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FACULDADE REDENTOR

ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA

MATERIAIS DE PREENCHIMENTO ASSOCIADOS AO PRP NA

ELEVAÇÃO DO ASSOALHO DO SEIO MAXILAR

João Paulo Costa

Itaperuna, 2016
2

FACULDADE REDENTOR

ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA

MATERIAIS DE PREENCHIMENTO ASSOCIADOS AO PRP NA

ELEVAÇÃO DO ASSOALHO DO SEIO MAXILAR

Artigo Científico apresentado para


conclusão do Curso de Especialização
em Implantodontia, da Faculdade
Redentor, Itaperuna para obtenção
do Título de Especialista.

João Paulo Costa

Itaperuna, 2016
3

MATERIAIS DE PREENCHIMENTO ASSOCIADOS AO PRP NA

ELEVAÇÃO DO ASSOALHO DO SEIO MAXILAR

João Paulo Costa


Cirurgião-dentista - UNINCOR/MG
Especialista em Prótese dentária - UVA/RJ
Mestre em Reabilitação Oral - UVA/RJ
Rua Sebastião Lacerda, 953, Alto, Teresópolis, RJ
Tel. (21) 992718841
guapisorriso@yahoo.com.br
Fabiano Martins Malafaia
Orientador
Cirurgião-dentista Universidade Gama Filho, UGF, Brasil.
Doutor em Odontologia pela Universidade de Taubaté
Mestre em Prótese Dentária pela Universidade de Taubaté
Especialista em Prótese Dentária pela Universidade Gama Filho
Especialista em Implantodontia - Faculdade Redentor
Tel. (22) 38245320
fmalafaia@hotmail.com

RESUMO

A procura por tratamento odontológicos com implantes osseointegráveis vem sendo utilizado
em grande escala por portadores de edentualismo total ou parcial, porem, para se obter
sucesso biológico e clinico dos implantes, e necessário uma quantidade tanto em altura
quanto em espessura de remanescente ósseo e também qualidade óssea suficientes para
garantir a fixação inicial e manutenção dos implantes, juntamente com uma quantidade de
tecido gengival de suporte capaz de proporcionar um recontorno ideal e um resultado
estético o mais semelhante ao natural possível . É de extrema importância considerar as
características do seio maxilar e estruturas adjacentes, e também a baixa densidade do
osso maxilar. Por isso, a região posterior de maxila desafia o cirurgião dentista, e sua
reabilitação continua sendo um tanto desafiadora, sendo uma das áreas da cavidade oral,
com alto grau de dificuldade para ser reabilitada bem como a instalação e manutenção de
implantes. Alguns materiais de preenchimento e reposição ósseo são associados aos
enxertos ósseos na tentativa de melhorar tanto em qualidade quanto nos aspectos da
regeneração óssea, dentre eles, o plasma rico em plaquetas (PRP) obtido a partir da
centrifugação de sangue periférico coletado minutos antes do procedimento cirúrgico, e este
tem se mostrado um importante componente sendo coadjuvante nas reconstruções
maxilares. O PRP possui diversos componentes, sendo um deles as plaquetas são
depósitos de fatores de crescimento de osteoblasto, que intensificam assim, a regeneração
óssea e retarda os efeitos da reabsorção do enxerto em sua fase de osseointegração.

Palavras chaves: Osso; Seio maxilar; Plasma rico em plaquetas.

ABSTRACT

The demand for bone-integrated dental implant treatment has been growing on a large scale
since it has been used by people with partial or complete edentulismo. However, in order to
obtain biological and clinical success in implants, it is necessary to have a certain amount of
remaining bone, not only in height, but also in thickness, besides sufficient bone quality to
ensure initial fixation and maintenance of implants, along with a certain amount of supporting
gum tissue able to provide an ideal contouring and aesthetic result as similar to natural as
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possible. It is extremely important to take the sinus maxillary characteristics and adjacent
structures into consideration, and also the low density of the jaw bone. Therefore, the
posterior maxilla region defies the dentist, and its rehabilitation continues to be somewhat
challenging, for it is one of the oral cavity areas which are very difficult for rehabilitation and
for implant installation and maintenance. Some filling and bone replacement materials are
associated with bone graft in an attempt not only to improve quality, but also bone
regeneration aspects, among them, the platelet-rich-plasma (PRP) obtained from the
centrifugation of peripheral blood collected minutes before the surgery, which has proved to
be an important component since it is a coadjuvant in maxillary reconstructions. The PRP
has various components, one of them being the platelets, deposits of growth factors of
osteoblast, which therefore, intensifies the bone regeneration and delays the effects of the
graft resorption in its bone integration phase.

Key words: bone; maxillary sinus; plaletet rich plasma.

1 INTRODUÇÃO

A função do sistema estomatognático está diretamente associada à


saúde bucal, no entanto a perda dos dentes além de outros fatores compromete o
volume e a posição do rebordo alveolar (GARG et al., 1998).

A busca por tratamento com implantes osseointegráveis está sendo


usado em grande escala (WHELLER, 1997), por pacientes edêntulos totais ou
parciais, mas, para se obter sucesso biológico e clinico dos implantes, e necessário
uma quantidade e qualidade óssea suficientes para garantir a fixação dos implantes
e também, de tecido gengival capaz de proporcionar um resultado estético
semelhante ao natural.

Entretanto, alguns casos são considerados críticos para a reabilitação


como a região posterior da maxila edêntula que apresenta frequentemente uma
acentuada diminuição da quantidade de osso em decorrência da atrofia do processo
alveolar e da pneumatização do seio maxilar, impossibilitando a instalação de
implantes (BLOCK et al., 1998; UCHIDA et al., 2001).

