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REVISÕES

Proteinúria: como valorizar


o seu significado
FRANCISCO FERRER,* NUNO OLIVEIRA,* KARINA LOPES,* ANA FIGUEIREDO,**
PEDRO MAIA,*** ARMANDO CARREIRA****

RESUMO
Introdução: A proteinúria é um achado laboratorial comum em adultos assintomáticos, que em circunstância alguma deve ser menosprezado. A utilização de
tiras teste é o método mais utilizado na detecção da proteinúria, mas, como apresenta uma elevada taxa de falsos positivos, impõe-se a utilização de outros
métodos na sua confirmação/monitorização.
Objectivos: Efectuar uma revisão dos principais mecanismos fisiopatológicos de proteinúria e dos métodos actualmente utilizados na sua detecção e quan-
tificação. Discutir a sua importância clínica e apresentar um possível protocolo de abordagem diagnóstica. Rever as terapêuticas específicas disponíveis, princi-
palmente no contexto da Doença Renal Crónica (DRC).
Metodologia: Foi realizada uma pesquisa na Pubmed de artigos originais, de artigos de revisão e de meta-análises até Abril de 2007 e foram consultadas
fontes documentais de referência, nas áreas da Nefrologia e da Medicina Interna. Foram ao todo incluídos 63 artigos.
Conclusões: A utilização de um algoritmo diagnóstico ajuda na distinção entre as causas benignas (doença febril, exercício físico, desidratação...) de outras
causas menos frequentes, mas mais graves (glomerulopatias, gamapatias monoclonais...). A presença de proteinúria deve ser confirmada obrigando a estu-
do complementar, nomeadamente com análises quantitativas (proteinúria das 24 horas ou razão proteína/creatinina em amostra aleatória de urina). Os doentes
com proteinúria persistente e cuja causa para a mesma não se identifica após investigação clínica, devem referenciados à consulta de Nefrologia. Nos doentes
renais crónicos, a detecção e o tratamento precoces da proteinúria melhoram o prognóstico a curto e a longo prazo. Considerando o aumento da prevalência
da DRC na população geral, o Médico de Família tem um papel preponderante na identificação dos indivíduos em risco de doença renal e na vigilância dos
factores de risco a ela associados, designadamente da proteinúria.

Palavras Chave: Proteinúria; Microalbuminúria; Doença Renal Crónica.

teinúria (ou a microalbuminúria,


IENTRODUÇÃO
DITORIAIS nas fases precoces), já que está bem
documentado que a sua presença

A
proteinúria é muitas ve- condiciona um pior prognóstico. É
zes um achado detec- discutível a extensão deste rastreio
tado num exame de ro- à população geral assintomática e
tina à urina. Na maioria sem doenças relevantes subjacen-
dos casos transitória e benigna, a tes.2,3
sua persistência pode traduzir nefro-
patia primária ou secundária a
doença sistémica. Pode representar EODITORIAIS
BJECTIVO
*Interno Complementar de Nefrologia os estádios iniciais de doença renal
Serviço de Nefrologia do
Centro Hospitalar de Coimbra crónica (DRC), ser um marcador ou Efectuar uma revisão dos principais
**Director de Serviço mesmo factor de risco para a doen- mecanismos fisiopatológicos de pro-
Serviço de Medicina Interna do ça cardiovascular (DCV). Os in- teinúria e dos métodos actualmente
Centro Hospitalar de Coimbra
***Assistente Graduado de Nefrologia divíduos com proteinúria têm um utilizados na sua detecção e quanti-
Serviço de Nefrologia do aumento do risco de morte;1 por isso ficação. Discutir a sua importância
Centro Hospitalar de Coimbra mesmo, hipertensos e diabéticos são clínica e apresentar um possível pro-
****Director de Serviço
Serviço de Nefrologia do uma população alvo, em que se deve tocolo de abordagem diagnóstica.
Centro Hospitalar de Coimbra monitorizar regularmente a pro- Rever as terapêuticas específicas

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REVISÕES

disponíveis, principalmente no con- QUADRO I


texto da DRC.
CLASSIFICAÇÃO DA EXCREÇÃO DIÁRIA
DE PROTEÍNAS (MG/24 H)4
METODOLOGIA
Proteínas totais
Normal (adultos) < 150
Foi realizada uma pesquisa na Pub- Proteinúria > 150
med de artigos originais, de artigos Nefrótica > 3500 Figura 1. Barreira de filtração glomerular normal
de revisão e de meta-análises até Albumina A imagem obtida por microscopia electrónica mostra as
Abril de 2007, incidindo particular- Normal 2-30
três camadas da barreira de filtração glomerular: o
mente nos últimos cinco anos. endotélio fenestrado (Endo), a membrana basal
Microalbuminúria 30-300
Foram utilizadas as seguintes pa- glomerular (GBM) e a célula epitelial com os podócitos
Macroalbuminúria > 300 (FP). Os podócitos estão separados entre si por fendas
lavras-chave: proteinúria, microal-
buminúria, fisiopatologia de protei- de filtração, que são fechados por uma membrana fina,
o diafragma em fenda (seta).
núria, diagnóstico de proteinúria,
proteinúria na doença renal crónica lógicos níveis de proteinúria superio- Reproduced with permission from: Rose, BD. Evaluation of isolated
e tratamento da proteinúria (protei- res a 300 mg/dia. proteinuria in adults. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate,
nuria, microalbuminuria, physiopa- Microalbuminúria define-se como Waltham, MA, 2007. Copyright 2007 UpToDate, Inc. For more
information visit www.uptodate.com
thology of proteinuria, diagnostic of a excreção urinária de albumina en-
proteinuria, proteinuria in chronic kid- tre 30 e 300 mg/dia ou 20-200 ug/
ney disease, treatment of proteinu- /minuto, em duas determinações dois mecanismos: perda de selecti-
ria). separadas por um intervalo superior vidade de carga e perda de selectivi-
Optou-se pela selecção de todos a 3 meses.5 Utiliza-se sobretudo na dade de tamanho.8
os artigos cujo título e resumo fos- identificação de doentes com diabe- As células endoteliais, a membra-
sem considerados de interesse para tes em risco de nefropatia e na ava- na basal glomerular (MBG) e as cé-
a revisão em causa. Posteriormen- liação do risco cardiovascular, por lulas epiteliais são revestidas por gli-
te, obtiveram-se os artigos em texto exemplo, em doentes hipertensos. coproteínas polianiónicas,9 que cri-
integral. Da totalidade de proteínas diaria- am uma barreira de carga à passa-
Procedeu-se ainda a uma pesqui- mente excretadas na urina, 20 a 30 gem de grandes moléculas que a pH
sa documental em obras de referên- mg correspondem a albumina, 10 a fisiológico se comportam como ani-
cia nas especialidades de Medicina 20 mg a proteínas plasmáticas de ões (como por exemplo a albumina).
Interna11 e de Nefrologia6,7,15,17,18,21 e no baixo peso molecular (como as ca- Além da carga, também o tama-
Uptodate 2007 (v. 15.2).3,4,8,56 Foram deias leves de imunoglobulinas) e 40 nho das moléculas é factor de impe-
ao todo incluídos 63 artigos. a 60 mg a proteínas secretadas pelo dimento à filtração. As células endo-
ramo ascendente da ansa de Henle teliais fenestradas apresentam po-
e túbulo distal (destas, destacam-se ros de 100 nm, que impedem a
DEFINIÇÃO a proteína de Tamm-Horsfall e a passagem de células e grandes par-
Imunoglobulina A).6 tículas, mas não impedem a passa-
Há 24 séculos Hipócrates estabele- gem de proteínas. A membrana ba-
ceu a associação entre turvação da sal glomerular não permite a passa-
urina e doença renal. Hoje, protei-
FISIOPATOLOGIA DA PROTEINÚRIA gem de proteínas com pesos mole-
núria é definida como a excreção uri- culares superiores a 100 kDa (a
nária de proteínas superior a 150 Do ponto de vista fisiopatológico, a albumina tem um peso molecular
mg por dia, embora fases precoces proteinúria pode ser classificada de 65 kDa); os diafragmas em fenda
de certas doenças renais possam como glomerular, tubular e de so- têm pequenos poros (40-45 Å) que
cursar com menores graus de pro- brecarga.7 ainda assim permitem a passagem
teinúria (Quadro I).4 Convém no en- A proteinúria glomerular resul- de albumina (com um raio de 36 Å).10
tanto salientar que na gravidez a ex- ta do aumento da filtração de macro- A proteinúria na maioria das
creção urinária de proteínas aumen- moléculas através da barreira de fil- doenças glomerulares é devida a
ta, sendo considerados como pato- tração glomerular (Figura 1), por uma agressão estrutural (por exem-

