PEDIATRIA (SÃO PAULO) 2007;29(3):222-231

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Objetivo: revisar os critérios vigentes para o diagnóstico e o tratamento da púrpura trombocitopênica imune da criança. Fonte dos dados: foram selecionados os artigos da literatura da base MedLine mais relevantes dos últimos 20 anos relativos ao termo púrpura trombocitopênica. Síntese dos dados: o diagnóstico depende da clínica e do hemograma. O mielograma assim como a identificação de anticorpos antiplaquetários é acessória. O tratamento é expectante nos casos com pequenas hemorragias cutaneomucosas e que apresentam resolução em seis meses (70%). Os casos com hemorragias repetidas, intensas ou no sistema nervoso central recebem corticosteróide VO ou EV e, eventualmente, imunoglobulina EV. A indicação de medicação é preferencial nos casos com contagem de plaquetas inferiores a 10.000/mm3 e nas crianças com maior risco de acidentes. Os casos crônicos (30%) podem fazer uso de imunosupressores e podem ter resolução com a esplenectomia. Conclusões: embora de fácil diagnóstico, a PTI tem um tratamento que pode ser só expectante ou complexo – envolvendo diferentes drogas e substâncias e até cirurgia, e a avaliação deve ser individualizada. Descritores: Púrpura. Púrpura auto-imune. Pla-

Immune thrombocytopenic purpura: diagnosis and treatment
Paulo Taufi Maluf Junior Resumo
Unidade de Oncologia, Instituto da Criança, FMUSP Professor Livre-docente da FMUSP. Médico-assistente do Grupo da Unidade de Oncologia, ITACI/ICr-HC-FMUSP

Púrpura trombocitopenica immune: diagnostico y tratamiento
I REVISÕES E ENSAIOS

Púrpura trombocitopênica imune: diagnóstico e tratamento
Abstract

Objective: to assess the current criteria for immune thrombocytopenic purpura (PTI) diagnosis and treatment. Data source: MedLine database articles published in the last twenty years were selected upon the term thrombocytopenic purpura. Data synthesis: the PTI diagnosis is supported by clinical data and haemogram, mielogram and anti-platelet antibodies exams are in general unnecessary. The treatment is expectant when small skin or mucosa bleeding are present and a spontaneous resolution occurs in six months (70%). Whenever the hemorrhages are repeated, severe, or affect the central nervous system the treatment should include oral or IV corticosteroid and eventually IV immune globulin. Medications are preferentially begin when the blood platelets count is under 10,000/mm3 and or when the child has a risky life behavior. PTI chronic cases (30%) may receive immunosuppressive drugs but resolution is better achieved through splenectomy. Conclusions: until the PTI diagnosis is easy to establish the treatment may range from the simple expectancy to a complex drug scheme with different therapeutic measures, eventually also a surgery, and so it should be individualized. Keywords: Purpura. Autoimmune purpura. Plate-

