Artículos de investigación

Integración de la terapia de grupo cognitivo-conductual y el psicodrama para

el trastorno de ansiedad social: una descripción de la intervención y un

ensayo piloto no controlado

Hanieh Abeditehrani un, Corine Dijk un, Mahdi Sahragard Toghchi segundo, Arnoud Arntz un

[un] Departamento de Psicología Clínica, Universidad de Ámsterdam, Ámsterdam, Países Bajos. [ segundo] Departamento de Psicología,

Universidad Payame Noor, Teherán, Irán.

Psicología clínica en Europa, 2020, vol. 2 (1), artículo e2693, https://doi.org/10.32872/cpe.v2i1.2693

Recibido: 2018-11-26 • Aceptado: 2019-11-16 • Publicado (VoR): 2020-03-31

Editor de manejo: Cornelia Weise, Philipps-University of Marburg, Marburg, Alemania

Autor correspondiente: Hanieh Abeditehrani, Universidad de Amsterdam, Departamento de Psicología Clínica, PO Box 15933, 1001 NK Amsterdam,
Países Bajos. Correo electrónico: H.Abeditehrani@uva.nl

Abstracto
Antecedentes: La terapia cognitivo-conductual (TCC) generalmente se considera el tratamiento psicológico más eficaz para el
trastorno de ansiedad social (SAD). Sin embargo, muchos pacientes con TAE todavía presentan síntomas después del tratamiento.
El presente estudio piloto tuvo como objetivo examinar la integración de la TCC, con un enfoque en técnicas cognitivas y
conductuales, y el psicodrama, que se centra más en técnicas experienciales en un tratamiento combinado (TCC) para pacientes
con ansiedad social en un formato de grupo. Esta nueva intervención para SAD se describe sesión por sesión.

Método: Cinco pacientes adultas diagnosticadas con trastorno de ansiedad social participaron en un CBPT de doce sesiones en formato
grupal. Se compararon las puntuaciones antes y después de la prueba de ansiedad social, evitación, espontaneidad, costos y estimaciones de
probabilidad de eventos sociales negativos, depresión y calidad de vida, al igual que las evaluaciones semanales del miedo a la
evaluación negativa.
Resultados: Los resultados demostraron una reducción significativa del miedo a la evaluación negativa y los síntomas de ansiedad
social. Cabe destacar que también disminuyeron las puntuaciones de las estimaciones de probabilidad y costo. Sin embargo, no
hubo diferencias significativas entre las medidas pre y post en ninguna de las otras medidas.

Conclusión: El estudio actual sugiere que el grupo CBPT podría ser un tratamiento eficaz para el TAE. Sin embargo, el
tamaño de nuestra muestra fue pequeño y este fue un estudio no controlado. Por lo tanto, es necesario probar esta
intervención en un ensayo controlado aleatorio con evaluaciones de seguimiento.

Palabras clave
terapias integradoras, terapia cognitivo-conductual, psicodrama, trastorno de ansiedad social, ensayo clínico

Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos del Atribución Creative Commons
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Integrando CBT y 2
Psicodrama

Destacar
Este estudio describe la integración de la terapia cognitivo-conductual y el psicodrama (CBPT).
CBPT redujo significativamente el miedo a la evaluación negativa y la ansiedad social.
Tres de los cinco pacientes tienen un cambio clínicamente significativo en el LSAS después del tratamiento.

CBPT también cambió las estimaciones del costo social y la probabilidad de eventos sociales negativos.

El trastorno de ansiedad social (TAS) es uno de los trastornos mentales más comunes, con una prevalencia de

por vida del 13% ( Kessler, Petukhova, Sampson, Zaslavsky y Wittchen, 2012 ). Investigaciones recientes muestran que la

prevalencia de TAE en Irán es aproximadamente del 10% ( Talepasand y Nokani, 2010 ). La depresión es muy

comórbida con el TAE y más de la mitad de los pacientes informan depresión mayor de por vida ( Brown, Campbell,

Lehman, Grisham y Mancill, 2001 ). El TAE se asocia con una mayor discapacidad funcional, una inactividad

económica sustancial y una calidad de vida más baja ( Patel, Knapp, Henderson y Baldwin, 2002 ). Por tanto, es

importante tratar el TAE de forma eficaz.

Varios metanálisis muestran que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es la psicoterapia más eficaz para
el TAE ( Hofmann y Smits, 2008 ; Mayo-Wilson et al., 2014 ). CBT es un enfoque ecléctico basado en una
combinación de técnicas de teorías cognitivas y conductuales ( Harwood, Beutler y Charvat, 2001 ).
Terapia de grupo
cognitivo-conductual (CBGT), desarrollada por Heimberg y Becker (1991 , 2002 ) es un tratamiento eficaz y basado en
pruebas para el TAE. El efecto de CBGT sobre los síntomas de ansiedad social se ha demostrado en metanálisis ( Barkowski
et al., 2016 ; Mayo-Wilson et al., 2014 ). CBGT generalmente consiste en reestructuración cognitiva, exposición y
asignaciones de tareas ( Coles, Hart y Heimberg, 2005 ; Heimberg y Becker, 2002 ). Los sesgos de juicio, como las
creencias sobre el costo y la probabilidad de eventos sociales negativos, juegan un papel importante en el
mantenimiento del TAE ( Clark y Wells, 1995 ; Heimberg, Brozovich y Rapee, 2010 ;

Hofmann, 2007 ; Morrison y Heimberg, 2013 ). Existe una asociación entre el tratamiento con TCC y una reducción en la

probabilidad o estimaciones de costos para las personas con TAS ( Foa, Franklin, Perry y Herbert, 1996 ;

Gregory, Peters, Abbott, Gaston y Rapee, 2015 ;

Hofmann, 2004 ; Lucock y Salkovskis, 1988 ; Poulton y Andrews, 1994 ). Por tanto, CB (G) T es un tratamiento eficaz para el TAE. Sin

embargo, el 25-50% de los pacientes con TAE muestran poca o ninguna mejoría después del tratamiento ( Davidson y col.,

2004 ; Heimberg y col., 1998 ; Hofmann y Bögels, 2006 ). Por lo tanto, muchos pacientes permanecen sintomáticos después de

completar el tratamiento, y está claro que hay margen para mejorar las intervenciones para mejorar los resultados clínicos del

TAE.

