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ALTERNATIVAS CIRÚRGICAS PARA O

TRATAMENTO DAS RECESSÕES GENGIVAIS


Julio Cesar Joly Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Robert Carvalho da Silva
TRATAMENTO DAS RECESSÕES GENGIVAIS INTRODUÇÃO
As informações (texto e imagens) contidas neste capítulo representam uma
síntese do capítulo Tratamento das discrepâncias de altura da margem gen-
gival: recobrimento radicular e aumento clínico-estético de coroa, publicado
em: Joly, J. C.; Da Silva, R. C.; Carvalho, P. F. M. Reconstrução Tecidual Estética
– Procedimentos Plásticos e Regenerativos Periodontais e Peri-implantares.
ALTERNATIVAS CIRÚRGICAS PARA O

São Paulo: Artes Médicas, 2009. 696 p.

Recessão gengival ou retração gengival é definida pela migração apical da


margem gengival em relação à Junção Cemento-Esmalte (JCE), expondo as
superfícies radiculares (AAP, Glossário de Termos Periodontais, 2001). Além
do comprometimento estético, as recessões podem predispor o indivíduo
a problemas funcionais, como a hipersensibilidade dentinar e cárie radicular
(Wennström, 1996). Essa condição é extremamente prevalente e observada
em populações com altos e baixos índices de higiene oral (Löe et al., 1992;
Serino et al., 1994). A inflamação gengival em resposta ao acúmulo do bio-
filme dental ou ao trauma mecânico de escovação tem sido indicada como
fator etiológico principal dessas lesões (Baker & Seymour, 1976). A espessura
do tecido gengival tem impacto importante na evolução dessas lesões, além
de outros fatores de risco que podem estar envolvidos (Lang & Löe, 1972;
Baldi et al., 1999; Saletta et al., 2001). Portanto, parece lícito afirmar que o
desenvolvimento das recessões depende da presença de inflamação gengi-
val, associada à presença de tecido delgado e deiscência óssea. Miller, em
1985, propôs uma classificação que considera a altura do osso interproximal
e a extensão apical da recessão em relação a linha mucogengival:

Classe I: Recessão gengival que não ultrapassa a linha mucogengival. Não há


perda óssea interproximal. (Fig. 1 A-B).

Classe II: Classe II: Recessão gengival que ultrapassa a linha mucogengival.
Não há perda óssea interproximal. (Fig. 1 C-D).

Classe III: Há perda óssea interproximal, porém coronal à extensão da reces-


são gengival. (Fig. 1 E-F).

Classe IV: Há perda óssea interproximal, porém apical à extensão da reces-


são gengival. (Fig. 1 G-H).
Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado

