Anexo 3.

1 – Centro para Estudo e Tratamento

de Jovens Ansiosos (CSTAY) da Palo Alto University (PAU)
Ficha de história da criança
Agradecemos seu interesse no Centro para Estudo e Tratamento de Jovens Ansiosos (CSTAY) da Palo Alto University (PAU). Esta folha de informações é
uma maneira de o conhecermos e decidirmos se o programa do CSTAY é o correto para você e para seu filho. Sabemos que a ficha é longa e detalhada,
mas, por favor, preencha-a totalmente, da melhor forma possível. Obrigado por sua cooperação.

I. Informações de identificação
Nome da criança:_ ____________________________________________________________________________________________________________
Nomes dos pais:______________________________________________________________________________________________________________
Data de nascimento da criança: __/__/____ Idade: _______ Série: _______
Endereço residencial:__________________________________________________________________________________________________________
Telefone residencial:___________________________________________________________________________________________________________
Ocupações dos pais:___________________________________________________________________________________________________________
Endereço profissional:_ ________________________________________________________________________________________________________
Telefone profissional:_ _________________________________________________________________________________________________________
Pessoa de contato/notificação em caso de emergência:_______________________________________________________________________________
Telefone: Residencial:__________________________________________________________________________________________________________
Profissional:__________________________________________________________________________________________________________________
Podemos entrar em contato com você no trabalho? ___ Sim ___Não
Podemos deixar um recado em sua secretária eletrônica? ___ Sim ___ Não

II. Mudanças recentes

A. Durante o último ano, que mudanças ou problemas ocorreram em sua família?_ ____________________________________________________
B. Durante o último ano, que mudanças ou problemas você reparou quanto às amizades de seu filho?________________________________________
C. Durante o último ano, que mudanças ou problemas você reparou quanto à escola ou ao desempenho escolar de seu filho?_____________________
D. Durante o último ano, que mudanças ou problemas você reparou quanto à saúde de seu filho?___________________________________________
E. Durante o último ano, que mudanças ocorreram na saúde de qualquer membro da família?_ _____________________________________________
_ _______________________________________________________________________________________________________________________

III. Informações médicas

A. Seu filho tem problemas de saúde? ____ Sim ____ Não
Em caso afirmativo, de que natureza é o problema?
B. Liste todas as alergias que seu filho tenha: ______________________________________________________________________________________
_ _______________________________________________________________________________________________________________________
C. Liste todas as principais doenças que seu filho tenha tido: _________________________________________________________________________
_ _______________________________________________________________________________________________________________________
D. Liste todos os remédios que seu filho esteja tomando:_ ___________________________________________________________________________

Medicamento Dose Razão

__ _______________________________________________________________________________________________________________________
_ _______________________________________________________________________________________________________________________
_ _______________________________________________________________________________________________________________________
_ _______________________________________________________________________________________________________________________
_
E. Seu filho alguma vez recebeu anestesia geral? ____ Sim ____ Não
Em caso afirmativo, quando? _________ Por que motivo?___________

F. Seu filho alguma vez sofreu concussões? ____ Sim ____ Não
Em caso afirmativo, quando? ______ Qual foi o desfecho?_________

História de saúde familiar

Esta criança Pai Mãe Irmão(s) Avô/Avó
Defeito congênito
Problema de fala e de audição
Convulsões epilépticas
Câncer
Diabetes
Doença cardíaca
Asma
Alcoolismo
Déficit cognitivo
Depressão
Ansiedade
Outro problema de saúde mental (por favor, especifique)

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Sessões de Psicoterapia com Crianças e Adolescentes – Erros e acertos
Eduardo Bunge, Mariano Scandar, Francisco Musich e Gabriela Carrea (Orgs.)
G. Por favor, liste os nomes e as idades dos irmãos de seu filho._ _ ______________________________________________________________________
Por favor, liste os nomes e as idades dos irmãos de seu filho.
_ _______________________________________________________________________________________________________________________
_ _______________________________________________________________________________________________________________________

IV. História de desenvolvimento_ História de desenvolvimento

A. Gravidez _ Gravidez
_ ____ De termo completo ____ Prematuro (Marque um)

B. Alguma complicação durante a gravidez?_ Alguma complicação durante a gravidez?

____ _ Sim ____ Não
____
_ Em caso afirmativo, por favor, descreva:

C. Quais substâncias (álcool, nicotina, medicamentos de prescrição, medicamentos vendidos sem receita e substâncias ilegais) foram consumidas du_ -Quais subs
rante a gravidez? __________________________________________________________________________________________________________

D. Alguma complicação no parto?_ Alguma complicação no parto?

_ ___ Sim ___ Não
_ Em caso afirmativo, por favor, descreva:________________________________________________________________________________________

E. Da melhor forma que você consegue lembrar, em que idade seu filho fez cada uma das seguintes coisas? _ Da melhor forma que você consegue lembrar, em q
_ Sorrir para os pais: _________________________________________________________________________________________________________
Engatinhar: _______________________________________________________________________________________________________________
Andar sozinho: ____________________________________________________________________________________________________________
Falar de quatro a dez palavras: _______________________________________________________________________________________________
Usar frases: _ _____________________________________________________________________________________________________________
_ Aprendeu a controlar a bexiga: ___ Diurno ___ Noturno
_ Algum acidente de evacuar ou urinar nas roupas? ___ Sim ___ Não

