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DOI: 10.1590/1413-81232018236.06612018

Sistema Único de Saúde: 30 anos de luta!


EDITORIAL EDITORIAL

No ano em que comemoramos o aniversário dos 30 anos do Sistema Único de Saúde (SUS), a Revista Ciência
& Saúde Coletiva tem a honra de apresentar às leitoras e aos leitores um material muito rico e diversificado,
elaborado por mais de 100 pesquisadores brasileiros de todas as regiões do País, que nos traz a reflexão dos
avanços, limites e desafios enfrentados ao longo das últimas três décadas.
Foram abordadas temáticas relevantes da Saúde Coletiva, tais como: a história do SUS, promoção
da saúde, política de controle do tabaco, alimentação e nutrição, atenção primária, vigilâncias em saúde,
enfrentamento das doenças infecto-parasitárias, saúde materno-infantil, saúde do idoso, reforma psiquiá-
trica, oferta, acesso e utilização do SUS, federalismo, regionalização e redes de saúde, debate sobre sistemas
universais de saúde e cobertura universal, complexo econômico-industrial da saúde, gestão da educação e
do trabalho, assistência farmacêutica, violência no SUS, sistemas nacionais de informação, comunicação
em saúde, saúde ambiental, saúde do trabalhador, gênero e direitos sexuais, dominância financeira na
assistência à saúde, finanças públicas e renúncias fiscais em saúde, cooperação internacional em saúde, a
pós-graduação senso estrito em Saúde Coletiva, perspectivas do SUS. Desse modo, revisitamos e atualizamos
muitas das informações e análises divulgadas1.
Cumpre-nos reiterar as inúmeras conquistas do SUS nessas três décadas. Os diversos textos que com-
põem este número especial atestam progressos nos níveis de saúde, na prestação de serviços, na formação de
profissionais e trabalhadores, bem como na produção de conhecimentos científicos, tecnologias e inovações.
Ao mesmo tempo, registram dificuldades, problemas, desvios e retrocessos. Nessa perspectiva, o maior
obstáculo e ameaça ao SUS vem sendo o subfinanciamento e privatização no âmbito da financeirização
do orçamento público, e o maior desafio continua sendo político.
Esperamos que os manuscritos possam contribuir para o registro da trajetória de 30 anos de luta no
processo de construção do sistema de saúde brasileiro, servindo como material para a reflexão da sociedade
e da academia e para a formação de novos sanitaristas e demais trabalhadores de saúde no País.

Jairnilson Silva Paim 1, José Gomes Temporão 2, Gerson Oliveira Penna 3, Nelson Rodrigues dos Santos 4,
Luiz Felipe Pinto 5
Editores convidados

1
Universidade Federal da Bahia. Salvador BA Brasil.
2
Ex-Ministro da Saúde do Brasil. Rio de Janeiro RJ Brasil.
3
Universidade de Brasília. Brasília DF Brasil.
4
Instituto de Direito Sanitário. Campinas SP Brasil.
5
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro RJ Brasil.

Referências

1. Victora CG, Leal MC, Barreto ML, Schmidt MI, Monteiro CA, organizadores. Saúde no Brasil: a série The Lancet, 2011. Rio
de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011.

CC BY Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons
DOI: 10.1590/1413-81232018236.05582018 1707

SUS: o que e como fazer?

DEBATE DEBATE
Future prospects for the SUS

Gastão Wagner de Sousa Campos 1

Abstract The aim of this article is to present Resumo O objetivo deste artigo é apresentar um
political strategies in relation to healthcare and conjunto de estratégias políticas, de gestão e de
management in order to support a strengthening ordenamento do cuidado objetivando o fortaleci-
of the Unified Health System (SUS). Rather than mento do Sistema Único de Saúde (SUS). Mais
providing ‘certainties’, the intention is to suggest a do que trazer certezas, objetiva oferecer bases para
basis for a wider discussion regarding the possibil- ampliar o debate sobre as condições de possibili-
ities of universal health rights in Brazil. dade para tornar concreto o direito universal à
Key words Unified Health System (SUS), Health saúde.
policies, Health reform Palavras-chave Sistema Único de Saúde, Política
de saúde, Reforma sanitária

1
Departamento de Saúde
Coletiva, Faculdade
de Ciências Médicas,
Unicamp. R. Tessália
Vieira de Camargo 126,
Barão Geraldo. 13083-
970 Campinas SP Brasil.
gastaowsc68@gmail.com
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Apresentação Os sistemas públicos de saúde, implemen-


tados em vários países, constituíram espaços de
Esse é um texto escrito em defesa do Sistema não mercado dentro de economias capitalistas.
Único de Saúde (SUS). A sustentação destas políticas depende de vários
Para sugerir estratégias políticas e organiza- fatores, entre eles a construção de uma cultura
cionais visando à consolidação e fortalecimento diferente daquela prevalente no mercado. Uma
do SUS, trabalhei de maneira semelhante a um cultura que considera o desenvolvimento hu-
arquiteto. Depois de conhecer dez casas, o arqui- mano tão ou mais importante do que o cresci-
teto inventa uma décima primeira que não existi- mento econômico. Nesse sentido, o conceito de
ria sem o conhecimento das dez anteriores, mas efetividade, para a perspectiva pública, deverá
que, ao mesmo tempo, é diferente de todas aquelas considerar também a inclusão social como um
utilizadas como referência. Valendo-me do conhe- dos indicadores para compor a noção de que a
cimento sobre reformas sociais, sistemas públicos política, os gastos públicos e a prestação de ser-
de saúde e sobre a própria história do SUS, suas viço têm impacto sobre o bem-estar. Igualmente,
dificuldades e avanços, ousei sugerir interpreta- o conceito de eficiência não poderá ser calculado
ções e propostas que, na melhor hipótese, servirão sem contabilizar a exclusão de pessoas em cuida-
como provocação para aqueles comprometidos do decorrente de supostas medidas “racionaliza-
com o direito à saúde e com a democracia. doras” sugeridas pelo economicismo.
Apresentarei cinco teses que considero essen- Nesse mesmo relatório, o Banco Mundial2
ciais para ampliação e consolidação do SUS. considerou a atenção hospitalar ineficiente com
base em indicadores de produtividade, não con-
1. Assegurar sustentabilidade aos espaços siderando o conjunto de benefícios em relação ao
públicos e, portanto, ao SUS acesso e inclusão das pessoas:
Racionalização da rede de prestação de servi-
Considero essencial pensar o SUS como po- ços, especialmente a rede hospitalar, para atingir
lítica pública. A defesa da gestão pública passa um melhor equilíbrio entre acesso e escala (efi-
por reconhecer problemas e limitações do SUS, ciência). Mais especificamente, isso exigiria a re-
sugerindo mudanças que fortaleçam o caráter dução do número de hospitais de pequeno porte (a
público das políticas de saúde. maioria dos hospitais brasileiros tem menos de 50
Há uma série de evidências sobre a superio- leitos, e por volta de 80% têm menos de 100 leitos –
ridade, em efetividade e eficiência, dos sistemas quando o tamanho ótimo estimado varia entre 150
públicos e universais de saúde quando compara- e 250 leitos para alcançar economias de escala)2.
dos com modelos de mercado. Nestes há custos Esse tipo de cálculo do Banco ignora o con-
excessivos, desigualdade no cuidado, fragmenta- texto de milhares de pequenos municípios e da
ção de direitos, políticas de saúde focais e com periferia de regiões metropolitanas, desconsi-
acesso definido não por necessidades de saúde, derando que a solução para a maioria destes
mas por regras de previdência e capacidade de pequenos hospitais seria sua transformação em
compra. Basta observar a diferença de gastos unidades mistas, integrando, no mesmo serviço,
entre Estados Unidos (16,4% do PIB) e Reino equipes de saúde da família, urgência, materni-
Unido (7,11% do PIB), e compará-los com in- dade, procedimentos cirúrgicos de baixa comple-
dicadores de saúde ou equivalentes, com ligeira xidade, etc. Assegurando com esta transformação
vantagem para Reino Unido1. maior cobertura populacional com grande racio-
No Brasil, 54% do gasto em saúde acontece nalidade assistencial e financeira. Há experiências
no setor privado, que atende a apenas 25% da nesse sentido já realizadas em cidades do Brasil3.
população. O SUS, exclusivamente responsável O mesmo relatório do Banco Mundial, en-
por 75% da população, além de realizar serviços tretanto, reconhece e aponta o uso privado do
voltados para toda a sociedade, conta com ape- orçamento público, impostos sendo repassados
nas 46% dos recursos. Seria inviável, financeira e diretamente a grupos empresariais e às classes de
socialmente, estender a política centrada no mer- maior renda:
cado e em seguros privados para todo o povo. Em O setor público também gasta recursos signi-
recente relatório, o Banco Mundial2 (2017) leva ficativos por meio de gastos tributários, principal-
a entender que o Brasil teria gasto excessivo em mente para subsidiar seguros privados de saúde
saúde (9,3% do PIB), sem, entretanto, assinalar (0,5% do PIB). Indivíduos podem deduzir despesas
que a maior parcela desse recurso se destina aos com saúde das despesas tributáveis, o mesmo se
estratos mais ricos da população. aplica para pessoas jurídicas que fornecem trata-
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mentos de saúde para os seus empregados. O gover- poder mesmo quando havia crescimento econô-
no também desonera impostos e contribuições da mico. Para enfrentamento desse contexto, orga-
indústria farmacêutica e de hospitais filantrópicos2. nizaram-se lutas políticas e parlamentares pelos
A sustentabilidade do SUS depende de am- direitos civis, políticos e sociais. Foram elabora-
pliação do aporte de recursos financeiros. O fi- dos os conceitos de “revolução” e de “reforma”.
nanciamento do sistema não poderá ampliar o O primeiro sugeria a abolição do mercado e sua
déficit público, será necessário apontar distorções substituição por um novo regime econômico
no uso do orçamento, e sugerir que sejam trans- e social. O segundo predominou em países que
feridos para políticas públicas. Assim, caberia a construíram políticas públicas, objetivando asse-
edição de lei ou norma que proibisse a utilização gurar direitos. Políticas que anulassem ou con-
destes recursos orçamentários para financiar pla- trolassem os efeitos de concentração de renda e
nos privados ou empresas. Essa proibição seria de poder decorrentes do livre funcionamento do
uma forma de induzir setores das elites econô- mercado4.
micas e políticas a se aproximarem do SUS, além No Brasil, as classes dominantes, tendo em
de aumentar o aporte financeiro ao SUS sem am- vista sua inapetência para enfrentar a abismal
pliação dos gastos públicos. desigualdade social e política, preferiram em vá-
Este artigo não pretende criticar cada uma rias ocasiões o uso abusivo do conceito de “revo-
das análises e recomendações do Banco Mundial, lução” para nomear movimentos conservadores.
mas, sim, recusar a racionalidade reducionista – As revoluções de 1930 e de 1964, efetuadas por
avessa às políticas sociais – que preside a constru- grupos dominantes, foram apresentados como a
ção de indicadores, análises e supostas soluções favor do bem-estar5. Recentemente, a partir dos
apontadas. Trata-se de uma racionalidade econo- anos setenta do século XX, instalou-se uma dis-
micista, que não leva em conta o direito à saúde puta em torno do conceito de “reforma”: ações
ou possíveis mudanças no modelo de gestão e de regressivas, centradas na desconstrução de di-
cuidado dentro do espaço público. reitos passaram a ser denominadas de reformas,
Este documento do Banco Mundial faz parte quando, em realidade, são contrarreformas. O
de um poderoso movimento político e cultural governo Temer não é reformista; ao contrário,
que objetiva fazer retroceder os espaços públicos, sob o pretexto de assegurar crescimento econô-
substituindo-o por processos típicos do merca- mico e reduzir privilégios, vem concentrando
do (acesso mediado pela capacidade de compra renda e poder político para os representantes do
dos sujeitos e pela concorrência – sobrevivência capital.
dos mais aptos – o denominado darwinismo A reforma sanitária brasileira faz parte da
social). Tratar-se-ia de assegurar prioridade ao tradição que vem lutando pela redução das desi-
econômico em detrimento de desenvolvimento gualdades. Deste esforço, resultou o SUS.
do humano e do ecológico. Na saúde, o recei- Infelizmente, esta polaridade ideológica tem
tuário implica no enfraquecimento e redução da produzido uma fratura entre intelectuais, pes-
amplitude do SUS, tanto em relação à cobertura quisadores e gestores do SUS, portanto, dentro
populacional quanto aos serviços prestados. As do próprio movimento de reforma sanitária,
recomendações são insistentes e monótonas pela gerando o discurso restritivo da “cobertura uni-
repetição: privatização, terceirização, parceria versal”6.
público-privada, descentralização com desregu- Reforma da Reforma: um SUS para o século
lação e fragmentação da rede, fim da gratuida- XXI.
de; enfim, uma trajetória de se produzir um SUS
restrito aos muito pobres, funcionando como se 2. Construção de um Bloco Político e
fosse mercado, sem a diretriz da solidariedade e de Sujeitos sociais capazes de assegurar
a de assegurar direitos. A grande mídia tem di- o direito à saúde e os sistemas públicos
vulgado e recomentado, de maneira acrítica, essa
linha de contrarreforma como caminho para os No Brasil, a relevância assistencial do SUS
problemas do cuidado à saúde e das políticas so- para, pelo menos, setenta por cento da população
ciais em geral. não tem encontrado correspondência no grau de
Vamos planejar um SUS para todos os bra- adesão política e ideológica dessa maioria ao sis-
sileiros. tema. Nos últimos anos, há como que um con-
Ao longo do século XX, pesquisadores, in- formismo ao desmonte do SUS. Talvez esse pa-
telectuais, partidos de extração popular e movi- radoxo poderia ser explicado em virtude de que
mentos sociais apontaram injustiças e abuso de a implementação do SUS ainda é parcial. Com
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o SUS, houve expansão importante do acesso à em virtude da crise de representatividade dos


Atenção Básica, às urgências, às vacinas, ao pré- partidos e movimentos sociais, inclusive daque-
natal, a serviços especializados e hospitalares; en- les que apoiavam o SUS.
tretanto, ao mesmo tempo, a saúde tem apareci- Um dos principais componentes desse Movi-
do como principal problema do país7. A força de mento é constituído pelos trabalhadores, docen-
nossa política pública de saúde é o SUS concreto, tes, investigadores e estudantes de saúde. Em rea-
é a extensão de benefícios trazidos à população, e lidade, participam do Movimento apenas uma
sua debilidade é também o SUS realmente exis- parcela destes trabalhadores, particularmente os
tente, com todas suas mazelas e insuficiências. de Saúde Coletiva, da Atenção Primária à Saúde,
Como o SUS se destina, na prática, a essa maioria da Saúde Mental, dos programas de combate à
explorada da população, a consideração com os AIDS/DST, entre outros. O CEBES e a Abrasco,
problemas de saúde e com a qualidade dos servi- entre várias associações, vem congregando estes
ços de saúde, em grande medida, se assemelha ao ativistas. As Universidades Públicas têm jogado
descaso com que esse povo é tratado. No Brasil papel decisivo na divulgação destas doutrinas e
há duas cidades diferentes, uma ordenada para a na formação de profissionais com visão reflexiva
minoria rica e outra, degradada, para os pobres; e dispostos a combinar o trabalho sanitário com
duas políticas de segurança púbica, de trans- ativismo democrático.
portes, de tudo. Talvez por isto a ambiência nos Ainda hoje a defesa do SUS assenta-se, prin-
serviços do SUS seja tão degradada, por isto o cipalmente, nesse segmento social. Uma das ca-
respeito à dignidade e humanidade dos usuários racterísticas inovadoras do Movimento foi a de
seja tão descuidada. buscar realizar mudanças em todos os níveis do
Enfim, a luta pelo SUS depende da luta con- sistema. Os trabalhadores, apoiados em grupos
tra a desigualdade, contra o racismo, contra o de usuários, vêm buscando criar possibilidades
machismo, contra a concentração de poder em de cogestão no cotidiano dos serviços, com ob-
governantes, gestores, autoridades, e assim por jetivo de reformular radicalmente o processo de
diante. trabalho e de gestão em qualquer espaço em que
O Movimento da Reforma Sanitária é con- isto seja possível. Em muitos casos fazendo opo-
siderado um dos principais atores sociais no sição a gestores conservadores.
processo de invenção e implementação do SUS Para orientar este ativismo político e pro-
e do direito universal à saúde8. Esse Movimento fissional, O Movimento foi produzindo teoria,
pode ser entendido como um movimento social metodologias e estratégias de intervenção ino-
de novo tipo, pois foi se compondo como Bloco vadoras e em acordo a diretrizes do SUS. Várias
Político, em alguma medida, conseguindo agre- destas elaborações críticas se transformaram em
gar diferentes grupos de interesse, com distintas Políticas Nacionais do SUS. Para citar as mais no-
origens sociais, gêneros e etnias em torno de um tórias: Política Nacional de Saúde Mental, Políti-
projeto comum: direito à saúde, SUS e democra- ca Nacional de Controle da AIDS/DST, Política
cia. Havia diferença de ênfase em relação a estra- Nacional de Atenção Básica, de Atenção Hospi-
tégias e formas de atuação, com agrupamentos talar, de Saúde Bucal, de Urgência e Emergência,
priorizando o trabalho institucional, quer na Humaniza/SUS, de Educação Permanente, entre
base – reforma dos saberes e das práticas –, quer outras.
na implementação de novos programas e arran- O fortalecimento e ampliação desse estilo de
jos. Alguns setores do movimento praticaram o ativismo é fundamental.
“entrismo”, participando de governos favoráveis Para se ampliar as condições de possibilidade
às políticas públicas; outros preferiam aproxi- para a consolidação do SUS e do direito à saú-
mar-se dos movimentos sociais e da sociedade, de, é fundamental a aproximação do Movimento
advogando a articulação da construção do SUS da Reforma Sanitária com a maioria da socieda-
com a radicalização do processo democrático. de brasileira. Não se trata de desafio simples, ao
Esse movimento conseguiu aprovar o SUS na contrário. Os ativistas do direito à saúde pode-
Constituinte de 1988 e ainda vem implementado rão, com mais facilidade, integrar-se aos movi-
inovações organizacionais, como a gestão par- mentos atualmente emergentes: mulheres, ne-
ticipativa e o controle social do Estado pela so- gros, jovens, LGBT, luta por habitação, moradia,
ciedade. Ao longo destas três décadas de funcio- ensino público. No entanto, os setores populares
namento do SUS, o Movimento se enfraqueceu estão desorganizados, haveria que se investir na
devido à crescente predominância do trabalho reconstrução de movimentos sociais. Apesar de
político dentro do aparelho de Estado e, ainda, vivermos um período histórico de ataque aos
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direitos e políticas sociais, não bastará a crítica do que o SUS tenha estabilidade mesmo com a
ao governo e ao establishment político. Há que se rotatividade de governantes inerente aos sistemas
apontar problemas do SUS, das cidades, da socia- democráticos.
bilidade e, ao mesmo tempo, sugerir estratégias Pensar o SUS como um sistema autárquico,
para enfrentá-los. Assim, na saúde, as filas para mas que funcionasse em cogestão entre entes
atendimento hospitalar e especializado são reais federados, trabalhadores e usuários. Ampliando
e indicam desrespeito a direitos, nosso projeto e reforçando a capacidade de fiscalização e de
precisa apontar estas dificuldades e lutar para sua participação efetiva na gestão, no planejamento
superação. Para isto, é fundamental se radicali- e avaliação do SUS.
zar e estender o esforço tanto para financiamento É fundamental a reformulação de normas de
adequado, quanto para mudança dos modelos licitações, compras e manutenção, prestação de
de atenção, para a humanização e para a gestão contas, objetivando trazer agilidade e segurança
participativa. no manejo do orçamento público, e que ainda
Toda mudança começa onde for possível e combine ações centralizadas para gestão de insu-
necessária – não esperar ordens de cima. mos estratégicos, com a transformação de pro-
Apesar da relevância do SUS, o tratamento gramas e serviços em Unidades Orçamentárias
que tem recebido por parte dos políticos tem com responsabilidades gerenciais ampliadas.
sido pequeno.O SUS não foi destaque, desde sua O SUS encontra-se bastante fragmentado,
criação, em nenhum dos governos da União9. o que torna precária a governança do sistema
Nenhum governo ou partido político assumiu o na lógica de redes de atenção integral. É funda-
financiamento e a implementação do SUS como mental que seja ampliada a integração sistêmica
prioridade nacional. Em consequência, vem sen- do SUS. Com essa finalidade é importante rever
do construído de maneira incremental e com dé- a dinâmica de centralização e descentralização.
ficit de recursos10. Durante as primeiras décadas Um dos elementos que ajudam o equilíbrio entre
de implementação do SUS, os secretários mu- estes dois polos são as Políticas Nacionais de Saú-
nicipais e sua entidade o CONASEMS tiveram de, construídas em cogestão e aprovadas pelos
importante protagonismo na defesa do sistema, organismos de cogestão do SUS: Conferências,
mas, nos últimos anos, em sua atuação tem pre- Conselhos e Comissões Tripartites. A tendência
dominado o esforço para radicalizar a descentra- recente de desmonte destas Políticas Nacionais
lização do sistema, o que implica, na prática, no acordadas tende a fragmentar ainda mais o SUS,
enfraquecimento das várias Políticas Nacionais. além de expor as gestões estaduais e municipais
Em realidade, os gestores do SUS estão cada vez à pressão de grupos interessados em se aprovei-
mais integrados e controlados pela lógica predo- tar do SUS para atender objetivos particulares. A
minante na política partidária brasileira e no pre- Política Nacional de Atenção Básica, aprovada e
sidencialismo de coalizão. Fenômeno que os têm publicada em 2006 e 2012, por exemplo, vinha,
afastado das necessidades de saúde e acentuado a duras penas, contribuindo fortemente para a
seu compromisso com clientelismo e patrimo- expansão e a qualificação do sistema. As modi-
nialismo. ficações aprovadas pela Comissão Intergestores
Tripartite (CIT) representa um retrocesso na me-
3. Reconstruir a institucionalidade do SUS dida em que deixa a cargo de cada município o
objetivando aperfeiçoar o seu caráter público modelo e as estratégias de organização da aten-
ção primária. O mesmo impasse foi estabelecido
Para assegurar sustentabilidade do SUS se faz em relação à Política Nacional de Saúde Mental
necessário prosseguir com a reforma do Estado em virtude da proposta de contrarreforma apre-
e do modelo de gestão objetivando corrigir di- sentada em 2017 pelo Ministério da Saúde.
versos obstáculos estruturais e funcionais. Um Outro tema central para adequar a dialética
destes desafios é encontrar um desenho organi- centralização e descentralização é a constituição
zacional que, ao mesmo tempo, que permaneça de Regiões de Saúde com funções de gestão da
dentro da racionalidade da coisa pública (cen- rede e não somente de negociação e planeja-
trado nas necessidades de saúde), consiga operar mento. Para início, seria importante redesenhar
com importante autonomia em relação ao mer- as Regiões de Saúde, revendo a atual divisão que
cado, ao poder executivo e aos partidos políticos. criou 437 Regiões, quando há indicações de que
Em linhas gerais, seria importante reorganizar o seriam necessárias entre 200 e 250. Para fortale-
SUS reforçando seu caráter de sistema nacional cer a função das Regiões em gestão é essencial o
(não apenas federal, mas tripartite), asseguran- estabelecimento de Fundo Regional de Saúde,
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com orçamento próprio mediante repasses dos multiprofissionais operem tanto com normas e
entes federados, em especial da União. A Região protocolos como com a variação de procedimen-
de Saúde deveria ser a responsável pela gestão da tos e condutas conforme o caso e o contexto.
média e alta complexidade e da Vigilância em Além do mais, o SUS vem se ordenando com a
Saúde. Até este momento, o SUS vem tendo gran- lógica do trabalho compartilhado, em equipes,
de dificuldade com a gestão de hospitais próprios em apoio matricial e no trabalho em redes de
e conveniados, que tem funcionado em descone- cuidado. Nesse sentido, a que se pensar em polí-
xão com a atenção básica e a urgência, além de, tica e em carreiras que respeitem a identidade de
em geral, operarem com problemas de eficiência cada especialidade ou profissão, mas que estimu-
e efetividade. Problema semelhante vem ocor- le a prática interdisciplinar e o compartilhamen-
rendo com o controle de epidemias em que não to de responsabilidades e de tarefas. A fragmenta-
se logra ações coordenadas nos territórios. ção do processo de cuidado em tarefas estanques
Para que as Regiões operem desta forma será e a circulação dos cidadãos entre profissionais e
importante se aprovar modificações em relações serviços como se fosse uma peça deslizando por
às normas operacionais do SUS, criando uma uma linha de produção tem resultados ineficazes,
autoridade sanitária em cada Região de Saúde, desumanos e ineficientes.
bem como uma estrutura de administração com Para o SUS seriam necessárias várias carrei-
aporte de pessoal e recursos dos estados e dos ras – organizadas a partir das características das
municípios. principais áreas do sistema de saúde. Identifi-
A crise de sustentabilidade do SUS poderá cam-se cinco áreas temáticas no SUS: atenção bá-
ser atenuado se aprovarmos uma legislação que sica; atenção de média e alta complexidade (rede
reduza drasticamente os cargos de confiança – secundária e terciária – ambulatórios, centros de
ou de livre provimento – na sua gestão. Somente referência, serviços de atenção domiciliar e hos-
ministro, secretários de estado e de município e pitais); rede de urgência e emergência; rede de
um pequeno grupo de assessores seriam indica- vigilância à saúde; e apoio à gestão do SUS (setor
dos segundo interesse político; todos os demais administrativo, manutenção e financeiro).
gestores do sistema seriam indicados mediante Os direitos trabalhistas, definidos em lei, e as
critérios técnicos sanitários e experiência com o especificidades da prática de cada profissão ou
SUS. especialidade seriam considerados de maneira
Nenhuma destas mudanças dependerá de al- matricial em cada uma das carreiras das cinco
teração da Constituição. áreas temáticas. Assim, as normas e as caracterís-
ticas do trabalho de enfermagem, médico, odon-
4. Política de Pessoal unificada para o SUS tológico, farmacêutico, etc., serão considerados
na organização de cada uma destas carreiras te-
A sustentabilidade do SUS depende tanto máticas. Funcionarão como vetores matriciais
da formação de um novo profissional de saú- para as carreiras horizontais temáticas.
de, quanto de uma política e de uma gestão de O desenho de carreiras com duplo condicio-
pessoal que contemple diversidades funcionais namento – um vertical que favorece o trabalho
das várias profissões e especialidades e também colaborativo e interdisciplinar, e outro horizon-
a diversidade sanitária e de contexto das várias tal que respeita direitos e especificidade de cada
regiões brasileiras. profissão e especialidade – objetiva enfraquecer o
A tradição da gestão pública de pessoal favo- corporativismo entre as profissões de saúde, em
rece a burocratização, desumanização e alienação especial aquele do médico, e fortalecer a relação
no trabalho de cuidar de pessoal e comunidades. dialógica com os usuários. É uma estratégia para
Considero superada a organização de carreiras se ampliar as condições de possibilidade para a
com base nas categorias profissionais. O trabalho constituição de um novo tipo de trabalhador de
em saúde tem características especiais, depende saúde para o SUS.
da motivação e do envolvimento de cada traba- Cada uma dessas áreas temáticas teria lógica
lhador com a saúde de outras pessoas. A impor- organizacional e de funcionamento específica11.
tação de modelos de gestão de fábricas ou de ser- Um único organismo responsável pela polí-
viços privados não tem colhido bons resultados tica de pessoal: dada a complexidade da política
quando aplicados na área da saúde. O trabalho de pessoal será impossível que a responsabilidade
em saúde é do tipo denominado de práxis, isto é, por sua construção e manutenção seja transferida
em geral, não funciona em linhas mecanizadas de a municípios ou a prestadores locais ou regionais
produção, exigindo que trabalhadores e equipes de saúde. A gestão dessa nova política seria neces-
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sariamente compartilhada entre União, estados e As filas no Brasil se devem tanto à insuficiente
municípios, ficaria a cargo da Comissão Tripartite capacidade instalada, quanto à ausência de cri-
do SUS, mediante a criação de um órgão público térios de encaminhamento adequados. A rede
(autarquia ou Fundação Pública) e de um Fundo hospitalar e de especialidades precisa ser integra-
Orçamentário para Política de Pessoal. da de forma a funcionar como referência terri-
torial e apoio para Atenção Primária e urgência.
5. Consolidar e qualificar as políticas O planejamento para implementação de novos
e práticas em saúde programas e serviços deveria ser realizado nas
Regiões de Saúde.
O acesso, a humanização e a qualidade con- É fundamental o reordenamento dos mode-
creta do cuidado são os pontos que, concre- los da área hospitalar e das especialidades. Para
tamente, mais interessam à população, todo o isto será importante aplicar diretrizes da atenção
resto são meios. Meios para atingir a finalidade primária de saúde em ambulatórios: armar equi-
fundamental do SUS que é a defender a vida das pes interprofissionais de referência e de apoio
pessoas. matricial; criar responsabilidade de equipes por
Uma estratégia fundamental para sensibilizar coortes de pacientes: vínculo, continuidade e
a população é sempre vincular a luta por recursos coordenação de caso; adensamento tecnológico e
orçamentários para o SUS a projetos específicos, pró-atividade; ampliação de cenários de práticas:
como expansão e qualificação da atenção básica, grupo, leitos de observação, procedimentos diag-
eliminar filas com investimento e melhor gestão nósticos, terapêuticos e cirúrgicos; atendimento
de hospitais e serviços especializados, gastos com demanda (não agendado) e programado; clínica
política de pessoal, medicamentos, inovação e (especializada) ampliada e compartilhada com
ciência e tecnologia em saúde, etc. usuários.
A comunicação e a integração com a socieda- A política e a gestão de hospitais pouco sofreu
de é fundamental para a democratização e para a mudanças desde a criação do SUS. Tem modelo
sustentabilidade do SUS. Nesse sentido, é impor- de gestão e de cuidados tradicionais. São serviços
tante analisar e divulgar informações sobre pa- isolados (interligação é realizada pelo paciente/
drão de gastos com orçamento público, dificul- familiar); utiliza departamentalização segundo
dades e problemas do SUS, repercussão negativa categorias profissionais/especialidades; a respon-
sobre a saúde decorrente de cortes no financia- sabilidade dos profissionais é com procedimen-
mento e nos serviços de saúde. tos; há fragmentação da gestão e do cuidado. É
A expansão da Estratégia de Saúde da Fa- fundamental estender a reforma sanitária aos
mília para 80% da população é prioritária. Sua hospitais, para isto: integrá-los à rede como re-
qualificação também deverá ser uma prioridade ferência para média e alta complexidade; criar
para o SUS. A reordenação do funcionamento departamentos organizados por função ou áreas
da rede de serviços implica em reforçar o papel temáticas (Unidades de Produção); organizar
de regulação da Atenção Básica e informatizar o equipes interdisciplinares de referência e apoio
SUS mediante sistema integrado. A regulação do matricial, modelo de gestão que cobre responsa-
acesso no SUS não deveria ter um caráter buro- bilidade por coorte de pessoas: fortalecimento do
cratizado, delegado a instâncias isoladas da rede. vínculo, continuidade e coordenação do cuidado,
Nos tradicionais sistemas públicos de saúde, a instituir formas de cogestão do cuidado e de ges-
regulação fica a cargo dos profissionais e equi- tão participativa.
pes da rede mediante a definição de normas para Ao debate! À construção de um projeto que
ordenar o acesso segundo critérios de risco e de nos unifique!
vulnerabilidade.
1714
Campos GWS

Referências

1. Organisation For Economic CO-operation and Devel-


opment (OECD). Health Statics. Disponível em: http://
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/2017/11/ENSAIOS-DI%C3%81LOGOS-5_ARTI-
GO-1.pdf>

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Saúde e luta de classes: Esta crítica já foi iniciada pelo Movimento Sani-

DEBATEDORES DISCUSSANTS
em busca do que e como fazer tário, mas a despeito da pedagógica realidade que
experimentamos, o modus operandi, ao que tudo
Health and class struggle: indica, ainda pretende vida longa.
determining what to do and how to do it Um segundo limite é de programa. É preciso
que se diga: não há espaço para apostas políticas
André Vianna Dantas 1 consequentes na construção de um Estado de bem
-estar no Brasil, nem tampouco haverá conquistas
Antonio Gramsci1 provocou: “quem quer o fim (mesmo parciais e no interior dessa ordem) se não
deve também querer os meios”. Embora pare- produzirmos o enfrentamento do capitalismo a
ça uma sentença óbvia, a longa história de apostas partir das classes subalternas. A crise estrutural
políticas seguidas de derrotas da classe trabalha- do sistema do capital não comporta mais tais
dora parece suficiente para conferir validade ao concessões de anéis para manutenção dos dedos,
alerta. tanto nos países do capitalismo central quanto
Ora, se Saúde é Democracia, falar de SUS é em formações sociais de caráter dependente como
falar de política, é pensar e agir sobre o momento a nossa.
presente, mas compreender também como vie- Um terceiro limite que ressaltamos é prático e
mos parar no atoleiro atual. Um “‘conhece-te a ti guarda coerência com os dois anteriores: a pesada
mesmo’ como produto do processo histórico até ofensiva burguesa, global, sobre o Fundo Público.
hoje desenvolvido”2 deve ser tarefa conjugada à De novo, é preciso que se diga: o tão debatido
luta política cotidiana. E as bandeiras históricas subfinanciamento do SUS não é apenas nem
do Movimento Sanitário não podem prescindir principalmente a causa do enfraquecimento das
deste inventário3. Pretendemos aqui abrir o leque bandeiras do Movimento Sanitário, mas sim resul-
do que e do como fazer, compreendendo o SUS e tado concreto da nossa derrota na luta de classes no
a luta necessária em sua defesa como parte de um campo da Saúde. Não é possível combater a falta
todo que não pode ser fatiado. Para nós, portanto, de recursos tão somente com a formação de frentes
a adoção (ou recusa) do ponto de vista da totalida- parlamentares, edição de leis e normas nem com
de4 é decisiva na luta política, inclusive pelo SUS. a ocupação de postos-chave na máquina estatal.
Tal perspectiva nos impõe algumas questões Mais do que um gargalo, o subfinanciamento do
incômodas e urgentes: ainda acreditamos que é sistema grita o que não se quer ouvir: o SUS (mes-
possível preservar ou mesmo fortalecer o SUS (pú- mo não pleno nem totalmente público) não cabe
blico e universal) através de uma luta que se esgota na atual dinâmica do capitalismo internacional,
nele mesmo? Queremos a mesma democracia que que se expressa de forma particular no Brasil. Daí
reivindicamos na luta contra a ditadura, porque extraímos duas assertivas: 1. Entender rigoro-
com ela teríamos garantidas as regras do jogo samente e enfrentar radicalmente essa derrota é
que franqueariam a possibilidade, institucional, nosso papel enquanto trabalhadores e militantes
de domar o capital e controlar o Estado? É conse- da saúde; 2. Ignorar essa concretude, insistindo
quente continuar a luta pelo SUS sem reavaliarmos em apostas e métodos que não ameaçam o status
as perdas derivadas da aposta do Movimento quo, é sair derrotado já de partida.
Sanitário na convivência entre público e privado É verdade que a casa do arquiteto será diferente
em nome de um projeto nacional?5 A aposta das dez que conheceu antes de construir a sua. Mas
na “aproximação do Movimento da Reforma Sa- há que se revelar a motivação que o guiou na sua
nitária da maioria da sociedade brasileira” pode empreitada: as casas anteriores não serviram ou
prescindir da compreensão gramsciana/marxista deixaram de servir para as necessidades do presen-
da sociedade civil como espaço de conflito e não te. Serão decisivas para a nova casa a identificação
de consenso entre as classes? das falhas de execução, mas também das possíveis
Acreditamos que é preciso reconhecer os falhas de projeto. O que e como fazer? Reformá-la
limites dessa forma de fazer política. O primeiro, ou assentá-la em novas bases?
diríamos, é de método: é um erro apostar todas as
fichas na política institucional, nos arranjos pelo
alto, que dispensam ou relegam a segundo plano
a luta pela base e revela, em verdade, certo fetiche
do Estado como lugar de poder, incolor, insípido
e inodoro, e supostamente à disposição, para livre 1
Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, Fiocruz.
utilização, dos vencedores dos pleitos eleitorais. Rio de Janeiro RJ Brasil. andredantas@fiocruz.br
1716
Dantas AV

Referências

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CC BY Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons
DOI: 10.1590/1413-81232018236.05682018 1717

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1717-1718, 2018


A reafirmação da democracia do setor privado, contribuindo para formar uma
e do direito universal à saúde imagem negativa do sistema, que ao longo do
em tempos de ultraneoliberalismo tempo não logrou ganhar os corações dos traba-
lhadores, profissionais e usuários para a sua defesa
Reaffirming democracy and the universal em tempos sombrios como os atuais. Nesse sen-
right to healthcare in times tido, o Movimento da Reforma Sanitária (MRS)
of ultraneoliberalism revigorado, ampliado e democratizado precisa
inovar, incorporar meios e tecnologias modernas
Maria Lucia Frizon Rizzotto 2 para dialogar com a sociedade, não sem reconhecer
os problemas existentes, mas como recomenda
Gastão como bom arquiteto da saúde constrói no Gastão, explicitando-os e propondo soluções com
texto “SUS: o que e como fazer?” um conjunto de vistas à construção de “um projeto de saúde para
análises e propostas sintetizadas em cinco teses todos os brasileiros”.
acerca do processo de construção/reconstrução A retomada de ideias e bandeiras originais
do Sistema Único de Saúde (SUS). do MRS que articulava direito à saúde com de-
Para não deixar qualquer dúvida afirma que mocracia e a luta pela redução das desigualdades
se trata de “um texto escrito em defesa do Sistema nacionais, me parece oportuna e necessária. Tanto
Único de Saúde”. Essa afirmação é fundamental na os direitos sociais como as democracias estão em
atual conjuntura nacional de ofensiva conserva- recuo neste início de século, não só no Brasil mas
dora às políticas sociais, em particular ao SUS, a em vários países do mundo. De acordo com Stre-
maior política social que já existiu no país, mesmo eck1, estaria se rompendo o pacto do pós-guerra
com todos os problemas não resolvidos nas suas que aliava democracia com capitalismo. O avanço
três décadas de existência. Ressalta, acertadamen- do capitalismo financeirizado e concentrado em
te, que os problemas do SUS persistem porque megaempresas que operam por sobre governos e
“nenhum governo ou partido político assumiu o nações, impõe limites às democracias que são cir-
financiamento e a implementação do SUS como cunscritas aos espaços nacionais, colocando fim à
prioridade nacional”. experiência histórica do denominado “capitalismo
Mas os problemas do SUS persistem, também, democrático. Nesse contexto, defender a demo-
porque atores internacionais, a exemplo do Banco cracia e políticas sociais universais implica em
Mundial (BM), nunca aceitaram o caráter univer- defender um projeto de sociedade igualitária, não
sal e integral do sistema de saúde brasileiro. De só do ponto de vista material, mas cultural e am-
tempos em tempos divulgam documentos sobre o bientalmente sustentável, vale dizer democrática,
SUS desqualificando-o e reafirmando a eficiência e distante de pressupostos autoritários entranhados
a eficácia do setor privado. Na verdade, são agentes na nova ofensiva do neoliberalismo, que revelam a
do capital que buscam ampliar os mercados con- direção autoritária do capitalismo hoje.
sumidores, transformando a saúde em mercadoria. A defesa dos espaços públicos é fundamental,
Aos que não tem poder de compra defendem uma particularmente porque estamos longe de termos
saúde seletiva sob a responsabilidade do Estado, um SUS público, com financiamento suficiente e
como a Cobertura Universal de Saúde (CUS), mas adequado às suas atribuições. Apesar de o SUS ser
não necessariamente ofertada por este. responsável exclusivo pelo atendimento de 75% da
Entre os comentários acerca do último re- população, o faz com cerca de 46% dos recursos
latório do BM destaco a alternativa de Gastão do setor e sem que estes 75% tenham “aderido po-
à recomendação de fechamento de hospitais de lítica e ideologicamente ao SUS”, esses dados bem
pequeno porte, supostamente “ineficientes”, de como o volume de recursos públicos precisam ser
transformá-los “em unidades mistas, integrando, apresentados e discutidos com a sociedade pelos
no mesmo serviço, equipes de saúde da família, defensores do SUS, como recomenda Gastão.
urgência, maternidade, procedimentos cirúrgicos Do ponto de vista da institucionalidade do
de baixa complexidade”. Com isso propõe uma sistema a tensão entre centralização/descentraliza-
ruptura com a lógica do cálculo econômico como ção, nacional/municipal, presente desde a criação
critério para a análise de políticas sociais e a intro-
dução de critérios de racionalidade assistencial, de
acesso, inclusão social e de ampliação da cobertura
para tais análises.
Em âmbito nacional a grande mídia tem sido 2
Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Cascavel PR
um ator que sempre jogou contra o SUS e a favor Brasil. frizon@terra.com.br
1718
Rizzotto MLF

do SUS, reflete a disputa de poder no interior da envelhecimento da sociedade. Em 2016 14,4%


federação sem um compromisso com as diretrizes da população tinha mais de 60 anos, com um
organizativas do sistema, incluindo o problema crescimento entre 2012 e 2016 de 16%, enquanto
da regionalização. Gastão apresenta propostas o grupo de crianças de 0 a 13 anos caiu 6,7%,
na direção de equacionar esses problemas, as expressando um importante alargamento da pi-
quais associadas a uma política unificada para os râmide populacional no topo e estreitamento na
trabalhadores do SUS são estratégias que podem base2. Esse é um tema que precisa estar na agenda
contribuir para a redução das desigualdades nacio- dos governos em todos os níveis de gestão e em
nais, mas exigirão o estabelecimento de consensos especial nas ações do SUS como política de Estado.
e convencimentos mesmo entre os atores sociais O hospital dia, internação por tempo determinado
comprometidos com a defesa do SUS e do direito em instituições de curta permanência (1 mês por
à saúde. ano) para os cuidadores poderem descansar, Bene-
Por fim, um ponto a acrescentar aos inúme- fício de Prestação Continuada a familiar cuidador
ros desafios do SUS no curto e médio prazo, diz de idoso dependente, devem integrar as políticas
respeito a transição demográfica e o processo de voltadas aos idosos.

Referências

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cao/9127-pesquisa-nacional-por-amostra-de-domi-
cilios.html

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Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1719-1720, 2018


SUS: um novo capítulo de lutas A primeira agenda se ocupa do silenciamento
que uma mídia não democrática é capaz de impor
A new chapter in the fight to defend Brazil’s às evidências da “superioridade dos sistemas pú-
Unified Health System blicos sobre os sistemas privados”. A este respeito,
pesquisas de opinião identificam um fato curioso:
Ronaldo Teodoro dos Santos 3 a percepção positiva dos usuários diretos do SUS
é contraposta pela forte rejeição entre os que
Nunca o SUS foi tão grande em sua história e, declaram não ter tido experiência alguma de uti-
no entanto, nunca esteve tão frágil. A paráfrase lização do sistema1. Os resultados sugerem que na
ao pensamento do professor Gastão Wagner nos ausência de um contato tangível com os serviços
remete à tese fundadora da Reforma Sanitária públicos de saúde a formação da opinião fica a
Brasileira, de que o exercício e a expansão da cargos dos editoriais midiáticos, onde prevalece
democracia é premissa incontornável à realização o recorte negativo.
e fortalecimento do SUS. A veracidade histórica O SUS não é impermeável ao papel político
desse argumento é atestada por contraste flagrante que a comunicação cumpre nas democracias. A
com o tempo presente. mídia tradicional se autodeclara independente
Pelo argumento da inevitabilidade histórica, a do mundo da política, mas atua em um espaço de
razão privada mercantil vem subordinando o bem representação de interesses ao disseminar perspec-
-estar social à moldura da austeridade econômica, tivas de grupos específicos, caracterizando, no caso
garantindo-a a partir da autonomização dos órgãos da saúde, um verdadeiro lobbie antissanitarista2. O
constitucionais. Esta oligarquização do poder nega sentido político do SUS não se formará com peças
frontalmente a tradição democrática que se realiza publicitárias ou no acesso a bancos de dados da
na participação política continuada a qual o SUS assistência, mas se inscrevendo nos movimentos
foi gestado. Tal problema é corrosivo não apenas ativos de cidadania.
à realização da saúde enquanto res pública, mas A segunda dimensão que evidencia o des-
está na base da contrarrevolução neoliberal que locamento da base social de apoio ao SUS se
aterroriza a previdência, o trabalho e a educação. revela na cultura corporativa de direitos presente
Amparadas por esta sombra, as correntes do nas relações de trabalho. As reivindicações do
antissanitarismo no Brasil ganharam poder de campo sindical por planos coletivos privados já
irradiação, a qual é preciso localizar seus lugares encampam 76% desse mercado. Alimentam essa
de força e dinamismo. No relatório do Banco racionalidade econômico-corporativa o desco-
Mundial (2017), a ideologia do ajuste fiscal re- nhecimento da magnitude dos serviços que o
ferendou o teto de gastos definido na EC 95/16 e
SUS realiza na atenção aos acidentes de trabalho,
prescreveu a criação de novas receitas, via captação
e a baixa integração dos Cerests com os serviços
de recursos na iniciativa privada e terceirização
de atenção básica, media e alta complexidade. O
do funcionalismo. Operando uma inversão de
diálogo precário entre sanitaristas e sindicalistas
valores, esta economia política converte a univer-
produz muitas externalidades. Um programa de
salidade e a gratuidade dos serviços em resíduos
formação política que desconstrua essa disjunção
históricos de regressividade e privilégios, e evoca
histórica será fundamental à reposição do sanita-
as parcerias privadas como arranjos superiores à
rismo no centro da vida democrática brasileira.
administração direta estatal. Os ecos desta narra-
tiva assumem temporalidade própria em centros
nacionais como o Instituto de Estudos de Política
Econômica/Casa das Garças.
Conclusão
A constituição de um bloco político capaz de
resistir a esse “poderoso movimento político e cul- Organiza a reflexão de Gastão Wagner, a elabora-
tural”, como destaca Gastão Wagner, deve, além de ção de caminhos à reafirmação do caráter público
identificar as correntes do antissanitarismo, operar das politicas de saúde. Ao apontar os sentidos da
sobre os lugares que lhe conferem legitimação dinâmica regressiva que agride vorazmente os
pública. Neste percurso, nos parece imperativo:
(i) investigar os sentidos da comunicação pública
para o SUS, (ii) e esclarecer o vínculo entre o tra-
balhismo organizado, a mercantilização da saúde e
a luta sanitária. A inquietação política que unifica
estas agendas é a preocupação com a constituição 3
Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio
de uma base social de apoio ao SUS. de Janeiro. Rio de Janeiro RJ Brasil. ronaldosann@gmail.com
1720
Santos RT

“espaços de não mercado dentro de economias


capitalistas”, procuramos debater caminhos pos-
síveis à plena inscrição do sanitarismo no centro
da identidade política do cidadão brasileiro. Visto
como síntese de uma direção política, sua formu-
lação abre um mais capítulo de lutas.

Referências

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estado. In: Lima VA. Regulação das Comunicações. Histó-
ria, poder e direitos. São Paulo: Paulus; 2011. p. 173-204.

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DOI: 10.1590/1413-81232018236.05662018 1721

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1721-1722, 2018


Réplica: O SUS, todavia, existe! Inúmeros fatores, elementos, interagem na
dinâmica do SUS. Houve a constituição de Blocos
Reply: The SUS exists! Políticos a favor de mudanças na saúde, houve a
construção de um projeto político que foi incluído
Gastão Wagner de Sousa Campos 4 na Constituição, e houve alterações na institucio-
nalidade do setor saúde. Tudo isto vem acontecen-
O SUS existe. do, ainda quando os pedaços deste Bloco tenham
E, isto, é um fato concreto. aderido e atuado de maneira desigual ao projeto
Cabe ao pensamento crítico se debruçar sobre da reforma sanitária. Também houve ainda a
este fenômeno e construir análises concretas sobre atuação isolada de trabalhadores de saúde, grupos
este fato concreto: o SUS existe1. populares de interesse em favor do acesso, parte
Todavia, note-se, existe ainda que “não pleno dos governantes gestores, pesquisadores, docentes
nem totalmente público”, como indicou André e estudantes, entre outros segmentos. Observe-se
Dantas. que a lógica do SUS, em geral, se contrapunha à
O SUS persistiu, ainda que “em tempos de crescente hegemonia do neoliberalismo no Brasil
ultraneoliberalismo”, segundo a feliz expressão e no mundo. O SUS vem se construindo sempre
de Maria Lúcia. remando contra a maré.
Pois bem, estes fatos me autorizam a duvidar Valeria ressaltar como fator importante de
da conclusão, cada vez mais frequentemente anun- resistência à “dinâmica do capitalismo” e como
ciada, talvez pelas dificuldades do contexto, que ação relevante na construção e sustentabilidade
afirma: “O SUS... não cabe na atual dinâmica do do SUS (precárias ambas) o que eu chamaria de
capitalismo internacional” e também não caberia ativismo institucional.
em sua expressão no Brasil. Sim, ativismo ou militância institucional.
O que me autorizaria a duvidar dessa afirma- Com esse conceito não me refiro ao entrismo no
aparelho estatal ou a aposta principal na gestão
ção categórica sobre o futuro?
como agente de mudança. Faço menção à luta
Apresentarei algumas reflexões ligeiras.
institucional e social de trabalhadores em inte-
A “dinâmica do capitalismo”, ao longo da his-
gração, em graus variados, com setores populares
tória, nunca conseguiu impedir absolutamente a
objetivando tanto a implementação do SUS, como
luta de classes. Tampouco tem logrado anular os
a invenção de modelos democráticos de gestão e
efeitos e os resultados das lutas políticas libertárias
ainda a reforma dos saberes e das práticas em saú-
e emancipatórias, ainda quando sejam institu-
de. Considero que, em grande medida, faltou este
cionalizadas de maneira parcial. Trabalhadores,
estilo de ânimo na construção do socialismo real.
mulheres, negros, índios, pessoas várias têm in-
Faltou ou foi desestimulado e mesmo reprimido.
fluído, remando contra a maré capitalista, sobre a
No Brasil, houve e ainda há os movimentos da
vida política, sobre direitos sociais e civis, sobre os Saúde Mental, da Educação Popular, da Humani-
costumes, sobre as práticas relacionais, etc. É fato, zação, da Saúde Ambiental, da luta contra a AIDS,
que nos últimos, trinta anos os agentes capitalistas em defesa de direitos e da saúde das populações
têm imposto derrotas e retrocessos a estes movi- indígenas, negra, LGBT. Ativismo político, cientí-
mentos. Tempos sombrios de ultraneoliberalismo. fico, cultural e ético. Isto vale ouro, vale mais do
Tomando estas experiências de reformas se que ouro, é a aposta de que a esperança somos nós.
poderia proclamar que a vida vem em “fatias”. Sim, “Our revolution” – citando movimento liderado
ainda quando nossas pretensões, estratégias e táticas por Bernie Sanders com estratégias assemelhadas.
mirem a figura abstrata da “totalidade”, seja sobre o Vale reconhecer que há, ao mesmo tempo,
nome de revolução, ou de novo absoluto, ou sobre patrimonialismo, ações corporativas, cooptação
qualquer outra denominação, na prática, o que e coerção pelo governo para que trabalhadores e
se logrará, no melhor dos casos, serão mudanças movimentos sociais atuem segundo o interesse do
parciais, em “fatias”, em pedaços. O velho, as antigas mercado e do poder político de Estado.
relações de poder, parte importante delas, sempre Além destes obstáculos, Maria Lúcia ressaltou
se recomporão nos novos arranjos, sejam eles de- que a relação entre o ativismo sanitário e a maioria
nominados de reformistas ou de revolucionários. explorada da população nunca foi sólida e, nos
Nesse sentido, o SUS é uma das “fatias” de
bem-estar e de direitos que o movimento antica-
pitalista (ainda quando seus participantes não se
autoclassifiquem dessa maneira) conseguiu desta-
4
Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências
Médicas, Unicamp. Campinas SP Brasil.
car da “totalidade” do “ultraliberalismo”. gastaowsc68@gmail.com
1722
Campos GWS

últimos anos, vem se esgarçando ainda mais. De ou adversários com base em diferenças sobre o
qualquer modo, são estes milhares de ativistas como e o que fazer tem redundado em injustiças e
que constituem a Abrasco, o CEBES, a luta an- em ameaças à liberdade e à democracia.
timanicomial, a luta contra a violência, contra Não vejo maneira como socialmente, ou cien-
a medicalização, a degradação das cidades, do tificamente, separar meios dos fins. Não aposto,
meio-ambiente e várias outras expressões sociais nem acredito, tenho o testemunho da história
de resistência ao capitalismo. do meu lado, em meios antidemocráticos para se
Bem, vale ainda comentar a polêmica sobre a construir uma futura democracia. A justiça social
“décima-primeira casa do arquiteto”. Eu usei essa e a solidariedade precisam ser praticadas, no limite
imagem para me contrapor à visão, em ascensão, do possível, em cada espaço de duplo poder, ou de
de que a teoria política deveria se restringir à governabilidade, construídos pelos movimentos
demonstração de evidências. O arquiteto, seja de emancipação. Nada justifica a aspereza, a con-
indivíduo ou sujeito coletivo, no caso me referia centração de poder, o desrespeito à diversidade e
ao procedimento metodológico que adotei em ao diálogo em coletivos, grupos, instituições ou
meu artigo, com base na história, na experiência, movimentos.
em dados, elabora projetos, modelos, programas Por último, o professor Ronaldo Teodoro ana-
novos também com a finalidade de também lisa com pertinência que houve, nos últimos anos,
atender a valores políticos, sociais e éticos. Realiza uma “oligarquização do poder que nega frontal-
um salto entre técnica e política, a velha noção de mente a tradição democrática... na qual o SUS foi
“práxis”. Entretanto, nada nem ninguém poderão gestado”. De fato, a sucessão de eventos políticos e
assegurar que a indicação de “como e do que fazer”, econômicos da última década são desfavoráveis ao
construída a partir deste salto, poderia ser tomada desenvolvimento e mesmo à sustentabilidade do
como verdade absoluta ou orientação segura para SUS. No entanto, o professor admite também, que
se alcançar o bem-estar social e a democracia. apesar do “lobby antissanitário” atuante nos meios
Segundo minha perspectiva teórica, prática e de comunicação, ainda existe, segundo enquetes
ética, os fins, as finalidades, as utopias precisam de opinião “uma percepção positiva dos usuários
estar sempre em sintonia estreita com os meios. diretos do SUS”, ao contrário da parcela de classe
Mesmo os fins, os objetivos, deveriam estar sempre média que não o utiliza.
em questão, em perpétuo movimento de se cons- Resumindo: ainda há esperança, apesar das
tituir e reconstituir. Se se deve assegurar espaço dificuldades existentes, a constituição de um
para reflexão crítica sobre os fins, com mais ênfase movimento amplo de defesa do SUS é uma pos-
os meios necessitam ser continuamente revistos a sibilidade concreta.
partir da diversidade de interesses, valores, efeitos Este é o espírito do ativismo institucional
danosos, etc. inventado pelo movimento de Reforma Sanitária.
Grande parte de minha capacidade de investigar Agradeço a André Dantas, a Maria Lúcia e a
políticas, de fazer clínica e saúde pública, eu devo a Ronaldo Teodoro pelo cuidado e pela generosidade
Antonio Gramsci, entretanto, não concordo com a com que leram e comentaram meu artigo sobre o
frase dele: “quem quer os fins deve querer os meios”. que fazer para defender o SUS.
Não concordo, porque há vários meios de se lograr
objetivos semelhantes, e também porque esta frase
autoriza a sacralização dos meios, estimula a con-
duta de se tomar estratégias e táticas voltadas para Referências
supostas finalidades como manuais de conduta,
ocultando tramoias burocráticas, lutas pelo poder, 1. Paim JS. Reforma Sanitária Brasileira. Rio de Janeiro:
etc. Julgar pessoas ou movimentos como inimigos Editora Fiocruz; 2008.

