Você está na página 1de 11

Leishmaniose

Classificação
 Reino – Protista;
 Subreino – Protozoa;
 Filo – Sarcomastigophora;
 Subfilo – Mastigophora;
 Classe – Zoomastigophora;
 Ordem – Kinetoplastida;
 Subordem – Tripanosomatina;
 Família – Trypanosomatidae;
 Gêneros – Leishmania e Trypanosoma;
 Espécies – Leishmanis spp. e Trypanosoma cruzi.

Leishmaniose Tegumentar Americana


 Caráter zoonótico;
 Homem, animais silvestres e domésticos;
 Enfermidade espectral e polimórfica da pele e mucosas;
 Forma cutânea localizada: lesões ulcerosas, indolores, únicas ou múltiplas;
 Forma cutaneomucosa: lesões mucosas agressivas – regiões nasofaríngeas;
 Forma disseminada: múltiplas úlceras cutâneas, disseminação hematogênica ou
linfática;
 Forma difusa: lesões nodulares não-ulceradas;

Um pouco de história
 1° século d.C. – Ásia central. Afeganistão: ferida de Balk. Síria: botão de
Aleppo. Iraque: botão-de-bagdá;
 Viajantes: “botão-do-oriente”;
 Novo Mundo: Peru e Equador. Século XVI: Oviedo (1535) e Pizarro (1571).
Cordilheira dos Andes – coca;
 1764: Bueno: transmissão por picadas de flebotomíneos;
 Parasitos: 1885 – Cunnigham – Índia;
 1903: Ross – gênero Leishmania;
 1903: Wright – agente etiológico – botão-do-oriente: Leishmania tropica;
 No Brasil:
 Desde 1885: Cerqueira;
 1908: Estrada de Ferro Noroeste Brasil (SP) – Úlcera-de-Bauru;
 1911: Viana Gaspar – Leishmania brasiliensis;
 1912: Tártaro emético.

Importância
 Alta incidência em todo o Mundo;
 Grande número de indivíduos com lesões incapacitantes, desfigurantes e
algumas vezes, fatais;
 Subnotificações;
 Guerra do Irã e Iraque;
 Dos 88 países: 76 são subdesenvolvidos ou em desenvolvimento;
 OMS: inclui entre as 6 (seis) mais importantes do Mundo;
Agente Etiológico
 Parasitos de gênero Leishmania Ross;
 Ciclo heteroxênico;
 Hospedeiros vertebrados:
 Grande variedade de mamíferos: roedores, edentados (tatus, tamanduá,
preguiça);
 Marsupiais (gambá);
 Canídeos e primatas, incluindo o Homem.
 Hospedeiros invertebrados: insetos do gênero Lutzomya;

Espécies no Brasil
 Leishmania (Viannia) brasiliensis;
 Leishmania (Viannia) guyanensis;
 Leishmania (Viannia) lainsoni;
 Leishmania (Viannia) shawi;
 Leishmania (Viannia) naiffi;
 Leishmania (Viannia) amazonensis.

Morfologia
 Amastigotas:
 Arredondada ou oval, com flagelo curto que não se exterioriza.
 Promastigotas – tubo digestivo do vetor:
 Alongada com cinetoplasto anterior ao núcleo, flagelo livre a partir da
porção anterior da célula.
 Paramastigotas – trato digestivo do vetor:
 Arredondadas ou ovais, com flagelo curto que se exterioriza na região
anterior do corpo; núcleo na posição mediana e cinetoplasto paralelo ou
ligeiramente posterior ao núcleo.

Reprodução
 Divisão binária;
 Promastigotas:
 Produção de um segundo flagelo – menor que o original;
 Mudança no cinetoplasto: replicação do DNA;
 Divisão do núcleo em dois: lado a lado;
 Cinetoplasto denso e compacto;
 Cinetoplasto fende-se em dois e o corpo do parasito se separa
longitudinalmente pela região anterior produzindo duas promastigotas.
 Amastigotas:
 Nos fagossomas dos macrófagos, similar aos promastigotas.