lets. Child

quetas. Criança

Palabras clave: Púrpura. Na presente revisão. e aguda ou crônica – nesse caso com mais de seis meses de duração9-19. limitadas à pele e mucosas1-5. Isso tem respaldo clínico na observação de trombocitopenia dos recém-nascidos filhos de mães acometidas por PTI. após a experiência de injetar plasma de pacientes portadores da doença em voluntários. El tratamiento es expectante en casos con pequeñas hemorragias cutáneo-mucosas y que presentan resolución en seis meses (70%). Na corte de Luiz XIV o médico .7. pois a púrpura tem múltiplas causas – infecciosas. risco de hemorragia. Fisiopatologia A base imunológica da púrpura trombocitopênica crônica foi estabelecida na experiência histórica de William Harrington6. o que afectan el sistema nervioso. palaciano Lazare Rivère observou manchas de cor púrpura semelhante a picadas de pulga em alguns pacientes.000/mm3 y en los casos con mayor riesgo de accidentes. A medicación es preferencial para pacientes con concentración plaquetaria inferior a 10. necessidade de exames exploratórios e encaminhamento ao especialista1-5. Giulio Bizzozero. Pla- Resumen Introdução causa de atendimento hematológico em pediatria. No final do século XIX. y la cirugía. pero tienen mejor resultado con la esplenectomia. neoplásicas. A PTI pode ser primária.Objetivo: revisar los criterios existentes para el diagnostico y tratamiento de la púrpura trombocitopenica inmune de la crianza. que passaram a apresentar plaquetopenia6-8. de cor violácea ou purpúrica. quer na urgência ou em atividade ambulatorial. superada pelas anemias carenciais. a púrpura trombocitopênica imune. Histórico e definições PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE 223 quetas. ou idiopática. apareceram manchas no pescoço e braços. robusta. ou secundária. Outras dificuldades são oferecidas pela multiplicidade de exames comprovatórios e pelas eventuais necessidades de utilização de hemoderivados e medicamentos. o primeiro grande desafio é estabelecer a etiologia do quadro. Niño O pediatra que se ocupa do atendimento primário de saúde. aos exames prioritários e à conduta terapêutica atual. reciben corticosteroides vo o ev y por veces la inmunogolubulina ev. así que la realización del mielograma y la pesquisa de anticuerpos anti-plaquetarios son accesorios. associada a alguma doença de base. Fuente de los datos: fueran seleccionados los artículos de la literatura de MedLine mas importantes publicados en los últimos 20 años con el término púrpura trombocitopenica. O objetivo da revisão é atualizar o pediatra geral quanto ao diagnóstico diferencial. Em 1951. Os auto-anticorpos maternos com pas- . foi pioneiro em suas descrições morfológicas das plaquetas e na demonstração de sua importância funcional e clínica em trabalho publicado. sem causa manifesta. posteriormente. Los casos crónicos (30%) pueden hacer uso de inmunosupresores. na Universidade de Turim. o poeta e médico Paul Werlhof descreveu um quadro de púrpura crônica – “Menina jovem. imunes – que exigem condutas diversas e muitas. na maioria das vezes. intensos. William Harrington estabeleceu a base imunológica da púrpura trombocitopênica crônica. Avicena relatou a ocorrência da púrpura crônica secundária à praga6-8. focalizamos o diagnóstico e o tratamento de um quadro purpúrico em especial. medidas terapéuticas. No século XVIII. depara-se ocasionalmente com um quadro purpúrico que deve ser avaliado quanto à etiologia. A definição da púrpura trombocitopênica imune (PTI) é de doença causada por mecanismos de auto-imunidade na qual ocorre a diminuição de contagem de plaquetas e sangramentos. imediatas. Para esse profissional. Em seguida. tais como na varíola”. com manifestações hemorrágicas leves ou moderadas. foi acometida em seu período menstrual por uma hemorragia nasal súbita e por vômitos de sangue espesso e escurecido. doença que acomete 50 crianças por milhão ao ano e constitui a segunda Hipócrates e Galeno descreveram “eminências” avermelhadas na pele associadas às febres pestilentas ou à praga e. como nas infecções sistêmicas. Conclusiones: la PTI es de fácil diagnostico pero el tratamiento puede abarcar desde la sensilla observación hasta el empleo de varias drogas. Los casos con repetidos sangramientos. Púrpura autoinmune. Síntesis de los datos: el diagnostico es dependiente de datos clínicos y del hemograma. y esta evaluación debe ser individualizada.

