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Diagrama de Ishikawa: Utilização na Análise
de acidente de trabalho
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 TEMPO DE LEITURA: 7 MINUTOS

Qual metodologia você utiliza para análise de acidente de trabalho aí na sua empresa? Nesse artigo falaremos sobre o Diagrama
de Ishikawa e sua utilização na análise de acidente de trabalho.

ÍNDICE DE CONTEÚDO

1 O QUE É DIAGRAMA DE ISHIKAWA?

 2 DIAGRAMA DE ISHIKAWA NA ANÁLISE DE ACIDENTE DE TRABALHO
3 COMO ELABORAR O DIAGRAMA DE ISHIKAWA?
4 QUAIS AS VANTAGENS DE UTILIZAR O DIAGRAMA DE ISHIKAWA?
5 QUAIS AS DESVANTAGENS DE UTILIZAR O DIAGRAMA DE ISHIKAWA?
6 DIAGRAMA DE ESPINHA DE PEIXE: INCIDENTE COM EMPILHADEIRA
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O QUE É DIAGRAMA DE ISHIKAWA?

Fonte: https://crmpiperun.com/blog/diagrama-de-ishikawa/

O Diagrama de Ishikawa, também conhecido como Diagrama de Causa e Efeito ou Diagrama de Espinha de Peixe, nos ajuda a
encontrar a relação entre o evento danoso e as causas que contribuíram para sua ocorrência.

O diagrama foi desenvolvido pelo professor Kaoru Ishikawa da Universidade de Tóquio isso lá em 1953. O diagrama foi criado
para ajudar o Kaoru a detectar os problemas de qualidade em uma fábrica.
 78 m² 58 m² 98 m²

R$ 560.000 R$ 200.000 R$ 980.000

105 m² 69 m² 200 m²

R$ 900.000 R$ 406.000 R$ 685.000

Posteriormente o pessoal da área da qualidade se encantou pela ferramenta, e assim, ela foi ganhando adeptos pelo mundo
todo. Na segurança do trabalho ela também é utilizada.

O diagrama de causa e efeito leva em conta que a saída do processo é o resultado, E que esse resultado depende dos fatores da
manufatura (6M). isso quer dizer que qualquer variação no resultado final é originada de alguma variação nos fatores da
manufatura.

O diagrama de espinha de peixe facilita não só visualizar o problema, mas também a interpretar as causas que o originaram.

DIAGRAMA DE ISHIKAWA NA ANÁLISE DE ACIDENTE DE TRABALHO

O efeito que é o acidente, é registrado na cabeça do peixe e as causas, uma em cada espinha.

O uso do Diagrama de Ishikawa na análise e investigação de acidentes leva em conta que o acidente é o efeito indesejado e os
fatores do diagrama leva em conta os seguintes itens, mão de obra, métodos, máquinas, meio ambiente, materiais medidas.

É possível também adaptar o Diagrama de Ishikawa para que ele contenha tópicos mais diretamente ligados à segurança no
trabalho, o Instituto Nacional de Seguridad y Higiene en el Trabajo fez uma adaptação interessante no Diagrama de Ishikawa
Conforme você pode ver abaixo:
Abaixo detalhamos alguns outros itens que podemos colocar no Diagrama de Causa e Efeito para torná-lo mais útil na análise de
acidentes na segurança do trabalho. Com esse novo formato ele leva em conta os seguintes itens, agente materiais,
características do ambiente de trabalho, características pessoais, fatores psicossociais do trabalho, organização.

Veja logo abaixo a comparação entre o uso original e o uso sugerido adaptado à segurança no trabalho. 

COMO ELABORAR O DIAGRAMA DE ISHIKAWA?

O ideal no uso do diagrama é que se possa trabalhar com mais de uma pessoa, sendo assim pode ser interessante reunir o grupo
de pessoas que trabalhará na análise do acidente, para que possa iniciar a criação do diagrama.
Os passos a seguir são apenas sugestão. Na sua criação do Diagrama de Ishikawa podem haver fases que não descrevemos aqui,
bem como, algumas das fases utilizadas aqui, podem nem serem usuais na sua realidade. O passo a passo é o seguinte:

42 m² 98 m² 105 m²

R$ 189.000 R$ 980.000 R$ 879.000

55 m² 60 m² 130 m²

R$ 275.000 R$ 330.000 R$ 850.000

1º passo: Definir o problema, no nosso caso o acidente de trabalho, depois e levantar os fatos que levaram a ocorrência do
acidente.

2º passo: organizar preliminarmente os fatos contribuintes para o acidente que já tiver em mãos.

3º passo: traçar uma linha horizontal indicando para a direita.

4º passo: desenhar na ponta da linha o que seria a cabeça de um peixe. E colocar o tipo de acidente dentro dela.