Ciclo Biológico
 Amastigotas: células do sistema mononuclear fagocitário (SMF) – hospedeiro
vertebrado – macrófagos da pele (sobrevivem e se multiplicam aí);
 Promastigotas e paramastigotas: respectivamente, livres ou aderidas ao
epitélio intestinal no tubo digestivo dos flebotomíneos;
 No vetor:
 Fêmea do gênero Lutzomya pica o vertebrado → repasto sanguíneo →
ingere junto com o sangue macrofágos com amastigotas → divisão
binária → promastigotas → multiplicação → envolto por uma membrana
→ 3° ou 4° dia → rompimento da membrana → promastigotas livres →
reprodução.
Subgênero Viannia:
 Intestino: colonizam-se no piloro e íleo;
 Promastigotas em paramastigotas:
 Permanecem aderidas pelo flagelo ao epitélio intestinal
(hemidesmossomas) e ainda se dividem;
 Transformação em promastigotas;
 Migram pelo estômago para a faringe do inseto
 Durante o processo de migração no trato digestivo do inseto: metacíclicas
infectantes.
Subgênero Leishmania
 Multiplicam-se livres ou aderidas às paredes do Estômago;
 Migração dos flagelados para a região anterior do Estômago;
 Transformação em paramastigotas;
 Colonização no esôfago e na faringe;
 Diferenciam-se: promastigotas metacíclicas
 No Vertebrado:
 As promastigotas são inoculadas no homem no momento da picada →
em 4 a 8 hs → macrófagos teciduais → transformam-se amastigotas →
24 hs após a fagocitose → multiplicam-se por divisão binária →
rompimento do macrófago → liberação das amastigotas no tecido →
novamente fagocitadas → iniciando reação inflamatória.

Mecanismo de Transmissão
 Picada de insetos fêmeas do gênero Lutzomya com introdução das formas
promastigotas metaciclícas (infectantes);
 Insetos: birigui, mosquito palha, tatuquira;
 Hematofagismo: o inseto corta com a mandíbula o tecido subcutâneo, abaixo da
epiderme – com o afluxo de sangue são inoculadas as promastigotas;

Imunidade
 Não estão claramente elucidados;
 Resposta celular e humoral: desenvolvida pelo sistema imune do Homem;
 Macrófagos: ags aos linfócitos T CD4+;
 Resistência do hospedeiro: ativação seletiva e diferenciação de células efetoras T
helper CD4+;

Patogenia:
 Macrófagos: especializada em identificar e destruir corpos estranhos (parasitos);
 Alguns destroem sozinhos, outros necessitam ser estimulados;
 Só macrófagos fixos (histiócitos) não-estimulados são hábeis para o
estabelecimento da infecção;
 Lesão inicial: infiltrado inflamatório com linfócitos e macrófagos da derme
(abarrotados de parasitas).

Período de incubação
 Duas semanas a três meses;
 Tempo entre a picada do inseto e o aparecimento da lesão inicial;
Evolução
 Lesões iniciais: semelhantes, independe da espécie;
 Pode:
 Regredir espontaneamente;
 Permanecer estacionária;
 Evoluir para um nódulo dérmico – histiocitoma (local da picada);
 “Histiocitoma”;
 Hipertrofia do extrato córneo e da papila;
 Acúmulo de histiócitos (multiplicação do parasita);
 Infiltrado celular – circunda a lesão (linfócitos);
 Reação inflamatória local;
 Necrose: desintegração da epiderme e membrana basal → lesão úlcero-
crostosa;
 Perda da crosta: pequena úlcera com bordas ligeiramente salientes e
fundo recoberto por esxudato seroso ou seropurulento;
 Progressão da lesão;
 Típica úlcera leishmaniótica: circular, vermelha intensa, recoberto por
exsudato seroso ou seropurulento;
 Lesões: seca e hipercerastósica, vegetativa framboesiforme, com
exsudato seropurulento;
 Simultaneamente à lesão inicial: disseminação linfática ou
hematogênica – metástases cutânea, subcutânea ou mucosa;
 TTO com sucesso: cicatriz característica;
 Área despigmentada, com uma leve depressão na pele, com uma fibrose
sob a epiderme (fina);

