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Fisioterapia na Disfunção da Articulação Temporomandibular - Projecto

Research · March 2016

DOI: 10.13140/RG.2.1.2120.1687

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1 author:

Nuno Alexandre Nunes

Escola Superior de Saùde da Cruz Vermelha Portuguesa
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PROJECTO DE INTERVENÇÃO EM FISIOTERAPIA EM
CONTEXTO CLÍNICO

Fisioterapia na disfunção da articulação

temporomandibular

Fisioterapeuta Nuno Alexandre Mendes Nunes,

Cédula Profissional nº C-040229076

Setúbal

5 de Outubro de 2015
 RESUMO

Na perspectiva de desenvolvimento profissional contínuo mas também na exploração de

novas oportunidades de actividade enquanto fisioterapeuta, o fisioterapeuta Nuno
Alexandre Mendes Nunes tomou a iniciativa de elaborar um projecto de intervenção em
fisioterapia dedicado ao tratamento de condições músculo-esqueléticas que
constituíssem um nicho na população, por exemplo, as cefaleias ou a disfunção
temporomandibular.

Neste projecto, o seu autor pretendia satisfazer ambições enquanto fisioterapeuta e no

qual pudesse realizar-se profissionalmente, nas funções plenas de um profissional desta
área, na avaliação, diagnóstico, planeamento de intervenção, raciocínio clinico e corpo
de saberes próprio.

Na escolha da temática a abordar o autor deste documento escrito verificou, mediante

das pesquisas então realizadas, que existe uma forte correlação entre a presença de
cefaleias e a disfunção temporomandibular. Consequentemente, a fisioterapia na
disfunção temporomandibular foi seleccionada enquanto tema do projecto a elaborar.
Além disso, esta foi uma temática que desde logo suscitou muito interesse ao
fisioterapeuta Nuno Nunes em razão das competências teórico-práticas ainda
prematuras neste âmbito.

Resumidamente, o projecto elaborado é composto por uma introdução onde é

apresentada uma definição conceptual desta disfunção bem como uma caracterização
etiológica e epidemiológica da mesma, justificando a significância para a fisioterapia e a
relevância para a população em geral desta temática.

Seguidamente é apresentado um enquadramento teórico que expõe a anatomia e

biomecânica específica da articulação temporomandibular, abordando a disfunção desta
articulação enquanto condição clínica global que abrange inúmeras regiões anatómicas e
sistemas, não apenas cingida à articulação temporomandibular.
É também explicitado o método de avaliação subjectiva e objectiva em fisioterapia,
enquadrado no contexto desta condição clínica, demostrando, como acima mencionado,
a importância de uma perspectiva holística e de globalidade na elaboração do
diagnóstico em fisioterapia. Neste capítulo são também apresentados instrumentos de
medida, comprovadamente válidos e fidedignos.

Em seguida, o fisioterapeuta Nuno Nunes considerou pertinente apresentar a sua

abordagem/modelo de raciocínio clinico em fisioterapia que está na base da sua prática
em fisioterapia, justificando tanto a estruturação da avaliação em fisioterapia bem como
a definição de objectivos, periodização do tempo de recuperação e intervenção. Neste
capítulo, o autor deste projecto procura fundamentar a importância do sistema do
movimento enquanto foco de actuação daquele que é, por excelência, o terapeuta do
movimento, isto é, o fisioterapeuta.

Ainda neste capítulo é também apresentada, tendo como referência o modelo de

raciocínio clínico em fisioterapia previamente descrito, a definição de objectivos a
curto, médio e longo prazo segundo a teoria do stress físico, que resumidamente foca-se
na influência das sobrecargas mecânicas nas adaptações estruturais dos tecidos
biológicos.

Neste seguimento, é apresentado um plano de tratamento consagrando os quatro corpos

de saber que constituem a intervenção do fisioterapeuta: a terapia manual, os meios
electrofísicos e mecânicos, a terapia pelo exercício e o ensino ao utente. Neste âmbito, é
também adoptada uma visão multidisciplinar, demostrando que, enquanto condição
clinica multidimensional, a disfunção temporomandibular deve ser acompanhada por
diferentes valências, desde a psicologia clínica à medicina dentária, ortodontologia e
periodontologia.

Por fim, é exposta a operacionalização do projecto propriamente dito tendo por base
toda a explanação teórico-prática anteriormente mencionada. Neste domínio, o
fisioterapeuta Nuno Nunes apresenta também um conjunto de formações que se
propõem a realizar e que lhe permitirão aperfeiçoar as competências teóricas e práticas
já adquiridas no tratamento em fisioterapia da disfunção temporomandibular.
 ÍNDICE

I - INTRODUÇÃO ............................................................................................................................ 7
2.1. Definição............................................................................................................................. 7
2.2. Epidemiologia ..................................................................................................................... 7
2.3. Etiologia .............................................................................................................................. 9
II - METODOLOGIA ...................................................................................................................... 11
III – ENQUADRAMENTO TEÓRICO .............................................................................................. 12
3.1. A articulação temporomandibular (ATM) ........................................................................ 12
3.2. Músculos da ATM ............................................................................................................. 13
3.3. Biomecânica da ATM ........................................................................................................ 15
3.4. Relação entre ATM, crânio e cervical ............................................................................... 17
3.5. A respiração e a DTM ....................................................................................................... 20
3.5.1. O diafragma: ventilação e postura ............................................................................ 20
3.5.2. O padrão ventilatório na DTM .................................................................................. 22
3.6. O nervo trigémio e a ATM ................................................................................................ 25
IV – AVALIAÇÃO EM FISIOTERAPIA ............................................................................................ 28
4.1. Avaliação subjectiva e objectiva....................................................................................... 28
4.2. DC/TMD ............................................................................................................................ 34
V – RACÍOCINIO CLÍNICO EM FISIOTERAPIA ............................................................................. 37
5.1. O modelo cinésiopatológico ............................................................................................. 37
5.2. Periodização do tempo de recuperação .......................................................................... 38
VI – INTERVENÇÃO EM FISIOTERAPIA........................................................................................ 43
6.1. Terapia Manual ................................................................................................................ 43
6.1.1. Controlo Respiratório ................................................................................................ 43
6.1.2. Reeducação Postural Global (RPG) ........................................................................... 45
6.1.3. Mobilização Articular da ATM ................................................................................... 50
6.2. Meios Electrofísicos e Mecânicos..................................................................................... 51
6.2.1. TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)................................................ 51
6.2.2. Ultra-som .................................................................................................................. 54
6.2.3. LASER (Ligth amplification by stimulated emission of radiation) ............................. 56
6.2.4. ETPS (Electro therapeutic point stimulator) ............................................................. 59

4
 6.2.5. GrindCare (Biofeedback electromiográfico) ............................................................. 62
6.3. Terapia pelo exercício ...................................................................................................... 67
6.3.1. Exercícios de reeducação postural ........................................................................... 67
6.3.2. Exercícios de mobilização e estabilização da ATM ................................................... 74
6.4. Ensino ao Utente .............................................................................................................. 74
6.5. Terapêuticas complementares à fisioterapia ................................................................... 80
6.5.1. Terapia Cognitivo-comportamental .......................................................................... 80
6.5.2. Placa de Michigan ..................................................................................................... 80
VII – OPERACIONALIZAÇÃO DO PROJECTO ................................................................................ 86
7.1. A implementação do projecto .......................................................................................... 86
7.2. Formações e Desenvolvimento Profissional Contínuo..................................................... 87
7.2.1. Pós-graduação em Fisiopatologia do Sistema Músculo-esquelético Crâneo-
mandibular, Crâneo-cervical e Dor Facial ........................................................................... 87
7.2.2. Reeducação Postural Global – RPG© De Philippe Souchard .................................... 89
7.2.3. ATM – Articulação temporomandibular ................................................................... 90
7.2.4. II Congresso da Sociedade Portuguesa de Disfunção temporomandibular .............. 91
VIII – REFERÂNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................ 94
ANEXOS ..................................................................................................................................... 100
ANEXO 1 – Dimensão horizontal da face .............................................................................. 101
ANEXO 2 – Dimensão vertical da face ................................................................................... 102
ANEXO 3 – Símbolos numéricos da dentição ........................................................................ 103
ANEXO 4 – Maloclusão de classe II........................................................................................ 104
ANEXO 5 – Maloclusão de classe III....................................................................................... 105
ANEXO 6 – Desvio lateral da boca com abertura em C ......................................................... 106
ANEXO 7 – Teste dos nervos cranianos ................................................................................. 107
ANEXO 8 – Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) ..................... 108
ANEXO 9 – Screning questionnaire ....................................................................................... 110
ANEXO 10 – Symptom questionnaire.................................................................................... 111
ANEXO 11 – Algoritmos de diagnóstico do eixo I do DC/TMD .............................................. 113
ANEXO 12 – Instrumentos de medida DC/TMD .................................................................... 117
ANEXO 13 – Alongamento em Rã no ar e no chão................................................................ 118
ANEXO 14 – Técnica de tração longitudinal .......................................................................... 119
ANEXO 15 – Técnica de sobrepressão na abertura ............................................................... 120
ANEXO 16 – Electro therapeutic point stimulator ................................................................ 121

5
ANEXO 17 – Dispositivo de biofeedback electromiográfico GrindCare© ............................. 122
ANEXO 18 – Exercício de extensão axial cervical .................................................................. 123
ANEXO 19 – Exercício de flexão cervical com apoio dorsal .................................................. 124
ANEXO 20 – Exercício de abdução/rotação externa dos ombros com apoio dorsal ............ 125
ANEXO 21 – Exercício de flexão dos ombros com apoio dorsal ............................................ 126
ANEXO 22 – Exercício de flexão dos ombros com apoio dorsal (Progressão) ...................... 127
ANEXO 23 – Exercício de extensão da coluna dorsal em decúbito ventral .......................... 128
ANEXO 24 – Exercício de extensão da coluna dorsal na posição ortostática ....................... 129
ANEXO 25 – Panfleto, exercícios de reeducação postural .................................................... 120
ANEXO 26 – Exercício para controlo da abertura da boca .................................................... 131
ANEXO 27 – Treino da posição de repouso lingual .............................................................. 132
ANEXO 28 – Exercícios de alongamento da ATM .................................................................. 133
ANEXO 29 – Exercício de estabilização rítmica da ATM ...................................................... 134
ANEXO 30 – Panfletos, exercícios de estabilidade e de mobilidade da ATM........................ 135

6
 I- INTRODUÇÃO

1.1. Definição

A disfunção temporomandibular (DTM) é o termo que define todas perturbações que

envolvem o sistema mastigatório, articulação temporomandibular e estruturas
associadas1, das quais se destaca a dor na mandibula, ouvidos e face, cefaleias, assim
como limitação ou assimetria nos movimentos da mandibula e ruído articular (estalido
ou crepitações)2. As alterações posturais da coluna cervical e cabeça associam-se à
perpetuação da sintomatologia da DTM3.

Existem três características primárias associadas à DTM: dor orofacial, ruído articular e
restrição do movimento da mandibula. Tal como a dor, também a restrição do
movimento mandibular está relacionada com a limitação na realização de actividades de
vida diária como comer e falar e, consequentemente, ao aumento de ansiedade. A dor
tem origem em grande parte em hábitos parafuncionais como o bruxismo e o
cerramento dos dentes que poderão estar associados a factores psicogénicos ou de
stress, ansiedade e depressão. As cefaleias, dor auricular, cervical e escapular
constituem alguns dos diversos sintomas reportados por pacientes diagnosticados com
DTM.4.

Os sintomas de DTM são variáveis ao longo do tempo de evolução da condição clinica

estando frequentemente associados à tensão dos músculos mastigatórios, ao cerramento
e ranger dos dentes e outros hábitos parafuncionais. Estes sintomas estão fortemente
correlacionados com factores psicossocias como o stress, irritação, frustração e
depressão5.

1.2. Epidemiologia

A DTM apresenta-se como um problema de saúde pública significativo afectando entre

5 a 12% da população. Esta é estatisticamente a segunda condição músculo-esquelética
mais comum seguindo-se à dor lombar6.

7
A maioria dos sintomas é observada em indivíduos com idades compreendidas entre os
20 e os 40 anos de idade, sendo que a prevalência desta disfunção varia entre 8% e 15%
no género feminino e 3% a 10% no género masculino6. Segundo Wrigth, Domenech e
Fischer, 2000, aproximadamente 33% da população apresentou pelo menos um sintoma
potencialmente relacionado com a DTM, dos quais 3,6 a 7% procuraram recorrer a
tratamento para a severidade da sua condição7.

Em Portugal, de acordo com Pinto e Mota, a prevalência de sintomas atingiu os 51%

sendo que os sinais clínicos abrangiam 72% dessa população da qual, apenas 5%
apresentou necessidade de recorrer a tratamento7

Os sinais prevaleceram em cerca de 60% a 70% de uma dada população, sendo que
somente um de cada quatro indivíduos teve consciência dos mesmos ou referiram
quaisquer sintomas, segundo Graber, Rakosi e Petrovic em 2009. Athanasiou, 2003
refere que devido à frequência e severidade de cefaleias e de dor facial, a necessidade de
recorrer a tratamento atingiu 1 a 2% nas crianças, 5% nos adolescentes e 5 a 12% nos
adultos8.

A incidência deste tipo de disfunção tem aumentado substancialmente, estimando-se

que actualmente 50 a 75% da população apresente pelo menos um sinal e 25% tenha
sintomas possivelmente associados à DTM. Verifica-se ainda que a prevalência desta
condição é maior em mulheres assim como em adultos com idades compreendidas entre
os 15 e os 45 anos9.

A cefaleia, especialmente prevalente em pacientes com disfunção temporomandibular,

apresenta-se como um sintoma de múltiplas condições músculo-esqueléticas que
afectam o sistema mastigatório. Muitos estudos verificaram casos de cefaleia
recorrentes em 70 a 80% dos pacientes com DTM em comparação com 20% da
população em geral10.

Segundo Rugh e Solberg, em 1985, é no género feminino onde existe a maior procura
para o tratamento de DTM, numa proporção de um homem para cada quatro mulheres 8.
Este é um fenómeno ainda pouco compreendido podendo no entanto estar relacionado

8
com a variação dos níveis hormonais no ciclo menstrual, segundo LeResche, Mancl,
Sherman, Gandara7.

1.3. Etiologia

A etiologia da DTM é complexa e multifactorial. Athanasiou, 2003 refere factores de

predisposição, iniciantes e perpetuantes como elementos causadores desta condição
clinica. Os factores de predisposição indicam um risco aumentado de desenvolvimento
de DTM. Os factores iniciantes estão associados ao princípio da disfunção e
sintomatologia, relacionados com traumatismo ou sobrecarga sobre o sistema
mastigatório8.

Os factores perpetuantes são aqueles que interferem negativamente na cicatrização

tecidular ou na progressão da disfunção, onde inclui-se factores parafuncionais
(cerramento ou ranger dos dentes e posição da cabeça); factores psico-emocionais
(stress, depressão e ansiedade) e factores cognitivos (crenças e atitudes negativas que
dificultam a resolução da disfunção)8. O sucesso na abordagem da DTM depende da
identificação e controlo desses factores contributivos7.

Os principais factores relacionados com a DTM variam de indivíduo para indivíduo, dos
quais se destacam: a condição da oclusão dentária, cerramento dos dentes, condições
traumáticas, stress emocional, depressão, angústia, dor profunda, hábitos parafuncionais
nocturnos e posturas incorrectas7.

Durante grande parte do século XX foram identificadas inúmeras terapêuticas efectivas

no tratamento de DTM. Tendo em conta que esta é uma condição multifactorial, com
múltiplos factores etiológicos, diferentes estratégias acarretaram um impacto positivo
em alguns dos sintomas reportados pelos pacientes8.

Fisioterapeutas, quiropratas, massagistas e outros profissionais na área da saúde

referiram resultados positivos na resolução sintomatológica da DTM. Foi igualmente
reportado por psicólogos que a terapia cognitivo-comportamental, relaxamento e gestão
do stress reproduziram efeitos benéficos na percepção de dor. No mesmo sentido,

9
ortodontistas, periodontistas e médicos dentistas obtiveram resultados positivos sobre os
sintomas de DTM através de modificações estabelecidas na oclusão dentária8.

10
 II- METODOLOGIA

Na metodologia utilizada para recolha de literatura, as pesquisas foram efectuadas no

motor de busca B-on encaminhando o processo de identificação para outras bases de
dados referenciais, como EBSCO, PubMed, Web of Science e PEDro. Na referida
pesquisa foram usados diferentes cruzamentos das palavras-chave: Temporomandidular
Joint Disfunction, Assessement, Physical Therapy, Physiotherap e Treatment. O
processo de pesquisa decorreu entre os dias 16 de Abril e 18 de Maio de 2015. Os
títulos e abstracts dos diferentes artigos identificados foram analisados por forma a
realizar um primeiro processo de selecção.

No processo de selecção dos artigos previamente identificados foi tido em consideração

um conjunto de critérios de inclusão e exclusão, sendo que os artigos incluídos neste
documento escrito cumprem os critérios de inclusão delineados envolvendo artigos
científicos que: (1) se debruçassem sobre a disfunção temporomandibular e (2) artigos
cujo abstract apresente paralelismo com as palavras-chave aplicadas. Relativamente aos
critérios de exclusão estes envolvem: (1) artigos que apenas apresentassem resumo e (2)
artigos cujo acesso fosse pago.

11
 III- ENQUADRAMENTO TEÓRICO

3.1. A articulação temporomandibular (ATM)

O sistema mastigatório é formado por três grandes estruturas ósseas, duas de suporte
dentário, a maxila e a mandíbula; e a terceira, o osso temporal, parte integrante do
crânio, de suporte à mandibula. A região pela qual a mandibula articula-se com o crânio
define-se por articulação temporomandibular (ATM), uma das articulações mais
complexas do corpo humano10. Esta articulação classifica-se como uma bi-elipsoido-
discartrose conjugada, formada entre as superfícies articulares da mandibula e do
temporal em conjugação com o menisco interarticular11.

Por norma, uma articulação conjugada requere a presença de pelo menos três ossos, no
entanto, a ATM é constituída por apenas dois, o temporal e a mandíbula. Do ponto de
vista funcional, o disco articular considera-se como o terceiro osso, permitindo
movimentos articulares complexos1. Considerando que as superfícies articulares da
mandibula e temporal não se concordam entre si, o disco interarticular permite aumentar
a congruência articular, reduzindo a pressão de contacto dado que, enquanto o côndilo
da mandíbula é fortemente convexo, a superfície articular temporal é simultaneamente
côncava e convexa. Além disso, o disco articular acrescenta estabilidade à articulação,
conduzindo o côndilo da mandibula durante o movimento11,12.

O disco articular, unido à cápsula, divide a cavidade articular em duas porções, podendo
considerar-se duas sinoviais distintas: uma superior ou têmporo-discal, entre o disco e o
temporal; e outra inferior ou mandíbulo-discal, entre o disco e o côndilo da mandíbula.
Assim sendo, a ATM é referida como sendo uma articulação sinovial10,11.

A pressão interarticular têmporo-discal/mandíbulo-discal e a morfologia do disco são

essenciais à manutenção de um posicionamento adequado do disco articular durante a
função, ou seja, quando este apresenta uma forma regular, a superfície articular do
côndilo deve situar-se na zona intermédia entre as duas porções mais espessas do disco,
a anterior e a posterior10.

12
Ao contrário de grande parte das articulações sinoviais, o revestimento da superfície
articular da ATM é composto por tecido conjuntivo fibroso em vez de cartilagem
hialina. As suas fibras são vigorosamente comprimidas, capazes de suportar as forças do
movimento, deste modo, considera-se que este tecido apresenta vantagens relativamente
à cartilagem hialina, nomeadamente, pelo facto de ser menos susceptível aos efeitos do
envelhecimento, de ser menos propenso ao desgaste e pela maior capacidade de
reparação tecidular10.

3.2. Músculos da ATM

Quatro pares de músculos formam a musculatura da mastigação: o masséter, o temporal,

o pterigoideu medial e o pterigoideu lateral10. Além destes, os músculos supra e infra-
hiodeus, secundários da mastigação, também estão associados aos movimentos na
mandibula12.

