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PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS DE OBSTETRÍCIA DA MATERNIDADE CLIMÉRIO DE OLIVEIRA

Diabetes Mellitus na Gravidez


1ª Versão
Docente: Profa. Dra. Denise dos Santos Barata
Preceptores: Dra. Raquel Romero Pinheiro,
Dra. Lídia Lima Aragão Sampaio;
Dra. Laís Pinheiro Maia;
Dra. Licemary Guimarães Lessa
Residente: Dr. Gabriel Benevides
Validação da 1ª versão em 21 de julho de 2017

1ª Atualização
Docente: Profa. Dra. Lídia Lima Aragão Sampaio
Preceptores: Dra. Raquel Romero Pinheiro;
Dra. Licemary Guimarães Lessa
Residente: Dr. Matheus de Sá e Dra. Bruna Ramalho
Validação da 1ª atualização em 28 de junho de 2018

1. INTRODUÇÃO
A gestação em mulheres diabéticas é uma condição reconhecidamente associada a uma
maior frequência de malformações fetais e complicações clínicas maternas, quando comparada
as gestações normais. Grandes são os números de complicações fetais tais como
malformações, macrossomia, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, policitemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia, cardiomiopatia hipertrófica e síndrome do desconforto respiratório do
recém-nascido. Quanto às complicações maternas, o inadequado controle glicêmico está
relacionado a maiores índices de abortos espontâneos, infecções, hipertensão arterial, doença
hipertensiva específica da gravidez (DHEG), hoje definida como pré-eclâmpsia leve e grave,
partos pré-termo e cesáreas. Está definido na literatura que um bom controle metabólico está
associado a melhores desfechos maternos e fetais.
Na gestação ocorre o aumento dos níveis de estrogênio, progesterona, cortisol,
prolactina e produção de lactogênio placentário humano. Essas mudanças interferem no
metabolismo dos carboidratos, podendo resultar, em mulheres susceptíveis, no
desencadeamento de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) e, naquelas previamente diabéticas,
em piora do controle glicêmico.
As alterações no metabolismo materno são necessárias para suprir a demanda fetal,
principalmente no segundo trimestre da gestação. O desenvolvimento da resistência insulínica
na gravidez, na maioria destas mulheres, acredita-se já existir anteriormente, à custa de
sobrepeso pré-gestacional, de obesidade e da síndrome dos ovários policísticos (SOP) prévio.
Pacientes com qualquer tipo de diabetes podem necessitar de insulinoterapia em algum
estágio da sua doença ou durante a sobrecarga metabólica da gestação.

2. CONCEITO DE DIABETES MELLITUS


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O Diabetes Mellitus é uma doença crônica e complexa e evolutiva, necessitando de
cuidados médicos, com estratégia de redução dos riscos multifatoriais, através do controle
glicêmico. Decorrente do defeito parcial ou total da produção de insulina. A educação contínua
do paciente e autogerenciamento, além do apoio, é essencial para prevenir complicações.

3. CLASSIFICAÇÃO

O diabetes pode ser classificado em quatro categorias:


3.1. Diabetes tipo 1 - devido à destruição das células beta, levando deficiência de
insulina;
3.2. Diabetes tipo 2 - devido a um defeito de ação e secreção de insulina e na
regulação da produção hepática de glicose;
3.3. Outros tipos específicos de diabetes, devido a outras causas, por exemplo,
defeitos na genéticos na função das células beta, defeitos genéticos na ação da
insulina, doenças do pâncreas exócrino (tais como pancreatite, fibrose cística...)
e drogas (tal como no tratamento de HIV induzida por química / SIDA ou após
transplante de órgãos, corticóides);
3.4. Diabetes Mellitus Gestacional - Diabetes diagnosticada durante a gravidez.

4. CONCEITO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Diabetes Mellitus (DM) é uma doença metabólica, caracterizada por um defeito na


produção e/ou na ação da insulina. O DMG é definido como qualquer grau de intolerância à
glicose, com início ou primeiro reconhecimento durante a gestação. Independente da condição
de persistência ou desaparecimento da alteração metabólica após o parto, assim como não
exclui a possibilidade de a intolerância à glicose ter precedido a gravidez.
A terminologia para descrever diabetes diagnosticada pela primeira vez durante a
gravidez varia entre as organizações nacionais. Historicamente, o termo "diabetes gestacional"
foi definido como o aparecimento ou primeiro reconhecimento de tolerância anormal à glicose
durante a gravidez. O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) continua a usar
essa terminologia.
Nos últimos anos, a Associação Internacional de Diabetes e Gravidez Grupos de Estudo
(IADPSG), a American Diabetes Association (ADA), a Organização Mundial de Saúde (OMS), a
Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), e outros tentaram distinguir
mulheres com diabetes pré-existente que seja reconhecido pela primeira vez durante a
gravidez daquelas cuja doença é uma manifestação transitória da resistência à insulina
relacionada com a gravidez. Esta alteração reconhece a crescente prevalência do tipo não
diagnosticada Diabetes tipo 2(DM2) em mulheres não grávidas em idade fértil.
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A prevalência do DMG está definida entre 3% e 13% na gestação, variando em todo o
mundo entre os grupos raciais e éticos, geralmente em paralelo com a prevalência do diabetes
tipo 2. Também varia por causa das diferenças nas práticas de triagem, as características da
população (por exemplo, o índice de média idade e massa corporal [IMC] de mulheres
grávidas), método de ensaio e os critérios de diagnóstico. Prevalência tem vindo a aumentar ao
longo do tempo, possivelmente devido ao aumento da idade média materna e peso.

