FICHA DE EPI

NOME : CONTRATO :
ÁREA / OBRA : CARGO :

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO - SUBSTITUIÇÃO E DEVOLUÇÃO DE EPI / UNIFORME

Declaro para todos os fins de direito que recebi do Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do
Trabalho da UBER Construções e Projetos Ltda. instrução específica sobre Norma de Segurança, higiene e medicina do
trabalho, comprometendo-me a cumprí-las integralmente, bem como o recebimento dos equipamentos de proteção
individual abaixo relacionados e designados por EPI, os quais obrigo-me a usar sistematicamente em meu trabalho o que
atenderá as exigências da NR-6, itens 6.6 e 6.7 e NR-18.23/36.
Declaro ainda ter ciência que :
a) O(s) E.P.I(s) deverá(ão) ser utilizado(s) unicamente para o fim a que se destina(m)
b) Qualquer alteração que o(s) torne(m) parcial ou totalmente danificado(s), deverão ser por mim comunicada
à minha empregadora.
c) A falta de uso por mim do(s) E.P.I fornecido(s) pela minha empregadora constitui ato faltoso sujeito as
sanções disciplinares previstas na legislação, no regulamento interno e nas Normas de Segurança da empresa
aplicáveis ao assunto, inclusive e, especialmente, à demissão por justa causa, Artigo 158 combinado com a
alínea H do artigo 482 da CLT.
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação do(s) EPI(s) que me for(em) entregue(s)

Finalmente, declaro que estou de acordo com todos os termos da presente, razão pela qual a assino nesta
data por livre e espontânea vontade.

Data do contrato :
assinatura do contratado

Data da Assinatura do Data da

Descrição do EPI / Uniforme Nº do C.A. Unid. Qtde.
entrega contratado devol.

PROCEDIMENTO POR OCASIÃO DE CESSSAÇÃO DO CONTRATO

O Sr. Contrato :
Foi cessado o contrato nesta data devolvendo ao almoxarifado os seguintes EPI's e uniformes :

Não devolvido os seguintes EPI's :

Motivo da não devolução :

Data :

Assinatura da Administração da Obra Assinatura do contratado