O masséter é um músculo potente e volumoso, facilmente palpável imediatamente no

ângulo da mandibula. Origina-se no arco zigomático, dirigindo-se para baixo e
inserindo-se na face externa do ramo da mandibula. Este músculo possui fibras
superficiais e profundas. As fibras superficiais, de maiores dimensões, assumem um
trajecto oblíquo, por sua vez as fibras profundas apresentam uma disposição
predominantemente vertical10,12.

A sua contracção bilateral eleva (produzindo o contacto entre os dentes na mastigação)

e protrai ligeiramente a mandibula. A linha de força das fibras superficiais é quase
perpendicular à face oclusal dos molares. Na sua contracção unilateral, produz uma
ligeira excursão ipsilateral da mandibula, presente durante o movimento de trituração
lateral na mastigação. Com mandibula protraída e em posição de mordida, a contracção
das fibras massetéricas profundas estabilizam o côndilo mandibular contra a eminência
articular do temporal. As múltiplas acções acima apresentadas são fundamentais para
uma mastigação eficiente10,12.

O músculo temporal preenche grande parte da fossa temporal do crânio. A partir da sua
fixação craniana, o músculo forma um amplo tendão que se estreita através de um
espaço formado pelo arco zigomático e a região lateral do crânio, fixando-se

13
distalmente no processo coronóide, margem anterior e face medial do ramo da
mandíbula. O músculo temporal apresenta três porções, a anterior com fibras verticais, a
porção média com fibras a tornarem-se oblíquas e a porção posterior com fibras quase
horizontais10,12.

A contracção bilateral dos músculos temporais eleva a mandibula sendo que as suas
fibras posteriores elevam-na e retraem-na. Na sua contracção unilateral produz uma leve
excursão ipsilateral da mandíbula associada ao movimento de trituração lateral na
mastigação10,12.

O músculo pterigoideu medial origina-se na fossa pterigoideia, estendendo-se para trás e

para fora inserindo-se ao longo da superfície interna do ângulo da mandíbula. A
contracção bilateral dos músculos pterigoideus mediais eleva a mandibula, numa
primeira fase, produzindo posteriormente a sua protração. Por causa da sua linha de
acção obliqua relativamente ao plano frontal, a sua contracção unilateral produz uma
excursão contralateral muito eficiente da mandibula10,12.

O músculo pterigoideu lateral apresenta duas porções, uma inferior e outra superior. O
músculo pterigoideu lateral inferior, consideravelmente maior, origina-se na lâmina
externa do processo pterigoideu dirigindo-se se para trás, para cima e para fora
inserindo-se principalmente no colo do côndilo da mandíbula. A sua contração bilateral
provoca a protusão e depressão da mandíbula. Uma contracção unilateral produz a
excursão contra-lateral da mandíbula. Em acção conjunta com os depressores
mandibulares, a sua activação provoca um deslize ântero-inferior dos côndilos sobre a
eminência articular, levando ao abaixamento da mandibula10,12.

O músculo pterigoideu lateral superior é consideravelmente menor que o inferior e tem

a sua origem na superfície infra-temporal da grande asa do esfenóide e dirige-se de
forma quase horizontal para trás e para fora inserindo-se na cápsula articular, no disco e
no colo do côndilo da mandíbula. Aproximadamente 65% das suas fibras inserem-se na
fóvea pterigoideia do côndilo da mandibula, as restantes fibras fixam-se na face interna
da capsula e disco articular10,12.

14
A activação do músculo pterigoideu lateral superior exerce uma força ântero-interna
sobre a capsula e disco articular. Esta acção muscular, está muitas vezes envolvida na
patologia mecânica de luxação ântero-medial do disco. Este músculo está
particularmente activo durante os movimentos contra-resistidos que envolvem o
fechamento unilateral da mandibula tais como, mastigação ou cerramento dos
dentes10,12.

Durante a abertura da boca, o músculo pterigoideu lateral inferior contrai, por sua vez, a
porção superior permanece inactiva, iniciando uma actividade mais efectiva no
encerramento da boca, em conjunto com os elevadores da mandibula10.

Aproximadamente 80% das fibras dos pterigoideus laterais são do tipo I, lentas e
resistentes, ou seja, são músculos com relativa resistência à fadiga funcionando como
elemento de suporte e de estabilidade dos côndilos durante longos períodos de tempo10.

Os músculos supra-hiodeus fixam-se entre a base do crânio, o osso hióide e a

mandibula. Os músculos infra-hiodeus fixam-se superiormente no osso hióide e
inferiormente na cartilagem tiroideia, no esterno e na omoplata. Com o osso hióide
estabilizado pela activação dos músculos infra-hiodeus, os músculos supra-hiodeus
auxiliam na depressão da mandibula12.

3.3. Biomecânica da ATM

Ainda que o movimento da mandibula envolva, por norma, a acção bilateral de ambas
as articulações temporomandibulares, cada uma retém a sua função relativamente
independente. A função anormal numa das articulações implica com a função
contralateral12.

A ATM é composta por três movimentos funcionais: movimentos de

descida/depressão/abertura e elevação/oclusão da mandíbula, são realizados torno de um
eixo transversal que passa um pouco acima do forame da mandíbula; movimentos de
projecção anterior/propulsão/protusão e de projecção posterior/retropulsão/retrusão, são
efectuados num plano sagital e muito limitados no homem; e movimento de

15
lateralidade/didução/excursão em que a mandíbula se desloca alternadamente para a
direita e para a esquerda12.

A estrutura e função da ATM podem ser divididas em dois sistemas distintos. Um dos
sistemas é composto pelos tecidos que envolvem a cavidade sinovial inferior. Tendo em
conta que o disco se encontra firmemente conectado por ligamentos discais externos e
internos, a rotação do côndilo sobre o disco constitui o único movimento fisiológico
produzido entre estas duas superfícies articulares10.

No segundo sistema, envolvendo a cavidade sinovial superior, o complexo côndilo-

disco desliza (translação) sobre a eminência articular do temporal, uma vez que o disco
articular não se encontra firmemente ligado. Assim sendo, o movimento é
essencialmente produzido entre a superfície articular superior do disco e a eminência
articular. Demostrado que o disco articular actua como uma autêntica superfície óssea,
comum aos dois sistemas articulares, justificando-se a designação de articulação
conjugada10.

Dado que superfícies articulares da ATM não apresentam fortes meios de união, a
estabilidade articular é mantida graças à constante actividade dos músculos elevadores
da mandibula. Mesmo em repouso, estes músculos apresentam uma ligeira actividade
tónica, aumentando a pressão intra-articular (côndilo-disco/fossa mandibular). Na
ausência desta pressão, a congruência articular diminui significativamente, podendo
causar a luxação da ATM10.

A artrocinemática da abertura da boca é composta de uma fase inicial, designada de

rotação, constituindo os primeiros 35% a 50% da amplitude de movimento. Nesta fase,
o movimento ocorre unicamente na cavidade articular inferior, sendo que o côndilo da
mandibula roda, posteriormente, em relação à face inferior do disco12,13.

A segunda fase de abertura bucal constitui os restantes 50 a 65% da amplitude total de

movimento. Esta fase é marcada por uma transição gradual de rotação para a translação
do complexo côndilo-disco sobre a fossa mandibular e eminência articular, movimento
este que ocorre essencialmente na cavidade articular superior, sendo que o côndilo e o

16
disco deslizam essencialmente juntos, no sentido anterior. Tanto a rotação como o
deslize são fundamentais para a abertura e encerramento completo da boca12,13.

O músculo pterigoideu lateral superior apresenta um papel fulcral na biomecânica

articular da ATM já que sua a activação excêntrica, durante o movimento de elevação
da mandibula, exerce uma força ântero-medial sobre disco articular estabilizando e
posicionando-o correctamente entre o côndilo mandibular e a eminência articular do
temporal12.

3.4. Relação entre ATM, crânio e cervical

Rocabado, em 1979, verificou a existência de uma relação entre o crânio e coluna

cervical referindo que a maior parte do peso do crânio, incide sobre região anterior da
coluna cervical e nas articulações temporomandibulares7. Assim sendo, o crânio
mantém a sua posição ortostática através de um mecanismo muscular complexo que
envolve músculos da cabeça, cervical e cintura escapular. Consequentemente, uma
alteração em qualquer destas regiões, poderá conduzir a distúrbios da postura, não
somente locais, como também nas demais cadeias musculares do corpo humano e vice-
versa15.

O osso hióide é um importante elemento de inserção para músculos, ligamentos e fáscia

que provêm da mandibula, crânio e coluna cervical. A posição deste osso é fortemente
influenciada pelas tensões das estruturas musculares, capsulo-ligamentares e fasciais
que se inserem no mesmo14.

A função de deglutição é fortemente influenciada pela posição do osso hióide, mediante

da actividade dos músculos que nele se inserem. Por exemplo, a contracção do ventre
anterior do músculo digástrico é fundamental no aumento do diâmetro ântero-posterior
orofaríngea durante o acto de deglutição. Por sua vez, o ventre posterior do músculo
digástrico, em acção conjunta com o músculo estilo-hiodeu evitam o regurgitamento
após deglutição14.

17
O osso hióide apresenta um papel importante na determinação da curvatura fisiológica
da coluna cervical. Os grupos musculares supra e infra-hiodeus, que se inserem no osso
hióide, apresentam funções sinergistas, designadamente no acto da abertura da boca.
Estes dependem do osso hióide e da sua relação com a região anterior da coluna cervical
e cintura escapular para uma normal activação muscular14. Assim sendo,
posicionamento da mandíbula em relação ao crânio está indissociavelmente relacionado
com o posicionamento do crânio com a cervical, ademais, o posicionamento do crânio
altera a direcção da acção dos músculos que realizam a abertura da mandíbula7.

Considerando a anatomia muscular, assume-se que a postura da cabeça pode influenciar

a posição mandibular. Uma anteriorização da cabeça combina a flexão da coluna
torácica e cervical inferior e a extensão da cervical superior, postura esta que alonga os
músculos infra-hioideus, como o esterno e omohióideus, que criam uma tracção do osso
hióide no sentido inferior e posterior. A tracção é transferida para a mandibula por meio
dos músculos supra-hiodeus, como o ventre anterior do músculo digástico provocando a
sua descida12.

A tracção acima descrita, gerada pelo osso hióide sobre os músculos supra-hiódeus,
provoca o seu estiramento de forma que os seus sarcómeros são alongados, a partir do
seu comprimento de repouso, diminuindo deste modo a quantidade de pontes cruzadas
entre os filamentos de actina e miosina. Consequentemente, verifica-se uma diminuição
significativa da quantidade de força activamente produzida pelo músculo, em posição de
alongamento12.

A diminuição de capacidade contráctil dos supra-hiódeus, acima descrita, conduz à

hiperactividade compensatória do músculo pterigóideo lateral (com recrutamento
reduzido dos depressores mandibulares), levando a que o défice de rotação do côndilo
mandibular seja compensado pela sua traslação anterior, constituindo uma das
principais causas associadas à disfunção de abertura da boca. Assim, a normal
artrocinemática de abertura da ATM pressupõe o movimento preciso da mandibula
dando ênfase ao recrutamento dos depressores mandibulares (supra-hiódeus),
assegurando o correcto alinhamento da coluna cervical, torácica e lombar20.

18
Os músculos supra-hiodeus têm um papel relevante no controlo da dinâmica
mandibular, não somente em repouso mas também nas acções musculares de elevadores
e protractores mandibulares. Essa acção só poderá ser realizada eficazmente se os
músculos supra-hiodeus encontrarem um ponto fixo adequado sobre o osso hióide,
estando este estabilizado pelos músculos infra-hiodeus14.

A musculatura estomagnática (mastigação e deglutição) constitui parte da cadeia

cervical anterior, sendo esta última fundamental para a cinesiologia da coluna cervical.
O osso hióde constitui o pivot entre as cadeias musculares anterior e posterior da coluna
cervical. Assim sendo, a DTM decorre frequentemente do desequilíbrio muscular entre
flexores e extensores da cabeça, músculos mastigatórios e supra/infra-hiodeus17.

Segundo Armijo-Olivo et al, 2011, a actividade de esterno-cleido-mastoideu e escaleno

anterior, em indivíduos com DTM, não difere significativamente relativamente aos
indivíduos saudáveis, no entanto, os indivíduos com DTM tendem a manter uma maior
actividade muscular em comparação com restantes15.

A maioria dos estudos, apesar de algumas evidências discordantes, demonstra que os

distúrbios musculares e posturais são frequentes em utentes com DTM, estabelecendo
um grau de correlação entre o tipo de oclusão, as dimensões crânio-faciais, a
anteriorização da cabeça e o desequilíbrio postural com a consequente presença de
sinais e sintomas de DTM9.

No entanto, sabe-se que existe influencia do tipo de postura no desenvolvimento e

morfologia craniofacial e, consequentemente, no tipo de mordida; que desequilíbrios ao
nível do suporte oclusal, provocam alterações na actividade do esternocleidomastoideo
bem como de outros músculos; que a estimulação de fibras aferentes do trigémeo
produz actividade reflexa nos músculos do pescoço e que alguns neurónios do núcleo
sensitivo do mesmo nervo fazem sinapses directas com motoneuronios dos músculos da
região dorsal9.

Assim sendo, uma abordagem global é fundamental quando se procede a uma avaliação
e elaboração de um plano de tratamento no utente com DTM em que é aconselhável um
exame postural cuidadoso9.

19
A postura do crânio e cervical podem contribuir significativamente para o mecanismo
cinésiopatológico da DTM pelo que os utentes com sintomatologia dolorosa nesta
região devem realizar uma avaliação postural. As disfunções da articulação
temporomandibular e dos músculos dessa região anatómica poderão estar relacionados
com disfunções na coluna cervical superior (C0-C3). Assim, a avaliação da região
temporomandibular deve ser sempre acompanhada pela avaliação da coluna cervical
superior16.

Ao realizar uma análise biomecânica do crânio, mandibula ou coluna cervical, o osso

hióide é muitas das vezes desprezado, não se lhe prestando a devida atenção. No
entanto, esta é uma estrutura singular, que se diferencia dos restantes ossos da cabeça e
cervical pois, não possuindo uma articulação ou conexão articular, apresenta ainda
assim uma ligação muito estreita à coluna cervical anterior por intermédio da fáscia
cervical14.

3.5. A respiração e a DTM

3.5.1. O diafragma: ventilação e postura

Aquando de uma inspiração forçada, a contracção do diafragma provoca uma tracção

ântero-superior dos corpos vertebrais de D11 a L2, ocorrendo em resposta um
mecanismo de pré-activação da musculatura das goteiras vertebrais (iliocostal , longo
dorsal do tórax, espinhal, semi-espinhal e multífido). É particularmente o músculo
espinhal, pelas suas inserções torácicas inferiores e lombares superiores, o principal
responsável pela acção acima descrita17.

A musculatura das goteiras vertebrais apresenta também uma função inspiratória aliada
à função mecânica acima descrita, justificada pela tracção inferior (rotação externa) que
os músculos longo dorsal do tórax e iliocostal exercem sobre o braço menor das
costelas17.

20
A contracção inspiratória dos músculos das goteiras vertebrais pode propagar-se até à
primeira vertebra dorsal e primeiro arco costal através da actividade do músculo longo
dorsal do tórax que se insere até D1, e através do músculo iliocostal cujos feixes
inferiores (da massa comum às seis últimas costelas e das seis últimas costelas às seis
primeiras) podem contrair independentemente dos feixes superiores (das seis primeiras
costelas às cinco ultimas vertebras cervicais. Este ponto fixo inspiratório serve de base à
activação excessiva da inspiração escapular17.

Quando a contracção da musculatura das goteiras vertebrais propaga-se até à região

cervical, pelo feixe superior do iliocostal, e até à cabeça pelo semi-espinhal da cabeça, a
fixação postural desta região permite uma maior activação da musculatura acessória da
inspiração que ali se insere17.

É possível, portanto, a partir do diafragma, realizar uma inspiração de grande amplitude

de origem escapular ou nucal. A escolha entre uma ou outra ocorrerá em função da
acção em curso. Se uma dada acção requere a liberdade da cabeça, a inspiração será
predominantemente escapular. Pelo contrário, uma determinada actividade que requeira
gestos precisos de braço e antebraço, com participação da cintura escapular, implicará
uma respiração de origem nucal17.

A fixação postural do dorso até D1 torna possível a respiração escapular. Quando a

omoplata serve de ponto fixo graças à acção de rombóides e trapézio médio, que se
originam na coluna, a respiração escapular ocorre pela activação de músculos acessórios
da inspiração como o grande dentado (bordo espinhal da escápula e 10 primeiras
costelas) e o peitoral menor (processo coracóide, 3ª, 4ª e 5ª costelas). Por sua vez,
sempre que o membro superior serve de ponto fixo, a inspiração acessória é assegurada
pelo grande dorsal (quatro últimas costelas) 17.

A fixação da nuca e cabeça permite uma activação mais efectiva de

esternocleidomastóideo e dos escalenos na inspiração acessória verificando-se uma
postura de anteriorização da cabeça com extensão cervical superior17.

21
Quando a liberdade da nuca e cintura escapular forem necessárias, apenas a musculatura
das goteiras vertebrais entra em acção até ao nível D1, graças ao longo dorsal do tórax,
espinhal do tórax e iliocostal lombar e torácico17.

A hegemonia da função inspiratória (pois assegura a sobrevivência do ser humano) leva

à supremacia dos músculos inspiratórios do ponto de vista postural e funcional. Assim
ocorre com os esternocleidomastóideos e escalenos que não têm antagonistas directos,
acentuando a hiperlordose cervical e extensão cervical superior, para além da
perpetuação da respiração acessória com padrão costal superior17.

Sendo o diafragma um músculo constituído por músculos digástricos justapostos

podendo deformar as suas inserções periféricas ao nível costal, esternal e lombar, a
desfiguração acima descrita produz, por exemplo ao nível do ombro, um incremento na
actividade muscular compensatória de grande dentado, pequeno e grande peitoral, todos
músculos acessórios da inspiração, provocando uma protração da escápula com
elevação e anteriorização do ombro, e rotação interna do braço17.

A fisiologia do diafragma é indissociável da fisiologia das vísceras abdominais e da

fisiologia dos músculos abdominais e perineais que contêm passivamente a massa
visceral. O centro frénico não perde o seu contacto relativamente à massa visceral; para
o diafragma este facto equivaleria a uma desinserção, como se um músculo tivesse as
suas extremidades separadas do osso sobre o qual se insere. No entanto, ocorre
permanentemente uma relação antagonista entre o diafragma e o conjunto
víscera/musculatura abdominal dado que o centro frénico tenderá sempre a fixar-se
fortemente sobre as vísceras abdominais para a realização da sua contracção, podendo
fomentar a compressão do conteúdo visceral17.

Compreendendo os princípios biomecânicos acima descritos, a reeducação respiratória

deverá ocorrer num tempo expiratório e através do alongamento dos músculos
acessórios da inspiração (espinhais, nucais e escapulares) e o principal (diafragma) 17.

3.5.2. O padrão ventilatório na DTM

22
Segundo Hrska, 1997, as alterações posturais (craniocervical e cintura escapular), o
padrão costal superior, a respiração bucal e o stress psico-emocional constituem os
principais factores para o sobre uso dos músculos acessórios da inspiração, provocando
modificações significativas na postura da cabeça e posição mandibular18.

Os músculos acessórios da inspiração apresentam origens ao nível axial, torácico e

escapular. Os músculos axiais (escalenos, intercostais, trapézio superior e médio e
peitorais maior e menor) são tónicos desempenhando portanto uma acção anti-gravítica,
nos quais mínimas alterações na relação comprimento/força provocam modificações
significativas no alinhamento da cabeça, coluna cervical e dorsal e cintura escapular,
diminuindo a capacidade inspiratória18.

Enquanto parte integrante da cadeia cervical anterior, os músculos acessórios da

inspiração estão intimamente ligados ao sistema estomagnático. A hiperactividade do
esternocleidomastóideo promove uma rotação posterior e anteriorização da cabeça,
sobretensão de supra e infra-hiodeus com rotação posterior da mandibula e descida da
língua18.

De acordo com Ribeiro 2000, o músculo esternocleidomastóideo é um dos principais

responsáveis pelas alterações funcionais da cabeça e pescoço associados com disfunção
do aparelho estomatognático. A contracção bilateral do esternocleidomastóideo causa
flexão anterior da coluna cervical sobre a torácica e anteriorização da cabeça. Deste
modo, o esforço inspiratório aumenta, contribuindo para um padrão ventilatório apical
e, por sua vez, a um maior recrutamento dos músculos acessórios da inspiração. A
anteriorização da cabeça também tensiona a musculatura hióidea, traccionando a
mandíbula posteriormente19.

