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Procedimento Operacional Padrão

Unidade de Reabilitação/24/2016

Fisioterapia na Parada
Cardiorrespiratória e
Intubação Orotraqueal
Versão 2.0

2018
Procedimento Operacional Padrão
Unidade de Reabilitação/24/2016

Fisioterapia na Parada
Cardiorrespiratória e Intubação
Orotraqueal

Versão 2.0
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Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ebserh
www.ebserh.gov.br

Material produzido pela Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade


Federal do Triângulo Mineiro (UFTM).
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Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), administrado pela Eb-
serh – Ministério da Educação

POP: Fisioterapia na Parada Cardiorrespiratória e Intubação Orotraqueal – Unidade de Reabilitação, Ube-


raba, 2018 – Versão 2.0. 15p.

Palavras-chaves: 1 – POP; 2 – Fisioterapia; 3 – Parada Cardiorrespiratória; 4 – Intubação Orotraqueal


HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
ADMINISTRADO PELA EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES
(EBSERH)
Avenida Getúlio Guaritá, nº 130
Bairro Abadia | CEP: 38025-440 | Uberaba-MG
Telefone: (034) 3318-5200 | Sítio: www.uftm.edu.br

ROSSIELI SOARES DA SILVA


Ministro de Estado da Educação

KLEBER DE MELO MORAIS


Presidente da Ebserh

LUIZ ANTÔNIO PERTILI RODRIGUES DE RESENDE


Superintendente do HC-UFTM

MARIA CRISTINA STRAMA


Gerente Administrativo do HC-UFTM

DALMO CORREIA FILHO


Gerente de Ensino e Pesquisa do HC-UFTM

GEISA PEREZ MEDINA GOMIDE


Gerente de Atenção à Saúde do HC-UFTM

RITA DE CÁSSIA RODRIGUES REIS


Chefe da Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico do HC-UFTM

RENATA DE MELO BATISTA


Chefe da Unidade de Reabilitação do HC-UFTM

EXPEDIENTE

Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo


Mineiro

Produção
HISTÓRICO DE REVISÕES

Autor/responsável por
Data Versão Descrição Gestor do POP
alterações

Trata da padronização da assis-


tência fisioterapêutica na Parada Gabriella Bárbara Felicia-
02/08/2016 1.0 Renata de Melo Batista
Cardiorrespiratória e Intubação no
Orotraqueal

Mayara Simões

Camila Marques Dias

Trata da padronização da assis-


tência fisioterapêutica na Parada Validação: Unidade de
03/05/2018 2.0 Renata de Melo Batista
cardiorrespiratória e Intubação Planejamento
Orotraqueal
Aprovação: Colegiado
Executivo
SUMÁRIO

OBJETIVO..............................................................................................................................07
GLOSSÁRIO...........................................................................................................................07
APLICAÇÃO...........................................................................................................................07
1. INFORMAÇÕES GERAIS..................................................................................................08
1.1. Introdução..........................................................................................................................08
1.2. Sequência do Suporte Básico de Vida do adulto para profissionais da saúde .................10
2. VENTILAÇÕES .................................................................................................................11
2.1 Ventilação com bolsa-válvula-máscara .............................................................................11
2.2. Ventilação com via aérea avançada ..................................................................................12
3. DESCRIÇÕES DAS TAREFAS..........................................................................................12
3.4. Fisioterapeuta ....................................................................................................................12
4. CUIDADOS COM OS PACIENTES REVERTIDOS DE PCR .........................................13
5. FLUXOGRAMA .................................................................................................................14

REFERENCIAL TEÓRICO ....................................................................................................15

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OBJETIVO

Padronizar o atendimento fisioterapêutico no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triân-


gulo Mineiro (HC-UFTM), administrado pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh)
na parada cardiorrespiratória (PCR) e na intubação orotraqueal (IOT), para que haja um atendimento
de forma rápida e organizada com a finalidade de aumentar a chance de sobrevida do paciente.