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plo, por deposição de imunocomple- gumas glomerulopatias primárias, falsos positivos: urina alcalina (pH >
xos), que resulta num aumento do podendo neste caso coexistir protei- 7.5); urina muito concentrada (den-
número e do diâmetro dos poros – núrias glomerular e tubular.16 sidade urinária > 1,026); hematúria
perda da selectividade de tamanho. A proteinúria de sobrecarga é de- macroscópica (mas não microscópi-
A perda parcial da selectividade de vida à presença de concentrações ca); presença de penicilina, sulfami-
carga é um mecanismo menor na fi- anormalmente elevadas de uma pro- das, clorohexidina ou tolbutamida;
siopatologia deste tipo de proteínu- teína plasmática, que é filtrada atra- contaminação com secreções vagi-
ria. Assim, há perdas urinárias de vés da barreira de filtração glomeru- nais, sémen ou pús; utilização pré-
grandes quantidades de albumina e lar mas que excede a capacidade de via de contrastes iodados.18,19
de outras proteínas plasmáticas – reabsorção tubular proximal. Está Por outro lado, é um método me-
proteinúria não selectiva.10,11 Pelo habitualmente associada à presen- nos sensível que os métodos quan-
contrário, a proteinúria na doença ça de cadeias leves de imunoglobu- titativos na avaliação da intensida-
de lesões mínimas da criança ocor- linas (ou seus fragmentos) – Protei- de da proteinúria. Como detecta
re principalmente uma perda da se- núria de Bence-Jones –, detectadas concentrações de proteínas e não
lectividade de carga, provavelmente por electroforese ou imunoelectro- valores absolutos, em presença de
devido à redução na síntese de poli- forese das proteínas urinárias. Pode urina diluída (densidade <1 ,006) ou
aniões como o heparan-sulfato. Nes- ser encontrada principalmente em de baixas excreções diárias de pro-
te caso, a albumina é a principal doentes com mieloma múltiplo, e teínas pode fornecer resultados fal-
proteína excretada – proteinúria se- menos frequentemente na amiloido- sos negativos. As tiras teste só se
lectiva; a filtração de macromolécu- se e na doença de cadeias leves.15 tornam positivas com excreções diá-
las neutras está apenas ligeiramen- Há ainda um outro tipo de protei- rias de proteínas superiores a 300-
te aumentada, o que sugere a ma- núria, a chamada proteinúria teci- -500 mg/dia; dados recentes suge-
nutenção da selectividade de tama- dular, que é constituída pelas pro- rem que a análise combinada da
nho.10,11 teínas produzidas pelas células do densidade urinária e da proteinúria
Os doentes com síndrome nefró- tracto urinário em situações de infla- detectada por tira teste pode aumen-
tica apresentam uma permeabilida- mação ou neoplasia das mesmas. tar significativamente a capacidade
de inferior à normal para os peque- Raramente ultrapassa os 500 mg/ de detecção de proteinúria.18,20
nos solutos e para a água, devido a /dia.17 As tiras teste são altamente espe-
alterações como a esclerose glome- cíficas para a albumina, que é car-
rular, o espessamento da MBG ou a regada negativamente; por isso po-
fusão dos podócitos.12,13 Isto resulta
MÉTODOS PARA DETECÇÃO E dem fornecer falsos negativos em
numa menor área de superfície para QUANTIFICAÇÃO DA PROTEINÚRIA presença de proteínas catiónicas,
filtração e numa menor permeabili- como as cadeias leves de imunoglo-
dade da barreira de filtração. No en- Tiras Teste/Sumária de Urina bulina ou a β2-microglobulina – daí
tanto, devido ao aumento do núme- É sem dúvida alguma o teste mais não ser um método adequado quan-
ro de grandes poros, há um aumen- comummente utilizado para a de- do se suspeita de proteinúria de so-
to da filtração de proteínas.14 tecção de proteinúria. Mede a con- brecarga ou de proteinúria tubular.21
A proteinúria tubular é constitu- centração de proteínas através de Para além da albumina, as tiras
ída por proteínas de baixo peso mo- uma reacção colorimétrica, entre as teste também são úteis na detecção
lecular (< 25 kDa) como β2-microglo- proteínas e o azul de tetrabromofe- da lisozima urinária, uma proteína
bulina, cadeias leves de imunoglo- nol, produzindo diferentes grada- que surge em concentrações uriná-
bulina, proteína ligante de retinol e ções de verde de acordo com a con- rias aumentadas na leucemia mie-
não ultrapassa em regra os 2 g/dia.15 centração de proteínas da amostra lo-monocítica aguda.4
Estas proteínas são filtradas livre- – método semi-quantitativo. Os re-
mente através da barreira de filtra- sultados são apresentados numa es- Tiras teste para a detecção
ção glomerular, sendo depois reab- cala de 0 a +++ ou ++++, de acordo de microalbuminúria
sorvidas quase por completo no tú- com o fabricante.18 Como as tiras teste só detectam ex-
bulo proximal. A perturbação deste Embora a utilização de tiras tes- creções diárias de proteínas superio-
mecanismo ocorre em doenças tu- te seja altamente específica na detec- res a 300-500 mg/dia, não são ade-
bulo-intersticiais ou mesmo com al- ção da proteinúria, pode cursar com quados à detecção de microalbumi-

