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TERAPIA NUTRICIONAL NAS DOENÇAS RENAIS Prof.

José Aroldo Filho


goncalvesfilho@nutmed.com.br

A função principal dos rins é manter o balanço homeostático pacientes internados, em média 20% dos pacientes
com relação aos líquidos, eletrólitos e solutos orgânicos. A em UTI.
unidade funcional dos rins é o néfron.
Possui epidemiologia pouco conhecida e existem mais
O volume urinário mínimo capaz de eliminar uma
de 30 definições de IRA. Com a proposta do Acute
quantidade relativamente fixa de 600 mOsm de soluto é
500mL, supondo que o rim seja capaz de concentração Dialysis Quality Initiative (ADQI) tem-se: elevação da
máxima. creatinina de 0,3mg/dL nas 48h após correção da
hidratação.
O volume urinário inferior a 400 mL é denominado oligúria
(CHEMIN & MURA). Se os metabólitos nitrogenados se Embora a creatinina seja um marcador bastante
acumularem no sangue tem-se a instalação da azotemia. específico e ainda o mais utilizado na prática clínica,
apresenta importantes limitações. Nas fases iniciais
O rim possui outras funções não relacionadas à excreção: ela pode superestimar a função renal, por aumento da
Controle da pressão sangüínea via sistema renina-
secreção tubular, e quando seus valores começam a
angiotensina;
elevar, muitos eventos moleculares e celulares já
Produz o hormônio eritropoietina, com atividade eritróide na
medula óssea; ocorreram, tornando-a um marcador tardio em relação
Manutenção da homeostase de cálcio-fósforo. ao ebvento desencadeante.

Os pacientes com insuficiência renal constituem um É dependente, ainda, da massa mucular, o qyue faz
grupo heterogêneo, com diferentes objetivos da com que, em pacientes desnutridos, como
terapia nutricional, necessidades e composição de hepatopatas, pacientes com neoplasias ou com
planos nutricionais. redução de massa muscular de qualquer etiologia,
bem como idosos, apresentem uma função renal
NUTRIÇÃO NA LESÃO RENAL AGUDA (LRA superestimada quando baseada apenas na creatinina
OU IRA) plasmática.

Pacientes hipervolêmicos, edemaciados, com Balanço


A lesão renal aguda ou insuficiência renal aguda (IRA)
hídrico - BH (+) podem apresentar falsamente
apresenta uma incidência hospitalar média de 5% nos
creatinina normal pelo efeito dilucional.

O mínimo que deve ser feito em pacientes com IRA é


a estimativa da Taxa de Filtração Glomerular. A IRA costuma ser multifatorial. É considerada não
somente uma doença hemodinâmica, mas também
Na prática estima-se a depuração ou clearence de creatinina uma doença inflamatória e vascular pela importante
(Ccr): participação de mediadores inflamatórios e citoquinas
Ccr (mL/min) = [Cr urinária (mg/dL) x vol urinário (mL)] / [
na sua fisiopatologia, desencadeando lesões
tempo de coleta (min) x Cr plasma (mg/dL)] oxidativas e endoteliais.

O Ccr também pode ser estimado pela fórmula de Entre as causas clínicas, a sepse é a principal
Cockcroft & Gault: etiologia da IRA, mas também insuficiências cardíacas
e hepáticas, assim como a má distribuição volêmica
Homens: nas hipoalbuminemias, pancreatites, dentre outras.
Ccr (mL/min) = {[140 – idade (anos)] x peso (kg)} / [(Cr
plasma (mg/dL) x 72)]
Cirurgias também são causas frequentes de IRA.

Mulheres: multiplica-se o resultado por 0,85. São causas de IRA:

A quantidade de creatinina depende da massa muscular, o • Pré-renal: doenças que provocam hipoperfusão
clearence deve ser corrigido pela superfície corporal. renal, sem comprometer a integridade do parênquima,
cerca de 55% ; Podem ser incluídas drogas
Valor Normal: 80 – 120mL/min/1,73m2. nefrotóxicas: contrastes radiológicos iodados, exames
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vasculares de imagem, tomografia, antiobióticos virais ou fúngicas), infiltração (linfoma, leucemia,
(aminoglicosídeos, polimixina, anfotericina e sarcoidose) e idiopática.
antirretrovirais.
5- Depósito e obstrução intratubular: proteínas do
• Renal: doenças que afetam diretamente o mieloma, ácido úrico, oxalato, aciclovir, metotrexato,
parênquima renal, cerca de 40%; sulfonamidas.

• Pós-renal: doenças associadas à obstrução do trato 6- Rejeição de aloenxerto renal


urinário, cerca de 5%;
TERAPIA NUTRICIONAL DA IRA
IRA pré-renal:
1- Hipovolemia: hemorragias, perdas gastrointestinais, Segundo a CHEMIN & MURA (2011), infelizmente não existe
perdas para terceiro espaço, queimaduras, excesso de recomendação nutricional para pacientes com lesão renal
aguda concomitante a outras patologias. A recomendação é
diuréticos, febre, desidratação. baseada no nível de catabolismo que o paciente apresenta.

2- Diminuição do débito cardíaco: insuficiência Na fase inicial (24 – 48h após evento traumático/crítico) da
cardíaca (IC), infarto agudo do miocárdio (IAM), lesão renal aguda, deve-se evitar o suporte nutricional,
tamponamento cardíaco, arritmias, ventilação pois as grandes quantidades de aminoácidos e glicose
mecânica com pressão positiva. infundidos durante essa fase podem aumentar o
consumo renal de oxigênio, agravando a lesão tubular e
3- Alteração da relação entre resistência vascular renal.
sistêmica e renal: choque distributivo, uso abusivo de
Chemin&Mura (2011)  Por isso o cálculo do grau de
anti-hipertensivos, sepse, anafilaxia, noradrenalina, catabolismo pode ser feito através da taxa de aparecimento
anfotericina B, ciclosporina, síndrome hepatorrenal. de nitrogênio uréico (TAU).