Proponemos que la TCC y el psicodrama se pueden integrar para mejorar los efectos del tratamiento. El

psicodrama es un método de psicoterapia de grupo basado en la acción, desarrollado

Psicología clínica en Europa

2020, volumen 2 (1), artículo e2693

https://doi.org/10.32872/cpe.v2i1.2693
por Jacob Levy Moreno ( Moreno, 1946 ). En el psicodrama, los pacientes utilizan el juego de roles para dramatizar

sus problemas psicológicos y sociales en lugar de simplemente hablar de ellos ( Blatner, 2000 ). Además, el

psicodrama puede mejorar la potencia de la alianza terapéutica y crear un vínculo terapéutico entre los miembros

del grupo al permitir que los pacientes se involucren en el juego de roles y el juego de auxiliares en la

representación de los otros miembros, y evocando emociones durante la acción ( Orkibi, Azoulay, Regev y

Snir, 2017 ). Varios estudios con muestras no SAD sobre la combinación de TCC y psicodrama demostraron que la

TCC y el psicodrama podrían integrarse ( Boury, Treadwell y Kumar, 2001 ;

Hamamci, 2002 , 2006 ; Treadwell, Kumar y Wright, 2002 ). Hay varias razones por las que las técnicas de psicodrama también pueden

mejorar el resultado de la terapia para los pacientes con TAE. Primero, varias técnicas de actuación en psicodrama

no ocurren en CBGT pero podrían ser útiles, porque involucran aprendizaje experiencial (ver Tabla 2 para una

descripción de las técnicas típicas de psicodrama y sus objetivos para el tratamiento del TAS), mientras que el enfoque de

la TCC tradicional está en el aprendizaje cognitivo y conductual. En segundo lugar, existe una creciente evidencia de

que las experiencias (traumáticas) de la niñez contribuyen al desarrollo de SAD ( Arrindell, Emmelkamp, Monsma y

Brilman, 1983 ; Blöte, Miers y Westenberg, 2015 ;

Bruch y Heimberg, 1994 ; Kuo, Goldin, Werner, Heimberg y Gross, 2011 ; Simon et al., 2009 ). El psicodrama brinda la oportunidad de

recrear una interacción social negativa del pasado como si ocurriera en el presente, pero ahora en un entorno seguro en

el que el paciente tiene más control sobre lo que se dice y hace. Esto, a su vez, podría cambiar las creencias,

sentimientos y actitudes del paciente sobre la situación traumatizada ( Treadwell y Kumar, 2002 ). En tercer

lugar, las personas con ansiedad social se esfuerzan por controlar la expresión de sus sentimientos y reprimir sus

emociones para minimizar la posibilidad de cometer transgresiones sociales y provocar el rechazo de los demás (

Kashdan y Steger, 2006 ). También informan miedo a experimentar emociones y creencias más negativas sobre las

consecuencias de la expresión emocional ( Spokas, Luterek y Heimberg, 2009 ). En el psicodrama, se crea un entorno

seguro que puede ayudar a los pacientes a expresar sus emociones inhibidas y examinar la precisión de sus creencias

sobre los resultados negativos de esto. Finalmente, según la teoría de Moreno, la ansiedad disminuye al aumentar la

espontaneidad. En términos de la TCC, la espontaneidad puede verse como lo opuesto a la evitación e inhibición que

son fundamentales para el SAD. Uno de los objetivos del psicodrama es aumentar la espontaneidad.

No existe ninguna investigación que demuestre que la TCC y el psicodrama puedan integrarse en el

tratamiento del trastorno de ansiedad social. El objetivo principal de este estudio piloto es describir la intervención y

examinar el protocolo integrado de psicodrama de TCC grupal (denominado CBPT) para tratar a pacientes con

ansiedad social y obtener una primera impresión de su eficacia. Planteamos la hipótesis de que la TCC y el

psicodrama pueden integrarse con éxito y que esta integración es eficaz para mejorar el miedo a la evaluación

negativa, el rasgo característico del TAS, que se midió mediante la Escala Breve de Miedo a la Evaluación

Negativa (BFNE), y los síntomas de ansiedad social, que se midieron con la Escala de Ansiedad Social de

Liebowitz (LSAS). Además, la integración del psicodrama y CBGT podría ser eficaz para el TAE
porque se centran en mecanismos separados. El psicodrama se enfoca en aumentar la espontaneidad y disminuir el

comportamiento de evitación a través del juego de roles. CBGT, por otro lado, se enfoca en disminuir los sesgos

cognitivos asociados con el SAD y disminuye el comportamiento de evitación a través de la exposición. El CBPT, por

lo tanto, podría ofrecer un tratamiento más amplio que también podría afectar la depresión, un trastorno a menudo

comórbido con SAD, y aumentar la calidad de vida en pacientes que padecen SAD.

