#Apostila Técnico em Enfermagem

EDITORA TRADIÇÃO MÓDULO ESPECÍFICO - TÉCNICO EM ENFERMAGEM
03 – CONHECIMENTOS ESPECÍFICOS NA ÁREA DE TÉCNICO EM ENFERMAGEM
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SUMÁRIO
Conhecimentos Específicos na área de Técnico em Enfermagem

SINAIS VITAIS …............................................................................................................... 6
VERIFICAÇÃO DOS SINAIS VITAIS .................................................................................... 16
IRA ...................................................................................................................................18
PROCEDIMENTOS (IRA) ....................................................................................................20
CLASSIFICAÇÃO DA IRA QUANTO A DIURESE ...................................................................25
ASSISTÊNCIA MATERNO INFANTIL ....................................................................................28
Cuidados Gerais no Pré e Pós-operatório .........................................................................30
IRA – Resumo especial ....................................................................................................31
Cuidados Gerais de Enfermagem .....................................................................................35
CONCEITOS BÁSICOS........................................................................................................40
Anotação de Enfermagem:................................................................................................40
EVOLUÇÃO:........................................................................................................................40
DIAGNÓSTICO:....................................................................................................................41
HIGIENE ORAL................................................................................................................41
Material:..….................................................................................................................41
Procedimento (paciente com pouca limitação) ...........................................................41
Procedimento (paciente com prótese)..........................................................................41
BANHO NO LEITO…......................................................................................................41
Material.......................................................................................................................41
Procedimento:..............................................................................................................41
RESTRIÇÃO…..................................................................................................................42
Material (restrição mecânica).....................................................................................42
Procedimento........................................................................................42
Observações.................................................................................................................42
SONDA NASOGÁSTRICA…..........................................................................................42
Material........................................................................................................................42
Procedimento...............................................................................................................42
CURATIVO…...................................................................................................................42
Material:......................................................................................................................42
Procedimentos..............................................................................................................42
Observações.................................................................................................................43
LAVAGEM INTESTINAL….............................................................................................43
Material: .....................................................................................................................43
Procedimento: .............................................................................................................43
SONDA NASOENTERAL............…................................................................................43
Material:......................................................................................................................43
Procedimento...............................................................................................................43
CATÉTER NASOFARÍNGEO…......................................................................................44
Material.......................................................................................................................44
Procedimento...............................................................................................................44
CÂNULA NASAL (ÓCULOS)….........................................................................................44
Material:......................................................................................................................44
Procedimento:..............................................................................................................44
NEBULIZAÇÃO…............................................................................................................44
Material.......................................................................................................................44
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Procedimento...............................................................................................................44
INALAÇÃO…...................................................................................................................44
Material.......................................................................................................................44
Procedimento...............................................................................................................44
ASPIRAÇÃO….................................................................................................................45
Material.......................................................................................................................45
Procedimento:..............................................................................................................45
Anotar..........................................................................................................................45
SONDA VESICAL….........................................................................................................45
Material:......................................................................................................................45
SONDA VESICAL DE DEMORA…................................................................................45
Material.......................................................................................................................45
Procedimento...............................................................................................................45
RETIRADA DE SONDA…...............................................................................................46
Material:......................................................................................................................46
Procedimento:..............................................................................................................46
IRRIGAÇÃO CONTÍNUA…...........................................................................................46
Material.......................................................................................................................46
Procedimento:..............................................................................................................46
RETIRADA DE PONTOS….............................................................................................46
Material:......................................................................................................................46
Procedimento...............................................................................................................46
TRICOTOMIA…..............................................................................................................47
EXAME FÍSICO..................…............................................................................................47
Cabeça e Pescoço........................................................................................................47
Couro cabeludo:..........................................................................................................47
Olhos:...........................................................................................................................47
Globo ocular:...............................................................................................................47
Conjuntiva ocular e esclera:........................................................................................47
Iris e pupila:.................................................................................................................47
Conjuntiva palpebral:..................................................................................................47
Seios paranasais:.........................................................................................................47
Orelha:.........................................................................................................................47
Boca:............................................................................................................................47
APARELHO RESPIRATÓRIO…..............................................................................................47
Inspeção estática:........................................................................................................47
Abaulamentos e retrações:...........................................................................................47
Inspeção dinâmica:......................................................................................................47
Freqüencia respiratória:..............................................................................................48
Palpação:.....................................................................................................................48
Técnicas:......................................................................................................................48
Percussão:....................................................................................................................48
Ausculta: .....................................................................................................................48
SISTEMA CARDIOVASCULAR…...........................................................................................48
Posição.........................................................................................................................48
Ausculta:......................................................................................................................48
APARELHO GENITO-URINÁRIO…........................................................................................48
SISTEMA GASTROINTESTINAL….........................................................................................48
Abdôme........................................................................................................................48
Baço.............................................................................................................................49
Intestinos......................................................................................................................49
Fígado..........................................................................................................................50
POSIÇÃO PARA EXAMES......................................................................................50
FOWLER…......................................................................................................................50
SIMs…..............................................................................................................................50
GENU-PEITORAL...........................................................................................................50
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GINECOLÓGICA........................................................................................................50
LITOTOMIA................................................................................................................50
TREDELEMBURG.....................................................................................................51
ERETA ou ORTOSTÁTICA........................................................................................51
TEORIA......................................................................................................................51
Sonda Nasogástrica (S.N.G.)........................................................................................51
Lavagem gástrica..........................................................................................................51
Aspiração gástrica........................................................................................................51
Gavagem SNG..............................................................................................................51
Lavagem intestinal.......................................................................................................51
Cateterismo Vesical......................................................................................................51
LAVAGEM DA SONDA APÓS QUALQUER ADMINISTRAÇÃO.........................52
Observações ................................................................................................................52
RETIRADA DE SONDA NASOGÁSTRICA.............................................................52
LAVAGEM GÁSTRICA..............................................................................................52
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA...................................................................52
Cinco certos..................................................................................................................52
Vias mais comuns.........................................................................................................52
VERIFICAÇÃO DOS SSVV.......................................................................................52
Temperatura: ...............................................................................................................52
Respiração: .................................................................................................................52
Pulso: ..........................................................................................................................52
Pressão arterial: .........................................................................................................52
FÓRMULAS...............................................................................................................52
Velocidade de gotejamento...........................................................................................52
Administração de Insulina............................................................................................53
Escalpe heparinizado (EV, IM, SC).............................................................................53
Penicilina......................................................................................................................53
Medicação parenteral (ID, SC, IM, EV)......................................................................53
Injeção intradérmica.....................................................................................................53
Injeção subcutânea.......................................................................................................53
Injeção Intramuscular...................................................................................................54
Região Deltóide:..........................................................................................................54
Região dorsoglútea:.....................................................................................................54
Região ventroglútea (Hochsteter)................................................................................54
Região face ântero-lateral da coxa:............................................................................54
INJEÇÃO ENDOVENOSA:................................................................................................54
VENÓCLISE...................................................................................................................54
Material:......................................................................................................................54
Procedimento...............................................................................................................54
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM....................................................................55
Problemas: Caquexia ..................................................................................................55
PROBLEMAS DE ENFERMAGEM (BASEADO EM CARPENITO, 2001)...........................75
Amamentação ineficaz.................................................................................................75
Angústia Espiritual......................................................................................................75
Ansiedade.....................................................................................................................76
Baixa auto-estima........................................................................................................76
Crescimento e desenvolvimento alterados...................................................................76
Débito cardíaco diminuído..........................................................................................76
Déficit de conhecimento (especificar).........................................................................76

Déficit de lazer.............................................................................................................76
Déficit no autocuidado (especificar): alimentação, banho/higiene, vestir-se/arrumar-se, higiene íntima ....76
Deglutição prejudicada................................................................................................77
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Deprivação do sono.....................................................................................................77
Desesperança...............................................................................................................77
Disfunção na reação de pesar.....................................................................................77
Distúrbio da imagem corporal....................................................................................77
Dor...............................................................................................................................78
Dor crônica..................................................................................................................78
Fadiga..........................................................................................................................78
Manutenção do lar prejudicado...................................................................................78
Impotência...................................................................................................................78
Inatividade (sedentarismo)..........................................................................................79
Manutenção da saúde alterada....................................................................................79
Medo: ..........................................................................................................................79
Mucosa oral alterada...................................................................................................79
Obesidade....................................................................................................................80
Processos de pensamento alterados............................................................................80
Reação de pesar antecipada........................................................................................80
Risco para violência: direcionada a si e aos outros....................................................81
Senso-percepção alterada (especificar): visual, auditiva, cinestésica, gustativa, tátil, olfativa.......81
Síndrome do trauma de estupro ..................................................................................81
Síndrome pós-trauma...................................................................................................81
SISTEMA RESPIRATÓRIO....................................................................................82
SISTEMA DIGESTIVO............................................................................................82
SISTEMA NERVOSO................................................................................................83
SISTEMA TEGUMENTAR......................................................................................83
SISTEMA LOCOMOTOR........................................................................................84
SISTEMA URINÁRIO..............................................................................................84
ÓRGÃOS DOS SENTIDOS......................................................................................84

Boca..............................................................................................................................84
Olhos............................................................................................................................84
TERMINOLOGIAS...................................................................................................85
*.*.*.*.*.* A *.*.*.*.*.*...........................................................................................85
*.*.*.*.*.* B *.*.*.*.*.*...........................................................................................86
*.*.*.*.*.* C *.*.*.*.*.*...........................................................................................86
*.*.*.*.*.* D *.*.*.*.*.*...........................................................................................87
*.*.*.*.*.* E *.*.*.*.*.*...........................................................................................87
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PERMITIDOS, DEMAIS PALAVRAS DEVERÃO SER LOCALIZADAS MANUALMENTE DE ACORDO COM O SUMÁRIO OU A
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DADOS TÉCNICOS:
TOTAL DE PÁGINAS: 89
CONCURSOS: NÍVEL BRASIL – CONHECIMENTOS TÉCNICOS EM ENFERMAGEM ATUALIZADA NA VERSÃO 2012
EDITORA: TRADIÇÃO APOSTILAS
ATUALIZAÇÃO: 07/10/2011
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SINAIS VITAIS
Luís Roberto Araujo Fernandes
Sinais vitais são aqueles que evidenciam o funcionamento e as alterações da função corporal.
Dentre os inúmeros sinais que são utilizados na prática diária para o auxílio do exame clínico,
destacam-se pela sua importância e por nós serão abordados: a pressão arterial, o pulso, a
temperatura corpórea e a respiração. Por serem os mesmos relacionados com a própria existência da
vida, recebem o nome de sinais vitais.
PRESSÃO ARTERIAL
A pressão ou tensão arterial é um parâmetro de suma importância na investigação diagnóstica,
sendo obrigatório em toda consulta de qualquer especialidade; relacionando-se com o coração,
traduz o sistema de pressão vigente na árvore arterial. É medida com a utilização do
esfigmomanômetro e do estetoscópio.
OS APARELHOS
ESFIGMOMANÔMETRO - É o instrumento utilizado para a medida da pressão arterial. Foi

idealizado por três cientistas: VonBasch (1880), Riva-Ricci (1896) e Korotkoff (1905). O tamanho
do aparelho depende da circunferência do braço a ser examinado, sendo que a bolsa inflável do
manguito deve ter uma largura que corresponda à 40% da circunferência do braço, sendo que seu
comprimento deve ser de 80%; manguitos muito curtos ou estreitos podem fornecer leituras
falsamente elevadas. O esfigmomanômetro pode ser de coluna de mercúrio para a medida da
pressão, ou aneróide. Existem aparelhos semi-automáticos que se utilizam do método auscultatório
e oscilométrico, com grau de confiabilidade variável, devido sofrerem com freqüência alterações na
calibração.
manômetro
manguito
ESTETOSCÓPIO - Existem vários modelos, porém os principais componentes são: Olivas

auriculares: são pequenas peças cônicas que proporcionam uma
perfeita adaptação ao meato auditivo, de modo a criar um sistema fechado entre o ouvido e o
aparelho.
Armação metálica: põe em comunicação as peças auriculares com o sistema flexível de borracha; é
provida de mola que permite um perfeito ajuste do aparelho.
Tubos de borracha: possuem diâmetro de 0,3 a 0,5 cm. e comprimento de 25 a 30 cm.
Receptores: existem dois tipos fundamentais: o de campânula de 2,5 cm. que é mais sensível aos
sons de menor freqüência e o diafragma que dispõe de uma membrana semi-rígida com diâmetro de
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3 a 3,5 cm., utilizado para escuta em geral.
FATORES DETERMINANTES DA PRESSÃO ARTERIAL

A pressão arterial é determinada pela relação PA = DC x RP, onde DC é o débito cardíaco e RP
significa resistência periférica, sendo que cada um desses fatores sofre influência de vários outros.
O débito cardíaco é resultante do volume sistólico (VS) multiplicado pela freqüência cardíaca (FC),
sendo que o volume sistólico é a quantidade de sangue que é expelida do ventrículo cardíaco em
cada sístole (contração); as variações do débito cardíaco são grandes, sendo em média de 5 a 6 litros
por minuto, podendo chegar a 30 litros por minuto durante um exercício físico.
A resistência periférica é representada pela vasocontratilidade da rede arteriolar, sendo este fator
importante na regulação da pressão arterial mínima ou diastólica; ela é dependente das fibras
musculares na camada média dos vasos dos vasos, dos esfíncteres pré-capilares e de substâncias
humorais como a angiotensina e catecolamina.
A distensibilidade é uma característica dos grandes vasos, principalmente da aorta que possuem
grande quantidade de fibras elásticas. Em cada sístole o sangue é impulsionado para a aorta,
acompanhada de uma apreciável energia cinética, que é em parte absorvida pela parede do vaso,
fazendo com que a corrente sanguínea progrida de maneira contínua. A diminuição da elasticidade
da aorta, como ocorre em pessoas idosas, resulta de aumento da pressão sistólica sem elevação da
diastólica.
A volemia interfere de maneira direta e significativa nos níveis da pressão arterial sistólica e
diastólica; com a redução da volemia, que ocorre na desidratação e hemorragias, ocorre uma
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diminuição da pressão arterial.

A viscosidade sangüínea também é um fator determinante, porém de menor importância; nas
anemias graves, podemos encontrar níveis mais baixos de pressão arterial, podendo estar elevados
na poliglobulia.
TÉCNICA - Após a lavagem das mãos, reunir todo o material e dirigir-se à unidade do paciente,
orientando-o para o procedimento. O mesmo deve estar em repouso por pelo menos cinco minutos,
em abstenção de fumo ou cafeína nos últimos 30 minutos; o braço selecionado deve estar livre de
vestimentas, relaxado e mantido ao nível do coração (aproximadamente no quarto espaço inter-
costal); quando o paciente está sentado, coloca-se o braço por sobre uma mesa; a pressão arterial
poderá estar falsamente elevada caso a artéria braquial fique abaixo do nível do coração.
O pulso braquial deve ser palpado para o diagnóstico de sua integridade A bolsa inflável deve ser
centralizada por sobre a artéria braquial, sendo que a margem inferior do manguito deve permanecer
2,5 cm. acima da prega anti-cubital; prende-se o manguito e posiciona-se o braço de modo que fique
levemente fletido.
Método palpatório: insufla-se o manguito, fechando-se a válvula e apertando-se a “pera”

rapidamente até o desaparecimentodo pulso radial, verifica-se o valor e acrescenta-se 30 mmHg.
Após, desinsufla-se lenta e completamente o manguito até o aparecimento do pulso, o que é
considerado a pressão arterial máxima. Desinsufla-se a seguir o manguito rapidamente. O método
palpatório só permite a verificação da pressão arterial máxima.
Método auscultatório: coloca-se o diafragma do estetoscópio suavemente por sobre a artéria
braquial; insufla-se o manguito suavemente até o nível previamente determinado (30 mmHg acima
da pressão arterial máxima verificada pelo método palpatório) e em seguida desinsufla-se
lentamente, à uma velocidade de 2 a 3 mmHg por segundo. Verifica-se o nível no qual os ruídos (de
Korotkoff) são auscultados, o que corresponde à pressão arterial máxima. Continua-se baixando a
pressão até o abafamento das bulhas e a seguir o desaparecimento completo dos ruídos de
Korotkoff, o que corresponde à pressão arterial mínima. Em algumas pessoas, o ponto de
abafamento e o de desaparecimento ficam muito afastados, e em raras situações chegam a não
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desaparecer. A diferença entre a pressão arterial máxima e mínima é chamada de pressão de pulso.
Durante a ausculta dos ruídos (de Korotkoff), pode existir uma ausência temporária dos mesmos,
sendo este fenômeno chamado de hiato auscultatório, comum em hipertensos graves a em
patologias da vávula aórtica.
Notas complementares
• variações na posição e na pressão do receptor do estetoscópio interferem com o resultado

dos níveis tencionais.
• a pressão arterial deve ser medida em ambos os braços.
• as diferenças de pressão acima de 10 mmHg sugerem obstrução ou compressão arterial do

lado de menor pressão
• evitar a congestão das veias do braço, pois dificulta a ausculta
• a roupa da paciente não deve fazer constrição no braço
• a presença de arritmias importantes interfere na medida da PA
• a medida da PA deve ser sempre medida em condições basais.
• a PA pode ser medida nas coxas, porém com manguitos especiais e com o estetoscópio
localizado no oco poplíteo
• em pacientes obesos, a maior circunferência do braço determina níveis pressóricos

falsamente elevados, sendo conveniente nesses casos a mediada da PA no ante-braço, com o
estetoscópio sobre a artéria radial.
• em crianças, na determinação da PA diastólica, leva-se em conta a diminuição dos ruídos de

Korotkoff, já que o desaparecimento pode não ocorrer.
VALORES NORMAIS DA PRESSÃO ARTERIAL - Os valores máximos estabelecidos pelo
Consenso Brasileiro da Sociedade Brasileira de Cardiologia par indivíduos acima de 18 anos é de
140/90 mmHg. A pressão arterial sistólica como a diastólica podem estar alteradas isolada ou
conjuntamente.
VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS
Idade - em crianças é nitidamente mais baixos do que em adultos
Sexo - na mulher é pouco mais baixa do que no homem, porém na
prática adotam-se os mesmos valores
Raça - as diferenças em grupos étnicos muito distintos talvez se deva à
condições culturais e de alimentação.
Sono - durante o sono ocorre uma diminuição de cerca de 10% tanto na
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sistólica como na diastólica

Emoções - há uma elevação principalmente da sistólica
Exercício físico - provoca intensa elevação da PA, devido ao aumento do
débito cardíaco, existindo curvas normais da elevação da PA durante o
esforço físico. (testes ergométricos).
Alimentação - após as refeições, há discreta elevação, porém sem
significado prático.
Mudança de posição - a resposta normal quando uma pessoa fica em pé ou sai da posição de
decúbito, inclui uma queda da PA sistólica de até 15 mmHg e uma leve queda ou aumento da
diastólica de 5 a 10 mmHg. Pode ocorrer hipotensão postural (ortostática), que se acompanha de
tontura ou síncope; as três causas mais comuns da hipotensão ortostática: depleção do volume intra-
vascular, mecanismos vaso-constrictores inadequados e efeito autônomo insuficiente sobre a
constrição vascular.
PULSO
A palpação do pulso é um dos procedimentos clínicos mais antigos da prática médica, e representa
também um gesto simbólico, pois é um dos primeiros contato físico entre o médico e o paciente.
FISIOLOGIA - Com a contração do ventrículo esquerdo há uma ejeção de um volume de sangue
na aorta, e dali, para a árvore arterial, sendo que uma onda de pressão desloca-se rapidamente pelo
sistema arterial, onde pode ser percebida como pulso arterial. Portanto o pulso é a contração e
expansão alternada de uma artéria
LOCAIS - As artérias em que com freqüência são verificados os pulsos: artéria radial, carótidas,
braquial, femurais, pediosas, temporal, poplítea e tibial posterior. Nessas artérias pode ser avaliado:
o estado da parede arterial, a freqüência, o ritmo, a amplitude, a tensão e a comparação com a
artéria contra-lateral.
PROCEDIMENTO
Lavar as mãos
Orientar o paciente quanto ao procedimento
Colocar o paciente em posição confortável, sentado ou deitado, porém sempre com o braço apoiado
Realizar o procedimento de acordo com a técnica descrita abaixo
Contar durante 1 minuto inteiro
Lavar as mãos
Anotar no prontuário
TÉCNICA - Pulso radial: a artéria radial encontra-se entre a apófise estilóide do rádio e o tendão
dos flexores, sendo que para palpá-los emprega-se os dedos indicador e médio, com o polegar
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fixado no dorso do punho do paciente, sendo que o examinador usa a mão direita para examinar o
pulso esquerdo e vice versa.
Pulso carotídeo: as pulsações da carótida são visíveis e palpáveis medialmente aos músculos
esternocleidomastoideos. Para sua palpação, devemos colocar o polegar esquerdo (ou o indicador e
dedo médio) sobre a carótida direita e vice-versa, no terço inferior do pescoço, adjacente à margem
medial do músculo esternocleiomastoideo bem relaxado, aproximadamente ao nível da cartilagem
cricóide.
Pulso braquial: colocar a mão oposta por debaixo do cotovelo do paciente e utilizar o polegar para
palpar a artéria braquial imediatamente medial ao tendão do músculo bíceps, sendo que o braço do
paciente deve repousar com o cotovelo esticado e as palmas da mão para cima.
CARACTERÍSTICAS DO PULSO
PAREDE ARTERIAL - A parede do vaso não deve apresentar tortuosidades, sendo facilmente
depressível; na aterosclerose, ocorre deposição de sais de cálcio na parede dos vasos, sendo que à
palpação notamos o mesmo endurecido, irregular, tortuoso, recebendo o nome de traquéia de
passarinho.
FREQUÊNCIA - A contagem deve ser sempre feita por um período de 1 minuto, sendo que a
frequência varia com a idade e diversas condições físicas. Na primeira infância varia de 120 a 130
bat/min.; na segunda infância de 80 a 100 e no adulto é considerada normal de 60 a 100 batimentos
por minuto, sendo que acima do valor normal, temos a taquisfigmia e abaixo bradisfigmia. Na
prática diária, erroneamente usamos os termos respectivamente de taquicardia e bradicardia, pois
nem sempre o número de pulsações periféricas corresponde aos batimentos cardíacos. Está
aumentada em situações fisiológicas como exercício, emoção, gravidez, ou em situações
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patológicas como estados febris, hipertiroidismo, hipovolemia entre muitos outros. A bradisfigmia
pode ser normal em atletas.
RITMO - É dado pela seqüência das pulsações, sendo que quando ocorrem a intervalos iguais,
chamamos de ritmo regular, sendo que se os intervalos são ora mais longos ora mais curtos, o ritmo
é irregular. A arritmia traduz alteração do ritmo cardíaco.
AMPLITUDE OU MAGNITUDE - É avaliada pela sensação captada em cada pulsação e está
diretamente relacionada com o grau de enchimento da artéria na sístole e esvaziamento na diástole.
TENSÃO OU DUREZA - É avaliada pela compressão progressiva da artéria, sendo que se for
pequena a pressão necessária para interromper as pulsações, caracteriza-se um pulso mole. No pulso
duro a pressão exercida para desaparecimento do pulso é grande e pode indicar hipertensão arterial.
COMPARAÇÃO COM ARTÉRIA HOMÓLOGA - É sempre obrigatório o exame de pulso da
artéria contra-lateral, pois a desigualdade dos pulsos podem identificar lesões anatômicas.
TEMPERATURA
Sabemos ser quase constante, a temperatura no interior do corpo, com uma mínima variação, ao
redor de 0,6 graus centígrados, mesmo quando expostos à grandes diferenças de temperatura
externa, graças à um complexo sistema chamado termorregulador. Já a temperatura no exterior varia
de acordo com condições ambientais. A mesma é medida através do termômetro clínico.
TERMÔMETRO CLÍNICO - Idealizado por Santório, entre os anos 1561 e 1636, é considerado o
ponto de partida da utilização de aparelhos simples que permitem obter dados de valor para a
complementação do exame clínico.
CONTROLE DA TEMPERATURA CORPORAL - O calor produzido no interior do organismo

chega à superfície corporal através dos vasos sangüíneos e se difundem através do plexo sub-
cutâneo, que representa até 30% do total do débito cardíaco. O grau de aporte de sangue pela pele é
controlado pela constricção ou relaxamento das artérias, sendo que ao chegar na superfície, o calor
é transferido do sangue para o meio externo, através de: irradiação, condução e evaporação.
Para que ocorra a irradiação, basta que a temperatura do corpo esteja acima do meio ambiente. A
condução ocorre quando há contato com outra superfície, sendo que existe troca de calor até que as
temperaturas se igualem. Já o mecanismo pelo qual o corpo troca temperatura com o ar circulante
chama-se convecção.
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A temperatura é quase que totalmente controlada por mecanismos centrais de retroalimentação que
operam através de um centro regulador situado no hipotálamo, mais precisamente através de
neurônios localizados na área pré-óptica do hipotálamo, sendo que este centro recebe o nome de
centro termo regulador.
Quando há elevação da temperatura, inicia-se uma eliminação do calor, através do estímulo das
glândulas sudoríparas e pela vasodilatação; com a sudorese há uma perda importante de calor, sendo
que quando ocorre o inverso, ou seja o resfriamento do organismo, são iniciados mecanismos para a
manutenção da temperatura, através da constricção dos vasos cutâneos e diminuição da perda por
condução, convecção e transpiração.
LOCAIS DE VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA - Os locais onde habitualmente são
medidas as temperatura do corpo são: axila, boca, reto e mais raramente a prega inguinal, sendo que
além do valor absoluto, as diferenças de temperatura nas diferentes regiões do corpo, possuem valor
propedêutico, por exemplo, a temperatura retal maior que a axilar em valores acima de 1 grau, pode
ser indicativo de processo inflamatório intra-abdominal.
Na medida oral, o termômetro deverá ser colocado sob a língua, posicionando-o no canto do lábio; a
verificação da temperatura oral é contra-indicada em crianças, idosos, pacientes graves,
inconscientes, psiquiátricos, portadores de alterações orofaríngeas, após fumar e após ingestão de
alimentos quentes ou gelados.
Na temperatura retal, o termômetro deverá possuir bulbo arredondado e ser de maior calibre, sendo
contra-indicações para a verificação do método pacientes com cirurgias recente no reto ou períneo
ou portadores de processos inflamatórios neste local. É considerada a temperatura mais precisa.
MATERIAL - bandeja, termômetro, algodão, álcool e sacos para algodão seco e úmido.
PROCEDIMENTO
Lavar as mãos
Orientar o paciente quanto ao procedimento
Reunir o material e levar à unidade do paciente
Deixar o paciente deitado ou recostado confortavelmente
Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool
Enxugar a axila se for o caso, com as próprias vestimentas do paciente
Descer a coluna de mercúrio até o ponto mais baixo, segurando o
termômetro firmemente e sacudindo-o com cuidado
Colocar o termômetro na axila, se for o caso, mantendo-o com o braço
bem encostado ao tórax
Retirar o termômetro após 5 a 7 minutos
Ler a temperatura na escala
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Limpar com algodão embebido em álcool

Lavar as mãos
Anotar no prontuário da paciente
VALORES NORMAIS DA TEMPERATURA - Como dito anteriormente, os locais habituais da
medida da temperatura corpórea são: a axila, a boca e o ânus, sendo que existem diferenças
fisiológicas entre os locais:
Axilar - 35,5 a 37,0 0C
Bucal - 36,0 a 37,4 0C
Retal - 36,0 a 37,5 0C
A elevação da temperatura acima dos níveis normais recebe o nome de hipertermia e abaixo de
hipotermia.
FEBRE - Nada mais é do que a elevação da temperatura acima da normalidade, causada por
alterações do centro termo regulador ou por substâncias que interferem com o mesmo. Muitas
proteínas ou produtos como as toxinas de bactérias causam elevação da temperatura e são chamadas
de substâncias pirogênicas, sendo portanto que a elevação da temperatura ou seja a febre pode
ocorrer por infecções, lesões teciduais processos inflamatórios e neoplasias entre as mais
importantes.
A febre é apenas a elevação da temperatura, ou seja, um sinal porém a grande maioria das pessoas
se ressentem desta elevação apresentando outros sinais e sintomas como: astenia, inapetência,
cefaléia, taquicardia, taquipnéia, taquisfigmia, oligúria, dor pelo corpo, calafrios, sudorese, nauseas,
vômitos, delírio, confusão mental e até convulsões, principalmente em recém-nascidos e crianças.
Ao conjunto desses sinais e sintomas, acompanhado da elevação da temperatura damos o nome de
síndrome febril. São raras as pessoas que apresentam febre na ausência de qualquer outro sinal ou
sintoma.
SEMIOLOGIA DA FEBRE - As seguintes características da febre devem ser avaliadas: início,
intensidade, duração, modo de evolução e término.
INÍCIO - Pode ser súbito, onde percebe-se a elevação brusca da temperatura, sendo que neste caso
com freqüência acompanha-se de sinais e sintomas da síndrome febril, ou pode ocorrer de maneira
gradual, em que as vezes nem é percebida pelo paciente.
INTENSIDADE - A classificação obedece a temperatura axilar, devendo sempre lembrar que a
intensidade também depende da capacidade de reação do organismo, sendo que pacientes
extremamente debilitados e idosos podem não responder diante de um processo infeccioso. A
intensidade e é assim caracterizada:
febre leve ou febrícula - até 37,5 graus
febre moderada - de 37,5 até 38,5 graus
febre alta ou elevada - acima de 38,5 graus
DURAÇÃO - É uma característica importante, podendo interferir na conduta médica. É dita
14
prolongada quando a duração é maior do que 10 dias, sendo que existem doenças próprias que são
responsáveis por esta duração, como a tuberculose, septcemia, endocardite, linfomas entre outras.
MODO DE EVOLUÇÃO - Este dado poderá ser avalizado pela informação do paciente, porém
principalmente pela análise diária da temperatura, sendo a mesma registrada em gráficos próprios
chamados de gráficos ou quadro térmico, sendo que a anotação pode ser feita no mínimo duas vezes
por dia, ou de acordo com a orientação médica.
Febre contínua - aquela que sempre permanece acima do normal, com variações de até 1 grau;
exemplo freqüente é a febre da pneumonia
Febre remitente - há hipertermia diária, sendo que as variações são acima de 1 grau; são exemplos a
febre dos abcesso, septicemias
Febre intermitente - neste caso, a hipertermia é interrompida por períodos de temperatura normal,
que pode ser de alguma medida no mesmo dia, ou um ou mais dias com temperatura normal; é
característica da malária.
Febre recorrente ou ondulante - caracteriza-se por períodos de temperatura normal que dura dias,
seguido de elevações variáveis da temperatura; são encontradas por exemplo nos portadores de
neoplasias malignas.
Término - é dito em crise, quando a febre desaparece subitamente, com freqüência nesses casos
acompanhado de sudorese profusa e prostação. Em lise quando a hipertermia desaparece
lentamente.
RESPIRAÇÃO
A respiração é a troca de gases dos pulmões com o meio exterior, que tem como objetivo a absorção
do oxigênio e eliminação do gás carbônico.
FREQÜÊNCIA - crianças - 30 a 40 movimentos respiratórios/minuto
adulto - 14 a 20 movimentos respiratórios/minuto
ALTERAÇÕES DA RESPIRAÇÃO
Dispnénia: é a respiração difícil, trabalhosa ou curta. É sintoma comum de várias doenças
pulmonares e cardíacas; pode ser súbita ou lenta e gradativa.
Ortopnéia: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição
ereta.
Taquipnéia : respiração rápida, acima dos valores da normalidade, freqüentemente pouco profunda.
Bradipnéia : respiração lenta, abaixo da normalidade.
Apnéia: ausência da respiração
15
MATERIAL
Relógio com ponteiro de segundos
Papel e caneta para anotações
TÉCNICA
Lavar as mãos
Orientar o paciente quanto ao exame
Não deixar o paciente perceber que estão sendo contados os movimentos
Contagem pelo período de 1 minuto
Lavar as mãos no término
Anotar no prontuário
ESTUDE PELO RESUMO
VEIRIFICAÇÃO DOS SINAIS VITAIS
Sinais Vitais
Os sinais vitais do paciente são: temperatura, pulso, respiração e a pressão arterial. Existem
equipamentos próprios para a verificação de cada sinal vital, que devem ser verificados com cautela
e sempre que possível não comentá-lo com o paciente.
Temperatura
A temperatura é a medida do calor do corpo: é o equilíbrio entre o calor produzido e o calor
perdido. Tempo para deixar o termômetro no paciente é de 5 a 10 minutos.
- Valores da temperatura:
É considerado normal 36ºC a 37ºC
Temperatura axilar- 36ºC a 36,8ºC
Temperatura inguinal- 36ºC a 36,8ºC
Temperatura bucal- 36,2ºC a 37ºC
Temperatura retal- 36,4ºC a 37,2ºC