4- Drogas: anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs), TAU (g/d) = N uréico urinário (g/d) + N Uréico dialisato
inibidores da enzima conversora de angiotensina (g/d) + variação do N uréico corporal (g/d)
(IECA), ciclosporina, contraste iodado.
Variação do N uréico corporal (g/d) = UNSf – UNSi (g/L) x
5- Hiperviscosidade: mieloma múltiplo, PCi (kg) x 0,6 + (PCf – PCi) x UNSi (g/L) x (1,0L/kg)
macroglobulinemia, policitemia.
Onde i e f são os valores inicial e final do período das
medidas:
IRA pós-renal:  UNS – N uréico do soro (g/L);
 PC – peso corporal (kg);
1- Obstrução ureteral bilateral: neoplasia de próstata,  0,6 – estimativa da água corporal;
neoplasia de colo uterino, fibrose retroperitoneal  1,0 – volume de distribuição da uréia no aumento ou na
idiopática, iatrogenia, perda de peso.
obstrução intraluminal (cristais, edema, coágulos).

2- Obstrução na bexiga: neoplasia de bexiga, infecção,


neuropatia.

3- Obstrução uretral: válvula congenital, hipertrofia


prostática benigna (HPB), funcional.

IRA renal:

1- Obstrução vascular renal (bilateral ou unilateral com * Pacientes submetidos a diálise contínua.
rim único funcionante): obstrução de veia renal
(trombose, compressão), obstrução de artéria renal INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC)
(aterosclerose, trombose, embolia, vasculite).
Ao passar do tempo, a TFG declina e em resposta à essa
2- Doenças do glomérulo ou da microvasculatura diminuição tem-se a adaptação para prevenção da falência
renal: glomerulonefrite, vasculite, síndrome hemolítica renal.
urêmica, púrpura trombocitopênica trombótica, Os fatores que aumentam a pressão glomerular tendem a
coagulação intravascular disseminada, esclerodermia, acelerar este processo, enquanto que os fatores que
diminuem a pressão glomerular tendem a aliviá-lo.
lupus eritematoso sistêmico.
Sabe-se que a proteína dietética aumenta a pressão
3- Necrose tubular aguda: isquemia (igual a IRA pré- glomerular. É uma síndrome clínica decorrente de perda
renal), toxinas (meios de contraste, antibióticos, lenta, progressiva e irreversível da função renal.
ciclosporina, quimioterápicos, acetaminofen,
rabdomiólise, hemólise, ácido úrico, oxalato, discrasia O quadro clínico que se desenvolve com o evoluir da
de leucócitos). Insuficiência Renal denomina-se síndrome urêmica ou
uremia (retenção de escórias nitrogenadas, como creatinina
4- Nefrite intersticial: alérgica (antibióticos como associada a sinais clínicos).
betalactâmicos, sulfonamidas, trimetropim, rifampicina,
AINEs, diuréticos, captopril), infecções (bacterianas,
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Na IRC com a perda e redução da filtração glomerular tem- O uso de eritropoietina humana recombinante associada à
se acúmulo no soro ou plasma de produtos tóxicos, reposição de ferro em pacientes IRC é responsável por uma
principalmente uréia e creatinina, principais importante redução da morbidade relacionada à uremia.
desencadeadores da síndrome urêmica.
SÍNDROME MIA E COMPLICAÇÕES
PRINCIPAIS CAUSAS DE IRC (CHEMIN & MURA) CARDIOVASCULARES (CHEMIN & MURA)

A síndrome MIA é uma combinação de desnutrição,


inflamação e aterosclerose. São sinais observados em
pacientes portadores de doença renal mesmo antes do
tratamento dialítico. Causa grande impacto na mortalidade
de pacientes em diálise.

Além disso, a atividade inflamatória possui associação com


doença aterosclerótica.

Vários fatores de risco não tradicionais para doença


cardiovascular estão comumente presentes na população
urêmica: hiper-homocisteinemia, estresse oxidativo,
calcificação vascular, desnutrição e inflamação.

Fatores de risco tradicionais para doença cardiovascular


em pacientes IRC (CHEMIN & MURA)

ESTÁGIOS DE IRC

Na prática estima-se a depuração ou clearence de creatinina


(Ccr):

Ccr (mL/min) = [Cr urinária (mg/dL) x vol urinário (mL)] / [ Fatores de risco não tradicionais para doença
tempo de coleta (min) x Cr plasma (mg/dL)] cardiovascular em pacientes IRC (CHEMIN & MURA)
O Ccr também pode ser estimado pela fórmula de
Cockcroft & Gault:

Homens:
Ccr (mL/min) = {[140 – idade (anos)] x peso (kg)} / [(Cr
plasma (mg/dL) x 72)]

Mulheres: multiplica-se o resultado por 0,85.

A quantidade de creatinina depende da massa muscular, o


clearence deve ser corrigido pela superfície corporal.

Valor Normal: 80 – 120mL/min/1,73m2.

Estágios de IRC – CHEMIN & MURA DESEQUILÍBRIOS SÉRICOS DE CÁLCIO E FÓSFORO E


AS CALCIFICAÇÕES (CHEMIN & MURA)

Em indivíduos saudáveis, os níveis séricos de cálcio e


fósforo sao regulados pela interação PTH e vitamina D ativa.
O PTH possui as seguintes ações:

 Aumentar a síntese de vitamina D ativa no rim;


 Aumentar a absorção de cálcio pelo intestino;
 Aumentar a reabsorção de cálcio pelos túbulos renais;
 Favorecer a eliminação de fosfato pelos rins;
ASSOCIAÇÃO ENTRE IRC E PATOLOGIA  Aumentar a atividade osteoclástica.

ANEMIA (CHEMIN & MURA) A quantidade de fósforo eliminada pelos rins é determinada
pelo equilíbrio entre os processos de ultrafiltração e
O rim é responsável por 90% da produção de eritropoietina, reabsorção.
que age na medula óssea, regulando o número de eritróides
e maturação celular. A anemia na IRC é normocrômica À medida que a função renal e a TFG entram em declínio, a
normocítica. regulação do fósforo é mantida por uma queda
compensatória da taxa de reabsorção tubular de fósforo
mediada pelo PTH.

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Dois tipos de desnutrição estão presentes em pacientes IRC:
Entretanto, quando os níveis de TFG forem <25mL/min, o a relacionada à uremia e aquela causada por atividade
PTH não consegue mais aumentar a excreção de fósforo, inflamatória.
estabelecendo a hiperfosfatemia, que perturba a interação
cálcio, vitamina D e PTH. Os critérios para definição de desnutrição em pacientes IRC
propostos pelo Projeto Diretrizes da AMB (2011) são
Além disso, os baixos níveis de vitamina D ativa e o apresentados a aseguir.
conseqüente tratamento com vitamina D têm-se estímulo da
absorção tanto de cálcio quanto de fósforo e a absorção de TRATAMENTO DA IRC
cálcio do dialisato em pacientes em diálise peritoneal,
contribuindo para a sobrecarga de cálcio em pacientes IRC. a) Avaliação da função renal  avaliação da TFG.

