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SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

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Emissão: 01/2019
Título do Documento: CIRURGIA SEGURA Revisão Nº: -

1. FINALIDADE

A finalidade do protocolo é determinar as medidas a serem implantadas para reduzir a


ocorrência de incidentes, eventos adversos e a mortalidade cirúrgica, possibilitando o aumento da
segurança na realização de procedimentos cirúrgicos, no local correto e no paciente correto, por
meio do uso da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica (LVSC) desenvolvido pelo MINISTÉRIO
DA SAÚDE/ ANVISA e FIOCRUZ (BRASIL, 2013). Adaptado para as necessidades do Hospital
Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora HU-UFJF.

2. JUSTIFICATIVA

De acordo com a literatura, o volume de cirurgias de grande porte vem aumentando


anualmente, a partir de dados de 56 países, o que representa uma cirurgia para cada 25 pessoas
por ano (RONSMANS, 2006). No entanto, esses avanços também aumentaram de modo expressivo
o potencial de ocorrência de erros que podem resultar em dano para o paciente e levar à
incapacidade ou à morte (ZEGERS et al., 2011).

Neste contexto, existem evidências de que a lista de verificação de cirurgia segura reduz
complicações e salva vidas (BRASIL, 2013). Importante ressaltar que a lista de verificação foi
aprovada por 25 países, que mobilizaram recursos para sua implementação e em novembro de
2010, 1.788 hospitais do mundo haviam relatado seu uso (COWELL, 1998).

Estudo realizado em oito países encontrou uma redução de 11% para 7% da ocorrência de
complicações em pacientes cirúrgicos e uma diminuição de mortalidade de 1,5% para 0,8% com a
adoção da lista de verificação. Pesquisa conduzida pela Organização Mundial de Saúde (OMS)
recomendou a implementação de 22 (vinte e duas) estratégias com evidências suficientemente
robustas para melhorar a segurança, considerando entre as estratégias, a implementação da lista
de verificação de cirurgia segura como fortemente recomendada (BRASIL, 2013).

Desta forma, tendo como eixo norteador estudos de natureza técnicos-científico baseado
em evidências busca-se por meio da implantação deste protocolo, promover a segurança dos
pacientes cirúrgicos no HU-UFJF.

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3. ABRANGÊNCIA

O protocolo deverá ser aplicado em todos os locais do HU-UFJF em que sejam realizados
procedimentos, quer terapêutico, quer diagnósticos, que impliquem em incisão no corpo humano
ou em introdução de equipamentos endoscópios, dentro ou fora de Centro Cirúrgico, por qualquer
profissional de saúde.

4. DEFINIÇÃO

4.1 LISTAS DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRÚRGICA

A Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica chamada também de Check List é utilizada


em duas etapas. A primeira corresponde ao Check List Pré-Operatório, que deverá ser preenchido
na enfermaria pelo técnico de enfermagem, antes do paciente ser encaminhado ao Centro Cirúrgico.
Caberá ao técnico de enfermagem a verificação e o preenchimento desse instrumento com a
checagem do enfermeiro do setor. A segunda etapa Trans-Operatória, divide-se em três fases
(antes da indução anestésica, antes da incisão cirúrgica e antes do paciente sair da sala de cirurgia),
que deverá ser conduzida pelo circulante da sala/técnico de enfermagem e checado pelo
enfermeiro, anestesista e cirurgião.

OBS: Quando o paciente for realizar procedimento cirúrgico e não estiver internado
(Procedimento Ambulatorial), a equipe de enfermagem do NIR ficará encarregada de aplicar o
Check List de Cirurgia Segura Pré operatório. Esta ação se aplicará também aos pacientes que só
serão encaminhados às enfermarias para internação após o procedimento cirúrgico.

4.2 DEMARCAÇÃO DE LATERALIDADE

O condutor da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica confirma se o cirurgião demarcou


o local (ou locais) a ser(em) operado(s) no corpo do paciente com caneta demográfica, em casos
em que há necessidade desta ação (distinção entre direita e esquerda), estruturas múltiplas (p.ex.
dedos das mãos e dos pés, costelas). Ressalta- se que a demarcação cirúrgica é de
responsabilidade do médico cirurgião.