Pulso e Respiração
O pulso e a respiração devem ser verificados no mesmo procedimento, pois o paciente pode
interferir, parando ou alterando o ritmo respiratório.
16
Pulso
O pulso radial é habitualmente o mais verificado.
Média normal do pulso:
Lactentes: - 110 a 130 bpm (batimentos por minuto)
Abaixo de 7 anos: - 80 a 120 bpm
Acima de 7 anos: - 70 a 90 bpm
Puberdade: - 80 a 85 bpm
Homem: - 60 a 70 bpm
Mulher: - 65 a 80 bpm
Acima dos 60 anos: - 60 a 70 bpm

Respiração
A principal função da respiração é suprir as células do organismo de oxigênio e retirar o excesso de
dióxido de carbono.
Valores normais:
Homem: - 16 a 18 mpm (movimentos por minuto)
Mulher: - 18 a 20 mpm
Criança: - 20 a 25 mpm
Lactentes: - 30 a 40 mpm
Pressão Arterial
É a medida da força do sangue contra as paredes das artérias. A medida da pressão arterial
compreende a verificação da pressão máxima chamada sistólica e pressão mínima diastólica.
- Valores normais para um adulto:
Pressão sistólica: 140x90mmHg
Pressão diastólica: 90x60mmHg
17
(IRA)
INTRODUÇÃO
A Insuficiência renal aguda (IRA) é uma síndrome proveniente das mais variadas causas,
apresentando alto índice de mortalidade (50%), tempo de internação, e necessidade de terapias de
alto custo(1-2).
Em 1941, durante a Segunda Guerra Mundial, foram descritos os quatro primeiros casos de vítimas
que, depois de expostas a bombardeios, desenvolveram IRA, resultando em óbito no decurso de
uma semana(3). A experiência com o trauma agudo e a progressiva evolução técnico-científica dos
cuidados para a prevenção da IRA, foi projetada historicamente com os estudos iniciais de
Bywaters e Bell, através do reconhecimento do fenômeno "IRA e o Trauma Agudo" (4). O trauma é,
na atualidade, um grande problema de saúde pública, sendo sinônimo de estatística preocupante e
redundando em enormes custos pessoais e sociais, além de constituir uma das principais causas de
atendimento nas unidades de emergência(5).
RESUMO SOBRE (IRA)
Insuficiência renal aguda
Insuficiência Renal Aguda (IRA) é a perda rápida de função renal devido a dano aos rins,
resultando em retenção de produtos de degradação nitrogenados (uréia e creatinina) e não-
nitrogenados, que são normalmente excretados pelo rim. Dependendo da severidade e da duração da
disfunção renal, este acúmulo é acompanhado por distúrbios metabólicos, tais como acidose
metabólica (acidificação do sangue) e hipercalemia (níveis elevados de potássio), mudanças no
balanço hídrico corpóreo e efeitos em outros órgãos e sistemas. Pode ser caracterizada por oligúria
ou por anúria (diminuição ou parada de produção de urina), embora a IRA não-oligúrica possa
ocorrer. É uma doença grave e tratada como uma emergência médica.
•
Diagnóstico
A Insuficiência Renal é geralmente diagnosticada quando os testes de creatinina e de nitrogênio
uréico sanguíneo estão marcadamente elevados em um paciente enfermo, especialmente quando
oligúria estiver presente. Medidas prévias da função renal podem oferecer comparação, que é
especialmente importante caso um paciente for sabidamente portador de insuficiência renal crônica.
Se a causa não for aparente, uma bateria de exames de sangue e a análise de uma amostra de urina
são tipicamente realizadas para se elucidar a causa de falência renal aguda. Os exames de sangue
geralmente incluem provas de função hepática, eletrólitos, cálcio, magnésio, desidrogenase láctica
(DHL), creatinoquinase (CK ou CPK), estudos de coagulação e um perfil imunológico básico. Uma
radiografia de tórax (RX de Tórax) é geralmente solicitada e um estudo ultrassonográfico do trato
urinário é essencial, para se afastar causa obstrutiva.
Critérios de consenso[1]HYPERLINK "http://pt.wikipedia.org/wiki/Insufici%C3%AAncia_renal_aguda" \l "nota_Lameire"[2] para o
diagnóstico de IRA são:
• Risco: creatinina sérica aumentada uma vez e meia o valor prévio ou a produção de débito
urinário, em seis horas, de menos de 0.5 ml/kg de peso corpóreo;
18
• Injúria: creatinina sérica aumentada duas vezes o valor prévio ou a produção de débito
urinário, em doze horas, de menos de 0.5 ml/kg de peso corpóreo;
• Falência: creatinina sérica aumentada três vezes ou débito urinário abaixo de 0.3 ml/kg, em
vinte e quatro horas;
• Perda: IRA persistente ou mais de quatro semanas de perda completa da função renal;
• Insuficiência Renal estágio terminal: doença renal em estágio final, com mais de três meses
(tratada como doença renal crônica).
Biópsia renal não é tipicamente realizada em insuficiência renal aguda, a menos que a causa
permaneça obscura após extensa investigação ou quando há várias possibilidades diagnósticas, onde
as propostas terapêuticas seriam diferentes.
A Insuficiência Renal Aguda é usualmente reversível, se tratada pronta e adequadamente. As
principais intervenções são a monitorização do balanço hídrico (ingesta e eliminação), o mais
estritamente possível; a inserção de um cateter urinário é útil para a monitorização do débito
urinário, bem como para aliviar a possível obstrução à via de saída da bexiga urinária, tal como em
um aumento da próstata. Em ambas as condições, hipovolemia e causas intrínsecas (necrose tubular
aguda ou NTA), administrar fluidos intravenosos é tipicamente o primeiro passo para melhorar a
função renal. Se um cateter venoso central ou cateter de pressão venosa central (cateter de PVC) é
utilizado, um valor de pressão venosa central (PVC) de 15 cmH2O (1.5 kPa) é o objetivo
freqüentemente desejado para se elevar o volume circulante [3]. Se a causa é obstrução do trato
urinário, procedimentos cirúrgicos de alívio da obstrução (com uma nefrostomia ou cateter supra-
púbico) podem ser necessários. Acidose metabólica e hipercalemia, duas das principais
complicações da insuficiência renal, podem requerer tratamento medicamentoso, com a
administração de bicarbonato de sódio e medidas anti-hipercalêmicas, respectivamente.
Dopamina ou outros inotrópicos podem ser empregados para melhorar o débito cardíaco e a
perfusão renal, e diuréticos (em particular furosemida) podem ser administrados. Se um cateter de
Swan-Ganz for usado, uma pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) de 18 mmHg (2.4 kPa)
é o alvo para o suporte inotrópico (Galley 2000).
Falta de resposta com ressuscitação hídrica, hipercalemia resistente à terapia, acidose metabólica ou
sobrecarga hídrica podem necessitar de terapia suportiva artificial na forma de diálise ou
hemofiltração. Dependendo da causa, uma parcela de pacientes não mais recuperará plena função
renal e requererá diálise permanente ou transplante renal.
CARACTERIZAÇÃO
Insuficiência Renal
- Ocorre quando a excreção da água, eletrólitos e escórias metabólicas é insuficiente devido ->lesão
renal que impede os rins de manter o meio interno normal no organismo.
Funções Renais
- Eliminação de toxinas do sangue por um sistema de filtração.
- Regulam a formação do sangue e a produção dos glóbulos vermelhos.
- Regulam nossa pressão sanguínea.
- Controle do delicado balanço químico e de líquidos de nosso corpo.
19
-
Insuficiência Renal Aguda
- Em alguns pacientes com doenças graves, os rins podem parar de funcionar de maneira rápida,
porém temporária. Rápida porque a função renal é perdida em algumas horas e temporária porque
os rins podem voltar a funcionar após algumas semanas. A esta situação os médicos chamam de
insuficiência renal aguda. Em muitas ocasiões o paciente necessita de ser mantido com tratamento
por diálise até que os rins voltem a funcionar.
Insuficiência Renal Crônica
- Insuficiência renal crônica é a perda lenta, progressiva e irreversível das funções renais. Por ser
lenta e progressiva, esta perda resulta em processos adaptativos que, até um certo ponto, mantêm o
paciente sem sintomas da doença.
- Até que tenha perdido cerca de 50% de sua função renal, os pacientes permanecem quase que sem
sintomas. A partir daí podem aparecer sintomas e sinais que nem sempre incomodam muito o
paciente. Assim, anemia leve, pressão alta, edema (inchaço) dos olhos e pés, mudança nos hábitos
de urinar (levantar diversas vezes ->noite para urinar) e do aceito da urina (urina muito clara,
sangue na urina, etc.). Deste ponto até que os rins estejam funcionando somente 10-12% da função
renal normal, pode-se tratar os pacientes com medicamentos e dieta. Quando a função renal se
reduz abaixo destes valores, torna-se necessário o uso de outros métodos de tratamento da
insuficiência renal: diálise ou transplante renal.
Sinais e Sintomas das Alterações Renais
- Alteração na cor da urina (fica parecida com coca-cola ou sanguinolenta)
- Dor ou ardor quando estiver urinando
- Passar a urinar toda hora
- Levantar mais de uma vez ->noite para urinar
- Inchaço dos tornozelos ou ao redor dos olhos
- Dor lombar
- Pressão sangüínea elevada
- Anemia (palidez anormal)
- Fraqueza e desânimo constante
- Náuseas e vômitos freqüentes pela manhã.
Patogenia da Insuficiência Renal
- A diminuição da excreção de escórias metabólicas pode ocorrer como uma consequência da
diminuição do fluxo sanguíneo para o rim (pré-renal), obstrução aguda do fluxo urinário do rim
(pós-renal), ou lesão do próprio rim (intra-renal).
PROCEDIMENTO (IRA)
O procedimento realizado é sempre o mesmo, levantamento dos seguintes dados:
Levantamento dos dados
- Queixa principal
- Ocupação profissional
- Histórico para que infecções urinárias;
- Distúrbios na micção;
- DSTs
- Exame físico
20
Avaliação Diagnóstica
- Provas urinárias;
- Urinocultura;
- Urina de 24 horas;
- Raio-X
- Prova da função renal;
- Ultra-som;
CLASSIFICAÇÃO GERAL DA IRA
Tabela 1 - Definição e Classificação da IRA
Estágios Creatinina sérica Diurese
Estágio 1 Aumento de 0,3 mg/dl ou aumento de 150- < 0,5 ml/Kg/h por 6 horas
200% do valor basal (1,5 a 2 vezes)
Estágio 2 Aumento > 200-300% do valor basal (> 2-3 < 0,5 ml/Kg/h por > 12 horas
vezes)
Estágio 3 Aumento > 300% do valor basal ( > 3 vezes ou < 0,3 ml/Kg/h por 24 horas ou
Cr sérica ≥4,0 mg/dl com aumento agudo de anúria por 12 horas
pelo menos 0,5 mg/dl)
Somente um dos critérios (Cr ou diurese) pode ser utilizado para inclusão no estágio. Pacientes que
necessitem de diálise são considerados estágio 3, independente do estágio em que se encontravam
no início da terapia dialítica.
II) CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA IRA
1. IRA PRÉ-RENAL – Este quadro ocorre devido à redução do fluxo plasmático renal e do
ritmo de filtração glomerular. Principais causas: hipotensão arterial, hipovolemia
(hemorragias, diarréias, queimaduras).
Observações complementares no diagnóstico de IRA pré-renal:
a) oligúria não é obrigatória
b) idosos podem ter a recuperação após 36h da correção do evento - aguardar 48h
c) NTA por sepse, mioglobinúria e por contraste podem ser não-oligúricas e nos casos de
oligúria, podem apresentar FENa < 1% e/ou FEU <35%
d) diuréticos podem aumentar a FENa na IRA pré renal - usar FEU <35%
21
2. IRA RENAL (Intrínseca ou estrutural) – A principal causa é a necrose tubular aguda (NTA
isquêmica e/ou tóxica). Outras causas: nefrites tubulo-intersticiais (drogas, infecções),
pielonefrites, glomerulonefrites e necrose cortical (hemorragias ginecológicas, peçonhas).
Situações especiais comuns:
a) NTA SÉPTICA (associada a duas ou mais das seguintes condições de SIRS)
temperatura > 38o C ou < 36o C

frequência cardíaca > 90 bpm
frequência respiratória > 20 ipm
PaCO2 < 32 mmhg
leucócitos > 12.000 ou < 4.000 mm3
mais de 10% de bastões ou metamielócitos
foco infeccioso documentado ou hemocultura positiva
b) NTA NEFROTÓXICA
uso de nefrotoxina em tempo suficiente
níveis séricos nefrotóxicos precedendo a ira
ausência de outras causas possíveis reversão após a suspensão da nefrotoxina
recidiva após a reinstituição e.g. são não-oligúricas
c) IRA POR GLOMERULOPATIAS
Exame de urina I com proteinúria e proteinúria acima de 1g/dia
hematúria com dismorfismo eritrocitário positivo ou cilindros hemáticos no sedimento
urinário biópsia renal positiva
d) IRA POR NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA
manifestações periféricas de hipersensibilidade febre e rash cutâneo ou eosinofilia
uso de droga associada a NIA – Por ex., penicilinas, cefalosporinas, quinolonas,
alopurinol, cimetidina, rifampicina
forte suspeita clínica
patologias frequentemente associadas: leptospirose, legionella, sarcoidose
biópsia renal positiva
e) IRA VASCULAR
dor lombar
hematúria macroscópica
contexto clínico predisponente
ICC, estados de hipercoagulação, vasculites, síndrome nefrótica
evento cirúrgico precipitante
confirmação com exame de imagem
22
cintilografia compatível
Tomografia ou angioressonância magnética
arteriografia compatível
f) EMBOLIZAÇÃO POR COLESTEROL
evento precipitante até 30 dias
manipulação de grandes vasos
cateterismo arterial
trauma
anticoagulação, petéquias
livedo reticularis
eosinofilia
hipocomplementemia
g) IRA HEPATORENAL
Critérios Maiores – todos devem estar presentes para o diagnóstico
perda de função renal (ClCr < 60 ml/min ou Cr > 1,5 mg/dL)
ausência de outras causas de IRA
ausência de melhora após expansão plasmática
ausência de melhora após suspensão de diuréticos
proteinúria < 500 mg/dia
ausência de obstrução urinária
ausência de IRA parenquimatosa
Critérios Menores – podem estar presentes ou não
diurese < 500 ml/dia
sódio urinário < 10 meq/l
osmolalidade urinária > plasmática
sódio sérico < 130 meq/l
hemácias na urina < 50 p/c
3. IRA PÓS-RENAL (OBSTRUTIVA) – Secundárias a obstrução intra ou extra-renal por

cálculos, traumas, coágulos, tumores e fibrose retroperitoneal.
a) obstrução urinária
b) dilatação pielocaliceal ao exame ultrasonográfico
c) diâmetro antero-posterior da pelve renal maior que 30 mm ou
d) diâmetro ap da pelve maior que diâmetro ap do rim
e) evidência clínica de iatrogenia intra-operatória
f) anúria total
23
III) QUADRO CLÍNICO
História Clínica – É importante para estabelecer a causa subjacente (diminuição do volume

extracelular, drogas, contrastes radiológicos, sepse), os fatores de risco (idade, disfunção
renal prévia, co-morbidades) e a gravidade da IRA. Manifestações clínicas específicas são
incomuns, mas febre, mal estar, “rash” cutâneo e sintomas musculares ou articulares podem
estar associados a nefrites intersticiais, vasculites ou glomerulonefrites. Dor lombar ou
supra-púbica, dificuldade de micção, cólica nefrética e hematúria podem sugerir IRA pós-
renal.
Exame físico – Sinais e sintomas da IRA dependem da causa e do grau de comprometimento

da função renal, sendo frequentemente inespecíficos e mascarados pela doença de base. A
observação de sinais de hipovolemia e hipotensão arterial ou sinais de obstrução do trato
urinário auxiliam o diagnóstico diferencial de IRA pré ou pós-renal. Devem-se procurar
sinais associados com a etiologia e complicações da IRA. A presença de livedo reticular e
micro-infartos digitais podem sugerir doença renal ateroembólica. Pacientes com dispnéia,
ortopnéia, edema, turgência jugular e estertoração pulmonar podem estar hipervolêmicos,
enquanto aqueles com fraqueza muscular ou paralisia ascendente podem estar com
hiperpotassemia. A Tabela 2 descreve as principais manifestações órgão-específicas
encontradas em pacientes com IRA.
Tabela 2 - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA IRA

Digestivas: inapetência, náuseas, vômitos incoercíveis, sangramento digestivo
Cárdio-respiratório: dispnéia, edema, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, edema agudo
de pulmão, arritmias, pericardite, pleurite

Neurológico: sonolência, tremores, agitação, torpor, convulsão, coma
Hematológico: sangramentos, anemia, distúrbios plaquetários
Imunológico: depressão imunológica, tendência a infecções
Nutricional: catabolismo aumentado, perda de massa muscular
Cutâneo: prurido
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CLASSIFICAÇÃO DA IRA QUANTO A DIURESE

i. anúrica total: 0-20 ml/dia
ii. anúrica: 20 a 100 ml /dia
iii. oligúrica: 101 a 400 ml /dia
iv. não-oligúrica: 401 a 1200 ml/dia
v. poliúrica: 1201 a 4000 ml/dia
vi. hiperpoliúrica:> 4000 ml
IV) DIAGNÓSTICO LABORATORIAL -
1. Sangue: Elevação de escórias nitrogenadas (uréia, creatinina, ácido úrico), acidose metabólica,
hipo ou hipernatremia, hiperpotassemia, hipo ou hipercalcemia e hiperfosfatemia e anemia
normocítica e normocrômica. se utilizar o clearance estimado de creatinina para o
estabelecimento do nível real da função renal. Pode-se utilizar duas fórmulas para a estimativa
do RFG:
- Cockcroft & Gault –
Clearence de Cr (ml/min) = (140-idade) x Peso / (72 x Cr)
Sexo feminino = clearance x 0,85
Idade: anos; peso: kg; Cr plasmática: mg/dL

- MDRD simplificada (Levey) –
Clearance de Cr (ml/min) = 186 x Cr-1,154x idade-0,203
Sexo feminino = clearance x 0,742
Negros = clearance x 1,21
2. Urina: Avaliação de osmolalidade, sódio, creatinina, uréia e sedimento urinário.

3. Exames de Imagem: ultra-sonografia com doppler (tamanho, forma, ecogenicidade, simetria,
número de rins, obstrução/estenose vascular e uropatia obstrutiva). Exames contrastados devem
ser evitados, inclusive os exames de ressonância magnética nuclear devido ao risco de Fibrose
Nefrogênica Sistêmica.
25
4. Biópsia renal: Indicada apenas em casos selecionados. Estes incluem a causa desconhecida
para o quadro, evolução atípica e/ou prolongada, suspeita de nefrite intersticial, necrose cortical,
doença ateroembólica, glomerulonefrites agudas ou rapidamente progressivas e vasculites.
V) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – IRA PRÉ RENAL VS. RENAL (NTA)
Quadro Clínico – Sintomas e Sinais de hipovolemia, hipotensão arterial ou desidratação.

Índices de função tubular que podem auxiliar no diagnóstico diferencial (Tabela 3)
Tabela 3 – Diagnóstico diferencial das oligúrias
Índice IRA Pré-renal NTA

Osmolaridade urinária > 500 mOsm < 350 mOsm
Osmolaridade urinária/ plasmática > 1,3 < 1,1
Creatinina urinária / plasmática > 40 < 20
Sódio urinário < 20 mEq/l > 40 mEq/l
Excreção fracional de sódio (%) <1 >3
Excreção fracional de uréia (%) < 35 >35
Dentre os índices tradicionais, a FeNa apresenta o melhor desempenho, mas é

falseada por diversas situações prevalentes em pacientes com IRA, incluíndo a ausência de
oligúria, presença de disfunção hepática, uso de diuréticos de alça, manitol, contraste
radiológico ou excreção de elevada carga osmolar por aporte dietético. Nestes casos, a
fração de excreção da uréia (FeU), calculada como [(uréia urinária / uréia plasmática) /
(creatinina urinária / creatinina plasmática)] x 100 (%), pode ser utilizada para o diagnóstico
diferencial da IRA pré-renal versus parenquimatosa em pacientes com doença crítica.
Embora pouco utilizados, deve-se considerar que existem sérios problemas potenciais na
ressuscitação de pacientes sépticos que podem ser prevenidos pela utilização judiciosa dos
índices urinários. Em pacientes oligúricos, com FeNa ou FeU elevadas, a ressuscitação
volêmica forçada não tem a capacidade de melhorar a função renal e pode resultar em edema
pulmonar, hipóxia, necessidade de ventilação mecânica e síndrome de desconforto
respiratório.
Por fim, deve ter em mente que nenhum dos índices oferece discriminação perfeita. Estes
testes devem ser considerados como ferramentas auxiliares que não substituem as
informações complementares fornecidas pela história, exame físico e exame do sedimento
urinário.
26
V) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – IRA VS. IRC
Perda de função renal lenta e progressiva, presença de sinais e sintomas de uremia

avançada (anemia, coloração amarelo-palha, sintomas neurológicos e digestivos) são
sugestivos de IRC. Cilindros largos no sedimento urinário também sugerem IRC.
Antecedentes de HA, diabetes, nefropatias, doença vascular podem auxiliar, mas também
são causas predisponentes para IRA agudizada (que se desenvolve em pacientes com algum
comprometimento prévio da função renal). Em caso de dúvida persistente, a ultra-sonografia
pode mostrar rins contraídos ou hipercogênicos na IRC e rins de aspecto normal ou
aumentado na IRA. A exceção é a nefropatia diabética que podem evoluir para IRC com
preservação do aspecto renal sonográfico próximo da normalidade.
VI) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – Necrose Tubular Aguda (NTA)
A NTA, isquêmica ou nefrotóxica, constitui-se na principal causa de IRA. Em

adultos, o diagnóstico diferencial deve incluir as nefrites túbulo-intersticiais (NIA) e as
glomerulonefrites (GN). Em crianças, incluiu-se também a síndrome hemolítico-urêmica
(SHU) e GN. Além do quadro clínico, a interpretação correta do exame de urina pode
auxiliar no diagnóstico. Quando identificados em tempo hábil, a maioria dos pacientes com
quadros atípicos de insuficiência renal aguda apresenta doenças passíveis de tratamento
clínico ou cirúrgico. A Tabela 4 descreve as principais alterações clínicas e laboratoriais
para o diagnóstico diferencial etiológico da IRA.
27
Tabela 4 – Diagnóstico etiológico da IRA
DIAGNÓSTICO ESTRUTURA LABORATÓRIO PROTEINÚRIA SEDIMENTO HIPERTENSÃO CLÍNICA
Necrose Tubular Túbulos - 1-2 + Cilindros Incomum Sepse/ Hipovolemia

Aguda Granulosos Hipotensão
Nefrotoxina
Nefrite Intersticial Túbulos/ Eosinofilia 1-2 + ou > Piúria/ Cilindros Incomum Febre/ Rash cutâneo
Aguda Interstício leucocitários
Eosinófilos
Glomerulonefrite Capilares Sorologia (FAN, 2-4 + Hematúria/ Comum Síndrome Nefrótica

Aguda glomerulares C3, C4, Anticorpo Cilindros Doença Sistêmica
anti-MBG) Hemáticos
Vasculites Capilares ANCA 1-4 + Normal/ Incomum na fase Doença Sistêmica

glomerulares/ Hematúria inicial
Pequenas
Artérias
Microvascular Pequenas Hemólise/ 1-3 + Normal/ Comum Pele / Fundo Olho

(SHU e Artérias Eosinofilia Hematúria
Ateroembolia)
Macrovascular Grandes Artérias Dislipidemia, 0-2 + Normal/ Comum Fibrilação atrial /

(embólia, Trombofilia Hematúria Embolia Periférica
trombose)
ASSISTÊNCIA MATERNO INFANTIL
A institucionalização da proteção de saúde materno-infantil no Brasil ocorre com a reforma

sanitária de Carlos Chagas, na década de 20, desenvolvendo-se em períodos subsequentes por força
dos dispositivos legais e programáticos.
Os programas de saúde materno-infantil foram amplamente utilizados nos serviços de Saúde
Pública, na década de 70, até meados da década de 1980, como resposta do governo a alguns
problemas sanitários selecionados como prioritários.
Apesar dos vários programas, dois delinearam os contornos da assistência à mulher:
• Programa Materno-Infantil (PMI), 1975 ;
• Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), 1984.

Cada um destes programas foi construído em contextos históricos diferentes: o primeiro, de uma
28
conjuntura política do período de regime militar e implantado no conjunto das políticas de extensão
de cobertura, e o segundo, discutido e implantado no período de transição democrática, fruto de
negociação com o movimento de mulheres. Estas delimitações são importantes para a compreensão
de algumas características que se observam nos processos de trabalho organizados para a assistência
à mulher nas unidades básicas, nesses momentos históricos:
• Primeiro momento: período compreendido à partir da Segunda metade da década de 1970

até meados da década de 1980, quando os serviços se organizam fundamentados no
Programa Materno-Infantil;
• Segundo momento: até a criação do SUDS, quando os serviços se organizam desenvolvendo

programas por meio das ações básicas da saúde, combinando-se com atenção médica
individual. Concepção que orienta o PAISM é a integralidade da assistência.
O Programa Materno-Infantil
O Programa Materno-Infantil (PMI) era constituído de 6 subprogramas:
assistência materna: gestação, parto e puerpério;
assistência à criança e ao adolescente: controle de crianças menores de 05 anos e do grupo de 05
a 14 anos;
expansão da assistência materno-infantil: integração de grupos comunitários, controle e
orientação de curiosas;
suplementação alimentar: prevenção de desnutrição materna, gestação e lactação (Programa
coordenado pelo INAM);
atividades educativas;
capacitação de recursos humanos.
Observa-se já nessa época a distinção dada às enfermeiras para o atendimento às gestantes nos
centros de saúde, atribuindo-se a estas profissionais a responsabilidade pela maioria das consultas
durante a gravidez, onde a consulta de enfermagem aparece como instrumento de atenção
individual. Além disso, a enfermeira era elemento central da assistência à criança de 0 a 4 anos,
como também responsável pelo cadastramento, treinamento, supervisão e controle das curiosas.
ESTERELIZAÇÃO
Segundo o artigo nº 12 da Lei do Exercício Profissional, o técnico de Enfermagem exerce

atividades de nível médio, envolvendo orientação e acompanhamento do trabalho de Enfermagem,
em grau auxiliar, e participação no planejamento da assistência de Enfermagem, cabendo-lhe
especialmente participar da equipe de saúde. Como membro da equipe de Enfermagem de uma
CME, o técnico de Enfermagem deve executar atividades de nível de complexidade intermediário:
·Fazer a leitura dos indicadores biológicos, de acordo com as rotinas da instituição;
·Receber, conferir e preparar os artigos consignados;
29
·Realizar a limpeza, o preparo, a esterilização, a guarda e a distribuição de artigos de acordo com

solicitação;
Preparar e esterilizar os artigos e instrumental cirúrgico;
·Guardar e distribuir todos os artigos esterilizados;
·Participar de reuniões de enfermagem e de avaliações, de acordo com as solicitações do
enfermeiro. (2)
CUIDADOS GERAIS NO PRÉ e PÓS-OPERATÓRIO
Levantamento de prontuário antes da gestante entrar no consultório – avaliar: realidade

socioeconômica, condições de moradia, composição familiar e antecedentes
Esclarecer a gestante que seu acompanhante poderá participar de seu atendimento, se o desejar,
Levantar as expectativas da gestante com relação ao atendimento
Identificar as experiências anteriores.
Utilização da Sistematização de Assistência de Enfermagem (SAE): entrevista com preenchimento
da ficha obstétrica;
- realização do exame físico geral e específico;
- registro dos achados, diagnósticos ou levantamento de enfermagem;
- prescrição de enfermagem ou plano de cuidado
Solicitação de US Obstétrico (1º e 3º trimestre ou quando se fizer necessário)
Agendamento do primeiro grupo
Agendamento da primeira consulta médica
Agendamento da coleta de citologia oncótica
Orientações de acordo com os achados, com atenção ao calendário vacinal
Preenchimento do cartão da gestante
Encaminhamento ao serviço odontológico s/n
Encaminhar as situações de urgência e emergência (sangramento, rotura de bolsa amniótica,
trabalho de parto prematuro, hipertensão grave, etc) diretamente ao hospital de referência.
Revisão da ficha obstétrica e anamnese atual
Anotação da idade gestacional
Controle do calendário vacinal
Exame físico geral e gineco-obstétrico
Determinação do peso
Calcular o ganho de peso, anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do estado
nutricional
Aferição da pressão arterial
Inspeção das mamas
Palpação obstétrica e medida da altura e circunferência uterina
Anotar no gráfico e avaliar o crescimento fetal através do sentido da curva (após 16ª semana).
Ausculta dos batimentos cardiofetais
30
Ocorreram queixas frequentes das gestantes, tais como:
NÁUSEAS E VÔMITOS
PIROSE
FRAQUEZAS E DESMAIOS
CÓLICAS, FLATULENCIA E OBSTIPAÇÃO INTESTINAL
HEMORRÓIDAS
CORRIMENTO VAGINAL
QUEIXAS URINÁRIAS
DIFICULDADE PARA RESPIRAR, FALTA DE AR
RESUMO ESPECIAL:
A insuficiência renal aguda (IRA) no pós-operatório de cirurgia cardíaca é causa de maior
morbidade e mortalidade. A disfunção renal caracterizada pelo aumento da creatinina sérica
determina maior número de complicações operatórias e diminuição da sobrevida. Fatores de risco
genéticos no pré-operatório foram determinados, contudo a influência dos fatores de risco intra-
operatórios, a circulação extracorpórea e suas variáveis também devem ser consideradas. A cirurgia
de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea tem sido utilizada por diminuir a
morbidade. Os fatores relacionados à circulação extracorpórea devem ser monitorados no intra-
operatório para diminuir o risco de IRA em cirurgia cardíaca. O objetivo desta revisão é avaliar os
diferentes fatores de risco para desenvolver IRA no pós-operatório de cirurgia cardíaca, com enfâse
naqueles relacionados à circulação extracorpórea.
IMPORTÂNCIA DO PROBLEMA
A IRA é complicação freqüente com incidência relatada de 7% a 30%3,16-19. Os pacientes

permanecem maior número de dias em internação hospitalar, na terapia intensiva19, e os custos
hospitalares20 são significativamente aumentados. Diálise é necessária em 1% a 3% dos pacientes
sendo que a mortalidade, nesta situação, atinge até 88%1.
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL
A creatinina plasmática é freqüentemente utilizada como marcador da função renal no pré e pós-
operatório de cirurgia cardíaca. Contudo, nas disfunções renais leve e moderada, a creatinina sérica
é de pouca sensibilidade, pois fatores não relacionados aos rins podem interferir no resultado21,22.
A determinação da creatinina sérica basal é relevante para a estratificação de maior risco de IRA no
PO de cirurgia cardíaca. Pacientes com creatinina sérica maior que 1,6mg/dL apresentam 14 vezes
mais risco de diálise do que pacientes com creatinina sérica inferior a 1,3mg/dL23.
O aumento da creatinina sérica em intervalos de 0,1mg/dL demonstrou que o aumento da creatinina
em até 0,5mg/dL foi associado ao risco de morte em três vezes quando comparados àqueles
pacientes que apresentam redução na creatinina sérica de 0,1 a 0,3mg/dL. Já o aumento em mais
que 0,5mg/dL foi associado ao risco de 18 vezes no aumento da mortalidade5.
A creatinina sérica basal também foi isoladamente associada à sobrevivência em cirurgia cardíaca.
31
A análise da curva de sobrevivência para dois grupos (menor e maior que 1,47mg/dL) demonstra,
no período de 30 dias, que a respectiva sobrevivência é 98% e 93%, enquanto que, no período de 3
anos, a sobrevivência é 93% e 81% (p=0,0004)24.
FATORES DE RISCO
Fatores de genéticos
A relação entre polimorfismos da apolipoproteína E (ApoE) e aterosclerose foi determinada em
estudos que avaliaram fatores de risco para doença arterial coronária33.
A variação do alelo ?4 da Apo E foi associada à progressão acelerada da aterosclerose. Contudo,
demonstrou-se efeito renal protetor do alelo ?4, com menor aumento da creatinina sérica no PO de
cirurgia cardíaca34,35.
Fatores de risco pré-operatórios
São fatores de risco para disfunção renal no PO de cirurgia cardíaca idade, tipo de cirurgia cardíaca
(revas-cularização do miocárdio cirúrgica (RM) ou cirurgia valvar), depuração da creatinina prévia,
doença vascular periférica, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão arterial, cirurgia cardíaca
prévia, doença pulmonar obstrutiva crônica e necessidade de balão intra-aórtico7,13,36.
Entretanto, quando avaliada a necessidade de diálise no PO, a creatinina sérica pré–operatória é
fator de risco isolado16. A necessidade de drogas vasoativas, a presença de balão intra-aórtico,
transfusões de concentrados de hemácias e tempo de ventilação prolongada no pós-operatório foram
relacionados ao risco de diálise37, porém deve ser observado que o perfil dos pacientes acometidos
é de maior gravidade, o que per se é fator de risco ou conseqüente necessidade de maiores
intervenções.
CONCLUSÃO
Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca constituem população de risco para o desenvolvimento de
IRA no pós-operatório. A determinação do pré-operatório de maior risco cirúrgico possibilita que
medidas intra-operatórios sejam realizadas para diminuir o risco cirúrgico. A circulação
extracorpórea e suas variáveis são fatores de risco para a disfunção renal. O cirurgião
cardiovascular tem a possibilidade de intervir nestas variáveis durante o intra-operatório para
diminuir a disfunção renal no pós-operatório.
ASSITÊNCIA CLÍNICA E OBSTÉTRICA

