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2003

ABRIL • MAIO • JUNHO


Volume 18 – No. 2 • Abril, Maio, Junho • 2003

EDITORIAIS
Alumínio
Aluminum
Aluminio
Silvia M. Franciscato Cozzolino

VOLUME 18 • Nº 2
Alumínio em nutrição parenteral: contaminante ou suplemento
Aluminum in parenteral nutrition solutions: contaminant or supplement
Aluminio en soluciones de nutrición parenteral: contaminación o suplementación
Hellen Harumi Miyamoto

ARTIGOS ORIGINAIS
Investigação sobre a origem do alumínio em soluções de nutrição parenteral
Investigation on the sources of aluminum in parenteral nutrition solutions
Investigación acerca del origen del aluminio en las soluciones para nutrición parenteral
Denise Bohrer, Paulo Cícero do Nascimento, Regina Binotto, Emilene Becker
Avaliação da adequação da terapia nutricional realizada na unidade de terapia intensiva de um hospital universitário
Evaluation of nutritional support adequacy for critical ill patients in an university hospital
Evaluación de la adecuación de la terapia nutricional realizada en la unidad de terapia intensiva de un hospital universitario
Elisabeth Dreyer, Salete Brito, Rita de Cássia Rodrigues, Ilka de Fátima S.F. Boin
Desnutrição hospitalar cinco anos após o IBRANUTRI
Hospital malnutrition five years after the IBRANUTRI
Desnutrición hospitalaria cinco años después el IBRANUTRI
Elza Daniel de Mello, Mariur Gomes Beghetto, Luciana Barcellos Teixeira, Vivian Cristine Luft
Estado nutricional e consumo alimentar de pacientes portadores de insuficiência cardíaca
Nutritional status and eating habits of heart-failure patients
Estado nutricional y consumo alimentar de pacientes portadores de insuficiencia cardíaca
Viviane Sahade, Maria da Conceição Monteiro da Silva, Francisco Reis, Luiz Carlos Santana Passos
Uso de glutamina oral e parenteral em pacientes oncohematológicos
Use of oral and parenteral glutamine in oncohematological patients
Uso de glutamina oral y parenteral en pacientes oncohematologicos
Mariene Casanova, Telma Búrigo, Regina Lúcia Martins Fagundes

ARTIGOS DE REVISÃO

REVISTA BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO CLÍNICA


New dietary recommendations
Novas recomendações dietéticas
Nuevas recomendaciones nutricionales
Regina Mara Fisberg, Betzabeth Slater Vilar, Dirce Maria Lobo Marchioni, Ligia Araújo Martini
Radicais livres, anti-oxidantes e nutrição
Free radicals, antioxidants and nutrition
Radicales libres, antioxidantes y nutrición
Heitor Pons Leite, Roseli Saccardo Sarni

RELATO DE CASO
Acidemia propiônica
Propionic acidemia
Acidemia propiónica
Marilisa Stenghel Fróes e Souza, Paulo Breinis, José Yamin Risk, Sintia Lima da Silva, Renata Lúcia Sampaio, Mário Roberto Hirschheimer

Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral


(SBNPE) e da Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y
Enteral (FELANPE)

ISSN 0103-7196

capa18-2.p65 1 10/07/03, 15:49


Publicação Oficial
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE)
Federación latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (Felanpe)

Indexada no Index Medicus


Latino Americano (Lilacs)

ISSN 0103-7196

VOLUME 18, NÚMERO 2 • ABRIL, MAIO E JUNHO DE 2003

EDIÇÃO Estado nutricional e consumo alimentar de 70-75


pacientes portadores de insuficiência cardíaca
Editoriais Nutritional status and eating habits of
heart-failure patients
Alumínio III Estado nutricional y consumo alimentar de pacientes
Aluminum portadores de insuficiencia cardíaca
Aluminio Viviane Sahade, Maria da Conceição Monteiro da Silva,
Silvia M. Franciscato Cozzolino Francisco Reis, Luiz Carlos Santana Passos

Alumínio em nutrição parenteral: IV Uso de glutamina oral e parenteral em 76-80


contaminante ou suplementos pacientes oncohematológicos
Aluminum in parenteral nutrition solutions: Use of oral and parenteral glutamine in
contaminant or supplement oncohematological patients
Aluminio en soluciones de nutrición parenteral: Uso de glutamina oral y parenteral en
contaminación o suplementación pacientes oncohematologicos
Hellen Harumi Miyamoto Mariene Casanova, Telma Búrigo,
Regina Lúcia Martins Fagundes

A RT I G O S O R I G I N A I S
A RT I G O S D E R E V I S Ã O
Investigação sobre a origem do alumínio 47-56
em soluções de nutrição parenteral New dietary recommendations 81-86
Investigation on the sources of aluminum Novas recomendações dietéticas
in parenteral nutrition solutions Nuevas recomendaciones nutricionales
Investigación acerca del origen del aluminio en Regina Mara Fisberg, Betzabeth Slater Vilar,
las soluciones para nutrición parenteral Dirce Maria Lobo Marchioni, Ligia Araújo Martini
Denise Bohrer, Paulo Cícero do Nascimento,
Regina Binotto, Emilene Becker Radicais livres, anti-oxidantes e nutrição 87-94
Free radicals, antioxidants and nutrition
Avaliação da adequação da terapia nutricional 57-64 Radicales libres, antioxidantes y nutrición
realizada na unidade de terapia intensiva Heitor Pons Leite, Roseli Saccardo Sarni
de um hospital universitário
Evaluation of nutritional support adequacy
for critical ill patients in an university hospital
Evaluación de la adecuación de la terapia R E L ATO D E C A S O
nutricional realizada en la unidad de terapia
intensiva de un hospital universitario Acidemia propiônica 95-99
Elisabeth Dreyer, Salete Brito, Rita de Cássia Rodrigues, Propionic acidemia
Ilka de Fátima S.F. Boin Acidemia propiónica
Marilisa Stenghel Fróes e Souza, Paulo Breinis,
Desnutrição hospitalar: cinco anos após 65-69 José Yamin Risk, Sintia Lima da Silva,
o IBRANUTRI Renata Lúcia Sampaio, Mário Roberto Hirschheimer
Hospital malnutrition: five years after
the IBRANUTRI
Desnutrición hospitalaria: cinco años después
el IBRANUTRI COMUNICADOS
Elza Daniel de Mello, Mariur Gomes Beghetto,
Luciana Barcellos Teixeira, Vivian Cristine Luft Agenda de Eventos i

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Publicação oficial Endereço Editorial:
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) SciPress Serviços Editoriais
Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE)
Rua Padre João Manuel, 774 / 41
Indexada no Index Medicus CEP 01411-000 - São Paulo - SP
Latino Americano (LILACS) Tel: (011) 3083.1278

Assinaturas: Publicidade:
A Revista é distribuida gratuitamente a todos os sócios da SBNPE. Rua Abílio Soares, 233 cj 144
Assinaturas avulsas podem ser feitas por meio da ficha publicada no
final desta edição Paraíso - São Paulo - SP
CEP 04005-000
ISSN 0103-7196 Tel/Fax: (011) 3889.9909

Editor Chefe: Joel Faintuch

Editor Associado: Mário Cícero Falcão

Corpo Editorial: Antônio Carlos L. Campos - Hospital Universitário do Paraná - Curitiba - PR


C. Daniel Magnoni - Hospital do Coração - Presidente da SBNPE - São Paulo - SP
Celso Cukier - Hospital do Coração - São Paulo - SP
Dan L. Waitzberg - Faculdade de Medicina da USP - São Paulo - SP
Fabio Ancona Lopez - UNIFESP - São Paulo - SP
Fernando José de Nóbrega - UNIFESP - São Paulo - SP
Joel Faintuch - Faculdade de Medicina da USP - São Paulo - SP
Maria Isabel Ceribelli - PUCCAMP - Campinas - SP
Maria Isabel T. Davisson Correia - Fundação Mário Pena - Hospital das Clínicas - Belo Horizonte - MG
Mário Cícero Falcão - Faculdade de Medicina da USP - São Paulo - SP
Nicole O. Machado - Instituto da Criança - Hospital das Clínicas - São Paulo - SP
Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos - Universidade Federal do Ceará - Fortaleza - CE
Roberto Carlos Burini - UNESP - Botucatu - SP
Rubens Feferbaum - Instituto da Criança - FMUSP - São Paulo - SP
Uenis Tannuri - FMUSP - São Paulo - SP

Jornalista Responsável: Renata Barco Leme (MTb 11177)

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Alumínio
Aluminum
Aluminio

Silvia M. Franciscato Cozzolino1

Ao ser convidada para preparar o editorial deste neurodegenerativas, como por exemplo a doença de
número da Revista Brasileira de Nutrição Clínica me Alzheimer. Quanto à toxicidade do alumínio, sabe-se
senti muito honrada e foi com grande prazer que acei- que a possibilidade é potencial para pacientes com In-
tei o convite. Assim, tive a oportunidade de ler o im- suficiência Renal Crônica, devido à impossibilidade
portante artigo de nossos colegas intitulado “ Investi- de excreção do elemento absorvido pelos rins. Segun-
gação sobre a origem do alumínio em soluções de nu- do o JECFA, a ingestão semanal tolerável para indi-
trição parenteral”, que certamente será uma excelente víduos normais é de 7mg/kg de peso corporal, não
fonte de dados a todos aqueles que têm se preocupa- acarretando nessas doses problemas maiores para in-
do com a possibilidade de contaminação de dietas divíduos saudáveis. Entretanto, para indivíduos com
parenterais. Nos últimos anos, maior atenção tem sido dietas parenterais por longo período, a contaminação
dada aos possíveis contaminantes de dietas, tanto pode resultar em toxicidade grave, devendo portanto
orgânicos como inorgânicos, presentes tanto na ali- ser cuidadosamente monitorada, motivo pelo qual
mentação de indivíduos sadios como também de pa- este trabalho sem dúvida será de grande valia para os
cientes. Preocupação ainda maior com o alumínio, de- profissionais da área de saúde que trabalham com
vido aos recentes trabalhos, embora ainda não conclu- pacientes em estado crítico e que portanto necessitam
sivos, indicando um possível papel em doenças deste suporte nutricional.

1
Professora Titular - Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental (FBA) - Faculdade de Ciências Farmacêuticas - Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência: Profa. Dra. Silvia M. F. Cozzolino - Av. Prof. Lineu Prestes, 580 - Butantã - 05508-900 - São Paulo/SP - Tel.: (11) 3091-3656. E-mail:
smfcozzo@usp.br
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Alumínio em nutrição parenteral: contaminante ou suplemento


Aluminum in parenteral nutrition solutions: contaminant or supplement
Aluminio en soluciones de nutrición parenteral: contaminación o suplementación

Hellen Harumi Miyamoto1

A utilização das soluções de nutrição parenteral tem suficiência renal crônica, o alumínio total está
obtido destaque importante na terapêutica moderna. No en- significantemente aumentado. Os órgãos mais
tanto, com a maior utilização destas soluções, tem-se dificul- freqüentemente afetados e com maiores concentrações de
dade de atender às necessidades nutricionais diárias preconi- alumínio são os ossos, o fígado e o cérebro1.
zadas de alguns nutrientes pela administração endovenosa. Este metal foi, inicialmente, reconhecido por causar
Estas limitações, para atingir as recomendações, ocorrem encefalopatia e osteomalácia em pacientes com uremia.
por situações relacionadas à estabilidade das soluções, que Desde 1970, vários estudos começaram a relacionar dor ós-
pode ser alterada por diversos fatores. Em pediatria, existem sea e osteomalácia em pacientes com função renal normal e
alguns agravantes pelas necessidades diárias elevadas de cer- que recebiam nutrição parenteral total. Na década de oiten-
tos nutrientes, restrição hídrica ou dificuldade do acesso ta, iniciou-se a correlação entre a contaminação por alumí-
venoso. nio nas soluções de nutrição parenteral e o alumínio encon-
Elementos traço ou microlementos são insumos trado na urina, sangues e ossos destes pacientes2.
freqüentemente adicionados às soluções de nutrição Com o maior conhecimento dos métodos analíticos,
parenteral pois, com o crescimento do conhecimento das pode-se determinar, de forma qualitativa ou quantitativa, a
funções destes, crescem as listas dos elementos com necessi- toxicidade do alumínio como a que ocorreu em pacientes
dade de suplementação diária. Listas diversas incluem adultos e crianças com insuficiência renal que eram tratadas
selênio, molibdênio, cobre, zinco, ferro, iodo, cromo, flúor, pelo procedimento de diálise com soluções contaminadas
manganês, alumínio e outros. com alumínio ou agentes orais quelantes de fosfato que con-
As necessidades diárias requeridas são pobremente tinham alumínio3.
estabelecidas para alguns microelementos. Para estes, somen- O método analítico utilizado para determinação de alu-
te quantidades máximas e mínimas são estabelecidas por mínio é a a espectrofotometria de absorção atômica em for-
causa das evidências clínicas de deficiência e toxicidade. no de grafite. Atenção especial deve ser observada tanto na
Portanto, em certo momento, estes elementos podem deixar análise quanto na coleta da amostra para evitar contamina-
de ser uma suplementação e ser contaminante das solução de ção por alumínio2.
nutrição parenteral. A partir de todos os relatos, ficam elucidados os meca-
O alumínio é o metal mais abundante na face da terra. nismos das doenças causadas por intoxicação por alumínio,
A exposição a este elemento através da ingestão de água, ali- sendo eles: ocorrência de falha nos mecanismos de proteção
mentos e outras partículas de sujeira é constante. Estima-se gastrointestinal, aumento da exposição ou ingestão, ou alte-
que um indivíduo adulto receba em média de 3 a 5mg/dia dos ração da função renal.
quais 15mg (0,3% a 0,5 %) sejam absorvidos1. O primeiro deles fica especialmente evidenciado em re-
Grande parte do alumínio absorvido é normalmente cém nascidos pré-termo, pois o alumínio administrado por via
excretado na urina, restando um nível total de alumínio no intravenosa desvia da barreira gastrointestinal para absorção
organismo em torno de 30 mg a 40 mg. Quando os indivíduos deste elemento e cerca de 95% do alumínio fica circulando,
têm velocidade de filtração glomerular normal e aumenta a ligado a proteínas plasmáticas principalmente a transferrina4.
exposição ao alumínio, aumentam tanto os processos de O mecanismo mais freqüentemente relatado quanto à
absorção quanto de eliminação. Entretanto, os mecanismos toxicidade do alumínio é do aumento da exposição dos in-
de excreção renal do alumínio ainda não estão bem defini- divíduos ao alumínio por qualquer que seja a via de adminis-
dos; em indivíduos normais, o “clearance” renal do alumínio tração, promovendo a mobilização de órgãos internacionais
varia de 5 % até 50% do fluxo de filtração glomerular1. com regras que visam maiores informações a respeito de
O depósito de alumínio em tecidos é menor em pacien- quantidades de alumínio presentes tanto em soluções
tes com função renal normal. Todavia, em pacientes com in- parenterais de grande volume, quanto de pequeno volume3.

1. Farmacêutica da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Instituto da Criança HC-FMUSP


Endereço para correspondência: Dra. Hellen Harumi Miyamoto – Av. Dr Enéas Carvalho de Aguiar, 647 3o andar - Cerqueira César- SP/SP – e-mail: hellenhm@icr.hcnet.usp.br
Fone(55)11 30698573
IV

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No que diz respeito à alteração da função renal, apesar correlacionar com a ingestão do alumínio. Com a grande
de o mecanismo de eliminação do alumínio não estar com- variação destes valores, ainda não foi possível determinar
pletamente elucidado, fica evidente que a eliminação do uma faixa segura de ingestão diária de alumínio e nem a fai-
mesmo é por via renal2. xa terapêutica deste microelemento3,4.
Vários são os estudos que indicam o acúmulo do alumí- Desta forma, é importante ressaltar que existem popula-
nio a partir destes mecanismos, com repercussão clínica ções de risco como a dos pacientes com insuficiência renal
muito importante. Estes estudos, em sua grande maioria, crônica, submetidos ou não aos processos de diálise, e a de
realizaram determinações quantitativas em concentrações pacientes que recebem soluções de nutrição parenteral por
séricas, urinárias e dos insumos relacionados para tempo prolongado independente da idade ou sexo3.

Referências bibliográficas
1. Moreno A, Dominguez C, Ballabriga A. Aluminium in the neonate related 3. Klein GL, Alfrey AC, Shike M, et al. Parenteral drug products containing
to parenteral nutrition. Acta Paediatr 1994; 83:25-29. aluminium as an ingredient or a contaminant: response to FDA notice of
2. Bishop NJ, Morley R, Day JP, et al. Aluminum neurotoxicity in preterm intent. Am J Clin Nutr 1991;53:399-402.
infants receiving intravenous-feeding solutions. N Engl J Med 4. Klein GL. Metabolic bone disease of total parenteral nutrition. Nutrition
1997;336(22):1557-61. 1998;14:149-52.

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A RT I G O ORIGINAL

Investigação sobre a origem do alumínio em soluções de nutrição parenteral


Investigation on the sources of aluminum in parenteral nutrition solutions
Investigación acerca del origen del aluminio en las soluciones para nutrición parenteral

Denise Bohrer1, Paulo Cícero do Nascimento2, Regina Binotto3, Emilene Becker4

Resumo Abstract
Apesar de terem sido descobertos já há alguns anos, os efeitos In spite of having been discovered some time ago, the toxic effects
tóxicos do alumínio ainda se manifestam em pacientes sob nutri- of aluminum are still a problem for patients on long term parenteral
ção parenteral prolongada, incluindo prematuros, principalmen- nutrition, including pre-term infants, mainly due to the presence
te devido à contaminação das soluções para nutrição parenteral por of aluminum as contaminant in solutions for parenteral nutrition.
este elemento. Neste trabalho, foram investigadas os produtos In this research, chemical substances and the containers used for
químicos e as diferentes embalagens utilizadas no preparo e arma- preparing and storing parenteral formulations were investigated as
zenagem das formulações como fontes de contaminação. Amos- contamination sources of aluminum. Commercial formulations
tras comerciais para nutrição parenteral também foram analisa- were also analyzed to determine the contamination of the solutions
das para determinar o alumínio presente tanto na solução, quan- themselves and in the containing materials. At least three samples
to nas embalagens. Foram analisadas, pelo menos, três amostras of each product were analyzed. The samples included salts, amino
de cada produto de diferentes fabricantes, incluindo sais, acids, glucose, albumin and heparin. The aluminum was
aminoácidos, glicose, albumina, heparina. A determinação do measured by atomic absorption spectrometry. The aluminum was
alumínio foi feita por espectrometria de absorção atômica. O alu- measured in chemical substances and in their solutions stored in
mínio presente como impureza nas diferentes matérias primas foi plastic and glass containers for a year. The possibility of aluminum
investigado e soluções destas substâncias foram armazenadas por extraction from glass containers during heating for sterilization was
um ano, individualmente, em recipientes de polietileno e de vidro investigated storing the solutions in sealed glass ampoules and
para medicamentos, sendo o alumínio determinado ao longo des- heating them at 121°C for 30 min. The storage in contact with the
te período em intervalos regulares de tempo. A possibilidade de elastomeric material was also investigated but only for amino acids
extração do alumínio presente no vidro durante o aquecimento and albumin solutions. The results showed that the chemical
para esterilização foi verificada, armazenando as soluções em substances present low levels of aluminum as well as the plastic
ampolas de vidro para medicamentos, que, após seladas, foram containers. Glass containers contain a mean value of 1.57% Al
submetidas a esterilização em autoclave a 121°C por 30 min. and rubber closures 4.80% Al. The aluminum present in glass and
Ensaios com a o material elastomérico utilizado na fabricação de rubber may be leached into the solution either during the
tampas também foram efetuados, mas apenas com as soluções de sterilization or storage, but this process occurs only in the presence
aminoácidos e albumina, que são, entre as estudadas, as únicas of certain chemical species. Among the species that interacted with
armazenadas em frascos com tampas de borracha. Os resultados glass are alkaline solutions, as bicarbonate and phosphates, some
mostraram que os produtos químicos apresentam baixos níveis de cations similar to aluminum and amino acids with polar side chains
alumínio como impureza e que os recipientes de plástico contêm as cysteine, aspartic acid and glutamic acid. The highest interaction
apenas traços de alumínio. Os frascos de vidro contêm em média occurs by heating for sterilization, but, since the extraction is an
1,57% de Al e as tampas de borracha 4,80%. O alumínio pre- ongoing process, after one year storage, the aluminum leached is
sente no vidro e na borracha pode ser extraído para a solução tanto as high as the level found after the sterilization. (Rev Bras Nutr
durante a esterilização quanto durante a armazenagem, mas este Clin 2003; 18(2):47-56)
processo ocorre somente para algumas espécies químicas. Entre as KEYWORDS: aluminium, contamination, parenteral nutrition,
que mais interagiram com o vidro estão as soluções com caráter al- packaging
calino como bicarbonato e fosfatos, soluções de alguns cátions
similares ao alumínio, como cromo, e soluções de alguns
aminoácidos com cadeia funcionalizada como cisteína, ácido
aspártico e glutâmico, que são capazes de formar complexos está-
veis com metais. Através do aquecimento para a esterilização
ocorre a maior interação, mas como a extração é contínua durante
o armazenamento, após um ano, o nível de contaminação das
soluções torna-se tão elevado quanto o atingido na esterilização.
(Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):47-56)
UNITERMOS: alumínio, contaminação, nutrição parenteral, em-
balagens
1.Doutora - Departamento de Química, Universidade Federal de Santa Maria; 2 – Doutor - Departamento de Química,Universidade Federal de Santa Maria; 3 – Mestre
- Departamento de Química, Universidade Federal de Santa Maria; 4. Mestre - Departamento de Química, Universidade Federal de Santa Maria.
Endereço para correspondência: Dra. Denise Bohrer – Depto. de Química – Universidade Federal de Santa Maria – CEP 97110-905 – Santa Maria – RS – Brasil –
Fone/fax: +55 (055) 220 8870 – E-mail: ndenise@quimica.ufsm.br
Submissão: 4 de outubro de 2002
Aceito para publicação: 27 de maio de 2003

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Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):47-56

Resumen
A pesar de descubiertos ya hacia algunos años, los efectos tóxicos del aluminio se manifestan en pacientes bajo nutrición parenteral
prolongada, incluyendo prematuros, principalmente por la contaminación de las soluciones para nutrición parenteral por este elemen-
to. En este trabajo, se investigaron los productos químicos y los diferentes embalajes utilizadas en el aderezo y almacenaje de las
formulaciones como fuentes de contaminación. Muestras comerciales para nutrición parenteral también fueron analizadas para deter-
minar el aluminio presente tanto en la solución cuanto en los embalajes. Fueron analizadas, por lo mínimo, tres muestras de cada producto
de diferentes fabricantes, incluyendo sales, aminoácidos, glucosa, albúmina, heparina. La determinación del aluminio se realizó por
espectrometría de absorción atómica. Se investigó el aluminio presente como impureza en las diferentes materias primas y soluciones de
estas substancias fueron almacenadas por um año individualmente en recipientes de polietileno y de vidrio para medicamentos, siendo
el aluminio determinado a lo largo de este período en entreactos regulares de tiempo. Se comprovó la posibilidad de extracción del aluminio
presente en el vidrio mientras el calentamiento para esterilización, almacenando las soluciones en ampollas de vidrio para medicamen-
tos, que, trás selladas, fueron a esterilizacón en autoclave a 121°C por 30 minutos. También se realizaron ensayos con el material
elastomérico utilizado en la fabricación de tapas, pero solamente con las soluciones de aminoácidos y albúmina, que son, entre las
estudiadas, las únicas almacenadas en frascos con tapa de goma. Los resultados mostraron que los productos químicos presentan bajos
niveles de aluminio como impureza y que los recipientes de plástico contienen apenas trazas de aluminio. Los frascos de vidrio contienen
el promedio del 1,57% de aluminio y las tapas de goma el 4,80%. El aluminio presente en el vidrio y en la goma puede ser extraído por
la solución tanto mientras la esterilización cuanto mientras el almacenamiento, pero este proceso ocurre solamente para algunas especies
químicas. Entre las que más interaccionaron com el vidrio están las soluciones com carácter alcalino como bicarbonato y fosfatos,
soluciones de algunos cationes similares al aluminio, como cromo, y soluciones de algunos aminoácidos con cadena funcionalizada como
cisteína, ácido aspártico y glutámico, que son capaces de formar complejos estables con metales. Por el calentamiento para la esterilización
ocurre la mayor interacción, pero como la extracción es continua mientras el almacenamiento, después de um año, el nivel de
contaminación de las soluciones se quedan tan altos cuanto el atingido en la esterilización. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):47-56)
UNITÉRMINOS: aluminio, contaminación, nutrición parenteral, embalajes

Introdução contaminação dos produtos oriundos de diferentes indús-


trias, mas que ainda assim a classificação era, de modo geral,
Apesar de a presença do alumínio em produtos farma- mantida. Outros autores11,14-17 também investigaram os níveis
cêuticos usados em nutrição parenteral ser conhecida há pelo de contaminação das soluções de NP e os resultados apresen-
menos 18 anos, este é um problema ainda não resolvido1, 2. tados confirmam, de modo geral, a distribuição da contami-
O Al tem se mostrado tóxico para pacientes mantidos por nação estabelecida por Koo e o noticiado pela Sociedade
longo tempo em nutrição parenteral total3 e para prematu- Americana de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição18, de
ros também mantidos por tempo prolongado em nutrição que sais de cálcio e fosfato são as principais fontes de conta-
parenteral4-7. minação em NP.
Estudos têm mostrado que o Al ocorre como Apesar da presença do Al ser muito discutida, a origem da
contaminante em praticamente todos os produtos para nu- contaminação por Al em soluções de NP não é conhecida e
trição parenteral8, 9, desde soluções salinas até formulações de poucos artigos oferecem respostas a este questionamento8, 16.
aminoácidos, emulsões lipídicas e albumina10-12. Neste trabalho, além de analisar mais de 200 amostras de
As sociedades americanas de nutrição clínica, American soluções para NP comercializadas no Brasil, investigamos
Society for Clinical Nutrition, e de nutrição parenteral, duas possíveis fontes de contaminação: a matéria prima e as
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, pro- embalagens. Investigou-se também a possível interação en-
puseram que o limite de alumínio em soluções de NP de tre as substâncias e o material das embalagens, plástico, vi-
grande volume fosse limitado em 25 mg/l13, mas isto não se dro e borracha, considerando o tempo de armazenamento dos
tem verificado, visto que, trabalhos recentes encontrados na produtos, que é geralmente de dois anos, e o processo de
literatura mostram que soluções de NP apresentam Al mui- esterilização do produto acabado por aquecimento em
to acima deste limite 14-17. autoclave.
Koo et al.8 analisaram 123 amostras de 16 diferentes
tipos de produtos usados em NP. Eles classificaram, arbitra- Material e Métodos
riamente, o grau de contaminação por Al em três níveis: alto,
para soluções contendo acima de 500 mg/l; intermediário, Instrumentação
para soluções contendo entre 50 e 500 mg/l; e baixo, para
aquelas soluções contendo menos do que 50 mg/l. Das solu- Todas as medidas foram realizadas em um espectrômetro
ções analisadas, cálcio, fosfatos, vitaminas e albumina fica- de absorção atômica Varian SpectrAA-200 equipado para
ram entre as mais contaminadas, heparina e oligoelementos medir com chama ou forno de grafite, GTA-100 (Melbour-
entre as intermediárias, e aminoácidos e dextrose entre aque- ne, Austrália), O manuseio das amostras foi realizado em
las com os níveis mais baixos de contaminação. Os autores câmara de fluxo laminar classe 100, Trox (Curitiba, Brasil).
também observaram que houve diferença entre os níveis de Foram utilizados uma autoclave Phoenix AV 50 N 6281 (São
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Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):47-56

Paulo, Brazil), um destilador para purificação de ácidos descontaminação por imersão em solução alcoólica de HNO3
Berghof BSB 939-IR (Eningen, Germany) e um pHmetro a 10% por 48 h. Todas as etapas do preparo e manuseio das
Digimed D-20 (São Paulo, Brazil). amostras foram conduzidas dentro da câmara de fluxo laminar.

Reagentes Procedimentos

Todas as soluções foram preparadas com água destilada, Análise de soluções comerciais
deionizada e posteriormente purificada em um sistema Milli- Os produtos analisados estão listados na Tabela 1. Todas
Q para purificação de água (Millipore, Bedford, USA). as amostras foram analisadas por espectromeria de absorção
Soluções padrão de Al foram preparadas a partir de uma atômica em chama ou forno de grafite, FAAS ou ET AAS
solução padrão contendo 1000 mg/l Al (Merck, Alemanha). respectivamente, de acordo com o teor de alumínio, seguin-
O ácido nítrico (HNO3, 65%, 1,40 g/ml) (Merck) utilizado do as condições descritas na Tabela 2. O Al presente nas
foi adicionalmente purificado pelo sistema de destilação. soluções de KCl, NaCl e de oligoelementos foi determinado
após procedimento de separação da matriz por adsorção do
Controle da contaminação externa Al na forma de um complexo com cromo azurol S, de acor-
do com um método previamente descrito19, pois a análise
Para evitar contaminação, apenas material plástico foi direta por AAS de soluções contendo elevada concentração
utilizado, após ter sido submetido a um processo de de cloretos está sujeita a interferências.

