REPORTE DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Sección A "Información General"

Fatalidad LTA RWC MTC Primeros Auxilios Operacional Incendio Vehicular
Ambiental Enfermedad Imagen PI

Nivel: 1 2 3

Equipo/Activo Responsable del Informe:

Fecha de ocurrencia:
Hora en que ocurrió:
Área en la que ocurrió:
Lugar exacto en el área:
SI ES UN INCIDENTE DE CONTRATISTA: Contratista:
Contrato No.:

Sección B "Detalles del Accidente"

Trabajo desarrollado:
Actividad desarrollada al momento del accidente:
Permiso de Trabajo No.: Categoría del trabajo:

Descripción del accidente:

Sección C "Información sobre el lesionado/afectado/involucrado"

Condición: Involucrado Afectado Lesionado
Surpetrol, S.A. de C.V. Contratista Tercero

Nombre y Apellidos:
Documento de identidad:
Masculino Femenino
Cargo: Empleador:
Domicilio: Teléfono:
Experiencia en el cargo: Antigüedad en la compañía:
Tiempo laborado (horas desde el inicio): Días a partir del último descanso:
Datos de la empresa contratistaDirección: Teléfono:
Días de incapacidad: Días de trabajo restringido: Días de tratamiento médico:

Diagnóstico de la lesión/Tratamiento recomendado:

Sección D "Descripción de Consecuencias"

Describa todas las consecuencias del incidente:
Lesiones:
Daños a activos (Herramientas, equipos, vehículos, pérdidas generales):
Daños al ambiente:
Descripción del Análisis realizado para determinar el Potencial del Incidente:
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Real: Potencial: Nivel de investigación:

Sección E "Costos del Incidente"

Costos directos Costo ($ pesos) Costos indirectos Costo ($ pesos)

Subtotal (A) $0.00 (B) $0.00

TOTAL: (A+B) $0.00
Sección F "Hallazgos y Condiciones Previas"
Hechos y evidencias
Hechos Demostrable por (evidencia) Observaciones

Sección G "Análisis de las causas"

Causas Inmediatas:

Causas Raíces:

Sección H "Acciones para Prevenir Repetición"

Acción Responsable Fecha de cumplimiento
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Responsable(s), seguimiento implementación acciones:

Nombre:
Cargo:
Fecha de elaboración de informe:
Comisión investigadora:

Nombre: Firma:

Nombre: Firma:

Nombre: Firma:

Nombre: Firma:

Revisión del informe por parte de Gerencia:

Nombres (Letra de imprenta):
Fecha: