 14 11,9-16,1
Manaus 13,5 11,9-15,1 13,2 10,9-15,5 13,9 11,7-16,1
Natal 13,1 11,6-14,7 15,1 12,5-17,6 11,2 9,3-13,1
Palmas 8,8 7,6-10,1 10 8,0-12,0 7,5 5,9-9,1

13
Unidade I

Porto Alegre 12,6 11,1-14,1 11,3 8,9-13,6 13,8 11,8-15,7


Porto Velho 12,8 11,3-14,3 12,9 10,6-15,1 12,7 10,7-14,8
Recife 11,9 10,4-13,3 10,9 8,7-13,2 12,7 10,8-14,7
Rio Branco 11,4 9,9-10,9 11,6 9,4-13,9 11,1 9,1-13,0
Rio de Janeiro 12,5 11,0-14,0 11,9 9,5-14,2 13,1 11,1-15,1
Salvador 9,7 8,3-11,0 9,7 7,6-11,8 9,6 7,8-11,5
São Luís 8,7 7,4-10,1 8,2 6,2-10,2 9,3 7,5-11,1
São Paulo 11 9,6-12,4 9,7 7,6-11,8 12,1 10,2-14,1
Teresina 10,5 9,1-11,9 11,3 9,0-13,6 9,6 7,8-11,5
Vitória 10,4 9,0-11,8 11,1 8,9-13,4 9,8 8,0-11,6
Distrito Federal 10 8,7-11,4 10,5 8,3-12,6 9,6 7,9-11,3
Percentual ponderado para ajustar a distribuição sociodemográfica da
amostra Vigitel à distribuição da população adulta da cidade no Censo
Demográfico de 2000.
IC 95%: intervalo de confiança de 95%.

Adaptada de: Brasil (2007, p. 39).

1.2 Diagnóstico

As Diretrizes Brasileiras de Obesidade (ABESO, 2016) esclarecem a importância de profissionais


da área da saúde, quando em consulta com seus pacientes, identificarem o peso na avaliação
inicial, pois, ao constatar a presença de sobrepeso e obesidade, o paciente deve ser encaminhado
ao especialista e/ou à equipe multiprofissional para seguir em avaliação mais específica, a fim de
determinar e planejar o tratamento adequado, ou mesmo, antes disso, para que se previna um
quadro de obesidade.

Alerta-se que não há uma avaliação perfeita para determinar sobrepeso ou obesidade, uma vez que
esta pode variar de acordo com fatores étnicos e genéticos. A medida de massa corporal mais utilizada
é o peso de forma isolada e a opção de seu ajuste com a altura.

Também é sugerido combinar outras medidas para melhor identificar a distribuição de gordura,
isso porque, além de identificar a obesidade na pessoa, também é importante identificar como essa
obesidade é distribuída.

Na prática clínica, a combinação é uma excelente forma de definir avaliações mais profundas e
opções de tratamento. Essas combinações podem ser consideradas métodos duplamente indiretos,
como as medidas de dobras cutâneas, os perímetros corporais e a bioimpedância.

A tabela a seguir apresenta uma distribuição de peso e estatura:

14
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

Tabela 3 – Tabela com índice de massa corporal (IMC) distribuído por altura e peso

Peso (kg)
Altura (m) 60 65,0 70 75,0 80 85,0 90 95,0 100 105,0 110 115,0 120 125,0 130
1,5 27 29 31 33 36 38 40 42 44 47 49 51 53 56 58
1,55 25 27 29 31 33 35 37 40 42 44 46 48 50 52 54
1,6 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
1,65 22 24 26 28 29 31 33 35 37 39 40 42 44 46 48
1,7 21 22 24 26 28 29 31 33 35 36 38 40 42 43 45
1,75 20 21 23 24 26 28 29 31 33 34 36 38 39 41 42
1,8 19 20 22 23 25 26 28 29 31 32 34 35 37 39 40
1,85 18 19 20 22 23 25 26 28 29 31 32 34 35 37 38
1,9 17 18 19 21 22 24 25 26 28 29 30 32 33 35 36

Peso não recomendado: IMC abaixo de 20


Peso normal: IMC entre 20 e 24
Sobrepeso: IMC entre 25 e 29
Obesidade I: IMC entre 30 e 35
Obesidade II: IMC entre 35 e 40
Obesidade mórbida: IMC acima de 40

Se uma pessoa tem 1,80 m de altura, seu peso ideal será de 75 kg. Ao converter os dados, conforme
a figura anterior mostra no cruzamento dos valores, será possível ver o valor de seu IMC (23).

1.2.1 Índice de massa corporal (IMC) e medidas antropométricas

O IMC é calculado através da divisão do peso em kg pela altura em metros elevada ao quadrado (kg/m²).
É o cálculo primário mais utilizado para a avaliação da adiposidade corporal, apresenta facilidade de
aplicação e praticamente não possui custos. Apesar de ser considerado um bom indicador, ele não
reflete a total relação com a gordura corporal (BRAY et al., 2016; SBC, 2005; IDF, 2006).

A composição corporal pode apresentar diferença em função de etnia, sexo e idade, entre pessoas
sedentárias e pessoas bem treinadas, como os atletas, assim como em idosos, em decorrência da perda
de estatura em razão de desvios posturais com cifose (ABESO, 2016).

Para países da Ásia, os pontos de corte adotados são: menos que 18,5 kg/m2 para baixo peso; 18,5‑22,9
para peso normal com risco aceitável, embora crescente; 23-27,5 para maior risco (correspondente
a sobrepeso); e > 27,5 para alto risco (ABESO, 2016). Na conferência de diabetes na Ásia em 2004
(MCCURRY, 2007), foi esclarecido que a doença se propaga mais em imigrantes oriundos dos países
asiáticos justamente pela influência de novos padrões alimentares (IDF, 2004), assim como a influência
do estresse, que é um fator de risco muito importante.

15
Unidade I

Na vida intrauterina, o estresse provocado por sub e supernutrição do feto aumenta a liberação
de mediadores que produzem um estado de insensibilidade à insulina e à oxidação de gorduras,
além de promover alterações vasculares (TANIGUCHI et al., 2004; SOUZA et al., 2011). Na prática
clínica, esses fatores são bem aplicados principalmente quando se atende a pessoas que são
migrantes de primeira geração (aqueles que nasceram em países asiáticos e vivem no Brasil) (IDF,
2004; SOUZA et al., 2011).

Tabela 4 – Classificação de IMC para asiáticos

IMC Classificação
< 18,5 Baixo peso
18,5 - 22,9 Saudável
23 - 27,5 Sobrepeso
> 27,6 Alto risco

Adaptada de: Abeso (2016).

O IMC não distingue massa gordurosa de massa magra e pode apresentar menor precisão em
indivíduos mais idosos, devido à já conhecida perda de massa magra com o avanço da idade, à diminuição
do peso e ao risco de sarcopenia (diminuição de massa, força e desempenho muscular e de capacidade
física). O Ministério da Saúde entende que, no idoso (definido, no Brasil, como pessoas com 60 anos ou
mais), o IMC normal varia de > 22 a < 27 kg/m² (ABESO, 2016).

O IMC também superestima indivíduos com maior massa magra, como os praticantes de musculação.

Tabela 5 – Classificação de IMC para idoso

IMC Classificação

< 22 Baixo peso

22 - 27 Saudável

> 27 Sobrepeso / obesidade

Adaptada de: Abeso (2016).

Sabe-se que indivíduos que apresentam IMC igual podem ter diferentes graus de massa gordurosa
visceral. Portanto, como já falado, medir a distribuição de gordura é muito importante, a exemplo da
gordura visceral.

A WHO (1998) apresenta como referência as medidas do perímetro de cintura sobre o maior
perímetro abdominal ou do ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca, segundo a SBC
(2005) e a IDF (2006), localizada na região intra-abdominal. Essa região é reconhecida como o principal

16
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

fator responsável pelas desordens metabólicas, elevando o risco para doenças como diabetes tipo 2,
hipertensão e cardiovasculares, independentemente da gordura corporal total. Uma combinação
sugerida pode ser conferida nas tabelas seguintes.

As medidas de perímetros do abdômen são indicadores de obesidade visceral (gordura localizada


entre as vísceras). É importante esclarecer que, conforme o ponto de corte – 102 para homens e 88 para
mulheres – sugerido pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica da
SBC (2005), assim como a referência do ACSM (2006), esse valor é adotado como fator de risco isolado,
ou seja, sem nenhum outro fator de risco associado.

Na tabela a seguir, pode-se observar que esse ponto de corte está acrescentando um intervalo para
cada sexo. Esse fato está associado à medida de perímetro junto ao diagnóstico de obesidade por IMC.

Tabela 6 – Ponto de corte para perímetro de abdômen (maior perímetro)


associado ao IMC sugerido para risco cardiovascular

Circunferência abdominal e risco de complicações


metabólicas associadas com obesidade em caucasiano
Risco de complicações Homem Mulher
metabólicas

Aumentado > 94 cm > 80 cm

Aumentado substancialmente > 102 cm > 88 cm

Adaptada de: SBC (2005, p. 8).

Na tabela a seguir, é possível observar a combinação sugerida pelo Colégio Americano de Medicina
do Esporte (ACSM), que tem como fonte a OMS e a Federação Internacional de Diabetes, dos indicativos
de risco cardiovascular, que associa IMC e perímetro de abdômen.

Tabela 7 – Combinação de pontos de corte para perímetro


de abdômen (maior perímetro) associado ao IMC

Combinação das medidas de circunferência abdominal e IMC para


avaliar obesidade e risco para diabetes e doença cardiovascular
Risco de complicações Homem: 94-102 > 102
IMC (kg/m2)
metabólicas Mulher: 80-88 > 88
Baixo peso < 18,5 --- ---
Peso saudável 18,5 – 24,9 --- Aumentado
Sobrepeso 25 – 29,9 Aumentado Alto
Obesidade I 30 – 34,9 Alto Muito alto
Obesidade II 35 - 39,9 Muito alto Muito alto
Obesidade III ≥ 40 Extremamente alto Extremamente alto

Adaptada de: ACSM (2006, p. 396).

17
Unidade I

A síndrome metabólica é reconhecida como uma entidade complexa, que associa fatores de risco
cardiovasculares bem estabelecidos, como hipertensão arterial, hipercolesterolemia, diabetes, entre
outros, com a deposição central de gordura e a resistência à insulina (SBC, 2005).

Tabela 8 – Componentes da síndrome metabólica

Componentes da síndrome metabólica segundo o NECP-ATP III


Componentes Níveis
Obesidade abdominal por meio de
circunferência abdominal:
— Homens > 102 cm
— Mulheres > 88 cm
Triglicerídeos ≥ 150 mg/dL
HDL Colesterol:
— Homens < 40 mg/dL
— Mulheres < 50 mg/dL
Pressão arterial ≥ 130 mmHg ou ≥ 85 mmHg
Glicemia de jejum ≥ 110 mg/dL
A presença de diabetes mellitus não exclui o diagnóstico de SM.

Adaptada de: SBC (2005, p. 8).

Uma medida que entrou em desuso há mais de 20 anos, inclusive com boas relações encontradas
no Brasil, foi a relação cintura-quadril (RCQ). O protocolo foi muito questionado a partir de 1990, sua
real validade como uma medida relativa, após perda de peso em virtude da diminuição da medida do
quadril (ABESO, 2016).

A medida que melhor representa o conteúdo de gordura visceral é a circunferência abdominal


(denominada, pela área de exatas, como medida de perímetro). Existem várias sugestões
padronizadas e validadas para realizar tal medida de circunferência abdominal. A Organização
Mundial de Saúde sugere a medida do maior perímetro abdominal entre a última costela e a
crista ilíaca (WHO,1998).

A I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica recomenda medir a


circunferência abdominal no ponto médio da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior,
por ser considerado o índice antropométrico mais representativo da gordura intra-abdominal e o mais
simples de aferir e reproduzir (SBC, 2005).

Quanto às referências de medida de circunferência de abdômen recomendadas pelas


principais diretrizes – como a WHO (1998), a SBC (2005) e o NECP (2001) –, é preciso esclarecer
que o ponto de medida difere quando discutido, na Academia, na disciplina que aborda medidas
antropométricas, em que esse ponto se refere à medida de perímetro de cintura em vez de à de
perímetro de abdômen.

18
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

O perímetro de abdômen é aferido no ponto de maior volume anterior do abdômen, que, muitas
vezes, coincide de ser sobre a cicatriz umbilical.

Na prática clínica, os pontos de medidas seguem as diretrizes, e recomenda-se que seja utilizada
sempre a mesma referência nas reavaliações (WHO, 1998; IDF, 2006).

Pontos de cortes

A medida de corte sugerida pelas diretrizes da WHO (1998), da IDF (2006) e do NECP (2001) para
circunferência de abdômen é de 102 cm para homens e 88 cm para mulheres. Em consideração a diversos
estudos que entendem que esse corte não representa várias etnias, as diretrizes de síndrome metabólica
(SBC, 2005) sugerem uma adequação entre os valores de referência para caucasianos e recomendam, para
mulheres, a circunferência abdominal entre 80-88 cm e, para homens, entre 94-102 cm, uma vez que, no
Brasil, há grupos de etnias distintas.

Outra medida muito utilizada por profissionais como os professores de Educação Física e os
nutricionistas é a porcentagem de gordura. Para essas medidas, é comum o uso do adipômetro,
em que se considera a medida da gordura subcutânea, e da bioimpedância, que mede, através da
resistência da corrente elétrica, a porcentagem de gordura corporal total.

Já os médicos se utilizam do método Dexa, realizado em máquinas que analisam a densidade


óssea e que, por sua vez, também oferecem a porcentagem de gordura total. Todos esses métodos
são reconhecidos e aceitos na área clínica e acadêmica.

Na tabela a seguir, são expressos os valores de cortes distribuídos por sexo e idade, sugeridos
pelo Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM, 2003) e replicados por diversas outras
instituições.

Tabela 9 – Padrão de porcentagem de gordura


para homens e mulheres ativos

Não
Idade (anos) Baixo Médio Superior
recomendado
20-40 <5 5 10 15
Homens 41-65 <7 7 11 18
66 ou mais <9 9 12 18
20-40 < 16 16 23 28
Mulheres 41-65 < 20 20 27 33
66 ou mais < 20 20 27 33

Fonte: ACSM (2003, p. 400).

19
Unidade I

Observação

O IMC é importante no diagnóstico da obesidade como medida


populacional. No entanto, para aplicação clínica, o mais importante é saber
como se apresenta a distribuição da gordura.

1.3 Etiologia e fisiopatologia

A etiologia da obesidade é multifatorial; é o resultado da interação de genes, ambiente, estilo de vida


e fatores emocionais (ABESO, 2016; SBC, 2005).

O ambiente moderno, com muitas facilidades tecnológicas e conforto, é um potente estímulo para
a obesidade. A diminuição da prática de atividade física e o aumento da ingestão calórica são fatores
determinantes desse ambiente.

Consideram-se três componentes primários no sistema neuroendócrino que estão relacionados


à obesidade:

• o sistema aferente, que envolve a leptina e outros sinais de saciedade e de apetite de curto prazo;

• a unidade de processamento do sistema nervoso central;

• o sistema eferente, um complexo de apetite, saciedade, efetores autonômicos e termogênicos,


que leva ao estoque energético.

O balanço energético pode ser alterado pelo aumento do consumo calórico, pela diminuição do
gasto energético ou por ambos. O consumo calórico pode ser avaliado por meio do hábito alimentar,
utilizando-se diários alimentares ou listas de checagem de alimentos.

O gasto energético total diário pode ser didaticamente dividido em taxa metabólica basal (que
representa de 60% a 70%), efeito térmico dos alimentos (que representa entre 5% e 10%) e gasto de
energia com atividade física. A atividade física é o mais importante componente variável, representando
de 20% a 30% do gasto energético total em adultos (ABESO, 2016).

A obesidade é definida como uma doença que está relacionada com o acúmulo de gordura ou
tecido adiposo acima das referências citadas, conforme sexo e idade (ABESO, 2016; IDF, 2006). O tecido
adiposo, nos últimos trinta anos, vem sendo exaustivamente estudado. Ele é encontrado em diversos
compartimentos do corpo; os dois lugares mais relevantes são as camadas subcutâneas e a intravisceral
(JOMORI; PROENÇA; CALVO, 2008).

O tecido adiposo é distribuído em dois tipos. Um tipo é conhecido como células marrons, que são
encontradas somente em seres humanos recém-nascidos, na região da cintura escapular e da cintura

20
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

pélvica, e também em torno da laringe e da traqueia. As células marrons têm como função aquecer o
sangue por meio da liberação da energia térmica que passa pelos numerosos capilares existentes nestes
tecidos. O segundo tipo são as células brancas ou amarelas, ricas em lípides. Além das diversas funções
que têm como órgão secretor de hormônios, também são responsáveis por produzir energia para a
atividade física. O tecido adiposo é considerado um órgão endócrino por suas atividades na secreção
de hormônios denominados adiponectina, sendo também um órgão dinâmico e central da regulação
metabólica (FONSECA-ALANIZ, 2007).

A obesidade é considerada uma doença inflamatória crônica. Foi observado que muitas citocinas e
proteínas da fase aguda da inflamação estão presentes em pacientes obesos. Esse processo inflamatório
está associado à resistência à insulina, mais especificamente em sua função na oxidação das gorduras e
dos carboidratos (FARINATTI, 2003).

O tecido adiposo branco é responsável por secretar e sintetizar fatores que liberam marcadores
inflamatórios. Assim, o aumento dos marcadores inflamatórios circulantes estimula o aumento da massa
adiposa, e, dessa forma, ocorre o aumento da resistência à insulina. Esse fato está diretamente associado
à massa adiposa localizada na região abdominal, entre as vísceras, denominada gordura visceral (LYRA;
CAVALCANTI; SANTOS, 2014).

Lembrete

O tecido adiposo é considerado um órgão endócrino.

As citocinas são hormônios proteicos tipicamente conhecidos como mediadores e reguladores de


respostas imunes e inflamatórias. Algumas das citocinas relacionadas a processos inflamatórios são:
interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral (TNF-a), leptina e adiponectina. A leptina atua como
sinalização entre o tecido adiposo e o sistema nervoso central, regulando a ingestão alimentar, o gasto
energético e, consequentemente, a massa corporal (LYRA; CAVALCANTI; SANTOS, 2014).

O TNF-a apresenta grande diversidade de atividades biológicas, como as respostas imunológicas


e as reações inflamatórias. É uma citocina pró-inflamatória, que pode inibir a proliferação de
células tumorais e promover apoptose celular. O TNF-a é considerado um dos responsáveis pela
resistência à insulina.

A adiponectina é encontrada em menor quantidade em pessoas obesas, e sua ação aumenta a


captação de glicose pelo fígado e pelas células musculares. No tecido muscular, a adiponectina aumenta
a captação de ácidos graxos, acelera a oxidação de lipídeos e, assim, inibe o acúmulo de gordura no
sangue, evitando o processo de aterosclerose.

É muito importante atentar-se à situação de resistência à insulina. Essa expressão é utilizada para
definir uma circunstância na qual a insulina que circula não exerce sua função adequadamente, que é
captar a glicose para dentro dos diversos tecidos. A insulina é fundamental, principalmente, no processo
de oxidação dos carboidratos.
21
Unidade I

Quando o indivíduo é resistente à insulina, seu pâncreas produz o hormônio por estímulo gerado
pela glicose circulante, mas a captação da glicose para dentro da célula não ocorre devidamente e
se acumula, passando a ser conhecida como hiperglicemia. Logo, a insulina produzida em grande
quantidade é conhecida como hiperinsulinemia.

O acúmulo de insulina resulta no aumento de ácidos graxos e LDL, além da diminuição do HDL,
o que gera a retenção de sódio, que estimula a elevação da atividade nervosa simpática, diminuindo
a atividade anti-inflamatória, a qual auxilia no aumento da pressão arterial. Esses acontecimentos
descritos são apenas uma parte da cascata de eventos que ocorre em nível metabólico responsável por
diversas doenças crônicas (LYRA; CAVALCANTI; SANTOS, 2014).