Complicações maternas e fetais associadas

Vários efeitos adversos têm sido associados com diabetes durante a gravidez:

 Pré-eclâmpsia
 Polidrâmnio
 Fetos grandes para a idade gestacional e macrossomia
 Organomegalias fetais (hepatomegalia, cardiomegalia)
 Traumas no nascimento (parto distócico)
 Maior prevalência de parto cirúrgico
 Maior mortalidade perinatal
 Problemas respiratórios neonatais e complicações metabólicas (hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, policitemia)

5. OBJETIVOS

 Diagnosticar precocemente o Diabetes na gestação;


 Reconhecer fatores de riscos para o Diabetes Gestacional e diabetes mellitus na
gestação;
 Identificar sinais de complicações na evolução da doença, com objetivo de reduzir
morbimortalidade materna e fetal;
 Otimizar tratamento com objetivo de reduzir complicações na gestação;
 Orientar a paciente sobre a doença e os cuidados a serem tomados.

6. FATORES DE RISCO PARA DMG) e obesidade materna

 Idade de 25 anos ou mais;


 História familiar de DM em parentes de 1º grau;
 Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal
ou neonatal;
 Baixa estatura ( < 1,50m);
 Sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gestação atual;
 Intolerância à glicose anterior a gestação;

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 Deposição central excessiva de gordura corporal;
 Síndrome dos ovários policísticos;
 Uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos);
 Crescimento fetal excessivo, aumento do volume de líquido amniótico, hipertensão
ou pré-eclâmpsia na gravidez atual;
 Macrossomia (peso > 4kg) ou história de DMG prévio;

7. RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO

Anteriormente não existia consenso em relação ao método ideal para diagnóstico do


DMG. Atualmente adotamos o modelo recomendado pela International Association for the
Study of Diabetes and Pregnancy Group - IADPSG (Diabetes Care, volume 33, Number 3, March
2010), que utilizou os resultados do estudo HAPO (N ENGL J MED 358;19, MAY 8, 2008)
realizado em 25.505 gestantes, demonstrando associação entre os valores da glicemia materna
e desfechos perinatais.

Rastreamento: Na primeira consulta pré-natal deve ser solicitada glicemia de jejum.

Caso glicemia de jejum < 92mg/dl, considera-se rastreio negativo, entretanto, deverá
ser submetida ao TTOG 75g com 24 - 28 semanas (rastreio universal).

Caso glicemia plasmática em jejum ≥ 92 mg/dl e < 126 mg/dl, é feito o diagnóstico de
DMG precoce. Deve-se confirmar o resultado com uma segunda dosagem da glicemia de jejum.

Caso o valor encontrado seja ≥ 126 mg/dl, é feito o diagnóstico de diabetes mellitus pré-
gestacional. Deve-se confirmar o diagnóstico com nova glicemia de jejum. Solicitar Hb glicada
para avaliar controle glicêmico durante a organogênese.

No período de 24-28 semanas seve ser solicitado TTOG 75g para todas as pacientes com
rastreio negativo - rastreio universal. Não aplicar TTOG em pacientes já diagnosticadas com
DMG ou DM prévio. Deve-se realizar o TTOG com dieta sem restrição de carboidratos ou com,
no mínino, ingestão de 150g de carboidratos nos 3 dias anteriores ao teste, com jejum de 8
horas.

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FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DE DIABETES NA GESTAÇÃO

GLICEMIA DE JEJUM NA PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL (ATÉ 20 SEMANAS)

<92mg/dl 92 – 125mg/dl ≥126mg/dl

RASTREIO NEGATIVO Repetir glicemia Repetir glicemia e solicitar HbA1c

TTOG com 24-28 semanas 92 – 125mg/dl ≥ 126mg/dl


(Rastreio universal) ou
HbA1c ≥6,5%
DMG PRECOCE
(SBD 2017-2018)
DMG PRÉVIO
(ADA 2018/ SBD 2017-2018)
jejum ≥ 92mg/dl
1h ≥ 180 mg/dl
2h ≥ 153 mg/dl
(1 ou mais valores alterados)

2h≥200mg/dl

DMG
(Estudo HAPO/IADPSG/ADA) DM PRÉVIO
(OMS 2013)

OBS: Se glicemia de jejum no primeiro trimestre ≥200mg/dl com sintomas de


descompensação glicêmica, considerar diagnóstico de DM prévio sem necessidade de
confirmação.
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8. CONDUTAS NO AMBULATÓRIO

O acompanhamento da paciente com DMG ou diabetes prévio abrange 5 pontos


fundamentais: pré-natal (orientações obstétricas), orientação nutricional, atividade física,
monitorização glicêmica, e tratamento medicamentoso.

8.1. PRÉ-NATAL (ORIENTAÇÕES OBSTÉTRICAS)

Na primeira consulta pré-natal, gestantes com diabetes prévio necessitam de avaliação


clínica e laboratorial detalhada:

 ANAMNESE:
– Idade de início do diabetes
– Hábitos nutricionais
– Atividades físicas
– Controle glicêmico
– Frequência/gravidade de episódios de hipoglicemia
– Complicações do diabetes: retinopatia, nefropatia, neuropatia
– Associação com hipertensão arterial crônica
– Doença periodontal
– Medicamentos utilizados

 EXAME FÍSICO:
– Estatura, peso, índice de massa corporal
– Pressão arterial
– Palpação de tireóide
– Avaliação dos pés

 EXAMES COMPLEMENTARES:
– Hemoglobina glicada (HbA1c) - deve ser medida na primeira consulta pré-natal;
depois mensalmente, até que valoras <6,5% sejam alcançados, quando então
poderá ser avaliada a cada 2 ou 3 meses
– Microalbuminúria e/ou proteinúria de 24 horas
– Creatinina sérica
– Ácido úrico
– TSH
– Urocultura
– Fundoscopia

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– Ecocardiografia e ECG

Deverão ser repetidos com 20, 28 e 34 semanas de idade gestacional: microalbuminúria


e/ou proteinúria de 24 horas, creatinina sérica e urocultura. Para pacientes com
diabetes gestacional, essa avaliação não se faz necessária.

