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GONÇALVES, R. B. M. Tecnologia e organização social das práticas de saúde: características


tecnológicas do processo de trabalho na Rede Estadual de Centro de Saúde de São Paulo. São
Paulo: Hucitec/Abrasco, 1994.

“Tecnologia” ≠ instrumentos materiais do trabalho. Porque têm uma existência concreta:


a) Relação entre seres humanos e objetos de trabalho
b) “Adequação” (ainda que provisória) dessa relação
- ≠ “capacidade produtiva”
- ≠ “eficácia dos instrumentos”
-> relações sociais de produção

“Desenvolvimento tecnológico”?
- Meios de trabalho “mais produtivos” (mais produtos em menos tempo)?
-> Aperfeiçoamento: mais durabilidade, melhor desempenho
- Meios de trabalho “mais eficazes”, com melhores resultados (antes não alcançados)?
-> Inovação: novos produtos para necessidades já existentes (“descoberta”)
“Incorporação de meios de produção que, se sempre interessam do ponto de vista do capital, nem
sempre correspondem a necessidades unívocas de todos os setores da sociedade” (p. 17)

“Desenvolvimento científico-tecnológico”?
- “Novidade”: subordinada à maior eficácia ou à maior produtividade
- Ideologia do progresso técnico <-> bem-estar coletivo
- “O ‘novo’ é bom em si mesmo, por sê-lo, simplesmente” (p. 17)
- “Mitologia do ‘novo’” (p. 17)
- Supostamente, expressão do “progressivo domínio sobre a natureza viabilizado pelo
progresso científico” (p. 17)
- Pressupostos, métodos e produtos da prática de produção de conhecimento são
autonomizados
- “Não descrevem simplesmente uma função técnica abstrata da produção, mas
desempenham o papel de reduzir a produção precisamente a uma sua função técnica
abstrata” (p. 18)

Tecnologia (def.)
- Não se restringe a uma dimensão técnica geral, nem a uma função técnica particular, por
referência aos instrumentos de trabalho
- “Nexos técnicos estabelecidos no interior do processo de trabalho entre a atividade
operante e os objetos de trabalho, através daqueles instrumentos” (p. 18)
- Tais nexos entre atividade, objetos e instrumentos são mandatários e pressupõem
objetivos/finalidades

Tecnologia ≠ descrição do conjunto de meios técnicos materiais


- Representação pragmática e reificada da realidade
- Toma fenômeno por essência: erra e ilude [recorre ao Karel Kosik]
-> forma empírica imediata = conhecimento : ciência seria supérflua
-> conhecimento não é operação conceitual abstrata afastada do empírico

Por que “ideologia da tecnologia”?


1) momento ideológico participa da constituição do objeto “tecnologia”
2) sentido da concepção ideológica desse objeto deve referir-se às superestruturas (classe) [externo]
3) crítica a uma concepção generalizada de tecnologia + forma particular de sua existência [interno]
- SABER e seus desdobramentos: materiais e não-materiais [contra “imateriais”!]
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Pesquisa: “tecnologia operante no processo de produção de serviços de saúde” (p. 20)


- Universo empírico:
= aspectos “objetivos” + concepções dos agentes (do processo de trabalho)
- representações do real -> “subconjuntos ideológicos particulares” (p. 20)

[Segue importante discussão sobre as relações entre saber e ciência a partir dos cânones científicos
para a explicitação da sua proposta de pesquisa, discutindo a formalidade dos itens componentes de
um projeto de pesquisa e a racionalidade que se encontra implícita nesse processo.]

Medicina Social: práticas referidas à saúde/doença + o processo saúde/doença


- A prática médica é uma prática social que tem características “internas”
- A prática médica é articulada “externamente” à estrutura da sociedade capitalista
-> Esses dois momentos são consubstanciais

Organização social da prática médica


- “Forma variável e contraditoriamente adequada de organizar ‘internamente’ certas práticas
referidas à saúde e à doença, ao mesmo tempo em que forma variável e contraditoriamente
adequada de suportar a articulação dessas práticas na totalidade social histórica” (p. 31)
Tecnologia = saber + instrumentos materiais
- “Conjunto de saberes e instrumentos que expressa, nos processos de produção de serviços,
a rede de relações sociais em que seus agentes articulam sua prática em uma totalidade
social” (p. 32)