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4.3 CONDUTOR DA LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRÚRGICA

A responsabilidade pela condução da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica será:


a) Check List Pré-Operatório: Técnico de enfermagem e do Enfermeiro (nos setores de
internação/enfermarias, Pediatria, UTI e TMO)
b) Check List Pré-Operatório (pacientes ainda não internados): Técnico de enfermagem e o
Enfermeiro do NIR)
c) Centro Cirúrgico: Técnico de Enfermagem circulante, com a checagem do enfermeiro
responsável pelo setor. Ressalta-se que a equipe de enfermagem apenas conduzirá o
Check list, cabendo aos profissionais médicos (anestesistas e cirurgiões) a participação
ativa no processo.

4.4 SEGURANÇA ANESTÉSICA

O responsável pela condução da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica – Check List


confirma com o anestesiologista se foram realizadas ações que visa à redução da insegurança
anestésica por meio da inspeção formal do equipamento anestésico, da checagem dos
medicamentos, monitores, oxímetro e risco anestésico do paciente antes da realização de cada
cirurgia. Após a verificação e confirmação do cumprimento de todos os itens da LVSC o anestesista
deverá assinar e carimbar a mesma.

4.5 EQUIPES CIRÚRGICAS

O responsável pela condução da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica – Check List


fará a chamada oral de cada membro da equipe cirúrgica confirmando o nome e função, incluindo
estudantes ou outras pessoas. Nas equipes cujos membros já estão familiarizados uns com os
outros, o condutor pode apenas confirmar que todos tenham sido apresentados, mas quando
ocorrer à presença de novos membros ou funcionários que tenham se revezado dentro da sala
cirúrgica desde o último procedimento, esses devem se apresentar.

Imediatamente antes da incisão cirúrgica, o responsável pela condução da Lista de


Verificação solicita que todos na sala de cirurgia parem e confirmem verbalmente o nome do
paciente, a cirurgia a ser realizada, o sítio cirúrgico, a lateralidade (quando se aplicar), o
posicionamento na mesa cirúrgica, a fim de evitar uma cirurgia no paciente ou sítio errado.
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Para assegurar a comunicação de questões relacionadas a pacientes críticos, durante a


pausa cirúrgica o condutor da lista faz uma rápida discussão entre as equipes de cirurgia,
anestesiologia e de enfermagem acerca dos riscos graves e planejamentos operatórios, por meio
de pergunta específica feita em voz alta, a cada membro da equipe. A ordem da discussão não
importa, mas cada item deve ser marcado apenas após o fornecimento de informações de cada
disciplina clínica.

5. INTERVENÇÃO

Muitos fatores contribuem para que um procedimento cirúrgico seja realizado de forma
segura: profissionais capacitados, ambiente, equipamentos e materiais adequados para a
realização do procedimento, conformidade com a legislação vigente. Entretanto, este protocolo trata
especificamente da utilização sistemática da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica como uma
estratégia para reduzir o risco de incidentes cirúrgicos.

A Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica está dividida em 2 (duas) etapas (Pré-


Operatório e Trans-Operatório), totalizando 4 (quatro) fases, sendo:

I- Preparo Pré-Operatório;

II- Antes da indução anestésica;

III- Antes da incisão cirúrgica;


IV- Antes do paciente sair da sala de cirurgia.
Cada uma dessas fases corresponde a um momento do fluxo normal de um
procedimento cirúrgico. Em cada fase, o condutor da Lista de Verificação deverá confirmar
se a equipe completou suas tarefas antes de prosseguir para a próxima etapa. Se o paciente
for encaminhado ao Centro Cirúrgico sem o preenchimento do Check List Pré-Operatório, a
enfermeira do Centro Cirúrgico deverá recusá-lo e devolvê-lo ao setor de origem, uma vez
que o não preenchimento do instrumento induz ao pensamento de que os cuidados foram
negligenciados, colocando em risco o preparo cirúrgico e o procedimento em si. Caberá ao

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enfermeiro responsável pelo setor de origem do paciente solucionar as pendências encontradas e


reencaminhá-lo ao Centro Cirúrgico.
Não sendo encontradas pendências no Check List Pré-Operatório, o paciente será
recebido no Centro Cirúrgico para continuidade da assistência, o responsável pela condução
da LVSC dará início ao Check List Trans-Operatório, caso algum item checado não esteja
em conformidade a verificação deverá ser interrompida e o paciente mantido na sala
cirúrgica até a sua solução.