Tabela 1. Alumínio presente em soluções comerciais para nutrição parenteral (todas as soluções foram analisadas durante o prazo de
validade)

Produto Al Recipiente Al
solução (µg/l) recipiente (%)
NaCl 20% 149 ± 10 ampola de vidro 1,43
13 ± 4 polietileno 0,04
KCl 10% 68 ± 6 ampola de vidro 1,25
23 ± 5 polietileno 0,06
Sulfato de magnésio 50% 560 ± 85 ampola de vidro 1,25
380 ± 288 ampola de vidro 1,43
Acetato de sódio 2 meq/ml 45 ± 7 ampola de vidro 2,14
17 ± 8 polietileno 0,05
Fosfato de potássio 2 meq/ml 988 ± 76 ampola de vidro 1,98
1325 ± 142 ampola de vidro 2,45
Fosfato de sódio 0.5 M 933 ± 88 ampola de vidro 1,65
879 ± 203 ampola de vidro 2,05
Gluconato de cálcio 10% 5621 ± 1165 ampola de vidro 1,51
5960 ± 62 ampola de vidro 2,21
Bicarbonato de sódio 8.4% 833 ± 141 frasco de vidro 0,99
922 ± 102 frasco de vidro 1,03
Oligoelementos* 1129 ± 33 ampola de vidro 2,14
Oligoelementos ** 1854 ± 744 ampola de vidro 2,21
Aminoácidos 10% 164 ± 6 frasco de vidro 0,82
tampa de borracha 3,91
Aminoácidos 10% 116 ± 30 frasco de vidro 0,76
tampa de borracha 4,23
Aminoácidos 10% 93 ± 23 frasco de vidro 0,84
tampa de borracha 5,34
Aminoácidos 10% 65 ± 13 frasco de vidro 0,89
tampa de borracha 5,70
Aminoácidos 10% 23 ± 8 bolsa plástica 0,01
Glicose 50% 13 ± 1 polietileno 0,04
293 ± 14 ampola de vidro 1,15
Glicose 25% 9±3 polietileno 0,08
370 ± 23 ampola de vidro 1,87
Albumina 20% 644 ± 58 frasco de vidro 0,67
tampa de borracha 4,06
149 ± 23 frasco de vidro 0,66
tampa de borracha 3,99
Heparina 5000 UI/ml 732 ± 23 ampola de vidro 2,88
738 ± 54 ampola de vidro 3,03
* Composição: 22.0 mg ZnSO4, 6.3 mg CuSO4, 2.46 mg MnSO4, 102.5 mcg CrCl3 por ampola
** Composição: 8.8 mg ZnSO4, 1.60 mg CuSO4, 123.04 mcg MnSO4 20.50 mcg CrCl3 por ampola
Fabricantes: Abbott, Ariston, Aster, Baxter, Behring, B.Braun, Darrow, Fresenius, Fujisawa, Gayer, Halex Istar, Hypofarma, Santisa, Roche, Zenalb
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Tabela 2. Condições de operação do espectrômetro de absor- Para a decomposição dos recipientes plásticos, estes fo-
ção atômica ram cortados em pequenos pedaços e uma porção de 1 g foi
misturada com 2 g de KNO3 em um cadinho de platina e
Instrumento
Comprimento de onda (nm) 309,3 aquecida a 250°C por 3 horas. As cinzas foram dissolvidas em
Corrente lâmpada (mA) 10 4 ml de H2SO4 (96% (m/m)) e diluídas a 50 ml com água,
Fenda (nm) 0,5 sendo o Al na solução medido por FAAS.
Correção de fundo Lâmpada de deutério A decomposição das tampas de borracha foi executada
aquecendo 0,2 g da borracha em um cadinho de platina a
Chama: Acetileno/óxido nitroso 600°C por 2 horas. As cinzas foram dissolvidas em 6 ml de HF
Forno de grafite: forno recoberto de grafite pirolítico
diluído (1+1) e o volume final completado a 100 ml com
Gás de arraste: argônio
Programa de temperatura água. O Al na solução obtida foi medido por FAAS.
Etapa Temperatura Tempo Fluxo de gás Para verificar a contribuição dos reagentes no total de Al
(°C) (s) (l/min) medido, um branco de cada procedimento de decomposição
1 85 5 3,0 foi executado apenas com os reagentes.
2 95 35 3,0
3 120 10 3,0 Preparação das amostras para esterilização
4 1100 20 3,0
Como a análise dos recipientes plásticos mostrou que
5 1100 10 3,0
6 1100 2 0,0 eles apresentam um nível muito baixo de Al, o ensaio de
7* 2500 0.7 0,0 esterilização foi conduzido apenas em recipientes de vidro.
8* 2500 1 0,0 Além disto, a esterilização de soluções armazenadas em re-
9 2600 1 3,0 cipientes de vidro não é feita geralmente por calor, mas com
*leitura óxido de etileno ou por radiação 20.
Ampolas novas de vidro de 10 ml para medicamentos
Análise da matéria prima injetáveis (Schott do Brasil) foram preenchidas individual-
Como matéria prima foram analisados produtos de qua- mente com solução 0,5% de cada uma das substâncias
lidade “pro análise” e grau farmacopéia (USP, DAB) das selecionadas para a investigação. As ampolas foram seladas
marcas Merck, Sigma, Aldrich, Riedel de Haën, Vetec e e aquecidas em autoclave a 121°C por 30 min. Após esfriar,
Ajinomoto. Pelo menos três amostras de diferentes marcas elas foram abertas e o Al presente na solução medido por
de cada uma das substâncias foram analisadas. Como proce- FAAS ou ET AAS. O Al já existente como impureza nas
dimento geral, soluções 0,1%, 1,0% ou 10% (m/v), de acor- próprias substâncias foi descontado do valor medido. Cada
do com a solubilidade de cada uma das substâncias, foram amostra foi ensaiada em triplicata, e 12 ampolas apenas com
preparadas e o Al medido por FAAS ou ET AAS. Solução água pura foram também analisadas.
de aminoácidos, cuja solubilidade é muito baixa, foi prepa- Como entre as soluções de NP investigadas somente as
rada pela adição de solução de 0,1% de HNO3 em quantidade de aminoácidos e albumina estavam em recipientes com
suficiente para a solubilização. Todas as soluções foram pre- tampas de borracha, apenas as soluções de aminoácidos e
paradas em balões volumétricos de polietileno previamente albumina foram submetidas ao processo de esterilização na
descontaminados. presença destes materiais elastoméricos utilizados como tam-
Heparina foi dissolvida para fornecer uma solução con- pa dos frascos de vidro.
tendo 5 000 UI/ml. Para o ensaio, 200 ml de solução de cada aminoácido e
Todas as amostras foram preparadas em triplicata e a de albumina foram armazenados individualmente em frascos
medida executada logo após as soluções terem sido prepara- de polipropileno previamente descontaminados juntamen-
das. te com uma tampa de borracha e submetidos a esterilização
em autoclave por 30 min a 121°C. Após, o Al liberado foi
Análise das embalagens determinado por AAS. O ensaio também foi executado com
Tanto os materiais das embalagens comerciais quanto tampas de borracha armazenadas em contato com água pura,
dos frascos utilizados nos ensaios de armazenamento e este- sendo cada experimento realizado em triplicata.
rilização foram decompostos e o seu teor de alumínio medi-
do. Ensaios de contato com longa duração
Cada recipiente de vidro foi quebrado em fragmentos Como o período de validade das solução de NP é geral-
com aproximadamente 1mm e estes bem misturados. Cem mente de dois anos, soluções de todas as substâncias estuda-
miligramas de fragmentos foram colocados em um frasco de das foram armazenadas individualmente em frascos de vidro
PTFE hermeticamente fechado juntamente com 5 ml de HF para medicamentos (garrafas de aminoácidos) e de
(48% (m/m)) e 5 ml de água e aquecidos em um forno de polietileno (250 ml) por um período de um ano, sendo o Al
microondas doméstico, na potência mínima (174 W) por 10 medido em intervalos de inicialmente 15 dias por três meses,
min. O procedimento foi repetido duas vezes para a completa e após este período, mensalmente. As soluções foram prepa-
dissolução do vidro. O volume foi completado a 200 ml com radas nas concentrações em que os produtos são
água e o Al medido por FAAS. comercializados.

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Resultados Embalagens

Soluções Comerciais A análise dos materiais usados como recipientes para as


soluções de NP mostrou que o Al está presente nos três tipos
Todas as soluções comerciais analisadas apresentaram de materiais investigados, mas enquanto no plástico apenas
contaminação por Al (Tabela1). Pode-se observar que os uma quantidade muito pequena foi encontrada, no vidro e
produtos analisados se enquadram na classificação feita por na borracha os níveis de Al foram elevados. O Al presente
Koo 8, estando os sais de cálcio (gluconato) e fosfatos entre em embalagens plásticas pode ser proveniente de traços de
os mais contaminados e glicose a aminoácidos entre os me- catalisadores utilizados na polimerização, enquanto que no
nos contaminados. Entre as soluções mais contaminadas vidro e borracha ele é um constituinte. O óxido de alumínio
estão também as de oligoelementos e bicarbonato de sódio. é adicionado ao vidro para aumentar a sua resistência quími-
Observa-se, também, que um mesmo produto pode apresen- ca quando em contato com soluções. O vidro utilizado como
tar diferentes níveis de contaminação, como é o caso da material de embalagem de medicamentos injetáveis deve
glicose e das soluções de KCl e NaCl, independentemente do possuir entre 2,6% e 6,6% de óxido de alumínio 21. Os reci-
fabricante, mas, aparentemente dependente do tipo de em- pientes de vidro analisados apresentaram entre 1,6% e 5,7%
balagem. O mesmo produto, comercializado tanto em reci- de óxido de alumínio (0,85% e 3,0% Al). A borracha (ma-
pientes de vidro quanto de plástico, apresenta um maior terial elastomérico) não contém necessariamente Al em sua
nível de Al quando armazenado em recipiente de vidro. constituição, mas o Al pode estar presente neste tipo de
material, adicionado como silicato, hidratado ou calcinado
Matéria prima (argila), para conferir maior densidade, dureza e resistência
à abrasão ao produto final 22. Apesar de não ser o único tipo
A figura 1 mostra o nível de Al presente como impure- de constituinte a conferir estas propriedades, o Al foi encon-
za nas substâncias investigadas. Os valores apresentados trado em todas as borrachas analisadas (cinza e vermelha),
correspondem à média entre a análise de pelo menos três em quantidades que variaram de 3,9% a 5,7% Al. A Tabela
amostras de diferentes marcas. Os níveis de contaminação 1 apresenta o teor de Al encontrado nas embalagens dos
não diferem muito entre elas, existindo apenas uma diferença produtos comerciais analisados.
entre produtos de qualidade “pro análise” e de grau
farmacopéia. A figura 2 mostra o Al encontrado em alguns Esterilização
produtos de ambas as categorias. Pode-se observar que os
produtos de grau farmacopéia apresentam níveis de Al um As ampolas de vidro utilizadas nos ensaios de esteriliza-
pouco superiores aos encontrados nos produtos “p.a.”. Ape- ção apresentaram um teor médio de 2,14% de Al.
sar de nenhum deles exceder 10 ppm (10-4 %), limite geral- O primeiro ensaio, conduzido com água pura (água para
mente encontrado para metais nos boletins de garantia de injeção), mostrou que mesmo a água pura extrai Al do vidro
quaisquer substâncias químicas, quer “p.a.” ou “farmacopéia”, durante o processo de esterilização. A média encontrada para
os produtos “p.a.” têm um maior compromisso com a pureza as 12 ampolas analisadas foi de 22,5 ± 13,3 mg/l Al.
química, enquanto que produtos farmacopéia, além de uma As figuras 3, 4 e 5 mostram o Al extraído pelas soluções
pureza química adequada, devem principalmente satisfazer das diferentes substâncias investigadas. Entre os sais, aque-
especificações quanto a pureza microbiológica. les com caráter básico mostraram a maior a maior interação.

Figura 1. Alumínio encontrado como impureza nas substâncias utilizadas em nutrição parenteral
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Figura 2. Comparação entre os níveis de Al como impureza em produtos de qualidade “p.a.” e grau farmacopéia

Enquanto cloretos e sulfatos extraíram em média 200 mg/l, nas soluções de cisteína, cistina, ácido aspártico e ácido
hidrogenofosfatos e bicarbonato extraíram mais de 900 mg/ glutâmico, que extraíram mais de 200 mg/l. Entre as outras
l. A quantidade de Al encontrada na solução de NaOH após substância investigadas, pode-se observar na figura 5 que há
o processo de esterilização, 4500 mg/l, confirma a forte atu- uma interação destas espécies com o vidro, o Al não é extra-
ação das soluções alcalinas sobre o vidro. Entre os ído na mesma proporção que nas soluções alcalinas, mas em
aminoácidos (Fig. 4), a interação ocorreu mais fortemente um nível bem maior do que o da água pura.

Figura 3. Alumínio extraído de ampolas de vidro para medicamentos injetáveis por ação de sais utilizados em nutrição parenteral
durante o procedimento de esterilização por aquecimento em autoclave a 121°C por 30 min

Figura 4. Alumínio extraído de ampolas de vidro para medicamentos injetáveis por ação de aminoácidos utilizados em nutrição
parenteral durante o procedimento de esterilização por aquecimento em autoclave a 121°C por 30 min
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Figura 5. Alumínio extraído de ampolas de vidro para medicamentos injetáveis por ação de algumas substâncias utilizadas em
nutrição parenteral durante o procedimento de esterilização por aquecimento em autoclave a 121°C por 30 min

Figura 6. Alumínio extraído de tampas de borracha para medicamentos injetáveis por ação de aminoácidos, HCl e NaOH utilizados
em nutrição parenteral durante o procedimento de esterilização por aquecimento em autoclave a 121°C por 30 min

A figura 6 mostra o Al extraído das tampas de borracha Discussão


pela água pura e pelas soluções de aminoácidos e albumina.
Pode-se observar que a quantidade extraída da borracha pela Este trabalho teve como objetivo investigar tanto os
água pura é maior do que aquela extraída do vidro. Também produtos químicos quanto as embalagens como fontes primá-
para as soluções os valores foram mais elevados, mas o mes- rias da contaminação por Al em soluções de NP. Também foi
mo comportamento dos aminoácidos em relação ao vidro foi investigada a interação entre as substâncias e os materiais das
observado em relação à borracha, ou seja a maior interação embalagens e de que modo o Al presente nas embalagens
ocorreu nas soluções de cisteína, cistina, ácido aspártico e poderia ser extraído levando à contaminação das soluções.
ácido glutâmico. A matéria prima utilizada no preparo das soluções para
NP pode apresentar uma contaminação por Al, maior ou
Ensaio de longa duração menor dependendo do produto, mas não pode ser conside-
rada como principal fonte de contaminação. Dentre as pos-
As Figuras 7, 8 e 9 mostram o Al extraído do vidro du- sibilidades estudadas, a interação de certos produtos quími-
rante um ano de contato com as soluções. Pode-se observar cos principalmente com as embalagens de vidro pode ser a
que as mesmas substâncias que mais extraíram Al do vidro principal responsável pela contaminação. Como a distribui-
durante a esterilização também interagiram com o vidro mais ção da contaminação entre os produtos químicos é seme-
intensamente durante a armazenagem: as soluções alcalinas lhante à encontrada nas soluções após a esterilização e duran-
de NaOH, bicarbonato e hidrogenofosfato entre os sais, e te o armazenamento prolongado, e é também semelhante à
cisteína, cistina, ácido aspártico e ácido glutâmico entre os distribuição nos produtos comerciais, pode-se atribuir a três
aminoácidos. Pode-se observar que o processo de extração, diferentes características dos produtos químicos a sua habi-
durante o armazenamento destas soluções é contínuo, ou lidade em interagir com alguma fonte de Al: pH da solução,
seja, mesmo após alguns meses de contato, o Al ainda está existência de cátions semelhantes ao Al e capacidade das
sendo lenta mas continuamente extraído. espécies em complexar o Al.
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Figura 7. Alumínio extraído de ampolas de vidro para medicamentos injetáveis por ação de sais utilizados em nutrição parenteral
durante armazenamento por um período de 1 ano

Figura 8. Alumínio extraído de ampolas de vidro para medicamentos injetáveis por ação de aminoácidos utilizados em nutrição
parenteral durante armazenamento por um período de 1 ano

Figura 9. Alumínio extraído de ampolas de vidro para medicamentos injetáveis por ação de algumas substâncias utilizadas em
nutrição parenteral durante armazenamento por um período de 1 ano

A capacidade de soluções alcalinas de dissolver a super- íons hidroxila, Al2O3 + 4OH– → AlO2– + 2H2O, o Al pode
fície do vidro é conhecida 26, íons hidroxila reagem com a ser lixiviado por soluções alcalinas pela simples dissolução da
sílica do vidro de acordo com a reação: SiO2 + 4OH– → SiO4– superfície do vidro. A Tabela 3 mostra o pH e o Al extraído
+ 2H2O. Como os íons Al também existem como óxido na das ampolas de vidro durante o processo de esterilização das
estrutura do vidro, e reagem do mesmo modo que a sílica com soluções de NaOH, bicarbonato de sódio, e mono e difosfatos
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de sódio e potássio. É possível observar que quanto mais alto A interação das espécies com o vidro e a borracha é ace-
o pH da solução, maior a quantidade de Al extraída. Íons lerado pelo aquecimento para esterilização, mas continua
fosfato, que mostram uma elevada afinidade por Al, têm a ocorrendo gradualmente durante a armazenagem do produ-
maior interação quando a solução apresenta pH acima de 7. to antes do consumo. Fica claro pelos resultados mostrados
Os sais de sódio e de potássio do monohidrogenofosfato, cujas na Tabela 4 que quanto mais “velha” a solução, maior é a con-
soluções têm pH 10, extraíram 1350 e 1450 mg/l Al respec- taminação por Al. Pode-se dizer que inicialmente (na fabri-
tivamente, enquanto que as soluções dos mesmos sais, mas na cação) a esterilização por aquecimento é o fator que mais
forma de dihidrogenofosfato, cujo pH se situa em torne de 5, contribui para a contaminação das soluções, mas como a ex-
extraíram apenas 200 mg/l Al. tração durante o armazenamento é um processo contínuo, a
sua contribuição acaba se igualando à da esterilização quando
Tabela 3. Alumínio liberado na solução por ação de diferentes as soluções completam aproximadamente um ano de arma-
ânions durante a esterilização em autoclave a 121°C por 30 min zenagem.

Ânion Cation pH solução Al liberado (µg/l) Tabela 4. Alumínio presente em soluções comerciais para nutri-
OH- Na 12 4500 ção parenteral (todas as soluções foram analisadas durante o
HCO32 - Na 9 900 prazo de validade)
HPO4 2- K 10 1450
HPO4 2- Na 10 1350 Produto Al Embalagem Idade
H2PO4- K 5 210 solução (µg/l) produto (mês)
H2PO4- Na 5 200 NaCl 0,9% 6±2 polietileno 12
3±1 polietileno 8
2±1 polietileno 12
Outro possível mecanismo de retirada de íon Al da su- 2±1 polietileno 14
perfície do vidro é através da troca-iônica. A ação dos cátions 5±2 polietileno 5
NaCl 20% 149 ± 10 vidro 4
não pode ser atribuída ao pH das soluções pois este se situa
28 ± 2 polietileno 15
em torno ou abaixo de 7. Entretanto, quando os seus raios KCl 10% 68 ± 6 vidro 3
iônicos são comparados, observa-se que aqueles que mais 23 ± 5 plástico *
extraíram Al, cromo e cobre, têm raios iônicos semelhantes Glicose 25% 9±3 polietilieno 12
ao do Al. Desta forma, é possível uma troca de cátions entre 9±2 polietileno 6
a solução e a superfície do vidro, como ocorre nos eletrodos 370 ± 23 vidro 6
de vidro 23, devido a similaridade dos íons (tamanho) existen- 420 ± 11 vidro 6
(lote 1) 327 ± 18 vidro 4
tes nas duas fases.
(lote2) 1033 ± 37 vidro 60
O terceiro mecanismo de retirada dos íons Al presentes na Glicose 50% 13 ± 1 polietileno 12
superfície do vidro, e neste caso também da borracha, é atra- 8±2 polietileno 9
vés da afinidade das espécies em solução pelos íons Al. De 17 ± 3 polietileno 12
acordo com a teoria de Pearson sobre a afinidade entre íons 15 ± 3 polietileno 8
metálicos e ligantes 24, o Al apresenta afinidade por íons con- 11 ± 4 polietileno 14
tendo átomos de oxigênio doadores de pares de elétrons, como 293 ± 14 vidro 3
Albumina 20% 94 ± 5 vidro 3
os íons fosfato, carboxilato e hidroxila, e também aminas
235 ± 12 vidro 24
terciárias como as existentes nos aminoácidos. Esta afinidade Heparina 5000 UI/ml 72 ± 6 vidro 3
explica a forte interação entre Al e os íons fosfato (acima ci- 436 ± 40 vidro 12
tado) e o gluconato, e pode explicar também a atuação de 425 ± 27 vidro 12
certos aminoácidos. Aminoácidos são espécies que atuam 732 ± 23 vidro 24
como ligantes para metais, e muitas constantes de estabilida- 738 ± 54 vidro 24
de metal-aminoácido são conhecidas 25. Apesar de serem co- Heparina 5000 UI/0,25ml
(lote 1) 137 ± 2 vidro 7
nhecidas apenas as constantes de estabilidade entre os acidos
(lote 2) 168 ± 3 vidro 8
aspártico e glutâmico e o Al, é bastante provável que a extra- (lote 3) 190 ± 5 vidro 9
ção do Al presente no vidro e na borracha pela ação principal- *sem especificação de prazo de validade
mente da cistina, cisteína, ácido aspártico, ácido glutâmico,
ornitina e lisina, tenha ocorrido pela capacidade destes
aminoácidos em formar complexos estáveis com o Al 26. Conclusão
Da mesma forma que os aminoácidos, os polióis, xilitol,
manitol e sorbitol, são também potenciais ligantes para o Al, Tanto a matéria prima quanto as embalagens podem ser
considerando os grupamentos –OH que apresentam. A cons- consideradas fontes de Al em soluções de NP. A menos que
tante de estabilidade do complexo entre Al e ácido málico exista alguma outra fonte no processamento industrial, a
é conhecida 25, o que justifica a sua interação. O Al também armazenagem em recipientes de vidro por longo tempo e a
é capaz de se ligar à albumina, considerando que esta é a pro- esterilização das soluções como produto acabado, por aque-
teína do sangue responsável pelo transporte não específico de cimento em autoclave, pode levar certas espécies constitu-
espécies dentro do sistema circulatório humano. intes da solução a interagir com o vidro ou a borracha, que
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contêm Al, e provocar a sua extração, contaminando a so- Agradecimentos


lução. Este processo ocorre apenas para certas espécies de
substâncias químicas, cuja solução apresenta pH alcalino, Os autores agradecem ao CNPq (Conselho Nacional de
para cátions metálicos semelhantes ao Al e em soluções de Desenvolvimento Tecnológico), Brasil pelo financiamento
ligantes com afinidade pelo Al. Desta forma, soluções que da pesquisa (PADCT III, N°: 62.0261/97-8) e ao Setor de
apresentam alguma destas características deveriam ser arma- Nutrição Parenteral do Hospital Universitário de Santa
zenadas em recipientes feitos com materiais que não conti- Maria pelo fornecimento das amostras comerciais.
vessem Al como constituinte.

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A RT I G O ORIGINAL

Avaliação da adequação da terapia nutricional realizada na unidade de terapia


intensiva de um hospital universitário
Evaluation of nutritional support adequacy for critical ill patients in a university hospital
Evaluación de la adecuación de la terapia nutricional realizada en la unidad de terapia intensiva de un
hospital universitario

Elisabeth Dreyer1, Salete Brito2 Rita de Cássia Rodrigues3, Ilka de Fátima S. F. Boin4

Resumo Abstract
Este estudo retrospectivo avaliou a terapia nutricional (TN) em This retrospective study evaluates nutritional support (NS) in an
uma unidade de terapia intensiva. Foram analisadas as fichas de intensive care unit (ICU). The records of 50 patients who received
evolução nutricional de 50 pacientes recebendo nutrição enteral enteral (EN) or parenteral nutrition (PN) were analyzed 1) to
(NE) ou parenteral (NP), verificando-se o prazo para introdu- determine the time taken to begin NS and 2) to reach patients´
zir a TN e alcançar a meta terapêutica, o aporte calórico-protéico caloric requirements, 3) to determine mean daily caloric and
médio diário e as intercorrências que prejudicaram a infusão. protein intake and 4) to identify factors reducing intake. Initially
Inicialmente, 66% dos pacientes receberam NE, considerada 66% of the patients received EN classified as early EN for 73%
precoce em 73% destes. Cinco pacientes apresentaram intolerân- of these. Intolerance to EN led to a switch to PN in 5 patients. The
cia à NE, levando à introdução de NP. Os 28 pacientes com NE 28 patients receiving exclusively EN had a caloric intake of 1219
exclusiva tiveram um aporte calórico médio de 1219 ± 679 kcal/ ± 679 kcal/day, corresponding to 78% of the prescribed level, and
dia, correspondendo a 78% do prescrito, e um aporte protéico de a protein intake of 43.7 ± 24.4 g/day. Only 11% of these reached
43,7 ± 24,4 g/dia. Para apenas 11% destes pacientes, a meta caloric requirements in 4 days according to protocol. PN began
terapêutica foi alcançada conforme protocolo do serviço. A NP foi mostly on the second ICU day (60%), all but one of these patients
iniciada no segundo dia de internação em 60% dos pacientes, 90% reached the caloric requirements according to protocol and 29%
alcançaram a meta conforme protocolo e 29% evoluíram para progressed to EN. The 12 exclusively PN patients had a caloric
NE. Os 12 pacientes com NP exclusiva tiveram um aporte intake of 1717 ± 587 kcal/day and a protein intake of 86.7 ± 29.8
calórico médio de 1717 ± 587 kcal/dia e protéico de 86,7 ± 29,8 g/day. The most common causes for decreased EN intake were
g/dia. As causas mais freqüentes da administração inadequada da cessation for medical procedures (33%), intolerance (29%) and
NE foram jejum para procedimentos (33%), intolerância (29%), errors in computerized prescription and infusion (17%). With PN,
além de falhas na prescrição informatizada e infusão (17%). Já na the cause was failure in delivering totally the solution in 24 hours
NP, foi a não infusão da totalidade da solução em 24 horas (61%). (61%). Conclusion: timing and PN administration were adequate
Concluiu-se que, na maioria dos pacientes, o prazo para introduzir for most patients. Patients exclusively on EN often showed
a TN e a infusão de NP foram adequados. Com NE exclusiva, inadequate intake caused by factors not directly related to their
o aporte calórico-protéico foi inadequado, muitas vezes devido a clinical conditions. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):57-64)
fatores não relacionados diretamente ao quadro clínico dos paci- KEYWORDS: enteral nutrition, parenteral nutrition, critical care,
entes. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):57-64) energy requirement
UNITERMOS: nutrição enteral; nutrição parenteral; cuidados in-
tensivos; necessidade calórica.

Resumen
Este estudio evalúa la adecuación de la terapia nutricional (TN) en una unidad de terapia intensiva. Se analizaron las fichas de evolución
nutricional de 50 pacientes sometidos a la nutrición enteral (NE) y parenteral (NP), determinando el plazo para introducir la TN y
alcanzar la meta terapéutica, el aporte calórico-proteico medio diario y las intercurrencias que perjudicaron la infusión. Inicialmente,
el 66% de los pacientes recibieron NE, considerada precoz en el 73% de estos. Cinco pacientes presentaron intolerancia a la NE que

1. Enfermeira, Mestre em Ciências pela Universidade de Montreal, Canadá, enfermeira do Grupo de Apoio Nutricional do Hospital das Clínicas da Universidade Esta-
dual de Campinas (GAN-HC/UNICAMP); 2. Nutricionista, Doutoranda em Ciências Básicas pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Cam-
pinas (FCM-UNICAMP), Especialista em Terapia Nutricional, nutricionista do GAN-HC/UNICAMP; 3. Médica, Especialista em Medicina Intensiva, Clínica Médica, Tera-
pia Nutricional, médica assistente da UTI-HC/UNICAMP, médica clínica do GAN-HC/UNICAMP; 4. Médica, Professora Assistente Doutora do Departamento de Cirur-
gia, FCM-UNICAMP, coordenadora do GAN-HC/ UNICAMP
Endereço para correspondência: Enf. Elisabeth Dreyer - GAN/HC-Unicamp, Caixa Postal 6142 - 13083-970 Campinas, SP. e-mail: edreyer@hc.unicamp.br
Submissão: 17 de março de 2003
Aceito para publicação: 17 de junho de 2003

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requirió la introducción de NP. Con NE exclusiva, el aporte calórico medio fue de 1219±679kcal/día, correspondiendo a el 78% del
prescrito, y el proteico de 43,7±24,4g/día. En apenas el 11% de estos pacientes, la meta fue alcanzada de acuerdo al protocolo del servicio.
La NP inició en el segundo día de internación en el 60% de los pacientes, el 90% alcanzaron la meta conformemente al protocolo y el
29% progresaron para la NE. Con NP exclusivamente, el aporte calórico medio fue de 1717±587kcal/día y el proteico de 86,7±29,8g/
día. Las causas más frecuentes de la administración inadecuada de la NE fueron ayuno para procedimientos (33%), intolerancia (29%),
fallas en la prescripción informatizada y en la infusión (17%). Ya con NP, fue la no infusión de toda la solución en 24 horas (61%).
Se concluyó que el plazo para iniciar la TN y la infusión de NP fueran adecuados en la mayoría de los pacientes. Con NE exclusiva,
hubo inadecuación del aporte calórico-proteico, generalmente por causas no relacionadas directamente con el cuadro clínico de los
pacientes. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):57-64)
UNITÉRMINOS: nutrición enteral; nutrición parenteral; cuidados intensivos; necesidad calórica.

