Rev Panam Infectol 2008;10(2):28-33

ARTÍCULO ORIGINAL/ARTIGO ORIGINAL

Pneumonia associada à ventilação mecânica por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenem
Ventilator-associated pneumonia due to carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii
Marcelo Carneiro1 Halha Ostrensky Saridakis2
Médico Infectologista. Mestre em Microbiologia. Professor de Infectologia e Microbiologia do Curso de Medicina da Universidade de Santa Cruz do Sul. Coordenador da CCIH do Hospital Santa Cruz - Santa Cruz do Sul - RS - Brasil. 2 Farmacêutica. Doutora em Microbiologia. Professora do Curso de Pós-Graduação do Departamento de Microbiologia da Universidade Estadual de Londrina - Londrina - PR - Brasil.
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Rev Panam Infectol 2008;10(2):28-33 Conflicto de intereses: ninguno

Resumo A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma das infecções hospitalares mais encontradas em unidades de tratamento intensivo. O uso abusivo de antimicrobianos acompanhado com a quebra de rotinas de higienização das mãos ocasiona a emergência e a disseminação de Acinetobacter baumannii multirresistente. Este estudo relata a análise descritiva e prospectiva de uma série de casos de pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenem, ocorrida nos anos de 2003 a 2005, no Hospital Universitário de Londrina - Paraná - Brasil. De todos os 21 pacientes que apresentavam pneumonia, 61,9% foram a óbito em média seis dias após o diagnóstico. Em 31,2% a colonização prévia estava presente. O APACHE médio foi de 27 (+ 7). Concluiu-se que, apesar do diagnóstico e terapêutica adequada, a mortalidade é alta neste grupo de pacientes, possivelmente devido a co-morbidades que elevam o APACHE, sendo difícil responsabilizar o agente microbiano. Palavras-chave: Pneumonia associada à ventilação mecânica, Acinetobacter baumannii, carbapenem, controle de infecção, unidade de tratamento intensivo, pneumonia, infecção hospitalar. Abstract Ventilator-associated pneumonia is one of the most common hospital infections in intensive care units. The abusive use of antibiotics along with a break in routine hygienic hand washing leads to the emergence and spread of multiresistant Acinetobacter baumannii. This study reports the descriptive and prospective analysis of a series of cases of patients with ventilator-associated pneumonia due to Acinetobacter baumannii resistant to carbapenem that occurred from 2003 to 2005, at Londrina University Hospital - Paraná - Brazil. Of the 21 patients that presented with pneumonia, 61,9% died an average of 6 days after diagnosis. In 31.2%, prior colonization was evident. The mean APACHE score was 27 (+ 7). It is concluded that despite adequate diagnosis and treatment, mortality is high in this group of patients, possibly due to co-morbidities that raise the APACHE score, making antibiotic treatment difficult. Key words: Ventilator-associated pneumonia, Acinetobacter

Recibido en 29/9/2007. Aceptado para publicación en 28/4/2008.

