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LIGA DE ENSINO DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO UNIVERSITÁRIO DO RIO GRANDE DO NORTE


CLÍNICAS INTEGRADAS UNI-RN
FICHA DE AVALIAÇÃO – FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

IDENTIFICAÇÃO Data da Avaliação: / /


Nome: Prontuário:
Endereço:
Data de nascimento: / / Idade Cronológica: Idade Motora: Idade Corrigida:
Diagnóstico Clínico (condição de saúde):
Médico responsável:
Diagnóstico Cinético Funcional:
GMFCS: MACS: Outros:
Acadêmicos responsáveis:
Docentes responsáveis:
Estuda atualmente: ( ) sim ( )não Nível de Escolaridade: ( )Básico ______ ( )Fundamental ______ ( )Médio ______
Mãe: Idade: Contato:
Ocupação: Nível de Escolaridade: ( )Fundamental ______ ( )Médio ______ ( )Superior ______
Pai: Idade: Contato:
Ocupação: Nível de Escolaridade: ( )Fundamental ______ ( )Médio ______ ( )Superior ______

INFORMAÇÕES GESTACIONAIS
Idade materna na gestação: Gestação planejada: ( ) sim ( )não G( ) P( ) A( )
Diabetes Gestacional: ( ) sim ( )não Sífilis: ( ) sim ( )não Consanguinidade: ( ) sim ( )não
Intercorrências: ( )traumas ( )sangramentos ( )infecções ( )outros:
Realização de pré-natal: ( ) sim ( )não Início do pré-natal(meses): Quantidade de consultas:
Início dos movimentos fetais (meses):
Uso de medicação durante a gestação:( ) sim ( )não Tipo:
Tipo de parto:( )natural ( )cesariana planejada ( )cesariana de urgência ( )fórceps Duração(h):
Local do Parto: ( )maternidade: ( )domicílio ( )outros:

INFORMAÇÕES NEONATAIS
ID.GESTACIONAL: APGAR: PESO(kg): ESTATURA(cm): PERÍMETRO CEFÁLICO(cm):
Cianose: ( ) sim ( )não ( )ignora Icterícia: ( ) sim ( )não ( )ignora Sucção: ( ) sim ( )não ( )ignora
Uso de Incubadora: ( ) sim ( )não ( )ignora Tempo:
Uso de Fototerapia neonatal: ( ) sim ( )não ( )ignora Tempo:
Convulsões: ( ) sim ( )não ( )ignora Idade/Quantidade:
Parada Cardiorrespiratória: ( ) sim ( )não ( )ignora Idade/Quantidade:

ANAMNESE
QP:
HDA:

Antecedentes pessoais:
Antecedentes familiares:
Uso de medicação(atual):
Outras terapias atualmente: ( ) sim ( )não tipo:
EXAME FÍSICO
Inspeção/Palpação Geral
Comunicação/cognição:
Tipo de locomoção:
Uso de órteses/próteses: ( ) sim ( )não tipo:
Presença de ostomias: ( )traqueostomia ( )gastrostomia ( ) outros
Deficiência Visual: ( ) sim ( )não tipo: Deficiência Auditiva: ( ) sim ( )não tipo:
Dor: ( ) sim ( )não tipo: local: intensidade(EVA):
Cicatrizes: ( ) sim ( )não local: estado:
Edema: ( ) sim ( )não local: cacifo: ( )positivo ( )negativo
Trofismo muscular: ( )normal ( )hipotrofia ( ) hipertrofia local:
Padrão Postural:

Tônus Muscular
Tipo: ( )normal ( )hipertonia ( )hipotonia ( )atetóide Ashworth:
Distribuição topográfica:

Reflexos primitivos
Fuga à asfixia( ) Moro( ) RTCA( ) RTCS( ) RTL( ) Preensão Palmar( ) Preensão Plantar( )
Outros: Legenda: (A)ausente (P)presente (NT)não testado

Padrões Motores (DNPM)


Satisfatórios
Insatisfatórios
Ausentes

Reações de Endireitamento, Equilíbrio e Proteção


R. Controle da Cabeça
Sedestação
Bipedestação

Coordenação
MMSS
MMII

Sensibilidade
Superficial
MMSS
Profunda
Superficial
MMII
Profunda

Força Muscular
MMSS
MMII
Tronco

Amplitude de Movimento

Passiva
MMSS
Ativa

Passiva
MMII
Ativa

Contraturas
Deformidades

Exames complementares
( )Raio-X ( )Tomografia Computadorizada ( )Ressonância Magnética ( )outros:
Laudo/data:
PLANO DE INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA (objetivos e condutas)
EVOLUÇÃO E INTERCORRÊNCIAS