F. Quando seu filho era bebê, ele se assustava excessivamente com novas situações ou diante de estranhos? ____Sim ____ _ Não
Quando seu filho era bebê, ele se a
G. Quando aprendeu a andar, ele era tímido e relutante para explorar o ambiente? ___ _ Sim
Quando
___ Não
aprendeu a andar, ele era tímido e relutante para explorar o am
H. Como você descreveria o apetite, o sono e os hábitos alimentares de seu filho?_ _Como
_______________________________________________________
você descreveria o apetite, o sono e os hábitos alimentares de seu filho
_ _______________________________________________________________________________________________________________________

I. Seu filho alguma vez foi vítima de abuso sexual ou físico? _ Seu filho alguma vez foi vítima de abuso sexual ou físico?
_ ___ Sim___ Não
Em caso afirmativo, quais foram as circunstâncias?_ _Em
______________________________________________________________________________
caso afirmativo, quais foram as circunstâncias?
_ _______________________________________________________________________________________________________________________

V. História escolar_ História escolar

A. Seu filho frequentou creche em idade pré-escolar? ____ Seu filho
Sim ___Nãofrequentou creche em idade pré-escolar? ___
B. Como você descreveria a adaptação dele à creche?_ Como você descreveria a adaptação dele à creche?
_______________________________________________________________________________
_ _______________________________________________________________________________________________________________________

C. Que tipo de notas seu filho recebe na escola?_ Que tipo de notas seu filho recebe na escola?
_ ___ Excelente ___ Bom ___ Satisfatório ___ Insatisfatório
D. O desempenho dele piorou recentemente? ___ _ Sim
O desempenho
___ Não dele piorou recentemente? ___
_ Em caso afirmativo, o que aconteceu durante esta piora?_ _________________________________________________________________________
_ _______________________________________________________________________________________________________________________

E. Seu filho alguma vez repetiu o ano? ___ _ Seu filho

Sim ___ Não
alguma vez repetiu o ano? ___
F. Que problemas de aprendizagem ou acadêmicos seu filho tem? _ _Que
___________________________________________________________________
problemas de aprendizagem ou acadêmicos seu filho tem?
_ _______________________________________________________________________________________________________________________

G. Seu filho alguma vez foi submetido a testes psicológicos e/ou educacionais?_ Seu filho alguma vez foi submetido a testes psicológicos e/ou educacionais?
_ ___ Sim ___ Não
_ Em caso afirmativo, quais foram os resultados? __________________________________________________________________________________
_ _______________________________________________________________________________________________________________________

H. Seu filho alguma vez foi expulso ou suspenso?_ Seu

___filho
Sim alguma
___ Não
vez foi expulso ou suspenso?
_ Em caso afirmativo, por favor, descreva o motivo: ________________________________________________________________________________
_ _______________________________________________________________________________________________________________________

VI. História de amizades/social_ História de amizades/social

A. Como seu filho usa seu tempo livre? _ Como seu filho usa seu tempo livre?
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
B. Como seu filho gosta de brincar?_ _Como
____________________________________________________________________________________________
seu filho gosta de brincar?
________________________________________________________________________________________________________________________
C. Quais são seus interesses/_ hobbies
Quais são
especiais?
seus interesses/
___________________________________________________________________________________
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D. Como é o relacionamento de seu filho com as outras crianças?_ Como é o relacionamento de seu filho com as outras crianças?
___ Muito bom ___ Satisfatório ___ Bom ____ Ruim

E. Os amigos de seu filho, em sua maior parte, são:

____ Mais velhos ____ Do mesmo sexo
____ Mais jovens ____ Do sexo oposto
____ Da mesma idade ____ Ambos

F. Em sua opinião, seu filho tem problema pra manter as amizades?

___ Sim ___ Não
G. O que dificulta as amizades para seu filho? _ _____________________________________________________________________________________
O que dificulta as amizades para seu filho?
________________________________________________________________________________________________________________________

H. Ele participa de atividades escolares ou de outro tipo?_ Ele participa de atividades escolares ou de outro tipo?
_ ___ Sim ___ Não
_ Em caso afirmativo, por favor, liste as atividades:_________________________________________________________________________________

I._ Seu filho se relaciona bem com os outros membros da família?

___ Sim ___ Não
_ Em caso negativo, que problemas você observou? _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

VII. Disciplina
A. Como você disciplina seu filho?_ Como você disciplina seu filho?
_ ___ Elogios
_ ___ Tempo de castigo
_ ___ Gratificações e privilégios
_ ___ Repreensões
_ ___ Sonegação de gratificações
_ ___ Palmadas

_ Outro (por favor, especifique) ________________________________________________________________________________________________

B. Como seu filho responde às técnicas de disciplina?_ _______________________________________________________________________________

Como seu filho responde às técnicas de disciplina?

C. Você discorda dos outros em sua casa quanto às estratégias de disciplina?_ Você discorda dos outros em sua casa quanto às estratégias de disciplina?
___ _ Sim ___ Não
___

_ Em caso afirmativo, por favor, explique: ________________________________________________________________________________________

VIII. História de tratamentos anteriores

A._ Seu filho ou sua família recebeu tratamento psicológico ou fez terapia anteriormente? ___ Sim ___ Não
B. Se seu filho já fez terapia ou tratamento psicológico anteriormente, por favor, informe as datas, os problemas, o terapeuta/psicólogo e os resultados _ Se seu fi
do tratamento.

Data Nome do terapeuta/instituição Problemas tratados Resultados/ desfecho

IX. Informações adicionais

Por favor, sinta-se à vontade para usar o espaço a seguir para acrescentar quaisquer informações adicionais que você ache que deveríamos saber em
nosso trabalho com você e com seu filho. _ ________________________________________________________________________________________
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