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e ainda expostos a inúmeros procedimentos e medicações. hospital infection. baumannii carbapenem resistente..(9-11) na Ásia(12-14) e na África.(7. Saridakis HO • Pneumonia associada à ventilação mecânica.(22) O DNA bacteriano foi amplificado pela técnica de ERIC-PCR (Enterobacterial Repetitive Intergenic Consensus).(1) As infecções hospitalares são comumente encontradas em UTI e quando causadas por microrganismos resistentes representam um sério risco de vida. intervenções devem ser adotadas para reduzir a freqüência e evitar novos casos. especialmente antimicrobianos. umidificadores.21) Todas as cepas apresentaram resistência aos aminoglicosídeos.(15) sendo muitos deles ligados a fatores de risco como o uso de antimicrobianos. com 200 leitos e duas UTI de adultos. ou seja. O diagnóstico de suspeita de PAV ocorreu quando um indivíduo submetido a assistência ventilatória desenvolveu um novo ou progressivo infiltrado pulmonar associado à presença de febre. 29 . prospectivo. A pneumonia associada à ventilação mecânica causada por Acinetobacter baumannii multirresistente (PAV por AbMR) está envolvida num contexto problemático mundial e associada com um aumento da morbidade e mortalidade. no período de novembro de 2003 até junho de 2005. Marcy L’Etoile. realizado pelos médicos intensivistas.3) Os bacilos Gram-negativos não-fermentadores. O Hospital Universitário de Londrina (HUL) é um hospital-escola de alta complexidade. As cepas foram identificadas pelo sistema API 20NE (Bio-Mérieux. metalo-b-lactamases. utlizando os primers ERIC1R (5’ – GTG AAT CCC CAG GAG CTT ACA T) e ERIC2 (5’ – AAG TAA GTG ACT GGG GTG AGC G). nas Américas. São importantes agentes causadores de infecções em doentes de UTI e. Os perfis de sensibilidade foram realizados conforme padronização do CLSI. Este estudo descreve uma série de casos de PAV por AbMR. e mediante variados mecanismos. quinolonas e carbapenem. principalmente pela reduzida taxa de resposta terapêutica.. carbapenem. pneumonia. bem como dos equipamentos de respiração. Introdução Os pacientes em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) estão suscetíveis à sua própria microbiota. chegando a 60% de mortalidade em pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV). baumannii desenvolve multirresistência aos antimicrobianos de forma extremamente rápida. A PAV é a mais freqüente infecção hospitalar adquirida em UTI. baumannii têm sido descritos. Para identificação da presença de b-lactamases da classe molecular B. A fonte do microrganismo. é a ambiental. permitindo a análise e a divulgação dos dados.19) para decisão de início e continuidade da terapia. geralmente. uso de ventilação mecânica e a gravidade da doença de base. foi utilizado o método de Arakawa. com capacidade total de 17 leitos mistos. são bactérias aeróbias e não esporuladas. à do ambiente hospitalar.(2. sendo um dos aspectos de maior relevância no controle das infecções hospitalares (IH). colchões e travesseiros.Carneiro M. apesar de poucas opções do mercado de antimicrobianos.(16.(23) O comitê de ética em pesquisa da instituição aprovou o estudo. A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar de cada hospital precisa providenciar pistas epidemiológicas para que medidas de controle e uma terapêutica apropriada sejam realizadas. leucocitose e aumento da secreção brônquica. infection control. As cepas de Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 e de Escherichia coli ATCC 25922 e 35218 foram utilizadas como controle de qualidade. Estes microrganismos são capazes de persistir em ambientes hospitalares por longos períodos devido à sua escassa exigência nutricional e à manifestação de fatores de virulência. Quantificar o impacto da resistência aos antimicrobianos é extremamente difícil. O carbapenem representa a terapêutica antimicrobiana de escolha para o tratamento de infecções hospitalares graves causadas por Gram-negativos.8) na Europa. de uma série de casos de PAV por AbMR com análise das variáveis epidemiológicas.(6) A. France).(4.5) Numerosos surtos de infecção hospitalar por A. o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva. cefalosporinas. geralmente. Foram incluídos no estudo 21 pacientes com diagnóstico de PAV por AbMR que estiveram internados na UTI para adultos do HUL. da referida unidade e com tratamento baseado em cultura semiquantitativa do aspirado de secreção pulmonar positiva para A. O critério de admissão no estudo foi apresentar diagnóstico de PAV. intensive care unit. Os familiares assinaram o consentimento livre e esclarecido. fatores de risco de aquisição da infecção e análise bacteriológica dos materiais biológicos analisados. clínicos e cirúrgicos. isto é. como as espécies de Acinetobacter. Metodologia Foi realizado um estudo descritivo. baumannii. penicilinas com inibidores de b-lactamases.(20. As amostras positivas de secreção pulmonar foram consideradas positivas se ocorresse o crescimento maior do que 105 UFC/mL. Foi utilizado para auxiliar no diagnóstico o escore CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)(18. associados às infecções do trato respiratório inferior.17) Uma vez detectado o fenótipo de múltipla resistência dentro de áreas especificas do hospital.