Método

Participantes

En este estudio se incluyeron seis pacientes con un diagnóstico primario de trastorno de ansiedad social; todos fueron

diagnosticados con la Entrevista Clínica Estructurada para DSM 4ta ed (SCID-

Yo, versión farsi; Primero, Spitzer, Gibbon y Williams, 2012 ). Los participantes fueron reclutados a través de los
medios de comunicación y anuncios publicitarios. Una participante abandonó el estudio porque encontró un
trabajo de tiempo completo antes de la primera sesión y, por lo tanto, no fue incluida en el análisis. Todos los
pacientes eran mujeres que vivían en Teherán. La edad media de los cinco pacientes fue de 36,6 (rango
de edad = 21-63; SD
= 17,89). Tres de ellos fueron diagnosticados de TAS generalizado y dos de ellos con TAS específico. Un comité
de ética iraní (número de referencia IR.UMSHA.REC.1394.521) aprobó el protocolo el 27 de febrero de 2016, y
todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito antes de su inclusión en el estudio. Este
estudio es un piloto preparatorio para un ECA que incluyó el protocolo CBPT como un brazo. El ECA se registró
previamente en un registro de ensayos (IRCT2016032321385N1). Los criterios de inclusión fueron TAS como
diagnóstico primario, edad entre 18 y 65 años, capacidad para leer y comprender los cuestionarios y la
entrevista. Los criterios de exclusión fueron trastorno psicótico o bipolar comórbido, antecedentes de
esquizofrenia o trastorno bipolar de por vida, alto riesgo de suicidio, trastorno de personalidad antisocial o
límite, diagnóstico comórbido de abuso o dependencia de sustancias. Además,

Procedimientos y medidas

La ansiedad social se evaluó con la versión del LSAS administrada por el médico ( Liebowitz, 1987 ) en las pruebas

previas y posteriores realizadas por un evaluador independiente y la Escala de evaluación breve del miedo a la negativa (BFNE;

Rodebaugh et al., 2004 ; Weeks et al., 2005 ) se completó antes del tratamiento y también después de cada sesión de

tratamiento (por lo tanto, en total hubo 13 mediciones). Además, los pacientes fueron evaluados en las pruebas

previas y posteriores en los siguientes resultados: evasión social con la Escala de Evasión y Angustia Social (SADS;

Watson y amigo, 1969 );

espontaneidad con la Escala de Actitud Personal-II (PAS; Kellar, Treadwell, Kumar y Leach, 2002 ); y estimaciones de

costo y probabilidad de eventos sociales negativos con el Cuestionario de Probabilidad de Resultados (OPQ; Uren,

Szabó,
Y Lovibond, 2004 ) y el Cuestionario de costos de resultados (OCQ; Uren y col., 2004 ). La depresión se midió con
el Inventario de Depresión de Beck (BDI; Beck, Steer y Brown, 1996 ), y la calidad de vida se midió
con el Inventario de Calidad de Vida (QOLI; Frisch, Cornell, Villanueva y Retzlaff, 1992 ).

Para los diversos cuestionarios, no existía una versión persa (p. Ej., Inventario de calidad de vida, Cuestionario de

probabilidad de resultado, Cuestionario de coste de resultado y Escala de actitud personal II). Por lo tanto, estos

fueron traducidos y re-traducidos para asegurar la adecuación de la traducción.

Finalmente, los terapeutas utilizaron un formulario de informe de la sesión para registrar los procedimientos utilizados en

la sesión, como el nombre del protagonista y los auxiliares, el tipo de técnicas terapéuticas que se utilizaron (por ejemplo,

inversión de roles, desafío cognitivo) y también los pacientes retroalimentación sobre la sesión de terapia.

Resultados primarios

La Escala Breve del Miedo a la Evaluación Negativa (BFNE; Rodebaugh et al., 2004 ; Weeks et al., 2005 ), es una medida de

autoinforme que consta de 12 ítems en una escala Likert de 5 puntos (1 =

muy en desacuerdo, 5 = Totalmente de acuerdo). Un ejemplo de pregunta es: "Tengo miedo de que otros no me
aprueben". La BFNE tiene una excelente consistencia interna (alfa de Cronbach> .92) y validez en muestras clínicas (

Weeks et al., 2005 ).

Escala de ansiedad social de Liebowitz: versión administrada por médicos (LSAS;

Liebowitz, 1987 ) es una entrevista de 24 ítems que evalúa el miedo y la evasión, en interacciones sociales (p. ej., hablar

con personas que no conoce muy bien) y situaciones de desempeño (p. ej., devolver productos a una tienda).

Los ítems están en una escala Likert de 4 puntos (0 = Nunca, 3 = generalmente). El LSAS ha demostrado una

buena fiabilidad

test-retest, consistencia interna y validez convergente y discriminante ( Baker, Heinrichs, Kim y Hofmann, 2002 ; Fresco

et al., 2001 ; Oakman, Van Ameringen, Mancini y Farvolden, 2003 ; Rytwinski y col., 2009 ).

Resultados secundarios

Escala de angustia y evitación social (SADS; Watson y amigo, 1969 ) es un inventario de autoinforme con 28 elementos que incluye 14

elementos para evaluar la evitación social (por ejemplo, a menudo quiero alejarme de la gente) y 14 elementos para evaluar

la ansiedad social (por ejemplo, a menudo me siento nervioso cuando estoy con un grupo de personas). Todos los

elementos se clasifican como verdaderos o falsos. El coeficiente de confiabilidad alfa de Cronbach fue .90 y la confiabilidad test-

retest fue .77 en un estudio realizado por

Watson y amigo (1969) .

La Escala de Actitud Personal-II (PAS; Kellar, Treadwell, Kumar y Leach, 2002 ) es un
medida de autoinforme de espontaneidad. Un elemento de ejemplo es: "Me siento cómodo al conocer gente nueva". Tiene 66 ítems

en una escala Likert de 5 puntos (0 = muy en desacuerdo; 4 = Totalmente de acuerdo).

El coeficiente de confiabilidad alfa de Cronbach de consistencia interna fue .92 y la confiabilidad test-retest fue .86 en un estudio

realizado por Kellar y col. (2002) .