O maior benefício da classificação de Miller é correlacionar o prognós- Em termos gerais, desde que téc-
tico do tratamento (recobrimento radicular) à integridade ou não do osso nicas apropriadas sejam utilizadas,
interproximal. Assim, nas lesões Classe I e II, em que o osso interproxi- as taxas de recobrimento radicu-
mal está intacto, antecipa-se a possibilidade de recobrimento integral das lar são bem elevadas (Wenström,
superfícies radiculares, ao passo que nas lesões Classe III a expectativa 1996; Bouchard et al., 2001). Entre-
de recobrimento é parcial, considerando o máximo de recobrimento pre- tanto, existe grande variabilidade
visível até a altura óssea interproximal. Nas lesões Classe IV o prognóstico de resultados que podem ser atri-
é totalmente desfavorável. buídos a três aspectos principais:
a) características anatômicas dos
Zuchelli et al. (2006) chamam a atenção para o fato de a presença do osso defeitos: quantidade de superfície
proximal não ser suficiente para a obtenção de resultados favoráveis. Aspec- radicular exposta (altura e largura),
tos anatômicos, como as lesões cervicais não cariosas que dificultam a iden- quantidade e espessura do tecido
tificação da JCE, e aspectos de posicionamento dental como giroversão e adjacente, presença/ausência de
extrusão que distanciam o osso da JCE devem ser também avaliados, e de inserções musculares, e principal-
fato diminuem a expectativa de recobrimento radicular. Além disso, a exposi- mente a altura do osso proximal;
ção a fatores ambientais como o tabagismo interfere negativamente no resul- b) escolha da técnica (tipo de
tado do tratamento (Martins et al., 2004; Silva et al., 2007). incisões, uso ou não de enxerto
Existem diversas técnicas que podem ser empregadas para o recobrimento de tecido conjuntivo), e execu-
de recessões unitárias e múltiplas, com diferentes tipos e desenhos de inci- ção cirúrgica; c) fatores ligados ao
sões associadas ou não às incisões verticais relaxantes, e utilizando ou não paciente em relação ao padrão de
enxertos de tecido conjuntivo. Independentemente da técnica utilizada, o resposta cicatricial, e cooperação
sucesso clínico do recobrimento é definido pelo recobrimento integral da no período pós-operatório.
superfície radicular, obtenção de profundidade de sondagem inferior a 3 mm,
ausência de inflamação gengival, e coloração/volume tecidual compatível
com as áreas adjacentes, de tal forma que a região tratada seja indistinguível
de outras regiões que não apresentam as recessões (Miller, 1994). A avalia-
ção estética para o tratamento das recessões gengivais também pode ser
definida por escores baseados em pontuação para cinco características: a)
nível da margem gengival; b) contorno da margem gengival; c) textura da
margem; d) alinhamento da linha mucogengival; e) cor da margem gengival.
Este padrão de avaliação permite a interpretação dos resultados de uma
forma mais objetiva (Cairo et al., 2009).

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fig.1 A – Classe I - vista frontal.

fig.1 b – Classe I - vista lateral.

fig.1 C – Classe II - vista frontal.

fig.1 D – Classe II - vista lateral.

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Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado

fig.1 E – Classe III - vista frontal.

fig.1 F – Classe III - vista lateral.

fig.1 G – Classe IV - vista frontal.

fig.1 H – Classe IV - vista lateral.