Nos indivíduos que exibem um padrão ventilatório predominantemente abdomino-

difragmático verifica-se uma actividade pouco significativa do músculo
esternocleidomastóideo. Pelo contrário, verifica-se um aumento significativo da
actividade deste músculo nos indivíduos que apresentam um padrão ventilatório costal
superior, predominamente em inspiração bucal. O incremento na actividade
electromiográfica de esternocleidomastóideo é considerado um factor primordial para a
postura de projecção anterior da cabeça, DTM e dor crâniofacial18.

23
O diafragma constitui o principal músculo inspiratório cuja função influencia
directamente a mecânica torácica e alinhamento cervical e lombar. Também o sobre uso
da musculatura acessória da inspiração é influenciado pela actividade diafragmática e à
sua zona de aposição. A descida da zona de aposição diafragmática resulta num padrão
ventilatório costal superior (devido à diminuição da capacidade inspiratória),
envolvendo o aumento da actividade e encurtamento compensatórios da musculatura
anterior da coluna cervical (nomeadamente esternocleidomastóideo e escaleno anterior)
à qual também se associa o encurtamento da cadeia fascial cervico-torácico-
abdominopélvica provocando em última instancia uma projecção anterior da cabeça
com rotação posterior do crânio, alinhamento este associado à DTM18.

O tipo de respiração adoptada (respiração bucal) pode constituir um dos factores

primordiais no desenvolvimento de distúrbios da ATM. A respiração bucal é descrita
como factor determinante de dor craniofacial e maloclusão, em razão da hiperactividade
do músculo esternocleidomastóideo que produz uma anteriorização da cabeça, com
tensão nos músculos supra e infra-hióideos, rotação posterior da mandíbula e descida e
anteriorização da língua. Aquando do encerramento da boca os supra e infra-hióideos
ficam mais tensos, o côndilo mandíbular assume uma posição mais posteriorizada,
comprimindo a zona retrodiscal e originando dor na ATM. Uma modificação na posição
mandibular pode ocasionar a alteração da artrocinemática da articulação
temporomandibular19.

Modificações anatómicas da nasofaringe e a diminuição do espaço nasofaríngeo

conduzem a alterações na posição de repouso lingual de forma a facilitar a abertura da
via aérea inferior favorecendo a normal fisiologia do aparelho respiratório. Por
conseguinte, esta posição de interposição lingual provoca disfunções associadas à
posição de repouso mandibular, deglutição e fonoarticulação14 .

A respiração bucal está intimamente associada à projecção anterior do osso hióide e ao

movimento da língua no sentido anterior. A posição do osso hióide afectará por
conseguinte a artrocinemática dos movimentos da ATM pela sua relação anatómica com
os músculos supra e infra-hióideus. Além disso, o osso hióide controla a função lingual
por meio de inserções musculares, sendo que o seu alinhamento é directamente

24
influenciado pela postura cervical, escapular, comprimento muscular de infra-hiódeus e
com a permeabilidade das vias aéreas superiores18.

A descoordenação e desequilíbrio de forças na musculatura do pescoço proporcionam o

desenvolvimento de uma respiração bucal, com padrão costal superior e sobre uso de
musculatura acessória da inspiração. No individuo respirador bucal, a língua não
apresenta uma normal posição de repouso contra o palato, não existindo uma pressão
lingual contra o mesmo. Deste modo, a falta de pressão interna provida pela língua
favorece o desenvolvimento anormal da morfologia bucal. O complexo muscular
bucinador e orbicular da boca provocam uma pressão externa sobre a cavidade bucal
que contra balanceia a pressão interna anteriormente mencionada13. O desequilíbrio das
forças anteriormente referidas pode proporcionar um efeito deformante ao nível
dentário, particularmente no grupo incisal anterior, resultando numa mordida aberta14.

A posição de interposição lingual e a sua função dependem grandemente das suas

inserções hiodeias, particularmente numa correcta relação comprimento-tensão das suas
fibras musculares. Deste modo, o osso hióide controlará as funções linguais desde que
esteja num correcto alinhamento em relação à coluna cervical e que a musculatura infra-
hiodeia mantenha uma óptima relação de comprimento-tensão com a cintura escapular
de forma a conservar o calibre das vias aéreas14.

Rocabado 1979, recomenda a avaliação do alinhamento do osso hióide e calibre das vias
aéreas superiores enquanto factores preponderantes no DTM associados a alterações
posturais. Assim sendo, nos indivíduos com DTM deve-se considerar a relação
biomecânica entre crânio-mandibula, cervical e osso hióide e o calibre das vias aéreas
superiores como um só sistema18.

3.6. O nervo trigémio e a ATM

O nervo trigémio desempenha funções motoras e proprioceptivas, directamente

relacionadas com a musculatura da mastigação e articulação temporomandibular; e
funções cutaneossensitivas sobre a face e cabeça, com maior a distribuição anatómica
entre os nervos cranianos. O nervo trigémio é dividido em três ramos: oftalmológico,
maxilar e mandibular20.
25
O ramo oftalmológico desempenha a função sensitiva para o couro cabeludo, região
frontal, nariz, pálpebra superior e córnea20.

O ramo maxilar também está associado à função sensitiva, neste caso do palato, maxilar
e gengiva superior, nasofaringe, cavidade nasal, pálpebra inferior e lábio superior20.

O ramo mandibular apresenta funções tanto motoras quanto sensitivas. A sua função
sensitiva abrange o maxilar inferior, dentes, gengiva inferior, dois terços anteriores da
língua, mucosa da bochecha, pavilhão auricular e região temporal. Na sua função
motora, é responsável pela propriocepção e actividade dos músculos da mastigação
(masséter, temporal, e pterigóideos), digástrico e milo-hióideu, tensor do véu do palato
e ouvido médio (tensor do tímpano)20.

Os nervos alveolares (dos alvéolos onde se implantam os dentes) são responsáveis pela
inervação sensitiva dos dentes. Os nervos alveoloares superiores, para os dentes
maxilares, têm origem no ramo maxilar do trigémio e os nervos alveolares inferiores,
para os dentes mandibulares, derivam do ramo mandibular do trigémio20.

O perturbação mais comumente encontrada neste nervo é a neuralgia do trigémio (tic

douloureux). Esta neuralgia pode ter uma etiologia idiopática, no entanto, é
frequentemente causada pela: compressão, desmielinização, lesão sobre o trajecto do
nervo trigémio ao nível da protuberância ou pela pressão arterial ou venosa adjacente ao
nervo. Sendo a neuralgia do trigémio (NT) acompanhada pelo espasmo hemifacial, pode
ser indicativo da presença de tumor, aneurisma ou malformação arteriovenosa,
comprimindo o trajecto do nervo trigémio21.

As lesões mais frequentes do nervo trigémio envolvem os ramos maxilar e mandibular

(em 42% dos casos), sendo significativamente menos frequente sobre o ramo
oftalmológico (em 2% dos casos). A dor característica da NT é unilateral e considerada
como uma das mais severas e intensas dores paroxísticas, provocada principalmente
pela estimulação inócua do nervo trigémio22. Esta disfunção pode despoletar o
desenvolvimento de trigger points nos músculos inervados pelo mesmo nervo, não
existindo necessariamente uma perda de funções motoras ou sensitivas21.

26
Uma lesão nas fibras sensitivas do trigémio pode produzir hipoestesia ou anestesia na
área suprida pelo respectivo ramo nervoso, sendo que no ramo mandibular, a
sensibilidade proprioceptiva da ATM pode ser abolida. Na presença de lesão nos feixes
motores do ramo mandibular, pode suceder a paralisia dos músculos mastigatórios
verificando-se o desvio ipsilateral da mandibula devido à actividade contralateral dos
músculos pterigóideos21.

Esta é uma rara condição clinica com uma incidência aproximada de 4.5 casos por cem
mil habitantes21. O pico de incidência difere em relação à DTM sendo mais comum na
população entre os 50 e os 60 anos de idade e afectando ligeiramente mais as mulheres
(3:2) que os homens,21,23.

É ao nível da protuberância que as fibras aferentes e eferentes do nervo trigémio entram

e saem do tronco cerebral, respectivamente. O conjunto de fibras eferentes
anteriormente mencionado compõe o trato espinal do trigémio, constituindo um feixe de
fibras distinto que prossegue o seu trajecto descendente, no corno ventral espinal
medula, até ao núcleo espinal do nervo trigémio que se estende até ao segundo nível
cervical24.

Os estímulos dolorosos na face e região cervical ascendem ao sistema nervoso central

pelo primeiro e segundo níveis medulares cervicais até ao tálamo, através de duas vias
neuroanatómicas distintas: o feixe espino-talâmico lateral ou pelo trato trigémio-
talâmico (via ascendente secundária) do núcleo do trigémio até ao tálamo24.

Considerando a exposição anatomofisiológica acima descrita, o diagnóstico das dores

craniofaciais é complexo e inclui patologias cuja origem primária não está sediada na
face. Assim sendo, o tratamento da dor facial e cervical acarreta a elaboração de um
diagnóstico preciso e efectivo, necessário na definição da principal estrutura que está na
origem dos sintomas referidos. É importante a realização de um diagnóstico diferencial
às diferentes neuralgias, nomeadamente, à neuralgia do trigémio que pode mimetizar
muitos dos sintomas associados a cervicalgias, DTM, dor de dentes ou outras condições
músculo-esqueléticas25.

27
 IV- AVALIAÇÃO EM FISIOTERAPIA

4.1. Avaliação subjectiva e objectiva

Segundo Wright, em 2005 e Okeson, em 2008, a avaliação inicial deve envolver uma
entrevista clínica ao utente contemplando os sintomas, potenciais factores contributivos
e potenciais factores de disfunção que não sejam DTM, sendo esta a forma mais
completa e consistente no que diz respeito à elaboração do historial do utente. Assim
sendo, a entrevista clinica poderá ser um auxiliar fundamental na obtenção de dados
respeitantes à condição do utente de forma a melhor conduzir o exame físico1,10. Por
meio da avaliação física serão confirmadas ou excluídas as estruturas potencialmente
envolvidas na condição clinica do utente assim como comorbilidades que possam estar
associadas1.

A avaliação subjectiva e física têm por fundamento a identificação de áreas ou

estruturas do sistema mastigatório responsáveis pelo quadro clinico devendo o
examinador possuir um conhecimento aprofundado da estrutura e função do sistema
mastigatório saudável. O impacto causado pela disfunção do sistema mastigatório está
muitas vezes relacionado com a dor e impotência funcional. Assim sendo, tanto a
avaliação subjectiva e física devem ser claramente direccionadas para a identificação
destes défices10.

A efectividade e sucesso da intervenção em fisioterapia reside em grande parte na

capacidade do profissional de saúde em definir um diagnóstico claro. Este só poderá ser
estabelecido através da avaliação de sinais e sintomas associados às diferentes
actividades funcionais. Assim sendo, torna-se extremamente importante que o conjunto
de sinais e sintomas sejam identificados por meio da avaliação subjectiva e física10.

Durante a composição da história clinica do paciente deve ser dado enfoque à

caracterização dos sintomas, nomeadamente, à localização e tipo de dor, factores de
agravamento e alívio da dor e a outros factores sugestivos de disfunções que simulem a
DTM26.

28
Subjectivamente, é primordial perceber junto do paciente se existem sinais de bruxismo
que é definida pelo ranger ou cerramento forçado dos dentes, particularmente durante o
sono. Este fenómeno pode conduzir a dor mandibular, facial, dentária ou cefaleias,
associadas a rigidez da musculatura mastigatória. Este fenómeno pode favorecer a
maloclusão dentária, por sua vez relacionada com a dor orofacial13.

As proporções e alinhamento do rosto devem ser objectivamente avaliados nas suas

dimensões vertical e horizontal. No plano horizontal, as linhas óptica, bipupilar e
oclusiva devem estar paralelas entre si (anexo1). A ausência de dentes unilateralmente
leva à convergência de pelo menos duas destas linhas, desalinhamento que poderá
associar-se à maloclusão e possível DTM13.

A medição da dimensão vertical da face é realizada definindo duas linhas; a primeira,

traçada desde o bordo lateral do olho até à comissura labial; a segunda linha, é traçada
desde o nariz até ao queixo. Por norma, as duas medições são equivalentes (anexo2). No
caso de a segunda medição ser menor que a primeira em um milímetro ou mais,
considera-se uma perda da dimensão vertical resultante de perda ou sobreposição
dentária ou DTM13.

A presença ou ausência de dentes deve ser verificada, na sua quantidade e localização

assim como a sua relação de interposição com os restantes (anexo3). A perda de um
dado conjunto de dentes acarreta o desvio dos circundantes por forma a preencher o
espaço desocupado. Este tipo de alterações na dentição pode contribuir
significativamente para alterações no alinhamento da ATM e na actividade dos
músculos mastigatórios13.

A avaliação objectiva da maloclusão deve ser examinada, verificando a sua influência

no tipo de mordida apresentada pelo paciente. A maloclusão poderá constituir um
importante factor no desenvolvimento de problemas discais da ATM13.

A oclusão ocorre aquando do contacto entre os dentes com a boca fechada, sendo a
maloclusão definida como qualquer desvio ou desalinhamento dentário em relação à
oclusão normal. A oclusão de classe I define a normal relação ântero-posterior entre a
dentição maxilar e mandibular. A maloclusão de classe I define uma alteração diminuta

29
na posição dos incisivos podendo condicionar o trespasse horizontal (overjet)
parcialmente superior ao normal13.

A maloclusão de classe II (anexo 4) ocorre quando os dentes mandibulares deslocam-se

posteriormente à sua posição normal em relação aos dentes maxilares. Este tipo de
maloclusão envolve geralmente toda a dentição, incluindo molares. Esta classe
apresenta duas divisões; a divisão 1 indica uma grande sobreposição horizontal dos
dentes maxilares relativamente aos antagonistas. A divisão 2 define a sobreposição
vertical (sobremordida) dos dentes incisivos maxilares sobre os antagonistas13.

Na maloclusão de classe III (anexo 5) a dentição mandibular está posicionada

anteriormente à sua orientação normal relativamente aos dentes maxilares13.

É recomendada a avaliação, por meio da palpação, dos músculos mastigatórios e da

ATM na perspectiva de reproduzir ou intensificar os sintomas reportados pelo paciente
determinando assim a sua origem articular ou muscular. Do mesmo modo, sugere-se a
palpação de tiróide, artérias carótidas e musculatura suboccipital apurando a sua
influência no quadro clinico devendo, em caso positivo, ser reencaminhados para outros
profissionais de saúde26.

A posição de anteriorização da cabeça constitui um factor predisponente para a DTM.

Esta resulta de uma disfunção muscular localizada na proximidade ou à periferia da
região cervical ou temporomandibular. A relação de comprimento e força da
musculatura cervical, responsável pela projecção anterior da cabeça, pode ser
influenciada pelo alinhamento dorsal que, consequentemente, pode ser afectado pelo
alinhamento da coluna lombar. Por exemplo, a posição de sentado numa cadeira com
incorrecto apoio posterior, afecta directamente a relação de comprimento/força da
musculatura lombar e alinhamento dos seus segmentos vertebrais, acarretando
rectificações posturais que estendem-se aos níveis dorsal e cervical, determinando uma
anteriorização da cabeça27.

O principal défice observado na coluna cervical, relacionado com a DTM, é a posição

de anteriorização da cabeça ou o aumento da extensão cervical superior. Deste modo,

30
deve ser escrutinada a posição da cabeça e pescoço antes da iniciação dos movimentos
mandibulares27.

O alinhamento da coluna dorso-lombar e consequentes rectificações posturais devem ser

averiguados. Em pacientes com DTM, verifica-se comummente o aumento da curvatura
cifótica dorsal. Neste sentido, é primordial a avaliação do alinhamento dorsal antes da
iniciação de movimentos nos membros superiores, cervical e, ultimamente, na ATM27.

Nos pacientes com DTM, verifica-se frequentemente a abdução e elevação escapular à

qual se associa o défice de força e de recrutamento dos músculos estabilizadores
escapulo-torácicos. Por conseguinte, o alinhamento escapulo-torácico deve ser
avaliado27.

O fisioterapeuta deve avaliar o sistema do movimento como um todo analisando o

alinhamento de toda coluna vertebral, complexo articular do ombro, cabeça, pescoço e,
ultimamente, a ATM. Este método permite ao examinador identificar e eliminar os
défices mecânicos e posturais que influem directa ou indirectamente sobre musculatura
associada ao movimento da ATM. Assim sendo, é essencial avaliar o alinhamento dos
segmentos e o desempenho muscular (comprimento/tensão, equilíbrio de forças e
coordenação) nas regiões cervical, escapulotorácica, dorsal e lombar, dando especial
enfoque à posição da cabeça e pescoço antes de verificar a precisão dos movimentos
mandibulares27.

Na avaliação física da ATM o fisioterapeuta deve examinar a postura da cabeça e

cervical, tendo em consideração que muitos dos défices articulares
temporomandibulares são resultado de outras disfunções na coluna cervical, lombar e na
dentição. Assim sendo deve-se considerar uma avaliação global aos diferentes
segmentos aquando da avaliação da ATM13.

Avaliada a postura da coluna vertebral, cabeça e cintura escapular, o exame físico deve
focar-se na avaliação dos movimentos activos da ATM podendo ser mensurados através
de uma régua13.

31
Geralmente, o arco de movimento de abertura e fecho da boca é harmonioso e
ininterrupto envolvendo um movimento da mandibula uníssono, sem assimetrias entre
ambas as superfícies articulares temporomandibulares13.

Na observação de assimetrias no movimento mandibular, tanto a abertura quanto o

encerramento da boca devem ser realizados lentamente. Na primeira fase de abertura, o
fisioterapeuta deve verificar, por meio de palpação das ATM, um movimento de rotação
posterior mandibular, podendo ser testada solicitando ao paciente que abra a boca o
máximo possível garantindo que a língua permanece em contacto com o palato duro.
Em geral, este movimento é minimamente sintomático ainda que na presença de
DTM13.

Na segunda fase de abertura bucal, o fisioterapeuta verifica por palpação da ATM, um

movimento de translação anterior do côndilo mandibular ao longo da eminência
articular. Nesta fase, a língua perde o seu contacto com o palato duro. Os sinais de
estalido articular ocorrem essencialmente nesta fase de movimento13.

Na abertura e fecho da boca, o fisioterapeuta deve verificar um movimento em linha

recta, envolvendo uma acção bilateral simétrica dos músculos da ATM e
comportamento similar das estruturas passivas articulares. Qualquer desvio lateral com
curva em C (anexo 6) que ocorra durante o movimento de abertura resulta em
hipomobilidade articular ispsilateral, causado pelo deslocamento do disco sem redução
ou rigidez muscular. Se o tipo de desvio apresentado for em S (anexo 6), o principal
défice no movimento, ipsilateral, resulta da descoordenação muscular ou de
deslocamento do disco internamente13.

Durante o movimento de abertura da boca, o desvio precoce do queixo para o lado

afectado resulta, por norma, do espasmo do músculo perigoideu lateral/medial ou
masséter. O desvio articular tardio é geralmente causado por um bloqueio articular
(espessamento capsular, capsulite adesiva)13.

O fisioterapeuta deve também avaliar a amplitude de movimento mandibular,

solicitando ao paciente que consiga abrir a boca numa amplitude equivalente a duas ou

32
três falanges distais. As amplitudes de movimento padrão fixam-se entre 35 a 55
milímetros de abertura, sendo funcionalmente necessários apenas 25 a 35
milímetros13,26.

Apresentando uma abertura bucal diminuída o clinico deve, em primeiro o lugar,

quantificar a amplitude de abertura bucal até ao endfeel doloroso, comparando-a com a
amplitude funcional. De seguida, o fisioterapeuta deve definir a origem da restrição
(articular ou muscular) forçando passivamente os últimos graus de amplitude
mandibular na tentativa de determinar a localização da dor ou sinais de rigidez/
compressão13,26.