Individualizar solicitação de perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL, triglicerídeos)

 AVALIAÇÃO OBSTÉTRICA:

– PRIMEIRO TRIMESTRE: entre 11 sem e 13 sem 6 dias, solicitamos US para estimativa da


idade gestacional e rastreio morfológico do primeiro trimestre.

– SEGUNDO TRIMESTRE: US morfológica Doppler obstétrico, USTV (cervicometria). US


mensal a partir da 24a semana.
Entre 24 e 28 semanas solicitamos a Ecocardiografia Fetal para todas as
pacientes portadoras de DM prévio.

– TERCEIRO TRIMESTRE: US para avaliar crescimento fetal e volume do líquido amniótico


com 28 / 32 / 36 / 38 / 39 semanas.
Doppler fetal com 28 semanas, especialmente se houver hipertensão arterial,
toxemia ou vasculopatia. Individualizar seguimento na presença de vasculopatia
ou outro fator de risco para crescimento restrito (CIUR).

Perfil Biofísico Fetal (PBF) a cada 15 dias alternando com cardiotocografia (CTG)
sempre para pacientes em tratamento medicamentoso e/ou com difícil controle
glicêmico e/ou portadoras de alterações metabólicas, com objetivo de ter avaliação de
vitalidade fetal semanal.
CTG no termo - para pacientes controladas com dieta.
Mobilograma - Contagem de movimentos fetais: orientar a partir de 28 semanas.
Considera-se adequado 6 movimentos fetais durante 1 hora após refeições ou 10
movimentos fetais ao longo do dia). Caso reduzido – solicitar PBF de urgência.

SE DESCOMPENSAÇÃO AGUDA – SOLICITAR CARDIOTOCOGRAFIA E US COM PBF.

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Frequência de consultas de pré-natal:
. Em casos de DM prévio e DMG em uso de insulina:
 mensais até 20 semanas;
 quinzenal até 32 semanas;
 semanal após 32 semanas.

. Em casos de DMG em controle com dieta:


 mensais até 28 semanas;
 quinzenal até 34 semanas;
 semanal após 34 semanas.

Pacientes com diagnóstico de DMG ou diabetes prévio devem ser encaminhadas ao


ambulatório de endocrinologia, nutrição, educador físico e odontologia.
Se descontrole metabólico, solicitar internação.

8.2. ORIENTAÇÕES DIETÉTICAS

A American Diabetes Association (ADA) recomenda que a terapia de nutrição para DMG
proporcione uma nutrição adequada para promover bem-estar fetal e materno e alcançar a
normoglicemia com ausência de cetonas, e proporcionando níveis adequados de energia para
ganho de peso adequado durante a gravidez.

Na prática clínica, as mulheres muitas vezes exigem 1800-2200 kcal por dia. Para as
mulheres que estão em peso corporal ideal durante a gravidez, as necessidades calóricas são de
30 kcal/kg/dia; para as mulheres que estão acima do peso, a exigência calórica é 22 a 25 kcal/
kg/dia; e para as mulheres com obesidade mórbida, o requisito calórico é de 12 a 14 kcal/kg/dia
(peso apresentar grávida). Para aquelas mulheres que estão abaixo do peso, as necessidades
calóricas podem ser até 40 kcal/kg/dia para atingir ganhos de peso recomendado, metas de
glicose no sangue, e ingestão de nutrientes.

Uma vez que as necessidades calóricas são calculadas, a ingestão de carboidratos deve
ser distribuída entre as refeições e lanches para diminuir a hiperglicemia pós-prandial. Não há
evidências seguras quanto à ingestão de carboidratos ideal para o tratamento de DMG. No
entanto, deve-se limitar a ingestão de hidratos de carbono a menos do que 40% do total de
calorias, enquanto assegurado que não se concretiza cetonúria.

Um plano de refeição típica para as mulheres com GDM inclui três refeições de tamanho
pequeno a moderado e dois a quatro lanches. Muitas mulheres vão precisar de ajuste
individual, dependendo dos níveis de glicose pós-prandial, que são diretamente dependentes
do conteúdo de carboidrato da refeição ou lanche. O aumento pós-prandial da glicose,
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portanto, pode ser melhorado, se a dieta de hidratos de carbono for restrita. Além disso,
sabemos que uma dieta com baixo índice glicêmico, em que fontes de carboidratos são
compostas principalmente de frutas, legumes e grãos integrais, com baixo consumo de
produtos à base de farinha, tem um efeito favorável sobre a glicemia pós-prandial, e reduz
significativamente a necessidade de terapia com insulina; no entanto, um efeito claro sobre o
resultado da gravidez, particularmente macrossomia, parto por cesariana, e ganho de peso
materno ainda não foi comprovado.

Os restantes das calorias provenientes de proteína (menos do que 20% do total de


calorias) e gorduras (40% de calorias; ingestão de gordura saturada deve ser < 7% do total de
calorias). A ingestão de proteína deve ser distribuída ao longo do dia, incluída em todas as
refeições e lanches para promover a saciedade e fornecem calorias adequadas. Um lanche
antes de dormir pode ser necessário para evitar cetose durante a noite. Ajuste do plano de
refeições deve ser contínuo, e baseado nos resultados da automonitorização glicêmica, apetite,
e os padrões de ganho de peso.