Essa sobrecarga é um fator de risco para calcificação Doenças e fatores relacionados à progressão da IRC
metastática e de tecido cardíacos e vasculares, o que (CHEMIN & MURA)
constitui ameaça à vida. Para evitar a calcificação urêmica,
morte cardíaca e doença vascular, são considerados níveis-
alvo de fósforo <5,5mg/dL, PTH 100-200pg/mL e produto Ca
x P <55mg2/dL2.

HIPERPARATIREOIDISMO SECUDÁRIO E
OSTEODISTROFIA RENAL (CHEMIN & MURA)

O excesso de PTH, como visto anteriormente, é fator de


risco para mobilização de cálcio, magnésio e fósforo dos
ossos e deposição destes nos tecidos moles. A
osteodistrofia renal abrange os tipos de doença óssea
metabólica encontrados em pacientes em diálise. Muitos
fatores podem estar implicados como:

Doença renal de base;


Duração da IRC;
Tempo de tratamento dialítico;
Modalidade dialítica.
b) Medidas para retardar a doença renal crônica
Vários são os fatores que podem estar associados à
redução da densidade mineral óssea em pacientes IRC:  Controle glicêmico (a hiperglicemia é um fator de risco
Fatores nutricionais; independente para nefropatia, estudos mostram que os
Sexo; níveis de HbA1C se correlacionam com a perda da função
Uso de heparina; renal e o controle glicêmico reduz a progressão da IRC) –
Ação de mediadores inflamatórios; meta: HbA1C <7%;
Desequilíbrio ácido-básico;
Uso prévio de corticoesteróides;  Controle da pressão arterial  manter em níveis menores
Graus de função renal residual; que 130/80mmHg nos pacientes com IRC, HAS ou DM, a
Tipo de osteodistrofia renal. restrição de sódio gira em torno de 2 – 4g de sódio/dia – os
diuréticos de alça são os agentes de escolha para redução
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS (CHEMIN & MURA) do sódio e do VEC nesses pacientes, os diuréticos
promovem natriurese efetiva mesmo se o clearence de
A encefalopatia urêmica pode se manifestar por meio de creatinina estiver abaixo de 30mL/min;
fadiga intensa, tendência à inversão do ciclo sono-vigília,
prurido, déficit de atenção, anorexia, náuseas e vômitos,  Uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina –
memória imprecisa, diminuição do interesse sexual, reduzem a pressão intraglomerular e a proteinúria;
labilidade emocional, mioclonias, sensação de pernas
cansadas, queimação nos pés, nistagmo e vertigem, coma e
 Redução do risco de agudização;
convulsões. Os sintomas são aliviados com diálise e cessam
após re-estabelecimento da função renal normal (transplante
renal bem-sucedido).  Restrição protéica (diminui a pressão intraglomerular);

DIABETES MELITO (CHEMIN & MURA)  Tabagismo (associado à proteinúria mais grave).

Entre as complicações do DM encontra-se a IRC, causada


principalmente pela esclerose glomerular, que, em seus c) Medidas para prevenir complicações da IRC
estágios finais, requer terapia substitutiva renal  Anemia  tratar indivíduos comu Hb<11g/dL (CHEMIN &
MURA, 2011) – meta ferritina >100ng/dL e saturação de
DESNUTRIÇÃO transferrina (CHEMIN & MNURA, 2011) >20%;

A desnutrição é um achado comum em pacientes IRC e está  Osteodistrofia (restrição de fósforo para 800 a
associada com perda de peso, à depleção energética e ao 1000mg/dia, ajustado às necessidades dos pacientes e uso
hipercatabolismo protéico. de quelantes, sendo que a dose diária de cálcio elementar
dos quelantes não deve ultrapassar 1500 a 2000mg/dia);
Quanto menor for a TFG (< 20 – 25mL/min), mais se
evidenciam os sinais de comprometimento nutricional.
 Alterações de eletrólitos e acidose (a suplementação de
bicarbonato é recomendada em pacientes com acidose

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metabólica com o objetivo de preservar massa magra e não
desenvolver doença óssea); AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA IRC

 Subnutrição (para prevenção de subnutrição o NFK/DOQI


recomenda PTN entre 0,8 a 1,0g/kg/dia e calorias entre 30 a
35kcal/kg/dia);

 Infecções.

d) Modificar co-morbidades
 Cardiopatia;
 Vasculopatia;
 Neuropatia;
 Dislipidemia;
 Retinopatia.

TRATAMENTO CONSERVADOR

- Proteínas: metabolismo e recomendações

Na IRC tem-se aumento da concentração sérica de AA não-


essenciais e diminuição de AA essenciais.

Com a diminuição da função renal, ocorre uma redução do


catabolismo de glutamina, prejudicando a síntese de alanina.
Peso corporal a ser utilizado nas recomendações: segundo o
Por sua vez, a valina, leucina encontram-se diminuídas no NKF/NOQI, o peso atual deve ser utilizado para cálculo das
plasma e músculo. A depleção de valina sugere que este é o recomendações apenas se o paciente estiver próximo do
AA preferencialmente catabolizado. peso ideal ou desejável.

A concentração de tirosina, assim com a razão Caso a adequação do peso atual em relação ao ideal seja
tirosina/fenilalanina, diminui na insuficiência renal. superior a 115% ou inferior a 95%, recomenda-se uso do
peso ajustado (Paj), onde:
A histidina é um AA essencial na doença renal, encontrando-
se diminuída na DRC. Paj = [Peso ideal – Peso atual] x 0,25 + Peso atual
ATENÇÃO (CHEMIN & MURA): A carambola é um
Pode ter deficiência de taurina, por diminuição da alimento que, independente do conteúdo de potássio, é
concentração de piridoxina ou diminuição da enzima-chave contra-indicado para pacientes portadores de IRC por
para síntese de taurina, podendo levar à fadiga e possuir uma substância tóxica ainda não identificada,
cardiomiopatia. podendo causar desde soluços, até coma e morte.