CC BY Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons
DOI: 10.1590/1413-81232018236.09172018 1723

Sistema Único de Saúde (SUS) aos 30 anos

ARTIGO ARTICLE
Thirty years of the Unified Health System (SUS)

Jairnilson Silva Paim 1

Abstract This article, which aims to explore Resumo Com o objetivo de dialogar com alguns
questions relating to SUS at 30 and to dialogue estudos e perguntas acerca do SUS, ao completar
with other studies, presents an overview of the 30 anos, o artigo apresenta um balanço de veto-
positive drivers, the obstacles and the threats to res positivos, obstáculos e ameaças, sublinhando a
Brazil’s Unified Health System. It points to a lack falta de prioridade pelos governos, o subfinancia-
of prioritizing the SUS on the part of the govern- mento e os ataques perpetrados pelas políticas do
ment, underfunding and attacks on the system capital. Ressalta a financeirização da saúde vin-
made by capital’s policies. The article also suggests culada à dominância financeira como uma das
that one of the most significant threats to SUS maiores ameaças ao SUS. Conclui que o SUS não
is the financialization of health, linked to the fi- está consolidado, justificando alianças entre forças
nancial dominance. It concludes by arguing that democráticas, populares e socialistas, com novas
the SUS is not consolidated, justifying alliances estratégias, táticas e formas organizativas para
between democratic, popular and socialist forces, enfrentar o poder do capital e de seus representan-
with new strategies, tactics and forms of organi- tes na sociedade e no Estado.
zation to face up to the power of capital and its Palavras-chave Sistema Único de Saúde, Políti-
representatives in society and in the State. cas de saúde, Reforma sanitária brasileira
Kew words Unified Health System, Health poli-
cy, Brazilian health reform

1
Instituto de Saúde
Coletiva, Departamento
de Saúde Coletiva I,
Universidade Federal da
Bahia. R. Basílio da Gama
sn, Canela. 40110-040
Salvador BA Brasil.
jairnil@ufba.br
1724
Paim JS

Introdução nicipais), a Associação Nacional do Ministério


Público em Defesa da Saúde (Ampasa), a Con-
Os projetos Democrático-popular e Esperança e ferência Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB),
Mudança, formulados na transição democráti- o Conselho Nacional de Secretários de Saúde
ca, não foram privilegiados pelas forças políticas (Conass), o Conselho Nacional de Secretarias
que tiveram a oportunidade histórica de ocupar Municipais de Saúde (Conasems), o movimento
o governo federal após a promulgação da Cons- popular de saúde, entre outras.
tituição Cidadã1. O golpe do capital, urdido des- O SUS dispõe de uma rede de instituições de
de 2014 através da mídia, de segmentos da classe ensino e pesquisa como universidades, institutos
média e do Parlamento, com a chancela do Judi- e escolas de saúde pública que interage com as
ciário, rompeu o pacto social estabelecido no fi- secretarias estaduais e municipais, Ministério da
nal da ditadura, atacou a democracia e suprimiu Saúde, agências e fundações. Essa rede contribui
um conjunto de direitos civis, sociais e políticos. para a sustentabilidade institucional, pois pos-
A falta de prioridade ao SUS e os ataques sibilita que um conjunto de pessoas adquiram
visando ao seu desmonte foram reforçados pela conhecimentos, habilidades e valores vinculados
crise econômica, pelas políticas de austeridade aos princípios e diretrizes do SUS. Muitas dessas
fiscal e, especialmente, pela Emenda Constitu- pessoas sustentam o SUS, mesmo em conjuntu-
cional 95 (EC-95/2016) que congela o orçamento ras difíceis, tornando-se militantes de sua defe-
público durante vinte anos2. Assim, o governo sa. A formação de sanitaristas e de outros tra-
Temer deu continuidade e aprofundou a hege- balhadores em universidades e escolas assegura
monia contrária ao SUS, tornando-o ainda mais a reprodução e disseminação de informações e
reduzido, com o risco de se tornar um simulacro. conhecimentos, além da apropriação de poder
O fato concreto é que o SUS foi implantado, técnico.
mas não se encontra consolidado. Pesquisas re- O Brasil empreendeu a descentralização de
centes3-5 estão apontando fenômenos mais com- atribuições e de recursos, ampliando a oferta e
plexos no âmbito da saúde do que as análises de o acesso aos serviços e ações, com impacto nos
conjunturas permitem indicar, de modo a esti- níveis de saúde. Essa diretriz constitucional, com
mular diversas perguntas: a) quais os vetores po- comando único em cada esfera de governo, foi
sitivos que têm sustentado o SUS? b) quais têm implementada em menos de uma década para
sido os obstáculos e as ameaças? c) quais são as 27 unidades da federação e quase 5.600 municí-
alternativas que se apresentam? d) como ampliar pios, garantindo a participação da comunidade
as bases de apoio sociais e políticas? e) O SUS através de conferências e conselhos, bem como
vai acabar? f) que estratégias e táticas podem ser criando instâncias de pactuação, a exemplo das
acionadas para viabilizar a sua consolidação? comissões intergestoras tripartite e bipartite. Esse
O objetivo deste artigo de opinião é dialogar processo de construção do SUS tem gerado entu-
com alguns desses estudos e perguntas acerca do siasmo e compromisso de trabalhadores da saúde
SUS ao completar 30 anos. vinculados às secretarias e ao Ministério, apesar
das limitações impostas pela gestão do trabalho
Quais os vetores positivos nas três esferas de governo que geram insatisfa-
que têm sustentado o SUS? ções nos serviços públicos.
Uma engenharia político-institucional cria-
Inspirado em valores como igualdade, de- tiva possibilitou a elaboração de normas opera-
mocracia e emancipação, o SUS está inserido cionais básicas, pactos, programação pactuada
na Constituição, na legislação ordinária e em integrada, plano de desenvolvimento da regio-
normas técnicas e administrativas. O Movimen- nalização e plano diretor de investimentos que
to da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB) que contribuíram para a sustentabilidade institucio-
lhe sustenta é composto por entidades com mais nal do SUS e para a sua materialidade expressa
de quatro décadas de história e de compromis- em estabelecimentos, equipes, equipamentos e
so com a defesa do direito universal à saúde, a tecnologias. Daí o legado de avanços no sistema
exemplo do Centro Brasileiro de Estudos de Saú- de vigilância em saúde, na vigilância sanitária,
de (Cebes) e da Associação Brasileira de Saúde na assistência farmacêutica, nos transplantes,
Coletiva (Abrasco). Conta com o apoio de outras no SAMU e no controle do tabagismo, do HIV/
organizações como a Associação Brasileira de AIDS e da qualidade do sangue. O Programa Na-
Economia da Saúde (Abres), a Rede-Unida, os cional de Imunizações é o maior do mundo, in-
conselhos de saúde (nacional, estaduais e mu- duzindo a autossuficiência de imunobiológicos.
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Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1723-1728, 2018


Merece destaque a atenção primária em saúde, gestão como a falta de profissionalização, o uso
vinculando cerca de 60% da população brasileira clientelista e partidário dos estabelecimentos pú-
às equipes de Saúde da Família. blicos, número excessivo de cargos de confiança,
O país avançou no desenvolvimento de sis- burocratização das decisões e descontinuidade
temas de informação em saúde, a exemplo dos administrativa, têm sido destacados, embora as
referentes à mortalidade, às internações hospi- alternativas acionadas impliquem a desvaloriza-
talares e aos agravos de notificação, importantes ção dos trabalhadores de saúde, através das ter-
para o monitoramento e avaliação de políticas, ceirizações e da precarização do trabalho.
planos e programas. Outros aspectos negativos na construção
Cabe, ainda, destacar o reconhecimento for- do SUS podem ser identificados nas políticas
mal do direito à saúde que tem possibilitado a de medicamentos e de assistência farmacêutica,
difusão dessa conquista na sociedade, seja nas no controle do Aedes e na segurança e qualida-
manifestações da cidadania e na mídia, seja nos de do cuidado. A insuficiência da infraestrutura
processos de judicialização relevantes do ponto pública, a falta de planejamento ascendente, as
de vista cultural, pois podem evoluir para uma dificuldades com a montagem de redes na regio-
consciência sanitária crítica. nalização e os impasses para a mudança dos mo-
delos de atenção e das práticas de saúde também
Quais são os obstáculos e ameaças ao SUS? comprometem o acesso universal e igualitário às
ações e serviços de saúde. Verifica-se a reprodu-
Em termos ideológicos, os valores dominantes ção do modelo médico hegemônico, centrado
na sociedade brasileira tendem mais para a dife- mais na doença que na saúde, no tratamento que
renciação, o individualismo e a distinção do que na prevenção ou promoção, no hospital e nos
para a solidariedade, a coletividade e a igualdade. serviços especializados, e menos na comunidade,
Esse aspecto negativo é agravado pelas limitadas no território e na atenção básica.
bases sociais e políticas do SUS que não conta com Durante muito tempo o subfinanciamento
a força de partidos, nem com o apoio de trabalha- crônico era identificado como um dos maiores
dores organizados em sindicatos e centrais para a obstáculos para o SUS. Diversas iniciativas foram
defesa do direito à saúde inerente à condição de adotadas para contorná-lo, a exemplo da Contri-
cidadania, tal como ocorrera em países europeus buição Provisória de Movimentação Financei-
que optaram pelo Estado de Bem-Estar Social. ra, da EC-29/2000 e do movimento Saúde+10,
O SUS sofre resistências de profissionais de mas não alteraram, efetivamente, a estrutura do
saúde, cujos interesses não foram contemplados financiamento, de modo que o gasto público,
pelas políticas de gestão do trabalho e educação como percentagem do Produto Interno Bruto
em saúde. Além da crítica sistemática e oposição destinado a saúde, continuou inferior à propor-
da mídia, o SUS enfrenta grandes interesses eco- ção do gasto privado4.
nômicos e financeiros ligados a operadoras de Com insuficientes recursos o SUS enfrenta
planos de saúde, a empresas de publicidade e a problemas na manutenção da rede de serviços
indústrias farmacêuticas e de equipamentos mé- e na remuneração de seus trabalhadores, limi-
dico-hospitalares. tando os investimentos para a ampliação da in-
O predomínio da doutrina do neoliberalismo fraestrutura pública. Diante dessa realidade, a
justamente no período de implantação do SUS, decisão de compra de serviços no setor privado
com as limitações do Welfare State nos países eu- torna-se fortalecida e a ideologia da privatização
ropeus e a crise econômica de 2008, representam é reforçada. Prevalece, assim, um boicote passi-
um sério obstáculo para o desenvolvimento de vo através do subfinanciamento público e ganha
sistemas universais de saúde. Do mesmo modo, força um boicote ativo, quando o Estado premia,
a proposta político-ideológica da Cobertura Uni- reconhece e privilegia o setor privado com subsí-
versal em Saúde, patrocinada por organismos in- dios, desonerações e sub-regulação. O executivo
ternacionais, só faz reforçar tal doutrina e fragili- assegura um padrão de financiamento para o se-
zar os valores civilizatórios do SUS. tor privado com o apoio do Banco Nacional de
Apesar de a Constituição proclamar a saúde Desenvolvimento Econômico e Social e da Caixa
como direito de todos e dever do Estado, o Esta- Econômica Federal, bastante distinto em relação
do brasileiro através dos poderes executivo, legis- às instituições públicas do SUS. Essa ação estatal
lativo e judiciário, não tem assegurado as condi- através dos boicotes pelas vias do executivo, do
ções objetivas para a sustentabilidade econômica legislativo e do judiciário comprometeu a vigên-
e científico-tecnológica do SUS. Problemas de cia da concepção de seguridade social, além de
1726
Paim JS

facilitar a privatização da saúde. Com a aprova- instituições do SUS nos níveis municipal, estadu-
ção da EC-95/2016, o subfinanciamento crônico al e federal, a definição de alternativas pensadas
do SUS fica constitucionalizado, cristalizando as para serem viabilizadas passam, necessariamente,
dificuldades acumuladas desde 19884. pelos propósitos e pela ação de governos. Assim,
Os obstáculos acima mencionados geralmen- as eleições sempre representam uma oportunida-
te se apresentam nas discussões sobre o SUS, ne- de de discutir as alternativas nos programas dos
gligenciando a articulação público-privada pre- candidatos, a despeito das circunstâncias adver-
datória onde os interesses privados predomina- sas, seja no âmbito federal, seja no nível das uni-
ram nesses 30 anos. Entretanto, como essa amea- dades federadas.
ça do capital não é tão visível como as filas, a falta Nessa perspectiva, é possível conceber algum
de profissionais ou o acesso aos medicamentos, diálogo em defesa do SUS constitucional e do SUS
tem sido menos problematizada e investigada. democrático nas eleições junto às forças e candi-
A privatização da saúde que esteve presente daturas da esquerda e da centro-esquerda, com
na evolução das políticas públicas, mesmo antes alguma incursão no centro do espectro político.
do SUS, apresenta distintas configurações decor- Já a centro-direita e a direita, sendo vitoriosas no
rentes dos movimentos e circuitos do capital no nível federal ou estadual tendem a inviabilizar al-
setor. Atualmente, a articulação público-privada ternativas, pois seu compromisso tem sido com
exibe novas facetas, sob a forma de financeiriza- o desmonte do SUS. Portanto, a construção de
ção da saúde vinculada à dominância financeira 5. um amplo bloco democrático, popular e socialis-
Pesquisas recentes3-5 dão conta da complexidade ta em defesa da RSB e do SUS merece ser incluída
dessa nova fase da articulação público-privada, na agenda política das forças progressistas.
com a venda de empresas, seus ativos e carteiras
de clientes, aprofundando a intermediação entre Como ampliar as bases sociais
prestadores e consumidores, assim como novas e políticas para a sustentação do SUS?
relações entre aparelhos do Estado e o capital
financeiro (inclusive internacional)5. Essa deter- Desde as origens do movimento sanitário
minação econômica representa a maior ameaça à sempre esteve presente a preocupação com as
consolidação do SUS. bases de sustentação política para a RSB/SUS.
O empenho no envolvimento das entidades de
Quais são as alternativas saúde, sindicatos e segmentos populares foi mui-
que se apresentam? to debatido. Partidos políticos e parlamentares
ligados às forças democráticas foram acionados
A defesa do SUS constitucional e do SUS pro- no processo constituinte e na elaboração e apro-
posto pela Reforma Sanitária Brasileira (RSB) vação da Lei Orgânica da Saúde. A instalação e
indica alternativas contrárias à segmentação e à o funcionamento da Plenária da Saúde represen-
americanização do sistema de saúde brasileiro. O tou um espaço de articulação entre essas forças,
SUS realmente existente, com todas as suas difi- configurando um saldo organizativo para a im-
culdades e fragilidades, produziu conquistas e re- plantação do SUS.
sultados significativos nessas três décadas. A sua O protagonismo exercitado pelo Conass e
institucionalidade pode ser realçada pelos seus pelo Cosasems a partir da década de noventa,
gestores, pelo Ministério Público, conselhos de junto à instalação dos conselhos estaduais e mu-
saúde e trabalhadores, favorecendo a resistência nicipais, permitiu ampliar a base de apoio ao SUS.
contra o seu desmonte. Presentemente, o Conselho Nacional de Saúde
As alternativas a serem acionadas não são de- (CNS) tem demonstrado um ativismo significa-
finidas no âmbito da técnica, reiterando-se a tese tivo, mobilizando grupos sociais e confrontando
de que o maior desafio do SUS é político. Desse certas iniciativas do governo. Do mesmo modo,
modo, para além das ações que podem ser reali- a expansão dos gestores municipais de saúde tem
zadas no interior da sociedade civil, há que se re- reforçado essas bases sociais e políticas.
conhecer a necessidade de atuação na sociedade Ainda assim, o golpe de 2016 incidiu sobre
política, ou seja, no Estado e nos seus aparelhos e a correlação de forças a ponto de parte desses
instituições. Isso significa a possibilidade de atuar sujeitos passar a apoiar iniciativas do Ministério
junto aos poderes Executivo, Legislativo e Judi- da Saúde criticadas pelo movimento sanitário. Se
ciário, bem como nos aparelhos de hegemonia. não é conveniente jogá-los no colo dos golpistas,
No caso do Executivo, independentemente também não é pertinente contar a priori com a
da atuação de profissionais e trabalhadores nas suposição do seu apoio, apenas considerando a
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Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1723-1728, 2018


parceria positiva do passado. Daí a necessidade Ele pode se reproduzir no presente e no futuro,
de manter pontes de diálogo para que as contra- mesmo que restrito, na dependência da dinâmica
dições possam ser explicitadas e os conflitos tra- e da expansão do capital, assim como das respos-
balhados. tas do movimento sanitário.
Considerando as peculiaridades da revolu- Voltado fundamentalmente para a parte da
ção passiva no Brasil que invadiu o processo da população mais pobre que não tem acesso ao
RSB, torna-se fundamental constituir sujeitos da mercado e limitado na atuação típica de saúde
práxis (sujeitos da resistência, novos servidores pública como a prevenção e o controle de riscos,
públicos, sujeitos transformadores), individuais danos e epidemias, trata-se de um SUS reduzido.
e coletivos, capazes de defender o SUS, e sujeitos Assegurando a realização de procedimentos de
da antítese aptos em desequilibrar o binômio da alto custo para o setor privado5, distancia-se do
conservação-mudança a favor das transforma- SUS constitucional e do SUS democrático propos-
ções, radicalizando a democracia e a RSB6. to pela RSB1. Significa um arremedo ou simula-
A constituição de sujeitos não se restrin- cro do SUS.
ge à dimensão pedagógica, podendo se realizar
em diferentes níveis (trabalho, militância e lu- Que estratégias e táticas que podem
tas sociais). Para além dos movimentos sociais ser acionadas para viabilizar a consolidação
progressistas e das entidades do MRSB (Cebes, do SUS?
Abrasco, Rede Unida, Abres, etc.), a conjuntura
pós-golpe de 2016 ensejou a construção da Frente Esta é uma pergunta das mais relevantes a
Povo sem Medo e da Frente Brasil Popular, entre exigir certa reflexão. Seguramente é uma das
outras iniciativas, que tem possibilitado mobili- mais difíceis em termos de resposta. Primeiro,
zações e articulação política contra o retrocesso porque não é qualquer sujeito ou ator capaz de
e os ataques à democracia, em torno da bandeira definir um desenho estratégico. Essa práxis –
Nenhum Direito a Menos. Tais movimentos ten- pensamento e ação – exige não só legitimidade
dem a se expressar no processo eleitoral e na con- de quem indica as estratégias e aponta as táticas,
figuração das forças políticas que conquistarem mas especialmente a capacidade de realizar as
espaços nos âmbitos federal e estadual. análises concretas da situação e de ter o insight
político acerca do momento mais indicado para
O SUS vai acabar? a organização e a intervenção sobre a realidade. A
experiência e as habilidades acumuladas são fun-
Esta é uma pergunta sempre presente em de- damentais para o alcance da efetividade da atua-
bates com interessados. Apesar dos ataques e gol- ção. Segundo, porque não é qualquer intelectual
pes sofridos, incluindo os boicotes do Estado Bra- ou indivíduo isolado que se pode arvorar a res-
sileiro, não é plausível a extinção do SUS. Além ponder essa questão, mas sim sujeitos coletivos
da força relativa dos seus defensores e militantes, como partidos políticos ou outras organizações
existe um conjunto de interesses vinculados ao que disponham de acúmulos históricos e capaci-
capital, ao próprio Estado e às classes dominantes dade de iniciativa para a ação. São eles que lidam
que apontam para a sua manutenção, seja como com a dialética da transparência/opacidade7 e são
meio de legitimação ou cooptação, seja como capazes de escolher a dose adequada de um e do
lócus de acumulação, circulação e expansão do outro termo da dicotomia, pois não cabe mostrar
capital. A articulação público-privada no âmbito o jogo aos adversários.
da saúde engendrada no Brasil possibilitou um No desenvolvimento do processo da RSB fo-
fortalecimento econômico e político das empre- ram acionadas três vias estratégicas: a legislativo
sas privadas em detrimento do interesse público -parlamentar, a técnico-institucional e a socioco-
e independente da Constituição e das leis. munitária. Presentemente, diante das limitações
Mesmo admitindo que não haja política irre- dos partidos e do protagonismo dos movimentos
versível, a agenda desses representantes do capital sociais, a busca da hegemonia político-cultural e
não contempla a extinção do SUS. Pelo contrário, a luta pela radicalização da democracia implicam
o SUS realmente existente tem sido orgânico aos a construção de equivalências entre agendas e
seus negócios e não há porque matar a galinha sujeitos coletivos, para além da contradição ca-
dos ovos de ouro. Este SUS real que em parte se pital-trabalho. Assim, a atuação do Cebes desde
apresenta como SUS para pobres já faz parte do a sua refundação em 2006 e, especialmente, o seu
senso comum de gestores, políticos, mídia, pro- envolvimento nas Jornadas de Junho e nas frentes
fissionais de saúde e, até mesmo, da população. populares depois do Golpe de 2016 recomenda a
1728
Paim JS

exploração de outras estratégias e táticas no pro- relação ao movimento sanitário devem ser consi-
cesso da RSB em defesa da democracia, do SUS e derados e trabalhados, politicamente, para que se
dos direitos sociais6. recomponham pontes de diálogos em defesa da
Não bastam, porém, o proselitismo em defesa democracia, da RSB e do SUS.
do SUS e a prática ideológica do movimento sa-
nitário. Daí a necessidade de reuniões periódicas
do Fórum da RSB e a articulação progressiva com Comentários finais
os conselhos nacional, estaduais e municipais de
saúde para o desenho de estratégias e o estabele- A retomada de um balanço sobre os vetores posi-
cimento de táticas mais adequadas à conjuntura, tivos, obstáculos e ameaças nesses 30 anos de SUS
a despeito da participação limitada de partidos não significa complacência com equívocos e des-
políticos. caminhos. Para além de fortalecer a motivação
Ao serem identificados movimentos do ca- para a luta dos que defendem o direito universal
pital que articulam dimensões econômicas, po- à saúde, a reflexão sobre estudos e perguntas po-
líticas e ideológicas no âmbito setorial, o arco de derá reforçar certas estratégias e criar novas para
alianças e a unidade a serem perseguidos pelas a preservação do SUS.
forças democráticas, populares e socialistas vão Cumpre incidir sobre a correlação de forças,
demandar instâncias organizativas de outra na- altamente desfavorável no presente, e acumular
tureza para enfrentar o poder acumulado pelos novas energias para tempos mais propícios, sem
empresários e seus representantes na sociedade e desprezar a atuação aqui e agora, com novas
nos aparelhos de Estado. formas organizativas. É esta prática política que
Portanto, unidade, agilidade e efetividade são requer o melhor da militância e convoca para a
fundamentais. A busca de formas organizativas ação em defesa do direito à saúde e do SUS. Se o
mais orgânicas pode sugerir a criação de uma Estado sabota o SUS, resta à sociedade civil lutar
secretaria executiva para que o Fórum da RSB pela RSB e por um sistema de saúde universal,
possa atuar mais prontamente na conjuntura, público, de qualidade e efetivo, cabendo ao mo-
evitando que o movimento seja atropelado ou vimento sanitário contribuir para imprimir um
dirigido pelos fatos. Assim, alguns sinais recen- caráter mais progressista à revolução passiva bra-
tes de afastamento do Conass e do Conasems em sileira.

Referências

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Único de Saúde. Cad Saude Publica 2013; 29(10):1927- y sujetos de la antítesis para la Reforma Sanitaria Brasi-
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a 2015 e a dominância financeira [tese]. Rio de Janeiro: Aprovado em 30/01/2018
Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2017. Versão final apresentada em 05/04/2018

CC BY Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons
DOI: 10.1590/1413-81232018236.06092018 1729

SUS 30 anos: o início, a caminhada e o rumo

ARTIGO ARTICLE
30 years of SUS: the beginning, the pathway and the target

Nelson Rodrigues dos Santos 1

Abstract In this text, we refer to the solid and his- Resumo Este texto se refere às históricas raízes
torical civilizational roots of the Brazilian Unified civilizatórias do SUS que lhe conferem pereni-
Health System, SUS (Sistema Único de Saúde) dade. E sistematizam-se dados e análises que
that give it a perennial status. Data and analyses apontam, paralelamente à construção do SUS, a
are systematized, pointing out, in parallel to the introdução de outra política de saúde que subver-
construction of SUS, the construction of another te os princípios e diretrizes da Constituição Fede-
public health policy that has subverted the princi- ral de 1988: política essa real e hegemônica. Em
ples and guidelines of the Federal Constitution of relação ao SUS, são identificados e reforçados os
1988: a real, implicit and hegemonic policy. As for avanços e as resistências nesse período de 30 anos.
SUS, we identify and reinforce explicit advances São valorizadas no artigo a inestimável acumu-
and resistances with its principles and guidelines, lação de experiência em gestão, avaliação, cons-
over this 30 year period, but with invaluable accu- trução de conhecimentos, tecnologias apropriadas,
mulation in management, evaluation, knowledge estratégias de resistência e politização em defesa
construction, appropriate technologies, resistance das diretrizes constitucionais. Entende-se que o
strategies and politicization in defense of the conhecimento adquirido está na esteira do rumo
constitutional directives. The knowledge that has civilizatório proposto pela Constituição de 1988.
been acquired over this time is understood to form Mas considera-se o SUS um processo inacabado
part of a drive towards a civilizing pathway that e com desvios, que precisa ser, de um lado, conso-
was proposed by the 1988 Constitution. Although lidado em suas melhores conquistas; e, de outro,
SUS is considered to be an unfinished work with permanentemente reinventado para dar conta de
deviations, and the need, on one hand, to be con- cumprir sua missão.
solidated in better achievements, and on the other, Palavras-chave SUS, Sistema de saúde, Relação
to be permanently reinvented in order to accom- público/privado
plish its mission.
Key words SUS, Health system, Public/private
relation
1
Instituto de Direito
Sanitário Aplicado (IDISA).
R. José Antônio Marinho
450, Jardim Santa Genebra.
13084-783 Campinas
SP Brasil.
nelsonrs@fcm.unicamp.br
1730
Santos NR

“Nada pode ser considerado intelec- técnicos dos Ministérios da Previdência e da Saú-
tualmente um problema se não tiver de, dentre outros. Esse conjunto de atores con-
sido em última instância, um proble- formou o que se convencionou chamar “Movi-
ma na vida prática.” – Cecília Minayo mento da Reforma Sanitária Brasileira” (MRSB).
A organização MRSB foi responsável por rea-
Introdução: As raízes da resiliência do SUS lizar junto com a Comissão de Saúde da Câmara
dos Deputados Federais, em 1979 e em 1982, o
Para entendimento e equacionamento sobre a I e o II Simpósio Nacional de Política de Saúde
grande encruzilhada na qual se encontra o SUS, que tiveram repercussão no pensamento e nas
há que ir a suas raízes nos anos de 1970, época da decisões da 8ª Conferência Nacional de Saúde,
ditadura militar, quando houve uma política de- em 1986. Já no refluxo da ditadura, o movimento
liberada de massiva migração populacional para municipal de saúde e as Secretarias Estaduais de
as periferias urbanas de cidades médias e grandes Saúde juntos conseguiram convênios com o Mi-
e intensificou-se a concentração de renda, a pau- nistério da Previdência e Assistência Social, com
perização da população e a elevação da tensão apoio do Ministério da Saúde visando à expansão
social. As respostas do Estado brasileiro à con- do atendimento integral à saúde e permitindo a
juntura de então se concentraram nas Prefeituras ampliação de cobertura dos serviços em muitos
municipais, com elevação da oferta de serviços municípios.
sociais básicos, ainda que mínimos e precários. Vários indicadores de saúde nos anos de
No campo da saúde, os dois grandes centros de 1980 refletiram a efetividade do movimento de
formação, a Faculdade de Saúde Pública da USP municipalização. Por exemplo, para controle da
e a Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz, hipertensão e suas sequelas, da poliomielite, do
no mesmo período, remodelavam seus cursos sarampo, de doenças no pré-natal e puerpério, de
tradicionais, de forma a disponibilizar o acesso infecções respiratórias, da desidratação infantil e
a uma visão da atenção integral à saúde a jovens outras. Os resultados dessa dinâmica conferiram
sanitaristas, sensíveis às políticas públicas de di- materialidade às teses defendidas na 8ª Confe-
reitos sociais e de democratização do Estado. rência Nacional de Saúde (1986), na Comissão
Do ponto de vista do setor saúde, ao final Nacional da Reforma Sanitária (1987) e na As-
dos anos de 1970, dezenas de municípios haviam sembleia Nacional Constituinte (1988). O parâ-
constituído Unidades Básicas em seus territórios metro internacional vinha do êxito inconteste
e acumulavam experiências de atenção integral, dos sistemas públicos de saúde da maioria dos
universal e equitativa. Essas muitas iniciativas an- países europeus. E havia o apoio social, que foi
tecipavam, na prática, os princípios da universa- colocado como diretriz constitucional do SUS,
lidade, integralidade e igualdade que viriam a ser na forma dos Conselhos de Saúde deliberativos
consagrados na Constituição de 1988. Até o final nas três esferas de governo, como aprovado em
dos anos de 1980, haviam sido organizados dez Lei. Os avanços dos anos 1980 foram ratificados
encontros regionais e nacionais de Secretarias e impulsionados com as Leis 8080 e 8142/1990.
Municipais de Saúde (SMS) e de colegiados ou Com o SUS, obrigado em Lei, incluía-se no
associações estaduais que apresentavam, à época, sistema público de saúde, nessa década, a metade
ricas e produtivas trocas de experiências. Duran- da população antes excluída de qualquer sistema
te os anos de 1980, essa dinâmica do setor saú- de saúde. Levantamento realizado sobre o perí-
de, centrada nas iniciativas das SMS convergiu odo de 1990 a 2005 mostrou que os municípios
para um movimento mais amplo de formulação passaram a ser responsáveis por 93% dos novos
de políticas públicas orientadas para os direitos estabelecimentos e 69% dos trabalhadores públi-
de cidadania. Outras frentes também foram im- cos de saúde no país. Elevou-se a porcentagem
portantes na mobilização da sociedade, como média dos impostos municipais destinada à saú-
o engajamento de acadêmicos e pesquisadores de, chegando a 14,4% em 2000 e 23,3% em 2015.
da Fiocruz, do Instituto de Medicina Social da E os municípios no contexto interfederativo vêm
UERJ, e de muitas Universidades como a USP, a sendo a esfera de governo da saúde, que rompe
UNICAMP, a Federal da Bahia, a Federal do Rio com a cultura política antipública e antissocial
Grande do Sul, a Federal de Minas Gerais e, não de tratar o limite mínimo legal do investimento
menos importante, o aporte de profissionais e financeiro estipulado na EC-29, como teto.
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Os avanços do SUS, na comemoração assistência especializada aos restantes 10% a 20%
de seus 30 anos (modelo SUS). Esse ideário importa mais com a
relação custo/eficácia social do que com a relação
Os inquestionáveis avanços do SUS a favor das custo/efetividade.
necessidades e direitos da população constituem A combinação de práticas e valores huma-
patamar inabdicável de realizações, conhecimen- nos gerou uma postura de positiva militância,
tos e práticas. No âmbito da Atenção Básica em assumida diariamente por centenas de milhares
Saúde (AB), aumentou a integração das ações de trabalhadores de saúde, gestores, conselheiros
promotoras, protetoras e recuperadoras da saú- e movimentos por direitos sociais e democrati-
de, apoiadas em diagnósticos epidemiológicos, zação do Estado. É de se destacar ainda, que os
sociais, formação profissional e processos de tra- avanços conseguidos propiciaram o desenvolvi-
balho em equipe. Foi constatada na prática que a mento de um pacto interfederativo: a intergestão
resolutividade pode chegar a 80%/90% de aten- por meio das comissões intergestoras nos âm-
dimento às necessidades de saúde. Há dezenas de bitos nacional, estadual e regional, reconheci-
locais ou microrregiões no território nacional, das na prática desde 1993 e legalizada somente
com circunstancias e características favoráveis, em 2012. Resta pendente a efetivação da diretriz
muitas vezes excepcionais para atuação dos ges- constitucional “hierarquização/regionalização”,
tores, dos trabalhadores de saúde, das equipes de desafio estruturante, estratégico e decisivo para o
saúde de família, dos grupos de apoio matricial. desenvolvimento do modelo de atenção do SUS:
Muitos desses territórios têm excelente infraes- há uma acumulação da experiência municipal de
trutura física e de custeio, suporte de referências quatro décadas. Há um respaldo constitucional e
especializadas, não raro possuem integração com legal: o comando único nas esferas federadas e as
atividades acadêmicas. No entanto, esses locais pactuações intergestoras em plena implementa-
acabam por serem exceções, pois não há hoje ção. Resta o desafio de construção do comando
condições materiais e estratégias para expandir único pactuado na menor célula sistêmica do
suas experiências, tornando-as nichos ou trin- SUS, a Região de Saúde, a ser definida e pactu-
cheira se não, padrão do sistema. ada nas comissões intergestoras e nos conselhos
Não é apenas na atenção básica que há terri- de saúde.
tórios de excelência. Com as mesmas característi- Daí, a pergunta: como e porque a militância
cas, há nichos semelhantes nas redes dos Centros SUS, operando com grande produtividade e mo-
de Atenção Psicossocial (CAPS), dos Centros Re- numental produção de ações e serviços não vem
gionais de Saúde do Trabalhador (CEREST), dos conseguindo transformar a exceção dos proces-
serviços pré-hospitalares de urgência-emergên- sos de excelência em regra? Porque, após 30 anos,
cia (SAMU) e dos Hemocentros. A área de Vigi- a direção do SUS adotou o bem sucedido progra-
lância em Saúde, reconhecida internacionalmen- ma “Mais Médicos”, como exemplo de seus avan-
te por sua competência, apesar da modesta infra- ços? É o que será abordado nos próximos tópicos.
estrutura de que goza tanto dentro do Ministério
como na esfera regional. Também a assistência
especializada e o fornecimento de materiais mui- Os 30 anos da intricada relação
to se desenvolveram em relação à inclusão dos financiamento/modelo de atenção
portadores de deficiências e de doenças crônicas
específicas. Por exemplo, o controle da AIDS, que Há um inegável subfinanciamento federal do
ainda tem a melhor avaliação entre os países em SUS, gerando distorções e desvios na sua imple-
desenvolvimento. Também os serviços de trans- mentação. Eis alguns fatores centrais nesse sen-
plantes de órgãos e de tecidos estão entre os mais tido:
produtivos do mundo. (1) Desconsideração da indicação constitu-
Nos 30 anos do SUS ficou notável a retroali- cional do mínimo de 30% do Orçamento da Se-
mentação entre a resistência aos desvios e a as- guridade Social - OSS na base de cálculo e, desde
sunção do ideário do modelo de atenção à saúde 1993, a subtração do Fundo da Previdência So-
com base nas necessidades e direitos de cidadania. cial. O financiamento federal permaneceu desde
Ideário esse somente viabilizado com política pú- então entre 1/3 e 1/2 do que foi inicialmente de-
blica universalista que abrange os condicionantes terminado na Constituição. O gasto federal com
socioeconômicos da saúde e da rede de atenção o SUS é mantido por volta de 1,7% do PIB que,
básica nos locais residenciais e de trabalho, com juntado ao dos Municípios e Estados, totaliza en-
resolutividade de 80% a 90% e acesso oportuno à tre 3,6 e 3,9% do PIB, muito aquém dos 7% a 8%
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aplicados pelos bons sistemas públicos de saúde mantendo os demais artigos dos PL-01/2003 que
no mundo. tratam dos gastos.
(2) Desvio indevido de ponderáveis recur- 9. Veto governamental ao debate aberto e à
sos do SUS para outras prioridades de governo. votação do Projeto de Lei de Iniciativa Popular
Ocorreu a partir de 1997, com os recursos re- (PLIP-321/2013) requerido por dois milhões de
cém aprovados da CPMF para serem aplicados assinaturas de eleitores. Esse PLIP havia sido arti-
no SUS; e piorou em 1994 com o Fundo Social culado pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS),
de Emergência que em 2000 passou para a DRU pela Conferência Nacional dos Bispos do Brasil
(Desvinculação das Receitas da União), retirando e mais de 100 entidades. Foi o quarto engaveta-
30% do OSS. Não por acaso, em 1997 foi extinto mento que resgatava os PL-01/2003, 121/2007 e
o importantíssimo Conselho Nacional de Seguri- original 141/2012.
dade Social por decreto presidencial. 10. Sem debate com o CNS, com gestores e
(3) Aprovação em 2000 da Emenda Consti- militantes do SUS, e com a sociedade, foi apro-
tucional 29 que vincula o financiamento do SUS vada em curtíssimo prazo a inclemente PEC-
à receita dos impostos somente para os Estados 358/2013, hoje EC-86/2015 que dispõe sobre a
e Municípios; da Lei da Responsabilidade Fiscal aplicação de 13,2% até 15% da Receita Corren-
que limita o quadro público de pessoal, com fatal te Líquida-RCL de 2016 a 2020, que obriga a
penalização dos municípios; e da Lei que criou a execução pelo MS das emendas parlamentares
Agência Nacional de Saúde (ANS) para desenvol- impositivas (0,65 da RCL), exclui a reavaliação
vimento e regulação dos planos privados de saúde. constitucional quinquenal, com valores abaixo
(4) Crescimento e sistematização de três for- dos dispostos pela EC-29 e constitucionaliza o
mas de subsídios públicos federais ao mercado subfinanciamento federal do SUS.
de planos e seguros privados de saúde nos anos 11. Aprovação da MP-619/2013 que estende a
1990: (a) renúncia fiscal para as empresas dos renúncia fiscal das contribuições sociais COFINS
planos privados, estendida ao mercado de fár- e PIS às empresas de planos privados de saúde.
macos; (b) cofinanciamento público de planos 12. Aprovação da MP-656/2014 que estende
privados de saúde aos servidores e empregados a entrada do capital estrangeiro no mercado na-
públicos dos Poderes Executivo, Legislativo e Ju- cional da rede privada ambulatorial, hospitalar e
diciário: e (c) não ressarcimento pelas empresas laboratorial, além do apoio ao mercado de planos
de planos privados ao SUS – o que é obrigatório privados já contemplado pela Lei 9656/1998.
por Lei – pelos serviços públicos prestados aos 13. Envio pelo Governo à Câmara dos Depu-
seus consumidores. tados, da PEC 87/2015 que elevou a DRU de 20%
5. “Engavetamento”, em 2004, do PL-01/2003, para 30%, criou a DRE (desvinculação da recei-
após aprimoramentos e aprovação arduamente ta) para os níveis estaduais e municipais (DRM)
construídos pela militância SUS nas três comis- também em 30% prorrogando-a de quatro para
sões obrigatórias na Câmara dos Deputados du- oito anos, e preservando a base de cálculo do fi-
rante 2003 e 2004. O PL elevava o financiamento nanciamento do SUS nas três esferas.
federal para o mínimo de 10% da Receita Cor- 14. Veto presidencial ao artigo da LDO/2016,
rente Bruta da União, e significava acréscimo de permitindo queda no orçamento do SUS de 2015
0,7% do PIB para o SUS, passando de 3,6 a 3,9% para 2016, estimada entre R$ 8 e 14 bilhões.
para 4,3 a 4,7%, com obrigação legal de aplicação 15. Aprovação no Congresso Nacional da EC
em repasses equitativos para a Regionalização. 95/2016 que reduziu a correção anual do finan-
6. “Engavetamento” em 2007 no Senado, do ciamento federal da área social, inclusive do SUS,
PL-121/2007, similar ao PL-01/2003. zerando o crescimento real ao substituir o piso
7. A partir de meados da primeira década dos vinculado à evolução da receita pública pelo teto
anos 2000, amplo, fortemente subsidiado e facili- vinculado à inflação do ano anterior.
tado financiamento público proveniente do BN-
DES e do BID para edificações dos hospitais pri-
vados de grande porte, conveniados com o SUS A construção implícita de outro modelo
e credenciados por grandes empresas de planos de atenção à saúde
e seguros privados de saúde. Assim como para
instalação de hospitais próprios dessas empresas. As distorções elencadas têm seu núcleo de con-
8. Veto governamental ao artigo do PL- cepção nos Ministérios da Fazenda, da Casa Civil
141/2012 que dispunha sobre o mínimo de 10% e do Planejamento. Mas sua aprovação depen-
da RCB para o SUS (terceiro engavetamento), deu e depende da dócil bancada situacionista do
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Congresso Nacional. Tais restrições e constran- frase: “a obrigação humanitária e legal de socorro
gimentos vêm desestruturando os eixos estraté- às urgências e a assistência aos casos mais graves
gicos e constitucionais do SUS, deixando-o com consome quase todos os recursos, inibindo inicia-
financiamento e recursos humanos e materiais tivas de proteção e de diagnóstico precoce”. À mili-
insuficientes. O que dá lugar aos serviços priva- tância SUS restou, em 2013, a viabilização do pro-
dos que deveriam ser complementares ou assu- grama “Mais Médicos”, oportuna demonstração e
mir os riscos próprios do mercado. acumulação de competências a favor dos direitos
Os quinze sistemas públicos de saúde mais humanos, no aguardo de um futuro menos restri-
bem estruturados do mundo são defendidos pela tivo. (d) Perfil dos colegiados gestores: a represen-
sociedade e pelo Estado, apesar de, também, se- tação dos municípios pequenos (maioria absoluta
rem fortemente fustigados pelo mercado neolibe- dos municípios brasileiros) nas comissões inter-
ral de saúde1-3. Disso se conclui que a estratégia gestoras permanece pouco mais que simbólica.
de subfinanciamento do SUS, não é isolada: ela 2. Já em novembro de 1995, antevendo os gra-
está atrelada não só ao fluxo de recursos públicos ves descaminhos na construção do SUS, o Con-
e a outras prioridades de Estado, mas também à selho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde
construção subliminar de outro modelo de aten- (CONASS) patrocinou uma produtiva oficina de
ção à saúde, conforme sugerem as onze constata- trabalho com 67 dirigentes e técnicos nacionais,
ções a seguir: estaduais, municipais e com representantes da Or-
1. O drástico subfinanciamento federal, des- ganização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Nela
de os anos de 1990, limitou a expansão e a qua- foi elaborado um relatório que priorizou estrate-
lidade da capacidade instalada, o que seria funda- gicamente a implementação da diretriz constitu-
mental para o investimento na estrutura física da cional da Regionalização e da Gestão de Recursos
rede pública visando à universalização. (a) Sobre Humanos. Na época os gestores descentralizados
a configuração do sistema: o subfinanciamento já concebiam a Região de Saúde como a menor
propiciou a livre expansão do setor privado que célula sistêmica da rede, condição para a plena
deveria ser legalmente complementar, mas vem realização das diretrizes da integralidade, equi-
substituindo a responsabilidade do Estado. A ini- dade e universalidade, a partir da atenção básica.
ciativa privada produz uma significativa parte das Houve uma preocupação com as pactuações in-
internações e serviços diagnósticos terapêuticos terfederativas para a oferta integral dos serviços e
do SUS, concentrando a massa da assistência es- financiamento suficiente. Essa oficina não obteve
pecializada média, o pagamento por produção e repercussão na condução da política nacional. Al-
o mercado de serviços, medicamentos e equipa- tos dirigentes do MS, em suas posições, revelaram
mentos. As mesmas modalidades de empréstimos dependência incontornável em relação aos minis-
subsidiados do BNDES e do BID para edificação térios econômicos do governo. Pelo mesmo moti-
de hospitais privados, se fossem canalizadas para vo mal saíram do papel o Decreto 7508/2011 e a
o SUS, proporcionariam estimativamente em oito Lei 141/2012 que dispõem sobre a implementação
anos a ampliação da rede pública em 200 hospi- da Regionalização/Planejamento-Orçamentação
tais regionais, 500 clínicas de especialidades com Ascendente/Repasses Equitativos, então previstos.
apoio diagnóstico e terapêutico e 600 unidades 3. Quanto aos subsídios federais às empresas
de pronto-atendimento4. (b) Recursos humanos: de planos e seguros privados de saúde, somente a
o desenvolvimento do quadro de pessoal atuan- renúncia fiscal correspondia em 2003 a 23% do
do do SUS em todos os níveis, após a primeira gasto do MS e 158% do lucro líquido declarado
década de sua implantação, já contava com 35% do conjunto delas. Ou seja, o Estado bancou e
do total de trabalhadores de saúde na condição banca a rentabilidade desse ramo de negócios5.
de servidores e empregados públicos. No entanto, Estima-se que as três formas apontadas de sub-
essa força de trabalho completava-se com mais de sídios correspondam a pelo menos 30% do gasto
65% de terceirizados e precarizados, alocados por do MS. O orçamento do MS deveria estar entre o
entes privados fornecedores de recursos humanos dobro e o triplo do atual. Em resumo, a grande
a custo menor, em sentido inverso ao determina- economia de gastos federais na saúde trabalha a
do pela Lei 8142/1990. (c) Modelo de Atenção: o favor da privatização interna do SUS por meio do
desenvolvimento da atenção básica acabou por se setor privado contratado como substitutivo; e ex-
tornar focal e compensatório, sem condições de terna, através dos subsídios públicos ao mercado.
realizar a reorientação do modelo proposto pelo 4. A ANS, autarquia federal com cinco dire-
SUS. Como um bordão, os gestores municipais do tores nomeados pelo governo, tem todos os seus
SUS passaram a repetir mais ou menos a seguinte membros provenientes do mercado na saúde. Ou
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seja: a agência pública reguladora do mercado é dora formal e informal e os miseráveis. Vive-se,
capturada por ele. na verdade, um sistema híbrido público-privado,
5. O engajamento crítico e cauteloso que com relações promíscuas entre si, sem regulação
ocorreu nos anos de 1980 por parte das centrais de interesse público e refletindo um Estado cria-
e federações sindicais, partícipes do MRSB, foi dor de mercado custeado pelos direitos de cida-
revertido nos anos de 1990, pela oferta de pla- dania6. Daí, o jargão “SUS pobre para os pobres e
nos privados subsidiados mais acessíveis e sen- complementar segmentado para os consumido-
síveis aos dissídios anuais das categorias, e tam- res dos planos privados.”
bém pela lentidão no acesso e na resolutividade 8. Há pelo SUS uma impactante inclusão so-
da rede pública subfinanciada. Constata-se que a cial: anualmente, bilhões de ações ambulatoriais
classe trabalhadora, vanguarda histórica das lutas básicas e especializadas; muitas centenas de mi-
sociais cedeu ao corporativismo, contra os direi- lhões de exames diagnósticos laboratoriais e de
tos universais de cidadania, no caso da saúde. Isso imagem; mais de 10 milhões de hospitalizações.
não ocorreu nos 15 países que implementam sis- Contudo, essa inclusão vem sendo realizada si-
temas públicos universalistas de saúde e que têm multaneamente pelas ações e serviços tanto vin-
apoio integral do Estado3. culados aos avanços do SUS (exceção), como aos
6. Após o “engavetamento” em 2004 do PL- avanços do modelo mercado-dependente, com
01/2003, crise no MS e outras frustrações das incontroláveis distorções (regra). Nestes 30 anos,
militâncias SUS e do MRSB, lideranças dessas a elevação da capacidade instalada pública e pri-
militâncias, em parceria com a Comissão de Se- vada do SUS e a oferta de serviços “SUS” vêm
guridade Social e Família da Câmara dos Depu- ordenando a utilização dos serviços mais voltada
tados, realizaram em Junho de 2005, o 8º Simpó- para a assistência especializada7. O SUS está en-
sio de Política Nacional de Saúde, reunindo 800 volvido por outro modelo sub-reptício cada vez
participantes que aprovaram a chamada “Carta mais envolto em insidiosa propaganda de “ar-
de Brasília”. Esse evento foi um respiro e estímulo ranjos público-privados com custo público bem
para o MRSB que possibilitou oportuno debate menor”. Esse argumento tem sido desnudado por
tripartite e levou a um pacto “pela Vida, em defe- estudos e pesquisas nacionais e internacionais.
sa do SUS e de Gestão”. Evidências científicas ressaltam que tais arranjos
7. Na prática, 25% a 30% da população é contribuem para a iniquidade no financiamento,
consumidora de planos privados de saúde, cujo acesso e utilização dos serviços; não há compro-
acesso aos serviços, oportunidade de utilização, vação de que eles aliviam o sistema público; não
qualidade e resultados estão segmentados de diminuem a pressão da demanda por serviços;
acordo com seus preços. As mensalidades vão de e enquadram-se na lógica da articulação entre
R$ 80,00 a R$ 10.000,00. No entanto, essa mesma três complexos: o médico-industrial (fármacos
população depende do SUS para fornecimento e equipamentos), o médico-financeiro (seguros
de medicamentos caros, ações de vigilância sa- privados) e o de serviços de apoio e expansão
nitária e epidemiológica, controle de endemias, (assessoria, informação, exportação, e outros)1.
imunizações, serviços de alto custo e de urgên- 9. O recrudescimento na gestão do MS vi-
cia. A soma do seu gasto per capita com saúde sando a viabilizar pressões mercadistas e da área
corresponde de quatro a seis vezes o dos 70% a econômica governamental por planos privados
75% que só utilizam o SUS, inclusive com servi- baratos (elevando o número de consumidores),
ços e materiais médicos sofisticados e, por vezes, com certeza piorará ainda mais a qualidade assis-
objeto de ações judiciais. Escritórios advocatícios tencial, porque restringirá os tipos de doenças e
reinterpretam falaciosamente os princípios cons- sua gravidade para serem atendidas, aumentando
titucionais do SUS como sendo um “tudo para a peregrinação dos cidadãos e o pagamento por
todos” onde, implicitamente, o “tudo” permane- fora. Como negócio, será bom para os investido-
ce mais definido pelo mercado do que pela Lei e res em planos privados, mas oficializa-se a dupla
pelas normas do Conselho Nacional de Justiça e porta de entrada nos hospitais e laboratórios que
do MS. Nesses 25% a 30% que têm planos pri- prestam serviços para o SUS, assim como a rup-
vados estão as classes media-alta, média-média tura com a proposta de igualdade e integralidade
e pequena fração dos segmentos médios baixos, na atenção à saúde.
onde se encontra a estrutura dos trabalhadores 10. A EC-95/2016 visa a constitucionalizar o
sindicalizados do setor privado e público. Entre fim do SUS (com base em que pacto social, cara
os 70% e 75% que utilizam apenas o SUS estão a pálida?). Essa EC restringe o cálculo das despe-
maioria da classe média baixa, a massa trabalha- sas federais primárias exclusivamente à correção
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da inflação do ano anterior. Isto é, desconsidera presentatividade e a atuação nesses importantes
o crescimento populacional, a incorporação de órgãos colegiados, e fortalecer as operadoras dos
tecnologias na qualidade dos serviços, o aumento planos privados de saúde.
do número de idosos e o subfinanciamento que Os promissores debates na campanha eleito-
se arrasta nos últimos 30 anos. Não por coinci- ral de 2002, resgataram as bandeiras das massivas
dência, a Agencia Nacional de Saúde (ANS) atua mobilizações dos anos 1980 pela democratização
na legalização do mercado de oferta de planos do Estado no rumo de um projeto de nação com
privados com franquia: mensalidades baixas inabdicáveis reformas estruturais (tributária, po-
com franquia alta e vice-versa, visando à adesão lítica, agrária, previdenciária, industrial, sanitá-
de segmentos sociais mais pobres, sob o lema “o ria, educacional e outras)11-13. A partir de 2003, a
consumidor precisa sentir no bolso”8,9. marcante inclusão social de dezenas de milhões
11. Comparando o SUS com os sistemas pú- de conterrâneos no mercado de consumo reati-
blicos de saúde universalistas avançados, obser- vou o mercado interno. Mas os novos governos
va-se que embora também fustigados pela glo- compartilharam a mesma reprodução das gravís-
balização neoliberal, eles: (a) priorizam a retro- simas distorções dos anos 1990, como a desindus-
alimentação entre a qualidade-equidade, visando trialização, a omissão das bandeiras das reformas
manter a adesão das camadas médias e elites, estruturais, o desvio da maior parte das receitas
sem o que os serviços públicos deterioram; (b) públicas para a especulação financeira, para pa-
conciliam eficiências nos níveis macro e micro; e raísos fiscais, sonegação, renúncias fiscais, apoios
(c) mantêm o gasto público com saúde acima de políticos e financiamento de campanhas eleito-
70% do gasto total no setor1. rais. Hoje o país tem uma das maiores concen-
trações de renda e riqueza do mundo: dos nossos
atuais 43 bilionários nacionais, cinco detêm o
Busca do que fazer mesmo volume de renda que a metade mais po-
bre da população (105 milhões de brasileiros)14.
As inúmeras distorções citadas e as constatações Tudo isso tem sido operado com o agravamento
aqui apresentadas apontam para a vigência de do conluio entre o capital financeiro especulativo
objetivos hegemônicos do Estado, contrários ao e empresarial e as altas representações políticas
setor público de saúde. O subfinanciamento faz nos poderes Executivo, Legislativo e extensões no
parte da construção, em etapa avançada, de um Judiciário15.
arranjo público-privado à brasileira das diretivas Aparentemente a forte hegemonia neoliberal
neoliberais denominadas “cobertura universal” desenvolveu-se com relativa segurança perante as
com segmentação social e financiamento públi- reações contra-hegemônicas desenvolvimentis-
co2. Possivelmente, vários segmentos políticos do tas, progressistas e populares desde os anos 1990.
campo progressista e popular subestimaram o As reformas estruturais do Estado foram, em re-
poderio orgânico e formulador das forças con- gra, omitidas ou tidas como inoportunas, radi-
servadoras neoliberais, hegemônicas nos últimos cais, secundárias, ultrapassadas, descontextuali-
30 anos10. Inclusive, minando o movimento so- zadas. É também sob a análise política e histórica
cial: os Conselhos de Saúde vêm sendo minimi- que as militâncias e lideranças contra-hegemô-
zados pelo poder de Estado nas deliberações que nicas estão desafiadas a fazerem uma avaliação
afetam o SUS. Esse poderio cria e estimula falsos crítica de suas posições. É urgente preservar as
contenciosos entre os colegiados gestores e os do conquistas de universalismo e de direitos sociais.
controle social: acena aos primeiros com a falsa Sem o que, a contra-hegemonia perde legitimi-
noção de realismo e perspectivas para os repas- dade e se fragiliza perante a cidadania. Não é so-
ses federais, e desgasta os segundos, acenando nho: a resiliência e os avanços do SUS referidos
com ilusórias aspirações, opções e pressões dos no início deste artigo atestam, ainda que setorial
segmentos sociais representados, por planos pri- e parcialmente, que podem ser mais um testemu-
vados de saúde. O que acaba por fragilizar a re- nho do processo civilizatório.
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Artigo apresentado em 05/01/2018


Aprovado em 30/01/2018
Versão final apresentada em 07/03/2018

CC BY Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons
DOI: 10.1590/1413-81232018236.04822018 1737

Transição da saúde e da doença no Brasil e nas Unidades

ARTIGO ARTICLE
Federadas durante os 30 anos do Sistema Único de Saúde

Changes in health and disease in Brazil and its States in the 30 years
since the Unified Healthcare System (SUS) was created

Maria de Fátima Marinho de Souza 1


Deborah Carvalho Malta 2
Elisabeth Barboza França 3
Mauricio Lima Barreto 4

Abstract The Unified Healthcare System (SUS) Resumo O Sistema Único de Saúde (SUS) foi
was created to ensure the population’s right to criado para garantir cuidados de saúde universais,
universal, free and comprehensive healthcare. gratuitos e abrangentes para a população. O estu-
This study compares the health indicators mea- do atual visa comparar indicadores de saúde em
sured in 1990 to those measured in 2015 in Brazil 1990 e 2015, para Brasil e Unidades Federadas,
and its states. The goal is to contribute to under- contribuindo assim na compreensão do papel do
standing the role SUS played in changing the na- SUS na mudança do perfil sanitário do país. Nas
tion’s health profile. Analyses use estimates in the análises foram utilizadas estimativas do estudo
Global Burden of Disease (GBD) study for Brazil Carga Global de Doença (GBD) para o Brasil e es-
and its states, and compares 1990 and 2015. The tados, comparando 1990 e 2015. Como principais
main results are increased life expectancy, as well resultados ocorreu queda acentuada da mortalida-
as an increase in the population’s longevity mea- de por doenças transmissíveis, da morbimortalida-
sured in health-adjusted life expectancy. These in de materno-infantil e causas evitáveis de morte,
turn are due to a sharp decline in mortality due e o consequente aumento da expectativa de vida
to transmissible diseases, in maternal and infant saudável da população. As Doenças Crônicas Não
morbi-mortality, and avoidable causes of death. Transmissíveis (DCNT) lideram como principal
NTCDs are the leading cause of death, followed causa de morte, seguidas das violências. A dieta
1
Instituto de Medicina by violence. Poor diet is the leading risk factor, fol- inadequada lidera entre os fatores de risco, seguida
Social, Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. lowed by metabolic issues. Tobacco use decreased de fatores metabólicos; também ocorreu queda do
R. São Francisco Xavier over the period, as did infant malnutrition. In the consumo do tabaco, enquanto o maior destaque
524/1006 A, Maracanã. thirty years since the SUS was created, health in- foi a expressiva redução da desnutrição infantil no
20550-900 Rio de Janeiro
RJ Brasil. fatima.marinho@ dicators in this country have improved, and ma- período. Conclui-se que no curso dos trinta anos
saude.gov.br jor progress has been made to reduce inequality da implantação do Sistema Único de Saúde (SUS)
2
Escola de Enfermagem, across the country’s regions. houve melhorias nos indicadores de saúde e um
Universidade Federal de
Minas Gerais (UFMG). Belo Key words Healthcare policies, Child mortality, significativo avanço na redução das desigualdades
Horizonte MG Brasil. Unified Healthcare System, Non-Transmissible, em saúde entre as regiões brasileiras.
3
Faculdade de Medicina, Chronic Diseases (NTCDs), Violence Palavras-chave Politicas de saúde, Mortalidade
UFMG. Belo Horizonte MG
Brasil. infantil, Sistema Único de Saúde, Doenças crôni-
4
Instituto de Saúde cas não transmissíveis, Violências
Coletiva, Universidade
Federal da Bahia. Salvador
BA Brasil.
1738
Souza MFM et al.

Introdução mações ocorridas na sociedade brasileira, têm


trazido novos desafios ao sistema de saúde15. As
Em 1988, o Congresso aprovou uma constituição transições demográfica e epidemiológica resul-
democrática onde a saúde é um direito. Nesse taram em diferentes padrões de saúde entre as
contexto, o emergente Sistema Único de Saúde regiões e estados15. Estudos trazem evidências
(SUS) foi criado para garantir cuidados de saúde de que a expansão do SUS nos últimos trinta
universais, gratuitos e abrangentes para a popu- anos contribuiu para reduzir a carga da doença
lação1. na população e as desigualdades entre as regiões
Nos últimos 30 anos, o Brasil sofreu uma brasileiras15. Assim, torna-se importante analisar
série de mudanças estruturais que o transfor- as mudanças no cenário de adoecimento do país
maram em um país emergente2. No SUS, desta- nas últimas décadas.
cam-se ações e programas estruturantes, como O presente estudo comparou os indicadores
a Estratégia Saúde da Família (ESF), criada em de saúde prevalentes em 1990 e em 2015, para o
1994, visando reorientar o modelo de saúde para Brasil e as Unidades Federadas, tendo por obje-
uma abordagem integral, fundada na atenção tivo contribuir para a compreensão do papel do
primária, buscando garantir acesso universal a SUS na mudança do perfil sanitário do país.
toda a população brasileira3. A grande expan-
são da ESF se deu na última década, priorizando
áreas vulneráveis, chegando a uma cobertura de Métodos
53,4% da população, segundo a Pesquisa Nacio-
nal de Saúde3. Além disso, o programa nacional Para analisar as mudanças ocorridas na saúde
de vacinação (PNI), desde 1973, fornece vaci- da população brasileira, este estudo utilizou as
nas contra diversas doenças transmissíveis e, de estimativas do estudo Carga Global de Doença
maneira eficiente, atingiu altas coberturas, con- (GBD) 2015 para o Brasil e estados16. O estudo
tribuindo para a redução de doenças imunopre- GBD 2015, do Institute of Health Metrics and
viníveis4. Com o SUS foi instituída uma política Evaluation (IHME) da Universidade de Washin-
nacional para fornecer acesso gratuito e universal gton, analisou 249 causas de morte, 310 doenças
a medicamentos essenciais5. Destaca-se na última e lesões, 2.619 sequelas únicas e 79 fatores de ris-
década a criação do Aqui tem Farmácia Popu- co, com utilização de diversas fontes de dados e
lar, e a definição governamental pela gratuidade metodologia padronizada para 195 países e ter-
para medicamentos para tratamento de Doenças ritórios16-18.
Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)6,7. Desde O primeiro componente da abordagem ana-
1996, o Ministério da Saúde garantiu acesso li- lítica do estudo GBD refere-se à estimativa da
vre e universal ao tratamento antirretroviral para mortalidade geral para correção de subnotifi-
quem vive com HIV/AIDS, além de ações de pre- cação de óbitos. Esse componente inclui a esti-
venção e promoção da saúde8,9. Em 2006, a Po- mação das probabilidades de morte em menores
lítica Nacional de Promoção da Saúde priorizou de 5 anos (5q0), de mortalidade adulta (45q15),
ações intersetoriais e a atuação em determinantes mortalidade específica por idade, e inclusão de
e condicionantes da situação de saúde10. Apesar possíveis efeitos de epidemias como HIV/Aids e
de ser o segundo maior produtor de tabaco do desastres naturais e outras descontinuidades fa-
mundo, o Brasil tem tido importante atuação no tais17. Para estimar a mortalidade de menores de
controle do tabagismo, com medidas regulató- cinco anos no Brasil, as principais fontes de da-
rias, desde a proibição da propaganda, à Lei de dos foram os óbitos captados pelo Sistema de In-
Ambientes Livres do fumo em 2014, que resulta- formações sobre Mortalidade (SIM), e os dados
ram nas menores prevalências de tabagismo no de censos demográficos e pesquisas domiciliares
mundo11,12. Em 2004, o país assinou a Estratégia – Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílio
Global de Dieta, Atividade Física e Saúde da Or- (PNAD) e Pesquisa Nacional sobre Demografia
ganização Mundial de Saúde, para a prevenção e Saúde (PNDS), tanto as histórias completas
da obesidade e doenças não transmissíveis13. Na (PNDS) quanto as abreviadas (Censos e PNAD)
última década, o serviço de atendimento pré de nascimentos. O processo de estimativa utiliza
-hospitalar foi implementado para responder modelos estatísticos visando ajustar as diferentes
aos casos crescentes de doenças cardiovasculares, fontes, e possíveis inconsistências entre elas19,20.
causas externas na população etc.14. Para a estimação das causas de morte, segun-
O envelhecimento populacional, a queda do componente chave da metodologia GBD, a
das taxas de fecundidade e as diversas transfor- principal fonte de informação utilizada foi a base
1739

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1737-1750, 2018


de dados do SIM, do Ministério da Saúde. As Grande do Sul, 12,0/1.000 NV) foi reduzida para
causas registradas no SIM com diagnósticos que 2,3, com diferença bem menor: 15 óbitos por
não deveriam ser considerados como causa bá- 1.000 NV. Nesse ano, entre os dez estados com
sica de morte, ou diagnósticos mal definidos ou taxas mais elevadas, quatro eram da região Norte
incompletos, denominados códigos garbage19-21, do país.
foram redistribuídas para causas básicas de mor- Entre 1990 e 2015, a expectativa de vida ao
te não códigos garbage em cada idade-sexo-ano, nascimento no Brasil aumentou 6,5 anos, de
segundo algoritmos de redistribuição específicos. 67,9 para 74,4 e a expectativa de vida saudável
Utilizou-se o CODEm (Cause of Death Ensemb- (HALE) aumentou 5,4 anos, de 59,4 para 64,8.
le Model) para modelar a maioria das causas de O aumento semelhante no HALE e a expectativa
morte19,20. de vida geral indicam um ganho nos anos vividos
Para análise dos fatores de risco, as princi- com boa saúde (Tabela 2).
pais fontes de dados utilizadas foram inquéritos, As taxas de mortalidade padronizadas por
como a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), a Vi- idade para ambos os sexos diminuíram 28,7%
gilância de fatores de risco e proteção para doen- (II: 26,1-31,1) entre 1990 e 2015, passando de
ças crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL), 1.102,2 (II: 1,085,9-1,118,6) para 786,2 por
a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 100 000 habitantes (II: 761,2-810,3) (Tabela 2).
(PNAD), a Pesquisa Nacional de Saúde do Esco- A taxa de mortalidade padronizada pela ida-
lar (PeNSE), entre outros22. de diminuiu em todas as regiões do Brasil, mas
Neste estudo foram utilizadas as seguintes o desempenho foi diferente entre as regiões. As
métricas para descrever a carga de doença em maiores reduções foram registradas entre os esta-
1990 e 2015: número absoluto de mortes, taxas dos nas regiões mais desenvolvidas, o Sul (30%)
de mortalidade na infância por 1000 nascidos vi- e o Sudeste (32%), enquanto as menores foram
vos, para Brasil e UF, taxas de mortalidade por nos estados das regiões Norte (20%) e Nordeste
causas padronizadas por idade (pela população (21%) (Tabela 2) .
global), anos de vida perdidos por morte prema- O Distrito Federal apresentou o melhor de-
tura e por incapacidade (DALY), expectativa de sempenho em todas as métricas de saúde. Em
vida, e expectativa de vida saudável (HALE), bem 2015, São Paulo, o estado mais rico do país, fi-
como o ranking das principais causas de morte cou em segundo e terceiro na maior expectativa
e dos fatores de risco em 1990 e 2015. Maiores de vida e HALE ao nascimento, respectivamente.
detalhes das métricas podem ser vistos em outras Em 2015, três estados da região Nordeste apre-
publicações16-20. sentaram a menor expectativa de vida ao nascer:
As métricas foram apresentadas com seus res- Maranhão, Alagoas e Pernambuco com 71,5 anos
pectivos intervalos de incerteza (II), que refletem (II = 69,1-73,6), 72,3 anos (70,7-73,8) e 72,5 anos
a incerteza das estimativas dos parâmetros para (70,9-74,1), respectivamente, mas também apre-
cada Estado e período de estudo. sentaram os maiores crescimentos na expectativa
de vida comparado a 1990 (12,6% Maranhão,
15,1% Alagoas e 12,1 Pernambuco) (Tabela 2).
Resultados A Tabela 3 apresenta o número de mortes e
taxas padronizadas por idade para as causas de
A Tabela 1 apresenta o número de óbitos e as ta- morte selecionadas, em ambos sexos para o Brasil
xas de mortalidade estimadas para menores de 5 entre 1990 e 2015. Em 2015 ocorreram cerca de
anos para os estados e o país, em 1990 e 2015. A 1,3 milhões de óbitos no país, redução de 28,7%
taxa no Brasil foi de 52,5/1.000 NV, em 1990, e na taxa de mortalidade geral. As DCNT lideram
17,0/1.000 NV, em 2015, o que representa uma como primeira causa de morte, cerca de 1 milhão
diminuição de 67,6%. Em 1990, entre os 11 esta- de óbitos e 75% deles. Entretanto, em relação às
dos com maiores taxas de mortalidade em meno- taxas de mortalidade, ocorreu redução de 25% nas
res de 5 anos, nove encontravam-se no Nordeste, taxas de DCNT no período, de 816,6/100.000 hab
todos apresentando taxas acima de 60/1.000 NV. (1990) para 611,3 /100.000 hab (2015). Ocorreu
A taxa de mortalidade em Alagoas (114,1/1.000 importante redução das doenças cardiovascula-
NV) foi 4,9 vezes maior que a do estado com a res (40,5%), das doenças respiratórias crônicas
menor taxa, o Rio Grande do Sul (23,2/1.000 (29,9%), as neoplasias mantiveram-se estáveis
NV), com uma diferença de 91 óbitos por 1.000 dentro do II, a taxa de mortalidade por diabetes
NV. Por outro lado, em 2015, a razão entre a aumentou em 12,6% e transtornos mentais e de
maior (Acre, 27,0/1.000 NV) e a menor taxa (Rio uso de substâncias cresceram em número absolu-
1740
Souza MFM et al.