9 4 (19.Rev Panam Infectol 2008. baumannii foi o agente de maior incidência.4%.4%) 2 (13.9 6.9%) 15 (71.1 mg/dL. sendo a orofaringe e a traquéia os dois locais mais freqüentes.1 15 (71.3%) 51.0 + 21. a média de idade foi de 57.3 + 24. o que acarretou o tempo de permanência hospitalar em média de 51. Este resultado caracteriza as pneumonias como do tipo tardias.0%) 3 (14.0 Tempo de hospitalização antes da admissão na UTI (dias) Tempo de hospitalização em UTI antes da PAV (dias) Tempo diagnóstico de PAV e óbito (dias) * P> 0.8 4. Desta série de 21 casos. Do total de 21 pacientes com PAV por AbMR. A tabela 1 demonstra as principais variáveis.2 + 12. sendo a média de creatinina sérica no dia do diagnóstico de PAV por AbMR de 1.10(2):28-33 Tabela 1.2%.4%) 13 (61. Em 71. Os valores médios de leucócitos totais foram de 14. com tempo total de ventilação mecânica de 26. no HUL.05 Pacientes que sobreviveram (n = 8) Média 67. Em relação ao tempo de intubação endotraqueal.2 + 12.7%) 14.4%) 21 + 7 Tabela 2.200 + 7940 mm3.260 + 7940 1.9%) 11 (84. com pequena variação entre os pacientes que sobreviveram e evoluíram para óbito. no período do estudo.0 + 21. Tempo de hospitalização dos 21 pacientes com PAV por AbMR.0%) 2 (13.4 15 (71.8 11. A utilização de antimicrobianos de largo espectro foi comum em 90. foi verificado que A.3%) 4 (26.9 14.1 6.3%) 2 (9. no período de 2003-2005. antes do diagnóstico de PAV por AbMR.0 18. durante o período de estadia na UTI foi realizado algum procedimento cirúrgico em 61. no momento do diagnóstico de PAV.3 DP 21.0 15.2%. correspondendo a um clearance de creatinina calculado médio de 39 + 18.5%) 26. Brasil Variáveis Média de idade (anos + DP) Sexo masculino APACHE (média/DP) Diagnóstico internação Pneumopatia Trauma Cirurgia Malignidade Sepse de foco urinário Outros Pacientes submetidos a cirurgia Co-morbidades Doença pulmonar crônica Diabetes mellitus Cardiopatia Imunodepressão Outros Tempo médio de internação hospitalar (dias + DP) Antimicrobianos prévios antes do diagnóstico de PAV por AbMR Tempo médio de ventilação mecânica (dias + DP) Tempo médio de intubação antes do diagnóstico de PAV por AbMR (dias + DP) Colonização prévia por AbMR antes do diagnóstico de PAV Orofaringe Secreção traqueal Swab retal Sinais e sintomas no momento do diagnóstico de PAV por AbMR Hipertermia Hipotermia Taquicardia Taquipnéia Hipotensão Broncoaspiração Expectoração endotraqueal purulenta Leucócitos totais (média + DP/mm3) Creatinina sérica (média + DP/mg/dL) Outra infecção hospitalar além da PAV Óbito geral no período do estudo Óbito relacionado à PAV por AbMR 57. Não houve diferenças predominantes entre as co-morbidades.6 5 (23.2 19 (90.0 21. no período. Contudo.0 dias.0%) 4 (19.4 anos. um acréscimo de 17. Londrina.0%) 1 (4. por todos os agentes.3 + 24. em 61. foi de 13. no período de 2003-2005.6%) 2 (9. A freqüência de insuficiência renal aguda foi de 47.5+ 2.1 - DP 20. no HUL.6 + 20.6%) Resultados Na UTI do Hospital Universitário de Londrina. sendo 71.8%.7%) 3 (20. separados por desfecho clínico.2%) 16 (76.9% dos casos. A causa de internação na UTI foi uma doença de tratamento clínico.7%) 4 (26.6%) 13 (61.2 7. Taquicardia. devido ao tratamento de outra infecção. O APACHE médio foi de 27 + 7. nesta série de casos (tabela 1). inicialmente.0%) 2 (40.2%) 4 (19.0%) 6 (28.8%) 2 (40. Londrina.6 dias antes do diagnóstico de PAV. A tabela 2 ilustra as comparações dos tempos de hospitalização entre os dois grupos.0%) 5 (23.5% dos