Há também casos em que há uma elevação das citocinas da linhagem T helper de tipo 1 e. PTI: fisiopatologia. A habitual depuração das plaquetas no fígado e. e os primeiros a serem identificados foram as glicoproteínas do complexo IIb/IIIa. desencadeado por algum auto-anticorpo próximo às células apresentadoras de antígenos. Os anticorpos são dirigidos a antígenos plaquetários. Os níveis de trombopoietina não se elevam.20.18. que suscitam um aumento na produção dos anticorpos e que podem acentuar ou estabelecer a plaquetopenia (Figura 1). 5 CD40 CD4 CD154 Macrófago ativado Glicoproteína IIb/IIIa 4 2 CD154 3 Glicoproteína Ib/IX CD4 CD40 . Os anticorpos anômalos originam-se de clones de células B selecionados por mutação somática. Clone de célula B2 Glicoproteína Ib/IX Glicoproteína IIb/IIIa Receptor Fcγ Clone de célula B2 Clone de célula T Ia/IIa. principalmente.19. O mesmo evento ocorre em adultos saudáveis transfundidos com plasma de portadores de PTI. em outros. ao passo que. nesses pacientes. IV e V – além de outros componentes plaquetários foram determinados7-10.21. o que traduz a quantidade normal de megacariócitos presentes na medula.PEDIATRIA (SÃO PAULO) 2007. e. Após o início do processo de destruição plaquetária. Glicoproteína IIb/IIIa 6 Anticorpo Glicoproteína Ib/IX Antiglicoproteína Ib/IX Antiglicoproteína IIb/IIIa Plaquetas ligadas a anticorpo Clone de célula B 1 Figura 1. o que foi verificado por seqüenciamento genético dos anticorpos ligados às glicoproteínas plaquetárias. os fragmentos de glicoproteínas IIb/IIIa estimulam a síntese de anticorpos. várias outras glicoproteínas – Ib/IX. simultaneamente. ou por inibição da hematopoese megacariocitária7. em lugar das proteínas naturais. a produção diminui por destruição intramedular das plaquetas por macrófagos. Outras alterações imunes verificadas na PTI são o aumento do número de linfócitos T positivos para HLADR. Pode haver produção de anticorpos contra múltiplos antígenos. Como conseqüência.29(3):222-231 224 sagem transplacentária – frações de imunoglobulina G (IgG) – determinam uma plaquetopenia transitória até a depuração espontânea dos anticorpos. no baço é acelerada quando as plaquetas estão revestidas por auto-anticorpos da classe IgG que ligam-se aos receptores Fc expressos em macrófagos teciduais. posteriormente. bem como do número de receptores solúveis para interleucina 2. em alguns indivíduos produz-se um aumento compensatório na produção de plaquetas na medula óssea. pode haver a exposição de outros antígenos plaquetários (neoantígenos).

o diagnóstico diferencial da PTI deve ser realizado com outras doenças menos freqüentes e mais graves. hematúrias. que tem sido identificada com maior freqüência em gêmeos monozigóticos e em certos grupos familiares nos quais existe uma maior tendência para a produção de auto-anticorpos. O exame físico mostra uma criança em bom estado geral. Esses quadros infecciosos geralmente são febris e muitas vezes são acompanhados de alterações no estado geral e mesmo de perfusão periférica. e um sangramento pequeno de mucosa oral ou nasal pode ser observado.1% dos casos.22. sem adenomegalias. Essas devem ter pronto encaminhamento para os serviços de referência. de modo geral. pode ocorrer acidente cerebral hemorrágico. a exemplo das epistaxes.6. Por esses motivos. afebril. É freqüente o antecedente de infecção prévia viral nos dois meses precedentes. Raramente. como o lúpus sistêmico ou outras colagenoses16-19. A plaquetopenia é o único evento da doença? 2. poucos estudos mostram de forma consistente a ligação causal entre PTI e o complexo MHC7. enterorragias etc. Contudo. Uma vez constatada a plaquetopenia. A doença acomete igualmente os dois sexos. As queixas da faFigura 2. de aparecimento recente. enquanto o perfil DRB1*0410 tem prognóstico favorável. dores. Hematúria e enterorragia ocorrem com baixa freqüência e sangramentos volumosos são raramente relatados. o pediatra deve avaliar três questões: 1. Estão presentes sufusões hemorrágicas cutâneas em mucosas e na esclerótica – equimoses e petéquias. em áreas não expostas a trauma (Figura 2). na maioria das vezes. 225 . sem dores. sem aumento de fígado ou baço. o perfil de alelos HLA-DRB1*1501 tem pior resposta à esplenectomia. não apresentava outras alterações. por exclusão. febre. as famílias referem eventos hemorrágicos recorrentes. A plaquetopenia tem origem imunológica? 3. como as decorrentes da meningococcemia e outras infecções bacterianas. PTI: petéquias e equimoses. perda de peso. em cerca de 0. Não há perda de apetite. Alguns grupos étnicos afetados apresentam maior prevalência de alelos HLA-DRw2 e DRB1*0410. excluindo as púrpuras vasculares agudas. vômitos. O quadro teve súbito aparecimento de purpúra cutaneomucosa difusa em criança por volta de 5 anos de idade que estava previamente saudável e que. com a apresentação de cefaléia. diante de uma criança com púrpura plaquetopênica. Após esse período a doença passa a ser caracterizada como crônica.14. Alguns casos pouco intensos podem ser reconhecidos fortuitamente ao hemograma requerido de rotina ou em exame pré-operatório. A suspeita do diagnóstico de PTI é clínica5. virais e por riquétsias. porém faz parte de uma doença auto-imune. alteração de nível de consciência e outras manifestações neurológicas. Na história do paciente quase sempre existe um antecedente de infecções virais nos dois meses prévios. Em alguns casos. A condução do pediatra frente a um quadro purpúrico é verificar imediatamente a ocorrência de plaquetopenia. A resposta terapêutica diferenciada dos pacientes também mostra a importância genética na PTI: o perfil de alelos HLA-DR4 tem evolução desfavorável sob corticoterapia. como as neoplasias hematológicas e a disfunção de medula óssea19.6. e esse padrão evolutivo demanda outra abordagem terapêutica1. mais de 70% dos pacientes apresentam regressão dos sinais dentro de seis meses do início do quadro14-16. Na evolução. hipoatividade ou aparecimento de nódulos.Diagnóstico PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE Parece existir uma base genética para a ocorrência da PTI. apesar dessas observações. geralmente de vias aéreas superiores. Também devem ser distinguidos os casos em que a púrpura plaquetopênica é imunomediada. cansaço. A plaquetopenia auto-imune é primária? Para atender ao primeiro quesito. deve-se ter em mente que o diagnóstico de PTI é feito.