GLOSSÁRIO

AESP - Atividade elétrica sem pulso


AHA - American Heart Association
HC-UFTM – Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
ILCOR – Aliança internacional dos Comitês de Ressuscitação
IOT - Intubação orotraqueal
PAV – Pneumonia Associada a Ventilação
PCR - Parada cardiorrespiratória
PEEP - Positive End-Expiratory Pressure –Pressão Positiva Expiratória Final
POP – Procedimento Operacional Padrão
RCP - Ressuscitação cardiopulmonar
SBV - Suporte básico de vida
TOT - Tubo orotraqueal

APLICAÇÃO

Todos os setores de internação do HC-UFTM, principalmente Unidade de Pronto Socorro Adulto,


Unidade de Terapia Intensiva Adulto e Coronariana e Enfermarias.

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1. INFORMAÇÕES GERAIS

1.1 Introdução

A PCR ou parada cardíaca é definida como sendo a interrupção súbita da função mecânica
cardíaca, útil e suficiente, e da respiração1. Desde o início dos anos 1960, vem se empenhando muito
no sentido de reunir o conhecimento científico a respeito da PCR e de constituir um padrão e unifor-
midade para o seu tratamento. Com o estabelecimento da ILCOR (Aliança Internacional dos Comitês
de Ressuscitação), o conhecimento foi sistematizado através de uma ampla revisão da literatura cien-
tífica publicada atinente ao tema, culminando com o primeiro Consenso Científico Internacional, no
ano de 2000, já com três revisões, em 2005, 20102, e a mais atual, de 20153.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia estima que a maioria das PCRs ocorridas em ambiente
hospitalar, sejam decorrentes da atividade elétrica sem pulso (AESP) e da assistolia. Isto ocorre de-
vido a um perfil diverso do paciente internado, pois a PCR pode decorrer de um evento que reflete a
deterioração clínica progressiva2.
Por ser uma ocorrência inesperada, que constitui grave ameaça à vida, é de vital importância
rapidez no atendimento, para isso o diagnóstico da PCR deve ser feito o mais rápido possível. Para se
diagnosticar a PCR é necessário avaliar três parâmetros: responsividade, respiração e pulso2.
Avalie a responsividade da vítima chamando-a e tocando-a pelos ombros. Se a vítima respon-
der, apresente-se e converse com ela perguntando se precisa de ajuda. Se a vítima não responder,
avalie sua respiração observando se há elevação do tórax em menos de 10 segundos. Caso a vítima
tenha respiração, fique ao seu lado e aguarde para ver sua evolução, caso seja necessário, chame aju-
da. Se a vítima não estiver respirando ou estiver somente com “gasping”, acione a equipe médica2.
Cheque o pulso carotídeo da vítima em menos de 10 segundos. Caso a vítima apresente pulso,
aplique uma ventilação a cada 5 a 6 segundos, mantendo uma frequência de 10 a 12 ventilações por
minuto, e cheque o pulso a cada dois minutos. Se não detectar pulso na vítima ou estiver em dúvida,
inicie os ciclos de compressões e ventilações2.