Se associada à abertura da boca verificar-se estalido, o avaliador deve solicitar ao

paciente o mesmo movimento com a mandibula protraída e retraída. Se o estalido for
eliminado com protrusão e acentuada na retracção, o défice apresentado é
provavelmente relacionado com o deslocamento do disco anterior, com redução13.

A protusão, retrusão e excursão mandibular devem também ser avaliadas

objectivamente, definindo-se por amplitudes de movimento padrão de, respectivamente,
7 milímetros, 3 milímetros e 10 a 15 milímetros13.

Após a avaliação analítica dos movimentos da ATM, o fisioterapeuta deverá avaliar

movimentos desta articulação no contexto das actividades funcionais ou de vida diária.
O espectro de actividades avaliadas incluem a mastigação, deglutição, tosse, fala, e
sopro. Supondo que o paciente reporta sintomas dolorosos enquanto come uma
avaliação da mordida, contra uma espátula, deve ser realizada em diferentes posições
por forma a observar o movimento compressivo da ATM e dos dentes, definindo assim
a origem dos sintomas. De realçar que mordida unilateral provoca stress articular na
ATM contralateral13.

Em caso de suspeita de lesão dos nervos cranianos, devem ser realizados testes
específicos à sua integridade, em particular sobre o nervo trigémio (anexo 7)13.

33
A avaliação do nervo trigémio inicia-se pela observação, não devendo verificar-se
tremor na região mandibular, movimentos mastigatórios involuntários ou trismus
(redução/bloqueio da abertura da boca associado ao espasmo dos músculos
mastigatórios)21.

No que concerne à avaliação das funções motoras do quinto par craniano, o paciente
deverá ser capaz de cerrar os dentes, firme e simetricamente, devendo a mandibula estar
posicionada paralelamente linha média. Na presença de disfunção motora do trigémio,
verifica-se o desvio mandibular para o lado afectado (por fraqueza dos músculos
mastigatórios ispilaterais) em associação com maloclusão dentária21.

A avaliação dos ramos motores e sensitivos do quinto par craniano pode ser realizada
através da estimulação do reflexo mentoniano. O examinador coloca um dedo sobre o
mento do paciente, com a boca entreaberta, percutindo-o levemente com um martelo
neurológico. A hiperactividade dos elevadores mandibulares, à qual se associa o
cerramento da boca, indica uma lesão do primeiro neurónio. De igual modo, a
hiperactividade ao estiramento reflexo de outros grupos musculares mastigatórios
sugere uma lesão do neurónio motor superior21.

Na verificação da função sensorial do nervo trigémio o paciente deve ser capaz de sentir
o toque de um objecto aguçado na mucosa oral, mandibula, bochecha e região frontal. A
avaliação do reflexo corneano implica o toque directamente sobre a córnea, com o
auxílio de uma pequena porção de algodão, devendo verificar-se um piscar de olhos
bilateral21.

4.2. DC/TMD

A elaboração de critérios de diagnóstico para a DTM apresentando definições

operacionais simples, claras, fidedignas e válidas na preparação da história clinica e
avaliação objectiva são fundamentais para formular um diagnóstico em fisioterapia, seja
em contexto clinico ou de investigação. Além disso, é fundamental estabelecer uma
avaliação biopsicossocial e comportamental dos potenciais factores relacionados com a
dor do paciente, sendo parte essencial ao processo de diagnóstico, garantindo deste
modo uma avaliação holística e multidisciplinar6.

34
O Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular disorders (RDC/TMD), foi o
critério de diagnóstico padrão mais comummente utilizado para a avaliação de
distúrbios temporomandibulares desde 1992. Esta escala de avaliação foi baseada no
modelo biopsicossocial da dor, incluindo um eixo I que corresponde à avaliação física
propriamente dita, usando para tal métodos de avaliação fidedignos. O eixo II desta
escala realiza uma avaliação psicossocial e da funcionalidade relacionadas com a dor,
importante para a averiguação de estados de ansiedade e depressão, entre outros. O
intuito deste sistema de avaliação era o de simultaneamente estabelecer uma avaliação
física e identificar os factores relevantes no paciente e no seu contexto psicossocial,
influentes no aparecimento da DTM6.

Este critério de diagnóstico surgiu na tentativa de superar: a carência de critérios de

diagnóstico claros na categorização dos diversos subtipos de DTM; a falta de critérios
de diagnóstico cientificamente válidos na medição de sinais e sintomas; e na pesquisa
de alterações emocionais, comportamentais e factores psicológicos7.

O RDC/TMD proporcionou um passo relevante para um sistema fundamentado na

etiologia, disponibilizando descrições operacionais bem esclarecidas de forma a
distinguir casos de disfunção da ATM de outros, assim como auxiliando na definição do
subtipo de disfunção da ATM7. No entanto, verificou-se divergências entre o sistema de
diagnóstico para pesquisa, no qual a principal prioridade era a fidedignidade e a
validade do instrumento, e o sistema de diagnóstico clinico cujo objectivo primordial
seria o de obter dados confiáveis para o raciocínio clinico28.

Além disso, o RDC/TMD originalmente elaborado em 1992, não providenciava no seu

eixo I critérios/algoritmos de diagnóstico para muitos dos distúrbios orofaciais menos
comuns dos músculos mastigatórios e da ATM. De facto, esta escala foi elaborada no
sentido de fornecer um método de avaliação e de diagnóstico válido, mas apenas face
aos subtipos de DTM mais comuns28.

Posto este facto na comunidade científica, o Consenso Internacional da RDC/TMD e o

Grupo de Interesse para a Dor Orofacial apresentaram, em 2010, um projecto referente à
elaboração de uma nova escala que viria a designar-se de Diagnostic Criteria for
35
Temporomandibular Disorders (DC/TMD, anexo 8), sendo o manuscrito
definitivamente concluído em 2014. Este novo instrumento de avaliação inclui inúmeros
acrescentos, deleções e modificações face ao original RDC/TMD, sendo estas alterações
resultado de inúmeras estudos científicos e da contribuição dada por experts6.

Assim sendo, os protocolos de avaliação a aplicar nos novos eixos I e II do DC/TMD

são baseados na evidência científica, podendo ser imediatamente implementados no
contexto clinico e de investigação. Comparado com o protocolo original do RDC/TMD,
este novo instrumento de avaliação inclui um screning questionnaire (anexo 9),
questionário de despistagem para o eixo I, válido e fidedigno na identificação dos
factores relacionados com a TMD. É também adicionado neste eixo um questionário de
dor, symptom questionnaire (anexo 10), permitindo a verificação do historial clinico da
dor. Ademais, o novo eixo I acrescenta novos critérios/algoritmos de diagnóstico (anexo
11), válidos e fidedignos para os variados subtipos de DTM mais ou menos comuns6.

O novo eixo II proporciona, através de inúmeros instrumentos de medida (anexo12), um

método acessível à averiguação da influência: da dor (na sua dimensão física e psico-
emocional); das limitações no movimento mandibular e dos hábitos parafuncionais; nos
estados de ansiedade, angustia e stress psicossocial e no desempenho funcional e nas
actividades de vida diária. Assim sendo, este eixo possibilita a determinação de
indicadores preditivos de prognóstico, auxiliando a elaboração de um plano de
tratamento holístico. Novos instrumentos de medida foram adicionados a este segmento,
proporcionando ao examinador a implementação de uma avaliação aprofundada ao
impacto da dor numa perspectiva multidimensional6.

O novo instrumento DC/TMD constitui um complemento efectivo e eficiente ao

desenvolvimento de um raciocínio clinico estruturado, cujas descrições operacionais
representam um passo fundamental para um sistema de diagnóstico baseado na etiologia
e cinesiopatologia da DTM permitindo ao clinico a elaboração de um plano de
intervenção mais adequado às reais necessidades do paciente face à sua condição
clinica6.

36
 V- RACIOCÍNIO CLINICO EM FISIOTERAPIA

5.1. O modelo cinésiopatológico

A abordagem tradicionalmente advogada para as condições músculo-esqueléticas define

a identificação e o tratamento dos tecidos que se consideram ser a estrutura pató-
anatómica que está na origem da dor. Contudo, e muitas das vezes, os tecidos lesados
foram progressivamente sujeitos a microtrauma e ao processo de envelhecimento
tecidular, causados por disfunções no sistema do movimento, associados a possíveis
alterações na precisão do movimento (desalinhamento dos segmentos articulares e
desequilíbrio de forças)29,30.

O modelo pato-cinesiológico, comummente usado no raciocínio clinico em fisioterapia

na compreensão das diferentes condições clinicas, não se baseia na avaliação dos dois
factores acima mencionados (microtrauma e envelhecimento tecidular) como resultantes
de um défice no padrão de movimento. Pelo contrário, à luz deste modelo, os planos de
tratamento revelaram-se mais consistentes em condições clinicas associadas ao
traumatismo isolado de uma dada região anatómica podendo ser localmente corrigidas
através de uma abordagem primordialmente focada no tecido alvo lesado30.

Porém, o modelo de raciocínio clinico proposto neste documento escrito defende que o
fisioterapeuta deve considerar as interacções anatómicas, fisiológicas e biomecânicas
dos diferentes segmentos (corporais), contribuindo para a origem e perpetuação do
microtrauma e eventual macrotrauma de um determinado tecido. Demostrado que as
alterações no controlo motor e o défice na actividade muscular (qualitativo e
quantitativo), subjacentes a inúmeros factores biomecânicos, contribuem
significativamente para as disfunções no sistema do movimento; julga-se fundamental
considerar o papel dos movimentos repetidos e posturas mantidas no contexto das
actividades de vida diária, como factor crucial no desenvolvimento de disfunções do
movimento e, consequentemente, na patologia das estruturas neuro-musculo-
esqueléticas29,30.

37
Portanto, o efeito cumulativo dos movimentos repetidos cuja disfunção resulta, do ponto
de vista cinemático, do desvio no trajecto do centro instantâneo de rotação (o ponto em
torno do qual um corpo rígido gira num dado instante de tempo) relativamente ao
padrão cinesiológico, resultará em stress tecidular, justificando assim a denominação de
modelo cinésiopatológico ao estudo dos distúrbios do sistema do movimento29.

As condições clinicas, segundo este modelo, são caracterizadas como problemas no

sistema do movimento visto que é dado enfoque à identificação do padrão/precisão do
movimento provocativo (dos sintomas), ao alinhamento dos segmentos e ao papel das
articulações contiguas, sendo que os problemas no movimento e seus factores
contributivos são considerados enquanto disfunções cinesiológicas em vez de condições
patológicas, pelo menos numa fase inicial de desenvolvimento30.

São definidos quatro componentes, integrantes do sistema do movimento: de controlo

(sistema neuro-muscular), de base (sistema musculo-esquelético), de suporte energético
(sistemas metabólico, pulmonar e cardíaco) e biomecânico (estática e dinâmica). Cabe
ao examinador, à luz do modelo cinésiopatológico, identificar as alterações nestes
diferentes componentes, provocadas pelo movimento. O reconhecimento destes défices
serve de guia à prevenção, diagnóstico e intervenção29.

5.2. Periodização do tempo de recuperação

Não havendo na literatura cientifica estudos Cohort longitudinais que avaliem a

evolução da DTM e a incidência de outcomes, ou meta-análises e revisões sistemáticas
de RCT´s (clinical guidelines), ou seja, directrizes clínicas que periodizassem por fases
(curto, médio e longo prazo) o tratamento em fisioterapia de DTM e nos quais fossem
explicitados os objectivos terapêuticos para cada estadio, o autor deste documento
escrito procedeu ao desenvolvimento de um guia (periodizado) à intervenção em
fisioterapia tendo como base a fisiologia da reparação tecidular consagrada na teoria do
stress físico (PST) que explica as adaptações tecidulares em resposta às demandas
biomecânicas impostas.

A premissa básica da PST é que as mudanças nas cargas impostas aos tecidos causam
adaptações previsíveis na sua resposta, tais como: o decréscimo da tolerância (ex.

38
atrofia), a manutenção, o acréscimo na tolerância (ex. hipertrofia), a lesão (stress
excessivo) e/ou a morte (desvio extremo da manutenção)31.

A PST foca-se na sua influência sobre os tecidos biológicos. Esta foi desenvolvida para
verificar de que forma os diferentes tecidos, órgãos e sistemas se adaptam a variados
níveis de stress. Existem também vários factores que podem modificar estes níveis de
stress, nomeadamente os posturais e os fisiológicos, condicionando, desta forma, a
resposta dos tecidos. Dentro dos factores que constituem a postura e movimento
destacam-se a força/ performance muscular, o controlo motor, a postura e alinhamento e
a actividade física. Existem também factores psicossociais e factores fisiológicos
(medicação, idade, patologia sistémica ou obesidade) que influenciam este processo31.

Os níveis de exposição ao stress físico constituem um valor composto, definido pela

magnitude (força por unidade de área), tempo (duração, repetição) e direcção (tensão,
compressão, deslizamento e torsão) em que o stress é aplicado. Esta teoria, ao demostrar
que factores condicionam as adaptações estruturais dos tecidos em resposta ao stress
mecânico, permite guiar o fisioterapeuta na delineação de um diagnóstico próprio,
objectivos e intervenção, mesmo que não exista forçosamente um diagnóstico médico.
Assim sendo, a questão inicial que guia a intervenção do fisioterapeuta deverá debruçar-
se nos factores que parecem contribuir para o stress sobre os tecidos, o causador da
lesão. Estabelecendo claramente estes factores, o fisioterapeuta deve questionar-se sobre
a forma como modificá-los, reduzindo assim os níveis de stress tecidular e promovendo
o processo de cicatrização31.

No que se refere ao plano de intervenção, este deve promover níveis de stress mecânico
de magnitude e repetições suficientes para estimular a hipertrofia dos tecidos, isto é, o
acréscimo da tolerância dos tecidos às demandas biomecânicas impostas31.

Como definido pela teoria do stress físico, o autor deste documento escrito temporizará
os seus objetivos em função da fisiologia da reparação tecidular.

Baseados nos pressupostos apresentados pela PST, Sharmann et al, 2011, propuseram a
criação de um protocolo, este seria dividido em três estadios, podendo ser utilizado pelo
fisioterapeuta como guia durante um processo de reabilitação, independentemente da

39
região afectada. Estes estadios foram criados para guiar o processo de reabilitação em
função do processo de reparação tecidular, demonstrando qual o grau de protecção e de
quantidade de stress mecânico que deve ser dado aos tecidos em função da sua
reparação30.

O estadio 1 descreve o estado de baixo limiar para a lesão, existindo grande

irritabilidade e vulnerabilidade dos tecidos. Esta fase decorre no período pós-cirúrgico
ou na fase aguda de uma lesão ou processo traumático, por este motivo, os níveis de
stress a aplicar devem ser mínimos, sendo que o enfoque no processo de reabilitação
deve ser a protecção dos tecidos afectados30.

O estadio 2 descreve o estado de limiar moderado para a lesão. Nesta fase, os pacientes
ainda podem apresentar algumas limitações funcionais causadas pela dor e outros
sintomas, por este motivo, ainda são impostas algumas restrições ao desempenho de
alguns movimentos e actividades específicas. Deste modo, o plano de tratamento deve
focar-se na aplicação gradual de stress físico sobre os tecidos, aumentando a sua
tolerância e orientando a sua função30.

O estadio 3 descreve o estado de elevado limiar para a lesão, com mínima irritabilidade
ou vulnerabilidade dos tecidos. Geralmente, todo o tipo de precauções e restrições são
eliminados, por conseguinte, o objectivo é precisamente a avaliação do desempenho em
actividades de maior impacto (desporto, trabalho e AVD´s). Nesta fase, o tratamento
foca-se na aplicação de stress físico sobre os tecidos, aumentando a sua tolerância e
restaurando a sua função em actividades de vida diária30.

Em função da definição mais elementar descrita por Sharmann, 2011, o autor deste
documento escrito procurou assim temporizar os mencionados estadios, tendo como
base fisiologia de reparação dos tecidos30.

Neste sentido, o estadio 1 foi delimitado até às três semanas (0-3 semanas), nesta
periodização tem-se como facto que a fase de contracção cicatricial atinge o seu
máximo às duas semanas, na qual a estrutura de colagénio apresenta cerca de 20% da
sua força tensiva inicial32,33.

40
O estadio 2 foi balizado até às 6 semanas (3-6 semanas), pois é nesta fase que a
neovascularização é mais evidente, havendo uma substituição significativa do colagénio
tipo 3 em colagénio tipo 1. Às 6 semanas, o tecido cicatricial apresenta cerca de 80% da
sua força tensiva inicial, atingindo uma quantidade estabilizada de fibras de
colagénio32,33.

O estadio 3 foi demarcado até às 6-12 semanas (6-8/12 semanas), sendo que o autor
deste documento escrito teve como pressuposto teórico que após 8 semanas de treino de
resistência muscular se verificam alterações no volume muscular, relacionadas com
adaptações neurais, pela expansão da junção neuromuscular34. Por outro lado, verifica-
se que aos 3 meses existe uma estabilização da força tensiva das fibras de colagénio,
próximo dos 100%32,33.

No sentido de elaborar um protocolo de reabilitação baseado nos princípios acima

referidos, Sharmann, 2011 definiu objectivos e indicações terapêuticas generalizadas
para cada estadio de tratamento, de modo a orientar uma intervenção em fisioterapia.
Assim sendo, estas directrizes clinicas definidas por Sharmann constituem a
fundamentação teórica para a periodização do tempo de recuperação bem como para a
delineação de objectivos terapêuticos a curto, médio e longo prazo30.

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3

Stress sobre as estruturas
Stress mínimo sobre as Stress moderado sobre as lesadas, enfatizando a
estruturas lesadas estruturas lesadas, hipertrofia
Objectivo: Protecção das Objectivo: orientar Objectivo: adaptação à
estruturas estrutura e função actividade funcional (desporto,
trabalho e AVD´s)
Dor 6-10 EVA Dor 3-6 EVA Dor 0-3 EVA
Dor constante, Sintomatologia
Sintomas neurológicos
dormências, diminuição neurológica que limita a
inexistentes ou que melhoram
da activação motora que realização de actividades
com a adopção de posturas
limitam as actividades não prejudicando a
corretas
funcionais progressão nos exercícios

41
 Palpação: Dor aguda Palpação: Dor localizada Palpação não dolorosa
A/PROM dolorosa e A/PROM a 80%. Rigidez
limitada e dor podem ser factores A/PROM Total
significativamente limitantes
Défice de activação e Défice de activação e Activação e força muscular
força muscular força muscular podem não estar adaptadas à
significativos que limitam significativos que limitam execução de actividades de
a performance de a intensidade e duração elevado impacto (trabalho,
actividades de actividades desporto)
Limitação
Limitação significativa na ligeira/moderada na Limitação mínima/ausente na
realização de actividades realização de algumas realização das actividades
de vida diária (possível actividades de vida diária
ajuda de terceiros) (duração, tempo) causada (Sharmann, 2011)
pelos sintomas

42
 VI- INTERVENÇÃO EM FISIOTERAPIA

A importância de uma abordagem multidisciplinar, em situações de disfunção

temporomandibular, é salientada por diversos autores, pois, na generalidade, a sua
origem é multifactorial e uma abordagem com diferentes profissionais é, geralmente,
mais efectiva do que uma abordagem singular7.

Considerando a DTM como uma condição clinica de etiologia multifactorial e com

diferentes tipos de manifestações clinicas, o tratamento desta disfunção é extenso e
diversificado, envolvendo profissionais de saúde de diferentes áreas (médico dentista,
ortodontista e periodontista, fisioterapeuta e psicólogo) e compreendendo diversas
terapêuticas, nomeadamente, laser terapia de baixa intensidade, transcutaneous
electrical nerve stimulation (TENS), ultra-som, farmacoterapia, placa de oclusão,
dispositivo de biofeedback electromiográfico e psicoterapia35. O principal objectivo
destas modalidades terapêuticas é a redução da intensidade dos sintomas e deste modo,
melhorar a função do sistema mastigatório e estruturas adjacentes, culminando com o
incremento da funcionalidade no contexto das diferentes actividades do quotidiano36.

6.1. Terapia Manual

6.1.1. Controlo Respiratório

É aceite que a pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) e a ventilação alveolar

variam de forma inversa, a primeira duplica se ventilação alveolar se reduz a metade 37.
O sobreuso da musculatura acessória da respiração (esternocleidomastoideu, escalenos,
pequeno e grande peitoral) implica a adopção de um padrão costal superior com uma
amplitude ventilatória superficial e de alta frequência (e arritmada) acarretando um
aumento significativo da demanda energética38. Este facto, poderá conduzir a um
aumento da PaCO2 acima de 45 mmHg (hipercapnia moderada), geradora de uma
acidose respiratória originando consequentemente uma diminuição do pH sanguíneo39.