Introdução Método
A abordagem nutricional dos pacientes críticos é um dos Este estudo descritivo e retrospectivo abrangendo um
grandes desafios da nutrição clínica. A resposta metabólica período de três meses (agosto a novembro de 2001), foi re-
mediada pela cascata endócrina e inflamatória torna esses alizado numa UTI de 18 leitos, sendo cinco de pós-operató-
pacientes resistentes à insulina, predispondo-os à rio imediato, cinco de Unidade Coronariana e oito de UTI
hiperglicemia; nem sempre toleram a administração de todo geral, com predomínio de pacientes cirúrgicos. Foram inclu-
o aporte programado pela via enteral, por apresentarem ídos os pacientes, internados na UTI durante o período con-
gastroparesia, vômitos, distensão abdominal ou diarréia. siderado, que receberam nutrição enteral (NE) ou parenteral
Outras variáveis, como restrição do aporte hídrico, dificul- (NP). Foram excluídos os pacientes não avaliados pela
dade de acesso vascular ou enteral, procedimentos invasivos EMTN devido à curta permanência na UTI e os pacientes
e insuficiência orgânica determinam grande complexidade recebendo somente suplementação oral.
no processo de nutrição dessa população. Segundo os protocolos de TN em vigor durante o estu-
As conseqüências da privação de nutrientes se manifes- do, os pacientes receberam NE por sonda de poliuretano,
tam de forma tardia, ao contrário, por exemplo, dos efeitos calibre 8 French, de 120cm, introduzida às cegas por via nasal
de uma oferta inadequada de oxigênio.. Isso pode explicar por ou oral, com a extremidade distal normalmente em posição
que, embora haja consenso sobre sua importância na aborda- gástrica, excepcionalmente em posição pós-pilórica, ou ainda
gem terapêutica do paciente gravemente enfermo, a terapia por gastrostomias ou jejunostomia cirúrgicas. As formulações
nutricional (TN) é, às vezes, negligenciada nas UTIs1. A de NE disponíveis incluíam quatro fórmulas poliméricas,
escassez de dados sobre as necessidades nutricionais do pa- sendo: (1) normocalórica, normoprotéica, sem sacarose e
ciente grave, durante as diversas fases de sua doença, vem com fibras, considerada “padrão”, (2) hipercalórica e
complicar ainda mais este quadro1. hiperprotéica sem fibras, (3) especializada para nefropatia,
Com a finalidade de padronizar as condutas e procedi- (4) especializada para encefalopatia hepática, além de uma
mentos referentes à terapia nutricional, a Equipe formulação oligomérica. A administração de NE foi realiza-
Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hos- da por infusão intermitente gravitacional (“sistema aberto”),
pital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas mantendo–se uma pausa noturna variável. Bombas de infu-
(HC/Unicamp) implementou protocolos, conforme preco- são foram utilizadas temporariamente em pacientes com
nizado pela portaria 272/98 do Ministério da Saúde2 e pela distúrbios gastrointestinais, desnutridos graves ou que foram
resolução 063/00 da Agência Nacional de Vigilância Sani- submetidos a jejum prolongado.
tária3. Ainda segundo os protocolos, as soluções de NP foram
O objetivo principal deste estudo foi verificar a adequa- administradas de forma contínua em 24 horas, por bomba de
ção da TN realizada em pacientes da Unidade de Terapia infusão, em via venosa exclusiva, utilizando-se o lúmen distal
Intensiva (UTI adulto) do HC/Unicamp e sua conformida- em caso de cateter multilumen. Havia quatro formulações
de com os protocolos estabelecidos pela EMTN. Os objeti- padronizadas de nutrição parenteral central (“básica”, “po-
vos específicos foram: bre em carboidratos“, “para encefalopatia hepática” e “para
- caracterizar os pacientes conforme terapia utilizada nefropata”) além de uma formulação para nutrição
(NE ou NP), diagnóstico, idade, sexo, tempo de parenteral periférica, todas em fase lipídica (“sistema 3 em
internação e de TN na UTI, óbitos e altas com ou sem 1”). A prescrição de NP podia ser individualizada a critério
TN. médico .
- identificar as vias de acesso e formulações mais utili- Para estimar o gasto energético total (GET) foi utiliza-
zadas. da a equação de Harris & Benedict4, corrigida pelos fatores
- verificar o prazo necessário para introduzir a TN e de atividade e de lesão de Long5. No entanto, como não se
para atender as necessidades calórico-protéicas dos dispusesse do cálculo do GET de todos os pacientes da amos-
pacientes. tra, foi considerada, para este estudo, uma meta terapêutica
- avaliar o aporte calórico-protéico diário médio. de 2000kcal por dia, valor que corresponde a um aporte di-
- identificar problemas e dificuldades operacionais. ário de 25 a 35 kcal/kg para adultos de 57 a 80 kg, conforme
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recomendações para pacientes críticos6. Segundo os proto- Resultados


colos, a progressão do aporte calórico deveria levar quatro
dias para NE e três dias para NP central. Caracterização dos pacientes conforme TN utilizada
Conforme rotina da EMTN, os pacientes em terapia
nutricional enteral ou parenteral foram avaliados diariamen- No período considerado, 50 pacientes foram submetidos
te pelos profissionais nutricionista, enfermeiro ou médico à TN. A maioria (33 pacientes) recebeu inicialmente NE;
desta equipe, que preencheram a ficha de evolução esta foi suspensa e substituída por NP em 5 pacientes que
nutricional. Esta ficha, padronizada pela EMTN, contém apresentaram intolerância à NE. Dezessete pacientes recebe-
dados de identificação do paciente, dados sócio- ram NP, sendo que cinco evoluíram com sucesso para NE.
demográficos, data de internação, de alta ou óbito, diagnós- Foram considerados, portanto, quatro grupos: grupo NE
tico médico, avaliação nutricional inicial e diagnóstico (pacientes que receberam somente NE); grupo NE/NP (pa-
nutricional, conduta de terapia nutricional, resultados de cientes que receberam NP após intolerância a NE), grupo
exames laboratoriais, investigação dietética e avaliação de NP/NE (pacientes que evoluíram da NP para NE com suces-
enfermagem. Nestas duas últimas categorias são incluídos so) e grupo NP (pacientes que receberam somente NP). Na
dados referentes à via de infusão, fórmula utilizada, contro- tabela 1, estes quatro grupos são discriminados conforme
le da infusão de NP e NE, tolerância da terapia e idade, sexo, tempo de internação, óbitos e altas com e sem
intercorrências, transcritos a partir das fichas de controles, TN.
balanço hídrico, evolução e anotações de enfermagem, ou Observa-se que, no grupo NP/NE, houve diferença em
obtidos por exame do paciente e questionamento verbal aos relação aos demais, no que diz respeito à idade. Esta diferença
profissionais que prestam assistência direta aos pacientes. pode ser relacionada às patologias mais freqüentes em cada
Para este trabalho, foi realizado um levantamento das grupo, como descrito na tabela 2. O grupo NE/NP apresen-
fichas de evolução nutricional dos pacientes incluídos no tou uma ocorrência maior de óbitos e um tempo médio de
estudo, seguido por um estudo estatístico descritivo dos da- internação mais prolongado mas deve-se considerar o núme-
dos tabulados, para o qual os pacientes foram agrupados se- ro pequeno de pacientes deste grupo, ao interpretar estes
gundo o tipo de TN utilizada. Cada grupo de pacientes foi dados.
caracterizado conforme: No grupo NP/NE houve predomínio de pacientes que
- sexo, idade, diagnóstico, tempo de internação e de sofreram cirurgia digestiva. O grupo NP foi predominante-
TN, taxa de óbitos e altas; mente composto de pacientes de cirurgia digestiva e
- prazo, em dias de internação, para a introdução efe- politraumatizados com traumatismo abdominal.
tiva da terapia nutricional;
- prazo, em dias de terapia nutricional, para que fossem Vias de acesso e formulações utilizadas
infundidas 2000 kcal;
- aporte calórico-protéico médio diário prescrito e in- Todas as sondas para NE estavam em localização gástri-
fundido. ca e foram introduzidas por via nasal em 34 pacientes e por
As intercorrências registradas nos dias em que o aporte via oral em dois pacientes, com fratura de base do crânio, do
calórico-protéico foi inferior à prescrição foram computadas grupo NE. Dois pacientes receberam NE por jejunostomia,
para NE e NP. sendo um do grupo NE/NP e outro do grupo NP/NE. Em

Tabela 1. Caracterização dos pacientes conforme TN utilizada (N=50)

Car acterísticas
Características NE (n=28) NE/NP (n=5) NP/NE (n=5) NP (n=12)
Idade média 45 ± 18 48 ± 24 63 ± 6 36 ± 17
Sexo (M/F) 14/14 3/2 4/1 10/2
Internação média (dias) 13 ± 8 27 ± 11 13 ± 6 8±5
Duração da terapia (dias) 11 ± 9 23 ± 11 11 ± 3 7±5
Óbitos (%) 29 60 20 41
Altas com dieta via oral (%) 18 - 20 -
Altas com TN (%) 53 40 60 59

Tabela 2. Número de pacientes conforme patologias, nos quatro grupos

Patologia principal NE NE/NP NP/NE NP Total


Neurocirurgia 9 1 - - 10
Politrauma 3 - 1 4 8
Cirurgia digestiva - 1 3 4 8
Cirurgia cardíaca 7 - - - 7
Insuf. respiratória 6 - - 1 7
Pancreatite - - - 2 2
Outros 3 3 1 1 8
Total 28 5 5 12 50
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todos os pacientes recebendo NP, o acesso ao sistema veno- tes do prazo estabelecido para alcançar a meta de 2000 kcal/
so foi realizado com cateter transcutâneo de curta permanên- dia. Observando a distribuição dos pacientes conforme o dia
cia, duplo-lúmen, inicialmente inserido na veia jugular in- de TN no qual alcançaram a meta de 2000 kcal/dia (figura
terna (54%) ou subclávia (46%). A fórmula padrão de NE foi 3), verifica-se que o maior número de pacientes do grupo NE
utilizada em 35 pacientes, a oligomérica em três, sendo um atingiu a meta de 2000 kcal no quinto dia de terapia. A pro-
do grupo NE/NP e dois do grupo NP/NE, e a fórmula gressão foi feita em quatro dias conforme padronização do
hipercalórica e hiperprotéica em dois, durante parte do tra- protocolo em apenas 11% dos pacientes do grupo NE e em
tamento. Para NP, a formulação básica padronizada foi uti- 40% do grupo NE/NP. Um paciente do grupo NE não alcan-
lizada em 18 pacientes; uma prescrição individualizada foi çou a meta durante o período sua internação na UTI, que foi
realizada para quatro pacientes. de 7 dias.

Prazo para a introdução da terapia

Excluindo-se os três pacientes que foram internados na


UTI já em uso de NE, observa-se, na figura 1, que a NE foi
introduzida nas primeiras 72 horas de internação em 73,3 %
dos restantes. No grupo NE, o maior número foi de pacien-
tes com introdução desta TN no segundo dia enquanto que,
no grupo NE/NP, a NE não foi iniciada antes do terceiro dia.
Em 8 pacientes (26,6%), a introdução da NE ocorreu após
*NA = não alcançou 2000 kcal
mais de72 horas de internação.
No que se refere à NP, foram excluídos desta análise sete Figura 3. Distribuição dos pacientes dos grupos NE e NE/NP
pacientes que internaram na UTI, já em uso dessa TN. Em segundo o dia de TN com 2000 kcal (n= 23)
dez pacientes, a NP foi introduzida na UTI, sendo no segundo
dia de internação em 6 (60%), no terceiro dia em dois (20%) Considerando os dez pacientes que iniciaram a NP na
e após 72 horas em outros dois (20%), como demonstrado na UTI, foi verificado que apenas um não atingiu a meta tera-
figura 2. pêutica no terceiro dia de terapia, por causa de uma prescri-
ção médica inadequada (grupo NP). Para os outros nove
pacientes (90%), a progressão foi feita em conformidade com
o protocolo.

Aportes calóricos e protéicos médios prescritos e


infundidos

Na figura 4, observa-se que, no grupo NE, o aporte


calórico médio diário prescrito (1558 ± 604 kcal) e o infun-
dido (1219 ± 680 kcal) foram menores que nos demais. Os
pacientes deste grupo receberam, em média, 78% do aporte
Figura 1. Distribuição dos pacientes dos grupos NE e NE/NP prescrito, com variação de 54 a 107%. Para os pacientes dos
conforme dia de introdução da TN (n = 30)
grupos NE/NP, NP/NE e NP o aporte médio correspondeu
respectivamente a 86,5%, 91% e 90,1% do prescrito.

Figura 2. Distribuição dos pacientes dos grupos NP/NE e NP


conforme dia de introdução da TN (n = 10) Figura 4. Aporte calórico diário médio prescrito e infundido

Prazo para atingir o aporte diário de 2000 kcal O aporte protéico médio diário prescrito observado no
grupo NE (figura 5) foi de 54,5 ± 21,1 g e o infundido de 43,7
Para esta análise, ainda foram excluídos sete pacientes do ± 23,8 g, sendo ambos consideravelmente menores do que
grupo NE, que receberam alta ou evoluíram para óbito an- nos demais grupos .
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Discussão
Nas últimas décadas, o enfoque da TN no paciente gra-
vemente enfermo tem evoluído da hiperalimentação, por via
parenteral, para a nutrição enteral precoce, utilizando-se a
NP com menos freqüência, em complemento à NE ou quan-
do esta é impossível.
Neste estudo, observou-se que a primeira escolha para
TN foi a via enteral nos pacientes com trato gastrointestinal
íntegro, complementada ou substituída por NP em pacien-
tes que apresentaram intolerância. Os pacientes recebendo
Figura 5. Aporte protéico médio diário prescrito e infundido
NP foram, em sua maioria, pacientes com patologias diges-
tivas ou politraumatizados com trauma abdominal associa-
Intercorrências relacionadas a um aporte calórico/ do. Houve predomínio de pacientes submetidos a cirurgias
protéico inferior à prescrição digestivas no grupo NP/NE, pela contra-indicação da NE nos
primeiros dias pós-operatórios.
As causas da administração inadequada da NE e da NP O acesso enteral foi gástrico em todos os pacientes ali-
são discriminadas nas tabelas 3 e 4. O jejum para procedi- mentados por sonda nasal ou oral e a formulação polimérica
mentos como traqueostomia, extubação, exames diagnósti- “padrão“ de NE utilizada na grande maioria dos casos (92%).
cos e cirurgias constituiu a primeira causa de não infusão da Da mesma forma, uma mesma solução padronizada de NP foi
totalidade de NE prescrita. A segunda foi a intolerância, utilizada em 81% dos casos.
caracterizada, na maioria dos casos, por distensão abdominal A introdução da NE, em até 72 horas após a lesão, é
e às vezes estase gástrica. Houve somente um caso de diarréia. considerada NE precoce7-12. Observa-se, neste estudo, que a
Em 12% dos casos, houve diminuição do aporte de NE sem NE foi precoce na maioria dos pacientes (73,3% dos pacien-
que existisse qualquer anotação de enfermagem ou médica tes com NE iniciada na UTI). A introdução foi mais tardia
justificando este fato. (terceiro dia) nos pacientes do grupo NE/NP, grupo que foi
A não infusão da totalidade da solução por falha da caracterizado pela intolerância à NE; estes pacientes, pro-
bomba de infusão ou interrupção, não registrada, para algum vavelmente, já apresentavam sintomas de disfunção
procedimento, constituiu a primeira causa de um aporte de gastrointestinal, que explicam esta demora. A introdução
NP inferior ao prescrito. inadequada da NE, em três pacientes, no sétimo e oitavo dia
de internação, pode ser parcialmente explicada pela piora
progressiva do quadro clínico destes pacientes que estavam
Tabela 3. Número de dias com aporte calórico/protéico infundi- se alimentando por via oral.
do inferior ao prescrito devido a intercorrências com NE
A nutrição enteral precoce é sabidamente associada à
Intercorrências Dias % diminuição da resposta catabólica à lesão, manutenção da
Jejum para procedimento 47 33 integridade da mucosa intestinal e diminuição dos índices de
Intolerância 41 29 infecção e sepse10, além de reduzir o tempo de internação e
Falha na prescrição médica informatizada 20 14 os custos hospitalares13. No entanto, a NE precoce ainda
Perda da sonda/dificuldade acesso 10 7 constitui um desafio na prática da TN do paciente crítico.
Falha na administração 05 3 Heyland et al.14 observaram, em estudo realizado em unida-
Instabilidade clínica 03 2 des canadenses de terapia intensiva, que existe demora em se
Sem registro 17 12 iniciar a NE e que nem todos os pacientes elegíveis para esta
Total 142 100 terapia a recebem; a disfunção gastrointestinal que leva a não
iniciar ou a descontinuar a NE foi a causa mais freqüente
deste problema. Neste estudo, a NE foi descontinuada por
intolerância em cinco pacientes de um total de 33 (15%).
Tabela 4. Número de dias com aporte calórico/protéico infundi- Este percentual foi de 11% em estudo de Adam e Batson15.
do inferior ao prescrito devido a intercorrências com NP, em Em trabalho de Ott et al.16, 11% dos pacientes, vítimas de
ordem de freqüência
trauma crânio encefálico (TCE), apresentaram intolerância
Intercorrências Dias % grave à NE.
Falha na infusão (não infusão da totalidade da NP) 16 61 Embora a NE seja o método de escolha para TN, é
Pedido não encaminhado/ NP não retirada da farmácia 05 15 sabidamente difícil atender às necessidades nutricionais dos
Troca de cateter 02 8 pacientes graves por esta via. Estudos americanos, europeus
Intolerância (diminuição da taxa de infusão) 01 4 e brasileiros mostraram que pacientes graves em NE recebem
Ruptura do equipo 01 4 apenas 52% a 77% das metas terapêuticas calculadas 14,15,17-
23
Erro de prescrição médica 01 4 . No estudo de Ott et al.16, já citado, apenas 53% dos paci-
Interrupção para procedimento cirúrgico 01 4 entes toleraram um aporte enteral suficiente, sem necessida-
Total 27 100 de de suplementação com NP.
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A progressão do aporte calórico-protéico com NE foi te a este; outro fator deletério foi que, às vezes, estes proce-
muito lenta neste estudo, onde os prazos previstos pelos pro- dimentos foram cancelados em razão de mudanças no qua-
tocolos de TN foram respeitados em apenas 11% dos pacien- dro clínico do paciente ou por problemas operacionais. O je-
tes do grupo NE e 20% do grupo NE/NP. Embora o protoco- jum é necessário para diminuir o risco de broncoaspiração e
lo previsse quatro dias para esta progressão, a moda da amos- para que os exames diagnósticos não sejam prejudicados pela
tra foi de cinco dias, o que se explica por dificuldades presença de alimentos no trato gastrointestinal. No caso de
operacionais do serviço, ligadas ao sistema de prescrição pacientes recebendo NE, estudos sugerem que quatro horas
informatizada. Se este prazo de cinco dias fosse considerado de jejum são suficientes para estes objetivos19. Por outro lado,
adequado, a progressão ainda seria inapropriada em 61% dos agilizar os procedimentos, evitando-se períodos repetidos e
pacientes do grupo NE e em 40% do grupo NE/NP. McClave desnecessários de jejum, é fundamental.
et al19 verificaram problemas semelhantes em amostra de A perda do acesso enteral foi responsável por apenas 7%
pacientes de UTI e unidade coronariana, onde somente 14% das intercorrências com NE. Este problema teve pequena
dos pacientes alcançaram 90% da meta terapêutica nas pri- repercussão na infusão da NE quando comparada com o es-
meiras 72 horas da terapia. Em outro estudo14, foram neces- tudo de McClave et al.19, onde a perda do acesso enteral
sários, em média, 5,8 dias para que os pacientes recebessem ocorreu em 41% dos pacientes e representou a segunda cau-
um mínimo de 90% das necessidades calóricas por 48 horas sa mais freqüente de infusão inadequada; por ser de rotina o
ou mais, sem apresentar sinais de intolerância, e somente acesso pós-pilórico, uma radiografia de controle era necessá-
50% dos pacientes atingiram esta meta. No estudo de Ott et ria após cada introdução da sonda, ocasionando, interrupções
al.16 com pacientes vítimas de TCE, foram necessários, em de até oito horas, enquanto que, no serviço referente a este
média, 4,9 dias para alcançar o aporte calórico total. trabalho, o acesso foi preferencialmente gástrico e o controle
Os pacientes do grupo NE receberam, em média, 78% do radiológico rotineiro da sonda não era realizado. No estudo
aporte energético prescrito. Em outros estudos, esta porcen- de Ott et al.16, que aborda o custo deste tipo de acesso, foram
tagem variou de 71% a 78,1%15,16,19,23. Nota-se que, em todos necessárias, em média, 2,2 ± 0,2 inserções de sonda pós-
estes trabalhos, a administração da NE foi realizada de forma pilórica por paciente; segundo dados destes autores, não
contínua em bombas de infusão, enquanto que neste, foi de houve diminuição do risco de aspiração pulmonar com nu-
forma intermitente gravitacional, sugerindo que o sistema trição pós-pilórica.
aberto não acarreta maior inadequação da quantidade efeti- Procedimentos de enfermagem e de fisioterapia não
vamente infundida do que o sistema fechado. Por outro lado, causaram atraso da infusão, ao contrário do que foi aponta-
a rotina de se manter uma pausa noturna na administração do por outros estudos19,23. Isso se deve, provavelmente, à
de NE facilitou a infusão da totalidade da solução prescrita, maior flexibilidade do sistema de infusão intermitente com
na medida em que eventuais “atrasos” ou interrupções da pausa noturna. Com o método de infusão contínua, deve-se
infusão podem ser compensados nesse período, como já reajustar o fluxo de infusão para recuperar o tempo perdido
notado por Adam & Batson15. durante interrupções para procedimentos como banho,
O aporte calórico prescrito também foi menor no grupo mudança de decúbito, aspiração traqueal. Por outro lado, são
NE que nos demais. A sub-prescrição médica de NE foi necessários estudos complementares sobre a real necessida-
verificada em outros estudos, onde o volume diário médio de de se interromper a infusão de NE durante certos proce-
prescrito correspondeu a 65% 19 e 75% 17 da necessidade dimentos de enfermagem e de fisioterapia.
calórica calculada, sendo associada a uma progressão muito No que se refere ao aporte protéico diário médio dos
lenta da velocidade de infusão e interrupções da terapia, pacientes recebendo somente NE, verificou-se que este ficou
evitáveis em 60% dos casos19. muito abaixo das recomendações para pacientes críticos (1,5
Os estudos consultados apontam causas de interrupções a 2,0 g de proteína/kg de peso/dia24,25), em decorrência da
da NE semelhantes àquelas identificadas nesse trabalho, inadequação, para esta população, da formulação de NE
embora com importância relativa diferente: intolerância padronizada no hospital no período do estudo, além dos
digestiva15,7,21, resíduos gástricos altos14,19, problemas mecâ- problemas, já discutidos acima, de infusão inadequada.
nicos com o acesso ao trato gastrointestinal5,17,19,22, procedi- Um aporte calórico-protéico maior foi observado nos
mentos diagnósticos e cirúrgicos14,15,17,19,21,22, às quais acres- grupos NE/NP, NP/NE e NP, comparados ao grupo NE. Com
centamos problemas operacionais como falha na prescrição a NP, verificou-se um número consideravelmente menor de
informatizada e na administração. intercorrências, causando menos prejuízo no aporte calórico-
Na amostra deste trabalho, somando os fatores jejum protéico do que com a NE. A utilização de NP em comple-
para procedimentos, falha na prescrição médica mento à NE resulta comprovadamente num aporte mais
informatizada e falha na administração, verifica-se que, em constante e adequado de nutrientes18. No entanto, além de
50% dos casos, o aporte infundido não foi o prescrito, devi- menos fisiológica, a NP central é uma terapêutica cara e
do a fatores que não tiveram relação direta com a TN nem associada a complicações infecciosas graves.
com o quadro clínico do paciente. O jejum para procedimen- A infusão de NP foi adequada na maioria dos pacientes,
tos cirúrgicos e para exames foi a primeira causa de adminis- contrariamente ao apontado por outro estudo, realizado em
tração inadequada de NE. Em alguns casos, o paciente per- 1998, na mesma instituição, com pacientes críticos e
maneceu em jejum por até 36 horas, pois a NE foi suspensa semicríticos de três unidades de internação. Este estudo de-
na véspera do procedimento e só reiniciada na manhã seguin- monstrou uma diferença mediana de 3800 kcal por paciente
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entre a NP prescrita e a infundida, causando, ao longo da TN Conclusões


com duração mediana de 11 dias, um desperdício de aproxi-
madamente R$195 por paciente, em solução desprezada22. Durante o período do estudo, a TN realizada na UTI
A não infusão da totalidade da solução em 24 horas foi teve conformidade com os protocolos estabelecidos, na
a primeira causa de um aporte de NP inferior ao prescrito. A maioria dos pacientes, no que se refere à escolha do tipo de
intolerância à NP, levando à diminuição do gotejamento, terapia e ao prazo para sua introdução. Com NE exclusiva,
representou somente 4% das intercorrências. Falhas na pres- houve inadequação do tempo necessário para se alcançar a
crição ou nas rotinas administrativas (19%) provocaram um meta terapêutica, do aporte calórico médio e principalmente
aporte infundido muito inferior ao prescrito, pois os pacien- do aporte protéico. Em 50% dos casos, a interrupção da in-
tes ficaram sem NP por um período que variou de 12 a 24 fusão da NE não foi relacionada diretamente à terapia nem
horas. Ocorrências como erros nas prescrições médica e ao quadro clínico do paciente, mas a problemas operacionais
informatizada ou ausência de anotações sobre diminuição da solucionáveis. A infusão de NP foi adequada para a maioria
infusão, verificadas em ambas as terapias, denotam alguma dos pacientes, mas poderá ser melhorada evitando-se atrasos
desatenção do profissional médico e enfermeiro com a ques- relacionados a defeitos das bombas de infusão e ocorrências
tão nutricional. mais raras como falhas na prescrição.
Esforços são necessários para melhorar a infusão da NE Diante destas conclusões, a EMTN definiu as seguintes
nos pacientes gravemente enfermos pois esta constitui pro- ações:
vavelmente o melhor método para suprir as necessidades - padronizar uma formulação para NE, com teor
nutricionais do paciente crítico, além de melhorar a função protéico adequado para pacientes críticos, ou modu-
imune e gastrointestinal15. Com a padronização dos procedi- lar o aporte protéico;
mentos, consegue-se diminuir o tempo necessário para a - solicitar manutenção periódica das bombas de infu-
progressão do aporte calórico26 e aumentar a relação volume são;
infundido / volume prescrito20. Como tal padronização já - adequar as rotinas de prescrição informatizada;
existia neste serviço no momento do estudo, a EMTN teve - disponibilizar manuais para as equipes envolvidas
que atuar para melhorar a divulgação e a adesão dos profis- com o cuidado nutricional;
sionais a estes protocolos, além de corrigir os problemas - planejar programas de educação em serviço,
operacionais identificados. enfatizando a importância de um aporte calórico-
protéico adequado.

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A RT I G O ORIGINAL

Desnutrição hospitalar cinco anos após o IBRANUTRI


Hospital malnutrition five years after the IBRANUTRI
Desnutrición hospitalaria cinco años después el IBRANUTRI

Elza Daniel de Mello1, Mariur Gomes Beghetto2, Luciana Barcellos Teixeira3, Vivian Cristine Luft4

Resumo Abstract
O impacto da desnutrição sobre a morbimortalidade em pacientes The impact of malnutrition on morbidity and mortality rates of
hospitalizados tem sido descrito. O propósito deste estudo foi ve- hospitalized patients has been described. The purpose of this study
rificar a prevalência de desnutrição e a freqüência do registro de was to verify the prevalence of malnutrition and the frequency of
medidas antropométricas e diagnóstico nutricional no prontuário the registration of anthropometric measurements and nutritional
dos pacientes adultos internados no Hospital de Clínicas de Porto diagnosis of adult patients admitted at Hospital de Clínicas de
Alegre. Foi efetuado um estudo transversal em pacientes adultos. Porto Alegre (Brazil). A cross-sectional study in adult patients
Foram realizadas verificação de medidas antropométricas, Ava- was carried out. Anthropometric measurements, Subjective Glo-
liação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) e revisão de pron- bal Assessment and review of records were performed.
tuários. Aproximadamente 70% dos pacientes tinham registro de Approximately 70% of the patients had weight, height and
peso, altura e avaliação nutricional na admissão hospitalar. En- nutritional evaluation records. However, 16% of the weight and
tretanto, 16% dos registros de peso e/ou altura foram baseados na height records were based on the patient’s information. Only 5%
informação do paciente. Somente 5% dos pacientes tiveram a of the patients had the malnutrition diagnosed by the physician.
desnutrição diagnosticada pelo médico. A desnutrição é prevalente Malnutrition is prevalent and the actions of health team are not
e as ações da equipe de saúde não estão suficientemente sufficiently addressed to change these figures. Professionals’
direcionadas a mudar este quadro. Persiste a falta de conhecimento knowledge and commitment to the maintenance of the patients’
e atitudes dos profissionais com a manutenção do estado nutritional status as an integral part of the therapeutics are still
nutricional dos pacientes como parte integrante da terapêutica. insufficient. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):65-69)
(Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):65-69) KEYWORDS: subjective global assessment, nutritional assessment,
U NITERMOS : avaliação nutricional subjetiva global, estado malnutrition
nutricional, desnutrição.

Resumen
El impacto de la desnutrición sobre el morbo-mortalidad en los pacientes hospitalizados se ha descrito. El propósito de este estudio fue
verificar la prevalencía de desnutrición y la frecuencia del registro de las medidas antropométricas y del diagnóstico nutricional en el manual
de los pacientes adultos internado en el Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brazil. Fue efectuado un estudio transversal en los
pacientes adultos. Fueran realizadas verificaciones de medidas antropométricas, Valoración Global Subjetiva (VGS) del estado nutricional
y revisión de los prontuarios. Aproximadamente el 70% de los pacientes tenían registro de peso, altura y evaluación nutricional en la
hospitalización. Sin embargo, el 16% de los registros de altura y de peso fueran basados en la información del paciente. Sólo el 5% de
los pacientes tenían la desnutrición diagnosticada por el profesional médico. La desnutrición es común y las acciones del equipo de salud no
son suficientes para cambiar este cuadro. Persiste la falta de conocimiento y él componiendo con el mantenimiento de los profesionales con
la manutención del estado nutricional de los pacientes como la parte integrante terapéutica. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):65-69)
UNITÉRMINOS: evaluación nutricional, estado nutricional, desnutrición

1 - Doutoranda em Pediatria /Faculdade de Medicina (FAMED)-Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Mestre em Pediatria (FAMED/UFRGS), Membro
do Departamento de Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria, Especialista em Gastroenterologia Pediátrica, Nutrologia e em Nutrição Parenteral e Enteral, Chefe
do Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Coordenadora da Comissão de Suporte Nutricional do HCPA, Coordenadora do Curso
de Nutrição, (FAMED/UFRGS), Professora Assistente de Pediatria (FAMED/UFRGS), médica, nutricionista; 2 - Mestranda em Ciências Médicas: Endocrinologia, Metabo-
lismo e Nutrição (Faculdade de Medicina /UFRGS), Enfermeira da Comissão de Suporte Nutricional e do Programa de Nutrição Clínica do HCPA, Professora do UNILASALLE;
3 - Mestranda em Epidemiologia (FAMED/UFRGS), Enfermeira; 4 - Acadêmica de Nutrição (FAMED/UFRGS), Bolsista de Iniciação Científica Voluntária do Serviço de
Nutrição e Dietética do HCPA.
Instituição: Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Serviço de Nutrição e Dietética – Comissão de Suporte Nutricional - Rua Ramiro Barcelos, 2350/2225 CEP: 90035-
003 Porto Alegre, RS – Brasil.
Endereço para correspondência: Luciana Barcellos Teixeira - Rua Plácido de Castro, 95 CEP: 92020 - 410 Canoas, RS – Brasil - Fone: (51) 4770324 / (51) 81156866
Fax: (51) 4776132 – E-mail:lulunurse2002@yahoo.com.br
Submissão: 28 de março de 2003
Aceito para publicação: 18 de maio de 2003

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Introdução ção de dados antropométricos, com doença mental


incapacitante e sem familiar responsável não foram incluí-
A desnutrição está associada a complicações clínicas1-11 dos, sendo o paciente do leito seguinte convidado a partici-
em diferentes órgãos e sistemas. Pacientes desnutridos apre- par do estudo. Dos 200 pacientes abordados, 15 recusaram-
sentam morbi-mortalidade1,4,8,9,11-15, readmissão hospitalar4 e se a participar por estarem acamados e não desejarem ser
tempo de hospitalização3,4,7,8,11,13,15,16 maiores quando compa- submetidos à verificação de peso no equipamento Eleve®.
rados a pacientes bem nutridos 1,7,14 . O custo com a Desta forma, a amostra constituiu-se de 185 pacientes.
hospitalização para tratar pacientes desnutridos é quatro O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de
vezes maior do que é necessário para tratar pacientes nutri- Ética e Pesquisa do HCPA e todos os pacientes consentiram
dos17. formalmente a participar.
Estudos conduzidos em diferentes países15,18,19, ao longo
dos anos, têm evidenciado a elevada ocorrência de desnutri- Método
ção hospitalar em pacientes adultos. No Brasil, o estudo
multicêntrico IBRANUTRI15, realizado em 1996, encontrou A coleta de dados foi precedida de treinamento dos in-
uma prevalência de desnutrição hospitalar de aproximada- vestigadores para as técnicas de verificação de peso e altura
mente 50%. do paciente em pé e acamado, aplicação da ANSG5 e preen-
O estado nutricional de pacientes hospitalizados pode chimento do instrumento de pesquisa. A habilidade dos
ser avaliado por uma variedade de métodos, entretanto, não pesquisadores para verificação de medidas, realização de di-
há um padrão que possa ser adotado como excelência para agnóstico nutricional pela ANSG e preenchimento do ins-
sua determinação20. Neste estudo, foi utilizado o método de trumento de coleta de dados, foi previamente validada atra-
ANSG5, pela precisão e acurácia já demonstradas5,21-23. Con- vés do método proposto por Detsky26.
siste em um método subjetivo, eficiente, rápido e não Os registros de medidas antropométricas e informações
dispendioso, que pode ser executado por qualquer profissio- dos prontuários foram realizados em um instrumento padro-
nal de saúde treinado 5,21,24. O diagnóstico emitido pela nizado.
ANSG possui alta sensibilidade e especificidade5,21,23 e, além A verificação de peso do paciente em pé foi realizada em
disto, a elevada correlação existente entre a ANSG e outras balança antropométrica ou digital, disponíveis em todas as
mensurações do estado nutricional já foi descrita24-26. unidades de internação. Antes da aferição, as balanças foram
As possíveis complicações relacionadas à desnutrição calibradas para zero. Os pacientes foram pesados no turno da
hospitalar e a necessidade de direcionar políticas manhã, sem calçados e com roupas do hospital. Pacientes
institucionais no nosso meio motivaram este estudo. sem possibilidade de se locomover até a balança fixa, mas em
condições de permanecer em pé ao lado do leito, foram pe-
Objetivo sados em uma balança digital portátil. Pacientes em condi-
ções clínicas de manter-se em pé tiveram a altura verificada
Verificar a prevalência de desnutrição nos pacientes pela técnica de Heyland & Stolarczyk27. A medida da altu-
adultos internados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre ra dos pacientes acamados foi calculada pela estimativa da
(HCPA) e a freqüência do registro de medidas envergadura do braço28. Todos os pacientes tiveram o Índi-
antropométricas e do estado nutricional pelos profissionais ce de Massa Corporal (IMC) calculado 29,30.
de saúde envolvidos na assistência. O diagnóstico do estado nutricional foi baseado no
modelo da Avaliação Nutricional Subjetiva Global propos-
Delineamento to por Detsky5, sendo os pacientes classificados em três ní-
veis: nutridos, moderadamente desnutridos ou suspeita de
Foi realizado um estudo do tipo prevalência. desnutrição e gravemente desnutridos.