casos. A colonização prévia por AbMR esteve presente em 23.6%. Brasil Pacientes que foram a óbito (n = 13) Média Tempo de hospitalização (dias) 41.5%) 4 (19.4% do gênero masculino.9% dos doentes. aumentando a prevalência de PAV por AbMR para 25. taquipnéia e expectoração endotraqueal purulenta foram os sinais mais evidenciados.0%) 1 (20.8%) 14 (66.6 + 20.4% dos pacientes ocorreu pelo menos uma IH antes da PAV. isto é.9 3.8%) 16 (76.1 5.2 dias. 13 30 .5 + 2. a média foi de 18. Características clínicas dos 21 pacientes com PAV por AbMR. A freqüência geral de PAV.

0 de resistência a todos os antimicrobianos (b-lactâmico.0%). Saridakis HO • Pneumonia associada à ventilação mecânica.0 A taxa de sobrevida em 30 dias após alta hospitalar Uso de antimicrobiano prévio à PAV foi de 87. bPercentagem de sensibilidade e resistência foi calculada de acordo com os limites estabelecidos pelo CLSI. Os pacientes ficaram expostos. Para prevenir as infecções adquiridas no hospital este ciclo deve ser interrompido.0 carbapenem. mãos dos profissionais (microbiota residente e transitória).3 7 87. vancomicina e os derivados de penipor AbMR cilina com inibidores de beta-lactamases). Variáveis Pacientes Pacientes em 5 (38. Londrina. sugerindo ouCarbapenem 0 0 1 12. Insuficiência renal aguda 8 61.5 resistência dos principais antimicrobianos testados Cefepima 9 69.5 4 50.5 tros mecanismos responsáveis pela multirresistência. Dos 13 óbitos ocorridos. comprovou a presença de Sulfametoxazol-trimetoprima 2 15. no período de 2003-2005.4 1 12. O dendrograÓbito antes da adequação terapêu8 61.5 estão descritas na tabela 4. divididos por desfecho clínico.7 4 50.5%) foi possível modificar a terapêutica antique foram a que sobreóbito viveram microbiana baseada na cultura (tabela 3). Londrina. no HUL. (n = 13) (n = 8) Os antimicrobianos mais prescritos antes do diagnóstico de PAV foram para tratamento de infecções N % N % comunitárias ou hospitalares prévias (carbapenens. contudo. Tratamento para PAV por AbMR A pesquisa de metalo-b-lactamase. foi negativa em todas as cepas. através da técnica moleAmpicilina-sulbactam 2 15.1 2 25.5 7 87.5 MIC50 e MIC90 e as freqüências de sensibilidade e de Vancomicina 12 92. Outra infecção hospitalar além da PAV 8 61. Características epidemiológicas dos 21 pacientes com PAV por AbMR..5 cular baseada no ERIC-PCR.5 cefalosporinas. neste estudo. cateteres).5 ma demonstrou a predominância de dois agrupamentos tica baseada na cultura da secreção com 100% de similaridade entre si e 60% entre os traqueal dois grupos.0 + 15 anos e o APACHE médio de 23 + 5.0 antimicrobiano mais utilizado foi a colistina (50. Piperacilina-tazobactam 5 38. Brasil (61. Diversas medidas estão disponíveis para um programa de prevenção de PAV nas UTIs. A análise microbiológica. Foram definidas como MIC50 e MIC90 a concentração de antimicrobiano capaz de inibir 50 e 90% das amostras. choque séptico especialmente no grupo que evoluiu para alta da UTI. respectivamente.8 6 75.5%.2 7 87. exceto colistina e tigeciclina.6%) desses foram relacionados diretamente a PAV por AbMR. £Outras penicilinas com inibidores de b-lactamases.1 2 25. favorecendo a colonização pela microbiota da UTI e 31 .5 2 25. A sensibilidade foi de 100% para colistina e a tigeciclina. porém o PAV por AbMR acompanhada com 4 30. sem valor interpretativo. As Carbapenem 12 92. da transmissão do agente e da suscetibilidade do paciente.0 apenas dois clones com alta similaridade. Tabela 3. baumannii