Ao nível da circulação cerebral, a hipercapnia não desencadeia a vasoconstrição mas

sim a vasodilatação. Este facto é explicado pela ausência das terminações do sistema

43
nervoso vegetativo, necessárias como mediador de catecolaminas e que estão ausentes
no cérebro. A vasodilatação cerebral é manifestada frequentemente pelas cefaleias e
ainda pela agitação e agressividade, consequência do efeito directo da hipercapnia
moderada sobre o sistema nervoso central39. Estes sinais de ansiedade e agitação,
relacionandos com a alteração do padrão ventilatório, também podem ser encontrados
no utente com DTM4.

A acidose é um cunho fundamental tanto nos processos isquémicos quanto

inflamatórios. A diminuição do pH num tecido isquémico constitui um fenómeno
secundário à libertação de iões de hidrogénio durante a hidrólise de ATP (necessária nos
processos metabólicos) e à acumulação de CO2. O ambiente ácido nas lesões
inflamatórias e abcessos deve-se à acidose metabólica gerada pela activação celular.
Este processo é gerado pela via metabólica de derivação da Hexose-monofosfato
(alternativo à glicólise de carbohidratos) com dissociação do CO2 com a água40.

O aparelho respiratório tem um papel essencial na regulação do equilíbrio ácido-base. O

aumento dos níveis de dióxido de carbono e a consequente diminuição do pH, pela sua
reacção química com a água (H20+CO2 ↔H++HC03) com formação do ácido carbónico,
estimulam os neurónios do centro respiratório bulbar a aumentar a frequência e a
profundidade ventilatória. A velocidade de eliminação do dióxido de carbono pelos
pulmões aumenta e a sua concentração nos líquidos orgânicos diminui. À medida que os
níveis de dióxido de carbono diminuem e os de níveis quimicos oxigénio aumentam, a
concentração de iões de hidrogénio e o pH voltam para valores normais20.

As técnicas de controlo respiratório podem ser diferenciadas em controlo ventilatório,

com uma baixa demanda energética; e exercícios respiratórios onde se pode dar enfase à
expansão torácica ou expiração forçada38.

O controlo ventilatório define-se por uma respiração abdomino-diafragmática, a volume

corrente, com relaxamento da grelha costal superior e ombros. Para se ensinar esta
técnica, o utente deve ser colocado numa posição de conforto e bem apoiado, por
exemplo, na posição de decúbito dorsal ou decúbito dorsal elevado. Ao utente é
solicitado o relaxamento costal superior, dos ombros e braços enquanto reproduz um
padrão ventilatório predominantemente costal inferior38.

44
Com o utente posicionado, o fisioterapeuta deve usar uma das mãos (ou a mão do
próprio utente) na porção abdominal superior. À medida que que o utente inspira deve
sentir-se a elevação da região supramencionada e a sua depressão no momento
expiratório. A inspiração compõe a fase activa deste exercício enquanto que a expiração
deve ser passiva38. Com a mão oposta, colocada ao nível da articulação entre o crânio e
a cervical, o fisioterapeuta deve traccionar ligeiramente a coluna cervical promovendo o
alongamento de paravertebrais, escalenos, esternocleido masteoideo e o sistema
suspensor do diafragma41

Coma aplicação das manobras respiratórias acima descritas, enfatiza-se a libertação

fascial dos inspiratórios (diafragma, escalenos e intercostais e acessórios da respiração –
peitoral maior, peitoral menor, trapézio, grande dentado e esternocleidomastoídeo),
visto que esses músculos estão intimamente ligados aos bloqueios respiratórios que,
consequentemente, promovem tensões na região craniocervical42.

As posições de sentado, decúbito dorsal elevado e decúbito lateral permitem optimizar a

relação de comprimento-tensão do diafragma permitindo a deslocação anterior do
conteudo abdominal, facilitando a contracção diafragmática durante a inspiração. A este
facto, associado o relaxamento de cabeça, cervical, músculos acessórios da inspiração e
ombros promove um correcto padrão de controlo respiratório38.

6.1.2. Reeducação Postural Global (RPG)

A conjugação de desvios posturais dos ombros, coluna cervical, cabeça e outros

segmentos corporais podem conduzir à disfunção craniocervical e, posteriormente,
perpetuar os sinais e sintomas de DTM. Os músculos mastigatórios têm íntima relação
com o alinhamento postural por meio de inúmeras estruturas miofasciais, assim,
alterações na ATM podem influenciar o alinhamento postural43.

Na DTM de origem muscular é comumente verificada uma relação entre a intensidade

dos sintomas dolorosos e actividade electromiográfica de esternocleidomastóideo e
trapézio superior, sugerindo uma correlação funcional entre os músculos mastigatórios e

45
os músculos cervicais, provavelmente relacionado com um mecanismo de co-
activação44.

As disfunções crânio-mandibulares podem originar-se de patologias ascendentes e

descendentes. Ascendentes quando se considera que problemas posturais situados
inferiormente ao complexo craniomandibular são os responsáveis pela patologia.
Descendentes quando se considera que a etiologia da disfunção está na região
estomatognática. Uma terceira causa são as patologias mistas42.

As alterações posturais da cabeça, do pescoço e dos ombros podem ser factores

etiológicos da DTM. As perturbações da oclusão desregulam o sistema tónico postural e
os distúrbios posturais desequilibram o sistema estomatognático constituindo um
obstáculo à sua correcção. Assim sendo, o profissional responsável pelo tratamento da
oclusão deve possuir um conhecimento aprofundado da biomecânica e cinesiologia da
postura42.

A Reeducação Postural Global (RPG) é uma das técnicas empregues no tratamento da

DTM42. O método consiste em solicitar ao paciente a realização de posturas específicas,
com trabalho activo do mesmo e sem intervenção manual do fisioterapeuta, tendo por
objectivo uma acção de alongamento global, promovendo a facilitação (neuromuscular,
ligada ao alongamento) e a harmonização da actividade contráctil de agonistas-
antagonistas culminando no relaxamento muscular, permitindo desbloqueio articular e a
recuperação da força activa e passiva dos músculos encurtados41.

Souchard, em 1986 afirmou que uma tensão inicial nas cadeias musculares é
responsável por uma sucessão de tensões associadas. Assim que um dado músculo se
encurta, aproxima suas extremidades e desloca as superfícies ósseas sobre os quais se
insere, deste modo, as articulações bloqueiam e o corpo deforma-se (altera o seu
alinhamento). Em contrapartida, a fisioterapia, por o meio da RPG, apresenta-se como
um recurso efectivo no tratamento de determinadas condições dolorosas e disfuncionais
do sistema mastigatório promovendo a resolução dos desalinhamentos e bloqueios
articulares42.

46
Assim sendo, segundo Sâmia et al, 2010, são solicitadas aos pacientes a realização de
duas posturas, sob o método de RPG, no tratamento da DTM. Cada uma das posturas
deve ser mantida por um período de 15 a 30 minutos, respeitando os princípios
advogados por Souchard na criação do seu método: o tempo de manutenção do
alongamento, a globalidade dos estiramentos, a execução de uma respiração lenta e sem
apneia inspiratória, o controlo das compensações, as contracções de baixa intensidade
dos músculos alongados e a lentidão das progressões angulares dos segmentos44.

No alongamento em rã no ar, para o alongamento da cadeia posterior, o paciente é

colocado na posição de decúbito dorsal, o objectivo é o alcance da posição final de
estiramento em adução dos braços e flexão das ancas a 90° com extensão de joelhos. A
extensão dos joelhos deve ser progressivamente imposta, respeitando a tolerância do
paciente, com flexão dorsal dos tornozelos e mantendo a região occipital, coluna lombar
e sacro estabilizados e rectificados quanto possível (anexo 13)44.

O alongamento em rã no ar, com braços abertos é específico no estiramento da grande

cadeia posterior, musculatura espinhal, musculatura anterior dos membros superiores e
dos músculos inspiratórios. O alongamento em rã no ar, com insistência nos membros
inferiores é específico no estiramento da grande cadeia posterior, musculatura espinhal,
isquiotibiais, adutores, fáscia lata e gémeos45.

No alongamento em rã no chão, para o alongamento da cadeia anterior, o paciente é

colocado na posição de decúbito dorsal, com braços abduzidos a 30° e supinação de
antebraços. A cintura pélvica é posicionada em retroversão enquanto a coluna lombar é
mantida estabilizada na posição neutra. As ancas são posicionadas em flexão, abdução e
rotação externa, com as plantas dos pés em contacto mútuo, sendo os membros
inferiores progressivamente estendidos até à extensão completa de joelhos, mantendo a
coluna lombar em pleno contacto com a marquesa e a tibiotársica na posição neutra no
seu plano sagital. No final do exercício, os braços devem alcançar uma amplitude de
140° de abdução (anexo 13)44.

O alongamento em rã no chão, com insistência sobre os membros inferiores é um

alongamento específico da grande cadeia anterior, musculatura anterior do membro
inferior e psoas ilíaco. O alongamento em rã no chão, com membros superiores em

47
abertura é específico para a musculatura da grande cadeia anterior, musculatura anterior
do membro superior e músculos inspiratórios45.

Numa fase inicial, devem ser aplicados exercícios posturais sem carga. Assim que os
pacientes demostrarem menos compensações, resistências musculares e alcançando um
melhor alinhamento dos segmentos corporais, devem ser implementadas posturas com
carga43. As posturas de tratamento em decúbito são particularmente indicadas em caso
de patologia articular, em função da fragilidade, da idade ou da intensidade de dor do
paciente. As posturas em carga são mais activas, mas são também mais exigentes41.

As posturas de RPG em rã no chão e no ar demostraram ser efectivas no tratamento da

DTM de origem muscular, nomeadamente: na diminuição da actividade
electromiográfica de masséter, esternocleidomastóideo e feixe anterior do temporal e na
redução da intensidade de dor nos músculos mastigatórios44.

A RPG é executada por intermédio de exercícios activos excêntricos, nos quais obtém-
se simultaneamente um aumento de tensão e o movimento de alongamento voluntário
do músculo. Esse tipo de exercício é o que mais rapidamente estimula adição de
sarcómeros em série, produzindo alongamento, hipertrofia muscular e remodelação do
tecido conjuntivo. Tais exercícios constituem uma demanda ao sistema neuro-músculo-
esquelético relativamente à reeducação postural, pois a tendência da nossa musculatura
antigravitacional é de diminuir de comprimento e de perder flexibilidade. Os exercícios
são realizados à luz da noção da globalidade, que se traduz na organização das cadeias
musculares/miofasciais, na qual não é permitida a adopção de compensações durante a
postura de alongamento. A respiração é chave neste processo, sendo trabalhada em
conjunto com a postura de alongamento42.

É indispensável dedicar uma atenção particular à patologia apresentada. No contexto da

fisioterapia, a maioria dos pacientes sofre de um problema doloroso, a sua resolução
torna-se portanto prioritária. A RPG, neste âmbito concreto, não difere das outras
abordagens terapêuticas, já que em caso de deformação morfológica, a acção correctiva
dirige-se particularmente aos segmentos afectados. Uma das primeiras exigências da
globalidade, ao nível das condições músculo-esqueléticas, é a de corrigir
simultaneamente os problemas microlesionais e os macromorfológicos41.

48
Diversos argumentos na aplicação da RPG convergem para a necessidade de adoptar um
tratamento com lentidão, delicadeza e progressividade. O tempo de tracção aumenta o
alongamento ganho por creep e permite diminuir a força de tensão. O tempo é
acompanhado de uma diminuição da resistência músculofibrosa ao alongamento, ao
contrário dos estiramentos rápidos e repetidos. As propriedades mecânicas dos tendões
em relação à carga diminuem em função da velocidade de aplicação da carga, o tempo
de alongamento permite, portanto, evitar o risco de lesão tendinosa. A lentidão das
tracções permite evitar o desencadeamento do reflexo miotático. Por fim, as inibições
sinápticas são mais significativas quanto mais prolongado for o tempo de tracção41.

A contracção isométrica, de baixa intensidade, em posições cada vez mais excêntricas é,

na mesma medida que a globalidade dos alongamentos e o creep, um dos três pilares
fundamentais da RPG, respondendo a inúmeros aspectos fisiopatológicos comumente
identificados nas condições músculo-esqueléticas. (1) O alongamento passivo provoca
uma separação das pontes dos filamentos actina-miosina. A contracção tende a refazer
as pontes, colocando, assim, em tracção as proteínas elásticas intrafibras. (2) As fibras
musculares, por sua vez, colocam em tensão o tecido conjuntivo associativo disposto
em série e em paralelo. (3) O aumento da tensão provocado no tecido conjuntivo
focaliza a acção no creep. Espera-se, consequentemente, uma diminuição da influência
do componente viscoso e a obtenção da plasticidade dos tecidos inertes (conjuntivo,
colagénio e proteínas estruturais), sem submeter o músculo a tracções quantitativas. (4)
A contracção isométrica em posições excêntricas despoleta a activação dos órgãos
tendinosos de Golgi, inibindo o músculo alongado e favorecendo a criação de
sarcómeros em série41.

Os alongamentos sustentados contra resistência activa de baixa intensidade praticados

em RPG apresentam um efeito proprioceptivo de inibição, permitindo o alongamento
das estruturas musculofibrosas retraídas, apoiando-se no princípio da activação do
reflexo miotático inverso41.

Quando um determinado grupo muscular se encontra imobilizado ocorrem modificações

das propriedades contrateis da estrutura proteica que o constitui, resultando na
diminuição do número de sarcómeros e maior deposição de tecido conjuntivo,

49
consequentemente, ocorre um encurtamento muscular e uma limitação na mobilidade
articular. Assim sendo, o alongamento miotensivo produzido pela técnica de RPG irá
promover um aumento considerável da produção de sarcómeros em série, logo, o
acréscimo de força muscular em função do seu estiramento pode ser atribuído a uma
maior interacção entre os filamentos de actina e miosina em virtude do aumento do
comprimento funcional do músculo. O comprimento do sarcómero é definido pela
duração do estiramento a que um músculo é submetido, assim sendo, períodos
prolongados de alongamento muscular levam a adaptações estruturais permanentes do
mesmo, resultando no aumento da força muscular e optimização da sua função46.

6.1.3. Mobilização Articular da ATM

São propostas por Walde et al, 1992, duas técnicas de mobilização da ATM: a técnica
de tração longitudinal (anexo 14) e a técnica de sobrepressão na abertura (anexo 15). A
primeira, consiste numa técnica de mobilização articular passiva, na qual o
fisioterapeuta coloca o seu primeiro dedo de uma mão sobre os dentes molares
inferiores, o seu segundo ou terceiro dedo é posicionado inferiormente à região distal do
queixo. A cabeça é estabilizada pela oposição do tórax e da mão contralateral.
Seguidamente, o fisioterapeuta deve, com o seu primeiro dedo, pressionar suavemente
no sentido caudal, estabilizando simultaneamente o queixo. Deste modo, o
fisioterapeuta pode traccionar a mandibula ao longo do eixo longitudinal do côndilo
mandibular. Esta é uma técnica a aplicar brandamente, mantida durante 5 segundos, e
repetida 3 a 5 vezes47.

A segunda técnica de mobilização articular, envolve o mesmo tipo de posicionamento e

estabilização manual descrito na técnica de tração longitudinal. É solicitado ao paciente
que abra a boca tanto quanto possível. O fisioterapeuta pressiona suavemente os dentes
molares no sentido caudal, produzindo uma sobrepressão na abertura. Esta é mantida
por um período de 5 a 10 segundos, repetida uma a três vezes. Esta técnica de
mobilização activa-assistida é realizada com o objectivo de aumentar a amplitude de
depressão mandibular, baseando-se nos pressupostos consagrados na inervação
recíproca. Assim, os motoneurónios dos músculos antagonistas à depressão mandibular
(masséter, temporal e pterigoideu medial) serão inibidos enquanto o paciente recruta os

50
seus agonistas (pterigoideu lateral, supra-hióideus e infra-hiódeus), para uma abertura
voluntária e ampla da boca47.

Ao aplicar as referidas técnicas de mobilização articular deve-se acautelar qualquer tipo

de hipermobilidade da ATM. Além disso, é recomendada a aplicação de gelo, durante
15 minutos, de modo a limitar os sinais inflamatórios secundários à mobilização da
ATM47.

A efectividade da técnica de sobrepressão na abertura admite-se estar associada ao

alívio imediato da dor através do mecanismo neurofisiológico da inibição nociceptiva
consagrado pela teoria do portão. Por outro lado, a diminuição da dor a longo prazo e do
desconforto no end-feel da depressão mandibular podem ser justificados pelo
alongamento progressivo e adaptativo da cápsula anterior da ATM, na presença de
rigidez da mesma. Ademais, a redução da dor pode também ser explicada pela
cicatrização tecidular, lenta e progressiva das estruturas capsulo-ligamentares
inflamadas da ATM47.

6.2. Meios Eletrofísicos e Mecânicos

Os meios electrofísicos e mecânicos permitem a redução de um dado contexto

inflamatório, promove o relaxamento muscular e está associado ao aumento do fluxo
sanguíneo através de modificações da permeabilidade capilar. Vasta literatura sugere
que a aplicação precoce de meios electrofísicos e mecânicos, no tratamento de DTM,
reproduz resultados benéficos na redução dos sintomas48.

6.2.1. TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)

Um dos sinais mais comuns na DTM é a hiperactividade dos músculos mastigatórios,

mesmo em posição de repouso mandibular. Esta hiperactividade pode ser causadora de
isquémia, fadiga muscular e dor, culminando em perda da função. Considera-se que a
dor muscular característica dos quadros de DTM pode ser causada por processos
inflamatórios restritos ao tecido conjuntivo que envolve toda a zona muscular
mastigatória. Este fenómeno, ao torna-se crónico por não ser devidamente abordado

51
clinicamente, pode resultar em aumento de tensão muscular e, consequentemente, em
perda da funcionalidade49.

A TENS, aplicada durante um período de 30 minutos, em utentes com DTM, está

associada a um alívio significativo da dor resultando na redução da actividade
mioeléctrica, em repouso e na contracção isométrica, dos músculos mastigatórios
(particularmente o ventre anterior do temporal e o masséter)50.

A aplicação terapêutica de ULF-TENS (ultra low frequency TENS) nos músculos

mastigatórios durante 30 a 40 minutos, em utentes com DTM, mostrou ser um recurso
efectivo na diminuição da dor e concomitante decréscimo da actividade
electromiográfica, em repouso, dos músculos mastigatórios (nomeadamente os ventres
anterior e posterior do temporal, o masséter e o ventre anterior do digástrico), estando
também associada à redução da actividade mioelétrica dos músculos elevadores
mandibulares durante o encerramento da boca51.

O tratamento por TENS da zona dolorosa (predominantemente sobre a musculatura

mastigatória), em pacientes diagnosticados com DTM, recebendo 10 sessões, três vezes
por semana, durante quatro semanas, está associada a uma diminuição significativa dos
sintomas relacionados com a condição clinica, a um acréscimo considerável da abertura
máxima da boca e à diminuição da dor à palpação de masséter e temporal52.

A terapia por TENS, aplicada bilateralmente, em utentes diagnosticados com DTM,

com eléctrodos posicionados entre as ATM´s e o processo coronóide da mandibula
(permitindo a condução do estimulo eléctrico junto do nervo trigémio e nervo facial), a
20 W de intensidade, com uma frequência máxima de 60 Hz e uma duração total de
tratamento de 30 minutos; está associada a uma melhoria significativa da amplitude de
movimento mandibular, no entanto, a utilização de Laser terapia de baixa intensidade
revelou-se mais eficiente na obtenção dos mesmos resultados53.

Segundo Hansson e Ekblom, 1983, Allgood, 1986 e Black no mesmo ano, a ULF-TENS
pode ser usada para aplicar um breve estímulo eléctrico sobre as fibras motoras
(eferentes) do V e VII pares cranianos a uma frequência de 1Hz, com breves
contracções rítmicas (modo burst) nos músculos mastigatórios e musculatura facial

52
resultando no incremento da circulação e vascularização local e na redução da
actividade mioeléctrica dos músculos acima referidos. Deste modo, a TENS está
associada a efeitos analgésicos não-endorfinérgicos, ou seja, sem que haja
necessariamente um mecanismo de modulação central (do sistema nervoso central) da
dor51.