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Das várias técnicas descritas, o retalho coronal colo- tratados, ao passo que com o aumento da espessura
cado isolado e o associado ao enxerto de tecido con- gengival gradualmente se obteve maiores percentuais
juntivo parecem ser os procedimentos mais usados. de recobrimento radicular. Jung et al. (2008) observaram
Trabalhos que compararam essas abordagens consi- que a conversão tecidual em recessões gengivais trata-
deram que ambos são efetivos e previsíveis (Wens- das utilizando o enxerto de tecido conjuntivo foi mantida
tröm & Zucchelli, 1996; da Silva et al., 2004). A deci- pelo menos trinta meses após o tratamento. Por isso,
são clínica quanto ao emprego do enxerto de tecido sugerimos considerar o emprego do enxerto de tecido
conjuntivo baseia-se na criteriosa avaliação individual conjuntivo para a conversão tecidual nos casos de bio-
de cada situação clínica, e parece bem justificado tipos fino e intermediário.
em casos de presença de lesões cervicais cariosas
Por outro lado, Wenström & Zucchelli (1996) sinalizaram
ou não cariosas, ausência ou pequena quantidade de
que o aspecto mais importante na estabilidade longitu-
tecido queratinizado, e espessura gengival fina. Em
dinal dos resultados de recobrimento radicular não está
condições de tecido mais espesso, o uso do enxerto
relacionado com aumento da espessura gengival, mas
parece ser desnecessário, ao passo que em biotipos
com a correção dos hábitos de higienização, especial-
teciduais intermediários e finos o enxerto é importante
mente no tocante ao controle da força da escovação. Em
para aumento das dimensões gengivais (espessura
nossa opinião, a correção de hábitos é essencial, porém,
gengival e faixa de tecido queratinizado).
difícil de ser alcançada.
Da Silva et al. (2004) compararam as técnicas do retalho
recolocado coronalmente associado ou não ao enxerto Nos casos com presença de concavidades cervicias
de tecido conjuntivo para o tratamento de recessões decorrentes de lesões cariosas e não cariosas, discute-
gengivais isoladas, e mostraram que ambas as aborda- se a possibilidade de restaurar a superfície radicular
gens são efetivas e similares no que se refere ao per- com diferentes materiais previamente ao reposiciona-
centual de recobrimento radicular. No entanto, os sítios mento coronal do retalho (Lucchesi et al., 2007; San-
tamaría et al., 2008 e 2009). Independentemente do
que receberam o enxerto obtiveram aumento significa-
material utilizado, a restauração deve ser o mais polida
tivo das dimensões gengivais (espessura gengival e
possível e realizada antes da sessão do procedimento
altura de tecido queratinizado) em relação aos sítios tra-
cirúrgico. Por outro lado, a “restauração biológica em
tados com o retalho isoladamente. Os autores discutem
que o enxerto de tecido conjuntivo é colocado dire-
que o aumento das dimensões gengivais representa um
tamente sobre a superfície radicular, preenchendo a
objetivo clínico extremamente importante, na medida
concavidade da lesão cervical, parece-nos uma opção
em que a etiopatogenia das recessões está relacio-
muito mais atraente, corroborando o trabalho de Mele et
nada com a espessura gengival; portanto, o emprego
do enxerto, além de sugerir a possibilidade de resulta- al. (2008).Quando houver dificuldade na identificação da
JCE em virtude da presença de lesões cervicais coroná-
dos mais favoráveis, pode prevenir a recorrência das
rias e radiculares, sugerimos a observação das referên-
lesões (Carvalho et al., 2006; de Lima et al., 2006). Baldi
cias anatômicas dos dentes adjacente e contralaterais,
et al. (1999) mostraram que a espessura gengival é um
e também da projeção radiográfica da COA, para permi-
importante fator de prognóstico nas técnicas de reco-
tir o planejamento restaurador apenas do componente
brimento radicular. Neste trabalho, o retalho colocado
coronário, estabelecendo um novo posicionamento da
coronalmente em recessões gengivais associadas à
JCE para a subseqüente realização do procedimento
margem gengival de espessura menor que 0,8 mm não
cirúrgico (Zucchelli et al., 2006). (Fig. 2 A-E).
obtiveram recobrimento integral em nenhum dos casos

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2a

Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado

Outros aspectos, como a posição da sutura do retalho


em relação à JCE, também pode influenciar o percentual
de recobrimento (Pini Prato et al., 2005; Nieri et al., 2009).
Quando o retalho é posicionado em posição coronal em
relação à JCE, aumenta o número de sítios com recobri-
mento completo. Baseado nesse estudo, sugerimos que o
retalho sempre seja posicionado de 1 a 2 mm coronal em
relação à JCE. A liberação do retalho para diminuir tensão
durante a sutura, mediante incisões de periósteo, parece
também ter papel essencial na obtenção de resultados
favoráveis (Pini Prato et al., 2000).
fig.2 A – Presença de recessão gengival associada à lesão cervical não cariosa.

2b 2C

fig.2 b-c – Restauração da lesão cervical com resina previamente ao reposicionamento coronal do retalho.

2D 2E

fig.2 d-e – Restauração biológica da lesão cervical com enxerto de conjuntivo. Notar que o componente coronário foi previamente restaurado.