A avaliação da ingestão alimentar é fundamental para A base do tratamento conservador é a restrição proteica!
acompanhamento nutricional, para isso, calcula-se PCR ou
taxa de catabolismo protéico.
A restrição protéica promove:
PCR (g de proteína/dia) = 9,35 G + 11,04 1) diminui a pressão intraglomerular, redução do consumo
de oxigênio em conseqüência de menor excreção de amônia
Onde G a geração de uréia em mg de nitrogênio/min, onde: e fosfatos;
G = NuU x Vu / T 2) redução da geração de produtos nitrogenados tóxicos e
íons inorgânicos responsáveis pelos distúrbios clínicos
NuU – nitrogênio uréico urinário em mg/mL urêmicos;
Vu – volume urinário em mL 3) pode contribuir na prevenção e tratamento da acidose
T – tempo de coleta de urina em minutos (geralmente metabólica, dentre outros distúrbios clínicos.
1440min, ou seja, 24 horas)
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA IRC – TRATAMENTO CONSERVADOR

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IRC E O USO DE CETOÁCIDOS! TRATAMENTO MÉDICO DA DOENÇA RENAL TERMINAL
(HEMODIÁLISE, DIÁLISE PERITONEAL E
Dieta muito restrita em PTn suplementada com AA TRANSPLANTE DIRETO)
essenciais e/ouou cetoácidos: mais indicada para pacientes
com TFG < 30ml/min. O uso de cetoácidos é viável uma vez HEMODIÁLISE
que estes são análogos de AA essenciais sem nitrogênio e,
por transaminação hepática incorporam o nitrogênio Requer acesso permanente à corrente sanguínea por meio
disponível do plasma, sendo então convertidos no AA de uma fístula criada para conectar uma artéria e a uma
correspondente. veia. Normalmente requer tratamento com duração de 3 –
5h, 3x/por semana. Necessidade dietéticas de proteína
Com isso, diminui-se a formação de escórias nitrogenadas, variam em torno de 1,2g/kg, com cerca de 50% AVB.
diminuindo os sinais da síndrome urêmica e melhor controle
glicêmico de diabéticos. Para que se obtenha resultados A hemodiálise (HD) é rápida e eficiente, consiste em filtrar o
satisfatórios há necessidade de adoção de dieta rica em sangue através de uma membrana semipermeável e uma
proteínas de origem vegetal, uma vez que no caso de solução isotônica de NaCl, rica em cálcio, magnésio,
ingestão protéica elevada os cetoácidos e AA potássio, bicarbonato e dextrose.
suplementados serão oxidados. LIMITAÇÂO DO
TRATAMENTO – CUSTO. Pode ocorrer perda de 10 a 13g de aminoácidos e peptídeos
pequenos por sessão, líquidos, vitaminas hidrossolúveis
(vitamina C e piridoxina) e minerais.

A desnutrição é um dos principais problemas associados à


HD. As causas de desnutrição em HD estão na figura 1.

Causas de DEP em pacientes em HD.

A prescrição de cetoácidos é de um comprimido para cada


5kg de peso corporal. Aconselha-se suplementação de
vitaminas em razão da dieta ser muito restrita.

Recomendações dietéticas: 0,3g/kg de proteína, em especial


proteína vegetal e 30 a 35kcal/kg.

Recomendações de micronutrientes e fibras no


tratamento conservador segundo WAITZBERG (2009).

DIÁLISE PERITONEAL

Utiliza a membrana semipermeável do peritônio. O dialisato


é rico em dextrose e a AGU se movimenta por osmose. A
DPAC é similar a DP padrão, entretanto a troca do dialisato
é manual, feita de 4 – 5x/dia.

Os pacientes tem altíssimas necessidades protéicas (1,2 –


1,5g/kg) e devem manter uma ingestão usual de potássio
equivalente a 3 – 4g/dia. O ganho de peso é observado
decorrente da absorção de 400 – 800kcal/dia
provenientes da glicose do dialisato.

A diálise peritoneal (CAPD) remove líquidos e solutos de


maneira uniforme. Não se tem alterações rápidas de volume
extracelular. As maiores complicações são hiperglicemia e
peritonite. A desnutrição também é freqüente. Na CAPD
pode-se ter perda protéica de 5 a 24g/dia. As causas de
desnutrição em CAPD estão na figura 2.

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Causas de DEP em pacientes em CAPD. ATENÇÃO:

Se o paciente estiver eutrófico e com ingestão alimentar


adequada ou estiver com excesso de peso, desconta-se
a glicose absorvida!

Caso o paciente for eutrófico com ingestão inadequada


ou desnutrido, não se desconta a glicose absorvida na
CAPD.

Em diálise, a relação kcal não protéica / grama de nitrogênio


deve ser alta, para promover anabolismo (cerca de 150 a
250kcal/g N2).

Em relação às vitaminas deve-se suplementar cerca de


125mg de vitamina C/dia, entretanto o consumo não deve
ser superior a 200mg/dia (risco de toxicidade e acúmulo de
oxalato em rins, coração e vasos sanguineos).
Em diálise, a ingestão protéica pode ser calculada pela PCR,
levando-se em consideração o tempo de período Piridoxina deve ser administrada em doses de 5mg/dia ou
interdialítico, o que ocasiona modificações na variável G. 50mg três vezes por semana pode ser aconselhado para
pacientes em CAPD.

A reposição de riboflavina, biotina, niacina e ácido


pantotênico parece não ser necessária, uma vez que a HD
não filtra esses elementos.

Indicação para diálise crônica – CHEMIN & MURA

Pacientes em HD recebem cerca de 30g de glicose durante Contra-indicações para diálise peritoneal –
cada sessão, entretanto esta carga não deve ser computada CHEMIN&MURA
no cálculo da necessidade energética. Deve ser considerada
a absorção de glicose do dialisato na CAPD (cerca de 100 a
150g).

Benefícios e desvantagens da absorção de glicose na


CAPD.

