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Resumen

Se realizo un estudio retrospectivo para evaluar el comportamiento epidemiológico y la


supervivencia en pacientes con cáncer de mama. La muestra estuvo constituida por
mujeres afectadas por esta neoplasia en estadios I y II, atendidas en el hospital "Julio
Trigo López" desde 1989 hasta 1998. Se aplico el método de Kaplan-Meier para el
cálculo de la supervivencia y el intervalo libre de la enfermedad. Entre los resultados
más relevantes se destaca una edad promedio de 58 años al momento del diagnóstico. El
23 % de las pacientes tenían el antecedente de algún familiar cercano con la
enfermedad. El tiempo de vida promedio fue de 10 años, pero resultó significativamente
diferente para las mujeres según el estadio clínico. El intervalo libre de la enfermedad
fue mayor para las pacientes en el estadio I de la enfermedad. La opción terapéutica o el
tipo histológico del tumor no resultaron factores modificadores de la enfermedad.

Palabras clave: Cancer de mama, neoplasia.

El cáncer de mama representa un problema de salud pública. Es la neoplasia más


frecuente en la mujer y la primera causa de muerte en este grupo. Actualmente las
estadísticas estiman que el riesgo de contraer cáncer de mama en la vida de una mujer es
de 12,2 %, y que el riesgo de muerte por esta enfermedad es de 3,6 %.1

En Cuba el cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasia maligna en la


mujer. Cada año se diagnostican más de 1 600 casos nuevos. En estudios de pesquisaje
realizados en el país se observa una alta incidencia de afecciones mamarias; se informa
hasta un 56 % del total de las mujeres examinadas.2,3

El programa nacional de detección precoz del cáncer de mama conjuga los 3 métodos
diagnósticos más utilizados a escala mundial: el auto examen de mama, el examen
clínico y la mamografía. En los primeros juega un papel primordial el nivel primario de
atención de salud, y por supuesto, en el nivel secundario se brinda la atención
especializada. Por medio de ensayos clínicos bien controlados se ha demostrado que la
detección precoz del cáncer de mama puede disminuir la mortalidad por esta causa en la
población femenina.3

En el curso de los últimos años, 2 hechos importantes han inducido a modificar los
criterios vigentes desde los tiempos de Hasteld sobre el tratamiento del cáncer de
mama. De una parte el diagnóstico precoz, y de la otra el mejor conocimiento de la
biología y la historia natural de la enfermedad neoplásica. Se ha demostrado que es
posible conseguir resultados equivalentes a la clásica mastectomia radical, mediante el
empleo de técnicas mucho menos mutilantes como la cuadrantectomia (mastectomia
segmentaria) más disección radical de los ganglios axilares, a condición de que dicho
acto quirúrgico sea acompañado de un tratamiento ulterior con irradiación de la mama, a
fin de garantizar el control de los eventuales focos residuales subclínicos.12,13

Esta conducta es preciso diseñarla y aplicarla donde exista un equipo multidisciplinario


formado por ginecoobstetras, cirujanos, oncólogos, patólogos y radiólogos que
garanticen la selección adecuada de los casos; un estudio anatomopatológico óptimo de
la pieza quirúrgica que incluya el estudio de los bordes de sección, grado de
diferenciación histológica, fracción de crecimiento, conocimiento de receptores
hormonales y además, un seguimiento adecuado que asegure en caso de recidiva local la
cirugía de rescate con intención curativa.7,8,9

Con este estudio se pretende evaluar el comportamiento clínico, terapéutico y evolutivo


de las pacientes con estadios precoces (I y II) del cáncer de mama, así como el tiempo
que se mantienen libres de la enfermedad, luego de finalizado el tratamiento.

Métodos

Se realizó un estudio de seguimiento basado en una muestra constituida por mujeres que
fueron diagnosticadas y tratadas por cáncer de mama en los estadios I y II en el hospital
general docente " Julio Trigo López" de La Habana desde el año 1989 hasta el año
1998. El universo estuvo integrado por un total de 167 pacientes, clasificadas en el
siguiente modo: 52 (31,1%) en estadio I y 115 ( 68,9 %) en estadio II. La clasificación
utilizada para el estadiamiento fue basada en el sistema de la Unión Internacional
Contra el Cáncer (UICC) del año 1988.