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Alternativas terapêuticas Quando lesões isoladas rasas (menores que 4 mm) estão
presentes, a técnica de Raetzke modificada é nossa
Nosso protocolo clínico é baseado no uso de um limi- sugestão. A técnica original de Raetzke (1985) sugere a
tado número de técnicas, considerando a avaliação crite- criação de um envelope a partir de retalho de espessura
riosa dos defeitos (unitária x múltiplas; rasas x profundas; parcial sem a inclusão das papilas, e a incorporação de
altura e espessura do tecido queratinizado; presença ou um enxerto de tecido conjuntivo que fica parcialmente
não de defeitos cervicais), e na decisão da melhor téc- exposto (Figuras 3 A-E). A modificação da técnica é repre-
nica (tipo de incisão, uso ou não de conjuntivo, uso ou sentada pela preparação do leito receptor iniciado pela
não de mediadores biológicos) (Joly et al., 2009). elevação de um retalho de espessura total partindo da

3a 3b

3c 3d

3e

fig.3 A-E – Recobrimento radicular com a técnica original


do envelope. Aspecto clínico inicial, mostrando a presença
de recessão gengival rasa no 23 (A). Preparo do envelope
intrassulcular com retalho dividido, sem manipulação das
papilas interdentais (B). Mobilização do retalho até a altura
da JCE (C). Estabilização do enxerto e do retalho (D). Acom-
panhamento clínico após 1 ano, mostrando completo re-
cobrimento radicular com excelente resultado estético (E).

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Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado

margem gengival, seguida da fenestração apical do peri- para garantir a viabilidade da porção exposta (Han et al.,
ósteo, e estabilização do enxerto utilizando suturas pro- 2008). A estabilidade do enxerto também é essencial
ximais. O enxerto será mantido exposto em recessões para sua revascularização (Burkhardt & Lang, 2005), por
de até 2 mm e poderá ser parcialmente recoberto pelo isso as dimensões do enxerto devem sempre ser com-
reposicionamento coronal do retalho em recessões de patíveis com o leito receptor. Sugerimos que a largura do
3 a 4 mm. A quantidade de exposição do enxerto não é enxerto alcance pelo menos o centro das papilas dos
um problema considerando que mais de 75% do enxerto dentes adjacentes, e que o comprimento seja definido
estejam sob o retalho recebendo nutrição apropriada de acordo com a distância entre a JCE e a linha muco-
gengival (Figuras 4 A-E).

4a 4b 4c

fig.4 A-E – Recobrimento radicular com a técnica


modificada do envelope. Aspecto clínico inicial, most-
rando a presença de recessão gengival rasa no 13 (A).
Preparo do envelope intrassulcular com retalho total.
Notar o posicionamento do descolador na margem
gengival, sem incisão prévia (B). Criação do envelope
para acomodação do enxerto (C). Enxerto posicionado
e estabilizado ao retalho. (D). Acompanhamento clínico
4D 4E após 1 ano, mostrando completo recobrimento radicu-
lar e aumento do volume tecidual (E).

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Para lesões isoladas moderadas
(entre 4 e 6 mm), principalmente na
maxila, podemos utilizar a técnica do
retalho colocado em “L” ou o retalho
colocado coronalmente modificado.
A técnica em “L” é uma abordagem
inovadora que exclui uma das inci-
sões verticais relaxantes quando
comparada ao retalho colocado
coronalmente (RCC) tradicional (Pini
Prato et al., 1999), favorecendo a
mobilização laterocoronal do retalho.
Sempre que possível, a incisão verti-
cal é realizada no aspecto distal da
recessão para reduzir a chance de
cicatrizes fibrosas próximas à linha
média (Figuras 5 A-H).

5a

5B 5C

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5D 5E 5F

5G

fig.5 A-H – Recobrimento radicular com a técnica do retalho colocado em “L.