 El Cuestionario de probabilidad de resultados (OPQ) y el Cuestionario de costes de resultados (OCQ) ( Uren,

Szabó y Lovibond, 2004 ) son dos cuestionarios de autoinforme que constan de 12 ítems. El OPQ evalúa la probabilidad

estimada de un individuo de la ocurrencia de eventos sociales negativos (p. Ej., ¿Qué tan probable sería para usted

en una fiesta, que otros noten que está nervioso?). El OCQ luego pregunta sobre los mismos eventos sociales negativos,

pero aquí se les pide a las personas que indiquen qué tan costoso sería si estos eventos realmente ocurrieran (por

ejemplo, qué tan angustioso sería para usted si en una fiesta, otros noten que está nervioso ?). Ambos cuestionarios

tienen ítems en una escala Likert de 9 puntos (0 = no

en absoluto probable / angustiante; 8 = extremadamente probable / angustiante). La consistencia interna de ambos

instrumentos es bueno (alfa de Cronbach ≥ .90) ( Uren y col., 2004 ). El Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II; Beck,

Steer y Brown, 1996 ) es un elemento de 21

Inventario de autoinforme que mide la gravedad de los síntomas de depresión en las dos semanas anteriores (p.
ej., pérdida de energía, inutilidad). En varios estudios se ha demostrado una buena consistencia interna
(alfa de Cronbach = .92) y fiabilidad test-retest ( Beck, Steer y Carbin, 1988 ; Beck y col., 1996 ). El
Inventario de Calidad de Vida (QOLI; Frisch, Cornell, Villanueva y Retzlaff, 1992 ) es

un cuestionario de autoinforme de 16 ítems que incluye 16 áreas que están relacionadas con la felicidad general de la

vida (por ejemplo, trabajo, salud). La encuesta pide a los participantes que describan primero la importancia (0 =

no tan importante, 2 = muy importante) y luego satisfacción (+3 =

Muy Satisfecho, - 3 = Muy insatisfecho) de cada área. Para cada área, la calidad de vida se mide multiplicando
la importancia por la satisfacción, que puede oscilar entre -6 y +6. La consistencia interna es alta, el
alfa de Cronbach entre α = 0,77 y α = 0,89, y la fiabilidad test-retest de un mes está entre r = 0,80 y
r = 0,91 ( Frisch y col., 1992 ).

Intervención

Los terapeutas de CBPT integraron la reestructuración cognitiva y la exposición con técnicas de psicodrama. El
grupo de CBPT se sometió a 12 sesiones semanales de 2,5 horas cada una con cinco pacientes y dos
terapeutas (un hombre y una mujer). Los terapeutas recibieron capacitación en el protocolo integrado de
psicodrama y TCC, fueron capacitados y tenían experiencia en la realización de psicodrama y TCC. Además,
un experto en CBPT mantuvo reuniones de supervisión semanales con los terapeutas para asegurar la calidad del
tratamiento. El tratamiento CBPT consistió en cuatro fases: (1) una entrevista preparatoria inicial (2) la
construcción de la cohesión del grupo y la introducción de la reestructuración cognitiva (Sesiones 1 y 2),
(3) CBT y psicodrama (Sesiones 3 a 11), y (4) conclusión (la duodécima sesión).

El tratamiento comienza con una entrevista de orientación de tratamiento individual en la que se discuten los

procedimientos de tratamiento grupal y el miedo a participar en sesiones grupales. Esta entrevista prepara a los

pacientes para las sesiones de grupo y los familiariza con uno de los terapeutas ( Heimberg y Becker, 2002 ).

Las sesiones 1 y 2 están dedicadas a crear una atmósfera segura en la que los pacientes puedan compartir sus

sentimientos y pensamientos con otros miembros de un grupo y a la construcción de la cohesión del grupo. Las

sesiones se basan
en Heimberg y Becker (2002) El protocolo CBGT y se utilizan como formación básica en reestructuración
cognitiva. En la primera sesión, los terapeutas presentan la terapia CBPT para la ansiedad social y
explican brevemente las principales técnicas de tratamiento. A continuación, la sesión se centra en la
identificación de pensamientos automáticos. Al final de la sesión, los pacientes comparten sus
problemas individuales, y se asignan metas y tareas, que es un registro de pensamientos automáticos
durante la semana siguiente. La segunda sesión está dedicada a desarrollar las habilidades de
reestructuración cognitiva de los pacientes y a introducir errores de pensamiento practicando con la
forma de pensamientos automáticos registrados. Los terapeutas enseñan a los pacientes cómo
disputar las cogniciones y reemplazar los pensamientos automáticos negativos con cogniciones más
útiles. Los terapeutas también informan y preparan a los pacientes para el inicio del juego de roles en
la tercera sesión. Heimberg y Becker, 2002 ).

Las sesiones 3 a 11 siguen las etapas del psicodrama clásico, que incluye calentamiento, acción y compartir. Antes de

la etapa de calentamiento, los terapeutas revisan la tarea para identificar pensamientos automáticos y errores de

pensamiento y utilizan el cuestionamiento socrático para ayudar a los pacientes a encontrar una respuesta más

racional. La etapa de calentamiento facilita una atmósfera segura, de apoyo y creativa al comienzo de cada sesión

mediante técnicas de calentamiento para preparar a los pacientes para la acción. Durante la etapa de calentamiento, los

terapeutas piden a los pacientes que realicen una práctica de calentamiento verbal o no verbal ( Weiner y sacos, 1969 ). Por

ejemplo, se anima a los pacientes a que se levanten, se muevan y seleccionen a alguien para reunirse como si nunca los

hubieran conocido antes, pero para encontrarlos sin usar palabras. Después de esta etapa de calentamiento, se identifica al

individuo que actuará como protagonista (ver tabla 1 para una descripción de los roles típicos del psicodrama).

tabla 1

Descripción de los roles típicos del psicodrama

Roles
Descripción

Protagonista
El personaje principal, la sesión se centra en su problema.

Ego auxiliar Un ego auxiliar es una persona que tiene un papel importante en la situación elegida por el protagonista en

el grupo y es interpretado por un miembro del grupo.

Audiencia A otros pacientes que observan la acción se les llama audiencia.

Etapa Se coloca un semicírculo de sillas en la habitación para crear un escenario para que el protagonista pueda actuar

frente a los pacientes.