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núria. Para isso existem testes semi- mistura é então aquecida a 56ºC. O vel de proteinúria. Por outro lado, a
-quantitativos com tiras reagentes aparecimento de precipitado é indi- determinação da excreção urinária
próprias (Clinitek Microalbumin® e cador da presença de proteínas de de albumina é um marcador mais
Micral Test II®); a sensibilidade e a Bence-Jones.25 sensível que a de proteína total na
especificidade destes variam entre detecção de fases incipientes de
os 80-97% e 33-80%, respectiva- Proteinúria das 24 horas doença renal devida a diabetes, a hi-
mente.22 Mesmo assim, e como os re- Para se conhecer exactamente a pertensão ou a outras doenças glo-
sultados destas tiras podem ser in- quantidade de proteínas excretadas merulares; nestas situações, a mo-
fluenciados pelas variações nas con- por dia, estas devem ser doseadas nitorização da evolução da doença
centrações da urina, estas devem numa amostra de urina de 24 horas. deve ser feita com a razão albumi-
apenas ser utilizadas quando não é Continua a ser o gold-standard na na/creatinina.
possível fazer uma avaliação quan- quantificação da proteinúria, já que O intervalo para definição de mi-
titativa da microalbuminúria.23,24 a excreção de proteínas varia com croalbuminúria utilizando a razão
ritmo circadiano. No entanto, os er- albumina/creatinina varia com o
Testes de Turvação da urina ros frequentes na colheita da amos- sexo, sendo de 20 a 200 mg/g para
São testes qualitativos, pouco utili- tra podem influenciar negativamen- o sexo feminino e 30 a 300 mg/g pa-
zados actualmente, que se podem te a sua interpretação.18 ra o sexo masculino. Estas diferen-
usar sempre que haja suspeita da ças traduzem a maior massa mus-
presença de outra proteína na uri- Razão proteína/creatinina ou cular dos indivíduos do sexo mascu-
na, que não a albumina (por exem- albumina/creatinina em lino.29
plo em situações de insuficiência re- amostra de urina aleatória Se o doente tiver um resultado
nal aguda inexplicada, com sedi- Actualmente, começam-se a utilizar positivo para proteinúria em tira tes-
mento urinário benigno e sem pro- as razões albumina/creatinina ou te ou um nível de proteinúria conhe-
teínas urinárias detectáveis pelas proteína total/creatinina, numa cido superior a 300-500 mg/dia, a
tiras teste). Os dois mais utilizados amostra aleatória de urina (de prefe- quantificação da proteinúria tanto
são o Teste do Ácido Sulfossalicílico rência, na primeira da manhã), em pode ser feita com a razão albumi-
e o Teste de Precipitação pelo Calor. alternativa à proteinúria de 24 ho- na/creatinina, como com a razão
O Teste do Ácido Sulfossalicílico ras.26,27 São exames mais simples de proteína total/creatinina. Nesta si-
detecta todo o tipo de proteínas uri- executar, com menores custos e tuação, a proteinúria é constituída
nárias (excepto a proteína de Tamm- maior comodidade para os doentes. maioritariamente por albumina, daí
-Horsfall e a β1-glicoproteína),21 atra- Estes doseamentos correlacionam- ser semelhante a informação forne-
vés da mistura de uma amostra de -se estreitamente com as excreções cida por ambas. Esta noção está de
10 ml de urina, com 8 gotas de so- diárias de proteínas em g/1,73 m2 de acordo com as recomendações para
lução de ácido sulfossalicílico a 20%. superfície corporal.28 A utilização adultos das Kidney Diseases Outco-
A turvação resultante podem ser destas razões baseia-se no facto da mes Quality Initiative (K/DOQI).27
classificada entre 0 (sem turvação) excreção diária de creatinina ser Ainda que, em ocasiões raras, es-
e 4+ (floculação; > 500 mg de proteí- apenas ligeiramente superior a tas razões podem fornecer falsos re-
na/dl). Podem surgir falsos positivos 1.000 mg/dia por 1,73 m2 de super- sultados, nomeadamente quando a
em presença de urina muito con- fície corporal.28 excreção de creatinina é substan-
centrada, hematúria macroscópica, A quantificação da proteinúria cialmente diferente do valor espera-
meios de contraste iodados, metabo- deve ser realizada com a razão albu- do (massas musculares desenvolvi-
litos das sulfamidas, miconazol, de mina/creatinina nas fases incipien- das ou atrofiadas; em negros ou me-
derivados penicilinâmicos ou de ce- tes. Isto deve-se ao facto da micro- xicanos, duas raças em que a excre-
falosporinas. A urina excessivamen- albuminúria representar um nível ção de creatinina é superior).29 Uma
te alcalina ou diluída pode ser cau- de excreção de albumina acima do outra limitação destas razões, quan-
sa de falsos negativos.19 normal, mas abaixo do limiar de de- do aplicados numa amostra de uri-
O Teste de Precipitação pelo Ca- tecção dos testes utilizados no do- na ao acaso, prende-se com o facto
lor passa pela centrifugação de 5 ml seamento das proteínas totais. As- de não poder ser utilizado no diag-
de urina, juntando-se depois 2 ml de sim, a utilização da razão proteína nóstico de situações em que a excre-
tampão acetato ao sobrenadante; a total/creatinina não detecta este ní- ção de proteínas varia substancial-