As crianças pré-escolares são. Os principais diagnósticos diferenciais da PTI ocorrem com pacientes plaquetopênicos sem as características descritas e que constam da Tabela 118.18. Certamente. Deve-se ampliar a investigação quando algum outro sinal ou sintoma surge no decorrer da evolução clínica ou. exceto a púrpura. a plaquetopenia é um achado isolado na PTI. porém. e a constatação de leucopenia e/ou anemia intensa no hemograma. O estudo da medula óssea pode ser indicado nos casos com esplenomegalia. O mielograma era um exame rotineiro na avaliação de PTI e sua dispensa ainda causa controvérsia16. O mielograma e a pesquisa de anticorpos antiplaquetários podem ser necessários em alguns casos de dúvida etiológica. muito embora possa ocorrer aumento discreto do baço em uma parcela mínima dos pacientes.29(3):222-231 226 mília devem estar limitadas ao aparecimento das petéquias. quase certamente.18. inclusive pela sorologia ser negativa em cerca de 20% dos pacientes16. sugere outra etiopatogenia. ANA e anticardiolipina presentes Anemia hemolítica presente na maioria Coombs positivo Sorologia positiva Detecção do agente Trombocitopenia e demais séries normais Mielograma (opcional) sem hipoplasia ou células anormais Anticorpos antiplaquetários (opcional) + em 80% dos casos Anticorpos aloimunes Exames laboratoriais Mielograma com células neoplásicas .PEDIATRIA (SÃO PAULO) 2007. Principais causas de plaquetopenia e suas características clínicas História de sangramento(s) cutâneo e/ou de mucosa Ausência de adenomegalias e hepatoesplenomegalia Sem sintomas gerais História e exame físico sugestivos A plaquetopenia pode ser a primeira alteração da doença Anemia Febre Artropatia Queda do estado geral Febre Anemia Hepatoesplenomegalia Adenomegalia História de mãe com PTI Quadro clínico semelhante a PTI da taxa plaquetária durante a evolução16-19. daí a muito limitada utilidade do exame.19. Da mesma forma. e a possibilidade de PTI reduz-se quando há relato de outras queixas clínicas e/ou de alterações ao exame físico. como a síndrome hemolítico-urêmica. mas. aplasias e mielodisplasias. e somente plaquetopenia no hemograma.18. deve-se realizar a punção de medula óssea16. não são determinantes do diagnóstico.1% desses casos. ainda. portadoras de PTI quando apresentam sangramentos petequiais sem outras alterações ao exame físico ou sintomas. Ainda assim. alguns autores recomendam que seja realizado o mielograma nas crianças prestes a iniciar corticoterapia. A utilidade do mielograma seria afastar as leucemias. de modo geral. a normalidade das séries branca e vermelha praticamente as exclui. Há outras situações menos freqüentes de plaquetopenia que devem ser diferenciadas da PTI e que constam na Tabela 2. A ocorrência da plaquetopenia isolada como única manifestação inicial de leucemia é muito rara e estimada em menos de 0. Esses pacientes geralmente não precisam ser investigados para outras doenças. se não houver elevação Doença PTI Leucemia Púrpura do recém-nascido Lúpus eritematoso sistêmico Doenças infecciosas Toxoplasmose EBV CMV Rubéola HIV Quadro clínico Tabela 1. a aplasia medular e as neoplasias que infiltram a medula óssea. nos casos de evolução desfavorável da plaquetopenia com falta de resposta aos medicamentos.