Cada paciente es protagonista al menos una vez durante el tratamiento. El terapeuta puede preguntar quién está listo para
trabajar como voluntario. Alternativamente, los terapeutas pueden seleccionar un protagonista
basado en lo que observaron durante la preparación en la etapa de calentamiento (p. ej., a veces los pacientes expresan

su ansiedad de desempeño en la etapa de calentamiento verbal o no verbalmente, lo que es apropiado para la selección

del protagonista) o en base a la información revelada durante la fase de intercambio de la sesión anterior ( Kumar y

Treadwell, 1986 ). En la etapa de acción de las sesiones de terapia, los terapeutas crean una escena con el protagonista, en

la que se representa una situación que provoca ansiedad. Aunque el juego de roles puede ser un elemento de la

TCC, la diferencia más importante entre el psicodrama y la TCC es el objetivo del juego de roles y la forma en que

se ejecuta. En CBGT, el juego de roles se enfoca en el proceso de pensamiento y se usa como exposición para cambiar

pensamientos irracionales. En el psicodrama, el juego de roles se centra en la expresión emocional y se utiliza para

evocar y liberar emociones ( Fisher, 2007 ). El juego de roles puede involucrar situaciones pasadas y futuras, pero

también situaciones temidas que en realidad no sucedieron ( Karp y Farrall, 2014 ). El protagonista puede

seleccionar el ego auxiliar (ver tabla 1 ) de los miembros del grupo. Durante la etapa de acción, los terapeutas pueden

utilizar varias técnicas de psicodrama, como se describe en Tabla 2 .

Sin embargo, durante esta etapa, los terapeutas también utilizan técnicas de TCC. Por ejemplo, los terapeutas podrían detener la

escena en breve y utilizar la reestructuración cognitiva para proporcionar pensamientos alternativos, de modo que el juego de

roles pueda continuar con estos pensamientos alternativos. La técnica de psicodrama que se utilice depende del tipo de

situación que provoca ansiedad y es elegida por los terapeutas con el consentimiento del protagonista. Por ejemplo,

inversión de roles

es adecuado para interacciones sociales (p. ej., hablar con extraños, salir en citas y conocer gente desconocida),

y el reflejo es adecuado para actuar frente a otros (p. ej., hablar en público). El doble se usa para identificar

pensamientos automáticos que se pueden usar para la reestructuración cognitiva y, a menudo, se usa en situaciones en

las que alguien se siente observado (por ejemplo, comer o beber frente a otros, escribir en público, ir a fiestas,

estar en el centro de atención y el uso de baños públicos). Finalmente, la silla vacía y el soliloquio son adecuados para

situaciones traumáticas en las que es útil expresar emociones reprimidas.

La última parte de cada sesión es compartir o cerrar. Este es un momento para que los pacientes discutan los efectos

que la acción de la escena tuvo en ellos y compartan sus sentimientos y pensamientos con el grupo. Los terapeutas utilizan

técnicas de reestructuración cognitiva después de la etapa de acción.

para identificar pensamientos automáticos y ayudar a los pacientes a corregir los errores de pensamiento que ocurrieron durante

el juego de roles. Al final de cada sesión, los terapeutas piden a los pacientes que proporcionen comentarios sobre la

sesión de terapia. También asignan la exposición in vivo como tarea para el protagonista. Los demás participantes no

reciben tarea.

La duodécima y última sesión se basa nuevamente en Heimberg y Becker (2002) protocolo y se divide en dos

partes. La primera mitad se utiliza para practicar con exposición adicional, juegos de roles y reestructuración

cognitiva. En la segunda mitad, los terapeutas y los pacientes revisan su desarrollo durante el tratamiento. Es decir,

discuten situaciones que aún pueden ser problemáticas y sugieren que las respuestas racionales pueden ser

beneficiosas en estos
situaciones. Finalmente, los terapeutas ayudan a los pacientes a establecer metas para situaciones después del final del tratamiento

formal ( Heimberg y Becker, 2002 ).

Tabla 2

Descripción de las técnicas de psicodrama y sus objetivos para el tratamiento del TAE

Técnicas de descripción
Objetivo

Cambio de roles Primero, dos personas interpretan una situación. Próximo,

Experimentar el papel de la otra persona resulta en
Se pide al protagonista y al antagonista que cambien de
un cambio cognitivo. Ayuda a corregir las creencias
posición y desempeñen el papel del otro.
sesgadas sobre cómo uno se enfrenta a los demás.

Doble Un paciente del grupo interpreta el yo interior del protagonista

Identificar pensamientos automáticos y expresar pensamientos y
y da voz a los sentimientos, pensamientos o necesidades del
sentimientos reprimidos durante el rol
protagonista, por lo general parándose detrás del protagonista.
jugando. Ayuda al protagonista a explorar y
El protagonista puede aceptar o rechazar las ofertas del
exponer sus distorsiones cognitivas.
doble.

Silla
El protagonista puede hablar con una persona imaginaria que Exprese sentimientos tanto negativos como positivos.
vacía
está representada por una silla vacía.

El ego auxiliar desempeña el papel de protagonista durante un Observarse a sí mismos a través de los ojos de la
Reflejando
breve período. El protagonista se hace a un lado y mira audiencia funciona como una retroalimentación inmediata de

una acción inmediata y ve su propio comportamiento, la audiencia ( Hammond, 2014 ) para obtener una visión más

lenguaje corporal e interacciones con el otro como en realista del juicio de los demás sobre su desempeño.

un espejo.

Practique expresar sus pensamientos y sentimientos

Soliloquio
Un monólogo en el que los pacientes pueden expresar sus reprimidos a la audiencia para aliviar las creencias

pensamientos y sentimientos al público. negativas sobre la expresión emocional y disminuir la

supresión emocional.

Análisis estadístico

En total, hubo 10 valores faltantes en la puntuación BFNE que se completaron en cada sesión (6,5 por ciento).