Tabela 1. Taxa de mortalidade para menores de 5 anos por 1.000 nascidos vivos. Brasil e Unidades Federadas,
1990 e 2015.
1990 2015
Estados Mudança percentual
n Taxa/1000 n Taxa/1000
Acre 993 67,7 482 27,0 -60,1
Alagoas 8409 114,1 1104 18,5 -83,8
Amapá 411 38,0 350 21,4 -43,8
Amazonas 3581 54,0 146 17,5 -67,6
Bahia 2405 75,2 5449 23,0 -69,4
Ceará 17627 95,5 3068 21,8 -77,2
Distrito Federal 1057 26,3 606 14,5 -44,7
Espírito Santo 2551 39,8 816 14,8 -62,8
Goiás 3332 34,9 1556 16,5 -52,7
Maranhão 14222 86,3 3434 24,2 -71,9
Mato Grosso 2307 41,8 734 13,8 -67,1
Mato Grosso do Sul 1497 32,1 639 15,0 -53,3
Minas Gerais 15146 40,9 4271 15,3 -62,7
Pará 10323 63,1 2941 18,4 -70,9
Paraíba 5875 68,9 1069 16,6 -75,9
Paraná 6529 32,1 2105 13,8 -56,9
Pernambuco 16797 88,2 3065 20,7 -76,5
Piauí 4726 64,0 1197 23,0 -64,1
Rio de Janeiro 9655 37,9 2995 14,4 -62,0
Rio Grande do Norte 4907 74,3 790 14,9 -80,0
Rio Grande do Sul 458 23,2 1658 12,0 -48,3
Rondônia 1573 48,5 428 14,8 -69,5
Roraima 351 58,2 265 25,0 -56,9
Santa Catarina 3639 33,6 1392 15,9 -52,8
São Paulo 2276 33,1 8055 13,7 -58,5
Sergipe 3027 70,1 748 20,8 -70,4
Tocantins 1583 59,2 550 20,3 -65,8
Brasil 191505 52,5 51226 17,0 -67,7
Fonte: França et al.23.

to, mantendo-se dentro do II em taxas. As violên- meiro lugar no ranking tanto em 1990, quanto
cias e acidentes foram responsáveis por cerca de em 2015, seguida da doença cerebrovascular, Al-
168 mil mortes em 2015, embora com redução de zheimer passou de 5º para 6º lugar. Em 2015, as
taxas em 22,8% no período, ocorreu redução nas infecções respiratórias de vias aéreas inferiores
taxas de mortalidade por acidentes de transporte passaram de 3º lugar, Doença Pulmonar Obs-
em 30,9%, redução de acidentes não intencionais trutiva Cronica (DPOC) caiu de 3º para 4º lugar,
33,2%, manutenção das taxas de violência inter- diabetes passou de 7º para 5º lugar, a violência
pessoal. As doenças transmissíveis, infantis, ma- interpessoal cresceu de 9º para 7º lugar. Em 2015
ternas e nutricionais resultaram em cerca de 159 os acidentes de trânsito ocuparam o 8º, as doen-
mil mortes em 2015, redução de 31% dos óbitos ças renais crônicas o 9º, seguidas do câncer de
comparados com 1990 e em taxas, uma diminui- pulmão em 10º. Destaca-se a importante queda
ção de 47,1%. Destaque para a redução da taxa de das diarreias de 8º lugar em 1990 para 36º lugar
mortalidade por diarreia em 86,8%, meningite em 2015, bem com a desnutrição caindo de 19º
em 70,7% e doenças imunopreviníveis. As causas para 30º, as complicações neonatais do parto
maternas caíram em 56%, as neonatais em 56,7% prematuro caindo de 10º para 27º lugar .
e as nutricionais em 50,2% (Tabela 3). A mudança dos principais FRs entre 1990 e
A Figura 1 compara as principais causas de 2015, para todas as causas de DALYs, segundo
mortalidade em 1990 e 2015. As taxas por Doen- sexo, é apresentada na Figura 2. Em 1990, a dieta
ça isquêmica do coração mantiveram-se em pri- inadequada, o tabagismo, a pressão arterial sis-
1741

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1737-1750, 2018


Tabela 2. Comparação da Taxa de Mortalidade Padronizada (por 100 000, Expectativa de vida ao nascimento (anos),
Expectativa de vida saudável (anos), segundo UF, 1990 e 2015.
Taxa de Mortalidade Padronizada Expectativa de vida ao HALE Expectativa de vida
UF (por 100 000) nascimento (anos) saudável (anos)
1990 2015 1990 2015 1990 2015
Norte  
Acre 1058,4 852,9 67,8 72,8 59,2 63,5
(994,2-1129,8) (758,6-960,7) (66,8 - 68,7) (71,2 - 74,3) (56,7 - 61,6) (60,7 - 66,3)
Amapá 890,5 830,7 71,8 73,5 62,9 64,4
(822,7-971,1) (697,8-984,1) (70,7 - 72,8) (71,1 - 75,7) (60,2 - 65,3) (61,3 - 67,3)
Amazonas 1027,4 816,6 68,9 73,9 60,5 64,7
(946,4 - 1100) (720,5 - 928,4) (67,9 - 70) (72,1 - 75,4) (58 - 62,9) (61,8 - 67,4)
Pará 1022,2 823,3 68,5 73,7 60 64,4
(945,2 - 1108,5) (712,1 - 962,2) (67,3 - 69,6) (71,7 - 75,5) (57,5 - 62,4) (61,2 - 67,3)
Rondônia 1207,1 814,4 66,7 74,1 58,8 65
(1123 - 1288,7) (718,7 - 905) (65,6 - 67,7) (72,8 - 75,7) (56,4 - 61) (62,1 - 67,8)
Roraima 1096,9 802,5 67,5 73,8 59,4 64,6
(1040,3 - 1151,5) (725,9 - 889,7) (66,7 - 68,3) (72,3 - 75,2) (57 - 61,7) (61,8 - 67,3)
Tocantins 1012,8 881 68,9 72,7 60,5 63,7
(908 - 1137,6) (759,9 - 1017,6) (67,1 - 70,5) (70,7 - 74,6) (57,6 - 63,1) (60,8 - 66,5)
Nordeste  
Alagoas 1253,5 880,6 62,8 72,3 55,1 63,2
(1179,3 - 1332,4) (789 - 992,7) (61,6 - 64) (70,7 - 73,8) (52,5 - 57,5) (60,3 - 66,1)
Bahia 1059,2 861,1 67,4 72,8 59,1 63,6
(989 - 1129,5) (767 - 964,8) (66,4 - 68,4) (71,2 - 74,3) (56,6 - 61,5) (60,7 - 66,1)
Ceará 991,6 858,5 67,4 72,9 58,9 63,6
(930,2 - 1046,9) (766,4 - 962,7) (66,4 - 68,4) (71,3 - 74,4) (56,3 - 61,3) (60,7 - 66,5)
Maranhão 1290,2 936,9 63,5 71,5 55,7 62,5
(1184,7 - 1394) (804,5 - 1108,4) (62,2 - 65) (69,1 - 73,6) (53,2 - 58,2) (59,4 - 65,6)
Paraíba 995,1 876 68,8 72,9 60,3 63,7
(930,2 - 1057,4) (762,9 - 1009,1) (67,9 - 69,7) (70,9 - 74,6) (57,7 - 62,7) (60,7 - 66,7)
Pernambuco 1179,8 872 65 72,5 57,2 63,5
(1108,5 - 1257,5) (777,9 - 979,8) (63,8 - 66,2) (70,9 - 74,1) (54,6 - 59,5) (60,7 - 66,2)
Piaui 971,2 833,9 69,3 73,3 60,6 63,8
(905,8 - 1031,7) (732,9 - 939,2) (68,3 - 70,3) (71,6 - 74,9) (57,9 - 63,1) (60,8 - 66,6)
Rio Grande 912,3 752,7 69,7 75,1 61 65,6
do Norte (856,6 - 965) (673,8 - 834,6) (68,7 - 70,8) (73,8 - 76,4) (58,5 - 63,3) (62,8 - 68,5)
Sergipe 1031 827 68 73,4 59,6 64,2
(968,8 - 1098) (735 - 936,5) (67,1 - 68,9) (71,8 - 74,9) (57,2 - 62) (61,3 - 67,1)
Centro Oeste  
Goiás 1136,8 819,8 68,3 73,8 60,2 64,6
(1079,5 - 1193,3) (741,3 - 909,9) (67,6 - 69) (72,5 - 75) (57,7 - 62,4) (61,7 - 67,2)
Mato Grosso 1085,7 837,7 68,7 73,7 60,3 64,4
(1005,5 - 1162,9) (735,7 - 940,1) (67,6 - 69,7) (72,3 - 75,3) (57,8 - 62,7) (61,4 - 67,2)
Mato Grosso 1045,4 811,7 69,8 74,1 61,1 64,7
do Sul (976,7 - 1107,5) (717,7 - 909,5) (68,9 - 70,6) (72,6 - 75,6) (58,5 - 63,5) (61,7 - 67,5)
Distrito 943 614 71,5 78 62,6 67,9
Federal (906,1 - 981) (554 - 678,9) (70,9 - 72) (76,8 - 79,1) (60,1 - 65) (64,8 - 70,9)
continua

tólica elevada e a desnutrição materno-infantil no topo da lista em 1990 e, em 2015, e a pressão


foram os principais FRs para DALYs para ho- arterial sistólica subiu do terceiro para o segun-
mens e mulheres. A dieta inadequada se manteve do lugar, tanto em homens como em mulheres.
1742
Souza MFM et al.

Tabela 2. Comparação da Taxa de Mortalidade Padronizada (por 100 000, Expectativa de vida ao nascimento (anos),
Expectativa de vida saudável (anos), segundo UF, 1990 e 2015.
Taxa de Mortalidade Padronizada Expectativa de vida ao HALE Expectativa de vida
UF (por 100 000) nascimento (anos) saudável (anos)
1990 2015 1990 2015 1990 2015
Sudeste  
Espírito 1062,5 763,7 68,9 74,6 60,5 65,1
Santo (1003,3 - 1129,3) (677,1 - 853,8) (68 - 69,8) (73,2 - 76,1) (57,8 - 63) (62,1 - 67,9)
Minas 1107,5 758,8 68,5 74,9 60,1 65,5
Gerais (1049,9 - 1168,3) (682,4 - 841,7) (67,7 - 69,3) (73,6 - 76,2) (57,7 - 62,4) (62,5 - 68,3)
Rio de 1205,5 798,1 66,6 74,2 58,6 64,9
Janeiro (1158,4 - 1252,4) (729,7 - 869,9) (66 - 67,3) (73,1 - 75,3) (56,4 - 60,8) (62,1 - 67,4)
São Paulo 1082,5 711,9 69 76,1 59,9 65,7
(1040,4 - 1124,7) (640,7 - 780) (68,5 - 69,6) (74,9 - 77,2) (57,4 - 62,3) (62,6 - 68,5)
Sul            
Paraná 1125 805,8 69,2 74,3 60,7 64,7
(1067,7 - 1184) (721,5 - 902,4) (68,5 - 69,9) (72,9 - 75,6) (58,1 - 62,9) (61,8 - 67,3)
Rio Grande 1063,7 756,8 70,1 75,2 61,6 65,6
do Sul (1001,3 - 1126,1) (661,7 - 860,7) (69,4 - 70,9) (73,7 - 76,7) (59 - 63,8) (62,7 - 68,4)
Santa 1087,3 735,1 69,6 75,6 61,3 66,1
Catarina (1024,8 - 1151,5) (650,9 - 826,4) (68,8 - 70,4) (74,1 - 77) (58,9 - 63,5) (63 - 68,9)
Brasil 1.102,2 786,2 67,9 74,4 59,4 64,8
(1.085,9-1.118,6) (761,2-810,3) (67,5-68,2) (73,9-74,9) (56,9-61,7) (62,1-67,3)
Fonte: Estudo Carga Global de Doenças.

A desnutrição infantil apresentou uma marcan- sitivas, no perfil de saúde/doença da população


te queda, indo da 4ª para a 11ª posição, no sexo brasileira e na redução das desigualdades obser-
masculino e da 2ª para a 6ª, no feminino. O ta- vados nos indicadores de saúde entre os Estados
bagismo passou de segundo para quarto lugar da Federação.
no ranking entre homens e de quarto para quinto A queda acentuada da mortalidade por doen-
entre mulheres (Figura 2). ças transmissíveis, da morbimortalidade mater-
As mudanças no período também apontam a no-infantil e causas evitáveis de morte, e o conse-
ascensão do IMC elevado, de oitavo para quinto quente aumento da expectativa de vida impactou
lugar em homens e de quinto para terceiro lugar na longevidade da população em anos de vida
em mulheres, bem como do uso do álcool e dro- saudáveis. As DCNT lideram como principal
gas de quinto para terceiro lugar em homens, e da causa de morte, embora com redução nas taxas
glicemia de jejum elevada de sexto para quarto de mortalidade globais, e nas taxas de mortalida-
lugar em mulheres. Houve aumento de outros fa- de por doenças cardiovasculares e doenças respi-
tores comportamentais na carga de DALYs, como ratórias, porém com aumento nas taxas de mor-
atividade física insuficiente, sexo inseguro e os talidade por diabetes. As violências, mataram
riscos metabólicos, e houve redução dos FRs am- mais de 168 mil em 2015, e como são plenamente
bientais, incluindo a poluição do ar, exceto os ris- evitáveis, a sua redução constitui-se em um dos
cos ocupacionais na carga de DALYs (Figura 2). grandes desafios para as próximas decadas. Den-
tre os fatores de risco, a dieta inadequada lidera,
seguida de fatores metabólicos. No periodo de 25
Discussão anos, ocorreu queda acentuada do tabagismo e o
maior destaque foi a expressiva redução da des-
Os achados relatados neste estudo mostram que, nutrição infantil. Todas estas mudanças ocorre-
no periodo de 25 anos estudados (1990 e 2015) ram em um periodo em que a redemocratização
que corresponde a grande parte do periodo de foi estabelecida no país, ocorreu importante cres-
existência do Sistema Único de Saúde (SUS), cimento econômico, estruraram-se uma série de
ocorreram importantes mudanças, em geral po- políticas de proteção social e também é o período
1743

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1737-1750, 2018


Tabela 3. Número de mortes e taxas padronizadas por idade para as causa s de morte selecionadas, ambos sexos. Brasil 1990, 2015.
Numero de mortes Taxa padronizada de mortes (por 100,000)
Causas de
% mudança % mudança
morte 1990 2015 1990 2015
1990-2015 1990-2015
Todas as causas 911.317 1.357.434 49 1.102,2 786,2 -28,7
(896.944-925.847) (1.312.612-1.400.906) (43,8-54,5) (1085,9-1118,6) (761,2-810,3) (-31,1--26,1)
A - Doenças 233.554 159.917 -31,1 178,5 93,8 -47,1
transmissíveis (222.998-240.244) (139.858-170.945) (-38,7--26,5) (168,3-183,4) (81,4-100,7) (-52,7--43,6)
maternas
neonatais e
nutricionais
A.1 - HIV 13.740 26.812 94,9 12,8 12,5 -2,6
/ AIDS e (11.664-15.402) (23.412-31.197) (62,5-140,2) (10,7-14,8) (10,9-14,6) (-19,2-20,3)
tuberculose
A.2 - Diarréia, 119.418 85.657 -27,3 101,6 52,9 -47,2
doenças (111.562-124.075) (65.814-94.532) (-41,7--20,4) (92,4-105,8) (40,7-58,6) (-56,6--42,1)
respiratórias
inferiores e
outras doenças
infecciosas
comuns
A.2.1 - Doenças 46.035 6.343 -86,2 29,6 3,9 -86,8
diarreicas (43.480-48.424) (5.942-6.732) (-87,3--85) (28,3-31) (3,6-4,2) (-87,8--85,7)
A.2.6 - 8.027 2.785 -67,2 4,8 1,5 -70,7
Meningite (6.256-8.844) (2.515-3.530) (-70,4--49,9) (3,7-5,2) (1,3-1,9) (-73,4--55,8)
A.2.11 - 1.109 3 -99,7 0,6 0 -99,7
Sarampo (806-1.492) (2-5) (-99,8--99,6) (0,4-0,7) (0-0) (-99,7--99,5)
A.3 - Doenças 9.541 7.486 -21,4 10,9 4,2 -61,7
tropicais (9.121-9.962) (6.918-8.049) (-27,9--14,9) (10,4-11,4) (3,9-4,5) (-65--58,4)
negligenciadas e
malária
A.4 - Distúrbios 3.081 1.972 -36 2 0,9 -56
maternos (2.896-3.299) (1.786-2.165) (-43,2--27,9) (1,8-2,1) (0,8-0,9) (-61--50,4)
A.5 - Doenças 69.532 25.137 -63,9 35,8 15,5 -56,7
neonatais (67.501-71.533) (22.843-27.716) (-67,3--59,8) (34,7-36,8) (14,1-17,1) (-60,7--51,8)
A.6 - 13.570 9.568 -29,4 12,2 6 -50,2
Deficiências (10.445-14.964) (7.584-10.585) (-35,5--23,1) (9,7-13,4) (4,8-6,7) (-54,1--46,3)
nutricionais
A.7 - Outras 4.672 3.285 -29,2 3,3 1,7 -48,2
doenças (3.734-5.905) (2.986-3.510) (-43,2--13,1) (2,8-4) (1,6-1,8) (-55,9--40,3)
transmissíveis
maternas
neonatais e
nutricionais
continua

em que o SUS emerge e se estabelece como es- observadas e em especial para minorar algumas
tratégia definitiva para prover a sociedade brasi- das desigualdades existentes.
leira com um sistema de saúde adequado às suas O estudo GBD inova ao registrar o perfil da
necessidades. Ao lado dos avanços econômicos e carga de saúde-doença do país utilizando esti-
sociais existem evidências de que o SUS tem uma mativas corrigidas, empregando novas métricas,
parcela de contribuição para as mudanças aqui como DALYs e esperança de vida saudável, que
1744
Souza MFM et al.

Tabela 3. Número de mortes e taxas padronizadas por idade para as causa s de morte selecionadas, ambos sexos. Brasil 1990, 2015.
Numero de mortes Taxa padronizada de mortes (por 100,000)
Causas de
% mudança % mudança
morte 1990 2015 1990 2015
1990-2015 1990-2015
B - Doenças não 542.832 1.029.499 89,7 818,6 611,3 -25,3
transmissíveis (532.149-554.906) (992.362-1.068.244) (82,4-97,2) (803,9-834,7) (589,8-633,9) (-28--22,6)
B.1 - Neoplasias 105.275 236.345 124,5 142,7 133,5 -6,5
(102.761-109.195) (226.265-248.290) (115,4-134,9) (139,2-149,1) (127,9-140,4) (-10,1--2,3)
B.2 - Doenças 267.634 424.058 58,2 429,5 256 -40,5
cardiovasculares (262.150-273.226) (407.250-444.686) (51,7-66,3) (421,1-438,1) (246,3-268,3) (-42,9--37,5)
B.3 - Doenças 41.272 79.651 92,8 69,9 49,7 -28,9
respiratórias (40.138-42.445) (76.015-83.698) (83,3-103,1) (67,8-71,9) (47,3-52,3) (-32,6--25,1)
crônicas
B.4 - Cirrose e 22.783 36.607 60,5 25,7 18,9 -26,7
outras doenças (21.290-23.771) (34.172-39.284) (50-72,7) (24,1-26,9) (17,6-20,3) (-31,2--21,3)
hepáticas
crônicas
B.5 - Doenças 17.711 33.267 88,9 25,3 19,5 -22,4
digestivas (16.770-18.591) (28.455-35.152) (62,3-99,3) (24,1-26,5) (16,6-20,7) (-33,6--18,2)
B.6 - Distúrbios 19.714 63.396 221,4 43,2 42,2 -2,5
neurológicos (16.924-22.399) (53.548-73.278) (205,7-237,5) (36-50,3) (35,3-49,1) (-6-1,4)
B.7 - Distúrbios 5.079 11.037 117,7 4,6 5,3 14,4
mentais e de uso (4.837-5.385) (10.308-11.828) (100,2-133,5) (4,4-4,9) (4,9-5,6) (5,4-22,5)
de substância
B.8 - Diabetes, 45.922 124.066 170,8 65,9 73,9 12,6
urogenital, (44.606-48.180) (117.671-130.022) (155,6-182,7) (63,9-69,2) (70-77,4) (6,2-17,3)
sangue e
doenças
endócrinas
B.9 - Distúrbios 1.454 3.553 142,4 1,6 1,9 19
musculo- (1.264-1.544) (3.277-4.182) (125,6-180) (1,4-1,7) (1,8-2,3) (10,5-38,9)
esqueléticos
B.10 - Outras 15.988 17.519 17,3 10 10,4 7,3
doenças não (13.668-22.657) (13.174-19.780) (-36,9-37,6) (8,7-13,8) (7,8-11,8) (-39,1-29,1)
transmissíveis
C - Lesões 134.931 168.018 24,5 105,1 81,2 -22,8
(131.104-138.852) (159.904-177.046) (18,4-31,2) (101,7-108,1) (77,4-85,4) (-26,5--18,6)
C.1 - Lesões de 48.618 54.601 11,8 37,3 25,9 -30,9
transporte (46.835-50.494) (51.381-60.111) (5,5-27,2) (36-38,6) (24,4-28,4) (-34,9--21,3)
C.3 - Auto- 51.048 75.273 48,2 36,4 34,3 -5,1
agressão e (48.599-55.573) (69.169-80.229) (30-57,5) (34,8-39,8) (31,7-36,6) (-16,9-0,8)
violência
interpessoal
C2 - Acidentes 34.975 38.144 8,8 31,2 20,9 -33,2
(32.391-36.301) (35.781-40.384) (3,1-17,3) (28,3-32,5) (19,6-22,2) (-36,8--27)
C.4 - Forças da 290 NA -100 0,2 NA -100
natureza guerra (85-648) (NA-NA) (-100--100) (0,1-0,5) (NA-NA) (-100--100)
e intervenção
legal
Fonte: Estudo Carga Global de Doenças.
1745

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1737-1750, 2018


1990 2015
1 - Doença isquêmica do coração 209.4 1 - Doença isquêmica do coração 117.6
2 - Doença cerebrovascular 162.9 2 - Doença cerebrovascular 88.0
3 - DPOC 64.5 3 - Infecciosas respiratórias inferiores 47.0
4 - Infecciosas respiratórias inferiores 63.5 4 - DPOC 44.5
5 - Alzheimer 39.4 5 - Diabetes 37.5
6 - Acidente de trânsito 36.9 6 - Alzheimer 37.1
7 - Diabetes 35.9 7 - Violência interpessoal 27.8
8 - Doenças diarreicas 29.6 8 - Acidente de trânsito 24.8
9 - Violência interpessoal 28.3 9 - Doença renal crônica 21.4
10 - Complicações neonatais de parto prematuro 21.3 10 - Câncer de pulmão 18.3
11 - Doença renal crônica 20.6 11 - Doença cardíaca hipertensiva 20.6
12 - Câncer de estômago 19.8 12 - Câncer de próstata 13.4
13 - Câncer de pulmão 18.7 13 - Câncer colorretal 12.4
14 - Doença cardíaca hipertensiva 18.2 14 - Câncer de estômago 12.3
15 - Cardiomiopatia 14.0 15 - Cardiomiopatia 11.3
16 - Outras doenças cardiovasculares 12.7 16 - Outras doenças cardiovasculares 11.1
17 - Câncer de próstata 11.8 17 - HIV/AIDS 9.5
18 - Cirrose hepatite C 11.4 18 - Cirrose hepatite C 9.5
19 - Desnutrição proteico-calórica 11.4 19 - Quedas 9.3
20 - Câncer colorretal 10.3 20 - Câncer de mama 9.2
21 - Quedas 9.8 27 - Complicações neonatais de parto prematuro 5.9
22 - Câncer de mama 9.1 30 - Desnutrição proteico-calórica 5.6
42 - HIV/AIDS 4.5 36 - Doenças diarreicas 3.9

Figura 1. Taxas de mortalidade padronizada (100.000 óbitos) das principais causas de morte, level 3, GBD 2015.
Brasil, 1990 e 2015.
Fonte: Estudo Carga Global de Doenças. https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/

agregam novas informações sobre a saúde da po- de uma população em uma determinada idade27.
pulação e acrescentam novos olhares para gesto- Este indicador inclui a dimensão da qualidade de
res e profissionais de saúde24. vida3, desde quando uma vida longa pode não se
De 1990 a 2015, a taxa de mortalidade geral traduzir em uma vida saudável27.
do Brasil caiu, enquanto a expectativa de vida ao Szwarcwald et al.27, analisando dados da Pes-
nascimento aumentou. O aumento observado na quisa Nacional de Saúde, encontraram expressi-
expectativa de vida ao nascer resulta de políticas vas diferenças de EVS segundo a Unidade da Fe-
socioeconômicas de distribuição de renda, pro- deração, chegando a ser até sete anos maior em
gramas como bolsa família, o aumento de empre- um estado do que em outro, além de diferenças
gos na última década, e outras políticas que redu- de três e quatro anos segundo o nível socioeco-
ziram a desigualdade no país15, além dos avanços nômico. O estudo atual encontrou importante
na cobertura e acesso aos serviços de saúde25, a aumento da EVS em 2015, comparada com 1990,
rápida mudança na estrutura etária26. O aumento além de destacar diferenças segundo a UF. O Dis-
da expectativa de vida no Brasil, foi maior do que trito Federal, seguido de Santa Catarina, apresen-
em outros países latino-americanos (LA) como taram maiores EVS, embora dentro do II.
Argentina, Chile, Colômbia e México17. O estudo aponta um importante declínio da
O envelhecimento bem-sucedido, ou o au- mortalidade na infância em todas as unidades
mento da expectativa de vida saudável (EVS), federativas entre 1990 e 2015, e uma tendência
tem sido um indicador muito utilizado para ava- a maior homogeneização das taxas, reduzindo
liar a qualidade de vida27. A EVS estima o número os diferenciais de mortalidade entre os estados.
esperado de “anos saudáveis” para os indivíduos A redução da mortalidade foi mais expressiva
1746
Souza MFM et al.

A)
1990 2015
1 - Dieta inadequada 1 - Dieta inadequada
2 - Tabagismo 2 - Pressão sistólica elevada
3 - Pressão sistólica elevada 3 - Uso de álcool e drogas
4 - Desnutrição materno-infantil 4 - Tabagismo
5 - Uso de álcool e drogas 5 - Índice de massa corporal elevado
6 - Poluição do ar 6 - Glicemia de jejum elevada
7 - Glicemia de jejum elevada 7 - Colesterol total elevado
8 - Índice de massa corporal elevado 8 - Riscos ocupacionais
9 - Colesterol total elevado 9 - Taxa de filtração glomerular baixa
10 - Água, esgoto e lavagem de mãos inseguros 10 - Poluição do ar
11 - Riscos ocupacionais 11 - Desnutrição materno-infantil
12 - Taxa de filtração glomerular baixa 12 - Atividade física insuficiente
13 - Atividade física insuficiente 13 - Sexo inseguro
14 - Sexo inseguro 14 - Água, esgoto e lavagem de mãos inseguros
15 - Outros riscos ambientais 15 - Densidade mineral óssea baixa
16 - Densidade mineral óssea baixa 16 - Outros riscos ambientais
17 - Abuso sexual e violência 17 - Abuso sexual e violência

B)
A) 1990 B) 2015
1 - Dieta inadequada 1 - Dieta inadequada
2 - Desnutrição materno-infantil 2 - Pressão sistólica elevada
3 - Pressão sistólica elevada 3 - Índice de massa corporal elevado
4 - Tabagismo 4 - Glicemia de jejum elevada
5 - Índice de massa corporal elevado 5 - Tabagismo
6 - Glicemia de jejum elevada 6 - Desnutrição materno-infantil
7 - Água, esgoto e lavagem de mãos inseguros 7 - Colesterol total elevado
8 - Poluição do ar 8 - Taxa de filtração glomerular baixa
9 - Colesterol total elevado 9 - Atividade física insuficiente
10 - Taxa de filtração glomerular baixa 10 - Riscos ocupacionais
11 - Atividade física insuficiente 11 - Poluição do ar
12 - Sexo inseguro 12 - Sexo inseguro
13 - Riscos ocupacionais 13 - Uso de álcool e drogas
14 - Uso de álcool e drogas 14 - Água, esgoto e lavagem de mãos inseguros
15 - Abuso sexual e violência 15 - Abuso sexual e violência
16 - Outros riscos ambientais 16 - Densidade mineral óssea baixa
17 - Densidade mineral óssea baixa 17 - Outros riscos ambientais

Riscos comportamentais Riscos metabólicos Riscos ambientais/ocupacionais

Figura 2. 17 principais fatores de risco, do nível 2, para todas as causas de DALYS, para (A) homens e (B)
mulheres, em 1990 e 2015. GBD Brasil, 2015.

Fonte: Malta et al.22.

nos estados da região Nordeste23,28. O Relatório do Sistema Único de Saúde (SUS), como a inter-
da Organização das Nações Unidas (ONU)29 de venção assistencial no pré-natal, no parto, no pri-
2013 destacou o declínio da mortalidade infantil meiro ano de vida. A Estratégia Saúde da Família
no Brasil, em particular as ações intersetoriais e apresentou impacto positivo na redução da mor-
1747

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1737-1750, 2018


talidade infantil29, em especial na mortalidade Aos pacientes com diabetes inclui acesso a in-
pós-neonatal. Ações para manejo da desnutrição, sulina e hipoglicemiantes orais. Dados da PNS,
diarreia, aumento do aleitamento materno, con- apontam que mais de 80% dos pacientes com
tribuíram para a redução das taxas de mortalida- diabetes e hipertensão no país têm acesso a me-
de na infância no período28. Outras ações, como dicamentos, bem como aos serviços de saúde, e
a expansão dos leitos de risco, acesso ao cuidado quando necessário a especialistas, exames e inter-
durante o parto, impactaram na redução da mor- nação hospitalar38.
talidade neonatal23,28. O relatório destaca ainda as O estudo aponta a importância da dieta ina-
políticas de assistência social, como o programa dequada como principal fator de risco para a car-
de transferência de renda Bolsa Família29, além de ga de doenças, medida pelos Dalys, em especial
uma série de melhorias nas condições de vida e na causalidade das Doenças Crônicas Não Trans-
na atenção à saúde da criança23. missíveis (DCNT)39. Torna-se essencial investir
Os trinta anos de SUS transcorreram com em ações para deter o crescimento da obesidade,
importantes avanços na cobertura assistencial, como as medidas regulatórias de taxação de ali-
no acesso à atenção básica, por mais da metade mentos não saudáveis, como refrigerantes e ou-
da população, no acesso aos medicamentos, va- tros alimentos ultraprocessados6,7,22,33.
cinação, ações de promoção e prevenção30. Estas O tabaco declinou no ranking dos FRs em
ações, junto a ampliações da cobertura de sanea- função da importante redução no Brasil11,12,39. Em
mento básico e de programa de proteção social 1989, a prevalência do tabagismo era de 36,4%;
se traduzem na redução de doenças infecciosas, em 2013, 15%, uma das menores taxas do mun-
como doenças diarreicas, infecções respirató- do12. As medidas regulatórias adotadas no pais,
rias, tuberculose e doenças imunopreviníveis e desde a proibição da propaganda, as advertên-
mortalidade infantil e materna4,15,30,31. As doen- cias sanitárias, entre outras, explicam esta redu-
ças diarreicas, por exemplo, caíram para 36º lu- ção11,12,40. Em 2011, a Lei de Ambientes Livres do
gar no ranking de causas de morte. No Brasil, ao fumo, regulamentada por decreto presidencial
longo dos últimos 25 anos, também ocorreram em 2014, proibiu o uso destes produtos em re-
acentuadas mudanças demográficas. Com o en- cintos coletivos fechados, vetou as propagandas e
velhecimento da população, o país experimenta a promoção do cigarro, além de ampliar as men-
uma transição epidemiológica, com transforma- sagens de advertências nas embalagens e ampliar
ções importantes no perfil de morbimortalidade. a taxação sobre os produtos derivados do taba-
As DCNT têm respondido por cerca de 75% das co12,40.
mortes e perda de qualidade de vida32, entretan- Destaca-se ainda que o Ministério da Saúde
to, o estudo aponta, que apesar da magnitude das organizou na última década um amplo sistema
DCNT, as taxas estão em declínio, resultado de de monitoramento das DCNT, que inclui inqué-
diferentes ações implementadas, dentre elas, a ritos em saúde e Sistemas de Informação em Saú-
ampliação da assistência à saúde aos adultos33 e de, que permitem monitorar as tendências dos
o compromisso do país com o tema, definindo fatores de risco e proteção de DCNT7,41.
metas de controle das DCNT32. Em 2011 foi lan- Por fim, os resultados chamam a atenção para
çado pelo governo brasileiro o plano de enfrenta- as causas externas de morte e que apesar de apre-
mento das DCNT, que inclui ações de promoção sentarem redução no período, ainda ocorrem em
à saúde, prevenção e assistência6. Dentre as ações, alta magnitude, em especial aquelas causadas por
em 2011, os acordos voluntários com a indústria violência interpessoal e acidentes de trânsito. Es-
de alimentos, para a redução do sal em alimen- tes eventos são particularmente frequentes entre
tos ultraprocessados ​​e a eliminação de gorduras os jovens e contribuem para a mortalidade pre-
trans6,7, e em 2014 o lançamento do Guia de Ali- matura durante a fase produtiva16. Também são
mentação saudável34. O Programa Academia da dignas de nota as mortes prematuras por causa
Saúde criado em 2011, que incentiva a pratica de do HIV e o aumento deste vírus no ranking das
atividade física e ações de promoção da saúde35. causas de lmortalidade prematura nas últimas
Destacam-se ainda ações assistenciais como o décadas, destacando-se as ações do SUS para
acesso universal aos três níveis de atenção à saú- garantir acesso ao diagnóstico e tratamento. O
de (primário, secundário e terciário)36,37. No caso Brasil liderou ações globais de quebra de paten-
das doenças cardiovasculares, inclui o acesso a tes na produção de medicamentos genéricos, em
drogas como anti-hipertensivos, β bloqueadores, especial contra o HIV, o que possibilitou o amplo
estatinas etc.36. acesso a população com a doença8,9.
1748
Souza MFM et al.

Conclusão presenta um duplo desafio para o sistema de saú-


de brasileiro, pois deve articular ações de promo-
São muitos os desafios a serem enfrentados pelo ção da saúde e melhorar a qualidade do cuidado
SUS, dentre eles, as novas epidemias, as doenças de saúde especializado para alcançar melhores
negligenciadas, o controle dos vetores, a magni- resultados no gerenciamento de doenças cardio-
tude das doenças crônicas não transmissíveis e da vasculares37.
violência. Conhecer o padrão de estado de saúde Destaca-se ainda o rápido crescimento dos
e suas tendências nas últimas décadas permite idosos no país com o aumento da expectativa de
lançar um olhar crítico sobre as políticas de saú- vida e a redução de diferenças regionais, o que
de e o SUS, além de permitir avaliar o progresso exigirá novas políticas em sistemas de saúde e
ou os limites no enfrentamento dos problemas de segurança social. O envelhecimento saudável é
saúde. O estudo inova ao apontar novas métricas o desafio dos novos tempos e para isso será ne-
para o monitoramento da saúde da população, cessária uma política de saúde inovadora que
como a EVS, DALYs, entre outros promova saúde com redução da carga da doença.
Dentre os destaques do SUS, estão a expansão Entretanto, a aprovação da Emenda Constitu-
da Estratégia de Saúde da Família, do cuidado de cional 95, que impede o crescimento de recursos
emergência, pré-hospitalar, a ampliação aos cui- para a saúde e demais políticas sociais, poderá
dados no tratamento de câncer, das doenças car- representar uma grande ameaça a estas novas
diovasculares, a ampliação do calendário vacinal, demandas42. Os cortes orçamentários deverão
as ações de promoção e prevenção, as medidas repercutir nos indicadores de saúde da popula-
regulatórias no controle do tabaco, a expansão ção43. Portanto, estudos de monitoramento das
de programas de atividade física, os programas tendências aqui apresentadas são essenciais para
intersetoriais de prevenção de violência, o que medir as condições de vida e saúde da população
resultou na melhoria dos indicadores aqui anali- brasileira.
sados. Estes achados positivos estão diretamente Em resumo, os avanços no SUS associados
relacionados à implementação de intervenções a melhorias no plano econômico, inclusive com
altamente custo-efetivas no Sistema Único de aumentos reais do salário mínimo, avanços em
Saúde como a expansão da atenção primária e políticas de habitação e saneamento basicos e
ampla distribuição de medicamentos para a po- outras medidas de proteção social com potencial
pulação em alto risco de desenvolver doenças distributivo, como o bolsa família criaram um
cardiovasculares, bem como medidas estabele- contexto positivo para que melhorias importan-
cidas para controlar o consumo de tabaco39. O tes nas condições de saúde e na ampliação da vida
enfrentamento da doença cardíaca isquêmica re- saudável da população brasileira ocorressem44,45.

Colaboradores

MFM Souza: Concepção do projeto, análise e in-


terpretação dos dados, revisão crítica relevante
do conteúdo intelectual e aprovação da versão
a ser publicada. DC Malta: Redação da primei-
ra versão do artigo, análise e interpretação dos
dados, revisão crítica relevante do conteúdo in-
telectual e aprovação da versão a ser publicada.
EB França e ML Barreto: Análise e interpretação
dos dados, revisão crítica relevante do conteúdo
intelectual e aprovação da versão a ser publicada.
1749

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1737-1750, 2018


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CC BY Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons
DOI: 10.1590/1413-81232018236.06022018 1751

SUS: oferta, acesso e utilização de serviços de saúde

ARTIGO ARTICLE
nos últimos 30 anos

SUS: supply, access to and use of health services


over the last 30 years

Francisco Viacava 1
Ricardo Antunes Dantas de Oliveira 1
Carolina de Campos Carvalho 1
Josué Laguardia 1
Jaime Gregório Bellido 1

Abstract Significant changes have been wit- Resumo Ao longo dos últimos 30 anos, o Siste-
nessed in the Brazilian health system over the last ma Único de Saúde brasileiro se caracterizou por
30 years. This article outlines trends in outpatient importantes mudanças na atenção à saúde. No
and hospital care, staffing, and health service use presente artigo, são apresentados dados relativos à
during this period. There was a significant expan- evolução das estruturas ambulatorial e hospitalar,
sion of the public health network, particularly of e dos recursos humanos, bem como acerca da uti-
primary care services, leading to improved access lização dos serviços de saúde. A expansão da rede
to consultations and a reduction in hospital ad- pública ocorreu principalmente entre as unidades
missions. However, there is a persistent shortage que dão suporte aos programas de atenção básica,
of health professionals in Brazil’s public health ampliando o acesso às consultas médicas e a redu-
system, particularly dentists. Despite improve- ção das internações para um conjunto de doenças,
ments in coverage, the public system continues to mas persiste uma carência de profissionais, espe-
face serious challenges, particularly with respect cialmente no cuidado odontológico. Entretanto, a
to funding, service provision, and its relationship despeito do avanço na cobertura, permanecem os
with the private sector. desafios à continuidade do SUS e à melhoria da
Key words Access to health services, Use of health qualidade do cuidado, particularmente no tocante
services, Health care networks ao financiamento público, oferta de serviços, e na
relação com o setor privado.
Palavras-chave Utilização de serviços de saúde,
Acesso aos serviços de saúde, Rede assistencial

1
Instituto de Comunicação
e Informação Científica
e Tecnológica em Saúde,
Fiocruz. Av. Brasil 4365,
Manguinhos. 21040-360
Rio de Janeiro RJ Brasil.
fviacava@gmail.com
1752
Viacava F et al.

Introdução suficientes para garantir a cobertura assistencial


à população de uma determinada área, o SUS
No Brasil, através da criação do Instituto Nacio- poderia recorrer, por contratos e convênios, aos
nal de Previdência Social (INPS), a formulação serviços prestados pela iniciativa privada7.
do sistema de saúde caracterizou-se pela concen- Neste artigo pretende-se, através da análise da
tração de recursos na previdência social, a cen- evolução da oferta de estabelecimentos e recursos
tralização administrativa e financeira, a unifor- de saúde no país e das condições de utilização dos
mização dos benefícios e a expansão dos serviços serviços de saúde, abordar os efeitos de ações e
médicos com cobertura previdenciária aos tra- políticas de saúde e o papel dos prestadores pri-
balhadores segurados, privilegiando a contrata- vados conveniados/contratados ao SUS.
ção do setor privado1. Esse cenário privilegiava a
assistência médica individual e especializada, sob
a responsabilidade do Ministério da Previdência Aspectos metodológicos
e Assistência Social, enquanto que ao Ministério
da Saúde cabia o papel de ente normativo e exe- No que se refere à evolução da estrutura am-
cução de ações de caráter preventivo. Através da bulatorial e hospitalar, foram utilizados dados
modalidade “medicina de grupo”, empresas fa- da Pesquisa Assistência Médico-Sanitária/IBGE
ziam convênios para contratar serviços de saúde (AMS)8 de 1981, 1986, 1990 e 1992, e do Cadastro
para seus trabalhadores e deixavam de contribuir Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES/
com a previdência1. MS)9 de 2006, 2010 e 2017. Utilizando a variá-
Na década de 1970, surgiu o Movimento Sa- vel “Esfera Administrativa”, foram estimadas as
nitário, com a defesa de que a Reforma do sis- frequências de estabelecimentos públicos e pri-
tema de saúde deveria partir de uma mudança vados, considerando cinco grandes conjuntos: 1 -
da abordagem primordialmente biológica dos Centro de apoio à saúde da família (CASF), Cen-
problemas de saúde para uma histórico-estrutu- tro de Saúde/Unidade Básica de Saúde, Posto de
ral que considerava a determinação dos aspectos Saúde e Unidade da Saúde da Família; 2 - Clínica
socioeconômicos e políticos na distribuição de- especializada/ambulatório especializado, Poli-
sigual das doenças1,2. Nessa argumentação, o Es- clínica, Unidade Mista; 3 - Hospitais; 4 - Pron-
tado teria um papel capital na promoção de saú- to atendimento, Pronto socorro especializado,
de, regulação do sistema e na oferta de serviços Pronto socorro geral; 5 - Unidade de Serviço de
e seria imperativa a democratização do acesso à Apoio de Diagnose e Terapia.
saúde e a reestruturação do sistema de serviços3. Os tipos de atendimento prestados pelos es-
Em 1988, com a promulgação da atual Cons- tabelecimentos foram agregados nas categorias:
tituição Federal, o acesso à saúde, através de um “SUS”, “Privado” ou “Misto”. A categoria “SUS”
Sistema Único, passou a ser um direito social. A compreende estabelecimentos que atendem ex-
Lei 8.080/19904, por sua vez, instituiu o Sistema clusivamente ao SUS. “Privado” reúne os tipos
Único de Saúde (SUS), tendo como principais de atendimento “particular”, “plano” e “plano/
princípios e diretrizes: universalidade de acesso particular”. A categoria “Misto” refere-se à soma
em todos os níveis de assistência à saúde; igual- das alternativas “SUS/particular”, “SUS/plano”
dade na assistência, sem preconceitos e privilégio e “SUS/particular/plano”. Essas informações se
de qualquer gênero; integralidade da assistência; concentram no período mais recente (2006, 2010
participação da comunidade; e descentralização e 2017), pois têm como fonte o CNES.
político-administrativa5. Também de 1990, a Lei Mudanças na forma como foram gerados
8.1426, entre outras providências, dispôs sobre a pelo IBGE dados sobre os tipos de estabeleci-
participação da comunidade na gestão do SUS, mentos sem internação em 1999, 2005 e 2009
prevendo as Conferências e os Conselhos de Saú- impedem a obtenção de estimativas análogas às
de, ratificando a defesa de participação social do período anterior.
proposta pela Reforma Sanitária. A evolução dos recursos humanos foi feita
Embora a Carta Magna inaugure um SUS no considerando-se três categorias profissionais:
qual se prevê que as ações e os serviços públicos médicos, dentistas e enfermeiros. Os dados do
de saúde sejam organizados de forma integrada, CNES foram utilizados para obter a proporção
regionalizada e hierarquizada, também considera de profissionais vinculados ao SUS no período
que a assistência à saúde seja livre à iniciativa pri- 2007-2017. Dados do Conselho Federal de Me-
vada. Além disso, definiu-se que quando as dis- dicina (CFM) permitiram obter uma série histó-
ponibilidades de recursos próprios não fossem rica do número de médicos e a razão médicos/
1753

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1751-1762, 2018


população de 1980 a 2017. O cálculo da razão Neto et al.12 está relacionada ao importante au-
considerou a população estimada de 1980 a 1999 mento das UBS e das Clínicas. Porém, enquanto
pelo IBGE. Para os anos posteriores a 2000, utili- as UBS são quase que exclusivamente públicas
zou-se as projeções do IBGE que incorporam os (99,2% em 2017), as Clínicas são em sua absolu-
parâmetros demográficos calculados com base ta maioria privadas (86,8% em 2017), com uma
no Censo Demográfico 2010 e as informações participação pública que diminuiu ao longo do
dos registros de nascimentos e óbitos. tempo, já que era superior a 50% em 1981.
Dados sobre acesso e uso de serviços na dé- A predominância dos estabelecimentos pri-
cada de 1980, foram coletados nas Pesquisas Na- vados é observada também entre os hospitais e
cionais por Amostra de Domicílios (PNAD)10 as unidades de SADT. Embora a participação dos
de 1981 e 1986. Posteriormente, foram obtidos hospitais públicos tenha aumentado, atingindo
quinquenalmente pelas PNAD no período 1998- 35,8% em 2017, mantêm-se a predominância
2008, que seguiram desenhos amostrais e ques- dos privados, mesmo com o fechamento e a con-
tionários semelhantes à PNAD 1981. Acesso e uso centração geográfica de unidades privadas. Braga
de serviço de saúde também foram captados em Neto et al.12 apontam que os hospitais públicos
2013 pela Pesquisa Nacional de Saúde (PNS)11. crescem através da criação de hospitais de peque-
Questões dos inquéritos de saúde foram utili- no e médio portes na esfera municipal e com os
zadas para gerar os indicadores de acesso aos ser- incentivos federais e estaduais à criação de leitos
viços de saúde, entre os quais se incluem a pro- em hospitais de grande porte. Já os privados,
porção de pessoas que fizeram consulta médica e seguem uma lógica típica de mercado, mesmo
odontológica anualmente. Para a análise da evo- quando conveniados ao SUS, e apresentam uma
lução no uso de serviços em períodos próximos tendência a concentrar-se em espaços com melhores
às entrevistas, foram consideradas: a frequência possibilidades de sustentabilidade e retorno13.
com que os serviços são procurados, tipo de ser- As unidades de SADT foram, ao longo de
viço, motivo de procura, tipo de atendimento todo o período, marcadas pela absoluta predo-
recebido e tipo de pagamento. Também foi con- minância de estabelecimentos privados, com um
siderada a questão acerca de internação ocorrida pequeno aumento da participação pública, que
nos 12 meses antecedentes à pesquisa, o tipo e o atinge 6,3% em 2017.
financiamento. O papel desempenhado pelo setor privado
na atenção à saúde prevaleceu desde a segunda
metade do século XX, apesar da institucionaliza-
Oferta de serviços de saúde ção do SUS no final da década de 19801,4. Não
apenas existiu um domínio em áreas específicas,
Rede assistencial como o SADT, como houve suporte à criação de
unidades privadas pelas políticas dos governos1.
Na Figura 1, observam-se as dinâmicas ge- Mesmo com um sistema público e universal de
ral e específicas por tipos de estabelecimentos saúde, a atuação e a expansão do SUS estive-
entre 1981 e 2017, além de sua distribuição em ram imbricadas ao setor privado, especialmente
públicos ou privados. Percebe-se que o número quando consideramos os serviços conveniados/
de estabelecimento de saúde cresceu de maneira contratados.
muito relevante, embora as dinâmicas por tipo
sejam distintas. Estabelecimentos e tipos de atendimento
O total de estabelecimentos aumentou de
21.532 para 129.544, sendo marcantes os incre- A relação entre os setores público e privado
mentos das UBS e Clínicas, os primeiros ao lon- na prestação de serviços de saúde no Brasil é
go de todo o período com estabilização nos anos histórica1 e manteve-se ao longo do período de
mais recentes e os outros, especialmente a partir implantação e expansão do SUS nos últimos 30
da década de 1990. O número de hospitais variou anos. Para abordar as características da interde-
pouco, com um aumento de 5.660 (1981) para pendência público/privada e sua evolução, foram
6.794 (2017). Os prontos-socorros e as unidades classificados os tipos de atendimentos prestados
de SADT são pouco expressivos no início do pe- (SUS, privado ou misto) de quatro categorias de
ríodo, porém os SADT crescem nos anos 1990. estabelecimentos privados em 2006, 2010 e 2017,
A expansão da atenção básica e da rede de ur- conforme a Figura 2. As unidades básicas e os
gência e emergência a partir da década de 2000, postos de saúde não foram incluídos por serem
apontada por autores como Paim et al.7 e Braga quase todos públicos.
1754
Viacava F et al.

Estimativa do total de estabelecimentos

50.000

40.000
30.000
20.000
10.000
0
1981 1986 1992 2006 2010 2017

Estabelecimentos públicos Estabelecimentos privados

50.000 50.000

40.000 40.000
30.000 30.000
20.000 20.000
10.000 10.000
0 0
1981 1986 1992 2006 2010 2017 1981 1986 1992 2006 2010 2017

Posto de Saúde, Centro de Saúde, Unidade Básica de Saúde, CASF


Clínica Especializada, Ambulatório Especializado, Policlínica, Unidade Mista
Hospitais
Pronto Atendimento, Pronto Socorro Especializado, Pronto Socorro Geral
Unidade de Serviço de Apoio de Diagnose e Terapia (SADT)

Figura 1. Evolução da rede assistencial segundo o tipo de estabelecimento e natureza administrativa.

Fontes: AMS/IBGE (1981, 1986, 1992) e CNES/MS (2006, 2010 e 2017).

Como visto, as clínicas são em sua maioria predomínio do setor privado. A dinâmica desse
privadas e sua utilização também ocorre por tipo de atendimento no período recente é seme-
planos de saúde privados ou pagamento direto. lhante à dos hospitais: redução dos estabeleci-
A participação dos estabelecimentos exclusiva- mentos exclusivos SUS e privados com aumento
mente privados esteve sempre acima de 80% e dos mistos. Porém, distintamente dos hospitais,
aumentou no período, com a redução dos com nos quais a maioria dos estabelecimentos priva-
atendimento exclusivo ao SUS. dos se manteve como exclusivamente SUS, nas
A maioria dos hospitais no país é privada, po- unidades de SADT o uso misto foi sempre pre-
rém sua utilização se dá majoritariamente através dominante, como constatado por Martins14.
do SUS ou compartilhada entre os sistemas pú- As unidades de “pronto-socorro” são predo-
blico e privado. A participação dos hospitais pri- minantemente públicas, porém o atendimento
vados exclusivamente SUS diminuiu entre 2006 e nos estabelecimentos privados também é dire-
2017, embora se mantenha próxima a 50%. No cionado ao SUS. O padrão e a dinâmica no perí-
período, também diminuiu a participação dos odo são similares às dos SADT, com predomínio
estabelecimentos com atendimento exclusivo pri- ainda mais expressivo do atendimento misto.
vado. Cresceu a participação dos estabelecimen- Portanto, é possível observar a interdepen-
tos com atendimento misto, reforçando o caráter dência entre os setores público e privado na aten-
articulado entre os setores público e privado. ção à saúde. Se, por um lado, o SUS necessita dos
De maneira mais significativa que os hospi- serviços privados para garantir a atenção à popu-
tais, as unidades de SADT se caracterizam pelo lação, a maioria dos estabelecimentos privados
1755

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1751-1762, 2018


Clínicas privadas Hospitais privados

100% 100%

80% 80%

60% 60%

40% 40%

20% 20%

0% 0%
2006 2010 2017 2006 2010 2017
SUS Misto Privado SUS Misto Privado

Unidades de SADT privadas Prontos-socorros privados

100% 100%

80% 80%

60% 60%

40% 40%

20% 20%

0% 0%
2006 2010 2017 2006 2010 2017
SUS Misto Privado SUS Misto Privado

Figura 2. Estabelecimentos privados segundo tipo de atendimento.

Fonte: CNES/MS.

dependem dos recursos públicos por atenderem médicos, enfermeiros e dentistas que atendem ao
exclusivamente ao SUS ou serem de uso misto, es- SUS e a atuação desses profissionais na AB.
pecialmente os hospitais e as unidades de SADT. O número de médicos aumentou de cerca de
111 mil em 1980 para 447 mil em 2017. O CNES
Recursos humanos registra que o número de enfermeiros foi de cer-
ca de 90 mil em 2007 para 230 mil em 2017, en-
A evolução do SUS nos últimos 30 anos tam- quanto que o de dentistas foi de 78 mil em 2007
bém está relacionada a mudanças nos recursos para 127 mil em 10 anos.
humanos. A disponibilidade de profissionais da A razão de médicos por mil habitantes tam-
área da saúde em geral, e mais especificamente bém aumentou notadamente, como consequ-
em unidades de Atenção Básica (AB) possibi- ência de um crescimento do número de profis-
litam avaliar o crescimento da oferta desses re- sionais em ritmo superior ao da população. Em
cursos, assim como demonstrar os efeitos de 1980, a razão era inferior a 1 médico por mil ha-
políticas específicas, como a Política Nacional de bitantes (0,94), atingindo em 2017, 2,15 médicos
Atenção Básica e o Programa Mais Médicos. por mil habitantes. O maior crescimento se deu
A Figura 3 registra informações sobre o to- entre 2005 e 2015, com um aumento de 1,6 para
tal de médicos e a razão de médicos por 1.000 2,15, ligeiramente superior à variação nos 25
habitantes ao longo do tempo, a participação de anos anteriores.
1756
Viacava F et al.

Total de médicos e razão médicos por 1000 hab.


450.000 2,50
400.000 2,25
350.000 2,00

300.000 1,75
1,50
250.000
1,25
200.000
1,00
150.000
0,75
100.000 0,50
50.000 0,25
0 0,00
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2017

Número total de médicos Razão entre médicos e população

Fonte: CFM.

Percentual dos profissionais que atendem ao SUS


100%

80%

60%

40%
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Dentista Médico Enfermeiro

Fonte: CNES.

Evolução dos recursos humanos em unidades de Atenção Básica*


60.000

50.000
40.000
30.000

20.000
10.000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Médicos Saúde da Família Dentistas Enfermeiros Médicos total

* Centro de Apoio à Saúde da Família (CASF), Centro de Saúde/Unidade Básica de Saúde, Posto de Saúde, Unidade de Saúde da
Família.
Fonte: CNES.

Figura 3. Evolução dos Recursos Humanos.