CONSIDERAÇÕES SOBRE LIPÍDIOS E IRC

Outra causa de hipertrigliceridemia estão a diminuição da


LPL, da LCAT e reducao do clearence da LDL e da VLDL.
Sendo o rim o maior sítio de biossíntese de carnitina,
pacientes renais crônicos apresentam diminuição de
Em pacientes em CAPD deve-se ter especial atenção ao carnitina livre sérica. A carnitina é hidrossolúvel e perdida
carboidrato alimentar, uma vez que estima-se uma absorção em pacientes em diálise. A utilização de carnitina tem sido
de aproximadamente 60 - 80% do total de glicose infundida recomendada no tratamento de hipertrigliceridemia. O seu
no dialisato. uso parece melhor sintomas de uremia (cansaço, fraqueza
muscular e câimbras pós-HD). Outro ponto é o risco de
DCV de pacientes em diálise, deste modo recomenda-se
ácidos graxos saturados de, no máximo, 7%, diferente
dos pacientes em tratamento conservador.

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mediada pelo PTH. Entretanto, quando os níveis de TFG
CONSIDERAÇÕES SOBRE MINERAIS E IRC forem <25mL/min, o PTH não consegue mais aumentar a
excreção de fósforo, estabelecendo a hiperfosfatemia, que
perturba a interação cálcio, vitamina D e PTH.
Pacientes renais tem dificuldade de excretar água, potássio,
cálcio, magnésio e fósforo. Existe tendência de reter fósforo, Além disso, os baixos níveis de vitamina D ativa e o
magnésio e potássio, diminuir a absorção intestinal de cálcio conseqüente tratamento com vitamina D têm-se estímulo da
e desenvolver deficiência de vitaminas B, C, folato e absorção tanto de cálcio quanto de fósforo e a absorção de
vitamina D ativa (calcitriol). A quantidade de fósforo cálcio do dialisato em pacientes em diálise peritoneal,
eliminada pelos rins é determinada pelo equilíbrio entre os contribuindo para a sobrecarga de cálcio em pacientes IRC.
processos de ultrafiltração e reabsorção. Essa sobrecarga é um fator de risco para calcificação
metastática e de tecido cardíacos e vasculares, o que
constitui ameaça à vida.
À medida que a função renal e a TFG entram em declínio, a
regulação do fósforo é mantida por uma queda
compensatória da taxa de reabsorção tubular de fósforo

No tratamento pré-dialítico, a própria restrição protéica leva Recomendação prática na hiperpotassemia: consumo
à diminuição da ingestão de fósforo e de cálcio, sendo máximo de 3 porções de frutas de pequena ou média
necessária suplementação de cálcio. A ingestão de fósforo quantifdade de potássio ou 1 ou 2 porções do grupo com
no tratamento dialítico deve variar de 8 – 17mg/kg e seu elevada quantidade de potássio.
controle são conseguidos com uso de quelantes intestinais
de fósforo. A recomendação de ferro da dieta deve ser de 10 Didática semelhante para hortaliças: consumo máximo de 2
– 15mg/dia, independente do tratamento em vigência. Deve- porções de hortaliças de pequena ou média quantidade de
se utilizar eritropoietina humana recombinante. A restrição potássio ou 1 ou 2 porções do grupo com elevada
de potássio só é obrigatória na presença de hipercalemia quantidade de potássio.
(K>5,5mEq/L). Recomenda-se ingestão de potássio de 40 –
70mEq/dia.

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RECOMENDAÇÕES DE NUTRIENTES NOS TRATAMENTOS DIALÍTICOS

NUTRIÇÃO PARENTERAL INTRADIALÍTICA (NPID) – DAN  10-25% dextose;


WAIZTBERG, 2009 2-5% emulsão lipídica;
5-7,5% AA;
É uma alternativa para pacientes em HD e que estão muito
oferecendo 1000-1200kcal e 1,2 – 1,4g/kg/diálise.
desnutridos, não alcançando as necessidades pela via oral
ou enteral ou quando estas não são efetivas.
A NPID deve ser infundida durante todo o período de diálise.
As soluções de NPID variam de 600 – 1000mL/diálise. Parece melhorar a albumina e peso de pacientes. Atentar-se
Ideal: mistura 3:1, sendo: ao conteúdo de potássio e fósforo de alimentos e bebidas
consumidos pelo paciente.

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TRANSPLANTE RENAL A) Cálculos de cálcio
O cuidado nutricional visa promover suporte imunológico A hipercalciúria é definida como um valor de cálcio em
no período pré-transplante e para ressíntese tecidual pós- excesso de 300mg por dia nos homens e 250mg por dia
transplante. para mulheres ou 4mg/kg/dia para ambos os sexos na coleta
de urina de 24h ao acaso em pacientes com dietas não
restritivas.

As DRIs atuais (2002) recomendam 1g/d para homens e


mulheres até 50 anos e 1,2g/d para aqueles com mais de 50
anos, o que condiz com as recomendações para os
formadores de cálculos renais.

Fatores dietéticos associados ao risco de cálculos de cálcio:


1) Risco maior:
 Proteína animal;
 Oxalato;
 Sódio;

2) Risco menor:
 Cálcio;
 Potássio;
 Magnésio;
 Ingestão de líquidos;
 Fibra;
 Vitamina B6.

CHEMIN & MURA  Cálcio: recomenda-se para pacientes


litiásicos 1000mg/dia, o que equivaleria a 5 copos médios de
leite desnatado/dia;

Oxalato

A ingestão dietética de oxalato afeta a excreção de oxalato


urinário. O oxalato não pode ser metabolizado e a via renal é
a única via de excreção. A hiperoxalúria (>40mg na urina)
desempenha um papel importante na formação de cálculos.
A causa mais comum da perda do enxerto é a rejeição O ácido ascórbico é responsável pela formação de 35 a 55%
crônica. Ela ocorre ao longo da evolução do transplante e do oxalato urinário.
lecva à perda lenta e progressiva do enxerto. Nessa fase, o
paciente volta a ser tratado como um paciente em
tratamento conservador da IRC. Uma restrição de 0,6 – 0,8g
ptn/kg e no mínimo 25kcal/kg deve ser considerada e, desta
forma, minimiza-se a proteinúria e a perdas de função renal.