Lembrete

A obesidade é um processo inflamatório que está diretamente


relacionado à resistência à insulina.

1.3.1 Estilo de vida

A maior taxa de aumento da obesidade ocorre em populações com maior grau de pobreza e menor
nível educacional. Pode-se explicar essa associação pela maior palatabilidade e pelo baixo custo de
alimentos de grande densidade energética, além de pela insegurança alimentar (ABESO, 2016; PRADO
et al., 2009). O consumo de alimentos com alta densidade calórica e alta palatabilidade e de fácil
absorção e digestão tem crescido entre a população de forma expressiva, e esse fato contribui com o
aumento da ingestão alimentar e do desequilíbrio energético.

A Abeso cita que o estilo de vida moderno favorece o ganho de peso. Fatores como a necessidade
de realizar refeições em curto espaço de tempo atrapalham os mecanismos de saciação (ABESO, 2016).

Várias fases da vida podem influenciar o ganho de peso, como a fase intrauterina, o peso de nascimento,
a amamentação, a fase de rebote do peso no período de aumento do peso, que ocorre entre os 5 e 7 anos
de idade, e a fase puberal. Existem indícios de que, a cada parto sucessivo, há aumento de cerca de um
quilo no peso que normalmente se ganha com o incremento da idade. O ganho de peso excessivo durante
a gestação e a falta de perda de peso após o parto são importantes preditores de obesidade em longo
prazo. Um maior ganho de peso após a menopausa está relacionado à idade e ao estilo de vida.

Em um estudo citado nas Diretrizes Brasileiras de Obesidade (ABESO, 2016), os autores observaram
que indivíduos aumentaram entre cinco e seis quilos após abandonarem o tabagismo, e, nesses casos, o
aumento no peso pode ser evitado por meio da terapia com bupropiona.

1.4 Tratamento

A prescrição de exercício é a parte mais importante do tratamento, que também envolve utilização de
fármacos, reeducação alimentar e terapias cognitivas comportamentais. Em casos extremos, utilizam‑se
cirurgias em suas diversas modalidades.

22
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

1.4.1 Exercícios físicos

Considerando que o aumento de peso está associado ao aumento da ingestão calórica, a prática do
exercício físico está diretamente relacionada ao gasto calórico e ao refinamento do sistema metabólico.
Por esse motivo, aceita-se a utilização do exercício físico como tratamento da obesidade.

Com relação à prática de atividade física, não há indícios de qual seria a prescrição mais adequada.
Tanto para adultos quanto para crianças e adolescentes, há um extensivo debate na literatura de qual
seria a duração, intensidade e frequência ideal para o exercício (ABESO, 2016).

A base da prescrição de exercícios está relacionada ao equilíbrio e à manutenção de um consumo


energético maior em relação à ingesta. Uma sugestão desse controle são os parâmetros para cálculo do
dispêndio de energia. Nesse caso, pode ser sugerido o controle da unidade metabólica (MET) (YUDKIN
et al., 1999).

Uma atividade leve requer um gasto menor que 3 METs; para uma atividade moderada, o gasto varia
entre 3 e 6 METs; e, para atividades intensas, o gasto é acima de 6 METs. O MET representa o consumo
de O2 em repouso. Quando se exprime o gasto de energia em MET, este indica o número de vezes pelo
qual o metabolismo de repouso foi multiplicado durante uma atividade.

Exemplo de aplicação

Uma atividade de 2 METs requer o dobro do dispêndio energético exigido em repouso.

Sendo assim, para um indivíduo de 70 kg, 1 MET corresponde a: VO2 de 3,5 ml x kg-1 x min-1.

Quilocaloria (kcal) representa a quantidade de energia gasta em uma atividade. O cálculo de dispêndio
de energia é expresso em: kcal x kg-1 x h-1.

Se um indivíduo pedala a 4 METs, por exemplo, o gasto calórico é de 4 kcal x kg-1 x h-1.

Veja um exemplo completo: um indivíduo de 60 kg pedala a 4 METs por 40 min.

4 METs x 60 kg x (40 / 60 min) = (0,666)

4 x 60 x 0,66666 = 160 kcal ou 4 kcal x min-1

Se fosse uma pessoa de 90 kg, o resultado seria: 80 kg = 213 kcal ou 5,3 kcal x min-1.

Assim como é possível medir o gasto energético com os exercícios, também se pode utilizar uma
fórmula simples para ter uma noção do gasto energético basal de uma pessoa, na qual se multiplica seu
peso (massa corporal) por 24 horas de um dia.

23
Unidade I

Exemplo de aplicação

Veja o exemplo do gasto calórico basal de uma pessoa de 60 kg:

60 kg

60 x 24h = 1.440

Partindo dessas medidas, calcula-se o gasto calórico com os exercícios e as atividades físicas,
além do gasto calórico basal. Isso facilita a compreensão de como está o equilíbrio entre gasto e
ingestão calórica.

Veja o exemplo de uma pessoa de 80 kg que iniciou uma dieta para perda de peso de 1.500 kcal e
tem como gasto calórico calculado uma pedalada de 40 minutos como deslocamento de ida e volta do
trabalho, somando 213 kcal.

Pense na pessoa com 80 kg de massa corporal que iniciou uma dieta de 1.500 kcal:

• Subtraia o gasto energético basal = 80 x 24 = 1.920 kcal.

• Subtraia o gasto com pedalada de 40 min = 213 kcal.

O resultado será: dieta de 1.500 kcal menos o gasto calórico total (2.133 kcal)

= 1500 - 2133 = - 633 kcal.

Essa pessoa apresenta um balanço entre consumo e gasto energético negativo, ou seja, ela gasta
mais calorias em relação ao que consome.

Um excelente trabalho produzido por Farinatti (2003) foi o Compêndio de Atividades Físicas.
A publicação facilita a vida dos prescritores de exercícios físicos, e, nela, é possível encontrar uma
enorme relação previamente calculada em METs, o dispêndio de energia de várias atividades físicas.

Observação

O que antecede a prescrição é a avaliação da pessoa como um todo.


Ao considerar as possibilidades de avaliação por parte do profissional de
educação física, é fundamental a identificação e avaliação de complicações
ortopédicas.

Um exemplo de disfunção ortopédica comum encontrada em obesos sedentários é a síndrome da


amnésia glútea. Essa síndrome se refere à inibição da ativação dos músculos glúteos em consequência

24
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

da sua inatividade, que gera a diminuição do tônus muscular. A fraqueza do glúteo dificulta a ação
automática de rotação externa do joelho, podendo gerar dor lombar e dor na articulação do joelho. Essa
dor pode ser o início de problemas como as lesões patelares ou a artrose, no sentido caudal, assim como
pode desencadear uma escoliose no sentido cefálico (NORDIN; FRANKEL, 2014).

É necessária, portanto, uma avaliação física global para identificar as necessidades da pessoa, uma
vez que, antes de realizar atividades aeróbias contínuas, talvez ela precise de ajustes no equilíbrio
muscular (MATOS, 2014).

Quanto à intensidade e ao volume de treino

É importante lembrar que sedentários apresentam menor tolerância ao exercício, o que aumenta o
risco de lesões musculoesqueléticas, e menor tolerância ao esforço de alta intensidade, que também é
um motivo da não adesão aos programas.

De maneira geral, encontra-se, na literatura, a sugestão da prática regular de exercícios com


três dias da semana de treinamento aeróbio e dois dias de treinamento de força, com o acréscimo,
nessas sessões, de exercícios de alongamento. Outra possibilidade é realizar sessões próximas de
trinta minutos de treinamento aeróbio e acrescentar o treinamento de força de duas a três sessões
semanais, além do alongamento.

Em um estudo conduzido por Talanian et al. (2007) com oito mulheres com idade média de 22,1
(dp 0,2) anos, em um protocolo de duas semanas, os autores observaram que o treinamento físico
aeróbio de alta intensidade aumenta a capacidade de oxidação de gordura em mulheres. Foram sessões
de 4 minutos a 90% do VO2 pico, com descanso de 2 minutos, e duas semanas com sete sessões de
cicloergômetro, sendo 60 minutos a 60% VO2 pico.
Pré‑treinamento
20
Pós‑treinamento
Oxidação de gordura (kJ.min-1)

* * *
15

10

0
15 30 45 65
Tempo (min)

Figura 2 – Representação gráfica da oxidação de gordura em estudo de duas semanas

25
Unidade I

Os diversos benefícios crônicos do exercício aeróbio estão associados às adaptações


funcionais no transporte e na utilização do oxigênio. Entre eles, estão: o aumento do tamanho das
mitocôndrias; a utilização dos ácidos graxos como fonte energética, o que, consequentemente,
diminui a produção de LDL e proporciona melhor equilíbrio na diminuição do processo inflamatório
da fisiopatologia; a melhora da capacidade de gerar ATP; o aumento da atividade enzimática
por unidade de proteína; o aumento da capacidade de oxidação de carboidratos e gorduras; o
aumento da capacidade oxidativa das mitocôndrias; e o aumento do armazenamento de glicogênio
(MCARDLE; KATCH; KATCH, 2001).

É importante ressaltar que, mesmo quando as concentrações plasmáticas de LDL-c não se alteram
em quantidade com o exercício físico, pode-se observar uma predominância de partículas com maior
diâmetro e peso molecular, que caracterizam a LDL-c menos aterogênica, sendo esse um benefício do
exercício físico. Uma pessoa sedentária, por exemplo, pode ter o colesterol alto ao ir à primeira consulta
médica. Por orientação, ela inicia caminhadas regulares, e, ao retornar à consulta após três meses, os
valores de colesterol continuaram os mesmos, mas a capacidade de transporte do LDL diminuiu, e a do
HDL aumentou.

Na revisão sistemática realizada por Strong (2005), com estudos que envolviam indivíduos entre
6 e 18 anos de idade, verificou-se que o exercício físico, na forma aguda e na adaptação crônica,
pode contribuir, principalmente, para o aumento do HDL e a redução do triacilglicerol. Uma excelente
estratégia de prevenção de doenças crônicas metabólicas é o incremento de atividades físicas de
intensidade moderada e vigorosa para jovens. As recomendações para adultos seguem normatizadas
nas diretrizes de órgãos governamentais no mundo.

Os exercícios resistidos também apresentam vários benefícios para o tratamento da obesidade.


Pode-se citar o aumento do gasto energético tanto durante quanto após o exercício físico; a
hipertrofia, que se refere ao aumento da secção transversa do músculo; o aumento da massa muscular;
a adaptação nervosa (padrão de recrutamento de fibras); a melhora da postura; a diminuição de
risco de problemas articulares e dores; a prevenção de lesões; e a melhoria no desempenho das
atividades diárias e esportivas em geral. São benefícios importantíssimos para o bom desempenho
de indivíduos obesos em programas de emagrecimento, descritos pelo Physical Activity Guidelines
Advisory Committee Report (2008).

Em um estudo conduzido por Ormsbee et al. (2007), com o objetivo de investigar o efeito do
exercício resistido na oxidação de gordura em oito jovens com idade média de 24 (dp 0,7) anos,
foram realizadas três sessões e mais um dia de controle sem exercícios, e as medidas foram feitas
antes e após os exercícios em um intervalo de cinco horas. Os autores observaram que a oxidação
de gordura após exercícios foi estatisticamente significante se comparada ao dia de controle.

Para a saúde dos adolescentes, as Diretrizes para Atividade Física para Americanos (2018) recomendam
que pratiquem de forma agradável atividades aeróbias, exercícios de fortalecimento, jogos esportivos e
exercícios de flexibilidade (ORMSBEE et al., 2007).

26
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

11

10
Antes do exercício
9 Depois do exercício

Oxidação de gordura (g/hr)


8

3
Dia de controle Dia de exercício

Figura 3 – Demonstração gráfica da oxidação de gordura antes e após exercícios

Lembrete

Exercícios intensos para sedentários podem causar lesões, dores


excessivas e desconforto, e esse fato conduz a uma não adesão ao programa
de exercícios.

2 DIABETES E ATIVIDADE MOTORA

2.1 Diabetes tipo 1

A diabetes faz parte do grupo de doenças metabólicas e tem como característica a hiperglicemia
decorrente da produção diminuída de insulina pelo pâncreas, ou a ineficácia da ação da insulina nos
tecidos-alvo, ou, ainda, a falência do pâncreas na produção de insulina pelas células beta. Isso ocasiona
modificações no metabolismo de proteínas, gorduras e, principalmente, carboidratos.

A hiperglicemia crônica no indivíduo com diabetes está associada, em longo prazo, com danos,
disfunção e falência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos
(SBD, 2017a; ADA, 2003).

2.1.1 Epidemiologia

A diabetes é um importante e crescente problema de saúde pública no mundo, tanto em países


desenvolvidos quanto em desenvolvimento.

27
Unidade I

A Federação Internacional de Diabetes (2015) estimou que 8,8% da população mundial (415 milhões
de pessoas) entre 20 e 79 anos de idade viviam com diabetes. A perspectiva para 2040 é de haver mais
de 642 milhões de pessoas com diabetes. Os países em desenvolvimento têm a carga de 75% e deverão
refletir o maior aumento dos casos nas próximas décadas. O Brasil é o quarto país com o maior número de
adultos com diabetes: são 14,3 milhões de pessoas, e, para 2040, essa estimativa sobe para 23,3 milhões.
Pode-se conferir, na figura a seguir, a carga global do número estimado de pessoas com diabetes no mundo.
América do Norte e Caribe
2015 44,3 milhões
2040 60,5 milhões
Europa
2015 59,8 milhões
2040 71,1 milhões

Oriente Médio e
Norte da África
2015 35,4 milhões Sudeste Asiático
2040 72,1 milhões 2015 78,3 milhões
2040 140,2 milhões

América Central e do Sul Pacífico Ocidental


2015 29,6 milhões África 2015 153,2 milhões
2040 48,8 milhões 2015 14,2 milhões 2040 214,8 milhões
2040 34,2 milhões

Mundo
2015 415 milhões
2040 642 milhões

Figura 4 – Número estimado de pessoas com diabetes no mundo em 2015 e 2040 (entre 20 e 79 anos)

2.1.2 Etiologia

A diabetes apresenta subdivisões conhecidas como tipos, que estão de acordo com as
características etiológicas, o quadro clínico e o histórico do paciente e da família. Os principais
são: diabetes tipo 1 (DM1), tipo 2 (DM2) e gestacional (DMG). Também há a diabetes Lada, à qual,
na última década, passou‑se a dar mais atenção.

A diabetes tipo 1 tem como característica a falência do pâncreas. Nesse caso, é vista como uma
doença autoimune pela destruição das células beta pancreáticas, que são responsáveis pela produção
do hormônio insulina. Não se sabe qual é a causa, mas acredita-se que se desenvolva a partir da
combinação de fatores genéticos e ambientais. Do início do processo até a falência total do pâncreas,
há um tempo médio de seis meses, período popularmente conhecido entre os médicos como período
de lua de mel.

28
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

A incidência da diabetes tipo 1 tem curiosa variação geográfica, apresentando taxas de 100 mil
indivíduos com menos de 15 anos de idade, distribuídas entre 38,4 na Finlândia, 7,6 no Brasil e 0,5 na
Coreia (SBD, 2017a). A incidência da diabetes tipo 1 tem aumentado nas últimas décadas, principalmente
em crianças com menos de 5 anos.
Também se sabe que, nas últimas décadas, cresceu o número de pessoas adultas com diabetes tipo 1.
Um estudo com 120 mil adultos britânicos, com idade entre 40 e 70 anos, no qual foi aplicado um score
de risco genético para diabetes, os autores observaram que 47% dos casos de diabetes tipo 1 ocorreram
nos adultos com idade entre 31 e 60 anos (ANAD, 2016).
Há um importante fator nos dados citados: 80% dos casos de diabetes tipo 1 ocorrem antes dos
30 anos, e, desses, 50% podem ser Lada, que ocorre após os 30 anos (ANAD, 2016).
A diabetes tipo 1 desenvolvida na fase adulta pode ser um exemplo clássico de doença autoimune,
que, em torno de seis meses, pode causar a falência do pâncreas por completo, ou pode ser um fenômeno
de início mais lento, conhecido como diabetes autoimune latente do adulto (Lada).
A recomendação é que profissionais da área de saúde fiquem atentos ao diagnóstico, pois os sintomas
e o quadro clínico da diabetes Lada apresentam características que combinam com as observadas na
diabetes tipo 1 (como a produção diminuída de insulina) e tipo 2 (como a resistência à insulina), e a não
observação pode levar a um diagnóstico equivocado (ANAD, 2016).
Quadro clínico da diabetes tipo 1
É de suma importância que profissionais de saúde, pais e cuidadores conheçam o quadro clínico da
diabetes tipo 1. Considerando que muitos diagnósticos são em crianças e adolescentes, é necessário que
um adulto observe os sintomas presentes, assim como o profissional de Educação Física, que atua com
esse público em diversos ambientes. Alguns sintomas são apresentados a seguir:
• emagrecimento;
• fraqueza;
• polifagia (excesso de apetite);
• polidipsia (excesso de sede);
• poliúria (urina excessiva);
• desidratação;
• dor abdominal;
• infecção associada.
Uma parte fundamental do tratamento é a necessidade absoluta de insulinoterapia.

29
Unidade I

Lembrete
Na diabetes tipo 1, ocorre a falência do pâncreas na produção de
insulina pelas células beta.
2.1.3 Diagnóstico
Pode ser gerado um diagnóstico a partir de exames de rotina. Muitas vezes, no entanto, o diagnóstico
surge através da queixa de alguns dos sintomas que caracterizam a doença. Inicialmente, a hiperglicemia
pode ser detectada no exame de sangue, e o incremento, através do exame de peptídeo C. Em situação
normal, no pâncreas, a proteína pró-insulina tem efeito de uma reação química para produzir a insulina.
Como resultado desta, é liberado o peptídeo C. Então, com o exame de sangue, busca-se saber como
está a produção de insulina a partir dos valores de peptídeo C encontrados. Assim, se não ocorre a
produção de insulina, não há o peptídeo C. Pode-se observar, na figura a seguir, a produção de insulina,
tendo como resíduo o peptídeo C.
Pré-pró-insulina Pró-insulina Insulina
madura
+
NH3

Sequência de +
NH3 H3+N +
N H3
sinalização
S S-S S S-S
Cadeia A Cadeia B
C A B
S S

S-S S-S

COO- COO- COO

COO
-

Sequência de sinalização Peptídeo C

Figura 5 – Síntese e processamento da insulina

Lembrete
A diabetes Lada pode ocorrer a partir dos 30 anos e apresenta
características combinadas da diabetes tipo 1 (como a diminuição da
produção de insulina) e tipo 2 (como a resistência à insulina).

30
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

2.1.4 Tratamento

O tratamento da diabetes, independentemente do tipo, tem um único objetivo, que é o controle


glicêmico. Para que se tenha o controle glicêmico adequado, as condutas médicas seguem as diretrizes
da Federação Internacional de Diabetes, que são adotadas pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2017) e
pela Associação Americana de Diabetes e são a base de orientação para todas as demais áreas da saúde
que atuam com diabetes.

Os pilares do tratamento da diabetes são quatro: 1) educação em diabetes; 2) atividade física;


3) alimentação saudável; 4) terapêutica medicamentosa (IDF, 2008).

Para a diabetes tipo 1 (DM1), na prática, após o diagnóstico médico, o tratamento se inicia com a
utilização de insulina endógena. A aplicação da insulina exógena tem como objetivo fazer o papel da
insulina produzida pelo organismo. A figura a seguir mostra os efeitos dos diferentes tipos de insulina.