Uma vez coletados os dados do paciente, é responsabilidade do enfermeiro o registro para
iniciar/desenvolver um plano de cuidados baseado nas necessidades individuais e interesses
específicos do paciente. Os planos de cuidados não são "tarefas" mas podem facilmente economizar
o tempo da enfermagem como objetivos dos cuidados e intervenções para concluir esses objetivos
individuais identificados, a fim de promover uma recuperação satisfatória do paciente em tempo
hábil. O plano de cuidados precisa ser feito para:
• promover continuidade de cuidados de enfermeiro a enfermeiro, plantão a plantão, ou mesmo
isoladamente/cuidados servindo de amostra para outros;
• enriquecer a comunicação porque o plano escrito é uma parte prévia do registro e fornece a mesma
informação para cada indivíduo que a lê;
• fornecer uma linha de prioridades para o plantão atender ao planejamento elaborado
• sustentar o registro de enfermagem, fazendo lembrar quais as necessidades a serem traçadas e
quando as evoluções deverão ser feitas; e
• servir como um instrumento, de ensino que é compartilhado pelas experiências dos enfermeiros e
que favorece o crescimento profissional, uma vez que os enfermeiros aprendem quais as
intervenções que são satisfatórias.
Problema/Identificação do Foco (Diagnóstico de Enfermagem)
32
O diagnóstico do problema do paciente pode promover uma boa estrutura para a ação de
enfermagem, entendido por todos que usam o plano de cuidados, além de ser proveitoso para
coordenação e deliberação dos cuidados. O diagnóstico de enfermagem pode promover uma
maneira uniforme de identificar, enfocando e classificando a situação específica para lidar como
problema individual/respostas.
Um diagnóstico de enfermagem deve ser um achado físico sociológico ou psicológico. Os
diagnósticos físicos de enfermagem incluem aqueles que pertencem à circulação, ventilação,
iluminação etc. Os diagnósticos psicossociais de enfermagem incluem aqueles que pertencem ao
pensamento, emoção ou estilo de vida/relação social.
As etapas envolvidas no processo de problema/identificação do foco e escolha do diagnóstico de
enfermagem são:
1. Coleta de dados básicos.
2. Analisando e revendo os dados para informações relevantes (achados positivos/anormalidades),
para conflitos (diferentes dados que normalmente reforçam um ao outro); ou para achados
negativos/informações que se espera existir mas que não existem (exemplo: queixa de dor em
quadrante superior direito, mas não recua/hesita à palpação abdominal).
3. Sintetizando (combinando/organizando) os dados para fornecer um perfil compreensível sobre o
paciente no diagnóstico de problemas/interesses e focos de enfermagem.
4. Comparando e contrastando as relações sociais de acordo com os diagnósticos para estabelecer
critérios (exemplo: etiologia, fatores de risco, definição de características). Esta etapa é essencial à
elaboração da determinação dos problemas individuais do paciente/foco que o enfermeiro determina
como relação social e identifica os fatores da causa dentro ou entre categorias.
5. Baseado nos dados obtidos, o diagnóstico de enfermagem é combinado com a etiologia e
sinais/sintomas para criar a determinação dos problemas do paciente/foco (exemplo: dor referida
por processo inflamatório evidenciada por recuo muscular, agitação, limite local etc.).
Desde meados da década passada, vem se disseminando pelo país um modelo de assistência
obstétrica, recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que
realça a mudança no olhar do profissional de saúde sobre a parturiente e sua família. Trata-se dos
Centros de Parto Normal.
Os Centros de Parto Normal atendem as normas preconizadas pelo Ministério da Saúde(1),

conforme Portaria 985/99 GM. Constituem-se em unidades de atendimento ao parto normal,
localizadas fora do centro cirúrgico obstétrico. Dispõem de um conjunto de elementos destinados a
receber a parturiente e seus acompanhantes, permitindo um trabalho de parto ativo e participativo,
empregando práticas baseadas em evidências recomendadas e que os diferenciam dos serviços
tradicionais de atenção obstétrica. As primeiras recomendações para esta modalidade de assistência
foram citadas pela Organização Mundial da Saúde, em 1996(2).
Vale destacar que os Centros de Parto Normal surgiram com o objetivo de resgatar o direito à
privacidade e à dignidade da mulher ao dar à luz num local semelhante ao seu ambiente familiar, e
ao mesmo tempo garantir segurança à mãe e seu filho, oferecendo-lhes recursos tecnológicos
apropriados em casos de eventual necessidade. Seguem um padrão de procedimentos previamente
estabelecidos e que direcionam as ações que realizam.
O estímulo à implantação deste modelo de assistência, no país, ganhou força, a partir da década de
oitenta, quando o movimento de mulheres, no Brasil e no mundo, passou a questionar as práticas
obstétricas de rotina e apresentar propostas para humanizar o atendimento(3).
33
Nesse período disseminou-se a divulgação de que na maioria dos países desenvolvidos a assistência
ao parto e nascimento de baixo risco fundamenta-se na atenção prestada
por enfermeiras obstétricas e por parteiras especializadas, cuja formação está voltada para o suporte
emocional e o atendimento da mulher e do recém-nascido, sem interferir no processo fisiológico do
parto, permitindo à mãe vivenciar esse momento de forma prazerosa e segura. Este modelo de
assistência prevê que, durante a gestação, a mulher tem a oportunidade de estabelecer o plano de
assistência ao parto, junto com o profissional que a atende, e seu primeiro contato, como
parturiente, se dá na primeira relação com os profissionais não médicos, garantindo-se, contudo, o
acesso a níveis de assistência de maior complexidade.
Este movimento de mudança na assistência obstétrica envolve, também, legitimidade profissional e

corporativa, com um redimensionamento dos papéis e poderes na cena
do parto, com o deslocamento da função principal no parto normal, do médico obstetra para a
enfermeira obstétrica (procedimento legitimado pelo Ministério da Saúde), e do centro cirúrgico
(palco da ação) para a sala de parto ou casa/centro de parto(4).
No espaço hospitalar, existe uma série de obstáculos para se implantar uma metodologia de
assistência que promova o parto normal. A equipe de saúde não aceita com tranqüilidade a
mobilidade da mulher, e ela própria sente-se pouco à vontade para decidir sobre os procedimentos
de seu parto. Sobrepondo-se a essa situação, os Centros de Parto Normal tornam menos
hierarquizadas as relações entre as parturientes e os prestadores de cuidados, e oferecem um
ambiente onde a mulher sente-se mais à vontade diante dos eventos que a circundam(5).
O Ministério da Saúde(1), exercendo seu papel normatizador, implantou um conjunto de ações por
meio de Portarias Ministeriais com o objetivo de estimular a melhoria da
assistência obstétrica e de regulamentar a atuação do enfermeiro obstetra na realização do parto
normal sem distocia, aplicando práticas baseadas em evidências.
Essas considerações nos mostram a estreita relação entre os Centros de Parto Normal e a assistência
obstétrica baseada em evidências, ambos tendo a enfermeira obstétrica como principal aliada e
implementadora.
Considerando essa situação e levando em conta os vários estudos e reflexões a respeito do novo
modelo de assistência obstétrica ao parto e nascimento - assistência humanizada em Centro de Parto
Normal - julgamos que a expressão assistência humanizada não reflete a abrangência da assistência
prestada nesses serviços de assistência ao parto e nascimento, o que originou nosso questionamento
a respeito desse conceito. Acresce-se o desgaste do termo pelas diversas conotações a ele atribuídas.
Na assistência humanizada, demonstrar interesse e compromisso com o outro requer a

conscientização dos possíveis dilemas éticos presentes nessa relação. Na proposta de relação
humanizada, as informações a serem transmitidas aos clientes e deles recebidas são
fundamentais(8).
A humanização da assistência reside, também, nas relações interpessoais, em especial entre o

profissional e o cliente e o acompanhante(9). O relacionamento entre paciente e profissional e
instituição é fundamental para o processo de humanização, sendo este composto por fatores como
comunicação, empatia, conhecimentos técnico-científicos e respeito pelos seres humanos(10).
A humanização engloba uma série de diferentes aspectos referentes às idéias, aos valores e às
34
práticas, envolvendo as relações entre os profissionais de saúde, os pacientes, os familiares e os

acompanhantes, incluindo os procedimentos de rotina do serviço e a distribuição de
responsabilidades dentro dessa equipe. No entanto, tais fatores tornam- se fragmentados se a
experiência do nascimento não for reconhecida em seus aspectos emocionais(11).
Ao prestar assistência humanizada à mulher, que vivencia o ciclo gravídico puerperal, os

profissionais devem desenvolver habilidades relacionadas ao contato com essa mulher, favorecendo
sua adequação emocional à gravidez e ao parto(12). Podem também ajudá-la a superar os medos, as
ansiedades e as tensões. No modelo humanizado de atendimento, a parturiente e seu acompanhante
devem ser recebidos pela equipe com empatia e respeito, considerando sempre suas opiniões,
preferências e necessidades. Acreditamos que a assistência humanizada está representada na
expressão assistência centrada nas necessidades da cliente e vale ser aqui apresentada em maior
profundidade.
CUIDADOS GERAIS DE ENFERMAGEM

Uma vez coletados os dados do paciente, é responsabilidade do enfermeiro o registro para
iniciar/desenvolver um plano de cuidados baseado nas necessidades individuais e interesses
específicos do paciente. Os planos de cuidados não são "tarefas" mas podem facilmente economizar
o tempo da enfermagem como objetivos dos cuidados e intervenções para concluir esses objetivos
individuais identificados, a fim de promover uma recuperação satisfatória do paciente em tempo
hábil. O plano de cuidados precisa ser feito para:
• promover continuidade de cuidados de enfermeiro a enfermeiro, plantão a plantão, ou mesmo
isoladamente/cuidados servindo de amostra para outros;
• enriquecer a comunicação porque o plano escrito é uma parte prévia do registro e fornece a mesma
informação para cada indivíduo que a lê;
• fornecer uma linha de prioridades para o plantão atender ao planejamento elaborado
• sustentar o registro de enfermagem, fazendo lembrar quais as necessidades a serem traçadas e
quando as evoluções deverão ser feitas; e
• servir como um instrumento, de ensino que é compartilhado pelas experiências dos enfermeiros e
que favorece o crescimento profissional, uma vez que os enfermeiros aprendem quais as
intervenções que são satisfatórias.
Problema/Identificação do Foco (Diagnóstico de Enfermagem)
O diagnóstico do problema do paciente pode promover uma boa estrutura para a ação de
enfermagem, entendido por todos que usam o plano de cuidados, além de ser proveitoso para
coordenação e deliberação dos cuidados. O diagnóstico de enfermagem pode promover uma
maneira uniforme de identificar, enfocando e classificando a situação específica para lidar como
problema individual/respostas.
Um diagnóstico de enfermagem deve ser um achado físico sociológico ou psicológico. Os
diagnósticos físicos de enfermagem incluem aqueles que pertencem à circulação, ventilação,
iluminação etc. Os diagnósticos psicossociais de enfermagem incluem aqueles que pertencem ao
pensamento, emoção ou estilo de vida/relação social.
As etapas envolvidas no processo de problema/identificação do foco e escolha do diagnóstico de
enfermagem são:
1. Coleta de dados básicos.
2. Analisando e revendo os dados para informações relevantes (achados positivos/anormalidades),
para conflitos (diferentes dados que normalmente reforçam um ao outro); ou para achados
negativos/informações que se espera existir mas que não existem (exemplo: queixa de dor em
35
quadrante superior direito, mas não recua/hesita à palpação abdominal).

3. Sintetizando (combinando/organizando) os dados para fornecer um perfil compreensível sobre o
paciente no diagnóstico de problemas/interesses e focos de enfermagem.
4. Comparando e contrastando as relações sociais de acordo com os diagnósticos para estabelecer
critérios (exemplo: etiologia, fatores de risco, definição de características). Esta etapa é essencial à
elaboração da determinação dos problemas individuais do paciente/foco que o enfermeiro determina
como relação social e identifica os fatores da causa dentro ou entre categorias.
5. Baseado nos dados obtidos, o diagnóstico de enfermagem é combinado com a etiologia e
sinais/sintomas para criar a determinação dos problemas do paciente/foco (exemplo: dor referida
por processo inflamatório evidenciada por recuo muscular, agitação, limite local etc.).
Uma vez possíveis/prováveis, os diagnósticos de enfermagem são identificados, listados de acordo
com a prioridade e classificados por níveis, talvez como ativos, inativos ou resolvidos. Diagnósticos
ativos são aqueles que requerem algumas formas de ação imediata ou intervenção.
Inativos/diagnósticos com potencial são aqueles que devem ocorrer/retomar Diagnósticos
resolvidos são aqueles que necessitam de qual quer ação por longo tempo.
Resultados Com o Paciente/Critérios de Avaliação
Uma vez que o problema do paciente tenha sido identificado, os objetivos para o
tratamento/critérios são amplamente estabelecidos refletindo o resultado geral provável o qual o
paciente é esperado a evoluir. A próxima etapa no plano de tratamento é a formação de resultados
específicos esperados de modo mensurável, os quais são definidos como respostas que devem ser
conclusivas, respostas estas determinadas pelo paciente e que podem ser alcançadas entre um
determinado período, dada a situação e recursos. Entretanto, normalmente o modo de respostas do
paciente precisa:
1. ser específico.
2. Ser realístico.
3. Considerar as necessidades e circunstâncias do paciente.
4. Indicar uma fração do tempo.
5. Promover um critério mensurável. de avaliação para determinação de sucesso ou falha ou
conclusão dos resultados determinados.
Os resultados determinados são escritos por itens listados/comportamentos a observar, os quais
podem determinar que um resultado positivo/aceitável foi concluído. Isto serve como instrumento
de avaliação. Verbos ativos são usados quando o paciente ou enfermeiro é questionado a realizar
uma ação (exemplo: mover-se com uso da bengala). Alguns exemplos de verbos mensuráveis são:
discutir, determinar, identificar, administrar, explicar, registrar. Elementos do período também
permitem critérios de medida (exemplo: move-se com bengala sem auxílio há 3 dias).
Quando os resultados são adequadamente escritos, permitem direcionar o planejamento e validar a
escolha das intervenções (exemplo: identificar as necessidades nutricionais e formular um plano
dietético baseado nestas necessidades durante 48 horas). A partir deste resultado, o enfermeiro sabe
que o nível de conhecimento do paciente precisa ser avaliado, as necessidades individuais
identificadas, e informações apresentadas para permitir que o paciente com os instrumentos
necessários formule um plano dietético. Um objetivo de promover a auto-estima deve ser destacada
para determinar resultados mensuráveis a partir da perda do peso para aumentar a verbalização de
seu autovalor. Se os resultados mensuráveis esperados não aparecem para relatar logicamente os
objetivos para o tratamento seria questionado caso sejam componentes significativos ao plano de
tratamento.
Os resultados envolvem diferentes períodos, que são: a longo prazo, intermediários e curtos. Os
resultados a logo prazo indicam a freqüente direção para as ações como um resultado das
intervenções da equipe de cuidados à saúde e/ou ao paciente. Estes resultados não devem ser
36
concluídos antes de totalizados. Os resultados intermediários são atividades com extensão mais
curta dirigidas a um acompanhamento próximo dos objetivos a longo prazo. Os de curto prazo são
mais específicos, guiados para ação no uso do processo de enfermagem e normalmente devem ser
encontrados antes da totalização ou movimentos para um nível menor de cuidados, supervisão ou
manutenção. Dependendo do tempo de espera do paciente, objetivo a curto prazo de ser avaliado
entre poucas horas ou várias sessões terapêuticas, as quais refletem por várias semanas. Se o
objetivo é identificado entre modificações ocorridas, não necessita ser escrito no plano de cuidados,
mas seria indicado no registro da evolução. Se o objetivo não é alcançado ao final das modificações,
então deve ser acrescentado ao Plano de Cuidados como novo aprazamento para que os enfermeiros
possam continuar sua execução até a resolução.
Todos os resultados almejados e mensuráveis devem ser informados ao relator especificando o que
o paciente realiza. Assim, há um método simples e honesto de determinação, se uma expectativa
mensurável está corretamente escrita. O enfermeiro deve questionar-se se o paciente pode ser
observado no desempenho do comportamento indicado. Se a resposta é negativa, a expectativa
mensurável deve ser modificada Apresentamos alguns exemplos de expectativas mensuráveis com
anotações pertinentes.
1. "O paciente compreende as necessidades terapêuticas em 48 horas."
Nota: Esta expectativa define um claro limite de tempo, mas pode a "compreensão" do paciente ser
mensurada? Esta expectativa necessita ser mais específica.
2. "O correto desempenho do paciente na administração de insulina e na explicação das razões para
as ações em 48 horas."
Nota: Esta é uma expectativa bem redigida que é observada, mensurada e com tempo definido.
3. "O paciente não requer recomendações pelo pessoal do staff quanto às restrições dietéticas em 3
dias."
Nota: Esta expectativa diz o que o pessoal do staff deve fazer e não o que paciente deve fazer.
4. "O paciente lista as restrições dietéticas individuais e faz as escolhas apropriadas no cardápio
diário em 3 dias."
Nota: Esta expectativa é observável e fácil de documentar.
5. "O paciente recebe algumas restrições para negaras instruções do pessoal staff durante as
próximas 2 semanas."
Nota: O que é exatamente a definição de, "algumas"? A especificidade necessária é melhor? o que
constitui "desobediência" e o que o paciente faz? Conforme a expectativa mensurável desejada, o
paciente "recebe" algumas restrições, o que o coloca essencialmente em um papel passivo. A boa
expectativa mensurável indica o que o paciente ativamente faz.
6. "O paciente reduz os atos de auto-agressão da freqüência de 05 incidentes semanais para não
mais do que 02 semanais, em 2 semanas."
Nota: Os incidentes de auto-agressão são os maiores fatos observáveis bem documentados e fáceis
de monitorar. Esta expectativa é também limitada no tempo e é bem escrita.
Como os objetivos são acompanhados, isto aparentemente os toma passíveis de avaliação quanto ao
alcance ter sido nenhum, total ou parcial. Os objetivos são guias para se mostrar a direção do
cuidado e a garantia daquilo que se pode definir. Conforme se dá o progresso, com os objetivos
revisados, pode tornar-se aparente que o paciente apresente alteração na evolução, o que não possa
ser antecipado e que o tratamento adotado deva ser trocado. Tal fato não representa falha na atuação
dos prestadores de cuidado, mas apenas significa que o cuidado está sendo avaliado e trocado,
segundo as bases para se definir as necessidades do paciente. Como os problemas se alteram e
novos problemas são identificados, os objetivos devem ser resolvidos e/ou trocados.
As respostas do paciente são apenas uma parte compreensível das conseqüências do cuidado à
saúde e cada área (disciplina) envolvida na assistência deverá ter seus objetivos individuais, que
37
contribuirão para o alcance do objetivo geral. A exigência é escrever o significado da resposta que
deve ser compreendido e utilizado, pelos membros da equipe assistencial, evitando-se conflitos
multidisciplinares. As respostas devem ser o indicador da necessidade adicional de cuidado,
supervisão e possivelmente um programa alternativo como o lar, programa de cuidados diários,
clínica e outras facilidades ao cuidado.
Algumas agências separam objetivos do paciente e os da enfermagem. Os objetivos da enfermagem
representam as respostas no paciente que tem reduzida responsabilidade em alcançá-los (como a
depuração das vias aéreas, no paciente comatoso ou o controle de sangramento gástrico e o aumento
da freqüência cardíaca). Estes objetivos são mais facilmente alcançados pela intervenção dos
membros da equipe de saúde. Entretanto, desde que o bem-estar do paciente seja dependente do
alcance dos objetivos de enfermeiros/pacientes, eles são aqui combinados, por simplicidade.
Intervenções de Enfermagem
Após a obtenção de informação, a identificação dos problemas concernentes e os resultados
formulados, são selecionadas as ações que são esperadas para o alcance dos objetivos desejados. No
Plano de Cuidados do paciente, esta unidade básica é conhecida como uma intervenção ou ação.
As intervenções de Enfermagem são prescrições para comportamentos específicos, esperados pelos
enfermeiros e/ou outros membros da equipe assistencial e têm como pretensão, a individualização
dos cuidados. A expectativa é que o comportamento prescrito e os benefícios da ação para o
paciente do modo previsível, esteja relacionado com o diagnóstico firmado e o objetivo proposto.
As ações de Enfermagem podem ser independentes ou colaborativas e incluem ordens da
enfermagem, medicina e outras disciplinas.
As ações independentes de enfermagem são uma parte integral do processo de planejamento do
cuidado. A base educacional e a experiência do enfermeiro, padrões/protocolos estabelecidos do
cuidado e áreas de prática (rural, urbana, aguda, local de atenção comunitária) podem influenciar, já
que a intervenção individual é atualmente uma função da Enfermagem independente ou requer
alguma colaboração. Ações independentes e de colaboração são baseadas no esquema médico tão
bem quanto as sugestões/ordens de outras disciplinas envolvidas no cuidado do paciente.
O plano de cuidados médicos é incorporado pelos enfermeiros implementando as ordens médicas e
expondo as intervenções requeridas e apropriadas na implementação do plano médico (por
exemplo, administração de medicação analgésica). Ainda, as intervenções de enfermagem mostram
as ações necessárias a serem executadas para o alcance dos objetivos de enfermagem relacionados
como plano médico (por exemplo, monitorização dos efeitos da droga/outras intervenções médicas).
As intervenções de enfermagem escritas oferecem os significados para a condução da continuação
do cuidado de enfermagem. As intervenções começam com um verbo indicativo de ação,
comunicando um comportamento específico (por exemplo, orientar, avaliar, executar). Os
conteúdos das áreas com "o que, onde e como" das intervenções, especialmente quando a
continuidade e a repetição são descritas (isto é, elementos de tempo podem ser incluídos, indicando
"quando, freqüência, duração", a intervenção é implementada dependendo da necessidade do
paciente e/ou filosofia institucional, como cada 2 horas ou 4 vezes ao dia).
Dois exemplos de objetivos escritos apropriadamente, seguidos por exemplos de intervenções, são
os seguintes:
1 - Objetivo do Paciente/Critérios de Avaliação.
Sr. Jones executa corretamente a administração de insulina e explica as razões das ações em 4 dias.
Intervenções:
a) Apresentar o filme "Cuidando de seu Diabetes".
b) Revisar a informação apresentada.
c) Providenciar diagrama gradativo para "Auto-Administração de Insulina".
38
d) Demonstrar o processo, correlacionando as ações para cada ação.

e) Observar o paciente na preparação e administração da injeção de insulina, por três manhãs
consecutivas.
2 - Objetivos do Paciente/Critérios de Avaliação
Sr. Smith interrompe os comportamentos inapropriados quando abordado pelo profissional, ao
menos 50% do tempo, na próxima semana.
Intervenções:
a) Confrontar com as interações rudes e vulgares do paciente, com os companheiros, de modo a
oferecer suporte, discutindo com ele os objetivos dos desejos freqüentes e mensuráveis.
b) Documentar na evolução, cada ocasião em que o paciente assume tal atitude, descrevendo o
comportamento, o que ele fez e sua resposta à intervenção profissional.
Estas intervenções estabelecem claramente o que o enfermeiro/profissional faz e pode ser
facilmente seguido por qualquer pessoa que preste cuidado ao paciente.
Plano de Alta
O Plano de Alta é crucial para assegurar a continuidade do cuidado, e se inicia na entrada da
situação de cuidado à saúde e inclui a destinação da alta esperada (por exemplo, lar, esquema de
facilidades de enfermagem etc.). O enfermeiro é solicitado a planejar a continuidade do cuidado
entre o pessoal de enfermagem, dentre os serviços de assistência, locais de prestação de cuidados e
a comunidade. O enfermeiro pode também ser responsável pela iniciação/cooperação, na referência
para outros serviços da comunidade para prover-se o direcionamento necessário do paciente/família
que estão aprendendo a cobertura facilitada e a promoção do bem-estar.
Alguns fatores associados com a identificação dos problemas do paciente e a construção do Plano
de Cuidados, incluem: Qual é a responsabilidade do enfermeiro, uma vez que firmado o
Diagnóstico de Enfermagem, o paciente recebe alta antes dos objetivos a curto prazo terem sido
alcançados e/ou os problemas serem resolvidos? De quem é a responsabilidade em monitorar o
progresso do paciente em direção aos objetivos a longo prazo? Pode esta informação ser trocada
com o médico da admissão ou o superior? O enfermeiro que firmar o diagnóstico é responsável pelo
acompanhamento até sua resolução? Em âmbito nacional, tal questão não está resolvida e os
objetivos do paciente podem manter-se não encontrados. Eticamente, isto é responsabilidade do
enfermeiro comunitário e do sistema de atenção à saúde, em políticas que promovam a cobertura
ideal e a manutenção de saúde.
39
Abreviações utilizadas neste manual
C.D.: Características definidoras

F.R.: Fatores relacionados
P.E..: Problemas de Enfermagem
TÉCNICAS GERAIS DE ENFERMAGEM
Técnicas de Enfermagem
Conceitos Básicos
- lavar as mãos;
- reunir o material;
- explicar o procedimento ao paciente;
- deixar o paciente confortável;
- deixar a unidade em ordem;
- fazer as anotações de enfermagem.
Anotação de Enfermagem:
Deve abranger todos os cuidados prestados como:
- Verificação dos sinais vitais;

- Banho (leito ou chuveiro, c/ ou s/ auxílio);
- Massagem de conforto;
- Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado);
- Aceitou ou não o desjejum;
- Exemplo 1º dia: 08:00hs: paciente consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, corado, hidratado, pele íntegra, deambula
sob supervisão, mantém venóclise em MSE, realizado dextro (186mg/dl), aceitou parcialmente o desjejum, refere ter dormido em.
Diurese (+) espontânea. Fezes (-) ausente.
- Exemplo 2º dia: 08:20hs: paciente consciente, orientado em tempo e espaço, calmo, corado, deambula sem auxílio da enfermagem,
apresenta equimoses em MMSS e MMII, pele ressecada e descrita isquemação nas mãos. Mantém scalp salinizado em MSD, sudorese
intensa e prudiro em panturrilha. Aceitou totalmente o desjejum, refere ter evacuado a noite e ter dormido bem. (seu nome).
Evolução:
Deve abranger:
- Nível de consciência (sonolento, confuso);
- Locomoção (acamado, deambulando);
- PA (elevada, anotar valores SSVV);
- Mantendo jejum (sim ou não/24hs, se não porque?);
- Sono ou repouso (sim ou não/24hs, se não porque?);
- Incisão cirúrgica (dreno, catéter);
- Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada);
- Sondas (fechada ou aberta);
- Venóclise e dispositivo de infusão (onde, tipo, periférica: IC ou SCVD);
- Eliminações urinárias e fecais (ausente, presente, quantos dias);
- Queixas (náuseas, dor, etc.)
- Exemplo 1º dia: Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite, apresenta-se calmo, consciente, contactuando,
deambulando sob supervisão, corado, hidratado, afebril, normocárdio, eupnéico, hipertenso com pressão variando de 150x90-
100mmHg, dextro variando entre 282 a 186 mg/dl, evolui sem queixas e sem êmese. Refere melhora da tontura. Acuidade auditiva e
visual diminuída. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios. Ausculta cardíaca BRNF. Abdômen
flácido, indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão periférica normal. Mantém venóclise em MSE. Eliminações
fisiológicas presentes. (seu nome).
- Exemplo 2º dia: paciente no 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite, apresenta-se calmo, consciente, orientado em
tempo e espaço, contactuando, deambula com auxílio, apresenta equimoses em MMSS e MMII, pele ressecada e escamações em dorso e
palma das mãos. Refere prurido em panturrilha, esporadicamente queixa-se de pele ressecada, apresenta sudorese intensa, mantém
scalp salinizado em MSD, SSVV apresentando hipotermia (35.5ºC) no período da manhã. Apresenta dextro variando de 146 a 194.
Refere ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura, náuseas ou vômitos. Eliminações fisiológicas presentes (refere ter evacuado às 22
horas de ontem). (seu nome).
40
Diagnóstico:
 Deve abranger:
- Controles (eliminações, SSVV, peso e altura); Alimentação; Hidratação; Higiene; Conforto; Sinais e sintomas; Tratamentos; Orientações;
Assistência psicossocial e espiritual; Encaminhamentos; Deixar claro o grau de dependência (FAOSE); O verbo deve iniciar a frase,
sempre no infinitivo; Deve ser consico, claro e específico; Não prescrever cuidados considerados rotinas.
HIGIENE ORAL
Material:
- escova de dente; dentifrício; copo descartável com água; toalha de rosto; cuba-rim; espátula; canudo s/n; lubrificante labial (vaselina); anti-
septico oral (Cepacol); luva de procedimento; gaze.
Procedimento (paciente com pouca limitação)