A perda de peso durante a gravidez geralmente não é recomendada, embora haja


controvérsia sobre esta recomendação para as mulheres marcadamente obesas.

CONTROLE DO GANHO PONDERAL:


 Baixo Peso 12,5–18,0kg (total na gestação):
2,3kg (1ºTrimestre); 0,5Kg por semana (2º e 3º Trimestre)
 Adequado 11,5–16,0 kg (total na gestação):
1,6kg (1ºTrimestre); 0,4 (2º e 3ºTrimestre)
 Sobrepeso  7,0–11,5 (total na gestação):
0,9 (1ºTrimestre); 0,3 (2º e 3ºTrimestre)
 Obesidade 7 kg (total na Gestação):
0,3 Kgs por semana (2º e 3ºTrimestre)

 Indicar adoçantes artificiais (Sucralose, Stévia, Aspartame, Sacarina e Acessulfame-K),


com moderação, na dieta a ser seguida (SBD 2017/2018);

8.3. ORIENTAÇÕES EM RELAÇÃO À ATIVIDADE FÍSICA

Exercícios que aumentam a massa muscular melhoram o controle glicêmico


principalmente do aumento de sensibilidade dos tecidos à insulina. Como resultado, tanto a
glicemia em jejum tanto pós-prandial podem ser reduzidas e, em algumas mulheres com DMG,
a necessidade de insulina pode ser evitada. Caminhadas e exercícios de baixo impacto, são
recomendados, na frequência igual ou maior que três vezes por semana, por pelo menos 30
minutos, de preferência após as refeições.

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A ADA incentiva um programa de exercício moderado, como parte do plano de
tratamento para mulheres com diabetes gestacional e sem contra-indicações médicas ou
obstétricas para este nível de atividade física.

8.4. MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA

CONTROLE GLICÊMICO - PERFIL GLICÊMICO:

a. A domicílio com glicosímetro – ideal, pois retrata seu cotidiano;


b. Ambulatorial no laboratório MCO, sendo que a maternidade deverá
fornecer as refeições; considerar perfil glicêmico ambulatorial em caso de
dificuldade de aquisição de glicosímetro na rede municipal;
c. Internada na impossibilidade das opções acima ou paciente
descompensada;

• Em pacientes portadoras de DMG ou DM2 solicitar glicemias em


jejum e 2 horas após as refeições. Em pacientes em uso de insulina
solicitar glicemias antes e 2 horas após as refeições, 22 horas e 3
horas.

Perfil glicêmico: fornecer fitas e glicosímetro. O treinamento da paciente deverá ser


realizado no ambulatório pela enfermagem ou no dia da alta da enfermaria.

 Após duas semanas de dieta, se os níveis glicêmicos permanecerem elevados (glicemia


de jejum > 95mg/dl ou 1 hora pós-prandial >140 ou 2 horas pós-prandial >120 mg/dl),
deve-se iniciar tratamento farmacológico. Podemos utilizar o critério de um terço dos
valores alterados no mesmo horário durante 2 semanas para iniciar tratamento
farmacológico;
 Avaliar o uso de insulina de acordo com o perfil glicêmico;

 O critério de crescimento fetal para iniciar a insulinoterapia é uma alternativa sugerida


quando a medida da circunferência abdominal fetal for igual ou superior ao percentil 75
em uma ultrassonografia realizada ente a 29a e a 33a semana de gestação.
 A conduta obstétrica de uso de corticosteróides para maturação pulmonar fetal não é
contra-indicada, mas deve-se administrá-los de forma concomitante ao monitoramento
intensivo da glicemia e aos ajustes da dose de insulina, se necessário.

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8.5. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:

Caso, após duas semanas de dieta, os níveis glicêmicos permanecerem elevados


(glicemia de jejum > 95mg/dl ou 1 hora pós-prandial >140 ou 2 horas pós-prandial >120 mg/dl),
deve-se iniciar tratamento farmacológico.

METFORMINA:
Número crescente de estudos não mostra efeitos deletérios materno-fetais de seu uso
na gestação. Apesar de constar em bula, por determinação da ANVISA, que a metformina é
categoria B, isto é, os estudos realizados em animais não demonstram risco fetal, não havendo
trabalhos controlados em mulheres ou animais grávidos, um estudo randomizado controlado
(NEJM 2008;3582003-15) observou que o uso da metformina a partir do segundo trimestre foi
seguro para as mães e para os fetos de mulheres com diabetes gestacional. Outro estudo
(Diabetes Care, vol 34, oct 2011) avaliou crianças expostas à metformina na fase intrauterina
não demonstrou risco de complicações. (SBD 2017/2018)
Dose: 500-2550mg/dia – dar preferência para metformina de liberação prolongada (XR)

Suspender metformina 48hs antes do procedimento cirúrgico eletivo ou com 37


semanas se vitalidade fetal preservada.

INSULINOTERAPIA:
Avaliar o uso de insulina de acordo com o perfil glicêmico, individualizando cada caso.

Início de insulinoterapia e cálculo sugerido no Serviço:

1º trimestre : Peso da gestante X 0,3 UI de insulina


2º trimestre : Peso da gestante X 0,4 UI de insulina
3º trimestre : Peso da gestante X 0,5 UI de insulina

Cálculo individualizado no sobrepeso e obesidade.

Em geral associam-se insulinas humanas intermediária e rápida (NPH e regular,


respectivamente – fornecidas pelo SUS)

Ajuste progressivo e individual conforme as glicemias obtidas no perfil glicêmico.