Ao planejar a pesquisa, o autor observa:


- Isolamento (≠ originalidade) com relação à temática proposta
- Enorme desproporção entre as “práticas discursivas” e os “suportes materiais do saber” a
respeito da temática (p. 34)

Estudar “saber enquanto tecnologia na arquitetura dos processos de produção dos serviços” (p. 34)
- Relações: ciências de base <-> aplicação instrumental
- Saber é tecnológico: cada ato + conjunto (da produção de serviços)
- Saber enquanto tecnologia significa saber enquanto “poder fazer” (p. 34)
- [Sobre a categoria de “totalidade”:]
- “Não é necessário captar pelo conhecimento toda a totalidade histórica desde que o
conhecimento seja concebido como articulado também à realização dessa totalidade,
e não como um valor em si mesmo” (p. 36)

Plano do estudo: características do saber operante na produção de serviços de saúde


1) características dos saberes disponíveis (epidemiologia – coletivos / clínica – individuais)
2) características históricas concretas dessas práticas na realização da estrutura social
3) características históricas atuais das práticas dado o conjunto da estrutura da produção de serviços

O autor esclarece acerca do uso de “Epidemiologia” e “Clínica” como “tipos ideais”


- “Permitindo que a razão analítica percorra a evidência factual em busca de conexões
hipotéticas de sentido” (p. 52 – Nota 52)
[Prefácio de A. Cohn é inoportuno ao afirmar a adesão do autor a Weber]

“Arquitetura lógica do trabalho” – “saber que possibilita dar uma certa organização técnica a um
processo de trabalho” (p. 39)
- Representações dos trabalhadores + características do processo de trabalho
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Níveis de captação das representações dos trabalhadores sobre seu processo de trabalho
1) características do objeto de trabalho [o quê?]
2) elaboração das finalidades do trabalho [para quê?]
3) articulação de instrumentos e ações sobre o objeto conduzindo a objetivações [com o quê?]
- determinações “internas” e “externas”
- na análise, primeiramente “internas” e depois “externas”

Objeto do trabalho médico: corpo humano (p. 56)


- Objeto-coisa: constantes morfofuncionais
Divisão do trabalho social = forma básica de socialidade
- Alteridade de seus agentes = conteúdo técnico do trabalho subordinado à socialidade
estabelecida

O patológico “escapa” dos limites do corpo: normatividade social


- Determinações sociais são justapostas ao objeto de trabalho, ou seja
- “A normatividade está imediatamente contida no objeto do trabalho do médico, lá naquilo
que ele designa como doença” (p. 58 – grifos no original)
“O normal e o patológico não existem em estado de pureza biológica ‘antes’ para ‘depois’ se
contaminarem com as características advindas de outras ordens de realidade, mas são já,
imediatamente, definidos no encontro do biológico com o não-biológico a nível do corpo, onde não
se separam, diferentemente do que acontece com suas representações teóricas elaboradas pela
ciência” (p. 58)

Níveis de determinação da normatividade social


- Historicidade [Ricardo Bruno, texto Cadernos Cefor]
- Economia [M. C. Donnangelo, “Saúde e sociedade”]
- Político-ideológica [M. C. Donnangelo, “Saúde e sociedade”]
- Cultural [Claudine Herzlich e Janine Pierret (?)]
- “caráter específico socialmente estruturado” (p. 60)
- o trabalho médico capta e manipula essa normatividade

Freidson: curadores [curandeiros?] até séc. XIX (necessidades atendidas por saber pré-científico)
-> médicos após sec. XIX (características de profissão + “certa” ciência com suporte)

“O primeiro momento em que essas determinações externas se interiorizam ao processo de trabalho


é constituído pela apreensão de seu objeto” (p. 61)