- em posição de Fowler e com a cabeça lateralizada;
- proteger o tórax com a toalha de rosto;
- colocar a cuba-rim sob a bochecha;
- solicitar para que abra a boca ou abri-la com auxíliio da espátula;
- utilizar a escova com movimentos da raiz em direção à extremidade dos dentes. Fazer cerca de 6 a 10 movimentos em cada superfície dental,
com pressão constante da escova;
- repetir esse movimento na superfície vestibular e lingual, tracionando a língua com espátula protegida com gaze, s/n;
- oferecer copo com água para enxaguar a boca;
- utilizar canudo s/n.
Procedimento (paciente com prótese)

- Solicitar que retire a prótese ou fazer por ele, utilizando a gaze;
- Colocá-la na cuba rim;
- Escovar a gengiva, palato e língua, se o paciente não puder fazê-lo;
- Oferecê-la para que o paciente coloque-a ainda molhada.
BANHO NO LEITO
Material
- Equipamentos da cama: colcha, cobertor, 01 lençol de cima, lençol móvel, 01 impermeável, 01 lençol de baixo, fronha, seguindo esta ordem;
- Luvas de procedimento; 01 toalha de rosto; 01 toalha de banho; 02 luvas de banho ou compressas; 01 camisola; 02 bacias de banho ou balde;
jarro de água quente; 01 sabonete anti-séptico; comadre ou papagaio; biombo s/n; saco de hamper.
Procedimento:
- colocar o biombo s/n;
- fechas janelas e portas;
- desocupar a mesa de cabeceira;
- oferecer comadre ou papagaio antes de iniciar o banho;
- desprender a roupa de cama, retirar a colcha, o cobertor, o travesseiro e a camisola, deixando-o protegido com o lençol;
- abaixar a cabeceira da cama caso seja possível;
- colocar o travesseiro sobre o ombro;
- ocluir os ouvidos;
- colocar a bacia sob a cabeça;
- lavar os cabelos;
- fazer higiene oral;
- calcar as luvas de procedimento;
- molhar as luvas de banho retirando o excesso de água;
- lavar os olhos do paciente do ângulo interno;
- lavar os olhos do paciente do ângulo interno para o externo;
- utilizar água limpa para lavar cada olho;
- ensaboar pouco e secar com a toalha de rosto;
- colocar a toalha de bano sob um dos braços do paciente e lavá-lo no sentido do punho para as axilas em movimentos longos;
- enxaguar e secar com a toalha de banho;
- repetir a operação com o outro braço;
- colocar a toalha de banho sobre o tórax do paciente, cobrindo-o até a região púbica;
- com uma as mãos suspender a toalha e com a outra lavar o tórax e abdômen;
- enxaguar, secar e cobri-lo com o lençol;
- lavar as pernas fazendo movimentos passivos nas articulações, massagear as proeminências ósseas e panturrilha;
- flexionar o joelho do paciente e lavar os pés, secando bem entre os dedos;
- colocar o paciente em decúbito lateral, com as costas voltadas para você, protegendo-a com toalha, lavar, enxugar e secar;
- fazer massagem de conforto;
- colocar o paciente em posição dorsal;
- colocar a toalha de banho e comadre sob o paciente;
- oferecer a luva de banho para que o paciente possa fazer sua higiene íntima (se tiver limitações, calçar a luva e fazer a higiene para o paciente);
- lavar as mãos;
- vestir a camisola;
41
- trocar a roupa de cama;

- recolocar o travesseiro e deixá-lo em posição confortável.
RESTRIÇÃO
Material (restrição mecânica)
- atadura de crepe; algodão, gaze, compressas cirúrgicas; lençóis; tala; fita adesiva; braçadeiras de contenção.
Procedimento
- proceder a restrição no leito dos segmentos corporais na seguinte ordem: ombros, pulsos e tornozelos, quadril e joelhos;
- ombros: lencol em diagonal pelas costas, axilas e ombros, cruzando-as na região cervical;
- tornozelos e pulsos: proteger com algodão ortopédico, com a atadura de crepe fazer movimento circular, amarrar;
- quadril: colocar um lençol dobrado sobre o quadril e outro sob a região lombar, torcer as pontas, amarrar;
- joelhos: com 02 lençóis. Passar a ponta D sobre o joelho D e sob o E e a ponta do lado E sobre o joelho E e sob o D;
Observações
- não utilizar ataduras de crepe (faixas) menor do que 10 cm;
- evitar garroteamento dos membros;
- afrouxar a restrição em casos de edema, lesão e palidez;
- retirar a restrição uma vez ao dia (banho);
- proceder limpeza e massagem de conforto no local.
SONDA NASOGÁSTRICA
(do nariz ao estômago)
Sonda aberta: drenagem

Sonda fechada: alimentação
Material
- sonda gástrica LEVINE ( mulher 14 a 16, homem 16 a 18);
- seringa de 20ml; copo com água; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocaína gel; fita adesiva; estetoscópio; biombo s/n; luvas de procedimento;
sacos para lixo.
Procedimento
- Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada;
- Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze;
- Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;
- Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice;
- Marcar com adesivo;
- Calçar luvas;
- Lubrificar a sonda com xylocaína;
- Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir até a marca do adesivo;
- Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse;
- Para verificar se a sonda está no local:
• Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos;
• Ver fluxo de suco gástrico aspirando com a seringa de 20ml;
• Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser retirada.
• Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a entrada de ar;
• Fechá-la ou conectá-la ao coletor;
• Fixar a sonda não tracionando a narina.
CURATIVO
Curativo Infectado: limpeza de fora para dentro
Curativo Limpo: limpeza de dentro para fora.
Material:
- Bandeja ou carrinho contendo pacote de curativos:
- 1 pinça anatômica; 1 pinça dente de rato; 1 pinça Kocher ou Kelly; tesoura estéril s/n; pacotes de gases esterilizados; micropore ou
esparadrapo; almotolia com éter ou benzina; almotolia com soluções anti-sépticas, SF 0.9% E PVPI; saco para lixo; atadura de crepe ou
gaze s/n; pomadas, seringa, algodão e espátula s/n; luvas de procedimento.
Procedimentos
- fixar o saco para lxo em loca conveniente;
- abrir o pacote estéril com técnica e dispor as pinças;
- colocar gaze em quantidade suficiente, dentro do campo;
- remover ocurativo com a pinça dente de rato, Kelly ou luva de procedimento e uma gaze embebida em benzina ou SF (se houver aderência);
- limpar com SF e fazer anti-sepsia com PVPI ou curativo disponível;
42
- cobrir com gaze estéril.
Observações
- quando a ferida encontra-se com tecido de granulação (sensível) é contra-indicado a utilização de gaze para a limpeza, neste caso, recomenda-se
irrigar a ferida com SF; se o pacote de curativo apresentar 4 pinças, despreza-se as duas utilizadas para remover o curativo, se apresentar 03
pinças, despreza-se a dente de rato na cuba rim ou retira-se o curativo com a luva de procedimento;
LAVAGEM INTESTINAL
Material:
- irrigador com extensão clampada contendo solução prescrita: água morna, glicerina, solução salina, SF + glicerina, fleet enema, minilax;
- sonda retal (mulher: 22 ou 24 e homem: 24 ou 26);
- pincha para fechar o intermediário; gazes; vaselina ou xylocaína; cuba rim; papel higiênico; luva de procedimento; suporte de soro; comadre;
biombo s/n; impermeável; lençol móvel; solução glicerinada ou fleet enema; saco para lixo.
Procedimento:
- abrir o pacote do irrigador, conectar a sonda retal na sua borracha;
- colocar a solução (SF + glicerina) dentro do irrigador;
- retirar o ar da borracha;
- colocar a xylocaína numa gaze;
- colocar a cuba rim, gaze e irrigador completo numa bandeja e levar para o quarto;
- proteger a coma com impermeável e lençol móvel;
- dependurar o irrigador no suporte de soro à altura de 60cm do tórax do paciente;
- colocar a comadre sobre os pés da cama;
- colocar a paciente em posição de Sims;
- tirar ar da sonda sobre a cuba rim;
- clampar a extensão do irrigador;
- lubrificar a sonda reta 5 cm;
- calçar luvas;
- entreabrir as nádegas com papel higiênico;
- introduzir a sonda de 5 a 10 cm, usando uma gze, pedir ao paciente que inspire profundamente;
- firmar a sonda com uma mão e com a outra desclampar a extensão;
- deixar ecoar lentamente o líquido até restar pequena quantidade no irrigador;
- se a solução não estiver sendo infundida, fazer movimentos rotatórios;
- clampar a extensão, retirar a sonda com papel e desprezar na cuba rim;
- orientar o paciente a reter a solução, o quanto puder;
- oferecer comadre e papel higiênico à mão.
SONDA NASOENTERAL
(do nariz ao duodeno)
Somente estará aberta se estiver infundido.

Somente usada para alimentação.
Material:
- sonda enteral DOOBBHOFF, com fio guia (mandril);
- seringa de 20ml; copo com água; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocaína gel; fita adesiva; estetoscópio; biombo s/n; luvas de procedimento;
sacos para lixo.
Procedimento
- Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada;
- Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze;
- Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;
- Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice (acrescentar mais 10cm) ;
- Marcar com adesivo;
- Calçar luvas;
- Injetar água dentro da sonda (com mandril);
- Mergulhar a ponta da sonda em copo com água para lubrificar;
- Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir até a marca do adesivo;
- Retirar o fio guia após a passagem correta;
- Aguardar a migração da sonda para duodeno, antes de administrar alimentação (até 24hs) confirmada pelo RX;
- Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse;
- Para verificar se a sonda está no local:
• Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos;
• Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser retirada.
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• Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a entrada de ar;
• Fechá-la ou conectá-la ao coletor;
• Fixar a sonda não tracionando a narina;
• Colocar o paciente em decúbito lateral direito para que a passagem da sonda até o duodeno seja facilitada pela peristalce gástrica.
CATÉTER NASOFARÍNGEO
Material
- catéter estéril de 8 a 12;
- frasco umidificador de bolhas estéril; extensão de borracha; fluxômetro calibrado para rede de oxigênio; esparadrapo; gaze com lubrificante;
50ml de água destilada esterilizada.
Procedimento
- instalar o fluxômetro na rede de Oxigênio e testá-lo;
- colocar a água destilada esterilizada no copo do umidificador, fechar e conectá-lo ao fluxômetro;
- conectar a extensão plástica ao umidificador;
- identificá-lo com etiqueta (data, horário e volume de água);
- medir o catéter do início do canal auditivo à ponta do nariz, marcar com adesivo;
- lubrificar o catéter e introduzí-lo em uma das narinas, até aproximadamente 2 cm antes da marca do adesivo;
- conectar o catéter à extensão;
- abrir e regular o fluxômetro (conforme prescrição);
Trocar o catéter diariamente, rodiziando as narinas.

Trocar o umidificador e a extensão a cada 48hs.
CÂNULA NASAL (óculos)

Material:
- cânula nasal dupla estéril; umidificador de bolhas estéril; extensão de borracha; fluxômetro calibrado por rede de oxigênio; 50 ml de AD
esterilizada.
Procedimento:
- instalar o fluxômetro e testá-lo;
- colocar água no copo do umidificador, fechá-lo e conectá-lo ao fluxômetro;
- conectar a extensão ao umidificador;
- identificar o umidificador com etiqueta (data, horário e volume de água);
- instalar a cânula nasal do paciente e ajustá-la sem tracionar as narinas;
- conectar a cânula à extensão, abrir e regula o fluxômetro (conforme prescrição).
Trocar a cânula nasal diariamente.

Trocar o umidificador e extensão plástica a cada 48 horas.
NEBULIZAÇÃO
Material
- fluxômetro; máscara simples ou “Venturi” de formato adequado esterilizado;
- frasco nebulizador; extensão plástica corrugada (traquéia); 250 ml de água destilada esterilizada; etiqueta e folha de anotações de enfermagem.
Procedimento
- instalar o fluxômetro e testá-lo;
- colocar a água no copo do nebulizador, fechar e conectar ao fluxômetro;
- conectar a máscara ao tubo corrugado, e este ao nebulizador;
- colocar a máscara no rosto do paciente e ajustá-la, evitando compressões;
- regular o fluxo de Oxigênio, de acordo com a prescrição;
- identificar o nebulizador com adesivo (data, hora e volume).
Trocar a água do nebulizador 6/6hs, desprezando toda a água do copo e colocando nova etiqueta.
Trocar o conjunto a cada 48 horas.
INALAÇÃO
Material
- fluxômetro; micronebulizador, com máscara e extensão; 10ml de SF ou água destilada esterilizada; medicamento; etiqueta; gaze esterilizada;
folha de anotações;
Procedimento
- instalar o fluxômetro na rede de Oxigênio ou ar comprimido e testá-lo;
- abrir a embalagem do micronebulizador e reservá-lo;
44
- colocar o SF ou AD no copinho, acrescentar o medicamento, fechar e conectar ao fluxômetro;

- conectar a máscara ao micronebulizador;
- regular o fluxo de gás (produzir névoa 5L/min);
- aproximar a máscara do rosto do paciente e ajustá-la, entre o nariz e a boca, solicitando que respire com os lábios entreabertos;
- manter o micronebulizador junto ao rosto do paciente, por 5 minutos, ou até terminar a solução (quando possível orientá-lo a fazê-lo sozinho);
- identificar com etiqueta (data, horário de instalação);
- fechar o fluxômetro e retirar o micronebulizador;
- secar com gaze, recolocá-lo na embalagem e mantê-lo na cabeceira do paciente.
Trocar o nebulizador a cada 48 horas.
ASPIRAÇÃO
Material
- sonda de aspiração de calibre adequado; intermediário de conector Y; luva estéril;
- aparelho de sucção; frasco com água (500ml) de SF 0.9% para limpeza do circuito após a utilização; gaze estéril; máscara de proteção; seringa
de 10 ml s/n; agulhas 40x12 s/n; ampola de SF s/n; saco de lixo.
Procedimento:
- colocar água e sabão no frasco coletor;
- testar o aspirador;
- elevar a cabeça do paciente e lateralizá-la;
- abrir a extremidade da sonda e adaptar ao aspirador;
- manter o restante da sonda na embalagem;
- colocar a máscara e a luva (considerar uma das mãos estéril e a outra não);
- introduza a sonda com a válvula aberta, na fase inspiratória, abrindo o Y;
- aspire e retire a sonda com a mão estéril;
- desprezar em caso de obstrução e colocar as luvas (s/n fluidificar a secreção, instalando 2ml de SF);
- aspirar a boca e nariz com nova sonda;
- lavar todo o circuito com SF e desprezar a sonda;
- trocar todo circuito a 24hs.
Anotar
- data e hora;
- quantidade;
- característica da secreções;
- reações do paciente;
Aspirar durante 15 s e dar intervalos de 30 segundos.
SONDA VESICAL
Mulher: 14 a 16
Homem: 16 a 18
Material:
- pacote (cateterismo vesical) com:
- campo estéril; cuba redonda ou cúpula; 5 bolas de algodão ou gaze; pinça Pean; cuba rim; sonda vesical ou Nelaton; PVPI tópico; Luva
estéril; Saco para lixo;
- Recipiente para coleta de urina (cálice graduado); Recipiente estéril para coleta de amostra de urina; Seringa 20 ml; Biombo s/n.
SONDA VESICAL DE DEMORA

Material
- gaze estéril; seringa de 20 ml ou 10 ml; agulha de 40x20; ampola de AD 10 ml / SF
- xylocaína gel lacrada; coletor de urina estéril (sistema fechado); micropore; comadre; sonda Foley; homem: uma seringa a mais (xylocaína /
água).
Procedimento
- colocar o paciente em posição (mulher: ginecológica; homem: pernas estendidas);
- biombo e foco de luz s/n;
- lavar as mãos;
- abrir o coletor e fixá-lo na cama, colocar a ponta da conexão sobr o campo fixando-o com adesivo;
- abrir o pacote de sondagem (cateterismo vesical) sobre o leito, no sentido diagonal, colocando uma das pontas sob a região glútea (se paciente
abitado, abrir em mesa auxiliar);
- colocar PVPI na cuba redonda, que contém as bolas de algodão;
- abrir a sonda e o resto do material sobre o campo (gaze, agulha, seringa);
45
- colocar xylocaína na gaze;

- abrir a ampola de água;
- calçar as luvas;
- testar o Cuff da sonda (fazer o balão inflar);
- aspirar 10 ml de água destilada sem tocar na ampola;
- lubrificar 5 cm da sonda;
- homem: preparar seringa com 10 ml de xylocaína;
- conectar a sonda ao coletor;
- fazer a anti-sepsia:
 mulher: duas bolas de algodão entre a vulva e os grandes lábios, duas bolas de algodão entre os pequenos lábios, uma bola de algodão no
meato urinário;
 homem: afastar o prepúcio e expor a glande, fazer antissepsia em movimentos circular ou, do meato em direção a glande, elevar o pênis
perpendicularmente ao corpo do paciente, injetar 10 ml de xylocaína no meato;
SONDA VESICAL DE ALÍVIO: Não possui CUFF

SONDA VESICAL DE DEMORA:
- FOLEY de duas vias (01 para insulflar e outra para drenar);
- FOLEY de três vias (igual a anterior + 01 para infundir solução;
- Fazer o controle da irrigação.
RETIRADA DE SONDA
Material:
- saco de lixo; luva de procedimento; seringa.
Procedimento:
- verificar a bolsa coletora (volume, cor, aspecto da urina);
- calçar luvas de procedimento;
- aspirar o soro fisiológico ou AD do CUFF (mesmo volume que foi colocado);
- retirar a sonda;
- desprezar no lixo.
IRRIGAÇÃO CONTÍNUA
Material
- sonda de 3 vias; SF para irrigação; Equipo de soro; Luvas de procedimento; Folha de impresso; Coletor; Suporte de soro;
Procedimento:
- preparar a solução;
- pendurá-lo no suporte;
- s/n sonde o paciente;
- conectar a sonda ao equipo da solução;
- substituir a solução sempre que necessário;
- controlar o gotejamento e observar a permeabilidade;
- calçar luvas;
- medir volume drenado;
- VOL. DRENADO – VOL. INFUNDIDO = VOL. TOTAL
- Observar características;
- Anotar balanço;
RETIRADA DE PONTOS
Material:
- 1 pinça Kocker, 1 pinça Kelly, 1 pinça dente de rato e 1 anatômica;
- gazes esterilizados;
- soro fisiológico;
- tesoura de iris ou lâmina de bisturi ou gilete esterilizada;
- fita adesiva;
- saco plástico.
Procedimento
- faz-se a limpeza da incisão cirúrgica, obedecendo a técnica do curativo;
- umideça os pontos com soro fisiológico, secar;
- com a pinça anatômica, segura-se a extremidade do fio e com a tesoura corta-se a parte inferior do nó;
- coloca-se uma gaze próxima à incisão, para depoisitar os pontos retirados;
- após o procedimento, fazer a limpeza local com técnica asséptica.
46
TRICOTOMIA
EXAME FÍSICO
Cabeça e Pescoço
Couro cabeludo:
- problemas de enfermagem: dermatite, seborréia, piolho, pediculose, foliculite, calvície ou alopécia;
Olhos:
- edema de pálpebras;
- exantelasma (indica acúmulos de colesterol);
- tersol ou blefarit (inflamação do foículo do cílio);
- ptose palpebral (queda da pálpebra – cai as duas);
- miastemia (toda a musculatura tem dificuldade de contração, uma pálpebra cai);
- lagoftalmia (bolsa de água).
Globo ocular:
- exoftalmia;
- enoftalmia.
Conjuntiva ocular e esclera:

- conjuntivite;
- icterícia;
- pterígeo (prega na conjuntiva ocular, carne esponjosa);
Iris e pupila:
- midríase (dilatação da pupila);
- miose: contração da pupila, menos de 2 mm;
- anisocoria: quando um contrai e outro dilata, diâmetros diferentes.
Conjuntiva palpebral:
- anemia,
- conjuntivite.
Seios paranasais:
- sinusite;
Orelha:
- otite;
Boca:
- lábios: herpes viral, rachaduras, queilose (no canto da boca), queilite (falta de vitamina, fissura com processo inflamatório);
- gengivas e bochechas: gengivite, aftas ou estomatites;
- língua: língua saborrosa (língua branca), língua acastanhada (marrom e seca);
Aparelho Respiratório
Inspeção estática:
- condições da pele, simetria, forma: tonel, funil (peito escavado), quilha (peito de pombo), cifoescoliose, abaulamentos e retrações;
Regras obrigatórias de semiotécnica da inspeção estática e dinâmica:
 Tórax descoberto ou nu;
 Paciente em pé ou sentado em atitude cômoda;
 O examinador deve ficar a 2 mts de distância para Ter uma visão panorâmica de todo tórax e aproximar;
 Músculos relaxados, membros superiores caídos ao longo das faces laterais do tórax e abdôme;
 Eliminação adequada;
 Anormalidades assimétrica do tórax.
Abaulamentos e retrações:
- inspecionar a face anterior, posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo;
Inspeção dinâmica:
- existem 3 tipos de respiração: costo torácica, costo abdominal, mista;
47
Freqüencia respiratória:
- 14 a 20 mov./min.
- movimentos >: taquipnéia ou polipnéia;
- movimentos <: bradipnéia.
Palpação:
- examinar a sensibilidade, expansão e elasticidade torácica e vibração.
Técnicas:
- paciente sentado ou em pé com os braços lateralizados;
- pesquisar alterações isoladamente para os ápices, regiões intraclaviculares e bases;
Percussão:
- digito-digital.
Ausculta:
- paciente sentado ou em pé, com o tórax descoberto, respirando com a boca entreaberta, sem fazer ruído;
- avaliar o fluxo de ar através da árvore traqueobrônquica, o espaço pleural e identificar presença de obstrução no pulmão;
- os movimentos respiratórios devem ser regulares e de igual amplitude;
- comparar regiões simétricas, metodicamente, do ápice até as bases pulmonares.
Alterações:
 Estertores secos: comagem (asma)
 Estertores úmidos: crepitantes (pneumonia), bolhosos (subcrepitantes).
Sistema Cardiovascular
Posição
- o paciente é posicionado em decúbito dorsal elevado a 30º, ficando o examinador do seu lado esquerdo ou direito;
Ausculta:
- 1º foco aórtico: 2º espaço intercosta; direito;
- 2º foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo;
- 3º foco tricúspede: 4º espaço intercostal – borda esternal esquerda;
- 4º foco mitral: 5º espaço intercostal (ictus cordis);
- 5º foco aórtico acessório: apêndice xifóide.
Aparelho Genito-urinário
- Características da urina: volume, cor, odor, turvação, precipitações;
- Alterações miccionais: oligúria, disúria, anúria, polatúria, hematúria, incontinência urinária, retenção urinária, inurese;
- Cólicas renais;
- Percussão: Giordano - não deu cólica; Giordeno +deu cólica renal;
Sistema Gastrointestinal
Abdôme
Inspeção:
- observar a forma, abaulamento, retração, circulação colateral e localização da cicatriz umbilical.
- Parâmetro normal: na posição em pé em perfil e no decúbito dorsal: apresenta a hemiabdome superior deprimido e o inferior com ligeira
proeminência projetada na face anterior do abdôme.
 Problemas de enfermagem:
- retraído: desedratação, caquexia;
- abaulamento generalizado: meteorismo, ascite, inguinal, obesidade;
- globoso: hérnia e eventração umbilical, inguinal, deiscência PO, acesso.
48
- Parâmetro normal: o abdôme deve ser plano e sua rede venosa superficial não deve ser visualizada;
- Circulação colateral na ascite; hipertensão portal e obstrução da veia cava.
- Parâmetro normal: a circulação mediana supra umbilical da aorta abdominal é somente observada em indivíduos magros (aortismo);
- dilatação da aorta; arteriosclerose e aneurisma;
- Parâmetro normal: normalmente a cicatriz umbilical apresenta-se mediana, simétrica, com depressão circular entre a distância xifo-pubiana.
- Desvio lateral: hérnia, retração de cicatriz cirúrgica, queimadura;
- Protundente: aumenta a pressão intra-abdominal (ascite, tumor).
- Parâmetro normal: o ânus é fechado em diafragma por pregas cutâneas radiadas e suaves.
- Puntiforme: fissura;
- Hipotônico: hemorróidas;
- Deformado: cirurgias pregressa e lesões inflamatórias;
- Infundibuliforme: pederastia (homossexualismo masculino).
Ausculta:
- Através do estetoscópio detecta-se os ruídos peristálticos em toda extensão do abdôme e possibilita a avaliação de toda sua frequencia e
características. Deve proceder a palpação e a percussão, pois testes podem alterar os sons intestinais;
- Parâmetro normal: os ruídos intestinais são audíveis no mínimo a cada dois minutos, como resultado da interação do peristaltismo com os
líquidos e gases.
- Borborigmo: oclusão intestinal por verminose, tumor, volvo.
- Íleo paralítico: pós-operatórios de cirurgias intestinais, inflamação.

Palpação superficial:
- Utiliza-se as mãos espalmadas com as polpas digitais em movimentos rotativos e rápidos nas regiões do abdôme. Permite reconhecer a
sensibilidade, a integridade anatômica e a tensão da parede abdominal.
- Parâmetro normal: normalmente o peritônio é indolor à palpação, podendo ocorrer contração involuntária, devido a tensão e as mãos frias do
examinador.
- Hiperesia cutânea, hipertonicidade, inflamação.
Baço
Palpação profunda e percussão:

- Posicione o paciente em decúbito lateral direito, mantenha-se à direita com o dorso voltado para a cabeceira da cama. Com as mãos paralelas
fletidas em garra, deslize-as desde a linha axilar média E, hipocôndrio E até o epigastro. Esse órgão somente é palpável nas esplenomegalias
resultantes de alterações patológicas. No entanto, na percussão dígito-digital pode ser percebida a borda superior do baço, inclusive, nos
pequenos aumentos de volumes (06 cm2).
- Parâmetro normal: o baço é de consistência mole, contorno liso, triangular e acompanha a concavidade do diafragma.
- Consistência mole e dolorosa: infecções agudas;
- Consistência dura e pouco dolorosa : esquistossomose, cirrose hepática, leucemias e linfomas.

Intestinos
Palpação profunda:
- Somente o ceco e o sigmóide são palpáveis devido à sua localização sobre o músculo psoas. Posicione-se à direita do paciente com as mãos
49
paralelas fletidas em garra. Na expiração penetrar com as mãos ao nível da cicatriz umbilical até o músculo psoas. Deslizar as mãos
obliquamente em direção à região inguinal direita. Se o paciente referir dor após essa manobra, poderá apresentar sinal de Blumberg positivo.
Repita no lado esquerdo para palpação do sigmóide, indicando presença de fecaloma.
- Parâmetro normal: o ceco possui a forma de pera, é móvel e apresenta gargarejos. O apêndice vermiforme está posicionado à base do ceco,
não sendo possível sua palpação.
- Dor na região inguinal direita: apendicite;
- Pressão ou irritação química inibem a peristalce e excitam a válvula íleocecal.
- Parâmetro normal: o sigmóide está ao nível da crista ilíaca, curva-se para trás continuando com o reto, onde as fezes ficam acumuladas até a
defecação.
- Enterite: dor, flatulências, diarréias, desidratação, enterorragia;
- Hábito irregular de alimentação: constipação;
- Oclusão intestinal: tumor, aderência, verminoses, volvo, hérnia estranguladora.
Fígado
Palpação profunda:
- Deve-se permanecer à direita do tórax do paciente com o dorso voltado para sua cabeceira. Colocar as mãos paraleas com os dedos fletidos em
garras, desde a linha axilar anterior deslizando cuidadosamente do hipocôndrio direito até o hipocôndrio esquerdo. Solicita-se ao paciente para
inspirar profundamente pois, nesta fase, devido ao impulso diafragmático, o fígado desce facilitando a palpação da borda hepática.
- Parâmetro normal: pode ou não ser palpável, é macio, tem superfície lisa e borda fina. O limite inferior não excede a dois ou três dedos
transversos abaixo da reborda costal.
- Não palpável: cirrose hepática avançada (hipotrofia do fígado);
- Palpável: hepatopatias (hepatites, colecistite aguda, tumor);
- Extra-hepática: enfisema pulmonar pressiona o fígado.
Posição para Exames
FOWLER
Paciente fica semi sentado. Usado para descanso, conforto, alimentação e patologias respiratórias
SIMs
Lado direito: deitar o paciente sobre o lado direito flexionando-lhe as pernas, ficando a direita semi flexionada e a esquerda mais flexionada,
chegando próxima ao abdômen. Para o lado esquerdo, basta inverter o lado e a posição das pernas. Posição usada para lavagem intestinal, exames e
toque.
GENU-PEITORAL
Paciente se mantém ajoelhado e com o peito descansando na cama, os joelhos devem ficar ligeiramente afastados. Posição usada para exames
vaginais, retais e cirurgias.
GINECOLÓGICA
A paciente fica deitada de costas, com as pernas flexionadas sobre as coxas, a planta dos pés sobre o colchão e os joelhos afastados um do outro. É
usado para sondagem vesical, exames vaginais e retal.
LITOTOMIA
A paciente é colocada em decúbito dorsal, as coxas são bem afastadas uma das outras e flexionadas sobre o abdôme; para manter as pernas nesta
50
posição usam-se suportes para as pernas (perneiras). Posição usada para parto, toque, curetagem.
TREDELEMBURG
O paciente fica em decúbito dorsal, com as pernas e pé acima do nível da cabeça, posição usada para retorno venoso, cirurgia de varizes, edema.
ERETA ou ORTOSTÁTICA
O paciente permanece em pé com chinelos ou com o chão forrado com um lençol. Posição usada para exames neurológicos e certas anormalidades
ortopédicas.
TEORIA
Sonda Nasogástrica (S.N.G.)