Alguns materiais são associados aos enxertos ósseos na tentativa de


melhorar os aspectos da regeneração óssea, dentre eles, o plasma rico em
plaquetas (PRP) obtido a partir da centrifugação do sangue periférico, tem se
mostrado um importante coadjuvante nas reconstruções maxilares. As plaquetas são
depósitos de importantes fatores de crescimento de osteoblasto, intensificando,
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assim, a regeneração óssea e minimizando os efeitos da reabsorção do enxerto em


sua fase de integração (OBARRIO et al., 2000).

O PRP é um produto orgânico, atóxico e não imunorreativo, que tem


sido usado para acelerar os mecanismos de cicatrização da ferida cirúrgica (LYNCH,
1989; ANITUA, 1999) e por ser autógeno, não apresenta riscos de transmissões de
doenças infecto-contagiosas e nem de reações de rejeição.

O preparo do PRP é rápido e fácil de ser cumprido em período próximo


do ato cirúrgico, fato que ajuda a preservar ao máximo a função das plaquetas e a
atividade dos fatores de crescimento nele contido.

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Aspectos Anatomofisiologicos do seio maxilar e seus mecanismos de


reabsorção

O entendimento anatômico do seio maxilar é requisito básico para a realização


de cirurgia de elevação do seio maxilar e é de extrema importância para a resolução de
possíveis futuros problemas que possam advir ocorrer devido a manobras cirúrgicas.

Em 1981, ADELL et al.. realizaram um estudo em pacientes edêntulos totais


em que foram instaladas 2768 próteses em 410 arcos edêntulos. Foi verificado que na
mandíbula a taxa de sucesso variou de 91- 99% em 5 anos; 89- 98% em 10 anos; e de 86%
em 15 anos. Na maxila, essa taxa ficou em 84- 92% em 5 anos; 81- 82% em 10 anos; e em
78% em 15 anos. Isso revelou um resultado médio de 99% para mandíbula e de 95% para
maxila. Os autores atribuíram essa alta taxa de sucesso na mandíbula ao fato de que neste
osso a qualidade e densidade óssea são melhores, e que a falta de função e de estímulo
leva a maior reabsorção na maxila anterior e pneumatização do seio maxilar, levando a um
afinamento das tábuas corticais vestibulares em direção ao palato, fazendo com que a
qualidade e quantidade óssea disponível só permitam a instalação de implantes estreitos e
curtos.

Em 1988, CAWOOD e HOWELL, classificaram tanto a mandíbula quanto


maxila segundo 6 graus de reabsorção: Classe I (dentado); Classe II (imediatamente após a
extração); Classe III (rebordo arredondado com altura e largura adequadas); Classe IV
(rebordo em forma de faca, com altura adequada mais largura inadequada); Classe V
6

(rebordo reto, com altura e largura inadequadas); Classe VI (rebordo com depressão, com
perda evidente de pouco osso basal).

O primeiro dos quatro seios paranasais a se desenvolver embriologicamente


é o seio maxilar, sendo que este ocupa dois terços superiores da maxila, bilateralmente
(Fig.1). E é importante considerar as características do osso maxilar e sua pobre densidade
(Fig.2 e 3). A densidade óssea da região posterior da maxila diminui rapidamente com a
idade e, em média, é menos densa dentre todas as regiões dos maxilares (MISCH, 2000).

Fig. 1: Ilustração onde pode ser observado o seio maxilar com as paredes que o constituem
e estruturas anatômicas adjacentes. Fonte: KISCHNER, 2005

Fig. 2: Classificação dos maxilares em relação à qualidade óssea (I, II, III e IV)
Fonte: MISCH, 2000

Fig. 3: Distribuição dos tipos ósseos encontrados na maxila e na mandíbula


Fonte: MISCH, 2000.

Em 2003, KAUFMAN, descreve que a membrana sinusial, também chamada


de membrana de Schneider, é composta por uma única camada de epitélio cúbico ciliado
pseudoestratificado. A túnica própria é muito delgada e é composta por um tecido conjuntivo
frouxo superficial e uma profunda camada compacta que se funde com o periósteo para
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formar o mucoperiósteo. A túnica própria contem células calciformes e glândulas mucosas.


A maior parte das glândulas serosas e mucosas encontradas nesta membrana estão
localizadas próximas ao óstio. O sistema mucociliar protege o seio de infecções pela
remoção dos corpos estranhos, presos ao muco, através do óstio. A membrana do seio
maxilar varia em espessura, mas apresenta geralmente entre 0,3 e 0,8 mm.
Neste mesmo ano, KIM et al., analisaram 29 imagens, tendo como principio, a
identificação da maior projeção da parede inferior do seio maxilar em relação aos elementos
dentários superiores posteriores e concluíram que destas, 29 imagens avaliadas, 9 casos –
área de primeiros-molares, 6 casos – entre segundos e terceiros molares, 6 casos – área de
segundos molares, 4 casos – área de terceiros molares, 2 casos – entre segundos pré-
molares e primeiros molares e 2 casos – entre primeiros e segundos pré-molares. E neste,
mesmo estudo, classificaram a parede do seio maxilar e determinaram sua prevalência de
acordo com a morfologia (Fig .4).
a) Tipo I: parede inferior plana entre as áreas de pré-molares e molares (24%);
b) Tipo II: parede inferior mais estreita em relação à parede superior e plana na região
molar (21%);
c) Tipo III: parede inferior mais estreita e inclinada na região de pré-molar;
d) Tipo IV: ângulo agudo arredondado na parede inferior, na área de segundo pré-molar
(21%);
e) Tipo V: ângulo agudo arredondado na parede inferior na área de primeiro molar (9%);
f) Tipo VI: parede inferior mais larga em relação a superior (9%).

Tipo I Tipo II Tipo III

Tipo IV Tipo V Tipo VI


Fig.4: Desenho da classificação para morfologia dos seios maxilares.
Fonte: KIM et al.,2003
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Os limites do seio maxilar se dão em seis direções, conferindo um formato


piramidal onde a base seria a parede mesial e as demais paredes seriam convergentes ao
processo zigomático (ANGELOPOULOS, 2008).
REICH et al. (2010) relataram que a perda dos dentes seguida por desuso e
ausência de pressão mecânica, além da falta da interação entre as raízes dentárias e o osso
medular, levam a uma redução da massa óssea semelhante ao efeito demonstrado pelos
ossos das extremidades, afetando dessa forma os processos alveolares da ambos os
maxilares.