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Damos preferência a iniciar o esquema insulínico nos horários conforme tabela abaixo:

antes do desjejum antes do almoço antes do jantar ao deitar

InsulinaR/ur 3 x /dia + NPH 3 x /dia


1/3 NPH 1/3 NPH 1/3 NPH
1/3 R/Ur 1/3 R/Ur NPHNPH
1/3 R/Ur

PROPRIEDADES FARMACODINÂMICAS DAS INSULINAS NPH E REGULAR

INSULINA INÍCIO DE AÇÃO PICO DE AÇÃO DURAÇÃO DO EFEITO


TERAPÊUTICO

NPH 2-4h 4-10h 10-18h

REGULAR 0,5-1h 2-3h 5-8h

Em mulheres que usavam insulina antes da gravidez, geralmente é necessário reduzir


sua dose em 10 a 20%, durante o primeiro trimestre. No segundo trimestre, essa dose pode ser
aumentada. No terceiro trimestre, o aumento da produção de hormônios placentários com
ação antagônica à da insulina resulta em necessidade ainda maior de elevação da dose da
insulina, chegando a atingir o dobro ou o triplo da dose usada em pré-gravidez.

9. CONDUTAS NA ENFERMARIA

Na admissão, prescrever e iniciar o perfil glicêmico imediato (em pacientes com dieta,
solicitar glicemias em jejum e 2hs após refeições, em pacientes com insulinoterapia, solicitar
glicemias em antes e 2hs após refeições, 22hs e 3hs).

• Dieta para diabética (considerar o IMC pré-gestacional para a restrição calórica).


• O controle metabólico é realizado com glicemias capilares por glicosímetro.
• O treinamento da paciente deverá ser realizado durante a internação pela
enfermagem.

• Início de insulinoterapia e cálculo sugerido no Serviço (página 6).

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PARÂMETROS DE BOM CONTROLE GLICÊMICOS NA GESTANTE:

 Os parâmetros de bom controle são: glicemia de jejum menor que 95 mg/dl; glicemias
pós-prandiais de 1 h ≤140 mg/dl, e de 2 h ≤120 mg/dl.
 Em mulheres com risco aumentado para hipoglicemia esses alvos devem ser
aumentados para:
o valor de glicemia de jejum de até 99 mg/dl
o e, ao deitar e/ou entre 2 e 4 horas da madrugada, de 80 até 120 mg/dl.
 Nas enfermarias e ambulatório foi preconizado o valor abaixo de 70mg/dl para
considerarmos hipoglicemia e para que sejam tomadas medidas corretivas. Proceder
conforme protocolo institucional

 Sempre se investigar o motivo da hipoglicemia, geralmente houve vômito, menor


ingestão de alimento, atraso na refeição, descida para realizar exames, etc. Neste caso é
a chamada hipoglicemia “esporádica” e só necessita de orientação e correção do fator
precipitante.

10. CONDUTA NA HIPOGLICEMIA EM GESTANTES DIABÉTICAS:

SE GLICEMIA < 70 mg/dl - PACIENTE CONSCIENTE:

1) Adiar a aplicação da insulina regular do horário até a correção da hipoglicemia

Aplicar a insulina NPH do horário

2) Oferecer:

 3 ampolas de glicose 50% via oral em água filtrada – NA ENFERMARIA ou

 1 colher de sopa de mel ou


 150 ml de suco de fruta com açúcar NO AMBULATÓRIO OU RESIDÊNCIA

3) Repetir a glicemia após 15 minutos

 Se glicemia > 70mg/dl – Correção da hipoglicemia – Aplicar a dose de insulina


regular prescrita para o horário.
 Se glicemia < 70 mg/dl ou não houver melhora dos sintomas de hipoglicemia –
repete o líquido açucarado. Repetir glicemia com 15 minutos – Se glicemia<70mg/dl,
puncionar acesso venoso e administrar 6 ampolas de glicose 25% EV - CHAMAR
MÉDICO PLANTONISTA.
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SE GLICEMIA < 70 mg/dl COM PACIENTE SONOLENTA OU DESORIENTADA:

1) Adiar a aplicação da insulina regular do horário até a correção da hipoglicemia


Aplicar a insulina NPH do horário
2) Puncionar acesso venoso
3) Administrar 6 ampolas de glicose 25% EV
4) Repetir glicemia após 10 minutos

 Se glicemia > 70mg/dl e paciente consciente – Correção da hipoglicemia – Aplicar a


insulina regular prescrita para o horário.

 Se glicemia <70mg/dl - Repetir 6 ampolas de glicose 25% EV - CHAMAR MÉDICO


PLANTONISTA.

PACIENTE EM ALTA HOSPITALAR APÓS AJUSTE DE DOSE OU INICIO DE INSULINOTERAPIA

 Durante perfil glicêmico, glicemias mantidas entre 70 – 200mg/dl, nas últimas 24 horas;
 Checar se a paciente está apta a aplicar insulina e a realizar glicemias capilares, com
tempo de internamento mínimo de 72 horas para automonitorização domiciliar.
 Orientar preenchimento adequado da tabela (fornecidas e padronizadas) com glicemias
para trazer em consultas de pré-natal e com endocrinologista;
 Retorno da paciente para o médico assistente do pré-natal prévio e de alto risco ou
encaminhamento para médicos pré-natalistas de alto risco da maternidade,
assegurando atendimento em 1 semana;
 Todas deverão agendar consultas simultâneas com obstetra e endocrinologista
 Apoio da enfermagem na marcação das consultas na alta.