1757

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1751-1762, 2018


A participação dos profissionais que atendem cleo de Apoio à Saúde da Família. As autoras de-
ao SUS nas três maiores categorias profissionais fendem a importância dessa diversificação para
de nível superior (médicos, enfermeiros e dentis- ampliação da qualidade e diversidade do cuida-
tas)14 também revela aspectos interessantes dos do, com vistas à almejada integralidade.
recursos humanos. Especialmente entre enfer- Machado13 aponta que o acréscimo do nú-
meiros e médicos, a participação dos profissionais mero de profissionais de saúde reflete a expansão
no SUS é elevada, sendo superior a 80% entre os da atenção e traz distinções em relação a outros
primeiros e a 70% entre os últimos. No período setores econômicos. Nestes, a incorporação de
considerado, a participação entre os enfermeiros tecnologias implica na redução dos postos de
sofreu uma pequena redução, mas o valor era de trabalho; enquanto no setor saúde, mesmo com a
88% em 2017. Entre os médicos, a participação se ampliação do uso de diversas tecnologias nas úl-
manteve estável, em torno de 75%. timas décadas, houve um importante incremento
Dentre as categorias, os dentistas mantiveram dos profissionais.
a menor participação no SUS em relação ao total Um dos desafios nesse cenário é a multiplici-
de profissionais, inclusive com uma importante dade de formas de contratação, muitas delas pre-
redução no período. Em 2007, 62,8% atuavam cárias, já que não houve uma uniformização da
no SUS, e a participação diminuiu de maneira política de recursos humanos, o que implica em
constante, atingindo 46,3% em 2017. A atenção dificuldades para a contratação e a manutenção
à Saúde Bucal é considerada um importante de- de profissionais em muitas localidades16. Assim,
safio do SUS ao longo de sua história15, mesmo é fundamental destacar as marcantes desigualda-
com a existência de diversos programas especí- des regionais quanto à disponibilidade de profis-
ficos16, e isso está refletido na participação dos sionais16,18, que faz parte do amplo conjunto de
profissionais no SUS. persistentes desigualdades sociais, econômicas e
No caso de médicos e enfermeiros, o cres- espaciais.
cimento do número de profissionais e dos que
atendem ao SUS foram concomitantes e rela- Acesso aos serviços de saúde
cionados. Todavia, no caso dos dentistas, pro-
porcionalmente, o número de profissionais que O acesso aos serviços de saúde, por sua vez,
atendem ao SUS não cresceu de maneira tão sig- aumentou ao longo das três últimas décadas.
nificativa. Indicadores comumente usados, que têm como
No período, a composição dos recursos hu- fonte as PNAD e a PNS, tais como o percentual
manos em unidades de AB passou por relevantes de pessoas que referem ter consultado médico e
mudanças. Houve um notável aumento do nú- dentista, apontam que mais pessoas têm procu-
mero de profissionais, especialmente de enfer- rado e obtido serviços de saúde.
meiros e médicos de Saúde da Família (SF). Aqui A pergunta acerca da consulta a um médico
cabe uma ressalva, pois estes médicos não neces- nos últimos 12 meses foi respondida positiva-
sariamente têm formação em SF, embora estejam mente por 54,7% e 71,2% dos entrevistados, em
assim cadastrados no CNES. 1998 e 2013, respectivamente19. Um aumento
Os enfermeiros passaram a ser a categoria foi verificado em todas as Grandes Regiões. Em
com mais profissionais na AB a partir de 2008, 2013, 72,8% das pessoas de 18 a 59 anos com 11
apresentando um contínuo crescimento. O total ou mais anos de estudo afirmaram ter consulta-
de médicos diminuiu entre 2005 e 2008, mesmo do um médico, em comparação com 63,7% das
num contexto de crescimento dos médicos de SF. pessoas no grupo de menor escolaridade (0 a 3
Entre 2009 e 2012, houve certa estabilização, e a anos), sendo que a região Norte foi a que apre-
partir de 2013 o número de médicos cresceu es- sentou a maior diferença entre os dois grupos
pecialmente em função do aumento dos médicos (razão de 1,3)19.
de SF. Esse incremento esteve relacionado à im- O acesso aos serviços odontológicos, carac-
plantação do Programa Mais Médicos pelo Go- terizado pelo relato de atendimento dentário no
verno Federal a partir daquele ano17. Quanto aos último ano, aumentou de 17,3% em 1981 para
dentistas, mesmo com a diminuição do número 33,1% em 1998 e 44,4% em 201312,14. Porém, ao
de profissionais que atendem ao SUS, houve um avaliar esse acesso regionalmente, nota-se que,
incremento desses profissionais na AB. em 2013, ainda persistem diferenças entre a re-
Carvalho et al.16 ressaltam que houve uma gião Norte, onde apenas um terço dos entrevis-
ampliação da participação de outros profissio- tados relatou ter consultado um dentista, e as
nais, atribuída à implantação de equipes do Nú- regiões Sul e Sudeste, nas quais cerca de metade
1758
Viacava F et al.

dos entrevistados afirmaram ter consultado14. A 1998 (30,4%). Já o pagamento do próprio bolso,
assistência à saúde bucal é marcada pela desi- que era em torno de 21%, passou para 13,5%, em
gualdade no acesso segundo a renda e a escola- 1998 e baixou a 8,7% em 2013 (Tabela 2).
ridade dos usuários dos serviços18. Quanto maior De 1995 a 2016, o número de internações re-
a renda e a escolaridade, menor o percentual de alizadas anualmente através do SUS variou em
pessoas que relataram nunca ter realizado uma torno de 11 milhões, sendo ao redor de 53% nas
consulta odontológica, e o acesso a esse cuida- regiões Sul e Sudeste20. Segundo os inquéritos de
do permanece condicionado ao pagamento do saúde, cerca de 7% dos entrevistados referiram
próprio bolso, participação que variou pouco ao internação nos últimos 12 meses, desde 1981, e
longo dos últimos 30 anos (66% em 1981 e 59% em termos absolutos observa-se um crescimento,
em 2013)12,14. de 8,6 milhões para 12,1 milhões de internações
Os inquéritos de saúde também captam in- ao ano, públicas e privadas. Uma análise sobre
formações sobre uso de serviços em períodos desigualdades demonstra que, nos anos mais
próximos à ocorrência do evento ou de fácil lem- recentes, as pessoas com menor escolaridade
brança no momento das entrevistas. Em 1981, apresentam percentuais superiores de internação
7,7% dos entrevistados pela PNAD referiram ter hospitalar quando comparadas àquelas com mais
procurado algum serviço ou profissional de saú- anos de estudo18.
de considerando o período de 30 dias anteriores No que se refere ao tipo de hospitalização
à realização da pesquisa. Em 1986, esse valor foi (Figura 4), a participação percentual do parto di-
de 11%. Entre 1998 e 2013, os percentuais foram minuiu de 27,2% em 1981 para 12,7% em 2013,
12,7% e 15,3%. Segundo Paim et al., as desigual- enquanto que as internações para realização de
dades no uso de serviços reduziram de 1981 a cirurgia aumentaram de 18,3% para 29,9% res-
2008, ainda que permaneçam grandes diferenças pectivamente.
no uso de serviços odontológicos. De acordo com Segundo os inquéritos, a maioria das inter-
a PNS 2013, na população com 18 anos ou mais nações sempre foi paga pelo sistema público,
as pessoas com até 3 anos de estudo procuram que, em 2013, arcou com 67%. Porém, nota-se
mais serviços nas 2 últimas semanas do que os um aumento da participação dos planos de saú-
demais, não havendo diferença estatisticamente de de 6,4% (1981) para 27,6% (2013), devido à
significativa entre os grupos com 4 a 10 e 11 anos expansão da cobertura por planos de saúde, es-
de estudo ou mais. pecialmente nos estratos socioeconômicos mais
O tipo de serviço de saúde onde a popula- favorecidos.
ção referiu ter buscado atendimento variou en- A ampliação do número de postos e centros
tre 1981 e 2013, deslocando-se do ambulatório de saúde públicos, a mudança na porta de ingres-
(44,8% e 36,8%) para o posto de saúde (22,8% so no sistema de saúde e a utilização de unidades
e 38,7%). O percentual de pessoas que relataram públicas para o primeiro atendimento podem ser
utilizar o posto ou centro de saúde como serviço devidas à expansão da Estratégia de Saúde da Fa-
de uso regular aumentou de 41,8% em 1998 para mília (ESF). Além disso, a redução no percentual
53,7%, sendo maior entre as pessoas com menor das internações por condições sensíveis à atenção
escolaridade19. primária também é um ponto a ser creditado aos
Outro aspecto interessante a ser avaliado em efeitos da ampliação da ESF, seja pela efetividade
relação à utilização dos serviços de saúde é o mo- da atenção básica ou pela redução dos riscos de
tivo da procura (Tabela 1). Os diversos inquéritos exposição dos pacientes a cuidados desnecessá-
se diferenciam quanto às categorias utilizadas, rios.
mas ainda que “doença” represente, em 2013, um A partir de 2000, a cobertura populacional
percentual significativo do motivo, constata-se pela ESF e pelas equipes de AB aumentou, alcan-
que, a partir de 1998, houve um aumento na bus- çando em 2015, 59,9% e 63%, respectivamente.
ca por ações de prevenção e controle. A atuação da ESF se destaca principalmente no
Em 1981, quase 70% dos atendimentos (6,3 Nordeste, onde apresenta 76% de cobertura, e
milhões) foram financiados com recursos públi- vem crescendo no Sudeste, onde atingiu 49,2%21,
cos, incluindo os advindos das previdências, prin- em 2015. Essa expansão ampliou o acesso da po-
cipalmente federal (14,2%). Em 2013, essa parcela pulação, especialmente entre aqueles com meno-
foi de 61,7%, equivalente a mais de 17,6 milhões res níveis de renda e escolaridade.
de atendimentos na rede própria ou conveniada O aumento do acesso à assistência odonto-
ao SUS. O custeio pelos planos de saúde passou lógica também pode ser associado, a partir do
de 9,3% para 29,6%, tendo seu maior valor em ano 2000, à inclusão das equipes de saúde bucal
1759

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1751-1762, 2018


Tabela 1. Motivo da procura por serviços de saúde nas duas semanas anteriores às entrevistas.
  PNAD % PNAD % PNAD % PNAD % PNAD % PNS %
1981*** 1986**** 1998 2003 2008 2013
Acidente ou
629.716 6,9 930.232 6,1 891.244 4,3 1.342.050 5,2 1.652.639 6,0 1.449.213 4,7
lesão*
Doença 6.456.517 70,4 11.148.296 73,1 6.875.894 33,5 13.340.635 52,0 13.776.825 50,0 16.232.521 52,8
Problema
- - 739.999 4,8 2.243.129 10,9 2.183.506 8,5 3.855.713 14,0 1.203.012 3,9
odontológico
Vacinação 173.351 1,9 - - 578.186 2,8 482.061 1,9 485.287 1,8 382.067 1,2
Controle ou
1.459.797 15,9 1.890.571 12,4 7.630.182 37,2 7.493.237 29,2 6.172.280 22,4 7.093.310 23,1
prevenção**
Atestado ou
Carteira de 138.251 1,5 57.746 0,4 91.699 0,4 138.955 0,5 484.876 1,8 193.797 0,6
Saúde
Outros 316.367 3,4 490.894 3,2 2.227.617 10,8 696.055 2,7 1.121.034 4,1 4.180.449 13,6
Total 9.173.999 100 15.257.738 100 20.537.951 100 25.676.499 100 27.548.654 100 30.734.369 100
Fontes: PNAD 1981, PNAD 1986, PNAD 2003, PNAD 2008 e PNS 2013.
*Em 1981, a categoria utilizada foi “Acidente” e, em 2013, “Acidente ou lesão”. ** Inclui “exames de rotina” e “pré-natal”. *** Foi considerado o
período de 30 dias anteriores à entrevista. **** Foi considerado o período de 3 meses anteriores à entrevista.

Tabela 2. Frequência de atendimentos nos 15 dias* anteriores às entrevistas, segundo fontes de pagamento.

  PNAD % PNAD % PNAD % PNAD % PNS %


1981 1998 2003 2008 2013
Público 6.267.651 69,8 9.825.712 56,1 14.260.670 61,3 14.952.129 58,6 17.566.980 61,7
Plano 835.038 9,3 5.323.997 30,4 6.465.404 27,8 6.877.038 27,0 8.414.597 29,6
Particular 1.875.438 20,9 2.364.815 13,5 2.525.200 10,9 3.683.842 14,4 2.475.345 8,7
Total 8.978.127 100 17.514.524 100 23.251.274 100 25.513.009 100 28.456.921 100
Fontes: PNAD 1981, PNAD 1986, PNAD 2003, PNAD 2008 e PNS 2013.
*Em 1981, foi considerado o período de 30 dias anteriores a entrevista.

Tipo da última hospitalização Fonte de pagamento da internação

100% 100% 5,2 5,6 5,0


12,1 7,3
90% 90% 24,9 24,8 27,6
6,4 25,6
80% 54,4 80%
57,8
70% 58,6 60,1 70%
57,4
60% 60%
50% 50%
40% 18,3 21,7
40%
30% 25,1 25,9 30%
29,9 69,9 69,6 67,4
81,5 67,1
20% 20%
27,2 20,5
10% 16,3 14,0 10%
12,7
0% 0%
1981 1998 2003 2008 2013 1981 1998 2003 2008 2013

Parto Cirurgia Outro Público Plano ou seguro Particular

Figura 4. Tipos e fontes de pagamento das últimas internações referidas nos inquéritos de saúde (nos 12 meses
que antecederam as entrevistas).

Fontes: PNAD 1981, PNAD 1998, PNAD 2003, PNAD 2008 e PNS 2013.
1760
Viacava F et al.

ao então PSF, embora o tempo de permanência tivada por doenças e o aumento da procura pela
dos profissionais que formam essas equipes seja atenção preventiva. Manteve-se a importância do
pequeno, já que em grande parte dos casos a im- financiamento público (SUS, a partir dos anos
plantação é realizada por meio de contratos tem- 1990) no atendimento e nas internações, com
porários22. A menor vinculação dos dentistas ao participações superiores a 60% nos inquéritos
SUS também influenciaria o acesso aos cuidados mais recentes.
odontológicos, diminuindo as chances da popu- Contudo, a análise do acesso, oferta e uso de
lação, especialmente de baixa renda, de dispor serviços de saúde necessita ser complementada
desses serviços. Como destacam Farias e Sam- com avaliações sobre a qualidade do cuidado
paio23, a atuação de maneira pouco significativa ofertado. O que demanda a abordagem de outras
dos profissionais de Saúde Bucal no processo da dimensões do desempenho do sistema de saúde,
reforma sanitária dificultou sua inserção no siste- como adequação, continuidade, aceitabilidade,
ma e continua como entrave à efetiva integração efetividade, eficiência, segurança e respeito aos
da Odontologia na ESF. direitos do paciente21.
A complexa e perene relação público-privada
na prestação de serviços de saúde no país é um
Considerações finais desafio fundamental ao longo da trajetória do
SUS. Essa associação se fundamenta no histórico
O percurso de 30 anos do Sistema Único de Saú- apoio público à expansão dos serviços privados2,
de brasileiro se caracterizou por importantes se reafirma na própria estruturação do SUS9 e se
mudanças na atenção à saúde da população. A caracteriza pela interdependência. Se a garantia
ampliação da oferta de serviços e profissionais de acesso aos serviços de saúde para a população
vinculados ao SUS e das possibilidades de acesso, pelo SUS passa pela necessidade de contratar ser-
as mudanças nos padrões de utilização estão en- viços privados, muitos destes dependem de ma-
tre os principais elementos cambiantes. Por outro neira significativa dos recursos públicos para sua
lado, é importante destacar os desafios históricos, manutenção e inclusive expansão.
dentre os quais estão a relação público-privado As profundas desigualdades regionais são ca-
na prestação dos serviços de saúde, as marcantes racterísticas fundamentais da realidade brasileira
desigualdades regionais e o subfinanciamento. Já e a atenção à saúde expressa estas diferenças. A
entre os desafios mais recentes, destacam-se as oferta de serviços e profissionais, além das carac-
transformações das condições de saúde da popu- terísticas do acesso e dos padrões de utilização
lação, com implicações sobre a utilização dos ser- constituem desafios nesse contexto, especialmen-
viços de saúde, além dos efeitos do congelamento te se considerarmos a persistência no tempo21 e
por 20 anos dos gastos sociais, a partir de 201624. a reprodução dos elementos que sustentam essas
A oferta de estabelecimentos aumentou e se desigualdades9,13,16.
diversificou de maneira considerável entre o iní- O subfinanciamento é outro dos desafios es-
cio da década de 1980 e os anos mais recentes9,13. truturais do SUS2,9. A efetiva implementação, que
O número de todos os tipos de estabelecimentos dependeria de investimentos para a ampliação da
cresceu significativamente, com destaque para os oferta de serviços e profissionais, da incorporação
postos de saúde públicos e as clínicas e unidades de tecnologias e democratização do acesso a re-
de SADT privadas. O número de profissionais de cursos, sempre esteve em disputa em função dos
saúde no país também aumentou de maneira re- interesses de governos nas várias esferas adminis-
levante e sustentada16, sendo que a grande maio- trativas25. A garantia e ampliação do acesso e da
ria dos médicos e enfermeiros mantém vínculos efetividade da atenção dependem da disponibili-
com o SUS. Também é notável a multiplicação dade de recursos, e, considerando o papel desem-
dos diversos profissionais no âmbito da AB18, que penhado pelo SUS na atenção à saúde, é determi-
se expandiu consideravelmente nos últimos anos. nante buscar a melhoria do financiamento.
A ampliação do acesso foi muito significativa As condições de saúde da população têm pas-
no período9,19, possivelmente relacionada ao au- sado por transformações no período recente9, em
mento da oferta de serviços e recursos humanos decorrência do envelhecimento da estrutura etá-
em saúde, bem como uma diversificação das car- ria, do aumento da morbidade e da mortalidade
reiras profissionais. Os aumentos nos números por causas externas e da emergência/reemergên-
de estabelecimentos e profissionais da Atenção cia de doenças infecciosas e parasitárias. O SUS,
Básica repercutiram nos padrões de utilização, ao longo de sua história, teve que se adaptar as
com a redução da busca de atenção à saúde mo- demandas pela atenção à saúde decorrentes des-
1761

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1751-1762, 2018


sas transformações. Constitui-se um desafio lidar lise. Porém, foi possível demonstrar a importân-
com as Doenças Crônicas Não Transmissíveis e cia do SUS na atenção à saúde da população bra-
os cuidados continuados que muitas vezes elas sileira, e o caráter fundamental desse patrimônio.
implicam, ao mesmo tempo em que a violência A Emenda Constitucional 95/201624, que res-
urbana e no trânsito crescem e doenças como tringe os gastos públicos nos 20 anos seguintes, é
dengue e zika, entre outras, impactam os serviços o último dos desafios dessa trajetória aqui anali-
de saúde de maneira significativa. sada. Como garantir e mesmo ampliar a atenção
Esta abordagem do percurso do SUS tratou à saúde em um contexto que já era desafiador
das evoluções da oferta de estabelecimentos e quanto à disponibilidade de recursos e agora se
profissionais e do acesso aos serviços nas últimas encontra ainda mais restrito? Como continuar o
três décadas. A diversidade das fontes, que muitas que se desenvolveu nesses últimos 30 anos? São
vezes implicam em dificuldades de compatibiliza- questões que apontam tendências de ampliação
ção, além da incompletude das séries históricas, das dificuldades vivenciadas no cotidiano dos
que resultam em longos períodos com poucas in- serviços de saúde, assim como no planejamento
formações, são as principais limitações desta aná- de políticas e programas.

Colaboradores

F Viacava, RAD Oliveira, CC Carvalho, J Laguar-


dia e JG Bellido participaram na concepção, na
análise dos resultados e na redação do texto.
1762
Viacava F et al.

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16(3):139-145. Versão final apresentada em 05/03/2018

CC BY Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons
DOI: 10.1590/1413-81232018236.05562018 1763

Sistema universal de saúde e cobertura universal:

ARTIGO ARTICLE
desvendando pressupostos e estratégias

Universal health system and universal health coverage:


assumptions and strategies

Ligia Giovanella 1
Adriana Mendoza-Ruiz 1
Aline de Carvalho Amand Pilar 1
Matheus Cantanhêde da Rosa 1
Gabrieli Branco Martins 1
Isabela Soares Santos 1
Danielle Barata Silva 1
Jean Mendes de Lucena Vieira 1
Valeria Cristina Gomes de Castro 1
Priscilla Oliveira da Silva 1
Cristiani Vieira Machado 1

Abstract In recent years the international debate Resumo Nos últimos anos, acirrou-se o debate
about universality in health has been marked by internacional sobre diferentes concepções de uni-
a polarization between ideas based on a universal versalidade em saúde, polarizado nas propostas
system, and notions proposing universal health de sistema universal versus cobertura universal
coverage. The concept of universal coverage has em saúde. A concepção de cobertura universal tem
been disseminated by international organizations sido difundida por organizações internacionais e
and has been incorporated into health system re- incorporada às reformas dos sistemas de saúde de
forms in several developing countries, including alguns países em desenvolvimento, inclusive na
some in Latin America. This article explores the América Latina. O artigo explora os pressupostos
assumptions and strategies related to the proposal e as estratégias relacionados à proposta de cober-
of universal health coverage. Firstly, a compari- tura universal de saúde. Inicialmente contrastam-
son is provided of the models of universal health se as concepções de universalidade nos modelos
coverage and universal health systems. This is fol- de cobertura universal e de sistemas universais de
lowed by a contextualization of the international saúde. A seguir, contextualiza-se o debate interna-
debate, including examples of different health sys- cional, incluindo exemplos de diferentes sistemas
tems. Finally, the implications of the proposal of de saúde. Por fim, discutem-se as implicações da
universal coverage for the right to health in Brazil concepção de cobertura universal para o direito à
are discussed. The analysis of different concepts of saúde no Brasil. A análise das diferentes concep-
universality and the experiences of different coun- ções de universalidade e das experiências de paí-
tries shows that health insurance-based models, ses evidenciam que arranjos de seguros (privados
either social or private, are not as satisfactory as ou sociais) não superam as fortalezas de sistemas
public, universal health systems. Greater under- públicos universais de saúde. A compreensão dos
standing about ongoing international projects is projetos em disputa no cenário internacional
essential in order to identify the possibilities repre- é fundamental para identificar possibilidades
sented by the consolidation of the Unified Health e ameaças à consolidação do Sistema Único de
System (SUS) in Brazil, as well as the risks of dis- Saúde no Brasil.
mantling the SUS. Palavras-chave Sistemas universais de saúde,
1
Escola Nacional de
Saúde Pública, Fiocruz. R. Key words Universal health systems, Universal Cobertura universal em saúde, Reformas de sis-
Leopoldo Bulhões 1480, health coverage, Health reforms, Right to health, temas de saúde, Direito à saúde, Sistema Único
Manguinhos. 21041-210 Unified Health System (SUS) de Saúde
Rio de Janeiro RJ Brasil.
giovanel@ensp.fiocruz.br
1764
Giovanella L et al.

Introdução A concepção de cobertura universal


no contexto internacional
Nos últimos anos, acirrou-se o debate interna-
cional sobre diferentes concepções de univer- Cobertura universal de saúde (UHC) é um
salidade em saúde, polarizado nas propostas de termo ambíguo que tem levado a diferentes
sistema universal (universal health system-UHS) interpretações e abordagens por parte das
versus cobertura universal em saúde (universal autoridades sanitárias nacionais, organizações
health coverage-UHC). governamentais e não governamentais, espe­
A concepção de cobertura universal tem sido cialmente nos países em desenvolvimento. As im-
difundida por organizações internacionais como plicações dessa ambiguidade e da assunção dos
o Banco Mundial (BM) e a Organização Mundial princípios da cobertura universal para o direito
de Saúde (OMS)1-3 e incorporada em resoluções à saúde vêm sendo analisadas na literatura6,7,9,10.
da Organização das Nações Unidas4. No âmbito internacional, a concepção de
Há dubiedade quanto ao significado da uni- cobertura universal foi moldada no período
versalidade na proposta de UHC. Nos países 2004-2010, por meio de relações entre a OMS, a
europeus, em geral universalidade se refere à Fundação Rockefeller e o BM, congregando um
cobertura pública de sistemas nacionais, sob de- conjunto de diretrizes das reformas pró-mercado
signações como universal health care ou universal como redução da intervenção estatal, seletivida-
health systems (UHS). Para países em desenvolvi- de e focalização nas políticas de saúde10. Em 2005,
mento, o termo universal health coverage (UHC) a Assembleia da OMS aprovou a resolução 58.33
é empregado em referência à cobertura por ser- “Financiamento sustentável da saúde: cobertura
viços básicos5, ou por cobertura de seguros de universal e seguro social de saúde”11. Todavia, o
saúde, públicos ou privados6-8, indicando ênfase debate mundial em torno do tema ganhou visi-
no subsídio à demanda, em detrimento da cons- bilidade com a publicação em 2010 do relatório
trução de sistemas públicos universais. sobre Financiamento1. Com base neste relatório,
Na América Latina, permanecem disputas em 2011, a Assembleia da OMS aprovou reso-
entre propostas para alcançar a universalidade lução sobre financiamento sustentável e UHC12,
em saúde, que envolvem diferentes concepções que instou os países a garantir que o financia-
sobre direito à saúde e papel do Estado na pro- mento da saúde evite pagamentos diretos das fa-
teção social. O Brasil é o único país capitalista da mílias no ato de uso (out-of-pocket_OOP), reco-
região que adotou um modelo de sistema público mendando contribuições financeiras antecipadas
universal desde 1988. Embora a implementação como forma de compartilhamento de riscos, a
do Sistema Único de Saúde (SUS) tenha sofrido fim de prevenir “gastos catastróficos” com saúde
constrangimentos e contradições, o reconheci- geradores de empobrecimento12.
mento da saúde como direito de cidadania e a ex- A questão do financiamento é central na pro-
pansão de serviços públicos trouxeram avanços posta de UHC, que incentiva o aumento da par-
importantes. Outros países latino-americanos ticipação privada no financiamento setorial e a
seguiram caminhos distintos de reformas na saú- expansão do mercado privado em saúde, como
de, alguns com incorporação de princípios con- se observa nos argumentos difundidos pela Fun-
dizentes com a proposta de cobertura universal, dação Rockefeller em defesa da UHC: “grande
sob formas variadas. proporção da população está disposta a pagar por
O artigo explora os pressupostos e estratégias serviços de saúde do setor privado” e “fortes agen-
relacionados à proposta de cobertura universal tes do mercado (indústria farmacêutica, empresas
de saúde e suas possíveis consequências para o prestadoras, companhias de seguro) pressionarão
caso brasileiro. Inicialmente contrastam-se as para que haja aumento de financiamento público
concepções de universalidade nos modelos de e privado, especialmente quando os países de mé-
UHC e de UHS. A seguir, busca-se contextualizar dia e baixa renda adotam políticas para financiar
o debate internacional, incluindo exemplos de seguros de saúde como um meio para a UHC”
diferentes sistemas de saúde. Por fim, discutem- (tradução livre)13. Nesse sentido, é plausível supor
se as implicações da concepção de cobertura uni- que o interesse econômico por trás da saturação
versal para o direito à saúde no Brasil. Assume-se do mercado de seguro privado de saúde na Eu-
que a compreensão dos projetos em disputa no ropa e EUA e a crise econômica de 2008 tenham
cenário internacional é fundamental para identi- influenciado a concepção de UHC, na busca de
ficar possibilidades e ameaças à consolidação do clientela para esse mercado em países com gran-
SUS no Brasil. des economias, como Brasil, Índia e África do Sul.
1765

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1763-1776, 2018


As ambiguidades da concepção da universali- A escolha desses indicadores desconsidera que
dade na proposta de UHC são notadas nas mudan- pagamentos de planos privados de saúde também
ças dos conceitos e abordagens relacionados com o podem ser catastróficos, e que em situação de
financiamento em saúde em documentos oficiais pobreza não há disponibilidade para gastos em
da OMS. No Relatório Mundial de Saúde 2008, saúde. Ademais, a evidência científica mostra que
o nível da universalidade dizia respeito à propor- quanto maior for o investimento no sistema pú-
ção de despesas cobertas por fundos públicos e o blico, menor será a participação do gasto privado
caminho para universalidade seria reduzir a par- catastrófico no financiamento setorial.
ticipação dos usuários nas despesas por meio da O índice de serviços essenciais centra-se no
ampliação de gastos públicos14. Em documentos grupo materno infantil e de doenças infecto-
posteriores o indicador chave “proporção de gasto contagiosas e, ainda que inclua prevalência de
público em saúde”14 foi substituído por expressões diabetes e hipertensão, não incorpora qualquer
como fundos compartilhados, fundos comuns indicador proxy de tratamento de câncer3. Além
correntes1, recursos captados até o momento e de apresentar os mesmos problemas de qualquer
mecanismos de cobertura2. O financiamento pú- índice composto quanto à ponderação dos com-
blico perde importância e a estratégia passa a ser ponentes, diante da ausência de dados o cálculo
a redução de gastos diretos por meio da compra de indicadores provavelmente se baseará em mo-
de seguros de saúde privados ou seguros subsidia- delos estimativos com limitações metodológicas
dos para pobres1,2 (subsídio à demanda). Ou seja, e resultados distantes da realidade.
a forma para avançar em direção à cobertura uni- A incorporação da cobertura universal entre
versal deixa de ser a ampliação do financiamento os ODS tem repercussões de médio prazo para
público14 correspondente ao universal health care: todos os países, obrigados a acompanhar estes
a sistemas nacionais de saúde de acesso universal e indicadores até 2030. Nesse contexto, é relevante
financiamento público (subsídio à oferta). desvendar os pressupostos e as estratégias envol-
Na região das Américas, a ênfase na cobertu- vidos na proposta de cobertura universal.
ra por seguro e a indistinção entre cobertura e Para tal, são aqui caracterizadas e contrasta-
acesso na proposta da OMS foi questionada por das como tipos polares (ideais), as propostas de
parte dos países com iniciativas de construção de cobertura universal e (UHC) e de sistemas uni-
sistemas universais de saúde (inclusive Brasil). A versais (UHS), que expressam projetos em dispu-
Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) ta. Alerta-se que na realidade dos países ambas
realizou consulta aos Estados Membros e apro- concepções são implementadas de formas dife-
vou resolução em 2014 que ampliou a concepção, renciadas16, nem sempre correspondendo a todas
ao incorporar a garantia de acesso a serviços de as características destacadas.
saúde e mencionar o direito à saúde15, passando a O objetivo principal da proposta de UHC é
difundir “Saúde universal” para designar a estra- a proteção financeira em saúde, isto é, que todas
tégia a ser implementada na Região. as pessoas possam acessar serviços de saúde sem
Com a ampliação do debate internacional, dificuldades financeiras, ao reduzir os pagamen-
em 2015, a cobertura universal foi incorporada tos diretos no ato da utilização (OOP) e evitar
na Agenda 2030 como meta de um dos Objetivos gastos catastróficos. A “cobertura” expressa a
de Desenvolvimento Sustentável (ODS). A meta titularidade por um seguro e refere-se apenas à
3.8 do ODS 3 “Saúde e Bem-estar” é “atingir a co- cobertura financeira, isto é, que todas as pessoas
bertura universal de saúde, incluindo a proteção possam comprar algum tipo de seguro, o que não
do risco financeiro, o acesso a serviços de saúde significa garantia de acesso e uso quando neces-
essenciais de qualidade e o acesso a medicamen- sário. Tal concepção difere da cobertura de uma
tos e vacinas essenciais seguros, eficazes, de qua- medida sanitária que associa prestação com aces-
lidade e a preços acessíveis para todos”4. so e uso efetivo6. Os contratos de seguros cobrem
Os indicadores definidos pelo BM e OMS em intervenções específicas e a oferta tem distribui-
2017 para monitorar a meta 3.8 e acompanhar ção geográfica desigual, prejudicando regiões e
a evolução da cobertura centram-se em despe- grupos sociais desfavorecidos17.
sas out-of-pocket (proporção da população que A proposta de UHC tem três componentes
incorre em gastos catastróficos, definidos como centrais: foco no financiamento por combinação
elevada despesa em saúde no ato do uso como de fundos (pooling), afiliação por modalidade de
proporção da renda doméstica) e sugerem uma asseguramento, e definição de cesta limitada de
cesta mínima de serviços incluídos no proposto serviços. Visa à redução do papel do Estado, res-
“índice de serviços essenciais”3. tringindo-o à regulação do sistema de saúde. O
1766
Giovanella L et al.

Estado deve promover o asseguramento ou con- pobres”. Nos sistemas universais não há definição
tratar serviços privados para oferecer às pessoas de uma cesta limitada: os serviços de saúde
que não possam comprá-los no mercado. A sepa- devem ser ofertados de acordo com necessidades
ração de funções entre financiamento e prestação populacionais. A integralidade da atenção é um
implica na precificação dos serviços de saúde, o de seus princípios; cada um deve receber atenção
que os transforma em mercadoria. Para os atores conforme suas necessidades, não por mérito ou
do setor privado, a saúde é um bem ou produto; renda.
quem não pode pagar pela mercadoria ou serviço Na concepção UHC subentende-se que o se-
não tem direito. tor público é insuficiente para atender as deman-
A chave para a efetivação da cobertura na das de saúde da população. Defende-se a privati-
UHC está na combinação de recursos públicos e zação do asseguramento e da prestação de servi-
privados (prêmios de seguros, contribuições so- ços de saúde, sob o argumento de que a provisão
ciais, filantropia, impostos gerais) em fundos ge- privada seria mais eficiente, afirmação que carece
renciados por seguradoras privadas ou públicas, de evidências. Prestadores privados respondem a
para custear despesas em saúde dos possuidores demandas e não às necessidades de saúde da po-
de planos conforme seu pacote. A titularidade pulação; se instalam em áreas de maior desenvol-
está condicionada à afiliação a algum seguro de vimento socioeconômico; ofertam serviços mais
saúde (privado ou público). O individuo é elegí- rentáveis; prestam mais serviços desnecessários
vel, ou não, a depender das regras de cada seguro e mais frequentemente violam padrões da boa
ou de sua capacidade de pagamento. prática médica; são menos eficientes e têm resul-
O UHS é financiado por fundos públicos a tados inferiores em saúde do que os serviços pú-
partir da receita de impostos gerais e contribui- blicos. Porém, proveem atenção mais oportuna e
ções sociais, o que proporciona maior solidarie- cuidados mais personalizados18,19.
dade, redistribuição e equidade. O grau de redis- A miríade e a diversidade de contratos entre
tribuição depende da progressividade da carga seguradoras e prestadores na concepção UHC
tributária, isto é, maior proporção de tributação aumenta custos operacionais e administrativos
sobre rendas e propriedade do que sobre consu- implicando em menor eficiência do sistema. A
mo. O modelo UHS objetiva que todas as pes- prestação é fragmentada na UHC, pois não in-
soas tenham as suas necessidades atendidas sem clui componentes de desenho do sistema de
restrições para o acesso. Consagra a garantia do saúde como territorialização e organização de
acesso universal como condição de cidadania. redes, o que impede a continuidade do cuidado
Os diferentes modelos de financiamento e a coordenação entre os serviços e dentro deles9.
apresentam, portanto, distintos efeitos de soli- Ademais, o foco da proteção dos seguros está na
dariedade. No modelo UHC os efeitos são res- atenção médica individual, pois os contratos são
tritos, pois à cobertura segmentada por seguros individuais com prêmios calculados conforme
diferenciados por grupos sociais conforme a ren- características de cada um e abrangência do pa-
da correspondem diferentes cestas. Nos seguros cote contratado, prescindindo de enfoque popu-
privados pode-se alcançar um pooling de riscos, lacional.
mas o preço dos prêmios é calculado com base Nos sistemas universais, a garantia de cuida-
nos riscos, independente da capacidade de paga- do integral (individual e coletivo), exige a coor-
mento das famílias, sem promover equidade. Já denação entre serviços, organizados em rede,
a natureza pública do modelo UHS tem efeitos integrados e territorializados, distribuídos com
abrangentes: absorve e divide custos com a socie- economia de escala e orientados pela atenção
dade, promovendo redistribuição e garantindo primária à saúde (APS), com predomínio da
acesso dos mais desfavorecidos em igualdade de administração e prestação públicas, resultando
condições. Neste, os mais ricos pagam pelos mais em melhor qualidade, menores custos e maior
pobres reduzindo iniquidades9. eficiência20,21. Sistemas universais integram cui-
Dado que a afiliação na concepção UHC se dados individuais e ações coletivas de prevenção
processa por um contrato de seguro, pressupõe a e promoção. O enfoque populacional exige pro-
definição de uma cesta explícita e, em geral, res- mover políticas transversais intersetoriais para
trita de serviços. A cesta é definida no contrato enfrentar os determinantes sociais da saúde8.
de seguro e diferenciada conforme poder aqui- A APS é preconizada como estratégia para
sitivo. Pacotes mínimos para grupos populacio- a cobertura universal14, todavia, pode ter signi-
nais marginalizados geram “classes” de cidadãos, ficados muito distintos. Na agenda UHC4, APS
resultando em “serviços pobres para pessoas refere-se a um pacote básico de serviços e me-
1767

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1763-1776, 2018


dicamentos essenciais definidos em cada país, no Reino Unido (1948), Portugal (1974), Itália
correspondendo a uma abordagem seletiva para (1978) e Espanha (1986).
alcance de um universalismo básico em países em O Serviço Nacional de Saúde inglês (National
desenvolvimento. Distingue-se da abordagem in- Health Service-NHS) é pioneiro e referência in-
tegral dos sistemas públicos universais onde cor- ternacional de sistema de acesso universal, com
responde à base do sistema e deve ordenar a rede financiamento fiscal e estrutura centralizada e
assistencial. oferta regionalizada. Garante atenção integral
As duas propostas alinham-se a diferentes em todos os níveis por meio de APS robusta com
concepções de cidadania: cidadania residual na obrigatoriedade de registro dos cidadãos junto a
concepção UHC e plena na concepção de siste- um consultório de médico generalista com fun-
mas universais. A UHC alinha-se a uma visão ção de porta de entrada e filtro para acesso ao
liberal, a uma modalidade de intervenção go- especialista, que está situado em um segundo ní-
vernamental social residual, focalizada, centrada vel, no ambulatório de hospitais, em sua maioria
na assistência. O Estado deve intervir e assumir públicos (Quadro 2)23.
responsabilidade social quando o indivíduo, sua O modelo bismarckiano de seguros sociais,
família ou redes comunitárias não conseguem iniciado em 1883 na Alemanha, teve importante
garantir a satisfação de necessidades mínimas no difusão internacional com implementação nas
mercado, em uma concepção de cidadania inver- primeiras décadas do século XX em muitos paí-
tida, em que o indivíduo entra em relação com o ses, inclusive na América Latina, onde devido à
Estado no momento em que se reconhece como elevada informalidade do mercado de trabalho
um não cidadão22. O Estado deve subsidiar um alcançou parcelas restritas da população. Nos
seguro e garantir uma cesta restrita de benefícios países europeus, no entanto, observou-se pro-
para aqueles grupos pobres que ‘fracassaram’ em gressiva inclusão de grupos populacionais com
garantir suas necessidades básicas no mercado. ampliação e uniformização dos benefícios e uni-
O Quadro 1 sintetiza e contrasta as princi- versalização da cobertura.
pais características das concepções dos modelos Seguros sociais diferem dos seguros privados
de cobertura universal e de sistema universal de por serem compulsórios e por contribuições in-
saúde. dependentes dos riscos de adoecer. Ao combinar
contribuições proporcionais à renda e acesso
Universalização da proteção social conforme necessidade, alicerçam-se em princí-
em saúde em países de industrialização pios de solidariedade e promovem redistribuição
avançada entre segurados de maior para menor renda, de
jovens para idosos, de saudáveis para doentes.
Uma característica marcante de países euro- Os serviços nacionais de saúde em geral são
peus é o alcance da universalidade da garantia de mais eficientes e têm resultados de saúde simi-
acesso a serviços de saúde com a constituição de lares ou melhores do que modelos de seguros
sistemas nacionais de saúde financiados publica- sociais. Ambos sistemas têm resultados mais
mente como um dos pilares dos regimes de Wel- positivos do que as modalidades centradas no
fare. Os modelos clássicos europeus de universa- mercado, como nos Estados Unidos da América
lização da atenção à saúde são o seguro social de (EUA) (Tabela 1)20,21.
tipo bismarckiano, financiado com base em con- O sistema de saúde dos EUA exemplifica as
tribuições sociais obrigatórias dos empregados e consequências restritivas para o direito à saúde
empregadores e afiliação a depender da partici- de um modelo calcado em diferentes tipos de se-
pação no mercado de trabalho; e o modelo beve- guros, com forte peso privado. Entre os sistemas
ridgiano de serviço nacional de saúde, de acesso de 11 países desenvolvidos, é avaliado como o
universal fundado na cidadania e financiado com pior, por apresentar maior gasto em saúde, redu-
recursos fiscais com predomínio de prestadores zida eficiência administrativa e piores resultados
públicos. em equidade, acesso, qualidade, expectativa de
O processo de universalização dos sistemas vida e mortalidade infantil21.
de saúde europeus, na maior parte dos países oci- Os EUA diferenciam-se de outros países de
dentais e nórdicos, se completou nas décadas de industrialização avançada pelo caráter residual
1960 e 1970 com a expansão dos seguros sociais e predomínio do mercado privado no assegura-
para o conjunto dos trabalhadores e seus depen- mento e na prestação em saúde, com importante
dentes, em situação de pleno emprego, ou com parcela da população descoberta (Tabela 1). O
a criação de serviços nacionais de saúde como sistema é segmentado e fragmentado em sua or-
1768
Giovanella L et al.

Quadro 1. Características contrastadas dos modelos de cobertura universal de saúde (UHC) e sistema universal
de saúde.
Características UHC Sistema Universal
Concepção de saúde Saúde como mercadoria Saúde como direito universal
Papel do Estado Mínimo Bem-estar social
Restrito à regulação do sistema de saúde; Responsável pelo financiamento, gestão
Separação explícita de funções de e prestação dos serviços de saúde
financiamento/compra e prestação de serviços
Financiamento Combinação (pooling) de fundos públicos e Fundo público com receitas de tributos
privados (prêmios de seguros, contribuições (impostos gerais e contribuição para
sociais, filantropia, impostos) seguros sociais).
Ênfase das reformas Subsídio à demanda para aquisição de seguros Subsídio à oferta para garantia de acesso
Seletividade da cesta e focalização nos mais equitativo
pobres
Elegibilidade / Acesso segmentado, conforme filiação a Acesso universal como condição de
Titularidade algum seguro (privado ou público) cidadania
Eficiência do Aumenta custos operacionais e Menores custos operacionais e
sistema administrativos; administrativos;
Gastos totais em saúde mais elevados Reduz custos unitários por economia de
escala; menores gastos totais por maior
regulação da oferta
Desenho do sistema Serviços fragmentados, sem territorialização Serviços organizados em rede,
de serviços territorializados, orientados pela APS
Abordagem de APS Seletiva Integral

Prestação Serviços prestados principalmente pelo setor Serviços prestados principalmente pelo
privado setor público
Cesta de serviços Restrita (pacotes básicos/mínimos) Abrangente (atenção integral)
Explícita Implícita
Integralidade Centrada na assistência individual e serviços Integração entre cuidados individuais e
biomédicos; ações de saúde pública;
Dicotomia entre cuidados individuais e Integra promoção, prevenção e cuidado
coletivos
Determinantes Não contempla abordagem DSS Contempla abordagem DSS
sociais de saúde Possibilidade de ação intersetorial restrita Possibilidade de ação intersetorial
facilitada
Cidadão Consumidor/objeto Protagonista/sujeito
Cidadania Residual Plena
Efeitos de Restritos Abrangentes
solidariedade
Equidade Cristaliza as desigualdades de acesso e uso Garantia de acesso e uso a serviços
conforme renda e inserção social; de saúde entre os grupos sociais para
Acesso condicionado à capacidade de necessidades iguais, independente da
pagamento individual capacidade de pagamento
Ideologia Liberal Social-democrata
Países alvo Países de baixa e média renda Todos os países
Fonte: elaboração própria.

ganização (empresas de seguro são as principais Intensos debates culminaram em 2010 no


compradoras de serviços), oferta (importância Affordable Care Act, o Obamacare, que expandiu
dos hospitais privados com fins lucrativos), fi- a cobertura por meio de subsídios aos seguros
nanciamento, regras de elegibilidade e cesta de privados e inclusão nos esquemas segmentados
serviços cobertos24. públicos, porém sem alcançar a universalidade.
1769

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1763-1776, 2018


Quadro 2. Características da universalidade em saúde na Alemanha, Inglaterra e Estados Unidos.
Características Alemanha Inglaterra EUA
Denominação Seguro Social de Serviço Nacional de Saúde Sistema de mercado
Doença Gesetzliche National Health Service
Krankenversicherung (GKV) (NHS)
Criação 1883 1948 1965 (Medicaid e Medicare)
Titularidade Seguro social de contratação Acesso universal como Cobertura segmentada
compulsória tradicionalmente condição de cidadania conforme capacidade de
vinculado ao mercado de pagamento:
trabalho, inclusão progressiva Trabalhadores mercado
de grupos populacionais formal compram seguros
privados coletivos;
Medicaid: população abaixo
da linha de pobreza
Medicare: idosos a partir dos
65 anos
Alcance da Década de 1970 1948 Não
universalidade 2010 Obamacare objetiva
ampliar cobertura, mas não
alcança universalidade
Instituições Instituições de direito Não se aplica -Seguradoras privadas de
seguradoras público de administração diversos tipos (de seguros a
autônoma, as Caixas de empresas de managed care)
Doença (Krankenkassen), -Medicaid, gerido pelos
geridas por representações dos estados
trabalhadores e empregadores -Medicare operado por
(113 Caixas em 2017) atuação seguradoras privadas
regulada pelo Estado contratadas pelo governo
federal
Financiamento Predominantemente público Predominantemente Predominantemente privado
por contribuições sociais público fiscal (51%)
compulsórias proporcionais (68% recursos fiscais; 15% Prêmios seguros privados;
aos salários (15%) paritárias contribuições sociais) Medicaid: recursos fiscais
entre empregadores e estaduais e subsídios federais;
trabalhadores Medicare: contribuições
(70% cont. sociais; 7% sociais compulsórias durante
recursos fiscais) a vida ativa
Cesta de Implícita Implícita Diferenciada conforme
serviços Abrangente e uniforme Abrangente e uniforme capacidade de pagamento e
Garante atenção ambulatorial Garante atenção contrato de seguro
e hospitalar em todos os ambulatorial e hospitalar Medicare não cobre todos
níveis de atenção, assistência em todos os níveis de os serviços e a maior parte
farmacêutica atenção, assistência dos beneficiários precisam
farmacêutica pagar seguros privados para
complementar a cesta
Cobertura *Seguro social GKV: 90% 100% Medicaid: 19%
populacional Seguros privados: 10% Cidadãos e residentes Medicare: 17%
substitutivo (4,4% habituais seguros privados: 68%
funcionários públicos) não segurados: 11%
Prestadores Oferta de serviços ampla por Oferta pública** Oferta de serviços
prestadores públicos e privados Leitos 84% públicos ampla por prestadores
credenciados ao GKV em Atenção especializada predominantemente privados
todos os níveis ambulatórios de hospitais com e sem fins de lucro
públicos
APS contrato nacional
com médicos generalistas
com dedicação exclusiva
ao NHS
continua
1770
Giovanella L et al.

Quadro 2. Características da universalidade em saúde na Alemanha, Inglaterra e Estados Unidos.


Características Alemanha Inglaterra EUA
Desenho do O sistema não está Estrutura centralizada O sistema não está
sistema territorializado ou organizado integrada territorializado ou organizado
em rede Organização regionalizada em rede
de serviços e alocação de Algumas seguradoras
recursos considerando organizam redes próprias
necessidades de saúde
populacionais e
especificidades regionais
APS APS fraca APS robusta APS fraca
Tradição de atenção por Obrigatoriedade de Organizações de managed
médicos generalistas, todavia registro dos cidadãos em care exigem primeiro acesso
não exercem função gatekeeper um consultório de médico ao generalista com função de
generalista com função de gatekeeper como ferramenta
gatekeeper para redução de custos;
Centros de saúde
comunitários cobrem menos
de 10% da população
Fonte: elaboração própria a partir de23,25,26.
*A cobertura do seguro social não alcança 100%, pois desde sua fundação, servidores públicos não participam, e trabalhadores de
elevada renda podem optar por um seguro privado. Entre 1% e 2% da população têm cobertura pela assistência social, que paga
os serviços utilizados por seus beneficiários ou a sua contribuição ao GKV. **A partir dos anos 1990 novas formas de gestão nos
hospitais públicos e a separação de funções de financiamento e prestação com o mercado interno vem produzindo mercantilização.

Interesses de empresas de saúde estaduni- gualdades nos planos de benefícios e nos valores
denses sustentam as proposições de cobertura per capita28.
universal por seguros. Há penetração do capi- Alguns resultados da reforma foram o au-
tal financeiro como administrador dos seguros mento do gasto público e da cobertura em saúde
de saúde e de empresas prestadoras de serviços, (Quadros 3 e 4), embora desigual entre regimes.
cujos interesses somam-se aos das indústrias far- Ocorreu expansão do setor privado no assegura-
macêuticas e de equipamentos pela ampliação de mento e na prestação de serviços, acentuando a
sua participação no mercado global de seguros e segmentação e levando a problemas como nega-
serviços de saúde27. ção de serviços, altos gastos administrativos, foco
na geração de lucros e corrupção28-30. As mudan-
Modelos de reforma para a UHC ças incrementais de 2004 a 2015, fruto de mobi-
na América Latina lização social e atuação do Judiciário, não foram
suficientes para superar as falhas do modelo.
Na América Latina, dois países – Colômbia e Diante do poder dos agentes privados, manteve-
México – implantaram reformas na saúde con- se a dinâmica de mercado, com persistentes dis-
dizentes com a proposta de cobertura universal, torções e desigualdades31.
em momentos diferentes e sob formas distintas. No México, reformas do seguro social de
Na Colômbia, a reforma radical de 1993 ado- saúde foram iniciadas nos anos 1990, em contexto
tou o modelo de pluralismo estruturado28, ca- de ajuste neoliberal, que diante de resistências
racterizado por separação das funções de finan- não foi desmontado, porém sofreu restrições
ciamento, asseguramento e provisão de serviços, financeiras por redução das contribuições
sob responsabilidade respectivamente do Estado, patronais7,32.
de organizações de intermediação financeira A reforma mais radical ocorreu em 2003 com
(seguradoras) e de prestadores variados. Foram a criação do Seguro Popular de Saúde (SPS). O
criados regimes diferenciados: Regime Contri- SPS deveria viabilizar o alcance da cobertura uni-
butivo compulsório para trabalhadores formais e versal em saúde até 2010, ao assegurar a popula-
população com capacidade contributiva, e Regi- ção pobre, visando sua proteção financeira por
me Subsidiado focalizado para pobres; com desi- meio da oferta de um pacote restrito de ações (de
1771

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1763-1776, 2018


Tabela 1. Indicadores socioeconômicos e de financiamento em saúde, países selecionados.
Indicadores Ano Brasil Colômbia México EUA Alemanha Inglaterra
População 2015 205.962 48.229 125.891 319.929 81.708 65.397
(milhões)a
PNB per 1990 b
6.510 b
4.620 b
5.840 b
23.730 b
19.740 b
16.800
capita ppp 2014 c
15.570 c
12.910 c
16.840 c
56.116 d
47.500 d
43.350
Cobertura 2002 100,0 65,4 48,3 84,8 99,8 100,0
populacional 2014 100,0 96,6 83,0 88,5 100,0 100,0
%e*
População sem 2002 0,0 34,6 51,7 15,2 (43.719.030) 0,2 (164.977.000) 0,0
cobertura % (14.229.772) (53.467.054)
(milhões)e 2014 0,0 3,4 (1.625.000)
a
17,0 a
11,5 (36.538.000) 0,0 0,0
(21.000.000)
Gasto total em 2002 7,1 5,7 5,4 14,0 10,1 6,6
saúde como % 2014 8,3 7,2 5,7 16,5 1,1 9,9
PIBe
Gasto público 2002 e
3,2 e
4,6 e
2,3 e
6,3 d
8,2 d
6,0
em saúde 2014 c
3,8 c
5,4 c
3,3 c
8,3 d
8,7 d
7,6
como % do
PIB
Gasto público 2000 40,3 79,3 42,7 44,2 79,4 79,3
em saúde 2014 55,2 (2013) 76,3 51,8 49,3 84,3 79,6
como % gasto
total saúdee
Gasto público 2002 307 317 238 2.403 d
2.328 d
1.757
em saúde per 2014 549 (2013) 724 532 4.457 d
3.990 d
2.808
capita em US$
pppe
Desembolso 2002 e
38,8 e
12,2 e
54,4 e
14,3 d
12,1 d
10,8
direto como % 2014 25,5
c c
15,4 c
44,0 c
11,0 d
13,2 d
9,7
do gasto total
em saúde
* Há inconsistência de informações de cobertura entre fontes nos casos Colômbia e México, dados os interesses políticos envolvidos. As pesquisas
populacionais mostram níveis mais baixos de cobertura.
Fontes: os seguintes bancos de dados: a. United Nations DESA/Population Division. World Population Prospects 2017. Disponível em: https://esa.un.org/
unpd/wpp/Download/Standard/Population/ . Acesso em: 26/12/2017. b. The World Bank. GNI per capita, PPP (current international $). Disponível
em: https://data.worldbank.org/indicator/NY.GNP.PCAP.PP.CD?name_desc=false. Acesso em: 26/12/2017. c. PAHO. Health Information Platform for
the Americas-PILSA. Disponível em: http://www.paho.org/data/index.php/es/?option=com_content&view=article&id=515:indicadoresviz&Itemid=0 .
Acesso em: 21/12/2017. d. European Health Information. European Health for All database (HFA-DB). Disponível em: https://gateway.euro.who.int/en/
datasets/european-health-for-all-database/ . Acesso em: 23/12/2017. e. OECD. Stat. Disponível em: http://stats.oecd.org. Acesso em: 21/12/2017.

90 intervenções em 2004; 287 em 2016) (Quadro SPS. As reformas não resultaram em melhoria
3). A adesão ao SPS é voluntária e seu financia- da saúde da população, redução significativa das
mento tripartite entre governo federal, estados desigualdades, maior eficiência ou qualidade. Ao
e famílias, com isenção de cota para grupos de contrário, acentuou-se a segmentação e persisti-
menor renda7,33. ram limites no financiamento7,8,32,33.
Em que pese a expansão de pobres segurados,
as principais críticas ao SPS são: não alcance da A universalidade no Sistema Único
cobertura universal (21 milhões de pessoas sem de Saúde brasileiro – avanços e ameaças
seguro); caráter restrito do pacote de serviços e
desigualdades de acesso; inadequação do mo- No Brasil, uma eventual implantação da pro-
delo de atenção; persistência de altos gastos por posta de UHC geraria muitos efeitos deletérios.
desembolso direto, inclusive entre afiliados ao Por um lado, o direito universal à saúde foi es-
1772
Giovanella L et al.