2.2 Elevação do assoalho do seio maxilar

BOYNE & JAMES (1980) foram os primeiros a publicarem um trabalho científico,


pesquisando uma nova abordagem para o tratamento da região posterior da maxila.
Avaliaram 14 pacientes que apresentavam atrofia óssea na área edêntula correspondente e
espaço inter- arcos reduzido. Tiveram como objetivo principal da pesquisa, demonstrarem a
possibilidade de recuperar a altura óssea da região, permitindo assim, a instalação de
implantes. Apresentaram uma modificação da técnica de Caldewell- Luc, que consiste numa
técnica de acesso á cavidade sinusial, através da parede lateral, para ganhar acesso ao
seio maxilar, sendo colocado enxerto ósseo autógeno particulado de crista ilíaca sob a
membrana sinusial delicadamente elevada. Dos 14 pacientes analisados, 11 foram
reabilitados com próteses convencionais, e 3 com próteses suportadas sobre implantes
laminados. Os autores relataram que o enxerto parecia conservar sua vitalidade, levando a
formação de um sólido assoalho do seio maxilar com aumento de suas dimensões.

Em 1984, BRANEMARK et al., realizaram dois estudos com objetivo de


realizar um estudo experimental em cães, para verificar se aconteceria aumento do risco de
infecções ou quaisquer outros efeitos colaterais, com implantes penetrantes na membrana
mucosa do osso e na cavidade nasal, e no estudo clinico, avaliar em uma série de
pacientes, o resultado de implantes maxilares que havia penetrado no seio maxilar ou na
cavidade nasal. No estudo experimental, foram realizadas as extrações dos pré-molares
maxilares dos cães, e depois de um período de quatro meses foram inseridos implantes na
maxila dos cães. Um ano mais tarde, os cães foram sacrificados e os tecidos moles e duros
em torno dos implantes foram analisados. Exames radiográficos e histológicos não
mostraram quaisquer sinais de reação tecidual adversa. Os implantes foram todos
integrados no osso sem a formação de tecido fibroso na interface. No estudo clinico, foram
avaliados 139 implantes penetrantes, que trespassaram o osso da cavidade nasal ou seio
maxilar, em 101 pacientes acompanhados por 2 a 10 anos. Todos os pacientes foram
avaliados clinica e radiograficamente e determinaram como critério de exclusão, a presença
de sinusites ou outras doenças inflamatórias no seio maxilar ou na cavidade nasal.
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Constataram que os implantes penetrantes no seio (n:44) e na cavidade nasal (n:47) que
foram observados por 5 a 10 anos, apresentaram taxas de sucesso de 70% e 72%,
respectivamente. Já os implantes penetrantes no seio (n: 25) e na cavidade nasal (n:23)
analisados no período de 2 a 5 anos, as taxas de sucesso foram de 88% e 96%,
respectivamente. Concluíram, diante disto, que as perdas dos implantes, em quase todos os
casos clínicos ocorreram durante os primeiros dois anos de função.

Em 1986, TATUM relatou as diferenças estruturais entre o osso maxilar e o


mandibular, ressaltando a necessidade de se considerar essas diferenças estruturais
quando se avalia o índice de sucesso dos implantes osseointegrados em ambas as regiões.
O autor relata que osso da maxila é basicamente esponjoso e a porção cortical, onde ocorre
travamento dos implantes, é muito fina. Todavia, tanto na maxila como na mandíbula, a
remodelação óssea que ocorre garante a estabilidade dos implantes por longos períodos. E
também relatou sobre a técnica para elevação da membrana sinusal através de um acesso
lateral e, também, pelo acesso através do sítio preparado para o implante foi relatada e,
possibilitou o desenvolvimento de vários instrumentos específicos para a cirurgia.

Dois anos depois, WOOD & MOORE pesquisaram 12 casos clínicos em que
foram realizados cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar, técnica na qual
consistia, em deslocar a parede da janela óssea demarcada, medialmente com o intuito de
formar um novo teto para o seio maxilar no sitio cirúrgico, juntamente com a inserção de
enxerto autógeno. Dos 12, oito pacientes receberam 20 implantes osseointegrados e em
sete pacientes, a reabilitação foi feita com próteses fixas. Todos foram acompanhados por
até seis meses e apresentaram uma taxa de sucesso significativa (Fig 5).

Figura 2.5 : Fratura da janela óssea para dentro do seio maxilar em dobradiça
Fonte: WOOD; MOORE, 1988

SMILER et al., 1992 relataram que a cirurgia traumática, em etapa única,


consiste na inserção do enxerto e do implante simultaneamente e é indicada nos casos em
que existe de 3 a 4 mm do osso residual para estabilizar o implante durante a fase de
cicatrização (mínimo de 48 a 54 semanas). Nos casos em que a altura óssea é menor, a
cirurgia em duas etapas é indicada, e o implante é colocado após 5 a 6 meses da realização
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do enxerto sinusial. Depois, mais 5 a 6 meses são necessários para a osseointegração e


colocação dos abutments (Fig 6,7,8,9,10,11,12,13,14 e15).

Figura 6: Haste da broca fica paralela Figura 7: Localização das osteotomias


Fonte: SMILER et al., 1992.
Fonte: SMILER et al., 1992 superfície lateral da maxila
Fonte: SMILER et al., 1992.

Figura 8: Exposição do assoalho do seio Figura 9: Fratura em galho verde


Fonte: SMILER et al., 1992. Fonte: SMILER et al., 1992.

Figura 10: As áreas mais frequentes em Figura 11: Colocação da membrana


que a membrana antral é dividida . de colágeno Fonte: SMILER et al., 1992.
Fonte: SMILER et al., 1992.