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O sucesso de uma ressuscitação cardiopulmonar (RCP) depende de uma sequência de proce-
dimentos que não podem ser considerados isoladamente. Uma RCP deve enfocar compressões torá-
cicas de qualidade, com frequência e profundidade adequada. O próprio sucesso de uma desfibrilação
depende da qualidade das compressões torácicas realizadas3.
As ações realizadas durante os minutos iniciais de atendimento a uma emergência são críticas
em relação à sobrevivência da vítima. O Suporte Básico de Vida (SBV) define essa sequência primá-
ria de ações para salvar vidas. Por mais adequado e eficiente que seja um suporte avançado, se as
ações de suporte básico não forem realizadas de maneira adequada, será extremamente baixa a possi-
bilidade de sobrevivência de uma vítima de PCR2.
Muitas vítimas de PCR ressuscitadas morrem nas primeiras 24 a 36 horas de disfunção mio-
cárdica e outras tantas sobrevivem com disfunção e sequelas cerebrais importantes. É necessário
atenção especial aos momentos iniciais pós-ressuscitação, com ventilação e oxigenação adequadas,
controle da pressão arterial, indicação precisa de hipotermia terapêutica e sua implementação e deci-
são sobre necessidade de reperfusão miocárdica de emergência2.
A atenção hospitalar deve estar voltada para o máximo de qualidade na assistência prestada, o
que dentro do hospital implica na segurança do paciente. Essa segurança consiste na tentativa de re-
duzir ao mínimo as falhas no decorrer do atendimento ao paciente e prevenir todo e qualquer desvio
que possa ocorrer durante o processo de internação. Essa segurança deve ser preconizada também
durante o atendimento de uma PCR.
Realizar uma padronização e treinamento da equipe em relação ao atendimento da PCR no
âmbito hospitalar deve ter como objetivo primordial reduzir ao mínimo a duração da mesma, com
medidas que permitam atuação rápida, eficiente e sistematizada da equipe envolvida, atingindo au-
tomatização total, mas consciente, das diversas etapas do atendimento. Assim, não basta simples-
mente uma orientação para que se considere o pessoal apto a exercer o conjunto de medidas de
emergência para o tratamento da PCR. É necessário um contínuo treinamento e atualização dos co-
nhecimentos e técnicas que permeiam toda a assistência nesse meio4.

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Para que a equipe tenha motivação para tal ação, julga-se que seria extremamente importante
um treinamento teórico e prático com atualizações sobre o assunto, para que estes pudessem ser mul-
tiplicadores destas informações junto à equipe. Cabe ressaltar que o engajamento da equipe multipro-
fissional (médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, etc.) também é essencial5.
De acordo com o trabalho de Tadini (2004)6 a PCR constitui a situação clínica que reflete ex-
trema gravidade com altíssima evolução para óbito, sendo cada minuto de vital importância para um
bom prognóstico, se tratando principalmente da função cerebral, ou seja, a relação sucesso/tempo de
PCR irá variar em períodos de 3 a 6 minutos após a cessação total do fluxo sanguíneo para início de
ocorrência de lesão. Deve ser realizado atendimento rápido e adequado, onde atualmente conta-se
com protocolos aceitos mundialmente, pois, a cada minuto há piora de 10% no prognóstico. O fisio-
terapeuta intensivista por cuidar de pacientes graves e em situações de urgência e emergência, deve
estar apto a reconhecer a PCR e prestar pronto atendimento eficaz. Em rotinas de UTI e transporte o
profissional tem papel importante ao que se refere à manutenção das vias aéreas e assistência ventila-
tória através da avaliação, atendimento e monitorização.
O atendimento organizado, com a devida distribuição de funções é uma forma de melhorar o
atendimento ao paciente em PCR. O trabalho em equipe tem que ser coordenado, havendo livre co-
municação entre seus membros para que o atendimento seja realmente eficaz7.

1.2 Sequência do Suporte Básico de Vida do adulto para profissionais da saúde

Diretrizes da American Heart Association (AHA) 20153


Durante uma situação de PCR, um mnemônico pode ser utilizado para descrever os passos simplifi-
cados do atendimento em SBV: o “CABD primário”:
- O “C” corresponde a Checar responsividade e respiração da vítima, Chamar por ajuda, Checar o
pulso da vítima, Compressões (30 compressões);
- O “A”: Abertura das vias aéreas;
- O “B”: Boa ventilação (2 ventilações);
- O “D”: Desfibrilação.

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2. VENTILAÇÕES

Para não retardar o início das compressões torácicas, a abertura das vias aéreas deve ser reali-
zada somente depois de aplicar as trinta compressões torácicas.
As ventilações devem ser realizadas em uma proporção de 30 compressões para 2 ventila-
ções, com apenas um segundo cada, fornecendo a quantidade de ar suficiente para promover a eleva-
ção do tórax. A hiperventilação é contra-indicada, pois pode aumentar a pressão intratorácica e dimi-
nuir a pré-carga, consequentemente diminuindo o débito cardíaco e a sobrevida. Podendo ocasionar
também o risco de insuflação gástrica, com isso gerando vômito e broncoaspiração3.