Quadro 3. Reformas preconizadas para o modelo UHC nas experiências dos sistemas do México e da Colômbia.
Colômbia México
Características Sistema General de Seguridad Social en Salud Seguro Popular de Salud (SPS)
(SGSSS) 1993 – atual 2003 - atual
Ênfase das Subsídio à demanda; Subsídio à demanda;
reformas Reforma radical do setor saúde com criação de Reforma visa à criação de mercado
mercados de prestação e asseguramento em saúde de prestação e asseguramento em
Separação total das funções de financiamento, saúde, mas a separação das funções
intermediação e prestação a cargo de agentes de financiamento e prestação não
especializados. foi concretizada.
O seguro social foi transformado pela reforma Coexiste com o seguro social
Elegibilidade / Pessoas sem capacidade de pagamento não Pessoas não inseridas no mercado
Titularidade inseridas no mercado formal são afiliadas ao Regime formal de trabalho (população
Subsidiado (RS) dependendo da disponibilidade de aberta ou não assegurada);
recursos; Afiliação voluntária
Trabalhadores do mercado formal ou com
capacidade de pagamento são obrigadas a se filiar ao
Regime Contributivo (RC)
Financiamento RS: combinação de fontes fiscais nacionais e Combinação de fontes fiscais
subnacionais com os aportes de solidariedade do governo nacional (83%) e
equivalentes a 1,5% das contribuições obrigatórias estados (16%) com contribuição
do RC e dos regimes das Forças Armadas, Ecopetrol. obrigatória por família afiliada
RC: contribuições obrigatórias do trabalhador (1%) segundo condição
(4%) e empregador (8,5%) sobre salários; 12,5% da socioeconômica, exceto para os
renda para autônomos ou pessoas com capacidade decis I a IV.
de pagamento. Em 2014 a contribuição patronal Não há copagamento para os
para assalariados de até dez salários mínimos foi serviços incluídos na cesta.
substituída por imposto sobre lucros.
Copagamentos para usuários dos RC e RS por faixas
de renda com isenção para grupos vulneráveis
Função de Empresas seguradoras (EPS) realizam a Não foram criadas operadoras de
compra intermediação financeira e administram riscos. seguros.
Em 2014 no RC atuavam 17 EPS, 15 privadas e 2 A função de intermediação/
públicas, e no RS 35 EPS, 24 privadas, 2 mistas e 9 compra é realizada pelos órgãos
públicas. governamentais
Unidade de pagamento por capitação (UPC)
diferenciada por RC e RS com equiparação paulatina.
Em 1994 a UPC-RS equivalia 60% da UPC-RC,
chegando a 89% em 2017
Segmentação da Regime contributivo: 46% Seguro popular: 49,9%,
proteção social Regime subsidiado: 45% Seguros sociais: 46,9%
(% cobertura Regimes especiais: 5% 17% permanecem sem filiação em
populacional) População total coberta: 96% (2016) saúde (2015)*
continua

tabelecido constitucionalmente em 1988. Desde aos interesses privados subjacentes à proposta de


então, o SUS ampliou o acesso para toda a po- UHC. Ressalte-se o legado do sistema de saúde
pulação, favoreceu a melhoria das condições de brasileiro prévio que, desde a década de 1970,
saúde e mesmo a economia do país. É um siste- apresenta um mercado prestador privado forte,
ma baseado em uma concepção abrangente de do qual o SUS é o principal comprador. Desde
universalidade, que já prevê cobertura e atenção então, o Estado tem favorecido o setor privado
integral à saúde para toda a população. A UHC por meio de incentivos e subsídios fiscais varia-
romperia com esse direito. dos11. Recentemente observa-se uma progressiva
Por outro lado, o setor saúde brasileiro tem perda da capacidade gerencial do Estado decor-
características que tornam o SUS mais vulnerável rente de contratos com organizações privadas
1773

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1763-1776, 2018


Quadro 3. Reformas preconizadas para o modelo UHC nas experiências dos sistemas do México e da Colômbia.
Colômbia México
Características Sistema General de Seguridad Social en Salud Seguro Popular de Salud (SPS)
(SGSSS) 1993 – atual 2003 - atual
Cesta de serviços Plano Obrigatório de Saúde (POS): cestas explícitas Catálogo Universal de Serviços de
de benefícios diferenciadas para RC e RS. Saúde (CAUSES): cesta restrita
Cesta POS-S com conteúdo restrito e custeio explícita com 287 intervenções
diferenciado. Entre 1995 e 2013, a média do gasto per (2016), sendo 91% individuais e
capita RS correspondeu a 33% do gasto do RC. 9% coletivas. Das individuais, 50%
Entre 2008 e 2012 equiparação gradativa das cestas hospitalares e 40% ambulatoriais.
explícitas de benefícios de RS e RC mas persistem Fundo de Proteção contra
diferenças no uso e custeio. Gastos Catastróficos (FPGC): 61
A partir de 2015 a cesta de serviços passou a ser intervenções incluído apenas oito
implícita com lista de exclusões. tipos de câncer, tratamento HIV/
AIDS, tratamento para infarto
agudo do miocárdio para menores
de 60 anos, tratamento hepatite C
para pacientes entre 20 e 50 anos.
Cobertura completa para atenção a
crianças até 5 anos (Seguro médico
para una nueva generación).
Serviços não incluídos nas cestas
somente acessíveis mediante
pagamento direto.
Desenho do Não inclui proposta de organização de rede de Não inclui proposta de organização
sistema de serviços; prevê a concorrência entre prestadores; de rede de serviços
serviços Serviços fragmentados, sem territorialização em Segmentação e fragmentação da
função de contratos das EPS com prestadores prestação.
públicos e privados. População em zonas dispersas:
A oferta de prestadores públicos é a única disponível dificuldade de acesso aos serviços
para a população em zonas dispersas
Prestadores dos Prestadores privados e públicos. Principalmente prestadores
serviços de saúde Transformação dos hospitais e centros de saúde públicos da Secretaria de Saúde
públicos em empresas sociais do Estado visando (hospitais autônomos e centros de
receitas por faturamento do atendimento aos saúde).
segurados (subsídio à demanda) e eliminação de São permitidos contratos com
repasses públicos (subsídio à oferta) com fechamento prestadores do seguro social e
de prestadores públicos privados
* A soma ultrapassa 100% pois há trabalhadores com dupla cobertura nos seguros sociais
Fonte: 7,28,30,32-35.

para realizar gestão e prestação de serviços em Não obstante, o SUS organiza a atenção à saú-
unidades públicas de saúde. Ao mesmo tempo de nos mais de 5.500 municípios do país para os
em que o setor privado é privilegiado, o SUS é 200 milhões de brasileiros. O SUS rompeu com o
financiado inadequadamente, abaixo do previsto modelo anterior ao estabelecer novas bases insti-
pela Constituição, com recursos menores de 4% tucionais, gerenciais e assistenciais. É um sistema
do PIB (Tabela 1), insuficientes para a garantia universal de saúde com desenho territorializado
do direito universal à atenção integral à saúde. e previsão de rede hierarquizada em níveis de
Desde a Constituição, o SUS e o setor priva- atenção integrados. Em consonância às diretrizes
do cresceram de modo importante. Atualmente a de descentralização e participação da sociedade,
dupla cobertura, dos que também têm seguro pri- o SUS incorporou em sua estrutura institucional
vado, é de 24,5% da população, majoritariamente e decisória instrumentos para a democratização
trabalhadores do mercado formal, conformando e compartilhamento da gestão do sistema de
na prática um sistema de saúde segmentado. saúde entre os distintos entes governamentais e
1774
Giovanella L et al.

a sociedade civil. Orientado pela diretriz de inte- determina”36. Os planos acessíveis teriam cober-
gralidade, o desenho do sistema considera a in- tura exclusivamente ambulatorial e custo mensal
tegração entre ações de saúde pública e cuidados baixo, com a expectativa de ampliar o mercado
individuais, com garantia de atenção em todos os privado. Essa proposta coincide com a concepção
níveis de complexidade, conforme a necessidade, de UHC ao promover a oferta de cobertura por
sem definir uma cesta restrita de serviços. meio do asseguramento privado.
A expansão de serviços de APS no país, in- A proposta de UHC atenderia às demandas
cluindo áreas remotas e desfavorecidas, ampliou de seguradoras brasileiras e, possivelmente, do
o acesso à atenção coletiva e individual, produ- capital financeiro e seguradoras internacionais
zindo impactos positivos na saúde da população. por ampliação de participação no ‘mercado de
A estratégia para a APS na UHC refere-se a um saúde’13. O fortalecimento adicional do setor pri-
pacote básico de serviços e medicamentos, cor- vado representa a maior ameaça ao SUS e ao di-
respondendo a uma abordagem seletiva, que sig- reito universal à saúde.
nificaria um retrocesso em relação à concepção
abrangente de APS no SUS. As características do
setor privado – natureza fragmentada, atenção à Considerações finais
saúde orientada por procedimentos e pagamento
por serviços – são incompatíveis com APS abran- A proposta de UHC é pouco clara quanto a seus
gente. O setor privado, quando incorpora médi- pressupostos e estratégias. A utilização de con-
cos de família, busca redução de custos e barrei- ceitos e termos semelhantes aos previstos para os
ras de acesso à atenção integral. sistemas universais dificulta o entendimento das
Embora o SUS se configure como um dos mudanças em curso. As características analisadas
maiores sistemas universais do mundo, desde seu evidenciam aspectos contraditórios e deletérios
nascedouro sofre concorrência do setor privado dos modelos de expansão de cobertura por meio
e constrangimentos que afetam a capacidade do de seguros, com resultados de segmentação, sele-
Estado em garantir o direito universal à saúde. tividade, focalização e cristalização de desigual-
Um deles é a Desvinculação da Receita da União dades que ferem o direito universal à saúde.
(DRU), que desde 1994 diminui o orçamento fe- Como afirma Noronha6, ocorre uma trans-
deral em 20% – percentual recentemente aumen- formação semiótica do direito à saúde e do aces-
tado para 30% até 2023, ademais da criação de so universal e igualitário aos cuidados de saúde
mecanismo para desvinculação dos orçamentos para o conceito de “cobertura universal” explici-
estaduais e municipais. tado como “proteção do risco financeiro” e busca
Mais recentemente, a Emenda Constitucional de mecanismos alternativos de financiamento
95/2016 congelou as despesas do governo para setorial.
os próximos 20 anos e colocou em xeque mate Nos países de industrialização avançada, a
as bases constitucionais da Seguridade Social. O universalização se concluiu já nos anos 1970 por
longo tempo previsto nesta Emenda é indiscuti- seguros sociais bismarckianos ou serviço nacio-
velmente suficiente para alterar as bases do SUS nal de saúde beveridgiano, com resultados de
e das demais políticas sociais, conformando um maior eficiência e equidade nos serviços nacio-
Estado que não mais garantirá direitos sociais. nais de acesso universal alicerçados na cidadania
Outras ameaças ao preceito do direito univer- plena. Ao contrário, o caso dos EUA, de cobertu-
sal à saúde são: a Lei nº 13.097/2015, que permite ra via mercado, evidencia ineficiências com ele-
a participação direta ou indireta e controle do vados gastos, baixa efetividade, piores resultados
capital estrangeiro na saúde; e a PEC 451, em tra- em saúde e elevada proporção de população não
mitação no Congresso, que visa obrigar o empre- segurada.
gador a oferecer plano privado aos trabalhadores. Na América Latina, os modelos clássicos eu-
A crise econômica afeta o setor privado de ropeus influenciaram as políticas de saúde, mas
saúde, em especial o mercado de seguros, majori- não foram plenamente implementados. As duas
tariamente sustentado pela clientela com vínculo experiências paradigmáticas de reformas na re-
empregatício. Com o desemprego, as seguradoras gião latino-americana difundidas como modela-
perderam, desde 2014, dois milhões de clientes. res para a UHC mostram o insucesso do alcance
Em 2016, o Ministro da Saúde propôs o plano do acesso universal por meio de seguros. As me-
acessível com o propósito de “rever o tamanho do tas de cobertura universal não foram atingidas,
SUS” uma vez que não seria possível conseguir as cestas de serviços permanecem desiguais e a
“sustentar o nível de direitos que a Constituição segmentação e a fragmentação características dos
1775

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1763-1776, 2018


sistemas de saúde da América Latina foram in- As experiências de países analisadas eviden-
tensificadas. ciam que quaisquer arranjos de seguros – so-
Em síntese, as promessas de modelos basea- ciais, privados ou subsidiados – não superam
dos na UHC não se concretizaram e não há evi- as fortalezas do desenho de sistema público
dências de que tenham resultados mais efetivos nacional de saúde adotado no Brasil, embora
do que os sistemas universais (Quadro 4). os resultados atingidos pelo SUS ainda não
No Brasil, o SUS se estabeleceu como respos- alcancem todas as suas potencialidades. É crucial
ta a uma concepção de cidadania plena, propor- resistir à conjuntura atual de ataques e riscos
cionando o acesso à atenção à saúde da grande de desmantelamento do SUS pelas políticas de
maioria dos brasileiros, como direito humano. ajuste fiscal. O desafio é ultrapassar a tormenta
Mudanças organizacionais possibilitaram a reo- mantendo a imagem objetivo: saúde não é mer-
rientação do sistema no sentido da integralidade cadoria. Saúde é direito de todos e dever do Es-
e equidade, com redução de desigualdades no tado.
acesso aos serviços, embora ainda distante do seu
ideário igualitário37.

Quadro 4. Síntese dos resultados de experiências de expansão de cobertura na proposta UHC.


- O asseguramento não foi um caminho efetivo para a universalidade do direito à saúde
- Estar assegurado não significa ter acesso garantido a serviços de saúde;
- O asseguramento não garante cobertura integral conforme necessidades – limita-se a um pacote restrito de
serviços;
- Inerente aos modelos de seguro de caráter individual, o foco está na cobertura de cuidados individuais, em
detrimento de intervenções populacionais/ saúde coletiva;
- O subsidio à demanda e a competição entre operadoras e serviços públicos e privados não tornam os
sistemas mais efetivos ou eficientes;
- O modelo amplia a segmentação e cristaliza a estratificação social e iniquidades no acesso e nas condições de
saúde.
Fonte: elaboração própria.

Colaboradores Referências

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CC BY Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons
DOI: 10.1590/1413-81232018236.07932018 1777

Federalismo e políticas de saúde no Brasil:

ARTIGO ARTICLE
características institucionais e desigualdades regionais

Federalism and health policy in Brazil:


institutional features and regional inequalities

José Mendes Ribeiro 1


Marcelo Rasga Moreira 1
Assis Maffort Ouverney 1
Luiz Felipe Pinto 2
Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva 3

Abstract This article analyses the main charac- Resumo Este artigo analisa as características do
teristics of federalism in Brazil and its institution- federalismo no Brasil e suas relações institucionais
al relations with health policy. It discusses feder- com as políticas de saúde. Em termos conceituais,
alism from a classical perspective highlighting the articula elementos teóricos clássicos com a tradi-
essentially centralized nature of Brazil’s system ção predominante no país acerca do caráter cen-
and the prevalence of decentralizing health pol- tralizador do federalismo e descentralizador das
icies underpinned by the principles enshrined políticas decorrentes da Constituição de 1998. As
by the 1988 Constitution.We used primary data bases empíricas incluem fontes primárias (pesqui-
obtained from an electronic questionnaire re- sa censitária com os secretários municipais de saú-
sponded by secretaries of health sitting on the de participantes de colegiados estaduais) e secun-
governing bodies of the country’s health region dárias (bases administrativas do Ministério da
and secondary data Ministry of Health databases Saúde consolidadas nas regiões de saúde existen-
covering the current health regions. The findings tes). O artigo demonstra a implantação avançada
show that significant progress has been made in dos colegiados regionais de gestão, porém sem re-
the implementation of regional governing bodies, percussão direta na redução das grandes desigual-
yet without any significant impact on the reduc- dades regionais observadas na atenção primária e
tion of deep regional inequalities in primary and hospitalar. Conclui atribuindo a persistência des-
hospital care. It concludes by suggesting that the tas disparidades à baixa capacidade de coordena-
1
Departamento de Ciências
Sociais, Escola Nacional persistence of inequalities is down to weak cen- ção central e a um trade-off inadequado entre a
de Saúde Pública (ENSP), tral coordination capacity and an inappropriate centralização federativa na União e os componen-
Fiocruz. R. Leopoldo trade-off between a centralized federal system and tes competitivos entre entes subnacionais. Como
Bulhões 1480, Manguinhos.
21041-210 Rio de Janeiro competition between entities, thus undermining resultado, as dimensões cooperativas esperadas
RJ Brasil. cooperative regionalization of the public health pelo desenho constitucionais são comprometidas
ribeiro@ensp.fiocruz.br system as envisaged by the 1988 Constitution. para além da influência dos fatores socioeconômi-
2
Departamento de
Medicina de Família e Key words Federalism, Regional inequalities, cos tradicionais.
Comunidade, Faculdade Unified Health System Palavras-chave Federalismo, Desigualdades re-
de Medicina, UFRJ. Rio de gionais, Sistema Único de Saúde
Janeiro RJ Brasil.
3
Departamento de
Epidemiologia e Métodos
Quantitativos em Saúde,
ENSP, Fiocruz. Rio de
Janeiro RJ Brasil.
1778
Ribeiro JM et al.

Introdução entes subnacionais9, discute-se aqui a capacidade


da configuração atual do federalismo brasileiro
O artigo analisa a desigualdade regional em saú- em reduzir desigualdades regionais por meio de
de no Brasil a partir de suas Regiões de Saúde suas políticas sociais.
(RS). Como base institucional tem-se o sistema A fim de testar a força explicativa desta hipó-
federativo de caráter centralizado e a política de tese, o artigo faz uma análise sobre a capacidade
saúde da Constituição de 1988 vigorosamente da regionalização gerar redução de desigualdades
descentralizadora. O efeito combinado destas em resposta a incentivos do governo central se-
tendências não tem cumprido adequadamente gundo o grau de desigualdade observado entre
as suas funções redistributivas, como mostram as RS.
os resultados a serem apresentados, os quais con- Na próxima seção é apresentada uma dis-
vergem com importantes estudos anteriores. cussão sobre o federalismo em termos clássicos
O federalismo pode ser mais centralizado ou e orientada a manter presente ao longo da análise
descentralizado. A adoção de políticas públicas os traços tradicionais deste debate quanto às suas
com perspectivas descentralizadoras, entretan- motivações políticas em diferentes momentos
to, reflete, um padrão internacional comumente históricos e com especial atenção ao comparti-
observado de descentralização para entes subna- lhamento de poder. Em seguida, uma seção dis-
cionais (em países federativos) ou para gestores cute o debate político brasileiro sobre o federalis-
locais (em países unitários). mo com especial atenção ao que especialistas em
O padrão de federalismo não necessariamen- destaque analisam acerca de seus efeitos na des-
te se reproduz no desenho das políticas públicas, centralização das políticas públicas e de saúde.
isto é, um país centralizado pode implementar Na seção seguinte, a trajetória do Sistema Único
políticas descentralizadas. de Saúde é analisada quanto ao seu processo de
Este é o caso das políticas sociais no Bra- descentralização e em consonância com os as-
sil (apesar da forte centralização das políticas pectos teóricos e conceituais anteriormente tra-
econômicas), como o Sistema Único de Saúde tados. Para finalizar, as seções seguintes discutem
(SUS). Este artigo adota como hipótese que as as considerações metodológicas acompanhadas
desigualdades que o SUS enfrenta são resultan- pela apresentação dos resultados e sua análise.
tes, em grande parte, destas tendências contradi-
tórias.
O artigo, insere-se em uma linha de pesquisa Abordagens clássicas sobre federalismo
que, desde 2013, analisa as questões federativas
no Brasil tais como a crise da descentralização Os sistemas federativos são historicamente asso-
no SUS1; obstáculos políticos à regionalização2; ciados à descentralização geopolítica e à descon-
desigualdades regionais a partir das RS3; imple- centração de poder. Sob estes marcos, os padrões
mentação do Contrato Organizativo da Ação de cooperação e de competição dos diferentes
Pública (COAP)4; participação social e padrões sistemas tornaram-se o foco da literatura espe-
de democracia deliberativa5,6; e descentralização cializada contemporânea que tem como base três
e regulação nas relações entre ativos públicos e referenciais: o enfoque individualista clássico,
paraestatais7. presente em Maquiavel; o contratualismo clás-
A capacidade da regionalização em reduzir sico, abordado pelos federalistas americanos; e
desigualdades locais sob incentivos do governo uma forma de neocontratualismo, desenvolvida,
central é fundamental para o compartilhamen- entre outros, por Lijphart.
to dos ganhos nacionais. As trajetórias políticas Maquiavel elaborou uma tipologia sobre as
mostram o entrelaçamento entre ciclos de maior formas de dominação territorial e política. Nos
e menor descentralização na construção da fede- Discursos (publicados em 1531), as confedera-
ração e segundo a força relativa dos entes sub- ções de vários Estados constituem uma forma de
nacionais. Este estudo representa, portanto, uma poder sustentável. A experiência histórica, entre
análise de políticas governamentais, em que o Etruscos ou na Liga Suíça, mostrava a ausên-
argumento é sustentado pelos fundamentos con- cia de hierarquias entre seus membros, os quais
ceituais confrontados com os dados primários e compartilhavam suas conquistas10. Por outro
secundários coletados8. lado, este sistema limitava a expansão territorial
Considerando que tal redução pode resultar devido ao mecanismo compartilhado de consul-
tanto de uma centralização redistributiva, quanto tas e de distribuição das vantagens resultantes
de uma descentralização cooperativa dirigida por do controle territorial alcançado. Pode-se depre-
1779

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1777-1789, 2018


ender que a governança confederativa era mais nas disputas políticas em nações federativas con-
adaptada ao domínio de pequenos territórios. temporâneas, como o Brasil, conforme se mostra
Maquiavel chamava a atenção para a maior re- a seguir.
sistência que estados mais descentralizados ofe-
reciam a dominações prolongadas, mesmo que, A relação entre centralização federativa
em um primeiro momento, a descentralização do e descentralização das políticas públicas
poder (baronatos e similares) dificultasse a defesa no Brasil
territorial.
A Convenção Constitucional dos Estados O caráter pendular entre maior ou menor
Unidos, de 1789, foi o cenário que propiciou in- centralização é marcante na experiência nacional
tensos debates e conflitos entre os Estados e suas e internacional. As crises federativas costumam
lideranças políticas, expressos nos textos federa- refletir as demandas regionais por melhor dis-
listas de 178811. Este processo político originou tribuição dos recursos nacionais ou, então, por
uma das formas mais típicas de sistema federa- maior proteção aos interesses das regiões mais
tivo no qual se almeja o maior grau de conser- ricas. Lassance14 mostra a construção federati-
vação dos poderes regionais e a nítida separação va por referência ao processo Norte-americano
de funções frente à União. Daí decorrem a sepa- e ao entrelaçamento entre a matriz horizontal
ração de funções federativas, a revisão judicial e (separação entre poderes executivo, legislativo e
o equilíbrio entre contraditórios a fim de evitar a judiciário) e a vertical (divisão territorial entre a
concentração de poder em indivíduos ou regiões. União e entes subnacionais). Argumenta correta-
Neste debate clássico são apontadas as vantagens mente que o Brasil se caracteriza pelo progressivo
da separação de funções quanto à responsabiliza- protagonismo do executivo na matriz horizontal
ção política e os riscos da livre competição entre reforçado pela sua associação ao regime presi-
governos locais favorecer os mais fortes. É a par- dencialista. Isto em meio a ciclos alternados de
tir deste debate clássico que, atualmente, Arret- maior centralização e aos conflitos decorrentes
che12 discute o trade-off entre descentralização e desta configuração.
redistribuição. Abrúcio et al.15 analisaram tais ciclos, inclu-
O enfoque neocontratualista trata especifi- sive o que se seguiu à Constituinte de 1988, cuja
camente de democracias consolidadas no ciclo descentralização fiscal e de políticas públicas foi
de montagem dos Estados de Bem-estar Social. moldada por contraposição à centralização do
As democracias consensuadas ou pactuadas fo- regime militar antecedente. O próprio ciclo de-
ram analisadas, entre outros, em influente estudo mocrático teve trajetória pendular em virtude do
de Lijphart13. Nelas, o processo decisório resulta ultrapresidencialismo estadual inicialmente esta-
de sucessivas consultas e de acordos institucio- belecido.
nalmente mediados entre minorias e maiorias Por sua vez, o declínio do poder dos gover-
(circunstanciais, regionais ou tradicionais). Estes nadores se tornou evidente a partir dos ajustes
arranjos favoreceriam melhores resultados so- macroeconômicos da década de 1990, e as crises
ciais e econômicos. Embora a descentralização financeiras estaduais e a renegociação das dívidas
e a proteção social aconteçam em países unitá- formaram a base deste declínio16. A perda pro-
rios (Reino Unido), é nos sistemas federativos gressiva de capacidade dos governos estaduais
(Alemanha, Bélgica) que a democracia pactuada favoreceu a centralização como uma marca fe-
mostra-se de forma típica, exibindo uma prolife- derativa nacional17. Houve centralização fiscal na
ração de instâncias decisórias (câmaras setoriais União mesmo com posterior aumento da parti-
e diversos organismos multipartites) que atra- cipação do conjunto dos municípios na partilha
vessam o sistema federativo formal. Nestes, é co- desde 201016. Inclusive, a própria maior entrada
mum a presença de diferentes regras de proteção dos municípios nesta partilha deixou de promo-
de minorias culturais ou de regiões cujo possível ver maior justiça alocativa. Embora a Constitui-
atraso nos processos decisórios é compensado ção tenha buscado o efeito virtuoso combinado
pela sustentabilidade política e o caráter redistri- entre pacto federativo, descentralização das po-
butivo. líticas e equilíbrio fiscal, fatores históricos estru-
Descentralização política típica de pequenos turais bloquearam a redução das desigualdades
territórios; separação de funções federativas; e locais. Vergolino Júnior18 assinala que frágeis
solidariedade como equilíbrio entre governos de controles governamentais estaduais combina-
maioria e proteção de minorias, aspectos funda- dos com a descentralização de recursos da União
mentais destas teorias clássicas, estão presentes para entes subnacionais levaram ao fracasso das
1780
Ribeiro JM et al.

políticas redistributivas e ao próprio aumento zação, especialmente com relação aos processos de
destas desigualdades territoriais. municipalização e de regionalização do SUS7. Isto
Como analistas da redemocratização brasilei- ocorre apesar do aumento dos gastos em saúde ter
ra destacaram3,15,19,20, fortes expectativas redistri- ocorrido em todos os entes federados agregados
butivas foram lançadas às políticas públicas e ao e as desigualdades regionais terem sido pouco al-
SUS como um paradigma. teradas25. Fragilidades dos colegiados regionais e
Na prática, a federação brasileira se formou trajetórias locais singulares podem ter limitado os
por meio de uma oligarquização local, o que exi- efeitos de indutores à regionalização cooperativa26.
giria uma vigorosa resposta federativa por meio Uma análise mais atenta dos principais es-
de tais políticas. A desigualdade entre os muni- tudos nacionais aponta para evidências de que a
cípios é hoje maior do que a existente entre as cooperação local e regional tem seus efeitos limi-
grandes regiões do país15. A necessidade de maior tados pela competição entre entes subnacionais
coordenação central para gerar maior coopera- por recursos financeiros, pelo controle sobre o
ção local e regional em favor do maior comparti- acesso aos serviços de saúde e pelas estruturas
lhamento intergovernamental é evidente20. de veto desencadeadas pelos colegiados de ges-
Sobre tais conflitos entre políticas descentrali- tão dotados de capacidades altamente desiguais5.
zadas e controle central, Arretche12 chama a aten- Por outro lado, é evidente o esforço observado
ção para as desigualdades regionais preexistentes ao longo da implementação do SUS em termos
e incidentes ao longo da construção do pacto de promover instituições sólidas de cooperação
federativo, tendo as instituições brasileiras sido política entre os entes federados.
moldadas por tais divisões regionais e pelo recur-
so à União para garantir o equilíbrio político no Construção política do SUS
âmbito de jurisdições ricas e pobres. Quanto às e os desafios da regionalização
relações central-local, as federações dotadas de
maior concentração regulatória na União favo- A implantação do SUS sob a égide do federa-
receriam a redução das desigualdades, enquanto lismo cooperativo foi inovadora na experiência
que a combinação desta fórmula com a autono- internacional. O sistema foi definido no Artigo
mia local na execução das políticas seria a me- 198 da Constituição de 1988 e o seu ordenamen-
lhor alternativa para o caso brasileiro3. As falhas to jurídico foi voltado a assegurar a descentra-
de cooperação tendem a refletir diferentes capa- lização com a unicidade sistêmica conforme as
cidades (financeiras e de gestão) entre governos Leis Orgânicas de 1990.
subnacionais e a falta de incentivos institucionais Embora superposições sejam admitidas, ca-
adequados para a promoção da cooperação19. O bem à União as funções de planejamento, indu-
modo como problemas macroeconômicos têm ção e coordenação nacional e aos Estados a co-
sido enfrentados e as políticas de desenvolvimen- ordenação no plano regional. Aos Municípios,
to (inadequadas ou episódicas) são implemen- além de compartilharem funções de planejamen-
tadas também pesam negativamente19,21. Além to local, foi atribuída a prestação direta de ações,
disso, falhas micro-organizacionais contribuem serviços de cuidados primários e de média com-
para as disparidades regionais. No caso do SUS, plexidade. Nesta estrutura de provisão há nítida
isto se dá seja porque as instituições de coorde- orientação ao maior grau de complexidade à me-
nação subnacionais implantadas criam atritos dida em que os entes federados sejam de maior
organizacionais22, ou por capacidades desiguais alcance. Portanto, para que um sistema deste
de coordenação regional resultantes de fatores so- tipo funcione adequadamente, há necessidade
cioeconômicos exógenos23. do adequado funcionamento dos mecanismos de
Objetivamente, não há evidências conclusivas governança tripartites.
sobre as vantagens absolutas da descentralização A trajetória institucional do SUS, desde a
em políticas de saúde13. A singularidade das tra- legislação infraconstitucional, orientou-se à or-
jetórias nacionais impede a adoção de padrões ganização desta governança multipartite. Isto se
normativos sobre o que seja uma política adequa- deu por meio de normas operacionais e culmi-
da. Há descentralização territorial em federações nou com o Decreto 7.508/11, onde este arcabou-
combinadas a políticas centralizadas. Roden24 ço normativo foi consolidado.
aponta nesta mesma direção ao analisar uma série A implementação do SUS iniciou-se pela
de estudos de casos internacionais comparados. Norma Operacional Básica (NOB) de 1991 e com
Na literatura nacional observa-se, entretanto, o arranjo vertical das relações intergovernamen-
uma grande aceitação das virtudes da descentrali- tais. Estabeleceu-se uma divisão das responsabi-
1781

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1777-1789, 2018


lidades, porém o alvo preferencial de alocação de regionalização. Foi mantida a trajetória incre-
de funções foi a União, restando aos Estados e mental rumo a uma melhor definição de compe-
Municípios papéis secundários. Os entes subna- tências e funções e de mecanismos indutores de
cionais foram tratados de forma simétrica e indi- cooperação. Foram criados colegiados de gestão
ferenciada quanto à oferta de ações e de serviços por RS e que serviriam de modelo para as futuras
de saúde e tinham pouca autonomia de gestão. O CIR a serem criadas no Decreto 7.508 de 2011.
processo foi conduzido pelo Ministério da Saúde Este decreto buscou estreitar as relações de
(MS) a partir da antiga estrutura inampsiana, a dependência mútua entre as esferas de governo.
qual ditava as regras de transferência de recursos Como ordenador da cooperação, criou-se o Con-
e exercia o controle da execução financeira de Es- trato Organizativo de Ação Pública (COAP) que
tados e Municípios. ainda enfrenta obstáculos de implementação de-
A NOB de 1993 definiu os Estados e os Mu- correntes basicamente de compromissos depen-
nicípios como gestores e promoveu a transição dentes do sistema político8.
de um modelo de gestão da política de saúde Os dados aqui obtidos e analisados buscam
semelhante ao de nações unitárias para outro lançar luz sobre a capacidade de redução destas
mais típico das federações. No novo modelo, a desigualdades no SUS. Apesar de fatores de ca-
União reservou-se as prerrogativas de estabelecer ráter socioeconômico e de políticas de desenvol-
um padrão nacional para a descentralização e de vimento regional adequadas terem importância
instituir uma governança federativa mediadora crucial no Brasil, admite-se que uma certa redu-
da descentralização compartilhada com os entes ção das desigualdades possa ser alcançada pela
subnacionais. A gestão da rede de ações e servi- capacidade institucional do SUS. Os resultados
ços (contratação de prestadores e profissionais e discutidos a seguir permitem refletir acerca de
o planejamento) foi, paulatinamente, transferida ganhos e lacunas decorrentes de três décadas de
para a responsabilidade dos governos estaduais e implantação do sistema público de saúde.
municipais.
Coube à União ditar as regras do jogo de um
sistema unificado nacionalmente, o que especia- Considerações Metodológicas
lizou sua atuação na regulação. Tais funções re-
gulatórias seriam compartilhadas com Estados e Os resultados são analisados quanto à capacidade
Municípios por meio de instituições tripartites organizacional das CIR – estrutura operacional e
cooperativas. Isto se deu, no entanto, de forma dinâmica institucional –; a capacidade tecnológi-
assimétrica e a maior autonomia foi proporcio- ca das RS segundo a movimentação de usuários
nal ao tamanho das redes e à capacidade técnica e nas internações hospitalares – perfis das interna-
operacional de cada Estado ou Município. ções e migração dos usuários – e a atuação das
O gerenciamento da descentralização se deu ESF segundo a distribuição de cobertura popula-
pela ação política articulada nos três planos da cional e o impacto na redução de agravos.
federação. No âmbito nacional, a definição das Os dados primários sobre a capacidade das
diretrizes operacionais do SUS passou a ser feita CIR foram obtidos por aplicação de questionário
por negociações diretas entre representantes da respondido pelo seu principal dirigente (coor-
União, Estados e Municípios na Comissão Inter- denador, presidente ou diretor) em cada RS. O
gestores Tripartite (CIT). Esse padrão se repro- questionário eletrônico cobriu as CIR em 25 UF.
duzia no plano estadual, nas Comissões Inter- A pesquisa não foi realizada apenas em Roraima
gestores Bipartite (CIB). Em ambos os planos, os (não implantadas) e no Distrito Federal (não
respectivos conselhos estaduais e municipais de existente).
saúde seriam instâncias deliberativas superiores A taxa de retorno foi de 100% em 24 estados.
para a formulação de estratégias e controle da Apenas São Paulo apresentou uma taxa de retor-
execução das políticas. no baixa (57,8%) em virtude de dificuldades de
Mantendo a orientação à governança mais acesso já observadas em pesquisas anteriores4.
cooperativa, a NOB de 1996 orientou-se ao for- Os questionários foram coletados entre junho e
talecimento da municipalização. Os municípios dezembro de 2017 e os dados obtidos correspon-
passaram à condição de principal provedor de dem a 410 das 436 CIR pesquisadas.
serviços de saúde, o que gerou o desafio da inte- Os dados sobre a atenção hospitalar foram
gralidade da atenção à saúde. analisados a partir da concatenação de 324 arqui-
Em 2006, a norma conhecida como Pacto vos reduzidos de AIH de 27 UF e 12 meses para
pela Saúde delineou um processo mais solidário cada. A partir do banco de dados gerado foram
1782
Ribeiro JM et al.

criadas as variáveis RS de Movimento e RS de mações mostram a existência de um sistema de


Residência para identificar as Autorizações de In- governança regional intergestores consolidado
ternação Hospitalar (AIH) onde o usuário residia em âmbito nacional, com poucas exceções. Qua-
em uma localidade, mas havia sido internado em se todas as CIR analisadas (96,8%) possuem um
outra. Essas análises de migração da AIH foram regimento interno aprovado, estando as regras de
realizadas para o Brasil, Regiões do Brasil, UF e funcionamento estabelecidas de modo pactuado.
RS, levando-se em consideração a variável Valor Apenas na região Sul essa proporção é um pouco
Total da AIH. Para os objetivos deste artigo, fo- mais baixa (88,2%), em virtude dos resultados
ram utilizadas as médias de valor total de AIH nos estados do Paraná e de Santa Catarina.
por RS de forma a definir o nível de complexida- Além disso, 80,4% das CIR do país são dota-
de das internações. Foram calculadas as médias das de uma secretaria executiva para gerenciar as
dessa variável por cada RS e esses valores foram questões administrativas, tais como a organiza-
apresentados através de boxplots para as UF e re- ção de pautas e redação de atas. Essa proporção
sultados de médias por Grandes Regiões e Brasil. é maior nas regiões Sudeste (94,5%) e Centro-O-
Com relação ao perfil da atenção primária, este (92,1%), atingindo 100% em alguns estados
foi avaliada a cobertura pelas Equipes de Saúde (MS, RJ, MG, ES, TO, RN e AC), porém menor
da Família (ESF) por RS, sua distribuição e seus nas regiões Sul (60,3%) e nordeste (72,2%), com
efeitos na atenção à saúde em perspectiva regio- índices menores nos estados de Paraná, Santa Ca-
nal. Existem diversas formas de cálculo para se tarina e Piauí.
obter o indicador do grau de cobertura percentu- Os dois indicadores de funcionamento se-
al das pessoas que são acompanhadas pelas ESF, lecionados mostram um sistema de governança
mas a sua consistência depende de capacidades operando com regularidade e nacionalmente. As-
desiguais dos municípios em gerar informações. sim, 88,7% das CIR do país registraram, no má-
Neste artigo foi adotado um número médio de ximo, duas interrupções em seu funcionamento
3.000 pessoas por equipe. regular mensal desde a sua criação. Essa regulari-
A efetividade de políticas de atenção primária dade foi mais expressiva e homogênea nas regiões
foi medida a partir de um indicador conhecido Sul (98,5%) e centro oeste (97,4%). Em 12 dos 25
que considera a morbidade para um subconjunto estados pesquisados, esse índice é de 100%, sendo
de condições de saúde. Sob políticas adequadas, baixo apenas no Amazonas.
espera-se que essas situações de internação sejam Finalmente, a frequência dos membros nas
evitadas. Este tipo de análise é possível por meio reuniões ordinárias também foi expressiva em
do Sistema de Informação Hospitalar (SIH-SUS) 2016, segundo entrevistados. Assim, 80,4% das
com sua respectiva causa principal. CIR apresentaram frequência média de mais
de 60% de seus membros nas reuniões de 2016,
com índices mais elevados nas regiões Sudeste
Resultados e análise (92,1%) e Sul (88,2%) e mais baixos na região
Norte (66,7%).
A capacidade organizacional das CIR foi analisa- Esta institucionalização de colegiados regio-
da a partir dos dados coletados por questionários nais, como assinalado, resulta de trajetória histó-
aplicados a todos os seus dirigentes principais. Ao rica fortemente estimulada ao longo de três dé-
longo da implantação do SUS, grandes esforços cadas. É inegável que o conjunto de colegiados de
foram dispendidos no desenvolvimento de ca- gestão em caráter nacional e estadual estimulou
pacidade de coordenação regional. Inicialmente a cooperação regional. Por outro lado, as lacunas
a cargo das secretarias estaduais, estas funções de cooperação se mostram nitidamente quando
migraram para colegiados regionais dotados de se analisa a distribuição regional dos serviços de
status regulatório, como as CIR aqui estudadas. saúde.
Na premissa de que o Brasil apresenta um tipo de A atenção hospitalar mostra características
federalismo com tendências centralizadoras a ser típicas de coordenação local, porém em meio a
contrabalançado por uma política de saúde des- evidentes assimetrias regionais. Na Tabela 2, são
centralizadora, a capacidade de coordenação re- apresentados dados sobre a distribuição nacional
gional é essencial para equilibrar estas tendências. e regional das médias de valores totais de AIH
Os dados sobre a institucionalidade e o fun- calculada a partir de cada RS. É assumido que
cionamento das CIR segundo distribuição nacio- estes valores médios assinalam maior grau de
nal por UF (Tabela 1) demonstram a existência complexidade da internação e que regiões com
de tais mecanismos de coordenação. As infor- maiores médias, dispõem de maiores recursos de
1783

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1777-1789, 2018


Tabela 1. Proporções de CIR (%) com regimento interno, secretaria executiva, funcionamento regular e
frequência expressiva dos membros por grande região e UF, 2016.
Secretaria executiva Máximo de duas Frequência média de
Regimento
UF implementada ou interrupções desde comparecimento dos
interno
em implementação sua instituição membros acima de 60%
Região Norte 100,0 85,7 76,2 66,7
Acre 100,0 100,0 100,0 66,7
Amapá 100,0 0,0 100,0 33,3
Amazonas 100,0 88,9 33,3 55,6
Pará 100,0 92,3 76,9 46,2
Rondônia 100,0 83,3 83,3 100,0
Tocantins 100,0 100,0 100,0 100,0
Região Nordeste 97,0 72,2 93,2 70,7
Alagoas 100,0 100,0 90,0 60,0
Bahia 96,2 96,2 92,3 76,9
Ceará 95,5 77,3 100,0 95,5
Maranhão 90,0 50,0 95,0 65,0
Paraíba 100,0 62,5 100,0 68,8
Pernambuco 100,0 58,3 83,3 66,7
Piauí 100,0 41,7 91,7 58,3
Rio Grande do Norte 100,0 100,0 75,0 25,0
Sergipe 100,0 57,1 100,0 85,7
Região Sudeste 100,0 94,5 80,3 92,1
Espírito Santo 100,0 100,0 100,0 100,0
Minas Gerais 100,0 100,0 67,5 89,6
Rio de Janeiro 100,0 100,0 100,0 100,0
São Paulo 100,0 81,1 100,0 94,6
Região Sul 88,2 60,3 98,5 88,2
Paraná 77,3 36,4 100,0 90,9
Rio Grande do Sul 100,0 90,0 100,0 90,0
Santa Catarina 81,3 37,5 93,8 81,3
Região Centro-Oeste 97,4 92,1 97,4 76,3
Goiás 94,4 88,9 100,0 61,1
Mato Grosso 100,0 93,8 93,8 93,8
Mato Grosso do Sul 100,0 100,0 100,0 75,0
Brasil 96,8% 80,4% 88,7% 80,4%

Fonte: Pesquisa Nacional das Comissões Intergestores Regionais – CIR (ENSP/Fiocruz).

atenção hospitalar. Em um sistema equilibrado, Os dados aqui tratados como de migração


as RS devem ter capacidade de atender aos ca- de clientelas mostram que para o Brasil, para as
sos de menor complexidade e encaminhar os de grandes regiões e para todas as Unidades da Fe-
maior para serviços especializados fora de seu deração (UF), os valores médios das internações
território. migratórias foram nitidamente superiores aos
1784
Ribeiro JM et al.

Tabela 2. Média dos valores totais de AIH por regiões de saúde segundo migração de clientelas, Brasil, Grandes
Regiões e Unidades da Federação, 2016.
Valores médios (R$)
Unidades Geográficas
AIH migratória AIH não migratória AIH geral
Região Norte 1.466,39 737,72 814,46
Acre 1.342,59 794,23 834,24
Amazonas 1.558,47 865,45 888,66
Amapá 804,79 647,07 671,21
Pará 1.521,89 682,54 770,28
Rondônia 1.472,11 706,65 827,47
Roraima 779,59 719,78 723,48
Tocantins 1.596,94 833,26 993,70
Região Nordeste 1.749,71 897,86 1.063,63
Alagoas 1.281,32 933,73 1.013,62
Bahia 1.902,53 860,83 1.000,03
Ceará 2.010,54 914,75 1.133,98
Maranhão 1.411,30 639,35 749,04
Paraíba 1.509,94 929,98 1.069,38
Pernambuco 1.945,47 1.164,18 1.349,75
Piauí 1.518,25 708,19 862,48
Rio Grande do Norte 1.837,27 1.127,32 1.327,10
Sergipe 1.418,00 867,12 1.076,41
Região Sudeste 2.434,45 1.159,21 1.316,34
Espírito Santo 2.114,23 1.188,52 1.276,37
Minas Gerais 2.500,60 1.175,78 1.383,47
Rio de Janeiro 2.184,61 1.114,86 1.169,73
São Paulo 2.444,67 1.161,76 1.327,54
Região Sul 2.757,67 1.252,75 1.440,52
Paraná 2757,47 1320,71 1.509,06
Rio Grande do Sul 2828,34 1172,64 1.386,13
Santa Catarina 2621,78 1264,08 1.409,59
Região Centro-Oeste 1.791,72 992,49 1.115,72
Distrito Federal 1.135,20 1.059,64 1.076,41
Goiás 2.096,40 988,65 1.217,76
Mato Grosso do Sul 3.042,47 1.110,62 1.160,86
Mato Grosso 1.819,13 833,09 937,87
Brasil 2.125,78 1.062,12 1.214,66
Fonte: SIH-SUS, DATASUS/Ministério da Saúde, 2016.

das realizadas na própria RS. Isto resulta de uma complexidade hospitalar são analisados nacio-
longa trajetória de pactuação acerca de leitos e nalmente, segundo as médias observadas nas RS
mecanismos de acesso a serviços de referência em diferentes agregações regionais.
que estabilizam de certo modo o acesso em es- A Figura 1 mostra o boxplot das RS segundo
cala microrregional. Assim, deve ser considera- as UF e pode-se observar uma grande variabili-
do como um indício de capacidade cooperativa. dade na média da variável Total de AIH nas RS
Estudo anterior sobre a descentralização do SUS de Minas Gerais, Paraná, Rio Grande do Norte e
já no contexto do COAP e das novas CIR havia São Paulo que, embora não apresentem outliers,
chegado a estas conclusões a partir de dados para têm os maiores desvios interquartílicos (distân-
o ano de 20133. cia entre o quartil 3 e quartil 1), além de maior
Por outro lado, este equilíbrio interno às RS prolongamento. Chama a atenção também as UF
não se observa quando os recursos de maior que, apesar de apresentaram outliers na média da
1785

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1777-1789, 2018


Figura 1. Valores médios das AIH segundo regiões de saúde e unidades da federação – Brasil - 2016.

Fonte: SIH-SUS, DATASUS/Ministério da Saúde, 2016.

variável Total de AIH nas RS, têm pouca varia- ma de primeira linha de atendimento, com co-
bilidade, tais como, Amazonas, Ceará, Maranhão mando federal e programação uniformizada, é
e Piaui. Além disso, foram também aquelas que esperado que as desigualdades regionais sejam
apresentaram os menores valores de mediana de menor grau do que na atenção hospitalar. En-
para a variável estudada. tretanto, como demonstram os dados a seguir, os
Em relação às Grandes Regiões, é importan- padrões nacionais de desigualdades regionais se
te destacar (Tabela 2) as médias da variável Total manifestam inclusive com relação aos serviços de
de AIH nas RS do Sudeste e do Sul, bastante su- atenção primária.
periores às demais regiões do país e às próprias A distribuição da cobertura de pessoas cadas-
médias nacionais. tradas pelas ESF apresenta um padrão bastante
Estes dados demonstram que, embora o es- heterogêneo entre as RS do país apesar de mais
forço regulatório de três décadas por melhor re- de duas décadas de sua implantação e de impor-
distribuição regional dos recursos do SUS tenha tantes incentivos financeiros do MS. Isto pode ser
sido evidente, o impacto da municipalização as- constatado pelos dados apresentados na Figura 2.
sociada à coordenação regional e indução federal A disparidade entre as medianas e as configu-
não foi suficiente para compensar as fortes desi- rações de cada box segundo as UF é tão marcante
gualdades regionais. que corrobora o que foi aqui assinalado anterior-
A cooperação microrregional relacionada mente sobre a desigualdade no plano local ser
aos leitos públicos é a mais antiga na tradição do maior do que a que se observa entre as grandes
SUS. Isto pode explicar um processo de migra- regiões brasileiras.
ção de clientelas entre RS próximas, apesar da De forma semelhante, segundo os dados
evidente desigualdade nacional relacionada aos apresentados na Figura 3, o valor médio por
recursos de maior complexidade. Internações por Condições Sensíveis à Atenção
Assim, uma análise importante a ser feita diz Básica (ICSAB) entre as regiões de saúde para as
respeito à das ESF. Como se trata de um progra- unidades de federação do País, também se apre-
1786
Ribeiro JM et al.

Figura 2. Boxplot do indicador de cobertura populacional de ESF segundo regiões de saúde por unidades da
federação – Brasil - 2016.

Fonte: DAB/SAS/ Ministério da Saúde, mês de referência, dezembro de 2016. Considerou-se que uma ESF é responsável por 3.000
pessoas e a população estimada pelo IBGE para o ano de 2016.

sentam com grandes disparidades, oscilando de Considerações finais


R$ 350,00 até R$ 2.800,00.
Outro indício da profunda assimetria na Os resultados aqui apresentados e analisados à
distribuição de recursos de atenção primária de- luz dos elementos teóricos utilizados favorecem
corre da comparação entre as correlações de um a tese pela qual o federalismo brasileiro centrali-
conjunto de variáveis típicas do setor. Na Tabela zado não produz uma forte coordenação local da
3, observa-se a baixa associação entre as mesmas. política de saúde. Aspectos competitivos do fede-
Os dados sobre a distribuição da atenção pri- ralismo no plano subnacional e fatores socioeco-
mária entre as RS e o comportamento desigual nômicos assinalados na literatura especializada
entre indicadores de resultados corroboram as podem representar obstáculos importantes a
teses acerca da baixa capacidade da política pú- políticas redistributivas e devem ser estudados
blica em reduzir de modo mais incisivo as dis- em profundidade. Igualmente, as falhas de coor-
paridades regionais. Isto apesar dos incentivos denação dos governos estaduais devem ser con-
adotados e da vigorosa descentralização imple- sideradas em planos analíticos como variáveis
mentada. Apesar disto, os colegiados de gestão independentes.
regional estão implantados e o seu funcionamen- Um estudo sobre a capacidade de um siste-
to é mais homogêneo entre as RS do que os resul- ma e seu desenho institucional em dar conta de
tados de cooperação esperados. objetivos tão amplos e relevantes, como redução
das desigualdades em termos sociais e de cará-
ter regional, deve observar o processo em termos
de trajetórias e em suas condições atuais. Neste
artigo, a dimensão longitudinal foi tratada em
termos analíticos e segundo estudos seleciona-
1787

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1777-1789, 2018


Figura 3. Boxplot do indicador de valor médio das internações por condições sensíveis à atenção básica (ICSAB)
segundo regiões de saúde por unidades da federação – Brasil - 2016.

Fonte: Elaboração própria, a partir da leitura dos arquivos reduzidos das AIHs do Sistema de Informação Hospitalar (SIH-SUS).

Tabela 3. Correlações entre indicadores selecionados por regiões de saúde (N = 438).


  VAR 1 VAR 2 VAR 3 VAR 4 VAR 5 VAR 6 VAR 7 VAR 8 VAR 9 VAR 10
VAR 1 1,000 -0,051 -0,261 -0,028 0,105 0,029 -0,139 0,119 0,199 -0,309
VAR 2   1,000 -0,287 -0,075 -0,150 0,003 0,301 -0,109 0,099 0,055
VAR 3     1,000 0,003 0,100 0,023 -0,123 0,057 -0,055 0,083
VAR 4       1,000 -0,070 0,012 -0,052 -0,025 -0,045 0,000
VAR 5         1,000 -0,053 -0,258 -0,006 -0,169 0,078
VAR 6           1,000 0,071 0,052 0,079 0,009
VAR 7             1,000 -0,143 0,173 0,381
VAR 8               1,000 0,173 -0,256
VAR 9                 1,000 -0,281
VAR 10                   1,000
Fonte: SIM, SINASC, SIAB, SIA-SUS, SIH-SUS, 2015 e 2016.
Nota 1: Considerou-se Brasília e cidades satélites como uma “região de saúde”. Nota 2: Coeficientes de correlação de Pearson.

Legenda:
VAR 1 - Cobertura populacional de ESF (%) – 2016
VAR 2 - Razão do número de consultas médicas em atenção básica por habitante - 2016
VAR 3 - Razão do número de exames diagnósticos por consulta médica - 2016
VAR 4 - Razão do número de exames de imagem por consulta médica - 2016
VAR 5 - Proporção de recursos de transferências federais do SUS em relação ao total de recursos (regiões de saúde) - 2015
VAR 6 - Proporção de recursos de atenção básica aplicados pelas regiões de saúde em relação ao total de recursos - 2015
VAR 7 - Proporção de mães que realizaram 7 ou mais consultas de pré-natal - 2015
VAR 8 - Proporção de óbitos por causas mal definidas - 2015
VAR 9 - Proporção de ICSAB - 2016
VAR 10 - Valor médio das ICSAB - 2016
1788
Ribeiro JM et al.

dos. As trajetórias também foram consideradas entanto, esta estabilização no âmbito das RS não
apenas a partir de estudos selecionados. anula o fato de que os níveis de complexidade de
Com relação à política de saúde, foram apre- atenção hospitalar sejam tão desiguais na compa-
sentados dados de fontes primárias e secundárias ração nacional entre UF.
que corroboram os argumentos desenvolvidos. O Quanto à provisão de serviços de atenção pri-
conjunto dos resultados analisados aponta para mária, as desigualdades regionais são igualmente
dois elementos principais. marcantes. Há evidências de disparidades regio-
Com relação à regionalização em curso, ob- nais não corrigidas pelo modelo de descentrali-
serva-se a maior institucionalidade na atuação zação adotado.
das CIR. Isto implica em maior disponibilidade Os esforços das instituições, lideranças e pro-
de instituições para promover cooperação local fissionais que atuam no SUS são visíveis e fun-
e seu potencial redistributivo. Há também, como damentais. No entanto, os resultados virtuosos
fator positivo, o equilíbrio mais adequado visto da política pública dependem, especialmente
nas internações hospitalares, onde há indícios no caso brasileiro, de importantes mudanças
de uma boa organização das RS com relação aos no modelo de desenvolvimento político, social e
seus mecanismos de pactuação internos e entre econômico para a redução das disparidades que
as RS vizinhas. Isto expresso pela migração dos afetam os resultados da política de saúde. Estes
casos de maior complexidade e atenção direta são os fatores a serem melhor avaliados em estu-
daqueles de menores valores médios de AIH. No dos subsequentes.

Colaboradores

JM Ribeiro, MR Moreira, AM Ouverney, LF Pin-


to e CMFP Silva participaram da concepção, co-
leta de dados, análise dos resultados e redação
final do artigo.
1789

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1777-1789, 2018


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CC BY Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons
DOI: 10.1590/1413-81232018236.05502018 1791

Regionalização e Redes de Saúde

ARTIGO ARTICLE
Regionalization and Health Networks

Ana Luiza d’Ávila Viana 1


Aylene Bousquat 1
Guilherme Arantes Melo 2
Armando De Negri Filho 3
Maria Guadalupe Medina 4

Abstract The aim of this article was to reflect on Resumo O artigo teve como objetivo refletir so-
the challenges faced in building the Health Re- bre os desafios da construção das Regiões e Redes
gions and Networks in Brazil. These reflections de Saúde no Brasil. São elencados como desafios
result from studies conducted in several health centrais para a constituição das Regiões e Redes de
regions. The central challenges for the constitu- Saúde: o Modelo de Atenção, a Atenção Primária
tion of the Health Regions and Networks are as à Saúde, o Cuidado aos Usuários com Doenças
follows: the Care Model, Primary Health Care, Crônicas e a Assistência Hospitalar. Para a con-
Care for Users with Chronic Diseases, and Hos- solidação das Regiões e Redes é necessária a in-
pital Care. In order to consolidate the regions and corporação de um sentido ético da organização: a
networks the organization needs to incorporate an centralidade nas necessidades sociais, populacio-
ethical sense: focusing on social, public and indi- nais e individuais, derivadas da integralidade, dos
vidual needs, derived from comprehensive care, direitos humanos e sociais, em amplas interações
human and social rights, in broad, multi-scale multiescalares e intersetoriais; com a constituição
and inter-sectorial interactions, with the consti- de uma inovação sistêmica regionalizada. É cen-
tution of a systemic, regionalized innovation. Of tral a capacidade de divisar quais são os princí-
prime importance is the capacity to devise which pios gerais responsáveis por manter a unidade (o
general principles are responsible for maintaining modo de atenção), buscando balizar a coerência
the unity(mode of care), seeking to outline the co- dos diferentes modelos de provisão que o sistema
1
Faculdade de Saúde herence of the different provision models that the pode desenvolver segundo as necessidades sociais
Pública, Universidade de system might develop according to the social needs em contextos regionais. Sem isso, os usuários con-
São Paulo. Av. Dr. Arnaldo in regional settings. Without that, users will con- tinuarão a buscar e a criar maneiras de acessar
715, Cerqueira César.
01246-904. São Paulo tinue to seek and create ways of accessing health os serviços de saúde que desafiam a racionalidade
SP Brasil. services that challenge the rationale of those very dos próprios serviços. É também necessária uma
aylenebousquat@usp.br services. Hospital reform is also required to inte- reforma hospitalar que integre e reoriente as re-
2
Universidade Federal de
São Paulo. São Paulo SP grate and reorient the hospital networks. These des. Essas ponderações são importantes para que
Brasil. reflections are important for the SUS to uphold its o SUS mantenha seu projeto de solidariedade,
3
Laboratório de Inovação, solidarity project, expressed in the trinity of uni- expresso na tríade da universalidade-integralida-
Hospital do Coração. São
Paulo SP Brasil. versality-comprehensiveness-equality. de-equidade.
4
Instituto de Saúde Key words Regions and networks, Comprehen- Palavras-chave Região e redes, Integralidade do
Coletiva, Universidade sive care, Regionalization of health services cuidado, Regionalização da saúde
Federal da Bahia. Salvador
BA Brasil.
1792
Viana ALD’Á et al.

Introdução primeiro, como o maior entendimento das RAS


e da complexidade urbana, com base em análises
Os ciclos políticos de organização do Sistema multiescalares, dada a grande interdependência
Único de Saúde (SUS) compreenderam dois pe- entre os espaços urbanos, periurbanos e rurais1,2.
ríodos nos quais prevaleceram a descentralização Da mesma forma, hoje, exige-se uma visão
para os entes subnacionais de governo, com pro- integrada dos níveis de atenção diferente dos mo-
tagonismo da esfera municipal no primeiro ciclo delos fechados por complexidade, no sentido de
(1988 a 2000), e o início do processo de constru- que o cuidado requer ações combinadas de dife-
ção de Regiões de Saúde ou da regionalização e rentes serviços e profissionais e interações de na-
das Redes de Atenção à Saúde (RAS) no segundo turezas diversas com a população. Ou seja, são as
ciclo (2000 até os dias atuais). São diferentes os necessidades do paciente que definem sua urgên-
contextos políticos, econômicos e sociais de um cia ou tempestividade de resposta, sua gravidade
período e de outro; o modelo de atenção à saúde e sua complexidade, com a consequente resposta
definido, o perfil de financiamento, o tipo de des- coordenada e regulada exigida ao sistema, com o
centralização, os atores-chave, a base de sustenta- desempenho deste sendo o resultado assistencial
ção da política, a territorialização proposta e os final para o indivíduo e as coletividades. Dimen-
modelos de gestão e regulação1. são esta que raramente é avaliada, deixando sem
O Brasil definiu que a organização da assis- questionamento o desempenho das RAS e do
tência dentro dos sistemas de saúde seria opera- SUS.
da pelas redes, visando à construção de sistemas Os parágrafos acima são centrais para ana-
integrados de saúde – conhecidos nos diferentes lisar o processo de regionalização e constituição
países e pelas diferentes organizações interna- das RAS no Brasil. No entanto, a inclusão de ou-
cionais como: redes integradas de serviços, redes tros elementos é necessária. Dentre estes, desta-
regionalizadas, serviços integrados, cuidado inte- cam-se: a) uma visão integrada de sistemas de
grado etc. saúde e determinantes sociais, com intervenções
As redes passaram a ser portadoras de uma intersetoriais de diferentes tipos operadas por
nova lógica de gestão e organização dos serviços uma multiplicidade de agentes e instituições; b)
de saúde e facilitadoras da integração do ponto definição dos padrões de contratualização entre
de vista territorial ou do processo de territoriali- público e público e entre o público e privado,
zação. No país, esse processo se iniciou em 2000, dado o acelerado processo de empresariamento
a partir de normas federais, com intuito de regio- da assistência pelo setor público; c) introdução
nalizar o sistema de saúde, e dez anos mais tarde, de um novo paradigma tecnológico visto que a
pela introdução das RAS, como mecanismo de conectividade, integração e regulação pressu-
construção de sistemas integrados de saúde1. põem o uso de um novo arcabouço tecnológico
Não é tarefa fácil entender como o processo com uso intensivo de novos dispositivos e plata-
de descentralização se afastou da regionalização, formas, como telessaúde; d) os novos e comple-
no primeiro ciclo, e explicar a defasagem entre xos contornos da regulação, que se definem pela
as iniciativas da regionalização e das redes e ca- clássica regulação do acesso e pela regulação de
racterizar a introdução pela regionalização de profissionais e prestadores (serviços), regulação
uma face diferente para a descentralização, por assistencial ou do cuidado e ainda requer novos
exemplo, uma menos de tipo fiscal, mais admi- instrumentos que avancem na regulação da qua-
nistrativa com repercussão mais intensa na aten- lidade e segurança da assistência1,2.
ção, mantendo a gestão compartilhada por entes Ante esse cenário, o presente artigo se propõe
governamentais e entre gestores e prestadores, a refletir sobre o segundo ciclo, especialmente na
porém sem a face do controle social, no segundo construção das Regiões e Redes de Saúde. Estas
ciclo2. reflexões são frutos das estratégias metodológicas
Requer uma linha de pesquisa que aprofunde elaboradas e dos resultados de investigações re-
tanto a discussão mais de corte institucionalista alizadas em diversas regiões de saúde brasileiras
como cultural e de valores, ao lado de uma in- pela pesquisa Região e Redes1,2. Neste artigo são
vestigação histórica sobre as múltiplas bases de priorizados quatro desafios centrais para a cons-
constituição do SUS. Por outro lado, a análise tituição das Regiões e Redes de Saúde: o Modelo
desse segundo ciclo político de organização do de Atenção, a Atenção Primária à Saúde (APS), o
SUS requer novos instrumentos que não fizeram Cuidado aos usuários com doenças crônicas e a
parte do arcabouço teórico de investigação do Assistência Hospitalar.
1793

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1791-1798, 2018


Modelo ou Modelos(s) de Atenção possibilidades de soluções pontuais. Os aprimo-
para a RAS? ramentos dos níveis/serviços e a relação entre
eles significam a recuperação de atrasos, e não
No país, as reformas na saúde têm sido dispos- perspectiva de inovação sistêmica regionalizada
tas sobre um senso comum de uma sucessão de no Brasil.
‘modelos de atenção’, sendo que os principais Contudo, a premência da organização do
sistemas de pensamento que ascendem a esse de- sistema de serviços de saúde em redes comple-
bate já foram revisados por Paim3. A dicotomia xas integradas esbarra ainda na imaturidade de
entre uma assistência médica curativa no âmbito modelos teóricos apropriados. Essa é a tarefa teó-
previdenciário e outra preventiva no domínio da rico-prática dos próximos anos.
saúde pública iniciou-se na década de 1930 e per- Alguns pressupostos devem estar claros. Pri-
durou até os anos 1980, quando a ‘integralidade meiramente, não se trata da semântica cotidiana
das ações curativa e preventiva’ se encontram na de ‘Redes’ de serviços, encontrada há décadas na
criação do SUS4. literatura – o mesmo com o conceito de ‘sistema’
A ideia de modos de atenção e modelos de e da própria regionalização –, mas de um concei-
provisão de serviços suscita duas dimensões de- to de RAS complexas definindo sistemas comple-
finidas: o modelo de arranjo sistêmico de orga- xos adaptativos com capacidade autorregulatória
nização/integração dos serviços; e o modelo de em torno de um sentido ético da organização
produzir o cuidado3. Em ambas as situações, aná- sistêmica: a centralidade nas necessidades sociais
lises concretas revelam o confronto da perspec- populacionais e individuais derivadas da integra-
tiva do tempo das mentalidades (práticas/senso lidade dos direitos humanos e sociais, em am-
técnico comum ou da sociologia das ausências plas interações multiescalares e inter ou mesmo
segundo Boaventura Santos5) com o tempo das transetoriais. Complexidade cuja compreensão
ideias (vanguarda/fronteiras ou a sociologia das e cujo planejamento devem exigir ferramentas
emergências, com o resgate do nicht nocht ou o inovadoras como análise de redes e modelamen-
ainda não de Ernst Bloch6, a emergência como to matemático que integre expectativas de consu-
novo equilíbrio sistêmico, fruto do aprendizado mo e capacidade de produção com a exigência de
nos sistemas complexos adaptativos). resultados valoráveis pelos cidadãos.
Inicialmente, coteja-se a visão clássica dos Nesse cenário, uma das consequências para a
níveis de atenção com a atual perspectiva do mo- cultura do SUS é que APS perde o status de ‘so-
delo sistêmico em RAS regionalizadas alicerçado lução’, para ser encarada como parte do proble-
nas distintas realidades socioeconômicas, cultu- ma a ser equacionado, lembrando que uma APS
rais e territoriais. O Programa de Saúde da Fa- robusta só é possível dentro de um sistema de
mília (PSF), proposto como modelo de atenção saúde. Vários fatores concorrem nesse aspecto. A
na Norma Operacional Básica 96, traduz bem APS é um conceito que foi formatado nos anos
o ideal da organização do sistema em níveis de 1970, portanto antes da visão de sistemas (ainda
complexidade: a aposta que a melhoria do pro- mecânicos), ao qual teve que se enquadrar. Soma-
cesso de referência e contrarreferência contribui- se sua base territorial local integrada nos limites
ria para a reversão da fragmentação do sistema municipais, para a qual a ideia de regionalização
e a defesa de que ‘é primeiro preciso fortalecer a é pouco afeita. Em realidade distinta, no Canadá,
atenção básica’ são dois argumentos comuns nos uma APS “extremamente difícil de reformar” foi
campos de pesquisa que ilustram esse senso téc- identificada como entrave ao processo de regio-
nico. Como regra, a convicção implícita de que o nalização do sistema de saúde8.
fortalecimento do modelo PSF e o acerto binário A experiência internacional mostra que siste-
com as especialidades implicariam o remodela- mas abrangentes são compostos de modelos va-
mento geral do sistema; no entanto, o resultado riados de acesso em APS ou diversas modalidades
de pesquisas evidencia a fragilidade dessa inter- de provisão de serviços em APS – health care de-
pretação. Vale lembrar que a referência entre os livery models9, para os quais se revelam diferentes
diversos níveis de atenção é questão comum a di- estratégias de eficiência e efetividade10. Isso im-
versos sistemas de saúde; recente metanálise so- porta aqui, pois o extenso trânsito por diversas
bre essa questão concluiu que não há alternativas realidades do País mostrou não ser possível defi-
efetivas senão soluções sistêmicas7. nir por decreto um modelo estanque de práticas
Não que a ideia de níveis de complexidades de APS. Oficiosamente dividida em ‘modelo tra-
possa ser descartada, mas, que esse modelo te- dicional’ e Estratégia de Saúde da Família (ESF),
órico alcançou limites históricos, que apontam a realidade imprime os mais variados modelos de
1794
Viana ALD’Á et al.