Usamos un modelo lineal mixto para manejar estos valores faltantes, lo que nos permitió seguir examinando si había un

efecto del tiempo en las puntuaciones de BFNE sesión por sesión. La parte fija incluía un intercepto y un efecto lineal del

tiempo (la BFNE previa a la prueba y las puntuaciones después de completar cada sesión de tratamiento

codificadas como 0, 1, 2,…, 12),

la parte repetida una estructura de covarianza ARMA11 autorregresiva. El tamaño del efecto del efecto de tiempo fijo se

expresó como r (r = t / √ ( t 2 + df)). También estimamos el tamaño del efecto del cambio pre-post en términos de Cohen

re que es el cambio anterior y posterior calculado sobre la base de los efectos estimados del modelo lineal mixto, dividido
por la desviación estándar previa a la prueba ( Morris, 2008 ). Las puntuaciones de la prueba previa y posterior de los otros

resultados fueron
comparado con muestra pareada t- pruebas (ver De Winter, 2013 , por la validez de la t- prueba con muestras pequeñas). Los tamaños

del efecto pre-post se calcularon en términos de Cohen d = media antes y después del cambio dividida por la desviación

estándar antes de la prueba ( Morris, 2008 ) y Hedges ' g ( ver

Cuadro 4 nota para la fórmula). Setos gramo es más pequeño que el Cohen convencional re pero tiene menos sesgo.

Resultados

Resultados primarios

Un análisis de modelo lineal mixto mostró que la intervención resultó en una reducción significativa del

miedo a la evaluación negativa, ver Tabla 3 . El tamaño del efecto pre-post estimado a partir del modelo lineal

mixto en el BFNE fue el de Cohen d = 1,16.

Tabla 3

Estimaciones del modelo lineal mixto [e intervalo de confianza del 95%] de efectos fijos con BFNE como variable dependiente

IC del 95% Tamaño del efecto

Cohen's Cohen's
Parámetro
segundo SE df t (n) pags LL UL r d ( LICENCIADOdE(NMDELR) ECHO)

Intercepta 37,64 2,4 6,6 1 <.00 3 43,5

r 6 4 5. 1 1, 3
2 7
8 5

Hora - 0,68 0,2 11 - . 008 - - . 1 1

2 ,9 3,1 1, 0,21 , ,
4 6 15 1 3
6 6 2
7

Nota. IC = intervalo de confianza; LL = límite inferior; UL = limite superior; tamaño del efecto para el efecto fijo r = t / √ ( t 2 + df).

Cohen's d ( BL) = | b (tiempo) * 12 / SD basal |. Cohen's d ( ML) = | beta estandarizado (Tiempo) * (Tiempo estandarizado en la prueba previa - Tiempo

estandarizado en la prueba posterior) | ( Lorah, 2018 ).

Figura 1 ilustra que aunque la puntuación media de la BFNE aumentó después de la segunda sesión, luego

disminuyó hasta el final del tratamiento. Figura 2 muestra las puntuaciones de BFNE individuales por evaluación e indica

que en 4 de los 5 participantes hubo una reducción en las puntuaciones de BFNE. Los puntos de la figura

muestran en qué sesión cada participante tuvo un papel protagonista. En 7 de los 10 casos, hubo una reducción
inmediata en las puntuaciones BFNE después de la sesión.

También hubo una disminución significativa en los síntomas de ansiedad social evaluados con la LSAS (ver Cuadro 4 ).
Figura 1

Observado y estimado (por el modelo lineal mixto) Media y desviación estándar (DE) de BFNE Cada sesión por evaluación

Nota. Hubo una disminución lineal significativa con el tiempo en las puntuaciones de BFNE.

Figura 2

Puntuaciones individuales de la BFNE durante el período de tratamiento

Nota. Los puntos muestran quién es protagonista de la sesión.

Cuadro 4

Comparación previa y posterior a la prueba para la intervención CBPT

Pre Enviar METRO diferencia [IC 99%]

Setos de Cohen '
Escala METRO Dakota del Sur METRO Dakota del Stur( LL UL pags re gramo
4)

BFNE 35,60 7. 28.4 4.1 2,86 - 1 . 1. 0,

02 0 0 4,39 8, 0 03 82
7 4
9 6

LSAS 99,40 16,9 58, 24 3,82 - 9 . 2, 1,

9 ,8 8.44 0, 1 41 93
4
1 4 9
4
Tristes 14.40 5, 11.8 7.7 1,31 - 1 . 0. 0,
64 0 3 6,56 1, 2 46 37
7 6
6 1

PAS 133,20 13,8 131 17 0,20 - 3 . - -

8 ,60 .2 34,6 7, 8 0, 0.
1 7 8 4 1 09
7 9 2

OPQ 56,20 23.1 35,8 16 3,22 - 4 . 0, 0,

8 0 ,6 8,74 9, 0 88 70
3 5 3
4 2

OCQ 64,80 23,4 47,0 26 5,95 4.03 3 . 0, 0,

7 0 ,6 1. 0 76 61
7 5 0
7 4

BDI 19.60 5, 12.6 8,2 2,03 - 2 . 1, 0,

86 0 0 8,82 2, 1 19 96
8 1
2 1

QOLI 29,40 21.3 36,0 25 - - 2 . 0, 0,

1 0 .1 0,88 41,1 7, 4 31 25
7 3 9 2
3 9

Nota. Medios observados ( METRO) y desviaciones estándar ( DAKOTA DEL SUR) para los puntos de evaluación previa y posterior; resultados de

t- análisis de prueba t, valor p) y tamaños de efecto Cohen's re y setos gramo. BFNE = breve miedo a la evaluación negativa; LSAS = Escala de
ansiedad social de Liebowitz; SADS = Escala de angustia y evitación social; PAS = Escala de Actitud Personal-II; OPQ = costo social y probabilidad

por el cuestionario de probabilidad de resultados; OCQ = Cuestionario de costo de resultado; BDI = Inventario de depresión de Beck; QOLI =

Inventario de calidad de vida.