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mente ao longo do dia, como acon- QUADRO II mas benigna, já que não é acompa-
tece na proteinúria ortostática.26 nhada de alterações da tensão arte-
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DE PROTEINÚRIA 16

rial, da função renal, do sedimento


Electroforese das proteínas Isolada
urinário ou da imagiologia.15 Além
urinárias Transitória / Funcional
disso, a histologia renal é muitas ve-
É um método para avaliação quali- Ortostática
zes normal ou com achados inespe-
tativa da proteinúria, especialmen- Associada a doenças renais ou sistémicas
cíficos. A sua fisiopatologia não é co-
te indicado na suspeita de proteinú- Não nefrótica (<3,5 g/dia)
nhecida, mas pensa-se estar rela-
ria de sobrecarga. Identifica picos Doença glomerular ligeira incluindo
cionada com alterações da hemodi-
monoclonais na fracção gama, rela- Nefropatia de IgA)
nâmica glomerular e com activação
cionados com a presença de cadei- Doença tubulo-intersticial
neuro-humoral. Convém no entan-
as leves de imunoglobulinas (proteí- Necrose Tubular aguda
to recordar que existe um compo-
nas de Bence-Jones) e característi- Hipertensão
nente ortostático em todas as formas
cos das discrasias plasmocitárias. A Insuficiência cardíaca
de proteinúria.33
sua associação a imunofixação Diabetes
A proteinúria persistente, que se
(imunoelectroforese) permite identi- Doenças do colagéneo
define como a que está presente em
ficar o tipo de cadeia em causa (k ou Mieloma múltiplo
pelo menos duas avaliações, reflec-
λ), aumentando a sensibilidade para Endocardite bacteriana
te mais frequentemente doença re-
detecção da paraproteína.15,17 Infecção do Tracto Urinário
nal estrutural ou doença sistémica
(incluindo tuberculose)
(por exemplo, a insuficiência cardí-
aca pode estar associada a proteinú-
TIPOS DE PROTEINÚRIA GLOMERULAR Nefrótica (> 3,5 g/dia)
ria ligeira a moderada, sendo me-
Glomerulopatias primárias
Lesão mínima
diada pelos níveis persistentemente
Embora seja muito frequente a de- Membranosa
elevados de angiotensina II e de nor-
tecção de proteinúria num exame de Focal e segmentar
adrenalina que se observam nesta
rotina à urina, na maioria das vezes Nefropatia de IgA
condição). Se for inferior a 3,5 g/dia
é transitória/funcional, de baixo Membranoproliferativa
(não nefrótica), pode traduzir doen-
grau (<1 g/dia), benigna e acaban- Glomerulopatias secundárias
ça tubulo-intersticial ou a fase ini-
do por resolver em observações sub- Diabetes
cial de certas glomerulopatias;
sequentes.30 Está frequentemente Pós-estreptocócica
quando superior 3,5 g/dia (nefróti-
associada a febre, exercício físico, Malignidade
ca) indica frequentemente doença
desidratação ou exposição a tempe- Fármacos (ouro, AINEs*, heroína,
glomerular (primária ou secundária)
raturas extremas. Neste tipo de pro- penicilamina)
– Quadro II.25
teinúria ocorre um aumento da ex- Infecções (VIH, VHB e C)
creção de albumina e de proteínas Obesidade ALGORITMO DIAGNÓSTICO
de baixo peso molecular, que pode Nefropatia de refluxo DE PROTEINÚRIA
ser explicado por um aumento da
permeabilidade glomerular (media- *Anti-Inflamatórios Não Esteróides
do pela angiotensina II e pela nor- Quando se detecta proteinúria
Adaptada de: Glassrock RJ. Proteinuria. In: Glassrock RJ,
adrenalina) e por uma redução da Massry SJ, editors. Textbook of Nephrology. 3rd ed. Baltimore: numa análise de rotina, há que
reabsorção ao nível do túbulo proxi- Williams and Wilkins; 1995. p. 545-9. excluir os falsos positivos (ver Tiras
mal.3 Dentro deste tipo de proteinú- Teste/Sumária de Urina) e as situa-
ria também é considerada a que sur- ções clínicas que cursam com pro-
ge associada a infecções urinárias teínas quando o doente está em or- teinúria transitória: febre, exercício
sintomáticas,31,32 que por definição tostatismo e por uma excreção nor- físico, infecções urinárias… (Figura
resolve com o seu tratamento. mal de proteínas quando o doente 2). Daí a necessidade de repetição da
A proteinúria ortostática ocorre está em decúbito.3 A excreção diária análise, pelo menos 2 a 3 vezes, an-
principalmente em crianças e ado- de proteína nesta situação não ul- tes de prosseguir com o estudo.
lescentes (2-5%), sendo caracteriza- trapassa, em regra, 1g/dia. É uma A realização de uma história clí-
da por aumento da excreção de pro- forma de proteinúria persistente, nica completa é fundamental, para

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16h de urina entre as 7 e as 23 h,