APS na prática. Sejam quais forem esses modelos maior capacidade de planejamento regional. A
encontram seus limites históricos ao definir pelo compatibilidade dos fluxos da saúde com a rea-
paciente o tipo de acesso e ofertas de serviços. lidade dos fluxos geográficos regionais (culturais,
Em contraposição, nas reformas internacionais, econômicos, viários etc.) é outro imenso desafio
não há perspectiva de eficiência e efetividade em a ser enfrentado.
APS – e no sistema – que não passe pelo cuidado Voltando aos modelos de atenção, um segun-
centrado na pessoa. do confronto entre o tempo das mentalidades
Fica patente que um sistema complexo adap- (certezas) com o tempo das ideias (apostas) é
tativo autorregulado e centrado no usuário – esperado no modelo de produção clínica. Acos-
oriundo das mais diversas culturas – não com- tumada a operar por níveis de complexidade, a
porta um modelo único e rígido; como conclui prática clínica deve se reorganizar para atender
Paim3: “Dessa perspectiva, não faz muito senti- aos novos imperativos do modelo de RAS no
do pronunciar-se sobre um modelo de atenção qual o enfrentamento da fragmentação da aten-
único para o SUS, dada a heterogeneidade das ção e, portanto, a continuidade, a integração e a
situações que compõem a realidade de saúde nas coordenação do cuidado são centrais. Não se tra-
diferentes regiões, cidades e territórios do país”. ta, portanto, de substituir um modelo de agudos
O segredo está na capacidade de divisar quais são por um modelo de crônicos, o desafio é a respos-
os princípios gerais responsáveis por manter a ta oportuna às necessidades de qualquer natureza
unidade (o modo de atenção), buscando balizar expressas pela cidadania, que serão diferentes na
a coerência dos diferentes modelos de provisão heterogeneidade do território brasileiro. Todavia,
que o sistema pode desenvolver segundo as ne- essas diferenças devem ser alicerçadas pela efe-
cessidades sociais em contextos regionais. tivação do direito à saúde, contribuindo para a
A opção pela organização de RAS prefe- diminuição das imensas desigualdades sociais de
renciais, núcleos de produção da atenção e sua nosso país.
projeção em linhas de atenção e suas respecti-
vas linhas de cuidado parece um bom início de O desafio do cuidado aos usuários
uma nova modelagem centrada na organização com condições crônicas nas Regiões
de sistemas e respostas para o conjunto de neces- e Redes de Saúde
sidades sociais. Está claro, porém, que da soma
aritmética das Redes preferenciais (Cegonha, Um dos muitos desafios do SUS foi/é o de
Urgência e Emergência etc.) está longe de resul- transformar uma insuficiente Rede de serviços
tar em uma Rede complexa, que constitua uma de saúde, voltada apenas para o atendimento de
verdadeira RAS. Outrossim, é a impossibilidade condições agudas e à saúde materno-infantil, em
de conformação burocrática e normativa dessa um sistema de saúde capaz de enfrentar a nova
RAS. Em consonância, dificilmente se conseguirá situação epidemiológica e demográfica da socie-
modelar o sistema em torno de objetivos comuns dade brasileira. Quanto ao cuidado aos usuários
sem a participação de todos os atores. Esta é uma com condições crônicas, avanços foram obtidos
das conclusões de extensa revisão sobre a trans- decorrentes da: expressiva ampliação da oferta
formação de grandes sistemas7, especialmente de serviços de APS; da facilitação do acesso; da
em relação à inclusão dos médicos e usuários no maior disponibilidade de serviços de procura
processo decisório. No SUS, questiona-se a ca- regular; da política de assistência farmacêutica,
pacidade de governança sem a inclusão de todos entre outros. Há evidências bibliográficas desses
os prestadores estatais e privados nesse processo impactos sobre a saúde da população: na redução
e das lideranças profissionais, especialmente os da mortalidade cardio e cerebrovascular12; e nas
médicos. inequidades raciais destas internações13; além da
Afinal, resta uma questão elementar: em qual diminuição da inequidade no acesso aos serviços
domínio se deve estabelecer o pilar fundamental de saúde14, entre outros.
de uma redefinição sistêmica nessa complexi- No entanto, esses avanços foram insuficien-
dade? Para esta resposta, dois argumentos pare- tes para proporcionar um cuidado integral a
cem significativos. No SUS, a tríade indissolú- esses usuários, que ao longo da vida necessitam
vel de universalidade/integralidade/igualdade é acessar com frequência vários pontos da Rede de
complementada pela garantia de acesso, o que atenção, diferentes categorias profissionais e ser
desconstrói o primado do custo-efetividade do beneficiários de ações de promoção e prevenção
qual se origina a discussão de Redes no sistema contínuas, além de desenvolver habilidades para
de mercado norte-americano11, o que cobrará o autocuidado. Vale ressaltar que essa questão
1795

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1791-1798, 2018


não é exclusiva do sistema de saúde brasileiro, serviços de saúde que desafiam a racionalidade
como atesta farta bibliografia15,16. destes mesmos, ou seja, articulam fluxos para so-
A organização de RAS tem sido destacada na brevivência ou que respondam a suas demandas
literatura, bem como por organismos multilate- reais ou simbólicas.
rais como a OPAS, como uma forma de articu- Na pesquisa Região e Redes, optou-se por co-
lação de ações e serviços, com potencialidades tejar a visão dos gestores sobre o papel da APS
para diminuir a fragmentação do cuidado, o que no cuidado aos usuários com condição crônica
é essencial no cuidado aos usuários com condi- com o caminho real de usuários com Hiperten-
ções crônicas, especialmente àqueles com mais são Arterial Sistêmica (HAS), acometidos pelo
de uma condição16,17. No entanto, como afirma Acidente Vascular Encefálico (AVE), como forma
Paim3, é preciso qualificar esse debate, visto que de identificar constrangimentos e potencialida-
as RAS construídas em sistemas universais de des na forma como o cuidado a esses usuários é
saúde baseiam-se em importantes mecanismos efetivado nas mais distintas regiões de saúde. Fo-
de coordenação do cuidado clínico, protocolos, ram realizadas entrevistas semiestruturadas com
articulação funcional entre profissionais dos di- os gestores, e foi utilizado o mapeamento dos
versos níveis de atenção, enquanto aquelas im- itinerários terapêuticos (IT) dos usuários; a me-
plantadas em sistemas de mercado são centradas todologia do IT tem inúmeras potencialidades na
na competição. Assim, um dos pilares para a efe- análise de Regiões e Redes21,22.
tivação da RAS é a garantia da coordenação do Os resultados demonstram a visão de dois
cuidado. Ou seja, é necessária uma APS robusta, mundos distintos: o dos gestores e o dos usuá-
capaz de coordenar a navegação do usuário pe- rios, que algumas vezes interagem. Na visão dos
los diferentes pontos de cuidado, facilitando a primeiros, embora seja identificado certo con-
prestação de serviços e ações de saúde em local senso de que a APS deveria ser a porta de entra-
e tempo oportunos. Dado o perfil econômico e da do sistema, há também o reconhecimento da
de porte populacional da maioria dos municí- existência de entraves para essa efetivação, como:
pios brasileiros, é impossível que serviços de base preferência da população por atendimentos mais
municipal sem escala regional consigam oferecer pontuais e rápidos; falta de médicos com adequa-
esse cuidado. Outro ponto a destacar é a grande da formação generalista; dificuldades para aces-
presença do setor privado sem ou com finalidade so às Unidades Básicas de Saúde (especialmente
de lucro e dos grupos de empresariamento mé- horário de funcionamento); baixa capacidade re-
dico, que vendem serviços ao SUS em diversos solutiva; a intermitência na dispensação de me-
pontos do país, especialmente nos serviços de dicamentos, entre outros. Contudo, o que mais
diagnose; sua lógica de mercado e o frequente chama atenção é que os gestores reproduzem a li-
monopólio são difíceis de serem enfrentados pela nha de argumento das diretrizes das políticas na-
maioria dos munícipios brasileiros isoladamente. cionais de Atenção Básica, como se a formulação
A implantação da RAS e da Rede de Cuidado política fosse suficiente para a consecução desta.
aos Pacientes com Doenças Crônicas ainda é um Questionados, afirmam, na maioria dos casos, a
projeto em curso. Diversos estudos conduzidos existência de uma atenção adequada aos usuários
em várias localidades brasileiras identificaram com HAS, até mesmo após a ocorrência do AVE,
avanços e obstáculos nesse processo. Quanto aos no locus da APS.
avanços, destaca-se que a coordenação do cuida- Por outro lado, os ITs mostram que os ser-
do foi potencializada pela expansão da cobertura viços de APS são pouco reconhecidos pelos usu-
da APS e de serviços de especialidades médicas; ários como lugar de cuidado regular e porta de
dos sistemas de regulação e contratação de ser- entrada para acessar os demais recursos em saú-
viços, além do desenvolvimento de instrumentos de. Ainda prevalece a visão da APS como lócus
para a coordenação clínica e informacional18-20. de busca e acesso a procedimentos simples, como
Por outro lado, há evidências de que os percur- medicamentos ou aferição da pressão arterial.
sos dos usuários não respeitam as pactuações e As ações de promoção e prevenção das doenças
normatizações estabelecidas no planejamento crônicas apareceram de forma muito secundária,
das ações e serviços de saúde21,22. Ademais, nas o vínculo com a APS não é claro. Ademais, para
regiões de saúde, as trajetórias assistenciais dos todos os entrevistados, a navegação no sistema é
usuários acabam por ramificar-se pelos serviços, feita pelo próprio paciente e/ou sua família.
ficando cada vez mais pulverizados à medida Em todas as regiões, observou-se a presença
que os serviços são fragmentados. Em síntese, os de mix público-privado com o pagamento dire-
usuários buscam e criam maneiras de acessar os to de: exames de imagem, reabilitação, consultas
1796
Viana ALD’Á et al.

com especialistas, entre outros. Estes serviços em função de um discurso crítico ao hospitalo-
eram acionados como forma de suprir as defi- centrismo. Nesse debate estratégico a atenção
ciências/demoras do SUS. Vale ressaltar que essa hospitalar foi marginalizada, sem um adequado
situação não era identificada pelos gestores, que exercício avaliativo de sua insuficiência estrutural
viam os usuários como exclusivos do SUS. e sua efetividade sistêmica e, portanto, sem pro-
No tocante ao episódio agudo do AVE, o mover uma reforma hospitalar que integrasse e
acesso ao SAMU foi muito diferente nas diver- reorientasse estes equipamentos às RAS, fortale-
sas regiões: em alguns casos foi exemplar, em cendo assim também o desempenho da APS, das
outros foi claramente insuficiente, denotando urgências e do cuidado em regime de internação
as diferenças regionais dessa política nacional. O – inclusive não hospitalar de larga permanência.
mesmo aconteceu em relação às referências para Sobre essa marginalização do debate hospita-
internação – na maioria das regiões, não houve lar, cabe destacar o contexto desse cenário, dado
perambulação em busca do atendimento, mas que há uma redução continua dos leitos hospita-
em alguns casos, como na Região da Costa Doce/ lares e aumento do número de estabelecimentos
Carbonífera no Rio Grande do Sul, esses relatos hospitalares no País, levando a um estoque geral
foram frequentes. de leitos inferior a 2,1 por mil habitantes, e no
A ausência de integração, e de mecanismos SUS de menos de 1,5 por mil habitantes23, carac-
formais, entre os diversos serviços e seus profis- terizando uma enorme diferença quando compa-
sionais foi a tônica da fala dos usuários, surgindo ramos número de leitos em sistemas universais
nas entrevistas dos gestores. Sem dúvida, eviden- na OCDE com ofertas de pelo menos 3 por mil
ciou-se cenário de alta fragmentação do sistema e habitantes24. Observa-se um fluxo assimétrico
quase ausência de redes regionalizadas nos casos concentrando demanda em 25% de leitos per-
analisados. Embora se reconheça que a expansão manentes saturados, com mais de 70% dos lei-
dos serviços de APS foi muito positiva ao cuida- tos com taxas de ocupação insuficiente com 0,8
do dos usuários com doenças crônicas, esta ex- leitos efetivos por mil habitantes e com grande
pansão foi/é insuficiente para garantir o cuidado diferença de oferta entre regiões. A consequência
necessário se não estiver articulada ao processo dessa realidade é um tempo de espera muito di-
de regionalização e constituição de redes não latado para internação via serviços de urgências
fragmentadas. Isto remete a romper com uma e via agendamento de internações eletivas (dado
dicotomia ainda presente no País: a qual opõe que 75% das internações são realizadas via ser-
um enfoque preventivo e mesmo preventivista viços de urgências), resultando em sobremorta-
identificado no senso comum com a APS, com o lidade e maior número de complicações e custo
processo de diagnóstico/tratamento/reabilitação acumulado por paciente23.
hoje fortemente ancorado nos serviços especiali- A análise dessa situação e a proposição de
zados ambulatoriais e de internação. Saída possí- uma reforma hospitalar do SUS, em 2004, e a
vel para essa dicotomia seria resgatar a promoção adoção da Política Nacional de Atenção Hospita-
da qualidade de vida e da saúde como política lar (PNHOSP), em 2013, não resultaram em um
pública e modo de atenção que enfrenta as de- enfoque sistêmico do problema apesar de docu-
terminações sociais, exposições, agravos e con- mento teórico que o propunha25.
sequências sociais e individuais dos agravos em Entre 2003 e 2004, o debate da atenção hos-
plano transetorial, mas resgatando o potencial pitalar no SUS foi marcado pela percepção de
ordenador da promoção como estratégia para uma crise, caracterizando as orientações políticas
integrar as dimensões preventivas, educativas, de para esse setor como fragmentadas e inespecífi-
diagnóstico, tratamento e reabilitação em todas cas. Buscou-se então constituir uma Reforma do
as dimensões das RAS e dos sistemas regionais e Sistema da Atenção Hospitalar Brasileira que se
estaduais de saúde e definindo opções coerentes contrapusesse à incapacidade ou insuficiência dos
de modelos de provisão de serviços. serviços hospitalares em responder às necessida-
des de saúde da população. Situação esta agravada
O papel da assistência hospitalar pela desarticulação dos hospitais com o restante
nas Regiões e Redes de Saúde da Rede assistencial e pela concentração desses re-
cursos assistenciais em cidades de médio e grande
Outra dicotomia que precisa ser vencida é porte e nas regiões Sul e Sudeste. O Caderno dedi-
a quase oposição entre a APS e a atenção hos- cado à Reforma do Sistema da Atenção Hospitalar
pitalar, tendo levado a um abandono da última Brasileira26 organizou as várias dimensões da crise
como objeto de reflexão estratégica para o SUS e as formas de enfrentá-las. Foram elencadas seis
1797

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1791-1798, 2018


dimensões no processo de discussão da situação a APS pelos municípios em escala regional, ca-
complexa e desafiadora dos hospitais no SUS, são bendo aos estados a unificação e a promoção da
elas: Financeira; Política; Organizacional; Assis- governança democrática dos processos de pla-
tencial; Ensino e Pesquisa; e Social. nejamento/programação, regulação e contratu-
Nos atos subsequentes por parte do Gover- alização integradas de natureza regional, o que
no federal, essa análise sistêmica foi substituída implica efetiva descentralização de capacidades
por um conjunto de medidas conjunturais para técnicas e decisão política para as regiões e for-
resolver o desfinanciamento que atingia os hos- talecimento dos processos integrados da gestão
pitais de pequeno porte, hospitais escola, hospi- das unidades hospitalares mediante a unificação
tais universitários e hospitais filantrópicos, mais dos processos contratuais da Rede estatal de ad-
tarde, em 2011, incentivos para hospitais da Rede ministração direta, de administração indireta e
Cegonha e de Urgências e Emergências também contratada estatal e privada, para conseguir im-
distribuíram incentivos sem promover a organi- plementar a devida inserção dos serviços hospi-
zação sistêmica que integrara os hospitais entre talares em um desenho sistêmico de RAS e linhas
eles e os hospitais com a APS e Rede ambulatorial configurando espaços de forte participação dos
especializada não hospitalar23. prestadores e lideranças profissionais na constru-
A tentativa de ordenar a política hospitalar ção participativa do Sistema.
e de estabelecer marcos para sua integração nas
RAS apontou para a constituição da PNHOSP,
a qual, em 2013, também renunciou a uma pro- Considerações finais
posta sistêmica que pudesse ser implementada e
terminou em diretrizes que carecem de imple- Duas ordens de problemas sobressaem nesse pro-
mentação coordenada até o momento23. cesso de criar regiões e redes: a primeira, refere-se
No entanto, experiências positivas vêm sen- à necessidade de uma liderança institucional, no
do implementadas. O uso da metodologia da caso a ser exercida pelos estados da federação; se-
Démarche Estrategique do autor francês Crema- gundo, a necessidade de engajar profissionais de
dez27, utilizando o marco ampliado dos sistemas saúde (e, em específico, os médicos) como agen-
complexos adaptativos7, tem permitido que em tes de mudança, ao lado do incentivo à maior
quatro estados brasileiros ocorra um avanço na participação dos usuários nas decisões políticas.
inserção de núcleos de produção do cuidado hos- O segundo ciclo político de organização do
pitalar em linhas de atenção e de cuidados que SUS não teve a potência política do primeiro, jus-
localizam os hospitais nas Redes e sistemas regio- tamente porque não criou uma base política de
nais de atenção, desconstruindo o hospital como sustentação com força para redefinir ações, en-
unidade para apresentá-lo como um condomínio gajar agentes e incentivar parcerias institucionais
de serviços com diferentes inserções escalares nos de diferentes tipos e natureza.
sistemas regionais e estaduais28. Nessas experiên- Muito (ainda) vamos escrever sobre os desa-
cias, fica claro que os hospitais não se viabilizam fios, saídas e impasses desse novo ciclo, mas com
sem uma inserção orgânica com a APS e esta não certeza suas debilidades já são claras o suficiente
se viabiliza sem uma integração sistêmica com os para demandarmos de todos responsáveis, políti-
hospitais e também com a atenção especializada. cas públicas mais efetivas, novos ambientes insti-
Igualmente, fica clara a necessidade dos go- tucionais mais voltados para cooperação e novos
vernos estaduais liderarem a organização regio- arranjos de participação e controle social, sem o
nal e estadual da oferta especializada e hospitalar qual (possivelmente) as tarefas que apontamos
nesse contexto de construção sistêmica, liderada ao longo do texto não poderão ser desenvolvidas.

Colaboradores

ALD’Á Viana, A Bousquat, GA Melo, A De Negri


Fiho e MG Medina trabalharam na concepção,
pesquisa e redação final do artigo.
1798
Viana ALD’Á et al.

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CC BY Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons
DOI: 10.1590/1413-81232018236.04782018 1799

O SUS e a Política Nacional de Promoção da Saúde:

ARTIGO ARTICLE
perspectiva resultados, avanços e desafios em tempos de crise

Brazil’s Unified Health System and the National Health Promotion


Policy: prospects, results, progress and challenges in times of crisis

Deborah Carvalho Malta 1


Ademar Arthur Chioro dos Reis 2
Patrícia Constante Jaime 3
Otaliba Libanio de Morais Neto 4
Marta Maria Alves da Silva 5
Marco Akerman 3

Abstract This article examines progress made Resumo O estudo analisa os avanços e desafios
towards the implementation of the core priorities da implementação da Política Nacional de Pro-
laid out in the National Health Promotion Policy moção da Saúde (PNPS) quanto às suas agendas
(PNPS, acronym in Portuguese) and current chal- prioritárias e aponta aspectos críticos para sua
lenges, highlighting aspects that are essential to sustentabilidade em tempos de crises. Estudo de
ensuring the sustainability of this policy in times revisão narrativa, abrangendo estudos publicados
of crisis. It consists of a narrative review drawing e documentação institucional. A PNPS foi aprova-
on published research and official government da em 2006 e revisada em 2014 e destaca a impor-
documents. The PNPS was approved in 2006 and tância dos condicionantes e determinantes sociais
revised in 2014 and emphasizes the importance da saúde no processo saúde-doença e tem como
of social determinants of health and the adoption pressupostos a intersetorialidade e a criação de re-
of an intersectoral approach to health promotion des de corresponsabilidade que buscam a melhoria
1
Escola de Enfermagem,
Universidade Federal de based on shared responsibility networks aimed da qualidade de vida. Foram descritos avanços nas
Minas Gerais. Av. Prof. at improving quality of life. Progress has been prioridades destacadas na PNPS, em programas
Alfredo Balena 190, Santa made across all core priorities: tackling the use of e ações de enfrentamento ao uso do tabaco e seus
Efigênia. 30130-100 Belo
Horizonte MG Brasil. tobacco and its derivatives; tackling alcohol and derivados; alimentação adequada e saudável; prá-
dcmalta@uol.com.br other drug abuse; promoting safe and sustainable ticas corporais e atividades físicas; promoção do
2
Departamento de Medicina mobility; adequate and healthy food; physical ac- desenvolvimento sustentável; o enfrentamento do
Preventiva, Escola Paulista
de Medicina, Universidade tivity; promoting a culture of peace and human uso abusivo de álcool e outras drogas; a promoção
Federal de São Paulo. São rights; and promoting sustainable development. da mobilidade segura e sustentável; e a promoção
Paulo SP Brasil. However, this progress is seriously threatened by da cultura da paz e de direitos humanos. Entre-
3
Núcleo de Pesquisas
Epidemiológicas em the grave political, economic and institutional cri- tanto, os avanços da PNPS apresentados podem
Nutrição e Saúde, Faculdade sis that plagues the country, notably budget cuts estar seriamente ameaçados frente à grave crise
de Saúde Pública, USP. São and a spending cap that limits public spending política, econômica e institucional que abateu o
Paulo SP Brasil.
4
Departamento de Saúde for the next 20 years imposed by Constitutional país, em especial os cortes orçamentários para os
Coletiva, Instituto de Amendment Nº 95, painting a future full of un- próximos 20 anos, com a Emenda Constitucional
Patologia Tropical e Saúde certainties. 95, desenhando um cenário futuro de muitas in-
Pública, Universidade
Federal de Goiás. Goiânia Key words Health promotion, Health policy, In- certezas.
GO Brasil. tersectorality, Regulation, Smoking Palavras-chave Promoção da saúde, Políticas de
5
Hospital das Clínicas, saúde, Intersetorialidade, Regulação, Tabagismo
Universidade Federal de
Goiás. Goiânia GO Brasil.
1800
Malta DC et al.

Introdução tentável; d) Alimentação adequada e saudável; e)


Práticas corporais e atividades físicas; f) Promo-
A promoção da saúde consiste em um conjun- ção da cultura da paz e de direitos humanos; g)
to de estratégias e formas de produzir saúde, no Promoção do desenvolvimento sustentável.
âmbito individual e coletivo, visando atender as Os resultados referem-se as prioridades da
necessidades sociais de saúde e a melhoria da PNPS identificados na revisão realizada, com base
qualidade de vida1. Na Carta de Ottawa, em 1986, no levantamento da revisão de literatura e pes-
representantes de 35 países assumiram que as quisas e estudos publicados. A metodologia dos
ações de promoção da saúde deveriam resultar estudos será brevemente citada na descrição dos
na redução das iniquidades em saúde, garantin- resultados.
do oportunidade a todos os cidadãos de fazerem
escolhas mais favoráveis à saúde e serem prota-
gonistas no processo de produção da saúde e me- Resultados
lhoria da qualidade de suas vidas1.
Embora diretrizes da promoção da saúde te- Enfrentamento do tabagismo
nham sido inseridas na Constituição Federal de
1988 e na Lei Orgânica de Saúde de 1990, a “Polí- Estudo do Carga Global de Doenças para o
tica Nacional de Promoção da Saúde” (PNPS) só Brasil apontou que no ranking dos principais
se tornou realidade em 2006, tendo sido revisada fatores de risco atribuídos à carga de doenças,
e aprovada pela Comissão Intergestora Triparti- o tabaco caiu de segundo lugar em 1990 para
te (CIT) e pelo Conselho Nacional de Saúde em quarto lugar em 20155, resultado imputado ao
20142, reconhecendo a importância dos condi- importante declínio das prevalências de tabaco
cionantes e determinantes sociais da saúde no no Brasil, de 36,4% em 1989, para 15% em 2013,
processo saúde-doença e tendo como pressupos- segundo a Pesquisa Nacional de Saúde6. O Sis-
tos a intersetorialidade e a criação de redes de tema de Monitoramento das Doenças Crônicas
corresponsabilidade que buscam a melhoria da Não Transmissíveis (Vigitel) realizou inquéritos
qualidade de vida2-4. telefônicos contínuos, coletando cerca de 54.000
Decorridos trinta anos do Sistema Único de entrevistas anuais entre 2006 e 2016. A preva-
Saúde (SUS), torna-se importante um balanço lência de fumantes nas capitais brasileiras foi de
crítico dos resultados da PNPS, assim, o traba- 16% em 2006 e 10,2% em 2016, mais elevada em
lho atual visa analisar os avanços e os desafios da homens do que em mulheres (Tabela 1). Este de-
implementação da PNPS quanto às suas agendas clínio foi estatisticamente significante e aponta
prioritárias e apontar aspectos críticos para sua que o controle do tabaco no país foi efetivo7,8.
sustentabilidade em tempos de crises. Dentre as medidas adotadas, destaca-se a
proibição da propaganda do tabaco nos anos no-
venta, intensificada na última década. Em 2006,
Métodos o Brasil ratificou por meio do Decreto nº 5.659
a Convenção-Quadro sobre Controle do Uso do
Trata-se de estudo de revisão narrativa, que ana- Tabaco – CQCT. A Lei no 12.546, de 2011, proibiu
lisa a implementação da PNPS quanto aos seus o ato de fumar em recintos coletivos, aumentou
temas prioritários. Foi feita revisão de literatura a taxação dos cigarros para 85%, definiu o pre-
e consulta a atos normativos do Governo Federal ço mínimo para a venda e visava coibir a venda
entre 2005 e 2017, documentos e publicações ins- de produtos contrabandeados. O Decreto Pre-
titucionais do Ministério da Saúde (MS), consul- sidencial nº 8.262 em 2014, aumentou o espaço
tas a livros e publicações nos sites institucionais, de advertências dos cigarros, regulamentou os
relacionados à PNPS. Foram realizadas pesquisas ambientes livres de fumo, definiu como respon-
bibliográficas na base da Bireme, Biblioteca Vir- sáveis pela fiscalização as vigilâncias sanitárias de
tual de Saúde, com os descritores Política Nacio- estados e municípios, assim como as penalidades
nal de Promoção da Saúde, política, Brasil, pro- para a infração. Destaca-se ainda a ampliação do
moção da saúde. acesso a medicamentos e tratamento dos tabagis-
Tomou-se como eixo analisador os temas tas nas unidades do SUS6,8.
prioritários definidos pela PNPS: a) Enfrenta- Os resultados positivos obtidos servem de es-
mento ao uso do tabaco e seus derivados; b) En- tímulo para que o país continue investindo em
frentamento do uso abusivo de álcool e outras políticas públicas de promoção da saúde e na
drogas; c) Promoção da mobilidade segura e sus- prevenção do tabagismo. A redução da preva-
1801

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1799-1809, 2018


Tabela 1. Evolução das tendências de fumantes segundo sexo, no total das 27 capitais Brasileiras, Variação
temporal 2006 a 2016, segundo inquérito telefonico, Vigitel.
Redução
Sexo 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 p-valor
anual
Masculino 19.3 19.6 18 17.5 16.8 16.5 15.5 14.4 12.8 12.8 12.7 < 0.001 -0.757
Feminino 12.4 12.3 12 11.5 11.7 10.7 9.2 8.6 9 8.3 8 < 0.001 -0.503
Ambos 15.6 15.7 14.8 14.3 14.1 13.4 12.1 11.3 10.8 10.4 10.2 < 0.001 -0.62
Fonte: Vigitel - Sistema de Vigilancia de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas Não Transmissíveis, Ministério da
Saúde, 2016.

lência do tabagismo em 30% constitui meta do O MS assumiu a liderança para a aprovação


Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamen- de leis que restringiram o consumo de bebidas
to das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no alcoólicas para condutores de veículos automo-
Brasil: 2011 – 20229, do Plano Global de DCNT tores, como a “Lei Seca” (n° 11.705/2008) e a
2015-202510 e da Agenda 2030, dos Objetivos do “Nova Lei Seca” (nº 12.760/2012), que fortaleceu
Desenvolvimento Sustentável11. O Brasil foi con- as ações do agente de trânsito na aplicação de
siderado referência global pelo êxito alcançado medidas de proteção à vida e visa prevenir aci-
e recebeu prêmios da Organização Mundial de dentes de trânsito relacionadas ao álcool. Dados
Saúde (OMS), Fundação Bloomberg e Organiza- do Vigitel confirmam que medidas regulatórias
ção Pan-americana de Saúde (OPAS)6. como estas podem ser efetivas na mudança do
As medidas implementadas estão em sintonia comportamento de álcool e direção, ocorrendo
com as boas práticas preconizadas pela OMS12. queda no consumo de álcool e direção, de forma
Cabe realçar, entretanto, que o país ainda precisa estatisticamente significante nos anos imediatos
avançar e implementar medidas como as embala- a implantação da Lei13 (Figura 1).
gens genéricas, a fiscalização dos ambientes livres Entretanto, as medidas adotadas ainda são tí-
do tabaco e dos pontos de venda, além de impedir midas, considerando as evidências efetivas dispo-
o comércio ilegal oriundo do contrabando. Julga- níveis e defendidas pela OMS, que preconizam:
mento no Supremo Tribunal Federal (STF) em a) Aplicar proibições ou restrições abrangentes
2018, da Ação Direta de Inconsti­tucionalidade sobre a exposição ao anúncio de álcool (na mí-
no. 4874, interposta pela indústria do tabaco, em dia), b) Impor restrições sobre a disponibilidade
2012, que questionava a autoridade regulatória física de álcool comercializado (redução dos ho-
da Agência Nacional de Vigilância Sa­nitária (AN- rários de venda)12.
VISA), deu ganho de causa a ANVISA. Assim, a Existem ainda outras lacunas como a baixa
Agência foi considerada competente para proibir fiscalização no país da Lei nº 13.106/15, que cri-
a adição de adi­tivos aos produtos fumígenos. Esta minaliza a venda de bebida alcoólica para crian-
decisão constitui uma importante vitória da Saú- ças e adolescentes. A OMS recomenda também
de Pública, em especial para coibir a iniciação do adotar medidas para restringir ou proibir promo-
tabaco entre jovens. ções de bebidas alcoólicas em relação a patrocí-
nios e atividades voltadas para jovens, os famosos
Enfrentamento do uso abusivo de álcool open bar, populares neste público etário12. Outro
grande problema consiste na Lei Nº 9.294/1996,
A estratégia global para reduzir o uso nocivo ultrapassada e que considera restrições ao marke-
do álcool publicada em 2010 pela OMS incluiu ting do álcool só para bebidas com teor alcoólico
diversas estratégias visando à redução do consu- superior a 13 graus Gay Lussac14, excluindo assim
mo, em especial entre jovens. Entre as iniciativas as cervejas e as bebidas ices. Mudá-la é essencial e
do Ministério da Saúde (MS) para o enfrenta- exigirá grande mobilização da sociedade, dado os
mento do consumo do álcool, destaca-se, em interesses comerciais envolvidos15,16.
2010, a implementação dos Centros de Apoio
Psicossocial para Álcool e Drogas (CAPS-Ad), Mobilidade segura e sustentável
que marca uma nova abordagem no tratamen-
to e no enfrentamento da dependência ao álcool, A PNPS propõe promover ambientes e entor-
conforme apontado pela OMS12. nos seguros, saudáveis e sustentáveis, pautados
1802
Malta DC et al.

4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Masculino Feminino Ambos

Figura 1. Tendência temporal* do consumo abusivo de álcool e direção na população adulta brasileira, segundo
sexo, Vigitel, 2007 a 2016.

Fonte: Vigitel - Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas Não Transmissíveis, Ministério da
Saúde, 2016. Malta et al.13. Dados atualizados.
*Tendencia 2007 a 2016 – Sexo masculino – p = 0.0024, sexo feminino p = 0.0057, Total de adultos p = 0.0013.

na mobilidade humana e na qualidade de vida, grupo de causa de comparação, todas as causas


buscando o planejamento integrado e partici- de morte, exceto as externas. O estudo mostrou
pativo com definição de parcerias, atribuições, redução relativa da taxa de mortalidade por ATT
responsabilidades e especificidades de cada setor. nas capitais estudadas (Belo Horizonte, Curitiba,
Dentre as iniciativas, destaca-se o Projeto Vida Teresina, Palmas), exceto Campo Grande. Obser-
no Trânsito (PVT), uma iniciativa internacio- vou-se assim, impacto do PVT18 (Tabela 2).
nal coordenada pela OMS e OPAS em parceria Outro destaque foi a realização no Brasil da
com outras instituições internacionais17,18. O 2ª Conferência de Alto Nível sobre Segurança no
PVT foi implantado em cinco municípios (Belo Trânsito das Nações Unidas e OMS, em novem-
Horizonte, Curitiba, Teresina, Palmas e Campo bro de 2015, que contou com a participação de
Grande)17,18 e por ser uma experiência exitosa, foi vários países e cerca de 2.000 pessoas, culminan-
expandido, em 2011, para todas as capitais e cida- do com a “Declaração de Brasília”, que inclui em
des acima de 1 milhão de habitantes17,18. sua centralidade a priorização da mobilidade hu-
O PVT prioriza intervenções em dois fatores mana, segura e sustentável19.
de risco para acidentalidade: a associação entre
álcool e direção, e a velocidade excessiva e/ou Promoção da cultura da paz
inadequada para a via. As intervenções prioritá- e de direitos humanos
rias são definidas de forma intersetorial e as ações
executadas segundo as responsabilidades e espe- As ações de promoção à saúde e prevenção
cificidades de cada instituição parceira, como a de violência se pautaram por organizar a vigi-
Polícia Militar, Órgão Municipal de Trânsito, lância destes eventos, antes invisíveis, e organizar
Polícia Rodoviária Estadual e Federal, Depar- ações em municípios a partir da estruturação de
tamento Estadual de Trânsito (Detran), dentre Núcleos de Prevenção de Violências e Promoção
outras17,18. Avaliado pela Universidade John Ho- da Saúde, com ações educativas, de formação e
pkins em parceria com a UFRG, UFMG e PUC/ capacitação, e de apoio às medidas normativas
PR, demonstrou resultados positivos em relação visando a institucionalização de programas de
às ações implementadas nestes municípios18. Es- atenção, prevenção e proteção, advocacy e apoio
tudo de avaliação do impacto do PVT empregou aos marcos legais.
metodologia de série temporal interrompida e Dentre os avanços intersetoriais nos marcos
utilizou a regressão de Holt-Winters. Foi utili- legais destacam-se: Lei Maria da Penha (Lei nº
zando como desfecho a taxa de mortalidade por 11.340, de 7/8/2006), Política Nacional de En-
Acidentes de transporte terrestre (ATT) e como frentamento ao Tráfico de Pessoas (Decreto nº
1803

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1799-1809, 2018


Tabela 2. Taxas mensais de mortalidade por acidentes de transporte terrestre e pelo grupo de comparação,
previstas e observadas após a implantação do PVT. Análise de serie temporal interrompida. 2004 a 2012.
Taxas de Taxas de
Percentual de redução
mortalidade mortalidade
Capital/Taxas de mortalidade relativa das taxas
acumuladas acumuladas
observadas prevista pelo modelo % (IC95%) Valor de p
Palmas
Taxa de Mortalidade por ATT 47,67 55,61 -14,3 (-142,8; 114,2) p = 0,25
Taxa de Mortalidade- Grupo de
456,66 430,7 6,0 (-41,4; 53,4) p = 0,20
comparação**
Diferença* -20,3 p = 0,002
Teresina
Taxa de Mortalidade por ATT 48,54 49,38 -1,75(-59,4; 56,0) p = 0,806
Taxa de Mortalidade- Grupo de
898,34 802,06 12,0 (9,9; 14,1) p < 0,001
comparação **
Diferença* -13,7 p = 0,005
Belo Horizonte
Taxa de Mortalidade por ATT 22,1 27,47 -19,5 (-22,7; -16,4) p < 0,001
Taxa de Mortalidade- Grupo de
970,69 936,53 3,6 (-7,9; 15,2) p = 0,06
comparação**
Diferença* -23,2 p < 0,001
Curitiba
Taxa de Mortalidade por ATT 22,96 25,69 -10,6 (-43,7; 22,4) p = 0,05
Taxa de Mortalidade- Grupo de
941,69 900,45 4,6 (-6,5; 15,7) p = 0,17
comparação**
Diferença* -15,2 p = 0,009
Campo Grande
Taxa de Mortalidade por ATT 42,93 43,08 -0,3 (-63,1; -62,5) p = 0,96
Taxa de Mortalidade- Grupo de
946,97 955,29 -0,9 (-24,1; 22,3) p = 0,76
comparação**
Diferença*     0,5 p = 0,06
* Diferença da redução relativa (Impacto do PVT após a sua implantação nos municípios. ** Todas as causas de morte, exceto as
externas.
Fonte: Sistema de Informação de Mortalidade (SIM).

5.948, de 26/10/2006), além de planos interse- cias, a exemplo do trabalho infantil, violência
toriais e setoriais, como: Plano Nacional de En- psicológica ou moral, negligência e abandono,
frentamento à Violência Sexual Infanto-juvenil tráfico de pessoas, violência por intervenção le-
(2007), Plano Juventude VIVA, que tem como gal20, as violências homofóbicas contra as mulhe-
objetivo prevenir os homicídios em jovens ne- res e homens em todas as idades e outras20. Em
gros. Esses avanços refletem a articulação inter- 2011 as violências passaram a ser registradas no
setorial com outros órgãos e instituições, um dos Sistema de Informação de Agravos de Notifica-
pilares da PNPS3. ção (SINAN) com a publicação da Portaria nº
A Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA) 204/201121.
no SUS visou conhecer a magnitude dos eventos, A Figura 2 mostra o crescimento das notifica-
em especial, as violências domésticas, classica- ções compulsórias de violência no período, que
mente subnotificadas. O VIVA, implantado em saltaram de 107.530 notificações em 2011, para
2006, permitiu revelar a violência doméstica e 242.347 em 2015, sendo 70% referentes à vio-
sexual que ainda permanece velada na sociedade, lência contra o sexo feminino. Estas notificações
além de captar a violência autoprovocada, como apontam a melhoria da captação destes eventos
as tentativas de suicídio, dentre outras violên- e a melhor estruturação da vigilância de violên-
1804
Malta DC et al.

300.000
242.347
250.000
188.728 198.113
200.000
157.033 162.575
150.000 143.953
107.530 132.177
100.000 109.024
75.033
50.000
0
2011 2012 2013 2014 2015

Total Sexo feminino

Figura 2. Número de notificações de violência interpessoal e autoprovocada (total e sexo feminino) – Brasil,
2011 a 2015.

Fonte: Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA). Ministério da Saúde.

cias. Além disto, permitiu articular ações de pro- Alimentação adequada e saudável
teção às vítimas entre o setor saúde e as redes de
Atenção e de Proteção às Pessoas em Situação de A prioridade dada a este tema na PNPS jus-
Violências20. tifica-se por ser um direito básico fundamental
Um dos desafios da PNPS é o alinhamento e um dos determinantes e condicionantes da
da política com a “Carta de Curitiba”22, um dos saúde. Diversas ações de Segurança Alimentar e
legados da “22ª Conferência Global de Promoção Nutricional (SAN) foram implementadas pelo
da Saúde da União Internacional para Promoção MS entre 2003 e 2015, entre elas: articulações in-
da Saúde e Educação (UIPES)”, que ocorreu em tersetoriais e intrassetoriais, buscando a produ-
maio de 2016 e que reafirma a necessidade de ção do cuidado e a autonomia dos indivíduos e
intervir nos determinantes e condicionantes so- das comunidades2,24. Cita-se ainda a implemen-
cioambientais para a promoção da saúde, tendo tação de equipes de apoio matricial (Núcleos de
a equidade como um ponto central, fundamental Apoio à Saúde da Família), o acompanhamento
para a promoção dos direitos humanos e da cul- sistemático das condicionalidades de saúde dos
tura de paz e não violência. beneficiários do Programa Bolsa Família (PBF), a
Outro grande desafio atual é o risco de re- implementação do Sistema Nacional de Vigilân-
trocesso nas políticas de direitos humanos e nos cia de Alimentar e Nutricional (SISVAN), o in-
marcos regulatórios, a exemplo da pressão de centivo ao aleitamento materno, as diversas ações
grupos econômicos e armamentistas por mu- de promoção da alimentação saudável na atenção
danças no Estatuto do Desarmamento (Lei nº básica, o Programa Saúde na Escola (PSE), criado
10.826, de 22/12/2003), uma das grandes ações por meio de Decreto Presidencial em 2007, im-
que reduziu os homicídios em 2004, demons- plantado em cerca de 87% dos municípios em
trando que é possível prevenir violências e que 2015. Destaca-se ainda as ações referentes à ali-
medidas como estas não podem ser abandona- mentação no Plano de ações estratégicas para o
das. Estudo de Souza et al.23, apontou redução enfrentamento das DCNT no Brasil 2011-2022,
de cerca de 3,2 mil homicídios em decorrência buscando incentivar o aumento do consumo de
do recolhimento de armas em 2004. Impõem-se, frutas e hortaliças, a redução do consumo de sal e
ainda, como importantes desafios enfrentar as deter o crescimento da obesidade9.
pressões que visam o rebaixamento da maioria O Guia Alimentar para a População Brasilei-
penal e garantir o Estatuto da Criança e do Ado- ra, versão 2006 e sua atualização em 2014, incluiu
lescente; bem como não permitir retrocessos na novos paradigmas sobre a necessidade de com-
Lei do Aborto que garante à mulher o direito de preensão das práticas alimentares no contexto
fazer um aborto nos casos previstos na legislação. do sistema alimentar e de forma coerente com
1805

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1799-1809, 2018


atual estágio da transição nutricional, tornando- ções estatisticamente significantes foram encon-
se uma referência para diversos países25. O Guia tradas para 65% das subcategorias comparando
inclui um conjunto completo de recomendações o teor de sódio entre a linha de base e os anos
sobre alimentos e práticas alimentares, com ob- seguintes28.
jetivo de promoção da saúde e do bem estar da Entretanto, ainda são grandes os desafios
população brasileira25,26. para deter o crescimento da obesidade no país,
Outra importante inciativa foi a implemen- incluindo maior efetividade nas medidas re-
tação do Plano de Redução do Consumo de Sal, gulatórias, aprovar legislação sobre taxação de
que articulou ações com o setor produtivo de alimentos ultraprocessados, subsídios aos ali-
alimentos visando a redução do teor de sódio mentos saudáveis, proibição do marketing de
em alimentos processados. Implantado de forma alimentos para crianças, dentre outras medidas
gradual, voluntária e por meio de metas bianuais, regulatórias12 . Destaca-se que estas medidas en-
considera o desenvolvimento de novas tecnolo- frentam forte oposição da indústria de alimentos
gias, formulações e a adaptação do paladar dos e sua implantação só se dará mediante mobiliza-
consumidores27,28. Foram realizados monitora- ção social efetiva.
mentos dos termos de compromisso em 2011,
2013-2014 e 2017. Nilson et al.28 analisaram os Prática corporal/atividade física
dados dos monitoramentos, obtendo teores de
sódio dos alimentos industrializados diretamen- Este eixo, no contexto da PNPS, teve seu im-
te da informação obrigatória do rótulo alimen- pulso a partir de 2005. Dentre as ações desta-
tar dos produtos, extraídos principalmente dos cam-se: a) a organização da Vigilância de fatores
sites oficiais das empresas e das embalagens dos de risco e de proteção de doenças crônicas não
produtos. A Tabela 3 mostra o conteúdo médio transmissíveis, o que possibilitou o monitora-
de sódio em 16 subcategorias de alimentos ava- mento de indicadores da prática de atividade fí-
liados. A maioria dos alimentos (com exceção de sica por meio de inquéritos populacionais, como
salgadinhos de milho e queijo mozzarella) decli- o VIGITEL, entre 2006 e 20167, as três edições da
naram continuamente ao longo do tempo. Redu- Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE),

Tabela 3. Acordo voluntário com a indústria de alimentação e o monitoramento do teor de sódio de


subcategorias de alimentos selecionadas, segundo a linha de base, 2011 e ciclos de monitoramento dm 2013 –
2014 e 2017, Brasil.
Sódio
Sódio 2011 Sódio 2017
Categoria de 2013-2014 Redução
n (mg/100g) n n (mg/100g) p*
alimento (mg/100g)
Média Média Média 2011-2017
Pão de forma 117 426.5 87 380.3 82 365.0 < 0.001 14,3
pãezinhos 9 436.1 8 388.5 11 374.4 0.359 14,2
Mistura de bolo 125 372.3 201 309.6 135 291.6 < 0.001 21,8
Massas instantâneas 90 1,960.0 97 1,662.3 87 1,598.6 < 0.001 18,5
salgadinhos de
22 547.6 28 513.3 30 475.4 0.237 13,2
batatas
Maionese 31 1063.3 41 891.3 29 852.7 < 0.001 19,8
produtos lácteos 80 659.5 80 524.4 45 434.5 < 0.001 34,1
Margarinas 94 739.9 84 689.8 46 544.3 < 0.001 26,4
queijo Mozarela 26 600.2 51 461.2 28 517.2 0.039 13,8
Cubos e pós de
41 1,035.9 26 985.2 35 952.1 0.003 8
caldo
Biscoitos doces 17 359.2 45 318.2 52 293.9 0.019 18,4
biscoitos recheados 176 259.5 198 242.6 185 235.5 0.006 9,3
Biscoitos salgados 39 695.8 94 660.4 84 590.9 0.031 15
cereais matinais 27 428.9 21 406.7 15 359.2 0.209 16,3
Fonte: Nilson et al.28.
1806
Malta DC et al.

em 2009, 2012 e 2015, e inquéritos domiciliares, financiamentos para projetos de atividade física,
como o suplemento de saúde da PNAD (2008) e alimentação saudável, prevenção do tabagismo,
a Pesquisa Nacional de Saúde (2013)3. da violência, além da capacitação de recursos hu-
Destaca-se o financiamento de projetos mu- manos e mobilização social3. O Comitê Gestor da
nicipais de atividade física, e a partir de 2011 a Política de Promoção à Saúde manteve reuniões
criação do Programa Academia da Saúde, com mensais entre 2005 a 2015, articulando e coorde-
estrutura física e incentivo às atividades comuni- nando as ações intra e intersetoriais, construindo
tárias ligadas à promoção da saúde3. Este modelo pautas articuladas e facilitando a integração dos
foi avaliado por diversos Universidades, utili- processos3. Sua continuidade é essencial para a
zando metodologias quantitativas e qualitativas, sustentabilidade da PNPS.
apontando a sua efetividade3,29,30. Foi demons- As diretrizes e as prioridades de uma política
trado que intervenções de base comunitária que pública como a PNPS, os esforços para sua im-
incluam atividade física, políticas públicas e pla- plementação e recursos disponibilizados dizem
nejamentos envolvendo a comunidade, são efi- muito sobre os valores que pautam os conceitos
cientes para o incremento dos níveis de atividade de saúde, cidadania, desenvolvimento sustentável
física populacionais29,30. O avanço do Programa e qualidade de vida para uma determinada so-
Academia da Saúde se deu pela sua articulação ciedade. Permitem reconhecer, ainda, o quanto o
com a atenção básica, buscando a integralidade Estado, por meio de ações intersetoriais, é capaz
das práticas, a inserção da promoção da saúde no de desenvolver ações e programas coerentes com
cotidiano das equipes e a articulação com os Nú- os princípios propugnados em políticas públicas
cleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). desta natureza.
Entretanto, os avanços da PNPS estão seria-
Promoção do desenvolvimento sustentável mente ameaçados frente à grave crise política, eco-
nômica e institucional que abateu o país, agrava-
Entre os anos de 2006 e 2015, foram constru- da pelo golpe parlamentar em 2016, que desenha
ídas diversas parcerias intersetoriais envolvendo um cenário futuro de muitas incertezas, marcado
o Ministérios do Meio Ambiente, Integração, Ci- pela visão de estado mínimo, cortes orçamentá-
dades, Casa Civil, Secretarias Estaduais de Saúde rios, austeridade econômica, desregulamentação
e Secretarias Municipais de Saúde para a realiza- do estado, descontinuidade dos projetos que pro-
ção de Planos de Desenvolvimento Sustentável moviam a inclusão social, dentre outros32,33. O que
em áreas como a Região Turística do Meio Norte será do SUS e das políticas sociais nos próximos
(Piauí, Maranhão e Ceará); Plano de Desenvolvi- anos ainda é um capítulo em aberto. A aprovação
mento Regional Sustentável do Xingu, dentre ou- da Emenda Constitucional nº 95 e do Novo Regi-
tros. Destaca-se a realização da Conferencia Rio me Fiscal impõe o congelamento dos gastos pú-
+ 20 no país, e o seu relatório que reconheceu a blicos por 20 anos32,33. A diminuição de recursos
saúde como pré-condição para o desenvolvimen- federais afetará municípios e estados e resultará em
to sustentável e foi importante para a inclusão da retração significativa da oferta de ações e serviços
saúde como objetivos da Agenda de Desenvolvi- do SUS, incluindo-se os previstos na PNPS e que
mento Sustentável das Nações Unidas11,31. dependem de esforços intersetoriais, indicando
enormes dificuldades para a sustentabilidade da
PNPS e do próprio SUS.
Discussão Estudos de Stucker e Basu34 apontam que pa-
íses que adotaram cortes orçamentários preju-
O artigo apresenta um balanço dos resultados da dicam gravemente a saúde da sua população. A
PNPS, destacando avanços e desafios nas agen- austeridade econômica agrava ainda mais a cri-
das prioritárias. Foram financiados projetos de se, causam iniquidades e não são justas, pois há
promoção da saúde em municípios e criados redistribuição desigual dos sacrifícios. Portanto,
diversos programas (Vida no Trânsito, Acade- as medidas implementadas no Brasil só devem
mia da Saúde, Núcleos de Prevenção de Vio- agravar a crise e a saúde da população. Torna-se
lências e Promoção da Saúde, Saúde na Escola, urgente investir em estudos para medir o impac-
dentre outros). A revisão da PNPS em 2014 foi to da austeridade fiscal sobre as condições de vida
um marco no aperfeiçoamento da política e no e saúde da população brasileira.
engajamento dos atores no processo4. Outros Outro ponto crítico é o enfraquecimen-
avanços também devem ser destacados, como a to do papel regulatório do Estado. Eviden-
inserção da PNPS na programação orçamentária, cia-se a ampliação dos lobbies empresariais e
1807

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1799-1809, 2018


a aglutinação de forças políticas em torno de reconhecemos que decorridos 30 anos da criação
pautas conservadoras. São exemplos as seguidas do SUS ainda estamos longe de superar o modelo
tentativas do Congresso Nacional em deslegitimar centrado na doença e na assistência médico-hos-
o papel regulatório da ANVISA, tentando aprovar pitalar. As ações de promoção desenvolvidas, de
leis sobre (anorexígenos, agrotóxicos, pílula do forma geral, não foram consolidadas a ponto de
câncer, tabaco). Outra disputa frequente ocorre alterarem de forma expressiva o modo de produ-
nas tentativas de setores empresariais, a partir da zir saúde e enfrentar os deter­minantes sociais do
judicialização, tem feito junto ao SUS, buscando processo saúde-doença.
incorporar procedimentos sem comprovação de Torna-se fundamental ressignificar o papel
custo efetividade. A fragilização do Estado no seu e a importância da PNPS para o SUS, em parti-
papel regulatório trará sérios prejuízos para o cular ao se considerar a necessidade de produzir
SUS e para a popu­lação brasileira. estratégias de enfrentamento para os desafios im-
Enquanto perspectiva do presente e do futu- postos pelo perfil de epidemiológico, demográfi-
ro, a Agenda 203011, com os 17 Objetivos de De- co e nutricional dos brasileiros para o presente e
senvolvimento Sustentável, estabelece uma nova para as próximas décadas.
perspectiva para a promoção da saúde. A 9ª Con- O reformismo em curso parece indicar que
ferência Global de Promoção da Saúde realizada vivemos tempos difíceis, de restauração de uma
em 2016, em Xangai, com o tema a “Promoção da ordem conservadora36 que interfere em todos
Saúde no Desenvolvimento Sustentável” deman- os segmentos da vida e com forte impacto sobre
da uma resposta vigorosa de articulação de qua- as políticas públicas. Aumento do desemprego,
tro pilares: “cidades saudáveis”, “bom governo”, da precarização do trabalho, a quebra do pacto
“alfabetização em saúde” e “mobilização social”. solidário da previdência social, a desmontagem
Esta importante agenda internacional requer ar- ou sucateamento das políticas de proteção e in-
ticulação em âmbito nacional, estadual e local, e clusão social, a desregulamentação de leis que
motiva a reativação do Comitê Gestor da PNPS, visam a proteção ambiental e o desenvolvimento
fortalecendo a intrasetorialidade e buscando sustentável, o rearmamento da sociedade, entre
alianças fora do setor saúde. outras reformas conservadoras em curso, são in-
dicativas das dificuldades para a implementação
do SUS e de políticas como a PNPS, mas também
Conclusão para garantir a democracia, a justiça social e a ci-
dadania. Trata-se, outrossim, de ir além e enfren-
Escrever a história do tempo presente, ou como tar a predominância do individualismo vigente,
propõe Sayuri35, “fazer história a quente”, é um empoderar a sociedade para que possa se mobi-
desafio sujeito a limites, por descrever as “mora- lizar e exigir do Estado a promoção dos pactos
das provisórias” da história. Embora tenhamos indispensáveis para a implementação da PNPS.
apontado avanços na história recente da PNPS,

Colaboradores

DC Malta participou da concepção do projeto,


análise e interpretação dos dados, redação da pri-
meira versão do artigo, revisão crítica relevante
do conteúdo intelectual e aprovação da versão a
ser publicada. AA Chioro dos Reis, M Akerman,
OL Morais Neto, MMA Silva e PC Jaime partici-
param da análise e interpretação dos dados, re-
visão crítica relevante do conteúdo intelectual e
aprovação da versão a ser publicada.
1808
Malta DC et al.

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nais Transitórias, para instituir o Novo Regime Fiscal,
e dá outras providências. Diário Oficial da União 2016;
15 dez.
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neoliberal. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed.; 1998.

Artigo apresentado em 11/12/2017


Aprovado em 30/01/2018
Versão final apresentada em 27/02/2018

CC BY Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons
DOI: 10.1590/1413-81232018236.09032018 1811

Vigilância em Saúde no SUS - construção, efeitos e perspectivas

ARTIGO ARTICLE
Health surveillance at the SUS:
development, effects and perspectives

Maria Glória Teixeira 1


Maria da Conceição Nascimento Costa 1
Eduardo Hage Carmo 2
Wanderson Kleber de Oliveira 3
Gerson Oliveira Penna 4

Abstract This article analyses the process of con- Resumo Este artigo analisa o processo de cons-
struction of Health Surveillance in Brazil con- trução da Vigilância em Saúde/VS no Brasil abor-
cerning the political, historical and organization- dando o contexto político, histórico e organizacio-
al context of this component of the Unified Health nal deste componente do Sistema Único de Saúde,
System (UHS), by means of its historical view por meio do resgate histórico e apresentação dos
and presentation of the advances, limits, setbacks avanços, limites, retrocessos e perspectivas. Ao
and perspectives. Throughout trajectory of Health longo da trajetória da VS, seus objetos de estudo
Surveillance, its objects of study and intervention e intervenção vêm se ampliando, fortalecendo a
have been expanded, strengthening the integra- integração entre as diversas áreas da vigilância,
tion among the different areas of surveillance, aumentando sua capacidade de predição e inter-
increasing its capacity for prediction and inter- venção. Evoluiu-se da vigilância das pessoas, para
vention. It evolved from surveillance of people, to a das doenças e agora para a de riscos à saúde. A
surveillance of diseases and now to surveillance of convocação da 1ª Conferência Nacional de Vigi-
health risks, promoting greater articulation of HS lância em Saúde, a ser realizada em 2018, oportu-
professionals with agents of endemics and Fami- niza revisão e formulação de proposições voltadas
ly Health Teams. The first National Health Sur- para o fortalecimento da VS, expansão do seu es-
veillance Conference, in February 2018, provided copo de ações e busca de alternativas adequadas e
opportunities for discussion and formulation of arrojadas, que garantam que a nova modalidade
1
Instituto de Saúde proposals aimed at strengthening HS, expand- de financiamento do SUS aprovada em 2017, de
Coletiva, Universidade ing its scope of actions with a view to achieving a fato, venha reforçar os avanços conquistados por
Federal da Bahia. R. Basílio comprehensive care model. Adequate and auda- este no campo da Saúde Coletiva.
da Gama s/n, Canela. 40110-
040 Salvador BA Brasil. cious alternatives are necessary so that there are Palavras-chave Vigilância em saúde, Vigilância
magloria@ufba.br no setbacks in the financing modalities in order em saúde pública, Sistema Único de Saúde, Brasil
2
Instituto Sul Americano de to maintain and expand the advances achieved in
Governo em Saúde. Rio de
Janeiro RJ Brasil. the field of Health Surveillance in Brazil.
3
Centro de Integração de Key words Health surveillance, Public health
Dados e Conhecimentos surveillance, Unified Health System, Brazil
para Saúde, Instituto
Gonçalo Moniz, Fiocruz.
Salvador BA Brasil.
4
Núcleo de Medicina
Tropical, Universidade de
Brasília. Brasília DF Brasil.
1812
Teixeira MG et al.