Lispro, Asparte
Efeito glicêmico relativo

Glulisina
Regular
NPH
Detemir
Glargina Degludeca
Toujeo

0 12 24 36 48
Horas

Figura 6 – Efeitos dos diferentes tipos de insulina

Observação

Pessoas com diabetes tipo 2, em algum momento de sua vida, podem


ter a necessidade de utilizar a insulina exógena. Considerando tal fato, o
termo insulino-dependente não deve ser utilizado para mencionar a pessoa
com DM1.

Em resumo, nosso organismo produz, durante o dia, uma quantidade que fica circulando à disposição
dos tecidos. Assim, de forma parecida, a pessoa com DM1 ou que utiliza a insulina como tratamento
deve aplicar uma insulina de ação prolongada, que pode variar de acordo com o tipo de insulina.
Quando realizamos nossas refeições básicas, como café, almoço e jantar, a ingestão de carboidrato é
alta. O organismo produz uma quantidade maior de insulina de acordo com a quantidade de carboidrato
ingerida. Por isso, a pessoa com diabetes que utiliza insulina deve aplicar insulina de ação rápida a cada
uma dessas refeições. Na tabela a seguir, pode-se observar o tempo de ação das insulinas que existem
no mercado (SOUZA et al., 2008, 2012).

31
Unidade I

Tabela 10 – Tempo de ação das insulinas

Tipo Início da ação Pico Duração Horário para injeção


Bolus
Ultrarrápida (análogos
ultrarrápidos)
Utilizada junto às refeições. Deve
— Apidra (Glulisina) 10-15 minutos 1-2 horas 3-5 horas ser injetada imediatamente antes
das refeições.
— Humalog (Lispro)
— NovoRapid (Asparte)
Rápida (insulina
humana regular) Utilizada junto às refeições ao
dia. Deve ser injetada entre 30 e
30 minutos 2-3 horas 6 horas e 30 minutos 45 minutos antes do início das
— Humulin refeições.
— Novolin 
Basal
Ação intermediária
Frequentemente, a aplicação
(NPH – humana)
começa uma vez ao dia, antes de
1-3 horas 5-8 horas Até 18 horas dormir. Pode ser indicada uma ou
— Humulin N duas vezes ao dia. Não é específica
para refeições.
— Novolin N
Longa duração Frequentemente, a aplicação
(análogos lentos) começa uma vez ao dia, antes de
Lantus: até 24 horas dormir. Levemir pode ser indicada
Levemir: de 16 a 24 uma ou duas vezes ao dia. Tresiba
— Lantus (Glargina) 90 minutos Sem pico horas é utilizada sempre uma vez ao
Degludeca: > 24 dia, podendo variar o horário de
— Levemir (Detemir) horas aplicação. Não é específica para
— Tresiba (Degludeca) refeições.

Pré-misturada
Insulina pré-misturada
regular Aplicada junto a uma ou mais
10 a 15 minutos 30% da dose como 30% da dose como
refeições ao dia. Deve ser injetada
(componente R) e 1 a 3 insulina R e 70% da insulina R e 70% da
de 30 a 45 minutos antes do início
— Humulin 70/30 horas (componente N) dose com insulina N dose com insulina N
das refeições.
— Novolin 70/30
Insulina pré-misturada
análoga O número indica Insulina ultrarrápida e
Insulina ultrarrápida e
o percentual de insulina N (de acordo Aplicada junto a uma ou mais
insulina N (de acordo
ultrarrápida na mistura, com a proporção refeições ao dia. Deve ser injetada
— NovoMix 30 com a proporção do
o restante tem perfil de do produto: 25, 30 de 0 a 15 minutos antes do início
produto: 25, 30 ou 50%
— Humalog Mix 25 ação compatível com ou 50% da dose de das refeições.
da dose de ultrarrápida)
insulina N ultrarrápida)
— Humalog Mix 50

Adaptada de: Souza et al. (2008).

Se a pessoa ignorar o tratamento e não utilizar a insulina conforme indicação médica, utilizando
menos que o necessário ou não utilizando, ela poderá ter um quadro de complicação conhecido como
cetoacidose diabética. Esse quadro clínico é uma emergência médica, pois o nível de glicose sanguínea
está muito elevado (SBD, 2017a).

32
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

A cetoacidose diabética acontece quando o nível de glicose no sangue encontra-se muito alto e é
acompanhado do aumento da quantidade de cetonas.

As cetonas são substâncias ácidas que desequilibram o pH do sangue. A insulina é responsável


por transferir a glicose sanguínea para dentro da célula para produzir energia. Com a falta da
insulina, também há falta de energia, e, para suprir essa falta de energia, as células entram em
apoptose (morte celular), e o organismo passa a usar os estoques de gordura e de fibra muscular
para gerar energia. Nesse processo, formam-se as cetonas (BARONE et al., 2007; OLMOS et al.,
2014; SOARES, 2014).

Alguns cuidados são importantes para prevenir a cetoacidose diabética:

• aplicação correta das injeções de insulina com relação ao local, à técnica e à dose;

• monitoramento constante da glicemia com o glicosímetro;

• acompanhamento médico regular e com demais profissionais da equipe de saúde;

• controle alimentar para evitar alto teor de açúcar.

Fique atento aos sinais da cetoacidose diabética:

• boca seca;

• aumento do volume de urina;

• aumento dos níveis de glicose no sangue;

• mal-estar;

• vômitos;

• dor abdominal;

• hálito com cheiro de acetona (comumente, os pacientes se referem ao cheiro de maçã estragada).

2.1.4.1 Alimentação saudável

A base do tratamento alimentar para quem tem diabetes é a contagem de carboidrato. Para a
diabetes tipo 1, em que a margem de erro deve ser mínima, é fundamental que a pessoa saiba identificar
a quantidade de carboidrato que cada alimento possui. Pode-se conferir, na tabela a seguir, como se
apresenta o manual de contagem de carboidrato com as informações sobre os alimentos distribuídos
em porções.

33
Unidade I

Tabela 11 – Manual de contagem de carboidratos

Alimento Medida usual g ou ml CHO (g) Calorias (kcal)


Abacate (picado) Colher de sopa cheia 45 3 79
Abacaxi Fatia média 75 10 44
Abacaxi em calda Fatia média 64 19 78
Abacaxi, polpa, congelada Unidade 100 8 31
Abadejo assado Filé médio 100 0 112
Abaráv Unidade média 170 24 414
Abiu cru Unidade 100 15 62
Abóbora cabotiá, cozida Colher de sopa 36 3 14
Abóbora cabotiá, crua Colher de sopa 36 4 17
Abóbora‑d’água (picada) Colher de sopa cheia 36 0 10

Adaptada de: SBD (2016, p. 51).

2.1.4.2 Educação em diabetes

Alcançar o controle glicêmico no tratamento da diabetes, independentemente do tipo, não é uma


tarefa fácil. É necessário que haja o engajamento do paciente, assim como de toda a equipe que o
assiste, seja multidisciplinar ou interdisciplinar. Há fatores que influenciam nesse processo, como a
aceitação e a adesão ao tratamento. Por isso, a participação da família é muito importante para que se
possa enfrentar as dificuldades. Com tantas variáveis que envolvem o tratamento, é preciso dar ênfase
à educação em diabetes.

A educação em diabetes é a melhor estratégia para promover a adaptação a essa condição. De


acordo com as diretrizes nacionais e internacionais, é o pilar de maior importância no tratamento.
A educação em diabetes é sugerida nas diretrizes da Federação Internacional de Diabetes (IDF, 2008)
e foi adotada pelas instituições brasileiras que representam esse público: a Sociedade Brasileira de
Diabetes (SBD), a Associação de Diabetes Juvenil (ADJ-Diabetes Brasil) e a Associação Nacional de
Atenção ao Diabetes (Anad).

Educar em diabetes é um processo ativo e contínuo por meio do qual profissionais, pacientes
e familiares aprendem sobre a diabetes para a sobrevivência e a melhoria da qualidade de vida
(SBD, 2015).

Nesse processo, a educação em diabetes é, de fato, uma tarefa para todos os profissionais da saúde,
não apenas médicos. No entanto, o médico mantém seu importante papel e deve ter conhecimento
de tudo o que for proposto para auxiliar no tratamento, uma vez que todas as decisões terapêuticas
precisam ser tomadas em comum acordo entre os profissionais e, principalmente, o paciente, devendo
ele ser assistido por equipe multiprofissional de forma isolada, individualizada ou interdisciplinar, na
qual a equipe é integrada (SBD, 2015).

34
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

Assim, deve-se compreender que o processo da educação em diabetes não pode ser de responsabilidade
apenas de um dos profissionais do serviço, e sim incorporado e utilizado por toda a equipe profissional
responsável pelo acompanhamento da pessoa desde o primeiro contato.

Portanto, o profissional de Educação Física que atua com esse público tem enorme responsabilidade
e, assim como os demais, precisa ter conhecimento. O profissional de Educação Física é considerado o
profissional-chave, pois está, por mais vezes, ao longo de sua vida, assistindo a pessoa com diabetes. Em
muitas situações, é esse profissional quem consegue detectar uma pessoa com pré-diabetes, controle
inadequado ou mesmo dificuldades em realizar alguns ajustes em relação à alimentação, medicação ou
resposta glicêmica associada às práticas de atividade física e exercício físico. Sua atuação tem muita
importância desde o primeiro contato com o paciente/aluno com diabetes.

Observação

A entrada do profissional de Educação Física no sistema de saúde


pública – nesse caso, o Nasf – e em instituição particular tem sido cada vez
mais frequente. Esses centros de saúde são os locais onde o profissional de
Educação Física mais encontra esses pacientes, que estarão sob seus cuidados.

Nesse contato inicial, são identificadas as condições gerais da pessoa, bem como a fase do diagnóstico
em que estão as informações sobre a doença, seu perfil sociocultural, sua forma de enfrentar a situação
apresentada e o seu atual momento de vida.

O objetivo principal desse processo é que a pessoa com o diagnóstico e os familiares e/ou cuidadores
assimilem conhecimentos e técnicas e desenvolvam habilidades, atitudes e comportamentos para
o manejo da diabetes, melhorando a qualidade de vida e evitando e/ou adiando as complicações
decorrentes da doença.

Para garantir o alcance desse objetivo, as etapas a serem seguidas devem ser definidas em conjunto
com a pessoa com diabetes e a equipe de saúde, de forma individualizada, considerando-se os diferentes
fatores, e também com acompanhamento e revisão periódica.

A seguir, são listados os principais objetivos que devem ser atingidos pelas pessoas em processo de
educação em diabetes (SBD, 2015):

• incorporar hábitos saudáveis de alimentação e atividade física;

• compreender a ação dos medicamentos e da insulina;

• monitorar a glicemia;

• manusear e realizar a aplicação da insulina adequada;

35
Unidade I

• tomar as medicações regularmente;

• desenvolver comportamentos para evitar o risco de complicações agudas (hipo e hiperglicemia) e


complicações crônicas (retinopatias, nefropatias e outras);

• resolver problemas (corrigindo adequadamente as hipo e hiperglicemias);

• manter o equilíbrio emocional para conviver bem com a diabetes.

Para que tudo isso seja possível, profissionais e equipes qualificadas em educação em diabetes devem
capacitar e motivar o indivíduo a fazer escolhas adequadas diante de diversas situações, a fim de que
ele desenvolva comportamentos de autocuidado e solucione problemas comuns do dia a dia. Caso o
indivíduo com diabetes não tenha condição de realizar o autocuidado, o educador em diabetes deve
providenciar um cuidador e treiná-lo para essa finalidade.

Todos os autores consideram que uma abordagem eficaz centrada no paciente é primordial para o
seu engajamento no tratamento. Isso inclui entender os aspectos emocionais envolvidos, interpretar
as percepções e os conhecimentos mediante o que foi exposto pelo paciente e, por meio de perguntas
abertas, entender o desejo de mudança para o autocuidado.

A IDF (2008) e a SBD (2015) sugerem algumas questões que proporcionam uma melhor avaliação da
pessoa com diabetes, as quais podem ser usadas no diagnóstico e/ou em outros encontros para auxiliar
no processo educativo contínuo:

• De que modo a diabetes afeta a sua rotina diária e a de sua família?

• Quais dúvidas você tem sobre a diabetes?

• Qual a parte mais difícil em lidar com a diabetes?

• O que lhe causa mais preocupação ou mais dificuldade?

• O que você já faz, ou ainda pode aperfeiçoar, para o controle da diabetes?

Equipe multidisciplinar

Medicina

Psicologia Educação física

Diabético

Nutrição Enfermagem

Assistência social

Isolada

Figura 7 – Modelo de equipe multidisciplinar (isolada)

36
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

Equipe interdisciplinar
Medicina

Psicologia Educação física

Diabético

Nutrição Enfermagem

Assistência social

Integrada

Figura 8 – Modelo de equipe interdisciplinar (integrada)

A base da educação em diabetes foi abordada de forma a esclarecer os principais pontos. É fundamental
a aplicação desses conhecimentos no dia a dia do profissional de Educação Física, que deve entender que,
em uma abordagem individual, as respostas ao tratamento não devem ser iguais para todos, exigindo, por
isso, a prática.

2.1.5 Monitoramento

Um ponto fundamental para atingir o controle glicêmico é o monitoramento. Sem ele, é impossível
praticar qualquer ação. Conforme visto, a insulina exógena imita o organismo para que se tenha certeza
de como estão os níveis de glicemia capilar e se saiba o quanto deve ser aplicado de insulina de acordo
com o que a pessoa ingeriu de carboidrato. Isso só é possível com o monitorando dessa glicemia através
dos glicosímetros.

O monitoramento, para quem não utiliza insulina, deve ser realizado, ao menos, seis vezes ao dia,
sendo: jejum; pós‑café; pré e pós‑almoço; pré e pós‑jantar. Se a pessoa utiliza insulina, é importante
realizar mais uma medida durante a madrugada. A tabela a seguir apresenta um modelo de planilha
para monitoramento.

Tabela 12 – Modelo de planilha para controle glicêmico

  Glicemia Hora Glicemia Hora Glicemia Hora


Data 8/8/2009 9/8/2009 10/8/2009
Jejum 80 7:32 63 6:45 132 8:12
2h após o café 84 9:32 85 9:45 110 10:17
Pré‑almoço 74 11:00 80 11:00 76 11:49
2h após o almoço 100 13:03 187 13:08 101 13:49
Pré‑jantar 102 17:24 147 16:59 201 17:23
2h após o jantar 117 19:26 205 19:04 89 19:29
Madrugada (2-5h) 83 2:36 85 2:20 89 03:03

37
Unidade I

Sabe-se que o nosso organismo, numa noite de sono, utiliza o período noturno para realizar a
manutenção dos sistemas em geral. É importante saber como está a glicemia ao amanhecer, e, por
isso, mede-se a glicemia de jejum.

Conforme já comentado, após as principais refeições, nas quais se ingere grande quantidade de
carboidratos, o organismo libera uma quantidade alta de insulina para conseguir capturar a glicose
ingerida e circulante. Nesse caso, o pico de ação da insulina ocorrerá exatamente duas horas após
o início da refeição. Por esse motivo, deve-se realizar as medidas pós-prandiais (pós‑almoço/jantar)
duas horas após o início da refeição.

A medida durante a madrugada deve ser feita em razão das atividades noturnas que
nosso organismo realiza. Tais atividades exigem uma grande utilização de energia, ou seja,
glicose. Sabendo-se que fazem parte das atividades basais e que estas são responsáveis por
um gasto energético próximo aos 80% das nossas atividades diárias, é importante entender o
comportamento da glicemia caso a pessoa tenha realizado atividades físicas durante a noite
anterior. Nesse caso, a manutenção durante a madrugada será mais intensa e poderá provocar
hipoglicemia. Essa medida noturna da glicemia é excepcional para o controle e a manutenção
dos valores recomendados.

O controle glicêmico sugerido na planilha, onde constam as medidas de três dias típicos, é
conhecido como controle médio semanal ou glicemia média semanal (GMS). Sugere-se que esse
controle seja aplicado no início do tratamento para que se tenha uma real ideia do quadro atual
do paciente/aluno, além de ser utilizado eventualmente nos pacientes para identificar alguma
irregularidade e obter a manutenção do controle.

Esse processo é essencial como processo educacional, principalmente porque, juntamente com
ele, deve-se aplicar o diário alimentar. Como demonstra a tabela a seguir, o paciente deve descrever,
nesse diário, tudo o que consumir durante o dia, distribuído por refeições, observando a quantidade
de cada alimento ingerido. Feito isso, fica mais fácil interpretar o comportamento da glicemia.

Tabela 13 – Modelo de diário alimentar


Diário alimentar: __________________________ Data: ____________

Nome: ____________________________________________________

Hora Alimentos Quantidades


6h00 Pão francês 1
6h00 Fatia de peito de peru 2
6h00 Copo de leite 1
9h00 Coxinha 1
9h00 Coca-cola 1 lata
9h00 Café 1 copo
13h00 Arroz 6 colheres de sopa
13h00 Feijão 1 concha

38
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

Se no café da manhã a pessoa ingeriu um alimento com menor quantidade de carboidrato,


a glicemia pode não ter subido muito, e, dependendo do tipo de atividade que a pessoa irá
desenvolver no período seguinte, sendo mais intensa, ela poderá entrar em quadro de hipoglicemia
e ter a necessidade de se alimentar para compensar. Para ter certeza, ela deve monitorar o valor da
glicemia capilar a fim de evitar a suplementação excessiva.

Se, em outro caso, após o almoço, a glicemia ficou alta além do esperado por tempo prolongado,
a pessoa pode olhar no diário e perceber que o que foi consumido fora da sua rotina foi um
bife, que, apesar de pequeno, foi à parmegiana. Então, juntamente com o profissional, ela pode
aprender e entender melhor o comportamento da glicemia em relação aos tipos de alimentos. No
caso citado, a gordura do queijo dificulta a absorção do carboidrato. Nesse processo, se houver a
necessidade de intervenção nutricional, o profissional deverá encaminhar para o nutricionista os
dados e as sugestões com relação ao observado.

São determinantes da hiperglicemia:

• doses insuficientes de insulina;

• falta de medicamento;

• exercício abaixo do habitual;

• alimentação excessiva;

• transtorno emocional;

• quadro de infecções.

São determinantes da hipoglicemia:

• doses elevadas de insulina;

• exercício acima do habitual;

• alimentação insuficiente.

São sintomas de hipoglicemia:

• adrenérgico abaixo de 70 mg/dL:

—― sensação de desmaio;

—― fraqueza;

39
Unidade I

—― palidez;

—― nervosismo;

—― suor frio;

—― irritabilidade;

—― fome;

—― palpitações;

—― ansiedade.

• neuroglicopênicos abaixo de 50 mg/dL:

—― visão turva;

—― visão dupla;

—― sonolência;

—― dor de cabeça;

—― perda de concentração;

—― paralisias;

—― perda de memória;

—― confusão mental;

—― comportamento estranho;

—― incoordenação motora;

—― disfunção sensorial;

—― convulsões.

2.1.6 Prescrição de exercícios físicos

Para a prescrição de exercício ser o mais eficiente possível, é importante que haja o monitoramento
antes, durante e após as práticas, como pode ser visto na tabela seguinte. Com o monitoramento, fica
mais fácil entender o que aconteceu durante e após o período de treino e, futuramente, entender ou
evitar qualquer intercorrência.

40
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

Tabela 14 – Modelo de planilha de coleta de dados glicêmicos em treinos

Glicemia Correção Glicemia Tempo


Suplemento Glicemia Suplemento
Data Treino de durante de EPE Obs.
inicial CHO final CHO
insulina o treino treino
Dia/mês/ Bike 145 Não Não 135 107 1h15 Não Leve
ano
Dia/mês/ Corrida 9 302 1u 10 g Não 152 1h Não Intenso Hidratação
ano km
Dia/mês/ 6 tiros de Teve sensação de
210 Não 10 g Não 113 30 min 10 g Intenso
ano 500 m hipoglicemia
Sensação de
hipoglicemia.
Dia/mês/ 4 tiros de 15 g (café da Descobriu que a
360 Não Não 350 40 min Não
ano 500 m manha) cânula da bomba
de insulina estava
entupida

Também é preciso orientar o aluno que ainda não está acostumado quanto à importância de realizar
um rodízio nos locais de aplicação de insulina, como mostra a figura a seguir.