NEFROLITÍASE
Metabolismo e formação de oxalato
A formação de cálculos renais é um processo complexo que
consiste de saturação, supersaturação, nucleação, Alimentos que elevam a excreção de oxalato urinário:
agregação, retenção do cristal e formação do cálculo na  Ruibarbo;
presença de promotores, inibidores e complexores da urina.  Espinafre;
 Morangos;
O baixo volume urinário é o maior fator de risco para  Chocolate;
urolitíase. Os cálculos renais mais comuns são os de cálcio.  Farelo de trigo;
A terapia médica visa à dissolução do cálculo (litotripsia) via  Nozes (amêndoas, amendoins ou noz pecã);
ondas de choque ou técnicas endourológicas.  Beterraba;
 Chá (verde, preto, gelado ou instantâneo).
Fatores de risco urinários para desenvolvimento de cálculos:
1) Risco maior: Além dos alimentos a serem evitados, recomenda-se o uso
 Baixo volume urinário; de probiotico Oxalobacter formigenes, que reduz o oxalato
 Oxalato; na urina, além de observar o conteúdo de cúrcuma (altas
 Ácido úrico; doses de cúrcuma aumentam o oxalato urinário).
 Sódio;
 pH ácido; O suplemento de cálcio por via TGI quela-se com o oxalato
 Estase; dos alimentos, reduzindo a absorção do mesmo.
 Cálcio.

2) Risco menor: CHEMIN & MURA  Oxalato (alimentos ricos: espinafre,


 Alto volume e fluxo urinários; beterraba, ruibarbo, germe de trigo, nozes, amendoim,
 Citrato; quiabo e chocolate – oxalato mais biodisponível).
 Glicoproteínas;
 Magnésio.

10
Teor de oxalato dos alimentos – CHEMIN & MURA.

Proteína Animal
A ingestão excessiva de proteína animal modula vários
fatores de risco urinários como hipercalciúria,
hiperuricosúria, hiperoxalúria, baixo pH urinário e
hipocitratúria, todos os quais aumentam o risco de cálculos
renais.
A restrição moderada de proteína em 0,8g/kg e a
ingestão normal de cálcio melhoram o perfil litogênico e
diminuem a reabsorção óssea.

Sódio
Pacientes com hipercalciúria devem ter ingestão de
sódio inferior a 2,3g/d.

B) Cálculos de ácido úrico

O ácido úrico é o produto final do metabolismo de


purinas, cuja fonte exógena é o alimento. A solubilidade do
ácido úrico é dependente do volume urinário, da
quantidade excretada e o pH da urina.
As purinas dietéticas devem ser restritas em pacientes
com litíase de ácido úrico. Deve-se utilizar de forma
moderada as fontes de purinas e os alimentos formadores DEMAIS FATORES DIETÉTICOS E PROPENSÃO DE
de cinza ácida. LITÍASE RENAL (CHEMIN & MURA)
Os alimentos ricos em purinas devem ser evitados
(vísceras, arenque, cavala, cavalinha, sardinhas e caldos e a) Sódio  é um potente calciúrico, não ultrapassar 9g de
molhos à base de carne). Não utilizar bicarbonato de sal (NaCl)/dia, embora a RDA seja 6g de sal/dia;
sódio, pois aumenta o urato monossódico e cálcio
urinários. b) Potássio  a ingestão de alimentos ricos em potássio,
exercendo efeito protetor contra a formação de cálculos;

c) Vitamina C  é precursor de ácido oxálico. O consumo


de doses de suplementos, com 1g/dia ou superiores, não
deve ser recomendado.

d) Proteína  é hipercalciúrica. Recomenda-se para


pacientes litiásicos de 0,8 – 1,2g/kg/dia, não mais que 50%
pH urinário e formação de cálculos deve ser de AVB;

e) Purinas  ingestão superior a 175mg/dia pode elevar a


Dietas de Cinzas e formação de cálculos. Em caso de excreção urinária de ácido úrico;
cálculos de urato recomenda-se dieta de cinzas ácidas
(restrita em cinzas ácidas) Teor de purinas dos alimentos.

11
5) Alguns fatores alimentares interferem na cascata
litogênica. São fatores promotores e protetores da
formação de cálculos renais, respectivamente: (Residência
HUPE – 2005)
(A)potássio e sódio
(B)vitamina C e líquidos
(C)magnésio e potássio
(D)carboidratos simples e vitamina C

