Ficha Avaliação Tricologia

INFORMAÇÕES PESSOAIS: DATA da 1ª. avaliaçao: ___/___/___

Nome: ___________________________________________ Data nascimento_____________ Sexo: ( ) F ( ) M
Endereço:____________________________________ Bairro:_______________________ Cidade________________________
Fone res./cel:____________________________________ Email:____________________________________________________
Profissão anterior:_________________________________ Profissão atual____________________________________________
Estado civil: ______________________________________

Queixa Principal e História pregressa

( ) Queda de Pêlos ( ) Queda de Cabelos ( ) Falhas no cabelo ( ) Outros _______________________________
Início:_____________________ ( ) Rápido ( ) Lento
Uso de química capilar? ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo? _______________________________________
Uso de escova progressiva? ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo? _______________________________________
Uso de megahair? ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo? _______________________________________
Uso constante de laços ou elásticos? ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo? _________________________
Cortes regulares do cabelo ? ( ) Sim ( ) Não Frequência? _________________________

Sintomas relacionado ao capilar: ( ) prurido ( ) Descamação ( ) Eritema ( ) Dor ( ) Calor local ( ) Febre ( ) Aumento da oleosidade
( ) Outros _______________________________

Menstruação: ciclo:__________________________ dias _____________ciclo menstrual regular_____

Anticoncepcional:_______________________ Presença de cistos ovarianos:__________
Número de gestações: _________________ Ano da última gestação __________
Tempo de gestação:______________________ Tempo de Amamentação:______________________________

Pratica atividade física? ( ) Não ( ) Sim Quanto tempo? ______________________________________________________

Qual?_____________________________________ Frequência semanal:_____________________________________________
Usa suplementos? _____________________________________ Usa anabolizantes?___________________________________

Antecedentes familiares: ( ) calvície ( ) Neoplasias ( ) Doenças infecciosas ( ) Diabetes ( ) Doenças na tireóide ( ) Outras
Quem da família apresenta algum destes itens? _______________________________

Hábitos: ( ) Fumante Frequência:__ x/dia ( ) Bebida alcoólica: Frequência:__ x/semana ( ) Drogas: Frequência:__ x/semana
( ) Tipo de Alimentação:
( ) Ritmo Intestinal

Caracteristica            
Fototipo I II III IV V  
Exame fisico Pressao
Peso      
geral Altura arterial
Exame fisico
Dispersa   Única Varias lesoes  
local  
Aspecto da
Descamativa Eritematosa  Cicatricial Cistica Outros  
lesão
Grosso Finos Ondulados Encaracolados Tingidos Alisados
Aspecto do Hiperceratose
cabelo Frisados Permanente Quebradiços    
folicular
Seco Oleoso Misto      
Alopecia Ciatricial Química Infecciosa Neoplasica Sindromes  
adquirida  Outras          
Alopecia em Alteração
Alopecia não Androgenetica   Traumatica  
areas sistemica
cicatricial
Outras