Figura 9 – Locais de rodízio para a aplicação de insulina

Outras recomendações para a prática de atividade física sugeridas nas diretrizes são (SBD, 2017a;
ADA, 2003; IDF, 2015):

• Não aplicar insulina no segmento corporal que será mais exigido durante a prática. O aluno que fará
uma corrida, por exemplo, não deve aplicar insulina na coxa. Se isso ocorrer, a exigência metabólica
local e a ação da insulina amplificada poderão conduzir o indivíduo à hipoglicemia.

• Não realizar atividades no pico da ação da insulina. Isso pode levar o praticante a ter hipoglicemia.

• Para iniciar as atividades, o valor de glicemia deve estar maior que 100 mg/dL (miligrama por decilitro).

• Com o valor glicêmico próximo a 300 mg/dL, sem presença de cetona, pode-se realizar exercício
normal, atentando-se para o monitoramento.

• Para as práticas, é comum o paciente decidir, após as orientações dos profissionais da equipe
que o assiste, diminuir a dose da insulina. Dependendo da intensidade e do valor da glicemia
41
Unidade I

no momento, a redução de insulina pode ser a partir de 10%, e aqueles que utilizam bomba de
infusão de insulina podem até desligá-la. No entanto, essa prática é mais segura se houver o
monitoramento antes, durante e após o treino.

São situações em que se deve evitar o exercício físico:

• logo após um episódio de hipoglicemia;

• quando houver a presença de cetonas, independentemente do valor glicêmico.

Observação

São poucas as situações nas quais os exercícios não devem ser realizados.
Em caso de dúvida, é importante que o aluno consulte o seu médico.

São casos de contraindicação total ou parcial para a prática de exercícios:

• Retinopatia grave: pressão aumentada; hemorragia; deslocamento de retina.

• Neuropatia periférica: lesões de pele; infecção; fratura.

Lembrete

Não se deve aplicar insulina na perna quando for realizada corrida ou


ciclismo para evitar hipoglicemia.

O aluno deve sempre carregar consigo algum tipo de alimento para suplementação caso haja a
necessidade, considerando que a glicemia pode se alterar repentinamente. A tabela a seguir mostra
a referência de suplementação:

Tabela 15 – Tabela de suplementação de carboidrato

Intensidade das Suplemento de


atividades carboidrato
Leve 15 g/h
Moderada 15 - 30 g/h
Intensa 30 - 45 g/h

Adaptada de: Souza et al. (2012, p. 24).

O exercício físico causa os seguintes efeitos na diabetes:

42
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

• aumenta a mobilização da glicose dos estoques hepáticos de glicogênio;

• aumenta a mobilização dos ácidos graxos (AG) do tecido adiposo;

• aumenta a gliconeogênese a partir dos aminoácidos, do ácido lático e do glicerol;

• bloqueia a entrada da glicose nas células para forçar a substituição dos AGL como substrato;

• produz resposta hipoglicêmica por até 48 horas após exercícios;

• aumenta o gasto energético causado pela recuperação do organismo (Epoc);

• estimula a reposição do glicogênio hepático e muscular;

• incrementa as funções cardiorrespiratórias;

• incrementa a força e a resistência muscular;

• mantém o aumento da ação da insulina;

• aumenta o débito cardíaco;

• diminui os níveis de hemoglobina glicada A1c (HbA1c ou A1c);

• aumenta a expressão de Glut4.

2.2 Diabetes tipo 2 e atividade motora

A diabetes mellitus tipo 2 também é um grande problema de saúde, e seus fatores desencadeantes
são genéticos e ambientais.

O quadro clínico clássico se caracteriza por:

• indivíduo com sobrepeso ou obesidade e obesidade abdominal;

• indivíduo, normalmente, hipertenso;

• idade maior que 45 anos;

• história familiar de diabetes;

• assintomático;

• poliúria (urina);
43
Unidade I

• nictúria (vontade de urinar à noite);

• polidipsia (sede excessiva);

• polifagia (fome excessiva);

• possível alteração de peso;

• manifestações decorrentes das complicações:

—― déficit visual;

—― dor em MMII;

—― infarto do miocárdio.

2.2.1 Diagnóstico DM2

É importante que todo profissional de Educação Física conheça o diagnóstico da DM2, uma vez
que, em muitas situações, é ele que identifica o possível diagnóstico e/ou uma situação de controle
inadequado, da qual deve saber detalhes para poder prescrever (SBD, 2017c). Pode-se observar, no
quadro a seguir, as diferenças entre DM 1 e 2.

Quadro 1 – Indicadores que diferenciam os tipos de diabetes

Variáveis DM 1 DM 2
Idade Crianças e jovens > 40 anos
Obesidade Rara Comum
Insulinemia Baixa Elevada
Viroses como desencadeantes Frequentes Raras
Anticorpo beta-pancreático Freq. presente Raro
Hereditariedade Incomum Frequente
Tendência à cetoacidose Frequente Rara
Insulinoterapia Necessária Próxima de 30%
Resistência à insulina Incomum Frequente
Aumento do glucagon Absoluto Relativo
Prevalência 10-20% 80-90%

Entenda o que é A1c

A hemoglobina glicada (HbA1c ou A1c) é um exame que mede o grau de exposição dessa hemoglobina
à glicemia durante o seu tempo de vida, que, em média, é de três meses.

Observe o quadro a seguir:

44
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

Quadro 2 – Critério de diagnóstico para diabetes

Critérios Comentários
O teste deve ser realizado através de método rastreável ao método do DCCT e
A1c ≥ 6,5% devidamente certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program
= ou = (NGSP) (http://www.ngsp.org/certified.asp).
O período de jejum deve ser definido como a ausência de ingestão calórica por,
Glicemia de jejum: ≥ 126 mg/dL pelo menos, 8 horas. Na ausência de hiperglicemia comprovada, os resultados
= ou = devem ser confirmados com a repetição dos testes.
Glicemia 2h após sobrecarga com Em teste oral de tolerância à glicose. Esse teste deve ser conduzido com a ingestão
75 g de glicose: ≥ 200 mg/dL de uma sobrecarga de 75 g de glicose anidra, dissolvida em água, em todos os
= ou = indivíduos com glicemia de jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL.
Glicemia ao acaso: ≥ 200 mg/dL Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia ou em crise hiperglicêmica.
Importante: a positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos confirma o diagnóstico de diabetes.
Na ausência de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados com a repetição dos testes, exceto no
TTG e na hiperglicemia comprovada.

Adaptado de: SBD (2017c, p. 7).

A primeira linha do quadro tem como diagnóstico os valores de A1c ≥ 6,5%.

Na segunda linha, como diagnóstico, vê-se o resultado do hemograma (jejum de 8 horas), que tem
valores de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL (miligrama por decilitro).

Na terceira linha, é apresentado como diagnóstico o resultado do hemograma (jejum de 8 horas),


que tem valores de glicemia após sobrecarga de 75 g de glicose, sendo positivo se for ≥ 200 mg/decilitro.

A quarta e última linha representa a glicemia medida ao acaso, sendo positiva se o valor for ≥ 200 mg/decilitro.

Essa última medida é um dos principais indicadores de diabetes, que pode ser detectada pelo
profissional de Educação Física no momento da avaliação física. Logo, se isso ocorrer, o profissional deve
orientar o aluno a procurar um médico e relatar o ocorrido (isso pode ser um controle inadequado ou
um possível diagnóstico).

Um dos principais fatores desencadeantes da DM2 é a obesidade, mais especificamente, a obesidade


central, aquela em que o tecido adiposo está acumulado na cavidade abdominal, entre as vísceras (ADA,
2003; IDF, 2015; SBD, 2017a).
G G

G G

G
G

Figura 10 – Representação da hemoglobina A1c

45
Unidade I

2.2.2 Etiologia
Como visto, a obesidade é considerada uma doença inflamatória crônica – em específico, a
adiposidade visceral. Esse processo inflamatório está associado à resistência à insulina, especialmente
em sua função na oxidação de gorduras e carboidratos (LERARIO, 2005; SOARES, 2014; LYRA;
CAVALCANTI; SANTOS, 2014).

Parte do que chamamos de cascata de eventos relaciona‑se à função do tecido adiposo responsável
por secretar e sintetizar fatores que liberam marcadores inflamatórios. O aumento desses marcadores
inflamatórios circulantes estimula o desenvolvimento da massa adiposa, e, dessa forma, ocorre o
aumento da resistência à insulina. Esse fato está diretamente relacionado à massa adiposa visceral
(LYRA; CAVALCANTI; SANTOS, 2014).
É justamente devido à resistência à insulina, na falha do metabolismo em oxidar o carboidrato, que
se desencadeia a DM2. O gráfico a seguir descreve muito bem esse quadro, que representa a história
natural da DM2.
12 Fase pré-clínica Fase clínica
10

8
HbA1c (%)

4
Resistência à insulina
2
Secreção da insulina
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Idade (anos)

Figura 11 – Gráfico representativo da história natural da diabetes tipo 2

O gráfico representado na figura anterior indica o início da resistência à insulina, que pode ocorrer
próximo aos vinte anos de idade e ao longo da vida. Conforme aumenta a resistência à insulina, a sua
secreção é paralelamente diminuída, e a evolução desse quadro indica que, próximo aos 80 anos de
idade, é de esperar a falência do pâncreas. Sabe-se, pela literatura e pela prática clínica, que tal situação
apresenta muitas variações em decorrência das individualidades biológicas e, ainda, do estilo de vida
que a pessoa possa ter.
2.2.3 Tratamento
O tratamento da diabetes de qualquer tipo sempre terá como foco o controle glicêmico, tendo como
base a mudança do estilo de vida centrada na melhoria da alimentação, na prática de exercícios físicos,
na utilização correta dos medicamentos e na educação em diabetes.

46
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

2.2.3.1 Alimentação para DM2

Na alimentação das pessoas com diabetes tipo 2, o principal foco é a diminuição da ingestão de
carboidrato e um controle de porções para facilitar no dia a dia. Caso essa pessoa chegue a ter a
necessidade de utilizar o tratamento com insulina, as orientações serão iguais às indicadas para DM1.

2.2.3.2 Quanto ao exercício físico

Para a prática de exercício físico, as recomendações são quase as mesmas. A exceção cai sobre o
monitoramento, que passa a ser menor a partir do momento que o aluno tem uma rotina bem definida. No
entanto, é sempre importante se manter atento e realizar, mensalmente, um controle mais rígido para ter
certeza de que os resultados estão sendo alcançados. A meta do tratamento sempre é o controle glicêmico.

2.2.3.3 Quanto à educação em diabetes tipo 2

A educação em diabetes também é a mesma em DM2. Conforme já comentado, o profissional de Educação


Física é sempre o mais importante nesse processo, visto que passa mais tempo com o aluno/paciente.

Um estudo brasileiro clínico randomizado – ganhador de prêmio nacional, tendo sua base de tratamento
indicada clinicamente pela Sociedade de Brasileira de Diabetes e sendo reconhecido internacionalmente – foi
conduzido por Pimazoni-Netto et al. (2011) com uma amostra de 63 pacientes e teve o objetivo de comparar
a terapia convencional similar ao SUS do grupo controle (com 31 pacientes) com a do grupo de terapia
intensiva de educação em diabetes.

Os pacientes foram atendidos pela equipe de forma individualizada nas semanas 0 e 6 e reavaliados
na semana 12. Na terapia intensiva de educação em diabetes, foram 32 pacientes (atendimento com
base na educação em diabetes, de forma individualizada, e com a terapêutica sempre finalizada
em comum acordo entre os profissionais e o paciente). Todos os participantes tinham diabetes mal
controlada. A equipe era composta por enfermeiros, nutricionistas, professores de Educação Física,
psicólogos e médicos.

No protocolo de seis semanas, para o grupo intensivo de educação em diabetes, os pacientes eram
atendidos uma vez por semana e apresentavam os valores de glicemia média de três perfis glicêmicos,
sendo reavaliados na semana 12 (perfil glicêmico: três dias de controle com sete medidas).

Já o grupo controle era atendido somente nas semanas 0 e 6, sendo reavaliado na semana 12, e
também apresentava o perfil glicêmico. Os resultados do perfil glicêmico foram analisados por meio do
software Accu-Chek 360 (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN). Ambos os grupos apresentavam, junto
com os perfis glicêmicos, o diário alimentar.

Os autores observaram que houve melhorias estatisticamente significativas no grupo de tratamento


intensivo em relação ao grupo controle entre as semanas 0 e 6, com reduções na glicemia média semanal de
76,7% (dp 8,9) mg/dL para o grupo intensivo. O grupo controle reduziu 20,5 (dp 8,1) mg/dL; a variabilidade
glicêmica apresentou redução de 16,3% (dp 3,1) mg/dL para o grupo intensivo, e o grupo controle
reduziu 5,0% (dp 3,1) mg/dL.
47
Unidade I

Os autores também observaram a redução da hemoglobina glicada em 1,82% (dp 0,16) para o grupo
intensivo e 0,66% (0,22) para o grupo controle. Os autores concluem que o programa intensivo de educação
em diabetes é eficiente, considerando os resultados altíssimos alcançados em curto espaço de tempo e o
fato de terem se sustentado até a 12ª semana, na qual os pacientes já realizavam o autocontrole.

É importante saber que o perfil glicêmico que representa a glicemia média semanal deve estar
dentro dos valores recomendados pela SBD (2017a). Como controle, quanto mais alta a glicemia média,
maior é o risco cardiovascular e de complicações. Conforme a glicemia fica mais alta, os valores de A1c
acompanham tal subida, e, por esse motivo, essa última também é utilizada como diagnóstico.

Outro dado importante quanto à glicemia média alta, considerado como fator de risco, são os picos
de glicemia, sendo eles altos ou baixos. Em termos de estatística, esses picos são representados pelos
valores dispersos, que são interpretados como variabilidade glicêmica. Trata-se, portanto, da medida em
que se verifica o quanto esses picos estão dispersos da média ou glicemia média semanal.

Esse dado é apresentado no trabalho citado anteriormente, em que os autores observaram a


diminuição da variabilidade glicêmica, além da diminuição da glicemia média semanal. O valor aceitável
de variabilidade glicêmica (representado pelo desvio padrão – dp) da média é de 50. Na tabela a seguir,
um valor A1c desejado é de 6%, que representa uma glicemia média desejada de 115 mg/dL, e a
variabilidade glicêmica tem como limite o valor de 50.

Tabela 16 – Representação dos valores de HbA1c comparados com a glicemia média

Valores correspondentes de glicemia


Nível de A1c (%) média estimada (mg/dL)
4 68
5 97
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298

Adaptada de: SBD (2017c, p. 13).

Pode-se conferir, na figura a seguir, a representação de um paciente cuja glicemia média estava
em 342 mg/dL na primeira semana. Esse valor é muito alto ao considerar que deveria estar em até
160 mg/dL (como mostra a faixa verde). Após a quarta semana de intervenção, foi optado pelo
início da terapêutica com insulina; após três semanas, foi observada a média de 112 mg/dL com uma
variabilidade (representada pelo desvio padrão – dp) de 25; e, por fim, foi observado um controle mais
rígido dentro do esperado.

48
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

Semana 1 = GMS 342 mg/dL e dp = 60 mg/dL


3 semanas após início de insulina: GMS 112 mg/dL e dp = 25 mg/dL
71 anos, sexo feminino, com diabetes não controlado há 10 anos

Início do tratamendo Normalização da


insulínico glicemia e do dp em
3 semanas

Figura 12 – Exemplo de utilização da glicemia média semanal

É possível montar um quebra-cabeça simples e fundamental para o profissional de Educação Física.


Quando é realizado o perfil glicêmico, pode-se obter, nele:

• a glicemia média semanal, que pode indicar um bom controle ou um fator de risco;

• a variabilidade glicêmica (representada pelo desvio padrão – dp), que pode indicar um fator de
risco ou um bom controle (isso é bom porque só é possível ser detectada com o perfil glicêmico).
Pode‑se conferir, na próxima figura, um exemplo de mal controle glicêmico, em que a variabilidade
glicêmica se apresenta com vários picos e muito alta;

• o valor estimado de A1c, uma vez que este é representado com a equivalência à glicemia média
semanal (isso é bom porque é possível saber, em tempo real, o valor da A1c).
O controle da variabilidade glicêmica é tão importante
quanto o controle dos níveis glicêmicos
Metas desejáveis Resultados obtidos
GMS < 150 mg/dL GMS = 150 mg/dL
Desvio padrão de 50 mg/dL Desvio padrão de 80 mg/dL
Glicose

Data

Figura 13 – Exemplo de mal controle glicêmico visto pelo conceito de glicemia média semanal

49
Unidade I

Um segundo estudo randomizado, conduzido por Viana et al. (2011a), foi realizado com o
mesmo grupo e o mesmo protocolo, com o objetivo de avaliar os resultados obtidos em relação
ao tempo da prática de atividade física semanal (TAF) e o controle glicêmico semanal (GMS)
entre o grupo de tratamento padrão (GTP), com 31 pacientes, e o grupo intensivo de educação
(GIE), com 32 pacientes.

O grupo GTP foi apenas orientado à prática sem nenhum estímulo, enquanto o grupo GIE foi
estimulado a praticar atividade física, ativando os grandes grupos musculares, além de caminhada
regular, recebendo orientações e realizando atividades durante as seis semanas com duração entre 30 e
40 minutos. Utilizou-se, como ferramenta de avaliação, o International Physical Activity Questionnaire
(Ipaq), versão longa, para saber o quanto se fazia de atividades físicas só durante o lazer.

Lembrete

Valores de glicemia acima dos recomendados são considerados um


fator de risco em pessoas com diabetes, assim como os picos de glicemia.
É importante ressaltar que, com o uso da planilha para o controle semanal
da glicemia, é possível detectar, em tempo real, esses dois fatores de risco.

Na tabela a seguir, os dados demonstram a diferença entre as semanas 0 e 6. O grupo GIE


apresenta 34,4% de indivíduos que praticavam atividade física de lazer, valor que aumenta para
68,7% e se mantém na reavaliação da 12ª semana. O grupo GTP apresentou 25,8% de praticantes,
aumentou para 35,5% na 6ª semana e para 38,7% na 12ª semana. O perfil glicêmico desejado
do GIE sobe de 9,4% para 78,1% e diminui, na 12ª semana, para 62,5%, mantendo um excelente
resultado. Já no grupo GTP, o perfil glicêmico aumentou de 9,7 para 25,9% e, na 12ª semana,
aumentou para 35,5%.

Tabela 17 – Representação da quantidade de pessoas


que realizavam atividade física em lazer

Perfil da prática de atividade física entre grupos


Grupo Nº ind. AF_0 % AF_6 % AF_12 %
GIE 32 11 34,4 22 68,7 22 68,7
GTP 31 8 25,8 11 35,48 12 38,7

Perfil do controle glicêmico entre grupos


Grupo Nº ind. CG_0 % CG_6 % CG_12 %
GIE 32 3 9,4 25 78,1 20 62,5
GTP 31 3 9,7 8 25,9 11 35,5

Adaptada de: Viana et al. (2011a).

50
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

Tabela 18 – Comparação entre médias de TAF entre os grupos

Grupo GIE Grupo GTP


TAF Valor p
Média (dp) Média (dp)
TAF sem. 0 34,53 (59,67) 48,39 (121,60) 0,594*
TAF sem. 6 193,50 (281,62) 70,97 (128,68) 0,009
TAF sem. 12 211,78 (296,40) 78,87 (132,31) 0,018
* Não significante.