Aspecto clínico inicial (vistas frontal e lateral), mostrando a presença de recessão
gengival moderada (4mm) no 13 (A-B). Realização de incisão vertical na face distal 5H
(C). Rebatimento do retalho total próximo à margem, seguido da divisão apical para
favorecer a mobilização látero-coronal e da remoção do epitélio da papila distal (D)
para permitir a estabilização do retalho com suturas simples (vertical) e suspensório
(margem gengival) (vistas frontal e lateral) (E-F). Acompanhamento clínico após 9
meses, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual
(vistas vestibular e lateral) (G-H).
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O RCC modificado também sugere alteração da técnica
original proposta para o tratamento de lesões múltiplas
(Zucchelli & De Sanctis, 2000). São realizadas incisões
paramarginais oblíquas partindo da JCE do dente com
recessão em direção à margem gengival dos dentes
adjacentes, que são abordados com incisões intrassul-
culares complementares (Figuras 6 A-G).

6B 6C

6E 6F

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Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado

6A

6D

6g

fig.6 A-G – Recobrimento radicular com a técnica do


RCC modificado. Aspecto clínico inicial (sorriso e vista
frontal), mostrando a presença de recessão gengival mod-
erada (4 mm) no 23 (A). Realização de incisões paramar-
ginais oblíquas partindo da JCE do dente com recessão
em direção à margem gengival dos dentes adjacentes
que são abordados com incisões intrassulculares com-
plementares (B). Rebatimento do retalho total próximo à
margem, seguido da divisão apical para favorecer a mobi-
lização coronal (C). Remoção do epitélio das papilas (me-
sial e distal) (D). O enxerto é posicionado (E) e estabilizado
com suturas, simultaneamente ao reposiconamento coro-
nal do retalho (F). Acompanhamento clínico após quatro
meses, mostrando completo recobrimento radicular e au-
mento do volume tecidual (G).

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Nas lesões profundas (acima de 6 7a
mm), normalmente trabalhamos com
as técnicas do RCC original que utili-
zam duas incisões relaxantes, ou o
retalho colocado lateralmente (RCL),
dependendo da localização do defeito.
O RCC neste tipo de lesão geralmente
é limitado pela profundidade do fundo
de vestíbulo, e quanto maior a reces-
são, maior a probabilidade de necessi-
dade de procedimentos múltiplos para
o tratamento (Pini Prato et al., 1999)
(Figuras 7 A-I). 7b

7c 7d

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7e 7f 7g

7h

fig.7 A-I – Recobrimento radicular com a técnica do


RCC. Aspecto clínico inicial (sorriso e vistas frontais),
mostrando a presença de recessão gengival profunda
(6 mm) no 23 (A-C). Realização de duas incisões vertic-
ais relaxantes para rebatimento de retalho total próximo
à margem, seguido da divisão apical para favorecer a
mobilização coronal. Notar a remoção do epitélio das
papilas (mesial e distal) (D). O enxerto é posicionado
(E) e estabilizado com suturas, simultaneamente ao
reposiconamento coronal do retalho (F). Acompanha-
mento clínico após seis meses, mostrando completo
recobrimento radicular e aumento do volume tecidual.
Notar a otimização estética, associada à reabilitação
protética da região anterior (G-I). Reabilitação: Bruno
Godoy. Ceramista: Marcos Celestrino.
7i

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O procedimento de RCL proposto por Grupe & War-
ren (1956) foi bastante utilizado nos anos 1950 e 1960,
mas foi gradativamente perdendo espaço à medida que
as outras técnicas foram sendo publicadas. Entretanto,
recentemente Zucchelli et al. (2004) repaginou esta téc-
nica criando critérios bem definidos para sua aplicação
no tratamento das lesões profundas, ratificando a neces-
sidade da presença de boa quantidade de tecido con-
juntivo adjacente ao defeito (Figuras 8 A-J).