- é a introdução de uma sonda de calibre variado, através do nariz ou da boca, até a cavidade gástrica.
- Tipos de sonda:
- Aberta: tem a finalidade de drenar secreções existentes na cavidade gástrica;
- Fechada: indicada para alimentar ou medicar paciente impossibilitado de dgluir;
- Aberta-sifonagem: também pode fazer ordenhagem em cirurgia do tórax.
- Sonda para homem: nº 26 a 28
- Sonda para mulher: nº 14 e 16
Lavagem gástrica
- é a introdução através da SNG, de líquido na cavidade gástrica, seguida de sua remoção.
- Observações importantes:
- Deixar o paciente em jejum de 8 a 10 horas;
- Suspender anticolinérgicos por 48 horas, que inibe a secreção gástrica;
- Decúbito lateral esquerdo, pela posição anatômica.
Aspiração gástrica
- é a retirada de ar ou conteúdo gástrico, realiza-se de 2/2 horas, 4/4 ou sempre que necessário, diretamente na SNG;
Gavagem SNG
- consistem na introdução de alimentos líquidos no estômago através de um tubo de polivinil colocado pelo nariz ou boca;
Lavagem intestinal
- é a introdução de líquido no intestino através do ânus ou da colostomia.
 Tipo de clister:
- Antisséptico: combate a infecção;
- Adstringente: contrair os tecidos intestinais;
- Carminativo: eliminar as flatulências;
- Sedativo: aliviar a dor (C.A.);
- Anti-helmíntico: destruir vermes;
- Emolientes: amolecer as fezes;
- Água gelada: diminuir a febre;
- Enema salena: eliminar as fezes;
- Enema irritativo: irrita o intestino provocando eliminação das fezes (feita com sulfato de magnésio).
Cateterismo Vesical
- é a introdução de um catéter estéril através da uretra até a bexiga (através do orifício externo ou meato urinário) com o objetivo de drenar a
urina, sendo utilizado a técnica asséptica.
51
LAVAGEM DA SONDA APÓS QUALQUER ADMINISTRAÇÃO

(Dieta ou Medicamento)
Observações
- Orientar para que o paciente respire pela boca durante o procedimento;
- Se o medicamento a ser ministrado for comprimido, ele deve ser macerado.
RETIRADA DE SONDA NASOGÁSTRICA
- apertar a sonda e puxá-la rapidamente a fim de evitar a entrada de alimentos ou água da mesma traquéia;
- pedir para que o paciente prenda a respiração.
LAVAGEM GÁSTRICA
- injetar SF a sonda e deixar drenar até a secreção ficar limpa;
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
Cinco certos
- paciente certo (nome e leito);
- medicamento certo (olhar na prescrição);
- dose certa;
- via certa;
- horário certo.
Vias mais comuns

- ID, SC (horas);
- IM (15 a 30 minutos);
- EV (imediato).
VERIFICAÇÃO DOS SSVV

Temperatura:
- hipotermia: T 36º C;
- normotermia: T entre 36º e 37,4ºC;
- febrícula: T entre 37.5º e 37.7ºC;
- estado febril: T entre 37.8º e 38ºC;
- febre: T entre 38º e 39ºC;
- pirexia: T enter 39º e 40ºC;
- Hiperpirexia: T acima de 40ºC;
Desinfetar o termômetro.
Respiração:
- Eupneico: 16 a 22 mr/min;
- Bradipneico: < 16mr/min;
- Taquipneico: > 22 mr/min;
Pulso:
- P: 60 a 100 bat/min.;
Pressão arterial:
- normotenso: 120x80 a 140x90 mmHg
- hipotenso: < 90x60mmHg
- hipertenso: > 140x90mmHg
Fórmulas
Velocidade de gotejamento
Nº de gotas: volume (ml)
Tempo (h) x 3
Nº microgotas: volume (ml)

Tempo (horas)
20 gotas: 01 ml. 03 microgotas: 1 gota.
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Gotejamento
250ml Gotas/m 15 min. μgts/min 15 min.
in
30 min. 167 42 500 125
1h 83 21 250 62
2h 42 10 125 31
4h 21 5 62 15
6h 14 3 42 10
8h 10 2 31 8
12h 7 2 21 5
24h 3 1 10 3
Gotejamento
500ml Gotas/m 15 min. μgts/min 15 min.
in
30 min. 333 83 1000 250
1h 167 42 500 125
2h 83 21 250 62
4h 42 10 125 31
6h 28 7 83 21
8h 21 5 62 15
12h 14 3 42 10
24h 7 2 21 5
Gotejamento
1000ml Gotas/ 15 min. μgts/mi 15 min.
min n
30 min. 667 167 2000 500
1h 333 83 1000 250
2h 167 42 500 125
4h 83 21 250 62
6h 55 14 167 42
8h 42 10 125 31
12h 28 7 83 21
24h 14 3 42 10
Nível normal de glicose no sangue: 80 a 100
Administração de Insulina
x= dose prescrita x seringa (1ml)
Dose do frasco
Escalpe heparinizado (EV, IM, SC)
- aspirar 0.1ml de heparina

- completar com 9.9 ml de água destilada;
- em seringa de 10ml (5.000UI por ml)
Penicilina
Ao diluir a penicilina, injetar 8ml de diluente para aspirar 10ml de solução final, o frasco ampola já contém 2ml de pó.
Medicação parenteral (ID, SC, IM, EV)

- frasco ampola: para retirar a medicação, injeta-se líquido no frasco e tira-se o ar, depois injeta-se ar e tira-se líquido.
Injeção intradérmica
- solução introduzida na derme para testes de sensibilidade e vacinas;
- volume máximo de 0.5ml;
- seringa e agulha de insulina (13x3.8);
- locais de aplicação: pouca pigmentação, poucos pelos, pouca vascularização e fácil acesso.
- Aplicação: fazer a antissepsia no local com álcool, distender a pele no local, introduzir a agulha paralela à pele ou à 15º com bisel para cima,
injetar levemente (tem que fazer pápula), deve doer, não pode massagear.
Injeção subcutânea
- solução introduzida na tela subcutânea (tecido adiposo);
- para solução que não necessitem de absorção rápida mas sim contínua, segura, para que passe horas absorvendo:
53
 até 1.5ml de solução não irritante;

 tamanho da agulha: 10x6/7 (90º), 20x6 (30º), 20x7 (60º);
 não pode fazer pápula nem doer muito.
- locais de aplicação: toda tela subcutânea, preferencialmente parede abdominal, face anterior da coxa e do braço, dorso superior, menos indicado
é o anterior do antebraço porque tem grande chance de pegar um vaso;
- aplicação: pinçar o local da aplicação com o polegar e o indicador, introduzir a agulha a 90º com a agulha curta, 30º em magros, 45º em normais
e 60º em obesos; soltar a pele, aspirar e injetar lentamente, não massagear, não doer.
Injeção Intramuscular
- introdução da medicação dentro do corpo muscular;
- para introdução e substância irritante com doses até 5 ml, efeito relativamente rápido, pode ser veículo aquoso ou oleoso;
- a seringa é de acordo com o volume a ser injetado;
- a agulha varia de acordo com a idade, tela subcutânea e solubilidade da droga;
- agulhas: 25x7/8, 30x7/8;
- locais de aplicação: distantes vasos e nervos, musculatura desenvolvida, irritabilidade da droga (profunda), espessura do tecido adiposo,
preferência do paciente.
Região Deltóide:
-Traçar um retângulo na região lateral do braço iniciando de 3 a 5 cm do acrômio (3 dedos), o braço deve estar flexionado em posição anatômica;
-Não pode ser com substâncias irritantes acima de 2 ml.
Região dorsoglútea:
-Traçar linha partindo da espinha ilíaca póstero-superior até o grande trocânter do fêmur, puncionar acima desta linha (quadrante superior
externo);
-Em dorso lateral (DL): posição de Sims;
-Em pé: fazer a contração dos músculos glúteos fazendo a rotação dos pés para dentro e braços ao longo do corpo.
Região ventroglútea (Hochsteter)
-Colocar a mão E no quadril D, apoiando com o dedo indicador na espinha ilíaca ântero-superior D, abrir o dedo médio ao longo da crista ilíaca
espalmando a mão sobre a base do grande trocânter do fêmur e formar com o dedo indicador um triângulo. Se a aplicação for feita do lado
esquerdo do paciente, colocar o dedo médio na espinha ilíaca ântero-superior e afastar o indicador para formar o triângulo. A aplicação pode ser
feita em ambos locais.
Região face ântero-lateral da coxa:
-Retângulo delimitado pela linha média anterior e linha média lateral da coxa, de 12 a 15 cm abaixo do grande trocânter do fêmur e de 9 a 12 cm
acima do joelho, numa faixa de 7 a 10 cm de largura;
-Agulha curta: criança 15/20, adulto 25;
-Angulação oblíqua de 45º em direção podálica;
- Aplicação: pinçar o músculo com o polegar e o indicador, introduzir a agulha einjetar lentamente a medicação, retirar a aguhla rapidamente
colocando um algodão, massagear por uns instantes.
Injeção endovenosa:
- Punção venosa é a introdução de uma agulha diretamente na veia em geral, ns veias superficiais dos membros superiores para colher
sangue ou injetar soluções;
- Para ações imediatas, medicamentos irritantes no tecido muscular, volume da medicação;
- Locais de aplicação: mão, braço, perna, pé.
- Aplicação: escolher o membro, garrotear e usar manobras (compressas, membro para baixo, abrir e fechar as mãos), começar a
puncionar distal para proximal;
- Colocar a luva de procedimento, fazer antissepsia, puncionar a veia com agulha inicialmente a 45º e dpeois paralelo a pele, o bisel
deve ficar para cima, soltar o garrote, administrar o medicamento lentamente, retirar a agulha, promover hemostasia. NÃO REENCAPAR A
AGULHA.
Venóclise
Método utilizado para infundir grande volume de líquido dentro da veia. Para administrar medicamentos, manter e repor reservas orgânicas de água,
eletrólitos e nutrientes, restaurar equilíbrio ácido-básico, restabelecer o volume sanguíneo.
Local de aplicação: de fácil acesso, evitando articulações.
Material:
- soro;
- equipo;
- algodão com álcool;
- garrote;
- escalpe;
- adesivo;
- luvas de procedimento.
Procedimento
- Preparar o soro;
- Fechar o clamp do equipo, instalar o equipo, abrir e encher o equipo e fechar o clamp;
54
- Preparar rótulo do soro com os 5 cetos e assinar.

- Fazer tricotomia s/n;
- Garrotear o membro e fazer antissepsia;
- Colocar as luvas;
- Retrair a veia 4cm antes do local da punção;
- Retirar o garrote;
- Instalar o equipo, abrir o clampo;
- Fixar o escalpe;
- Fazer teste de refluxo e controlar o gotejamento.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Taxonomia NANDA
APRESENTAÇÃO
Diante da necessidade que vi nos meus colegas em reproduzir uma adequada prescrição de enfermagem, seu respectivo diagnóstico,
localização dos problemas relacionados e avaliação dos resultados, tive a iniciativa em buscar os diagnósticos de enfermagem baseados em
CARPENITO (CARPENITO, J.L. Manual de Diagnósticos de Enfermagem, 8ª ed., Porto Alegre, ArtMed Editora, 2001) que é editar este manual
de técnicas de Enfermagem incluindo os problemas e suas prescrições de enfermagem, diferente de plano de cuidados.
Com alegria, encontrei online todo o diagnóstico de enfermagem (taxonomia NANDA) reproduzido pelo Núcleo de Estudos e
Pesquisas sobre as Atividades de Enfermagem – NEPAE, com muito agradecimento ao GIDE-PB.
1 - PADRÃO DE RESPOSTA HUMANA TROCAR.

- Ingestão de dietas qualitativamente inadequadas.
1.1.2.2.- Nutrição Alterada: Ingestão Menor Que As Necessidades Corporais. .

Problemas: Caquexia
DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo tem uma ingestão de nutrientes que não atende suas necessidades metabólicas.
Possíveis Causas:
(características definidoras)
- Perda de peso, mesmo com a ingestão alimentar adequada;
- Peso corporal 20% ou mais abaixo do ideal;
- Relato de ingestão inadequada de alimentos, menos do que a porção diária recomendada;
- Fraqueza dos músculos usados na mastigação e na deglutição;
- Relato ou evidência de falta de alimentos;
- Aversão aos alimentos;
- Relato de alteração na sensação gustativa;
- Sensação incômoda de ingestão demasiada;
- Dor abdominal com ou sem patologia;
- Cavidade oral inflamada ou ferida;
- Fragilidade vascular;
- Cólica abdominal;
- Diarréia e/ou esteatorréia;
- Aumento dos ruídos hidroaéreos;
- Falta de interesse por alimentar-se;
- Inabilidade percebida para ingerir alimentos;
- Conjuntiva e mucosas pálidas;
- Tônus muscular enfraquecido;
- Excessiva perda de cabelos.
FATORES RELACIONADOS:
- Inabilidade para ingerir ou digerir alimentos ou absorver nutrientes, devido a fatores biológicos, psicológicos, econômicos e culturais;
- Falta ou déficit de informação sobre alimentação adequada;
- Conceitos errados sobre prática alimentar.
1.1.2.3.- Nutrição Alterada: Potencial Para Ingestão Maior Do Que As Necessidades Corporais.
DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo apresenta o risco de experimentar uma ingestão de nutrientes que excede as necessidades metabólicas.
CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS:
55
Presença de fatores de risco, tais como:

.*Obesidade relatada ou observada em um ou em ambos os país;
.*Rápida transição além dos percentuais normais de crescimento na criança;
.Relato do uso de alimentos sólidos como a fonte de alimentação antes dos cinco meses de idade;
.Uso observado de alimentos como recompensa ou medida de conforto;
.Peso acima da linha base observado ou relatado no início de cada gestação;
.Disfunção do padrão alimentar: o indivíduo associa a alimentação com outras atividades; concentra a ingestão de alimentos para o
final do dia; alimenta-se em resposta a situações externas, tais como: hora do dia ou situação social; alimenta-se em resposta a situações internas
outras que não sejam a fome (por exemplo: a ansiedade) .
1.2.1.1 - Potencial Para Infecção
DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo está com risco aumentado para ser invadido por organismo patogênico.
- Defesa primária insuficiente (solução de continuidade da pele, trauma tissular, diminuição da ação capilar, estase de líquidos
corporais, mudança no pH das secreções, peristaltismo alterado); (M)
- Defesa secundária insuficiente (por exemplo, diminuição da hemoglobina, leucopenia, supressão de resposta inflamatória e
imunossupressão); (M)
- Imunidade adquirida inadequada;
- Destruição de tecidos e exposição ambiental aumentada
- Doença crônica;
- Procedimentos invasivos;
- Desnutrição;
- Uso de agentes farmacológicos (M)
- Trauma;
- Rotura precoce ou prematura das membranas ovulares; (M)
- Conhecimento insuficiente para evitar exposição a patógenos.
FATORES RELACIONADOS
- Vide presença de fatores de risco.
1.2.2.1 - Potencial para temperatura corporal alterada

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo apresenta risco para falha em manter a temperatura corporal dentro da faixa normal.
.Extremos de idade;
.Extremos de peso;
.Exposição a ambiente frio ou muito frio, e quente ou muito quente;
.Desidratação;
.Inatividade ou atividade intensa;
.Medicamentos vasoconstrictores/vasodilatadores; (M)
.Metabolismo alterado; (M)
.Sedação; (M)
.Roupas inapropriadas para a temperatura ambiental;
.Doenças ou traumas que afetam a regulação da temperatura.
FATORES RELACIONADOS
.Vide presença de fatores de risco.
1.2.2.2 - Hipotermia
DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo apresenta temperatura corporal abaixo da faixa normal. (M)
Maiores:
.Redução da temperatura corporal abaixo da faixa normal;
.Tremor (leve) ;
.Pele fria;
.Palidez (moderada) ;
.Bradicardia; (A)
.Hipertensão. (A)
Menores:
.Enchimento capilar lento;
.Taquicardia;
.Leito ungueal cianótico;
.Hipertensão;
.Piloereção.
.Exposição a ambiente frio ou muito quente;
.Doença ou trauma;
Lesão do hipotálamo;
56
Incapacidade de tremer; (M)

Má nutrição;
Vestimentas inadequadas;
Consumo de álcool;
Uso de medicação vasodilatadora(M)
.Evaporação através da pele em ambientes frios;
Metabolismo diminuído; (M)
Inatividade;
Envelhecimento.
1.2.2.3 - Hipertermia (1986)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo apresenta elevação da temperatura corporal acima da faixa normal. (M)
Maior:
.Aumento da temperatura corporal acima da faixa normal.
Menores:
.Rubor; (M)
.Pele quente ao tato;
.Freqüência respiratória aumentada;
.Taquicardia;
.Ataques ou convulsões.
.Exposição a ambiente quente;
.Atividade intensa;
.Medicamentos ou anestesia;
.Vestimenta inapropriada;
.Metabolismo aumentado; (M)
.Doença ou trauma;
.Desidratação;
.Incapacidade ou capacidade diminuída para transpirar. (M)
1.2.2.4 - Termorregulação ineficaz (1986)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo apresenta oscilações da temperatura entre valores acima e abaixo da faixa de normalidade. (M)
Maiores:
.Oscilações da temperatura corporal entre valores acima ou abaixo da faixa normal; (M)
.Vide também características maiores e menores presentes na hipotermia e na hipertermia.
Trauma ou doença;
Prematuridade; (M)
Envelhecimento;
Variação da temperatura ambiental (M)
1.2.3.1 - Disreflexia (M) (1988)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo, com lesão da medula espinhal ao nível de T7 ou acima, experimenta uma ameaça decorrente do
descontrole simpático a estímulos. (M)
Maiores: indivíduo com lesão da medula espinhal (T7 ou acima) com:
.Hipertensão paroxística (repentina elevação periódica da pressão sangüínea, sendo a pressão sistólica acima de 140 mmHg e a
diastólica acima de 90 mmHg);
.Bradicardia ou taquicardia (freqüência do pulso menos de 60 ou acima de 100 pulsações por minuto) ;
.Diaforese (acima de lesão) ;
.Palidez (abaixo da lesão) ;
.Cefaléia (uma dor difusa em diferentes partes da cabeça e não restrita a qualquer área de localização nervosa) .
Menores:
.Resfriamento;
.Congestão de conjuntivas;
.Síndrome de Honer (contração da pupila, ptose parcial da pálpebra, exoftalmia e, às vezes, perda da sudorese sobre a face, do lado
afetado) ;
.Visão turva;
.Dor torácica;
.Sabor metálico na boca;
.Congestão nasal;
.Parestesia; (A)
.Piloereção. (A)
.Distensão da bexiga;
.Distensão abdominal;
57
.Irritabilidade da pele;
.Falta de conhecimento do paciente ou da pessoa que cuida dele.
1.3.1.1 - Constipação (1975)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo experimenta uma mudança nos hábitos intestinais normais, caracterizado por uma diminuição na
freqüência e/ou na eliminação de fezes endurecidas e secas.
.Freqüência da eliminação menor do que o padrão usual;
.Dificuldade na eliminação de fezes endurecidas;
.Massa palpável;
.Relato de sensação de pressão no reto;
.Relato de sensação de “reto cheio” ;
.Esforço para evacuar.
Outras possíveis características:
.Dor abdominal;
.Apetite prejudicado;
.Dor nas costas;
.Cefaléia;
.Uso de laxativos.
.Alteração no estilo de vida; (T de CD)
.Alteração no padrão alimentar; (A)
.Alterações anátomo-fisiológicas decorrentes da gravidez. (A)
1.3.1.1.1 - Constipação percebida (1988)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo faz um autodiagnóstico de constipação e mantém uma eliminação diária, com o abuso de laxantes, enemas
e supositórios.
Maiores:
.Expectativa de uma eliminação intestinal diária, resultante do uso exagerado de laxantes, enemas e supositórios;
.Eliminação esperada de fezes, em uma determinada hora, todos os dias.
.Crenças de saúde, culturais ou familiares;
.Carência afetiva;
.Processo de pensamento prejudicado;
.Avaliação falha quanto ao próprio padrão intestinal. (A)
1.3.1.1.2 - Constipação colônica (M) (1988)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo apresenta padrão de eliminação caracterizado por fezes secas e endurecidas, resultantes da demora na
eliminação dos resíduos alimentares. (M)
Maiores:
.Freqüência reduzida; (M)
.Fezes secas e endurecidas;
.Esforço para evacuar;
.Evacuação dolorosa;
.Distensão abdominal;
.Massa palpável.
Menores:
.Pressão retal;
.Cefaléia;
.Apetite prejudicado;
.Dor abdominal.
.Ingestão de líquidos menor do que a adequada;
.Ingestão de alimentos menor do que a adequada;
.Ingestão de fibras menor do que a adequada;
.Atividade física menor do que a adequada;
.Imobilidade;
.Falta de privacidade;
.Distúrbios emocionais;
.Uso crônico de medicamentos e enemas;
.Estresse;
.Mudanças na rotina diária;
.Problemas metabólicos (por exemplo, hipotireoidismo, hipocalcemia e hipocalemia).
Diarréia
DEFINIÇÃO:
58
Estado no qual o indivíduo experimenta uma mudança nos hábitos intestinais, caracterizada por frequentes e inevitáveis eliminações e
não formadas.
.Dor abdominal;
.Cólica;
.Freqüência aumentada das eliminações;
.Freqüência aumentada do peristaltismo;
.Fezes liquidas;
.Sensação de urgência para evacuar. (M)
Outra possível característica:
.Mudança na coloração das fezes.
.A serem desenvolvidos.
Incontinência intestinal
DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo experimenta uma mudança nos hábitos intestinais, caracterizada pela eliminação involuntária de fezes.
.Involuntária eliminação de fezes.
.Lesão da medula espinhal. (A)
Eliminação urinária alterada

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo experimenta um distúrbio na eliminação urinária.
.Disúria;
Freqüência da eliminação urinária aumentada ou diminuída;
.Tenesmo miccional; (M)
.Incontinência;
.Nictúria;
.Retenção;
.Sensação de urgência para urinar. (M)
.Causas múltiplas, incluindo-se: obstrução anatômica, sensibilidade motora prejudicada, infecção do trato urinário.
1.3.2.1.1 - Incontinência por pressão (1986)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo experimenta uma perda da urina menor do que 50 ml, acompanhada de aumento da pressão abdominal.
Maior:
.Relato ou observação de micção, gota-à-gota com aumento da pressão abdominal.
Menores:
.Micção imperiosa;
.Aumento da freqüência urinária (freqüência de esvaziamento inferior a duas horas) ; (M)
.Superdistensão entre as eliminações.(T de FR)
.Mudanças degenerativas nos músculos pélvicos e dos suportes estruturais associados com o aumento da idade;
.Pressão intra-abdominal elevada (por exemplo: obesidade, gravidez);
.Disfunção do esfíncter externo da bexiga;
.Enfraquecimento dos músculos pélvicos e dos suportes estruturais.
1.3.2.1.2 - Incontinência reflexa (1986)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo experimenta perda involuntária de urina, ocorrendo a intervalos até certo ponto previsíveis, quando atinge
um determinado volume vesical. (M)
Maiores:
.Ausência da sensação de enchimento vesical; (M)
.Nenhuma urgência para eliminação ou sensação de bexiga cheia;
.Incapacidade de inibir espasmo ou contração a intervalos regulares.
.Danos neurológicos (por exemplo: lesão da medula espinhal, a qual interfere na condução de mensagens cerebrais acima do nível do
arco reflexo) .
1.3.2.1.3 - Incontinência impulsiva (1986)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo experimenta uma eliminação involuntária de urina, ocorrendo logo depois de uma forte sensação de
urgência para urinar.
Maiores:
59
.Urgência miccional; (M)

.Aumento da freqüência das micções (intervalos menores que duas horas) ; (M)
.Contração ou espasmo vesical.
Menores:
.Nictúria (micção mais de duas vezes por noite) ;
.Eliminação em pequenas quantidades (menos de 100 ml) ou em grandes quantidades (mais de 550 ml) ;
.Incapacidade de chegar a tempo no vaso sanitário.
.Diminuição da capacidade da bexiga (por exemplo: história de doenças pélvicas infecciosas, cirurgia abdominal, cateterismo vesical)
;
.Irritação dos receptores de distensão da bexiga, causando espasmo (por exemplo: infecção na bexiga) ;
.Álcool;
.Cafeína;
.Aumento da ingestão de líquidos;
.Elevação da concentração urinária;
.Hiperdistensão da bexiga.
1.3.2.1.4 - Incontinência funcional (1986)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo experimenta uma involuntária e imprevisível eliminação urinária.
.Urgência para micção ou contrações vesicais suficientemente fortes para resultar em perda involuntária de urina. (M)
.Alteração ambiental;
.Déficit sensorial, cognitivo ou motor.
1.3.2.1.5 - Incontinência total (1986)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo experimenta uma continua e imprevisível perda de urina.
Maiores:
.Constante fluxo de urina ocorrendo em períodos imprevisíveis, sem ser precedido por distensão, contração ou espasmos
incontroláveis da bexiga;
.Insucesso nos tratamentos de incontinência refrataria;
.Nictúria.
Menores:
.Falta de consciência do enchimento perineal ou vesical;
.Falta de consciência da incontinência.
.Neuropatia que impede a transmissão do reflexo indicativo de bexiga cheia;
.Disfunção neurológica causando inicio da micção em intervalos imprevisíveis;
.Contração autônoma do detrusor, devido a cirurgia; (M)
.Trauma ou doença afetando os nervos da medula espinhal;
.Dano de estrutura anatômica (por exemplo: fístula) .
1.3.2.2 - Retenção urinária (1986)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo experimenta esvaziamento incompleto da bexiga.
Maiores:
.Distensão vesical;
.Eliminação frequente em pequena quantidade ou ausência de débito urinário.
Menores:
.Sensação de bexiga cheia;
.Micção gota-à-gota;
.Urina residual;
.Disúria;
.Perda involuntária do excesso.
.Pressão uretral elevada, causada por enfraquecimento do detrusor;
.Inibição do arco reflexo;
.Contração do esfíncter;
.Bloqueio de fluxo.
1.4.1.1 - Perfusão Tissular Alterada (Renal, Cerebral, Cardiopulmonar, Gastrointestinal, Periférica) ++ (1980)
DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo experimenta, ao nível celular, uma diminuição na nutrição e na oxigenação, devida a um déficit no
suprimento sangüíneo capilar.
60
Probabilidade Sensibilidade
de que a e especificidade
característica estimadas.
esteja Probabilidade
presente de que a
em característica
determinado não esteja
diagnóstico. clara ou não
seja
elucidada por
nenhum outro
diagnóstico.
Temperatura da pele:
extremamente fria; ALTA BAIXA
Coloração da pele:
azulada ou
arroxeada; (M) MODERADA BAIXA
*Palidez à elevação
com ausência de
retorno da cor ao
abaixar as pernas; (M) ALTA ALTA
*Pulsações arteriais
diminuídas; ALTA ALTA
Qualidade da pele:
brilhante; ALTA BAIXA
Falta de lanugem; ALTA MODERADA
Escaras
arredondadas
(cobertas com pele
atrofiada); ALTA MODERADA
Gangrena; BAIXA ALTA
Unhas secas,
quebradiças com
crescimento lento; ALTA MODERADA
Claudicação; MODERADA ALTA
Pressão
sangüínea
variando em
extremos; MODERADA MODERADA
Ruídos adventícios; MODERADA MODERADA
Lenta cicatrização
de lesões. ALTA BAIXA
.Interrupção do fluxo arterial;
.Interrupção do fluxo venoso;
.Problemas de trocas;
.Hipovolemia;
.Hipervolemia.
1.4.1.2.1 - Excesso do volume de líquido (1982)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo experimenta aumentada retenção de líquidos e edema.
.Edema;
.Infiltração;
.Anasarca;
.Ganho de peso;
.Respiração curta;
.Ortopnéia;
.Ingestão maior que a excreta;
.Sopro cardíaco; (M)
.Congestão pulmonar ao raio X do tórax; (M)
.Ruídos adventícios, estertores (crepitantes) ; (M)
.Mudanças no estado mental;
.Hemoglobina e hematócrito baixos;
.Variação na pressão arterial;
.Variação na PVC;
61
.Variação na pressão arterial pulmonar;

.Ingurgitamento da jugular;
.Reflexo hepatojugular positivo;
.Oligúria;
.Variação na densidade específica da urina;
.Azotemia;
.Alteração de eletrólitos;
.Inquietação;
.Ansiedade.
.Comprometimento dos mecanismos reguladores;
.Excessiva ingestão de líquidos;
.Excessiva ingestão de sódio.
1.4.1.2.2.1 - Déficit do volume de líquidos (1978)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo apresenta volume vascular diminuído, desidratação celular ou intersticial. (M)
Mudanças no débito urinário;
Mudanças na concentração da urina;
Súbita perda ou ganho de peso;
Enchimento venoso diminuído;
Hemoconcentração;
Alteração no sódio sérico.
Outras possíveis características:
Hipotensão;
Sede;
Freqüência do pulso aumentada;
Diminuição do turgor da pele;
Diminuição do volume e da pressão do pulso;
Temperatura corporal elevada;
Pele seca;
Membranas mucosas secas;
Fraqueza; (M)
Mudança no estado mental.
Perda ativa de volume de líquido;
Falha nos mecanismos reguladores.
1.4.1.2.2.2 - Potencial para déficit do volume de líquidos (1978)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo apresenta o risco de diminuição do volume vascular, desidratação celular ou intersticial. (M)
Extremos de idade;
Extremos de peso;
Excessivas perdas de líquidos por vias normais (por ex.: diarréia) ;
Perda de fluídos através de vias anormais (por ex.: drenos) ;
Alterações que afetam o acesso, a ingestão ou a absorção dos líquidos (por ex.: imobilidade física) ;
Fatores que influem nas necessidades de líquidos (por ex.: estado hipermetabólico) ;
Deficiência de conhecimentos ,relacionados com as necessidades de volume de líquido;
Medicação (por ex.: diuréticos) .
Vide presença de fatores de risco.
1.5.1.1 - Troca de gases prejudicada (1980)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo experimenta uma diminuição na passagem de oxigênio e/ou dióxido de carbono entre os alvéolos
pulmonares e o sistema vascular.
Confusão;
Sonolência;
Inquietação;
Irritabilidade;
Inabilidade para remover secreções;
Hipercapnia;
Hipóxia.
Desequilíbrio na relação ventilação-perfusão.
62
1.5.1.2 - Eliminação traqueobrônquica ineficaz (M) (1980)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo é incapaz de eliminar secreções ou obstruções do trato respiratório, para mantê-lo livre. (M)
Ruídos adventícios (estertores, roncos) ; (M)
Alteração na freqüência e na profundidade da respiração;
Taquipnéia;
Tosse produtiva insuficiente para desobstruir as vias aéreas; (M)
Cianose;
Dispnéia.
Fadiga ou energia diminuída;
Secreção, obstrução ou infecção traqueobrônquica;
Problemas perceptivos ou cognitivos;
Trauma.
1.5.1.3 - Padrão respiratório ineficaz (1980)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo apresenta um padrão de inspiração e/ou expiração que não produz enchimento ou esvaziamento pulmonar
adequado. (M)
Dispnéia;
Respiração curta;
` Taquipnéia;
Frêmitos;
Alteração na gasometria arterial (M)
Cianose;
Tosse;
Alteração na expansão torácica; (M)
Batimento das asas do nariz; (M)
Respiração pela boca (como se estivesse soprando) ;
Fase expiratória prolongada;
Diâmetro ântero-posterior aumentado;
Uso de músculos acessórios;
Movimentos torácicos alterados;
Ortopnéia. (A)
Atividade neuromuscular prejudicada;
Dor;
Dano músculo-esquelético;
Problemas perceptivos ou cognitivos;
Ansiedade;
Fadiga ou energia diminuída.
1`.6.1 - Potencial para injúria (M( (1978)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo apresenta o risco de injúria, resultante da interação das condições ambientais com os recursos adaptativos
e defensivos. (M)
Presença de fatores de risco -
a) Internos, tais como:
Função bioquímica e reguladora (disfunção sensorial, disfunção integrativa, disfunção dos efetores; hipóxia tecidual) ;
Má nutrição;
Auto-imunidade;
Perfil anormal do sangue (leucocitose ou leucopenia; alteração nos fatores de coagulação; trombocitopenia; células em forma de
foice; talassemia; hemoglobina diminuída) ;
Fator físico (lesão da pele, alteração na mobilidade) ;
Fator do desenvolvimento da idade (fisiológico, psicossocial) ;
Fator psicológico(afetividade, orientação) .
b) Externos, tais como:
Fator biológico (nível de imunização da comunidade, microorganismos) ;
Fator químico (poluentes, venenos, drogas, agentes farmacêuticos, álcool, cafeína, nicotina, conservantes, cosméticos e tinturas) ;
Nutrientes (vitaminas, tipos alimentares) ;
Fator físico (planta, estrutura, organização da comunidade, construção e/ou equipamentos) ;
Modalidade de transporte e/ou locomoção;
Tipo de trabalho (agentes nosocomiais; padrão de horário de trabalho; fatores cognitivos, afetivos e psicomotores) .
1.6.1.1 - Potencial para sufocação (1980)