5.1 CHECK LIST PRÉ-CIRÚRGICO (ANTES DO PACIENTE SER ENCAMINHADO AO CENTRO


CIRÚRGICO)
O Técnico de Enfermagem, da enfermaria de origem do paciente deverá:
5.1.1 Preencher o nome completo do paciente, data de nascimento, número do prontuário,
leito e unidade de origem confirmando: junto ao paciente ou seu acompanhante, o prontuário e a
pulseira de identificação.
5.1.2 Pesar o paciente e registrar.
5.1.3 Certificar junto ao paciente ou seu acompanhante se possui algum tipo de alergia,
registrando o tipo de alergia caso a resposta seja positiva.
5.1.4 Confirmar e registrar o procedimento proposto, a lateralidade e a demarcação do sítio
cirúrgico (se aplicáveis).

OBSERVAÇÕES:
 A confirmação do procedimento proposto deverá ser realizada preferencialmente
abordando verbalmente o médico assistente e/ou através do registro correto no prontuário realizado
por ele.
 A confirmação do procedimento proposto também poderá ser feita seguindo a
descrição do Mapa de Programação Cirúrgica/Escalas de Cirurgias/PDT, uma vez que é o médico
cirurgião responsável pelo agendamento do procedimento no Bloco Cirúrgico.
O Mapa de Programação Cirúrgica/Escalas de Cirurgias/PDT poderá ser consultado
pelo sistema AGHU da seguinte forma: Clicar no ícone Cirurgias/PDT > Relatórios> Diários> Escala
de Cirurgias/PDT > Unidade Cirúrgica (escolher a unidade SC para Santa Catarina e DB para Dom
Bosco) > Data da Escala (escolher a data que está programada/agendada a cirurgia) > visualizar a
impressão.
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Ressalta-se que o Mapa de Programação Cirúrgica/Escalas de Cirurgias/PDT


poderá
ser passível de alterações. Ademais, as cirurgias de urgência ou não programada (“encaixe”) não
se apresentarão nessa escala. Sendo assim, orienta-se que caso não tenha a informação do
procedimento proposto registrada na evolução médica o responsável pela condução da Lista de
Verificação de Segurança Cirúrgica -Check List Pré-Operatório registre no campo indicado do
procedimento proposto: “Não informado pelo médico cirurgião”, não devendo esse campo ficar sem
registro.
 Recomenda-se por este protocolo que não seja feita a confirmação do
procedimento cirúrgico proposto pelo diagnóstico registrado na capa do prontuário no ato da
admissão no Núcleo de Internação e Regulação (NIR).
 O paciente deverá sempre ser consultado e ouvido com relação as
informações inerentes ao seu tratamento, porém recomenda-se que a confirmação do
procedimento cirúrgico proposto seja sempre realizada pelo médico assistente e/ ou pelos
registros do mesmo no prontuário.
 A demarcação do sítio cirúrgico deverá ser realizada pelo médico cirurgião.
5.1.5 Confirmar e registrar a data do procedimento.
5.1.6 Confirmar e registrar se os termos de consentimentos estão assinados.
5.1.7 Conferir e registrar os sinais vitais (Temperatura, Frequência Cardíaca,
Frequência Respiratória e Pressão Arterial).
5.1.8 Caso o paciente esteja com controle glicêmico prescrito, registrar a última
glicemia aferida.
5.1.9 Conferir e registrar o uso de Oxigenoterapia.
5.1.10 Caso o paciente esteja com algum tipo de precaução recomendado pelo
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH), registrar e especificar o tipo de
precaução recomendada.
5.1.11 Registrar o tipo de acesso venoso especificando o tipo, local, calibre e
número de dias de punção.
5.1.12 Registrar o uso de sondas, cateteres e drenos, especificando tipo, local e
número de dias de uso.
5.1.13 Certificar se o paciente se encontra em jejum, registrando a hora de início.
5.1.14 Certificar se o paciente recebeu o cuidado do banho, registrando a hora.
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5.1.15 Certificar se foi realizado a tricotomia, registrando o local e a data.