8a 8B

8c 8d

8e 8f

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8g 8h

8i

8J

fig.8 A-J – Recobrimento radicular com a técnica do RCL. Aspecto clínico inicial (vistas frontal, lateral e incisal),
mostrando a presença de recessão gengival profunda (10 mm) no 31 (A-B). Realização de incisões em bisel
(interno – mesial, e externo – distal) (C-D). Incisão paramarginal no dente adjacente acompanhada de vertical
relaxante (E). Rebatimento do retalho misto (total – próximo ao defeito; e parcial – próximo à incisão relaxante)
(F). Mobilização do retalho mediante incisão de periósteo, complementada por incisão oblíqua apical (cut back)
(G). Estabilização do retalho com suturas simples e suspensório. Notar a manutenção de pequena área cruenta
exposta (H). Acompanhamento clínico após dois meses, mostrando recobrimento radicular parcial (I-J).

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Em nosso protocolo de trabalho, as recessões múltiplas, oblíquas, que partem da JCE distal do dente mais ante-
independente de sua severidade, são comumente trata- rior acometido pelas recessões em direção à margem
das pelo retalho recolocado coronalmente modificado gengival do dente adjacente distalmente. Incisões com a
proposto por Zucchelli & De Sanctis (2000) ou pela téc- mesma característica são realizadas em cada papila dis-
nica de Bruno (1994) modificada. Na primeira técnica, tal de todos os dentes acometidos. Esse tipo de incisão
as abordagens frontal e lateral podem ser utilizadas. oblíqua separa a papila anatômica (cervical à incisão) da
Segundo o autor, a abordagem frontal é realizada quando papila cirúrgica (apical à incisão). Após a elevação do
as recessões acometem do incisivo central ao canino, e a retalho misto, a papila anatômica é desepitelizada, e o
abordagem lateral é utilizada quando os dentes posterio- retalho é mobilizado até que a papila cirúrgica a recubra.
res estão envolvidos. Na abordagem frontal, a linha média A papila entre os incisivos centrais normalmente não é
é a referência para o início das incisões paramarginais incisada (Figuras 9 A-F).

9A

9B

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9C

9D

9E

fig.9 A-F – Recobrimento radicular de recessões


múltiplas (11 e 21) com o RCC modificado – aborda-
gem frontal. Aspecto clínico inicial, mostrando a pre-
sença de recessões rasas (A). Realização de incisões
paramarginais oblíquas partindo da JCE da distal do
dente com recessão em direção à margem gengival
dos dentes adjacentes que são abordados com in-
cisões intrassulculares complementares. Notar que a
papila entre os incisivos centrais não é manipulada
(B). O epitélio das papilas distais é removido (C). Mo-
bilização coronal do retalho misto (total-dividido) (D)
e estabilização com suturas (E). Acompanhamento
9F clínico após três meses, mostrando completo recobri-
mento radicular de ambas as recessões (F).

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Na abordagem lateral, se o numero de recessões for
ímpar, o dente de referência para o início das incisões é
o do meio. Nos casos em que o número de recessões
é par, a mais profunda entre as duas centrais define o
dente de referência. As incisões oblíquas paramarginais
partem da JCE deste dente em direção à margem gen-
gival dos dentes adjacentes (mesial e distal). Todas as
outras incisões seguem paralelas entre si (Figuras 10 A-F;
Figuras 11 A-G).
10A

10B 10C

10D 10E

fig.10 A-F – Recobrimento radicular de recessões


múltiplas (22-24) com o RCC modificado – abordagem
lateral. Aspecto clínico inicial, mostrando a presença
de recessões associadas a lesões cervicais não
cariosas (A). Realização de incisões paramarginais
oblíquas partindo da JCE do dente do meio (canino)
em direção à margem gengival dos dentes adjacen-
tes que são abordados com incisões intrassulculares
complementares (B). Realização de retalho misto
(total-dividido) (C). Remoção do epitélio das papilas
(D) e o retalho reposicionado e estabilizado com su-
turas em suspensório (E). Acompanhamento clínico
10F após seis meses, mostrando completo recobrimento
radicular das recessões (F).