Proteinúria horas durante as quais o doente
deve deambular; esta colheita
Repetir em amostra de urina matinal deve ser terminada por uma mic-
Proteinúria negativa Proteinúria + Hematúria
História Clínica, com exame físico completo ção às 23 h;
• nas últimas 2 h da colheita diur-
Proteinúria Transitória Quantificar a proteinúria*
Tranquilizar o doente Proteinúria persistente Ecografia Renal, TFG,
na, o doente deve assumir uma
isolada Estudo imunológico, posição de decúbito, para evitar a
Serologias (VIH, VHB, VHC)
contaminação da amostra noc-
Sem proteinúria na 1ª
amostra matinal; Quantificar a proteinúria* turna com urina formada em or-
proteinúria ao longo do dia Ecografia Renal, TFG, tostatismo;
Estudo imunológico, Referenciar a Nefrologia
Serologias (VIH, VHB, VHC) Eventual biópsia renal • a colheita nocturna deve decorrer
Protocolo de colheita de Urina
entre as 23 e as 7 h do dia se-
para Proteinúria Ortostática guinte.
Ecografia renal,
Para que se estabeleça este diag-
Vigilância semestral
creatinina sérica
TFG anual
nóstico, é necessário que a excreção
de proteínas seja normal quando o
doente está na posição de decúbito
Tranquilização Proteinúria Proteinúria > 2 g/24h
do Doente Desaparece TA, TFG, Estudo Imunológico e (<50 mg em 8 h), não sendo suficien-
Serologias Normais
te observar-se apenas uma redução
na excreção de proteínas.3
Referenciar a Nefrologia Como alternativa a este protoco-
Eventual biópsia renal
lo de colheita pode-se calcular a ra-
zão proteína/creatinina na primei-
* Em doentes com mais de 45 anos, pode também estar ra urina da manhã e em amostra co-
indicada a electroforese das proteínas plasmáticas e urinárias,
para detecção de paraproteínas lhida após período de deambulação.
Em caso de proteinúria ortostática,
a razão obtida na primeira urina da
Figura 2. Abordagem ao doente com proteinúria
manhã é normal e a calculada na se-
Adaptado de: Cameron JS. The Patient with proteinuria and/or haematuria. In: Davison A, Cameron S, Grunfeld JP, gunda amostra elevada.3
Ponticelli C, et al. editors. Oxford Textbook of Clinical Nephrology. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2005.
Avaliação Laboratorial
e Imagiológica
a identificação de doenças renais ou na proteinúria deve-se aconselhar Em todos os doentes com proteinú-
sistémicas como a diabetes mellitus, aos doentes actividade física mode- ria persistente é necessário um es-
doenças cardiovasculares (insufi- rada na véspera e no dia de colhei- tudo laboratorial para avaliar a gra-
ciência cardíaca, hipertensão…) ou ta da amostra.15 vidade da doença renal subjacente.
mesmo doenças auto-imunes que Em presença de proteinúria per- O sedimento urinário deve ser
possam justificar a proteinúria. Se sistente, em adolescentes ou adul- observado à microscopia óptica, em
a proteinúria se mantiver em análi- tos jovens, deve-se encarar a possi- todos os doentes com proteinúria, de
ses repetidas (persistente) ou se for bilidade de proteinúria ortostática preferência em amostra de urina
de 3 a 4+ logo no exame inicial de (principalmente se associada a ten- matinal. A associação entre protei-
rotina, a investigação etiológica deve são arterial, função renal, sedimen- núria e hematúria microscópica
continuar com a quantificação da to urinário e ecografia normais). O deve alertar para a presença de le-
excreção diária de proteínas (em seu diagnóstico assenta num proto- são estrutural renal; o achado de ci-
amostras de urina de 24 horas ou colo próprio de colheita de urina du- lindros eritrocitários e/ou de eri-
através da determinação da razão rante 24 horas:3 trócitos dismórficos (resultado de
albumina/creatinina ou proteína to- • a primeira urina da manhã deve agressão celular osmótica no nefró-
tal/creatinina em amostra de uri- ser desperdiçada; nio), são muito sugestivos de doen-
na). Devido à influência do exercício • deve-se obter uma amostra de ça glomerular (primária ou secundá-

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ria). Convém salientar que algumas QUADRO III dagem diagnóstica da proteinúria;
doenças não-glomerulares se podem destas salientam-se as infecções
CÁLCULO DA CLEARENCE DE CREATININA
apresentar desta forma (necrose pa- pelo Vírus da Imunodeficiência Hu-
pilar, tuberculose renal, nefropatia Fórmula de Cockcroft-Gault:
mana (VIH), as infecções pelos Vírus
de refluxo…). Em indivíduos idosos, das hepatites B (VHB) ou C (VHC) e
a amiloidose e a diabetes são cau- CCr = 140 – idade) x peso (kg)
a sífilis.
sas frequentes de hemato-proteinú- creatininémia (mg/dl) x 72 Em doentes com idade superior a
ria (em um terço dos doentes com Para mulheres, o valor resultante é multiplicado por
45 anos, o estudo da proteinúria
nefropatia diabética pode surgir he- 0,85.
deve obrigatoriamente passar pela
matúria microscópica).21 Deve utilizar-se o peso ideal na presença de ascite
realização de electroforese das pro-
Quando a análise do sedimento ou de obesidade marcada.
teínas séricas e urinárias. A presen-
revelar doença renal, é necessário o ça de proteinúria não detectável por
envio a consulta de Nefrologia, para Fórmula MDRDa (TFG para 1,73 m2):
tira teste e de insuficiência renal
eventual biopsia renal e tratamento inexplicada, com anemia, hipercal-
diferenciado.15 TFG = 186 x Creatininémia–1.154 x idade–0,203
cemia e dor óssea são sugestivos de
A análise laboratorial deve conti- discrasia plasmocitária.15
nuar com hemograma completo Se for de raça negra: x 1,212
A ecografia renal e das vias uri-
(com contagem diferencial), testes Se for mulher: x 0,742
nárias é fundamental para excluir
de função renal (creatinina e azoto lesões estruturais do tracto urinário.
ureico/ureia), doseamento das pro- a
Modification of Diet in Renal Disease
Fornece informações acerca das di-
teínas séricas (incluindo a albumi- mensões dos rins, da existência ou
na), doseamento dos electrólitos, cál- Disponíveis em www.hdcn.com (secção Calculators) não de cicatrizes pielonéfricas, de
culo do hiato aniónico, cálcio, fósfo- ou em www.spnefro.pt (secção Cálculos em quistos renais ou de obstrução; além
ro, ácido úrico, bilirrubina, fosfata- Nefrologia) disso também ajuda na planificação
se alcalina, transaminases, ficha da biopsia renal (a existência de rins
lípidica (colesterol total, LDL, HDL e bilateralmente pequenos, com múl-
triglicerídeos) e lactato-desidrogena- tiplas cicatrizes, contra-indica a sua
se. O estudo laboratorial comple- <60 ml/min)27 o doente deverá ser realização).
mentar tem sobretudo interesse na referenciado para consulta de Ne-
avaliação do grau de disfunção re- frologia. Biopsia renal
nal, podendo também sugerir a cau- Se após a investigação laborato- Está indicada em todos os casos de
sa de proteinúria (diabetes, mieloma rial inicial não se detectar uma cau- proteinúria nefrótica, excepto na-
múltiplo… – nesta última situação sa óbvia para a proteinúria, deve-se queles em que, de acordo com a his-
pode ocorrer anemia, inversão da re- proceder a um estudo imunológico tória e com o grau de envolvimento
lação entre albumina/globulina, hi- com o doseamento dos anticorpos extra-renal, o diagnóstico possa ser
percalcemia ou mesmo redução do anti-nucleares (ANA), dos anticor- evidente (amilóidose primária ou se-
hiato aniónico). pos anti-citoplasma de neutrófilo cundária, diabetes mellitus…). Nas
Nas fases iniciais da DRC, as pe- (ANCA), dos anticorpos anti-mem- situações de proteinúria ligeira/mo-
quenas variações na Taxa de Filtra- brana basal glomerular (anti-MGB), derada (< 0,5-1 g/dia), acompanha-
ção Glomerular (TFG) não se tradu- dos níveis de complemento, das das de tensão arterial, sedimento
zem nos níveis séricos de creatinina. imunoglobulinas e da velocidade de urinário e função renal normais, a
Assim pode ser necessário obter sedimentação para avaliação de biopsia renal não está indicada já
uma clearance da creatinina em uri- doenças auto-imunes ou linfoproli- que o prognóstico é favorável na
na de 24h ou proceder ao seu cál- ferativas. As correlações clínicas su- maioria das vezes. No entanto, caso
culo (fórmulas de Cockcroft-Gault márias entre os perfis imunológicos a proteinúria venha a agravar ou
ou de MDRD – Quadro III – disponí- e as doenças são apresentadas no surjam alterações da função renal,
veis gratuitamente em www.hdcn. Quadro IV. do sedimento urinário ou hiper-
com ou em www.spnefro.pt). Se a Também o rastreio de certas tensão, a biopsia passa a estar indi-
clearance da creatinina se apre- doenças infecciosas causadoras de cada.34,35
sentar reduzida (particularmente se doença renal é importante na abor- A associação de hemato-protei-