Figura 12: O seio é embalado até os grânulos Figura 13: O enxerto ósseo
reconstituírem o contorno da parede lateral da Fonte: SMILER et al., 1992.
Maxila. Fonte: SMILER et al., 1992.
11

Figura 2.14: Duas fases de operação: Enxerto. Figura 2.15: Uma fase de operação
enxerto no seio e colocação de implantes do seio e colocação de implantes
Fonte: SMILER et al., 1992. Fonte: SMILER et al., 1992.

MISCH (2006) preconiza incisão na crista no lado palatino do rebordo edêntulo


que deixe pelo menos 3 mm de tecido inserido na região vestibular. Uma incisão de alívio é
feita através da tuberosidade maxilar e uma de alívio vertical anterior é realizada a pelo
menos 10 mm da parede vertical anterior do antro. A reflexão do retalho é projetado com
cuidado de que sua base seja mais larga que o rebordo para a garantia de um suprimento
sanguíneo adequado. Em relação á janela de acesso lateral, a demarcação superior é feita
a cerca de 5 mm abaixo da região superior da reflexão do tecido mole e suas demarcações
verticais devem ser de aproximadamente 8 mm de altura, sendo a anterior localizada em
torno de 5mm para distal em relação á parede vertical anterior do antro e a distal distante
cerca de 15 mm da anterior. A linha inferior deve ficar cerca de 2 a 5mm acima do nível do
assoalho do seio maxilar, sendo que tais medidas podem sofrer modificações em virtude do
rebordo ósseo remanescente e do tamanho do seio.

2.3 Materiais de preenchimento

Larry Hench foi o pioneiro da utilização de vidros bioativos para fins


biomédicos. A principal característica dos vidros bioativos é a sua capacidade para
promover uma rápida e durável ligação química, através de uma interface apática, com o
tecido ósseo. O método de produção tradicional de um vidro, por tratamento térmico de
fusão seguido de arrefecimento até à solidificação sem que haja cristalização, tem-se
revelado limitativo para determinadas gamas de composições químicas, pelo que a
preparação por via sol-gel tem vindo a ser introduzida. A constituição dos vidros é
essencialmente à base de sílica (vidros silicatados) ou de fósforo (vidros fosfatados),
consoante o formador de vidro usado. Estes últimos são mais facilmente fundidos e
quimicamente mais instáveis que os silicatados. A importância dos grupos fosfatos (PO43-)
associados ao cálcio (Ca2+) na formação do tecido ósseo, é de salientar (VOGEL et al.,
1986).
12

Em 1987, SMILER & HOLMES, descreveram em seu estudo, uma técnica de


elevação sinusial, utilizando hidroxiapatita porosa, para enxerto do assoalho sinusial de
cinco antros em quatro pacientes. Reportaram o uso de Interpore 200, nos procedimentos
cirúrgicos, obtendo sucesso com mínimo de dor, inflamação, ou outra patologia. Todos os
implantes submergíveis permaneceram estáveis e clinicamente osseointegrados.
Complicações sinusais tais como implanto – penetração, ou obstrução do óstio não tem sido
encontradas. Nas biopsias não foram encontradas células inflamatórias agudas ou crônicas.
Os resultados histométricos da biopsia, documentaram uma quantidade substancial de
crescimento ósseo aposicional cobrindo a matriz de hidroxiapatita. De interesse significante
é o potencial do Interpore 200, para promover a estimulação e manter o crescimento ósseo.

BECKER, NEUKAM e SCHLIEPHAKE (1992), através de dados


experimentais, indicaram que uma membrana colágena tipo I, preparada do pericárdio
bovino, pode ser usada para restaurar e aumentar a parede sinusial lateral. Uma membrana
colágena tipo I, reidratada, foi colocada na mucosa sinusial intacta. Um bloco de
hidroxiapatita, foi colocado sobre esta membrana e coberto por uma segunda membrana.
Após seis meses, foi completada a regeneração óssea, no espaço entre as duas
membranas, e houve um aumento da lâmina de osso novo, comparada ao lado controle não
tratado. Este estudo mostra, que uma membrana colágena, pode ser usada para guiar a
regeneração tecidual.

MISCH (2000) classificou os materiais de preenchimento de acordo com suas


características apresentadas. Osteocondução é caracterizada pelo crescimento ósseo por
meio da aposição de osso circunjacente, necessitando, dessa forma, da presença de osso
ou células mesenquimais diferenciadas. A osteoindução envolve a neoformação óssea a
partir de células osteoprogenitoras, derivadas das células mesenquimais diferenciadas, sob
a influência de fatores de crescimento e proteínas morfogenéticas presentes na matriz
óssea. A osteogênese refere-se ao crescimento ósseo derivado das células viáveis,
transferidas com o enxerto. O osso autógeno é o único material de enxerto disponível com
propriedades osteogênicas. A sua forma mais eficaz é o osso esponjoso que fornece a
maior concentração de células ósseas. A principal desvantagem do enxerto autógeno é a
necessidade de uma área cirúrgica adicional, além de que, áreas doadoras intrabucais, não
proporcionam quantidade suficiente para preencher de forma adequada o seio maxilar,
principalmente quando da necessidade de um procedimento de levantamento de seio
maxilar bilateral.

Osseocondutor e pode ser osseopromotor, pois os preparos comerciais


falham na demonstração da presença de proteínas e creditam o sucesso clinico somente à
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composição mineral óssea. Buscando Segundo SCHWARTZ et al. (2000), o osso bovino
desproteinizado é comprovar esta teoria, os autores desmineralizaram os preparos
comerciais do osso bovino desproteinizado usando o mesmo protocolo para o isolamento de
BMP-2. Os estratos obtidos foram testados quanto a sua habilidade de osseoindução no
músculo da panturrilha de ratos. Após 56 dias os animais, após eutanásia, foram
submetidos à avaliação histológica dos locais implantados. Os resultados demonstraram
que os estratos foram osseoindutivos nos modelos de ratos.