Apreensão do objeto -> projeções do produto


- “Não há objetos do trabalho senão no trabalho” (p. 63 – grifos no original)
- Necessidades que motivam o trabalho (médico) estão no mesmo plano do objeto:
- Clínica anatomopatológica
-> teoria do objeto que se estende a uma teoria das necessidades
(ex.: “papel de doente”, T. Parsons)
-> medicina define legitimidade do normal/patológico
(ex.: relação justiça/psiquiatria – “doente”+”condenado”)
- Produção de um objeto para o trabalho:
“À medida que a medicina se estruturou sobre ciências positivas, passou a crer, com um
grau de confiança que não era mais técnico, mas científico, que aprendera definitivamente e
verdadeiramente seu objeto” (p. 63)
- “Leis generalizantes explicativas do objeto de conhecimento sem referência
histórica” (p. 63) -> corpo: campo de invariantes qualitativas
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Ciências básicas -> práticas médica -> verdadeiro + único (objeto)


Outros saberes -> outras práticas -> charlatanismo
- Presunção de legitimidade exclusiva é regulamentada pela intervenção estatal
- Autoriza monopólio profissional
- Deixa margem para autonomia técnica (“questão científica”)
- Conhecimento positivo supera conhecimento intuitivo, mágico ou metafísico, mas
- Tem limites
- Tem sentidos sociais em contextos históricos concretos

“Para proceder à apreensão do objeto de trabalho, o agente do trabalho médico opera com um
saber” (p. 65)

- Materialidade desse saber: instrumentos + discursos


- Saber como “fio condutor” [mediação?] entre
- Conhecimento (intelectual, especulativo ou científico)
- Técnicas materiais e não-materiais
- Instrumentos de trabalho
- Analiticamente, operação do saber compreensível e operante em seu contexto (p. 65)
- Porém: apreensão do objeto -> instrumento/finalidade -> coerência objeto/finalidade
- “Dimensão tecnológica do saber”
“Não é possível compreendê-la supondo invariante o objeto de trabalho (...)
autonomizando-se por referência aquilo que especifica todo instrumento de trabalho:
a natureza da relação estabelecida entre seu agente e seu objeto” (p. 65-66)
- Saberes:
- Alternativos ao anatomomorfológico: formas anteriores de trabalho curandeiro
- Referidos ao coletivo: ainda que individualmente instrumentalizados

[Será necessária uma distinção: saber operante nos instrumentos x saber operante dos agentes?]
[1) Saber do agente “opera” nos instrumentos e por meio deles]
[2) “Saber dos instrumentos” se “desprende” deles ao exigirem operações “adequadas”]

Conhecimento sobre saúde/doença nos coletivos


1) Epidemiologia
a) Intervenção: codificação dos procedimentos operativos
b) Conhecimento: acúmulo de seus resultados
2) Ciências sociais: contribuição secundária
- Práticas sociais relacionadas à saúde/doença: tomadas como fenômenos a priori biológicos
- Consequentemente:
a) Instrumentalizam decisões (macropolíticas / sociais)
b) Não se aplicam à instrumentalização do processo de trabalho
-> Exceto no que se refere a:
“Certas contribuições antropológicas e sociológicas à organização das
condições de execução do trabalho” (p. 67)

Epidemiologia como “disciplina de fronteira” (p. 68)


a) Instrumentalização das ações referidas às ciências sociais
b) Instrumentalização de práticas diretamente incidentes na saúde/doença

Os saberes correspondem a relações sociais


- Escapam “do espaço relativamente indeterminado em que as características meramente
epistemológicas das ciências podem ser apreendidas” (p. 68)
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“Práticas de saúde” (def.)


- “Conjunto de práticas profissionalizadas e semiprofissionalizadas (ou paraprofissionalizadas) que
detêm diretamente, ou por delegação, o monopólio legítimo de legislar e atuar na prevenção da
doença, no tratamento e na reabilitação, na promoção da saúde (p. 70-71)

Medicina Social na transição para o capitalismo


- “Esse saber novo era também produzido pelos médicos: aqui se evidencia como a categoria social
transita – a despeito de seus conflitos internos, que trata rapidamente de esquecer – da estrutura
social que morre para a nascente” (p. 73)
1) Paralelamente!:
a) “System” de John Peter Frank (política médica): 1779-1887
b) Nosografias de Sauvages e Pinel (doenças-entidade) -> 1886, Broussais, nascto da clínica
2) Higiene social na França (séc. XIX)
- Médico <-> ciências naturais (química) + salubridade, meio ambiente (engenharia)
“À medida que a urbanização, o aprofundamento da divisão social do trabalho, o aumento da
dependência entre as nações e entre as diversas esferas da atividade humana caracterizavam a nova
estrutura social como apresentando um grau mais complexo de socialização, as práticas de saúde
tornavam-se ‘sociais’, no sentido de colocarem para si objetos explicitamente sociais como o meio,
a cidade, a cultura, os comportamentos, os hábitos” (p. 73)