Rev Port Clin Geral 2008;24:235-47 241


REVISÕES

QUADRO IV nóstico renal.38-42 Além disso, o grau


de proteinúria residual que persiste
CORRELAÇÃO ENTRE OS ACHADOS IMUNOLÓGICOS E AS PATOLOGIAS.
após o tratamento com Inibidor da
Imunologia Correlação Clínica
Enzima de Conversão da Angioten-
C3 e CH50 diminuidos; C4 normal, Glomerulonefrite pós-estreptocócica
sina (IECA) ou com Antagonista do
TASO +, anti-DNAse +, Hipergamaglobulinémia
Receptor da Angiotensina II (ARA II)
C3 diminuído, ANA +, ds-DNA + Lúpus eritematoso sistémico
está também directamente relacio-
Depressão C3, C4, CH50, Crioglobulinémia
nado com a evolução da função re-
Crioglobulinémia, serologias positivas
nal;43 uma meta-análise que englo-
para HCV ou HBV
bou 1.860 doentes com DRC não-di-
Anti-corpos anti-membrana basal glomerular (MBG) Doença anti-MBG / S. de Goodpasture
abética mostrou que durante o tra-
c-ANCA Granulomatose de Wegener
tamento anti-hipertensor, o nível de
c-ANCA/p-ANCA Poliangeíte microscópica, Síndrome de Churg-Strauss
proteinúria foi um importante factor
p-ANCA Glomerulonefrite crescêntica limitada ao rim
na progressão da doença.44
ANCA negativo Poliarterite nodosa clássica
A proteinúria é assim um marca-
dor de risco renal na população ge-
Adaptada de: Brady HR, O'Meara Y, Brenner BM. Glomerular diseases. In: Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo ral e em doentes com DRC, antes e
D, Jameson J, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw Hill; 2004. p. 1674-94. durante o tratamento. 43 Por isso, as
K/DOQI recomendam o tratamento
de todos os doentes com proteinúria
núria está muitas vezes associada a lular, que resultam em inflamação superior a 500-1.000 mg/dia (500-
glomerulopatia primária ou secun- intersticial e fibrose.36 Desta forma -1.000 mg/g de creatinina), inde-
dária e pode justificar a realização de se pode explicar o aparecimento e a pendentemente da co-existência de
biopsia renal, principalmente quan- importância de lesão tubulo-intersti- diabetes.45 Como a redução na ex-
do associada a anomalias da função cial nas situações em que a agressão creção urinária de proteínas em cur-
renal ou do estudo imunológico e na primária é dirigida ao glomérulo.37 tos períodos de tempo se correlacio-
ausência de doença sistémica sub- A implicação da proteinúria na na com a preservação da função re-
jacente.15 progressão da doença renal e como nal a longo prazo, a monitorização
A decisão de realizar a biopsia não marcador na monitorização da tera- da proteinúria (cada 3 a 6 meses,
deve ser adiada, já que o prognós- pêutica de reno-protecção é sugeri- após definição de um valor base) é
tico, em alguns casos, está depen- da por uma variedade de estudos. fundamental na implementação das
dente da histologia e da terapêutica Três estudos em doentes com DRC terapêuticas de reno-protecção.46
precoce. não-diabética (MDRD,38 Ramipril Ef-
ficacy in Nephropathy – REIN39 e Afri- Microalbuminúria e
can-American Study of Kidney Disea- Doença Cardiovascular
IMPORTÂNCIA CLÍNICA DA PROTEINÚRIA se and Hypertension – AASK40) de- De acordo com estudos recentes,
monstraram claramente que valo- para além da sua relação com a
Desde há cerca de um quarto de sé- res basais elevados de proteinúria se doença renal, a microalbuminúria é
culo que a proteinúria é vista como associavam a um mais rápido declí- um importante factor de risco de
um marcador de doença glomerular, nio da função renal. Do mesmo doença e mortalidade cardiovascu-
e que a sua magnitude reflecte direc- modo, estudos em doentes com ne- lar, em doentes com ou sem diabetes
tamente a extensão da lesão.15 Para fropatia diabética defenderam que e/ou hipertensão. O estudo HOPE
além disso, a proteinúria também valores iniciais elevados da razão al- (Heart Outcomes Prevention Evalua-
contribui directamente para a pro- bumina/creatinina eram importan- tion), que envolveu mais de 9.000
gressão da doença renal através de tes predictores da progressão da doentes em risco de evento cardio-
toxicidade tubular. As células tubu- doença renal (RENAAL,41 IDNT42). Os vascular, demonstrou que a presen-
lares epiteliais expostas às proteí- mesmos estudos também provaram ça de microalbuminúria se associa-
nas plasmáticas libertam uma vari- que nos doentes em que se conse- va a um aumento do risco de enfarte
edade de citocinas pró-inflamatóri- guiu uma maior redução da protei- do miocárdio, de acidente vascular
as e de proteínas da matriz extrace- núria se observou um melhor prog- cerebral e de morte cardiovascular,