2.1 Ventilação com bolsa-válvula-máscara

Quando é utilizada a ventilação com a bolsa-válvula-máscara é necessária a presença de dois


profissionais, pelo menos, um responsável pelas compressões e outro por aplicar as ventilações com
o dispositivo3.
Com uma das mãos, faça uma letra “C” com os dedos polegar e indicador e posicione-os aci-
ma da máscara, que se tiver um lado mais estreito deve estar voltado para o nariz do paciente fazendo
uma pressão contra a face da vítima a fim de vedá-la o melhor possível. Posicione os outros três de-
dos na mandíbula para estabilizá-la abrindo a via aérea do paciente. Pressione a bolsa durante 1 se-
gundo para cada ventilação. Essa quantidade é geralmente suficiente para produzir elevação do tórax
e manter oxigenação em pacientes sem respiração. É necessário o uso de oxigênio complementar.
Conecte-o na bolsa-válvula-máscara para que ofereça maior porcentagem de oxigênio para a vítima3.

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2.2 Ventilação com via aérea avançada

Quando uma via aérea avançada (por exemplo, intubação, máscara laríngea) estiver instalada,
um profissional irá administrar compressões torácicas contínuas e o segundo irá aplicar uma ventila-
ção a cada 6 a 8 segundos, cerca de 8 a 10 ventilações por minuto, em vítimas de qualquer idade.
Não se devem pausar as compressões para aplicar as ventilações, no caso de via aérea avançada ins-
talada2.

3. DESCRIÇÃO DAS TAREFAS

De acordo com a orientação da AHA 20153, a equipe de atendimento multidisciplinar deve


dispor de cinco elementos assim distribuídos na PCR:
- um profissional na ventilação;
- um profissional na compressão torácica;
- um profissional anotador de medicamentos e de tempo;
- um profissional na manipulação dos medicamentos;
- um profissional no comando, próximo ao monitor de eletrocardiograma.
Dentro da realidade do HC-UFTM, procurou-se padronizar as funções dos profissionais com
atribuições específicas para tornar o atendimento mais eficiente. Seguem neste POP as do fisiotera-
peuta.

3.1 Fisioterapeuta

Foi proposta uma padronização sobre as responsabilidades do fisioterapeuta durante o aten-


dimento de PCR e de IOT, como descrito a seguir:
- Responsabilidade pela ventilação;
- Aspiração das vias aéreas superiores e cavidade oral (juntamente com a equipe de enfermagem);
- Auxílio nas manobras de RCP (caso não esteja responsável pela ventilação);
- Auxílio do médico na IOT;

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- Ausculta pulmonar, após IOT, para verificar posicionamento do tubo orotraqueal (TOT);
- Fixação do TOT, juntamente com a equipe de enfermagem;
- Programação do respirador artificial;
- Conferência da pressão do Cuff (deverá ser mantida entre 20 e 30cmH2O);
- Análise, juntamente com a equipe médica, da gasometria arterial, após 30 minutos de ventilação e
readaptação dos parâmetros ventilatórios;
- Checagem do Raio-X de tórax, após IOT, juntamente com a equipe médica, para verificar posicio-
namento do TOT, ou possíveis patologias;
- Posicionamento, em conjunto com a enfermagem, do paciente no leito em decúbito dorsal, com ca-
beceira elevada a 30º, para diminuir a pressão intracraniana, e evitar Pneumonia Associada a Venti-
lação (PAV), até que se estabilize o quadro clínico.