Como um saber sobre saúde/doença se estrutura como coletivo? (p. 74)


1) quando corresponde a necessidades de saúde/doença expressas como de um coletivo
2) quando a sua expressão no indivíduo remete a algo supra individual
3) quando se estabelecem instrumentos correspondentes (ex.: estatísticas)

“Originalidades” da Medicina Social


1) medicina é uma terapêutica a ser prescrita a uma “sociedade doente”
2) relações entre condições econômicas x saúde/doença devem ser investigadas
3) a politização propôs posições sociais de superação do capitalismo
- Mas:
“A derrota da revolução de 1848 assinala a primeira morte da Medicina Social e, ao mesmo tempo
caracteriza, por oposição, o desenvolvimento ulterior ‘legítimo’ dos saberes e das práticas de
dimensões coletivas sobre a saúde e a doença como comprometidos, em suas linhas gerais, com a
reprodução da ordem social” (p. 76)

- Higiene: grande área de aplicação


- Epidemiologia: parte da Higiene correspondente às “doenças transmissíveis”
1) Investigação sobre dimensões coletivas da saúde/doença ocorre sob métodos positivistas
2) Enfoques alternativos ao explicativo foram politicamente bloqueados
3) Naturaliza a normatividade social ao tornar-se ciência dos riscos e das chances
4) Passa a não abordar o coletivo de maneira substancial

Saber instrumentalizado pela Epidemiologia: práticas de Saúde Pública


Características (p. 81-)
1) saúde/doença como fenômenos biológicos são (também) socialmente determinados
2) aspiração a aplicações técnicas cientificamente fundadas
- não implica mudar o social, mas certos efeitos do social sobre o indivíduo
(ex.: insalubridade da habitação -> proteger “hospedeiro” de infecções, educação p/ higiene)
- renúncia da Epidemiologia construir um objeto diverso da Clínica
- doença apreendida em nível individual e biológico
- saber clínico tido como o que é principal, central
3) o coletivo da Epidemiologia corresponde à idéia de “influência social”
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Após indicar a provisoriedade e inconclusão acerca das observações que se seguirão, o autor
dialoga com as proposições de Foucault em “Nascimento da clínica”:
- Tecnologia: um significante entre
a) Nexos objeto/instrumentos/atividade <-> prática médica
b) Articulações sociais que determinam tais nexos
- Antes do nascimento da clínica
- nexos se estabelecem sobre o indivíduo
- determinado pelas articulações mais “externas”
- Depois do nascimento da clínica
- nexos se estabelecem também sobre o coletivo
- reacomodações nas relações entre grupos e classes em época de revolução
(“aggiornamento”)
-> “’tradução’ intelectual das redefinições nos sentidos das práticas” (p. 86)

“A Clínica foi a tecnologia historicamente capaz, no capitalismo, de tornar a medicina uma


medicina social, na acepção emprestada a esse conceito por Foucault” (p. 86)
a) nega a socialidade do objeto
b) afirma certa sociedade da qual “empresta” seu objeto
- antinomias que exigem apreensão dialética como unidade de contrários em uma totalidade
1) prática, como tecnologia: oposição tendencial entre Clínica e Epidemiologia
2) conhecimento, como saber: compatibilidade, no geral, entre as duas
“As relações entre a Clínica e a Epidemiologia só podem ser adequadamente
compreendidas conservando essa perspectiva dialética”

Contemporaneamente:
- “Paroxismo do individualismo clínico” (p. 87)
- Rearticulações no conhecimento (ex.: ensaio clínico controlado)
a) avaliação epidemiológica da aplicação técnica
b) racionalidade contraditória com certos princípios lógicos e éticos da Clínica
- Ampliação do campo de interferência (jurisdição) da prática clínica
- extensão da área de competência [ex.: hebiatria, geriatria etc.]
- incorporação crescente de profissionais, saberes, técnicas e problemas
-> “É ainda o saber clínico que dá os parâmetros básicos para a estruturação do conjunto” (p. 87)