250

211,78
200
193,5

150

100
34,56 78,87
70,97 GIE
50 GTP
48,39

0
TAF 0 TAF 6 TAF 12

Figura 14 – Gráfico de representação do tempo médio em minutos de atividade física entre grupos

Na tabela e na figura anterior, que apresentam os dados da atividade física média semanal
em minutos, é possível observar que, entre os grupos, os valores basais não mostram diferença
estatística significante. Já na 6ª semana, a diferença estatística é altamente significante (p = 0,009)
e permanece na semana 12 (p = 0,018), assim como na tabela e na figura a seguir, em que a
diferença é altamente significativa entre os grupos com relação à glicemia média ou ao perfil
glicêmico na semana 6 (p = 0,000) e permanece na semana 12 (p = 0,004).

Tabela 19 – Comparação entre médias da GMS entre os grupos

Grupo GIE Grupo GTP


GMS Valor P
Média (dp) Média (dp)
GMS 0 209,67 (48,92) 210,20 (51,62) 0,973*
GMS 6 135,44 (25,23) 189,73 (48,26) 0,000
GMS 12 150,63 (41,89) 176,09 (51,21) 0,004
* Não significante.

51
Unidade I

220
210,2
200
209,67 189,73
180
176,09

160
150,63
140
135,44 GIE
120 GTP

100
GMS 0 GMS 6 GMS 12

Figura 15 – Gráfico de representação da glicemia média semanal entre grupos

Os autores concluíram que os dois modelos de tratamento demonstraram resultados satisfatórios para
controle glicêmico e, principalmente, quanto à adesão à prática de atividade física. Entretanto, o grupo GIE
apresentou maior eficácia quanto ao aumento da atividade física e à diminuição da glicemia média semanal.

Os autores também observaram que o motivo de o grupo GTP ter apresentado uma adesão
estatisticamente significativa relaciona-se ao fato de os participantes serem atendidos individualmente
por cada profissional em sua área de atuação. Isso facilita o entendimento do tratamento e demonstra
a importância do exercício físico nesse processo.

O modelo GIE de orientação em sala de espera com o profissional de Educação Física mostrou ser
eficaz e de boa aceitação, visando à adesão à prática de atividade física.

Os mesmos autores realizaram um terceiro estudo (VIANA et al., 2011b), no qual acompanharam, por
24 semanas, 55 pacientes dos estudos anteriores, sendo 33 do grupo intensivo de educação (GIE) e 22 do
grupo de tratamento padrão (GTP). Como resultado, observaram que houve diferença estatisticamente
significante entre as médias de tempo de atividade física (p = 0,0001), GMS (p = 0,0000) e variabilidade
glicêmica – VG – (p = 0,0000) para o GIE entre as semanas 0 e 6. Essa diferença se manteve nas semanas 12
e 24. No GTP, foi observado que, entre as médias de tempo de atividade física semanal – TAF – (p = 0,1825),
não houve diferença estatisticamente significante em nenhum dos períodos. E, para GMS (p = 0,0276) e
VG (p = 0,0000), houve diferença estatisticamente significante entre as semanas 0 e 6, permanecendo sem
alterações nas semanas 12 e 24.

Os autores concluíram que, com esses estudos, foi bem observado que o tratamento com
intervenção educacional é eficaz, com significância a curto prazo e eficiente a médio prazo, uma vez
que os participantes deram continuidade e demonstraram boa adesão à prática de atividade física
e, consequentemente, ao controle da diabetes (VIANA et al., 2011b). Esse método já é reconhecido e
recomendado pela SBD (2017a) como opção de abordagem de tratamento e controle da doença.

52
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

2.3 Diabetes mellitus gestacional

2.3.1 Epidemiologia

A diabetes mellitus gestacional (DMG) está diretamente relacionada à resistência à insulina. Esse
é um problema metabólico que atinge as gestantes com prevalência próxima a 14%, dado que varia de
acordo com o grupo étnico em que estão inseridas.

2.3.2 Etiologia

Como fator de risco principal, o consenso apresenta a alteração metabólica de base, assim como
ocorre na DM2 com resistência à insulina, que parte da obesidade central e que está relacionada com
o estilo de vida. Também é possível, após a gestação, surgir o diagnóstico de DM2. Algumas vezes, tal
diagnóstico pode ser evitado com a adoção de um estilo de vida associado a uma alimentação mais
saudável e à prática de atividade física regular, assim como na DM2.

2.3.3 Diagnóstico

O diagnóstico é rastreado desde o primeiro trimestre de gestação. Ao detectar alterações importantes


na glicemia, o médico deve solicitar exames específicos. A tabela a seguir se refere aos critérios de
diagnóstico adotados pelo Brasil, que seguem as normas da Organização Mundial de Saúde (OMS) e da
Associação Americana de Diabetes (ADA).

Tabela 20 – Tabela representativa dos critérios de diagnóstico de DMG

IADPSG (2010)*; ADA e SBD (2011); SBD,


OMS (2013)* NIH (2012)** Opas, Febrasgo e MS (2017)
Jejum 92 a 125 mg/dL 95 mg/dL 92 mg/dL
1 hora 180 mg/dL 180 mg/dL 180 mg/dL
2 horas 153 a 199 mg/dL 155 mg/dL 153 mg/dL
* Um valor alterado já confirma o diagnóstico.
** Dois valores alterados confirmam o diagnóstico.
NIH: National Institutes of Health; IADPSG: International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups; ADA: American Diabetes Association; Opas: Organização
Pan‑Americana da Saúde; Febrasgo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia; MS: Ministério da Saúde.

Fonte: SBD (2017a, p. 2019).

2.3.4 Tratamento

O tratamento da DMG é o mesmo da DM2, mas requer mais atenção no controle glicêmico. Em
resumo: os profissionais devem atuar com base nos pilares da educação em diabetes, da alimentação
saudável e do exercício físico, conforme já abordado.
]

53
Unidade I

2.3.4.1 Fatores que influenciam no controle glicêmico no DMG

Para os profissionais de Educação Física, é importante conhecer os fatores que influenciam diretamente
no controle glicêmico da gestante. A SBD recomenda a prática de exercícios físicos regulares como parte
do tratamento, com respeito às contraindicações do obstetra (SBD, 2017a).

Quadro 3 – Principais fatores de risco para a DMG

Idade materna avançada.


Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual.
Deposição central excessiva de gordura corporal.
História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau.
Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio (líquido amniótico excessivo),
hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual.
Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, má-formações,
morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG.
Síndrome de ovário policístico.
Baixa estatura (menos de 1,5 m).

Fonte: SBD (2017a, p. 2018).

No primeiro trimestre de gestação, é observado:

• aumento de estrógeno;

• aumento de progesterona;

• hiperplasia das células beta (β);

• aumento da insulina.

Consequentemente, essas alterações fazem com que ocorra a diminuição da glicemia.

No segundo e no terceiro trimestre de gestação, são observados:

• hormônios, que são liberados inclusive pela placenta;

• prolactina;

• progesterona;

• cortisol.

54
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

Observação

Esses hormônios são contrarreguladores e fazem aumentar a resistência


à insulina.

Consequências do mal controle glicêmico na DMG

Um mal controle glicêmico no histórico de DMG implica algumas complicações:

• Quando há mal controle antes da gestação e no primeiro trimestre, espera-se até 10% de
má‑formação congênita.

• Quando há mal controle antes da gestação e no primeiro trimestre, espera-se entre 15 e 20% de
aborto espontâneo.

• Se o mal controle persiste no segundo e no terceiro trimestre, o bebê nasce grande, representando
um fator de risco isolado para o bebê e para a mãe.

3 HIPERTENSÃO E ATIVIDADE MOTORA

3.1 Conceitos e definição

A hipertensão arterial (HA) é uma condição clínica caracterizada pelo aumento crônico da pressão
arterial para níveis acima de 140 mmHg para pressão arterial sistólica (PAS) e/ou 90 mmHg para
pressão arterial diastólica (PAD). Tem característica multifatorial e é frequentemente relacionada a
distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, além de apresentar
piora do prognóstico quando o indivíduo manifesta outros fatores de risco, como dislipidemia,
obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes (WEBER et al., 2014), e de estar associada à
hipertrofia cardíaca e vascular.

Atualmente, a hipertensão arterial é considerada um problema de saúde pública, atingindo mais de


30% da população (WILLIAMS et al., 2018).

Lembrete

A PAS é a pressão exercida na parede das artérias no momento


da sístole (contração); já a PAD é a pressão exercida no momento da
diástole (relaxamento).

55
Unidade I

120

100
Fech
a Valva
80 da aorta Abre

Pressão 60 Débito
(mmHg) sistólico
40 Valva
atrioventricular Fech
esquerda a
e
Abr

0
50 150
Volume ventricular (mL)

Pré-carga Pré-carga
( retorno venoso) ( pressão arterial)
Débito cardíaco Débito cardíaco
120 120

100 100
80 80
60 60
Débito Débito
40 sistólico 40 sistólico

20 20
0 0
50 100 150 50 100 150

Figura 16 – Curva pressão-volume. Nas condições normais, o débito cardíaco é o mesmo tanto no ventrículo direito quanto no
esquerdo. O aumento na pressão arterial (pós-carga) diminui o débito sistólico e, assim, o débito cardíaco

3.2 Fisiopatologia da hipertensão arterial

O sistema cardiovascular funciona em conjunto com o sistema respiratório, transportando nutrientes,


oxigênio e outras substâncias para todo o corpo, além de remover produtos do metabolismo e auxiliar
na termorregulação corporal.

A bomba cardíaca funciona de maneira intermitente, ejetando o sangue através dos vasos sanguíneos.
As artérias funcionam como um sistema elástico de alta pressão; por isso, são chamadas de sistema de
distribuição. A combinação entre o grande volume de sangue ejetado, a elasticidade das artérias e a
resistência das arteríolas (sistema de resistência) promove a manutenção do fluxo de sangue, que é
importante para garantir a perfusão dos tecidos corporais.

56
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

As artérias, porém, sofrem aumentos de pressão permanentes: cerca de 120 milímetros de mercúrio de
pressão no momento da ejeção ventricular, ou pressão sistólica, e cerca de 80 milímetros de mercúrio de pressão
no momento do enchimento cardíaco, ou pressão diastólica. Se a resistência das arteríolas, que já é alta, sofrer um
aumento maior, poderá haver uma elevação adicional de pressão nas artérias para garantir um fluxo adequado
nos capilares.

Corte transversal de uma artéria

Óxido nítrico Luz


(ON) arterial
Células
endoteliais

Células
musculares
lisas
Tecido
conjuntivo
fibroso

Figura 17 – Papel do óxido nítrico. As células endoteliais dentro dos vasos sanguíneos liberam o gás óxido
nítrico (ON), que atenua a vasoconstrição simpática e induz o relaxamento do músculo liso arterial

Quando a pressão arterial diastólica aumenta, o coração precisa aumentar a pressão de ejeção
(sistólica) para vencer a resistência oferecida pelo sistema de artérias. Esse aumento da resistência, em
geral, associado à redução do diâmetro das arteríolas, pode ser motivado pelo aumento da contração da
musculatura lisa, que regula o diâmetro do vaso (luz), pelo espessamento dessa musculatura, passando
a ocupar parte da luz, ou pela combinação dos dois fatores.
Aumento da resistência periférica
Estrutural x funcional Estrutural

Hipertrofia Vasoconstrição Hipertrofia Remodelação

Figura 18 – A redução do calibre das arteríolas pode ocorrer por processo ativo (funcional) de vasoconstrição
ou por hipertrofia da camada média muscular (estrutural). Mais recentemente, vem sendo demonstrado que o
componente estrutural pode ser determinado não só por espessamento da parede, mas também por
“remodelação”, quando há redução global dos diâmetros externo e interno, sem modificação da massa

A hipertensão, portanto, pode ser causada pelo desequilíbrio entre a produção aumentada de
fatores que estimulam a vasoconstrição (os nervos simpáticos e as catecolaminas, a angiotensina,

57
Unidade I

a endotelina etc.) e/ou a produção deficiente de substâncias que estimulam a vasodilatação (óxido
nítrico, bradicinina etc.), com o consequente aumento do grau de contração da musculatura das
arteríolas. Além disso, fatores anatômicos ou funcionais também podem levar a esse aumento, como
o estímulo crônico de fatores vasoconstritores, que podem ocasionar a hipertrofia muscular (KRIEGER;
FRANCHINI; KRIEGER, 1996).

Quadro 4 – Ação das substâncias vasoconstritoras e


vasodilatadoras na fisiopatologia da hipertensão

Vasoconstritores O que são? Vasodilatadores Como agem?


Sintetizadas no cérebro, na Sintetizado pelas células
Catecolaminas medula adrenal e algumas fibras Óxido nítrico endoteliais. Promove o
nervosas simpáticas. relaxamento do músculo liso.
Peptídeo que faz Polipeptídeo plasmático de
parte do sistema função vasodilatadora, que se
Angiotensina renina‑angiotensina‑aldosterona Bradicinina forma em resposta à presença
(SRAA). É importante para o de toxinas ou ferimentos.
controle da pressão arterial.
Peptídeo produzido pelo
endotélio que promove
Endotelina constrição dos vasos sanguíneos
e aumenta a pressão arterial.

A regulação da pressão arterial pode ser influenciada, em grande parte, por fatores genéticos,
ou seja, cada indivíduo traz uma carga genética que é responsável pela produção dos complexos
fatores que regulam a sua pressão arterial a cada momento. Porém, fatores ambientais (sal e álcool
em excesso, fumo e excitação psicoemocional, por exemplo) poderão sobrecarregar os sistemas e
induzir o desequilíbrio, que leva ao aumento da pressão arterial.
Fatores pressores Fatores depressores

Hipertensão Normotensão

1. Simpático 1. Fatores endoteliais (NO)


2. Sistema renina‑angiotensina 2. Cininas - prostaciclina
3. Vasopressina 3. Peptídeo natriurético atrial
4. Endotelina

Figura 19 – A pressão arterial é, continuamente, influenciada por complexos sistemas pressores


e depressores, e a hipertensão é provocada pela ruptura no equilíbrio entre os dois fatores

3.3 Diagnóstico e classificação

Para fazer o diagnóstico da hipertensão, deve-se atentar para o método de medida da pressão
arterial. Quando utilizamos medidas realizadas no consultório médico, o diagnóstico deverá ser sempre
validado por medições repetidas, em condições ideais, em duas ou mais ocasiões, e confirmado por
exames adicionais, tais como o Mapa, excetuando‑se aqueles pacientes que já apresentem lesão de
órgão-alvo detectada (MALACHIAS et al., 2016).
58
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

Observação

Mapa: monitorização ambulatorial da pressão arterial.

Medidas em crianças, idosos e gestantes apresentam características especiais. Em crianças, o primeiro


passo é utilizar o manguito ideal, para que a medida não seja equivocada. De maneira geral, o uso do
manguito de adulto em crianças subestima os valores da pressão arterial.

Figura 20 – Técnica de medida da pressão arterial. A largura da bolsa de borracha do manguito


deve corresponder a 40% do braço, e o seu comprimento, envolver 80% a 100% do braço

A interpretação dos valores de PA obtidos em crianças e adolescentes deve considerar idade, sexo
e altura. Para a avaliação dos valores de PA de acordo com essas variáveis, deve-se consultar tabelas
específicas, como a seguinte:

Tabela 21 – Níveis pressóricos relacionados à altura de meninos e rapazes de 1 a 17 anos

Percentil
Idade da Pressão sistólica para o Pressão diastólica para o
pressão
(anos) percentil da altura (mmHg) percentil da altura (mmHg)
arterial
5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
90 94 95 97 98 100 102 102 50 51 52 53 54 54 55
1
95 98 99 101 102 104 106 106 55 55 56 57 58 59 59
90 98 99 100 102 104 105 106 55 55 56 57 58 59 59
2
95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63
90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63
3
95 104 105 107 109 111 112 113 63 63 64 65 66 67 67
90 102 103 105 107 109 110 111 62 62 63 64 65 66 66
4
95 106 107 109 111 113 114 115 66 67 67 68 69 70 71
90 104 105 106 108 110 112 112 65 65 66 67 68 69 69
5
95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 70 71 72 73 74
90 105 106 108 110 111 113 114 67 68 69 70 70 71 72
6
95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76
90 106 107 109 111 113 114 115 69 70 71 72 72 73 74
7
95 110 111 113 115 116 118 119 74 74 75 76 77 78 78

59
Unidade I

90 107 108 110 112 114 115 116 71 71 72 73 74 75 75


8
95 111 112 114 116 118 119 120 75 76 76 77 78 79 80
90 109 110 112 113 115 117 117 72 73 73 74 75 76 77
9
95 113 114 116 117 119 121 121 76 77 78 79 80 80 81
90 110 112 113 115 117 118 119 73 74 74 75 76 77 78
10
95 114 115 117 119 121 122 123 77 78 79 80 80 81 82
90 112 113 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78
11
95 116 117 119 121 123 124 125 78 79 79 80 81 82 83
90 115 116 117 119 121 123 123 75 75 76 77 78 78 79
12
95 119 120 121 123 125 126 127 79 79 80 81 82 83 83
90 117 118 120 122 124 125 126 75 76 76 77 78 79 80
13
95 121 122 124 126 128 129 130 79 80 81 82 83 83 84
90 120 121 123 125 126 128 128 76 76 77 78 79 80 80
14
95 124 125 127 128 130 132 132 80 81 81 82 83 84 85
90 123 124 125 127 129 131 131 77 77 78 79 80 81 81
15
95 127 128 129 131 133 134 135 81 82 83 83 84 85 86
90 125 126 128 130 132 133 134 79 79 80 81 82 82 83
16
95 129 130 132 134 136 137 138 83 83 84 85 86 87 87
90 128 129 131 133 134 136 136 81 81 82 83 84 85 85
17
95 132 133 135 136 138 140 140 85 85 86 87 88 89 89

Fonte: Genser et al. (1988 apud SANTOS et al., 2003, p. 180).

Já na população idosa, deve-se atentar para as modificações associadas ao próprio processo de


envelhecimento, como o aparecimento mais frequente do hiato auscultatório. Isso significaria o
desaparecimento dos sons durante a desinsuflação do manguito, o que pode ocasionar medidas
equivocadas, geralmente baixas para PAS ou altas para PAD.

Saiba mais

No artigo de revisão “Hipertensão arterial no idoso: peculiaridades


na fisiopatologia, no diagnóstico e no tratamento”, Roberto D. Miranda
e colaboradores apresentam as especificidades da hipertensão em um
indivíduo idoso, desde a fisiopatologia da doença até como diagnosticá-la
de maneira correta.

MIRANDA, R. D. et al. Hipertensão arterial no idoso: peculiaridades


na fisiopatologia, no diagnóstico e no tratamento. Revista Brasileira de
Hipertensão, v. 9, p. 293-300, 2002.

60
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

Outras alterações, como a maior ocorrência de hipotensão ortostática e pós-prandial, e, finalmente,


a presença de arritmias, como a fibrilação atrial, podem dificultar a medição da pressão arterial.

Quanto a indivíduos obesos ou que tenham a circunferência do braço muito elevada, é necessário o
uso de manguitos específicos, que devem ser mais longos e mais largos para que não haja superestimação
da PA (PICKERING et al., 2005).

Por fim, em gestantes, a PA deve ser obtida com a mesma metodologia recomendada para adultos,
reforçando-se que ela também pode ser medida no braço esquerdo na posição de decúbito lateral
esquerdo em repouso, não devendo diferir da obtida na posição sentada (OLIVEIRA, 2000).

Para que os valores de pressão arterial sejam considerados normais, um adulto deve apresentar
valores menores ou iguais a 120 mmHg para pressão arterial sistólica e menores ou iguais a 80 mmHg
para pressão arterial diastólica. Se os valores estiverem entre 121 e 139 mmHg para pressão sistólica
ou entre 81 e 89 mmHg para pressão diastólica, o indivíduo já é considerado pré-hipertenso, com
maiores chances de desenvolver a hipertensão em um futuro breve. Acima desses valores, o indivíduo
é classificado como hipertenso, e os estágios são divididos de acordo com a gravidade da hipertensão,
conforme se pode observar na tabela a seguir.