A tricotomia deverá estar prescrita pelo médico assistente, caso não esteja, não
deverá ser realizada.
5.1.16 Registrar se a tricotomia foi realizada com o tricomizador ou com outro
método (pacientes que já chegarem ao hospital com a tricotomia realizada).
5.1.17 Certificar e registrar se foi realizada avaliação pré-anestésica e cardiológica.
5.1.18 Certificar e registrar o uso de anticoagulante, caso positivo o último dia e horário
utilizado.
5.1.19 Certificar e registrar se os adornos e próteses dentárias foram retirados, caso
utilizem.
5.1.20 Certificar e registrar se foi realizada a higiene corporal.
5.1.21 Certificar, registrar e encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico vestindo apenas a
camisola fornecida pela hotelaria do hospital.
5.1.22 Registrar o horário de encaminhamento do paciente ao Centro Cirúrgico.
5.1.23 Encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico com o Check List devidamente
preenchido, assinado e carimbado pelo técnico de enfermagem e enfermeiro responsáveis.

5.2 ANTES DA INDUÇÃO ANESTÉSICA

O condutor da Lista de Verificação deverá junto com a equipe cirúrgica (anestesista e


cirurgião):

5.2.1. Revisar verbalmente com o próprio paciente, sempre que possível, que sua
identificação esteja correta e tenha sido confirmada.

5.2.2. Confirmar se os termos de consentimentos estão assinados

5.2.3. Confirmar se a temperatura ambiente da sala operatória está entre 18ºC e 22ºC,
conforme recomendação da ANVISA.

5.2.4. Confirmar com a equipe cirúrgica se há necessidade de solicitar ao Laboratório de


Patologia corte e congelação.

5.2.5. Confirmar com o médico cirurgião responsável se o sítio cirúrgico está demarcado e
a lateralidade do procedimento.

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5.2.6. Sinalizar no Check List, no item das figuras anatômicas, o local correto da cirurgia.

5.2.7. Verificar o histórico de alergia, e em caso positivo registrar e especificar no Check List
o tipo de alergia.

5.2.8. Comunicar a equipe cirúrgica o tipo de alergia informado.

5.2.9. Avaliar e registrar se o paciente possui via aérea difícil ou risco de aspiração.

5.2.10. Avaliar se o acesso venoso está adequado e pérvio.

5.2.11. Registrar o tipo de acesso venoso que será utilizado.

5.2.12. Certificar a programação para fluídos junto a equipe cirúrgica.

5.2.13. Verificar e revisar os equipamentos e medicações junto com o médico anestesista.

5.2.14. Confirmar a conexão de um monitor multiparâmetro ao paciente e seu


funcionamento.

5.2.15. Confirmar a administração do antibiótico profilático entre 5 até 50 minutos antes da


incisão cirúrgica.

5.2.16. Revisar o risco de perda sanguínea do paciente e se foi solicitada reserva de sangue
junto a agência transfusional.

5.2.17. Confirmar e registrar se foi solicitada reserva de leito na UTI.

5.3 ANTES DA INCISÃO CIRÚRGICA (PAUSA CIRÚRGICA)

Neste momento, a equipe cirúrgica fará uma pausa imediatamente antes da incisão cirúrgica
para realizar os seguintes passos:

5.3.1. Apresentar cada membro da equipe pelo nome e função (chamada oral).

5.3.2. Confirmar a realização da cirurgia correta, paciente correto, sítio cirúrgico correto e
lateralidade correta.

5.3.3. Revisar verbalmente, uns com os outros dos elementos críticos de seus planos para
a cirurgia.
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5.3.4. Confirmar a administração de antimicrobianos profiláticos nos últimos 50 minutos


antes da incisão cirúrgica.

5.3.5. Confirmar a disponibilidade dos exames de imagens necessários.

5.3.6. Confirmar a esterilização dos materiais verificando os indicadores.

5.3.7. Colocar da placa de eletrocautério na posição correta, se aplicável.

5.3.8. Confirmar se os equipamentos e instrumentais estão corretos e aprovados para uso.

5.4 ANTES DO PACIENTE SAIR DA SALA DE CIRURGIA

A equipe cirúrgica deverá revisar em conjunto a cirurgia realizada por meio dos seguintes
passos:

5.4.1. Confirmar o procedimento realizado.

5.4.2. Registrar o quantitativo de compressas, instrumentais e agulhas abertos para o


procedimento e antes da síntese.