2.4 Plasma rico em plaquetas

SLICHTER & HARKER (1976) citaram que em relação à centrifugação, o


procedimento deve ser preciso e padronizado para a preparação do PRP. A centrifugação
do sangue numa força de 1000g por 9 minutos (números variáveis de acordo com o rotor de
cada centrífuga) promove o valor máximo de plaquetas viáveis no PRP. Uma nova
centrifugação do PRP pode influenciar na viabilidade das plaquetas.

LYNCH (1989) definiu o conceito de plasma rico em plaquetas (PRP), como


sendo um produto derivado do sangue autógeno por processo laboratorial, coletado em
período pré-operatório e rico em fatores de crescimento originários dos grânulos alfa –
plaquetários e também relatou suas principais vantagens, como, sendo um produto
orgânico, atóxico e não

Em 1998, MARX et al. fizeram um dos primeiros relatos do uso do PRP em


Cirurgia Oral Maior. Os autores avaliaram a reconstrução da mandíbula em 88 pacientes. Os
pacientes foram divididos em 2 grupos de tratamento: 1- enxerto ósseo autógeno sem PRP
e 2- enxerto ósseo autógeno com PRP. Os pacientes realizaram exames radiográficos em 3
períodos: 2, 4 e 6 meses após a realização do enxerto. Após 6 meses, cada paciente
recebeu ao menos um implante na região enxertada e uma biópsia da área foi coletada. Os
autores formularam um índice de maturidade do enxerto (GMI) para realizar a análise
radiográfica e observaram que o grupo 2 apresentava maior GMI que o grupo 1. As biópsias
foram analisadas através da histometria e os enxertos com PRP apresentaram uma área de
densidade de osso trabecular maior que os enxertos sem PRP (74,0% x 55,1%).

ROSENBERG e TOROSIAN (2000) estipularam um protocolo para a utilização


do PRP nos procedimentos de elevação de seio maxilar, apresentando um caso clínico. Os
autores associaram o PRP a um material aloplástico como enxerto na cavidade sinusal.
Após um período de 3 meses de reparo, implantes foram instalados na região, e após 6
meses de osseointegração a restauração protética foi instalada. Os autores concluíram que
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o uso do PRP diminuiu o tempo de cicatrização em 50%, porém salientam que estudos
longitudinais são necessários para avaliar a eficácia da técnica.

SCARSO FILHO et al., em 2001, usaram o PRP em enxertos do seio maxilar e


enxertos de cortical e mostraram que o PRP oferece a capacidade de modular processos
regenerativos ósseos, possibilitando uma osteogênese mais rápida e de melhor qualidade,
que se repercute clinicamente em uma função antecipada e na instalação mais breve dos
implantes. Relataram também que o PRP necessita ter sua tecnologia de processamento
bioquímico aperfeiçoado e seus mecanismos de ação melhor esclarecidos para alcançar
aplicabilidade clínica rotineira.

SÁNCHEZ et al. (2003) realizaram uma revisão de literatura atualizada sobre a


eficiência do PRP em combinação com enxertos ósseos. Sustentaram que não existe a
preocupação com transmissão de doenças ou reações antígeno-anticorpo, por ser um
material autólogo, e que podem melhorar o manuseio dos enxertos, facilitando a sua
inserção no leito doador. Concluíram que faltam estudos bem delineados para oferecer
dados sobre a eficácia deste método.

KLONGNOI et al. (2006) em um estudo prospectivo randomizado, avaliaram os


efeitos de curto e longo prazo do PRP na osseointegração após um único estágio de
elevação do seio maxilar, em animais. Os pré-molares superiores de 16 miniporcos foram
extraídos, bilateralmente e foi esperado dois meses, para o processo de cicatrização. Após,
esse período, foi realizado o aumento do seio maxilar em todos os animais, utilizando osso
autógeno (Biogran), em um grupo e no outro foi usado uma combinação dos materiais com
PRP. Foram instalados três implantes dentários em cada seio maxilar aumentado,
simultaneamente. Quatro animais foram sacrificados em um período de observação, sendo,
um, dois, oito e 12 meses, respectivamente. Imagens microrradiográficas dos espécimes
foram feitas para avaliação quantitativa do contato osso-implante e imagens microscópicas
foram feitas para análise qualitativa. Um incremento do contato osso-implante pode ser
observado durante o período de observação, em todos os grupos. Os resultados deste
estudo não mostraram um efeito significativamente positivo do PRP, no contato osso-
implante em ambos os grupos.

MORENO et al. (2007) avaliaram clínica e histomorfometricamente a eficácia do


enxerto composto de osso autógeno, hidroxiapatita bovina e PRP durante o procedimento
de elevação do seio SM de setenta pacientes. Duzentos e sessenta e três implantes foram
colocados simultaneamente ou mais tarde. Os autores observaram, após seis meses da
cirurgia de enxertia, durante a fixação dos implantes em segundo estágio e coleta das
amostras para o preparo histológico, uma densidade óssea similar à do osso natural tipo D1-
15

D2, de acordo com a classificação de Misch. A análise histomoformétrica revelou que o osso
bovino foi incorporado dentro da matriz osteóide e que a maior parte das partículas
continuou virtualmente imutável. O histológico também mostrou, na maioria das amostras,
cristais de osso bovino interpostos com tecido conjuntivo. Os autores ainda relataram um
taxa de 99% de sucesso dos implantes e uma taxa de 100% de sucesso dos implantes após
24 meses de carga.

2.7 Efeitos clínicos do prp

SCARSO FILHO et al., em 2001, usaram o PRP em enxertos do seio maxilar e


enxertos de cortical e mostraram que o PRP oferece a capacidade de modular processos
regenerativos ósseos, possibilitando uma osteogênese mais rápida e de melhor qualidade,
que se repercute clinicamente em uma função antecipada e na instalação mais breve dos
implantes. Relataram também que o PRP necessita ter sua tecnologia de processamento
bioquímico aperfeiçoado e seus mecanismos de ação melhor esclarecidos para alcançar
aplicabilidade clínica rotineira.