11. CONDUTA PARA GESTANTES DIABÉTICAS NO PARTO

Momento do Parto

 Paciente diabética controlada com dieta – interrupção com 40 semanas (ACOG


fev/2018);
 Paciente diabética em tratamento farmacológico oral compensada - interrupção com
38/39 semanas (ACOG fev/2018);
 Paciente diabética em insulinoterapia compensada - interrupção com 38 semanas
(ACOG fev/2018);

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 Paciente diabética com descompensação materno e/ou fetal (macrossomia,
polidrâmnio, glicemias de difícil controle), em uso ou não de tratamento farmacológico:
considerar internamento e interrupção entre 34 - 37,6 semanas, individualizando cada
caso (ACOG fev/2018);
 Nunca ultrapassar 40 semanas independentemente da situação;
 Recomenda-se utilizar corticóide para maturação pulmonar fetal nos casos de
complicações clínicas maternas, que indiquem a interrupção da gravidez antes das 36
semanas (ajustando dose de insulina quando necessário) (NEJM 2016).

Via de parto a critério do obstetra. Atentar para tamanho fetal e distorcia.

11.1. Gestantes em trabalho de parto espontâneo

 Realizar uma glicemia capilar na admissão;


 Suspender uso de insulina;
 Ingestão de líquidos claros a partir da fase de latência;
 Monitorar glicemia de 2/2 horas na fase de latência e de 1/1 hora na fase ativa;
 Durante o trabalho de parto, os níveis de glicemia capilar devem ser mantidos em torno
de 70 e 140mg/dL;
 Se glicemia <70mg/dL, seguir correção de hipoglicemia;
 Se glicemia>140mg/dL iniciar infusão de insulina intravenosa a 1U/h ou insulina regular
subcutânea conforme glicemias capilares.
 Quando o trabalho de parto for de início espontâneo e já se tive administrado a insulina
diária, recomenda-se a manutenção de um acesso venoso com infusão contínua de
glicose (solução glicosada a 5% 125 a 150ml/h), além do monitoramento da glicemia
capilar a cada hora.

11.2. Na indução programada do parto

 A indução deve ser programada para o início da manhã;


 Se a indução for iniciada com algum método de preparação do colo, por exemplo,
misoprostol ou ocitocina, manter a dieta e o regime usual de insulina até início do
trabalho de parto e depois seguir com protocolo de trabalho de parto espontâneo;

11.3. Cesariana programada

Propomos o agendamento de parto eletivo, centralizando marcação no CO, definindo a


data prevista para o parto, com justificativa baseada no protocolo (“interrupção da gestação
conforme protocolo”); via de parto sugerida com indicação médica.
15
A cesariana deve ser programada para o início da manhã; se possível

1. Em gestantes tratadas com dieta: sem condutas diferenciadas no parto.


2. Em gestantes em insulinoterapia:
Na véspera do parto cesareano:

 Recomenda-se jejum para sólidos de 8h e de 4h para líquidos;


 Manter insulina regular do jantar;
 Em pacientes utilizando insulina NPH, deve-se reduzir a dose pela metade
da dose usual na noite anterior e na manhã do parto (Obstet Gynecol Clin
N Am 44 (2017).

No dia do parto cesareano:

 Solução intravenosa de glicose a 5% 125-150ml/h até o parto;


 Monitorar glicemia de 2/2h até o parto;
 Fluidos intraparto a critério do anestesiologista;
 Suspender o esquema de insulina utilizado previamente pela paciente;
 Insulinoterapia:

– Gestantes tratadas com insulinoterapia (DMG ou DM2 ou DM1):


insulina regular SC ou intravenosa em bomba de insulina (reservada
para gestantes com doses elevadas de insulina e esquemas mistos de
insulina regular com NPH em três ou mais aplicações ao dia).

Insulina regular conforme HGT de 1/1 ou 2/2h, durante o parto


• 120 a 160: 01 UI,
• 161 a 200: 02 UI,
• 201 a 250: 04 UI,
• 251 a 300: 06 UI,
• > 301: Avaliar necessidade de insulinização venosa

Intervalos de dose entre as aplicações ≥4 horas

Se glicemia abaixo de 70mg/dl – Glicose a 25% 06 ampolas EV.

Nas DM1, idealmente usar insulina sob bomba EV ao iniciar o jejum. Grande risco de
cetoacidose no parto.

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ESQUEMA DE INSULINA VENOSA INTRAPARTO CONFORME GLICEMIAS

Monitoramento horário da glicemia (período pré e pós-operatório)

Solução:
100 ml de Soro Fisiológico + 100 unidades de INS Regular
Em cada 1 ml da solução = 1 U de insulina
Dose inicial: 1 U/h

Glicemia Insulina (UI/h)


< 70 0 de INS
Fazer 6 ampolas de glicose a 25%
70 a 100 0
101 a 150 1
151 a 200 2
201 a 250 4
251 a 300 6
301 a 350 8
> 401 Fazer bolus de 0,1 U/kg

12. CONDUTA NO PÓS PARTO

No puerpério, pacientes com diabetes gestacional voltam a receber dieta para não
diabéticos e a insulinoterapia anteriormente é suspensa.
Deve-se fazer a monitorização glicêmica no período imediatamente após o parto,
inicialmente de duas em duas horas, ainda no centro obstétrico, com aumento dos intervalos de
acordo com o controle glicêmico.
Quando necessário, fazer insulina de ação rápida (IR), nas primeiras 24h após o parto
(pós-operatório imediato), conforme glicemias monitoradas por HGT:

• Menor que 200: não aplicar


• 200 a 250: 04 UI,
• 250 a 300: 06 UI,
• > 301: 08 UI - Avaliar necessidade de insulinização venosa

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Na enfermaria, após alta do Centro Obstétrico, instituímos monitoração glicêmica com
em jejum e 2h após cada refeição no caso das pacientes com diabetes gestacional e diabéticas
prévias sem insulinoterapia. No caso de diabéticas em insulinoterapia, manter perfil glicêmico
completo (antes e 2h após refeições, 22h e 3h). Deve-se manter glicemias entre 70-200mg/dL.