Os eléctrodos, preferencialmente em silicone e auto-aderentes, devem ser posicionados

na região anatómica dolorosa considerando o trajecto neuroanatómico dos dermátomos
e miótomos abrangidos pelos sintomas. Do mesmo modo, é fundamental valorizar a
localização dos pontos gatilho e de acupunctura. A aplicação da TENS pode ainda
privilegiar o trajecto anatómico dos nervos periféricos envolvidos na origem dos
sintomas dolorosos49.

Os parâmetros electroterapêuticos que compõem a aplicação de TENS são definidos

pela duração do impulso, a frequência, intensidade e a duração de corrente. Estes
parâmetros são classificados em dois grupos distintos: de alta frequência (acima dos 50
Hz); e de baixa frequência (abaixo dos 10 Hz). Na odontologia os parâmetros são
geralmente mistos, envolvendo correntes de baixa e alta frequência. Na TENS de alta
frequência (50 a 150 Hz) e baixa intensidade de corrente promove-se efeitos fisiológicos
primordialmente centrais/neuromoduladores, indicada para o alívio da dor. Por sua vez,
a TENS de baixa frequência reproduz uma acção essencialmente periférica, indicada
fundamentalmente para o relaxamento muscular49.

Aquando do ajuste da intensidade de corrente, deve-se evitar a contracção muscular ou

parestesia da zona a tratar, procurando unicamente regular o dispositivo de acordo com
a sensibilidade e tolerância do paciente. Assim sendo, a intensidade de corrente mais
adequada para analgesia deve variar entre os 10 e os 30 mA, produzindo pequenas
fasciculações. A duração do impulso recomendada deve variar entre os 40 e os 75 µs,
evitando a estimulação das fibras nociceptivas49.

Os efeitos fisiológicos associados à TENS têm por base teórica a estimulação directa
das fibras motoras provocando contracções rítmicas dos músculos mastigatórios. Este
movimento repetitivo dos músculos esqueléticos aumenta o fluxo sanguíneo local
diminuindo o edema intersticial e todo o conteúdo electrolítico derivado do exsudado

53
metabólico. Desta forma, o contexto químico e sensorial da dor são diminuídos, além
disso, verifica-se um aumento da produção de ATP, uma diminuição da hipoxia
muscular e consequente fadiga dos músculos mastigatórios49.

Esta é uma forma de corrente utilizada no relaxamento de músculos hiperactivos. O

dispositivo de TENS produz um estímulo eléctrico de baixa amplitude e baixa
frequência (alternada) causando a contracção e relaxamento muscular. A TENS,
aplicada entre a ATM e o processo coronóide da mandibula, permite que o estimulo
eléctrico atinga o ramo mandibular do nervo trigémio assim como o nervo facial
contribuindo para a redução da actividade electromiográfica dos músculos
masigatórios53.

Outra corrente teórica justifica os efeitos fisiológicos produzidos pela TENS através da
Teoria do Portão da Dor. Esta teoria propõe a existência de um “portão” (neurónio
inibitório) ao nível do corno posterior da medula que regula/bloqueia a entrada de
estímulos nociceptivos provenientes das fibras nervosas de pequeno calibre,
contrabalançada com a estimulação táctil, de pressão ou através da estimulação eléctrica
sobre as fibras nervosas de grande calibre. Este fenómeno, evita a sinapse do estímulo
nociceptivo nos prolongamentos das células P e, consequentemente, sobre as estruturas
espinais e supra espinais (bloqueio porta). Neste sentido, a TENS poderá actuar por
mecanismos neurofisiológicos centrais ou periféricos49.

6.2.2. Ultra-som

A utilização de ultra-som em modo contínuo em pacientes com DTM, a uma frequência

de 3 MHz, com intensidade de 1.0 W/cm2 e duração três minutos em cada ATM e
músculo masséter em posição de alongamento (duas séries 30 segundos, abertura da
boca mantendo lábios unidos, com suporte manual do fisioterapeuta na região
mentoniana) está relacionada a uma maior simetria no comprimento muscular de
masséteres, comparada com a aplicação isolada de ultra-som, ou ultra-som placebo com
alongamento54.

A aplicação em movimentos circulares de ultra-som em modo pulsátil, em utentes

diagnosticados com DTM, a uma frequência de 1 MHz, intensidade de 1 W/cm2 e
54
duração de 5 minutos, em três sessões alternadas, na ATM, masséter e temporal
relaciona-se com um aumento significativo da abertura máxima da boca e diminuição da
percepção da dor. No entanto, o uso isolado desta terapêutica não é tão efectiva quanto a
sua utilização associada a outras modalidades terapêuticas55.

O ultra-som é uma das terapêuticas mais utilizadas no tratamento da DTM. Esta

modalidade promove, no contexto da DTM, uma diminuição da dor e relaxamento
muscular, considerando a hiperactividade muscular como um dos factores etiológicos
mais comuns nesta condição clínica, contribuindo para a perpetuação do ciclo dor-
espasmo-dor54.

A terapia por ultra-som apresenta efeitos térmicos e mecânicos (atérmicos) sobre os

tecidos alvo resultando num incremento do metabolismo local, circulação sanguínea,
extensibilidade do tecido conjuntivo e na reparação tecidular56, bem como na resolução
de processos inflamatórios em consequência da remoção dos mediadores químicos da
inflamação do meio extracelular55. Em condições músculo-esqueléticas, os efeitos
benéficos do ultra-som incluem a diminuição da dor, redução de edemas e aumento da
amplitude de movimento56 à qual se associa uma diminuição da rigidez articular55.

Os efeitos atérmicos estão geralmente associados ao fenómeno da cavitação estável e

outros efeitos mecânicos. O termo cavitação estável, define a formação de pequenas
bolhas de gás nos tecidos biológicos, como resultado da vibração mecânica por ultra-
sons. Simultaneamente à cavitação estável, a microfluidificação constitui efeito major
da insonação, sendo descrito como o movimento unidireccional de fluidos em torno de
uma bolha ou membrana celular em vibração. Estes fenómenos podem modificar as
funções da membrana celular devido a alteração da sua permeabilidade a iões de cálcio
e sódio (importantes na reparação tecidular)57.

Esta alteração da permeabilidade da membrana celular acarreta inúmeros efeitos

fisiológicos subsequentes, importantes na reparação tecidular como: a síntese proteica, o
aumento do influxo de cálcio (associado à síntese de colagénio, aumento da secreção de
mastócitos e de factores de crescimento, e a alterações na motilidade dos fibroblastos) e
o aumento do influxo de sódio (associado à libertação de endorfinas e opiácios) 57.

55
Ademais, este aumento na permeabilidade membranar melhora as trocas gasosas entre o
meio intra e extra celular, promovendo um aceleramento do processo cicatricial58.

Quanto aos efeitos térmicos, têm por base um aumento da temperatura do tecido alvo
estando dependente de inúmeras variáveis. Por norma, a intensidade do ultra-som é
directamente proporcional ao calor produzido. Pelo contrário, a diminuição dos efeitos
térmicos decorre da aplicação de ultra-som em modo pulsátil em detrimento do modo
contínuo, sendo directamente proporcional ao período impulso on:off57.

Os efeitos térmicos do ultra-som incluem o aumento da circulação sanguínea

(vasodilatação), remoção de metabolitos, aceleramento do fluxo linfático e dos
processos metabólicos. Estima-se que os efeitos térmicos resultam da elevação da
temperatura local até aos 40 a 45° durante 5 minutos, por forma a diminuir o espasmo
muscular e rigidez articular (característicos na DTM), com aumento da extensibilidade
das fibras de colagénio55.

Como método de aplicação, são recomendados movimentos sobrepostos em padrão

circular ou longitudinal reduzindo o efeito das ondas estacionárias, promovendo uma
distribuição mais equilibrada de energia sobre a área a tratar59.

6.2.3. LASER (Light amplification by stimulated emission of

radiation)

Num ensaio clínico duplo-cego realizado por Conti, 1997, constatou-se que terapia de
Laser de baixa intensidade do tipo Gallium arsenide (GaAs) em pacientes com DTM de
origem muscular e articular, aplicada durante três semanas consecutivas com um
comprimento de onda de 830 nm e uma potência energética de 4J está associada à
diminuição da intensidade da dor nos músculos mastigatórios e ao aumento da
amplitude de movimento mandibular60.

A utilização de Laser do tipo GaAs, com um comprimento de onda de 904 nm,

densidade de potência de 17mW, frequência de emissão de 1000Hz e densidade
energética (dose terapêutica) de 3 J/cm2, aplicada nos pontos dolorosos de pacientes

56
com DTM de origem muscular e articular, durante três minutos, resulta num
decrescimento significativo da percepção de dor (com diminuição do número de pontos
dolorosos) e no aumento considerável da amplitude de abertura da boca e desvios
laterais61.

Em utentes com DTM, o uso de Laser do tipo GaAs, sob o método por varrimento, a
uma densidade de potência de 800mW, comprimento de onda de 830 nm (vermelho,
espectro de luz visível), a uma densidade energética de 120 J/cm2, aplicado na ATM e
pontos dolorosos da musculatura mastigatória produz uma redução significativa da dor
resultando num aumento da amplitude dos movimentos mandibulares de abertura
máxima da boca e de desvios laterais62.

Numa revisão sistemática da literatura levada a cabo por Maia et al 2011, explorando os
efeitos da terapia de laser de baixa intensidade na redução da dor, em pacientes
diagnosticados com DTM, verificou-se que a terapia de Laser reproduz uma importante
redução da dor e da rigidez muscular sendo os resultados mais convincentes quando: (1)
o comprimento de onda aplicado situa-se no espectro luz de infravermelho (maior
penetração tecidular); (2) ao administrar-se protocolos de irradiação mais intensos (com
maior densidade energética e densidade de potência) e (3) sempre que se optou por
tratamentos em maior número e frequência. É importante considerar que os efeitos
analgésicos e anti-inflamatórios produzidos ocorrem unicamente sobre o tecido alvo,
explicando a importância da identificação criteriosa dos pontos dolorosos tanto na ATM
como na musculatura mastigatória35.

Numa revisão sistemática de RCT´s, realizada por Melis et al 2012, estudando a

efectividade da terapia de Laser de baixa intensidade na DTM, constatou-se que esta
modalidade terapêutica reproduz uma diminuição considerável na intensidade da dor;
aumento significativo da abertura e desvios laterais da mandibula; decréscimo do
número de pontos dolorosos e diminuição do edema articular. Verificou-se também que
a aplicação terapêutica de Laser foca-se primordialmente: (1) na ATM, (2) nos
músculos mastigatórios e (3) na ATM e músculos mastigatórios. No entanto, esta
terapêutica parece ser mais efectiva quando aplicada unicamente sobre a ATM em
detrimento dos músculos mastigatórios63.

57
A terapia de Laser de baixa intensidade define a transmissão amplificada luz, não
térmica, através da emissão estimulada de radiação que provoca alterações fisiológicas
sobre células, tecidos e órgãos alvo, conduzindo a diferentes efeitos: bioestimulação,
anti-inflamatório e analgésico, sem que haja efeitos térmicos36,63. A bioestimulação
ocorre pela activação de processos metabólicos35,36,62,63 que incluem: (a) o aumento da
estimulação da cadeia respiratória mitocondrial, e activação da bomba sódio-potássio
(regulação dos potências de membrana) através da produção de ATP35,36,63; (b) a maior
formação de fibroblastos resultando numa maior síntese proteica (fibras de colagénio) e
consequente reparação tecidular e cicatricial; e (c) o aumento da vascularização
sanguínea local e angiogenese35,36,62,63.

Quanto aos efeitos anti-inflamatórios e analgésicos produzidos pela terapia de Laser,

são provavelmente motivados por diversos fenómenos fisiológicos como: (a) o aumento
da concentração de beta-endorfinas no líquido cefalorraquidiano ao nível da espinal
medula, concomitante com o aumento da excreção urinária de glucocorticóides
(inibidores da síntese de beta-endorfinas)62,63; (b) a eliminação de substâncias pro-
inflamatórias e outros resíduos derivados de processos metabólicos que resulta no alívio
da dor e diminuição da disfunção da estrutura alvo36,61,62; e (c) a redução de edema
acompanhada do aumento da circulação linfática63.

Uma concepção teórica justifica os efeitos analgésicos, gerados pela terapia de Laser,
através da redução dos níveis de prostaglandina E2 (PGE2), um dos principais
mediadores químicos da inflamação. A redução da PGE2 está provavelmente associada
ao efeito inibitório da radiação de Laser sobre a ciclooxigenase-2 (COX-2), enzima
envolvida na síntese de PGE236,63.

Esta terapêutica estará também associada ao aumento do limiar de dor, através de um

mecanismo de bloqueio electrolítico de fibras nervosas nociceptivas à qual se associa a
diminuição da libertação de acetilcolina e de histamina, acompanhada de uma
diminuição da síntese de bradicinina63. Este fenómeno fisiológico envolve a
manutenção do potencial de membrana dos receptores nociceptivos resultando na
inibição do estímulo nociceptivo, pela regulação microcirculatória dos mediadores
químicos da inflamação tecidular, esta acção interrompe a origem da dor,
providenciando um efeito analgésico36,62.

58
 6.2.4. ETPS (Eletro therapeutic point stimulator)

A DTM caracteriza-se por dor na ATM assim como na musculatura mastigatória e da

face. A dor miofascial é uma das principais causas associadas à dor orofacial
representando aproximadamente 30% dos pacientes que procuram tratamento para a sua
condição clínica. Num estudo longitudinal levado a cabo por Rammelsberg et al, 2003
verificou-se, num período de 5 anos, três diferentes padrões de evolução clinica
respeitante à dor miofascial na DTM: persistência em 31% dos casos, 33% de
remitência e 36% de recurrência64.

A dor miofascial na DTM pode ser acompanhada de uma sintomatologia severa e

incapacitante na região da cabeça, cervical e face, o que acarreta uma disfunção na
normal biomecânica das articulações envolvidas. Além disso, a presença de pontos
gatilho miofasciais conduz ao espasmo ou contractura do músculo abrangido,
provocando uma diminuição no suprimento sanguíneo e de oxigénio à área afectada
bem como uma redução na remoção de metabolitos, causando o espessamento e
aumento da rigidez das estruturas miofasciais65.

A isquémia local sobre os músculos com pontos gatilho miofasciais está associada à
diminuição da produção de ATP, bloqueio da bomba sódio-potássio com consequente
diminuição da permeabilidade das membranas celulares e ao aumento de resíduos
metabólicos, criando um ciclo sustentado que permite a perpetuação de pontos gatilho65.

A ETPS (Eletro therapeutic point stimulator [anexo 16]) designa uma breve aplicação
de microcorrente unidireccional (inferior a 1000 microaperes, µA, de intensidade) em
pontos específicos (de acupunctura ou de gatilho), com o propósito de provocar o
relaxamento muscular, facilitar a cicatrização tecidular e activação do sistema opióide
endógeno. Esta forma de corrente está ajustada ao mesmo nível de intensidade e
frequência de corrente eléctrica naturalmente produzida no organismo. Havendo esta
singular compatibilidade biológica, a ETPS, comparado com as demais formas de
corrente electroterapêuticas, tem a capacidade de penetrar dentro da célula ao invés de a
atravessar. Este dispositivo de microcurrente permite uma detecção precisa de pontos na

59
pele que apresentem menor resistência eléctrica, nos quais a acção terapêutica da ETPS
compreende os sistemas nervoso, muscular e endócrino66.

A terapia por ETPS apresenta uma maior efectividade aplicada enquanto corrente
unidirectional pois a corrente bidireccional não produz uma onda eléctrica cujos efeitos
de polaridade permitam desencadear uma resposta endorfinérgica de igual eficácia.
Além disso, a corrente unidireccional favorece uma repolarização mais sustentada de
um músculo contracturado, fundamental para a libertação da tensão miofascial.
Finalmente, a estimulação por microcorrente unidireccional não reproduz efeitos
adversos ou iatrogénicos, não constituindo uma terapia invasiva como as terapias por
punção seca66,67.

A terapia por microcorrente utiliza diferentes padrões de frequência. Para a melhoria da

cicatrização tecidular é aplicada uma frequência de 0.3 Hz; 3 Hz na estimulação de
pontos de acupunctura; 30 Hz para o controlo da dor e 300 Hz para a redução de edema
e aumento do fluxo linfático65.

A ETPS fundamenta os seus princípios terapêuticos com base na polaridade dos tecidos
biológicos. A aplicação terapêutica de uma corrente eléctrica de polaridade positiva ou
negativa (terapia vasodilatadora ou vasoconstritora, respectivamente) poderá ser usada
sobre pontos gatilho ou de acunpuntura, dependendo da sua resposta ao frio e ao calor.
As terapias vasoconstritoras (sedação) são geralmente mais indicadas em condições
associadas ao aumento da actividade celular e metabolismo local (por exemplo, no
controlo da dor e redução de edema), por sua vez, as terapias vasodilatadoras
(tonificação) são melhor empregues em condições associadas à diminuição da
actividade celular e metabolismo local66,67. Os efeitos da polaridade da microcorrente
são fundamentais na redução da dor, demonstrando que cerca de 70% dos pacientes
diagnosticados com lombalgia apresentou reduções mais significativas da percepção de
dor através da terapia vasoconstritora67.

Como acima mencionado, os efeitos terapêuticos da ETPS compreendem os sistemas

nervoso, endócrino e muscular. Quanto aos efeitos neurofisiológicos, a estimulação por

60
ETPS sobre o sistema nervoso parassimpático proporciona um efeito sedativo sobre o
organismo, também associado ao alívio prolongado da dor, da ansiedade e da insónia67.

Quanto aos efeitos endócrinos, existem respostas endorfinérgicas que resultam na

diminuição da dor pela estimulação de baixa frequência da ETPS sobre estruturas
neurais, levando a hipófise a segregar uma maior quantidade de endorfinas, conduzindo
consequentemente à libertação, pela hipófise, da hormona adrenocorticotrófica (ACTH).
Do mesmo modo, também as glândulas supra-renais libertam uma maior quantidade de
cortisol (glucocorticóide). Os dois fenómenos fisiológicos acima descritos resultam na
aceleração da reparação tecidular e à diminuição da dor que pode prolongar-se por um
período de 12 a 72 horas67.

No que se refere aos efeitos da ETPS sobre as estruturas musculares, a sua aplicação
produz uma libertação miofascial sobre um dado músculo em sobretensão,
electricamente despolarizado. A aplicação unidireccional de microcorrente, de
polaridade negativa, resulta no reequilíbrio dos potenciais de membrana (repolarização
eléctrica) conduzindo ao relaxamento muscular67. Os mecanismos fisiológicos da
microcorrente sobre as fibras musculares podem também estar associados à manutenção
de reduzidas concentrações intracelular de iões de cálcio, resultando na diminuição da
actividade contráctil de um dado músculo68.

A acção da microcorrente sobre os pontos gatilho miofascias pode ser explicada

fisiologicamente pelo aumento da produção de ATP e incremento consequente do
transporte activo membranar. Este processo permite o influxo de nutrientes sobre o
tecido celular afectado bem como a remoção dos seus resíduos metabólicos. Assim, são
revertidos os processos isquémicos com redução da síntese de ATP, característico dos
pontos gatilho65.

Segundo Dupont 1999, a estimulação eléctrica neuromuscular por microcorrente sobre

os músculos mastigatórios de pacientes diagnosticados com DTM, é efectiva no
tratamento de pontos gatilhos miofasciais resultando numa diminuição da rigidez
muscular que se traduz no alívio da dor orofacial68.

61
A aplicação de microcurrente a uma frequência de 0.3 Hz e intensidade de 40 μA, duas
vezes por semana durante quatro semanas, sobre os músculos mastigatórios de pacientes
com DTM, traduz-se numa diminuição significativa da dor muscular quando comparada
com o efeito placebo, sendo estatisticamente pouco significativa quando comparada
com a utilização de placa de oclusão68.