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11A 11B

11C 11D

11E 11F

11G
fig.11 A-G – Recobrimento radicular de recessões
múltiplas (14-16) com o RCC modificado associado
ao enxerto de conjuntivo – abordagem lateral. Aspecto
clínico inicial, mostrando a presença de recessões
associadas a lesões cervicais não cariosas (A). Real-
ização de incisões paramarginais oblíquas partindo
da JCE do dente do meio (2o pré-molar) em direção
à margem gengival dos dentes adjacentes que são
abordados com incisões intrassulculares complemen-
tares (B). Realização de retalho misto (total-dividido) (C).
Remoção do epitélio das papilas (D). Posicionamento
e estabilização do enxerto de conjuntivo com suturas
(E). Reposicionamento e estabilização do retalho com
suturas em suspensório (F). Acompanhamento clínico
após quatro meses, mostrando completo recobrimento
radicular e aumento do volume tecidual (G).

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Já a técnica de Bruno (1994), fundamentada na realiza-
ção de incisões horizontais na base das papilas, foi con-
sagrada pela modificação do reposicionamento coronal
do retalho para recobrimento do enxerto não previsto na
descrição original (Figuras 12 A-F).

12A

12B 12C

12D 12E

fig.12 A-G – Recobrimento radicular de recessões


múltiplas (12-14) com o RCC (técnica de Bruno). Aspec-
to clínico inicial (A). Realização de incisões paramargin-
ais horizontais na base das papilas (JCE) (B). Realização
de retalho dividido a partir da margem gengival, com-
plementado pela incisão de periósteo para mobilização
coronal do retalho (C). Remoção do epitélio das papilas
(D). Reposicionamento e estabilização do retalho com
suturas em suspensório (E). Acompanhamento clínico
12F após quatro meses, mostrando completo recobrimento
radicular e aumento do volume tecidual (F).

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Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado

13A
Outra possibilidade similar é a utiliza-
ção de incisões em “V” imitando o
formato das pontas das papilas, que
nos parece vantajosa em relação às
incisões horizontais (Figuras 13 A-F).

13B 13C

13D 13E

13F

fig.13 A-F – Recobrimento radicular de recessões


múltiplas (11-16) com o RCC (incisões em “V”). Aspecto
clínico inicial (A). Realização de incisões paramarginais
em “V” (B). Realização de retalho misto (total-dividido)
e remoção do epitélio das papilas (C). Estabilização do
enxerto de conjuntivo com suturas na região do 13 e 14
(D). Reposicionamento e estabilização do retalho com
suturas em suspensório (E). Acompanhamento clínico
após dois meses, mostrando recobrimento radicular e
aumento do volume tecidual (F).

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A decisão entre incisões oblíquas ou
em “V” é baseada na relação da posi-
ção da JCE do dente com recessão e
a margem gengival dos dentes adja-
centes; i.e., se a linha formada entre
esses dois pontos for oblíqua, opta-
remos pela primeira técnica descrita;
se, por outro lado, a linha for horizon-
tal, a outra técnica será empregada.
Em ambas as técnicas as papilas
são desepitelizadas para que o reta-
lho possa ser recolocado e suturado
14A
coronalmente (Joly et al., 2009).

Existem algumas técnicas em “túnel”


descritas para o tratamento de reces-
sões múltiplas (Zabalegui, 1999;
Blanes & Allen, 1999). Esses proce-
dimentos fundamentam-se na realiza-
ção de incisões intrassulculares sem
o rompimento das papilas interden-
tais, permitindo o posicionamento do
enxerto sob o tecido interproximal.
Incisões relaxantes podem ou não ser
utilizadas. A indicação dessas técni-
cas depende da presença de papilas
longas e largas, mas nem sempre os 14B
resultados são satisfatórios, em decor-
rência da dificuldade de execução,
principalmente relacionada à adapta-
ção do enxerto (Figuras 14 A-E).

fig.14 A-E – Recobrimento radicular de recessões


múltiplas (11 e 21) com técnica em “túnel” associada a
incisões verticais relaxantes. Aspecto clínico inicial (A).
Incisões intrassulculares sem o rompimento da papila
interdental, complementada por incisões verticais re-
laxantes. Notar a criação do túnel (B). Posicionamento
do enxerto de conjuntivo sob o tecido interproximal (C).
Estabilização do enxerto e do retalho com suturas (D).
Acompanhamento clínico após seis meses, mostrando
recobrimento radicular completo do 21 e parcial do 11,
além do aumento do volume tecidual (E).