6) Nos pacientes com cálculo renal de ácido úrico,


recomenda-se as seguintes medidas terapêuticas
relacionadas a ingestão hídrica e tipo de dieta,
respectivamente:
(A)Diminuição à noite – alcalina
(B)Diminuição diária – neutra
(C)Aumento diário – alcalina
(D)Aumento à noite – neutra
(E)Aumento diário – neutra
f) Líquidos  aumentar o volume urinário promove
proteção à formação de cálculos, recomenda-se 7) Roberto tem 60 anos e diagnóstico de IRC em
30mL/kg/dia. tratamento conservador há 3 anos. Foi encaminhado ao
Recomendações dietéticas gerais: ambulatório de Nutrição por necessitar de cuidados
 Dieta individualizada de acordo com o distúrbio nutricionais especiais. O nutricionista foi informado que, no
metabólico e hábito alimentar; intervalo da consulta, o paciente apresentou soluços
intercorrentes e convulsões, sem outras alterações
 Evitar restrição de cálcio;
clínicas. Ao fazer uma anamnese alimentar, o mesmo
 Ingestão de cálcio e oxalato devem estar em equilíbrio
observou que Roberto ingeriu a seguinte fruta que está
(relação cálcio oxalato na urina de 5:1);
relacionada à esse quadro clínico (Residência HUPE
 Adequar a ingestão de proteína animal; 2008):
 Evitar alimentos ricos em purinas; (A) açaí
 Evitar ingestão excessiva de sal; (B) laranja
 Ingestão de potássio deve ser estimulada; (C) jabuticaba
 Suplementos de vitamina C devem ser utilizados com (D) carambola
cautela;
 Ingestão de líquidos para produzir ao menos 2L/dia de 8) Angélica tem 30 anos e recebeu diagnóstico de litíase
diurese. renal. Após análise química deste cálculo, a conclusão é
que seu principal constituinte é oxalato de cálcio. Dentre os
EXERCÍCIOS alimentos abaixo, os que apresentam maior concentração
de oxalato são (Residência HUPE 2008):
1) O paciente que apresenta IRC beneficia-se da dieta (A) tomate e espinafre
restrita de proteínas. Uma dieta hiperprotéica provoca as (B) beterraba e quiabo
(C) couve e café solúvel
seguintes alterações na filtração e na pressão glomerular,
respectivamente: (Residência HUPE) (D) berinjela e amendoim
(A)Aumento – aumento
(B)Aumento – redução 9)Vários alimentos possuem níveis elevados de oxalato,
porém somente alguns elevam a excreção urinária, a saber
(C)Redução – aumento
(D)Redução – redução (EAOT 2002),
(A) espinafre, morango e nozes.
2) Os fatores alimentares que interferem na cascata (B) espinafre, banana e chocolate.
litogênica, aumentando as chances de cálculos renais ou (C) farelo de trigo, maçã e chá.
atuam como protetores, diminuindo os riscos. São (D) couve, banana e nozes.
considerados fatores alimentares inibidores da gênese da
nefrolitíase. (Residência HUPE) 10)Na Insuficiência Renal Crônica (IRC), a função renal
(A)lipídios e cálcio regride gradualmente ao longo do tempo. As opções de
(B)fibras e magnésio tratamento, nesse caso, vão depender do grau da perda
(C)proteínas e vitamina C renal, podendo-se fazer, então, por restrição dietética e
(D)carboidratos e potássio medicamentos, terapia dialítica e transplante renal. Assim
sendo, é CORRETO afirmar que (EAOT 2006):
3) No paciente renal crônico em tratamento hemodialítico,
a doença óssea metabólica é secundária ao seguinte fator: (A) a hemodiálise é o processo dialítico mais comum, por
(Residência HUPE) ser rápido e eficiente, entretanto apresenta como principais
(A)dialisato complicações a peritonite e hiperglicemia.
(B)hipercalcemia (B) a intervenção dietética que, na fase pré-dialítica,
(C)hiperfosfatemia previne ou melhora a sintomatologia urêmica é a restrição
(D)deficiência de vitamina D de lipídeos.
(C) os pacientes em diálise peritoneal recebem dietas
4) A terapia nutricional de um paciente com insuficiência hipoprotéicas, hipercalóricas, hipocalêmicas e,
renal crônica, em diálise de manutenção, deve considerar freqüentemente, com restrição hídrica.
um aporte: (Residência HUPE – 2005) (D) um paciente em tratamento conservador, sem terapia
(A)hipoprotéico, com suplementação de vitamina A e fibras dialítica, com Taxa de Filtração Glomerular (TFG) menor
(B)hipolipídico, com restrição de L-carnitina e água que 60mL/min, deve receber uma dieta com 0,6 g/kg/dia
(C)hiperprotéico, com suplementação de vitamina D e ferro de proteínas.
(D)normolipídico, com restrição de potássio e calcio
12
(C)25 – 30
(D)30 – 45
11)Um paciente com IRC foi internado com potássio sérico (E)15 - 20
de 6,0mEq/l.Qual dos alimentos abaixo ele poderá
fazer uso diariamente (CSM 2004)? 18) A importância da terapia nutricional no tratamento de
(A)Feijão pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC) é
(B)Batata reconhecida há várias décadas. A quantidade, o tipo e o
(C)Melão momento para a restrição protéica são de fundamental
(D)Farelo de aveia importância, devendo o Nutricionista estar atento às
(E)Maçã recomendações individuais para cada caso. Se um
paciente está em fase não dialítica da doença e possui
12)O paciente eutrófico em CAPD necessita de uma dieta uma taxa de filtração glomerular de 47 mL/min, a
(CSM 2005) recomendação de proteína da dieta deve ser de (EAOT
(A)hiperPTN e com restrição de CHO 2009):
(B)normoPTN e sem restrição hídrica A) 0,9g/kg de peso ideal/dia.
(C)hiperPTN e com restrição hídrica B) 0,6g/kg de peso ideal/dia.
(D)normoPTN e com restrição calórica C) 0,4g/kg de peso ideal/dia.
(E)hiperPTN e sem restrição hídrica D) 1,0g/kg de peso ideal/dia.

13)Em relação à dieta indicada para pacientes com 19) Para pacientes adultos em hemodiálise, recomenda-se
urolitíase por oxalato de cálcio, assinale a opção a ingestão calórica diária de quantas kcal/kg de peso?
correta. (CSM 2005 (A)20
(A)Leite e derivados devem ser evitados) (B)25
(B)normoPTN pobre em purinas. (C)30
(C)Controle de sódio dietético é desnecessário (D)35
(D)Hipocalórica pobre em potássio (E)40
(E)Ingestão de fibras não é indicada
20) (Residência UFF – 2010) A desnutrição calórico-
14)A anemia presente no IRC é (CSM 2006): proteica é bastante comum e sua ocorrência tem sido
(A)Hipocrômica microcítica relatada em pacientes com insuficiência renal crônica
(B)Normocrômica normocítica (IRC), tanto na fase pré-dialítica, como na fase dialítica.
(C)Megaloblástica hipocrômica Sobre a desnutrição e os déficits nutricionais relacionados
(D)Hipocrômica normocítica a essa enfermidade, é correto dizer:
(A) Enfermidades agudas recorrentes não interferem no
15) A ingestão recomendada de proteína e calorias para estado nutricional por serem de rápida resolução clínica.
pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise (B) O acúmulo de ureia no sangue não interfere na
de manutenção é, respectivamente (INCA 2009): desnutrição e na anorexia.
(C) Existe aumento do efeito de hormônios como: insulina,
(A)1,0 – 1,2g ptn/Kg/dia, ≥ 35 Kcal /Kg/dia hormônio do crescimento tipo 1 semelhante à insulina e
(B)0,5 – 0,6g ptn/Kg/dia, ≥ 30 Kcal /Kg/dia hormônio do crescimento.
(C)1,5 – 2g ptn/Kg/dia, ≥ 40 Kcal /Kg/dia (D) A acidose metabólica induz ao catabolismo proteico e
(D)0,6g – 0,8g ptn/Kg/dia, ≥ 25 Kcal /Kg/dia compromete a utilização do nitrogênio.