Formas Clínicas
 Leishmaniose cutânea:
 Localização:
o Infecção confinada na derme, com epiderme ulcerada.
 Teste de Montenegro:
o Positivo.
 Espécie de Leishmania:
o L. amazonensis;
o L. braziliensis;
o L. guyanensis;
o L. lainsoni.

 Leishmaniose cutaneomucosa:
 Localização:
o Infecção na derme, com úlceras;
o Lesões metastáticas podem ocorrer, com invasão de mucosa e
destruição de cartilagem.
 Teste de Montenegro:
o Positivo (resposta exagerada).
 Espécie de Leishmania:
o L. braziliensis;
o L. guyanensis.
 Leishmaniose cutânea difusa:
 Localização:
o Infecção confinada na derme, formando nódulos não ulcerados;
o Disseminação por todo o corpo.
 Teste de Montenegro:
o Negativo;
o (imunidade celular comprometida).
 Espécie de Leishmania:
o L. amazonensis

Epidemiologia
 Enzootia de animais silvestres;
 Transmissão ao homem quando penetra em áreas onde a doença ocorre:
zoonótico;
 Uma grande quantidade de espécies de mamíferos age como reservatório de
Leishmania;
 Homem: fonte de infecção das amastigotas da pele ou do sangue dos insetos;
 Noroeste da Índia e Paquistão;
 Oriente Médio;
 Sul da Rússia;
 Litoral dos países no mar Mediterrâneo;
 Norte, oeste e centro da África;
 América: México, América Central e em todos os países da América do Sul
(exceto Chile);
 Brasil: Em todos os estados, com maior incidência na região Norte.

Profilaxia
 Difícil controle: áreas florestais – Brasil;
 Insolúvel;
 Uso de inseticidas: prejudicial;
 Dedetização residencial: não reduz;
 Desmatamento p agricultura e pecuária: reduz as áreas endêmicas, mas aparece
um grande número de casos durante o processo;
 Proteção individual: repelentes, mosquiteiros de malha fina;
 Construção de casas: 500 m da mata;
 Ideal: vacina;
 Estudos da vacina: imunidade por 14 anos (50%).

Diagnóstico
 Clínico: Característica da lesão. Anamnese. Diagnóstico diferencial;
 Laboratorial: Exame direto de esfregaços fixados e corados. Exame da gota
espessa. Exame histopatológico. Cultura;
 Imunológico: Teste de Montenegro. Imunofluorescência Indireta.

Tratamento
 1912 – Gaspar Viana: Antimonial tártaro emético;
 Atualmente: antimonial pentavalente – Glucantime;
 Esquema terapêutico: 17 mg Sb 5+ / Kg peso/ dia – intervalo 10 dias;
 Dose máxima: 10 mL. Via de administração: intramuscular, endovenoso
ou local;
 Contra-indicado: cardíacos, grávidas (alterações no ECG e é abortivo);
 Cuidados locais:Limpeza com água e sabão e se possível , compressas
com permanganato de potássio na diluição 1/5.000 mL de água.
Resistência ao tto: isotianato de pentamidina ou anfotericina B.
Imunoterapia:
 Mayrink e cols no Brasil;
 Diferentes esquemas;
 Ag: vacina preparada para imunoprofilaxia: Leishvacin, Biobrás, Montes
Claros, MG;
 Alternativa terapêutica: “resistentes e contra-indicados” (cardíacos e grávidas);

Leishvacin: Esquemas
 Imunoterapia com Leishvacin seriado;
 Imunoterapia com Leishvacin associado ao BCG;
 Imunoterapia com Leishvacin Seriado Associado ao Glucantime;
 Imunoterapia com Leishvacin Associado ao BCG e Glucantime.