não há justificativa para transfusão de plaquetas qualquer que seja a contagem verificada. Em casos de púrpura com ausência de sangramento vivo. pois a possibilidade de ocorrerem hemorragias mais intensas é maior3. dependendo do nível de plaquetas alcançado. hemorragia intracraniana. principalmente.000/mL. Deve haver atenção para os pacientes com contagem plaquetária inferior a 10.5.000/mL em casos de sangramento mucoso (púrpura molhada) ou cutâneo de grande extensão4. Com o objetivo de obter dados estatísticos globais quanto às características da PTI (demo- 227 .000/mL e a resposta mínima é conferida quando a taxa é próxima a 50. A resposta ao tratamento pode ser classificada como completa.16.14. Há três principais propostas de conduta terapêutica baseadas em evidências que diferem entre si conforme observado na Tabela 4.000 e 100. O Deutsche Leitlinien Kinderheilkunde und Jugendmedizin segue os mesmos preceitos dos ingleses. Isso se deve ao fato de haver um risco ínfimo de hemorragias graves e da constatação de que as plaquetas recuperam-se espontaneamente em quatro semanas. hipertensão portal. O British Committee for Standards in Haematology só indica uso de drogas para contagens inferiores a 10. o fato da medicação não interferir na cura da doença. como procedimentos cirúrgicos. mas só tratam as púrpuras molhadas de grandes proporções17. ultrapassando 150. conforme a Tabela 3. doença de depósito. Também estão indicados em situações de prová- vel sangramento.Tabela 2. imunoglobulina endovenosa ou imunoglobulina anti-D12 faz com que a taxa de plaquetas eleve-se rapidamente2.16. em 70% dos pacientes11. Leva-se em conta a evolução. cabe ao médico observar o caso interferindo caso necessário frente aos aspectos acima descritos. A transfusão de concentrado de plaquetas deve ser restrita a essas situações.000/mL14. Os esquemas para o emprego dos medicamentos citados são diversos2. parcial.21. A American Society of Hematology propõe que seja iniciado tratamento para todas as crianças com contagens plaquetárias inferiores a 10.22. odontológicas.18. e recomenda que cabe ao especialista a decisão de tratar pacientes com menos de 20. hematológica) PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE A terapêutica atualmente proposta para PTI pode abranger a intervenção na síntese de anticorpos e nos mecanismos de produção sensibilização e eliminação das plaquetas do organismo7.15. a resposta é parcial quando a contagem situa-se entre 50.000/mL.18. Na maioria dos casos. Púrpuras molhadas com contagens maiores são tratadas de acordo com o tirocínio médico. Isso está indicado nos casos de hemorragia grave com epistaxe incontrolável. em 30% dos casos.000/mL9. especialmente na escolha do tratamento inicial. e dentro de 6 meses. risco de trauma em crianças menores e ativas e uso de drogas indutoras de disfunção plaquetária (aspirina ou outra). a relação entre o custo e o benefício da terapia e as características da criança e da família. A maioria dos autores define a resposta como completa quando o número de plaquetas se normaliza. trauma. Causas de plaquetopenia pouco freqüentes Causa imunológica Por drogas Pós-transfusional Síndrome de Evans Hipertireoidismo Doenças linfoproliferativas Anafilaxia Plaquetopenias por defeito na produção Hipoplasia Síndrome TAR (agenesia de rádio) Amegacariocitose Síndrome de Wiscott-Aldrich Aplasia medular Processo infiltrativo Osteopetrose Mielofibrose Doenças de depósito Linfomas Neuroblastomas Sarcomas de partes moles Histiocitoses Plaquetopenia por aumento de destruição Tratamento Causa não-imunológica Anemia hemolítica-microangiopática Síndrome hemolítico-urêmica Cardiopatia cianótica Hiperesplenismo (neoplasias. A conduta adequada para o tratamento de crianças com PTI envolve controvérsias há longo tempo e ainda não existe consenso a respeito da abordagem.000/mL. O uso de corticosteróides. como a supervisão pelos adultos e o comportamento do menor. mínima ou ausente. hematúria macroscópica e.