De acordo com VENDRAMIN et al. (2006) os fatores de crescimento


presentes nas plaquetas tornam o PRP um produto com capacidade de melhorar a
integração de enxertos ósseos, cutâneos cartilaginosos e de gordura. O PRP tem ajudado
em cirurgias de retalho cutâneo (mamoplastia, abdominoplastia, entre outras) ajudando a
hemostasia e como consequência diminuindo complicações como hematomas e sofrimento
vascular do retalho.

OSSA e OREGO (2009) citaram que o PRP cria uma adesão entre as
partículas do osso, assim reduz as falhas na regeneração. Quando usado em sítios de
implantes, promove a aceleração da integração óssea. E citaram também, que o PRP é
benéfico para a mucosa e pele, devido ao processo de acelerar a epitelização. O uso deste
diminui o tempo de tratamento e aumenta a taxa de sucesso em enxertos ósseos.

HARTMANN et al. (2010) relataram que após um trauma, a formação de novo


osso é iniciado pelo desenvolvimento de coágulos e em sequência a agregação e
degranulação plaquetária. As plaquetas contêm os fatores de crescimento que apresentam
uma influência positiva na formação óssea. Por ter uma concentração grande de plaquetas
no PRP, este tem apresentado grande avanço na área terapêutica.

LOPEZ-VIDREIRO et al. (2010) relataram que para uma melhor compreensão


do mecanismo de ação do PRP e possíveis aplicações, é preciso compreender um
conhecimento básico de cura, de forma geral. O processo de cura inicia com inflamação que
16

dura por dias, continua com a proliferação celular da matriz por uma semana e é seguido
pela formação e maturação de tecidos, finalmente termina com a remodelação do tecido
lesado, pode levar anos.

LEE et al. (2011) realizaram um estudo que teve como hipótese que a injeção
intradérmica de PRP aplicação de CO2 ablativo aceleraria o processo de reparo tecidual e
reduziria efeitos adversos, como o eritema e edema prolongado. Pode observar que o
eritema melhorou rapidamente após o tratamento com o PRP, o eritema durou em média 10
dias no lado controle enquanto que no lado com tratamento de PRP duraram oito dias.
Nenhum participante do estudo apresentou petéquias, discromias, infecções, cicatrizes ou
bolhas. Quatro meses após o final do tratamento o grau de melhora clínica foi de 2,7+/- 0,7
no lado experimental e 2,3+/-0,5 no lado controle. O tratamento com PRP pode diminuir
rapidamente o eritema ocasionado pelo uso fracionado de CO2 ablativo. O PRP também
mostrou bons resultados na recuperação da pele depois de danificada com laser utilizado
para remoção de acnes. E relataram também que o PRP autólogo pode melhorar a
cicatrização de feridas e reduzir a dor pós-operatória.

4 DISCUSSÃO

De acordo com a revisão da literatura apresentada, alguns estudos de origem


clínica e experimental revelaram que para se obter um prognóstico favorável e duradouro
por um longo período de tempo, existem alguns fatores essenciais como um suficiente
volume e qualidade óssea no local da instalação de implantes osseointegrados (MISCH,
2000; KIM et al.,2006.

Para a instalação de implantes na região posterior da maxila normalmente é


confrontada com uma condição oposta, ou seja, o osso alveolar é reabsorvido
continuamente em conseqüência da pressão positiva do ar sobre a membrana do seio
maxilar, resultando num processo de atrofia óssea em combinação com a pneumatização do
seio maxilar, em um osso de baixa densidade – Tipo IV, na maioria dos casos (ADELL et al.,
1981; CAWOOD e HOWELL, 1988; MISCH, 2000 REICH et al., 2010).

A reabilitação da maxila posterior atrófica por meio da elevação de seio maxilar


é um tratamento bastante apreciado, o qual apresenta um bom prognóstico. Os estudos
dessa região começaram quase que simultaneamente com BOYNE & JAMES (1980)
relatando a enxertia do osso autógeno na área e TATUM (1986) apresentando uma técnica
de abordagem do local.
17

O primeiro trabalho sobre levantamento do seio maxilar, utilizando osso


autógeno medular e cortical do ilíaco, no assoalho do seio maxilar, foi efetuado em 14
pacientes e, três casos foram tratados com o uso de implantes laminados e acompanhados
por um ano sem sinais de reabsorção óssea (BOYNE e JAMES,1980).

Em relação as diversas técnicas de elevação do assoalho do seio maxilar a


indicação de uma ou outra depende de alguns fatores como por exemplo, altura do rebordo
alveolar, comprimento dos implantes, etc. No entanto, de acordo com a revisão da literatura
do presente estudo, a técnica de elevação cirúrgica da parede inferior do seio maxilar
proposta por TATUM (1976), e aperfeiçoada por Misch (1987) é a técnica mais comumente
utilizada.

A técnica cirúrgica para elevação do assoalho do seio maxilar foi primeiramente


idealizada e apresentada por Tatum em 1976, durante um encontro cientifico no Alabama
(BOYNE e JAMES, 1980; TATUM JR, 1986). Posteriormente, WOOD e MOORE (1988)
incluíram modificações á técnica, passando a descolar a parede da janela óssea
demarcada, medialmente com o intuito de formar um novo teto para o seio maxilar no sitio
cirúrgico. MISCH (2006) preconiza incisão na crista no lado palatino do rebordo edêntulo
que deixe pelo menos 3 mm de tecido inserido na região vestibular.