16)Janete tem 65 anos, é negra e tem diagnóstico de 21) (Residência UFF – 2010) Sobre os pacientes renais
nefropatia hipertensiva. Encontra-se em tratamento em tratamento de hemodiálise é correto dizer:
dialítico há cinco anos. Durante a hemodiálise Janete (A) A recomendação de energia para repleção de peso é
relatou ao nutricionista perda de apetite e constipação superior a 35kcal/kg/dia.
intestinal. A avaliação neste dia revela: (B) Recomenda-se a ingestão de carboidratos, por via oral,
Avaliação nutricional: somente sob a forma de sacarose e frutose, entre 50-60%
Peso pré-hemodiálise: 62Kg do total de calorias oferecido.
Peso seco: 58Kg (C) O volume de excreção urinária não é um bom guia
Estatura: 1,60m para recomendação de ingestão hídrica.
Diurese residual: 500ml (D) A acidose metabólica aumenta a sensibilidade ao
Avaliação laboratorial: Paratormônio (PTH) e este diminui a reabsorção de cálcio
Glicose: 80 mg/dl ósseo.
Uréia: 82 mg/dl
Creatinina: 3,4 mg/dl 22) (Residência UFF – 2010) Sabe-se que a hipercalciúria
Sódio: 133 mEq/l idiopática é uma das causas metabólicas primárias da
Potássio: 5,8 mEq/l litíase renal. Sobre a litíase renal é correto dizer:
(A) Na hiperuricosúria, a recomendação nutricional de
Para Janete a recomendação energética (em Kcal/Kg de proteínas deve ser de 1,5g/kg/dia e, nesses casos,
peso) e de líquidos (em ml) é, respectivamente, de: recomenda-se a ingestão de anchova, farelo de trigo,
espinafre e arenque para diminuir a formação de urato.
(A) 25/800 (B) Na hiperoxalúria, é indicada a ingestão de líquidos a
(B) 30/1000 cada 3 horas e a restrição de alimentos ricos em oxalato.
(C) 35/1200 (C) Na hiperoxalúria, a ingestão de vitamina C deve ser de
(D) 40/1500 1500mg/dia para evitar a formação de oxalato.
(D) Os tipos de cálculo renal mais frequentemente
17) A necessidade para indivíduos no período de 4 – 6 encontrados são os de estruvita e ácido úrico.
semanas após transplante renal é de (kcal/kg PI) – FESP
2009: 23) (Residência UFF – 2010) Marque a alternativa correta
sobre a dietoterapia aplicada a pacientes com insuficiência
(A)20 – 25 renal crônica em tratamento conservador.
(B)33 – 35

13
(A) Para pacientes diabéticos que apresentem taxa de (C) A dieta hiperproteica prolonga o tempo para a entrada
filtração glomerular entre 25 e 60 mL por minuto é em diálise, quando comparada à dieta hipoproteica.
recomendada dieta com restrição de proteínas, perfazendo (D) Pacientes crônicos necessitam de dieta hiperproteica
um total diário de 1,1g/kg. para manter balanço nitrogenado positivo, mesmo com
(B) A ingestão de proteína deve ser restringida para uma ingestão energética inferior às suas necessidades.
pacientes que apresentem taxa de filtração glomerular
acima de 60 mL/minuto, mesmo que não haja sinais de 26) (Residência INCA – 2010) A formação de cálculos no
progressão da insuficiência renal. trato urinário é um fenômeno multifatorial, que resulta na
(C) A ingestão de sódio diária deve ser entre 4-6 g e a supersaturação urinária, nucleação de cristais, agregação,
ingestão de cálcio deve ser menor que 1000mg/dia . retenção e no crescimento de cristais. A dieta exerce papel
(D) A recomendação nutricional de fósforo deve ser menor relevante sobre a excreção urinária, tanto de promotores
que 800mg/dia. quanto de inibidores da formação de cálculos. Marque a
opção INCORRETA.
24) (Residência UFRJ – 2010) Paciente, sexo masculino, (A) Estudos comprovaram que a ingestão de cálcio exerce
adulto, com diagnóstico de insuficiência renal crônica em um efeito tão importante quanto o oxalato dietético sobre a
tratamento conservador, apresenta taxa de filtração oxalúria. Em condições normais, o cálcio absorvido se liga
glomerular de 20 mL/min. Na avaliação do estado ao oxalato no intestino, formando um complexo insolúvel.
nutricional, apresenta desnutrição protéica-calórica. Quais (B) Não existem estudos prospectivos que comprovem que
os requerimentos nutricionais de energia e proteína para a restrição de cálcio reduza a recorrência dos cálculos,
esse paciente? sendo uma dieta inadequada que pode acarretar balanço
(A) acima de 35 Kcal/kg peso corporal/dia de energia e 0,3 negativo de cálcio.
g de proteína/Kg peso corporal/dia mais (C) O oxalato urinário é proveniente da dieta, do
suplementação com mistura de aminoácidos metabolismo endógeno e da vitamina C. Os estudos
essenciais e cetoácidos mais 1g de proteína para comprovam que a redução de oxalato e cálcio da dieta
cada grama de proteinúria reduz a formação de cálculos de oxalato de cálcio.
(B)acima de 30 Kcal/kg peso corporal/dia de energia e 0,8 (D) O sódio participa da litogênese pelo seu efeito em
g de proteína/Kg peso corporal/dia mais elevar o cálcio urinário. Os estudos epidemiológicos
suplementação com mistura de aminoácidos sugerem que uma elevada ingestão de sódio aumenta o
essenciais e cetoácidos risco de formação de cálculos.
(C) na faixa de 30-35 Kcal/kg peso corporal/dia de energia
e 0,6 g de proteína/Kg peso corporal/dia 27) Os alimentos potencialmente ácidos ou de cinza ácida
(D)acima de 35 Kcal/kg peso corporal/dia de energia e 0,3 que influenciam na acidez da urina, interferindo na
g de proteína/Kg peso corporal/dia mais nefrolitíase, são (CEPERJ 2011):
suplementação com mistura de aminoácidos (A) açúcar
essenciais e cetoácidos (B) manteiga
(C) macarrão
25) (Residência INCA – 2010) A insuficiência renal crônica (D) mel
é uma síndrome clínica decorrente da perda lenta,
progressiva e irreversível das funções renais. Marque a GABARITO
afirmativa correta:
1–A 2–B 3–C 4–C 5–B
(A) A dieta hiperproteica pode contribuir para a prevenção
e tratamento do hiperparatireoidismo secundário, da 6–C 7–D 8–B 9–A 10 –D
acidose metabólica e da intolerância à glicose. 11 – E 12 – E 13 – B 14 – B 15 – A
(B) A restrição proteica promove redução na geração de 16 – B 17 – B 18 – B 19 – D 20 – D
produtos nitrogenados tóxicos e íons orgânicos 21 – A 22 – B 23 – D 24 – D 25 – B
responsáveis pelos distúrbios clínicos e metabólicos da 26 – C 27 – C
uremia.

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