CAUSAS DE PANCREATITE AGUDA

Cálculos biliares são a causa mais comum. Obstrução transitória do ducto pancreático.
Álcool é a segunda causa mais comum. Uso prolongado é necessário. Risco geral para
bebedores pesados ​é de 2 a 5% ao longo da vida. Reagudização. Risco homens > mulheres.
Medicamentos parecem causar menos de 5%. As drogas mais fortemente associadas são
azatioprina, 6-mercaptopurina, didanosina, ácido valproico, IECA e mesalamina.
Geralmente leve. Extremamente difícil determinar se o medicamento é responsável.
Mutações e polimorfismos em vários genes PRSS1, SPINK1, CFTR que agem como co-
fatores agindo sinergicamente com outras causas, por exemplo uso de álcool.
A causa da pancreatite aguda geralmente não pode ser estabelecida e a proporção de
pessoas que são considerados pancreatite aguda idiopática aumenta com a idade.
Obesidade mórbida e DM2 aumentam o risco. Ambas são também fatores de risco para
pancreatite crônica e câncer de pâncreas.
EPIDEMIOLOGIA
o Aumento de 20% nas internações nos últimos 10 anos.
o Aumento na população pediátrica.
o Relação com a epidemia de obesidade e aumento na taxa de litíase biliar.
o Aproximadamente 80% dos pacientes admitidos com pancreatite aguda tem doença leve e
autolimitada.
o Mortalidade associada a pancreatite aguda diminuiu; mortalidade geral é de
aproximadamente 2%.
o A morte é mais provável em certos subgrupos de pacientes - idosos, com mais numerosas e
severas condições coexistentes (particularmente obesidade), que desenvolveram infecção
hospitalar e com episódios graves de pancreatite aguda (falha persistente de um ou mais
órgãos ou necrose pancreática infectada).
DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO

Diagnóstico - requer pelo menos 2 dos 3 seguintes critérios diagnósticos:

o Dor abdominal consistente com pancreatite aguda;
o Níveis séricos de lipase ou amilase que são pelo menos 3x o limite superior
da normalidade; e
o Achados de pancreatite aguda em corte transversal (TC/RNM).
Classificações de pancreatite moderadamente grave e grave são definidas pela
presença de complicações sistêmicas, locais ou ambas.
Sistêmicas: falha de sistema (respiratório, cardiovascular ou renal) e
exacerbação de um distúrbio preexistente (exemplo, DPOC, IC, doença
hepática crônica).
Locais: coleções de fluidos peripancreáticos ou pseudocistos pancreáticos ou
necrose pancreática ou peripancreática, estéril ou infectada.
Nesse sistema de classificação, falha persistente de um sistema (com duração >
48 horas) é o principal determinante de um resultado ruim.

Esses sistemas de classificação têm valor na pesquisa clínica, contudo, eles não
fornecem métodos para prever gravidade.
PREDIÇÃO DA SEVERIDADE
Fatores clínicos que aumentam o risco de complicações ou morte entre
pacientes com quadro agudo de pancreatite incluem:
Idade avançada (≥60 anos), numerosas/graves condições coexistentes
(pontuação ≥2 no índice de comorbidade de Charlson), obesidade (IMC > 30) e
uso prolongado de álcool em excesso.
Diversas medidas de laboratório também foram avaliadas. Os preditores mais
úteis foram:
BUN, creatinina e hematócrito elevados - particularmente se não retornarem ao
normal com ressuscitação hídrica.
O grau de elevação do nível sérico de amilase ou lipase não tem valor
prognóstico.
Vários sistemas de pontuação foram
desenvolvidos para incorporar
informações clínicas, radiográficas e
resultados laboratoriais:
APACHE II
APACHE-O
HAPS
PANC 3
POP
BISAP
Todos têm uma alta taxa de falsos
positivos.
SIRS pode ser diagnosticada com base em 4 medidas clínicas de rotina, com
achados de 2 ou mais dos seguintes valores:
o Temperatura < 36°C ou > 38°C;
o Pulso >90 bpm; FR >20 rpm e
o Contagem de leucócitos < 4000 ou > 12.000/mm3.
SIRS que persiste por 48h ou mais após o início dos sintomas é indicativo de um
prognóstico ruim.