A maioria dos autores de baseia na altura óssea disponível, abaixo do seio


maxilar. Devido a necessidade de uma quantidade mínima de osso para a instalação de
implantes, a implantação na região posterior de maxila de maneira convencional pode ser
limitada por condições anatômicas, como insuficiente volume ósseo em comprimento e
largura, visto que nesta região, a altura mínima necessária é de 10 milímetros. Nestas
circunstâncias, os pesquisadores desenvolveram múltiplos procedimentos de enxertia óssea
de seio maxilar, os quais muitos são usados até hoje com sucesso: enxertos em bloco de
áreas doadoras intra e extraorais, levantamento de seio maxilar, etc (BOYNE e JAMES,
1980; SMILLER et al.,1992; BLOCK & KENT, 1993; TATUM et al., 1993; ANITUA, 2001.

Os materiais de preenchimento comumente são utilizados em cirurgias para


colocação de implantes, eles podem ser classificados como provedores de osteocondução,
osteoindução e osteogênese (MISCH, 2000).

Nesse contexto, o ósseo autógeno retirado de sítios intrabucais, como área


retro-molar, mento, tuberosidade (MOY, LUNDGREN e HOLMES, 1993) ou extrabucais,
como o osso ilíaco que foi, e ainda é, a área doadora extraoral mais utilizada pela
implantodontia, em razão da grande quantidade de osso cortical e medular e por existir a
possibilidade de a intervenção cirúrgica ser simultânea nas áreas doadoras e receptoras.
18

Autores como LYNCH et al. (1989), MARX et al.(1998), ANITUA (1999) em


estudos clínicos, obtiveram qualidade e quantidade de reparação óssea melhores com o uso
do PRP. Portanto, esses autores sustentam resultados favoráveis à aplicação do PRP.

No entanto, há controvérsias na comunidade cientifica em relação aos


benefícios do PRP na reparação óssea, produzidas por pesquisas muitas vezes limitadas,
com aplicação de diferentes métodos de obtenção do PRP, sem que haja um consenso
sobre velocidade, força e tempo de centrifugação (SCARSO et al., 2001; SÁNCHEZ et al.,
2003), afirmaram que o PRP necessita ter sua tecnologia de processamento químico
aperfeiçoado e seus mecanismos de ação, melhor esclarecidos para alcançar aplicabilidade
clínica rotineira.

Diversos estudos, dentre eles, SCARSO FILHO et al., (2001), mostraram que o uso do
PRP é efetivo no processo de reparação óssea, promovendo uma osteogênese mais rápida
e de melhor qualidade e KIM et al., (2003), relataram que o PRP pode melhorar a formação
óssea.

5 CONCLUSÕES

De acordo com a revisão da literatura apresentada, podemos concluir que:

1. Há diversas técnicas e variações das mesmas quanto à elevação do assoalho do seio


maxilar, cabendo ao clínico selecionar a mais indicada de acordo com as particularidades de
cada caso e é necessário que se tenha um bom entendimento anatômico da área.

2. O PRP é produto derivado do sangue autógeno por processo laboratorial, colhido em


período pré-operatório e rico em fatores de crescimento e atua em diversas áreas tanto em
cirurgias odontológicas quanto medicas em variadas especialidades, não apresentando
qualquer resposta negativa ao seu uso.

3. O uso do PRP vem sendo muito difundido nas cirurgias de elevação do seio maxilar e há
número de estudos favoráveis a utilização do PRP , mostrando assim, resultados positivos
com o seu uso.

4. Os estudos não apresentam uma padronização no protocolo de obtenção por isso seria
de extrema importância que os estudos apresentassem uma padronização de um protocolo
de obtenção tanto em velocidade, tempo e quantidade de amostra.

5. E necessário mais estudos que avaliassem os efeitos de concentrado de plaquetas á


longo prazo.
19

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ADELL R, LEKHOLM U, ROCKLER B, BRANEMARK PI. A 15-year study of osseointegrated


implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. v.10, p. 387-416, 1981.

ANGELOPOULOS, C. Cone beam tomographic imaging anatomy of the maxillofacial region.


Dent Clin North Am. v. 52, n.4, p. 731-52, 2008.

ANITUA, E. Plasma rich in growth factors: preliminary results of use in the preparation of
future sites for implants. Int J Oral Maxillofac Implants. v.14, n. 4, p. 529-535; 1999.

BECKER, W.. A comparison of ePTFE membranes alone or in combination with platelet-


derived growth factors and insulin-like growth factor-I or demineralized freeze-dried bone in
promoting bone formation around immediate extraction socket implants. J. Periodontol.,
Chicago, v. 63, n. 11, p. 929-940, Nov. 1992.

BLOCK MS, KENT JN, KALLUKARAN FU, THUNTHY K, WEINBERG R. Bone maintenance
5 to 10 years after sinus grafting. J Oral Maxillofac Surg. v.56, p.706-14, 1998.

BOYNE, P. J.; JAMES, R. A. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow
and bone. J Oral Surgery. v. 38, p. 613, 1980.

BRANEMARK, P. I.. An Experimental and clinical study of osseointegrated implants


penetrating the nasal cavity and maxillary sinus. J. Oral Maxillofac. Surg., n. 42, p. 497-
505, 1984.

CAWOOD,J.; HOWEL,R. A classification oh the edentulous jaws. Int. Oral.Maxillofac.Surg.


v.17, p. 232-236, 1988.

GARG, A. K.; MORALES, M. J.; NAVARRO, I.; DUARTE, F. Autogenous mandibular bone
grafts in the treatment of the resorbed maxillary anterior alveolar ridge: rationale and
approach. Implant Dent. v. 7, p. 167-176, 1998.

HARTMANN, E.K., HEINTEL, T.; MORRISON, R.H.; WECKBACH, A. Influence of platelet


rich plasma on the anterior fusion in spinal injuries: a quantitative analysis using computer
tomography. Archive of orthopaedic and trauma surgery. V.130, n.7, p.909-14, 2010.

KAUFMAN, E. Maxillary sinus elevation surgery: an overview. J Esthet Restor Dent. v. 15,
n. 5, p. 272-282, 2003.