apresentaram altos níveis Ampicilina-sulbactam 3 23. A média de idade destes doentes foi de 62. determinados por testes de diluição em ágar. contudo.Carneiro M. Tabela 4.8 0 0. Brasil Antimicrobianos MIC (µg/mL) Variação MIC50 a (µg/mL) 128 > 128 4 64 64 2 MIC90b (µg/mL) 128 > 128 4 > 64 64 2 Sensível Pontos de (%) corte de sensibilidade (µg/mL) 0 0 100% 0 0 100% < 8/4 <8 <4 <4 <4 <2 Ampicilina/sulbactam 16 ~>128 Cefepima Colistina Imipenem Meropenem Tigeciclina a >128 2 ~> 4 8 ~> 64 64 2 Concentração inibitória mínima determinada pela técnica de microdiluição em ágar. no HUL.9%) evoluíram para o óbito.0 entre os grupos de acordo com o desfecho.3 7 87. Discussão A ocorrência de infecção hospitalar depende da existência de uma fonte de infecção. cefalosporinas e aminoglicosídeos não foram acrescentadas no quadro devido à resistência alta verificada. 11 (84.0 A escolha do tratamento empírico para a PAV variou Procedimento cirúrgico 7 53. quinolona e aminoglicosídeo). nas 29 amostras de AbMR. Colonização prévia por AbMR 3 23. sondas.4 2 25. quebra de barreiras cutâneas e mucosas (tubos.. pelo teste de Colistina 1 7. a diversos medicamentos (principalmente os antimicrobianos). Os clones não apresentaram preferência em relação à distribuição temporal no período analisado. continua sendo a IH mais freqüente nestes ambientes. Distribuição da potência antimicrobiana e espectro de atividade dos agentes testados.0 Arakawa. por AbMR As cepas de A.

aumento dos insumos hospi- talares e uma problemática comum no Brasil.34) A terapêutica empírica. Emerson Cavassin. Laboratório de Microbiologia (Profa. Ana Maria Bonametti e ao Prof. Cíntia Grion e Profa. Regina Quesada e Profa. considerando apenas amostras traqueais. baseada na epidemiologia local. ampliadas e vigiadas. Marcos Tanita) do Hospital Universitário de Londrina e ao Laboratório de Bacteriologia do Departamento de Microbiologia da UEL (Profa. em todos os casos identificados foram adotadas precauções de contato. caracterizadas por inúmeras prescrições de carbapenem e sua alta utilização para tratamento. Uma medida de divulgação através de cartazes e boletins informativos foi instituída para alertar todos os profissionais de saúde.5%). que foram. a CCIH do HUL instituiu várias medidas de controle e prevenção. Claudia Carrilho). quando cepas forem sensíveis. realizada pela CCIH. após o resultado da cultura de secreção traqueal e da insuficiência renal aguda (61.6%). para o grupo de pacientes que evoluiu para o óbito. Um fator de impacto. 32 .(3) Outro fator detectado foi o perfil institucional de prescrições médicas. A interação da CCIH com o laboratório de microbiologia é essencial. Unidade de Tratamento Intensivo Adulto (Profa. Eliana Vespero e Biomédica Paula Barbosa) pelo suporte científico a esta pesquisa. equipe e ambiente. combinada com o acompanhamento e revisão diária de culturas no laboratório de microbiologia.(32) além do atraso na adequação da terapia antimicrobiana (61. As orientações referentes à lavagem das mãos tornaram-se mais constantes.30) A vigilância de AbMR.(31) Agradecimentos Os autores agradecem à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (Profa. (2) controle da utilização de antimicrobianos.5%).