perfil de comportamento e risco de acidente). Em muitas situações é recomendada a individualização da abordagem.cutânea púrpura molhada . história natural.000: CS ou IGV < 20.29(3):222-231 228 grafia.PEDIATRIA (SÃO PAULO) 2007. um consenso entre as orientações propostas pelas três instituições citadas (Tabela 4). alta dose CS = 4 mg/kg. ASH = American Society of Hematology9. púrpura seca . baixa dose CS =1 a 2 mg/kg. Esquema ASH British German Gamaglobulina EV Anti-D < 20. British = British Committee for Standards in Haematology4. IGV e anti-D – depende do estilo de vida da criança (atividades físicas.mucosa. foi constituído o Estudo Intercontinental da PTI na Infância (ICIS). A decisão de ampliar a terapêutica habitual dos casos agudos – CS. IGV = imunoglobulina venosa.000 a 30. a princípio. Esquemas de tratamento da PTI aguda segundo a contagem plaquetária Contagem plaquetária no sangue 20. incidência de casos graves).25 mg/kg 2 mg/kg 60 mg/m2 4 mg/kg 4 mg/kg CS = corticóide. e isso caracteriza o quadro como crônico.000 e púrpura seca: uso opcional de CS ou IGV Púrpura molhada: CS ou IGV Púrpura seca: só observar < 10. levando-se em conta o conhecimento que o médico tem da família e da criança e o risco de hemorragia nos casos em que a medicação não é introduzida ao princípio.8 a 1 g/kg 0.16. com cerca de 3. Produtos e drogas utilizadas na terapêutica da PTI Agente terapêutico Prednisona Metilprednisolona Púrpura molhada ou sangramento cutâneo extenso: CS alta dose (máximo 4 dias) ou em baixa dose (máximo 14 dias) Hemorragia grave: IGV Dose diária 0.25 g/kg 0.000/mL Púrpura seca: só observar Púrpura molhada: CS ou IGV Duração do esquema (dias) 21 14 e suspensão lenta 21 4 7 e suspensão lenta 7 dias 2 a 7 dias 3 dias 1 a 2 dias 1 dia .000 pacientes registrados no momento8.000/mL Sangramentos volumosos: CS Púrpura seca: uso opcional de CS ou IGV Púrpura molhada: CS ou IGV 30 ou 50 mg/kg 20 a 30 mg/kg 30 mg/kg 25 mcg/kg 50 a 60 mcg/kg 75 mcg/kg Abordagem da doença crônica Na evolução. Os guias de tratamento do estudo seguem. freqüência à escola.18.000/mL e púrpuras molhadas: CS Hemorragia grave: IGV Tabela 3. assim como possibilitar a melhora do tratamento. do nível de plaquetas e do antecedente 2 dias 1 dia 1 dia > 30. cerca de um terço dos casos de PTI mantém a contagem plaquetária abaixo de 100.000/mL < 10. German = Deutsche Leitlinien Kinderheilkunde und Jugendmedizin17. Tabela 4.000/mL após seis meses desde o diagnóstico. independentemente da duração dos períodos de observação e de tratamento com CS e IGV7.