Cohen's re fue estimado como

d = ( media pre-post cambio) / (preprueba DAKOTA DEL SUR). Setos gramo se calculó de la siguiente manera: g = J * re, con d = Cohen's re; J = (1

- 3 / (4 * df- 1)); df = N- 1. El signo del tamaño del efecto se eligió de modo que un tamaño del efecto positivo indique una mejora y un tamaño del efecto negativo
represente un empeoramiento.

Resultados secundarios

Hubo una disminución significativa en los cuestionarios de probabilidad de resultado y costo de resultado. Sin embargo, no

hubo diferencias significativas en la evitación social, la espontaneidad, la depresión y la calidad de vida después de completar

el tratamiento. Las estadísticas de la prueba, así como los tamaños del efecto, se presentan en Cuadro 4 .

Cambio confiable y cambio clínico significativo

Para estimar las tasas de mejoría clínica significativa, calculamos el cambio confiable, el cambio clínico significativo

y los puntos de corte sugeridos por Jacobson y Truax (1991) sobre las medidas de resultado primarias. Además, debido a

que nuestra muestra es demasiado pequeña, utilizamos valores de error estándar y test-retest de dos estudios iraníes

con muestras grandes para BFNE ( SE BFNE 4.49 desde Tavoli, Melyani, Bakhtiari, Ghaedi y Montazeri, 2009 ) y LSAS 1

( SE LSAS

11.07 desde Atrifard et al., 2012 ). Se calculó el cambio confiable (RC)

como diferencia entre la prueba posterior y la prueba preliminar dividida por el error estándar de cambio. Una tasa de RC

superior a 1,96, se considera una mejora ( Jacobson y Truax, 1991 ; ver Cuadro 5 ). El cambio clínicamente significativo (CSC) consiste

en un cambio confiable y una puntuación posterior a la prueba que se encuentra dentro de la media ± dos desviaciones

estándar de la muestra no ansiosa, que fue 39,86 ±

1) Este fue un LSAS de autoinforme.

2 * 18,98 para LSAS y 28,7 ± 2 * 5,9 para BFNE, nuevamente utilizando datos de dos estudios más grandes ( Atrifard et

al., 2012 ; Tavoli et al., 2009 ). Como puede verse en Cuadro 5 , tres de los cinco pacientes con LSAS y dos de los cinco

pacientes con BFNE tienen un cambio clínico significativo después del tratamiento.

Cuadro 5

Cambios dentro del participante para la intervención CBPT sobre los resultados primarios

BFNE LSAS

Participantes
Pre Publicar cambio RC por debajo de c = 30,97 Pre Publicar cambio RC por debajo de c = 57,57

1 30 2 5 norte Y 80 5 28 Y Y
5 2

2 45 3 1 Y norte 104 8 18 Y norte

5 0 6

3 35 2 6 norte Y 83 3 49 Y Y
9 4

4 28 2 0 norte Y 116 3 79 Y Y
8 7

5 40 2 1 Y Y 114 8 31 Y norte
5 5 3

Nota. RC = cambio confiable; BFNE = breve miedo a la evaluación negativa; LSAS = Escala de ansiedad social de Liebowitz (LSAS); Y = sí; N = no.

Comentarios de los pacientes

En el transcurso del tratamiento, la inversión de roles y el doble fueron las técnicas más utilizadas en CBPT según los

informes posteriores a la sesión de los terapeutas. Después de las sesiones, los pacientes informaron que la inversión

de roles era una técnica útil que les permite exponerse a situaciones sociales que provocan ansiedad. Además,

informaron que la reestructuración cognitiva, ya que se integraba en las técnicas en la etapa de acción, les ayudó a

comprender los conceptos de la TCC de una manera más experimental. Los pacientes también experimentaron algunas

técnicas de calentamiento (p. Ej., Formar una banda tocando sus instrumentos musicales invisibles) como situaciones

embarazosas y que provocan ansiedad, pero finalmente las evaluaron como técnicas de calentamiento útiles para

disminuir la ansiedad.

Discusión
CBPT equilibra el enfoque en la cognición y el comportamiento a través de técnicas de CBT y la emoción durante las

técnicas de psicodrama en acción. Los resultados de este estudio piloto respaldaron que la integración de CBGT y

psicodrama podría considerarse como un nuevo tratamiento para los pacientes diagnosticados con SAD. Además, el

hecho de que los pacientes continuaran con el tratamiento hasta la última sesión indica que la CBPT fue aceptable

para los pacientes.

El piloto indicó que el tratamiento fue eficaz en el área central de SAD. La ansiedad social, según la evaluación de
LSAS, se redujo significativamente desde el pretest hasta el postest. El estudio actual mostró un tamaño de efecto alto en el

LSAS (tamaño del efecto pre-post Hedges ' g = 1,93) en comparación con los tamaños del efecto pre-post de otros

estudios que utilizaron CBGT de Heimberg en el

LSAS ( Blanco et al., 2010 , g = 0,56; Bjornsson et al., 2011 , g = 0,61; Hayes-Skelton y Lee, 2018 , g = 0,82; Hedman et al., 2011 , g

= 0,99; Heimberg y col., 1998 , g = 0,75). También se encontraron mejoras significativas en las dos medidas cognitivas de costos y

estimaciones de probabilidad de resultados negativos. Esto sugiere que CBPT puede cambiar los sesgos de procesamiento

cognitivo para disminuir la ansiedad social en el TAE. Nuestros hallazgos están en línea con la investigación que

informó cambios en la probabilidad o estimaciones de costos después de la TCC, que a su vez se relacionaron con

cambios

terapéuticos en los síntomas de ansiedad social ( Foa y col., 1996 ; Gregory et al., 2015 ; Hofmann, 2004 ; Lucock y

Salkovskis, 1988 ). Hamamci (2002) también mostró que la integración de la TCC y las técnicas de psicodrama conduce a

una reducción de las distorsiones cognitivas relacionadas con las relaciones interpersonales. Es concebible que el uso de técnicas de psicodrama

contribuyó a una disminución en el costo social estimado y la probabilidad porque ayudó a los pacientes a experimentar

una desconfirmación de sus expectativas. Sin embargo, debido a que en el estudio actual se integraron las técnicas

de TCC y psicodrama, no está claro cuánto cambio resulta de las técnicas de psicodrama solas. Las investigaciones

futuras deberían revelar si la CBPT es más eficaz para disminuir las creencias negativas que la CBT o el psicodrama

por sí solos.