Leishmaniose Tegumentar do Velho Mundo


 Velho Mundo;
 Senegal – África;
 Índia e Mongólia;
 Sul da França;
 Namíbia;
 Sinonímias: botão-do-oriente, botão-de-delhi, botão-de-bagdá, botão –de-alepo,
botão-de-pendeh.

Agente Etiológico
 Três espécies do subgênero Leishmania:
 Leishmania (Leishmania) tropica;
 Leishmania (Leishmania) major;
 Leishmania (Leishmania) aethiopica.

Morfologia:
 Similar à L. brasiliensis;
 Diferença entre as espécies: eletroforese, biologia molecular.

Leishmania tropica:
 Leishmaniose cutânea antroponótica ou urbana;
 Úlceras crônicas e indolores na pele;
 Um ano ou mais para cicatrização espontânea;
 Incubação: 2 a 8 meses;
 Após a cura: imunidade contra reiinfecções;
 Recidivante: casos em que a cura não é total;
 Formas lupóide ou tuberculóide crônica. Muitos anos e responde pouco ao tto
Úlcera seca, de progressão lenta, habitualmente na face. Se não tratada:
destrutiva e desfigurante.
Leishmania major:
 Leishmaniose cutânea zoonótica ou rural;
 Úlceras indolores;
 Evoluem: úlceras úmidas, múltiplas;
 Incubação: geralmente inferior a 4 meses.

Leishmania
 Lesões cutâneas simples;
 Menor frequência: leishmaniose oronasal;
 Pode: Leishmaniose Cutânea Difusa (LCD);
 Lesões de evolução lenta, úlcera tardia ou inexistente;
 Na forma LCD: pápulas ou nódulos múltiplos, pela pele, face e áreas expostas
dos membros. Não há ulceração e não afetam mucosas. A úlcera não cicatriza
espontaneamente. Tende: recaídas depois do tto.

Diagnóstico
 Semelhante ao da Leishmaniose Tegumentar Americana.

Epidemiologia
 Leishmaniose cutânea antroponótica ou urbana (L tropica):
 Homem: único hospedeiro que mantém a infecção na natureza;
 Lesões cutâneas em cães: Iraque e Índia;
 Importância do cão como vetor: duvidosa.
 Leishmaniose cutânea zoonótica ou rural (L. major):
 Roedores de hábitos diurnos: mantém a doença;
 Afeganistão, Irã, áreas da Rússia, Israel, Líbia, África
 Leishmaniose cutânea por L. aethiopica:
 Etiópia e Monte Elgon, Quênia.

Profilaxia
 Controle: medidas contra os vetores e reservatórios;
 Zoonótica: controle dos flebotomíneos, pouco prática;
 Necessário: controle de roedores;
 Antroponótica: erradicada / malária;
 Vacinação: “leishmanização”;

Tratamento
 Similar ao da Leishmaniose Tegumentar Americana.

Leishmaniose Visceral Americana


 Leishmania donovani;
 África, Ásia, Europa e Américas;
 Sinonímias: Índia: KalaAzar (“doença negra”) e febre Dum-Dum /
Mediterrâneo: Leishmaniose visceral infantil / América Latina: Leishmaniose
visceral americana ou calazar neotropical.
 Doença crônica, grave, de alta letalidade;
 OMS: causa da morte de milhares de pessoas em todo o mundo;
 São fatores de risco para o desenvolvimento da doença: desnutrição, uso de
drogas imunossupressoras e a co-infecção com HIV;

Histórico
 1885 – Cunningham – Índia;
 1903 – agente etiológico: William Leishman e Charles Donovan Laveran e
Mesmil – Piroplasma donovani;
 Ross – gênero Leishmania; L. donovani;
 1904 – Rogers – formas flageladas;
 1908 – Nicolle e Comte – cães –Tunísia.