Consequência: dificuldade para a Epidemiologia atingir uma definição


1) As finalidades da disciplina são tidas como fazendo parte dela
2) É substantiva a menção aos seus métodos na definição
3) Menosprezo às inferências ao indicar a “distribuições” como objeto de interesse
4) Negação da inferência não-biológica como epidemiológica
(saída: alternativa ecológica, pensada sobre o eixo biológico)
- Não se elabora objeto diferente da Clínica
- O objeto da prática “não deve” ser alterado (posição político-ideológica)
-> assepsia política
-> linguagem tecnocrática
-> receituário de ações burocráticas e racionais
-> mas: existe a proposta de uma Epidemiologia Social

Relação entre: geração das necessidades <-> transformação em projetos para o trabalho (p. 91)

a) Plano infra-estrutural : controle da produtividade da força de trabalho


- saber epidemiológico – diretamente: incide sobre o coletivo
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- saber clínico – indiretamente: faz crer que atende necessidades coletivas ao atendê-las
individualmente
-> revestimento ideológico

Epidemiologia: instrumentos para a apreensão da saúde/doença como coletiva


1) indicadores de frequência – estabelecimento de perfis (morbidade, mortalidade)
2) explicação causal (busca de conexões causais)
3) previsão de seu desenvolvimento tendencial
4) instrumentos de ação que vão interferir em fatores (variáveis)
O que isso produz?
“Obscurecer os nexos através dos quais a estrutura social produz a saúde e a doença, por um lado,
enquanto por outro efetivamente manipula a saúde e a doença de modo eficaz em relação àqueles
nexos” (p. 93)

b) Plano supra-estrutural: controle social


“Cultura sobre os fenômenos com os quais trabalha que legitima sua forma histórica de existência
como necessária” (p. 93)

- Controle ideológico: Clínica > Epidemiologia


- Controle das condições de reprodução da força de trabalho: Epidemiologia > Clínica

Epidemiologia gerencia a Clínica (ao menos tem capacidade para isso), mas o inverso não ocorre
- Contradições
a) Noção de integração sanitária: decisão de como, quantos, onde, com quais características técnicas
serão cabíveis os atos clínicos
b) Limites a essa integração: normatização de procedimentos clínicos a partir de critérios
epidemiológicos
-> Impossibilidade social, mas não técnica
= renúncia aos parâmetros clínicos tem “obstáculos”
- ética
- significado do consumo do ato clínico pelo doente
- significado da execução do ato clínico pelo médico
- autonomia que a Clínica possibilita para o médico
- significado da autonomia para o médico

A tecnologia só pode ser pensada como tecnologia nos processos de trabalho


- Determinações internas e externas do processo de trabalho
- “É algo que se constitui dentro dos processos de trabalho, e só dentro deles, apontando ao mesmo
tempo para suas dimensões técnicas e sociais” (p. 126 – grifos no original)
- “Avaliação de tecnologias”: ideologia tecnocrática – hipertrofia do pólo técnico (funcional)

Por que a ênfase na operação do saber tecnológico?


- Integração sanitária supõe subordinação da Clínica a uma “gerência epidemiológica”
- Porém: qual tipo de integração que ocorre concretamente?
- concepções a respeito das finalidades do trabalho
- relações do trabalho com outras práticas
- relações do trabalho com outros trabalhos dentro da equipe
- concepções a respeito dos objetos e instrumentos do trabalho
- organização e formas de controle que estão presentes

- Controle: reprodução social – ligada às condições de execução do trabalho


- Supervisão: dimensão técnica – ligada às finalidades do trabalho
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-> ainda que interdependentes

[O autor faz várias análises acerca das informações empíricas coletadas na pesquisa. Abaixo,
análises que têm uma abrangência teórica mais ampla e iluminam problemas mais gerais. No
fichamento escrito, há o registro das análises efetuadas sobre os agentes e algumas situações
estruturadas do processo de trabalho:]

(p. 156)
Racionalidade epidemiológica:
- mecanismos coletivos para obter informações
- coordenação de ações
- tomada de decisões
Racionalidade clínica:
- direito à saúde = direito à assistência médica
- “liberdade” do médico (“saber com monopólio da virtude de curar”) e do doente (“vítima isolada
das circunstâncias”) se “encontrarem”