A partir de los registros en las consultas hospitalarias de mastología y oncología, se


revisaron las historias clínicas de todas las pacientes y se efectuaron visitas a sus
domicilios para conocer su estado actual, el cual se registró como fecha de ultima
notificación. Aquellas mujeres que asistieron a las consultas con regularidad, se
actualizaron en las mismas. Fueron excluidas de este estudio las siguientes pacientes:

• No tratadas a pesar del diagnostico, por su edad u otro factor.


• Sin seguimiento después del tratamiento quirúrgico u otro.
• Casos diagnosticados que recibieron tratamiento en otro centro.
• Las que a pesar de haberse visitado en múltiples ocasiones no se encontraron
nunca en su domicilio.

Para la recogida de datos se utilizó un formulario diseñado para el estudio. Los


resultados se expresaron en porcentajes y para las variables cuantitativas se calcularon
medidas de tendencia central y dispersión.

Para cumplir con el resto de los objetivos se aplico el método estadístico de Kaplan-
Meier con el fin de obtener probabilidades de vida, las curvas de supervivencia y el
intervalo libre de la enfermedad ( ILE).

Se obtuvieron las probabilidades de supervivencia a través del tiempo, las cuales se


resumieron en el tiempo de supervivencia promedio en años decimales y los limites de
intervalo de confianza al 95 % de confiabilidad para este valor.

Se estimo el ILE como la diferencia en años decimales entre la fecha de terminación del
tratamiento y la recaída o la fecha de ultima notificación en caso contrario.

Resultados

En la tabla 1 se observan los resultados de algunas variables cuantitativas de las


pacientes. Se constató que la edad promedio de las pacientes al momento del
diagnóstico fue de alrededor de 58 años, la menarquia se produjo cerca de los 12 años,
con muy poca variabilidad, sólo en 36 pacientes (22 %) ocurrió antes de los 12 años de
edad. La edad promedio de la menopausia fue de 48 años, con menopausia tardía (55
años o más) se presentaron 12 pacientes que representaron el 10,5 % del total con
menopausia. La media de los partos fue de 2, alrededor del 8 % de las pacientes eran
nulíparas.

Tabla 1. Medidas descriptivas para algunas variables cuantitativas en mujeres con


cáncer de mama estadios I y II

Variables Medidas descriptivas


Media DE Moda Mínimo Máximo
Edad al diagnóstico 57,9 14,1 62 24 86
Edad de menarquia 12,8 1,68 12 9 17
Número de partos 2,6 1,97 2 0 13
Edad de menopausia 48,6 5,8 50 29 57

Nota: edades en años cumplidos. DE= desviación estándar.

En la tabla 2 se muestra como la menopausia estuvo presente en más de la mitad de las


pacientes (68 %).

Tabla 2. Mujeres con cáncer de mama según aparición o no de menopausia

Menopausia No. %
Si 114 68,3
No 53 31,7
Total 167 100

En la figura se observa que el antecedente de familiar con cáncer de mama estuvo


presente en 38 pacientes (23 %). El grado de parentesco encontrado fue el siguiente: 11
hermanas, 11 tías, 8 madres, 7 abuelas maternas y 1 hija.

Fig. Mujeres con cáncer de mama según antecedentes familiares de la enfermedad.


En la tabla 3 se observa que la supervivencia según el estadio resultó ser
significativamente diferente de acuerdo con los resultados de la prueba long rank, cuya
probabilidad (p) estuvo por debajo del nivel crítico aceptado α = 0,05. Se verifico un
tiempo promedio de vida superior para el estadio I, con una probabilidad media de 11
años y un intervalo que osciló entre los 10 y los 12 años. De las 52 mujeres 44
permanecían vivas, lo que representó el 85 % del total de las pacientes; de hecho sólo 8
mujeres habían fallecido antes del 1 de enero de 2002, fecha en la cual se registró la
ultima notificación de los casos. Para el estadio II la supervivencia fue menor en 2 años
como promedio con un rango desde los 8 hasta los 10 años. En este caso solo el 67 % de
las mujeres se mantenían vivas.