DEFINIÇÃO:
63
Estado no qual o indivíduo apresenta acentuado risco de sufocação acidental (ar disponível inadequado para inalação) . (M)
Presença de fatores de risco -
a) Internos (individuais) , tais como:
Redução da sensibilidade olfativa;
Redução da habilidade motora;
Falta de educação na área de segurança;
Falta de cuidados de segurança;
Dificuldade emocional ou cognitiva;
Doença ou processo de ferimentos.
b) Externos (ambientais) , tais como:
Travesseiro colocado no berço da criança;
Suporte de mamadeira pendurado no berço da criança;
Aquecimento de veículos em garagem fechada;
Criança brincando com saco plástico ou colocando pequenos objetos na boca ou no nariz;
Refrigerador ou freezer fora de uso sem as portas removidas;
Criança deixada sozinha em banheiros e piscinas;
Vazamento de gás domiciliar;
Hábito de fumar na cama;
Uso de aquecedor que não tenha chaminé;
Varal de roupas colocado muito baixo;
Pessoa que come com a boca muito cheia;
Criança com chupeta pendurada no pescoço.
1.6.1.2 - Potencial para envenenamento (1980)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo apresenta acentuado risco de exposição acidental ou ingestão de drogas ou produtos nocivos em doses
suficientes para causar envenenamento (M).
Presença de fatores de risco:
Diminuição da acuidade visual;
Trabalho em local em que não há adequada proteção para produtos nocivos ; (M)
Falta de educação e de medidas de segurança contra as drogas;
Falta de cuidados adequados;
Dificuldades cognitiva e emocional;
Finanças insuficientes.
Estoque de medicamentos em casa;
Medicamentos guardados em armário aberto e acessível a crianças ou a pessoas com problemas mentais;
Produtos nocivos colocados ou guardados ao alcance de crianças ou de pessoas com problemas mentais;
Disponibilidade de drogas ilegais, potencialmente contaminadas por aditivos venenosos;
Pintura ou reboco das paredes desprendendo-se onde estejam crianças;
Contaminação química de alimentos e de água;
Contato, sem a devida proteção, com produtos químicos e mentais pesados;
Tinta, resina, etc., em área pouco ventilada ou sem proteção efetiva;
Presença de vegetais venenosos;
Presença de poluentes atmosféricos.
1.6.1.3 - Potencial para trauma (1980)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo apresenta acentuado risco de lesão tecidual acidental (por ex.: ferimento, queimadura, fratura). (M)
Fraqueza;
Diminuição de acuidade visual;
Dificuldade de equilíbrio;
Redução da sensibilidade ao calor ou ao tato;
Redução pequena ou grande da coordenação muscular;
Redução da coordenação olho/mão
Falta de educação em assuntos de segurança ambiental;
Falta de cuidados de segurança;
Recurso insuficiente para adquirir equipamentos de segurança ou uma manutenção eficaz;
Dificuldade emocional ou cognitiva;
História de trauma anterior.
Pisos escorregadios (por ex.: molhado ou excessivamente encerados);
64
Tapete solto;
Banheira sem suporte de apoio ou sem equipamento antiderrapante;
Uso de escadas ou cadeiras em falso;
Entradas em locais sem iluminação;
Escadas com corrimão inseguro ou ausente;
Fios elétricos descobertos;
Lixo ou líquidos derramados nos assoalhos ou escadas;
Camas altas sem proteção adequada ; (M)
Crianças brincando no alto de escadas sem portão;
Corredores ou andares com passagem obstruída ; (M)
Janelas com proteção inadequada em casas com crianças pequenas;
Mecanismo de chamada no leito inadequado ou defeituoso ; (M)
Panelas com o cabo para fora do fogão;
Falta de observação prévia da temperatura da água do banho ; (M)
Fogões a gás com defeito nos acendedores, ou com vazamento de gás ; (M)
Manuseio de gasolina ou substância química sem a devida proteção ; (M)
Aquecedores ou lareiras sem telas;
Material inflamável (plástico, tecido ou papel) próximo do fogo ; (M)
Criança brincando com fósforo, vela ou com cigarro;
Combustíveis ou corrosivos guardados inadequadamente (por ex.: fósforos, panos sujos de óleo, detergentes) ;
Brinquedo ou roupa de criança inflamáveis ;
Caixa de força sobrecarregada ;
Contato com maquinaria de movimento rápido, correias ou roldanas industriais;
Escorregamento sobre tecido ou superfície áspera; (M)
Grades da cama sem proteção para pacientes inquietos, agitados ou com distúrbios neurológicos; (M)
Falta de proteção nas tomadas elétricas, fios desgastados ou dispositivos elétricos com defeito; (M)
Contato com ácidos ou álcalis;
Brincadeira com fogos de artifício ou pólvora;
Contato com o frio intenso;
Hiperexposição aos raios solares, radioterapia;
Uso de louça ou copo quebrado;
Facas guardadas descobertas;
Revólver ou munição guardados sem chave;
Exposição a maquinaria perigosa;
Criança brincando com brinquedo afiado;
Elevada criminalidade na vizinhança e clientes vulneráveis;
Veículo dirigido, sem segurança mecânica;
Veículo dirigido por motorista alcoolizado ou drogado;
Veículo dirigido com velocidade excessiva;
Veículo dirigido sem acessórios visuais;
Criança no banco da frente do carro;
Fumar na cama ou próximo de oxigênio;
Chave elétrica sobrecarregada;
Gordura acumulada no fogão;
Uso de pegador fino de panela, ou panela com cabo desgastado;
Falta de uso, ou uso incorreto de capacete para motoqueiro, ou crianças carregadas em bicicletas de adultos;
Estradas ou cruzamentos sem condições de segurança;
Brincadeira ou trabalho próximos à passagem de veículos (por ex.: rua, travessa, linha de trem);
Falta de uso, ou uso incorreto de dispositivos de segurança no assento de veículo.
1.6.1.4 - Potencial para aspiração (1988)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo apresenta o risco de entrada de secreções gastrointestinais, secreções orofaríngeas, sólidos ou líquidos na
via traqueobrônquica. (M)
Diminuição do nível de consciência;
Depressão dos reflexos de tosse e deglutição;
Presença de traqueostomia ou tubo endotraqueal;
Redução incompleta do esfíncter esofageano;
Tubos gastrointestinais;
Tubos para alimentação;
Administração de medicamentos;
Situações que dificultam a elevação da parte superior do corpo;
Aumento da pressão intragástrica;
Aumento do resíduo gástrico;
Diminuição da motilidade gastrointestinal;
Esvaziamento gástrico retardado;
Deglutição prejudicada;
Trauma ou cirurgia facial, oral ou do pescoço;
65
Mandíbula imobilizada.
1.6.1.5 - Potencial para síndrome do desuso (1988)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo apresenta o risco de deterioração de sistemas corporais, como resultado de uma inatividade músculo-
esquelética inevitável ou prescrita como medida terapêutica ++
Paralisia;
Imobilidade mecânica;
Imobilidade prescrita;
Dor severa;
Alteração do nível da concentração.
1.6.2 - Proteção alterada (1990)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo tem diminuição da capacidade de defender-se de ameaças internas ou externas tais como doença ou
injúria. (A)
Maiores:
Imunidade insuficiente;
Cicatrização prejudicada;
Coagulação alterada;
Resposta ineficaz ao estresse;
Alteração neuro-sensorial.
Menores:
Calafrios;
Perspiração;
Dispnéia;
Tosse;
Prurido;
Inquietação;
Insônia;
Fadiga;
Anorexia;
Fraqueza;
Imobilidade;
Desorientação;
Úlceras de decúbito.
FATORES RELACIONADOS: (A)
Extremos de idade;
Nutrição inadequada;
Abuso de álcool;
Perfis sangüíneos alterados
1.6.2.1 - Integridade tissular prejudicada (1986)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo apresenta lesão em mucosas, córneas, tecido cutâneo ou subcutâneo. (M)
Tecido lesado ou destruído (córnea, mucosas, pele ou subcutâneo) . (M)
Circulação alterada;
Déficit ou excesso nutricional;
Déficit ou excesso de líquidos;
Déficit de conhecimento;
Mobilidade física prejudicada;
Irritantes químicos ( incluindo-se medicamentos, excreções e secreções corporais) ;
Fator térmico (temperaturas extremas) ;
Fator mecânico (pressão, corte, fricção) ;
Radiação (incluindo-se terapêutica de radiação) .
1.6.2.1.2.1 - Integridade da pele prejudicada (1975)

DEFINIÇÃO:
+ +
Complicações de imobilidade podem incluir úlcera de pressão, constipação, estase de secrreções pulmonares,
trombose, retenção ou infecção do trato urinário, resistência ou força diminuída, Hipotensão ortostática, diminuição
da amplitude dos movimentos das articulações, Desorientação, alteração da imagem corporal e impotência.
66
Estado no qual o indivíduo apresenta alteração na integridade da pele. (M)

Solução de continuidade da pele (M)
Destruição das camadas da pele;
Invasão de estruturas do corpo.
Externos (ambientais) , tais como:
Hipertermia ou hipotermia;
Substância química;
Fatores mecânicos (contenção e adesivo que puxa os pêlos) p;
Radiação;
Imobilidade física;
Umidade.
Internos (somático) , tais como:
Medicamentos de uso interno que podem causar reações adversas na pele (por ex.: urticária) ; (M)
Alteração no estado nutricional (obesidade e emagrecimento) ;
Alteração no estado metabólico;
Alteração circulatória;
Sensibilidade alterada;
Pigmentação alterada;
Proeminência óssea;
Fatores de desenvolvimento;
Déficit imunológico;
Alteração no turgor e na elasticidade da pele.
1.6.2.1.2.2 - Potencial para integridade da pele prejudicada (M) (1975)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo apresenta o risco de sofrer uma solução de continuidade na pele. (M)
a) Externos (ambientais) , tais como:
Hipotermia ou hipertermia;
Substâncias químicas;
Fatores mecânicos (força de cisalhamento, pressão, restrição) ;(M)
Radiação;
Imobilidade física;
Excreções ou secreções;
Umidade.
b) Internos (somáticos) , tais como:
Medicamentos de uso interno que podem causar reações adversas na pele (por ex.: urticária) ; (M)
Alteração no estado nutricional (obesidade e emagrecimento) ;
Alteração no estado metabólico;
Alteração circulatória;
Sensibilidade alterada;
Pigmentação alterada;
Proeminência óssea;
Fatores de desenvolvimento;
Alteração no turgor e na elasticidade da pele.
Fator psicogênico;
Fator imunológico.
2 - PADRÃO DE RESPOSTA HUMANA

COMUNICAR
2.1.1.1- Comunicação verbal prejudicada (1973)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo experimenta impedimento, diminuição ou ausência na habilidade de receber, processar, transmitir e usar um
sistema de símbolos. (M)
.*Dificuldade de acompanhar/manter um padrão usual de comunicação; (M)
.*Obstinação em não falar;
.Desorientação auto/alopsíquica; (M)
.*Dificuldade de verbalizar ou falar expressa por afonia, disfonia, distúrbio de ritmo, dislalia ou disartria; (M)
.Dificuldades de expressar pensamento caracterizadas por afasia, disfasia, apraxia ou dislalia; (M)
.Déficit auditivo parcial ou total; (A)
.Déficit visual parcial ou total; (A)
.Expressão facial/corporal de tensão; (A)
.Fácies inexpressivas; (A)
.Ansiedade/depressão. (A)
67
Diferenças culturais;
Diferenças relacionadas ao desenvolvimento e idade;
Barreira psicológica;
Ação medicamentosa;(A)
Barreiras ambientais; (A)
Ausência de pessoas significativas; (A)
Percepção alterada; (A)
Déficit de informação; (A)
Estresse; (A)
Alteração na auto-estima e no autoconceito; (A)
Condições físicas:
-barreiras físicas (traqueostomia);
-alterações anatômicas (aparelho auditivo, visual, fonador) ; (A)
-alteração do sistema nervoso central (A)
-alterações neuromusculares; (A)
-enfraquecimento músculo-esquelético (A)

RELACIONAR
3.1.1- Interação social prejudicada (1986)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo participa de relacionamento social em quantidade insuficiente ou excessiva, ou em qualidade ineficaz.
Maiores:
.Desconforto verbalizado ou observado em situações sociais;
.Inabilidade verbalizada ou observada para receber ou comunicar uma sensação gratificante de pertencer, cuidar, interessar-se, ou
compartilhar com os outros;
.Uso observado de comportamentos de interação social fracassados;
.Disfunção interativa com seu grupo etário, família e/ou outros
Menor:
Relato familiar de mudanças no estilo ou padrão de interação.
Déficit de conhecimento ou habilidade para aumentar a interação;
Barreiras de comunicação;
Distúrbio de autoconceito;
Ausência de pessoas significativas ou grupos significativos disponíveis;
Limitação de mobilidade motora;
Terapêutica de isolamento;
Desigualdade sócio-
econômico-cultural (M)
Barreiras ambientais;
Alteração do processo do pensamento.
3.1.2- Isolamento social (1982)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo experimenta solidão, percebida como uma imposição dos outros e como um estado negativo e ameaçador.
Objetivas:
*Ausência do suporte significativo de outros (familiares, amigos e colegas) ;
Afeto triste e embotado;
Interesses ou atividades inapropriadas ou imaturas para a idade ou estágio de desenvolvimento;
Sem comunicação, isolado, sem contato olho-a-olho;
Preocupação com os próprios pensamentos, atos repetitivos sem significado;
Hostilidade projetada na voz e no comportamento;
Procura viver sozinho ou em uma subcultura; (M)
Evidência de deficiência física ou mental, ou estado de bem-estar alterado;
Comportamento não aceito pelo grupo cultural dominante.
Subjetivas:
*Sentimentos expressos de solidão imposta por outros;
*Sentimentos expressos de rejeição;
Experiência de sentimento de ser diferente dos outros;
Experiência de inadequação, por ausência de propósitos significativos na vida;
Sentimentos expressos de inabilidade para apresentar-se em público; (M)
Valores expressos aceitáveis para o grupo de subcultura, mas inaceitáveis para o grupo cultural dominante;
Interesses expressos inapropriados para a idade ou estágio de desenvolvimento.
Fatores contribuindo para a ausência de relacionamento pessoal satisfatório, tais como:
-Demora em atingir etapas do desenvolvimento;
-Interesses imaturos;
-Alterações na aparência física;
-Alteração no estado mental;
68
-Alteração no bem-estar;
-Recursos pessoais inadequados;
-Inabilidade para engajar-se em relacionamento pessoal satisfatório.
3.2.1- Desempenho de papel alterado (1978)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo evidência distúrbio na maneira de perceber o desempenho de seu papel.
Mudanças na percepção do próprio papel;
Negação do papel;
Mudanças na percepção do papel de outros;
Conflito de papeis;
Mudança na capacidade física para reassumir o papel;
Falta de assimilação ou conhecimento do papel; (M)
Mudança no padrão usual de responsabilidade.
Dificuldades cognitivo-perceptivas; (A)
Retardo mental; (A)
Crises de desenvolvimento; (A)
Carência de modelo de papel; (A)
Ambigüidade do modelo de papel; (A)
Suporte inadequado. (A)
3.2.1.1.1- Paternidade ou maternidade alterada (1978)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o pai ou a mãe experimenta uma inabilidade para criar um ambiente que promova um ótimo crescimento e um ótimo
desenvolvimento de outro ser humano.+
Abandono;
Fuga;
Inabilidade para controlar crianças só com palavras;
Incidência de trauma físico e psicológico;
Ausência de vínculo afetivo; (M)
Estimulação visual, tátil e auditiva inapropriada;
Identificação negativa de característica da criança;
Constante verbalização de desapontamento com o sexo ou características físicas da criança;
Verbalização de ressentimento com a criança;
Verbalização de inadequação no papel;
*Falta de atenção às necessidades da criança;
Insatisfação verbalizada com as funções do corpo da criança;
Negligência nos cuidados de saúde pessoais ou da criança; (M)
*Comportamentos de cuidados pessoal inapropriados (higiene, sono, repouso e alimentação) ;
Práticas de disciplinas inapropriadas ou inconsistentes;
Freqüentes acidentes;
Freqüentes enfermidades;
Atraso no crescimento e/ou no desenvolvimento da criança;
*História pessoal de maltrato ou abandono, quando criança, por pessoa significativa; (M)
Verbalização do desejo de que a criança o chame pelo primeiro nome, ao invés de chamá-lo de acordo com as tendências tradicionais
da cultura;
Cuidado de múltiplas pessoas com a criança, sem consideração pelas suas necessidades;
Compulsiva busca de aprovação do papel pelos outros;
Falta de respostas, ou respostas inapropriadas da criança ao tratamento relacionado. (T de FR)
Falta de modelo no papel disponível;
Modelo de papel ineficaz;
Falta de suporte entre os pais ou de pessoas significativas;
Figuras paterna ou materna que não tiveram suas necessidades de maturação social e emocional atendidas;
Interrupção do processo de formação de laços (por ex.: maternal, paternal, outros) ;
Expectativas irrealistas para si, para o filho, ou para o cônjuge;
Ameaça percebida à sobrevivência física ou emocional;
Doença física e/ou mental;
Presença de estresse provocado por crise situacional; (M)
Falta de conhecimento;
Limitação da função cognitiva;
Falta de identidade do papel;
Múltiplas gestações, multiparidade, intervalo interparto inferior a dois anos, e paridade precoce ou tardia; (A)
+
É importante dizer, como prefácio deste diagnóstico, que o ajustamento para paternidade ou
maturidade, em geral é um processo de amadurecimento normal que evidência comportamentos de
enfermagem de prevenção de problemas potenciais e promoção da saúde.
69
Fatores sócio-econômico-culturais. (A)
3.2.1.1.2- Potencial para paternidade ou maternidade alterada (1978)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o pai ou a mãe apresenta inabilidade para criar um ambiente que promova um ótimo crescimento e um ótimo
desenvolvimento de outro ser humano.+
Ausência de vínculo afetivo; (M)
Estimulação visual, tátil e auditiva inapropriada;
Identificação negativa de características da criança;
Constante verbalização de desapontamento com o sexo ou características físicas da criança;
Verbalização de ressentimento com a criança;
Verbalização de inadequação no papel;
*Falta de atenção às necessidades da criança;
Insatisfação verbalizada com as funções do corpo da criança;
Negligência nos cuidados de saúde pessoais ou da criança; (M)
*Comportamentos de cuidados pessoal inapropriados (higiene, sono, repouso e alimentação) ;
Práticas de disciplinas inapropriadas ou inconsistentes;
Freqüentes acidentes;
Freqüentes enfermidades;
Atraso no crescimento e/ou no desenvolvimento da criança;
História pessoal de maltrato ou abandono, quando criança, por pessoa significativa; (M)
Verbalização do desejo de que a criança o chame pelo primeiro nome, ao invés de chamá-lo de acordo com as tendências tradicionais
da cultura;
Cuidado de múltiplas pessoas com a criança, sem consideração pelas suas necessidades;
Compulsiva busca de aprovação do papel pelos outros;
Falta de modelo de papel disponível; (T de FR)
Modelo de papel ineficaz; (T de FR)
Abuso físico ou psicossocial das figuras paterna e materna; (T de FR)
Falta de suporte entre os pais ou pessoas significativas; (T de FR)
Figuras paterna ou materna que não tiveram as suas necessidades de maturação social e emocional atendidas; (T de FR)
Interrupção no processo de formação de laços (por ex.: maternal, paternal, outros) ; (T de FR)
Expectativas irrealistas para si, para o filho ou para o cônjuge; (T de FR)
Ameaça percebida à sua própria sobrevivência física e/ou emocional; (T de FR)
Doença física e/ou mental; (T de FR)
Presença de estresse provocado por crise situacional; (T de FR)
Falta de conhecimento; (T de FR)
Limitação da função cognitiva; (T de FR)
Falta de identidade do papel; (T de FR)
Falta de resposta ou resposta inapropriada da criança ao tratamento relacionado. (T de FR)
Múltiplas gestações, multiparidade, intervalo interparto inferior a dois anos, e paridade precoce ou tardia; (A)
Fatores sócio-econômico-culturais. (A)
Vide presença de fatores de risco. (A)
3.2.1.2.1- Disfunção sexual (1980)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo experimenta uma mudança na função sexual que é vista como insatisfatória, não compensadora e inadequada.
Verbalização do problema;
Limitação real ou percebida da resposta sexual imposta pela doença ou terapia;
Inabilidade para alcançar a satisfação sexual;
Relato de dificuldade, limitações na atividade sexual. (T de 3.3)
Vulnerabilidade;
Falta de privacidade;
Alteração na estrutura do corpo ou função (gravidez, puerpério, drogas, cirurgias, anomalias, processo de doença, trauma, radiação) ;
(M)
Déficit no conhecimento ou habilidade para respostas alternativas a transição relacionada à sua saúde, ou alteração de função e
estrutura corporal, doença ou tratamento. (T de 3.3)
3.2.2- Processo familiar alterado (M) (1982)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual uma família, que normalmente funciona, efetivamente experimenta uma disfunção.
Sistema familiar incapaz de atender as necessidades físicas de seus membros;
Sistema familiar incapaz de atender as necessidades emocionais de seus membros;
Sistema familiar incapaz de atender espirituais de seus membros;
Falta de respeito dos pais aos respectivos pontos de vista, em relação à educação dos filhos;
Inabilidade para expressar ou aceitar uma ampla faixa de sentimentos;
Inabilidade para expressar ou aceitar sentimentos dos membros da família;
70
Incapacidade da família de atender as necessidades de segurança de seus membros;

Inabilidade dos membros da família para relacionarem-se entre si e para propiciar crescimento e amadurecimento mútuos; (M)
Falta de envolvimento da família em atividades da comunidade;
Inabilidade para aceitar ou receber ajuda;
Rigidez nas funções e nos papeis;
Falta de respeito da família pela individualidade e pela autonomia de seus membros
Incapacidade da família para adaptar-se as mudanças ou para lidar construtivamente com experiência traumática;
Falha familiar em atingir etapas de desenvolvimento passadas ou recentes;
Processo de decisão insatisfatório da família;
Falha em enviar e receber mensagens claras;
Manutenção inadequada dos limites da família;
Comunicação inapropriada ou ineficiente dos símbolos, dos rituais e das regras familiares;
Incompreensão dos mitos familiares; (M)
Nível e direção da energia inapropiados.
Situação de transição ou crise.
3.2.3.1- Conflito no desempenho de papéis dos pais (1988)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o pai ou a mãe experimenta confusão e conflito de papel em resposta à crise.
Maiores:
Preocupação e sentimento, expressos pelo pai ou pela mãe, de inadequação para prover necessidades físicas e emocionais da
criança, durante a hospitalização ou em casa;
Modificação na rotina de cuidados; (M)
Preocupação expressa pelo pai ou pela mãe relativa à mudanças no papel paterno ou materno, no funcionamento familiar, na
comunicação e na saúde familiar.
Menores:
Preocupação relativa a perda percebida do controle das decisões relacionadas às crianças;
Relutância em participar dos cuidados usuais, mesmo com encorajamento e com suporte;
Verbalização e demonstração de sentimento de culpa, de raiva, de medo, de ansiedade e/ou frustrações com a consequência de doença da
criança no processo familiar.
Separação da criança, devido a doença crônica;
Ameaça de procedimentos invasivos ou restritivos, (isolamento, entubação) ; (M)
Cuidado domiciliar de uma criança com necessidade especiais (por ex.: drenagem postural, hiperalimentação) ;
Mudança no estado civil.
3.3- Padrão de sexualidade alterado. (M) (1986)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo expressa preocupação relativa à sua sexualidade.
Alteração no alcance do papel sexual percebido; (M) , (T de 3.2.1.2.1)
Conflito envolvendo valores; (T de 3.2.1.2.1)
Busca de confirmação de ser desejável; (M) , (T de 3.2.1.2.1)
Alteração no relacionamento com pessoas significativas; (M) , (T de 3.2.1.2.1)
Mudança de interesse por si e pelos outros; (T de 3.2.1.2.1)
Relato de mudanças no comportamento sexual. (M)
Alteração biopsicossocial da sexualidade; (T de 3.2.1.2.1)
Modelo de papel ausente ou ineficaz; (T de 3.2.1.2.1)
Abuso físico; (T de 3.2.1.2.1)
Conflitos de valores; (T de 3.2.1.1.2.1)
Falta de pessoa significativa;
Modelo inefetivo ou ausente;
Conflito com orientação sexual e preferência; (M)
Medo de gravidez e DST; (M)
Relacionamento prejudicado com pessoa significativa.

VALORIZAR

ESCOLHER
5.1.1.1- Estratégias ineficazes de resolução individual (M) (1978)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo demonstra dificuldade para apresentar comportamentos adaptativos e habilidade na resolução de problemas
para atender as demandas e os papéis da vida. (M)
*Verbalização ou demonstração de inabilidade para resolver problemas ou para pedir ajuda; (M)
71
Inabilidade para atingir as expectativas dos papéis;

Inabilidade para satisfazer as necessidades básicas;
Alteração na participação social;
Comportamento destrutivo dirigido para si ou para os outros;
Uso inapropriado de mecanismos de defesa;
Mudança nos padrões usuais de comunicação;
Manipulação verbal;
Doenças freqüentes;
Acidentes freqüentes.
Crises existenciais;
Crises situacionais;
Crises de desenvolvimento;
Vulnerabilidade pessoal;
Distúrbio da auto-estima. (A)
5.1.1.1.1- Adaptação prejudicada (1986)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo é incapaz de modificar seu estilo de vida ou comportamento, de modo compatível com uma mudança no seu
estado de saúde. (M)
Maiores:
Verbalização de não aceitação da mudança no estado de saúde; (M)
Inabilidade, ou habilidade mal sucedida para envolver-se na solução de problemas ou fixação de metas; (A)
Inabilidade para efetuar mudanças no estilo de vida. (T de FR)
Menores:
Falta de empenho para torna-se independente;
Período prolongado de choque, raiva relacionado a mudança no estado de saúde; (M)
Ausência de planos para o futuro. (M)
Sistemas de suporte inadequados;
Déficit de conhecimento; (M)
Sobrecarga sensorial;
Agressão a auto-estima;
Foco de controle alterado;
Conflito não resolvido.
5.1.1.1.2- Estratégias defensivas de resolução (M) (1988)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo, repetidamente, projeta uma auto-avaliação falsamente positiva, baseada em um padrão de autoproteção, que o
defende de ameaças subjacentes e percebidas à sua auto-estima. (M)
Maiores:
Negação de problemas ou fraquezas óbvios;
Projeção de culpa ou responsabilidade;
Racionalização de fracassos;
Hipersensibilidade a desprezo ou criticismo;
Arrogância, presunção ou pretensão.(M)
Menores:
Dificuldade em estabelecer ou manter relacionamento;
Riso hostil ou ridicularização de outras pessoas; (M)
Dificuldades nos testes de percepção da realidade;
Falha da continuidade ou da participação no tratamento ou terapia.
Capacidade reduzida para enfrentar com eficácia os problemas da vida; (A)
Conflitos internos não resolvidos; (A)
Sistema de suporte psicossocial inadequado ou ineficaz, traduzido por relações interpessoais insatisfatórias; (A)
Encorajamento do indivíduo, por pessoas significativas, para solucionar simbolicamente os problemas. (A)
5.1.1.1.3- Negação (M) (1988)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo, consciente ou inconscientemente, tenta negar o conhecimento ou significado de um evento, com o objetivo de
reduzir a ansiedade ou medo, em detrimento de sua saúde. (M)
Maiores:
Adiamento na procura, ou recusa de assistência, em detrimento da saúde; (M)
Falta de percepção da relevância dos sintomas graves ou do risco pessoal. (M)
Menores:
Uso de automedicação para aliviar sintomas; (M)
Negação do medo da morte ou da invalidez;
Minimização de sintomas;
Deslocamento da fonte dos sintomas para outros órgãos;
72
Incapacidade de admitir o impacto da doença no padrão de vida;