Tabela 22 – Classificação da PA de acordo com a medição


casual ou no consultório a partir de 18 anos de idade

Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)


Normal ≤ 120 ≤ 80
Pré-hipertensão 121-139 81-89
Hipertensão estágio 1 140-159 90-99
Hipertensão estágio 2 160-179 100-109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS ≥ 140 mmHg e
PAD < 90 mmHg, devendo ser classificada em estágios 1, 2 e 3.

Fonte: Malachias et al. (2016, p. 11).

3.4 Efeitos do exercício físico no controle da pressão arterial

A prática de exercício físico representa a execução de atividade física planejada e supervisionada com
um objetivo específico e que proporcione aumento do consumo de oxigênio durante o esforço. A prática
tem se mostrado eficaz em reduzir e controlar a pressão arterial da maioria dos indivíduos hipertensos.

O exercício físico pode representar inúmeras alterações fisiológicas nos sistemas corporais e, em
especial, no sistema cardiovascular. Com o objetivo de manter a homeostasia quando houver um aumento
das demandas metabólicas, alguns mecanismos são acionados (ARAÚJO, 2001). Esses mecanismos são
multifatoriais e permitem ao sistema operar de maneira efetiva nas mais diversas situações.

61
Unidade I

Os efeitos fisiológicos do exercício físico podem ser classificados em agudos e crônicos. Os


efeitos agudos são os que acontecem em associação direta com a sessão de exercício, como a
elevação da frequência cardíaca, da ventilação pulmonar e da sudorese, podendo ocorrer durante
ou imediatamente após a sessão de exercícios. Também promovem a redução dos níveis tensionais,
especialmente nos hipertensos, a expansão do volume plasmático, a melhora da função endotelial
(ARAÚJO, 2001) e a potencialização da ação e o aumento da sensibilidade insulínica na musculatura
esquelética (RONDON; BRUM, 2003), que ocorrem, de maneira geral, de 24 a 48 horas depois da
sessão de exercício físico.

Por sua vez, os efeitos crônicos resultam da prática regular de exercícios físicos, diferenciando
um indivíduo sedentário de um indivíduo treinado. São exemplos dessas adaptações a bradicardia de
repouso, a hipertrofia muscular, a hipertrofia do ventrículo esquerdo e o aumento do consumo máximo
de oxigênio (VO2 máximo) (ARAÚJO, 2001). O exercício também é capaz de promover a angiogênese,
aumentando o fluxo sanguíneo para os músculos esqueléticos e para o músculo cardíaco (IRIGOYEN
et al., 2003).

Observação

Angiogênese é a formação de novos vasos sanguíneos.

Quadro 5 – Exemplos de efeitos de uma sessão de exercício


físico e do treinamento físico (exercício crônico)

Exercício agudo Exercício crônico

Aumento da FC (durante); Angiogênese;


Aumento da ventilação (durante); Hipertrofia cardíaca;
Aumento da sudorese (durante); Aumento do VO2 máximo;
Aumento do volume sistólico; Redução da frequência cardíaca de
repouso (bradicardia).
Aumento do VO2 (durante);
Redução da pressão arterial
(imediatamente após o exercício);
Aumento da sensibilidade à insulina.

Pode-se dizer, portanto, que durante o exercício há uma quebra da homeostase e o corpo
humano sofre inúmeras adaptações cardiovasculares e respiratórias com o objetivo de atender
à demanda metabólica dos músculos em atividade. À medida que essas adaptações são
repetidas, ocorrem modificações nesses músculos, permitindo que o organismo melhore o seu
desempenho. Entram em ação processos fisiológicos e metabólicos, otimizando a distribuição
de oxigênio pelos tecidos em atividade. Assim, os mecanismos que norteiam a queda pressórica
pós-treinamento físico estão relacionados a fatores hemodinâmicos, humorais e neurais
(NEGRÃO et al., 2001).

62
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

3.4.1 Efeitos agudos do exercício físico na pressão arterial

3.4.1.1 Exercício dinâmico contínuo

O exercício dinâmico contínuo proporciona uma elevação considerável da frequência cardíaca


e do volume sistólico, o que representa um aumento do fluxo de sangue. No entanto, a magnitude
da resposta cardiovascular depende das características do exercício executado, ou seja, intensidade,
duração e massa muscular envolvida.

Observação

DC = FC x VS, ou seja, o fluxo de sangue (débito cardíaco, expresso


em litros de sangue ejetado por minuto pelo coração) é influenciado pelo
número de contrações cardíacas por minuto (FC) e pelo volume de sangue
ejetado a cada contração (VS).

O aumento do volume sistólico se deve, principalmente, a um aumento do retorno venoso facilitado


pelas contrações musculares intermitentes e contínuas. Além disso, parte das alterações no coração e
nos vasos sanguíneos é favorecida pelo aumento da atividade simpática, proporcionando, entre outras
coisas, uma vasodilatação para a musculatura esquelética, que está relacionada, também, à liberação de
substâncias vasodilatadoras. Como grande parte dos músculos esqueléticos é envolvida em um exercício
aeróbio, há uma redução significante da resistência vascular periférica.

A B

C D

Figura 21 – O retorno venoso é facilitado pela contração muscular. Válvulas das veias (A) impedem o fluxo de retorno do sangue,
porém (B) não dificultam o fluxo de sangue normal em uma só direção. O sangue pode ser impulsionado por meio das veias pelo
músculo ativo adjacente (C) ou pela contração das faixas de músculo dentro das próprias veias (D)

63
Unidade I

O aumento do fluxo de sangue, associado à redução da resistência vascular periférica, explica,


pelo menos em parte, por que a pressão arterial sistólica aumenta em paralelo ao aumento da
intensidade, enquanto a pressão arterial diastólica se mantém ou diminui. Essas respostas são
maiores quando o exercício realizado é de intensidade maior, mas não são alteradas com a
duração do exercício, caso ele seja realizado em uma intensidade menor que a do limiar anaeróbio
(BRUM et al., 2004).

3.4.1.2 Exercício isométrico e de força

O exercício isométrico ou estático é aquele em que não há movimento, e, portanto, a


musculatura, apesar de sofrer maior tensão, não é encurtada. No exercício de força, há um
grande componente estático. Nos exercícios estáticos, observa-se um aumento da frequência
cardíaca acompanhado da manutenção ou mesmo diminuição do volume de ejeção e um pequeno
acréscimo do débito cardíaco.

Além disso, observa-se o aumento da resistência vascular periférica, que resulta em um grande
aumento da pressão arterial. Essas respostas acontecem porque a contração muscular mantida
resulta em um bloqueio mecânico do fluxo sanguíneo para a musculatura esquelética, o que faz com
que os metabólitos produzidos durante a contração se acumulem e ativem receptores químicos nos
músculos em atividade (quimiorreceptores), que promovem um aumento expressivo da atividade
nervosa simpática.

É importante ressaltar que o tamanho das respostas cardiovasculares durante o exercício estático
depende da intensidade do exercício, de sua duração e da massa muscular exercitada, sendo maior
quanto maiores forem esses fatores (FORJAZ; TINUCCI, 2000). O quadro a seguir mostra os principais
efeitos do exercício agudo:

Quadro 6 – Efeitos agudos do exercício físico na função cardiovascular

Exercício FC VS DC RVP PA Mecanismo


Mecanorreceptores musculares e
↑ ↑ ↓ ↑ PAS
Dinâmico ↑↑ comando central
→ / ↓ PAD ↑ atividade simpática

↑ ↑ ↑ Ativação dos quimiorreceptores


Estático →/↓ ↑/→ ↑ atividade simpática
Resistido ↑ ↓ ↓ → ↑ ?

3.4.1.3 Hipotensão pós-exercício

A queda da pressão arterial após a sessão de exercício físico já foi mostrada por muitos pesquisadores
nas décadas anteriores. Esse fenômeno acontece imediatamente após o exercício e pode durar alguns
minutos ou até algumas horas. Porém, os mecanismos que explicam esse efeito ainda são muito
estudados na atualidade (KENNY; SEALS, 1993; MACDONALD, 2002).

64
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

A maioria dos estudos concorda, portanto, que durante o período de recuperação do exercício
físico a redução da atividade simpática (mediada centralmente) e do reflexo simpático, assim como os
mecanismos vasodilatadores locais, contribui para a queda da pressão arterial observada no período
pós-exercício (HALLIWILL et al., 2013).

Redução da atividade simpática e do reflexo simpático


+
Mecanismos vasodilatadores locais

A queda é maior no hipertenso, pois a hipertensão reduz a
sensibilidade barorreflexa, ou seja, quando a pressão cai, a
regulação é menos pronunciada e demora mais a acontecer

Figura 22 - Queda da pressão arterial em indivíduos hipertensos

Esse efeito tem uma importância clínica representativa para o indivíduo hipertenso, já que a redução
da pressão arterial pode ser mantida por um período prolongado nesses indivíduos, proporcionando um
efeito terapêutico e um melhor controle da pressão arterial.

A hipotensão pós-exercício é, portanto, mais duradoura e de maior magnitude em indivíduos


hipertensos quando comparados com normotensos. Isso acontece, entre outros fatores, devido à menor
sensibilidade barorreflexa, comumente vista em hipertensos. Com uma menor sensibilidade à resposta
do sistema nervoso simpático, a queda da pressão arterial é mais lenta, e a redução é sustentada por
mais tempo.

Observação

O barorreflexo, um dos mais importantes mecanismos para o controle


batimento a batimento da pressão arterial, atua ajustando a frequência
cardíaca e o tônus simpático vascular momento a momento.

3.4.2 Efeitos crônicos do exercício físico na pressão arterial

Vários estudos mostram que o exercício físico, quando realizado de maneira crônica, é capaz de reduzir
a pressão arterial de indivíduos hipertensos (HAGBERG; PARK; BROWN, 2000; HALBERT et al., 1997).

Aparentemente, os principais efeitos estão relacionados ao exercício moderado e de volume maior


(LESNIAK; DUBBERT, 2001), mas também há evidências de que o exercício de força pode reduzir
modestamente a pressão arterial de hipertensos (POLITO; FARINATTI, 2006).

A redução da pressão arterial ocorre principalmente devido à redução da resistência vascular


periférica, que pode ser explicada por vários fatores.

65
Unidade I

Pressão arterial

Débito cardíaco Resistência vascular


periférica

Viscosidade do sangue
Frequência cardíaca
Diâmetro do vaso
Volume sistólico
Comprimento do vaso

Figura 23 – Fatores que influenciam o comportamento da pressão arterial

A redução da resistência periférica ocorre cronicamente devido à melhora da função endotelial e à redução
da hipertrofia vascular, entre outros fatores relacionados ao sistema circulatório (GHISI et al., 2010).
Treinamento físico

Diâmetro vascular Microcirculação Microeologia

Regressão da estenose Sensibilidade, resistência Viscosidade do sangue

Formação colateral Metabolismo do vaso Ativação plaquetária

Melhora da função endotelial Vasodilatadores Geração de trombina

Perfusão miocárdica ↑

Figura 24 – Efeitos do treinamento físico na perfusão do miocárdio:


fatores que influenciam o comportamento da pressão arterial

Outro efeito importante do exercício físico é a redução da atividade simpática e da ação do sistema
renina‑angiotensina‑aldosterona, que, em conjunto, também colaboram para a redução da resistência
vascular e da hipertrofia cardíaca.

Lembrete

Uma das principais funções do sistema renina‑angiotensina‑aldosterona


é regular o volume de líquido extracelular e a pressão arterial.
66
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

Angiotensinogênio
Renina

Angiotensina I Bradicinina
Não ECA ECA
(Quimase, catepsina G, Cage) (Cininase II)
Angiotensina II Ingredientes inativos

Subtipo do receptor AT1 Subtipo do receptor AT2


AT1A
(AT1C) Proteína G ligada Proteína não G ligada
AT1B ↓↑ AMPc ↓↑ Fosfatase de tirosina
(rato, camundongo) IP3/DG

Efeitos conhecidos da angiotensina II Respostas funcionais?


(vasoconstrição, aldosterona)

Figura 25 – Vias clássica e alternativa envolvidas na produção de angiotensina II

3.4.3 Prescrição do exercício físico para o hipertenso

3.4.3.1 Cuidados

Depois de rever os efeitos da prática de atividade física ou exercício físico na pressão arterial, devemos
nos atentar para os riscos dessa prática em indivíduos hipertensos.

Um indivíduo hipertenso desenvolve, em suas artérias, uma pressão maior e, logo, uma maior tensão
na parede dos vasos. Isso aumenta a suscetibilidade a pequenas lesões nos vasos, o que pode ser o fator
desencadeante do desenvolvimento inicial das placas de ateroma nas artérias. Portanto, esses indivíduos
podem ter mais chances de desenvolver doenças como a doença arterial coronariana e o acidente
vascular encefálico (explicadas em detalhes mais adiante).

Devido ao risco implícito à hipertensão, é mais perigoso que a pressão arterial aumente demais durante
a prática de exercício físico, o que requer uma prescrição de exercícios físicos mais cuidadosa e efetiva.

Qualquer tipo de exercício pode ser indicado para o hipertenso, contanto que este seja acompanhado e
tenha monitorizações frequentes. Deve-se, no entanto, evitar picos pressóricos muito intensos durante a prática
do exercício, o que pode implicar a redução da fadiga concêntrica, o aumento dos tempos de intervalos etc.

3.4.3.2 Principais recomendações

As recomendações de exercício físico para indivíduos hipertensos incluem, portanto, a prática de


exercícios aeróbios de intensidade moderada (50 a 70% da FCreserva) realizada, no mínimo, três vezes
por semana e com duração mínima de 30 minutos em cada sessão.

67
Unidade I

Lembrete

Como visto, os exercícios de intensidade moderada e de maior volume


têm reduzido os valores pressóricos logo após a sessão de exercício. Além
disso, esse efeito parece repercutir a longo prazo.

Recomenda-se a inclusão do exercício de força no programa de exercícios para a manutenção da


massa muscular e da taxa metabólica, já que a hipertensão está relacionada ao estilo de vida dos
indivíduos e, portanto, apresenta-se comumente associada ao sobrepeso e à obesidade.

4 DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA, ANGINA E INFARTO

4.1 Conceitos e definição

A doença arterial coronariana (DAC) caracteriza-se pela falha no suprimento de sangue para a
musculatura cardíaca por meio das artérias que irrigam o coração (coronárias). Essa insuficiência na
irrigação se correlaciona com o tamanho da obstrução causada por placas ateroscleróticas que se
instalam nas artérias coronárias, provocando, assim, uma redução do fluxo sanguíneo coronariano e,
consequentemente, uma diminuição da oferta de oxigênio ao coração (FRANCO; MATOS, 2005).

Em situações de consumo de oxigênio aumentado, como quando se pratica algum tipo de atividade ou
exercício físico, pode haver desproporção entre demanda e oferta de oxigênio, ocasionando uma dor torácica
conhecida por angina pectoris. A angina, portanto, pode aparecer quando há uma obstrução parcial ou total
do fluxo de sangue para uma determinada parte do coração, como acontece na doença arterial coronariana.

No caso de obstrução total do fluxo de sangue, a área do coração irrigada por aquela artéria coronária
deixa de receber oxigênio, o que se pode chamar de infarto do miocárdio. Quanto maior o calibre da
artéria obstruída, maior será a área infartada e o comprometimento cardíaco.

Observação

A dor no peito, secundária à isquemia miocárdica, tipicamente se


manifesta com as seguintes características: dor em aperto, opressão,
pressão, peso ou queimação, localizada na região subesternal, ou seja,
abaixo do osso esternal (no meio do tórax, entre as costelas).

Pode se manifestar também com dor em qualquer porção do tórax,


mais frequentemente no meio ou do lado esquerdo, e ainda nos ombros,
braços, pescoço, mandíbula, dentes, costas (entre as duas escápulas) e até,
de forma menos frequente, na porção superior do abdômen.

68
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

4.2 Etiologia

A doença arterial coronariana se manisfesta através de um processo inflamatório conhecido por


aterosclerose. Esse é um processo inflamatório crônico que ocorre em resposta às lesões no endotélio
das células, instalando-se, principalmente, na camada íntima de artérias de médio e grande calibres.
A formação da placa de ateroma (placa aterosclerótica) começa com a agressão ao endotélio vascular
devido a diversos fatores de risco, como a dislipidemia (excesso de lipídeos na corrente sanguínea),
a hipertensão arterial ou o tabagismo. Em resposta a essa agressão, a disfunção endotelial facilita a
entrada de lipoproteínas plasmáticas na camada íntima, favorecendo a retenção destas no espaço
subendotelial. Retidas, as partículas de LDL sofrem oxidação, tornando-se imunogênicas.

O depósito de lipoproteínas na parede arterial, processo-chave no início da aterogênese, ocorre de


maneira proporcional à concentração dessas lipoproteínas no plasma. Além do aumento da permeabilidade às
lipoproteínas, outra manifestação da disfunção endotelial é o surgimento de moléculas de adesão leucocitária
na superfície endotelial, processo estimulado pela presença de LDL oxidada (LDL-ox). As moléculas de adesão
são responsáveis pela atração de monócitos e linfócitos para a intimidade da parede arterial.

Fatores de risco para doença arterial coronariana

• Perfil lipídico: níveis aumentados de colesterol de baixo densidade (LDL) e níveis reduzidos de
colesterol de alta densidade (HDL) são fatores de risco importantes para o desenvolvimento
de doença arterial obstrutiva coronariana.

• Tabagismo: é reconhecido como um fator de risco importante para doença coronariana,


particularmente morte súbita.

• Hipertensão arterial: a hipertensão arterial não controlada dobra ou triplica o risco de eventos
cardiovasculares, e a pressão alta é um fator preditor independente de subsequente morbidade e
mortalidade em sobrevivência de um infarto do miocárdio.

• Intolerância à glicose e diabetes mellitus: são importantes fatores de risco para doenças cardiovasculares.

• Obesidade: é um fator de risco independente para o desenvolvimento de doença coronariana.

A atividade física pode auxiliar no controle da hiperglicemia, principalmente quando combinada


com a redução ponderal. A atividade física é, portanto, benéfica para o controle da glicemia em
pacientes coronariopatas.

Observação

Imunogênico é a capacidade de desencadear uma reação imunológica.

69
Unidade I

Adventícia
Média
Normal Íntima

Aterosclerose
Adventícia
Média
Obstrução Íntima
coronariana fixa Lipídeos
(angina típica)
Placa aterosclerótica

Agregado
plaquetário

Cicatrização

Ruptura da placa Obstrução coronariana fixa


grave (doença cardíaca
isquêmica crônica)
Trombo Trombo

Trombo mural com obstrução Trombo oclusivo


variável/êmbolos? (infarto do miocárdio
(angina instável ou infarto do transmural agudo ou
miocárdio subendocárdico agudo morte súbita)
ou morte súbita)
Síndromes coronarianas agudas

Figura 26 - Representação esquemática da progressão sequencial das lesões


na artéria coronária e sua associação a várias síndromes coronárias agudas

Os monócitos atraídos migram para abaixo do endotélio, onde se diferenciam em macrófagos, que,
então, capturam as moléculas de LDL oxidadas, sem controle da quantidade recebida. Os macrófagos
repletos de lipídeos são chamados de células espumosas e são o principal componente das estrias
gordurosas, lesões macroscópicas iniciais da aterosclerose.

Quando ativos, os macrófagos são responsáveis, em grande parte, pela progressão da placa
aterosclerótica mediante a secreção de citocinas, que aumentam ainda mais a inflamação, e de enzimas
proteolíticas, capazes de degradar o colágeno e outros componentes teciduais locais. Outras células
inflamatórias também participam do processo aterosclerótico (HANSSON, 2005).