5.4.3. Identificar (nome completo do paciente, prontuário, data e tipo da amostra) e


acondicionar qualquer amostra cirúrgica obtida e o número de peças obtidas.

5.4.5. Revisar o plano de cuidado e as providências quanto à abordagem pós-operatória e


da recuperação pós-anestésica antes da remoção do paciente da sala cirúrgica.

5.4.5. Identificar corretamente as soluções e medicações endovenosas em infusão.

Em caso de funcionamento inadequado de equipamentos proceder com a revisão e


solicitação do reparo imediato.

O paciente será encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica onde ficará aos


cuidados da equipe de enfermagem e posteriormente direcionado ao setor de origem.

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6. ESTRATÉGIAS DE MONITORAMENTO E INDICADORES

Com estratégia de monitoramento serão avaliados os seguintes indicadores:


Legenda: ∑ (leia-se SOMATÓRIO)

 Percentual de Checklist de cirurgia segura completamente realizados


Método de cálculo: ∑ de Checklist totalmente preenchidos / ∑ de Checklist avaliados X 100

 Número de procedimentos realizados no local errado do corpo do paciente


Método de cálculo: Número absoluto de procedimentos realizados no local errado do corpo
do paciente.
 Número de cirurgias realizadas no paciente errado
Método de Cálculo: Número absoluto de procedimentos realizados no paciente errado.

 Número de procedimentos errados.


Método de Cálculo: Número absoluto de procedimentos errados.

 Percentual de Antibiótico profilático realizado no paciente no período entre 5 – 55


minutos antes do procedimento cirúrgico
Método de cálculo: ∑ de antibiótico profilático administrado / ∑ de procedimentos cirúrgicos
realizados X 100

Todos os incidentes envolvendo cirurgias ou procedimentos endoscópicos devem ser


notificados no VIGIHOSP. Ocorrerá busca ativa para avaliação da aplicabilidade da LVCS,
para que possam ser identificados fatores contribuintes, bem como planejadas ações
juntamente com a equipe, para a redução da ocorrência dos mesmos.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008.

2. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. ANVISA. FIOCRUZ. Portaria N° 2.095 de 24 de setembro


de 2013. Aprova os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente. Anexo 3. Protocolo de
Cirurgia Segura. Brasília, 2013.

3. COWELL, H.R. Wrong-site surgery. J Bone Joint Surg Am. 1998;80(4):463.


4. De Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence
and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 17.
England 2008. p. 216-23.
5. Joint Commission. Sentinel event statistics. December 31,2006. Disponível em:
http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/Statistics.
6. Joint Commission. Sentinel events alert. 5th December 2001.
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8. Cowell HR. Wrong-site surgery. J Bone Joint Surg Am. 1998;80(4):463. 12. World Health
Organization. Conceptual Framework for the International Classification of Patient Safety-
Final Technical Report 2009. WHO:Swizterland, 2009.
9. Administration FA. Section 12: Aircraft Checklist for 14 CFR Parts 121/135 iFOFSIMSF.
10. Organização Pan-Americana de Saúde, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância
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11. Kwaan Mr Fau - Studdert DM, Studdert Dm Fau - Zinner MJ, Zinner Mj Fau - Gawande AA,
Gawande AA, Seiden Sc Fau - Barach P, Barach P, et al. Incidence, patterns, and prevention
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Spain: A 2011 AEC. Published by Elsevier Espana; 2011. p. 599-605.
13. Ronsmans C, Graham WJ. Maternal mortality: who, when, where, and why. Lancet. 368.
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14. Seiden SC, Barach P. Wrong-side/wrong-site, wrong-prcedure, and wrong-patient adverse
events: Are they preventable? Arch Surg. 141. United States2006. p. 931-9.
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15. Shekelle PG, Pronovost PJ, Wachter RM, McDonald KM, Schoelles K, Dy SM, et al. The Top
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Medicine. 2013;158(5_Part_2):365-8.

16. ZEGERS, M, et al. The incidence, roos-causes, and outcomes of adverse events in surgical
units: implication for potential prevention strategies. Patient Saf Surg.5. England 2011. p.13.

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ANEXO 1- PASSO-A-PASSO DO ACESSO NO AGHU PARA RETIRADA DO MAPA CIRÚRGICO

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ANEXO 2 – CHECKLIST PRÉ E TRANS-OPERATÓRIO

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