ANAMNESE TEA

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:______________________________________________________________
Data de nascimento___________ Idade: _______
Endereço:____________________________________________________________________
Telefone:_____________________________________________________________________

FILIAÇÃO

Nome do pai:__________________________________________________________________
Estado civil:_______________ Data de nascimento:_____________
Escolaridade:______________ Profissão:______________________
Nome da mãe:_________________________________________________________________
Estado civil:_______________ Data de nascimento:_____________
Escolaridade:______________ Profissão:______________________
Irmãos:________________________________________________________ Idade:_________
Irmãos:________________________________________________________ Idade:_________

QUEIXA

Queixa:_____________________________________________________________________

GESTAÇÃO A

gravidez foi planejada? ( ) SIM ( ) NÃO

Realizou pré-natal? ( ) SIM ( ) NÃO
Apresentou infecção urinária? ( ) SIM ( ) NÃO
Apresentou alguma intercorrência na gravidez? ( ) SIM ( ) NÃO
Qual?_______________________________________________________________________
Apresentou alguma doença na gravidez? ( ) SIM ( ) NÃO
(Diabete, pressão alta, rubéola, sífilis, toxoplasmose, transtornos renais, cardiovasculares e
emocionais).
Qual?_______________________________________________________________________
Fez uso de alguma medicação? ( ) SIM ( ) NÃO
Qual? _______________________________________________________________________
Há algum grau de parentesco entre os pais? ( ) SIM ( ) NÃO
Qual? _______________________________________________________________________
Fez uso de bebidas alcoólicas durante a gestação?
( ) SIM ( ) NÃO
Frequência?__________________________________________________________________
Fez uso de cigarro durante a gestação?
( ) SIM ( ) NÃO
Frequência?__________________________________________________________________
Tempo de gestação_____________________________________________________________
Tipo de parto? ( ) Normal ( ) Fórceps ( ) Cesariana ( ) outros
Chorou assim que nasceu? ( ) SIM ( ) NÃO
Houve depressão pós parto? ( ) SIM ( ) NÃO

AMAMENTAÇÃO

Apresentou dificuldade ao sugar o seio? ( ) SIM ( ) NÃO

Refluxo? ( ) SIM ( ) NÃO
Engasgos? ( ) SIM ( ) NÃO
Mamou até quantos anos? ______________________________________________________

ALIMENTAÇÃO

Com quantos tempo a introduzir alimentos? ________________________________________

Quais? ____________________________________________________________________
Faz uso refeições sozinhas? ( ) SIM ( ) NÃO Desde quantos anos? _____________
 Aonde realiza as refeições? ( ) Cama ( ) Colo ( )Cadeira ( ) Em frente à tv ( ) Na mesa
Aceita bem os alimentos: ( ) SIM ( ) NÃO
Preferências: ______________________________________________________________
Quais alimentos não aceita? __________________________________________________
Tem alergia algum alimento? ( ) SIM ( ) NÃO Qual?______________________________
Como foi o nascimento dos dentes?___________________________________________

DE DESENVOLVIMENTO MOTOR

Idade que levantou a cabeça sozinha ________

Idade que engatinhou ____________
Idade que sentou sem encosto __________
Idade que andou sozinho __________
Idade que controlou os esfíncteres __________

DE DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM

Com que idade balbuciou? ____________

Com que idade falou as primeiras palavras?_____________
Com que idade fez uma frase curta mas completa? ________________________
Percebeu se a criança ouve bem? ( ) SIM ( ) NÃO
Ele já parou de falar em algum momento? ( ) SIM ( ) NÃO
Percebe que aumenta seu vocabulário dia a dia? ( ) SIM ( ) NÃO
Acha que ela já falou melhor do que ela fala agora? ( ) SIM ( ) NÃO
Ele segue comandos? ( ) SIM ( ) NÃO
Gosta de conversar? ( ) SIM ( ) NÃO
Compreende o que é dito? ( ) SIM ( ) NÃO
Troca letras ao falar? ( ) SIM ( ) NÃO Quais?______________________________________
Como auxiliam a criança a falar melhor? ___________________________________________
____________________________________________________________________________