A perspectiva “biopsicossocial” de atendimento/assistência:


“Disposição para assumir frente ao cliente o papel de um guia capaz de orientá-lo em face das mais
diversas espécies de dificuldades que possam atingi-lo, originadas fora dele nos espaços
concêntricos da família, do grupo social e da sociedade. Essa não é uma tecnologia clínica
simplória, mas refinada; não obstante segue sendo uma tecnologia clínica, enquanto se refere a um
objeto de trabalho cujo núcleo é a presença, atual ou potencial, da reação patológica nos limites do
corpo anátomo-fisiológico” (p. 171)
- Questão: “integração da assistência individual dentro de um conjunto mais amplo orientado pelo
coletivo” (p. 171)
- “Instrumentos em uma concepção epidemiológica do trabalho em saúde pública” (p. 171)
- Saber epidemiológico que fosse estruturante para o trabalho
- Modelos reformadores foram gerados como reação aos modelos tecnológicos de caráter
coletivo

A “demanda”:
“O conceito epidemiológico de ‘demanda potencial’ procura apreender, através do ‘diagnóstico de
saúde da população’, as ‘necessidades de saúde da população’, enquanto o conceito clínico de
‘demanda potencial’ parte do suposto de que essas últimas são necessidades de assistência médica”
(p. 181)
- É agravante o caso dos médicos sanitaristas terem dificuldade em definir seu objeto de trabalho
como coletivo, questão que é própria da Epidemiologia

Cisão vertical dos Centros de Saúde:


- Enfermagem e seus auxiliares + parte do trabalho do médico sanitarista e sua equipe
- padrão clássico de Saúde Pública: individualista + educação sanitária (normatizadora)
- Médicos consultantes e outra parte do trabalho do médico sanitarista
- Clínica

Outros indicativos de que a articulação dos agentes no processo de trabalho é problemática:


1) Saber operante clínico é reforçado por uma assistência médica orientada por uma dimensão
preventiva tradicional mesmo pelo sanitarista
2) Orientação exclusiva dos recursos assistenciais para a demanda efetiva de assistência médica,
sem análise apropriada da demanda potencial
3) A assistência médica individual se orienta para doenças específicas, com pouca visitação
domiciliar e pouca vigilância epidemiológica
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- “Desagregação das tecnologias clássicas da Saúde Pública” (p. 189)


4) A baixa resolutividade é associada à falta de medicamentos e de articulação à rede, sem por em
pauta o objeto de trabalho
5) Relação caótica entre a assistência médica individual com as políticas de saúde do Estado
6) Os consultantes não fazem uma apreciação crítica dos nexos entre saúde e assistência médica
- Atender doentes: assistência médica individual = controlar doença = produzir saúde
- Clientes são incapazes de consumir adequadamente o serviço (comprar medicamentos,
fazer exames complementares)
- Clientes são incapazes de compreender e seguir as orientações
7) A importância das orientações do enfermeiro são relacionadas com a mudança na capacidade de
consumir o serviço (não muda a concepção do objeto)
8) Há um desconhecimento do trabalho clínico do enfermeiro nos programas de saúde, inclusive
pela infra-estrutura precária na qual é realizado
9) O consultante:
- Desconhece o trabalho do visitador sanitário
- Desvaloriza e não confia na pré-consulta, referindo preferir um auxiliar de consultório
- Entende a pós-consulta como mera repetição e supérflua, talvez somente mais eficaz na
medida em que o auxiliar de enfermagem se faz entender melhor (“proximidade cultural”
com o cliente)
- Desconhece os programas, supondo trata-se da normatização de condutas clínicas
- Atribui “certo” valor à notificação compulsória e à investigação de focos
- Rejeita e estranha atividades do sanitarista que interfiram em sua autonomia

[Sanitarista como “trabalhador principal” (p. 200) do modelo tecnológico de organização social do
processo de trabalho em análise: talvez fosse melhor dizer das características predominantes,
cotejando predominância x hegemonia, na análise do trabalhador coletivo da saúde, concluindo-se
por tratar-se de um trabalhador médico coletivo à medida que a tecnologia hegemônica é a
assistência médica individual à doença]