Pacientes e Metodologia Análise estatística

Pacientes Foi elaborado um banco de dados utilizando o software


SPSS versão 9.0. Os resultados foram expressos através de
Foram sorteados para inclusão pacientes adultos, inter- média ± desvio padrão ou proporção, de acordo com as ca-
nados nas unidades de internação clínica e cirúrgica do racterísticas da variável.
HCPA, entre 1º de julho e 15 de agosto de 2002. Para a ale- O cálculo da prevalência de desnutrição foi realizado
atoriedade, foram incluídos todos os leitos das referidas uni- somando-se o total de pacientes com suspeita de nutrição ou
dades, respeitando a proporção de leitos por especialidade. moderadamente desnutridos ao total de pacientes gravemen-
Não fizeram parte do sorteio: pacientes gestantes, puérperas, te desnutridos e dividindo este somatório pelo total de paci-
pediátricos, internados nas Unidades de Transplante de entes avaliados no período.
Medula Óssea, Tratamento de Síndrome da O cálculo do tamanho da amostra foi realizado no pro-
Imunodeficiência Humana Adquirida e Terapia Intensiva. grama EpiInfo versão 6.0, estimando uma prevalência de
Os pacientes em uso de aparelho gessado, submetidos a 48% de desnutrição em 341 leitos disponíveis, aceitando erro
amputação de membro, sem condições clínicas para verifica- de 5%.
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Resultados
Foram avaliados 185 pacientes com média de idade de
54 ± 16 (18-82) anos, que permaneceram hospitalizados por
21,8 ± 19,7 (1-113) dias, sendo 52,4% (97 pacientes) do sexo
feminino. Dos 185 pacientes, 90 estavam internados em
leitos cirúrgicos e 7 evoluíram para o óbito durante o perío-
do da internação.
Na admissão hospitalar, os valores de peso e altura foram
registrados em 73,5% e 65,9% dos prontuários, respectiva-
mente, e a observação “peso informado” e “altura informa-
da” foi encontrada em 3,8% e 15,7%, respectivamente, dos
prontuários. Dentre todos os pacientes, 73,5% tinham algum
diagnóstico nutricional. Destes, em 71,9% o diagnóstico foi
realizado pela nutricionista e em 1,6% pelo médico. Além
dos registros do diagnóstico nutricional, mais 3 prontuários
continham alguma outra observação sobre o estado
nutricional do paciente registrada pelo médico. Foi conside- Figura 1. Evolução do estado nutricional até a ANSG
rado como “diagnóstico nutricional” o registro de informa-
ções sobre o estado nutricional do paciente, resultado da
combinação de diferentes métodos de avaliação nutricional a manutenção e recuperação do estado nutricional dos paci-
utilizado pelos nutricionistas, dentre os quais observamos entes parece não ser considerada parte integrante da terapêu-
mais de 16 categorias: sobrepeso, magreza leve, desnutrição tica. Isso é evidenciado pela ausência do diagnóstico
moderada associada à magreza moderada, desnutrição leve nutricional em muitos prontuários, baixa inclusão da desnu-
associada à magreza severa, desnutrição leve associada a trição como problema que deva ser tratado pelo médico
sobrepeso grau 1, entre outros. O registro “nutrido” foi en- durante a hospitalização, falta de registro dos profissionais
contrado em 26,5% dos prontuários. médicos, enfermeiros e nutricionistas quanto à piora do es-
No momento da avaliação pelos pesquisadores, os paci- tado nutricional, pela pequena utilização de terapia
entes estavam internados há 11 ± 12 (1-96) dias. O peso nutricional enteral e/ou parenteral em ocorrência de alto
pôde ser aferido através de balança fixa em 63% dos pacien- percentual de desnutrição e elevado índice de perda de peso
tes e o estadiômetro foi utilizado para a verificação da altu- em poucos dias de internação.
ra em 69,2% dos pacientes. O IMC médio foi 24,92 ± 5,72 A fim de possibilitar a comparação dos nossos achados
(13,17-47,50) kg/m 2 , e o valor médio de linfócitos e com outros serviços, nós incluímos pacientes de diferentes
albumina foram 1455 ± 858 U/l e 3,4 ± 0,6 g/dl. Respectiva- especialidades clínicas e cirúrgicas, tomando o cuidado para
mente pela ANSG, 51,4% dos pacientes estavam desnutri- que esta amostra representasse os pacientes adultos interna-
dos, sendo que 31,4% apresentavam-se gravemente desnu- dos em enfermarias de um hospital geral terciário. A fim de
tridos. Com relação à terapia nutricional instituída, no dia evitar viés relacionado ao pesquisador, nós treinamos os
da avaliação 82,7% dos pacientes estava exclusivamente pesquisadores quanto as técnicas de verificação das medidas
com dieta por via oral (VO), 13% com nada por via oral, antropométricas, preenchimento do instrumento e tendo,
2,7% com VO associada à nutrição enteral (NE), 0,5% ex- também, validado o procedimento da ANSG, ainda que a
clusivamente com NE, 0,5% com nutrição parenteral (NP) validação não seja usual em todos os estudos devido a com-
e, 0,5% com NP associada à VO. plexidade na coleta dos dados15.
A porcentagem de perda de peso dos pacientes em rela- Nós consideramos satisfatório o percentual de verifica-
ção ao peso usual, no momento da nossa avaliação, foi de ção de peso e altura dos pacientes no momento da internação
10,83 ± 9,5 (0,1- 45) e a porcentagem de perda de peso da hospitalar. No entanto, em até 15% dos prontuários ao lado
admissão hospitalar até o momento da avaliação foi de 5,02 do registro do peso ou altura havia a observação “informado”.
± 6,23 (0,1 - 33,3). O procedimento rotineiro de verificação de peso e altura é
A figura 1 (Curva de Sobrevida) apresenta a evolução do realizado no mesmo momento e local, estando o paciente em
estado nutricional dos pacientes avaliados, ao longo dos dias pé e sob as mesmas condições clínicas. Desta forma, quando
de internação. é possível a aferição do peso, também deve ser possível a
aferição da altura. A discrepância entre os percentuais de
Discussão verificação destas medidas sugere a pouca confiabilidade dos
registros de peso e altura e que outros registros também pos-
A desnutrição é um evento prevalente no nosso meio e, sam ter sido baseados na informação dos pacientes. Como
parece que as ações da equipe de saúde não estão sendo su- estas medidas são utilizadas pelos nutricionistas para cálcu-
ficientemente eficazes para mudar este quadro. Assim como lo das necessidades nutricionais, nos diferentes métodos de
no IBRANUTRI15, em 1996, cerca de 50% dos pacientes avaliação nutricional, erros na aferição ou no seu registro
avaliados neste estudo estavam desnutridos. De igual modo, determinam inadequação tanto no diagnóstico quanto na
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estimativa de necessidades energéticas. Ainda assim, nos perda ponderal significativa para alterar os valores de IMC. O
pacientes avaliados, as medidas “informadas” foram empre- IMC não detecta a desnutrição pré-patogência. Além disso,
gadas pelos nutricionistas na sua prática diária. Também no pacientes hospitalizados em hospital terciário podem,
momento da nossa avaliação, mais de 30% dos pacientes não freqüentemente, não ter uma perda de peso real, por poderem
apresentava condições clínicas para a verificação da estatu- estar retendo líquido em função da reposição endovenosa. A
ra em pé. Entretanto, por considerarmos essencial a obten- ANSG é um método simples, de fácil aprendizado, realizável
ção desta medida, adotamos um método27 para estimá-la. por qualquer profissional de saúde treinado e sua correlação
Desta forma, apenas em 1,6% dos pacientes houve a neces- com outros métodos de avaliação do estado nutricional já foi
sidade da utilização da informação do paciente quanto a sua relatada em outros estudos24-26. Trata-se de um método que
altura (ocorrência 10 vezes menor que a encontrada pela contempla as características de acessibilidade, custo, prognós-
equipe assistente). Já a verificação do peso foi realizada em tico e relevância clínica, demonstrada pela comprovada
100% dos pacientes incluídos no estudo. A recusa de 15 especificidade e sensibilidade5,21,23 do diagnóstico emitido,
pacientes em participar do estudo por ser necessária a veri- tendo sido por isto, adotada neste estudo.
ficação de seu peso através do equipamento Eleve® desper- A elevada porcentagem de desnutrição nestes pacientes
tou nosso interesse. Ainda que o equipamento estivesse dis- tem origem multifatorial, sendo limitadas as possibilidades de
ponível como alternativa para verificação do peso em paci- atuação sobre problemas sócio-econômicos e outros relaci-
entes acamados em todas as unidades, nenhum destes paci- onados à doença. Sobre as práticas dos profissionais envol-
entes tinha tido o peso anteriormente verificado com seu uso. vidos na assistência encontramos o maior desafio, tanto para
O Índice de Massa Corpórea (IMC) médio dos nossos prevenir, quanto para tratar a desnutrição. Este tem sido o
pacientes estava dentro da faixa de normalidade. Ainda que foco do esforço da equipe multiprofissional de terapia
o IMC seja descrito pela Organização Mundial de Saúde nutricional (EMTN) do Hospital de Clínicas de Porto Ale-
(OMS)28 como um bom indicador do grau de emagrecimen- gre (HCPA). No entanto, o impacto de ações educativas
to e recomendado como método para identificar desnutrição sobre o cuidado nutricional que é disponibilizado aos paci-
no adulto, o IMC fornece a medida de todos os compartimen- entes ainda não pode ser percebido. Mudança nos currículos
tos corporais juntos31, sem considerar as condições clínicas que dos cursos de graduação dos profissionais da saúde, valorizan-
podem alterar a fisiologia dos tecidos, o que limita sua utiliza- do o papel da nutrição clínica, poderia ajudar a modificar este
ção para indivíduos hospitalizados. Isso porque deve-se ter uma cenário, ainda que em longo prazo.

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A RT I G O ORIGINAL

Estado nutricional e consumo alimentar de pacientes portadores


de insuficiência cardíaca
Nutritional status and eating habits of heart-failure patients
Estado nutricional y consumo alimentar de pacientes portadores de insuficiencia cardíaca

Viviane Sahade1, Maria da Conceição Monteiro da Silva2, Francisco Reis3, Luiz Carlos Santana Passos4.

Resumo Abstract
A desnutrição é uma manifestação associada à Insuficiência Car- Malnutrition is a common manifestation associated to heart
díaca (IC), principalmente nos estágios mais avançados. O obje- failure, mainly in the most advanced stages. The objective of this
tivo deste estudo foi avaliar o consumo alimentar habitual e a re- cross-sectional study was to evaluate the dietetic habits and the
serva de tecido muscular de pacientes com IC. Neste estudo trans- muscle mass reserve of 77 heart-failure patients. A recordatory
versal analisaram-se 77 pacientes. Para análise do consumo ali- and eating frequency was the method employed for analysis of food
mentar, utilizou-se o recordatório e a freqüência alimentar. A consumption. The arm muscle area was used for assessment of the
avaliação da reserva de massa magra foi realizada através da área fat-free mass reserve. It was found a mean energetic intake of 1318
muscular do braço (AMB). O valor energético médio encontra- cal/day and 65% of the patients had a hypoglycogenic diet; 42%
do foi de 1318 Kcal/dia, sendo que 65% dos pacientes apresenta- had a hypoproteic diet and 79%, a hypolipidic one. It was observed
vam alimentação hipoglicídica, 42% hipoprotéica e 79% a positive association between protein intake and arm muscle area
hipolipídica. Verificou-se associação positiva entre consumo de (P = 0.027). Concerning minerals and vitamins, it was observed
proteína e AMB (P = 0,027). Os pacientes não atingiram as that the patients did not attain the recommended allowance for
quotas diárias recomendadas para: cálcio, ferro, vitamina C, calcium, iron, vitamin C, thiamin, pholate, vitamin B12 and B6.
tiamina, folato, vitamina B12 e B6. Conclui-se que o consumo It can be concluded that the caloric intake of this group is below the
calórico desta população é inferior ao recomendado e os pacientes que recommended and that the patients who present a higher protein
consomem maior quantidade de proteína, apresentam maior reser- intake display a higher muscle reserve. (Rev Bras Nutr Clin 2003;
va de tecido muscular. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):70-75) 18(2):70-75)
UNITERMOS: nutrição, consumo alimentar, insuficiência cardíaca KEYWORDS: nutrition, eating habits, heart failure.

Resumen
La desnutrición es una manifestación asociada a la Insuficiencia Cardíaca (IC), principalmente en los cursillos avanzados. El objetivo
de este estudio fue evaluar el consumo alimentar habitual y la reserva de tejido muscular de pacientes con IC. Es un estudio transversal
donde 77 pacientes han sido evaluados. Para análisis del consumo alimentar, se utilizó el recordatório y frecuencia alimentar. La
evaluación de la reserva de masa magra fue realizada a través de la área muscular del brazo (AMB). El valor energético medio encon-
trado fue 1318 Kcal/dia, siendo 65% de los pacientes presentaban alimentación redicida en hidratos de carbono , 42% hipoprotéica y
79% hipolipídica. Se verificó asociación positiva entre consumo de proteína y AMB (P = 0,027). Los pacientes no alcanzaron las cuotas
diarias para: calcio, hierro, vitamina C, tiamina, folato, vitamina B12 y B6. El consumo calórico de esta población es inferior al re-
comendado y los pacientes que consumen mayor cantidad de proteína, presentan mayor reserva de tejido muscular. (Rev Bras Nutr
Clin 2003; 18(2):70-75)
UNITÉRMINOS: nutrición, consumo alimentar, insuficiencia cardíaca.

1. Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica e Mestranda em Epidemiologia Clínica / Curso de Pós Graduação em Medicina e Saúde (CPGMS) / UFBa; 2.
Nutricionista, Professora Assistente da Escola de Nutrição/UFBa; 3. Mestre em Medicina pelo Colegiado do CPgMS/UFBa, Coordenador do Ambulatório de
Miocardiopatias e Insuficiência Cardíaca do Hospital Universitário Prof. Edgard Santos; 4. Doutorado em Medicina Interna; Mestrado em Medicina Interna; Residên-
cia em Cardiologia - USP - SP; Graduação em Medicina pela Universidade Federal da Bahia.
Instituição: Hospital Universitário Prof. Edgard Santos / Ambulatório de Miocardiopatia e Insuficiência Cardíaca
Rua Augusto Viana nº.01, Canela, Salvador – Bahia – Brasil.
Endereço para Correspondência: Nutr. Viviane Sahade - Alameda dos Sombreiros, 57. Caminho das Árvores -
CEP: 41820-420. Salvador/Ba. Tel: 71- 99783863 - Fax: 71-3506174/6175. Email: vivianesahade@uol.com.br
Submissão: 12 de fevereiro de 2003
Aceito para publicação: 17 de junho de 2003

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Introdução presença de história clínica e dados de exame físico compa-


tível com Insuficiência Cardíaca; estudo ecocardiográfico
A incidência de doenças cardiovasculares e suas evidenciando dilatação e disfunção sistólica do ventrículo
morbimortalidades podem estar associadas à dieta. No Bra- esquerdo (Diâmetro Diastólico Final ³ 56 mm e Fração de
sil, segundo dados do Ministério da Saúde, existem dois Ejeção < 55%). Foram excluídos do estudo os pacientes com
milhões de pacientes com insuficiência cardíaca e 240 mil idade inferior a 20 anos, gestantes; portadores de insuficiên-
casos são diagnosticados anualmente, sendo a Insuficiência cia coronariana; com história de angina, infarto agudo do
Cardíaca (IC) a principal causa de internação hospitalar por miocárdio ou cirurgia de revascularização miocárdica nos
doenças cardiovasculares1. últimos três meses; níveis séricos de creatinina superior a
As chances de sobrevida dos pacientes cardiopatas e 2,0mg% na admissão; doenças crônicas ou degenerativas,
desnutridos encontram-se reduzidas em 50%. A média de como neoplasias, seqüelas neurológicas, hepatopatias,
sobrevivência é de 1,66 anos em homens e de 3,17 anos em discrasias sangüíneas, doenças do conectivo, endocri-
mulheres2. O comprometimento do estado nutricional é fre- nopatias, insuficiência vascular periférica sintomática; his-
qüente em pacientes com IC, sendo o diagnóstico de desnu- tórico de politrauma ou cirurgia de grande porte nos últimos
trição grave relatado em cerca de 13,7% a 61,5%3,4 dos pa- 12 meses; moléstias infecciosas agudas ou crônicas com sinais
cientes cardiopatas, em geral, situando-se em 40% a de atividade e pacientes com manifestações clínicas de
50%5,6,7,8. SIDA.
Dentre os fatores relacionados ao processo de desnutri- Os dados foram coletados por uma mesma equipe, pre-
ção na IC, destacam-se: anorexia, o humor depressivo, alte- viamente treinada, composta por uma nutricionista, um
rações na absorção e utilização dos nutrientes, aporte cardiologista, quatro estudantes de nutrição e quatro estu-
protéico-calórico insuficiente e o metabolismo exacerbado. dantes de medicina. Os alunos de nutrição coletaram os
A anorexia é um dos principais fatores relacionados à dados antropométricos e de consumo alimentar.
gênese da desnutrição protéico-calórica. Diversos fatores têm Após o consentimento do paciente em participar da
sido responsabilizados pela perda de apetite. Alguns se rela- pesquisa, era aplicado um questionário com o objetivo de
cionam a alterações hemodinâmicas locais, como a sensação obter informações que possibilitassem traçar o perfil clínico,
de saciedade precoce decorrente do aumento do volume e da sócio-econômico, alimentar e nutricional da população es-
sensibilidade dolorosa do fígado; a hipoperfusão e conseqüen- tudada. A adequação dietética dos macro e micronutrientes
te hipóxia do trato gastrointestinal, resultante do aumento foi estimada através do inquérito Recordatório Alimentar de
do tempo de esvaziamento gástrico e o hipoperistaltismo; 24 horas e Freqüência Alimentar. Foram utilizados estes
manifestações congestivas como fadiga e dispnéia intensas métodos de coleta por serem de baixo custo, prático, por
podem também comprometer a ingestão alimentar10,11. fornecer informações detalhadas sobre alimentos específicos
Os efeitos hemodinâmicos de uma refeição normal em e por poder ser aplicados em grupos de baixo nível de esco-
pacientes com IC crônica são similares aos dos medicamen- laridade, além de estimar a ingestão de nutrientes. É impor-
tos vasodilatadores, com redução da pressão arterial, da re- tante ressaltar que não foram utilizados dias atípicos na apli-
sistência vascular sistêmica e da pressão capilar pulmonar, cação do Recordatório Alimentar.
associados ao aumento do débito e freqüência cardíaca10,11. A freqüência alimentar foi realizada através de uma lis-
O humor depressivo é bastante comum no cardiopata em fase ta de alimentos onde registravam-se as freqüências com que
avançada da doença, podendo interferir negativamente na os mesmos foram consumidos (diariamente, semanalmente,
ingestão alimentar, agravando ainda mais a falta de apetite. mensalmente, raramente). Foram utilizados como indicado-
Deve ser considerada ainda, a dificuldade da adaptação do res na avaliação antropométrica: a área muscular do braço
paciente à dieta restrita em sal e em líquidos12,13,14. (AMB) e dobra cutânea tricipital (PCT). Para aferição da
Com base no exposto, o objetivo desse trabalho é conhe- dobra cutânea foi utilizada a técnica descrita por Jellife20, por
cer o consumo alimentar dos pacientes com insuficiência meio de um plicômetro da marca Lange (Cambridge
cardíaca, verificar a adequação da ingestão dos nutrientes, Scientific Industries, Cambridg, Maryland). As medidas
assim como analisar a reserva de tecido muscular desses in- foram aferidas por examinadores previamente treinados, em
divíduos. triplicata até que as leituras se estabilizaram com a precisão
de 1,0 mm. A medida da prega cutânea, considerando-se suas
Metodologia limitações, constitui um indicador da avaliação indireta da
massa corpórea de gordura.
Esta investigação foi desenvolvida no Ambulatório de Com relação à AMB, foram adotados como critérios de
Miocardiopatia e Insuficiência Cardíaca do Hospital Univer- classificação os pontos de corte, em percentis, estabelecidos
sitário Professor Edgard Santos (HUPES), centro de referên- por Frisancho21, separando os indivíduos de acordo com o
cia em Miocardiopatias e Insuficiência Cardíaca na cidade de sexo e a idade (adulto e idoso).
Salvador/Bahia. Estimou-se a taxa metabólica basal segundo a equação
Foi utilizado um estudo do tipo corte transversal com de Harris-Benedict22, que foi utilizada para o cálculo das
pacientes atendidos no referido ambulatório no período de necessidades calóricas diárias, acrescentando-se ajustes ade-
dezembro de 2000 a dezembro de 2001. Foram utilizados quados de acordo com o estado nutricional e o de estresse e
como critérios de inclusão os seguintes itens: ambos os sexos; a Ingestão Diária Recomendada (IDR)28.
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A análise quantitativa das informações referentes à Tabela 2. Avaliação do tecido muscular (AMB) de acordo com o
ingestão alimentar foi realizada com o Programa de Apoio à sexo nos pacientes atendidos no Ambulatório de Miocardiopatia
e Insuficiência Cardíaca/HUPES, dezembro de 2000 – 2001
Decisão em Nutrição, versão 2.5, cedido pela Escola Paulista
de Medicina. Para análise dos dados, utilizou-se o pacote Níveis de comprometimento Homens Mulheres
estatístico SPSS versão 9.0. Foram utilizadas medidas descri- do tecido muscular n % n %
tivas e testes estatísticos. Para as variáveis contínuas, utili- Comprometimento importante 24 52,2 13 42,0
zou-se medidas de tendência central (média e mediana) e de Comprometimento moderado 3 6,5 6 19,4
dispersão (desvio padrão). Para as variáveis categóricas, uti- Comprometimento leve 12 26,1 9 29,0
Normal 7 15,2 3 9,7
lizou-se a distribuição percentual. Foram utilizados a
P = 0,001
prevalência e o teste T de Student. Valores de p menores que
5% (p<0,05) foram considerados significantes.
entre esses dois valores (p = 0,001). Portanto, os pacientes
Resultados estudados estão ingerindo uma quantidade de alimentos
bastante inferior àquela que seria ideal para o grupo. O con-
Dos 157 pacientes que freqüentaram o ambulatório sumo médio diário entre os homens (1475,88 Kcal; DP =
neste período, foram identificados através da avaliação con- 708,85) foi superior ao das mulheres (1089,98 Kcal; DP =
secutiva, 77 pacientes, atendidos em primeira consulta, com 531,45), sendo esta diferença significante (p = 0,025).
idade de 28 a 84 anos. Participaram do estudo 46 homens Com relação aos macronutrientes observou-se que 65%
(59,7%) e 31 mulheres (40,3%). A média de idade foi de 52 dos pacientes apresentavam uma dieta hipoglicídica, 42%
± 12,2. Com relação à renda familiar, 62,3% apresentaram hipoprotéica e 79% hipolipídica. Observou-se que os indiví-
renda média de 1 a 3 salários mínimos (SM), 20,8% possui duos que apresentavam maior consumo de proteína, possu-
renda de 4 a 6 SM, 13% renda inferior a 1 SM e apenas 2,6% íam melhor reserva de tecido muscular, sendo esta associa-
possuíam renda acima de 7 SM. Observou-se que 19,5% dos ção estatisticamente significante (p = 0,027) (Figura 1).
indivíduos eram analfabetos e 59,7% tinham o primeiro grau
incompleto.
Com relação à sintomatologia, dispnéia (79,5%), tosse
(52,1%), palpitação (64,4%) e dor precordial (52,1%) foram
os sintomas mais prevalentes. A média da disfunção do
ventrículo esquerdo, aferida através da Fração de Ejeção
(FE), foi de 36,8%, sendo que 66,2% apresentaram FE me-
nor que 40%, o que evidencia uma insuficiência cardíaca
importante.
As distribuições das reservas de tecido adiposo e muscu-
lar podem ser observadas nas Tabelas 1 e 2. Houve uma di-
ferença estatisticamente significante entre as médias de te-
cido adiposo dos homens e das mulheres estudadas (p =
0,002; IC: -6,9; -1,6). Com relação à área muscular do bra-
ço, observou-se também, diferença estatisticamente
significante entre os dois grupos (p = 0,001; IC: 7,2;18,2)
(Tabela 2). Logo, os pacientes do sexo masculino apresenta-
ram maior reserva de tecido muscular e menor reserva de
tecido adiposo quando comparado com as mulheres.
As necessidades calóricas médias recomendadas para o
cardiopata são de 2.200 Kcal/dia. No entanto, o valor
energético total encontrado foi de 1318 Kcal/dia. O teste de Figura 1. Associação entre a Área Muscular do Braço (AMB) e o
significância estatística mostrou uma diferença significativa consumo de proteína em pacientes atendidos no Ambulatório
de Miocardiopatia e Insuficiência Cardíaca/HUPES, dezembro
de 2000 – 2001
Tabela 1. Avaliação do tecido adiposo (PCT), de acordo com o
sexo, nos pacientes atendidos no Ambulatório de Miocardiopatia
e Insuficiência Cardíaca/HUPES, dezembro de 2000 – 2001
Com relação aos minerais e vitaminas estudados, obser-
vou-se que os pacientes não atingiram as quotas diárias reco-
Níveis de comprometimento Masculino Feminino mendadas de alguns minerais e vitaminas, o que representa
do tecido adiposo n % n % uma carência neste grupo. Quando foram comparadas as
Comprometimento importante 10 21,7 19 61,3 médias dos micronutrientes encontrados com a IDR (2000),
Comprometimento moderado 07 15,2 06 19,4 observou-se que no grupo dos homens houve diferenças sig-
Comprometimento leve 16 34,8 03 09,7
nificativas para os seguintes micronutrientes: cálcio, ferro,
Normal 12 26,1 03 09,7
Excesso 01 02,2 03 100 niacina e folato e no grupo das mulheres: cálcio, ferro, vita-
p = 0,002 mina B6 e folato (Tabelas 3 e 4).
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Tabela 3. Distribuição dos micronutrientes na alimentação dos pacientes do sexo masculino atendido no Ambulatório de Miocardiopatia
e Insuficiência cardíaca/HUPES, dezembro 2000 – 2001

Micronutrientes Quantidade média ingerida (mg) Quantidade recomendada (IDR, 2000)


Cálcio 563,3 * 440,12 * 31 a 50 anos – 1000 mg/d 51 a 70 anos – 1200 mg/d
Ferro 16,7 * 8,0 mg/d
Vitamina C 35,9 90,0 mg/d
Niacina 10,9 * 16,0 mg/d
Vitamina B6 1,75 2,33 31 a 50 anos – 1,3 mg/d 51 a 70 anos – 1,7 mg/d
Folato 131,86 * 400,0 mg/d
Vitamina B12 2,3 2,4 mg/d
* p < 0,05

Tabela 4. Distribuição dos micronutrientes na alimentação dos pacientes do sexo feminino atendido no Ambulatório de Miocardiopatia
e Insuficiência Cardíaca/HUPES, dezembro 2000 – 2001

Micronutrientes Quantidade média ingerida (mg) Quantidade recomendada (IDR, 2000)


Cálcio 392,3 * 657,5 * 31 a 50 anos – 1000 mg/d 51 a 70 anos – 1200 mg/d
Ferro 6,8 * 8,37 19 a 50 anos – 18,0 mg/d 51 a 70 – 8,0 mg/d
Vitamina C 98,3 75,0 mg/d
Niacina 81,3 14,0 mg/d
Vitamina B6 0,79 * 1,2 * 31 a 50 anos – 1,3 mg/d 51 a 70 anos – 1,5 mg/d
Folato 97,6 * 400,0 mg/d
Vitamina B12 4,6 2,4 mg/d
* p < 0,05