(25-27) A. o grande tempo de permanência em ventilação mecânica e. Com o objetivo de reduzir a incidência de pacientes com a cepa epidêmica. o que prediz a alta mortalidade destes pacientes. que é a contínua falta de leitos em UTI. (3) maximização da eficiência antimicrobiana pelo uso de altas doses definidas e (4) ação ativa e contínua da CCIH. especialmente da classe da cefalosporina.10(2):28-33 a possibilidade de desequilíbrio imunológico aumentando a probabilidade de uma infecção. aproximadamente. toda a equipe de saúde envolvida foi submetida a treinamento educacional. Estudos relatam dados semelhantes de mortalidade de PAV por AbMR. doenças com alta gravidade. que a mortalidade por PAV esteve associada ao AbMR. que poderiam favorecer a seleção de cepas multirresistentes. no estudo. baseado no pequeno número de casos e do tipo de estudo. baumannii é considerado um patógeno de grande relevância dentro das UTIs pelo alto nível de resistência ao carbapenem e capacidade de adaptação ao meio ambiente hospitalar. A tipagem molecular é uma técnica que pode facilitar o planejamento de medidas efetivas para bloquear os novos casos. em internação hospitalar.(29.(1) Considerando-se custos hospitalares percebeu-se. a taxa de resistência foi de 29. A preservação da atividade do carbapenem será de importância prognóstica. conseqüentemente. A investigação de casos de doenças causadas por microrganismos resistentes com a utilização de técnicas simples com custos aceitáveis para confirmação da espécie bacteriana (testes bioquímicos e cepas padrão de boa qualidade).6%. o que aumenta a probabilidade de doenças infecciosas hospitalares. baumannii é questionável em revisão sistemática. de 14%. testes fenotípicos para determinação de mecanismos de resistência e uma técnica de tipagem molecular padronizada é essencial e possível para que os hospitais consigam realizar medidas de controle baseadas em evidências locais. foi o estado séptico grave com instabilidade hemodinâmica em 100% dos casos que foram a óbito. valores superiores aos encontrados pelo Programa de Vigilância SENTRY. ou seja. bem como da utilização racional de antimicrobianos são medidas efetivas para identificar surtos a tempo de realizar medidas para otimizar e intervir nas condutas adotadas nas UTIs. Profa. no decorrer da internação hospitalar. Márcia Perugini. Prof. Além disso. Além da vasta investigação e vigilância microbiológica de pacientes. nas primeiras 24 horas de internação na UTI.(24) Na análise do índice de gravidade. Luciene Cardoso) e ao Serviço de Moléstias Infecciosas (Profa. pois não existem estudos com metodologias apropriadas para tais conclusões. apesar do evento PAV ter sido a causa básica do óbito (84.(4) A relação entre aumento da mortalidade e PAV por A.(28) Este estudo não foi capaz de confirmar. específico e contínuo. pois é a droga de escolha e efetiva para o tratamento destas infecções.(23) Este estudo demonstrou que as cepas resistentes possuíam um perfil clonal.(2) Neste estudo. verificou-se que a maioria dos casos de PAV por AbMR apresentava índices altos do APACHE II. bem como a exposição prévia à cefalosporina de terceira geração.(33.Rev Panam Infectol 2008. São necessárias algumas medidas: (1) vigilância dos padrões de resistência das cepas isoladas na UTI. Marsilene Pelisson). em PAV por bactérias multirresistentes é crucial para um bom prognóstico. com reforço das medidas de higiene e desinfecção de equipamentos e superfícies. facilitando o controle das infecções através de medidas de barreiras de contato realizadas com presteza e compromisso. definição da MIC aos antimicrobianos (padronizados por órgãos internacionais atualizados).

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