As pacientes diabéticas tipo 1 retornam aos esquemas de insulina pré-gravidicos.


Pacientes tipo 2 poderão utilizar metade da dose de insulina prescrita no final da gestação ou
hipoglicemiantes orais.
Apenas 0,4% da dose de metformina ingerida pela mãe é detectada no leite materno, e
a presença da medicação no leite independe do horário da tomada. Estudos com pequena
casuística não detectaram a droga em lactentes. A glibenclamida não foi detectada no leite
materno, não tendo sido verificada hipoglicemia nos bebês, embora o número de casos
estudados também seja reduzido.

As pacientes sem diagnóstico prévio de diabetes, diagnosticadas apenas no momento


do parto, serão submetidas ao perfil glicêmico na enfermaria e serão encaminhadas como as
demais, após a sua alta, para o ambulatório de endocrinologia.

13. AVALIAÇÃO AMBULATORIAL NO PÓS-PARTO

A paciente com DMG deve ser reavaliada no ambulatório 6 semanas após o parto para
realização de teste oral de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 gramas, com a
finalidade de detecção daqueles casos em que algum grau de intolerância à glicose tenha
persistido.

Deve-se respeitar um jejum definido como falta de ingestão calórica por no mínimo 8
horas. Os critérios diagnósticos utilizados serão os de diabetes mellitus e pré-diabetes:

CRITÉRIOS Diabetes Mellitus Pré-diabetes

HbA1C ≥ 6,5% 5,7 – 6,4%

Glicemia de jejum ≥ 126mg/dl 100 – 125mg/dl

Glicemia 2h após ≥ 200mg/dl 140 – 199mg/dl


sobrecarga com 75g de
glicose

Glicemia ao acaso ≥ 200mg/dl em pacientes -


com sintomas clássicos de
hiperglicemia

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Em torno de 15 a 50% das mulheres com DMG desenvolvem diabetes ou intolerância a glicose
após a gestação. Estas devem ser orientadas, portanto, quanto à necessidade de controle de
peso, através da adoção de hábitos alimentares saudáveis e atividade física regular. O
aleitamento materno por períodos maiores que 3 meses está relacionado com redução do
risco de desenvolvimento de DM2 após a gestação.
Em pacientes portadoras de DM tipo1 e DM tipo2, solicitar: glicemia de jejum, glicemia
pós-pradial 2h e hemoglobina glicada para serem realizadas ambulatorialmente 2 meses após
o parto.

14. PLANEJAMENTO NA PRÉ-CONCEPÇÃO

O aconselhamento pré-gestação deve ser oferecido a todas as mulheres com diabetes


em idade reprodutiva. Em condições ideais, o manejo da gravidez complicada por diabetes
deve iniciar-se antes da concepção. Nesse grupo, um aspecto fundamental a ser abordado é a
programação da gestação, que deve ser realizada precocemente, no seguimento da mulher
diabética em idade fértil, buscando um controle adequado no período pré-concepção, já
que há uma correlação bem definida de malformações fetais e hiperglicemia durante a
embriogênese.

O ambiente metabólico anormal provocado pela hiperglicemia tem impacto significativo


na gravidez e no feto. Taxas aumentadas de abortamentos espontâneos são relatadas em
mulheres com diabetes prévio à gestação. Vários estudos têm relacionado o aumento de
abortamentos espontâneos e anomalias fetais ao mau controle glicêmico. Valores de HbA1c
maiores que 8% são relacionados a risco de malformações três a seis vezes maior que quando a
HbA1c está abaixo de 8%. Valores considerados adequados para concepção, seriam valores
menores que 6-6,5%. As malformações fetais são responsáveis por cerca de 50% das mortes
perinatais nessa população.

O atendimento à mulher com diabetes que deseja engravidar deve ser realizado por
uma equipe multidisciplinar, com cuidadoso planejamento da gravidez para quando o diabetes
estiver bem compensado. O valore da HbA1c indicado para uma concepção segura é de no
máximo de 6,5%, idealmente <6%, sem a ocorrência de hipoglicemias. Recomenda-se realizar
monitorização da glicemia capilar, devendo manter níveis de glicose de jejum de 80 a 100 mg/dl
e duas horas após refeições de até 160 mg/dl no período pré-concepcional. O uso de métodos
anticoncepcionais deve ser estimulado até a obtenção do controle metabólico adequado.
Suplementação com ácido fólico periconcepcional pode reduzir o risco de malformações do
tubo neural e outras, devendo ser mantida nas primeiras seis semanas de gestação.

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A avaliação de comorbidades e complicações crônicas é importante (estadiamento do
diabetes utilizando a Classificação de Priscilla White), devido à possibilidade de agravamento
durante a gestação.

Classificação prognóstica de Priscila White:

A1: Diabetes gestacional controlado com dieta

A2: Diabetes gestacional controlado com insulina

B: DM que surgiu depois dos 20 anos de idade e dura menos de 10 anos

C1: DM que surgiu entre 10-19 anos de idade

C2: DM que dura entre 10-19 anos

D1: DM que surgiu antes dos 10 anos de idade

D2: DM que dura ≥ 20 anos

D3: Presença de retinopatia não proliferativa

D4: Calcificação de vasos em membros inferiores

F: Nefropatia diabética

H: Cardiopatia decorrente do DM

R: Retinopatia proliferativa

T: Transplante renal

O planejamento familiar deverá ser efetivo, indicando o uso de anticoncepcionais orais


de baixas doses e progestínicos isolados. O DIU pode ser indicado em casos individualizados.

