[CABEÇALHO

- Nome e logo da Instituição (papel timbrado)

onde será realizada a pesquisa, ou seja, da instituição que
está concedendo a anuência para realização do estudo em
suas dependências]

Termo de Anuência

Eu [NOME DO RESPONSÁVEL], na qualidade de responsável pelo (a) [NOME DA
INSTITUIÇÃO], autorizo a realização da pesquisa intitulada [TÍTULO DA
PESQUISA] a ser conduzida sob a responsabilidade do pesquisador [NOME DO
PESQUISADOR RESPONSÁVEL]; e declaro que esta instituição apresenta as
condições necessárias à realização da referida pesquisa. Este termo é válido
apenas no caso de haver parecer favorável do Comitê de Ética avaliador do estudo.

[Cidade], _________ de __________________________ de 20______.

[Assinatura do responsável pela instituição]

___________________________________________________________
[NOME E FUNÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA INSTITUIÇÃO]

[carimbo da Instituição]

IMPORTANTE!
A carta de anuência ou declaração de concordância das instituições participantes e
coparticipantes (locais onde será realizada a pesquisa) deve ser apresentada em
folha timbrada, com nome completo e legível, assinatura, e carimbo do responsável
técnico qualificado ou do gestor responsável pela instituição.