70
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

Figura 27 – Ruptura de placa aterosclerótica. (A) Ruptura da placa sem trombo superposto em um paciente que
teve morte súbita. (B) Trombose coronária aguda superposta a uma placa aterosclerótica com ruptura focal da
cápsula fibrosa, desencadeando infarto do miocárdio fatal. Em A e B, uma seta aponta para o local de ruptura da placa

Alguns mediadores da inflamação estimulam a migração e proliferação das células musculares lisas da
camada média arterial. Estas, ao migrarem para a íntima, passam a produzir não só citocinas e fatores de
crescimento, mas também matriz extracelular, que formará parte da capa fibrosa da placa aterosclerótica.
Horizonte

Fase pré-clínica Fase clínica


clínico

Geralmente idade jovem Geralmente meia-idade a terceira idade


Estria gordurosa Trombose mural
Embolização
Enfraquecimento da parede
Aneurisma
e ruptura
Ruptura da placa
Erosão da placa
Hemorragia da placa
Artéria Placa Placa Trombose mural
Embolização
normal fibrogordurosa avançada/vulnerável
Oclusão
Em áreas com tendência a lesões, Degeneração/morte celular por trombo
aceleradas por fatores de risco: Inflamação
Disfunção endotelial Crescimento da placa Crescimento
Adesão/emigração de monócitos Remodelação da placa progressivo da placa
Migração de células musculares e MEC da parede
lisas para a íntima Organização do trombo Estenose
Proliferação de células musculares lisas Calcificação crítica
Elaboração da MEC
Acúmulo de lipídeos

Figura 28 – História natural, características morfológicas, principais


eventos patogênicos e complicações clínicas da aterosclerose

A placa aterosclerótica plenamente desenvolvida é constituída por elementos celulares, componentes da


matriz extracelular e núcleo lipídico e necrótico, formado, principalmente, por restos de células mortas. As
placas estáveis caracterizam-se pelo predomínio de colágeno, organizado em capa fibrosa espessa, escassas
células inflamatórias e núcleo lipídico e necrótico de proporções menores. As instáveis apresentam atividade
inflamatória intensa, especialmente nas suas bordas laterais, com grande atividade proteolítica, núcleo
lipídico e necrótico proeminente e capa fibrótica tênue (LIBBY; THEROUX, 2005). A degradação dessa capa
expõe o material lipídico altamente trombogênico, levando à formação de um trombo. Esse processo é um
dos principais determinantes das manifestações clínicas da aterosclerose.

71
Unidade I

Figura 29 – Face posterior do coração de um paciente que morreu durante a


evolução de um infarto do miocárdio agudo, demonstrando oclusão total da
artéria coronária direita distal por um trombo agudo (seta) e uma grande
zona de baixa perfusão do miocárdio, conforme indicado pelas cabeças
de setas, e que apresenta um enchimento de capilares quase ausente

Aorta

Artéria
pulmonar

Artéria coronária
circunflexa esquerda
Artéria Artéria coronária
coronária descendente anterior
direita esquerda
Oclusão arterial
coronariana aguda
Zona de perfusão
(área de risco)

Corte transversal Término do infarto


do miocárdio que envolveu quase
Artéria toda a área em risco
coronária
obstruída

Endocárdio

Zona de perfusão Zona de Zona de


(área de risco) necrose necrose

0h 2h 24h

Figura 30 – Progressão da necrose do miocárdio após oclusão da artéria coronária.


A morte do tecido se inicia em uma pequena zona do miocárdio. A área que
depende do vaso ocluído para perfusão é o miocárdio “em risco” (sombreada).
Uma zona muito estreita do miocárdio imediatamente abaixo do endocárdio
é poupada da necrose, pois pode ser oxigenada por difusão a partir do ventrículo

72
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

Saiba mais

Uma das fórmulas utilizadas para estimar, na população em geral, a


probabilidade de doença coronariana está baseada nos resultados do
Framingham Heart Study. De acordo com a faixa etária, o sexo, os valores
de pressão arterial sistólica, os valores da razão entre o colesterol total e a
fração HDL, a presença de tabagismo e o diagnóstico de diabetes, é possível
estabelecer o risco de infarto do miocárdio e angina no período de dez
anos. Leia mais sobre esse assunto em:

MAHMOOD, S. S. et al. The Framingham Heart Study and the


epidemiology of cardiovascular disease: a historical perspective. The
Lancet, v. 383, n. 9921, p. 999-1008, Mar. 2014.

4.3 Efeitos do exercício físico

Ao ingressarem em um programa de reabilitação cardíaca, os pacientes portadores de doença


arterial coronariana ou cardiopatia isquêmica apresentam melhora dos sintomas de angina, atenuação
da gravidade da isquemia induzida pelo esforço, melhora da capacidade funcional e melhor controle de
diversos fatores de risco para a doença cardiovascular (MORAES, 2005).

4.3.1 Regulação do fluxo no exercício físico

O fluxo de sangue para o coração é influenciado diretamente pelo calibre do vaso sanguíneo.
Portanto, quanto maior a resistência vascular, menor será o fluxo de sangue para determinado local.

Quando se realiza atividade física ou exercício físico, ocorre um aumento do débito cardíaco e, assim,
um aumento da pressão na parede do vaso (shear stress), o que estimula o endotélio a liberar diversas
substâncias vasoativas, como a prostaciclina (PGI2), o fator hiperpolarizante derivado do endotélio
(EDHF) e o fator relaxante derivado do endotélio (EDRF).

A PGI2 promove a conversão de ATP em AMP cíclico nas células da camada lisa vascular,
proporcionando a vasodilatação. O EDRF, ou óxido nítrico (como é mais conhecido), é um derivado
do metabolismo da L-arginina em L-citrulina pela ação do óxido nítrico sintase encontrado nos
vasos sanguíneos. O óxido nítrico, formado no endotélio, passa para as camadas laterais, como a
camada muscular lisa vascular, proporcionando a conversão de guanilato ciclase solúvel (GTP) em
GMP-cíclico. Essa molécula promove o vasorrelaxamento e, consequentemente, a vasodilatação
(FRANCO; MATOS, 2005).

73
Unidade I

Alto shear stress


Fluxo
sanguíneo

Placa de ateroma

Figura 31 – Shear stress: influência da placa de ateroma

4.3.2 Melhora da perfusão do miocárdio

O exercício físico crônico melhora a perfusão do miocárdio. Entre os mecanismos envolvidos


nessa melhora, estão: a função endotelial; a microcirculação; a regressão das lesões ateroscleróticas
coronarianas; o aumento da circulação colateral; a redução da viscosidade do sangue; e o aumento do
tempo de perfusão diastólica (FRANCO; MATOS, 2005).

O aumento do shear stress (pressão na parede dos vasos) pode gerar a liberação de óxido nítrico
e, consequentemente, de fluxo sanguíneo vascular. Esse mecanismo de vasodilatação, mediado pela
ação endotelial, tem sido apontado como uma das principais adaptações vasculares provocadas pelo
treinamento físico. O aumento frequente do shear stress no vaso, em resposta ao exercício físico crônico,
leva à melhora do funcionamento endotelial, facilitando a perfusão miocárdica.

Em um estudo de Hambrecht e colaboradores (2000), foi demonstrado que, de fato, o treinamento


físico de quatro semanas foi capaz de restabelecer a função endotelial, possivelmente pelo aumento da
produção de óxido nítrico. Além disso, o treinamento físico parece também aumentar a disponibilidade
do óxido nítrico, alterando a velocidade de produção e degradação por meio do aumento de enzimas
antioxidantes (FUKAI et al., 2000).

Outro fator especialmente importante para melhorar a perfusão miocárdica são os vasos sanguíneos
pequenos ou da microcirculação. Como o fluxo é inversamente proporcional à resistência, a função
desses pequenos vasos (< 300 µm) é fundamental para a perfusão miocárdica. Quanto a essa variável,
permanece a hipótese de que o treinamento físico também estimularia a produção de óxido nítrico na
microcirculação e, assim, teria a ação vasodilatadora.

O impacto do exercício físico nas lesões ateroscleróticas tem sido motivo de muitas investigações.
Nesse sentido, umas das contribuições mais importantes e clássicas foi o estudo de Niebauer e
colaboradores (1995), em que os pesquisadores verificaram o efeito de uma dieta pobre em gordura
associada ao treinamento fisico. Eles observaram que o grupo submetido ao treinamento físico teve
uma progressão mais lenta nas lesões coronarianas. Além disso, demonstraram que o exercício físico
por mais de 4 horas semanais foi capaz de promover uma regressão nas lesões coronarianas prévias.
É importante salientar que grande parte dos estudos que verificaram esses efeitos só conseguiu
observar essa regressão após períodos longos de treinamento físico (4 a 6 anos).

74
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

A partir desses e outros estudos, pode-se afirmar que o exercício físico realizado de maneira
crônica e associado ao controle dos níveis de colesterol previne a progressão das lesões coronarianas
a longo prazo, sendo de fundamental importância para a prevenção e o tratamento de doenças da
artéria coronária.

Outro efeito relevante do treinamento físico é a formação de novos vasos sanguíneos. Quando
há o estreitamento de um vaso sanguíneo, novos vasos colaterais aparecem, sendo esse efeito
potencializado quando se pratica exercício físico. Tal efeito é importante porque pode reduzir
as manifestações da dor anginosa durante o teste ergométrico (REINHART et al., 1998). Uma
explicação para isso é que o treinamento fisico reduz o tônus simpático no esforço e aumenta o
parassimpático no repouso, fazendo com que os indivíduos apresentem uma redução da frequência
cardíaca e da pressão arterial a uma mesma intensidade de esforço. Essa diminuição do duplo
produto está diretamente relacionada a uma queda no consumo de oxigênio do miocárdio, o que
pode justificar a redução das manifestações isquêmicas após o programa de treinamento físico
(DRESSENDORFER et al., 1982 apud FRANCO; MATOS, 2005).

Apesar das evidências, a formação de novos vasos em indivíduos com doença arterial coronariana
ainda é controversa.

4.4 Prática de exercício físico e riscos

Conforme mencionado anteriormente, há dados importantes na literatura que mostram que a


atividade física realizada de maneira regular reduz a mortalidade relacionada à cardiopatia coronariana,
além de a doenças como a hipertensão, a diabetes e alguns tipos de câncer (THOMPSON, 1996).

Apesar dos benefícios, sabe-se que também existem riscos. A incidência absoluta de complicações
cardiovasculares é relativamente baixa, mas há casos relatados de morte súbita e infarto do miocárdio
(IM) durante o esforço físico em indivíduos que não apresentavam sintomas anteriormente e que eram
considerados “condicionados”.

No caso da morte súbita, apesar de risco baixo, esse valor é maior durante o esforço do que no
repouso. O mesmo ocorre com o infarto do miocárdio, já que a incidência do evento é duas a seis vezes
maior durante o exercício quando em comparação ao repouso.

Muitos indivíduos considerados saudáveis e que sofrem eventos cardíacos apresentaram, em algum
momento, sintomas que foram ignorados, tais como náuseas, tonturas e até mesmo desconforto no tórax.

Nos casos de eventos cardíacos, são determinantes importantes de como a aterosclerose coronariana
afeta o fluxo coronariano: o grau de estenose da luz do vaso; o tamanho da placa aterosclerótica; o
desenvolvimento de vasos colaterais coronarianos; a quantidade de massa muscular; o grau de função
autorreguladora vascular; e a forma e estabilidade do ateroma (FUSTER; LEWIS, 1994).

Embora haja a elevação da frequência cardíaca e, em paralelo, a demanda no consumo de oxigênio


do miocárdio aumente quando se pratica exercício físico, é improvável que apenas esse aumento
75
Unidade I

seja responsável por eventos cardíacos agudos durante a prática. A forma e a estabilidade da placa
aterosclerótica são importantes na compreensão de como o esforço físico pode desencadear eventos
coronarianos. Alguns dados da literatura, por exemplo, sugerem que a ruptura da placa e a trombose
nos vasos coronários, e não as lesões coronarianas que estão obstruindo o vaso, produzem a maioria dos
infartos (BURKE et al., 1999).

O exercício pode induzir a uma ruptura da placa por meio da vasoconstrição nos vasos coronarianos,
diferentemente do que ocorre em indivíduos saudáveis. Além disso, pode aumentar a tensão aplicada na
placa vulnerável através das respostas hemodinâmicas associadas ao exercício.

Em programas de exercícios físicos, é importante considerar alguns cuidados para que os exercícios
sejam realizados com efetividade e segurança. A sequência de cuidados inclui desde a avaliação
pré‑participação até a prescrição e o acompanhamento dos exercícios. Na avaliação pré-participação,
em determinadas situações e indivíduos, é indicada a realização do teste ergométrico (TE), também
chamado de teste de exercício, teste de esforço, entre outras nomenclaturas (ARAÚJO, 2000).

4.5 Prescrição de exercício físico

4.5.1 O teste ergométrico

O teste ergométrico é um procedimento em que uma pessoa é submetida a um esforço físico


progressivo, individualizado e programado com a finalidade de analisar as respostas hemodinâmicas,
clínicas, autonômicas, eletrocardiográficas, metabólicas e, em alguns casos, ventilatórias ao exercício.
Nesse tipo de teste, pode-se detectar eventos de isquemia miocárdica; verificar arritmias cardíacas e
anormalidades no fluxo sanguíneo causadas pelo esforço; avaliar a capacidade funcional e a condição
aeróbia; diagnosticar e estabelecer prognósticos de determinadas doenças cardiovasculares; prescrever
exercício; avaliar objetivamente os resultados de intervenções terapêuticas; verificar as reais condições
físicas do indivíduo; e, por fim, obter dados para uma perícia médica.

Durante o exame clínico realizado antes do teste ergométrico, deve-se avaliar os riscos para que se
saiba se há ou não a necessidade do teste ou de supervisão médica durante o teste, além de estimar o
risco da exposição do indivíduo a um esforço. São descritos, a seguir, alguns critérios estabelecidos pelo
ACSM (2003).

São contraindicações relativas:

• Pressão arterial diastólica em repouso > 115 mmHg ou pressão arterial sistólica em repouso
> 200 mmHg.

• Doença cardíaca valvular moderada.

• Marca‑passo de ritmo fixo.

• Aneurisma ventricular.
76
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

• Doença metabólica não controlada (diabetes mellitus).

• Doença infecciosa crônica.

• Desordens neuromusculares.

• Anormalidades eletrolíticas conhecidas.

• Gravidez avançada ou com complicações.

São contraindicações absolutas:

• Alterações significativas do ECG que sugerem um infarto do miocárdio.

• Complicações recentes de infarto do miocárdio.

• Angina instável.

• Arritmia ventricular não controlada.

• Arritmia atrial não controlada, comprometendo a função cardíaca.

• Bloqueio AV de 3º grau sem marcapasso.

• Insuficiência cardíaca congestiva aguda.

• Estenose aórtica severa.

• Aneurisma dissecante conhecido ou suspeitado.

• Miocardite ou pericardite ativa ou suspeitada.

• Tromboflebite ou trombos intracardíacos.

• Embolia pulmonar ou sistêmica recente.

• Infecção aguda.

• Estresse emocional significativo.

77
Unidade I

Quadro 7 – Recomendação para supervisão médica


durante o teste de esforço do ACSM

Aparentemente saudáveis Risco aumentado Doença conhecida


Teste Jovem Idoso Assintomático Sintomático
Submáximo Não Não Não Sim Sim
Máximo Não Sim Sim Sim Sim

Fonte: ACSM (2003).

Depois de verificar o tipo de teste, o professor deve verificar os critérios de interrupção do teste, caso
haja necessidade (ACSM, 2003).

São critérios de interrupção:

• O avaliado pede para interromper o teste.

• FC alvo atingida (no caso de teste submáximo).

• Limitações físicas (exaustão).

• Náusea e vômito.

• Claudicação introduzida pelo exercício.

• Palidez intensa.

• PAS > 250 mmHg.

• PAD > 120 mmHg em normotensos.

• PAD > 140 mmHg em hipertensos.

• Dispneia severa e desproporcional à intensidade do exercício físico praticado.

• Dores musculares intensas.

• Taquicardia ventricular.

• Redução da FC e PA com o aumento do esforço físico.

• Instabilidade emocional.

• Perda da qualidade do exercício.


78
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

• Falha nos equipamentos.

• Aumento progressivo da duração QRS no eletrocardiograma.

• Fibrilação ou taquicardia atrial.

• Aumento do grau de bloqueio A-V de 2º e 3º graus.

• Manifestações clínicas de desconforto torácico com aumento da carga, que se associam a


alterações do ECG (eletrocardiograma) ou outros sintomas.

Qualquer alteração significativa potencializada pelo esforço físico deve ser considerada para a
prescrição da intensidade do exercício físico. Sinais eletrocardiográficos de isquemia são relatados nos
laudos dos testes de esforço como “teste positivo” ou “teste com sinais de isquemia”. A frequência de
positivação é demonstrada, tornando possível a prescrição segura e efetiva.

4.5.2 Determinação da intensidade do exercício físico

Como se sabe, a frequência cardíaca aumenta junto com a intensidade do exercício físico. Esse
comportamento consiste em uma importante ferramenta para o controle da intensidade da sessão
do exercício físico, ressaltando‑se sua fácil mensuração durante a prática, tanto pela palpação
do pulso quanto pela utilização de frequencímetros, cujo custo é acessível à maioria das pessoas
(VANZELLI, 2005).

Observação

O aumento da frequência cardíaca com o esforço se deve a uma maior


necessidade de oxigênio e nutrientes para o esforço, sendo preciso um
aumento do fluxo sanguíneo.

Para que se faça uma prescrição eficaz e mais precisa, deve-se utilizar valores de frequência cardíaca
obtidos no teste ergométrico. A partir do teste de esforço máximo, obtêm-se os valores de frequência
cardíaca máxima de cada indivíduo, que, muitas vezes, podem ser superiores ou inferiores à predita para
a idade (calculada por fórmulas). Além disso, em casos de testes positivos (como isquemia), a frequência
a ser utilizada como máxima para a prescrição deve ser a de positivação do teste.

A frequência de positivação diz respeito ao valor de frequência cardíaca a partir do qual o


indivíduo começa a apresentar alterações no eletrocardiograma de esforço que são sugestivas de
isquemia. Por isso, o teste de esforço é altamente recomendável e indispensável para portadores
de doenças cardiovasculares.

De maneira geral, pode-se prescrever a intensidade do exercício físico pela frequência cardíaca de
duas formas diferentes, segundo o ACSM (2003):

79
Unidade I

• por meio do cálculo da porcentagem da frequência cardíaca máxima obtida no teste;

• por meio do cálculo da porcentagem da frequência cardíaca de reserva.

A prescrição pela porcentagem da frequência cardíaca máxima é realizada pelo valor obtido no
teste ergométrico. A partir desse valor, após a obtenção da frequência cardíaca máxima, calcula-se a
porcentagem recomendada para cada população: de 55% a 65% para cardiopatas; de 60% a 75% para
sedentários; e de 70% a 85% para indivíduos fisicamente ativos (VANZELLI, 2005).

A prescrição pela porcentagem da frequência cardíaca de reserva se dá, também, pela obtenção da
frequência máxima durante o teste ergométrico. Porém, devem ser levados em consideração os valores
da frequência cardíaca de repouso para o cálculo da intensidade do exercício físico.

A fórmula para o cálculo é a que se segue:

FC de reserva Intensidade

FC treino = [(FC máx - FC repouso) x porcentual desejado] + FC repouso


Ex.: indivíduo sedentário de 40 anos realizou teste máximo. FC máxima
atingida: 185 bpm; FC repouso: 65 bpm.
FC treino = [(185-65) x 0,6] + 65
FC treino: 137 bpm a uma intensidade de 60% usando a FC reserva

Figura 32 – Fórmula e exemplo para o cálculo da prescrição de intensidade do exercício

A porcentagem da frequência cardíaca de reserva recomendada para sedentários é de 50% a 70% e,


para ativos, de 60% a 80%.