Introdução ças por meio de vacinas e combate vetorial3. Estas


tecnologias influenciaram diretamente as ações e
Na legislação brasileira vigente, vigilância em as práticas de Saúde Pública que se ampliaram e
saúde (VS) é definida como um processo contí- passaram a ser organizadas por meio das Campa-
nuo e sistemático de coleta, consolidação, análise nhas Sanitárias. Este modelo, foi sendo modifica-
e disseminação de dados sobre eventos relaciona- do, particularmente, com as definições de vigilân-
dos à saúde, visando o planejamento e a imple- cia propostas na década de 1960, por Alexander
mentação de medidas de políticas públicas para Langmuir4 e Karel Raska5, as quais influenciaram
a proteção da saúde da população, a prevenção e e modelaram os princípios organizativos da Uni-
controle de riscos, agravos e doenças, bem como dade de Vigilância Epidemiológica (UVE), criada
para a promoção da saúde1. Este conceito reflete em 1968 no bojo da 21ª Conferência Mundial de
as proposições do movimento da Reforma Sani- Saúde, convocada pela Organização Mundial da
tária Brasileira/RSB voltado para a transforma- Saúde (OMS). Pautados pela UVE/OMS os paí-
ção do modelo de atenção à saúde nas décadas ses foram reorganizando as ações de vigilância e
de 1970 e 1980, quando foram elaborados princí- controle de doenças transmissíveis atendendo as
pios e diretrizes que nortearam a mudança dese- proposições emanadas da OMS.
jada no campo da vigilância, com suas diferentes
qualificações (médica, sanitária, epidemiológica, Construção da Vigilância no Brasil
do trabalhador, ambiental, em Saúde Pública
etc.) que foram sendo ressignificados em um rico No Brasil, desde a colonização até a década
e acalorado debate, nem sempre consensual. de 1930, a vigilância não apresentava significati-
Ao lado da luta pela criação de um sistema de va organização institucional e estava centralizada
atenção à saúde que se desejava público, universal nos grandes centros urbanos, apesar dos esfor-
e de qualidade2 propunha-se ainda o estabeleci- ços de profissionais como Oswaldo Cruz, Carlos
mento de um modelo descentralizado com pro- Chagas, Vital Brazil, Emilio Ribas, entre outros.
tagonismo do nível local, especialmente no que se A partir de 1937, foi instituída a Conferência Na-
referia à vigilância e controle de doenças e riscos cional de Saúde (CNS) como parte da reorgani-
epidemiológicos. Este artigo analisa o processo de zação sanitária nacional, no bojo das competên-
construção da VS no Brasil abordando o contex- cias dos primórdios do Ministério da Saúde, mas
to político e organizacional deste componente do só em 1941 foi realizada a I CNS com objetivo de
SUS, por meio do resgate histórico e apresentação levantar a situação de saúde no Brasil, buscando
dos avanços, limites, retrocessos e perspectivas. organizar os serviços estaduais de saúde6.
O Sistema Nacional de Vigilância Epidemio-
Evolução histórica da vigilância lógica (SNVE) do Brasil foi criado em 1975, li-
mitando-se a uma pequena lista de doenças de
As doenças e as epidemias formataram a so- notificação compulsória7. Até então, as interven-
ciedade, desde que a humanidade conseguiu do- ções de Saúde Pública voltadas para o controle de
mesticar as plantas e animais, acumulando ener- doenças transmissíveis eram da responsabilida-
gia e criando as condições para a formação das de de órgãos subordinados ao Governo Federal
cidades. Por séculos, as doenças transmissíveis e (Departamento Nacional de Endemias Rurais/
a desnutrição mantiveram a expectativa de vida, DNERU, Campanha Contra Varíola, Campanha
em média, em 30 anos3. Do século XIV até me- Contra Tuberculose, Campanha contra Lepra,
ados do século XIX, considerando a desestabili- dentre outras) que desenvolviam suas ativida-
zação e o impacto que a peste e outras doenças des sob a forma de campanhas sanitárias. Com a
epidêmicas causavam, e diante das limitações de implementação do SNVE, parte das atribuições e
tecnologia e conhecimento, o isolamento e a qua- responsabilidades da vigilância e controle destas
rentena foram as principais medidas adotadas na doenças foram sendo repassadas para as Secreta-
saúde pública. Essas medidas tiveram início pla- rias Estaduais de Saúde (SES), estruturadas sob
nejado nos portos em Veneza e desempenharam a forma de Programas Especiais ao exemplo do
importante papel para a expansão comercial e o Programa Nacional de Imunizações (PNI), que
fluxo de pessoas, bens e mercadorias. Entre os estabeleceu um modelo piramidal que mantinha
séculos XIX e XX, o homem passou a compre- o nível local sem recursos e sem protagonismo
ender a etiologia das doenças, com o desenvol- no processo de resolução de seus problemas de
vimento científico e tecnológico, especialmente, saúde. Entretanto, as denominadas endemias
detecção dos agentes, conhecimento dos ciclos (esquistossomose, doença de Chagas, malária,
epidemiológicos, prevenção e controle de doen- tracoma, etc.) ficaram sob a responsabilidade
1813

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1811-1818, 2018


da Superintendência de Campanhas (SUCAM), ca-se o incentivo para a formação dos Núcleos
órgão da administração direta do Ministério da Estaduais de Epidemiologia com representações
Saúde. Deste modo, a formulação, a coordenação da área de vigilância epidemiológica das SES,
e a execução das atividades de prevenção e con- SMS e das Diretorias Regionais da Funasa que
trole de doenças transmissíveis eram realizadas continuavam desenvolvendo as ações de controle
segundo a lógica de programas verticais7,8. de endemias, antes sob a responsabilidade da SU-
Antecedendo a criação do SUS foi implemen- CAM. Estes núcleos deveriam buscar estabelecer
tada a estratégia de Ações Integradas de Saúde pactos e elaborar diretrizes e Planos Diretores
(AIS) e a seguir foi criado o Sistema Unificado que privilegiassem o processo de transferência
e Descentralizado de Saúde (SUDS)8 que permi- das atividades de vigilância e controle de doenças
tiram o desenvolvimento de experiências, como para os municípios; aproximar-se da comunida-
a ocorrida na Secretaria Estadual de Saúde da de científica brasileira com vistas à estabelecer
Bahia8, que buscavam iniciar a transformação do parcerias que possibilitassem a capacitação dos
modelo vertical de vigilância pelo descentraliza- profissionais da rede de serviços de saúde, prin-
do proposto no documento da RSB, que em parte cipalmente no uso da metodologia epidemio-
havia sido inscrito no Capítulo 200 da Constitui- lógica; aprimoramento e desenvolvimento dos
ção Federal de 1988 e incorporado na Lei 8.080 sistemas de informações de base epidemiológica,
de 19909. tendo como unidade de informação os municí-
pios de residência13.
Construção do novo modelo Este movimento inicial, fundamental para
de vigilância para o SUS estabelecer as bases para a construção da atual
Vigilância em Saúde no SUS, culminou em uma
Após a promulgação da Lei 8.080, foi cria- grande reunião nacional que envolveu dirigen-
da a Fundação Nacional de Saúde (Funasa), em tes de epidemiologia das três esferas de governo,
199110, contendo em sua estrutura dois órgãos profissionais da rede de serviços de saúde com
singulares, sendo um deles o Centro Nacional de reconhecido saber na área, epidemiologistas de
Epidemiologia/CENEPI com atribuições volta- instituições acadêmicas, dentre outros. Baliza-
das para atender à concepção plasmada na déca- dos nos documentos base, o relatório final deste
da de 1980, de que o sistema de saúde deveria ter Seminário13 estabeleceu as principais linhas mes-
uma área de inteligência epidemiológica, separa- tras para a construção do Sistema Nacional de
da das ações de controle e prevenção de doenças, Vigilância Epidemiológica no SUS, que se queria
com competência para promover e disseminar o descentralizado e abrangente, ou seja, que não
uso da epidemiologia em todas as esferas do SUS, se limitasse às doenças transmissíveis, ainda que
para apoiar a formulação e a implementação de sem desvalorizar este componente da tradicional
políticas, bem como estabelecer diretrizes para Saúde Pública. A estratégia sugerida foi estabele-
orientar a organização da rede do SUS. Ao De- cer articulação com o Conselho Nacional de Se-
partamento de Operações/DEOPE caberia a res- cretários Estaduais de Saúde (Conass) e o Conse-
ponsabilidade de coordenar as ações de preven- lho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
ção e controle de doenças, em articulação com as (Conasems) para construir um pacto intergover-
SES, SMS e as Diretorias Regionais da Funasa11,12. namental envolvendo as três esferas de gestão do
Contudo, desde o início foi-se constatando SUS, no propósito de viabilizar a descentraliza-
que para conduzir a reorganização do SNVE na ção das ações de prevenção e controle de doenças
perspectiva do SUS, ou seja um sistema de vigi- que já vinham sendo desenvolvidas no país, com
lância universal cuja base de atuação deveria ser a desejada rapidez, mas com responsabilidade
o nível local, dever-se-ia superar a referida dico- para que não houvesse interrupção de ações e
tomia desde o nível central até o local deste sis- possíveis prejuízos à saúde da população, além de
tema. Assim, ao longo da década de 1990, foram ampliação do escopo de atividades de vigilância.
sendo adotadas estratégias que possibilitassem A ideia foi reduzir a fragmentação das rotinas de
articulações entre os diferentes gestores e atores, vigilância, que em grande parte estavam organi-
ainda fortemente influenciados pelas práticas zadas sob a forma de Programas Especiais nas
estabelecidas e que defendiam a manutenção do SES e nas Diretorias Regionais da Funasa e cons-
modelo piramidal vigente11,12. Muitas iniciativas truir uma nova vigilância. Propunha-se também
foram implementadas, tanto ao interior da Funa- a integração das atividades à rede de atenção à
sa, como por estados e municípios, em particular saúde, particularmente à atenção primária, vi-
aqueles cujos gestores e ou/governantes apoia- sando conferir maior capilaridade e melhor qua-
vam a implantação do SUS. Dentre elas, desta- lidade ao sistema.
1814
Teixeira MG et al.

Ainda neste Seminário, foi aprovada a redefi- Assim, o componente de vigilância no SUS foi
nição das atribuições e estrutura do Cenepi que paulatinamente aprimorando seu desempenho e
tinha como objetivo alargar o escopo de atuação passando a ser reconhecido por organismos in-
deste Centro. Para tal, foram criadas três Uni- ternacionais, como uma experiência exitosa a ser
dades (Vigilância Epidemiológica, Unidade de considerada por outros países. Este avanço tor-
Informação e Vigilância da Situação de Saúde, nou-se possível porque, desde os primeiros anos
Unidade de Apoio ao Desenvolvimento da Epi- de sua fundação, o Cenepi como órgão central
demiologia no SUS), com a missão de contribuir de coordenação do SNVE, foi estabelecendo a
para o processo de descentralização e expandir cultura de trabalho conjunto, na perspectiva de
os objetos de interesse para além da vigilância de construção de um sistema em rede interligado e
doenças transmissíveis, incluindo a elaboração de transversal, tendo sido importante a participação
políticas e planos de ação visando reduzir riscos da comunidade acadêmica de epidemiologistas,
sobre outros problemas de saúde, a exemplo das em particular da Comissão de Epidemiologia da
doenças crônicas não transmissíveis, violências, Associação Brasileira de Saúde Coletiva/Abras-
saúde do trabalhador, etc.13. Em 1994, foi instituí- co15. Os resultados deste movimento podem ser
da a 1ª Comissão interinstitucional de epidemio- evidenciados pela construção, informatização e
logia14, que originou o atual Grupo de Trabalho disponibilidade de grandes bases de dados nacio-
de Vigilância em Saúde (GTVS), que assessora a nais de base epidemiológica (SIM, SINASC, SI-
Comissão Intergestores Tripartite (CIT). NAN, entre outros) que alavancou a produção de
Valendo-se das ferramentas computacionais, análises epidemiológicas sobre a situação de saú-
o Cenepi engendrou esforços para a construção de da população mais desagregadas e mais pró-
de novos sistemas de informações epidemiológi- ximas da realidade; a constituição da Rede Na-
cas, tendo como base o município. E assim nasce- cional de Informação para a Saúde-RNIS e Rede
ram os sistemas de base epidemiológica, Sistema Interagencial de Informações para a Saúde-RIP-
de Informação de Nascidos Vivos (SINASC) e o SA; a ampla capacitação de recursos humanos em
Sistema de Informação de Agravos de Notificação várias modalidades (atualização, especialização e
(SINAN), e foi aperfeiçoado o Sistema de Infor- mestrado profissional); e, o apoio à pesquisa es-
mação de Mortalidade (SIM). Por meio de convê- tratégica para o SUS, cujos resultados passaram a
nios com as Universidades e outras Instituições ser considerados na definição de algumas políti-
Públicas, foram sendo realizadas capacitações cas e intervenções públicas15.
para profissionais de saúde de todo o país. Os
conteúdos dos cursos eram afetos ao campo da Sistema Nacional de Vigilância em Saúde
vigilância, tais como epidemiologia voltada aos
serviços de saúde, uso de software para análises O protagonismo do Cenepi, Conass e Co-
epidemiológicas, implantação e manuseio dos nasems foi essencial no sentido de se proceder
novos sistemas de informação de base epidemio- à descentralização das ações de epidemiologia,
lógica nas SES e SMS, vigilância epidemiológica, que culminou em um exaustivo processo de ne-
análises de situação de saúde, dentre outros. gociação na Comissão Intergestores Tripartide
Durante toda a década de 1990, muitas difi- (CIT) e que gerou a Portaria 1399/99 -Minis-
culdades foram enfrentadas, especialmente aque- tério da Saúde, estabelecendo as atribuições de
las devidas à: a) modalidade de transferência de cada esfera de governo na área de epidemiolo-
recursos para as ações de epidemiologia na rede gia e definindo a sistemática de financiamento
de serviços que eram financiadas por meio de fundo-a-fundo para Estados e Municípios, em
convênios burocráticos firmados entre a Funasa acordo com o Teto Financeiro de Epidemiologia
e as SES e SMS, com prazos pré-estabelecidos, o e Controle de Doenças (TFECD); o elenco míni-
que muitas vezes resultavam em interrupção de mo de ações de vigilância e controle de doenças
ações e atividades que deveriam ser contínuas; b) a ser desenvolvidas por estas esferas de gestão do
ao grande atraso na transferência de reponsabi- SUS, que deveriam ser expressas na Programação
lidades e de servidores da Funasa para as SES e Pactuada Integrada de Epidemiologias e Con-
SMS11,12, como preconiza a Lei9 e a Constituição. trole de Doenças (PPI-ECD)16. Esta modalidade
No que pese estes obstáculos, muitos avanços fo- transferiu para estados e municípios do país as
ram imprimidos na conformação e atuação do responsabilidades e competências relativas ao de-
SNVE, na disseminação do uso da epidemiologia senvolvimento das ações de epidemiologia, após
nos serviços de saúde e, especialmente, na me- comprovação das exigências mínimas (técnicas e
lhoria de alguns indicadores de saúde da popu- operacionais) para obtenção da certificação para
lação brasileira. gestão das ações de epidemiologia e controle de
1815

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doenças. Assim, foi se consolidando o processo (1) a criação de uma rede nacional de Centros
de descentralização desta área de Saúde Públi- de Informações Estratégicas e Respostas em Vi-
ca, garantindo a continuidade das ações que já gilância em Saúde (CIEVS) em todos os estados
vinham sendo desenvolvidas, muito embora o brasileiros e municípios de capitais; (2) publica-
montante de recursos destinados a este compo- ção, após pactuação da Bipartite e Tripartite da
nente do SUS fossem e continuem sendo bastan- Portaria GM/MS nº 3.252, de 22 de dezembro
te insuficientes para o volume de atribuições a de 2009, que estabeleceu pela primeira vez, em
serem assumidas pelas três esferas do SUS. uma norma ministerial, o conceito de VS em
Em 2003, foi criada, no órgão setorial da ad- nosso país e substituiu a Certificação de Estados
ministração direta (MS), a atual Secretaria de e Municípios pela adesão ao Pacto, e o TFECD
Vigilância da Saúde/SVS17, a qual incorporou as pelo Teto Financeiro de Vigilância em Saúde
atividades que vinham sendo desenvolvidas pelo (TFVS), com apenas dois componentes: I - Vi-
Cenepi e pelo Deope, no órgão seccional da ad- gilância e Promoção da Saúde; e II - Vigilância
ministração indireta (Funasa). Sem dúvida, esta Sanitária. Ademais, substituiu a lógica convenial
reestruturação do MS representou o reconhe- por contrato de gestão com o principal fornece-
cimento da importância da área de vigilância e dor público que garantiu estoque e distribuição
controle de doenças demarcando o início de um regular dos imunobiológicos e outros insumos
novo período da trajetória deste campo da saúde. estratégicos para o PNI e também incluiu incen-
Esta Secretaria agregou a experiência acumula- tivos financeiros para que os agentes de endemias
da nos avanços imprimidos pelo Cenepi, dan- passassem a atuar junto às Equipes de Saúde da
do continuidade, consolidando e concretizando Família, visando fortalecer as ações integradas de
várias propostas que ainda não haviam sido im- vigilância em saúde nos territórios19, por meio da
plantadas. Assim, foi estabelecida maior autono- integração com a atenção básica.
mia administrativa e financeira na esfera federal O elenco básico de programas, ações e metas é
que possibilitou o aperfeiçoamento dos mecanis- pactuado na CIT. Cada programa dispõe de nor-
mos e critérios de transferências de recursos para mas padronizadas relativas às ações de prevenção,
estados e municípios, e fortaleceu a integração da controle e atenção à saúde; aos fluxos de informa-
vigilância em saúde com instituições de ensino e ções pré-definidos, em acordo com a cadeia de
pesquisa, entre outros progressos. transmissão do agente etiológico; e aos respectivos
Como forma de incrementar a detecção das objetivos (controle, eliminação, erradicação), indi-
doenças, em 2004 foi instituída a “Vigilância Epi- cadores e metas, o que confere certa uniformidade
demiológica em Âmbito Hospitalar” com a cria- a este sistema. Evidentemente, que cada esfera de
ção dos Núcleos Hospitalares de Epidemiologia gestão do SUS tem autonomia nas suas respectivas
cujo objetivo é detectar, notificar e investigar de áreas de abrangência, para incluir outras ações ou
maneira precoce e oportuna, para adoção ade- doenças no seu rol de atividades considerando as
quada de medidas de prevenção e controle das necessidades de saúde das populações7.
mesmas doenças de interesse para saúde pública, Dentre os programas que o SUS conduz,
cuja porta de entrada no sistema, muitas vezes, destaca-se o Programa Nacional de Imunizações
são os hospitais, mesmo que estes não sejam de (PNI), instituído desde 197320, que tem como
referência em doenças infecciosas18. missão definir a política nacional de vacinação,
No documento do Pacto pela Saúde, de 2006, visando controlar, eliminar e/ou erradicar doen-
o SNVE passou a ser denominado de Sistema ças vulneráveis a imunógeno seguro e eficaz para
Nacional de Vigilância em Saúde (SNVS) por se uso em populações. Inicialmente, o calendário
considerar ser mais adequada, na medida em que incluía vacinas apenas para a população infantil.
o escopo de atuação deste sistema ultrapassava a Atualmente, o calendário vacinal inclui vários
vigilância epidemiológica tradicional. Atualmen- produtos visando proteger contra mais de 15
te, o SNVS atua em todo o território brasileiro agentes infecciosos. Além das salas de vacinação
de modo articulado e hierarquizado, por meio de rotina que atendem à população geral, desde
das SES e SMS e, quando necessário, com o apoio 2004 foram implantados os Centros de Referên-
técnico-operacional da SVS. cia para Imunobiológicos Especiais (CRIES) vol-
Entre 2007 a 2010, a SVS por intermédio do tados para os portadores de condições, ao exem-
GTVS, desenvolveu uma série de ações de forta- plo dos imunodeprimidos, associadas a riscos
lecimento ao SUS, por ocasião da implementação que necessitam de imunobiológicos especiais21.
do Programa “Mais Saúde”, que era a denomina- Este amplo programa, coordenado pelo Ministé-
ção de então do Plano de Governo apresentado rio da Saúde de modo compartido com as SES e
à sociedade. Dentre estas ações destacaram-se: SMS, dispõe de cerca de 60 mil salas de vacinação
1816
Teixeira MG et al.

de rotina na rede de serviços de saúde e, durante epidemiologia de vários estados e municípios do


as campanhas vacinais, mais de 100 mil pontos país para dar resposta àquela ESPIN, despenden-
de aplicação de imunógenos ficam à disposição do precioso tempo para formação daquela força
da população, atingindo todos os recantos do tarefa. Ou seja, o país não dispunha de estrutura
país, inclusive áreas remotas. O PNI é interna- nem organização para rapidamente enfrentar si-
cionalmente citado como um dos maiores e mais tuações inusitadas mais complexas e de risco e/
avançados do mundo, e conta na sua trajetória ou maior abrangência territorial que exigem dis-
com importantes vitórias, tais como a erradica- ponibilidade de recursos humanos, físicos, téc-
ção da circulação do poliovírus selvagem, a eli- nicos e tecnológicos diversificados, nem sempre
minação endêmica do sarampo, da rubéola e da sob a responsabilidade direta de um setor. Muitas
síndrome da rubéola congênita. Está em vias de vezes, as bases de dados alimentadas pela deman-
eliminar o tétano neonatal, além de manter sob da espontânea aos serviços de saúde, não possi-
controle várias outras doenças imunopreveníveis bilitam adequado monitoramento de situações
como a difteria, o tétano acidental, e ter redu- epidemiológicas especiais.
zido as meningites pelo Haemophilus influenza, Só no ano 2000 foi instituído o Núcleo de
por bacilo de Koch; infecções pelo Pneumococos e Respostas Rápidas em Emergências Epidemio-
Meningococo C em crianças, dentre outros resul- lógicas (NUREP), unidade ligada à Presidência
tados exitosos desta política pública22-24. da Funasa que, ao lado dos alunos do Programa
de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos
A vigilância em Saúde no cenário Serviços do SUS (EPISUS) e do Programa de
de Emergências em Saúde Pública Treinamentos de Dados para Tomada de Deci-
sões (DDM), passou a ter a responsabilidade de
Além de programas que demandam a condu- atuar em ESP, com competência para conduzir o
ção de atividades de rotina, a vigilância em saúde planejamento, a mobilização de recursos e a co-
é acionada quando da ocorrência de situações ordenação das ações necessárias26.
inusitadas, principalmente nos surtos e epide- Após aprovação do novo RSI em 200527, foi
mias que se constituem Emergências em Saúde criado na SVS o Centro de Informações Estra-
Pública (ESP). Nestas ocasiões, a rede de serviços tégicas de Vigilância em Saúde (CIEVS). Este
se organiza de modo especial para dar respostas Centro tem como função a captação oportuna de
rápidas e adequadas, visando à proteção da po- rumores e informações estratégicas de possíveis
pulação e redução de danos à saúde. eventos de saúde pública, bem como manejo e
Emergências em Saúde Pública de Importân- análise de dados relevantes à prática da vigilân-
cia Nacional (ESPIN) são compreendidas como cia em saúde em situações emergenciais28, vi-
aquelas situações em que o emprego urgente de sando ao aprimoramento deste componente do
medidas de prevenção, controle e contenção de SUS, no propósito de prevenir e controlar estes
riscos, danos e agravos à saúde pública é deman- problemas, proteger a saúde das populações sob
dado em virtude da ocorrência de determinadas risco, ao tempo em que atendia aos preceitos do
situações epidemiológicas, desastres e/ou desas- referido Regulamento27. Representa a SVS como
sistência à população. As situações epidemioló- ponto focal do RSI, perante a OMS, desenvol-
gicas neste contexto incluem surtos ou epidemias vendo atividades relativas à comunicação sobre
que apresentem risco de disseminação nacional, potenciais emergências de Saúde Pública, a res-
sejam produzidos por agentes infecciosos ines- posta desenvolvida, entre outras. Em 2009, foi
perados, representem a reintrodução de doen- instituída a rede nacional de CIEVS que incluiu
ça eliminada, apresentem gravidade elevada ou Centros em todas as SES e SMS das capitais e em
extrapolem a capacidade de resposta da direção mais quatro municípios estratégicos28. Ademais,
estadual do SUS25. algumas SES possuem profissionais de saúde em
As respostas a estas emergências, até final dos suas regionais ou outros municípios prioritários
anos 1990, eram conduzidas com os recursos hu- que operam como Pontos Focais para identifi-
manos que atuavam nos programas de vigilância cação de ocorrências de interesse para a saúde
e controle de doenças de cada nível do sistema pública. Decreto Presidencial foi emitido criando
onde estava ocorrendo o problema. Quando ne- um Grupo Executivo Interministerial (GEI), co-
cessário, buscava-se apoio nas outras esferas de ordenado pelo MS, que procede o planejamento
gestão. Por exemplo, quando a epidemia de cóle- e a execução de todas as atividades de governo
ra emergiu em 1991 no município de Tabatinga relativas às ESP.
no alto Solimões, fronteira do Peru e Colômbia, o Em 201125, foram regulamentados critérios
MS necessitou mobilizar profissionais da área de para o Brasil declarar que uma ESP se constituí
1817

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1811-1818, 2018


em uma ESPIN, à semelhança das Emergências tegralidade da atenção à saúde, iniciando pela in-
em Saúde Pública de Interesse Internacional (ES- tegração da VS à atenção básica visando reduzir a
PII)27. Regulamentou também a Força Nacional demanda por média e alta complexidade. As tec-
do SUS (FN-SUS), estabelecendo procedimentos nologias (medicamentos, equipamentos, técnicas
na condução das respostas coordenadas às ESPIN e procedimentos) tiveram sua incorporação e
e ESPII, nas três esferas do SUS, assim como a es- descentralização de modo desigual entre a assis-
trutura federal para apoiar os Estados atingidos e tência e a VS, gerando defasagem na ampliação
em que circunstâncias o país deve buscar auxílio das capacidades do SUS no campo da promoção
internacional25. da saúde, vigilância, controle de doenças e res-
A estruturação da cadeia de resposta às Emer- postas às ESP. Mesmo com os progressos resul-
gências em Saúde Pública e o emprego de toda tantes dos repasses fundo-a-fundo19, a pressão da
a capacidade técnico-científica do SUS vem per- mídia e da população para a ampliação do aces-
mitindo a identificação de pontos críticos, refle- so aos serviços de alta e média complexidade, os
xão sobre logística e recursos empregados, aper- gastos com as ações de VS ficam sempre muito
feiçoando o desempenho do sistema e tornando aquém das reais necessidades. No final de 2017,
oportuno o processo de decisão e resposta, como nova modalidade de repasse de recursos31 estabe-
observado nas epidemias de H1N128 e de micro- leceu que só haverá duas rubricas, custeio e capi-
cefalia/Síndrome Congênita do Zika29. tal, sem especificar nem exigir um teto mínimo
De 2007 a 2016, o Brasil sediou os principais para as ações de VS, ficando a cargo do gestor a
eventos de massa internacionais, como os Jo- responsabilidade de planejamento e execução fi-
gos Pan-Americanos, Copa do Mundo, Jornada nanceira das atividades. Esta radical modificação
Mundial da Juventude, Jogos Olímpicos e Para- coloca sob risco da VS se tornar invisível frente à
límpicos, entre outros. A SVS/MS estabeleceu es- atenção hospitalar que irá consumir maiores par-
tratégias e ações de preparação e resposta junto às celas dos parcos recursos do SUS.
SES e SMS sedes e estreita comunicação com pa- Ao longo da trajetória da VS, seus objetos de
íses vizinhos e de origem dos participantes, com estudo e intervenção vêm se ampliando, fortale-
apoio da Organização Pan-Americana da Saúde/ cendo a integração entre as diversas áreas da vigi-
OMS. Essas ações foram determinantes para a VS lância, aumentando sua capacidade de predição
dos brasileiros e dos milhares de estrangeiros que e intervenção. Evoluiu-se da vigilância das pes-
visitaram o país. Com base nessa experiência, foi soas para a das doenças e agora para a de riscos à
estabelecida normatização específica para a ges- saúde, embora não se tenha alcançado o patamar
tão de eventos de massa no país30. desejado, ou seja a VS emancipatória32. A convo-
cação da 1ª Conferência Nacional de Vigilância
em Saúde, a ser realizada em 201833, oportuniza
Considerações finais a revisão e a formulação de proposições voltadas
para o fortalecimento da VS, a expansão do seu
No percurso da implementação da VS no SUS, escopo de ações e a busca de alternativas adequa-
vitórias e obstáculos vêm sendo observados. das e arrojadas, que garantam que a nova moda-
Muitas das vezes, tais obstáculos dificultam as lidade de financiamento do SUS, de fato, venha
mudanças desejadas no sentido de atender a um reforçar os avanços conquistados pelo SUS no
dos preceitos da RSB, qual seja a de buscar a in- campo da Saúde Coletiva.

Colaboradores Referências

MG Teixeira e MCN Costa fizeram a primeira 1. Brasil. Portaria GM No 1.378, de 9 de julho de 2013.
Regulamenta as responsabilidades e define diretrizes
versão do manuscrito; GO Penna fez a revisão e para execução e financiamento das ações de Vigilância
incluiu contribuições; EH Carmo e WK Oliveira em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal e Mu-
contribuíram com novas sugestões e inclusões. nicípios, relativos ao Sistema Nacional de Vigilância em
Todos os autores leram e revisaram a versão final. Saúde e Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Diá-
rio Oficial da União 2013; 9 jul.
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Regulamenta a NOB SUS 01/96 no que se refere às to e a transferência dos recursos federais para as ações
competências da União, estados, municípios e Distrito e os serviços públicos de saúde do Sistema Único de
Federal, na área de epidemiologia e controle de doen- Saúde. Diário Oficial da União 2017; 28 dez.
ças, define a sistemática de financiamento e dá outras 32. Porto FSM. Pode a Vigilância em Saúde ser emancipa-
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2004. Institui o Subsistema Nacional de Vigilância metodológicas].
Epidemiológica em Âmbito Hospitalar, define compe-
tências para os estabelecimentos hospitalares, a União,
os estados, o Distrito Federal e os municípios, cria a
Rede Nacional de Hospitais de Referência para o refe-
rido Subsistema e define critérios para qualificação de
estabelecimentos. Diário Oficial da União 2004; 23 nov.
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2009. Aprova as diretrizes para execução e financia-
mento das ações de Vigilância em Saúde pela União,
Estados, Distrito Federal e Municípios e dá outras pro-
vidências. Diário Oficial da União 2009; 22 dez. Artigo apresentado em 05/01/2018
20. Brasil. Lei Federal nº 6.259, de 30 de outubro de 1975. Aprovado em 30/01/2018
Diário Oficial da União 1975; 30 out. Versão final apresentada em 03/04/2018

CC BY Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons
DOI: 10.1590/1413-81232018236.08402018 1819

Conquistas do SUS no enfrentamento das doenças transmissíveis

ARTIGO ARTICLE
The achievements of the SUS in tackling the communicable diseases

Maria Glória Teixeira 1


Maria da Conceição Nascimento Costa 1
Enny Santos da Paixão 1
Eduardo Hage Carmo 2
Florisneide Rodrigues Barreto 1
Gerson Oliveira Penna 3

Abstract This article presents the development of Resumo Apresenta-se a evolução da situação
the epidemiological situation of some of the major epidemiológica de algumas das principais Doen-
communicable diseases (CD) in Brazil, with em- ças transmissíveis (DT) no Brasil, assinalando as
phasis on the interventions by the SUS and other intervenções proporcionadas pelo SUS e outras
social policies. The data and information were col- políticas sociais. Dados e informações foram le-
lected from Datasus, epidemiological newsletters vantados do Datasus e Boletins epidemiológicos do
from the Brazilian Ministry of Health, and scien- Ministério da Saúde e de artigos científicos sobre
tific articles on the issue. The universalization, de- o tema. A universalização, a descentralização e a
centralization and expansion of the surveillance, ampliação das ações de vigilância, controle e pre-
control and prevention of CD has produced an venção de DT produziram impacto sobre a mor-
impact on the morbidity and mortality of these bimortalidade dessas doenças, principalmente das
diseases, mainly those which are vaccine-prevent- imunopreveníveis. A emergência e reemergência
able. The emergence and re-emergence of three de três arboviroses, para as quais não se dispõe de
arboviruses, for which there are no effective con- instrumentos de controle efetivos, interromperam
trol instruments, interrupted the downward trend a evolução decrescente no perfil de morbidade das
in the morbidity profile of CD in Brazil. Other DT no Brasil. Outros programas sociais e econô-
social and economic programs, which are geared micos, voltados para a população brasileira mais
to the needier sectors of the Brazilian population, carente, também contribuíram para a melhoria
have also contributed to the improvement of the dos indicadores de saúde analisados. Contudo, a
analyzed health indicators. However, the univer- universalização do acesso aos serviços de atenção
salization of access to healthcare services, as well à saúde, ao lado do aperfeiçoamento do escopo de
as improvements in the scope of the surveillance atuação da vigilância sobre doenças e riscos à saú-
1
Instituto de Saúde Coletiva, of diseases and health risks, has played a key role de, vem desempenhando papel fundamental na
Universidade Federal in improving the health and quality of life of the melhoria das condições de saúde e qualidade de
da Bahia. R. Basílio da
Gama s/n, Canela. 40110- population, as well as contributing to the process vida da população, bem como contribuindo para
040 Salvador BA Brasil. of the democratization of Brazil. o processo de democratização do país.
magloria@ufba.br Key words Communicable diseases, Emerging Palavras-chave  Doenças transmissíveis, Doenças
2
Instituto Sul Americano de
Governo em Saúde. Rio de diseases, Re-emerging diseases, Unified Health emergentes, Doenças reemergentes, Sistema Único
Janeiro RJ Brasil. System (SUS), Brazil de Saúde, Brasil
3
Núcleo de Medicina
Tropical, Universidade de
Brasília. Brasília DF Brasil.
1820
Teixeira MG et al.

Introdução daqueles já existentes e introdução de agentes


que circulavam em espaços geográficos até então
O perfil epidemiológico da população brasileira, considerados indenes, gerando a ocorrência de
no período anterior à promulgação do Sistema epidemias, muitas vezes de magnitude e gravi-
Único de Saúde (SUS), caracterizava-se por ele- dade inesperadas, modificaram o quadro epide-
vada incidência e mortalidade por doenças trans- miológico das DT, em quase todo o mundo3. A
missíveis (DT), inclusive com elevada carga das despeito desses desafios, o SUS vem enfrentando
endemias rurais, à exemplo da doença de Chagas os problemas gerados por estas doenças, denomi-
e esquistossomose, embora algumas melhorias nadas de emergentes ou reemergentes, com a im-
neste quadro já viessem ocorrendo. As ações de plantação de estruturas especiais para vigilância e
vigilância, prevenção e controle para estas doen- resposta a estes problemas de forma rápida.
ças eram incipientes e de abrangência territorial Este artigo descreve a evolução da situação
relativamente limitada, tendo em vista sua mag- epidemiológica de algumas das principais DT no
nitude, distribuição geográfica e gravidade1. Brasil, assinalando a contribuição das interven-
Com o processo de reorganização e univer- ções proporcionadas pelo SUS e outras políticas
salização destas ações para várias doenças trans- sociais, bem como as estratégias de enfrentamen-
missíveis de interesse para a Saúde Pública im- to adotadas quando da ocorrência de emergência
plementado pelo SUS, as mesmas passaram a ser e reemergência de algumas doenças.
desenvolvidas de modo coordenado, mediante
integração da rede de serviços que hoje compõe o Conquistas alcançadas pelo SUS
Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (SNVS) na prevenção e controle
com as demais áreas da rede de atenção à saúde. de algumas doenças transmissíveis
Tal prática, vem permitindo conferir a este siste-
ma uniformidade técnica e operacional às ações, Vários estudos já vêm demonstrando que o
comparabilidade das informações geradas para perfil epidemiológico das doenças transmissíveis
o elenco de doenças transmissíveis incluídas na vem apresentando acentuadas melhorias, princi-
Lista de Notificação Compulsória e, principal- palmente à partir dos anos de 1960, em decor-
mente, fluxos de informações contínuos entre as rência das transformações demográficas e sociais
distintas esferas de gestão deste país que se sabe, que o Brasil experimentou1. Para evidenciar os
possui dimensões continentais. Estes elementos efeitos das intervenções promovidas pelas ações
também possibilitam se dispor de registros de desenvolvidas no âmbito do SUS, comparou-se
notificações desse grupo de doença de forma re- os indicadores de morbimortalidade de algumas
gular para o país como um todo1,2. das principais doenças de notificação compulsó-
Além desta reorganização, há que se destacar ria, para o país, a partir da década de 1980, perí-
outras iniciativas do SUS, como a ampliação do odo em que os dados passaram a apresentar certa
acesso aos cuidados primários de saúde e a gra- regularidade, com aqueles do período posterior
tuidade de uma vasta gama de vacinas e de tra- à promulgação da Lei Orgânica da Saúde, em
tamento para diversas doenças transmissíveis que 1990. Ao lado destas informações também foram
passaram a ser oferecidos à população de forma consultados artigos científicos, boletins epide-
universal. Soma-se a isto, o processo de descen- miológicos e outras publicações oficiais, sites de
tralização deste sistema de saúde que, aliado à instituições de saúde nacionais e internacionais,
incoporação gradativa de um escopo mais amplo dentre outras.
de ações de vigilância, prevenção e controle, vem
garantindo grande impacto na redução da mor- Doenças imunopreveníveis
bimortalidade de um elenco de doenças trans-
míssiveis para as quais já se dispõe de tecnologias Nos anos de 1980, o Programa Nacional de
biomédicas efetivas. Os Sistemas de Informações Imunização (PNI) já oferecia vacinas contra co-
do setor saúde, especialmente os de base epide- queluche, difteria, poliomielite, sarampo e tétano
miológica, passaram a ser informatizados tendo neonatal, doenças que se constituíam em impor-
como base o município de residência, ao invés de tantes problemas de saúde da população, prin-
estado, aumentando sobremaneira a cobertura. cipalmente da infância. A incidência média do
Esforços vêm sendo continuamente envidados conjunto destas doenças, de 1981 a 1990, era de
para obter melhoria da qualidade destes dados. 68,2/100.000 habitantes e a maioria dos casos e
À partir dos anos 1980, o surgimento de no- óbitos ocorria na população menor de 5 anos de
vas doenças produzidas por agentes desconheci- idade. Nos períodos seguintes (1991-2000 e 2001-
dos, alterações na virulência ou patogenicidade 2010) este indicador foi de 9,9 e 0,6/100.000, res-
1821

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1819-1828, 2018


pectivamente (Gráfico 1)4. Ou seja, vinte anos cerca de 500 casos a cada ano. A difteria encontra-
após a promulgação do SUS, a incidência média se sob controle, pois desde 2006 ocorrem menos
entre o primeiro e o terceiro período decresceu de 15 casos por ano, correspondendo a incidência
99,1%. Sem dúvida este impacto é resultante das sempre inferior a 0,1/100.000 habitantes4.
elevadas coberturas obtidas pelas ações de vaci- A implantação do Plano Nacional de Elimi-
nação no país, embora ainda se evidencia a ne- nação do Sarampo, em 1992, foi decisiva no pro-
cessidade de melhorar a homogeneidade nessas cesso de redução das doenças imunopreveníveis
coberturas. O discreto incremento na incidência no Brasil. Neste mesmo ano foi realizada uma
ocorrido no período seguinte (2010 a 2016) foi ampla campanha nacional de vacinação contra
devido a pequenos surtos de coqueluche, pos- esta virose, que atingiu cobertura de 96%, tendo
sivelmente decorrentes da limitada eficácia do como população alvo a faixa etária de 9 meses até
componente pertussis contido na vacina tríplice 14 anos5. Esta ação permitiu a drástica redução
bacteriana, que não possibilita a manutenção do da circulação endemo-epidêmica do vírus do sa-
controle desta doença por longos períodos, mes- rampo, virose da infância de maior incidência e
mo com as elevadas coberturas vacinais. O Gráfi- de elevada letalidade. Antes do SUS, o Brasil re-
co 1 apresenta a série histórica da incidência des- gistrava, anualmente, cerca de 65 mil casos e 1465
tas cinco doenças e para o conjunto das mesmas. óbitos por sarampo, dos quais mais de 90% eram
Em 1995, a circulação do vírus selvagem da de menores de cinco anos, especialmente meno-
poliomielite foi eliminada do Brasil. Para impedir res de um ano de idade.
a reversão deste quadro o SUS mantém uma vigi- A última grande epidemia de sarampo no
lância ativa da síndrome de paralisia flácida agu- Brasil ocorreu em 1997 (Gráfico 1), quando mais
da em todos os municípios, a qual é monitorada de 53 mil casos foram notificados (33,6/100 mil
continuamente, visando detectar precocemente a habitantes). Atualmente, a transmissão endêmica
possível reintrodução no país do poliovírus selva- deste vírus encontra-se interrompida, embora a
gem. O tétano neonatal está praticamente elimi- manutenção de transmissão em outras regiões
nado, pois entre 2012 e 2016, o número máximo do mundo venha gerando alguns surtos no país.
de casos notificados foi 3 em 2013, enquanto que Contudo, a detecção precoce dessas ocorrências
na década de 1980 em média eram notificados e os amplos bloqueios vacinais realizados, ao

140,00

120,00

100,00
Tx de Incidência/100000

80,00

60,00

40,00

20,00

0,00
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016

Coqueluche Difteria Poliomielite Sarampo Tetano Neo Conjunto das 5 doenças

Gráfico 1. Taxas de incidência de coqueluche, difteria, poliomielite, sarampo, tetano neonatal. Brasil, 1980 - 2016.

Nota: No período em questão, os dados da taxa de incidência por 100.000 habitantes de difteria, oscilaram de 3,9 para valores próxi-
mos de zero; poliomielite de 1,08 para valores próximos de zero; tétano de 0,47 para valores próximos de zero.
1822
Teixeira MG et al.

lado das elevadas coberturas vacinais alcançadas (ciclo urbano), nos últimos anos tem sido após
ao longo das últimas três décadas pelo PNI, têm agressão de morcegos, reservatório silvestre do
impedido a disseminação deste agente de elevada vírus rábico (ciclo aéreo), difíceis de serem evita-
virulência, transmissibilidade e patogenicidade. das por ação do setor saúde.
A rubéola e a síndrome de rubéola congênita
(SCR) foram eliminadas no Brasil após Campa- Hanseníase
nha de Vacinação realizada em 2008, em jovens
de 20 a 39 anos de ambos os sexos, que alcançou Reconhecendo que o Brasil é o segundo país
cobertura de 95,8%, com elevado grau de homo- mais endêmico do mundo em hanseníase, grandes
geneidade, correspondendo a 67,1 milhões de investimentos foram feitos no seu controle desde
pessoas vacinadas6. Esta iniciativa, aliada às ações a instalação do SUS. Em 1987, havia cerca de 450
desenvolvidas nos anos seguintes, resultou na mil doentes no registro ativo do país, com ten-
eliminação da transmissão endêmica da rubéola dência temporal de endemia em ascensão. Cerca
e na eliminação da SRC, de modo que o Brasil de 166 mil profissionais de saúde foram capaci-
obteve da OPAS/OMS, em 2015, o certificado de tados e uma campanha de divulgação sobre sinais
eliminação desta virose. e sintomas precoces da doença foi realizada em
Em 1999, o imunógeno contra a Haemophilus veículos de comunicação de massa. Essas ações fo-
influenza B foi incluído no calendário vacinal do ram efetivas para evidenciar a endemia oculta, de
PNI, o que possibilitou redução das doenças in- modo que a detecção aumentou de 15 mil para 45
vasivas produzidas por esta bactéria, de modo mil casos novos, em apenas um ano, possibilitan-
que, um ano após, observou-se declínio de mais do tratar os doentes que antes não tinham diag-
de 72% na incidência de pneumonias e meningi- nóstico e/ou acesso aos serviços de saúde.
tes em menores de cinco anos (de 35.4 para 9,7 O Brasil, entre 1990 e 2016, reduziu em 94,3%
casos/100.000 habitantes). Em menores de um a prevalência desta doença, passando de 19,5/10
ano esta redução foi de 90% (de 36,5 para 3,4 mil habitantes para 1,1 casos/10.000 habitantes.
casos/100.000 habitantes), dois anos após a im- Isso correspondeu a uma redução de 281.605 em
plantação desta vacina7. tratamento para 22.631 casos. Nesse mesmo pe-
Antes de 2006, ano no qual a vacina contra ríodo, a taxa de detecção geral decresceu 38,7%
rotavírus foi incluída no PNI, o SUS internava (de 19,96, em 1990 para 12,23 p/100.000 habi-
cerca de 120 mil casos de Diarreia Infantil Aguda tantes, em 2016). Em relação à taxa de detecção
(Dia). Entre 2008 e 2009, observou-se redução de em menores de 15 anos observa-se uma dimi-
aproximadamente 40 mil hospitalizações por esta nuição de 36,7%, no período de 1994 a 2016, o
causa em menores de cinco anos, devido à prote- que corresponde a uma taxa de detecção de 5,74
ção conferida por este imunógeno, que apresenta para 3,63/100.000 habitantes4. Certamente, a des-
elevada efetividade na redução de casos graves de centralização das ações de vigilância, controle e
DIA, nesta faixa etária8,9. tratamento da hanseníase para a rede de atenção
básica contribuiu para o delineamento deste novo
Raiva cenário. Em 2016, 71,1% dos casos novos (17.935)
foram notificados pelos serviços de atenção bási-
As ações que o Brasil desenvolve para con- ca, a atenção secundária 19,9% (5.018) dos casos
trole da raiva envolvem vacinação de animais de novos e a terciária 9,0% (2.265)10.
produção (ciclo rural), de animais domésticos A introdução, em 1990, do esquema de as-
(ciclo urbano), bem como tratamento antirrá- sociação de medicamentos (multidrogaterapia/
bico humano pós-exposição. Estas intervenções MDT), com redução progressiva no tempo de
vêm propiciando acentuada redução de casos tratamento, foi fator determinante na queda da
humanos desta doença, cuja letalidade atinge prevalência. Mas, a MDT, em que pese trazer a
100%. Assim, enquanto de 1981 a 1990 foram cura da hanseníase, não interrompeu a transmis-
confirmados em média 76,4 casos por ano (má- são da doença, e, consequentemente, não houve
ximo de 139 e mínimo de 39), na década seguinte impacto na taxa de detecção de casos novos11. Em
esta média foi de 36,4 (redução de 52,4%) e entre parte, isso se deve a quebra do paradigma de que
2001 e 2010 foi de 14 casos (redução de 81,7%)4. paciente de hanseníase não se reinfectava, pois a
Entre 2007 e 2010 o número máximo de casos de decodificação do genoma completo do M. leprae
raiva humana foi 3 e de 2011 a 2017 variou de 0 a isolados de doentes com recrudescimento da do-
6. Observe-se que enquanto no início desta série ença revelou que, um mesmo doente se infecta
a maioria dos casos ocorria em consequência de em momentos distintos, com cepas distintas des-
agressões de cães e gatos domésticos ou errantes te bacilo12. Seguindo o racional do tratamento da
1823

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tuberculose, um novo esquema terapêutico único tou sobremaneira o comportamento da epidemia
(MDT-U) para hanseníase será adotado em 2018, de HIV/Aids, principalmente, no que se refere
que inclui três medicamentos, para todos os pa- ao aumento de sobrevida; redução da transmis-
cientes independente da classificação clínica, por são vertical, letalidade e taxa de mortalidade por
um período de apenas seis meses13. esta grave doença14,15. Só entre 1997 e 2003, foram
evitadas cerca de 6.000 casos de transmissão ver-
Tuberculose tical16. Em 2003, já haviam 150 mil pacientes em
tratamento e o Programa Brasileiro de DST/Aids
No Brasil, ocorreu redução de 22,7% no nú- é reconhecido como um dos melhores do mun-
mero de casos novos de tuberculose notifica- do sendo premiado pela Fundação Bill & Melinda
dos em 2016 (66.796 casos; 32,4 /100.000 habi- Gates. O MS estimou que em 2015 haviam aproxi-
tantes) quando comparado com 1981 (86.411; madamente 827 mil pessoas vivendo com HIV no
71,3/100.000 habitantes). Contudo, esta queda país, destes 82% tinham realizado pelo menos um
não foi linear, em parte devido ao recrudescimen- teste de carga viral ou contagem de linfócitos T
to desta doença no curso da epidemia de aids e das CD4 ou tinham pelo menos uma receita de antir-
dificuldades para detecção e tratamento de todos retroviral dispensada e 55% do total (454.850) es-
os casos, de modo que nos anos 1990 a incidên- tão utilizando a terapia antirretroviral10. Além do
cia ainda se manteve elevada, variando de 58,4 a tratamento, este programa está estruturado para
49,3/100.000 habitantes (1995 e 1994, respectiva- desenvolver ações de vigilância e controle que en-
mente). No que se refere à mortalidade, enquanto globam notificação universal dos casos de aids, de
em 1998 ocorreram 6.029 óbitos (3,7/100.000 ha- gestantes soropositivas e de crianças expostas ao
bitantes), em 2015 foram registrados 4.543 óbitos HIV; vigilância sorológica em populações-senti-
(2,2/100.000 habitantes), redução em torno de nela (clínicas de DST e parturientes); inquéritos
40%44. Recentemente, o SUS adotou um esquema sorológicos e comportamentais em populações
terapêutico para esta doença que inclui a formu- específicas; mantém uma rede de centros de testa-
lação de quatro drogas em uma única cápsula que gem e aconselhamento (CTA), dentre outras.
vem trazendo enormes avanços ao seu controle na
medida em que aumentou a adesão dos pacientes Esquistossomose mansônica
ao tratamento, e consequentemente o percentual
de cura e a redução das fontes de infecção. Nas últimas três décadas tem havido im-
portante redução nos indicadores de prevalên-
HIV/Aids cia de infecção, morbidade e mortalidade por
esquistossomose mansônica, no que pese ainda
A emergência da aids no mundo, em 1981, se encontrar municípios endêmicos situados
foi um fato que marcou a história da saúde glo- nos bolsões de pobreza do Nordeste e Sudeste.
balmente, devido à sua elevada letalidade, rápida Mesmo considerando as diferenças metodológi-
disseminação, produção de epidemias de mag- cas dos inquéritos coproscópicos realizados no
nitude crescente. No Brasil, os primeiros casos Brasil, não se pode ignorar que no final dos anos
foram detectados logo após a identificação desta de 1940 a prevalência de exames positivos para
doença e até 1990 já haviam sido diagnosticados esquistossomose foi de 9,9%, na segunda me-
24.514 casos, a grande maioria em indivíduos re- tade da década de 1970 era 6,6% enquanto em
sidentes nos grandes centros urbanos. Nos anos 2011-2015 encontrou-se positividade de 0,99%
seguintes, a prevalência continuou aumentando (população de 7 a 14 anos)17. O recente inquéri-
e a aids se expandiu para o interior do país, de to nacional permitiu ainda uma estimativa mais
modo que, entre 1991 e 2000, foram registrados precisa do número de portadores da infecção em
226.456 casos novos. Embora o número de casos todo o país (2 milhões), muito inferior às estima-
na década seguinte tenha aumentado, observou- tivas anteriores (superior a 7 milhões, em 2006)18.
se que a epidemia se estabilizou, sendo confir- O declínio desta prevalência vem resultando em
mados em média 34.807 casos novos a cada ano. redução da morbidade hospitalar, de 2,5/100.000
Entre 2007 e 2016, houve pouca variação no nú- para 0,08/100.000 habitantes, respectivamente,
mero de casos, em torno de 32.321, de modo que em 1988 e 2013, especialmente pelas formas di-
a taxa de detecção de Aids tem sido em média de gestivas graves. Da mesma forma, a mortalidade
20,7/100.000 habitantes4,14. passou de 0,5/100.000 habitantes em 1987 para
O acesso universal e gratuito aos medicamen- 0,2 por 100.000 habitantes em 201217.
tos antirretrovirais (TARV) passou a ser garantido Uma redução mais sustentável na transmis-
pelo SUS em 1996, uma das iniciativas que impac- são da esquistossomose depende da melhoria das
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Teixeira MG et al.

condições de saneamento das populações expos- modium malariae, sendo os dois primeiros de
tas ao risco de ser infectado, além das interven- importância epidemiológica. Esta protozoose é
ções estritas ao setor saúde. No âmbito da saúde, endêmica na região da Amazônia, abrangendo
vem sendo desenvolvida pela Fiocruz uma vacina 808 municípios, onde são detectados aproxima-
contra a esquistossomose que se encontra em fase damente 95% dos casos do país21.
II de estudos clínicos. O SUS, por meio das Se- Os dados disponíveis sobre esta doença, até
cretarias Municipais de Saúde, desenvolve ações o final dos anos de 1990, referiam-se ao número
de educação comunitária e detecção de casos de lâminas positivas para plasmódio, não cor-
mediante realização de inquéritos coproscópicos respondendo portanto a casos novos, conforme
e tratamento dos portadores visando controlar passaram a ser registrados a partir do ano 2000.
esta doença. A descentralização dessas atividades Assim sendo, não é possível estabelecer compa-
de controle, que até 1999 eram realizadas pela rações entre estes períodos. Entre 2005 e 2012, o
Fundação Nacional de Saúde, ampliou a abran- número de casos detectados de malária reduziu
gência deste programa que passou a contar com a de 606.069 para 241.806 (queda de 60,1%). Este
participação dos agentes de endemias, agentes co- decréscimo ocorreu em maior intensidade para a
munitários de saúde e profissionais da Estratégia malária pelo P. falciparum (77,2%), responsável
Saúde da Família (ESF), permitindo sua sustenta- pelas formas mais graves da doença, com con-
bilidade e alcance do impacto que vem apresen- sequente diminuição no número de internações
tando sobre os indicadores de morbimortalidade. (74,6%) e nos óbitos (54,4%) por esta doença21.
Este impacto vem sendo obtido por meio da de-
Doença de Chagas tecção e tratamento precoce dos portadores, além
de medidas que visam à redução da transmissão
O programa de eliminação da transmissão pelos vetores (borrifação, uso de telas impregna-
vetorial da Doença de Chagas do Brasil obteve, das por inseticidas, educação comunitária, etc).
em 2006, o certificado de eliminação do T. Infes- Assim, uma melhor efetividade das ações de pre-
tans, principal vetor intradomiciliar desta proto- venção e controle da malária vem sendo alcança-
zoose, que resultou em drástica redução de novas da nos municípios que possuem boa cobertura
infecções pelo T. cruzi em humanos. De fato, in- na atenção primária, de forma integrada entre as
quérito sorológico nacional realizado entre 1975 ESF e os agentes de controle de endemias, permi-
e 1980, revelou que 4,2% dos brasileiros residen- tindo uma detecção e tratamento mais oportuno,
tes nas áreas rurais consideradas de transmissão fundamental para interromper a transmissão. O
natural do T. cruzi encontravam-se infectados SUS ainda precisa enfrentar alguns desafios para
por este protozoário19. Um segundo inquérito alcançar a eliminação da malária, conforme esta-
nacional, conduzido de 2001 a 2008, evidenciou belecido nas metas para os Objetivos do Desen-
soroprevalência de 0,03% em crianças menores volvimento Sustentável.
de cinco anos, também residentes em área ru-
ral, sendo que 0,02% delas eram filhos de mães Arboviroses emergentes e reemergentes
também positivas, indicando que a maioria das
infecções havia sido por transmissão congênita. Dentre as doenças emergentes e reemergentes,
A mortalidade pela forma crônica desta proto- as arboviroses transmitidas por mosquitos do gê-
zoose vem declinando ao longo das duas últimas nero Aedes (principalmente Aedes aegypti) têm se
décadas1. No Brasil, o T. infestans não é o único caracterizado por persistirem como importantes
vetor do T. cruzi, e assim em algumas áreas, prin- problemas de saúde pública, devido à produção
cipalmente na Amazônia Legal, ainda ocorrem de repetidas epidemias de grande magnitude, em
casos de transmissão natural por triatomíneos várias regiões do mundo. Dengue, é um dos exem-
extradomiciliares20. A transmissão por transfusão plos mais emblemáticos neste grupo de viroses,
sanguínea também está interrompida, no entan- pois modificou a tendência de decréscimo da mor-
to atualmente tem ocorrido surtos esporádicos bidade por DT. Estima-se que a cada ano o vírus
de doença de Chagas aguda, em consequência do dengue (DENV) produz cerca de 390 milhões
da transmissão por alimentos contaminados, tais de infecções em 128 países e aproximadamente 96
como caldo de cana e açaí1. milhões de indivíduos apresentam manifestações
clínicas, de maior ou menor gravidade22.
Malária No Brasil, o DENV1 reemergiu na década de
1980 e, desde então, tem sido responsável por su-
No Brasil, a malária é causada pelo Plasmo- cessivas epidemias produzidas pelos seus 4 soroti-
dium vivax, o Plasmodium falciparum e o Plas- pos. Atualmente, 90% dos municípios brasileiros
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estão infestados pelo Ae. aegypti favorecendo a in- Brasil, modificando a trajetória de declínio que
tensa circulação do DENV, e a emergência dos ví- este grupo de doenças vinha apresentando desde
rus chikungunya (CHIKV) e Zika (ZIKV). Apesar 1987, conforme pode ser observado no Gráfico
dos esforços empreendidos para o controle deste 2. A introdução do DENV1, em 1986, no Rio de
vetor, não se tem alcançado êxito, tanto no Brasil Janeiro e a seguir sua disseminação para outras
como em outros países das Américas e de outras áreas metropolitanas do país, produziu 47.370
regiões do mundo1,23. Uma vacina tetravalente foi casos (35,3/100.000 habitantes) desta doença,
licenciada, contudo ao ser utilizada em popula- contribuindo com 15,1% das notificações de um
ções observou-se aumento do risco de hospita- conjunto de 12 importantes DT de notificação
lizações por dengue, nos indivíduos que nunca compulsória e, no ano seguinte, esta proporção
haviam sido infectados previamente pelo DENV alcançou 46,7% (65,4/100.000 habitantes). Os
selvagem, razão pela qual a OMS contraindicou anos de 1990 despontaram com a emergência do
o uso desta vacina para os indivíduos naives24. DENV2 e, a partir de 1994, a circulação deste so-
Assim, até o momento, não se dispõe de drogas rotipo e do DENV1 foi produzindo epidemias de
antivirais nem vacinas, seguras e eficazes, para grande magnitude em inúmeros centros urbanos
nenhuma destas viroses. A vigilância e o contro- brasileiros, de modo que ao final daquela década
le têm efetividade muito limitada, na medida em quase 1,5 milhões de casos de dengue foram regis-
que se restringe ao controle vetorial, centrado em trados. Só em 1998, ano da maior epidemia desse
produtos químicos e eliminação de potenciais período, o número de casos de dengue foi mais
criadouros larvários. Embora promissoras, as no- de três vezes superior (352,4/100.000 habitantes)
vas tecnologias que vêm sendo testadas, reduzem à do conjunto de 12 DT (105,0/100.000 habitan-
os níveis de infestação do A. aegypti, contudo, tes). Esta situação foi se agravando no decorrer
ainda não há comprovação de que sejam eficazes do século XXI, pois além das epidemias, passou a
e efetivas para impedir a emergência e/ou o risco ocorrer centenas de casos da Febre Hemorrágica
de transmissão dos arbovírus de interesse23. do Dengue/FHD de elevada letalidade, logo após
A dengue, a chikungunya e a Zika vêm in- a introdução do DENV3. Por exemplo, em 2002
fluenciando o perfil de morbidade das DT no a incidência de dengue alcançou 401,6/100.000

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* Coqueluche,
Coqueluche, Difteria,Difteria, Poliomielite,
Poliomielite, Tétano
Tétano acidental, acidental,
Sarampo, Sarampo,
Hanseníase, Hanseníase,
Tuberculose, LeishmanioseTuberculose,
Visceral, Aids, D.Leischmaniose Visceral,
Meningocócica, Febre Amarela.Aids,
D. Meningocócica, Febre Amarela.
Apenas Dengue
Incluindo (Dengue, Zika, Chik)
* Dados preliminares
Incluindo
ApenasDengue, Zika, Chikungunya
Dengue Fonte: Ministério da Saúde/DATASUS.