Gestos ou comentários indicando rejeição, ao falar sobre eventos desagradáveis; (M)
Deslocamento do medo do impacto da situação; (M)
Demonstração de afeto inadequado.
Capacidade reduzida para enfrentar com eficácia os problemas da vida; (A)
Conflitos internos não resolvidos; (A)
Encorajamento do indivíduo, por pessoas significativas, para solucionar simbolicamente os problemas; (A)
Crises situacionais; (A)
Sistema de suporte ineficiente. (A)
5.1.2.1.1- Estratégias ineficazes de resolução familiar: incapacidade. (M) (1980)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual pessoa significativa (membro da família ou outra pessoa) demonstra comportamento primário que anula as suas próprias
capacidades e as do cliente para, efetivamente, enfrentar questões essenciais à adaptação de ambas ao desafio da saúde. (M)
Negligência no atendimento às necessidades humanas básicas do cliente, ou no tratamento da doença; (M)
Distorção da realidade relacionada ao problema de saúde do cliente, incluindo extrema negação sobre a existência ou gravidade da
doença; (M)
Intolerância;
Rejeição;
Abandono;
Fuga;
Continuidade das rotinas usuais, desconsiderando-se as necessidades do cliente;
Psicossomatização;
Apropriação dos sintomas da doença do cliente;
Decisões e ações da família que são prejudiciais ao seu bem-estar econômico e social; (M)
Agitação, depressão, agressividade ou hostilidade; (M)
Reestruturação prejudicada de uma vida pessoalmente significativa;
Individualidade prejudicada;
Super-preocupação prolongada pelo cliente;
Negligência no relacionamento com outros membros da família;
Desenvolvimento, no cliente, de uma atitude de desamparo e dependência total. (M)
Pessoas significativas com sentimentos crônicos e não expressos de culpa, ansiedade, hostilidade, desespero, etc;
Dissonante discrepância entre pessoas significativas e o cliente (ou entre pessoas significativas) , nas formas de agir para enfrentar
tarefas adaptativas; (M)
Arbitrária conduta de resistência da família ao tratamento, que tende a solidificar a estratégia defensiva e não permite a resolução
adequada da ansiedade subjacente; (M)
Conhecimento inadequado sobre a doença ou o tratamento. (A)
5.1.2.1.2- Estratégias ineficazes de resolução familiar: comprometedoras. (M) (1980)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual uma primária (membro da família ou amigo íntimo) , usualmente de apoio, está provendo apoio, conforto, assistência ou
encorajamento insuficientes, inefetivos ou comprometedores, os quais podem ser necessários para o cliente resolver ou superar tarefas adaptativas
relacionadas ao seu problema de saúde. (M)
Subjetivas:
Preocupação ou queixa do cliente sobre a resposta de pessoas significativas ao seu problema de saúde;
Preocupação de pessoa significativa com a sua reação pessoal (por ex.: temor, pesar antecipado, culpa, ansiedade pela doença ou
deficiência do cliente, ou por outra crise situacional ou de desenvolvimento) ;
Descrição ou confirmação de entendimento, ou descrição ou confirmação de base inadequada de conhecimento, os quais interferem nos
comportamentos de apoio ou na assistência efetiva.
Objetivos:
Pessoa significativa tenta comportamentos de assistência e apoio com resultados não satisfatórios;
Pessoa significativa se isola, ou assume comunicação limitada ou temporária com o cliente, em momento de necessidade; (M)
Pessoas significativas demonstram comportamento protetor desproporcional (muito pouco ou demais) à habilidade ou à necessidade
de autonomia do cliente. (M)
Informação ou compreensão inadequada ou incorreta de pessoa significativa; (M)
Preocupação temporária de pessoa significativa, que vivência conflitos emocionais ou problemas pessoais e está, por isso, incapacitada
para atuar efetivamente no atendimento às necessidades do cliente; (M)
Temporária desorganização familiar e mudanças de papéis;
Outras crises situacionais ou de desenvolvimento, ou situações-problema que pessoa significativa possa estar enfrentando; (M)
Pouco suporte dado pelo cliente, por seu turno, para pessoa significativa; (M)
Doença prolongada ou incapacidade progressiva que esgota a capacidade de apoio das pessoas significativas. (M)
5.1.2.2- Estratégias de resolução familiar: potencial para crescimento (M) (1980)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual membro da família envolvido com problema de saúde do cliente exerce efetivo domínio em questões adaptativas, e
demonstra desejo e disposição para promover a saúde e o crescimento, tanto em relação a si próprio quanto ao cliente. (M)
73
Membro da família tenta descrever a dimensão do impacto da crise sobre seus próprios valores, prioridades, metas ou relacionamentos;
(M)
Membro familiar direcionando-se para um estilo de vida de melhoria e promoção da saúde, que dá apoio e acompanha processos de
maturação, examinado e negociando programas de tratamento, e escolhendo experiências que optimizam o bem-estar; (M)
Pessoa expressando interesse em manter contato, de forma individual ou em grupos de ajuda, com outra pessoa que tenha vivenciado uma
situação similar. (M)
Necessidade básica suficientemente satisfeita e tarefas adaptativas abordadas de maneira eficaz, possibilitando a emergência de metas
de auto-realização. (M)
5.2.1.1- Recusa (especificar) (1973)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo resolve, deliberadamente, não aderir a recomendação terapêutica. (M)
*Comportamento indicativo de falha em aderir a terapêutica recomendada (por observação direta, ou por afirmação do paciente ou de
outras pessoas significativas) ;
Testes objetivos revelando o não seguimento da terapêutica (medidas fisiológicas, detecção de marcadores) ; (M)
Evidência do desenvolvimento de complicações;
Evidência de exarcerbação dos sintomas;
Falha no comparecimento às consultas; (M)
Falha na evolução. (M)
Sistema de valores do paciente: crenças sobre saúde, influências culturais, valores espirituais;
Relacionamento inadequado estabelecido entre o cliente e o profissional. (M)
5.3.1.1- Conflito de decisão (especificar) (1988)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo verbaliza ou demonstra incerteza a respeito do curso de ação a ser tomado, quando a escolha entre ações
competitivas envolve risco, perda ou desafio aos valores pessoais. (M)
Maiores:
Verbalização de incerteza a respeito das escolhas;
Verbalização de conseqüências indesejadas de ações alternativas que estão sendo consideradas; (M)
Vacilação entre escolhas alternativas;
Adiamento da tomada de decisão. (M)
Menores:
Verbalização de sentimento de angústia durante o processo de tomada de decisão; (M)
Concentração em si mesmo; (M)
Sinais físicos de angústia ou tensão (freqüência cardíaca aumentada, tensão muscular aumentada, inquietação, etc.) ;
Questionamento de valores pessoais e crenças, ao tentar uma decisão. (M)
Sistema de valores e crenças pessoais não claros; (M)
Percepção de ameaça ao sistema de valores;
Falta de experiência ou interferência no modo de decidir;
Falta de informações relevantes;
Sistema de suporte deficiente;
Fontes de informações múltiplas ou divergentes;
Distúrbio da auto-estima; (A)
Excesso de dados sobre a situação. (A)
5.4- Comportamento para elevar nível de saúde (especificar) (1988)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo em boas condições de saúde está, efetivamente, buscando formas de alterar hábitos pessoais de saúde ou do
meio-ambiente, para atingir um nível mais elevado de saúde. + (M)
Maiores:
Desejo expresso ou observado de empenhar-se em alcançar um nível mais elevado de bem-estar, aumentando práticas de controle de
saúde; (M)
Manifestação de preocupação relativa a influência das condições ambientais prevalecentes sobre o estado da saúde; (M)
Desejo expresso ou observado de buscar maior familiaridade com os recursos de bem-estar comunitários; (M)
Desejo expresso ou observado de conhecer comportamentos de promoção da saúde. (M)
MOVER
6.1.1.1- Mobilidade física prejudicada (1973) +

+
Boa condição de saúde é definida como idade apropriada para atingir medidas de prevenção de doença. O cliente
relata boa ou excelente saúde. Sinais e sintomas de doença, se estão presentes, estão controlados.
+
Sugestão de código para classificação do nível funcional:
74
DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo experimenta uma limitação na habilidade para movimentos físicos independentes.
Inabilidade para movimentação significativa dentro do ambiente físico, inclusive no leito, transferência e deambulação;
Relutância em tentar movimentar-se;
Amplitude limitada de movimento; (M)
Força, controle ou massa muscular diminuídas;
Restrição dos movimentos impostas por prescrição, razões médicas ou mecânicas; (M)
Coordenação prejudicada.
Intolerância `atividade física; (M)
Força e resistência diminuídas;
Dor ou desconforto;
Dano perceptual ou cognitivo;
Enfraquecimento neuro-muscular;
Enfraquecimento músculo-esquelético;
Depressão ou ansiedade severa.
6.1.1.2- Intolerância à atividade (1982)

DEFINIÇÃO:
Estado no qual o indivíduo tem energia psicológica ou fisiológica insuficiente para desempenhar ou completar as atividades diárias
requeridas ou desejadas.
*Verbalização de fadiga, fraqueza ou desânimo; (M)
Alteração da freqüência cardíaca ou da pressão sangüínea, em resposta à atividade;
Desconforto ou dispnéia de esforço;
Alterações eletrocardiográficas refletindo arritmia ou isquemia;
Letargia ou indiferença. (A)
Repouso no leito ou imobilidade;
Fraqueza generalizada;
Estilo de vida sedentária;
Desequilíbrio entre suprimento e demanda de oxigênio e glicose; (M)
Depressão. (A)
Problemas de Enfermagem (baseado em CARPENITO, 2001)
Amamentação ineficaz
Estado no qual a mãe e/ou a criança experimentam insatisfação ou dificuldade com o processo de amamentação.
C.D.: Insatisfação no processo de amamentação; constatação de percepção de suprimento inadequado de leite; inabilidade da criança
para pegar corretamente o seio materno; ausência de sinais de liberação de ocitocina; sinais observáveis de ingestão inadequada no infante;
inconstância da sucção do seio; esvaziamento incompleto das mamas a cada amamentação; agitação e choro manifestados pela criança na primeira
hora após a amamentação; falta de respostas da criança a outras medidas de conforto; contração da mandíbula e arqueamento da criança,
chorando ao seio.
F.R.: Prematuridade; anomalia da criança; anomalia do seio materno; oportunidade insuficiente para a amamentação no seio; ferimento
persistente do mamilo, depois da primeira semana de amamentação; cirurgia da mama, anterior à amamentação; história prévia de fracasso na
amamentação; suplementação alimentar artificial com mamadeiras; reflexo de sucção da criança enfraquecido; falta de apoio do cônjuge e/ou da
família; déficit de conhecimento; Interrupção da amamentação; ansiedade materna.
Angústia Espiritual
Estado no qual o indivíduo experimenta uma ruptura no princípio de vida, o qual permeia todo o seu ser, integra e transcende sua natureza
biológica e psicossocial.
C.D.: preocupação expressa com o significado da vida ou da morte e/ou com sistema de crenças; raiva de Deus; questionamento do
significado do sofrimento; verbalização de conflito íntimo sobre crenças; questionamento do significado da própria existência; incapacidade para
participar de práticas religiosas usuais; busca de assistência espiritual; questionamento das implicações morais ou éticas de condutas terapêuticas;
humor negro; deslocamento da raiva para representantes religiosos; descrição de pesadelos ou distúrbios do sono; alteração de comportamento ou
0 = Completamente independente;
1 = Requer uso de equipamento ou aparelho;
2 = Requer ajuda de outra pessoa para assistência, supervisão ou ensino;
3 = Requer ajuda de outra pessoa e uso de equipamento ou aparelho;
4 = Dependente, não participa da atividade.
(Código adaptado de E. Jones et al. Patient Classification for Long-Term Care: User’s Manual. HEW, Publication
No HRA - 74-3107, November 1974)
75
humor evidenciado por raiva, choro, isolamento, preocupação, ansiedade, hostilidade, apatia, etc.
F.R.: separação de laços religiosos ou culturais; desafio ao sistema de crenças e valores relacionado, por exemplo, às implicações morais
ou éticas da terapia ou a intenso sofrimento.
Ansiedade
Estado subjetivo no qual o indivíduo experimenta um sentimento de incômodo e inquietação, cuja fonte é, frequentemente, inespecífica ou
desconhecida por ele.
C.D: Tensão aumentada; Apreensão; incapacidade aumentada dolorosa e persistente; incerteza; medo; espanto; remorso; excitação
excessiva; tagarelice; angústia; nervosismo; sentimento de inadequação; tremores; temor de conseqüências inespecíficas; preocupações expressas de
novas mudanças em eventos da vida; preocupação; impaciência; inquietação; insônia; olhando ao redor; pobre contato olho-a-olho; tremor das
mãos; movimentos de automatismo (movimentos evasivos do pé, movimentos da mão ou do braço); tensão facial; voz trêmula; atenção aumentada;
respiração aumentada.
F.R..: conflitos inconscientes de valores e metas essenciais da vida; ameaça no autoconceito; ameaça de morte; ameaça ou mudança no
estado de saúde; ameaça ou mudança na função do papel; ameaça ou mudança no ambiente; ameaça ou mudança na interação dos padrões; crise
situacional ou existencial; contágio ou transmissão interpessoal; necessidades não atendidas.
Baixa auto-estima
Estado no qual o indivíduo apresenta auto-avaliação negativa dos sentimentos e da capacidade pessoal em resposta a uma perda ou a uma
mudança quando, anteriormente, tinha uma auto-avaliação positiva.
C.D.: ocorrência de episódios de auto-avaliação negativa em resposta a situações da vida, em uma pessoa com uma auto-avaliação
anteriormente positiva; verbalização de sentimentos negativos em relação a si (por ex.: inutilidade, desamparo). auto-verbalização negativa;
expressões de vergonha ou culpa; auto-avaliação como incapaz de lidar com situações-problemas; dificuldade para tomar decisões. verbalização
negativa sobre si mesmo; Expressão de vergonha ou culpa; Auto-avaliação como incapaz de lidar com situações-problema; Racionalização
contrária ou rejeição de feedback positivo e exagero de feedback negativo sobre si; Medo de tentar situações novas; superacomodação na
dependência da opinião de outros; indecisão; Busca excessiva de afirmação.
Crescimento e desenvolvimento alterados
Estado no qual o indivíduo demonstra desvios no crescimento ou no desenvolvimento, em relação a sua faixa etária;
C.D.: Retardamento ou dificuldade no desempenho de habilidades (motora, social ou expressiva) típicas de sua faixa etária; Alteração no
crescimento físico; Inabilidade para o desempenho do autocuidado ou autocontrole das atividades apropriadas para a idade. Afeto embotado;
Desatenção, respostas diminuídas.
F.R.: Cuidado inadequado; Indiferença; Responsabilidade inconsistente; Cuidados por múltiplas pessoas; Separação de pessoas
significativas; Deficiência da estimulação e do ambiente; Consequências de incapacidade física; Dependência prescrita.
- Deambulação prejudicada
Débito cardíaco diminuído

Estado no qual o indivíduo apresenta uma redução na quantidade de sangue bombeado pelo coração, insuficientemente para atender
as necessidades dos tecidos corporais.
C.D.: variação nas verificações da pressão sangüínea; arritmias; fadigas; estase jugular; mudanças de coloração na pele e
membranas mucosas; oligúria; pulso periférico diminuído; pele dormente e fria; estertores; dispnéia, ortopnéia; inquietação, mudanças no
estado mental; respiração curta; síncope; vertigem; edema; expectoração espumosa; ritmo de galope; fraqueza.
F.R..: não desenvolvido.
Déficit de conhecimento (especificar)
Estado no qual o indivíduo não tem a informação correta ou completa sobre aspectos necessários para manter ou melhorar seu bem-estar.
C.D.: Verbalização de problema; Dificuldade de seguir instruções; Desempenho incorreto de teste; Comportamentos inapropriados ou
exagerados (por ex.: histérico, hostil, agitado, apático).
F.R.: Falta de experiência prévia; Dificuldade de memorização; Interpretação errada de informação; Limitação cognitiva; Falta
de interesse em aprender; Falta de familiaridade com recursos de informação.
Déficit de lazer
Estado no qual o indivíduo experimenta uma diminuição na estimulação, no interesse ou no engajamento em atividades recreativas ou de
lazer.
C.D.: verbalização de tédio; Desejo de ter alguma coisa para fazer; desejo de ler, etc.; impossibilidade de realizar, no hospital, os
hobbies usuais.
F.R.: Falta de atividade de lazer no ambiente, durante hospitalização prolongada, ou em tratamentos longos e freqüentes.
- Déficit do volume de líquidos
Déficit no autocuidado (especificar): alimentação, banho/higiene, vestir-se/arrumar-se, higiene íntima
Estado no qual o indivíduo experimenta uma habilidade prejudicada para realizar ou completar, por si mesmo, atividades de vestir-se e/ou
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arrumar-se.
C.D.: Habilidade prejudicada para vestir ou retirar as roupas; habilidade prejudicada para obter ou repor as roupas; habilidade
prejudicada para abotoar as roupas; Inabilidade para manter a aparência a um nível satisfatório.
F.R.: Intolerância à atividade física; força e resistência diminuídas; Dor ou desconforto; Enfraquecimento perceptual ou cognitivo;
enfraquecimento neuromuscular; enfraquecimento músculo-esquelético; depressão ou ansiedade severa.
Deglutição prejudicada
Estado no qual o indivíduo tem diminuída sua habilidade para a passagem voluntária de líquidos ou sólidos da boca para o estômago.
C.D.: Evidência observada da dificuldade de deglutição (por ex.: estase da comida na cavidade oral, tosse ou sufocação); Evidência de
expiração.
F.R.: Enfraquecimento neuromuscular (por ex.: ausência ou diminuição do reflexo de deglutição, força diminuída ou falta de controle dos
músculos envolvidos na mastigação, percepção enfraquecida, paralisia facial); Obstrução mecânica (por ex.: edema, tubo traqueostomia, tumor);
Fadiga; Nível de consciência afetado; Cavidade orofaríngea irritada, inflamada.
- Dentição alterada
Deprivação do sono
Estado no qual o indivíduo apresenta alteração no período do sono, causando desconforto ou interferido no estilo de vida desejado.
C.D.: Queixas verbalizadas de dificuldades para adormecer; acorda mais cedo ou mais tarde do que a hora desejada; sono interrompido;
queixa verbal de não sentir-se bem repousado; mudança no comportamento e desempenho (irritabilidade aumentada, inquietação, desorientação,
letargia, desatenção); sinais físicos (nistagmo leve e passageiro, leve tremor da mão, pálpebras caídas, fácies inexpressivas, olheira, freqüentes
bocejos, postura alterada); fala grossa, com pronúncia confusa e palavras incorretas.
F.R.: alterações sensoriais internas (doenças, estresse psicológico) ; e/ou externas (mudanças ambientais, situações sociais) .
- Desempenho de papel alterado

Desesperança
Estado subjetivo no qual o indivíduo vê escolhas pessoais disponíveis limitadas, ou sem alternativas, e está incapaz de mobilizar energia
em seu próprio favor.
C.D.: Passividade; Verbalização diminuída; Afeto diminuído; Uso constante de negativas. Falta de iniciativa; Resposta diminuída ao
estímulo; afeto diminuído; mutismo; olhos fechados; Encolhimento dos ombros em resposta ao interlocutor; apetite diminuído; Sono aumentado ou
diminuído; falta de envolvimento no cuidado, ou passividade em permitir o cuidado.
F.R.: Prolongada restrição de atividade, favorecendo o isolamento; condição de enfraquecimento ou deterioração fisiológica; Estresse
prolongado; Abandono; Perda da crença em valores transcendentais ou em Deus.
- Diarréia
Disfunção na reação de pesar
Estado no qual o indivíduo experimenta prolongadas respostas anormais ou alteradas que acompanham as perdas de afeto ou de pessoas
queridas, de funções ou parte do corpo, ou de bens materiais.
C.D.: Expressão verbal de angústia diante da perda; Negação de perda; Expressão de culpa; Expressão de conflitos não resolvidos; Raiva
prolongada; Tristeza prolongada; Choro prolongado; Dificuldade em expressar a perda; Alteração em hábitos de comer, padrão do sono, padrões de
sonho, nível de atividade, libido; Idealização do objeto de perda; Recordação de experiências passadas; Interferência nas atividades cotidianas;
Regressão no desenvolvimento; Afeto lábil; Alterações na concentração e/ou no desempenho de tarefas.
F.R.: Perda real ou percebida de objeto (a palavra objeto é usada no sentido mais amplo incluindo pessoas, bens, trabalho, status, lar,
ideais, partes e processos do corpo, entre outros); Doença crônica fatal.
- Disfunção sexual
- Disrreflexia
- Distúrbio da auto-estima
- Distúrbio da identidade pessoal
Distúrbio da imagem corporal
Estado no qual o indivíduo experimenta mudança na maneira de perceber sua própria imagem corporal.
C.D.: Falta de parte do corpo; Real mudança de estrutura ou função; Não olhar para uma parte do corpo; Não tocar uma parte do
corpo; Esconder ou expor demais uma parte do corpo (intencional ou não intencionalmente); Trauma por não funcionamento de parte do corpo;
Mudança no envolvimento social; Mudança na habilidade para avaliar a relação especial do corpo no ambiente. Mudança no estilo de vida; Temor
de rejeição ou reação de outros; Focalização na aparência, funcionamento ou vigor do passado; Sentimentos negativos em relação ao corpo;
Sentimento de desamparo, desesperança ou impotência; Preocupação com a mudança ou com a perda; Ênfase no vigor remanescente e nas elevadas
realizações; Extensão dos limites do corpo para incorporar objetos do ambiente; Recusa verificação de mudança real.
F.R.: Biofísico; Perceptivo ou cognitivo; Psicossocial; Cultural ou espiritual.
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- Distúrbio do campo de energia

- Distúrbio no padrão de sono
Dor
Estado no qual o indivíduo experimenta e relata a presença de severo desconforto ou uma sensação desconfortável.
C.D.: Comunicação verbal ou não verbal de dor. Comportamento defensivo e protetor; Introspecção; Focalização limitada (percepção
alterada do tempo, isolamento de contato social, dificuldade no processo de pensamento); Comportamento compatível com desconforto (gemer,
chorar, caminhar, solicitar apoio de outras pessoas, inquietação); Expressão facial de dor (olhar sem brilho, abatido, fixo ou com movimentos
dispersos, careta); Alteração no tônus muscular (podendo passar de relaxado a rígido); Respostas autônomas não vistas em dor crônica estável
(diaforese, mudança na pressão arterial e no pulso, dilatação pupilar, freqüência respiratória aumentada ou diminuída).
F.R.: Agentes de injúria (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) .
Dor crônica
Estado no qual o indivíduo experimenta dor que continua por mais de seis meses.
C.R.: Relato verbal ou evidência observada de dor experimentada por mais de seis meses, Temor de reincidência da dor; Isolamento
físico e social; Habilidade alterada para continuar atividades prévias; Anorexia; Mudanças de peso; Mudança no padrão de sono; Expressão facial;
Movimento de autoproteção.
F.R: Incapacidade física ou psicossocial crônica.
- Eliminação traqueobrônquica ineficaz

- Eliminação urinária alterada
- Estratégias de resolução comunitária: ineficazes
- Estratégias defensivas de resolução
- Estratégias ineficazes de resolução familiar
- Estratégias ineficazes de resolução familiar: comprometedoras
- Estratégias ineficazes de resolução familiar: incapacitantes
- Estratégias ineficazes de resolução familiar: potencial para crescimento
- Estratégias ineficazes de resolução individual
- Excesso do volume de líquidos
Fadiga
Estado no qual o indivíduo experimenta uma sensação constante de sobrecarga, de exaustão e diminuição da capacidade para o trabalho
físico e mental.
C.D.: verbalização de uma contínua e esmagadora falta de energia; inabilidade para manter as rotinas usuais; necessidade de energia
adicional para realizar tarefas rotineiras; aumento de queixas físicas; Irritabilidade ou labilidade emocional; habilidade prejudicada para
concentração; desempenho diminuído; letargia ou indiferença; desinteresse pelo ambiente ou introspecção; libido diminuída; tendência a acidentes.
F.R.: Metabolismo energético aumentado ou diminuído; sobrecarga de demanda psicológica ou emocional; aumento da energia
necessária para desempenhar atividades cotidianas; excessivas demandas sociais e/ou de papéis; estados de desconforto; alteração química do
corpo (por ex.: medicamentos, abstinência de drogas, quimioterapia); depressão.
- Fracasso em prosperar, adulto
Manutenção do lar prejudicado
Estado no qual o indivíduo, ou membro da família, apresenta inabilidade para manter, independentemente, um ambiente seguro que
promova o crescimento imediato.
C.D.: Dificuldade expressa por membro da familía em manter o lar num padrão confortável; necessidade de assistência para manutenção
da moradia; débitos significativos ou crise financeira relatados por membros da família; Ambiente desorganizado; equipamentos de cozinha, roupas
pessoais, ou de cama, sujos ou não disponíveis; acumulação de sujeira, restos de comida ou lixo; odores desagradáveis; Temperatura do ambiente
inapropriada; membro da família sobrecarregado (por ex.: exausto, ansioso); Falta de equipamento necessário ou de apoio; presença de insetos e
roedores; repetida desordem de higiene, infestação ou infecção.
F.R.: Doença ou injúria do indivíduo ou membro da família; organização ou planejamento familiar insuficiente; finanças insuficientes;
falta de contato com os recursos da comunidade; função emocional e cognitiva prejudicada; falta de conhecimento; falta de modelo de papel;
sistemas de apoio inadequados.
- Gerenciamento ineficaz do regime terapêutico: comunidade

- Gerenciamento ineficaz do regime terapêutico: família
- Gerenciamento ineficaz do regime terapêutico: indivíduo
- Habilidade de transferência prejudicada
- Hipertermia
- Hipotermia
Impotência
Estado no qual o indivíduo tem a percepção de que o que ele pode fazer não altera, significativamente, um resultado, uma falta percebida
do controle de uma situação corrente, ou de um acontecimento repentino.
C.D.: Expressões verbais relativas à falta de controle ou de influência sobre uma situação; Expressões verbais relativas à falta total de
controle ou de influência sobre um resultado; Expressões verbais relativas à falta total de controle sobre o autocuidado; Depressão causada pela
deterioração que ocorre, apesar de estar cumprindo as condutas determinadas; Apatia. Indiferença ao cuidado ou ao processo de decisão quando há
oportunidade; Expressões de insatisfação e frustração pela inabilidade no desempenho de tarefas e/ou atividades prévias; Falta de controle no
progresso pessoal; Expressão de dúvida acerca do desempenho do papel; Relutância para expressar os verdadeiros sentimentos, demonstrando medo
de ser separado das pessoas que lhe prestam cuidado; Inabilidade para buscar informações acerca do cuidado;
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F.R.: Meio-ambiente de cuidado da saúde não terapêutico; Interação interpessoal inadequada; Falta de controle sobre a conduta
relacionada à doença; Estilo de vida de desamparo; Doença crônico-degenerativa.
Inatividade (sedentarismo)
Estado no qual o indivíduo apresenta o risco de experimentar insuficiente energia fisiológica ou psicológica para desempenhar ou
completar as atividades diárias requeridas ou desejadas.
C.D.: Presença de fatores de risco, tais como:história de prévia intolerância; estado de não condicionamento físico; presença de
problemas circulatório e/ou respiratório; Inexperiência com atividades.
F.R.: Vide presença de fatores de risco.
- Incapacidade de manter ventilação espontânea

- Incontinência funcional
- Incontinência intestinal
- Incontinência urinária impulsiva
- Incontinência urinária por pressão
- Incontinência urinária reflexa
- Incontinência urinária total
- Integridade da pele prejudicada
- Integridade tissular prejudicada
- Interação social prejudicada
- Intolerância à atividade
- Isolamento social
Manutenção da saúde alterada
Estado no qual o indivíduo apresenta inabilidade para identificar ou resolver problemas de saúde, ou para buscar ajuda para manter a
saúde. (M)
C.D.: Falta demonstrada de conhecimento sobre as práticas básicas de saúde; Falta demonstrada de comportamentos adaptativos a
mudanças ambientais internas ou externas; Inabilidade observada ou relatada para assumir responsabilidade de atender práticas básicas de saúde,
em uma ou todas as áreas dos padrões funcionais; História de falta de comportamento em busca da saúde; Desinteresse expresso em
comportamentos de promoção da saúde; Falta observada ou relatada de equipamento, de finanças ou de sistemas de apoio pessoal.
F.R.: Falta ou alteração significativa das habilidades de comunicação (escrita, verbal, e ou mímica); Falta de habilidade para tomar
decisões ou fazer julgamentos;
Dificuldade perceptual ou cognitiva (completa ou parcial falta de habilidade motora brusca ou delicada) ;
Estratégias ineficazes de resolução individual; (M)
Experiência de pensar;
Etapas do desenvolvimento não atingidas;
Estratégias ineficazes de resolução familiar; (M)
Angústia espiritual que torna a pessoa incapacitada ou inválida;
Falta de recursos materiais
Medo:
Estado no qual o indivíduo apresenta um sentimento de temor relacionado a uma fonte identificável que ele pode verificar.
C.D.: Habilidade para identificar o objeto do medo; apreensão; comportamento de fuga; uso de mecanismo de defesa; culpa;
imaginação aumentada; ação intencional/deliberada em direção ao objeto do medo; tremores; diaforese; hipervigilância; palpitações;
hiperventilação; vergonha.
F.R.: morte e doença; possibilidades de mudanças fisiológicas (taquicardia, perda da visão, perda da audição, perda de uma membro,
paralisia); separação de pessoas significativas, numa situação potencialmente ameaçadora (por ex.: hospitalização, tratamento
prolongado, prisão, etc.) ;
Memória comprometida
- Mobilidade em cadeira de rodas prejudicada
- Mobilidade física prejudicada
- Mobilidade no leito prejudicada
Mucosa oral alterada
Estado no qual o indivíduo experimenta uma mudança na estrutura e função da mucosa oral.
C.D.: dor ou desconforto oral; língua saburrosa; xerostomia (boca ressequida); estomatite; lesão ou ulceração oral; diminuição ou
falta de salivação; placa branca; edema; hiperemia; placa oral; descamação; vesículas; gengivite hemorrágica; halitose.
F.R.: condições patológicas da cavidade oral (radiação sobre a cabeça ou sobre o pescoço); desidratação; dentes cariados; trauma
(químico, por ex.: comidas ácidas, drogas, agentes nocivos, álcool; mecânico, por ex.: dentaduras que não se encaixam bem, suporte, tubos
endotraqueal, ou nasogástrico, cirurgia na cavidade oral) ; dieta oral zero por mais de 24 horas; higiene oral inefetiva; respiração pela boca;
má nutrição; infecção; diminuição ou falta de salivação; medicamento.
- Náusea
- Negação
- Negligência unilateral
- Nutrição alterada: ingestão maior do que as necessidades corporais
- Nutrição alterada: ingestão menor do que as necessidades corporais
- Nutrição alterada: risco para ingestão maior do que as necessidades corporais
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Obesidade
C.D.: peso 10% acima do ideal para a idade, sexo, altura e estrutura; peso atual 20% acima do ideal para a idade, sexo, altura e
estrutura; prega cutânea do tríceps maior que 15mm nos homens e 25mm nas mulheres.
F.R.: atividade sedentária; disfunção do padrão alimentar observado ou relatado: associa a alimentação a outras atividades;
concentra a ingestão para o final do dia; alimenta-se como resposta a uma situação externa, tal como: a hora do dia ou a situação social;
alimenta-se em resposta a uma situação interna que não seja fome (por exemplo: ansiedade);
- Padrão de alimentação do lactente ineficaz

- Padrão de sexualidade alterado
- Padrão respiratório ineficaz
- Paternidade ou maternidade alterada
- Perfusão tissular alterada (especificar): cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, periférica, renal
- Pesar crônico
- Potencial para promoção de bem-estar espiritual
- Potencial para promoção de comportamento infantil organizado
- Potencial para promoção de estratégias de resolução comunitária
- Processo familiar alterado
- Processo familiar alterado, alcoolismo
Processos de pensamento alterados
Estado no qual o indivíduo experimenta uma ruptura nas operações e atividades cognitivas.
C.D.: Interpretação incorreta do ambiente; Falta de concentração; Déficit ou problemas de memória remota, recente ou
imediata; Egocentrismo; Hipervigilância ou hipovigilância; Pensamento inapropriado, baseado na irrealidade.
F.R.: Mudanças fisiológicas; Conflitos psicológicos; Distúrbio do sono; Processo de julgamento alterado.
- Proteção alterada
Reação de pesar antecipada
Estado no qual o indivíduo sofre, por antecipação, a possibilidade de perdas de afetos ou de pessoas queridas, de funções ou parte do
corpo, ou de bens materiais. (A)
C.D.: Verbalização de possibilidade de perda de objetos significativos; Expressão de angústia diante da possibilidade da perda; Negação
do potencial para perda; Culpa; Raiva; Tristeza; Conflitos de sentimentos; Mudanças nos hábitos de alimentação; Alterações no padrão de sono;
Alterações no nível de atividade; Libido alterada; Padrão de comunicação alterado.
F.R.: Potencial para perda real ou percebida de objeto (a palavra objeto é usada no sentido mais amplo incluindo pessoas, bens,
trabalho, status, lar, ideais, partes e processos do corpo, entre outros); Doença crônica fatal;
- Recuperação cirúrgica retardada