A freqüência alimentar evidenciou que há baixo consu- Como conseqüência da baixa ingestão calórica, a perda
mo de leite e derivados nesta população: 74% raramente con- de tecido adiposo foi evidenciada em 71,7% dos indivíduos.
some leite desnatado e 80,5%, queijo. Dentre as proteínas de Entre os homens, o comprometimento leve foi o mais
origem animal, o frango é que o apresenta maior freqüência, prevalente (34,8%). Porém, no grupo das mulheres, a
sendo consumido, semanalmente, por 54,5% dos indivíduos. depleção mais freqüente foi a grave (61,3%). Com relação à
reserva de tecido muscular, foi evidenciada depleção em
Discussão 84,8% dos pacientes, variando com o grau de comprometi-
mento (leve, moderado e grave). Neste caso, o comprome-
A maioria dos artigos sobre “avaliação nutricional” não timento grave foi o mais prevalente em ambos os grupos
refere o indicador dietético como método de diagnóstico do (homens: 52,2%; mulheres: 42%). Este fato pode ser expli-
estado nutricional ou o fazem sem o devido detalhamento. cado devido ao hipermetabolismo, maior gasto energético
Observa-se que o indicador dietético é sub-utilizado na prá- em repouso, maior trabalho respiratório e redução da ativi-
tica clínica, com fins de avaliação do risco nutricional. Com dade física.
mais propriedade e segurança, os profissionais recorrem aos Estes fatos agravam ainda mais o prognóstico desses
indicadores laboratoriais e antropométricos. Entretanto, o pacientes. Alterações na absorção de nutrientes podem ser
indicador dietético é um valioso instrumento para identifi- detectadas em quadros mais graves de IC. Este fenômeno
car pacientes com risco nutricional. Em decorrência do bai- pode, eventualmente, estar relacionado a fatores medi-
xo poder aquisitivo e da monotonia da dieta, observados camentosos, como o uso de digitálicos, cujo efeito sobre a
através da renda familiar, considerou-se os dados obtidos, em bomba de sódio e potássio pode interferir na absorção de
termos quantitativos, como resultados da ingestão habitual carboidratos no intestino delgado. No entanto, de forma
desses pacientes. geral, acredita-se que este fato seja conseqüência da conges-
O planejamento nutricional na insuficiência cardíaca tão visceral1516,17,18.
não pressupõe qualquer alteração nos padrões clássicos de Além da diminuição na ingestão de nutrientes e das
participação percentual da dieta. Existe, sim, a preocupação eventuais perdas destes, o cardiopata com IC tem seu equi-
de otimizar os nutrientes, bem como de evitar a ocorrência líbrio nutricional comprometido devido ao hipermeta-
de complicações iatrogênicas devido ao método de terapia bolismo. O metabolismo exacerbado é decorrente do aumen-
nutricional e de promover o retorno às atividades normais no to das demandas energéticas pelo trabalho dos músculos
menor tempo possível. A dieta dos pacientes analisados não respiratórios, pelo miocárdio hipertrofiado e pelo sistema
condiz com os propósitos citados anteriormente, uma vez que hemopoiético13.
a grande maioria dos pacientes apresenta uma alimentação A associação da ingestão de proteína e da AMB foi um
com baixo teor de carboidratos, proteínas e lipídios. Este fato resultado importante observado neste grupo. Verificou-se
pode ser explicado pela baixa renda e apetite diminuído. que indivíduos que consumiam maior quantidade de prote-
Além disso, a presença da anorexia pode estar relacionada ína, apresentavam maior reserva de tecido muscular. Este fato
diretamente com a insuficiência cardíaca. vem corroborar com a literatura científica, a qual afirma que
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as proteínas da dieta fornecem aminoácidos necessários à de 52 anos, faixa etária na qual a probabilidade de
síntese de proteínas estruturais. desmineralização óssea é maior.
Algumas pesquisas publicadas e várias considerações A ingestão de potássio na dieta dos pacientes analisados
teóricas sugerem que a ingestão de alguns micronutrientes e foi de 1841 mEq, valor abaixo do recomendado (2000 mEq).
minerais possam ter importância terapêutica na IC. No que Este mineral participa do processo de contração da muscu-
se refere aos micronutrientes, a baixa ingestão de sódio favo- latura cardíaca. A sua deficiência pode acarretar arritmia,
rece a uma diminuição no volume total do plasma, diminu- dores musculares e hipotensão. O uso de diuréticos contribui
indo a pré-carga cardíaca, efeito que tem influência positiva para a perda de zinco, magnésio, potássio e vitaminas
direta na função cardíaca. Na maioria dos casos, a ingestão hidrossolúveis.
de sódio deve ser de 1 a 2g/dia, podendo atingir a quantida- Com relação às vitaminas hidrossolúveis, observou-se
de de 4 gramas para aqueles com quadro clínico menos sig- que 73,8% dos homens apresentavam ingestão de niacina
nificativo23. A ingestão média de sódio dos pacientes anali- abaixo do recomendado e, com relação ao folato esses valo-
sados foi de 1,4g. Porém, este valor reflete apenas o sódio dos res ainda são mais alarmante, 97,6%. No grupo das mulhe-
alimentos que compõe a dieta. Vale a pena destacar que res, as deficiências vitamínicas mais prevalentes foram: vita-
83,1% dos pacientes afirmaram fazer uso do sal de cozinha. mina B6 (76,9%) e ácido fólico (99,9%). A piridoxina
Com relação à ingestão de potássio, observou-se que esta (vit.B6) é uma coenzima essencial a numerosas reações do
encontra-se acima (7,0g/dia) do recomendado. metabolismo dos aminoácidos, carboidratos e lipídios. A sua
A participação da deficiência de ferro no desenvolvi- deficiência pode levar à depressão e hipertrofia das papilas
mento de descompensação cardíaca é conhecida de longa gustativas. O ácido fólico participa na formação de ácidos
data e continua sendo abordada em estudos recentes. Cin- nucléicos e nos processos de conversão de aminoácidos. A
qüenta porcento dos pacientes portadores de IC são anêmi- sua deficiência pode levar à anorexia, perda de peso, má ab-
cos (hemoglobina <12 g%). A prevalência e a gravidade da sorção e, principalmente, elevação dos níveis sanguíneos de
anemia aumentam com a gravidade da IC24. Na população homocisteína27.
estudada, 14,3 % dos homens apresentaram déficit na A deficiência calórico-protéica está freqüentemente
ingestão deste mineral, sendo a freqüência muito mais alar- associada à de micronutrientes, os quais podem influenciar
mante entre as mulheres (74%). A deficiência de ferro parece no bom desempenho da função miocárdica e, portanto maior
também influenciar os níveis de outros minerais, como foi impacto na evolução clínica. Os pacientes analisados apre-
observado em vários tecidos de ratos25, inclusive, a redução sentaram déficit calório, vitamínico e mineral importantes,
dos níveis de zinco, podendo, portanto, participar de forma necessitando de cuidados nutricionais específicos: avaliação
indireta no aparecimento de distúrbios do metabolismo desse nutricional minuciosa, planejamento dietoterápico condi-
micronutriente. zente com o estado nutricional, com a terapêutica
Dos alimentos ricos em ferro, apenas 15,6% dos pacien- medicamentosa, com os costumes e com a renda. Sendo a
tes fazem uso de carne de boi diariamente e 35,0% utilizam reeducação alimentar o alicerce de todo esse processo.
as vísceras mensalmente. O consumo de frutas e verduras Os estudos científicos nos mostram uma tendência à va-
ricas neste mineral é bastante reduzido e a sua biodis- lorização dos macro e micronutrientes como agentes capazes
ponibilidade é limitada. de induzir e/ou agravar a insuficiência cardíaca. Embora o
A deficiência de cálcio foi estatisticamente significati- estabelecimento de causa e efeito entre essas variáveis ainda
va em ambos os sexos. A hipocalcemia é um potente pro- dependa de muitos esclarecimentos, é importante avaliar e
arrítmico e também vem sendo associada à fibrilação monitorar o estado nutricional dos pacientes com IC para que
ventricular26. Esse mineral exerce um importante papel no estes respondam melhor ao tratamento proposto, tenham
processo de coagulação sangüínea, contração muscular e menor tempo de hospitalização e melhor qualidade de vida.
mineralização dos ossos e dentes. A deficiência desse mine- Além disso, medidas simples como avaliação das dobras
ral pode acarretar perda de peso, osteoporose, bradicardia, cutâneas, do recordatório e da freqüência alimentar podem
hipotensão e fraqueza muscular. A ingestão de leite e de contribuir para uma conduta nutricional mais condizente com
derivados é bastante reduzida neste grupo populacional. É a realidade do paciente e conseqüentemente, com maior pro-
importante ressaltar que a média de idade desses pacientes é babilidade de êxito e menor morbidade.

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A RT I G O ORIGINAL

Uso de glutamina oral e parenteral em pacientes oncohematológicos


Use of oral and parenteral glutamine in oncohematological patients
Uso de glutamina oral y parenteral en pacientes oncohematologicos

Mariene Casanova1, Telma Búrigo2, Regina Lúcia Martins Fagundes3

Resumo Abstract
O efeito de altas doses de quimioterapia, freqüentemente acompa- The effect of high doses of chemotherapy frequently combined with
nhadas de irradiações e, combinadas com uma limitada alimenta- radiotherapy and limited nutrition, results into severe catabolism,
ção, resultam num quadro de severo catabolismo, necessitando de demanding an intense and appropriate nutritional support. This
um intenso e apropriado suporte nutricional. Este tem sido moti- condition has been the cause of innumerable researches applying
vo de inúmeras pesquisas empregando nutrientes. A glutamina tem specific nutrients. In this setting, glutamine plays a special role due
especial destaque, por ser um nutriente essencial em situações de to being an essential nutrient in hypercatabolic situations. The
hipercatabolismo. O objetivo deste estudo foi verificar o efeito da purpose of this study was to verify the effect of glutamine
suplementação de glutamina nas complicações adversas da supplementation in the several complications of chemotherapy on
quimioterapia em pacientes oncohematológicos. Foram estudados 14 oncohematological patients admitted in a treatment unit. They
14 pacientes oncohematológicos, internados em unidade de trata- were divided into three groups according to the type of
mento. Estes foram divididos segundo o tipo de suplementação a supplementation, which they were submitted to: group control –
que foram submetidos: grupo controle – G1 (sem suplementação); G1 (without supplement); group with oral glutamine
grupo com suplementação de glutamina via oral – G2 (30gr/dia), supplementation – G2 (30g/day), and group with parenteral
e com suplementação de glutamina via parenteral - G3 (0,3gr/kg/ glutamine supplementation – G3 (0,3g/kg/present weight). The
peso atual). A suplementação foi administrada por um período de supplementation was administered for ten days. Group G1
10 dias. Registrou-se a menor perda de peso e episódios de diarréia, presented the lowest weight loss and the fewest episodes of diarrhea,
náuseas, vômito e mucosite, no grupo G1. Quanto ao Índice de nausea, vomit and mucosite. There were no significant differences
Massa Corporal (IMC) de internação e de alta dos grupos, não among the groups for Body Mass Index of admission and
se observou diferenças significativas. Comparando-se os grupos discharge. When the supplemented groups were compared, group
suplementados, o grupo G2 apresentou menores índices de diar- G2 presented fewer episodes of diarrhea and nausea, while group
réia e náuseas, enquanto que o grupo G3, menores índices de G3, fewer episodes of vomit and mucosite. The administration of
vômito e mucosite. A administração de glutamina oral ou oral or parenteral glutamine in oncohematological patients did not
parenteral em pacientes oncohematológicos não apresentou efei- present positive effects in the several complications resulting of
tos positivos nas complicações adversas da quimioterapia. Os re- chemotherapy. The outcomes were similar in both supplemented
sultados foram semelhantes para ambos os grupos suplementados. groups. The reason for not observing efficiency in the use of
Pode-se atribuir à insuficiência, tanto do tempo de administração glutamine in the supplemented groups can be attributed to
(dez dias) quanto da dose utilizada do suplemento, o motivo para insufficiency either in the period of administration or in the
que não se verificasse a eficácia da glutamina. (Rev Bras Nutr Clin employed dose. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):76-80)
2003; 18(2):76-80) K EYWORDS : glutamine, oral supplementation, parenteral
UNITERMOS: glutamina, suplementação oral, suplementação supplementation, cancer.
parenteral, câncer.

Resumen
El efecto de altas dosis de quimioterapia, frecuentemente acompañadas de radiaciones y combinadas a una alimentación limitada, resultan
en un cuadro de catabolismo severo, necesitando de intenso y adecuado soporte nutricional. Esta condición es el motivo de numerosas
pesquisas empleando nutrientes específicos. La glutamina tiene destaque especial por ser un nutriente esencial en situaciones de

1. Nutricionista aluna do Curso de Especialização em Terapia Nutricional – UFSC; 2. Nutricionista do Centro de Pesquisas Oncológicas (CEPON), responsável pela
Unidade de Transplante de Medula Óssea (TMO) – Florianópolis – SC; 3. Nutricionista - PhD em Fisiopatologia pela Universidade Paul Sabatier de Toulouse –
França - Professora Orientadora do Departamento de Nutrição - UFSC
Pesquisa realizada no Hospital Governador Celso Ramos – Centro de Pesquisas Oncológicas (CEPON),
Unidade de Tratamento de Medula Óssea (TMO) – Florianópolis - SC.
Correspondência para: Mariene Casanova - Rua: 1121, nº 35 – apto 72. CEP: 88330 – 000. Balneário Camboriú – SC - E-mail: marienec@hotmail.com
Submissão: 3 de setembro de 2002
Aceito para publicação: 12 de maio de 2003

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hipercatabolismo. El objetivo de este estudio fué verificar el efecto de la suplementación de glutamina en las complicaciones adversas de
la quimioterapia en pacientes oncohematológicos. Fueron estudiados catorce pacientes oncohematológicos internados en unidad de
tratamiento. Los pacientes fueron divididos según el tipo de suplementación, a la cual fueron sometidos: G1 ( sin suplementación); grupo
con suplementación de glutamina via oral – G2 ( 30g/día) y grupo con suplementación de glutamina via parenteral – G3 ( 0,3g/kg/
peso actual). La suplementación fué administrada por 10 días. El grupo G1 presentó la menor pérdida de peso y el menor número de
episodios de diarrea, náuseas, vómito y mucositis. En cuanto al Índice de Masa Corporal (IMC) de internación y de alta de los gru-
pos, no hubo diferencias significativas. Cuando se compara los grupos suplementados, el grupo G2 presentó los episodios menos frecuentes
de diarrea y náuseas mientras el grupo G3 exhibió los episodios menos frecuentes de vómito y mucosítis. La administración de glutamina
oral o parenteral en pacientes oncohematológicos no presentó efectos positivos en las complicaciones adversas a la quimioterapia. Los
resultados fueron semejantes en los dos grupos suplementados. Se puede atribuir a la insuficiencia tanto del tiempo de administración
(10 dias), cuanto de la dosis de suplemento, el motivo de no verificarse la eficácia de la administración de glutamina en estos pacientes.
(Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):76-80)
UNITÉRMINOS: glutamina, suplementación oral, suplementación parenteral, cáncer.

Introdução - promove o balanço nitrogenado positivo;


- promove a melhora na permeabilidade e integridade
O efeito de altas doses de quimioterapia, freqüentemente intestinal;
acompanhadas de irradiações e, combinadas com uma limi- - aumenta a resistência à infecção por aumento da fun-
tada alimentação, resultam num quadro de severo ção fagocitária.
catabolismo. Este caracteriza-se por disfunções múltiplas dos O estudo clínico inicial sobre o efeito da glutamina em
órgãos, sintomas como anorexia, náuseas, vômitos, necessi- transplante de medula óssea foi realizado por Ziegler et al.6 que
tando de um intenso e apropriado suporte nutricional 1. demonstraram sua eficácia clínica na recuperação de portado-
A desnutrição é o resultado comum tanto da doença, res de diversas hemopatias malignas. Os resultados foram me-
quanto das altas doses de quimioterapia. A prevenção da lhores no grupo suplementado com glutamina, em relação aos
perda de peso, atenuação dos sintomas adversos e interven- que não a utilizaram, ocorrendo melhor balanço nitrogenado,
ção inicial são os principais objetivos da terapia nutricional2. menor colonização microbiana, menor número de infecções e
A glutamina é o aminoácido mais representativo do diminuição do tempo de permanência hospitalar 7.
organismo, constituindo 60% dos aminoácidos livres do Estudos in vitro têm demonstrado que a glutamina apre-
músculo esquelético e 20% do aminoácido livre do plasma. senta um papel fundamental na manutenção das funções do
Pode ser sintetizada por quase todos os tecidos do organismo, sistema imunológico. Verificou-se que macrófagos e
principalmente pelo músculo esquelético 3. linfócitos utilizam a glutamina de maneira semelhante à
A razão da inclusão de glutamina em regimes dietéticos, glicose. Além disso, a glutamina estimula a proliferação de
está baseada na hipótese de a glutamina vir a ser um nutri- linfócitos e a fagocitose de macrófagos e ainda influi na di-
ente essencial durante a doença, ou seja, em situações de ferenciação de células de defesa 8.
hipercatabolismo4. Embora nem todos os estudos demonstrem benefícios
A glutamina desenvolve papel fundamental na terapia claros, as indicações do uso da suplementação com a
nutricional, devido às suas múltiplas funções, citadas, a se- glutamina na terapia nutricional em diversas doenças estão
guir, segundo Vasconcelos & Tirapegui5: bem documentadas incluindo em: patologias digestivas,
- necessária para o crescimento e diferenciação celular; pacientes críticos ou convalescentes de queimaduras, trau-
- serve como veículo para transporte de nitrogênio mas, choque séptico, pacientes com doenças neoplásicas ma-
entre os órgãos; lignas e submetidos ao transplante de medula óssea. Nesses
- é o maior substrato da síntese de amônia renal; pacientes, espera-se que o suporte nutricional com glutamina
- é o precursor essencial para a síntese de nucleotídeos, possa contribuir para melhorar a economia de nitrogênio,
uma vez que apresenta a capacidade de doar nitrogê- diminuir a incidência de infecção clínica e diminuir o tem-
nio; po de permanência hospitalar 9.
- regula a síntese de proteína e glicogênio; Considerando-se os dados da literatura sobre os efeitos da
- fornece energia aos fibroblastos, aumentando a sínte- suplementação de glutamina no indivíduo em estado
se de colágeno; hipercatabólico, o objetivo desta pesquisa foi de verificar o
- primordial substrato para as células da mucosa intes- efeito da suplementação de glutamina nas complicações adver-
tinal (enterócitos), células do túbulo renal, células sas do câncer, em pacientes oncohematológicos observando os
endoteliais; sintomas de evolução e a via de administração mais eficaz.
- fonte de energia para células de rápida proliferação,
como os fibroblastos, os linfócitos, os macrófagos, as Material e Métodos
células tumorais e células do epitélio intestinal;
- tem influência no trofismo da barreira intestinal e O estudo foi realizado com pacientes oncohemato-
função imune, prevenindo a deterioração do intesti- lógicos, internados no período de abril a junho de 2002 na
no; Unidade de Transplante de Medula Óssea (TMO) no Hos-
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pital Governador Celso Ramos, na cidade de Florianópolis • peso ideal: foi calculado, utilizando-se o cálculo de
- SC. ponto médio do Índice de Massa Corporal (IMC), mul-
Foram incluídos, na pesquisa, os pacientes, com diagnós- tiplicando-se pela altura do paciente ao quadrado;
tico oncohematológico, com leucemia linfoblástica aguda • diagnóstico nutricional: foi classificado segundo o
em fase de indução, consolidação ou intensificação, receben- IMC dos pacientes, utilizando a classificação WHO14;
do altas doses de ARA-C; com leucemia mielóide aguda • dados bioquímicos:o sangue dos pacientes foi coleta-
(LMA) em fase de indução, consolidação ou intensificação; do na ocasião da internação e da alta, para a dosagem
com linfoma não-Hodgkin e Hodgkin, além dos pacientes dos seguintes parâmetros bioquímicos: hematócrito,
em condicionamento e/ou mobilização para TMO hemoglobina, neutrófilos, plaquetas, leucócitos e
autogênico. Foram excluídos os pacientes que não atenderam linfócitos.
a estas situações. Os dados deste experimento foram avaliados através do
Os pacientes que atenderam aos critérios de inclusão, programa de estatística Statistic, (teste de Kolmogorov-
foram divididos aleatoriamente em três grupos, de acordo Smirnov). Em seguida, procedeu-se teste estatístico
com a administração do suplemento: paramétrico e análise de variância (ANOVA). O nível de
- Grupo 1: grupo controle sem suplementação - G1 significância adotado foi de p<0,05. Os dados dos diversos
- Grupo 2: suplementação com glutamina via oral – G2 parâmetros estudados estão apresentados por média e desvio-
- Grupo 3: suplementação com glutamina via padrão.
parenteral - G3.
O primeiro dia de quimioterapia correspondeu ao pri- Resultados
meiro dia de suplementação para os grupos G2 e G3, esten-
dendo-se durante o período de dez dias consecutivos. A suplementação (glutamina oral ou parenteral) foi
Todos os pacientes receberam concomitante à administrada por um período de 10 dias consecutivos, na
suplementação, dieta produzida dentro da Unidade de TMO. dosagem proposta na metodologia. Os grupos G1 (controle)
Esta dieta foi compatível com as necessidades energéticas e G2 (glutamina oral), foram compostos por cinco pacientes
totais dos pacientes, calculadas pela equação de Harris & em cada grupo, enquanto que o grupo G3 (glutamina
Benedict10, para mulheres e homens, utilizando o peso ideal parenteral), por quatro pacientes.
de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC), fator Na figura 1, observa-se a avaliação antropométrica, re-
atividade 1,2 e fator injúria 1,3 (câncer). Para o requerimen- gistrando menor perda de peso no grupo G1, seguido do gru-
to protéico foi estimado a taxa de 1,5 g/kg teórico/dia. po G2 e por último o grupo G3.
Durante três vezes por semana, avaliou-se a ingestão
alimentar através do registro de resto-ingestão de todos os
pacientes. Utilizou-se, para os devidos cálculos, o programa
de apoio a Nutrição– NUT11.
O suplemento foi administrado durante o período pré-
estabelecido, na seguinte dosagem:
- via oral: 10 gramas de L - Glutamina/ 3 vezes/dia diluí-
da em 100ml de água mineral sem gás (Schloerb &
Skikne)12
- via parenteral: 0,3 g/kg de peso atual (1,5 ml/kg). O pro-
duto foi administrado diluído em solução carreadora
(soro), na proporção de 1 parte do produto para 5 da so-
lução 9.
Os pacientes foram avaliados três vezes por semana, pela Figura 1. Avaliação antropométrica dos pacientes dos grupos
equipe de enfermagem treinada, quanto à incidência dos controle (n = 5), glutamina via oral (30 g/dia, n = 5) e glutamina
seguintes sintomas: diarréia (três ou mais evacuações/dia) parenteral (0,3 g/kg de peso atual/dia, n = 4) usando variação de
peso (kg), índice de massa corporal do dia de internação e de
náuseas, vômitos, mucosite, obedecendo aos critérios da
alta (kg/m2)
OMS13.
No primeiro dia de internação e no dia da alta, foram Quanto ao Índice de Massa Corporal (IMC) de
coletados os seguintes dados antropométricos e bioquímicos: internação e de alta dos grupos, não se observaram diferen-
• altura: obtida através do método direto (colocando- ças significativas.
se o paciente descalço em pé, de costas retas, pernas A figura 2 mostra a análise sintomática. Os pacientes do
e calcanhar juntos e braços soltos ao longo do corpo, grupo G1 apresentaram menor número de episódios de diar-
efetuando a medida); réia, náuseas, vômito e mucosite.
• peso atual: para a tomada do peso corpóreo foi utili- Comparando-se os grupos suplementados, o grupo G2,
zada balança calibrada de plataforma. Esta medida foi apresentou menores índices de diarréia e náuseas, enquanto
tomada três vezes por semana; que o grupo G3, menores índices de vômitos e mucosite.
• peso usual: foi o peso questionado ao paciente e aque- Os resultados obtidos na análise bioquímica, mostraram
le anterior à doença; que não houve diferenças significativas nos parâmetros
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Segundo Stiff16, a mucosite é uma doença considerada,


hoje, multifatorial. Assim, não se espera, que uma única
terapia isolada solucione efetivamente todos os casos. Deve-
se explorar e conhecer todos os fatores associados ao processo
multifatorial e fisiopatológico das mucosites. Por não haver
um só procedimento para tal entidade, os protocolos devem
ter enfoque mais abrangente.
Quanto à analise bioquímica, também não se verifica-
ram diferenças significantes nos resultados obtidos.
Acredita-se que o tempo de administração da
suplementação, associada à dosagem aplicada, possam expli-
Figura 2. Análise sintomática dos pacientes dos grupos controle
(n = 5), glutamina via oral (30 g/dia, n = 5) e glutamina parenteral
car os resultados obtidos nesta pesquisa.
(0,3 g/kg de peso atual/dia, n = 4) avaliando episódios de diarréia O trabalho realizado por Ziegler et al.17, no qual foi uti-
(3 ou mais episódios ao dia), vômitos e mucosite (episódios por lizada a nutrição parenteral enriquecida com glutamina,
dia) administrada por um período de quatro semanas, obteve
resultados significantes, tanto clínicos, quanto bioquímicos,
ou seja, melhora do balanço nitrogenado, diminuição de
bioquímicos estudados (hematócrito, hemoglobina, colonização microbiana e menor tempo de hospitalização.
neutrófilos, plaquetas, leucócitos e linfócitos), comparando- Ressalta-se, com esta pesquisa, o confronto em relação ao
se os três grupos. tempo de administração: 4 semanas (estudo de Ziegler) X 10
Em relação à ingestão alimentar dos pacientes, verificou- dias (tempo proposto pela presente pesquisa).
se, através do registro de resto-ingestão, que a maioria dos Wilmore & Shabert18, descrevem estudo com neonatos
pacientes dos três grupos da pesquisa não ingeriu a quantida- de baixo peso (peso ao nascer de 940gr), administrando
de de calorias e proteínas de acordo com a sua necessidade glutamina parenteral (0,3gr/kg/peso/dia), por um período de
específica. 10 a 30 dias. Comparando-se com um grupo padrão, verifi-
cou-se menor incidência de sepsis (3 vezes menor) e diminui-
Discussão ção do tempo de permanência hospitalar neste grupo.
Ziegler et al.19, em outro estudo, relataram que o grupo
Esta pesquisa com administração de glutamina oral ou suplementado com glutamina parenteral obteve um aumen-
parenteral em pacientes oncohematológicos,visou analisar os to da concentração dos linfócitos totais, linfócitos T, células
efeitos dessa suplementação, em pacientes oncohema- CD4 e CD8. Talvez este fato explique a redução de infecção
tológicos. observada nestes pacientes.
Em relação à variação de peso, verificou-se menor per- Enfim, de acordo com Ziegler et al.6, há uma corrente
da de peso no grupo G1 (controle), seguido do grupo G2 clínica que sugere que uma dosagem segura para os efeitos da
(glutamina oral) e G3 (glutamina parenteral), respectiva- glutamina parenteral seria de 20 g/kg/dia a 40 g/kg/dia (ba-
mente. seada num homem de 70 kg) ou de 0,285 g/kg/dia a 0,57 gr/
Avaliando-se o Índice de Massa Corporal (IMC) de kg/dia. Porém, a resposta positiva à suplementação de gluta-
internação e de alta, não houve variações significantes. mina parece estar bem relatada, com doses de 0,57 g/kg/dia,
Quanto à analise sintomática, os resultados mostraram mostrando que 0,285 g/kg/dia, não seria suficiente para pro-
que os pacientes do grupo controle apresentaram menores vocar os benefícios esperados.
episódios de diarréia, náuseas, vômitos e mucosite. Quanto aos efeitos de glutamina oral, verifica-se que a
Quando comparam-se os grupos suplementados, não se dosagem de 10 g (três vezes ao dia), foi benéfica principal-
chegou a uma conclusão clara de qual seria a via de adminis- mente para a barreira intestinal20.
tração mais eficaz, já que o grupo G2 apresentou menores Não se comprovou, nesta pesquisa, qual é a via de admi-
índices de diarréia e náuseas, enquanto que o grupo G3 nistração mais eficaz, mesmo sendo conhecidas as desvanta-
menores índices de vômitos e mucosite. gens do desuso do trato digestivo com profundas repercussões
Resultado semelhante foi encontrado em estudo realiza- morfo-funcionais, como diminuição da massa intestinal,
do por Dickson et al.15, que administrou glutamina oral, (30 da atividade de enzimas e de hormônios intestinais, altera-
gr/dia). A média de mucosite grave foi de 2 e 3 dias nos gru- ções da microflora e diferentes graus de colestase intra-hepá-
pos placebo e no grupo glutamina, respectivamente, sendo tica21.
que a proporção de pacientes com mucosite significativa foi
de 62% no grupo placebo e de 66% no grupo suplementado. Conclusão
Além disso, a média de dias de diarréia foi de 2 e 3 dias para
o grupo placebo e suplementado respectivamente. Este estu- A administração de glutamina oral ou parenteral em
do, então, não comprovou a hipótese de que a glutamina oral pacientes oncohematológicos, não apresentou efeitos posi-
oferecesse benefícios e apontou a necessidade de mais inves- tivos nas complicações adversas da quimioterapia.
tigações clínicas para determinar efetivamente a indicação Os resultados foram semelhantes tanto para a glutamina
da glutamina. administrada oral ou via parenteral.
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Pode-se atribuir à insuficiência tanto do tempo de admi- assim, são necessários mais estudos clínicos e investigações,
nistração (10 dias), quanto da dose utilizada do suplemento, que avaliem a suplementação de glutamina, em relação ao
a não verificação da eficácia da glutamina. tempo e dosagem, observando alterações metabólicas, res-
Até o presente momento, existem vários estudos clíni- postas imunológicas, características clinicas dos pacientes, a
cos com humanos, utilizando a suplementação de glutamina. fim de comprovar o real benefício do uso de glutamina nes-
Porém, poucos registram dados de tempo e dosagem. Sendo ta doença.