4. CUIDADOS COM OS PACIENTES REVERTIDOS DE PCR

Após uma PCR, geralmente a acidose ocorrida apresenta resolução espontânea, assim que a
circulação e a respiração tenham sido restabelecidas. Não é necessário que haja uma hiperventilação
para se obter esse resultado. Deve-se conservar a freqüência respiratória entre 12 a 15 respirações por
minuto. Caso ocorra a hiperventilação, isso pode agravar o estado de hipoperfusão cerebral, que
ocorre no pós-ressuscitação, ao induzir vasoconstricção cerebral. Outro fator que pode ser agravante
encontra-se no potencial para o desenvolvimento de auto-PEEP (Positive End-Expiratory Pressure –
Pressão Positiva Expiratória Final), com aumento da pressão venosa cerebral e consequente elevação
da pressão intracraniana, implicando em maior dano cerebral. Deve-se manter os níveis de pressão de
gás carbônico dentro dos parâmetros normais8.
Em paciente com traqueostomia metálica deve-se ocluir a mesma e ventilar por bolsa-
válvula-máscara quando não tiver obstrução alta, caso contrário, providenciar troca por traqueosto-
mia plástica e ventilar até estabilização do quadro8.

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5. FLUXOGRAMA

Após discussão entre a equipe de fisioterapia foi proposto um organograma representando


etapas dos procedimentos a serem tomados na PCR e a atuação da fisioterapia, juntamente com os
demais membros da equipe multidisciplinar:

PCR

MANOBRA DE RCP

VENTILAÇÃO COM
MÁSCARA

IOT
(MÉDICO)

SIM NÃO

CONFIRMAR Auscul- AVALIAR A NE-


ta Pulmonar CESSIDADE DE
OXIGENOTERAPIA

CONFIRMAR PRES-
SÃO DE CUFF

ADAPTAR Ventilação
Mecânica (VM)

AJUSTAR PARAME-
TROS DA VM

Fonte: Autoria própria, 2016

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REFERENCIAL TEÓRICO

1- FERREIRA J.V.B., FERREIRA S.M.B., CASSEB, G.B. Perfil e conhecimento teórico de


médicos e enfermeiros em parada cardiorrespiratória, município de Rio Branco, AC. Rev
Bras Card. 2012;25(6):464-470.
2- GONZALEZ M.M., TIMERMAN S., GIANOTTO-OLIVEIRA R., POLASTRI T.F.,
CANESIN M.F., LAGE S.G., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz de
Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade
Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2013; 101(2Supl.3): 1-221.
3- GUIMARÃES HP e equipe do projeto de destaques das diretrizes da American Heart Associ-
ation (AHA). DESTAQUE DAS DIRETRIZES DA AMERICAN HEART ASSOCIATION
2015. Atualização das Diretrizes de RCP e ACE 2015.
4- SILVA S.C, PADILHA K.G. Parada cardiorrespiratória na unidade de terapia intensiva:
considerações teóricas sobre os fatores relacionados às ocorrências iatrogênicas. Rev Esc
Enferm USP 2001; 35(4): 360-5.
5- ARAÚJO K.A, JACQUET P, SANTOS S.S, ALMEIDA V, NOGUEIRA S.F.
Reconhecimento da parada cardiorrespiratória em adultos: nível de conhecimento dos
enfermeiros de um pronto-socorro municipal na cidade de São Paulo. Rev Inst Ciênc Saúde.
2008;26(2):183-90.
6- TADINI R. Fisioterapia Intensiva na Parada Cardiorrespiratória. SOBRATI (Sociedade
Brasileira de Terapia Intensiva. Hospital Santa Cruz. 2004
7- Santana, L. S; Lopes, W.S; Queiroz, W. A equipe multidisciplinar na atenção a pessoa em
parada cardiorrespiratória: uma revisão de literatura. Ciência et Praxis v. 7, n. 13, 2014.
8- PAZIN FILHO A; SANTOS JC; CASTRO RBP; BUENO CDF & SCHMIDT A. Parada
cardiorrespiratória (PCR). Medicina, Ribeirão Preto, 36:163-178, abr./dez. 2003.

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HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO
MINEIRO (HC-UFTM)
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Bairro Abadia | CEP: 38025-440 | Uberaba-MG |
Unidade de Reabilitação
Telefone: (34) 3318-5278 | Sítio: www.ebserh.gov.br/web/hc-uftm

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