Asimismo, el miedo a la evaluación negativa también se redujo durante el tratamiento con un tamaño del efecto pre-post

de Hedges ' g = 0,82 en las puntuaciones de BFNE, que está en línea con los tamaños del efecto antes y después de los

estudios que utilizan CBGT en el tratamiento del TAE ( Bjornsson et al., 2011 ; Heimberg y col., 1998 ).

La disminución del miedo a la evaluación negativa no fue constante en el curso del tratamiento.
Después de la segunda sesión, hubo un aumento del miedo. Esto podría deberse al anuncio en la
segunda sesión del inicio de la exposición durante la sesión y el juego de roles en la tercera sesión. Sin
embargo, el aumento fue solo temporal y la ansiedad social disminuyó significativamente hasta el final
del tratamiento. El miedo a la evaluación negativa disminuyó inmediatamente después de 7 de las
10 sesiones en las que un paciente fue el protagonista, mostrando un efecto positivo inmediato
general de ser protagonista sobre los síntomas de ansiedad social en una pequeña muestra. No está
claro por qué el ser protagonista no siempre fue seguido por una disminución en BFNE. Esto puede
deberse a la actitud de los pacientes hacia el juego de roles o al nivel de expresión de las
emociones, u otros factores. Claramente,

Además de los resultados de ansiedad social, hubo varias otras medidas de resultado. Estos mostraron que no hubo

diferencias significativas entre el pretest y el postest en cuanto a evitación, espontaneidad, síntomas de depresión y

calidad de vida. La falta de efectos significativos en la medida de la espontaneidad es bastante sorprendente, dada la

posición prominente que tiene la espontaneidad en la teoría del psicodrama. Quizás la medida de espontaneidad que

usamos no es sensible al cambio porque los elementos que se usaron describen la espontaneidad más como un rasgo de

personalidad estable que como una característica que se puede cambiar fácilmente durante un tratamiento corto de CBPT.
Sin embargo, Moreno (1953) señaló que especialmente la espontaneidad puede ser
mejorado durante el psicodrama y que es un mecanismo importante de cambio clínico ( Moreno, 1953 ). Se requieren

más investigaciones para examinar si la actual falta de cambio en la espontaneidad se debe al tipo de medida o si el

CBPT integrado corto no es adecuado para cambiar la espontaneidad. La falta de efectos significativos sobre la

evitación, la depresión y la calidad de vida podría relacionarse con el poder limitado de este estudio piloto, ya que los

cambios están en la dirección de la mejora y están en el rango de tamaños del efecto de estudios anteriores, o

los superan. . Es decir, los hallazgos sobre la evitación, la depresión y la calidad de vida son consistentes con

estudios previos: Evitación con un tamaño del efecto pre-post de Hedges '

g = 0.37 en las puntuaciones de SADS, mientras que los estudios de Heimberg que utilizaron CBGT en el tratamiento de

SAD dieron como resultado un tamaño del efecto de SADS pre-post de Hedges ' g = 0,29 ( Heimberg y col., 1990 ) y Hedges ' g

= 0,17 ( Heimberg y col., 1998 ); Depresión con un tamaño de efecto pre-post de Hedges ' g = 0,96 en las puntuaciones de BDI,

que está en línea con estudios previos que utilizaron CBGT en el tratamiento de SAD que encontraron tamaños de efecto de BDI

pre-post de Hedges ' g = 0,78 ( Heimberg y col., 1990 ) y Hedges ' g = 0,82 ( Koszycki, Benger, Shlik y Bradwejn, 2007 );

Calidad de vida con un tamaño de efecto

pre-post de Hedges ' g = 0,25 en las puntuaciones de QOLI, lo que está en línea con otros estudios que utilizan CBGT en el tratamiento

del TAE y encuentran pequeños tamaños de efecto de QOLI pre-post de Hedges ' g = 0,28 ( Hayes-Skelton y Lee, 2018 ) y

Hedges ' g = 0,44 ( Koszycki et al., 2007 ).

Una limitación importante del presente estudio es que nuestro tamaño de muestra fue pequeño (5 pacientes) lo que

limita la validez externa de los resultados. Además, este fue un estudio no controlado y el estudio de validez interna

está limitado por la falta de un grupo de control. Además, los evaluadores de LSAS no estaban cegados al

momento de las entrevistas (antes o después del tratamiento). Tampoco hubo una evaluación de seguimiento, por lo

que no está claro si los resultados se mantuvieron o si hubo más cambios. Esto es particularmente importante

para resultados como la evitación, la depresión y la calidad de vida que pueden mostrar una respuesta tardía al

tratamiento. Además, la integración del psicodrama y la TCC en la práctica terapéutica suele incluir 16 sesiones (

Treadwell, Dartnell, Travaglini, Staats y Devinney, 2016 ). Sin embargo, el protocolo CBPT actual consta de doce

sesiones para que sea comparable a CBGT en futuros ensayos clínicos aleatorios. Sin embargo, los efectos de CBPT

podrían ser mayores con 16 sesiones. Los estudios futuros podrían investigar diferentes duraciones de tratamiento. Los

resultados de este piloto son prometedores, pero es necesario realizar una investigación en un ensayo controlado

aleatorio con evaluaciones de seguimiento para comparar este tratamiento con CBGT solo y psicodrama solo.

Fondos: Los autores no tienen financiación para informar.

Conflicto de intereses: Los autores han declarado que no existen intereses en competencia.

Expresiones de gratitud: Los autores no tienen apoyo para informar.

Integrando CBT y Psicodrama dieciséis

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