10) Enfermeiros identificam-se positivamente com as funções de supervisão, treinamento e certos


serviços diretos
11) A supervisão dos enfermeiros é feita no sentido proposto pelos programas
12) A supervisão é pressuposta como devendo ser pessoal e individualmente executada

“Controlar aparecerá, tanto para sanitaristas como para enfermeiras, como dimensão indesejável, as
últimas escudando-se na supervisão para contornar a rejeição, e os primeiros escudando-se na
severa restrição ética e profissional aos trabalhadores da enfermagem, como se viu, como forma de
justificar-se, ainda que outros problemas éticos e profissionais – incontroláveis por vários motivos,
os quais até uma certa cumplicidade profissional – tenham que ser tolerados” (p. 206)

- Assistência médica individual: modelo tecnológico mais claramente identificado


- Saúde Pública: mecanismo complementar de extensão do consumo de serviços médicos

13) Relativa autonomia recíproca entre trabalho médico e trabalho de enfermagem


14) Enfermeiros valorizam arquivos de registros das atividades programáticas, cuja existência
sequer é referida pelo sanitarista

Orientação de gestantes e de mães de bebês desnutridos em grupo:


“A referência à importância do contato direto da enfermeira com a clientela ocupa lugar mais
importante que as características tecnológicas do atendimento grupal em si mesmo” (p. 210 – grifos
no original)
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“Enquanto administradora e executora do controle do processo de trabalho, a enfermeira passou


possivelmente a ter, na sua relação hierárquica com o conjunto amplo de trabalhadores manuais dos
hospitais, um sustentáculo importante” (p. 211)

15) Enfermeiras valorizam o treinamento para as atividades parcelares dos funcionários de


enfermagem (são “treináveis”), mas não sua integração em um todo (programação)
16) A imunização é uma atividade vista como inteiramente autônoma
17) A visitação domiciliar é rara, nem mesmo para a investigação epidemiológica, por absorção dos
recursos humanos em atividades internas e pela falta de transporte

Divisão vertical da assistência médica individual:


- Médicos consultantes: atendimento curativo
- Consulta de enfermagem: atendimento preventivo
- Não valorizam a pós-consulta
- Valorizam o atendimento de enfermagem. Porém, é “estruturado ao redor da consulta
médica” (p. 221 - grifos no original)
Mas:
- Consultantes: “eventual”
- Enfermeiro: “rotina” (programa) - apenas uma parte requer atendimento médico (“anteparo”)
-> não significa coerência com a instrumentalização epidemiológica: desconhecem objetivos
das normas
-> padronização oferece referência para a avaliação contínua, mas:
- condutas burocratizadas e desindividualizadas
- não há um objetivo coletivo (população, demanda potencial etc.)

O “bloqueio cultural da clientela” (p. 229)


“Instrumento tecnologicamente significativo à medida que explica, justificando ao mesmo tempo, a
reiteração de uma prática que parte da sua autocondenação ao insucesso, como se a ‘cultura da
carência’ gerasse o trabalho dos Centros de Saúde e este reproduzisse aquela” (p. 229)

A consulta médica:
“O trabalho de identificação da doença determina-se como trabalho de abstração das demais
determinações que incidem sobre o corpo” (p. 241)
- Queixa expressa: releva da vida individual certos aspectos
- Queixa ouvida: é a doença que fala através do doente
- “O sintoma e o sinal são da doença, e não do doente” (p. 242 – grifos no original)
- O “jogo queixa-conduta”:
- “Não é, nesse sentido, um desvio, uma medicina clínica mal-feita, mas é outra prática” (p.
243 – grifos no original)
- Há outro significado para a queixa – urge identificá-lo
-> papel tecnologicamente dominante do medicamento
-> “uma espécie de homeopatia ‘degenerada’” (p. 243)

Tecnologia: tipo, conjunto, circunscrição de práticas operadas em processos de trabalho

- Processo diagnóstico: forma limitada de medicalização


- Doença -> queixa
- Produto universal: medicamento

Finalidade do trabalho do consultante:


“Prestar assistência médica a problemas individuais (isolados) de indivíduos que, sequer estes, são
apreendidos enquanto unidades” (p. 257 – grifos no original)