Durante as primeiras 48 a 72h, um hematócrito crescente ou BUN ou nível de

creatinina, SIRS persistentes após reanimação fluida adequada, ou a presença de
necrose pancreática ou peripancreática na imagem transversal constitui evidência
de evolução em pancreatite grave.
MANEJO DA PANCREATITE AGUDA
Ressuscitação Hídrica: hidratação agressiva nas primeiras 24h reduz morbidade
e mortalidade.
Administração de uma solução cristaloide foi recomendada a uma taxa de 200 a
500 ml/h ou 5 a 10 ml/kg de peso corporal/h, o que geralmente equivale a 2500
a 4000 ml nas primeiras 24h.
Nutrição:
Em pacientes com quadro agudo sem falência de órgãos ou necrose, não há
necessidade de resolução completa da dor ou normalização da enzima
pancreática para iniciar alimentação VO. Dieta macia/sólida é segura e
associada a internações mais curtas do que dieta líquida com avanço lento
para sólidos.
Pacientes com pancreatite aguda leve podem iniciar dieta com baixo teor de
gordura logo após a admissão, em ausência de dor intensa, náusea, vômito, e
íleo.
A necessidade de alimentação enteral artificial pode ser prevista no dia 5,
quando sintomas continuam graves ou incapacidade de tolerar VO.
A nutrição parenteral total deve ser reservada nos raros casos em que a
nutrição enteral não é tolerada ou objetivos nutricionais não são alcançados.
Antibióticos
Profilaxia com antibióticos não é recomendada para qualquer tipo de pancreatite
aguda, a menos que suspeita ou confirmação de infecção.

CPRE
Pancreatite por cálculos biliares e naqueles que apresentarem evidências de
colangite sobreposta à pancreatite por cálculos biliares. Também é razoável em
pacientes com coledocolitíase na imagem ou nos achados fortemente sugestivos
de uma pedra persistente no ducto biliar.
TRATAMENTO DE COLEÇÕES E NECROSE
o Coleções agudas de líquido peripancreático não requerem terapia.
o Os pseudocistos sintomáticos são manejados principalmente com o uso de
técnicas endoscópicas.
o A pancreatite necrosante inclui necrose da glândula pancreática e da gordura
peripancreática. Durante um período de 4 semanas ou mais, a coleção fica
mais líquida e encapsulada. Necrose estéril não requer terapia, exceto se
obstrua um local próximo.
O desenvolvimento de infecção na necrose é a principal indicação para a terapia.
São raras nas primeiras 2 semanas. É geralmente monomicrobiana. O
desenvolvimento de febre, leucocitose e aumento da dor abdominal sugerem
infecção do tecido necrótico. Uma TC pode revelar evidências de bolhas de ar na
cavidade necrótica.
A terapia começa com o início de antibióticos de amplo espectro. Aspiração e
cultura da coleção não são necessários. Na prática atual, o ideal é atrasar qualquer
intervenção invasiva por pelo menos 4 semanas.
Em pacientes cuja condição é instável, a colocação inicial de um dreno via
percutânea na coleção é suficiente para reduzir sepse e permitir a espera de 4
semanas.
Quase 60% dos pacientes com pancreatite necrosante pode ser tratado de forma
não invasiva e tem um baixo risco de morte.
A abordagem intensiva consiste em antibióticos, drenagem percutânea
conforme necessário, e após um atraso de semanas, desbridamento
minimamente invasivo, se necessário. Esta abordagem é superior à
necrosectomia aberta tradicional com relação ao risco de complicações maiores
ou morte.
Um número de técnicas minimamente invasivas (percutânea, endoscópica,
laparoscópica, abordagens retroperitoneais) são disponíveis para desbridar o
tecido necrótico infectado.
CONSEQUÊNCIAS A LONGO PRAZO DE PANCREATITE AGUDA
o Disfunção pancreática exócrina e endócrina se desenvolvem em 20-30% dos
pacientes e pancreatite crônica em 1/3 a metade dos pacientes.
o Fatores de risco para pancreatites recorrentes e pancreatite crônica incluem a
gravidade do ataque inicial, o grau de necrose pancreática e a causa da
pancreatite aguda. Em particular, álcool pesado a longo prazo e fumo como
um cofator aumentam muito o risco.
PREVENÇÃO DE RECIDIVAS
A colecistectomia evita pancreatite recorrente nos cálculos biliares. Um atraso
na colecistectomia por mais de algumas semanas, coloca o paciente em um
nível alto de recidiva (> 30%).
Colecistectomia realizada durante a hospitalização por pancreatite biliar leve
reduz a taxa complicações subseqüentes relacionadas ao cálculo em quase 75%
em comparação à colecistectomia realizada 25 a 30 dias após a alta.
Para pacientes com pancreatite grave ou necrosante, colecistectomia pode ser
retardada para tratar outras condições clinicamente significativas ou dar tempo
para a inflamação pancreática diminuir, permitindo uma melhor exposição
operatória.