5° passo: desenhar o que seria as espinhas do peixe.

6° passo: colocar as causas primárias na ponta de cada espinha. E nesse momento você precisará definir se trabalhará com 6
itens originais, se utilizar a o esquema adaptado para o acidente de trabalho, ou se você colocar a algum item a mais, ou ainda,
se suprimirá a algum item conforme a realidade da sua empresa e a realidade do acidente ocorrido.

7º passo: é o momento de colocar as causas secundárias (ou contribuintes) que contribuíram para ocorrência do acidente.

8° passo: é hora de inserir no diagrama todas as contribuições das pessoas que investigaram o acidente, e das demais pessoas
envolvidas na análise do acidente. Colocar as causas primárias e as secundárias.

9° passo: depois de colocar todas as possíveis causas citadas pelo grupo na espinha de peixe, é importante validar (com o grupo)
quais itens serão mantidos (porque são prováveis, fazem sentido) e quais serão excluídos da espinha (porque não são prováveis
e não fazem sentido em relação ao acidente ocorrido).

Para validar os itens que serão colocados no diagrama, pode ser interessante utilizar formulários como esses que apresentamos
abaixo.
 69 m² 101 m²

R$ 406.000 R$ 890.000
52 m² 98 m²

R$ 200.000 R$ 890.000

É importante obedecer a ordem de organização da espinha para manter a lógica do uso da ferramenta e sua eficácia.
10° passo: se for o caso, você pode deixar o diagrama no local visível para que outras pessoas possam contribuições a seu tempo.
E para isso você pode deixar canetas ou etiquetas auto-adesivas disponíveis. Assim as pessoas poderão registrar sua
contribuição voluntária na espinha de peixe correspondente ao acidente.

É preciso avaliar essa possibilidade com bastante cautela para evitar que pessoas que não participaram da análise, e que não
conhecem o acidente, acabem inserindo sua opinião, seus itens, que em alguns casos, pode não fazem sentido em relação ao
ocorrido.

11º passo: de frente mento do Diagrama de Ishikawa é hora de criar um plano de ação na tentativa de evitar a recorrência do
acidente, ou evitar que aconteça acidente derivado da mesma causa.

QUAIS AS VANTAGENS DE UTILIZAR O DIAGRAMA DE ISHIKAWA?

Uma das vantagens é que as variáveis nos ajudam a reproduzir a sequência de eventos que levou ao acidente de trabalho.

Principalmente quando se trabalha em equipe, é possível utilizar o momento de levantar as causas do acidente para engajar as
pessoas no planejamento das medidas de controle e na sua execução.

Ele se encaixa muito bem com as ferramentas de qualidade que a empresa já utiliza e também com sistema de gestão da série
ISO.

É uma ferramenta fantástica para ser utilizada em brainstorm (tempestade de ideias), onde podemos utilizar as ideias de todos
para ter medidas de controle que serão congruentes com a realidade, e com a possibilidade  financeira da empresa.

QUAIS AS DESVANTAGENS DE UTILIZAR O DIAGRAMA DE ISHIKAWA?

A principal desvantagem é que necessita que a empresa tenha estrutura organizacional madura para que se possa trabalhar em
grupo (de preferência).

É necessário que as pessoas envolvidas na sua utilização tenham percepção da realidade. De outra forma os itens colocados
dentro do diagrama podem não refletir os fatores que realmente levaram ao acidente de trabalho.

Outro problema é que a metodologia não determina se o problema é grave ou não. Para resolver essa desvantagem você pode
usar por exemplo, a Matriz G.U.T.

DIAGRAMA DE ESPINHA DE PEIXE: INCIDENTE COM EMPILHADEIRA

Abaixo apresentando um exemplo real de um diagrama feito a partir acidente com Operador de Empilhadeira.

Perceba que a organização dele é pouco diferente daquela que apresentamos na primeira imagem desse artigo.

Você pode estar pensando, “deve ser difícil criar um diagrama desses?” ou talvez, “se tivesse um para baixar, seria bem mais fácil
pra mim!” Para a sua sorte, estamos deixando para download um totalmente editável, logo abaixo…

BAIXE UM EXEMPLO DE DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Clique aqui ou aqui para baixar o Diagrama de Ishikawa

A partir desse exemplo que está em branco você poderá para ficar e utilizar na sua empresa.

Quanto que tenha gostado de saber mais sobre o uso Diagrama de Ishikawa na análise de acidente de trabalho. Se gostou
comente.

Bibliografia:

Livro: Investigação e Análise de Incidentes: Conhecendo o Incidente para Prevenir. Autores: Reginaldo Pedreira Lapa e Maria
Luiza Sampaio Goes.

Livro: CIPA: Uma Nova Abordagem. Autor: Armando Campos.

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Investigação de Acidente de Trabalho: A Importância e Como Fazer