América do Sul
 1913: Paraguai – Migone;
 1934: Brasil – Penna;
 Entre 1936 e 1939: Evandro Chagas e cols:
 1° caso humano in vivo;
 Demonstraram a doença em cães;
 Sugeriram o flebotomíneo Lutzomya longipalpis – vetor;
 Nomearam: Leishmania chagasi

Agente Etiológico
 Parasitos do complexo L. donovani:
 Leishmania (Leishmania) donovani;
 Leishmania (Leishmania) infantum;
 Leishmania (Leishmania) chagas.
 América: L. chagasi.

Importância
 Doença infecciosa sistêmica;
 Evolução crônica;
 Febre irregular de intensidade média e longa duração;
 Esplenomegalia;
 Hepatomegalia;
 Anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipergamaglobulinemia e
hipoalbuminemia;
 Emagrecimento, edema, debilidade progressiva: caquexia e óbito;
 MS: 3.100 ovos por ano;
 54% em crianças;
 AIDS e outras doenças imunossupressoras: aumentam risco / expansão para área
urbana;
 Uso de drogas injetáveis: expansão, principalmente Europa;
 Mudança do perfil clássico de transmissão: ausência do vetor e reservatório
canino;

Morfologia
 Similar às outras espécies do gênero Leishmania.

Ciclo Biológico
 Amastigotas: células do sistema mononuclear fagocitário (SMF) – hospedeiro
vertebrado – macrófagos;
 Paramastigotas, promastigotas e promastigotas metaciclícas: intestino médio
e anterior flebotomíneos.
 No vetor:
 Fêmea do gênero Lutzomya longipalpis pica o vertebrado → repasto
sanguíneo → ingere junto com o sangue macrofágos e monócitos com
amastigotas → ruptura com liberação das amastigotas → divisão binária
→ promastigotas arredondadas → dividem-se → promastigotas livres
migram para o intestino anterior.
 Válvula estomadeo, esôfago, faringe e cibário:
 Paramastigotas (reprodução intensa);
 Promastigotas de flagelo longo (reprodução pouca intensidade);
 Promastigotas curtas (metacíclicas) – infectantes.
 No vertebrado:
 Internalização das promastigotas metaciclícas: macrófagos;
 Diferencia-se em amastigota;
 Sucessivas divisões binárias;
 Rompimento dos macrófagos: amastigotas;
 Parasitando novos macrófagos: tornando o hospedeiro infectado.

Transmissão
 Picada da fêmea de L. longipalpis com introdução das formas promastigotas
metaciclícas (infectantes);
 Uso de drogas injetáveis;
 Transfusão sanguínea;
 Outros: Transmissão congênita, acidentes de laboratório.

Imunidade
 Não estão claramente definidos;
 Macrófagos: ags aos linfócitos T CD4+;
 Incapacidade dos macrófagos em destruir as amastigotas;
 Produção de acs IgG: elevada;
 Indivíduos assintomáticos ou pós-tratamento: resposta celular do tipo
hipersensibilidade tardia, com Teste de Montenegro positivo.

Patogenia
 L chagasi: células do SMF – baço, fígado, linfonodos e MO;
 Podem ser afetados: intestino, sangue, pulmões, rins e pele;
 Porta de entrada: pele;
 Saliva do vetor: rica em substâncias com atividade inflamatória – crucial para o
aumento de células fagocitárias no local e instalação da infecção;
 Alguns: lesão nodular local (L. donovani) – transitório – reação inflamatória –
leishmanioma;
 L. chagasi: local – despercebido – evolui para a cura ou migra para os
linfonodos – vísceras;
 Vísceras: infiltração focal ou difusa de macrófagos;
 Via de disseminação: hematogênica e/ou linfática.

Alterações
 Esplênicas; Hepáticas; No tecido hematopoético; Renais; Linfonodos;
Pulmonares; Aparelho digestivo; Cutâneas.