242 Rev Port Clin Geral 2008;24:235-47


REVISÕES

em doentes com ou sem diabetes; mento do risco cardiovascular.54 Em controlo da tensão arterial passa
para além disso também verificou diabéticos também existe uma dis- pela utilização de fármacos com ac-
que o aumento do risco era propor- função endotelial, que se agrava na tividade sobre o sistema renina-an-
cional ao aumento absoluto da ex- presença de microalbuminúria.55 As giotensina-aldosterona (SRAA) –
creção urinária de albumina.47 Re- alterações induzidas na matriz ex- IECA e ARA II. Estas duas classes
sultados semelhantes foram obtidos tracelular pela hiperglicémia levam atingem o efeito anti-proteinúrico
no estudo LIFE, em doentes com hi- ao aumento da permeabilidade mi- através da redução da pressão intra-
pertensão e evidência electrocardio- crovascular, que se traduzem a ní- glomerular, não existindo vantagem
gráfica de hipertrofia do ventrículo vel glomerular em microalbuminú- de uma relativamente à outra neste
esquerdo.48 O estudo PREVEND, ria e a nível vascular periférico na de- objectivo. É com base neste efeito
que, ao contrário dos anteriores, en- posição aumentada de lipoproteí- que as K/DOQI recomendam a uti-
volveu 40.548 indivíduos oriundos nas.56 lização de doses mais altas destes
da população geral, também mos- Atendendo ao aumento do risco fármacos em doentes com DRC e
trou um aumento do risco relativo cardiovascular na presença de mi- proteinúria, uma vez que se poten-
de mortalidade cardiovascular em croalbuminúria, as K/DOQI reco- cia a renoprotecção, sem uma des-
1,35 por cada duplicação do valor de mendam o seu rastreio não só em cida comparável dos níveis de tensão
excreção urinária de albumina.49 diabéticos, mas também na popula- arterial.45 Seguindo esta linha de ra-
Embora apenas se considere mi- ção não diabética em risco de DRC ciocínio, diversos estudos demons-
croalbuminúria quando a excreção e de doença cardiovascular (hiper- traram que a associação IECA/ARA
urinária diária de albumina ultra- tensão, síndrome metabólico).45 A II potencia os efeitos anti-proteinú-
passa os 30 mg (30 mg/g de creati- existência de microalbuminúria per- ricos de cada uma destas classes de
nina ou 20 µg/min), alguns traba- mite a implementação / optimização anti-hipertensores;59 esta é uma
lhos publicados ao longo da última de terapêuticas dirigidas à redução combinação a considerar sobretudo
década (Third Copenhagen Heart do risco cardiovascular e ao atraso em doentes com controlo tensional
Study, Framingham Heart Study) su- na progressão da doença renal. precário. Deve haver no entanto al-
gerem que níveis bem menores de al- guma precaução no uso destas duas
buminúria estão associados a um classes farmacológicas em doentes
aumento do risco cardiovascular,
TRATAMENTO com DRC, pelos riscos acrescidos de
aditivo aos factores de risco conven- hipercaliémia e de agravamento da
cionais.50-52 As terapêuticas específicas das cau- retenção azotada.
Apesar destas evidências, a asso- sas de proteinúria mencionadas Nestes doentes, sempre que a ten-
ciação entre microalbuminúria e saem fora do âmbito deste artigo. são arterial não se encontra dentro
doença cardiovascular não está Aqui serão revistas as terapêuticas dos objectivos referidos (i.e. inferior
completamente esclarecida. A mi- anti-proteinúricas com eficácia de- a 130/80 mmHg) com a utilização
croalbuminúria em doentes sem monstrada no contexto da DRC. de IECA e/ou ARA II, deve-se optar
diabetes parece ser a expressão re- O controlo da tensão arterial é ful- pela associação destes com um an-
nal de uma disfunção endotelial ge- cral na estratégia de redução da ex- tagonista dos canais de cálcio não-
neralizada. De facto, nestes doen- creção urinária de proteínas, já que -dihidropiridínico (verapamil ou dil-
tes, a vasodilatação em resposta a está provado que por si só tem efei- tiazem), atendendo aos seus efeitos
certos estímulos está comprometi- tos anti-proteinúricos. As guidelines anti-proteinúricos intrínsecos.60
da.53 Níveis elevados de Factor de estabelecem o objectivo de 130/80 Componente essencial do trata-
von Willebrand (FvW) foram encon- mmHg para os doentes renais cró- mento não farmacológico da hiper-
trados em doentes com hipertensão nicos,57 sendo no entanto desejáveis tensão, a restrição de sódio na die-
e microalbuminúria, existindo uma valores inferiores de tensão sistólica ta (para menos de 80-110 mmol/dia)
correlação directa entre os níveis de quando a proteinúria for superior a tem igualmente efeito anti-proteinú-
FvW e a excreção urinária de albu- 0,5-1 g/dia40,44 (evitando no entanto rico, explicado não só pela descida
mina; como o FvW está associado a valores de sistólica menores que 110 da tensão arterial, mas também pe-
fenómenos trombóticos, o aumento mmHg, devido ao aumento do risco los efeitos benéficos na hemodinâmi-
dos seus níveis plasmáticos pode de progressão da doença renal). 58 ca glomerular61-63 Além disso, a redu-
contribuir decisivamente para o au- Nos doentes com proteinúria, o ção do aporte de sal aumenta a efi-