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A RT I G O DE REVISÃO

New dietary recommendations


Novas recomendações dietéticas
Nuevas recomendaciones nutricionales

Regina Mara Fisberg1, Betzabeth Slater Vilar2, Dirce Maria Lobo Marchioni3 Ligia Araújo Martini4

Abstract Resumo
The establishment of dietary standards occurred during the early O estabelecimento de padrões de referência nutricionais surgiram
1860’s in Britain as an effort to prevent starvation and diseases em 1860 na Inglaterra, através da necessidade da adoção de
associated with starvation during period of industrial dislocation medidas preventivas contra a desnutrição e suas doenças associ-
and unemployment. Since those times, dietary standards or adas, que ocorrerão devido ao desemprego conseqüente à Revolu-
recommendations have been the focus of many researchers. ção Industrial. Desde então, os padrões ou as recomendações
Nowadays this recommendation is based on measured needs, and dietéticas vem sendo o foco de muitas pesquisas. Atualmente, as
the values are set for specific nutrients. In the mid-1990s the Food recomendações são baseadas em necessidades de nutrientes espe-
and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academy cíficos para cada indivíduo. Em meados da década de 90, o Food
of Science, and Health Canada joined the Standing Committee on and Nutrition Board, Instiitute of Medicine, National
the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, as a result Academy of Science, e o Health Canada se juntaram no en-
several publications of this group have been published and more are tão denominado Standing Committee on the Scientific
about to be issued. The present work is a historical review of the Evaluation of Dietary Reference Intakes e, como resultados,
new dietary recommendations. (Rev Bras Nutr Clin 2003; muitas publicações relacionadas as recomendações dietéticas vem
18(2):81-86) surgindo. O presente estudo trata de uma revisão histórica sobre
KEYWORDS: dietary recommendations, dietary needs, nutrition as novas recomendações dietéticas. (Rev Bras Nutr Clin 2003;
18(2):81-86)
UNITERMOS: recomendações dietéticas, necessidades nutricionais,
nutrição

Resumen
El establecimiento de padrones de referencia nutricionales surgieron en 1860 en Inglaterra debido a la necesidad de adoptarse medidas
preventivas contra la desnutrición y enfermedades asociadas al hambre y a la falta de alimento, las cuales ocurrieron por consecuencia
del desempleo y la revolución industrial. Desde entonces, las recomendaciones dietéticas han sido objeto de muchas investigaciones.
Actualmente las recomendaciones se basan en la evaluación de las necesidades de los nutrientes específicos para los individuos. A mediados
de 1990 el Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academy of Science, y Health Canada comenzaron a
trabajar en conjunto dando como resultados numerosas publicaciones relacionadas a este tema. El presente estudio se trata de una revisión
histórica sobre las nuevas recomendaciones dietéticas. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):81-86)
UNITÉRMINOS: ecomendaciones dietéticas, necessidades nutricionales, nutrición

1. Doutora - Departamento de Nutrição – Faculdade de Saúde Pública Universidade de São Paulo; 2- Doutora - Departamento de Nutrição – Faculdade de Saúde Pública
- Universidade de São Paulo; 3. Mestre - Departamento de Nutrição – Faculdade de Saúde Pública - Universidade de São Paulo; 4 – Doutora - Departamento de Nutrição
– Faculdade de Saúde Pública - Universidade de São Paulo.
Address: Dr. Regina Mara Fisberg - Departamento de Nutrição – Faculdade de Saúde Pública - Universidade de São Paulo - Av. Dr. Arnaldo, 715 - CEP 01246-904 -
São Paulo – SP- Brazil - Tel/ Fax (0xx11) 3066.7705 - e-mail: rfisberg@usp.br
Submissão: 20 de outubro de 2002
Aceito para publicação: 25 de abril de 2003

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A historic review of recommended dietary RDA. However, one cannot quantify the risk, since
allowances the RDA is designed to meet the nutrient
requirement of nearly all healthy individuals.
The dietary recommendations were developed as a goal Based on this, in 1995 the Food and Nutrition Board
for a good nutrition. The need for nutritional standards has together with the Canadian Council developed new
been recognized since earliest times 1. In an attempt to standards for North Americans’ 10. These new or reference
promote good health and prevent disease, the roles of values are called DRI (Dietary Reference Intake), and were
nutrient needs have been worked out 2. designed not only to prevent nutritional deficiency, but also
The first action for the establishment of a dietary in order to reduce the risk of chronic degenerative disease,
recommendation was the compulsory “lime” or lemon juice and to prevent risk of adverse effect with the development
inclusion in the rations of the British Navy officers to of upper levels of intake.
prevent scurvy, in 18351. This recommendation was based in The DRIs are a new set of nutrient-based reference
Lind’s discoveries in 1753. During the XIX century, the values that can be used for planning and assessing diets of
energy and protein recommendations were based on healthy individuals of both sexes and during the different life
observed intakes rather than on measured needs. Starvation stages. Whenever adequate information is available, each
and the concomitant diseases were the major reasons for the nutrient has a set of DRIs. A nutrient has either the
establishment of better dietary standards. However, some Estimated Average Requirement (EAR) together with a
researches (Pereira, Magendie & Lunin) recognized that RDA or an Adequate Intake (AI). In addition, many
other nutrients, more than energy and protein, might be nutrients have a Tolerable Upper Intake level (UL).
required for mammals1. In the XX century, mainly after the Founded on previous efforts, the underlying statistical theory
1st World War, these studies received a special attention, and for using the DRI is also addressed in much greater detail;
the League of Nations promoted a series of meetings in order new models are proposed, and new ground is being settled in
to discuss the nutritional physiology. As a consequence, the this respect.
golden age for nutritional sciences had begun 3,4.
In 1941, the National Research Council first published EAR – Estimated Average Requirement
a six -page document called Recommended Dietary
Allowances – RDA for the U.S. population, consisting of the The EAR is the median usual intake value that is
recommended values for energy, protein, calcium, iron, estimated to meet the requirement of half of the healthy
vitamin A, thiamin, riboflavin, ascorbic acid, nicotinamin individuals in a determined life stage and gender group. At
and vitamin D 5. The document was designed to serve as a this level of intake, the other half of the individuals in the
goal for good nutrition. specified group would not have their needs met (Figure1).
Since then, many progresses in RDAs have been The EAR is based on a specific criterion of adequacy, derived
observed. New editions are reviewed and modified from a careful review of the literature. Reduction of disease
approximately every five years 6. Each of them includes risk is considered along with many other health parameters
definitions, goals and how the recommendations should be in the selection of that criterion. The EAR is used to
interpreted 7,8. The RDA turns out in the major guide for calculate the RDA. The EAR should be used together with
nutrient intake for Americans. Similar efforts were observed the estimated intake variability of a nutrient for a dietary
in Canada, Australia, United Kingdom, FAO/OMS, and planning of individuals and groups.
European Union among others9.
Since the RDA first edition, many changes were
observed. The number of nutrient recommendations
increased based on scientific observations, and on the need
to promote good health. Nowadays, the RDAs are not only
used as a guide for diet assessment and planning, but for food
labelling and in the Nutritional Guidelines for healthy
people as well 10. Important points raised since the RDA first
edition, were considered for the new DRIs:
- Hegsted in 197211 observed that using a cut-off point
to evaluate how many individuals presented an
inadequate dietary intake, depends on how many
days the diet were observed;
- food choices, day-to-day variation and the
correlation between food intake and nutrient
required, could be a bias in the individual and group
dietary evaluation;
- in dietary evaluation, one could say that the diet is
adequate comparing to RDA. The deficiency risk
increase when food intake decreases, being under the Figure 1. Dietary reference values proposed model
82

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RDA – Recommended dietary reference including food sources, individuals healthy status and for
intake how long the intake appears to be elevated. The UL
represents total intake from foods, water and supplements.
The RDA is the average daily dietary level that is
sufficient to meet the nutrient requirement (97% to 98%) of Properties of DRIs
nearly all healthy individuals in a particular life stage and
gender group. Under the assumption of normality, the RDA The DRIs were developed for the apparently healthy
can be computed from the EAR and the standard deviation population. The RDA and AI are nutrient intakes proposed
of requirement (SDreq): to decrease the risk of developing a condition associated to
the deficiency of a nutrient. These values are based on usu-
RDA = EAR + 2 standard deviation requirement al or continuing intake and are not expected to replace
individuals intake who are already malnourished, nor are
In case of insufficient data, or inconsistency around the they intended to be adequate for those who may have
literature regarding the standard deviation, an estimated increased requirements because of certain disease states 13. A
coefficient of variation (CV) of 10% should be assumed. nutrients intake under the RDA or AI does not mean an
That is, the RDA is the EAR x 1.2. inadequate intake of a nutrient. Additionally, healthy
Assuming the normal distribution of a nutrient and the individuals with an adequate or above intakes present a lower
CV of 10%, 95% of the individuals will have their needs risk of inadequacy. However, individuals with lower intakes
between 80% and 120% covered. should be evaluated by a qualified nutrition personnel 6. The
The RDA is by definition an individual’s daily - appropriate uses of the DRIs for assessment are presented in
recommended nutrient intake, indicated for individual table 1.
dietary planning, and should not be used for groups dietary
planning. In this case, the EAR plus the CV of the Table 1. Uses of DRIs
population in study should be used.
For an individual For a group
EAR: use to examine the probability
EAR EAR: use to estimate the prevalence
AI – Adequate Intake that usual intake is inadequate of inadequate intakes within a group
RDA
RD A : usual intake at or above this RDA
RD A : do not use to assess intakes
The AI should be used if sufficient evidence is not
level has a low probability of of groups
available to establish an EAR and to set a RDA. The AI is
inadequacy
based on experimentally derived intake levels or AI
AI: usual intake at or above this level
AI AI: Mean usual intake at or above
approximations of observed mean nutrient intakes by a has a low probability of inadequacy this level implies a low prevalence
group of apparently healthy people who are maintaining a of inadequate intakes
defined nutritional state or criterion of adequacy. This UL: usual intake above this level may UL
UL: use to estimate the percentage
adequacy includes normal growth, maintenance of normal place an individual at risk of adverse of the population at potential risk
nutrients in plasma, and other aspects of nutritional well effects from excessive nutrient intake of adverse effects from excessive
being or general health. When the RDA is not available for nutrient intake
a nutrient (since there is no EAR) the AI can be used as the Adapted from reference 10
goal for an individual’s intake. However, as the AI has
limited uses, it should not be used to determine the
prevalence of inadequate nutrient intakes in a group. Nutrients functions and needs
The issuance of an AI indicates that more research is
needed to determine, with some degree of confidence, the In order to review the main function, food sources and
mean and distribution of requirements for that specific toxicity for vitamins and minerals 14-18 are presented in tables
nutrient. When this research is completed, it should be 2 and 3.
possible to replace estimates of AIs with EARs or RDAs
Framework of the development of DRIs10,12
UL – Tolerable Upper Intake Levels
Nutrient groups
The UL is the highest level of continuing daily nutrient The nutrients were divided in seven groups:
intake that is likely to pose no risk of adverse health effects 1) Ca, Phosphorus,Vitamin D, Mg and Fluoride
in almost all individuals in the specified life stage group. As 2) Folate, B12 and other B vitamins, choline
intake increases above the UL, the potential risk of adverse 3) Vitamins C and E, Se, b-carotene and other
effects increases. The UL is the level of intake with a high carotenoids
probability of being tolerated biologically. However, the UL 4) Vitamins A and K, As, B, Cr, Cu, Fe, I, Mn, Mo, Ni,
is not intended to be a recommended level of intake. No Si, Zn
current established benefits of an intake higher the RDA or 5) Energy and macronutrients
AI in individuals’ health have been observed. Some 6) Electrolytes and water
considerations should be taken for applying the UL, 7) Other food components (fiber, phytoestrogens)
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Table 2. Lipid and water soluble vitamins

Nutrient Function Food sources Excessive intake


Vitamin A (RDA/UL) Maintenance of ephitelial tissues; visual Whole milk, yellow and dark green Vitamin A is not excreted so, can cause
pigments formation, celular diferentiation, vegetables, orange fruits transient hydrocephalus; weight loss;
apoptosis gastrointestinal disturbances; enlargment
of the spleen, liver
Vitamin D (AI/UL) Transport of calcium; intestinal Ca e Fish liver oils; liver; fortified products, Gastrointestinal disturbances; narrowing
P absorption eggs of the aorta; hypercalcemia
Vitamin E (RDA/UL) Protects cell membranes against lipid Vegetable oils, wheat germ, dark green Increased blood coagulation was
peroxidation. Involved in signal leafy vegetables, meat reported. But is relatively nontoxic in
transduction humans
Vitamin K (AI) Required for proper blood clotting and Green leafy vegetables, liver, oils and Hemolytic anemia in low-birth-weight
osteocalcin carboxilation margarine infants
Vitamin B1
B1- Thiamin Decarboxilation; Coenzyme in Liver, whole grains, legumes,pork, yest No known toxic effects from oral
(RDA) carbohydrates and aminoacids overconsumption, however caution
metabolism should be taken with excessive
supplements
Vitamin B2 – Riboflavin Coenzyme in electron transfer system; Milk, organ meats, enriched grains, Relatively nontoxic , however caution
(RDA) cell respiration; metabolism of brewer’s yeast should be taken with excessive
carbohydrates, fat and protein supplements
Niacin (RDA/UL)
(RDA/UL) Coenzyme in electron transfer system; Meat, whole grains, poultry, fish, Large doses of nicotinic acid produce
biosynthesis of fatty acids, steroids etc.; peanuts, milk products cutaneous vasodilation, flushing and
oxidation to produce ATP itching of the skin; gastrointestinal
irritation
Vitamin B6 – Pyridoxine Coenzyme in amino acid metabolism; Meat, whole grains, poultry fish, Peripheral neurophaty, central nervous
(RDA/UL) transamination and amino acid transport sistem abnormalities
Folacin (RDA/UL) Transfer of 1-carbon fragments; Liver, greens, mushrooms, whole grains Can mask an underlying vitamin B12
byosyntesis of purines, choline, methionine; deficiency
prevent megaloblastic anemia
Vitamin B12 – Coenzyme in nucleic acid metabolism, Animal protein, meats,milk, eggs, No toxic effects reported, excess will
Cobalamin (RDA) prevents megaloblastic anemia enriched cereals be eliminated by urine
Biotin (AI) Acylation reactions (acetyl group Egg yolk, whole grains, nuts,liver No toxic effects reported, excess will
transfers) be eliminated by urine
P antotenic Acid (AI) Acylation reactions (acetyl group Liver, meat, cereal, milk, legumes No toxic effects reported, excess will
transfers) be eliminated by urine
Choline (AI/UL) Phospholipids and acetilcoline precursor Liver, metas and fruits Excessive sudorese
Vitamin C (RDA/UL) Collagen formation, antioxidant, Citrus fruits, tomatoes, spinach In children, gastrointestinal disturbances.
metabolism of Tyr, Phe, folacin Patients with kidney stones should avoid
large doses

Table 3. Minerals

Nutrient Function Food sources Excessive intake


Calcium (AI/UL) Essential in bone and teeth development Milk, cheese Large doses of calcium show no toxic
and maintenance; muscular contraction, effects
nerve transmission; essential role whitin
the cells
Chromium (AI) Insulin enhancing properties Whole grain cereals, brewer’s yeast, If concentration exceeded, could inhibit
meat some cheeses insulin activity
Copper (RDA/UL) Cofactor for several enzyme systems Meat, seafood, nuts, seeds Hemolytic anemia, hemoglobinuria,
gastrointestinais disturbances
Fluor ide (AI/UL)
Fluoride Essential to teeth and bones, inhibit teeth Fluoridated water, fish and shellfish Mottling, dulling, pitting of teeth, bone
cavity and decay fluorosis
Iodine (RDA/UL) Component of thyroid hormone; Iodized salt, seafood Increase in Thyroid Simulating Hormone
Prevents goiter and hypothyroidism
Iron (RDA/UL) Component of the hemoglobin, myoglobin Meat, fruits, vegetables and Hemosiderosis; Could be associated
and enzymes; Oxigen reservatory enriched foods with colon cancer; free radical formation
Magnesium (RDA/UL) Energy production; lipid and protein Nuts, legumes, soybeans and seafood Toxicity have been reported in elderly
synthesis, formation of urea, muscle populations consuming magnesium -
relaxation and neuromuscular transmission containing laxatives
and activity
Manganese (AI/UL) Mucopolysaccharide synthesis; collagen Liver, lettuce, spinach, nuts, drie Excessive intake interfere with iron
formation; urea formation; synthesis of fatty peas and beans absorption
acids and cholesterol
Mol ybden
Molybden un (RDA/UL)
ybdenun Cofactor in aminoacids, purines and Plants grown in molibdenun rich soil Growth retardation and weight loss in
pirimidines metabolism; necessary in may contain 500-times as much of animals
iron metabolism the mineral. Nuts, legumes and cereals
Phosphor us (RDA/UL)
Phosphorus Structural component of all cells; Meats, milk, cheese, nuts, fish Interfere with calcium absorption,
Fundamental to the growth, maintenance metabolism and utilization
and repairrof all body tissues
Selenium (RDA/UL) Functions in enzyme systems; cofactor Liver, meats, seafood, vegetables Might interfere with sulfur metabolism,
with glutathione peroxidase in destroying (depends on soil) inhibiting some enzymes. In greater than
hydrogen peroxide trace amounts is toxic to humans
Zinc (RDA/UL) Cofactor in more than 20 enzymatic Oysters, milk, meat and egg yolks Zinc toxicity is rare in humans
reactions, regulates gene expression
Adapted from reference 14 –17
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Life stage groups Comparison to previous


Nutrient intake recommendations are expressed for 16 recommendations
life stage groups:
1) Infants – 0 to 12 months, divided in two intervals As described previously the new DRIs are not only a new
2) Children – 1 to 3 years old reference value, important points were considered in their
4 to 8 years old establishment, a summary of the
3) Teenagers – 9 to 13 and 14 to 18, also divided by points considered as well as the differences among DRI
gender and RDA are presented in figure 2. In addition, a comparison
4) Males and Females – 19 to 30 and 31 to 50 years old of the nutrient values of RDA, DRI and suggested values for
5) Ageing - 51 to 70 and > 70 years old, also by gender the Brazilian population (IDR) are presented in table 4.
6) Pregnancy / Lactation - ≤ 18 y, 19 to 30, 31-50 years However, these values were designed as a goal for the food
old labeling. Taking into account the above-mentioned
considerations, the uses of RDA, AI and IDR are not
Reference heights and weights indicated to evaluate the nutrient intake adequacy in an
individual.
The reference heights and weights were based on
anthropometric data Final considerations
collected from 1988 through 1994 as a part of the Third
National Health and Nutrition Examination Survey The new dietary reference values are a challenge. This
(NHANES III). Reference weights are used primarily when involves advances in nutrition sciences and quality of life.
setting the EAR, the AI and the UL for children or when The increased ageing of the population and the better
relating the nutrient needs of adults to body weight 10. control of the infectious diseases made the prevention of

Reference Value: Reference Value:


Single reference value: RDA Four nutrient-reference values: EAR, RDA, AI e UL
Aim Aim
Diet planning and diseases prevention • Phisyologic effects during lifespan
• Chronic degenerative diseases prevention
• Establishment of a nutrient intake level that is likely to
pose no risk of adverse health effect
Uses and applications Uses and applications
Diet planning for the prevention of disease related to malnutrition • Evaluate individual diets
• Evaluate group diets
• Planning dietary guidelines
• Food labeling
Characteristics Characteristics
• The availability of only a single type of reference value in the face • Take in consideration the intra and inter variability of food intakes that
of various needs has led to inappropriate applications. interfere in the dietary adequacy
• If the mean nutrient intake does not reach the RDA value it does • Take in consideration the variation in the individual nutrient needs, and
not mean, a poor nutritional status are addressed to maintain life quality and to the prevention of chronic
degenerative disease such as cancer, cardiovascular diseases, and so on)

Figure 2. Comparison of main outcomes in RDA and in DRIs


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Table 4. Comparison of RDA, DRI and the suggested IDR for Brazilian population

Nutrient RDA 1989* IDR (Brazil )** DRI***


RDA AI
Protein (g) 63 50 56 -
Vitamin A (mcg RE) 1000 800 900 -
Vitamin D (mcg) 5 5 - 5
Vitamin B1 (mg) 1.5 1.4 1.2 -
Vitamin B2 (mg) 1.7 1.6 1.3 -
Niacin (mg) 19 18 16 -
Acid pantotenic (mg) 4-7 6 - 5
Vitamin B6(mg) 2.0 2 1.3 -
Vitamin B12(mcg) 2.0 1 2.4 -
Vitamin C (mg) 60 60 90 -
Vitamin E (Tocoferol) 10 10 15 -
Biotin (mg) 0.3-1 0.15 - 30
Ácid folic (mcg) 200 200 400 -
Vitamin K (mcg) 80 80 - 120
Calcium (mg) 800 800 - 1000
Phosphorus (mg) 800 800 700 -
Magnesium (mg) 350 300 420 -
Iron (mg) 10 14 8 -
Fluoride (mg) 1.5-4 4 - 4
Zinc (mg) 15 15 11 -
Cupper (mg) 1.5-3.0 3 0.9 -
Iodine (mcg) 150 150 150 -
Selenium (mcg) 70 70 55 -
Molibdenium (mcg) 75-200 250 45 -
Chromium (mcg) 50-200 200 - 35
Manganese (mcg) 2.0-5.0 5 - 2.3
* adapted from reference 19; **Recommended daily intake, adult male, according to governmental regulation from ANVISA, n. 33, from 13th January, 1998 (
values based on the GMC Resolution of Mercosul and of RDA 1989); ***adapted from references 15-18

chronic diseases an important issue for the researches. The when used in other countries, different from where they were
need for a nutritional requirement focusing in the established. This will require in every country a careful
prevention on chronic disease should include several health analysis, looking for internal measurements of nutritional
outcomes considering genetics, diet and environmental status, prevalence of diseases, food patterns among others.
factors. The RDAs have extensively been used by health and Government, universities and related agencies in a joint
nutrition professionals world-wide, but it should be evaluated work with teams of experts should do it.

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A RT I G O DE REVISÃO

Radicais livres, anti-oxidantes e nutrição


Free radicals, antioxidants and nutrition
Radicales libres, antioxidantes y nutrición

Heitor Pons Leite1, Roseli Saccardo Sarni2

Resumo Abstract
O estresse oxidativo pode resultar do excesso na produção oxidante Oxidative stress occurs when there is a change in the balance
ou da depleção das defesas anti-oxidantes. Tal situação pode ser between antioxidant defenses and damaging reactive species.
benéfica nos casos de infecção, quando ocorre produção de radi- Production of reactive species may be of benefit, since they are
cais livres (RLs) por células fagocitárias para matar involved in normal physiology and are useful in fighting infection.
microorganismos invasores ou prejudicial, quando a inflamação se Nevertheless, uncontrolled production of free radicals may occur
torna sistêmica, como na sepse, em que a perda de controle da in systemic inflammatory response like in sepsis, which indicates
produção de RLs pode causar lesão à distância. A defesa how harmful this species can be. The antioxidant defenses rely
antioxidante é constituída basicamente de vitaminas e minerais mainly on vitamins and minerals in the diet. Although antioxidant
presentes na dieta. A terapia anti-oxidante parece promissora em therapy is likely to reduce the effects of uncontrolled free radical
atenuar os efeitos da produção descontrolada de RLs em pacien- production in critically ill patients, a better evidence of the mode
tes graves; há, porém, escassez de evidências que definam a me- and amount of supplementation is still lacking. Also, one should
lhor forma de suplementação e a fase da doença adequada para take into account the adverse effects of antioxidants since they may
isso. Também os efeitos adversos de seu uso clínico devem ser act as pro-oxidants and enhance tissue damage. Therefore,
levados em conta, pois todo anti-oxidante pode ter efeito pró- considering the risks of either inadequate or excessive supply, the
oxidante e aumentar a lesão tecidual. Portanto, considerando-se provision of adequate amounts is recommended in patients
os riscos da carência, mas também do excesso, deve-se procurar requiring nutritional support. This article reviews the complex
não exceder as quantidades e combinações preconizadas de interaction between oxidative stress, nutritional therapy and
micronutrientes. Este artigo apresenta uma revisão da literatura disease, as well as makes a critical appraisal of antioxidant
explorando a complexa interação entre estresse oxidativo, terapia supplementation. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):87-94)
nutricional e doença, avaliando de maneira crítica as propostas KEYWORDS: oxidative stress, antioxidants, micronutrients
terapêuticas de suplementação. (Rev Bras Nutr Clin 2003;
18(2):87-94)
UNITERMOS: estresse oxidativo, antioxidantes, micronutrientes

Resumen
El estrés oxidativo puede ser consecuencia de la producción excesiva de substancias oxidantes o de la depleción de las defensas antioxidantes.
Puede ser benéfico en los casos de infección, quando la producción de radicales livres por las celulas fagocitarias actua en la eliminación
de los microorganismos invasores. Sin embargo, en la respuesta inflamatoria sistemica, como en la sepsis, su producción descontrolada
puede causar lesión sistemica. Las defensas antioxidantes son constituídas por vitaminas y minerales presentes en la dieta. Aunque es
probable que la producción descontrolada de radicales libres en pacientes con enfermedad severa sea atenuada por la terapia antioxidante,
no hay evidencia suficiente sobre la mejor forma de suplementación así como la fase de la enfermedad para el inicio de la terapia. No
obstante los efectos benéficos de la terapia antioxidante, hay que se tener en cuenta las evidencias negativas de su uso clinico, una vez
que todo el antioxidante, por su acción prooxidante, puede ocasionar lesión tecidual. Por tanto, hay que se considerar los riesgos de la
terapia antioxidante y no exceder las cantidades y combinaciones recomendadas de los nutrientes antioxidantes. Este articulo presenta
una revisión de la literatura sobre la complexa interación entre estrés oxidativo, terapia nutricional y enfermedad, así como evalua de
manera critica las propuestas terapéuticas de suplementación. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):87-94)
UNITÉRMINOS: estrés oxidativo, antioxidantes, micronutrientes.

1. Doutor em Medicina pela UNIFESP-EPM - médico do Grupo de Suporte Nutricional da Disciplina de Nutrição e Metabolismo e da Unidade de Terapia Intensiva do
Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM - Docente da Faculdade de Ciências Médicas de Santos; 2. Doutora em Medicina pela UNIFESP-EPM -médica do Grupo
de Suporte Nutricional da Disciplina de Nutrição e Metabolismo do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM - Docente do Departamento de Saúde Materno-
Infantil da Faculdade de Medicina do ABC.
Endereço para correspondência: Dra. Roseli Saccardo Sarni – Rua René Zamlutti, 94 – ap. 52 – Vila Mariana – CEP 04116-260 – Capital – São Paulo. Fone/fax: 11
5571 9589/ 11 5579 7911. E-mail: rssarni@uol.com.br
Submissão: 18 de novembro de 2002
Aceito para publicação: 21 de junho de 2003

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A interação entre estresse oxidativo, terapia nutricional ro RL, por ter sua órbita externa pareada, porém por ser uma
e doença é complexa e as informações que chegam pela lite- substância altamente hidrossolúvel e penetrar facilmente na
ratura, ao lado de maior conhecimento sobre o assunto, têm célula, age como precursor da formação de outros RLs. O
trazido novas e instigantes questões. Para se começar a H2O2 e o O2•– são extremamente tóxicos porque atacam os
entendê-las, devem ser esclarecidos os conceitos de radicais ácidos graxos das membranas celulares, causando lesão celu-
livres, estresse oxidativo e defesas anti-oxidantes. lar. Sua toxicidade se deve, em grande parte, à conversão em
Na estrutura dos átomos e das moléculas, os elétrons radical hidroxila (OH–). Radicais livres como OH– são alta-
associam-se normalmente em pares. Define-se radicais livres mente lesivos, causando quebra e modificações nas bases de
ou espécies reativas (RLs) espécies independentes que contêm DNA levando a alterações na expressão genética, mutação
um ou mais elétrons não pareados1. A presença de elétrons e apoptose celular, alterações de cadeias protéicas e peroxi-
não pareados no átomo ou na molécula aumenta a sua dação lipídica e conseqüente prejuízo do transporte inter-
reatividade química. Além disso, essa característica confere- celular. A peroxidação lipídica produzida nas paredes do
lhes grande instabilidade, por tenderem a acoplar o elétron endotélio vascular contribui para a aterosclerose, risco de
não pareado com um outro que esteja presente em estrutu- acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio2.
ras próximas à sua formação, comportando-se como recep-
tores (oxidantes) ou como doadores (redutores) de elétrons. Os Radicais livres de nitrogênio
RLs podem ser eletricamente neutros, terem carga positiva
ou negativa. O mais simples é representado por um átomo de Além do oxigênio, o nitrogênio também participa da
hidrogênio com um próton e um único elétron. O oxigênio é estrutura dos RLs, em especial o óxido nítrico, cujo precur-
o principal fornecedor de RLs. Além deste, são exemplos de sor é a L-arginina. Entre suas principais funções destacam-se
RLs o superóxido, os radicais hidroxila, do óxido nítrico e do a regulação da pressão arterial e a sinalização intercelular. Seu
ácido hipoclorito. São produzidos principalmente por efeito tóxico, como RL, contribui de modo importante para
eosinófilos, neutrófilos e células endoteliais. Os principais a lesão tecidual que ocorre nos processos inflamatórios crô-
indutores de sua produção pelos neutrófilos são os nicos e também na sepse.
microorganismos fagocitados, contribuindo também para a O óxido nítrico é sintetizado a partir da arginina por ação
liberação em menor escala os complexos imunes, o ácido da óxido nítrico sintetase (NOS), enzima presente no
aracdônico, os leucotrienos e o fator de ativação plaquetária2. endotélio e nos macrófagos. Promove relaxamento do
endotélio vascular (vasodilatação com redução da resistên-
Radicais livres de oxigênio cia periférica), inibe agregação plaquetária e desempenha
importante papel na síndrome de lesão por isquemia-
Os RLs tomam parte na destruição de microorganismos reperfusão. Tem meia vida muito curta, em torno de milési-
durante o processo de fagocitose, mecanismo essencial na mos de segundo, podendo rapidamente se converter em RL
defesa contra infecções, e atuam como fatores de transcrição com efeito vasoconstritor, anulado pela presença de vitamina
na sinalização intracelular, induzindo à apoptose. Quanto aos C, que recupera o óxido nítrico. Além da situação de
efeitos adversos, sua produção tem sido implicada na reperfusão pós-isquemia, a superprodução de óxido nítrico
carcinogênese, na progressão de doenças cardiovasculares, na por macrófagos durante a inflamação tem sido implicada no
patogênese da sepse e doenças oculares (catarata e degene- choque séptico e em outros processos crônicos relacionados
ração macular), em complicações do diabetes mellitus, à presença de macrófagos ativados 1,3.
disfunções cognitivas associadas ao envelhecimento e tam- A enzima superóxido-dismutase (SOD) previne a con-
bém na isquemia tecidual seguida de reperfusão que ocorre versão do óxido nítrico em suas formas oxidativas, apresen-
em procedimentos cirúrgicos1. tando efeito sinérgico com a L-arginina.
O superóxido é gerado pela reação entre moléculas de
substâncias que participam da cadeia de transporte de elé- Estresse oxidativo
trons na mitocôndria e no retículo endoplasmático e outras
(como as catecolaminas e os tetrahidrofolatos) com o oxigê- Mais de 95% do oxigênio consumido durante o metabo-
nio, em decorrência do metabolismo aeróbico. Apenas uma lismo aeróbico é utilizado nas mitocôndrias para produção de
pequena fração do oxigênio inspirado é utilizada para fabri- energia; o restante não é completamente oxidado em água,
car radicais superóxido gerados por acidentes químicos, con- produzindo RLs, que são tóxicos1,4.
seqüência natural da existência no organismo de moléculas Aos efeitos nocivos das reações de oxidação induzidas
que necessitam de oxigênio. As células fagocitárias produzem pelos RLs e capazes de lesar as estruturas dos sistemas biológi-
superóxido como parte do mecanismo de defesa imunológica cos dá-se o nome de estresse oxidativo. Pode resultar do
para eliminar microorganismos patogênicos; nas doenças excesso na produção oxidante ou da depleção das defesas
inflamatórias crônicas esta produção torna-se excessiva, anti-oxidantes. O estresse oxidativo pode ser benéfico nos
provocando lesões nos tecidos. casos de infecção, quando ocorre produção de RLs por célu-
Se o O2 é parcialmente reduzido pela recepção de dois las fagocitárias para matar microorganismos invasores. Pas-
elétrons, o produto é o peróxido de hidrogênio (H2O2); se sa a ser prejudicial quando a inflamação se torna sistêmica,
receber apenas um elétron, o produto será o radical como na sepse, em que a perda de controle da produção de
superóxido (O2•–). O H2O2 não é considerado um verdadei- RLs pode causar lesão à distância.
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Os RLs lesam a célula de modo direto ou danificam os


ácidos nucléicos e as proteínas, tornando-os mais suscetíveis
à degradação. Além de seu efeito citotóxico, atuam como
mensageiros das vias de sinalização intracelular das células
inflamatórias. Um exemplo é a ativação do fator nuclear
kappa B (NF kappa B), induzida pelo peróxido de hidrogênio
e bloqueada por vários antioxidantes, incluindo a vitamina
E. O NF kappa B é um fator central de transcrição, envolvi-
do na regulação de numerosos genes pro-inflamatórios, inclu-
indo muitas citocinas (fator de necrose tumoral, inter-
leucinas 1, 6, 8 e 2), fatores de crescimento hematopoiéticos,
moléculas de adesão celular e óxido nítrico sintetase. Esse
fator nuclear é considerado um importante mediador no si-
nal de transdução para endotoxinas e atividade inflamatória
induzida por citocinas4.