* dados preliminares

Gráfico 2. Incidência de algumas das principais doenças de notificação compulsória. Brasil, 1980-2017*.
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habitantes e foram diagnosticados 2608 casos de notificados como esta enfermidade28. Em vista
FHD e 121 óbitos (Gráfico 2). Em 2010, o DENV4 disso, no Gráfico 2 a incidência foi calculada para
também passou a circular intensamente, e assim o conjunto das notificações destas três doenças.
se estabeleceu a cocirculação dos quatro soroti- Observe-se, que em 2016, a incidência do con-
pos, e a incidência vem se mantendo em patama- junto das três arboviroses foi de 1016,4/100.000
res elevados, destacando-se que não tem havido habitantes4, representando 24 vezes o valor des-
períodos com decréscimo de incidência conforme te indicador para o conjunto das demais 12 DT
era observado nas décadas anteriores4,25. analisadas (Gráfico 2). Ou seja, fica evidente que a
Com a emergência de mais dois arboví- baixa efetividade ou inexistência de instrumentos
rus transmitidos pelo Ae. aegypti, o CHIKV em de prevenção para estas arboviroses, impede a ma-
201426 e o ZIKV, identificado laboratorialmen- nutenção das DT sob controle.
te em 201527 (embora haja evidências de que já
estava circulando anteriormente), houve agra- Febre amarela
vamento do quadro epidemiológico do país28. A
Zika era considerada uma doença branda, auto- Poucos casos de febre amarela silvestre (FAS)
limitada, sem complicações associadas. Contudo, vinham sendo confirmados no Brasil desde a dé-
após circulação intensa do ZIKV em cidades do cada de 1980. Há cada ciclo de cinco a sete anos
Nordeste brasileiro, uma epidemia inesperada de se observava epidemias com transmissão na área
microcefalia, posteriormente identificada como epizoótica, inclusive em 1999/2000 (76 e 85 ca-
uma síndrome causada pela transmissão vertical sos, respectivamente) e 2008/2009 (46 e 47 casos,
deste agente, vitimou milhares de crianças. Esta respectivamente) casos humanos foram confir-
Emergência de Saúde Pública de Interesse Nacio- mados em espaços urbanos, muito embora o ci-
nal e Internacional foi seguida de investigação e clo de transmissão tenha sido silvestre. Contudo,
resposta oportuna, que mobilizou profissionais e em 2017, ocorreu uma epidemia de grande mag-
dirigentes das três esferas de gestão do SUS29. No nitude, quando foram confirmados 776 casos
que pese as medidas vigilância e controle do ve- humanos e observou-se grande expansão da área
tor terem sido prontamente desenvolvidas, mais de transmissão desta virose, com ocorrências em
de 3000 casos de Síndrome Congênita do Zika várias áreas urbanas. Em 2018, vem sendo con-
já foram confirmados desde então. Protocolos e firmados casos de FAS nas mesmas áreas10. As ra-
serviços de atenção especial à saúde das crian- zões para esta expansão ainda são desconhecidas,
ças acometidas foram implementadas pelo SUS, porém este evento vem impondo a realização de
desde o início da detecção desta epidemia. Os campanhas em massa de vacinação contra a fe-
primeiros casos de chikungunya foram detecta- bre amarela das populações de grandes centros
dos simultaneamente na Bahia e Amapá, e desde urbanos a exemplo de São Paulo, Rio de Janeiro
então, houve expansão desta doença para mui- e Salvador, com utilização, pela primeira vez no
tos municípios do país, especialmente da região país, de dose fracionada da vacina10.
Nordeste10,28. Embora apresente, nas formas leves,
sintomas semelhantes ao da dengue, a maior re- Respostas frente às pandemias
levância desta doença se dá pelas manifestações
clínicas persistentes na fase crônica (que pode Entre 2002 e 2003, todos os países tiveram
acometer até metade dos pacientes), principal- seus sistemas de vigilância desafiados pela ocor-
mente com comprometimento das articulações rência daquela que se constituiu na primeira
que interfere negativamente na qualidade de vida pandemia do presente século, a Síndrome Res-
dos pacientes. Ademais ocorrem formas atípicas piratória Aguda Grave (SARS), causada por um
e graves com comprometimento do sistema ner- Coronavirus e que teve início na China, dissemi-
voso. As manifestações atípicas e a presença de nando-se para vários continentes, incluindo as
doenças concorrentes, especialmente em idosos, Américas31. O Brasil desenvolveu e implementou
tem sido relacionada a uma maior letalidade da um protocolo de vigilância de forma oportuna,
Chikungunya no Brasil30. testado a partir de um caso suspeito não confir-
A partir de 2014, os dados epidemiológicos mado. Este protocolo estabeleceu medidas para
destas três arboviroses registrados no Brasil, são detecção, notificação, transporte, manejo clinico
de difícil interpretação dado que incialmente chi- dos casos, controle de infecção hospitalar e defi-
kungunya e Zika não foram incluídas no sistema nição das redes de referência hospitalar e de diag-
de notificação universal e, como as mesmas apre- nóstico laboratorial, em todos os estados.
sentam características clínicas na fase aguda mui- Esta preparação foi aperfeiçoada para uma
to semelhantes ao dengue, parte dos casos foram eventual pandemia de influenza em 200532, que
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Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1819-1828, 2018


se supunha, poderia ocorrer devido a surtos pro- no processo de prevenção e controle de doenças
vocados pelo H5N1. Em 2009, outra pandemia transmissíveis vêm sendo impostos pela emer-
teve início (entre México e Estados Unidos), gência e/ou remergência de agentes, para os quais
causada pelo (H1N1)pdm09 e em poucas sema- o conhecimento científico ainda é insuficiente.
nas o SUS organizou uma resposta rápida para Esta realidade indica a necessidade de maiores
enfrentamento. Além das medidas previstas no investimentos em pesquisas, tanto no plano na-
protocolo anterior, foram acionados mecanismos cional como internacional, visando superar as
para ampliação da rede de diagnóstico laborato- lacunas existentes.
rial, aquisição de vacinas e do antiviral indicado Destaque especial deve ser dado ao extraor-
(Oseltamivir), bem como produção local desta dinário declínio da morbidade por doenças imu-
droga. No Brasil, como nos demais países das nonopreveníveis e da mortalidade proporcional
Américas, este agente disseminou-se em pou- por DT, que em 1980 correspondia a 12% do to-
cas semanas, e ao final daquele ano 50.482 casos tal de óbitos deste país e em 2015 (4%) foi três
graves e 2060 óbitos (letalidade de 4,1%) haviam vezes menor. Dentre outras causas, este declínio
sido confirmados33, com maior proporção de ca- foi fortemente influenciado pela terapia de rei-
sos (71,6%) na região sul, possivelmente devido dratação oral e imunização contra rotavírus, que
ao inverno mais rigoroso e a proximidade com reduziram a mortalidade infantil e da infância
países onde o (H1N1)pdm09 circulou mais in- por DIA.
tensamente. Com a disponibilidade do imunó- Evidentemente que outros programas sociais
geno, a partir de 2010, teve início uma estraté- e econômicos, voltados para a população brasi-
gia de vacinação, dirigida para os grupos mais leira mais carente, contribuíram para a melhoria
vulneráveis, alcançando-se coberturas acima de dos indicadores de saúde analisados, a exemplo
80%, que logo influenciou na redução de casos. do Programa de Bolsa Família. Infelizmente, as
Ademais, uma estratégia fundamental utilizada profundas desigualdades sociais ainda existen-
durante a pandemia foi a mobilização da Rede tes, que extrapolam a capacidade do setor saúde,
de Alerta e Resposta às Emergências em Saúde impõem limites para uma melhor efetividade na
Pública, denominada de Rede Cievs, criada em prevenção e controle das DT.
2006, atualmente composta por 55 unidades de A atual conjuntura político-institucional do
resposta rápida instaladas em todos os estados e país vem ameaçando os avanços alcançados nos
municípios das capitais, que tem sido a base da últimos anos. Contudo, sem sombra de dúvidas,
resposta do SUS às emergências de saúde pública. a universalização do acesso aos serviços de aten-
ção à saúde, aliada à ampliação e aperfeiçoamen-
to do escopo das ações de vigilância, prevenção
Comentários finais e controle de doenças e riscos à saúde pelo SUS,
vem desempenhando papel fundamental na me-
O cenário apresentado revela que houve impor- lhoria das condições de saúde e qualidade de vida
tante impacto sobre o perfil de morbimortalida- da população brasileira, bem como contribuindo
de por doenças transmissíveis no Brasil, espe- para o processo de democratização do país.
cialmente, após a implantação do SUS. Limites

Colaboradores Referências

MG Teixeira e MCN Costa fizeram a primeira 1. Barreto ML, Teixeira MG, Bastos FI, Ximenes RA, Bara-
versão do manuscrito; ES Paixão, EH Carmo, FR ta RB, Rodrigues LC. Successes and failures in the con-
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Barreto e GO Penna acrescentaram importantes mental context, policies, interventions, and research
contribuições nesta versão preliminar; cada um needs. Lancet 2011; 377(9780):1877-1889.
dos autores fez a redação dos tópicos relativos às 2. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, MacInko J.
doenças sobre as quais possui maior expertise. The Brazilian health system: History, advances, and
Todos os autores leram e revisaram a versão final. challenges. Lancet 2011; 377(9779):1778-1797.
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Artigo apresentado em 05/01/2018
Aprovado em 30/01/2018
Versão final apresentada em 28/03/2018
CC BY Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons
DOI: 10.1590/1413-81232018236.05392018 1829

Um olhar sobre a agenda de alimentação e nutrição

ARTIGO ARTICLE
nos trinta anos do Sistema Único de Saúde

A look at the food and nutrition agenda over thirty years


of the Unified Health System

Patricia Constante Jaime 1


Denise Costa Coitinho Delmuè 2
Tereza Campello 3
Denise Oliveira e Silva 3
Leonor Maria Pacheco Santos 4

Abstract Food and nutrition are basic require- Resumo A alimentação e a nutrição são requisi-
ments for the promotion and protection of health. tos básicos para a promoção e a proteção da saúde.
Nutrition monitoring and dietary recommenda- A vigilância nutricional e a orientação alimentar
tions are included in the mission of the Unified estão inclusas no campo de atuação do Sistema
Health System (SUS, in its Portuguese acronym), Único de Saúde (SUS), conforme estabelecido na
as established by the Organic Health Law no. Lei Orgânica da Saúde nº 8.080 de 1990. O pre-
8,080 of 1990. This article presents and discuss- sente artigo apresenta e discute a agenda de ali-
es the food and nutrition agenda of the SUS and mentação e nutrição no SUS e sua interface com
its interface with Food and Nutrition Security, its a Segurança Alimentar e Nutricional, seus mar-
benchmarks, progress and challenges. This essay cos históricos, avanços e desafios. Este ensaio foi
was guided by biographical and documentary orientado por pesquisa biográfica e documental e,
research and, above all, by the experiences and sobretudo, no resgate das experiências e percep-
perceptions of the authors, who, at various times ções das autoras que, em diferentes momentos e
and in various contexts, have been and continue contextos, foram e são sujeitos da agenda de ali-
to be actors of Brazil’s food and nutrition agenda. mentação e nutrição no Brasil. Reforçamos assim
We emphasise the idea of the SUS, with its accom- a ideia do SUS, com suas conquistas e imperfei-
plishments and shortcomings, as a living system ções, como um sistema vivo e derivado do com-
derived from the technical, ethical and political promisso técnico-ético-político dos gestores, dos
commitments of its administrators, workers, ac- trabalhadores, da academia e da sociedade como
ademics and society as a whole. Thus, we seek to um todo. Desta forma, buscamos contribuir com o
1
Faculdade de Saúde
contribute to the debate about the Brazilian path debate sobre a trajetória brasileira de construção
Pública, Universidade de
São Paulo. Av. Dr. Arnaldo to the construction of a public social welfare sys- de um sistema público de proteção social que se
715, Cerqueira César. São tem committed to health and adequate nutrition comprometeu com o direito humano à saúde e à
Paulo SP Brasil.
as a human rights. alimentação adequada.
constant@usp.br
2
Consultora independente Key words Food and nutrition programmes and Palavras-chave Programas e políticas de nutri-
em nutrição e sistemas policies, Health promotion, Nutritional transi- ção e alimentação, Promoção da saúde, Transição
alimentares. Genebra Suíça.
tion, Unified Health System, Food and Nutrition nutricional, Sistema Único de Saúde, Segurança
3
 Escola Fiocruz de Governo,
Fiocruz Brasília. Brasília DF Security alimentar e nutricional
Brasil.
4
Faculdade de Ciências da
Saúde, Universidade de
Brasília. Brasília DF Brasil.
1830
Jaime PC et al.

Introdução apresenta-se como elo potente de articulação en-


tre a saúde e outros setores relacionados ao Di-
No Brasil, o direito à saúde e à alimentação são reito Humano à Alimentação Saudável (DHAA).
garantias constitucionais inseridas entre os di- O presente artigo, na forma de ensaio, apre-
reitos sociais. A alimentação adequada é um re- senta e discute a agenda de alimentação e nu-
quisito básico para a promoção e a proteção da trição no SUS e sua interface com a Segurança
saúde, sendo reconhecida como um fator deter- Alimentar e Nutricional, seus marcos históricos,
minante e condicionante da situação de saúde de avanços e desafios. Para isso, baseamo-nos na pes-
indivíduos e coletividades1. quisa biográfica e documental e, sobretudo, no
A alimentação e a nutrição, enquanto área resgate das experiências e percepções das autoras
temática no Ministério da Saúde, mas também que, em diferentes momentos e contextos, foram
como expressão de atores sociais historicamente e são sujeitos da agenda de alimentação e nutri-
involucrados no tema, participou ativamente das ção no Brasil. Reforçamos assim a ideia do SUS,
discussões da reforma sanitária e estabelecimen- com suas conquistas e imperfeições, como um
to do Sistema Único de Saúde (SUS)2. Exemplo sistema vivo e derivado do compromisso técni-
disto foi a 1a Conferencia Nacional de Alimen- co-ético-político dos gestores, dos trabalhadores,
tação e Nutrição, realizada em 1986, como des- da academia e da sociedade como um todo. Desta
dobramento e em seguimento imediato da 8a forma, buscamos contribuir com o debate sobre a
Conferencia Nacional de Saúde. Essa conferência trajetória brasileira de construção de um sistema
representou, por um lado, o engajamento da área público de proteção social que se comprometeu
de alimentação e nutrição na reforma sanitária e, com a realização do direito humano à saúde e, in-
por outro, lançou um conjunto de proposições tersetorialmente, à alimentação adequada.
que se tornaram referências permanentes em Se-
gurança Alimentar e Nutricional3. O que veio com o SUS?
Desta forma, a agenda de alimentação e nu-
trição tem sido proposta e defendida de forma Primeiramente, é preciso reconhecer que a
transversal às demais ações de saúde, com for- agenda de alimentação e nutrição nas políticas
mulação, execução e avaliação dentro das ativi- públicas brasileiras precede o SUS. Sua origem
dades e responsabilidades do sistema de saúde, remete à década de 1930, marcada, por um lado,
mas com contornos e intersecções com o campo pelo nascimento do pensamento trabalhista no
amplo e intersetorial da Segurança Alimentar e Governo Vargas e, por outro, à pioneira denúncia
Nutricional4. acadêmica de Josué de Castro de que a fome e suas
Segundo a Lei Orgânica da Saúde, estão inclu- diferentes formas de expressão no corpo humano
sas no campo de atuação do SUS a vigilância nu- (como desnutrição e carências de micronutrien-
tricional e a orientação alimentar1. A partir deste tes) eram provenientes de desigualdades sociais,
entendimento e compromisso inicial foi possível decorrentes de um modelo econômico injusto e
ir além e propor uma política específica para o excludente. Desde então, o Estado Brasileiro tem
tema, a Política Nacional de Alimentação e Nu- experimentado diferentes modalidades de inter-
trição (PNAN), aprovada em 1999 e atualizada venção e programas sociais no campo da alimen-
em 20115,6. Essa Política norteia a organização e tação e nutrição7-9.
a oferta da atenção nutricional, tendo como pro- Um acontecimento histórico importante
pósito a melhoria das condições de alimentação, foi a criação da Comissão Nacional de Alimen-
nutrição e saúde da população brasileira, mediante tação (CNA), em 1945, na qual se organizaram
a promoção de práticas alimentares adequadas e os primeiros esforços de formulação de uma
saudáveis; a vigilância alimentar e nutricional; e a política nacional de alimentação. Exemplo de
prevenção e o cuidado integral dos agravos relacio- ação impulsionada pelo CNA foi a edição da
nados à alimentação e nutrição, contribuindo para primeira lei, em 1953, que tornou obrigatória a
a conformação de uma rede integrada, resolutiva e iodação do sal de cozinha nas áreas endêmicas
humanizada de cuidados6. de bócio. Contudo, o papel estratégico proposto
Estando inserida ao longo dos trinta anos ao CNA só veio a se concretizar com a criação
do SUS, essa agenda temática tem gradualmente do Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição
superado uma posição marginal ou paralela ao (INAN), em 1972, como uma autarquia públi-
sistema para outra com melhor entendimento ca vinculada ao Ministério da Saúde. Apesar de
de seu papel e protagonismo como componen- sua vinculação setorial, assume um discurso de
te essencial na atenção integral em saúde. Assim, defesa da nutrição como elemento central para
1831

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1829-1836, 2018


o desenvolvimento nacional e de proposição de população brasileira, como a redução da morta-
ações intersetoriais para dar resposta às neces- lidade infantil, a expansão da atenção básica, a
sidades de alimentação da população brasileira, ampliação do acesso a ações e serviços que vão da
na linha das políticas compensatórias e de pro- imunização aos transplantes, passando pela vigi-
moção do bem-estar social. Paradoxalmente, o lância e promoção à saúde12. No entanto, desafios
INAN surge como um órgão central estratégico permaneciam no sentido da superação de lacu-
no seio do Governo durante a ditadura militar. nas assistenciais e revisão do modelo assistencial
O enfraquecimento do papel político e técnico com vista à integralidade do cuidado em um
do INAN levou a sua extinção em 1997 e parte cenário epidemiológico complexo, que combina
de suas funções foi assumida por áreas técnicas condições agudas e crônicas13,14, demandando a
do Ministério da Saúde7-9. Essas experiências e superação de um modelo de atenção à saúde frag-
construções político-sociais marcaram a forma mentado, hierarquizado e centrado em condições
como o tema da alimentação e nutrição se apre- agudas15. Assim, surgiu a necessidade de atualizar
senta na agenda do SUS. as diretrizes da PNAN de forma a orientar a orga-
A PNAN, ainda que operacionalizada no âm- nização e qualificação das ações de alimentação e
bito do SUS, surge em 1999 como uma política nutrição no SUS e também de legitimá-la como
pública que objetiva ações de enfretamento da interlocutora entre o SUS e o SISAN.
insegurança alimentar e nutricional da popula- Se a publicação da PNAN, em 1999, foi um
ção brasileira. A primeira edição da PNAN foi marco para a SAN no Brasil, por trazer temas
pioneira ao adotar como princípio a realização como o DHAA e a intersetorialidade das ações
do Direito Humano à Alimentação Adequada de alimentação e nutrição, seu texto atualizado
(DHAA). Dando resposta e consequência às re- reforçou a atenção nutricional como um compo-
comendações políticas da I Conferência Nacio- nente central na produção do cuidado em saúde.
nal de Alimentação e Nutrição e da I Conferência O conceito de atenção nutricional está ancorado
Nacional de Segurança Alimentar. Em 1994, a no tripé vigilância alimentar e nutricional, pro-
PNAN amplia o conceito de SAN, antes tratado moção da alimentação adequada e saudável e
apenas como o abastecimento em quantidade prevenção e controle de agravos nutricionais6,16.
apropriada, para a incorporação do acesso uni- Observa-se que a organização da atenção
versal aos alimentos e da dimensão nutricional, nutricional no SUS tem se deparado, de algu-
relativa à composição, qualidade e aproveitamen- ma forma, com desafios comuns da produção
to biológico e aos riscos sanitários atribuíveis aos do cuidado em saúde, em especial no âmbito da
alimentos. A primeira edição da PNAN trazia atenção básica. Assim como outras áreas temáti-
como principais fundamentos a garantia da SAN cas, a exemplo da atenção à saúde da criança ou
e a intersetorialidade5,10,11. do controle de hipertensão, a atenção nutricio-
Ao longo da década seguinte à publicação da nal tem evoluído gradativamente dos programas
PNAN, um conjunto de marcos políticos e legais verticalizados para a perspectiva de cuidado inte-
no campo da SAN foram aprovados, a exemplo gral. Ao longo de sua história no SUS, as ações de
da publicação da Lei Orgânica de Segurança alimentação e nutrição foram fortemente marca-
Alimentar e Nutricional (LOSAN), em 2006, e das por programas desenhados para dar respostas
a constituição do Sistema Nacional de Seguran- a um determinado problema de saúde de certo
ça Alimentar e Nutricional (SISAN). Por outro grupo populacional, como aqueles de prevenção
lado, as mudanças no cenário epidemiológico, e controle de deficiência de micronutrientes e o
indicavam a necessidade de reorganização do atrelamento da vigilância alimentar e nutricional
sistema de saúde brasileiro para atender as novas aos de controle da desnutrição e de transferên-
demandas de saúde da população, marcadas pela cia de renda. A natureza vertical, muitas vezes
emergência das condições crônicas. Desta forma, paralela à dinâmica concretada do trabalho das
as inovações nos mecanismos de gestão e organi- equipes de saúde, é um dos fatores explicativos
zação da atenção à saúde adotadas no SUS, com das baixas coberturas desses programas17,18. Go-
a estruturação das Redes de Atenção em Saúde mes e Pinheiro19 destacam que um dos sentidos
(RAS), e as responsabilidades do setor saúde para da integralidade é um novo modo de organizar as
promoção de SAN junto ao SISAN, nortearam o práticas de cuidado nos serviços de saúde, o que
processo de revisão da PNAN, realizado entre os exigiria “uma certa ‘horizontalização’ dos pro-
anos de 2010 e 2011. gramas anteriormente verticais, desenhados pelo
Considerou-se que o SUS havia proporcio- Ministério da Saúde, superando a fragmentação
nado importantes avanços na atenção à saúde da das atividades no interior das unidades de saúde”.
1832
Jaime PC et al.

Um exemplo concreto na busca recente pela conjunto de atores sociais do sistema alimentar.
integralidade na agenda da Alimentação e Nutri- Outros países latino-americanos têm feito es-
ção é a proposição de uma linha de cuidado para forços neste sentido e alcançado resultados pro-
a prevenção e o controle do sobrepeso e obesida- missores, a exemplo da iniciativa de taxação de
de na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com bebidas açucaradas no México23 e de rotulagem
Doenças Crônicas (Portaria nº 424 GM/MS de 19 nutricional frontal com advertência de nutrien-
de março de 2013), um dos produtos assumidos tes críticos adotada no Chile24.
pelo Plano de Ação Estratégica para enfrenta- Ao tratar da agenda de alimentação e nutri-
mento das Doenças Crônicas não Transmissíveis, ção no SUS, é importante reconhecer a existência
lançado pelo Ministério da Saúde em 201120,21. de uma linha tênue que separa as ações intra e in-
Essa linha de cuidado estabelece e organiza um tersetoriais. Por exemplo, quando se toma a ques-
conjunto de ações e serviços envolvendo diversos tão do financiamento, percebe-se que a mensu-
atores dos pontos de atenção da RAS. A proposi- ração do investimento em políticas públicas de
ção dessa linha de cuidado induziu processos de alimentação e nutrição é de difícil apuração25. Os
comunicação e aproximação dos diferentes pon- motivos para essa dificuldade são vários e pas-
tos de atenção da rede de saúde nos Estados e Mu- sam pela geração e gestão interfederativas dos
nicípios. Apesar desses avanços, a publicação da recursos financeiros da saúde e pela natureza in-
Portaria nº 62 GM/MS, de 6 de janeiro de 2017, tersetorial da agenda de nutrição e SAN. Desde a
que altera a Portaria nº 424/2013, trouxe um re- publicação da primeira edição da PNAN, a União
trocesso ao desvincular a habilitação hospitalar tem sido a principal financiadora das ações e pro-
para a assistência de alta complexidade ao indiví- gramas específicos de alimentação e nutrição no
duo com obesidade da obrigatoriedade de apro- SUS, o que se dá, em especial, por meio da com-
vação da linha de cuidado como um todo. Dessa pra de insumos, como suplementos de vitami-
forma, a indução da organização do cuidado in- nas e minerais, ou por repasse financeiro fundo
tegral em obesidade enfraqueceu-se, em especial a fundo para os estados e uma pequena parcela
na oferta de ações e serviços em outros pontos da de municípios. Esse repasse entre entes federados
RAS, para além da atenção cirúrgica hospitalar. estabelece incentivo de custeio para a estrutura-
O abandono do compromisso de organização da ção e a implementação de ações de alimentação
atenção nutricional na RAS para os indivíduos e nutrição, com base na PNAN, pelas Secretarias
com sobrepeso e obesidade implica em retroces- Estaduais e Municipais de Saúde que apresentam
so na construção de linhas de cuidado orientadas muitas dificuldades na utilização dos mesmos.
pela integralidade, o que poderia resultar em no- De todo modo, esse incentivo de custeio, apesar
vas práticas em atenção nutricional. de muito limitado em seu valor financeiro, re-
Com a recente inflexão na organização da presenta um grande avanço em relação aos tra-
atenção nutricional, que em muito deve estar dicionais programas verticalizados de execução
relacionada aos cortes dos gastos públicos em centralizada pré-SUS sendo reconhecido pelos
saúde22, o que se observa atualmente é a focali- técnicos de Alimentação e Nutrição nas secreta-
zação do debate sobre estratégias de prevenção rias dos estados e municípios como importante
e controle do sobrepeso e obesidade às medidas para o fortalecimento da área no âmbito do SUS,
de controle da rotulagem nutricional no âmbito conferindo maior visibilidade e contribuindo
da agenda regulatória da Anvisa. Tal discussão é para a execução de parte das ações previstas nas
importante e tem sido bastante impulsionada pe- diretrizes da PNAN26. Destaca-se que a alocação
los movimentos sociais de defesa da alimentação de recursos na forma de “caixinha” dentro do fi-
adequada e saudável. A prevenção da obesidade nanciamento da União, tem sido veementemente
como um problema de saúde pública deve passar criticada por estados e municípios. É necessário
necessariamente pela regulação sanitária – aqui ter em mente que as ações de alimentação e nu-
compreendida a partir de um conceito amplia- trição no SUS atravessam e compõem a assistên-
do de risco sanitário em alimentos que vai muito cia em saúde nos diferentes pontos da RAS, assim
além da inocuidade química, física ou microbio- como fazem parte das ações de vigilância epide-
lógica, perpassando por dimensões relacionadas miológica e sanitária e de educação permanente,
ao controle da qualidade nutricional dos alimen- podendo ser por elas financiadas se uma vez in-
tos industrializados, da publicidade e políticas corporadas como elemento constituinte do pla-
de rotulagem; incluindo, assim, práticas de co- nejamento integrado em saúde. Desta forma, é
municação e educação em saúde que estimulem imperativo pensar que a questão de alimentação
a consciência sanitária dos consumidores e do e nutrição tem que ser contabilizada, em primei-
1833

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1829-1836, 2018


ro lugar, como um condicionante e determinante análise da evolução do estado nutricional infantil
da saúde, não como uma agenda programática nas últimas décadas evidencia uma clara tendên-
especifica, e que não depende exclusivamente da cia de redução das enormes desigualdades sociais
saúde. na distribuição da desnutrição na infância31.
O modelo de transferência condicionada de
A transição nutricional moveu a agenda renda representou uma mudança de paradigma
de alimentação e nutrição no SUS? na intervenção governamental no campo de ali-
mentação e nutrição. A primeira iniciativa foi
Ao longo do percurso de 30 anos de constru- com o Programa Bolsa Alimentação (PBA), em
ção do SUS, a sociedade brasileira experimentou 2001, substituído pelo Programa Bolsa Família
grandes transformações sociais que resultaram (PBF), em 200332. Os impactos do PBF nas condi-
em mudanças no seu padrão de consumo ali- ções de vida e saúde das famílias beneficiárias en-
mentar, nutrição e saúde16,27. volvem: melhor acesso à atenção básica em saúde
No sentido positivo, destacam-se os esforços e a utilização dos serviços relacionados33 e redu-
das políticas econômicas e sociais em relação ao ção do baixo peso ao nascer34, da desnutrição35,36
combate à pobreza e de aumento da renda do e da mortalidade infantil28.
brasileiro, que conjuntamente à melhoria do Já no sentido crítico da transição nutricional
acesso a serviços tanto de saúde como de educa- brasileira, as conquistas significativas em relação
ção, influenciaram a maneira como os brasileiros ao declínio da desnutrição foram acompanhadas
vivem, adoecem e morrem, impactando assim pelo crescimento de outros problemas nutricio-
positivamente a saúde no Brasil13,28. nais, como o aumento progressivo e expressivo
A transição nutricional está relacionada com do sobrepeso e da obesidade37 e de doenças crô-
uma complexa rede de mudanças nos padrões de- nicas não transmissíveis (DCNT) relacionadas à
mográfico, socioeconômico, ambiental, agrícola alimentação e ao excesso de peso14.
e de saúde, envolvendo fatores tais como urba- Os hábitos e as práticas alimentares têm se
nização, crescimento econômico, distribuição de tornado importante determinantes das DCNT
renda, incorporação de tecnologias e mudanças no país, incitando a valorização da educação
culturais29. Os sistemas alimentares, incluindo os alimentar e nutricional como uma estratégia a
processos de produção, transformação, distribui- ser valorizada nas políticas públicas de saúde e
ção, marketing e consumo de alimentos, estão segurança alimentar e nutricional20,38. Guias ali-
fortemente relacionados à transição nutricional mentares têm sido publicados pelo Ministério da
e precisam ser reposicionados para não apenas Saúde com o objetivo de apresentar diretrizes ofi-
ofertar alimentos, mas sim promover dietas mais ciais para a promoção da alimentação adequada
saudáveis e sustentáveis para todos30. e saudável39-41.
A superação da desnutrição infantil como Desta forma, o processo de transição nu-
fenômeno de saúde pública é emblemático na tricional no Brasil trouxe consigo o desafio de
história do SUS e das políticas sociais brasileiras atualização da agenda de alimentação e nutrição
pós-constituição de 1988. Os programas públicos no SUS. Percebe-se que a transição nutricional
de controle da desnutrição no Brasil avançaram aproximou a agenda da alimentação e nutrição
de modelos paliativo-assistencialistas para o en- aos serviços de saúde, facilitando o seu reconhe-
frentamento de seus determinantes sociais, bem cimento como parte de uma atenção integral à
como para a qualificação da atenção em saúde da saúde. Por outro lado, a compreensão dos deter-
criança, medidas a partir das quais surgiram os minantes sociais em saúde, que influenciam so-
resultados positivos. Os principais fatores apon- bremaneira as oportunidades e os modos como
tados como responsáveis são: aumento da escola- os brasileiros se alimentam e os riscos relaciona-
ridade materna; aumento do poder aquisitivo das dos ao estado nutricional de indivíduos e coleti-
famílias; melhora no acesso a serviços públicos vidades, aponta para a necessidade de respostas
essenciais e melhora nas condições de saneamen- para além do setor saúde.
to. No período observado de 1996-2006, a queda
foi mais fortemente atribuída ao aumento do po- O que há para além do SUS?
der aquisitivo das famílias, sobretudo a partir de
2003 com o aumento da cobertura dos programas Em um passeio pela história brasileira das
de transferência de renda, em associação à forte políticas sociais que buscaram nexos entre pro-
expansão do acesso aos serviços públicos de edu- dução, abastecimento, consumo de alimentos e
cação básica e de atenção primária em saúde. A nutrição, percebe-se que até o final do século pas-
1834
Jaime PC et al.

sado o setor saúde foi o principal protagonista na Alimentação e Nutrição no SUS:


proposição de respostas aos problemas da inse- uma agenda a devir?
gurança alimentar e nutricional da população7,8.
Talvez a explicação para esse fato seja porque é A área de alimentação e nutrição teve uma
nos serviços de saúde que recaem os problemas notável trajetória no sentido do maior dialogo
decorrentes da fome, expressa pela desnutrição, e apropriação pelo SUS. No entanto, os avanços
e de um sistema alimentar não promotor da saú- brasileiros na redução da fome e desnutrição e,
de que gera doenças relacionadas às práticas ali- por outro lado, a transição nutricional marcada
mentares inadequadas, tal como a obesidade. pelas mudanças nos padrões de consumo ali-
No entanto, a garantia da Segurança Alimen- mentar, colocam novos e complexos desafios ao
tar e Nutricional (SAN) exige uma conjunção de sistema. A agenda presente e futura da alimenta-
politicas públicas sociais integradas e comple- ção saudável deve incorporar a dimensão da sus-
mentares. Em uma linha do tempo pós-SUS, a tentabilidade, dialogando com o que estabelece a
primeira tentativa de elevar o debate da SAN para agenda 2030. Destaca-se que a alimentação está
uma arena política intersetorial ocorreu com a relacionada a praticamente todos os Objetivos do
instituição do I Conselho Nacional de Segurança Desenvolvimento Sustentável, que dependem de
Alimentar (CONSEA), em 1993. Mas pelo carác- transformações no sistema alimentar para serem
ter transitório do governo do presidente Itamar atingidos45. As pautas prioritárias incluem: am-
Franco e ainda frágil inserção do tema da SAN na pliação do acesso e da qualidade da atenção em
agenda política brasileira, o CONSEA foi extinto saúde na perspectiva da integralidade do cuidado
em 1994, um ano após sua proposição7,8. e que considerem a apreensão ampliada das re-
Esse esforço de articulação intersetorial foi ais necessidades de saúde e nutrição das pessoas;
retomado a partir de 2003, com a recriação do promoção de transformações no sistema alimen-
CONSEA, a priorização de governo na agenda da tar para práticas alimentares saudáveis e susten-
SAN, a institucionalização da Política Nacional táveis; promoção de ações de educação e também
de SAN e a implementação, de forma articula- de regulação e controle de alimentos (tais como
da, de políticas de proteção social e fomento a a regulação da publicidade e da rotulagem de ali-
produção agrícola de base familiar. Tais fatores mentos e o controle de níveis críticos de nutrien-
são reconhecidos como responsáveis pelos avan- tes como o sódio em alimentos industrializados);
ços no combate à fome e à pobreza no Brasil42. consolidação de modelos de governança interse-
Observou-se, assim, o rompimento de ações toriais e participativos voltados à transformação
pontuais e fragmentadas em direção a um novo do sistema alimentar e à promoção da saúde e da
paradigma na construção de políticas públicas SAN; avanço na integração de políticas sociais,
em SAN43. Neste espectro, estão os avanços no chegando a públicos específicos com necessida-
Programa Nacional de Alimentação Escolar e sua des diferenciadas; e, por fim, a busca por políti-
interface com os programas de compras públicas cas de garantia de direitos e acesso à alimentação
de alimentos, dentre outros exemplos44. saudável e sustentável em territórios vulneráveis,
Neste mesmo sentido, vale apontar as dire- como os desertos alimentares.
trizes da V Conferência Nacional de Segurança Contudo, este processo desafiador vem sendo
Alimentar e Nutricional, que estabeleceu como interrompido. O Brasil se depara com uma encru-
lema Comida de verdade no campo e na cidade: zilhada na construção da rede de proteção social
por direitos e soberania alimentar, destacando que, até então, sustentou as conquistas obtidas na
as dimensões socioculturais da alimentação e agenda de alimentação e nutrição. Medidas como
a valorização de um sistema alimentar justo e a Emenda Constitucional 95 que estabelece um
sustentável, tanto do ponto de vista social como teto de gastos com impactos diretos no SUS, so-
ambiental, onde sejam valorizados e protegidos a mados a cortes em gastos sociais em educação,
agrobiodiversidade e os padrões alimentares tra- desenvolvimento social e agrário e reformas que
dicionais, com o respeito e o resgate das identi- impactam a renda da população, como a reforma
dades, memórias e culturas alimentares próprias trabalhista e previdenciária, colocam em risco os
da população brasileira, em sintonia com as dire- recentes avanços em Saúde, Nutrição e SAN22. É
trizes do Guia Alimentar para a População Brasi- provável que passemos a nos deparar no próximo
leira, publicado em 2014, que é um instrumento período com o acirramento da dupla carga da má
de educação em saúde proposto no âmbito do -nutrição: a fome e a desnutrição, agravada pelo
SUS40. sobrepeso e obesidade que decorrente de um sis-
tema alimentar baseado no ciclo de produção do
1835

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1829-1836, 2018


agronegócio e dos alimentos ultraprocessados. Colaboradores
Seria o retorno de problemas históricos do sécu-
lo passado, agravados pelos novos problemas do PC Jaime, DCC Delmuè, T Campello participa-
século XXI. Consolidado tal cenário pessimista, ram na concepção do artigo. PC Jaime foi res-
como garantir que o SUS continue construindo ponsável pela redação. DCC Delmuè, T Cam-
sua capacidade de acolher as complexas necessi- pello, DO Silva e LMP Santos fizeram contribui-
dades nutricionais da população brasileira? ções ao texto e revisão crítica do artigo. Todas as
autoras participaram da aprovação da versão a
ser publicada.

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CC BY Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons
DOI: 10.1590/1413-81232018236.05202018 1837

A Política de Controle do Tabaco no Brasil: um balanço de 30 anos

ARTIGO ARTICLE
Tobacco Control Policies in Brazil: a 30-year assessment

Leonardo Henriques Portes 1


Cristiani Vieira Machado 1
Silvana Rubano Barretto Turci 1
Valeska Carvalho Figueiredo 1
Tânia Maria Cavalcante 2
Vera Luiza da Costa e Silva 1

Abstract The article presents a review of Bra- Resumo O artigo apresenta um balanço da po-
zilian tobacco control policies from 1986 to 2016, lítica brasileira de controle do tabaco de 1986 a
based on contributions from political economics 2016, baseando-se em contribuições dos referen-
and analyses of public policies. The institution- ciais da economia política e da análise de políti-
alization of tobacco control in the country was cas públicas. A institucionalização do controle do
marked by more general changes in health policies tabaco no país foi marcada por mudanças mais
and by specific events related to the theme. Brazil’s gerais da política de saúde e por eventos especí-
international leadership role, a robust National ficos relacionados ao tema. A liderança brasileira
Tobacco Control Policy, the role of civil society no cenário internacional, a sólida estruturação da
and the media all contributed to the success of to- Política Nacional de Controle do Tabaco e o pa-
bacco control in this country. However, challenges pel da sociedade civil e dos meios de comunicação
remain regarding crop diversification in tobacco contribuíram para o sucesso do controle do tabaco
farms, illegal trade in cigarettes, pressure from the no Brasil. No entanto, persistem desafios relacio-
tobacco industry and the sustainability of the Pol- nados à diversificação de produção em áreas plan-
icy. This study reinforces the importance of bear- tadas de fumo, ao comércio ilícito, à interferência
ing in mind the relationship between the domestic da indústria do fumo e à sustentabilidade da Po-
and international context, and the articulation lítica. O estudo reforça a relevância de serem con-
between different governmental and non-gov- sideradas, na análise de políticas de saúde com-
ernmental sectors and players when analyzing plexas, as relações entre contexto internacional e
complex health policies. Continuity and consoli- nacional e a articulação entre diferentes setores e
dation of the tobacco control policies depend on atores governamentais e não governamentais. A
the persistence of a broad institutional framework continuidade e a consolidação da política de con-
to guide the State’s actions in social protection, trole do tabaco dependem da persistência de um
1
Escola Nacional de Saúde
Pública Sergio Arouca,
in accordance with Unified Healthcare System marco institucional amplo que norteie a atuação
Fiocruz. R. Leopoldo guidelines. do Estado na proteção social, consoante com as di-
Bulhões 1480, Manguinhos. Key words National Tobacco Control Program, retrizes do Sistema Único de Saúde.
21041-210 Rio de Janeiro
RJ Brasil.
Tobacco, Public health policy Palavras-chave Programa Nacional de Controle
leo.portes@yahoo.com.br do Tabagismo, Tabaco, Políticas públicas de saúde
2
Instituto Nacional de
Câncer José Alencar Gomes
da Silva. Rio de Janeiro RJ
Brasil.
1838
Portes LH et al.

Introdução contra a exposição à fumaça do tabaco (citadas


por 88% dos Estados Partes), seguidas pelas me-
No mundo, 1,1 bilhão de pessoas são fumantes1 didas relacionadas à embalagem e etiquetagem
e cerca de um terço dos adultos e metade dos de produtos de tabaco e a sua venda por e para
jovens são regularmente expostos à fumaça do menores de idade (citadas, respectivamente, por
tabaco1,2. Estima-se que o tabagismo esteja re- 76% e 71% dos Estados Partes). No entanto, algu-
lacionado a aproximadamente 50 doenças3 e a mas medidas previstas na CQCT foram reporta-
seis milhões de óbitos anuais1. São preocupantes das como tendo baixa adesão, como as referentes
o elevado custo econômico anual do tabagismo, à responsabilidade penal e civil (30%). As ativida-
correspondente a 1,8% do Produto Interno Bru- des de apoio a alternativas economicamente viá-
to mundial1, e os danos ambientais relacionados veis envolvidas no sustento aos fumicultores, tra-
ao tabaco, envolvendo a contaminação do solo, balhadores e vendedores de produtos derivados
incêndios e o desmatamento4,5. do tabaco foram as menos citadas pelos Estados
A partir dos anos 2000, constata-se a expan- Partes (15%). Já entre os países das Américas, as
são de políticas públicas que buscam reduzir o ações voltadas para o combate ao comércio ilíci-
impacto negativo do tabagismo em vários paí- to e para a pesquisa, vigilância e intercâmbio de
ses6. O Brasil é considerado uma referência inter- informação foram citadas por 87% dos Estados
nacional no controle do tabaco, com ações im- Partes. Assim como observado no total de Estados
plementadas há mais de três décadas7. Partes, o apoio a atividades alternativas economi-
Este artigo apresenta um balanço da política camente viáveis foi a medida menos frequente, ci-
brasileira de controle do tabaco de 1986 a 2016, tada por 13% dos países das Américas (Figura 1).
baseando-se em contribuições dos referenciais da O Brasil teve um papel central desde o prin-
economia política8 e da análise de políticas pú- cípio nas negociações da CQCT (1999-2003).
blicas9,10 com destaque para o institucionalismo Por já apresentar um programa de controle do
histórico11,12. O estudo apresentou natureza pre- tabagismo robusto nessa época e ser um país em
dominantemente qualitativa, compreendendo: desenvolvimento produtor de fumo, foi indicado
revisão bibliográfica; análise documental; análise como vice-presidente do grupo de trabalho aber-
de bases de dados secundários; observação dire- to aos Estados Membros da OMS que preparou a
ta de eventos nacionais da política brasileira de primeira proposta de texto do tratado. Além de
controle do tabaco; e realização de entrevistas se- presidir o Órgão de Negociação Intergoverna-
miestruturadas com atores-chave da política. mental da CQCT, o Brasil liderou o grupo de tra-
balho que preparou a primeira Conferência das
O cenário internacional: Partes, estrutura formada por todos os Estados
a Convenção-Quadro Partes do tratado que guia o trabalho do Secre-
para o Controle do Tabaco tariado e negocia as bases de implementação do
tratado em reuniões bianuais16. O país manteve-
A Convenção-Quadro para Controle do Ta- se como uma liderança internacional do controle
baco (CQCT) corresponde ao primeiro tratado do tabaco nos anos subsequentes, com destaque
internacional de saúde pública negociado sob para a nomeação de uma brasileira como chefe
os auspícios da Organização Mundial da Saúde do Secretariado da CQCT em 2014.
(OMS)13. Adotada por consenso na 56ª Assem-
bleia Mundial da Saúde, em 2003, e em vigor des- A institucionalização do controle do tabaco
de 2005, a CQCT abrange 181 Estados Partes14. A no Brasil
medidas elencadas pela CQCT visam à redução
da demanda e da oferta do tabaco, à cooperação Em que pese a heterogeneidade da imple-
científica e técnica, à proteção ao meio ambiente mentação das medidas de controle de tabaco, a
e a medidas legislativas e legais para tratar da res- política brasileira é uma das mais avançadas no
ponsabilidade penal e civil13. O fortalecimento da mundo17,18. O Brasil é uma referência internacio-
implementação da CQCT foi elencado como um nal no controle do tabaco, sendo um dos primei-
dos componentes da ‘Agenda 2030 para o Desen- ros países a regular a descrição, o conteúdo e as
volvimento Sustentável’15. emissões dos produtos derivados do tabaco e a
Considerando o balanço da implantação da adotar imagens de advertência nas embalagens
CQCT em 2016, realizado a partir dos informes de cigarros19.
prestados pelos Estados Partes, as ações mais fre- A partir de uma perspectiva da economia po-
quentes em todo o mundo referem-se à proteção lítica, que considera três dimensões da política de
1839

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1837-1848, 2018


6- Preços e impostos 83%
65%
8- Exposição à fumaça do tabaco 78%
88%
9- Conteúdo dos produtos 30%
48%
10- Divulgação das informações sobre os produtos 57%
57%
11- Embalagem e etiquetagem de produtos 83%
76%
12- Educação e conscientização 74%
70%
13- Publicidade, promoção e patrocínio do tabaco 65%
Artigos CQCT

60%
14- Dependência e abandono do tabaco 78%
50%
15- Comércio ilícito 87%
63%
16- Venda a menores de idade ou por eles 83%
71%
17- Alternativas economicamente viáveis 13%
15%
18- Proteção ao meio ambiente e à saúde das pessoas 39%
39%
19- Responsabilidade penal e civil 52%
30%
20- Pesquisa, vigilância e intercâmbio de informação 87%
50%
22- Cooperação científca, técnica e jurídica 83%
41%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Américas Total %

Figura 1. Proporção de Estados Partes segundo medidas da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco
implantadas nas seis regiões definidas pela Organização Mundial da Saúdea e na Região das Américasb, 2016.

Nota: a Inclui os 133 Estados Partes que enviaram, ao Secretariado da CQCT, os seus relatórios de progresso de implantação do
ciclo de 2016: Afeganistão, África do Sul, Alemanha, Arábia Saudita, Argélia, Antígua e Barbuda, Austrália, Áustria, Azerbaijão,
Bahamas, Bahrein, Bélgica, Belize, Benin, Butão, Bósnia e Herzegovina, Brasil, Burkina Faso, Burundi, Camarões, Canadá, Chile,
China, Colômbia, Congo, Cook Ilhas, Costa Rica, Costa do Marfim, Croácia, Chipre, Dinamarca, Djibouti, Dominica, Equador,
Egito, El Salvador, Emirados Árabes Unidos, Eslováquia, Espanha, Estônia, Filipinas, Finlândia, França, Gabão, Gâmbia, Geórgia,
Gana, Grécia, Granada, Guatemala, Guiné, Guiana, Honduras, Hungria, Islândia, Índia, Irã, Iraque, Irlanda, Itália, Jamaica,
Japão, Jordânia, Kuwait, Letónia, Líbano, Líbia, Lituânia, Luxemburgo, Macedônia, Madagáscar, Malásia, Maldivas, Mali, Malta,
Mauritânia, Maurício, México, Micronésia, Moldova, Montenegro, Myanmar, Nova Zelândia, Nicarágua, Níger, Nigéria, Noruega,
Omã, Países Baixos, Paquistão, Palau, Panamá, Papua Nova Guiné, Paraguai, Polônia, Portugal, Quénia, Quiribati, Quirguistão,
Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do Norte, República da Coreia, República Tcheca, República Democrática do Congo,
Rússia, Santa Lúcia, Samoa, São Marinho, Senegal, Sérvia, Seychelles, Serra Leoa, Singapura, Sri Lanka, São Cristóvão e Neves,
Síria, Suriname, Suazilândia, Suécia, Tanzânia, Tailândia, Togo, Tonga, Trinidad e Tobago, Tunísia, Turquia, Turquemenistão,
Uganda, Ucrânia, União Europeia, Vanuatu, Vietnam, Iémen e Zimbábue. b Inclui os 23 Estados Partes da Região das Américas que
enviaram, ao Secretariado da CQCT, os seus relatórios de progresso de implantação do ciclo de 2016: Antígua e Barbuda, Bahamas,
Belize, Brasil, Canadá, Chile, Colômbia, Costa Rica, Dominica, Equador, El Salvador, Granada, Guatemala, Guiana, Honduras,
Jamaica, México, Panamá, Paraguai, São Cristóvão e Neves, Santa Lúcia, Suriname e Trinidad e Tobago.

Legenda: CQCT- Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco.

Fonte: Elaborada pelos autores com base no relatório geral de acompanhamento da CQCT de 20161e relatórios nacionais de
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saúde – de proteção social, econômica e de po- observam-se esforços de alguns estados no em-
der20 – cabe destacar a complexidade do controle preendimento de ações de combate ao fumo e
do tabaco, que envolve diferentes organizações, acontecimentos em nível nacional que favorece-
estratégias, atores e interesses (Figura 2). ram a conformação do controle do tabaco como
O primeiros movimentos do controle do política de destaque (1979: elaboração da ‘Carta
tabagismo no país tiveram início na década de de Salvador’ e do ‘Programa Nacional Contra o
1960, a partir do debate sobre as doenças rela- Fumo’; 1980: realização da ‘1a Conferência Brasi-
cionadas ao tabaco21. Nas décadas seguintes, leira de Combate ao Tabagismo’; 1985: formação
1840
Portes LH et al.

DIMENSÃO DE PODER
Atores:
DIMENSÃO SOCIAL - Apoio às políticas de controle do tabaco (setores defensores
da saúde, agricultura familiar, direitos sociais, meio-ambiente
Saúde como direito: e de geração de receitas):
- Garantia do bem-estar de - Órgãos governamentais;
fumantes (apoio à cessação) e - Sociedade civil: associações científicas e profissionais,
de não fumantes (ambientes organizações não governamentais; profissionais de
livres do tabaco). saúde; parte dos agricultores e comerciantes;
- Tratamento de doenças - Parte do legislativo e judiciário.
tabaco-relacionadas. - Resistência às políticas de controle do tabaco (setores
ligados a cadeia produtiva do fumo):
Previdência social como - Órgãos governamentais;
direito: - Sociedade civil: associações profissionais de
- Pensões, auxílios e fumicultores e da indústria do fumo; parte dos
aposentadorias decorrentes da agricultores e comerciantes;
morbimortalidade relacionada - Parte do legislativo e judiciário.
ao tabaco.
Estratégias:
Embate: - Apoio às políticas de controle do tabaco:
- Livre-arbítrio do cidadão - Argumentação (prejuízos decorrente do tabagismo e
em relação às suas escolhas x benefícios da implantação de medidas de controle do
Dever do Estado na promoção tabaco);
da saúde, na preservação da - Práticas de influência (advocacy) nos poderes
saúde dos não-fumantes e Executivo, Legislativo e Judiciário, com protagonismo da
na valorização do bem-estar sociedade civil;
coletivo. - Articulação entre os atores (arenas: eventos científicos
e de mobilização, audiências públicas, encontros com
atores-chave).
- Resistência às políticas de controle do tabaco:
DIMENSÃO ECONÔMICA - Argumentação (aumento do comércio ilícito e
prejuízos econômicos decorrentes do controle do
Setores da economia: tabaco);
- Primário: produção do - Práticas de influência nos poderes Executivo,
fumo, sobretudo através da Legislativo e Judiciário;
agricultura familiar; - Renovação dos produtos e das estratégias de marketing;
- Secundário: indústria do - Financiamento (campanhas políticas; patrocínio
tabaco (mercado interno de eventos e programas; apoio a comerciantes e
e exportação) e indústria agricultores).
farmacêutica;
- Terciário: comércio Institucionalização da Política:
(confecção dos produtos - Estrutura governamental:
para venda, distribuição - Apoio às políticas de controle do tabaco: Comissão
e marketing envolvendo Nacional para Implementação da Convenção-Quadro
diferentes segmentos) e para o Controle do Tabaco (CONICQ) e articulação
serviços de saúde (prevenção federativa;
e tratamento nos três níveis de - Resistência às políticas de controle do tabaco: Câmara
atenção); Setorial da Cadeia Produtiva do Fumo do Ministério da
Agricultura, Pecuária e Abastecimento.
Embate: - Base legislativa e normativa (legislação e normas nacionais
- Livre comércio x Regulação nas três esferas de governo; Convenção-Quadro para o
do mercado; Controle do Tabaco- CQCT);
- Defesa do meio ambiente - Inserção internacional (participação ativa de atores
e da saúde do trabalhador brasileiros em organizações internacionais).
x Garantia de empregos
relacionados à economia do Relações, interesses, conflitos e disputas
tabaco; pelo poder em diversas arenas
- Defesa do consumidor:
fumantes x não fumantes.

Figura 2. As três dimensões da política de controle do tabaco.

Nota: A elaboração da figura destina-se à contextualização do controle do tabaco no Brasil, incorporando resultados de ampla
revisão bibliográfica sobre o tema e alguns resultados iniciais do trabalho de campo, que contribuíram para o aprimoramento do
referencial analítico. No entanto, a pesquisa não teve a pretensão de esgotar todas as dimensões e aspectos elencados na figura.

Fonte: Elaborada pelos autores.


1841

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1837-1848, 2018


do ‘Grupo Assessor para o Controle do Tabagis- do Sistema Único de Saúde (SUS) configuraram
mo no Brasil’)7,22. um relevante pano de fundo para o desenvolvi-
A partir de então, a institucionalização do mento de medidas de prevenção do tabagismo e
controle do tabaco no Brasil foi marcada por apoio à cessação do tabagismo. O SUS, explicita-
mudanças mais gerais da política de saúde e por do pela Lei Orgânica da Saúde25,26, abrange ações
eventos específicos relacionados ao tema (Figura de prevenção, promoção e recuperação da saúde,
3). Um primeiro marco a ser destacado é a cria- além de abarcar a vigilância em saúde, o contro-
ção do Programa Nacional de Combate ao Fumo le de vetores e a educação sanitária. O sistema
(PNCF) em 1986, que passou a guiar a atuação da se orienta pelos princípios de descentralização,
União no controle do tabaco com o apoio técnico integralidade e participação da comunidade, e
do ‘Grupo Assessor’. O PNCF teve gestão com- prevê a articulação intersetorial na condução de
partilhada entre o Instituto Nacional de Assistên- políticas e programas de interesse para a saúde26.
cia Médica da Previdência Social e o Ministério Nesse cenário, o Instituto Nacional de Cân-
da Saúde23. cer (INCA), vinculado à Secretaria de Atenção
A Constituição Federal de 198824 foi impor- à Saúde do Ministério da Saúde, assumiu em
tante para o controle do tabaco no país, como 1989 a coordenação das ações nacionais do Pro-
base para justificar medidas legislativas antita- grama Nacional de Controle do Tabagismo27. O
baco posteriores21. A concepção de saúde como Programa buscava reduzir a aceitação social do
direito de todos e dever do Estado e a instituição tabagismo a partir da prevenção à iniciação ao

Plano de Ações
Estratégicas para o
Enfrentamento das
Doenças Crônicas não
Pacto pela Transmissíveis
Saúde; PNPS no Brasil (2011-2022)

Mais Saúde:
Lei Orgânica da Saúde
Direito de Todos

Criação da Anvisa
Revisão
Constituição Federal da PNPS
(criação do SUS)

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Criação da CONICQ

Criação da CNCT
Ratificação da CQCT

Criação do PNCF Criação da Contapp


Promulgação da
CQCT; Adoção do
termo Política Nacional
Criação do Programa Nacional de Controle do Tabaco
de Controle do Tabagismo

Figura 3. Linha do tempo - institucionalização do controle do tabaco no Brasil.

Nota: Parte superior- marcos gerais da política de saúde do Brasil. Parte inferior- marcos específicos do controle do tabaco.
Legenda: Anvisa- Agência Nacional de Vigilância Sanitária; CONTAPP- Coordenação Nacional de Controle do Tabagismo e Prevenção
Primária de Câncer; CNCT- Comissão Nacional para o Controle do Uso do Tabaco; CONICQ- Comissão Nacional para Implementação
da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco; CQCT- Convenção Quadro para o Controle do Tabaco; PNCF- Programa Nacional de
Combate ao Fumo; PNPS- Política Nacional de Promoção da Saúde; SUS- Sistema Único de Saúde.
Fonte: Elaborada pelos autores.
1842
Portes LH et al.

fumo, da proteção da população contra a expo- de suas metas e prevê ações de vigilância, pes-
sição à fumaça do tabaco e do apoio à cessação quisa e promoção da saúde relacionadas ao taba-
do tabagismo28. Entre 1990 e 1993, o Programa foi gismo37. Por sua vez, a revisão da PNPS em 2014
coordenado pela direção central do Ministério manteve o controle do tabaco como prioridade,
da Saúde em Brasília, voltando então a ser gerido sendo estimuladas ações educativas, legislativas,
pelo INCA. Em 1996, foi criada a Coordenação econômicas, ambientais, culturais e sociais38.
Nacional de Controle do Tabagismo e Prevenção O arcabouço legal e normativo contribuiu
Primária de Câncer (CONTAPP), abrangendo o para a institucionalidade do controle do tabaco
Programa Nacional de Controle do Tabagismo no período. A Lei Federal no 9.294/1996 e sua re-
e demais programas de prevenção de fatores de gulamentação posterior (Decreto no 2.018/1996,
risco para o câncer29. Lei no 10.167/2000, Lei nº 12.546/2011 e Decreto
A criação da Agência Nacional de Vigilância nº 8.262/2014), permitiram avanços significa-
Sanitária (Anvisa) em 1999 possibilitou ações de tivos em relação à divulgação de advertências, à
controle e fiscalização dos produtos derivados restrição da propaganda dos produtos derivados
do tabaco mais eficazes do que as desenvolvidas do tabaco e à proibição do fumo em ambientes
até então pelo Ministério da Saúde21. Nesse mes- coletivos fechados. Destacam-se no rol de dispo-
mo ano, formou-se a Comissão Nacional para o sitivos normativos das últimas décadas diversas
Controle do Uso do Tabaco (CNCT) a fim de re- portarias do Ministério da Saúde e resoluções da
presentar o país nas negociações internacionais Anvisa (destinadas à regulação de produtos de ta-
da Convenção Quadro para o Controle do Taba- baco) e do Banco Central (voltadas à regulamen-
co (CQCT)30. tação da produção de fumo).
Nos anos 2000, os acontecimentos relaciona-
dos à CQCT marcaram a trajetória do controle Balanço das medidas da política brasileira
do tabaco no Brasil. Em 2003, com a adoção do de controle do tabaco
tratado, a CNCT foi substituída pela Comissão
Nacional para Implementação da Convenção- Várias medidas de controle do tabagismo
Quadro para o Controle do Tabaco (CONICQ), foram implementadas no Brasil nas três últimas
sendo incorporados novos órgãos de diversos décadas, em sua maioria relacionadas à redução
setores31. Com a ratificação da CQCT pelo Bra- da demanda de tabaco. Uma das principais ações
sil em 2005, e a sua entrada em vigor nacional- refere-se aos reajustes periódicos dos principais
mente em 2006, as diversas ações voltadas para o impostos sobre cigarros e dos