Quando perceberam que a criança apresentava algum atraso na linguagem? ___________

A criança percebe que não fala correto? ( ) SIM ( ) NÃO

DE ASPECTOS SOCIOEMOCIONAIS

Apresenta um bom relacionando com os pais? ( ) SIM ( ) NÃO

__________________________________________________________________________
Gosta de brincar? ( ) SIM ( ) NÃO
Tem amigos? ( ) SIM ( ) NÃO Qual a idade? _____________________________________
Como se relaciona com os amigos durante as brincadeiras?
 (Isola-se, liderada, submete-se, briga)
__________________________________________________________________________

Brinca com os pais?_________________________________________________________

Medos? __________________________________________________________________

DE SAÚDE GERAL

Apresenta alguma doença crônica? ( ) SIM ( ) NÃO Qual? __________________________

Faz uso de alguma medicação? ( ) SIM ( ) NÃO Qual? ____________________________
Tem alergia? ( ) SIM ( ) NÃO Qual?____________________________________________
Adoece facilmente? ( ) SIM ( ) NÃO ____________________________________________
Apresenta problemas respiratórios? ( ) SIM ( ) NÃO_______________________________
Faz algum acompanhamento com outro profissional? _______________________________
__________________________________________________________________________

D HÁBITOS ORAIS

Chupeta? ( ) SIM ( ) NÃO Quanto anos deixou?__________________________________

Mamadeira? ( ) SIM ( ) NÃO Quantos anos deixou?_______________________________
Sucção digital? ( ) SIM ( ) NÃO Quanto anos deixou?_____________________________
Onicofagia? ( ) SIM ( ) NÃO Quanto anos deixou?________________________________

DE ASPECTOS DO SONO

Como é o sono : ( ) Tranquilo ( ) Agitado

Dorme sozinho? ( ) SIM ( ) NÃO
Como foi o processo de dormir só? _______________________________________
Ronca? ( ) SIM ( ) NÃO Baba? ( ) SIM ( ) NÃO
Apresenta bruxismo? ( ) SIM ( ) NÃO

DE ESCOLA

Com quantos anos entrou na escola? ___________________________________________

Nome da escola____________________________________________________________
Telefone:_________________________________________________________________
Como foi a adaptação? ______________________________________________________
Como é o relacionamento com os colegas e professores? ___________________________
__________________________________________________________________________
 Apresenta alguma dificuldade de aprendizagem? ( ) SIM ( ) NÃO
__________________________________________________________________________

DE ENCAMINHAMENTOS

Foi encaminhada por algum profissional? ( ) SIM ( ) NÃO

Qual? ___________________________________________________________________
Realizou algum exame? ( ) SIM ( ) NÃO
Qual?____________________________________________________________________
Resultado:________________________________________________________________

PERFIL DE INTERESSE

O que a criança gosta de fazer? _______________________________________________

Quais são suas brincadeiras preferidas?
_________________________________________________________________________
Quais os brinquedos preferidos?
_________________________________________________________________________
Jogos preferidos_________________________________________________________

Gosta de assistir televisão? ( ) SIM ( ) NÃO

Programas preferidos_________________________________________________________
Passa quanto tempo assistindo? _______________________________________________
Faz uso de celular? ( ) SIM ( ) NÃO Tempo______________________________________
O que assiste ou joga? ______________________________________
Gosta de passear? _________________________________________________________

Qual horário acorda? _______________________ Qual horário dorme?_______________

DE ROTINA

Com que fica quando não está na escola? ______________________________________

O que faz nesse período? ____________________________________________________
Natal/RN, de 2020
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Estagiário de Fonoaudiologia
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Preceptor (a) responsável