Tabla 3. Tiempo de vida promedio de mujeres con cáncer de mama según estadio
clínico

Tiempo Error I.confianza al 95%


Estadioclínico n Eventos Censuras
medio estándar L.inferior L.superior
I 52 8 44 11,395 0,530 10,356 12,435
II 115 38 77 9,77 0,434 8,919 10,622
Long Rank = 3,81 gl = 1 p = 0,0497

En la tabla 4 se aprecia que no se encontraron diferencias significativas (p>0,05) para


las diferentes opciones terapéuticas, con tiempo de vida promedio muy similares para
cada opción. Sólo en la cirugía más otro tratamiento se mostró superior la probabilidad
media. Además fue la opción en la cual se observó mayor porcentaje de pacientes vivas.

Tabla 4. Tiempo de vida promedio de mujeres con cáncer de mama según opción
terapéutica

Opción Tiempo Error I.confianza al 95 %


n Eventos Censuras
terapéutica medio estándar L.inferior L.superior
Cirugía sola 26 9 17 9,598 0,908 7,818 11,379
Cirugía +
otro 63 14 49 10,07 0,539 9,749 11,64
tratamiento
Cirugía +
otros 78 23 55 9,63 0,529 8,926 11,00
tratamientos
Long Rank = 1,27 gl = 2 p = 0,5302

El tumor predominante fue el carcinoma ductal infiltrante en 105 pacientes (63 %) y el


resto de los casos con otro tipo de tumor. No se encontraron diferencias significativas
con un tiempo promedio de 10 años para ambas categorías (tabla 5).
Tabla 5. Tiempo de vida promedio de mujeres con cáncer de mama según tipo
histológico del tumor

Tipo Tiempo Error I.confianza al 95 %


n Eventos Censuras
histológico medio estándar L.inferior L.superior
Carcinoma
ductal 105 30 75 10,15 0,448 9,272 11,028
infiltrante
OtroTipo 62 16 46 10,297 0,582 9,156 11,437
Long Rank = 0,12 gl = 1 p = 0,7335

El intervalo libre de la enfermedad fue en promedio superior para el estadio I (tabla 6)


donde se alcanzó la cifra de 10 años como media, mientras para el estadio 2 fue de 9
años.

Tabla 6. Tiempo libre de la enfermedad para mujeres con cáncer de mama según
estadio de la enfermedad

Error I.confianza al 95 %
Estadio clínico n Eventos Censuras Tiempo medio
estándar L.inferior L.superior
I 52 8 44 10,684 0,471 9,761 11,608
II 115 38 77 9,001 0,421 8,175 9,827
Long Rank = 4,23 gl = 1 p = 0,0398

Discusión

Se conoce que el cáncer de mama afecta con mayor probabilidad a mujeres por encima
de los 40 años y esta posibilidad aumenta en la década de los 50 y los 60 años.2,5 Los
resultados presentados se corresponden con los referidos por otros autores. Prendes en
su estudio de pesquisaje de cáncer mamario, encontró el mayor número de mujeres
afectadas en las que tenían 50 años y más edad.4 González indica que la edad junto con
el antecedente familiar de la enfermedad son los factores de mayor importancia relativa
ya que aparecen con mayor frecuencia que el resto de los factores.10

La menarquia precoz y la menopausia tardía constituyen factores de riesgo para el


desarrollo del cáncer de mama. En este estudio, el 22 % de las pacientes presentaron su
menarquia antes de los 12 años. Pérez informa el 46 % en pacientes con afecciones de
mama diagnosticadas por pesquisaje, cifra que duplica la de este estudio.3 El
antecedente de menopausia tardía solo estuvo presente en le 10,5 % de las pacientes
menopáusicas de este estudio. Pérez3 encontró el 31,4 % de menopausia tardía en
pacientes que tenían afecciones mamarias. El estimulo estrogénico es un promotor del
cáncer de mama, y por lo tanto, el incremento en la duración total de la vida menstrual
supone un incremento en el riesgo de padecer de cáncer de mama.2,5
El antecedente familiar de cáncer de mama estuvo representado casi en la cuarta parte
de las pacientes estudiadas. Muchas investigaciones muestran este factor como uno de
los más asociados a la enfermedad.3

