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1ª VIA – PROPRIETÁRIO DO ANIMAL

PRESCRIÇÃO DE FÓRMULA MAGISTRAL 2ª VIA – ESTABELECIMENTO COMERCIAL


DE CONTROLE ESPECIAL (USO VETERINÁRIO) 3ª VIA – MÉDICO VETERINÁRIO

IDENTIFICAÇÃO DO TUTOR

Nome: _____________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________
CPF: _______________________________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DO ANIMAL

Nome do animal:_____________________________________________________________
Espécie: _____________________________________Raça:__________________________
Idade: ______________________________________Peso/kg:________________________

DESCRIÇÃO DA FORMULAÇÃO (Nome da substância ativa+ concentração + forma farmacêutica + quantidade total para o
tratamento de 30 dias ou total para tratamento de uso contínuo)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
POSOLOGIA (intervalo entre doses, duração do tratamento e modo de usar)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL PRESCRITOR

Endereço do consultório:______________________________________________________

CRMV: ___________

NÚMERO DO CADASTRO DO MÉDICO VETERINÁRIO NO MAPA ___________

_______________________________________________________
Cidade / data

_________________________________ __________________________________
Carimbo e assinatura do prescritor Carimbo e assinatura R.T. estab. comercial
1ª VIA – PROPRIETÁRIO DO ANIMAL
PRESCRIÇÃO DE FÓRMULA MAGISTRAL 2ª VIA – ESTABELECIMENTO COMERCIAL
DE CONTROLE ESPECIAL (USO VETERINÁRIO) 3ª VIA – MÉDICO VETERINÁRIO

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Nome: _____________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________
CPF: _______________________________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DO ANIMAL

Nome do animal:_____________________________________________________________
Espécie: _____________________________________Raça:__________________________
Idade: ______________________________________Peso/kg:________________________

DESCRIÇÃO DA FORMULAÇÃO (Nome da substância ativa+ concentração + forma farmacêutica + quantidade total para o
tratamento de 30 dias ou total para tratamento de uso contínuo)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
POSOLOGIA (intervalo entre doses, duração do tratamento e modo de usar)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL PRESCRITOR

Endereço do consultório:______________________________________________________

CRMV: ___________

NÚMERO DO CADASTRO DO MÉDICO VETERINÁRIO NO MAPA ___________

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Endereço: __________________________________________________________________
CPF: _______________________________________________________________________

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Nome do animal:_____________________________________________________________
Espécie: _____________________________________Raça:__________________________
Idade: ______________________________________Peso/kg:________________________

DESCRIÇÃO DA FORMULAÇÃO (Nome da substância ativa+ concentração + forma farmacêutica + quantidade total para o
tratamento de 30 dias ou total para tratamento de uso contínuo)
___________________________________________________________________________
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NÚMERO DO CADASTRO DO MÉDICO VETERINÁRIO NO MAPA ___________

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