Após a aplicação de terapia por microcorrente é fundamental associar a utilização de

técnicas de compressão (compressão isquémica e técnica de Jones)69, técnicas de
mobilização dos tecidos moles (libertação miofascial, stroke longitudinal e de
massagem com estiramento local) e seguidas de técnicas músculo-energéticas (inibição
reciproca, autogénica e contracções excêntricas), culminando com o alongamento
muscular estático, favorecendo a reposição do normal comprimento do músculo
afectado70.

Chaitow, 1996, designa de técnica integrada de inibição neuromuscular (INIT) a

conjugação terapêutica das técnicas de compressão isquémica, de libertação miofascial
e músculo energéticas, afirmando que a INIT representa a abordagem terapêutica mais
efectiva na libertação de pontos gatilho miofasciais e justificado os seus benefícios
através da visão multidimensional (neuro-músculo-esquelética) dedicada aos mesmos70.

Blanco et al, 2005 verificou que a aplicação de técnicas músculo energéticas (inibição
reciproca e autogénica) sobre pontos gatilho latentes de músculo masséter resultou
numa melhoria significativa da amplitude de movimento activa de abertura da
mandibula70.

A aplicação de terapia por microcorrente tem recebido uma atenção limitada por parte
da fisioterapia e odontologia. Efectivamente, existem ainda na literatura poucos estudos
e de baixo grau de evidência atestando a efectividade desta abordagem terapêutica no
tratamento de DTM68.

6.2.5. GrindCare (Biofeedback electromiográfico)

O bruxismo é definido pelo ranger parafuncional dos dentes ou enquanto hábito oral
involutário consistindo no apertamento e ranger rítmico ou espasmódico dos dentes,
62
exceptuando os movimentos mastigatórios mandibulares, podendo resultar em trauma
oclusal. Esta é uma condição clinica que pode manifestar-se na vigília ou no sono71.

O bruxismo em vigília ocorre no período diurno, consistindo no cerramento semi-

involuntário dos dentes, podendo estar associado a factores de stress psicossociais
(familiares, profissionais). Por sua vez o bruxismo do sono (seja diurno ou nocturno)
descreve um padrão de movimento oromandibular disfuncional e estereotipado que
ocorre primordialmente no período nocturno, caracterizado pelo apertamento e ranger
involuntário dos dentes. Este subtipo de bruxismo classifica-se como um distúrbio do
movimento relacionado ao sono segundo a Classificação Internacional das Desordens
do Sono71.

A incidência de bruxismo atinge os 8 a 10% da população adulta comportando um

impacto negativo na saúde através, por exemplo, do atrito dentário, dor miofascial
mastigatória, cefaleias, otalgia e DTM. O ruído produzido pelo ranger dos dentes poderá
ser elevado ao ponto de comprometer o sono do doente ou mesmo do cônjuge72.

O bruxismo apresenta uma etiologia multifactorial que pode estar associada a factores
periféricos como, por exemplo, interferências dentárias ou outro tipo de maloclusão; a
factores psicossocias como o stress emocional, medo, frustração e ansiedade; ou a
factores centrais (do sistema nervoso central) ou patofisiológicos envolvendo a
disfunção sináptica ou comprometimento dos gânglios da base71,73.

A etiologia do bruxismo supõem-se poder estar também associada a factores genéticos,

de consumo (álcool, cafeína e tabaco) ou de sobredosagem medicamentosa
(benzodiazepinas, inibidores selectivos da recaptação de serotonina e drogas
dopaminérgicas)74.

Clark, 1980, identificou, em indivíduos com bruxismo de sono, uma correlação

significativamente positiva entre o incremento da concentração urinária de
catecolaminas enquanto índice fisiológico de stress emocional e do aumento da
actividade electromiográfica (nocturna) da musculatura matigatória73.

63
Alguns sinais indicadores de bruxismo incluem: o anormal desgaste dentário,
indentação lingual, o aumento da actividade electromiográfica dos músculos
mastigatórios, hipertrofia de masséter, redução do fluxo salivar, mordida labial ou da
bochecha e a limitação funcional da abertura da boca75.

Especificamente relativo ao bruxismo do sono, as consequências associadas ao mesmo

abrangem ainda: fractura das restaurações dentárias, cefaleias na região temporal, dor
orofacial e temporomandibular, distúrbios respiratórios relacionados com o sono e
problemas conjugais devido à severidade dos ruídos aquando do ranger de dentes73,76.

Atendendo à diversidade de sintomas e à sua sobreposição com outras patologias, o

bruxismo é uma condição cujo diagnóstico requere um processo cuidado de avaliação,
incorporando um exame subjectivo, questionários, recolha de história médica e exame
objectivo claramente definidos, devendo também incluir a avaliação elecromiográfica
da musculatura mastigatória75.

O principal objectivo para o tratamento do bruxismo, no contexto da fisioterapia,

consiste no controlo ou redução do nível de actividade dos músculos mastigatórios76.

O biofeedback é uma técnica que fornece ao individuo que a utiliza, informação sobre
funções corporais especificamente predefinidas, com o intuito de promover alterações
no comportamento que resultem na melhoria da saúde ou na execução de uma dada
função. As medições fisiologicamente detectadas por meio electrónico são acopladas ao
sinal de feedback provido ao paciente que, mediante dos critérios pré-definidos,
informa-o sobre os níveis de performance, determinando se a mudança desejada no
comportamento estabeleceu-se. Os dispositivos de biofeedback visam a aprendizagem
motora de uma determinada resposta (ou função) que persista ao longo do tempo ainda
que descontinuando a aplicação terapêutica da técnica mencionada75.

O dispositivo de biofeedback Grindcare© (anexo 17), desenvolvido pela by Medotech

para o tratamento do bruxismo do sono, consiste num pequeno aparelho, aplicado no
período nocturno, que detecta e analisa a actividade electromiográfica do feixe anterior
do músculo temporal. A concepção deste engenho tem por base um algoritmo de
biofeeback que controla a estimulação eléctrica funcional sob a forma de impulsos

64
eléctricos de baixa intensidade (1-7 mA). Estes impulsos eléctricos interrompem a
actividade muscular, promovendo o seu relaxamento, o que impede alguns dos efeitos
prejudiciais e indesejados relacionados com a hiperactividade muscular, sem acordar o
utente71,76.

A este aparelho estão acoplados: três eléctrodos (detector de actividade

electromiográfica e de electroestimulação), um microprocessador, uma memória para
armazenamento de dados, um display de interface do usuário, LED, uma bateria
recarregável, uma conexão de USB (para o computador e recarregamento de bateria) e
um sistema suspensório para o transporte do aparato em redor da cabeça71.

O conjunto de eléctrodos (estimulador) é conectado na região a tratar através de uma

almofada adesiva, de modo que seja colocado sobre o trajecto do feixe anterior do
temporal. A escolha deste músculo enquanto alvo terapêutico justifica-se tendo
consideração que o músculo temporal exibe uma actividade hegemónica durante os
movimentos mandibulares parafuncionais, além disso, este músculo proporciona uma
grande superfície de intervenção, melhorando contacto eléctrodo/pele comparado com
outros locais, por exemplo, o músculo masséter, cuja aplicação é impraticável76.

O paciente define o seu nível de feedback, conforme apropriado, através do Grindcare©

(unidade estimuladora, central), parâmetros os quais são transmitidos ao Grindock
(anexo17), unidade que operacionaliza os eléctrodos e que comunica posteriormente,
via Bluetooth, os resultados com o Grindcare©. Incorporado ao Grinddock estão três
eléctrodos que monitorizam a actividade electromiográfica (amplitude, frequência e
número de eventos) do temporal durante os eventos de ranger e apertamento73,76.

O Grinddock está padronizado para detectar uma vasta gama de expressões faciais
normais diferenciando-as de uma fase de apertamento, estando assim apto a distinguir a
normal actividade muscular de uma parafunção. Tendo estes parâmetros definidos, o
estimulador (unidade de eléctrodos) é capaz de enviar um impulso eléctrico ao feixe
anterior do temporal, quando detectados eventos de cerramento e ranger dos dentes,
reduzindo assim a actividade parafuncional76.

65
No período matinal, terminado o período de tratamento, os dados colectados durante o
sono são enviados para Grindock, via Bluetooth, onde são armazenados antes de serem
transferidos para a unidade central (Grindcare©)76.

Num estudo de casos múltiplo, levado a cabo por Needham & Davies, 2013, avaliando
os efeitos terapêuticos produzidos pelo dispositivo de biofeedback electromiográfico
Grindcare®, junto de indivíduos com DTM instruídos a utilizar este aparelho todas as
noites durante 5 semanas, está associado a uma diminuição significativa da ocorrência
de cefaleias e à redução da dor nos músculos mastigatórios. O estudo demostra que são
as participantes mais jovens do sexo feminino quem demostra uma melhoria mais
significativa da sintomatologia clínica76.

Num ensaio clínico aleatório controlado, cego simples, em indivíduos com bruxismo,
verificou-se que a utilização durante o sono de Grindcare® por um período de 10
semanas (duas de intervalo), a uma intensidade não dolorosa de 1 a 7 mA, correlaciona-
se com uma redução significativa da actividade electromiográfica do feixe anterior do
temporal, traduzindo-se numa diminuição do número de episódios de bruxismo por hora
de sono73.

Numa revisão sistemática da literatura levada a cabo por Ilovar et al, 2014, constatou-se
que a terapia por biofeedback electromiográfico, em indivíduos com bruxismo, tem a
capacidade de induzir alterações a longo prazo no comportamento que podem incluir a
redução ou eliminação de sintomas. No entanto, não ficou clarificada a efectividade
deste método no tratamento desta condição clínica75.

Num estudo piloto, com duração de 12 semanas, verificou-se que a terapia de

biofeedback electromiográfico, comparada com a terapia por placa de oclusão, aplicada
em indivíduos com bruxismo do sono, traduz-se numa diminuição significativa no
número e duração dos episódios de bruxismo74.

No curto prazo, os efeitos terapêuticos expectáveis da aplicação deste dispositivo de

biofeeback são a redução do número de episódios de cerramento e de ranger de dentes.
No longo prazo, a aplicação do Grindcare© supõem-se actuar na base do

66
condicionamento comportamental do paciente, traduzindo-se na redução da parafunção
muscular76.

Os criadores do Grindcare© afirmam que para além da redução do número de episódios

de parafunção, a aplicação deste dispositivo está também associada à diminuição na
duração e intensidade dos mesmos episódios76. Pelo facto de se tratar de um aparelho
móvel permite uma detecção e colecção válida e fidedigna dos eventos de bruxismo, no
contexto ambiental do individuo71.

Verificando-se que a aprendizagem por condicionado clássico, em humanos, também

ocorre no período de sono, justifica-se a efectividade da terapia por biofeedback
electromiográfico aplicada no período nocturno, ainda que o paciente não esteja em
estado de vigília. Tendo em conta que os dispositivos de biofeedbaack destinam-se a
provocar mudanças no comportamento apreendido, é expectável que estas estejam
associadas à redução ou eliminação dos sintomas característicos do bruxismo bem como
à diminuição do número de episódios nocturnos75.

No entanto, existem algumas desvantagens associadas a este método, por exemplo, a

perturbação do sinal electromiográfico, afectada por inúmeros factores como a posição
do eléctrodo, a postura e a resistência da pele. Além disso, a aplicação deste dispositivo
na região orofacial, durante o período nocturno, pode implicar algum desconforto ou
mesmo interrupção do sono74.

6.3. Terapia pelo exercício

6.3.1. Exercícios de reeducação postural

Os défices posturais constituem uma das condições mais difundidas na população em

geral, caracterizada por adaptações progressivas no alinhamento dos segmentos que
conduzem à perpetuação de maus hábitos posturais, sem que o individuo tome
consciência destas alterações. Muitos ensaios clínicos confirmam que os défices
posturais desempenham um papel negativo na DTM e na perpetuação seus sintomas
associados3.

67
Comprovada a influência da actividade da musculatura da cervical sobre a função dos
músculos mastigatórios, os investigadores dedicados à DTM demonstraram que as
demandas adicionais colocadas sobre região cervical posterior, resultantes da postura de
anteriorização da cabeça, alteram a função do sistema mastigatório, produzindo tensão,
dor e espasmo nos referidos músculos3.

Uma grande percentagem dos pacientes diagnosticados com DTM apresenta uma
concomitante postura de anteriorização da cabeça. Esta constatação está amplamente
comprovada na literatura. Friction et al, 1985 verificou, em indivíduos apresentando dor
miofascial mastigatória, que 85% da amostra exibia uma postura de anteriorização da
cabeça e que 82% mostravam protusão dos ombros3.

Deste modo, as disfunções na região cervical parecem ser mais prevalentes entre os
pacientes diagnosticados com DTM que na restante população. Clark, et al, 1987, num
estudo descritivo de tipo inquérito, verificou que os individuos com DTM reportavam
maiores indices de dor cervical quando comparados com os individuos sem DTM,
sendo que 23% da amostra com DTM apresentava uma disfunção cervical cuja
severidade justificou um tratamento específico a esta condição3.

No que se refere à postura, Rocabado, 1979, afirma que a ATM é uma articulação cuja
musculatura mastigatória está intimamente envolvida com a coluna cervical e cintura
escapular e, neste sentido, sempre que se desenvolve algum desequilíbrio nesta região
poderá haver tanto uma intervenção local ou uma reorganização postural global pela
fisioterapia7.

Em indivíduos diagnosticados (à luz do modelo cinésiopatológico) com síndrome de

extensão cervical (disfunção do movimento onde está incluída, entre outros défices, a
anteriorização da cabeça), o principal défice característico é a imprecisão no movimento
de extensão, muitas das vezes associado a dor e limitação da amplitude articular. Neste
enquadramento, verifica-se uma distribuição desigual da extensão cervical entre os seus
segmentos vertebrais, a qual resulta de um incorrecto alinhamento articular e do
desequilíbrio das forças musculares entre flexores e extensores cervicais30.

68
Assim sendo, constata-se que os músculos extrínsecos (por exemplo,
esternocleidomastóideo e escalenos) contribuem para uma translação horizontal
excessiva das vertebras cervicais ao invés de uma conjugação da rotação sagital
(produzida pelos músculos cervicais intrínsecos) com a translação horizontal. Os
factores contributivos para perpetuação do síndrome de extensão cervical incluem o
alinhamento da coluna dorsal, lombar e o alinhamento escapular30.

Em pacientes com DTM, a disfunção do alinhamento dorsal mais comum é a excessiva

cifose torácica. Estando presente esta disfunção do alinhamento articular, os exercícios
prescritos devem incluir a reeducação da postura dorsal previamente à iniciação dos
movimentos cervicais, temporomandibulares ou do membro superior27.

Muitos dos factores contributivos para a DTM não estão plenamente compreendidos.
No entanto, devem ser consideradas para o tratamento da DTM outras disfunções do
sistema do movimento, não apenas localizadas na ATM mas também nas regiões
adjacentes. Deste modo, a abordagem consagrada no modelo cinésiopatológico, no
tratamento da DTM, enfatiza o papel do alinhamento e do movimento articular de todo
o quadrante superior, em particular do alinhamento da coluna cervical e da precisão dos
movimentos mandibulares27.

Por conseguinte, o foco do tratamento deve centrar-se gradativamente: (1) na

optimização do alinhamento de cada região, (2) no incremento da força da musculatura
cervical profunda, escápulotorácica e dorsal, (3) na eliminação dos movimentos
compensatórios das regiões adjacentes à ATM durante os movimentos da mesma,
particularmente da coluna cervical e, (4) na precisão dos movimentos mandibulares
durante a abertura da boca27.

A terapia pelo exercício, no contexto da reeducação postural, é definida por vários

investigadores como um pilar fundamental no tratamento da DTM, envolvendo
exercícios realizados dentro do arco de movimento não doloroso. O princípio
terapêutico primordial é o estiramento das estruturas miofasciais tendencialmente
encurtadas pelas alterações posturais, e o fortalecimento os grupos musculares
geralmente enfraquecidos, optimizando a consciencialização do esquema corporal
relativamente à postura desejável. Desta forma, é solicitado ao utente a manutenção a

69
longo prazo destas modificações posturais no sentido de prevenir a adopção de posições
ou actividades que se considerem causar uma sobrecarga excessiva, microtrauma ou
sobreuso das estruturas cervicais e da cabeça3.

O foco do programa de exercícios activos para a região cervical (considerando o

síndrome de extensão cervical) é o de melhorar a força e o controlo motor dos músculos
flexores intrínsecos da coluna cervical simultaneamente com a melhoria da flexibilidade
das estruturas cervicais posteriores. O programa de exercícios deve incluir a correcção
do comprimento, força e rigidez da musculatura escapulotorácica, abdominal, torácica
posterior e cervicoescapular30.

Assim, o programa de exercícios terapêuticos em pacientes com DTM, propostos para a

reeducação postural incluem: (a) a extensão axial cervical; (b) flexão cervical com apoio
dorsal; (c) abdução/rotação externa dos ombros com apoio dorsal; (d) flexão dos
ombros com apoio dorsal e (e) extensão da coluna dorsal em decúbito ventral.

O exercício de extensão axial cervical (anexo 18), proposto por Rocabado em 1990, é
especificamente concebido para promover o estiramento progressivo da cadeia posterior
da região cervical. Na execução do exercício, é solicitado ao paciente uma retracção
crâniocervical através da flexão cervical superior conjugada com uma extensão cervical
inferior, devendo ser realizado numa amplitude articular reduzida. O objectivo
terapêutico foca-se em normalizar a postura de protração da cabeça e na harmonização
da relação entre cabeça, pescoço e mandibula47.

No exercício de flexão cervical com apoio dorsal (anexo 19), os membros superiores
são suportados em almofadas para diminuição das forças de compressão sobre a coluna
cervical, causadas pela transferência de peso dos membros superiores para o eixo
central através das inserções musculares cervicoescapulares. Cada utente deverá ser
especificamente avaliado quanto às disfunções do alinhamento dorsal, lombar e
escápulotorácico30.

Ao utente são fornecidas estratégias que lhe permitam, com precisão, corrigir os
desalinhamentos nas regiões supramencionadas antes de prosseguir os movimentos
cervicais. Estas instruções incluem o recrutamento da musculatura abdominal profunda

70
para a manutenção da posição neutra da coluna lombar, e a correcção do alinhamento
escapular de depressão e protração30.

Na execução do exercício propriamente, é solicitado ao utente que apoie a sua cabeça

próxima de uma parede e que realize seguidamente a flexão cervical (retracção da
cabeça). O paciente é então encorajado a “rolar” a cabeça e o queixo na direcção da
região anterior do pescoço enquanto procura manter a cabeça junto da parede. A
sugestão verbal de “rolar” estimula o recrutamento da musculatura cervical intrínseca,
promovendo a rotação sagital ao invés de traslação anterior cervical. Como
anteriormente referido, é pedida a manutenção do alinhamento apropriado das regiões
adjacentes durante os movimentos cervicais30.

Relativamente ao terceiro exercício proposto, que compreende a abdução/rotação

externa dos ombros com apoio dorsal (anexo 20), constitui uma progressão do exercício
anteriormente descrito (flexão cervical com apoio dorsal). O utente assume uma posição
idêntica à anteriormente descrita, a qual inclui o correcto posicionamento da coluna
lombar, dorsal, escápula e a flexão da coluna cervical. É então pedido ao paciente a
execução, bilateral, de abdução e rotação externa dos ombros de modo que os membros
superiores se desloquem junto à parede sem que haja compensações dorsais, lombares
ou extensão cervical. A progressão deste exercício pode ser efectuada adicionando
alteres ou bandas elásticas, sendo que o paciente é instruído a manter o alinhamento do
tronco, cabeça e membros superiores realizando em seguida o movimento de abdução
dos ombros contra resistência. Ao utente é também solicitada a manutenção da posição
neutra da coluna lombar e a retracção cervical durante o exercício30.

Tal como no exercício anteriormente proposto, também a flexão dos ombros com apoio
dorsal (anexo 21) constitui uma progressão ao exercício de flexão cervical com apoio
dorsal. Como anteriormente descrito, o utente assume um correcto alinhamento lombar,
dorsal, escapular e flexão cervical. Partindo da posição anatómica de referência, o
utente realiza a flexão dos ombros até à amplitude de 90°, com cotovelos flectidos e
posicionando as “palmas das mãos viradas para si”. Progressivamente, é solicitado ao
paciente a restante flexão dos ombros, pedindo-lhe que mantenha a coluna lombar
apoiada sobre a parede e a retracção cervical30.