hemólise Hepatotoxicidade. vômitos. Efeitos colaterais das drogas anti-PTI Agente Anti-D Corticóide Danazol Dapsone Rituximab Imunoglobulina Vincristina Vimblastina Ciclofosfamida Ciclosporina Micofenolato Efeitos colaterais antiplaquetários20. Em alguns casos a esplenectomia de urgência é medida heróica nas hemorragias cerebrais graves. Abordagem das emergências PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE 229 Edema. há vários imunossupressores que têm sido utilizados. sintomas flu-like. porém com alguns efeitos adversos importantes21. Esta associação deve ser repetida por três dias7. hemólise. vômitos Cefaléia. sem o uso de medicações. . amenorréia Neuropatia periférica. o rituximab atua na supressão de células B e diminui a produção de anticorpos Tabela 5. osteoporose Cefaléia. que é utilizado no tratamento de doenças linfoproliferativas de linhagem B. cianose. hiperglicemia. alterações de humor. disfunção renal.18. infecções oportunistas. cefaléia Dor e febre durante a infusão Mofetil. náusea.3. anticorpo monoclonal anti-CD20. IGV e anti-D não é completa1.15. Entre as opções. trombose. sintomas gástricos. Também deve ser infundida a metilprednisolona endovenosa na dosagem de 30 mg/kg infundida em conjunto com a IGV 1 g/kg. manifestas pela ocorrência de sintomas e sinais neurológicos. dor muscular. além dos atos cirúrgicos. febre. presente nas células B. A vincristina e a vimblastina mostram-se eficazes. Na PTI. Para muitas crianças sem hemorragia significativa. assim como a plasmaferese. virilização. que costuma ter efeito limitado7. Quando a evolução clínica é desfavorável. com plaquetopenia estável por longo tempo. As experiências recentes indicam que ocorrem respostas completas em até 50% dos casos de PTI e que se mantém por um período maior que o verificado com outros agentes. náusea. em especial as decorrentes de infecções pelo vírus EB após o transplante de órgãos. náusea. O danazol é um andrógeno atenuado que pode ser eficaz em parte dos casos. para os quais a esplenectomia é oferecida como possibilidade precocemente e obtém bons resultados. disfunção renal Neutropenia. Aparentemente. exantema. A esplenectomia oferece a possibilidade de melhora definitiva da plaquetopenia crônica15. especialmente em pacientes com mais idade.de sangramento grave. febre. meningite asséptica. a toxicidade é pequena.5.18. Uma substância promissora é o rituximab. cefaléia.22 (Tabela 5). mucosite oral. Outros imunossupressores também têm sido utilizados. tontura. cistite hemorrágica. o ácido aminocapróico ou o fator VIIa recombinante também têm sido cogitados. mas deve ressalvar-se que o uso em crianças ainda é limitado e isso deve ser avaliado em estudos mais amplos20. mas as doses necessárias são altas e os efeitos colaterais freqüentes limitam o uso. calmas e sem atividade desportiva. hemólise. probabilidade de neoplasia secundária Hipertensão. infecções. Ao contrário do que ocorre entre adultos. vômitos. A transfusão de plaquetas deve ser feita com o dobro ou o triplo do volume habitual (uma bolsa para cada 5 a 10 kg). Para os casos com perfil diverso há várias opções de abordagem terapêutica quando a resposta a CS. são condições que determinam intervenção terapêutica imediata5. diarréia. O dapsone produz respostas transitórias em cerca de 40% dos casos. A ciclosporina origina resposta clínica em torno de 40% desses casos e o micofenolato mofetil origina menor freqüência de reações adversas. leucopenia As hemorragias intensas das superfícies mucosas e as do sistema nervoso central. mas a normalização da contagem plaquetária é pouco duradoura.18. dor muscular. lombalgia Metaemoglobinemia. A ciclofosfamida pode induzir respostas favoráveis em até 80% dos casos.14.18. pode-se apenas observar e supervisionar a evolução. mas ainda está em avaliação.