Aunque el mayor riesgo de cáncer del seno se presenta en mujeres con antecedentes
familiares de primer grado afectadas por dicha dolencia, la mayoría nunca desarrollan
cáncer.

La historia familiar de padecer la enfermedad y la aparición de varios casos en la misma


familia, se trata de explicar a través de alteraciones genéticas, como por ejemplo las del
BRAC-1 y el BRAC-2 aunque a veces la información existente sobre las portadoras de
esta mutación es contradictoria.11,12

En la serie presentada, la supervivencia según el estadio se comportó altamente


favorable. Moreno13 informa para el estadio I una sobrevida a los 5 años del 98 %, y a
los 12 años del 84 %, en este estudio fue del 90 % en el primer caso y de 82 % a los 12
años, cifras muy similares a las encontradas por Moreno. Para el estadio II, este
investigador obtuvo a los 5 años una supervivencia del 90 %, y para los 12 años, el 75,5
%. Esta última cifra es superior a la obtenida en este estudio que fue cercana al 54 %,
mientras que a los 5 años, la supervivencia fue del 82 %. Pudieran deberse estas
diferencias a características propias del tumor en las series estudiadas. Era de esperar las
diferencias significativas entre las etapas analizadas a favor de una superioridad del
tiempo de vida promedio para el estadio I. En este periodo el tumor primario nunca
debe exceder los 2 cm de diámetro mayor y no deben existir indicios de metástasis
regionales ni de ningún tipo, por lo cual dista en su definición del estadio II. El tamaño
del tumor y la presencia de ganglios axilares metastásicos constituyen factores
pronósticos importantes en el cáncer de mama.13,14

Las opciones quirúrgicas para tratar el tumor primario incluye la cirugía preservadora
del seno más radioterapia, la mastectomia con reconstrucción y la mastectomia sola.
Siempre se efectúa una disección de ganglios linfáticos axilares con fines pronósticos,
tanto en la serie presentada como en las pruebas aleatorias prospectivas revisadas se ha
documentado suficientemente que los resultados en cuanto a supervivencia son
equivalentes.15,16

El tipo histológico del tumor primario no aportó diferencias importantes en la


supervivencia, debido a la agrupación adoptada en este estudio para los otros tipos
histológicos que se presentaron con frecuencias muy pequeñas sin compararse de
manera individual y no específicamente al patrón histológico.

Moreno en su estudio obtuvo para el estadio I un ILE de 87 %, igual al obtenido en este


estudio; a los 12 años un 79 % y aquí, un 48 %. En el estadio II a los 5 años este
investigador informa un ILE del 74 % mientras que los autores de este trabajo
encontraron el 75 % y a los 12 años registra el 70 % por el 58 % en esta investigación.
Es probable que estas diferencias pueden estar dadas por la cantidad de pacientes que
presentaron en esta serie metástasis regionales, además del tamaño del tumor o por las
distintas opciones terapéuticas adoptadas en uno y otro estudio.13

Summary
A retrospective study was conducted to evaluate the epidemiological behavior and the
survival in patients with breast cancer. The sample was composed of women affected by
this stage I and II neoplasia that were treated at "Julio Trigo López" Hospital from 1989
to 1998. Kaplan-Meier's method was applied for calculating survival and the free-
disease interval. An average age of 58 years old at the time of diagnosis is among the
most remarkable results. 23 % of the patients had some close relative with the disease.
The average life time was 10 years, but it was significantly different for women,
according to the clinical stage. The disease-free interval was higher among patients in
stage I. The therapeutic option or the histological type of the tumor were not modifying
factors of the

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