Sintomatologia
 Febre intermitente, palidez de mucosas, esplenomegalia associada ou não a
hepatomegalia, progressivo emagrecimento, enfraquecimento geral do
hospedeiro;
 Fase aguda: tosse não-produtiva, diarréia, dor abdominal;
 No decorrer: anemia, epistaxes, hemorragia gengival, edema, icterícia e ascite;
 Anorexia e desnutrição: aumentam a debilidade;
 Óbito: hemorragias e infecções intercorrentes;
 Indicativo de gravidade: icterícia e hemorragias digestivas;
 Doença abrupta e HIV: óbito (sem sintomas).

Assintomática
 Febre baixa recorrente, tosse seca, diarréia, sudorese, prostração;
 Cura espontânea;
 Manutenção do parasito sem nenhuma evolução clínica por toda a vida, com
diagnóstico acidental ou epidemiológico.

Forma Aguda
 Início;
 Febre alta, palidez de mucosas, hepatoesplenomegalia discretas;
 Evolução: 2 meses;
 Muitas vezes: diarreia e tosse;
 Confundidas com outras doenças febris agudas;
Forma Crônica ou Calazar Clássico
 Evolução prolongada: febre irregular com contínuo agravamento dos sintomas;
 Emagrecimento progressivo: desnutrição protéico-calórica, caquexia acentuada;
 Hepatoesplenomegalia com ascite;
 Comum: edema generalizado, dispnéia, cefaléia, dores musculares,
perturbações digestivas, epistaxes e retardo da puberdade;
 Infecções bacterianas.

Diagnóstico
 Clínico: Sinais e sintomas
 Residência em área endêmica; Diagnóstico diferencial.
 Laboratorial:
 Pesquisa do parasito: Exame direto de esfregaços fixados e corados /
MO; Exame da gota espessa; Exame histopatológico; Cultura.
 Imunológico:
 Imunufluorescência Indireta (RIFI); ELISA; Fixação de Complemento
(FC).

Tratamento
 Glucantime;
 MS: 20 mg Sb5+ kg/ dia – intramuscular;
 Recidiva: 2° tto mais prolongado (40 dias);
 Alternativos: desoxicolato de sódio de anfotericina B, pentamidinas,
imunomoduladores – regime hospitalar.

Epidemiologia
 Zonas rurais;
 Regiões tropicais e subtropicais da Ásia, Oriente Médio, África, América
Central e América do Sul;
 Mar Mediterrâneo, sul da Europa, norte da África, Índia (urbano);
 90% dos casos: Índia, Bnagladesh, Nepal, Sudão;
 América Latina: Brasil, Colômbia, El salvador, Guadalupe, Guatemala,
Honduras, México, Nicarágua, Paraguai e Venezuela;
 Brasil: Mais de 90% dos casos da América Latina – Nordeste.

Profilaxia e Controle:
 Tríade: Diagnóstico e tto dos doentes  Eliminação dos cães com sorologia
positiva  Combate às formas adultas do inseto vetor;
 Vacina: em estudo.

Calazar Canino
 Desenvolvimento da doença: resposta imune do animal e virulência da cepa de
Leishmania inoculada;
 A infecção não significa necessariamente a evolução da doença;
 Alta resposta imune humoral;
 Incubação: 3 a vários meses, até 2 anos.
Assintomáticos:
 Sorologia positiva (IgG);
 Detecção de parasitos em levantamentos epidemiológicos;
 Diagnóstico diferencial;
 Clinicamente normais e saudáveis;
 Baixos níveis de acs;
 Cura espontânea: negativação dos testes sorológicos e resposta imune celular.
Sintomáticos:
 Descamação da pele, perda de apetite e peso, opacificação do pêlo, alopecia com
espessamento na extremidade da orelha;
 Emagrecimento progressivo;
 Linfadenopatia generalizada;
 Crescimento anormal das unhas;
 Comprometimento ocular. Edema de patas, paresia das patas posteriores, ascite,
epistaxes, hemorragia gastrintestinais, diarréia, onicogrifose, úlceras de
decúbito.