Esse panorama pode estar se alterando devido à utilização concomitante dos anticorpos monoclonais anti-CD20 ou do fator VIIa recombinante. e as bactérias encapsuladas (S. podem ser candidatos ao procedimento os pacientes sintomáticos com menos de 10. meningitidis) respondem pela grande maioria dos eventos. A regressão espontânea e o reduzido risco de complicações da maior parte dos casos permitem que se recomende apenas observar esses pacientes. não possibilita hoje a identificação dos casos com maior tendência11. especialmente no primeiro ano pósoperatório. sem medicá-los. Não há evidências suficientes de que a terapêutica possa reduzir a possibilidade de recidiva. O sucesso da esplenectomia é mais assegurado entre os casos que tiveram resposta favorável (e transitória) à IGV mas o inverso não tem sido ob. Para a British Society of Haematology4. inclusive genética. A esplenectomia é uma opção terapêutica. além de não sustentar a contagem plaquetária com a terapia medicamentosa. Segundo a ASH9. a medicação tem pouca utilidade. a esplenectomia está indicada em pacientes com doença persistente por mais de 12 meses refratária a drogas e com manifestações hemorrágicas.14. De modo geral. pneumoniae.000 plaquetas/mL a partir dos três anos. Alguns autores recomendam antibiótico profilático por 2 a 5 anos após a esplenectomia. Esse risco ocorre. as revisões sistemáticas são inconclusivas1. Inexplicavelmente. a PTI tem um tratamento que pode ser só expectante ou complexo. pela menor incidência na formação de bridas e obstruções intestinais. social ou familiar. Existem controvérsias quanto à profilaxia antiinfecciosa após a remoção do baço. enquanto para as contagens entre 10. e com risco de sangramento grave. A cirurgia laparoscópica é. após o tratamento inicial10. hoje. A avaliação deve ser individualizada observando a ocorrência de hemorragias importantes e a condição habitual de vida da criança. A opção cirúrgica deve ser oferecida aos casos crônicos que. pela dificuldade dos pais em controlar as atividades físicas da criança acometida. a esplenectomia obtém um bom resultado na concentração plaquetária das crianças com PTI crônica: ocorre remissão completa e imediata do quadro hematológico em cerca de 70% dos casos.29(3):222-231 230 na PTI da criança a decisão cirúrgica é mais difícil. H. A vacinação contra os três agentes encapsulados duas semanas antes da esplenectomia é recomendada.PEDIATRIA (SÃO PAULO) 2007. Quanto à idade para indicar a esplenectomia. a esplenectomia pode ser justificada ocasionalmente em situações de sangramentos potencialmente fatais e para crianças cuja doença seja crônica e sem resposta a medicações. A cirurgia de remoção do baço por via laparoscópica levou à diminuição da morbidade cirúrgica. Embora de fácil diagnóstico. A terapia clássica dos casos complicados e crônicos com corticosteróide está sendo acrescida de novos recursos como o uso de anticorpos. consideradas as mesmas circunstâncias da PTI crônica – vantagens e risco.16. porém a avaliação individual. A indicação de antibioticoterapia profilática não é respaldada de forma unânime nos pacientes operados. Conclusões Doença recidivante Aproximadamente 25% das crianças com PTI podem apresentar recidiva a qualquer tempo. O risco de infecção generalizada é de aproximadamente 2 a 4 casos por ano. N. embora ainda não esteja determinado o impacto na morbidade e mortalidade pós-cirúrgica11. Após a recidiva. O risco é maior em crianças com menos de cinco anos. enquanto outros usam-nos por toda a vida. muitas vezes. especialmente diante da aparente segurança propiciada por esses novos recursos18. A corticoterapia leva a efeitos indesejáveis sem benefícios e o rituximab pode ser experimentado20. preferencial para a esplenectomia. mas pode ocorrer até 40 anos após a cirurgia.000 crianças operadas. servado11. cerca de 1/3 dos pacientes apresentam remissão espontânea ao longo do tempo.19. mas de empregá-los aos primeiros sinais de febre.12. A propensão às infecções varia entre os pacientes operados. . influenzae. sofrem interferência na vida escolar. envolvendo diferentes drogas e medidas terapêuticas e até cirurgia. para cada 1.000/mL são candidatas as crianças acima de 8 anos. lactentes com menos de um ano têm menor risco de sepse. Há quem adote a política de não introduzir tratamento preventivo com antimicrobianos.000 e 30. embora mais tardia. devido ao risco de infecções graves e só deve ser cogitada quando os tratamentos clínicos não propiciem uma qualidade de vida razoável. e nos 30% residuais a evolução também é favorável. para os restantes. com duração de mais de 12 meses e cuja condição cause restrições e prejuízo considerável no estilo de vida.

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