- Recusa (especificar)
- Resposta de alergia ao látex
- Resposta disfuncional ao desmame ventilatório
- Retenção urinária
- Risco para alteração no vínculo pais/recém-nato, filho.
- Risco para angústia espiritual
- Risco para aspiração
- Risco para comportamento infantil desorganizado
- Risco para constipação
- Risco para déficit do volume de líquidos
- Risco para desenvolvimento alterado
- Risco para desenvolvimento alterado
- Risco para desequilíbrio do volume de líquidos
- Risco para disfunção neurovascular periférica
- Risco para disrreflexia autonômica
- Risco para envenenamento
- Risco para infecção
- Risco para injúria
- Risco para injúria no posicionamento perioperatório
- Risco para integridade da pele prejudicada
- Risco para intolerância à atividade,
- Risco para paternidade ou maternidade alterada
- Risco para resposta de alergia ao látex
- Risco para síndrome do desuso
- Risco para síndrome pós-trauma
- Risco para solidão
- Risco para sufocação
- Risco para temperatura corporal alterada
- Risco para tensão do papel de cuidador
- Risco para trauma
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Risco para violência: direcionada a si e aos outros
Estado no qual o indivíduo apresenta comportamentos que podem ser dolorosos para si e/ou para os outros. (M)
C.D.: Presença de fatores de risco, tais como linguagem corporal - punhos cerrados, expressão facial tensa, postura rígida, indicando
esforço para controlar-se; verbalizações hostis e ameaçadoras, verbalização de ter previamente agredido outros; Aumento de atividade motora,
caminhar de um lado para outro, demonstrar excitação, irritabilidade, agitação; Atos agressivos e manifestos como destruição dirigida a objetos no
ambiente; Posse de instrumentos agressivos como revólver, faca, munição; Fúria; Comportamento autodestrutivo e/ou atos ativos de agressão
suicida; Desconfiança dos outros, idéia paranóide, desilusão, alucinações; Abuso de drogas ou isolamento; Níveis de aumentados de ansiedade;
Temor de si e dos outros; Inabilidade para verbalizar sentimentos; Verbalizações repetidas: contínuas queixas, solicitações e demandas; Raiva;Baixa
auto-estima; Depressão
F.R.: idem aos fatores de risco descritos acima.
-
- Risco para violência: direcionada aos outros
Senso-percepção alterada (especificar): visual, auditiva, cinestésica, gustativa, tátil, olfativa
Estado no qual o indivíduo experimenta uma mudança na quantidade ou no tipo de estímulos percebidos, acompanha por uma resposta
diminuída, exagerada, distorcida ou enfraquecida a tais estímulos.
C.D.: Desorientação no tempo, no espaço ou com pessoas; Abstração alterada; Conceptualização alterada; Mudança na habilidade de
resolver problemas; Mudança verificada ou relatada na acuidade sensorial; Mudança no padrão de comportamento; Ansiedade; Apatia; Mudança
na resposta usual ao estímulo; Indicação e alteração na imagem corporal; Inquietação; Irritabilidade; Padrões de comunicação alterados;
queixas de fadiga; alteração na postura; mudança na tensão muscular; respostas inapropriadas; Alucinações.
F.R.: Estimulação ambiental alterada, excessiva ou insuficiente; Recepção, transmissão e/ou integração sensorial alterada; Alterações
químicas, endógena (eletrolítica) , exógena (drogas, etc.); Estresse psicológico.
- Síndrome de interpretação ambiental, comprometida

- Síndrome de relocação do estresse
Síndrome do trauma de estupro+
Estado no qual o indivíduo é vítima de penetração sexual forçada, violência, contra a sua vontade e consentimento. A síndrome traumática,
a qual se desenvolve a partir deste assalto ou tentativa de assalto, inclui uma fase aguda de desorganização do estilo de vida da vítima e um processo
prolongado de reorganização deste mesmo estilo.
C.D.: Reações emocionais (raiva, embaraço, temor de violência física e de morte, humilhação, vingança, auto-acusação); mútiplos
sintomas físicos (irritabilidade gastrointestinal, desconforto geniturinário, tensão muscular, distúrbio no padrão de sono, mudanças no estilo de vida
(mudança de residência; pesadelos repetitivos e fobias; busca de apoio familiar; busca de apoio no circulo social) .
+ Esta síndrome inclui os três seguimentos subcomponentes: trauma do estupro, reação composta e reação silenciosa. No texto, cada um
aparece como um diagnóstico distinto.
Síndrome pós-trauma
Estado no qual o indivíduo sofre uma intensa resposta emocional a um evento traumático esmagador. (M)
C.D.: Repetição da experiência de um evento traumático, o qual pode ser identificado em atividades cognitivas, afetivas e/ou
sensomotoras (surgimento repentino de lembranças do passado, pensamentos intrusos, sonhos e pesadelos repetidos, excessiva verbalização do
evento traumático, verbalização de culpa por ter sobrevivido, ou culpa acerca de comportamento requerido para sobreviver; entorpecimento
psicossocial (interpretação prejudicada da realidade, confusão, dissociação ou amnésia, impressão vaga e imprecisa sobre o evento traumático,
afeto embotado); estilo de vida alterado (autodestrutividade expressa, por exemplo, através do uso e abuso de drogas, tentativa de suicídio ou outra
demonstração comportamental, dificuldade em relacionamento interpessoal, desenvolvimento de fobia de trauma, fraco controle de impulso ou
irritabilidade e explosividade).
F.R.: Desastres, guerras, epidemias, estrupo, assalto, tortura, doença catastrófica ou acidente.
- Tensão do papel de cuidador

- Termorregulação ineficaz
- Troca de gases prejudicada
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Terminologia própria de cada sistema do organismo
Sistema Respiratório
♦ Aerofagia: deglutição anormal de ar, provocando eructação freqüente

♦ Anoxia: redução do suprimento de oxigênio nos tecidos
♦ Apnéia: parada dos movimentos respiratórios
♦ Asfixia: sufocação, dificuldade da passagem do ar
♦ Binasal: referente a ambos os campos visuais nasais
♦ Cianose: coloração azulada por falta de oxigênio
♦ Dispnéia: dificuldade respiratória
♦ Estertorosa: respiração ruidosa
♦ Expectoração: expelir secreção pulmonar (escarro)
♦ Hemoptise: hemorragia de origem pulmonar, escarro com sangue
♦ Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural
♦ Hiperpnéia: respiração anormal, acelerada, com movimentos respiratórios exagerados
♦ Ortopnéia: acentuada falta de ar em decúbito dorsal
♦ Taquipnéia: movimentos respiratórios acelerados
Sistema Digestivo
♦ Anorexia: perda do apetite;

♦ Afagia: impossibilidade de deglutir;
♦ Azia: sensação de ardor estomacal, eructação azeda e ácida.
♦ Bilioso: referente a bile; peculiar a transtornos causados por excesso de bile;
♦ Bulimia: fome exagerada;
♦ Cólica: dor espasmódica:
♦ Colostomia: abertura artificial para saída de fezes a nível do colo.
♦ Constipação: demora anormal na passagem das fezes;
♦ Coprólito: massa endurecida de matéria fecal nos intestinos;
♦ Desidratação: perda exagerada de líquido no organismo;
♦ Diarréia: evacuações freqüentes e líquidas;
♦ Disfagia: dificuldade de deglutir;
♦ Distensão: estiramento de alguma fibra muscular, entumecimento ou expansão;
♦ Êmese: ato de vomitar;
♦ Enema: clister, lavagem, introdução de líquidos no reto;
♦ Enteralgia: dor intestinal;
♦ Eventração: saída total ou parcial de vísceras na parede abdominal, mas a pele continua íntegra;
♦ Evisceração: saída das vísceras de sua situação normal;
♦ Flatulência: distensão do intestino pelo acúmulo de fezes e gazes;
♦ Gastralgia: dor de estômago;
♦ Halitose: mau hálito;
♦ Hematêmese: vômitos com sangue;
♦ Hiperêmese: vômitos excessivos ou incoercíveis;
♦ Inapetência: falta de apetite, anorexia;
♦ Melena: fezes escuras e brilhantes, com presença de sangue;
♦ Náuseas: desconforto gástrico com impulsão para vomitar;
82
♦ Pirose: sensação de ardência do estômago à garganta;

♦ Pleniturde gástrica: sensação de ardência do estômago à garganta.
♦ Polidipsia: sede excessiva;
♦ Regurgitação: volta de comida do estômago à boca;
♦ Sialorréia: salivação excessiva;
♦ Sialosquiese: salivação deficiente (boca seca);
Sistema Nervoso
♦ Apalestesia: perda do sentido das vibrações

♦ Astasia: incapacidade de permanecer em pé por incoordenação motora
♦ Coma: estado de inconsciência
♦ Convulsão: contrações violentas e involuntárias do músculo, agitação desordenada
♦ Diplegia: paralisia bilateral
♦ Ecopraxia: repetição dos movimentos ou maneirismo de outra pessoa
♦ Estutor: inconsciência total ou parcial
♦ Estupor: inconsciência total ou parcial, mutismo sem perda da percepção sensorial
♦ Hemiplegia: paralisia dos MMII
♦ Hemicrância: enxaqueca, dor (em metade do crânio)
♦ Hemiparesia: fraqueza muscular em um lado do corpo
♦ Hiperalgesia: sensibilidade exagerada à dor
♦ Hipersônia: sonolência excessiva
♦ Hipoestesia: diminuição da sensibilidade
♦ Hipotonia: tonicidade muscular diminuída
♦ Parestesia: alteração da sensibilidade, desordem nervosa, com sensações anormais
♦ Paresia: paralisia incompleta
♦ Paralisia: diminuição ou desaparecimento da sensibilidade e movimentos
♦ Reflexo: contração muscular, resposta involuntária a um estímulo
♦ Tetraplegia: paralisação dos quatro membros
Sistema Tegumentar
♦ Acromia: falta de melanina, falta de pigmentação, albinismo;

♦ Apelo: 1) sem pele, não cicatrizado, aplicado a feridas. 2) desprovido de prepúcio, circuncidado;
♦ Cloasma: manchas escuras na pele, principalmente na face da gestante;
♦ Dermatite: inflamação da pele;
♦ Dermatose: doença de pele;
♦ Equimose: extravasamento de sangue por baixo dos tecidos, manchas escuras ou avermelhadas;
♦ Eritema: vermelhidão na pele;
♦ Erupção na pele: vermelhamento de sangue por baixo dos tecidos, manchas escuras ou avermelhadas;
♦ Erupção: lesões visíveis na pele;
♦ Escabiose: moléstia cutânea contagiosa, caracterizada por lesão multiformes, acompanhadas por prurido
intenso.
♦ Esclerodermia: afecção cutânea com endurecimento da pele;
♦ Esclerose: endurecimento da pele, devido a uma proliferação exagerada de tecido conjuntivo. Alteração
de tecido ou órgão caracterizado pela formação de tecido fibroso;
♦ Escoriações: perda superficial de tecidos;
♦ Estrófulo: dermatose benigna comum no recém-nascido;
83
♦ Exantema: deflorência cutânea, qualquer erupção cutânea;

♦ Fissura: ulceração de mucosa;
♦ Flictema: levantamento da epiderme, formando pequenas bolhas;
♦ Mácula: mancha rósea da pele sem elevação;
♦ Petéquias: pequenas hemorragias puntiformes;
♦ Pústula: vesícula cheia de pus.
♦ Úlcera: necrose parcial do tecido com perda de substâncias;
♦ Urticária: erupção eritematosa da pele com prurido;
♦ Vesículas: bolhas;
Sistema Locomotor
♦ Ancilose: imobilidade de uma articulação;

♦ Acinesia: lentidão dos movimentos ou paralisia parcial;
♦ Agrafia: não consegue escrever;
♦ Ambidestro: habilidade de usar as duas mãos.
♦ Ataxia: Não coordena os músculos e a locomoção;
Sistema Urinário
♦ Anúria: Ausência de eliminação urinária

♦ Colúria: Presença de bilirrubina ou bílis na urina
♦ Diurese: volume de urina coletado
♦ Enurese: incontinência urinária
♦ Hematúria: presença de sangue na urina
♦ Micção: ato de urinar
♦ Mictúria: micção freqüente à noite
♦ Oligúria: deficiência de eliminação urinária, escassêz
♦ Piúria: presença de pus na urina
♦ Polagiúria: eliminação freqüente da urina
♦ Poliúria: excessiva eliminação urinária
♦ Retenção urinária: incapacidade de eliminar a urina
♦ Xantorréia: corrimento vaginal
Órgãos dos Sentidos
Boca
♦ Afasia: impossibilidade de falar ou entender a palavra falada
♦ Afagia: impossibilidade de deglurir
♦ Afonia: perda mais ou menos acentuada da voz
♦ Anodontia: ausência congênita ou adquirida dos dentes
♦ Aposia: Ausência de sede. Adipsia
♦ Aptialismo: deficiência ou ausência de saliva
♦ Sialorréia: salivação excessiva
Olhos
♦ Anisocoria: desigualdade de diâmetro das pupilas
84
♦ Ablepsia: cegueira
♦ Ambliopia: diminuição da acuidade visual
♦ Aniridia: ausência ou falha da íris
♦ Blefarite: inflamação das pálpebras
♦ Diplepia: visão dupla
♦ Midríase: dilatação da pupila
♦ Miose: contração da pupila
♦ Ptose palpebral: queda das pálpebras
Terminologias
*.*.*.*.*.* A *.*.*.*.*.*
♦ Algia: dor em geral
♦ Abcesso: coleção de pus externa ou internamente
♦ Abdução: afastamento de um membro do eixo do corpo
♦ Abrasão: esfoladura, arranhão
♦ Absorção: penetração de líquido pela pele ou mucosa
♦ Abstinência: contenção, ato de evitar
♦ Acesso: repetição periódica de um fenômeno patológico
♦ Acinésia: impossibilidade de movimentos voluntários, paralisia
♦ Acne: doença inflamatória das glândulas sebáceas
♦ Adenosa: tumor de uma glândula e que reproduz a estrutura dela
♦ Adiposo: gordura
♦ Adução: mover para o centro ou para a linha mediana
♦ Afebril: sem febre, apirético
♦ Afluxo: vinda para determinado lugar
♦ Algidez: resfriamento das extermidades
♦ Algido: frio
♦ Alopécia: queda total ou parcial dos cabelos
♦ Aloplasia: (prótese) substituto de uma parte do corpo por material estranho
♦ Alucinação: percepção de um objeto que na realidade não existe
♦ Amenorréia: falta de menstrução
♦ Analgesia: abolição da sensibilidade à dor
♦ Anasarca: edema generalizado
♦ Anemia: diminuição dos número de hemáceas
♦ Aniantrose: articulação que se movimenta muito pouco. Ex.: Falange
♦ Anoretal: região referente ao ânus e reto
♦ Anorexia: falta de apetite, inapetência
♦ Anosmia: diminuição ou perda completa do olfato
♦ Anoxia: falta de oxigênio nos tecidos
♦ Anquitose: diminuição ou supressão dos movimentos de uma articulação
♦ Anterior: a parte da frente
♦ Anuperineal: região referente ao ânus e períneo
♦ Anúria: ausência de urina
♦ Ânus: orifício de saída retal
♦ Apático: sem vontade ou intersse em efetuar qualquer esforço físico ou mental
85
♦ Apeplexia: perda súbita dos sentidos, com elevação da temperatura, mas sem hemiplegia
♦ Apirético: sem febre
♦ Apirexia: ausência de frebre
♦ Apnéia: ausência de movimentos respiratórios
♦ Astasia / Abasia: impossibilidade de ficar em pé e andar
♦ Astasia: incoordenação motora que torna impossível ao paciente permanecer em pé
♦ Astenia: enfraquecimento, fraqueza, cansaço.
♦ Astice: edema localizado na cavidade peritonial com acúmulo de líquidos
♦ Ataxia: incoordenação motora
♦ Atresia: ausência ou fechamento de um orifício natural
♦ Atrofia: diminuição do tamanho ou peso natural de um órgão ou tecido
♦ Auricular: referente a orelha
*.*.*.*.*.* B *.*.*.*.*.*
♦ Belanice: inflamação da glande ou da cabeça do pênis

♦ Balanopostite: inflamação da glande e do prepúcio
♦ Bandagem: enfaixe.
♦ Benigno: que não ameaça a saúde nem a vida; não maligno como certos tumores, inócuo
♦ Bilateral: relativo a ambos os lados
♦ Biópsia: extirpação de um fragmento de tecido vivo com a finalidade diagnóstica; a peça extirpada desta
maneira
♦ Blenoftalmia: secreção mucosa dos olhos
♦ Blenorréia: secreção abundante das mucosas, especialmente da vagina e uretra
♦ Bócio: hiperplasia da glândula tireóide
♦ Borra de café: aspecto do vômito ou da defecação que contém sangue
♦ Bradicardia: diminuição dos batimentos cardíacos
♦ Braquialgia: dor no braço
♦ Bucal: oral, referente a boca
♦ Bulimia: fome excessiva e patológica
♦ Bursite: inflamação da bolsa sinovial
*.*.*.*.*.* C *.*.*.*.*.*
♦ Calafrio: contrações involuntárias da musculatura esquelética com tremores e bater dos dentes;
♦ Cacofonia: voz anormal e desagradável;
♦ Cãibra: contração muscular, espasmódica e dolorosa;
♦ Caquexia: desnutrição adiantada, emagrecimento severo;
♦ Cefaléia: dor de cabeça;
♦ Choque: síndrome que se manifesta com pele fria, queda de temperatura, cianose e morte;
♦ Cianose: cor azulada da pele por falta de oxigênio no sangue;
♦ Cianótico: com cianose;
♦ Cirrose: fibrose com destruição do tecido;
♦ Cistite: inflamação da bexiga;
♦ Cistocéle: hérnia da bexiga;
♦ Cistostomia: abertura de comunicação da bexiga com o exterior;
♦ Claudicação: fraqueza momentânea de um membro;
86
♦ Clister: introdução de pequena quantidade de água, medicamento ou alimentação no intestino;

♦ Coagulação: espessamento de um líquido formando coágulo;
♦ Colecistectomia: remoção da vesícula biliar;
♦ Colecistite: inflamação da vesícula biliar;
♦ Cólica: dor abdominal;
♦ Colpoperineorrafia: operação reparadora em torna da vagina e do períneo;
♦ Congênito: doença herdada no nascimento;
♦ Congestão: acúmulo anormal ou excessivo de sangue numa parte do organismo;
♦ Constipação: retenção de fezes ou evacuação insuficiente;
♦ Contaminação: presença de micróbios vivos;
♦ Contratura: rigidez muscular;
♦ Convalescente: caminha para o reestabelecimento.
♦ Cordialgia: dor no coração;
♦ Costal: relativo às costelas;
♦ Coxa: parte do membro inferior acima do joelho;
♦ Curativo compressivo: curativos nas feridas que sangram.
♦ Curativo frouxo: curativo em feridas que suturam;
♦ Curativo seco: feito apenas com gaze;
♦ Curativo úmido: quando há aplicação de medicamentos líquidos ou úmidos;
♦ Cutâneo: referente a pele;
♦ Cútis: derma;
*.*.*.*.*.* D *.*.*.*.*.*
♦ Dactilite: inflamação de um dedo ou artelho

♦ Debilidade: fraqueza, falta de forças
♦ Debridamento: limpeza de um tecido infectado ou necrótico de um ferimento
♦ Decúbito: posição deitada
♦ Deglutir: engolir
♦ Deltóide: músculo do braço onde se aplicam injeções intramusculares
♦ Dentro: cito à direita
♦ Desidratação: diminuição anormal dos tecidos do organismo
♦ Desmaio: lipotinea, ligeira perda dos sentidos
♦ Diaforese: sudorese excessiva
♦ Disfagia: dificuldade na deglutição
♦ Disfonia: distúrbio na voz
♦ Dismenorréia: menstruação difícil e dolorosa
♦ Dispnéia: falta de ar, dificuldade para respirar
Dispnéico: com dispnéia
*.*.*.*.*.* E *.*.*.*.*.*
♦ Edema: Retenção ou acúmulo de líquido no tecido celular;

♦ Entérico: relativo ao intestino;
♦ Enurese: incontinência de urina;
♦ Enxaqueca: dor de cabeça unilateral;
♦ Epigastralgia: dor no epigastro;
♦ Epigastro: porção média e superior do abdome;
♦ Episiorrafia: sutura no períneo ou dos grandes lábios;
87
♦ Episiotomia: incisão lateral do orifício vulvar para facilitar o parto;

♦ Epistaxe: hemorragia nasal;
♦ Epistótomo: contrações musculares generalizadas com encurvamento do corpo para a frente;
♦ Eplancnoptose: queda de uma ou mais vísceras;
♦ Equimose: pequeno derrame de sangue debaixo da pele;
♦ Eructação: emissão de gases estomacais pela boca, arroto;
♦ Erupção: lesão amarela ou enegrecida que se forma nas queimaduras ou feridas infectadas;
♦ Escara de decúbito: úlcera perfurante entre a reião de proeminências ósseas;
♦ Esclerose: endurecimento dos vasos ou perda de elasticidade;
♦ Escoriações: abrasão, erosão, perda superficial dos tecidos;
♦ Escótomo cintilante: pontos luminosos no campo visual, na hipertensão arterial.
♦ Escótomo: ponto cego no campo visual;
♦ Escrotal: relativo ao escroto;
♦ Escrotite: inflamaçãso do escroto;
♦ Escroto: saco de pele suspenso na região do períneo e que aloja os testículos e os epidídimos;
♦ Escrotocele: hérnia do escroto;
♦ Esfacelo: necrose, gangrena;
♦ Esfacelodermia: gangrena da pele;
♦ Esfenoidal: referente ao esfenóide;
♦ Esfenóide: osso situado no centro do assoalho do crânio;
♦ Esficterosplastia: reparação cirúrgica de um esfíncter;
♦ Esfigmico: relativo ao pulso;
♦ Esfigmocardiológrafo: aparelho que registra graficamente os movimentos do pulso e do coração;
♦ Esfignomanômetro: aparelho para verificar a pressão arterial;
♦ Esfimógrafo: aparelho que registra graficametne os movimentos do pulso;
♦ Esfincter: músculo circular que constrói o orifício de um órgão;
♦ Esfregaço cervical: esfregaço das secreções mucosas do colo do útero;
♦ Esfregaço: material espalhado numa lâmina de vidro para exame;
♦ Esmalte: camada externa dos dentes;
♦ Esmegma: secreção caseosa em redor do preúcio uo dos pequenos lábios.
♦ Esofagismo: espasmo do esôfago;
♦ Esôfago: tudo longo situado atrás da traquéia e pelo qual caminham os alimentos para irem ao
estômago;
♦ Esofagocele: hérnia do esôfago;
♦ Esofagomalácia: amolecimento do esôfago;
♦ Esofagoptose: prolapso do esôfago;
♦ Esofagoscópio: instrumento para exame visual do esôfago;
♦ Esofagostenose: estreitamento do esôfago;
♦ Esofagostomia: abertura de cmunicação entre o esôfago e o exterior. Formação de uma fistula
esofagiana;
♦ Esofagotomia: incisão do esôfago;
♦ Espasmo: contrações involuntárias e brusca dos músculos lisos, violenta e repentina de um músculo ou
grupo de músculos; pode acometer as vísceras ocas como estômago e os intestinos;
♦ Espasmódico: rígido, com espasmos;
♦ Espasmofilia: tendência aos espasmos e às convulsões;
♦ Espasmolítico: medicamento que combate o espasmo;
♦ Espasticidade: capacidade de entrar em espasmo;
♦ Espástico: em estado espasmódico;
♦ Específico: Remédio que age de maneira especial, curando determinada doença;
♦ Espéculo: instrumento para examinar o interior de cavidades como a vgina, reto, nariz, ouvido.
♦ Esperma: líquido especulado durante o ato sexual pelos animais machos;
♦ Espermatite: inflamação do canal eferente;
♦ Espermatocele: cisto em uma parte do epidídimo;
♦ Espermatocistite: inflamação da vesícula seminal;
♦ Espermatorréia: incontinência de esperma;
♦ Espermatúria: presença de esperma na urina;
♦ Espermicida: que destrói o espermatozóide;
♦ Espirômetro: aparelho que mede a capacidade respiratória dos pulmões;
♦ Esplâncnico: relativo às vísceras;
♦ Esplâncnocele: hérnia de uma víscera ou de parte dela.
♦ Esplenectopia: queda do baço;
♦ Esplenelcose: úlcera do baço;
♦ Esplênico: relativo ao baço;
♦ Esplenite: inflamação do baço;
♦ Esplenocele: hérnia de baço;
♦ Esplenocmegalia: aumento do volume do baço;
♦ Esplenoctomia: extirpação de baço;
♦ Esplenodimia: dor no baço;
88
♦ Esplenomalácia: amolecimento do baço;

♦ Esplenopatia: afecção do baço;
♦ Esplenopexia: fixação cirúrgica do baço;
♦ Esplenoptose: queda do baço;
♦ Esplenotomia: incisão no baço;
♦ Espondilalgia: dor nas vértebras;
♦ Espondilartrite: inflamação das articulações vertebrais;
♦ Espondilite: inflamação de uma ou mais vértebras;
♦ Esprometria: medida da capacidade respiratória dos pulmões;
♦ Esputo: escarro, material expectorado, pode ser mucótico, mucopurulento, henorrágico, espumoso;
♦ Esqueleto: o arcabouço ósseo do corpo.
♦ Esquinência: qualquer doença inflamatória da garganta;
♦ Estado de mal asmático: ataque severo de asma, que dura mais de 24 horas e quase impede a respiração;
♦ Estado de mal: crises contínuas, uma se emendando na outra;
♦ Estado epiléptico: uma sucessão de ataques epilépticos graves;
♦ Estado: período, fase;
♦ Estafiledema: edema da úvula;
♦ Estafilete: inflamação da úvula;
♦ Estafilococemia: presença de estafilococus no sangue;
♦ Estafilococos: bactérias em forma de cachos de uva;
♦ Estafiloma: protusão da córnea ou da esclerótica em caso de inflamação;
♦ Estafiloplastia: cirurgia plástica da úvula;
♦ Estafilorrafia: sutura da úvula;
♦ Estase intestinal: demora excessiva das fezes no intestino;
♦ Estase: estagnação de um líquido anteriormente circulante;
♦ Esteatoma: lipoma, tumor de tecido gorduroso;
♦ Esteatorréia: evacuação das vezes descoradas, contendo muita gordura;
♦ Esteatose: degeneração gordurosa;
♦ Estenose do piloro: estreitamento do piloro;
♦ Estenose: estreitamento;
♦ Estercólito: fecólito, massa dura e compacta de fezes. Cíbalo;
♦ Estereognose: reconhecimento de um corpo pelo tato;
♦ Estéril: incapaz de conceber ou fecundar em cirurgia, livre de qualquer micróbio;
♦ Esterilidade: a condição de ser estéril;
♦ Esterilização: operação pela qual uma substância ou um objeto passa a não conter nenhum micróbio;
♦ Estermal: relativo ao osso esterno;
♦ Esternalgia: dor no esterno;
♦ Esterno: o osso chato do peito;
♦ Esternutação: espirro;
♦ Esternutatório: que provoca espirro;
♦ Estertor: ruído respiratório que não se ouve à auscultação no estado de saúde. Sua existência indica um
estado mórbito;
♦ Estetoscópio: aparelho para escuta, ampliando os sons dos órgãos respiratórios ou circulatórios;
♦ Estomacal: estimulante do estômago;
♦ Estômago: a porção dilatada do canal digestivo onde vão ter os alimentos que passam pelo esôfago;
BOA SORTE!!!
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EDITORA TRADIÇÃO MÓDULO ESPECÍFICO - TÉCNICO EM ENFERMAGEM

03 – CONHECIMENTOS ESPECÍFICOS NA ÁREA DE TÉCNICO EM ENFERMAGEM

Conhecimentos Específicos na área de Técnico em Enfermagem

Déficit de conhecimento (especificar).........................................................................76

ÓRGÃOS DOS SENTIDOS......................................................................................84

INFORMAÇÃO IMPORTANTE: O MATERIAL ESTÁ PARCIALMENTE BLOQUEADO PARA O LOCALIZADOR DE

ESFIGMOMANÔMETRO - É o instrumento utilizado para a medida da pressão arterial. Foi

ESTETOSCÓPIO - Existem vários modelos, porém os principais componentes são: Olivas

3 a 3,5 cm., utilizado para escuta em geral.

FATORES DETERMINANTES DA PRESSÃO ARTERIAL

diminuição da pressão arterial.

Método palpatório: insufla-se o manguito, fechando-se a válvula e apertando-se a “pera”

• variações na posição e na pressão do receptor do estetoscópio interferem com o resultado

• a pressão arterial deve ser medida em ambos os braços.

• as diferenças de pressão acima de 10 mmHg sugerem obstrução ou compressão arterial do

• evitar a congestão das veias do braço, pois dificulta a ausculta

• a roupa da paciente não deve fazer constrição no braço

• a presença de arritmias importantes interfere na medida da PA

• a medida da PA deve ser sempre medida em condições basais.

• em pacientes obesos, a maior circunferência do braço determina níveis pressóricos

• em crianças, na determinação da PA diastólica, leva-se em conta a diminuição dos ruídos de

sistólica como na diastólica

CONTROLE DA TEMPERATURA CORPORAL - O calor produzido no interior do organismo

Limpar com algodão embebido em álcool

É considerado normal 36ºC a 37ºC

Temperatura axilar- 36ºC a 36,8ºC

Temperatura inguinal- 36ºC a 36,8ºC

Temperatura bucal- 36,2ºC a 37ºC

Temperatura retal- 36,4ºC a 37,2ºC

Média normal do pulso:

Lactentes: - 110 a 130 bpm (batimentos por minuto)

Abaixo de 7 anos: - 80 a 120 bpm

Acima de 7 anos: - 70 a 90 bpm

Acima dos 60 anos: - 60 a 70 bpm

Homem: - 16 a 18 mpm (movimentos por minuto)

- Valores normais para um adulto:

Pressão sistólica: 140x90mmHg

Pressão diastólica: 90x60mmHg

CLASSIFICAÇÃO GERAL DA IRA

Tabela 1 - Definição e Classificação da IRA

Estágios Creatinina sérica Diurese

II) CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA IRA

temperatura > 38o C ou < 36o C

3. IRA PÓS-RENAL (OBSTRUTIVA) – Secundárias a obstrução intra ou extra-renal por

III) QUADRO CLÍNICO

História Clínica – É importante para estabelecer a causa subjacente (diminuição do volume

Exame físico – Sinais e sintomas da IRA dependem da causa e do grau de comprometimento

Tabela 2 - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA IRA

de pulmão, arritmias, pericardite, pleurite

CLASSIFICAÇÃO DA IRA QUANTO A DIURESE

ii. anúrica: 20 a 100 ml /dia

iii. oligúrica: 101 a 400 ml /dia

iv. não-oligúrica: 401 a 1200 ml/dia

v. poliúrica: 1201 a 4000 ml/dia

vi. hiperpoliúrica:> 4000 ml

IV) DIAGNÓSTICO LABORATORIAL -

hipo ou hipernatremia, hiperpotassemia, hipo ou hipercalcemia e hiperfosfatemia e anemia

normocítica e normocrômica. se utilizar o clearance estimado de creatinina para o

- Cockcroft & Gault –

Clearence de Cr (ml/min) = (140-idade) x Peso / (72 x Cr)

Sexo feminino = clearance x 0,85

Idade: anos; peso: kg; Cr plasmática: mg/dL

2. Urina: Avaliação de osmolalidade, sódio, creatinina, uréia e sedimento urinário.

V) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – IRA PRÉ RENAL VS. RENAL (NTA)