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A
NOME COMPLETO DA EMPRESA SEGURADORA
A/C do Serviço de Atendimento ao Segurado
Endereço completo do escritório central
NOME COMPLETO DO CORRETOR / CORRETORA QUE INTERMEDIOU O
CONTRATO
C/C para SUSEP
Prezados senhores
Em inserir a data de aquisição do seguro, tornei-me segurado junto a esta empresa, tendo
adquirido indicar o tipo de seguro, por meio da apólice de número inserir número. No
entanto, na presente data incluir, pretendo cancelar o referido contrato por indicar o
motivo, se desejar.
Dessa forma, fica esta empresa notificada de que, na falta de atendimento imediato para
a presente solicitação, a contar do recebimento desta, tomarei as providências
necessárias, incluindo as medidas judiciais cabíveis. Aguardo sua resposta por escrito.
Atenciosamente
Assinatura
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Nome completo
Endereço completo, telefone, fax ou e-mail para contato