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Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado

Das técnicas descritas, a única que


necessariamente depende do enxerto
de tecido conjuntivo é a do envelope
(Raetzke, 1985). Em todas as outras
abordagens propostas, a decisão de
utilizar ou não o enxerto de tecido con-
juntivo é baseado nos fatores previa-
mente discutidos. A sutura do enxerto
pode ser realizada isolada ou conjun-
tamente ao retalho. A decisão recai na
preferência pessoal do operador, mas
o que realmente é importante é pro-
14C
ver imobilidade ao enxerto de tecido
conjunto. Antes da sutura, a desconta-
minação mecânica radicular é essen-
cial. Utilizam-se, para isso, instrumen-
tos ultrassônicos ou rotatórios sempre
finalizando com curetas para o alisa-
mento radicular (Pini-Prato et al., 1999;
Zucchelli et al., 2009). Instrumentos
rotatórios são interessantes quando
houver intenção de reduzir convexida-
des radiculares excessivas ou arestas
nas lesões cervicais não cariosas.

14d

14e

97
15A
O resultado histológico esperado após
o recobrimento radicular é a forma-
ção do epitélio juncional longo, com
eventuais ilhas de adesão conjuntiva
ou reabsorção radicular (Majzoub et
al., 2001; McGuire & Nunn, 2003). Do
ponto de vista clínico, essa forma de
reparo periodontal apresenta resulta-
dos estáveis de longo prazo (Wens-
tröm, 1996; Bouchard et al., 2001). A
obtenção da regeneração periodon-
tal (novo osso, cemento e ligamento
periodontal) entre a raiz e os tecidos
15D
moles, o que do ponto de vista bio-
lógico é mais interessante (Hammars-
tröm et al., 1997; Heijl et al., 1997),
pode ser alcançada com o emprego
de mediadores biológicos como
as proteínas derivadas da matriz do
esmalte. Além disso, esSe biomaterial
parece favorecer a cicatrização mais
rápida e o pós-operatório mais con-
fortável (Ozcelik et al., 2007). A apli-
cabilidade clínica deste produto tem
sido investigada em diversos trabalhos
que mostram resultados promissores
(Modica et al., 2000; Castelanos et
al., 2006). Um dado interessante no
emprego das proteínas derivadas da
matriz do esmalte associadas às técni-
cas de recobrimento radicular advêm
de estudos de metanálise e de longo
prazo que sugerem que sua aplicação fig.15 A-G – Recobrimento radicular com a técnica
do retalho colocado em “L”, associada a utilização de
resulta em maior previsibilidade e lon- proteínas derivadas da matriz do esmalte. Aspecto
clínico inicial, mostrando a presença de recessão gen-
gevidade em relação às técnicas con- gival moderada (4 mm) com presença de lesão cervical
vencionais (Spahr et al., 2005; Cheng não cariosa no 23 (A). Realização de incisão vertical na
face distal, seguida da remoção do epitélio da papila
et al., 2007) (Figuras 15 A-G). distal (B). Rebatimento do retalho misto e aplicação
das proteínas derivadas da matriz do esmalte (C). Posi-
cionamento e estabilização do enxerto de conjuntivo
ao retalho reposicionado com suturas (D-E). Aplicação
das proteínas derivadas da matriz do esmalte sobre
o retalho (F). Acompanhamento clínico após um ano,
mostrando completo recobrimento radicular e aumento
do volume tecidual (G).

98
Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado

15B 15C

15E 15F

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