Os pré-natalistas devem buscar o envolvimento de Assistentes Sociais, encaminhando as


pacientes desejosas de realizar contracepção definitiva para avaliação e relatorias especificas,
conforme legislação.

No pós-parto, agendar consulta no referido ambulatório de planejamento familiar,


tentando alinhar com a revisão puerperal e consulta com endocrinologista no setor do
ambulatório.
20
FLUXOGRAMA DA ASSISTÊNCIA NA GESTANTE DIABÉTICA

O esquema terapêutico na paciente com DMG tem três pontos fundamentais:


monitorização glicêmica, orientação nutricional e insulinoterapia.

GESTANTE
DMG e DM tipo 2
Iniciar: Dieta
Exercícios

Metas glicêmicas atingidas,


Metas glicêmicas não
quando reavaliadas com 15
dias. atingidas, quando
Avaliar controle glicêmico reavaliadas com 15 dias
Metas glicêmicas não atingidas,
quando reavaliadas com 15 dias.
Glicemias ≤ 200mg

• Portadoras de SOP
• Obesas com sinais de
Perfil glicêmico semanal resistência insulínica
Se glicemias adequadas, • Portadoras DM2
monitorar até final da
gestação. Considerar uso de metformina INSULINOTERAPIA
(500 a 2500mg/dia)
Personalizar esquema

 Controle inadequado
 Intercorrências obstétricas
sugestivas de hiperglicemia
(polidramnia, feto GIG,
circunferência fetal alterada
(≥ percentil 75)

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15. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Zugaib M, Francisco RPV. Ostetrícia, 3ª edição, Editora Manole, 2016.


2. Gestacional Diabetes Mellitus – ACOG PRACTICE BULLETIN – Obstetrics e Gynecology vol
131, NO. 2, number 190, Febuary 2018.

3. Avaliação e tratamento do diabetes mellitus gestacional; Diretrizes Sociedade Brasileira de


Diabetes 2017/2018: 217-222.
4. Avaliação e tratamento da paciente gestante com diabetes mellitus; Diretrizes Sociedade
Brasileira de Diabetes 2017/2018: 223-232.
5. Uso da Insulina no Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2; Diretrizes Sociedade Brasileira
de Diabetes 2017/2018: 195-199
6. Preparo Pré e Pós Operatório do Paciente com Diabetes Mellitus; Diretrizes Sociedade
Brasileira de Diabetes 2015/2016: 320-323.
7. American Diabetes Association. Management of Diabetes in Pregnancy. Sec. 12. In
Standards of Medical Care in Diabetes – 2016. Diabetes Care 2016;39 (suppl. 1): 94 - 98.
8. American Diabetes Association. Diabetes Care in the Hospital. Sec. 12. In Standards of
Medical Care in Diabetes – 2016. Diabetes Care 2016;39 (suppl. 1): 99 - 104.
9. American Diabetes Association. Position Statement. Diabetes Care; vol 37,suppl 1, January
2014: 18-20.
10. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes(HAPO Study); N Engl J Med 2008;
358:1991-2002.
11. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on
the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care 2010;33,
number 3: 676-682.
12. World Health Organization. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First
Detected in Pregnancy: a World Health Organization Guideline. Diabetes Res Clin Pract.
2013;103(3):341-63.
13. Diabetes na gestação -Uptodate 2018 (Celeste Durnwald, MD; Editores de seção: David M
Nathan, MD /Michael F Greene, MD. Revisão da literatura atual em junho de 2018, com
ultima atualização em 26 de junho de 2018).
14. Mack LR, Tomich PG. Gestacional Diabetes. Obstet Gynecol Clin N Am 44 (2017) 207-217.
15. Rowan JA, Hague WM, Wanzhen G, Battin M Moore MP. Metformin versus insulin for the
treatment of gestacional diabetes. N Engl J Med. 2008;358(19):2003-15.
16. Rowan JA, Rush EC, Obolonkin V, Battin M, Wouldes T, Hague WM. Metformin in
gestacional diabetes: the offspring follow-up (Mig TOFU).
17. Rastreamento e Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil. Organização Pan-
Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Brasília, DF: OPAS, 2016
18. Golbert A; Campos MAA. Diabetes tipo 1 e gestação. Publicado pela SBEM, vol. 52, nº 2, São
Paulo. Marco 2008. (http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302008000200018)

22
19. Manual de Alto Risco do Ministério da Saúde, 2011.
20. Reece EA, MD, PhD, MBA; Moore T, MD.Os critérios diagnósticos para diabetes gestacional:
Mudar ou não mudar? Opinião clínica 2013; Vol 13 n-4; 99-103.
21. RudgeMV; CalderonIM; RamosMD; AbbadeJF& Rugolo LM. Perinatal outcome of
pregnancies complicated by diabetes and by maternal daily hyperglycemia not related to
diabetes a retrospective 10 years analysis. Gynecol Obstet Invest 50: 108-112,2000.
22. Zugaib M, Bittar RE. Protocolos Assistenciais, 4ª edição, Editora Atheneu, 2013.
23. C Gyamfi-Bannerman el al. Antenatal Betamethasone for women at risk for late preterm
delivery. N Engl J Medicine 374;14, april 7, 2016.

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