Citocinas
As citocinas são glicoproteínas que atuam como mensa-
geiros intercelulares do sistema imunológico, tendo sua pro-
dução ativada em resposta a vários estímulos. Até o momen-
to, são conhecidas 18 interleucinas (entre elas IL-1, IL-2,IL- Figura 1. Efeito estimulador dos RL sobre expressão genética
das citocinas e efeito modulador dos anti-oxidantes em decor-
6) e seis fatores mediadores estimulantes da resposta inflama-
rência do estímulo inflamatório. Adaptado de Grimble 7
tória e metabólica, entre eles o fator de necrose tumoral
(TNF-α) e os fatores de crescimento transformadores (TGF
α e β). Entre os efeitos das citocinas pró-inflamatórias podem Defesas anti-oxidantes
ser mencionados:
1) ativação das células do sistema imune, estimulando a As defesas anti-oxidantes protegem os tecidos e líqüidos
produção de citocinas de efeito imunomodulador corpóreos da lesão causada pelos oxidantes produzidos pelo
(IL2, IL4, IL-8, TGF-β); metabolismo normal ou pela resposta à inflamação e às do-
2) auxílio na eliminação de microorganismos invasores enças8. Constituídas por ácidos graxos poliinsaturados de
pelo aumento da produção de moléculas anti- cadeia longa, substâncias hidrossolúveis e enzimas, derivam
oxidantes, da temperatura corpórea e da velocidade principalmente da dieta, como no caso das vitaminas E, C,
dos processos biológicos; beta caroteno,e dos elementos-traço zinco, cobre e selênio.
3) interferência em processos metabólicos como É oportuno ressaltar que as defesas anti-oxidantes não
proteólise muscular, lipólise, gliconeogênese; mudan- conferem proteção completa contra os RLs produzidos pelo
ça da prioridade da síntese de proteínas pelo fígado, organismo durante processos inflamatórios mais importan-
o que leva ao aumento da síntese de proteína C tes. O equilíbrio entre os RLs e as defesas anti-oxidantes
reativa em detrimento de proteínas de transporte tende ligeiramente em favor das espécies reativas, de modo
como albumina, por exemplo4. que elas possam cumprir suas funções biológicas. As defesas
Se as citocinas têm papel benéfico na resposta metabó- anti-oxidantes, chamadas a restabelecer o equilíbrio permi-
lica e inflamatória por aumentarem a disponibilidade de tem ao organismo tolerar o estresse oxidativo leve e mode-
substratos energéticos e a velocidade dos processos biológi- rado; a presença de doença e desnutrição rompe este equilí-
cos, o aumento da sua produção em resposta ao trauma, brio e provoca estresse grave, com alterações do metabolis-
doenças inflamatórias crônicas, aterosclerose e estresse psi- mo celular, lesão do DNA e dos transportadores de íons das
cológico geram RLs potencialmente tóxicos, que por sua vez, membranas celulares, elevação de cálcio e ferro ionizados e
podem aumentar ainda mais a produção de citocinas pela peroxidação lipídica. Estes eventos, que contribuem para a
ativação do fator nuclear kappa B. Por outro lado, as progressão da inflamação sistêmica, culminam em morte
citocinas pró-inflamatórias também ajudam as defesas celular e disfunção de múltiplos órgãos2,5.
antioxidantes, aumentando as atividades da SOD, catalase Embora pareça inequívoca a associação entre estresse
e glutationa peroxidase5,6. oxidativo, infecção e deficiência de micronutrientes, a
As citocinas, em especial IL-1, TNF-α,TNF-β e indução do estresse oxidativo pela desnutrição só se torna
Interferon-γ estimulam a produção de RLs, fazendo-o em visível na presença de doença ou infecção, fatores que au-
concentrações três a cinco vezes mais baixas que as necessá- mentam o consumo ou a excreção de micronutrientes.
rias para alguns eicosanóides, como os leucotrienos e o fator Se considerarmos que o grau e a natureza das defesas
de ativação plaquetária7. anti-oxidantes dependem do estado nutricional e da ingestão
Na figura 1 pode ser vista a interação entre RLs, defesas de nutrientes, a intervenção nutricional pode ter efeito
anti-oxidantes, citocinas e micronutrientes. imunomodulador pela repleção de substâncias anti-
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oxidantes em pacientes desnutridos e pela suplementação leucotrienos, síntese de desoxirribonucleotídeos, função


medicamentosa em situações de estresse. imune e proliferação celular. Suas múltiplas funções, em
Nas tabelas 1 e 2 são mostradas, respectivamente, o re- vários tecidos, têm sido documentadas na literatura, pelas
sumo das defesas anti-oxidantes do organismo e da partici- inter-relações entre GSH tecidual, nutrição, estresse
pação dos nutrientes nessas defesas. oxidativo e doença9,10,11.
As células aeróbias são protegidas da ação do superóxido A catalase e a GPX são os principais varredores
e do peróxido de hidrogênio pela ação da superóxido- enzimáticos de RLs, estando presentes em teores elevados nos
dismutase (SOD), uma metaloenzima que converte o radical eritrócitos e hepatócitos e moderados nos pulmões e no co-
superóxido em peróxido de hidrogênio, e pela ação da ração.
catalase, que converte o peróxido de hidrogênio em água e Além de suprimirem o componente inflamatório, os
oxigênio molecular. A SOD citoplasmática necessita da anti-oxidantes podem estimular a resposta imune celular,
presença de cobre e zinco para agir e a mitocondrial, de ocorrendo o inverso quando as defesas anti-oxidantes estão
manganês; já a catalase depende do ferro. diminuídas7.
Além da catalase, outra enzima importante no contro-
le dos peróxidos é a glutationa peroxidase (GPX), que utili- Anti-oxidantes lipossolúveis
za para sua ação a glutationa (GSH), um tripeptídeo conten-
do cisteína, e representa o tiol não protéico mais abundante A vitamina E ou alfa-tocoferol tem efeito modulador
nas células de mamíferos. É substrato para as enzimas anti- sobre as respostas inflamatória e imune; em geral sua defi-
oxidantes: GSH transferases e peroxidases (dependentes de ciência aumenta os componentes da resposta inflamatória e
selênio). As demais funções da GSH envolvem sua partici- prejudica a imunidade celular e humoral7. Representa a prin-
pação no estoque e transporte de cisteína, regulação do ba- cipal defesa contra a lesão oxidativa das membranas celula-
lanço “redox”, metabolismo de prostaglandinas e res (reação de peroxidação lipídica). Por sua lipossolubilidade

Tabela 1. Resumo das defesas anti-oxidantes

Defesa anti-oxidante Mecanismo


Enzimas intracelulares: Superóxido dismutase Diminuem a produção dos radicais hidroxila
Glutationa peroxidase, Catalase NADP+
Ferro Sequestro de íons, armazenamento e transporte de ferro pela ferritina e transferrina, respectivamente.
Cobre Transporte de cobre pela ceruloplasmina e armazenamento desconhecido
Anti-oxidantes de massa molecular baixa
Glutationa intra e extracelular Cofator para a GSH peroxidase, varre várias espécies reativas
Vitamina E Quebra cadeias de oxidantes, protege membranas celulares e LDL contra a peroxidação. É regenerado
pela vitamina C e beta-caroteno
Vitamina C Clareamento de RL
Regenera a vitamina E
Ácido úrico Varredor de radicais livres
Beta-caroteno, flavonóides e polifenois da dieta Provável função anti-oxidante,
Mecanismos de reparação Excisão e substituição de bases danificadas de DNA
Aumento do turnover de proteínas lesadas

Tabela 2. Nutrientes e defesas anti-oxidantes

Nutrientes com ação anti-oxidante direta Vitaminas C e E, possivelmente carotenóides, flavonóides e polifenóis dos vegetais
Nutrientes com ação anti-oxidante indireta
Ferro Catalase, prevenção da hipóxia na hemoglobina e na mioglobina
Manganês MnSOD
Cobre CuZnSOD, ceruloplasmina, metabolismo normal do ferro
Zn CuZnSOD, metalotioneína, estabilização de membranas
Mg Deslocamento de ferro
Proteínas Provisão de aminoácidos para síntese de enzimas anti-oxidantes , GSH e albumina.
Riboflavina Glutationa redutase (fator FAD)
Tiamina Necessária p/ enzima transcetolase na via da pentose fosfato
Selênio GPX, selenoproteína P e outras selenoproteínas. Inativa peróxido de hidrogênio e peróxidos
lipídicos
Nicotinamida NAD+, NADP+,NADPH,metabolismo energético, reparo do DNA, polimerase, da ADP ribose,
glutationa redutase, manutenção da função da catalase
Ácido fólico Minimiza níveis de homocisteína plasmática – níveis elevados são fator de risco para doença
cardiovascular por provável lesão oxidativa no endotélio vascular
Fonte: Modificado de Evans P, Halliwell B 9; SOD: superóxido dismutase; GPX: glutationa peroxidase
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distribui-se nas membranas lipídicas, sendo, portanto, mui- dessa lesão, a 8-hidroxi–2- deoxiguanosina. Concentrações
to bem localizada para exercer a máxima atividade anti- elevadas desse produto têm sido identificadas em grupos de
oxidante. Converte os grupos hidroxila e superóxido em fumantes e indivíduos com artrite reumatóide.
formas menos ativas e pode ser regenerada por mecanismos A 3-nitrotirosina resulta da ação do peroxinitrito sobre
não-enzimáticos pelo ascorbato e por mecanismos o aminoácido tirosina. Seu teor pode ser medido por
enzimáticos pela glutationa12. cromatografia líqüida de alta pressão ou por cromatografia
Embora o beta-caroteno, juntamente com outros gasosa. Esse RL de nitrogênio tem sido identificado nas pla-
carotenóides e pigmentos vegetais, apresente ação antioxi- cas de ateroma, na urina, em em outros fluidos e tecidos
dante in vitro, este efeito ainda não foi demonstrado in vivo. corporais de pessoas com doenças inflamatórias crônicas e
síndrome do desconforto respiratório agudo1.
Anti-oxidantes hidrossolúveis
Implicações fisiopatológicas dos RLs em
O principal é a vitamina C, disponível tanto no meio situações especiais
intra como no extra-celular da maior parte dos órgãos e com
envolvimento direto nas defesas anti-oxidantes. Elimina 1. Síndrome isquemia-reperfusão e RLs
diretamente RLs de oxigênio e de óxido nítrico e está envol- A recuperação de um órgão, após episódio isquêmico,
vida na reciclagem de α-tocoferil em α-tocoferol. Embora requer reperfusão sangüínea, porém este mecanismo pode
sua função anti-oxidante seja bem reconhecida, não há evi- determinar piora da lesão no tecido isquemiado, pois a ofer-
dências claras de real efeito benéfico sobre a função imune. ta excessiva de oxigênio aumenta a produção de RLs. A
A vitamina C também pode ter efeito pró-oxidante; a enzima xantino-oxidase é a intermediária mais importante
mistura ferro/ácido ascórbico é conhecida por gerar radicais na gênese dos RLs em tecidos isquemiados. O nível de cál-
OH- induzindo a peroxidação lipídica. cio livre se eleva em decorrência do processo isquêmico,
A vitamina B6, mesmo não sendo um anti-oxidante di- favorecendo a produção de xantino-oxidase, a partir da
reto, está envolvida na defesa antioxidante por participar das xantino-desidrogenase, e o acúmulo de hipoxantina nos
reações metabólicas envolvidas na formação de cisteína, tecidos.
precursora da síntese de GSH. Sua deficiência, rara em hu- O aumento subseqüente da oferta de oxigênio, que ocor-
manos, pode ser precipitada pela isoniazida e limita a sínte- re na reperfusão, promove a conversão da hipoxantina em
se de cisteína e GSH. Tem efeito benéfico sobre o sistema xantina e geração de grande quantidade de radicais
imune por aumentar a proliferação linfocitária7 . superóxido. Em conseqüência, desencadeia-se uma cascata
Outros anti-oxidantes, como os bioflavonóides (ginkgo de RLs, que pode se superpor às defesas anti-oxidantes e le-
biloba) - têm potente efeito anti-oxidante, principalmente var à síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas
sobre os radicais superóxidos, preservando o fator de relaxa- (SDMOS)4. As reações podem ser prevenidas pela presença
mento endotelial. Os flavonóides do vinho tinto seriam de SOD e catalase.
possivelmente responsáveis pela proteção conferida contra
a doença isquêmica do coração13. 2. Desnutrição
Argumentou-se pela teoria proposta por Golden &
Avaliação da lesão oxidativa Ramdath 17 que nas formas clínicas de desnutrição, tipo
kwashiorkor, haveria desequilíbrio entre a produção de RLs e
Para identificar condições que cursam com estresse sua eliminação17,18. Esse desequilíbrio na eliminação poderia
oxidativo e como prova para avaliar a validade das propos- ser explicado pela diminuição das defesas anti-oxidantes, que
tas de suplementação de anti-oxidantes são utilizados ocorre durante a desnutrição, particularmente, quando asso-
marcadores bioquímicos. Embora tenham uso preferencial ciada a infecções graves, como o sarampo. O aumento nos
em pesquisas, podem ser úteis também na prática clínica. RLs circulantes provocaria lesão no endotélio vascular, com
A conseqüência mais estudada do estresse oxidativo é a aparecimento de edema. As infecções graves podem funci-
peroxidação lipídica. A formação de radical peroxil danifi- onar como deflagradores do edema causado por agressão dos
ca diretamente a membrana celular por modificações em sua RLs ao endotélio vascular.
fluidez, permeabilidade e integridade. Para a avaliação des-
se evento o método mais freqüentemente utilizado é a me- 3. Pacientes gravemente doentes
dida de substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico A resposta inflamatória e a proliferação de RLs de oxi-
(TBARS). Níveis elevados de TBARS têm sido identifica- gênio afetam a interação, a excreção, a utilização, a distribui-
dos em pacientes críticos com sepse e falência de múltiplos ção e o depósito de vitaminas e minerais anti-oxidantes.
órgãos14,15,16. Outro marcador bioquímico que identifica lesão Estudos recentes têm medido o estado anti-oxidante sérico
oxidativa é o F2-isoprostano proveniente da peroxidação do total em grupos de pacientes graves, relatando níveis eleva-
ácido aracdônico durante o estresse oxidativo. Concentra- dos de peróxidos lipídicos e redução expressiva nas defesas
ções urinárias elevadas têm sido detectadas em pacientes anti-oxidantes endógenas19. Pacientes com síndrome da res-
diabéticos, fumantes e com hipercolesterolemia 1 . postas inflamatória sistêmica (SRIS) têm redução evidente
Um método comumente utilizado na detecção do dano das defesas anti-oxidantes, traduzida por níveis plasmáticos
oxidativo ao DNA é a medida urinária do produto resultante reduzidos de vitaminas E e C; baixos níveis plasmáticos de
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vitamina C também têm sido identificados como preditivos selênio em pacientes críticos e associação ao aumento da
do desenvolvimento de SDMOS em populações de risco14,15. morbi-mortalidade23,24. Um estudo conduzido para avaliar os
De modo similar, os níveis de glutationa estão diminuídos no efeitos da suplementação de selênio em pacientes com SIRS
plasma de pacientes com insuficiência hepática, politrau- e baixos níveis séricos desse elemento, no início da interven-
matizados e no lavado bronco-alveolar de pacientes com ção, demonstrou menor freqüência de insuficiência renal,
síndrome do desconforto respiratório agudo15. resolução mais rápida da disfunção de múltiplos órgãos e
tendência à redução de mortalidade no grupo suplemen-
Há benefícios na terapia anti-oxidante? tado25.
A suplementação de vitaminas como terapia anti-
Embora as pesquisas indiquem que a suplementação de oxidante parece atraente. No entanto, a fisiopatologia da
vitaminas anti-oxidantes pode auxiliar a prevenir doenças lesão oxidativa e o complexo trabalho dos sistemas de defe-
crônico-degenerativas, ainda há dúvidas se os nutrientes sa anti-oxidante têm limitado uma melhor definição dessa
anti-oxidantes deveriam vir de suplementação medicamen- terapêutica.
tosa ou da dieta. Resultados recentes de grandes intervenções Embora os estudos apontem a presença de estresse
clínicas multicêntricas têm mostrado que a suplementação oxidativo sistêmico e depleção das defesas anti-oxidantes
vitamínica medicamentosa nem sempre é efetiva em reduzir durante a doença crítica, Clark1 propõe que alguns pontos
a incidência de câncer ou eventos cardiovasculares, particu- devam ser considerados na proposição da terapia anti-
larmente em pacientes com risco aumentado para essas doen- oxidante:
ças1. No estudo finlandês20, realizado em 29 mil indivíduos - se a deficiência, que ocorre durante o estresse, é real
fumantes do sexo masculino, observou-se que a suple- ou representa problemas na redistribuição do anti-
mentação de vitamina E (50 mg/dia) e beta caroteno (20 mg/ oxidante durante a fase aguda do processo inflamató-
dia) por seis anos, provocou elevação no risco de câncer de rio;
pulmão em 18%, aumentos da mortalidade por câncer de - se a suplementação vai favorecer o curso clínico da
pulmão, da prevalência de fenômenos isquêmicos cardio- doença, melhorar a resposta inflamatória e/ou repa-
vasculares e da mortalidade geral no grupo tratado em rela- rar as deficiências;
ção ao grupo controle. Esse estudo reforça a idéia que a segu- - quais os riscos de interações e toxicidade trazidos pela
rança e a eficácia da suplementação de nutrientes é dose- suplementação.
dependente, mesmo em indivíduos saudáveis. Em que pesem os potenciais efeitos benéficos da terapia
A Organização Mundial da Saúde propõe na determina- anti-oxidante, a completa supressão das reações de oxidação,
ção da deficiência de micronutrientes o conceito de “adequa- após o estresse agudo, pode trazer efeitos nocivos26. Portan-
ção de todas as funções que têm importância clínica ou fun- to, é preciso avaliar cuidadosamente os benefícios da terapia
cional”, as quais incluem a função imune e o combate aos anti-oxidante múltipla, em relação à suplementação isolada
RLs. Se esse conceito for considerado, as atuais recomenda- de alguns micronutrientes, as doses apropriadas, o tempo para
ções passam a não atender as reais necessidades dos indiví- início e duração da suplementação, bem como os riscos e a
duos, particularmente na vigência de doenças agudas ou toxicidade desses elementos. Na tabela 3 são mostradas as
crônicas. Pode-se ter idéia do grau de depleção causado pe- doses recomendadas para crianças maiores de 3 anos de ida-
las doenças quando se tem conhecimento dos estudos que de, com doenças graves.
mostram deficiência crônica de micronutrientes em crianças O fornecimento adequado de micronutrientes a partir de
que vivem em países em desenvolvimento21. fórmulas enterais prontas ou fórmulas lácteas infantis depen-
Com as informações disponíveis até o momento, não de da quantidade de volume e energia ofertada. Muitas ve-
tem sido possível fazer recomendações de ingestão apropri- zes, por administrar-se ao paciente uma fórmula completa
ada para indivíduos em situação de doença. Porém, tendo-se acredita-se que o fornecimento desses nutrientes seja supri-
em vista as perdas elevadas de micronutrientes, particular- do. Entretanto, especialmente em fases iniciais da doença,
mente em pacientes queimados, a suplementação de zinco e em que a oferta energética ainda é limitada, a quantidade de
cobre em acréscimo à terapia nutricional enteral padrão micronutrientes não atinge sequer a recomendação preconi-
parece ser útil22. zada para crianças saudáveis.
O selênio é co-fator crítico para a função da enzima O anti-oxidante mais utilizado em estudos experimen-
glutationa peroxidase. Há relatos de redução nos níveis de tais e clínicos é a N-acetilcisteína (NAC), que é convertida

Tabela 3. Protocolo de suplementação de micronutrientes em criançasa

Micronutriente Suplementação enteral b Suplementação parenteral


Multivitaminas c/ oligoelementos c Dose recomendada (RDA – 1 vez) Dose recomendada
Zinco 25 mg/dia 50 µg /kg/dia
Cobre d 2,5 mg/dia 20 µg/kg/dia
Selênio 50-170 mg/dia 2 µg/kg/dia
Vitamina C 200 mg/dia 20 mg/kg/dia
Fonte: Prelack K, Sheridan RL23; a Crianças acima de 3 anos de idade; b Crianças recebendo dietas enterais prontas em volume adequado podem não necessitar
suplementação; c Vitaminas A, E, ferro e complexo B não necessitam suplementação além do RDA; d Verificar se o fornecido no item c não é suficiente
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in vivo a L-cisteína e utilizada para repor os estoques vavelmente desencadeados pela quimioterapia
intracelulares de glutationa. O grupo tiol na molécula de antineoplásica.
NAC também tem atividade anti-oxidante direta. A NAC Esta deficiência pode exacerbar a lesão oxidativa, com-
é um agente atrativo para ensaios clínicos, pois é utilizada de prometendo a função orgânica. Como mencionado anterior-
maneira segura, há muitos anos, para o tratamento de mente, os sistemas anti-oxidantes do organismo dependem
superdosagem por acetaminofen e como mucolítico em do- de micronutrientes como selênio, zinco, cobre e manganês -
ença pulmonar obstrutiva crônica. Pode ser administrada por utilizados por SOD, GSH e catalase – além de alfa-tocoferol,
via oral, intravenosa ou inalatória; pela via oral aumenta os ácido ascórbico, beta-caroteno, vitaminas C e E, cisteína e
níveis de glutationa hepática, plasmática e no lavado bron- taurina. Os dados disponíveis sugerem a necessidade de au-
co-alveolar sugerindo um efeito sistêmico difuso. mento da oferta de micronutrientes nesses pacientes, haven-
Os estudos clínicos são conflitantes. Embora tenha ha- do relato de melhora da mucosite após administração de
vido redução do tempo de ventilação mecânica e aumento vitamina E tópica34 e redução dos efeitos cardiotóxicos da
da GSH eritrocitária, não foi observada diferença na morta- quimioterapia, após a administração de vitaminas E, C e
lidade de pacientes com síndrome do desconforto respirató- NAC em pacientes com neoplasia35. Em um estudo contro-
rio agudo recebendo NAC. Em pacientes sépticos, sua utili- lado feito em pacientes receptores e transplante renal, a
zação associou-se à atenuação do estresse oxidativo e à me- administração endovenosa de vitaminas E, C, A e de com-
lhora dos escores clínicos 27,28,29 . A administração tardia de plexo B reduziu a peroxidação lipídica e melhorou a função
NAC e o pequeno número de pacientes avaliados limitam o renal36. Há evidências sobre o efeito protetor da vitamina E
peso desses estudos30. contra doença isquêmica do coração, o mesmo não poden-
A SOD elimina o superóxido mas produz peróxido de do ser afirmado em relação à vitamina C37,38,39.
hidrogênio, que necessita ser eliminado pela catalase. Se o
peróxido de hidrogênio não for eliminado adequadamente, Critérios para o uso clínico da terapia
os níveis de radical hidroxil podem se elevar. Desse modo, se antioxidante
a SOD pode atuar predominantemente como pró-oxidante,
recomenda-se sua administração em conjunto com a Clark1, com base nas evidências clínicas publicadas até o
catalase9. A falta de estudos consistentes desautoriza seu uso ano de 2002, sugere que o uso clínico criterioso de terapia anti-
clínico rotineiro31. oxidante seja fundamentado em algumas constatações, a saber:
Os lazaróides são 21 aminoesteróides, análogos da - há carência de estudos clínicos que avaliem os riscos
metilprednisolona, com múltiplas funções, incluindo o e benefícios do tratamento em indivíduos sadios e
clareamento de RLs, atenuação da inflamação e estabilização doentes;
de membranas biológicas. Estudos em modelos animais de - a terapia não deve se basear em um único nutriente
endotoxemia e lesão pulmonar aguda têm sido promissores32. de efeito anti-oxidante, dada a interdependência
Entretanto, em humanos, as pesquisas ainda são incipientes8. entre as vitaminas, E, C e o beta-caroteno para a fun-
O alopurinol é um inibidor da xantino-oxidase gerado- ção anti-oxidante de cada um e pelo risco de efeito
ra de RLs. Em modelos animais, sua utilização tem demons- oxidante que trazem as doses suplementares elevadas
trado efeitos positivos em fenômenos de isquemia-reperfusão, de um único micronutriente administrado. Doses
mas não em sepse, pois, nessa situação, a produção de RLs excessivamente altas de um único micronutriente
não é xantina dependente. Tem sido utilizado em pré-opera- podem ter efeitos prejudiciais como câncer de pulmão
tório de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização (em fumantes) e aterosclerose.
cardíaca, com resultados satisfatórios na atenuação do fenô- - a suplementação medicamentosa de um ou vários
meno de isquemia-reperfusão, associado a este procedimen- micronutrientes não substitui dietas ricas em frutas e
to33. vegetais; a combinação presente nos alimentos é mais
Nos processos inflamatórios e estados catabólicos, ocorre efetiva em reduzir o risco de doenças crônicas.
aumento da geração de RLs; diminuição das defesas anti- Em síntese, a terapia anti-oxidante parece promissora em
oxidantes teciduais e plasmáticas tem sido descrita em pós- atenuar os efeitos da produção descontrolada de RLs em
operatório de cirurgia cardiovascular, transplante renal e pacientes graves; há, porém, escassez de evidências que de-
hepático, e em pacientes graves sujeitos à lesão de isquemia finam a melhor forma de suplementação e a fase da doença
e reperfusão. Nas doenças inflamatórias do intestino e na adequada para isso. Também as evidências negativas de seu
pancreatite, a reação inflamatória é parcialmente mediada uso clínico devem ser levadas em conta, pois todo o anti-
pelo aumento da produção de substâncias oxidantes; do oxidante pode ter efeito pró-oxidante e aumentar a lesão
mesmo modo, pacientes oncológicos tem aumento da produ- tecidual. Portanto, os riscos dessa terapia devem ser conside-
ção de peróxidos lipídicos e diminuição dos níveis plas- rados, procurando-se não exceder as quantidades e combina-
máticos de vitamina C, alfa-tocoferol e beta-caroteno, pro- ções preconizadas de micronutrientes.

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R E L AT O D E C A S O

Acidemia propiônica
Propionic acidemia
Acidemia propiónica

Marilisa Stenghel Fróes e Souza1, Paulo Breinis2, José Yamin Risk3, Sintia Lima da Silva4, Renata Lucia Sampaio4,
Mário Roberto Hirschheimer5

Resumo Abstract
A acidemia propiônica é um erro inato do metabolismo interme- The propionic acidemia is an inborn error of the intermediate
diário das proteínas, que leva à intoxicação aguda ou recorrente metabolism of proteins, which leads to an acute or a recurrent
por acúmulo de ácidos orgânicos. As manifestações clínicas são intoxication by accumulation of organic acids. The clinical features
evolução fatal e forma de episódios agudos, freqüentemente resul- are fatal evolution or acute episodes, frequently resulting in serious
tando em seqüelas neurológicas graves. Os autores descrevem o neurological damage. The authors describe 2-month-old male
caso de um lactente, masculino, branco, de dois meses de vida, white infant, consanguineous parents’ son, who presented
filho de pais consangüíneos, que apresentou acidose metabólica metabolic acidosis with respiratory discomfort and displayed
com desconforto respiratório ao nascimento, acompanhado de lethargy since birth. He developed two dehydration episodes,
letargia. Evoluiu com dois episódios de desidratação, acidose intense metabolic acidosis, convulsions, anemia, low blood platelet
metabólica intensa, convulsões, anemia, plaquetopenia e quadro count and clinical picture suggestive of sepsis. This set of
clínico sugestivo de sepse. Esse conjunto de manifestações, acom- manifestations, coexisting with low weight gain, variable lethargy,
panhadas de baixo ganho ponderal, de letargia variável, com per- persistence of acidosis among the episodes of metabolic
sistência da acidose entre os episódios de descompensação metabó- disarrangement, denotes the presence of possible inborn error of
lica, denota a presença de possível erro inato do metabolismo. O metabolism. The diagnosis was confirmed by the finding of organic
diagnóstico foi confirmado pela pesquisa de ácidos orgânicos na acids in the urine, that revealed the presence of high concentrations
urina, que revelou a presença de elevadas concentrações de ácido of 3-hydroxypropionic acid, methylcitric acid, propionylglycine,
3-hidroxi-propiônico, ácido metilcítrico, propionilglicina, ácido tiglic acid, tiglylglycine and 3-hydroxyisovaleric acid. The
tiglícico, tiglilglicina e ácido 3-hidroxi-isovalérico. O tratamento foi treatment began with the control of acid production through a
iniciado com o controle da produção de ácido através de uma di- minimal amount of protein in the diet that provides adequate
eta hipoprotéica, normocalórica, acrescida de biotina e de calories to prevent a catabolic state, besides medication with L-
carnitina. O diagnóstico preciso e o tratamento apropriado são carnitine and biotin. The precise diagnosis and appropriate
importantes para o controle das crises e a orientação dos pais com treatment are important for crisis control and parents’ genetic
o aconselhamento genético. (Rev Bras Nutr Clin 2003; counseling. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):95-99)
18(2):95-99) K EYWORDS : propionic acidemy, inborn error metabolism,
UNITERMOS: acidemia propiônica, erro inato do metabolismo, con- convulsions, metabolic acidosis
vulsões, acidose metabólica, ácidos orgânicos

Resumen
La acidemia propiónica es un error imnato del metabolismo intermediário de las proteínas que lleva a una intoxicación aguda o recurrente
por la acumulación de ácidos orgánicos. Los rasgos clínicos son la evolución fatal y las formas de episodios agudos, frecuentemente
produciendo daño neurológico serio. Los autores describen un lactante blanco masculino con 2 meses de edad, hijo de matrimonio
consanguíneo que ha presentado acidosis metabólica y disconforto respiratório desde nacimiento, acompañado de letargo. Él desarrolló
dos episodios de deshidratación, acidosis metabólica importante, convulsiones, anemia, plaquetopenia y cuadro clínico sugestivo de sepsis.
Ese grupo de manifestaciones, coexistiendo con la baja ganancia de peso, letargia inconstante, persistencia de acidosis entre los episó-
dios de descompensación metabólico, denota la presencia de posible error imnato de metabolismo. El diagnóstico fue confirmado por el
hallazgo de ácidos orgánicos en la orina que reveló la presencia de las concentraciones altas de ácido 3-hydroxypropiónico, ácido
methilcitrico, propionilglycina, ácido tiglicico, tiglilglicina y ácido 3-hydroxyisovalérico. El tratamiento se inició con control de la producción

1. Médica Pediatra do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus – São Paulo (HMIMJ); 2. Médico Neuropediatra do HMIMJ; 3. Médico Preceptor de Clínica Pediátrica
do HMIMJ; 4. Médicas Residentes de Pediatria do HMIMJ; 5. Chefe da Clínica Pediátrica do HMIMJ
Endereço para correspondência: Dra. Marilisa Stenghel Fróes e Souza. Rua Alves Guimarães, 1004 – Jardim América – CEP 05410-001 – São Paulo –
e-mail: marilisasfs@icr.hcnet.usp.br
Submissão: 24 de abril de 2003
Aceito para publicação: 20 de junho de 2003

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de ácidos a través de una cantidad mínima de proteína en la dieta que proporciona las calorías adecuadas para prevenir un estado
catabólico, además de la medicación con L-carnitina y biotina. El diagnóstico preciso y el tratamiento apropiado son importantes para
el control de las crisis y para la orientación de los padres con el aconsejamiento genético. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):95-99)
UNITÉRMINOS: acidemia propiónica, error imnato del metabolismo, convulsiones, acidosis metabólica, ácidos orgánicos

Introdução perinatais e até por “síndrome da morte súbita” podem ser por
acidopatias não documentadas4.
A acidemia propiônica é um erro inato do metabolismo A deficiência da enzima propionil-CoA-carboxilase
de herança autossômica recessiva, na maioria das vezes loca- causa acúmulo de ácido propiônico, o que afeta o funciona-
lizado no cromossoma 13q22-q34, decorrente de mutações mento de diversos órgãos e sistemas, como: inibição das
que alteram o gene da subunidade alfa da enzima propionil- enzimas do ciclo do ácido cítrico, que leva à cetose; inibição
CoA-carboxilase. Esta enzima mitocondrial consiste de 12 da acetilglutamato sintetase, que causa hiperamonemia se-
subunidades (dodecamero), sendo seis subunidades alfa cundária; inibição de granulócitos e do desenvolvimento de
(biotina dependentes) e seis subunidades beta. O gene para células B e T, que causam infecções recorrentes1.
cada subunidade está localizado em cromossomas diferentes: Há evidências que sugerem efeito tóxico do acúmulo de
13 (alfa) e 3q (beta) e atua na formação de succinil-CoA e ácido propiônico predispondo a infartos envolvendo gânglios
geração de energia pela via catabólica de aminoácidos como basais no núcleo caudato, putamen e globus pallidus4.
treonina, metionina, isoleucina e valina e, em menor esca- Como a acidemia propiônica pode ocorrer pela mutação
la, pela via catabólica do colesterol e dos ácidos graxos de ca- de genes tanto das subunidades alfa como das beta1, diferen-
deia média1, requerendo biotina, ATP e magnésio como co- tes graus de manifestações clínicas, atingindo praticamente
fatores (figura 1). todos os sistemas orgânicos são descritas: anorexia; vômitos;
Essa carboxilase encontra-se ativa na maioria dos teci- letargia; hipotonia, atraso de crescimento e desenvolvimento
dos orgânicos incluindo fígado, coração, rins, fibroblastos, neuromotor; convulsões; acidose metabólica constante e de
plaquetas, leucócitos e neurônios, com exceção dos intensidade variáveis, em crises desencadeadas por infecções,
eritrócitos. Um defeito em sua atividade leva à intolerância traumas, obstipação intestinal ou por excesso de proteínas na
aos aminoácidos, além do acúmulo de ácido propiônico e de dieta. Como o ácido propiônico também é produzido pelas
catabólitos intermediários no plasma. A grande excreção bactérias intestinais, pode ocorrer ainda outro acréscimo na
urinária do excesso de ácido propiônico justifica o nome acidemia orgânica por absorção intestinal, que pode
acidúria propiônica2. Como a oxidação dos aminoácidos fica corresponder a até 20% do total, dependendo da flora
prejudicada, ocorre deficiência da produção de energia nas bacteriana do paciente. A maioria das crianças afetadas é
situações de estresse metabólico, mesmo considerando a aparentemente normal ao nascimento, embora possam ocor-
existência de vias alternativas para essa oxidação. rer abortamentos nas famílias afetadas, além de alterações no
As acidúrias orgânicas mais comumente encontradas são desenvolvimento fetal que permitem o diagnóstico pré-na-
as metilmalônica, propiônica, isovalérica, 3-hidroxi-3-metil- tal5.
glutárica e glutárica tipo I. A incidência populacional do Há relatos de formas graves iniciadas no período
conjunto é de 1:15.000, o que torna as acidúrias orgânicas neonatal, geralmente fatais; de formas crônicas progressivas,
relativamente freqüentes entre os demais erros inatos do que levam ao atraso no desenvolvimento neuromotor, recusa
metabolismo, que são de difícil diagnóstico no nosso meio3. alimentar, infecções recorrentes e hipotonia e de formas
A incidência pode até ser maior, uma vez que muitas mortes crônicas intermitentes, que têm início mais tardio2, 6, 10.