KIM, H.J.; YOON,H.R.; KIM,K.D.; KANG,M.K.; KWAK,H.H.; PARK,H.D Personal-computer-


20

based three dimensional reconstruction and simulation of maxillary sinus. Surg. Radiol.
Anat. v.24, n.6, p.393-9, 2003.

KISCHNER, C.G. Nettler’s atlas of human anatomy. Chicago: American Medical


Association, 2005.

KLONGNOI, B.; RUPPRECHT, S.; KESSLER, P.; ZIMMERMANN, R.; THORWARTH, M.;
PONGSIRI, S.; NEUKAM, F.W.; WILTFANG, J.; SCHLEGEL, K.A. Lack of beneficial effects
of platelet-rich plasma on sinus augmentation using a fluorohydroxyapatite or autogenous
bone: an explorative study. J Clin Periodontol. v. 33, p. 500-9, 2006.

LOPEZ-VIDREIRO, E.; GOULDING, K.A.; SIMON, D.A.; SANCHEZ, M.; JOHNSON, D.H.
The use of platelet-rich plasma in arthroscopy and sports medicine: optimizing the healing
environment. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. v. 26, n.2,
p.269-78, 2010.

LYNCH, S. E. A combination of platelet and insuline-like growth factors enhances periodontal


regeneration. .J Clin Periodontol. v. 6, p. 545- 548,1989.

MARX , R. E. Platelet-rich plasma. Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. v. 85, p. 267-257, 1998.

MISCH, C. E. Cirurgia para levantamento do seio maxilar e enxerto sinusal. In: MISCH, C. E.
Implantes dentários contemporâneos. 2a ed. São Paulo: Ed. Santos. p. 469-495, 2000.

MISCH, C. Implantes Dentários Contemporâneos. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara


Koogan. 2004.

MISCH, C. Prótese sobre implantes. São Paulo. Ed. Santos. 2006.

MORENO P.G.; ÁVILA, G.; FERNANDEZ-BARBERO, J.E.; MESA, F.; O’VALLE-RAVASSA,


F.; WANG,H.L. Clinical and histologic comparison of two different composite grafts for sinus
augmentation: a pilot clinical trial. Clin. Oral Impl. Res. v.19, p. 755-759, 2008.

OBARRIO, J. J.; ARAUZ-DUTARI, J. I.; CHAMBERLAIN, T. M.; CROSTON, A. The use of


autologous growth factors in periodontal surgical theraphy: platelet gel biotechnology – case
reports. Int J Periodont Rest Dent. v. 20, p. 487-497, 2000.

OSSA, S.G.; ORREGO, G.E.O. Plasma rico en plaquetas: Una alternativa para acelerar el
proceso de cicatrización ósea. CES Odontología. V. 17, n. 1, p. 71-4, 2009.
21

REICH, K.M.; HUBER, C.D.; LIPPNIG, W.R.; ULM, C.; WATZEK, G.; TANGL, S. Atrophy of
the residual alveolar ridge following tooth loss in an historical population. Oral. Dis. v. 17, n.
1, p.33-44, 2010.

ROSENBERG, E. S.; TORASIAN, J. Sinus grafting using platelet-rich plasma- Initial case
presentation. Pract Periodont Aesthet Dent. v.12, n. 9, p. 843-850, 2000.

SÁNCHEZ, A.R. Is Platelet rich plasma the perfect enhancement factor? Acurrent review.
Int. J. Oral Maxillofac. Implants. v. 18, p.93-103, 2003.

SCARSO FILHO, J.; BARRETO, M. A.; MENDONÇA, R. G.; DINATO, J. C. Plasma rico em
plaquetas. In: Implantes osseointegrados, cirurgia e prótese. Artes médicas, 1a ed., p. 316-
342, 2001.

SCHWARTZ, Z.; WEESNER, T.; VANDIJK, S. et al. Ability of deproteinized cancellous


bovine bone formation. J Periodontol . v.71, n.8, p. 1258-69, 2000.

SLICHTER, S.J.; HARKER, L. A. Preparation and Storage of Platelet Concentrates: II.


storage variables influencing platelet viability and function. British journal of haematology.
v. 34, n. 3, p. 403-19, 1976.

SMILER, D. G.; HOLMES, R. E. Sinus lift procedure using porous hydroxylapatite: a


preliminar report. J Oral Implantol. v. 13, 1987.

SMILER, D. G, Sinus lift grafts and endosseous implants. Treatment of the atrophic posterior
maxilla. Dent Clin North Am. v. 36, n. 1, p. 151-186, 1992.

SUMMERS, R. B. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique.


Compend. Contin Educ Dent. v. 15, p. 152-8, 1994.

TATUM, H. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am. v. 30, n. 2, p.
207-29, 1986.

UCHIDA Y, GOTO M, KATSUKI T, AKIYOSHI T. Measurement of the maxilla and zygoma


as an aid in installing zygomatic implants. J Oral Maxillofac Surg. v.59, p.1193-8, 2001.

VENDRAMIN, F.S.; FRANCO, D.; NOGUEIRA, C.M.; PEREIRA, M.S.; FRANCO, T.R.
Plasma rico em plaquetas e fatores de crescimento: técnica de preparo e utilização em
cirurgia plástica. Rev. Col. Bras. Cir. v.33, n.1, p. 24-28, 2006.
22

VOGEL, W.; HOLAND, W.; NAUMANN, K.; GUMMEL, J. Development of Machineable


Bioactive Glassceramics for Medical Uses. Journal of Non-Crystalline Solids. v. 80, p. 34-
51,1986.

WHEELER, S. L. Sinus augmentation for dental implants: The use of alloplastic materials. J
Oral Maxillofac Surg. v. 55, p. 1287-1293, 1997.

WOOD, R.M.; MOORE, D.L. Grafting of the maxillary sinus with intraorally harvested
autogenous bone prior to implant placement. Int. J. Oral Maxillofac. Implants . v.3, n.3,
p.209-14,1988.

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