As faixas de frequência cardíaca de treino variam de acordo com a fórmula utilizada. Recomenda‑se,
no entanto, o uso da fórmula da frequência cardíaca de reserva, pois esta leva em consideração a
frequência cardíaca de repouso, que sofre influência tanto do condicionamento físico do indivíduo
quanto do uso de betabloqueadores.

Pessoas com risco cardiovascular baixo, como é possível observar no próximo quadro, podem praticar
atividades físicas de maneira similar aos indivíduos saudáveis: atividade moderada de gasto energético
de, aproximadamente, 1.000 kcal/semana, com frequência e duração supervisionadas pelo profissional
de Educação Física.

Já indivíduos com risco cardiovascular moderado a alto devem ter um programa específico e
seguir todas as recomendações e orientações de volume e intensidade estabelecidas anteriormente.
É importante que esses indivíduos possam contar com uma equipe multidisciplinar composta por
médico cardiologista, profissional de Educação Física, psicólogos e nutricionistas. Recomenda-se que
o volume não exceda um gasto calórico semanal de 1.000 kcal, para não aumentar a carga metabólica
que é recomendada para evitar intercorrências cardiovasculares.

Mesmo em pessoas com limitações funcionais, quantidades reduzidas de exercício físico são benéficas para
a manutenção de uma vida independente. Para indivíduos portadores de doença cardiovascular, são indicadas
80
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

sessões com duração de 30 a 60 minutos e com frequência de três a cinco vezes por semana para que se
otimizem os benefícios cardiovasculares ao longo do período de prevenção ou reabilitação cardiovascular.

Quadro 8 – Estratificação do risco cardiovascular global

Normotensão Hipertensão
Outros fatores Ótimo Normal Limítrofe Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3
de risco ou PAS < 120 ou PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS > 180
doenças PAD < 80 ou PAD 80-84 ou PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD > 110
Nenhum fator Baixo risco Moderado Alto risco
de risco Risco basal Risco basal Risco basal adicional risco adicional adicional

1-2 fatores de Risco


Baixo risco Baixo risco Baixo risco Moderado risco Moderado
risco adicional
adicional adicional adicional adicional risco adicional muito alto
> 3 fatores de Risco
risco, LOA ou Moderado Moderado Alto risco Alto risco Alto risco adicional
SM-DM risco adicional risco adicional adicional adicional adicional muito alto
Condições Risco
clínicas Risco adicional Risco adicional Risco adicional Risco adicional Risco adicional adicional
associadas muito alto muito alto muito alto muito alto muito alto muito alto
LOA: lesão de órgãos-alvo; SM: síndrome metabólica; DM: diabetes mellitus.

Fonte: VI Diretrizes... (2010, p. 20).

4.5.3 Uso de medicamentos que alteram a frequência cardíaca

Entre os medicamentos mais utilizados por indivíduos com doença cardiovascular, ressaltam‑se
os betabloqueadores. Estes são particularmente importantes porque alteram os valores basais e de
exercício da frequência cardíaca, o que pode interferir no estabelecimento da carga de treino e, assim,
na prescrição de exercício físico.

Os betabloqueadores, por meio do bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos, reduzem a frequência


cardíaca e a força de contração do coração e são bastante utilizados no tratamento da hipertensão
arterial, pois, ao diminuírem a frequência cardíaca, reduzem o débito cardíaco e controlam os níveis
pressóricos, além de diminuir o trabalho cardíaco.

Os betabloqueadores, como já mencionado, também são amplamente utilizados no tratamento de


diversas doenças do coração, na medida em que impedem os efeitos tóxicos diretos das catecolaminas
no miocárdio e, assim, podem aumentar a sobrevida de indivíduos portadores dessas doenças. Seu uso a
longo prazo resulta em um melhor desempenho cardíaco, com significante melhora da função cardíaca
(RAMAHI et al., 2001).

Lembrete

Catecolaminas são substâncias químicas (hormônios) secretadas pela


glândula adrenal.

81
Unidade I

A prescrição de exercício físico para indivíduos que fazem uso de betabloqueadores deve ser feita
sempre com muito cuidado. Em geral, a prescrição do exercício físico em programas de reabilitação
cardíaca utiliza a frequência cardíaca como instrumento para a avaliação da intensidade. Dessa
forma, deve-se ter maior cuidado com usuários de betabloqueadores, pois estes atuam diretamente
na frequência cardíaca, reduzindo-a, ou seja, a frequência cardíaca máxima em um teste ergométrico
e a frequência cardíaca de repouso de usuários de betabloqueadores estão sempre diminuídas.

Além disso, o aumento da frequência cardíaca durante o exercício físico também é limitado pelo
bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos. Portanto, para aumentar a efetividade da prescrição
do exercício físico para esses indivíduos, é importante que seja realizado um teste de esforço
sob o uso de betabloqueadores, para que o médico possa avaliar o comportamento das variáveis
cardiovasculares durante o esforço e, posteriormente, o professor de Educação Física possa prescrever
adequadamente a intensidade de exercício e a zona-alvo de treinamento a ser controlada nas sessões
de condicionamento físico.

Desse modo, a frequência cardíaca pode ser utilizada com segurança, pois é analisado o
comportamento da frequência cardíaca durante o teste, que é muito similar à do treinamento
físico. O efeito que o medicamento exerce sobre a frequência cardíaca durante o teste de esforço,
modulando seu aumento, será reproduzido quando o indivíduo estiver se exercitando, fazendo com
que a prescrição esteja adequada. Pelo teste, são obtidos os valores da frequência cardíaca em repouso
e no exercício físico máximo dos usuários de betabloqueadores. Assim, a prescrição de treinamento
físico pela frequência cardíaca se dá, como já visto, pela porcentagem da frequência cardíaca máxima
ou de reserva.

Vale a pena ressaltar que, em portadores de doença cardiovascular, mesmo com um bom
condicionamento físico, a prescrição de exercício físico deve ser equivalente à de um indivíduo de mesma
idade sedentário saudável, ou seja, a intensidade não deve ultrapassar de 50% a 70% da frequência
cardíaca de reserva (VANZELLI et al., 2005).

Resumo

A obesidade é uma doença multifatorial e inflamatória caracterizada


pelos valores de gordura acima dos recomendados. Essa gordura pode ser
medida e avaliada a partir de sua distribuição, como o perímetro de cintura, o
acúmulo de gordura subcutânea e a porcentagem de gordura total. O tecido
adiposo é um órgão endrócrino que produz diversas substâncias, como os
hormônios reguladores do metabolismo. No Brasil, entre 2006 e 2016, houve
um aumento de 60% na prevalência de obesidade.

O processo inflamatório da obesidade tem como principal fator


desencadeante a obesidade visceral, e esta promove o início da resistência
à insulina, que se apresenta como responsável por diversas outras doenças
crônicas metabólicas, como DM2, DMG, HA e DAC.

82
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

Consequentemente, o aumento da obesidade visceral desencadeia uma


série de eventos metabólicos importantes, como o aumento da resistência à
insulina, que resulta no aumento de triglicérides, que, por sua vez, resulta no
aumento de ácidos graxos. O aumento de ácidos graxos resulta no aumento
da produção de glicose, que resulta na hiperinsulinemia, que promove mais
aumento de ácidos graxos do LDL e diminuição do HDL, que dispara a retenção
de sódio, aumentando a atividade nervosa simpática, que também resultará
na diminuição da atividade anti-inflamatória da insulina, colaborando com o
aumento da pressão arterial.

Os protocolos médicos para o tratamento se iniciam com a mudança do


estilo de vida, sendo que a prática de exercícios físicos é o mais importante.
A prática regular de exercícios físicos promove várias adaptações agudas e
crônicas, que contribuem para o reequilíbrio do metabolismo e dos demais
componentes relacionados na cascata de evento metabólico.

As adaptações provocadas pelo exercício regular são: diminuição dos


triglicerídeos e do LDL, aumento do HDL, mobilização dos ácidos graxos
do tecido adiposo, aumento da mobilização da glicose dos estoques
hepáticos de glicogênio, melhora da sensibilidade à insulina e seu
efeito anti-inflamatório, melhora da resistência cardiorrespiratória, que,
consequentemente, reduz a atividade nervosa simpática e diminui a PA,
entre outros benefícios, além de diminuir a secreção dos marcadores
inflamatórios TNF‑α e IL-6 e aumentar a secreção de adiponectina e
leptina, que são reguladores centrais do metabolismo.

A recomendação de exercícios é de 5 vezes por semana, distribuídos


em exercícios de fortalecimento (2 vezes), com intensidade moderada ou
intensa, e aeróbios, com intensidades variadas, entre moderadas e intensas,
avaliadas, respectivamente, em resistência muscular e capacidade aeróbia.
O mínimo de horas semanais recomendado é de 2h30min para ter algum
efeito. No entanto, com atividades mais intensas e com maior duração
(de até 300 horas semanais), os benefícios são maiores. A prescrição
individualizada é muito valorizada para evitar possíveis lesões e otimiza
os resultados.

A diabetes mellitus é mais uma doença metabólica que tem como fator
principal a hiperglicemia. O Brasil é o quarto país com o maior número
de adultos com diabetes: são 14,3 milhões de pessoas, e, para 2040, essa
estimativa sobe para 23,3 milhões.

Os mais comuns tipos de diabetes são: diabetes tipo 1, que se caracteriza


pela falência pancreática de células beta, responsáveis pela produção de
insulina, sendo mais comum o diagnóstico em crianças e jovens; diabetes
83
Unidade I

tipo 2, que tem como fator desencadeante a resistência à insulina, que se


caracteriza por esta não realizar suas funções, como a captação da glicose
sanguínea para dentro das células, sendo mais comum em adultos. A diabetes
gestacional também tem como fator desencadeante a resistência à insulina.
Nesse caso, após a gestação, a mulher pode, a partir de um bom controle, não
apresentar o diagnóstico de diabetes tipo 2. É mais comum em mulheres com
histórico familiar de obesidade ou pré-diabética.

Como vimos ao tratar da obesidade, na cascata de eventos metabólicos


que ocorre em decorrência da resistência à insulina, na diabetes tipo 2,
pelo fato de a insulina não auxiliar na captação de glicose sanguínea para
dentro da celúla, essa glicose aumenta em decorrência da alimentação.
Consequentemente, o organismo identifica a falta de glicose para produzir
energia e faz com que o pâncreas produza mais insulina (insulinemia), e,
assim, segue‑se aquela cascata descrita.

O tratamento se inicia com a mudança do estilo de vida. O indivíduo


é encorajado a realizar exercícios de forma regular e se alimentar mais
saudavelmente. A estratégia é incrementada com medicamento, caso a
mudança do estilo de vida não ocorra de forma adequada e suficiente para
controlar o quadro.

Na diabetes gestacional, as recomendaçõpes são as mesmas que


aquelas para tipo 2, tendo um controle mais rígido para evitar riscos para
o feto. O desencadeamento da doença também está atrelado à resistência
à insulina, que se refere à obesidade antes da gestação, ou mesmo um
diagnóstico de pré‑diabético.

Na diabetes tipo 1, a estratégia inicial é o controle com insulina exógena,


considerando que ocorre a falência do pâncreas.

Em todos os tipos de diabetes, o exercício físico regular é parte


fundamental do tratamento. Os efeitos do exercício regular são essenciais
no controle da glicemia. É imprescindível que haja o monitoramento da
glicemia antes, durante e após os exercícios. Não se deve realizar exercícios
em cetoacidose, retinopatia grave e/ou pressão ocular aumentada.

Os efeitos do exercício físico regular são: aumento da mobilização da


glicose dos estoques hepáticos de glicogênio; aumento da mobilização
dos ácidos graxos do tecido adiposo; aumento da gliconeogênese
a partir dos aminoácidos, do ácido lático e do glicerol; bloqueio da
entrada da glicose nas células para forçar a substituição dos AGL como
substrato; produção de resposta hipoglicêmica por até 48 horas após
exercícios; aumento do gasto energético causado pela recuperação
84
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

do organismo (Epoc); estímulo da reposição do glicogênio hepático


e muscular; incremento das funções cardiorrespiratórias; incremento
da força e da resistência muscular; manutenção do aumento da ação
da insulina; aumento do débito cardíaco; diminuição dos níveis de
hemoglobina glicada A1c (HbA1c ou A1c); aumento da expressão de
Glut4; entre outros.

A recomendação é de uma prática regular de 5 dias por semana


distribuída em exercícios de força e aeróbios. A intensidade pode variar entre
moderada e intensa, tanto para resistência de força quanto para resistência
aeróbia. Resumidamente, o exercício aeróbio está relacionado às adaptações
funcionais dentro da célula e à captação e utilização de oxigênio; já o exercício
de força está relacionado ao aumento do gasto energético durante e após os
exercícios, ao ganho de massa muscular com o aumento da secção transversa
do músculo e à adaptação nervosa, que facilita o maior gasto energético.

A hipertensão arterial (HA) é uma condição clínica multifatorial


caracterizada pelo aumento crônico da pressão arterial para níveis acima
de 140 mmHg para pressão arterial sistólica (PAS) e/ou 90 mmHg para
pressão arterial diastólica (PAD), o que, cronicamente, aumenta o risco de
diversas comorbidades.

A prática de exercícios físicos tem se mostrado eficaz em reduzir


e controlar a pressão arterial da maioria dos indivíduos hipertensos.
Porém, deve-se atentar para os riscos da prática para essa população.
É importante, portanto, conhecer as respostas agudas e crônicas do
sistema cardiovascular ao exercício físico.

Quanto aos efeitos agudos, a queda da pressão arterial após a sessão


de exercício apresenta grande relevância clínica, já que os indivíduos
hipertensos podem permanecer com a pressão reduzida por períodos
prolongados. Esse efeito parece ser maior após uma sessão de exercícios
aeróbios do que de força.

Em relação aos efeitos crônicos, vários estudos mostram que o treinamento


físico é capaz de reduzir a pressão arterial de indivíduos hipertensos.
Aparentemente, os principais efeitos estão relacionados ao exercício moderado
e de volume maior, mas também há evidências de que o exercício de força pode
reduzir modestamente a pressão arterial de hipertensos.

A diminuição da pressão arterial ocorre principalmente devido à redução


da resistência vascular periférica, que pode ser explicada por vários fatores,
incluindo a melhora da função endotelial, e à redução da hipertrofia
vascular, entre outros fatores relacionados ao sistema circulatório.
85
Unidade I

Quanto à prescrição de exercício físico, devido ao risco implícito à


hipertensão, é mais perigoso que a pressão arterial aumente demais durante
a prática de exercício físico, o que requer uma prescrição de exercícios
físicos mais cuidadosa e efetiva.

Dessa forma, as recomendações de exercício físico para indivíduos


hipertensos incluem a prática de exercícios aeróbios de intensidade
moderada (50 a 70% da FCreserva), realizada, no mínimo, três vezes por
semana e com duração mínima de 30 minutos em cada sessão.

A doença arterial coronariana (DAC) caracteriza-se pela falha no


suprimento de sangue para a musculatura cardíaca por meio das artérias
que irrigam o coração (coronárias). Em situações de consumo de oxigênio
aumentado, como no exercício físico, pode haver desproporção entre
demanda e oferta de oxigênio. No caso de obstrução total do fluxo de
sangue, a área do coração anteriormente irrigada deixa de receber oxigênio,
o que se pode chamar de infarto do miocárdio.

A DAC se manifesta através de um processo inflamatório conhecido por


aterosclerose. Esse é um processo inflamatório crônico que ocorre em resposta
às lesões no endotélio das células, instalando-se, principalmente, na camada
íntima de artérias de médio e grande calibres. Os indivíduos acometidos pela
DAC, ao ingressarem em um programa de reabilitação cardíaca, apresentam
melhora dos sintomas de angina, atenuação da gravidade da isquemia
induzida pelo esforço, melhora da capacidade funcional e melhor controle de
diversos fatores de risco para a doença cardiovascular.

Apesar disso, sabe-se que também existem riscos na prática de


exercícios físicos. A incidência absoluta de complicações cardiovasculares
é relativamente baixa, mas há casos relatados de morte súbita e infarto do
miocárdio (IM) durante o esforço físico em indivíduos que não apresentavam
sintomas anteriormente e que eram considerados “condicionados”.

Para que a prescrição do exercício físico seja efetiva e segura, é


necessário um teste ergométrico prévio nesses indivíduos. Nesse tipo
de teste, pode-se: detectar eventos de isquemia miocárdica; verificar
arritmias cardíacas e anormalidades no fluxo sanguíneo causadas pelo
esforço; avaliar a capacidade funcional e a condição aeróbia; diagnosticar
e estabelecer prognósticos de determinadas doenças cardiovasculares;
prescrever exercício; avaliar objetivamente os resultados de intervenções
terapêuticas; verificar as reais condições físicas do indivíduo; e, por fim,
obter dados para uma perícia médica.

86
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

A partir do teste, portanto, obtêm-se os valores de frequência cardíaca


máxima de cada indivíduo, que, muitas vezes, podem ser superiores ou
inferiores à predita para a idade (calculada por fórmulas). Além disso, em
casos de testes positivos (como isquemia), a frequência a ser utilizada como
máxima para a prescrição deve ser a de positivação do teste. As faixas de
frequência cardíaca de treino variam de acordo com a fórmula utilizada.
Recomenda-se, no entanto, o uso da fórmula da frequência cardíaca de
reserva, pois esta leva em consideração a frequência cardíaca de repouso,
que sofre influência tanto do condicionamento físico do indivíduo quanto
do uso de betabloqueadores.

Pessoas com risco cardiovascular baixo podem praticar atividades físicas


de maneira similar aos indivíduos saudáveis: atividade moderada de gasto
energético de, aproximadamente, 1.000 kcal/semana. Já indivíduos com
risco cardiovascular moderado a alto devem ter um programa específico
e seguir todas as recomendações e orientações de volume e intensidade
estabelecidas anteriormente.

É importante que esses indivíduos possam contar com uma equipe


multidisciplinar. Recomenda-se que o volume não exceda um gasto
calórico semanal de 1.000 kcal, para não aumentar a carga metabólica que
é recomendada para evitar intercorrências cardiovasculares, e deve-se ter
cuidado adicional com o uso de medicação que altera a FC.

Exercícios

Questão 1. Sobre as informações e as características da diabetes mellitus (DM), é correto afirmar que:

I – A insulina é produzida pelas células beta do fígado.

II – As possíveis causas da DM tipo 1 são genéticas e imunológicas, e da DM tipo 2 são obesidade


e hereditariedade.

III – A DM tipo 1 não produz insulina.

IV – A DM tipo 2 tem ação deficiente da insulina e, ao longo do tempo, pode não produzi-la.

É correto apenas o que se destaca em:

A) I, II e IV.

B) I, II e III.

87
Unidade I

C) II e IV.

D) II, III e IV.

E) I, II, III e IV.

Resposta correta: alternativa D.

Análise das afirmativas

I – Afirmativa incorreta.

Justificativa: a insulina é produzida pelas células beta do pâncreas.

II – Afirmativa correta.

Justificativa: as possíveis causas da DM tipo 1 são genéticas e imunológicas, e da DM tipo 2 são


obesidade e hereditariedade.

III – Afirmativa correta.

Justificativa: a DM tipo 1 não produz insulina. Há sempre a necessidade de insulina exógena.

IV – Afirmativa correta.

Justificativa: a DM tipo 2 tem ação deficiente da insulina ou resistência à ação da insulina, sendo
que, ao longo do tempo (anos), pode não produzi-la, necessitando, assim, de insulina exógena.

Questão 2. Sobre as informações e as características da obesidade, é correto afirmar que:

I – A obesidade, em adultos, é caracterizada pelo IMC entre ≥ 25 e 29,9 Kg/m2.

II – A obesidade é caracterizada pela circunferência abdominal > 102 cm nos homens e > 88 cm
nas mulheres.

III – O exercício físico é um tratamento auxiliar à dieta para a redução do peso.

É correto apenas o que se destaca em:

A) I, II e III.

B) II e III.

C) I e II.
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ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS

D) II.

E) III.

Resolução desta questão na plataforma.

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