Figura 1. Metabolismo dos aminoácidos mostrando como a deficiência de Propionil CoA carboxilase aumenta a produção de ácido
propiônico e diminui a produção de Succionil CoA e de energia pelo ciclo de Krebs.
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O quadro clínico no período neonatal caracteriza-se por de desidratação grave com perfusão lenta, afebril, com respi-
recusa alimentar, vômitos, hipotonia, letargia, taquipnéia, ração em ritmo de Kussmaul, sonolento, hipoativo, com
crises convulsivas e coma. Diferentes graus de desidratação hipotonia muscular e movimentos mioclônicos nos quatro
com cetoacidose metabólica intensa, hipo ou hiperglicemia, membros, principalmente nos inferiores. Apresentava ainda
hiperamonemia, neutropenia e plaquetopenia em diferentes hepatomegalia, com fígado a 4 cm do rebordo costal direito,
combinações dificultam a sobrevida do paciente. Nas formas sopro précordial sistólico de 2+/4+ e sangramento anormal
de início tardio, os sintomas são semelhantes àqueles encon- nos locais de punção venosa.
trados no período neonatal. Não apresentava sinais de malformações somáticas (ape-
Às vezes, a acidose e a cetose só se detectam nas crises nas um apêndice pré-auricular direito), alterações na pele ou
de descompensação metabólica, cujo fator desencadeante fâneros ou cheiro anormal da urina.
nem sempre pode ser detectado. É possível que a baixa res- O exame neurológico evidenciou hipotonia axial evi-
posta às situações de estresse desencadeie o processo de dente, hipotonia apendicular menos evidente e reflexo
acidemia e desidratação. cutâneo-plantar bilateral presente.
Com a evolução do processo, descrevem-se ainda: difi- Ao interrogatório sobre antecedentes pessoais, há relato
culdade no crescimento, macrocrania, hipotonia, atraso ou de que após gestação sem intercorrências, nasceu a termo
regressão no desenvolvimento neuromotor, hepatomegalia com peso de 3690g, escore de Apgar de 6, 9 e 9, no primei-
e diferentes graus de comprometimento do sistema nervoso ro, quinto e décimo minutos de vida. No berçário da mater-
central7. As seqüelas neurológicas incluem distonia, coréia nidade, apresentou tremores, taquipnéia e icterícia leve,
grave e sinais piramidais8. sendo diagnosticados acidose metabólica, hipomagnesemia
A descrição do caso propósito deste artigo salienta a e hipocalcemia que exigiram poucos dias para a correção.
necessidade diagnóstica precisa em um lactente, que apresen- Recebeu aleitamento materno até o 17º dia de vida, quan-
tava desconforto respiratório persistente, baixo ganho do apresentou crise súbita de desidratação, acidose metabó-
ponderal e letargia, após dois episódios de desidratação gra- lica, desconforto respiratório, anemia, quadro clínico suges-
ve e convulsões. tivo de sepse, convulsões e hipotonia generalizada, de manei-
ra semelhante àquela da internação em questão. Nesse perí-
Relato de caso odo também houve necessidade de correção vigorosa da
volemia e da acidose metabólica e de transfusão sangüínea.
Lactente masculino, branco, de dois meses de vida, filho Os exames recuperados referentes a essa internação estão
de pais primos em primeiro grau, foi internado na unidade de relacionados na Tabela 1 – coluna 17 dias.
terapia intensiva em mau estado geral, gemente, palidez Os exames laboratoriais relativos à internação atual
cutâneo-mucosa intensa, acianótico, anictérico, com sinais estão relacionados na Tabela 1 - colunas 2 meses.

Tabela 1. Valores dos exames laboratoriais encontrados em dois episódios de descompensação metabólica do paciente

Idade 17 dias 2 meses 2 meses Valor de Referência


SANGUE Arterial Venoso Arterial
PH 6,9 7,3 7,28
PCO2 (mmHg) 11 30,5 34,2
HC03- (mEq/L) 2,3 15,9 15,7
BE -28,5 -8,0 -9,8
Saturação de O2 (%) 97% 81% 99%
Amônia sérica (ug/dL) 126,5 165 - (9-33)
Lactato (mmol/L)
• basal 17 19 - (0,7-2,1)
• 4 horas pós-prandial 68
Glicemia (mg/dL) 106 - -
Hemoglobina (g/dL) 10,5 7,1 -
Hematócrito (%) 32% 20% -
Leucócitos/mm3 23000 6600 -
Bastonetes / segmentados 13% / 70% 4% / 36% -
Plaquetas/mm3 592000 35000 -
TTPA (segundos) - 81 - (24-32)
TP (segundos) - 15,2 - (10-14,2)

LCR 2 meses
Glicose (mg/100ml) 26
Lactato (mg/dL) 2,8
Proteína (mg/dL) 55

URINA 17 dias 2 meses


Corpos cetônicos +++ Negativo
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Inicialmente necessitou de vigorosas correções da disfunções em praticamente todos os sistemas do organismo.


hipovolemia e da acidose e cuidados respiratórios. A anemia, É freqüente que os sintomas desencadeados em crises de
a plaquetopenia e os distúrbios da coagulação exigiram trans- descompensação sejam confundidos com sepse ou com ou-
fusões de sangue e de plasma fresco, além de vitamina K. tros comprometimentos neurológicos inespecíficos, visto que
Apresentou ainda um episódio de convulsão tônico-clônica estas situações se caracterizam por acidose metabólica e al-
sem febre e tremores de extremidades, medicados com terações neurológicas.
anticonvulsivantes. Nesse paciente, no período neonatal, houve manifesta-
Após a estabilização clínica, foi transferido para enfer- ção da acidose metabólica com desconforto respiratório,
maria, onde se notou persistência de taquipnéia, baixo ganho além de hipomagnesemia e hipocalcemia (com tremores).
ponderal, letargia e hipotonia. Foi verificada acidose meta- Tanto no episódio com quadro clínico sugestivo de sepse, aos
bólica compensada persistente, sem alteração da oximetria 17 dias de vida, quanto no da internação atual, notou-se a
e sem cetonúria. presença de acidose metabólica intensa, tremores, convul-
Na investigação diagnóstica, foram excluídas as infecções sões, letargia e hipotonia.
congênitas ou bacterianas atuais (sorologias e hemoculturas A ausência de microcrania, malformações somáticas,
negativas), anemias por alteração da produção (mielograma alterações oculares e cardiovasculares, torna pouco provável
normal) e alterações cardíacas (ecocardiograma normal). As a hipótese de infecção congênita. Mesmo assim, foram rea-
provas de função hepáticas e renais foram normais, assim como lizadas sorologias que resultaram negativas para
as concentrações plasmáticas de cálcio, fósforo e magnésio. toxoplasmose, rubéola, citomegalovirus, herpes simples e
Não se encontraram alterações específicas no eletroencefa- lues.
lograma, nem no fundo de olho. A triagem inicial para erros A ausência de malformações encefálicas significativas,
inatos do metabolismo na urina foi normal, assim como a croma- observada nas tomografias, assim como de alterações
tografia quantitativa de aminoácidos na urina e no sangue. eletroencefalográficas específicas excluem causas comuns de
A tomografia de crânio revelou discreta atrofia cortical crises convulsivas do primeiro ano de vida8. Entretanto, al-
e subcortical, inespecíficas. guns autores descrevem um padrão eletroencefalográfico
Confirmou-se acidose metabólica, através de gasometria típico de supressão nas crianças com acidemia propiônica,
arterial e venosa, hiperamonemia moderada, sem hipoglice- mas esse tipo de alteração também pode ser visto em outros
mia e sem cetonúria (tabela 1). tipos de erros inatos do metabolismo, como, por exemplo, na
O lactato sérico apresentou elevação somente quando hiperglicinemia não cetótica, nos transtornos do ciclo da
colhido após 4 horas de uma refeição. Também havia leve uréia, na leucinose, na adrenoleucodistrofia e no déficit de
aumento da concentração de lactato no líquido cefalorraqui- holocarboxilase. A ausência desse padrão não exclui estas
diano – LCR (tabela 1). doenças.
O esclarecimento do diagnóstico foi obtido com a pes- Os valores de magnésio, cálcio e fósforo foram normais,
quisa quantitativa de ácidos orgânicos na urina, através de excluindo possíveis distúrbios primários destes íons (como
cromatografia gasosa / espectrofotometria de massa (GS/ hipomagnesemia primária, por exemplo), que também po-
MS). Foram encontradas elevações significativas de ácido 3- dem evoluir com convulsões e serem fatais no período
hidroxi-propiônico, metilcitrato, propionilglicina, ácido neonatal.
tiglícico, tiglilglicina e de ácido 3-hidroxi-isovalérico confir- O quadro clínico deste paciente, com comprometimen-
mando o diagnóstico de acidemia propiônica. to generalizado em diferentes sistemas orgânicos, com
O lactente apresentou melhora da acidemia, da acidúria hipotonia, comprometimento neurológico, acidemia cons-
e da taquipnéia e conseguiu recuperação gradual do peso após tante com taquipnéia persistente, torna a hipótese
o início de dieta hipoprotéica (1g/kg/dia de proteínas) e normo- diagnóstica de erro inato do metabolismo muito provável.
calórica (90-100 kcal/kg/dia) com fórmula láctea para o pri- Tal hipótese é reforçada pelo encontro de discretas elevações
meiro semestre de vida, diluída a 7% , acrescida de oligos- da taxa de amônia plasmática em diferentes períodos e de
sacarídeos a 3% e de triglicérides de cadeia média a 2,5% e aumento da taxa de lactato no líquido cefalorraquidiano.
introdução terapêutica de L-carnitina (100mg/kg/dia) e bio- Intrigante foi o fato de que o screening inicial na urina e
tina (10mg/dia). As convulsões e tremores foram controlados as cromatografias no plasma e na urina para aminoácidos não
pelo uso de anticonvulsivante (fenobarbital, 4mg/kg/dia). foram esclarecedores do diagnóstico. Acontece que a produ-
O paciente recebeu alta sem crises convulsivas ou tremo- ção de ácido é variável e sua detecção urinária é difícil, pela
res, ganhando peso. A família foi orientada quanto à gravida- volatilidade do mesmo. É possível que se os exames de amô-
de da doença e quanto à necessidade de respeitar rigorosamen- nia e lactato, assim como o de cetonemia, tivessem sido
te a dieta e manter os medicamentos prescritos, além da neces- colhidos na fase de descompensação aguda, seus valores
sidade de cuidados em serviço de urgência diante de quaisquer poderiam ter resultados alterados. Outros autores também
intercorrências. Foi feito o aconselhamento genético. descreveram pacientes com acidose propiônica, sem cetose
e com diferentes graus de comprometimento neurológico10.
Discussão A existência de locus distintos na codificação da enzima
propionil-CoA-carboxilase1,3 pode levar a diferentes graus de
Sabe-se que os erros inatos do metabolismo manifestam- comprometimento metabólico, com manifestações clínicas
se com quadros clínicos bastante variáveis, refletindo de expressividade variável.
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A trombocitopenia verificada tem sido descrita nas mentar. A eliminação dos metabólitos tóxicos pode exigir
acidúrias orgânicas, por possível supressão medular através da exsangüineotransfusão, hemodiálise ou diálise peritonial4. As
produção de metabólitos tóxico3. medidas de suporte nas crises podem exigir correção da
A ausência de hipo ou de hiperglicemia também não volemia e da acidose e até ventilação pulmonar mecânica..
afasta a hipótese de acidúria orgânica, já que esses episódios A oferta de suporte nutricional iso ou hipercalórico (100 a
são descritos predominantemente nas fases terminais dos 150kcal/kg/dia) é importante nas crises1,4, adicionando-se,
pacientes com acidúria orgânica. aos poucos, a proteína da dieta, de acordo com a tolerância
A descompensação metabólica é desencadeada por situ- individual. Megadoses de vitaminas específicas podem ser
ações de estresse, como infecções e traumas. Neste caso pode indicadas, visto que a deficiência se dá nas reações
ter ocorrido por infecção aguda ou por dieta inadequada. A enzimáticas que envolvem coenzimas e vitaminas.
produção inadequada de energia foi considerada por diferen- Monitorização da glicemia, do pH sangüíneo, dos eletrólitos
tes autores e, segundo Feillet, o próprio gasto energético em plasmáticos (incluindo cálcio, fósforo e magnésio) podem
repouso está diminuído nas crianças com desordens do indicar a necessidade de correções.
propionato9. O tratamento pode ser insuficiente para evitar o com-
Não foram encontradas alterações na glicina plasmática prometimento neurológico progressivo, mesmo quando se
e urinária nesse paciente. Embora alguns autores tenham consegue controlar a freqüência das crises de
encontrado hiperglicinemia nos pacientes com acidemia descompensação. Nyhan et al. (1999) descrevem dois paci-
propiônica, essa alteração parece ser apenas secundária ao entes com retardo mental e convulsões que não tiveram
aumento do pool da glicina pelo acúmulo de derivados da crises de cetoacidose11. Isto pode ser devido à predisposição
CoA2. a infartos nos gânglios da base encefálica4.Embora o trata-
Entre os demais erros inatos, a deficiência da mento evite o excesso de produção ácida, ele pode ser insu-
holocarboxilase-sintetase pode ser excluída pela ausência de ficiente durante situações de estresse metabólico ou exces-
alterações na pele e do cheiro incaracterísco da urina do so de proteína na dieta. Adicionalmente, alguns autores
paciente em estudo. Assim também pode ser excluída a acrescentam administração de metronidazol ou neomicina,
acidemia metilmalônica, pela ausência de ácido para diminuir a produção bacteriana ácida intestinal e a
metilmalônico na urina. absorção de ácidos na circulação4.
É possível que o diagnostico fosse ainda dificultado pela A dieta exige cuidados e pode limitar o crescimento pela
ausência dos metabólitos na urina, já que a doença pode baixa oferta protéica, além de possibilitar lesões específicas na
evoluir em crises com intervalos de melhora significativa. pele, por deficiência de aminoácidos de cadeia ramificada ou
Nesses casos o diagnóstico só pode ser conseguido através da de minerais, como o zinco. O acompanhamento deve ser rigo-
determinação da atividade enzimática em células cultivadas roso, multidisciplinar, incluindo aconselhamento genético.
(fibroblastos), o que não chegou a ser realizado nesse pacien- Como grande parte destas reações se fazem no fígado,
te devido à evidência das alterações urinárias e da boa respos- alguns pacientes podem ser beneficiados com o transplante
ta à orientação terapêutica. hepático12. Esforços têm sido desenvolvidos visando a futu-
Após o diagnóstico, houve boa resposta à dieta ra terapia genética.
hipoprotéica (0,7 a 2g/kg/dia), que diminui o acúmulo de
ácido propiônico, associada à administração de biotina Agradecimento
(cofator enzimático) e de carnitina (50 a 300mg/kg/dia), que
facilitam o transporte mitocondrial de ácidos graxos, melho- Agradecimento ao Dr.Roberto Giugliani e à Dra. Car-
rando a produção de energia, assim como se unindo aos men Regla Vargas, que gentilmente têm realizado os exames
metabólitos tóxicos para excreção. Quanto ao tratamento, de cromatografia e espepectrofotometria de massa no Labo-
considera-se que a inibição do catabolismo exige cuidados, ratório de Erros Inatos do Metabolismo do Serviço de Gené-
como evitar o jejum prolongado, as infecções e o abuso ali- tica Médica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS.

Referências bibliográficas
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no período neonatal. Rev Hosp Clín Fac Med S Paulo, 53(4):195-8, 1998.
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Publicação Oficial
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE)
Federación latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (Felanpe)
Referenciada no Index Medicus
Latino Americano (Lilacs)

ISSN 0103-7196

VOLUME 18, NÚMERO 2 ABRIL, MAIO E JUNHO DE 2003

Agenda de Eventos em Nutrição

Cursos Pontuação: 4 pontos por módulo


Inscrições: (51) 3395-4852
• agosto de 2002 – janeiro de 2004 E-mail: sgnpe@terra.com.br
Curso de Especialização em Clínica e Terapêutica Responsável: Dr. José Vicente Noronha Spolidoro
Nutricional
Carga horária: 500 horas • 30 de maio a 8 de novembro
Local do Evento: Centro de Convenções Millenium / São Curso: Vamos Estudar Nutrição - VEM em 7 Módulos
Paulo (SP). Carga Horária: 8 hrs por módulo
Pontuação: 45 pontos Local do evento: Auditório da ONCOMED
Coordenação Geral: Profº Dr. Joel Faintuch / Dra. Gillian Pontuação: 4 pontos por módulo
Alonso Arruda Informações: (31) 3296-0032 Sra. Estefânia
Informações: 08007077764 Fone/ fax: 11 5584-9260 Responsável: Dra. Maria Isabel T. D. Correia
Site: www.pontocritico.com.br
E-mail: info@pontocritico.com.br • 12 de julho a 13 de setembro
Curso: Temas Interdisciplinares de Nutrição
2003 Carga Horária: 12 hrs
• 10 de março a 11 de novembro Local do evento: Auditório do Hospital Alvorada / São Paulo
Happy Hour Nutricional Pontuação: 6 pontos
Carga Horária: 2 hrs p/ módulo Inscrições: (11) 5053-7675 Dona Célia
Local do evento: Hospital do Coração / SP (11) 9123-5418 Dra. Kátia
Pontuação: 2 pontos p/ módulo Responsável: Dra. Lena Kátia Muniz
Informações e Inscrições: www.nutricaoclinica.com.br
Responsável: Dr. Daniel Magnoni e Dr. Celso Cukier • 5 de agosto a 5 de novembro
Curso: Curso Básico de Terapia Nutricional
• 22 de março a 15 de agosto Carga Horária: 4 hrs
Curso: Nutrição Esportiva - Pós Graduação “Latu Senso” Local do evento: Instituto Central do Hospital das Clínicas
Carga Horária: 500 hrs da FMUSP / SP
Local do evento: UNIB - Moema / SP Pontuação: 2 pontos
Pontuação: 6 pontos Inscrições: (11) 3069-6332
Inscrições: (11) 6966-6089/6966-0549 Responsável: Dr. Dan L. Waitzberg
Responsável: Dra. Valéria Paschoal
Co-Responsável: Dra. Laura Cristina Cuvello Lopes • 4 a 6 de setembro
Curso: III Congresso Paulista de Nutrição Parenteral e
• 22 de março a 15 de agosto Enteral
Curso: Nutrição e Gastronomia - Pós Graduação “Latu Senso” III Congresso Paulista de Doenças Digestivas
Carga Horária: 500 hrs Carga Horária: 20 hrs
Local do evento: UNIB - Moema / SP Local do evento: Centro de Convenções Rebouças / SP
Pontuação: 6 pontos Pontuação: 3 pontos
Inscrições: (11) 6966-6089/6966-0549 Responsável: Dra. Cristina Poliselli
Responsável: Dra. Valéria Paschoal Informações: (19) 3406-7524
Co-Responsável: Dra. Laura Cristina Cuvello Lopes
• 8 a 10 de outubro
• 24 de maio a 27 de setembro Curso: Fronteiras da Nutrição Humana
Curso: Curso Avançado de Terapia Nutricional em 6 Carga Horária: 13,5 hrs
Módulos Teórico-Práticos Local do evento: Expo Center Norte / SP
Carga Horária: 8 hrs por módulo Pontuação: 6 pontos
Local do evento: Hospital Nossa Senhora da Conceição em Inscrições: (11) 4194-8188 c/ Sra. Lucia (Francal)
Porto Alegre Responsável: Dr. Daniel Magnoni

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Tema: Papel de fatores nutricionais e doenças crônicas
Eventos Prazo para envio de resumos: 31 de março de 2003
Informações: FA.SI. Congress Srl
• 20 a 23 de agosto Viale Gorizia, 24-C
Campinas - SP 00198 Rome, Italy
10º Congresso Brasileiro de Obesidade tel: +39 06-841.70.01/85.40.296
Local: Royal Palm Plaza Hotel fax: +39 06-841.44.95
Informações: Vertical Eventos e-mail: info@fasicongress.com Site: www.fens2003.org /
Tel.: (0xx19) 3254-7666 www.sinu.it
E-mail: eventos@vertical.com.br

• 12 a 15 de novembro de 2003
• 20 a 23 de setembro Goiânia - GO
Cannes – França VII Congresso Brasileiro de Nutrologia
25th Congress of the European Society for Parenteral and V Conferência sobre Obesidade
Enteral Nutrition (ESPEN) I Feira Nacional de Alimentos Saudáveis
Informações: MCI Congress Local: Centro de Convenções de Goiânia
Tel: 41-223-399-680 / Fax: 41-223-399-621
E-mail: espen@mci-group.com
• 22 a 26 de novembro de 2003
Rio de Janeiro - RJ
• 1 a 4 de outubro XV Congresso Brasileiro de Nutrição Parenteral e Enteral
Roma – Itália III Congresso Brasileiro de Nutrição Clínica
9th European Nutrition Conference I Encontro Mundial da ICNSO
Patrocínio: FENS (Federation of the European Nutrition Informações: SBNPE – fone: 11 3889-9909
Societies) e SINU (Società Italiana di Nutrizione Umana) e-mail: sbnpe@terra.com.br

agenda.p65 2 10/07/03, 15:37


Instruções para os Autores
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5) Os trabalhos devem trazer, no início, o nome completo e a titulação ser colocados após as conclusões, assim como a indicação de financiamento
principal dos autores, local onde foi realizado e endereço para correspondên- da pesquisa, o nome da agência financiadora e o número do processo.

Lista para conferência:


✓ • Nome completo do autor principal (sem abreviações)
• Nome completo dos co-autores
• Endereço para correspondência do autor responsável, incluindo e-mail
• Título e resumo em português com 250 palavras ou 1500 toques
• Título e resumo em inglês com 250 palavras ou 1500 toques
• Título e resumo em espanhol com 250 palavras ou 1500 toques
• Entrega da versão impressa do texto, figuras, tabelas, gráficos e legendas.
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(http://decs.bvs.br/P/decswebp.htm.)
• Entrega do texto digitado em Microsoft Word (95 ou 97) em disquete.
(Certifique-se que o disquete não contém nenhum tipo de vírus)
• Entrega do texto das legendas de figuras, tabelas e quadros em Microsoft Word ou
Microsoft Excel, no mesmo disquete.
• Referências bibliográficas segundo as normas de Vancouver
• Citações bibliográficas no texto numeradas de modo seqüencial e sobrescritas.

Exemplo de referências bibliográficas


Periódico:
1. Capella RF, Capella J, Mandac H, Nath P. Vertical banded gastroplasty - gastric bypass. Obes Surg 1991; 1:219-20.
Livro:
2. Phillips SJ. Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM. eds. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd.
ed. New York, Raven Press; 1995. p.465-78.

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Preto
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO
PARENTERAL E ENTERAL
Fone: (0xx 11) 3889.9909/ 3889.8774

FICHA DE ATUALIZAÇÃO DE DADOS / PROPOSTA DE NOVOS SÓCIOS

Atualização de Dados Proposta de Sócio

Nome completo: ..............................................................................................................................


Sexo: ............................................................................................. Data de Nascimento: ...............
Endereço: .........................................................................................................................................
CEP: ......................................... Cidade/Estado: ............................................................................
Telefone residencial: (...........) ................................................... Fax: (...........) ............................ Recorte e envie para a SBNPE
Profissão: ....................................................................... E-mail: ..................................................... por fax (0xx 11) 3889-9909 ou
Especialidade: .............................................................................. Data de graduação: ..................
para o seguinte endereço:
Endereço comercial: ........................................................................................................................
Rua Abílio Soares, 233 – Cj 144
Telefone comercial: (...........) ..................................................... Fax: (...........) ............................
Paraíso – São Paulo – SP
CEP: ......................................... Cidade/Estado: ............................................................................
CEP 04005-000
Enviar correspondência para endereço Residencial Comercial
Participa de Equipe Multidisciplinar de Suporte Nutricional? Sim Não
Membro da Indústria ? Não Sim Qual ? ..........................................................
Professor Universitário ? Não Sim Nome da Faculdade ....................................
..........................................................................................................................................................

Assinatura do Proponente

Publicação Oficial
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE)
Federación latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (Felanpe)
Indexada no Index Medicus
Latino Americano (Lilacs)
ISSN 0103-7196

Ficha de Assinatura Preços


Pessoa física*
Nome completo: ..............................................................................................................................
Assinatura anual
Sexo: ............................................................................................. Data de Nascimento: ............... Profissional R$ 120,00
Endereço: ......................................................................................................................................... Estudante R$ 60,00
CEP: ......................................... Cidade/Estado: ............................................................................ Números avulsos R$ 30,00
Telefone residencial: (...........) ................................................... Fax: (...........) ............................ Pessoa jurídica*
Telefone comercial: (...........) ..................................................... Fax: (...........) ............................ Assinatura anual R$ 170,00
Profissão: ....................................................................... E-mail: ..................................................... Números avulsos R$ 50,00
É sócio da SBNPE? Sim Não * Sócios da SBNPE recebem a revista
Estou enviando cheque nominal à Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral gratuitamente
referente à assinatura anual da Revista Brasileira de Nutrição Clínica
Recorte e envie para a SBNPE por
fax (0xx 11) 3889-9909 ou para:
Rua Abílio Soares, 233 – Cj 144
Paraíso – São Paulo – SP
Aquisição de exemplares CEP 04005-000

Desejo adquirir exemplar(es) avulso(s) para o que incluo cheque nominal à Sociedade
Assinatura
Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral
Exemplares pedidos
Aquisição de exemplares
Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____
Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____
Assinatura do proponente

ficha.p65 1 10/07/03, 15:35

Preto
BRAZILIAN SOCIETY OF PARENTAL
AND ENTERAL NUTRITION
Phone: (0xx 11) 3889.9909/ 3889.8774

PERSONAL DATA UPDATE / NEW MEMBERS PROPOSAL

f Data Update Proposta de Sócio

Name: ...............................................................................................................................................
Sex: ............................................................................................... Date of Birth: ...........................
Address: ............................................................................................................................................
Zip Code: ................................. City/State: ...................................................................................
Home Phone Number: ................................................................ Fax: ........................................... Send this to the Society by fax:
Profession: ..................................................................... E-mail: ..................................................... (55 11 3889-9909) or to
Specialty: ..................................................................................... Graduated in: ...........................
the address below:
Commercial address: .......................................................................................................................
Rua Abílio Soares, 233 – Cj 144
Commercial phone: ..................................................................... Fax: ...........................................
Paraíso – São Paulo – SP
Zip Code: ................................. City/State: ...................................................................................
CEP 04005-000 – Brazil
Send mail to Home Commercial Address
Are you a member of a nutritional support team? Yes No
Member of Industry ? No Yes Which ? ............................................................
University Professor ? No Yes College: ............................................................
..........................................................................................................................................................

Proposer’s signature

Official Publication of Brazilian Society of Parental and Enteral


Nutrition (SBNPE) and of Federación Latinoamericana de Nutrición
Parenteral y Enteral (Felanpe)
Indexed by the Index Medicus
Latino Americano (Lilacs)
ISSN 0103-7196

Subscription form Prices

Name: ............................................................................................................................................... Private


Sex: ............................................................................................... Date of Birth: ........................... Annual
Professional R$ 120,00
Address: ............................................................................................................................................
Student R$ 60,00
Zip Code: ................................. City/State: ................................................................................... Single issues R$ 30,00
Home Phone Number: ................................................................ Fax: ...........................................
Institutional
Commercial phone: ..................................................................... Fax: ...........................................
Annual R$ 170,00
Profession: ..................................................................... E-mail: ..................................................... Single issues R$ 50,00
Member of the Society? Yes No
I am enclosing a Brazilian bank account check payable to the Brazilian Society of Parenteral and
Send this to the Society by fax
Enteral Nutrition for an annual subscription of the Brazilian Journal of Clinical Nutrition. (55 11 3889.9909) or to
the following address:
Rua Abílio Soares, 233 – Cj 144
Paraíso – São Paulo – SP
Single number acquisition CEP 04005-000 – Brazil

Please send me the following numbers of the Journal for what I want to be charged:
Signature
Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____
Single number acquisition
Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____

Proposer’s signature

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