Rev Port Clin Geral 2008;24:235-47 243


REVISÕES

cácia anti-proteinúrica dos IECA, inferiores a 500 mg/dia (ou 500 mg/ ficação dos doentes em risco de
ARA II e dos antagonistas dos canais /g de creatinina). De todas elas, a doença renal, bem como na monito-
de cálcio não-dihidropiridínicos.64 utilização de IECA e/ou ARA II foi rização dos factores de risco a ela as-
Do mesmo modo, a utilização de di- aquela que melhores resultados sociados (nomeadamente da protei-
uréticos (tiazídicos ou da ansa) tam- apresentou, devido ao controlo da núria).
bém aumenta a renoprotecção pro- tensão arterial e à acção anti-protei-
porcionada por estas classes farma- núrica intrínseca. As modificações
cológicas, sobretudo quando são uti- no estilo de vida acima referidas e a
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
lizadas em situações de elevada utilização de estatinas devem tam-
ingestão salina.65 bém ser consideradas, já que poten- 1. Wagner DK, Harris T, Madans JH.
Para além do seu conhecido efei- ciam as acções na proteinúria das Proteinuria as a biomarker: risk of subse-
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restrição de proteínas na dieta (para te para a redução do risco cardiovas- ME, Brancati FL, Powe NR. Screening for
um máximo de 0,8 g/kg de peso/ cular global. proteinuria in US adults: a cost-effective-
/dia) também exerce uma acção ness analysis. JAMA 2003 Dec 17; 290 (23):
anti-proteinúrica, aditiva à do blo- 3101-14.
queio do SRAA.46,66
CONCLUSÃO 3. Rose BD, Post TW. Proteinuria: the
primary care approach. Disponível em:
As estatinas também demonstra-
URL. http://www.uptodate.com [acedido
ram efeito anti-proteinúrico; numa O significado clínico da proteinúria em 21/04/2008].
meta-análise de 15 estudos rando- é muito variável. A utilização de um 4. Rose BD, Post TW, Measurement of
mizados que envolveram 1.384 algoritmo diagnóstico como o pro- urinary protein excretion. Disponível em:
doentes, a utilização de estatinas as- posto ajudará o clínico a distinguir URL. http://www.uptodate.com [acedido
sociou-se a uma redução de 48 e as causas mais frequentes e benig- em 21/04/2008].
47% na albuminúria, naqueles nas, das causas mais raras e patoló- 5. Krimholtz M, Smith A, Viberti G. Ac-
curate measurement of albuminuria at re-
com valores de base entre 30-299 e gicas. Os doentes em que a causa de
duced cost. Nephrol Dial Transplant 2004
>300mg/dia, respectivamente.67 O proteinúria permanece desconheci- Jul; 19 (7): 1934-5.
seu efeito renoprotector é aditivo ao da após avaliação sistemática, deve- 6. Floege J, Feehally J. Introduction to
do bloqueio do SRAA; no entanto rão ser referenciados à consulta de glomerular disease: clinical presentations.
está ainda por definir a dose óptima Nefrologia. Isto é sobretudo válido In: Feehally J, Floege J, Johnson R, editors.
para o efeito anti-proteinúrico e se para os doentes com proteinúria Comprehensive Clinical Nephrology. 3rd
existe ou não efeito de classe.46 persistente, na faixa nefrótica, sem ed. Philadelphia: Mosby; 2007. p. 193-207.
7. Rose BD. Examination of the Urine.
Duas estratégias vantajosas na causa sistémica identificável e que
In: Rose BD, editor. Pathophysiology of re-
protecção cardiovascular e com efi- muito provavelmente têm uma dis- nal disease. 2nd ed. New York: McGraw-
cácia anti-proteinúrica são a cessa- função glomerular. Hill; 1987. p. 11-6.
ção tabágica e a perda de peso. Di- A relativa facilidade com que a 8. Rose BD, Evaluation of isolated pro-
versos estudos demonstraram a as- proteinúria pode ser detectada e mo- teinuria in adults. Disponível em: URL.
sociação entre tabagismo e aumen- nitorizada permite ao médico iden- http://www.uptodate.com [acedido em
to da excreção urinária de proteínas, tificar indivíduos em estádios preco- 21/04/2008].
9. Raats CJ, van den Borne J, Berden
com a consequente aceleração da ces de DRC. Para além da sua im-
JHM. Glomerular heparan sulfate alterati-
progressão da doença renal.68 Já a portância prognóstica, a detecção de ons: mechanisms and relevance for protei-
obesidade é um factor de risco inde- proteinúria permite a utilização de nuria. Kidney Int 2000 Feb; 57 (2): 385-
pendente para doença renal cróni- terapêuticas renoprotectoras (anti- 400.
ca;68,69 associa-se a um aumento na -proteinúricas), com benefício com- 10. Kanwar YS, Liu ZZ, Kashihara N,
pressão intra-glomerular e assim à provado a longo prazo em doentes Wallner EI. Current status of structural
excreção aumentada de proteínas renais crónicos. Considerando o au- and functional basis of glomeRular filtrati-
on and proteinuria. Semin Nephrol 1991
na urina.70 mento da prevalência da DRC na po-
Jul; 11 (4): 390-413.
As terapêuticas apresentadas pulação geral, o Médico Especialis- 11. Brady HR, O’Meara Y, Brenner BM.
permitirão ao clínico a redução da ta em Medicina Geral e Familiar tem Glomerular diseases. In: Kasper D, Braun-
proteinúria, de modo a atingir níveis um papel preponderante na identi- wald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Ja-

244 Rev Port Clin Geral 2008;24:235-47


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REVISÕES

ABSTRACT
Introduction: Proteinuria is a common laboratorial finding in asymptomatic adults, which cannot be discounted
in any circumstance. Dipstick urinalysis is by far the most used method for the detection of proteinuria, but because
it has a high degree of false positive results, one should use other methods in its confirmation/follow up.
Objectives: To perform a revision of the physiopathologic basis of proteinuria and of the methods currently used
in its detection and quantification. To discuss its clinical importance and to present a possible diagnostic algorithm.
To review the specific therapies, mainly in the context of Chronic Kidney Disease (CKD).
Methods: We searched Pubmed for original articles, reviews and meta-analysis until April 2007. We also con-
sidered reference textbooks in Nephrology and Internal Medicine. Overall 63 articles were included.
Conclusions: An algorithmic approach helps in distinguishing between benign causes (febrile disease, physical
exercise, dehydration…) from other rarer, but more serious ones (glomerulopathies, monoclonal gammopathies).
The detection of proteinuria in routine examinations must be confirmed, and in case of persistence, must be fol-
lowed by a quantitative measurement (24-hour urine specimen or protein-to-creatinine ratio on a random urine
specimen). Patients with persistent proteinuria, in whom the underlying etiology remains unclear after a thorough
medical investigation, should be referred to a Nephrology consultation. In patients with CKD, early detection and
treatment of asymptomatic proteinuria improves short and long-term prognosis. Considering the increasing preva-
lence of CKD in the general population, the General Practitioner plays an important role in identification of indi-
viduals at risk and in monitoring the associated risk factors, namely proteinuria.

Keywords: Proteinuria; Microalbuminuria; Chronic Kidney Disease.

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