71
Assim que é aumentada a amplitude de flexão dos ombros ocorre o estiramento do
músculo grande dorsal, podendo ser difícil evitar a extensão lombar caso se verifique
um encurtamento ou rigidez deste músculo superior ao apresentado pela musculatura
abdominal. Similarmente, a manutenção da rotação externa do ombro poderá também
constituir uma dificuldade acrescida, neste sentido, a sugestão verbal de manter “os
cotovelos para dentro” previne a rotação interna. A flexão dos ombros é frequentemente
compensada com extensão cervical devido ao estiramento do angular da omoplata, à
medida que a omoplata roda superiormente. Uma vez mais, o utente deverá ser
encorajado a manter a flexão cervical, evitando a extensão30.

A progressão deste exercício pode ser efectuada adicionando resistência com alteres ou
banda elástica (anexo 22) sendo que o utente é, como sempre, instruído a manter o
alinhamento do tronco, cabeça e membros superiores realizando em seguida o
movimento de flexão dos ombros contra resistência. Ao utente é também solicitada a
manutenção da posição neutra da coluna lombar e a retracção cervical durante o
exercício30.

Geralmente, a extensão da coluna dorsal em decúbito ventral (anexo 23) é prescrita para
o aumento da força muscular de paraespinais, dado que a fraqueza deste grupo muscular
constitui um défice comumente verificado em indivíduos com cifose dorsal. Os
exercícios de reeducação postural em decúbito ventral são também úteis à aprendizagem
motora do controlo dos movimentos fisiológicos de extensão e de rotação dorsal. Num
estadio inicial, o utente pode necessitar de apoio sobre o tórax com duas ou mais
almofadas, garantindo uma ligeira flexão da coluna dorsal. Nesta posição, os
movimentos unilaterais de um membro superior, por exemplo, o levantamento de um
braço ou o seu deslize ao longo da marquesa em direcção à flexão do ombro,
consideram-se exercícios desafiantes e exigentes, portanto, deve ser adoptada uma
monitorização cuidada. Para uma estabilização efectiva do tórax durante os exercícios
em decúbito ventral, deve ser sugerido verbalmente ao utente que mantenha “o seu
tronco firme” pela activação da musculatura abdominal profunda30.

Uma observação cuidada deve ser ajustada determinando a região móvel da coluna
vertebral durante o exercício visto que, na posição de decúbito ventral, é frequentemente
verificada uma extensão lombar ao invés da extensão dorsal, aumentando deste modo as

72
forças compressivas sobre a coluna lombar. Posto isto, uma alternativa ao exercício de
extensão dorsal na posição de decúbito ventral é a realização do mesmo padrão de
movimentos mas na posição ortostática ou sentado (anexo 24), melhorando assim o
alinhamento e diminuindo as cargas compressivas sobre o tronco superior. Os
movimentos dos membros superiores de flexão ou abdução dos ombros podem ser
adicionados para facilitar o recrutamento da musculatura paraespinal30.

Um ensaio clínico aleatório controlado refere que utentes com DTM, aos quais são
prescritos exercícios de reeducação postural e de auto-cuidado da ATM, reduzem, em
média, 42% da sintomatologia da DTM e 38% diminuem a sintomatologia da cervical.
Utentes com anteriorização da cabeça apresentavam uma elevada possibilidade de
melhorar a sintomatologia decorrente da DTM através dos exercícios e instruções7.

Numa revisão sistemática da literatura levada a cabo por McNeely, Olivo & Magee,
2006, foi verificada a efectividade da terapia pelo exercício no tratamento da DTM,
através de três estudos experimentais48.

No primeiro estudo analisado, elaborado por Komiyama et al, 1999, após um mês de
tratamento, constatou-se um aumento significativo da amplitude de abertura da boca nos
pacientes cujo tratamento baseou-se no treino de reeducação postural, quando
comparados com a terapia cognitivo-comportamental48.

Wright et al, 2000, concluiu que a prescrição de exercícios de reeducação postural

durante 4 semanas, quando comparada com o ensino e instruções ao utente para
autocuidado, está associada ao aumento significativo da abertura da boca, ao aumento
do limiar para a dor e a uma diminuição significativa da sintomatologia cervical48.

Por fim, Carmeli et al, 2001, comprovou em indivíduos com DTM de origem articular,
que a combinação da terapia manual com a prescrição de exercícios de reeducação
postural, quando comparada com a terapia por placa de oclusão, estava associada a uma
diminuição da dor e ao aumento significativo da abertura da boca48.

Numa revisão sistemática da literatura, levada a cabo por Medlicott & Harris, 2006,
verificou-se que a reeducação postural, em indivíduos com DTM, é mais efectiva

73
quando aplicada em conjugação com outros corpos de saber na intervenção em
fisioterapia, por exemplo, o ensino ao utente77.

As figuras ou panfletos (anexo 25) proporcionam um conjunto de exercícios de

reeducação postural que os fisioterapeutas podem facultar ao utente, recomendando-se
no entanto a reavaliação da execução dos mesmos, averiguando a performance e o
comprometimento face ao plano estabelecido. Verificando-se uma concretização
inapropriada dos exercícios, existe um risco aumentado de agravamento das disfunções
cervicais e temporomandibulares. Além disso, a reavaliação periódica da performance e
do comprometimento tende a motivar o paciente tornando-o parte activa no processo de
intervenção em fisioterapia3.

6.3.2. Exercícios de mobilização e estabilização da ATM

A disfunção do movimento mais comumente observada na abertura da ATM, em

pacientes com DTM, é a maior translação anterior que rotação do côndilo mandibular.
Assim sendo, supõem-se que o principal défice associado a esta disfunção do
movimento caracteriza-se por um desequilíbrio muscular determinado pelo maior
recrutamento de pterigoideu lateral e pelo menor recrutamento dos depressores
mandibulares27.

Portanto, o foco primordial do tratamento é o de efectuar movimentos precisos da

mandibula, com enfase no recrutamento dos depressores mandibulares, enquanto é
mantido o correcto alinhamento da coluna cervical, dorsal e lombar. Instruindo o utente
no sentido de retrair a mandibula aquando da abertura, resulta numa diminuição da
translação anterior e no aumento da rotação do côndilo mandibular durante a abertura da
boca. Focalizando uma atenção particular à precisão dos movimentos mandibulares
conjugada à correcção do alinhamento da coluna vertebral e escapulo-toráxico, está
associado a um aumento da amplitude de abertura da boca e consequente diminuição do
quadro álgico27.

Deste modo, o programa de exercícios terapêuticos, propostos para a melhoria da

mobilidade e estabilidade da ATM incluem: (1) o controlo da abertura da mandibula, (2)
o treino da posição de repouso lingual, (3) o alongamento da ATM (sagital e lateral) e

74
(4) a estabilização rítmica da ATM. Os exercícios devem ser realizados em contexto
clinico e em casa, necessitando de ser reavaliados periodicamente47.

No exercício para controlo da abertura da boca (anexo 26) é pedido ao utente, enquanto
mantém a língua em contacto com o palato duro, a execução de abertura e encerramento
da mandibula, lenta, bilateral e simetricamente, e em igual intensidade. A posição
lingual acima descrita restringe a abertura da boca à rotação condilar evitando a
protração mandibular. Neste exercício é solicitado ao paciente que coloque,
bilateralmente, os seus dedos indicadores no polo lateral do côndilo mandibular,
recebendo assim um feedback táctil que assiste à coordenação do movimento. O
exercício é efectuado em frente a um espelho na presença de uma linha vertical que
encoraja o utente a manter, durante a execução dos movimentos, a linha média do arco
dentário inferior paralela à linha traçada no espelho, limitando os desvios no
movimento47,78.

De acordo com Rocabado, 1990, o exercício de controlo da abertura da boca fornece um

input proprioceptivo aos mecanoreceptores da ATM. Este exercício permite também a
reeducação dos movimentos mandibulares, de modo a inibir a excessiva translação
anterior. Além disso, a abertura controlada da boca facilita a mobilidade articular, o
aporte sanguíneo à região do côndilo mandibular e ATM, o relaxamento da musculatura
pterigoideia, o controlo neuromuscular da hipermobilidade articular47 e o sincronismo
dos movimentos mandibulares78.

No treino da posição de repouso lingual (anexo 27) o paciente é instruído a juntar

suavemente os seus lábios, posicionando o terço anterior da língua contra o palato duro
para uma respiração nasal e diafragmática apropriadas, e sem que os dentes da arcada
superior e inferior estejam em contacto entre si. De seguida, solicita-se ao paciente que
aplique uma força ligeira com a sua língua de modo a que não entre em contacto com os
dentes. Uma vez que esta posição é atingida, o individuo deve concentrar-se no
relaxamento dos músculos mastigatórios. Com o efeito da repetição, o utente deverá
reproduzir este exercício mantendo o correcto posicionamento em repouso da língua e
da mandibula, no contexto das actividades de vida diária47,79.

75
Os desvios da ATM supõem-se ser resultado do desequilíbrio das forças dos músculos
da abertura mandibular, ou espasmo deste grupo muscular contralateral ao lado do
desvio79.

Num ensaio clínico aleatório controlado, elaborado por Youngsook & Yongnam, 2013,
verificou-se que os exercícios de controlo da posição lingual em repouso reproduzem
uma diminuição significativa do desvio temporomandibular concomitante com uma
redução na rigidez da musculatura mastigatória. Esta abordagem terapêutica resultou
também numa melhoria da oclusão dentária79.

Nos exercícios de alongamento da ATM (anexo 28), sagital e lateral, solicita-se ao

paciente que, respectivamente, abra ou desvie lateralmente a boca até sentir um suave
alongamento muscular. Seguidamente, pede-se-lhe que mantenha a posição durante 5
segundos. Estes exercícios, realizados de forma suave, foram concebidos para o
aumento da amplitude de movimento articular47.

Este conjunto de exercícios permitem uma diminuição da tensão muscular, podendo ser
realizados passiva ou activamente consoante o estadio do plano de tratamento. Tendo
por base esta abordagem terapêutica, o alongamento muscular pode ser realizado (1)
pelo uso dos princípios neurofisiológicos da inibição reciproca, na qual a contracção do
músculo antagonista (força contra-resistência) auxilia activamente o movimento de
alongamento e consequente relaxamento do músculo agonista, pela activação do fuso
neuromuscular. O alongamento muscular pode também ser alcançado através da
aplicação (2) dos princípios da inibição autogénica, pela técnica de contrair-relaxar, na
qual um músculo relaxa após um período de contracção muscular, produzido pela
activação dos órgãos tendinosos de Golgi78.

Os exercícios de alongamento da ATM são habitualmente prescritos na presença de

sintomatologia dolorosa, permitindo uma diminuição significativa do quadro álgico
através do aumento do aporte sanguíneo à região lesada. Além disso, esta abordagem
está também associada ao aumento da flexibilidade e amplitude de movimento
articular78.

76
A estabilização rítmica da ATM (anexo 29) caracteriza-se pela contracção isométrica,
havendo uma resistência de baixa intensidade na direcção oposta ao movimento
desejado, promovendo a coordenação dos músculos mastigatórios e de modo a melhorar
a sensação de posição articular (propriocepção)47,78.

Na estabilização rítmica da depressão mandibular, é solicitado ao utente que coloque

um dedo ou mão junto ao queixo, opondo-se ao movimento de abertura da ATM. No
movimento de desvio lateral mandibular, é pedido ao paciente que coloque um dedo ou
mão na região do corpo da mandibula resistindo ao movimento de desvio epsilateral da
ATM. Estes exercícios devem ser repetidos diversas vezes ao longo do dia78.

Precaução deve ser tomada quanto à aplicação de uma excessiva contra-resistência, na

qual é despoletado o reflexo de inibição reciproca, sob pena de desvirtuar a função do
exercício prescrito, ou seja, de tornar um exercício de fortalecimento muscular num
exercício de relaxamento78.

O uso de exercícios orais activos e passivos e exercícios posturais são intervenções

eficazes na redução de sintomas associados à DTM e aumento do grau de abertura da
mandíbula7.

Num estudo de caso elaborado por Walde et al, 1992, verificou-se que a realização de
um programa de exercícios envolvendo a mobilidade e a estabilidade da ATM, durante
16 semanas, resultou na diminuição significativa da dor orofacial, cefaleias e no
aumento amplitude de abertura da mandibula47.

Tal como nos exercícios de reeducação postural, é proposta a realização em casa dos
exercícios de estabilidade e de mobilidade da ATM (anexo 30), apurando semanalmente
a performance e o comprometimento face ao plano estabelecido.

De relembrar que a reavaliação periódica da performance e do comprometimento tende

a motivar o paciente tornando-o parte activa no processo de intervenção em
fisioterapia3.

6.4. Ensino ao Utente

77
A evidência científica sugere que, em indivíduos com DTM, o stress emocional
predispõem a hábitos orais parafuncionais como o cerramento dos dentes, mordedura
labial e das unhas. A persistência destes hábitos orais aumenta a tensão sobre a
musculatura mastigatória resultando em dor e DTM. A simples diminuição dos níveis
de stress emocional e de ansiedade no paciente com DTM é por si só difícil. No entanto,
o reconhecimento dos hábitos parafuncionais potencialmente desencadeados por estes
estados psicoemocionais permite ao utente uma mudança do comportamento,
prevenindo ou reduzindo a dor80.

A terapia cognitivo-comportamenal é demorosa, comprovada pelo ensaio clinico

aleatório controlado levado a cabo por Morley et al, 1999, constatando que esta terapia
apresentava um período médio de tratamento de 16 horas, necessário para a obtenção de
resultados significativos em pacientes com dor lombar crónica. Assim sendo, esta é uma
abordagem terapêutica nem sempre utilizada no paciente com DTM80.

Uma alternativa à terapia cognitivo-comportamental é a educação contante e

autocontrolo/ verificação dos conhecimentos e estratégias adquiridos na fisioterapia.
Este tipo de ensino para a saúde visa a melhoria da sintomatologia dolorosa aliada à
diminuição dos hábitos parafuncionais, resultando numa melhor relação custo-benefício
do tratamento. Esta abordagem não só permite ao fisioterapeuta uma melhor
compreensão dos padrões de movimento e de comportamento parafuncionais, como
também um maior comprometimento do paciente face ao tratamento80.

Poucos são os estudos descritivos ou experimentais que se debruçam, respectivamente,

nos efeitos e na eficácia do aconselhamento e do ensino para a saúde no tratamento da
DTM. Na verdade, existem na literatura alguns estudos de caso e estudos experimentais
descrevendo o tipo de ensino e aconselhamento prestado ao utente com DTM, não o
utilizando no entanto como variável dependente em contexto de investigação.

Deste modo, foram seleccionados três estudos experimentais nos quais o ensino ao
utente foi ministrado em conjugação com outras modalidades terapêuticas que
constituem o tratamento conservador de DTM (terapia manual, terapia pelo exercício e

78
placas de oclusão). Nestes estudos, as estratégias de aconselhamento para a saúde
convergem entre os autores.

Assim, o aconselhamento para a saúde, em indivíduos com DTM, centra-se: no ensino

da etiologia da DTM81, na educação de estratégias para relaxamento muscular evitando
a sobreposição dentária, a utilização de calor húmido nas regiões dolorosas, o consumo
de alimentos de fácil mastigação80,81,82, a manutenção de uma correcta postura, a
limitação da abertura da boca ao arco de movimento não doloroso80 e a privação do
consumo de cafeína82.

Min Ok et al, 2015, verificou que os pacientes diagnosticados com DTM que receberam
tratamento conservador em fisioterapia conjugado à educação e aconselhamento
repetitivos apresentaram uma melhoria mais significativa na diminuição da dor e no
aumento da amplitude de abertura da boca, quando comparados aos utentes que
receberam o mesmo tratamento em fisioterapia mas apenas com aconselhamento
durante a primeira sessão de tratamento (grupo de controlo). Além disso os utentes que
receberam o aconselhamento permanente demostraram maiores índices de
comprometimento e de adesão ao tratamento que no grupo de controlo80.

Segundo Conti et al, 2015, o aconselhamento ao utente e ensino de

estratégias/comportamentos conjugado com a utilização de placa de oclusão, em utentes
com DTM de origem articular, resulta numa melhoria mais rápida e significativa na
intensidade da dor na ATM, quando comparada com o ensino ao utente isoladamente.
Ainda assim, verificou-se no grupo de controlo uma diminuição considerável da
sintomatologia dolorosa, sugerindo que o aconselhamento para a saúde e o ensino de
estratégias/comportamentos quotidianos deve ser parte integrante do tratamento em
fisioterapia de DTM82.

De acordo com De Laat et al, 2003, a fisioterapia convencional para o tratamento de

DTM de origem muscular incluindo o ensino ao utente resulta na diminuição da
sintomatologia dolorosa, quando comparada com o aconselhamento para a saúde
isolado81.

79
A educação repetida e constante do paciente com DTM favorece uma melhor
compreensão acerca da disfunção permitindo-lhe uma aprendizagem efectiva que
concerne o autocuidado e autocontrolo/averiguação dos comportamentos quotidianos
potencialmente lesivos, culminando com uma participação activa no processo de
tratamento e no maior comprometimento face ao plano estabelecido80.

6.5. Terapêuticas complementares à fisioterapia

6.5.1. Terapia Cognitivo-comportamental

A terapia cognitivo-comportamental é também um elemento das terapias conservadoras

a ter em conta e é indicada para utentes com hábitos diários ou factores psicossociais
persistentes e engloba principalmente a inversão de hábitos, relaxamento, hipnose,
biofeedback, gestão de stress e terapia cognitiva geralmente providenciada por
psicólogos7.

6.5.2. Placa de Michigan

A maloclusão, os hábitos parafuncionais (bruxismo, cerramento dos dentes e mordida

labial), o stress emocional e a ansiedade podem levar a dor ou espasmo muscular sobre
o sistema mastigatório com consequente distúrbio da ATM. Os hábitos parafuncionais,
em particular, estão associados ao microtrauma sobre a ATM e à hiperactividade da
musculatura mastigatória, sendo que uma anormal oclusão é comumente verificada em
pacientes diagnosticados com DTM83.

Os factores predisponentes de DTM incluem disfunções estruturais, sistémicas ou

psicológicas. Relativamente aos factores psicológicos, a depressão, a ansiedade e a
somatização constituem distúrbios psicoemocioais mais comuns em indivíduos com
DTM (pela presença de dor crónica), entre estes, a depressão é a mais frequente84.

A placa de Michigan, criada por Ramfjord and Ash nos anos 60, é uma placa de
estabilização do plano de mordida constituindo um dispositivos intrabucal, removível,
produzido geralmente em resina acrílica, apresentando uma superfície de oclusão plana,

80
livre de interferências e guiando os dentes caninos para desoclusão dos dentes
posteriores. Durante os movimentos oclusivos, o conceito de orientação dos dentes
caninos é obtido pela confecção de planos inclinados nas regiões dos incisivos e dos
caninos enquanto são evitadas interferências entre os restantes dentes e os planos
oclusais da ortótese85,86.

A espessura da placa de Michigan deve ser de, aproximadamente, 1 a 2 mm na região

posterior para permitir a realização de ajustes sem, no entanto, aumentar
demasiadamente a dimensão vertical de oclusão. Deste modo, é possível modificar o
padrão de oclusão do paciente, criando assim contactos oclusais mais adequados e
consequentemente uma conformidade maxilomandibular mais harmoniosa85,86

De acordo com Clark, 1984 e Okeson, 2000, as placas de oclusão têm a finalidade de
optimizar a posição articular e de melhorar a função das ATM´s; de reorganizar o
sistema neuromuscular e consequente actividade muscular mastigatória; e de proteger os
dentes do atrito e de cargas traumáticas adversas, permitindo uma normal oclusão85,86.

As indicações para a utilização de placa de Michigan são: a presença de DTM de

origem muscular ou articular; o tratamento de bruxismo nocturno; a normalização dos
hábitos parafuncionais diários e a obtenção da relação cêntrica na ATM previamente à
implementação de uma prótese dentária na qual esteja associada a dor e rigidez da
musculatura mastigatória ou hipomobilidade articular85.

As placas de oclusão têm constituído uma das principais modalidades terapêuticas

preferencialmente utilizadas no tratamento de DTM. Muitos autores defendem a
utilização deste tipo ortóteses, em fases precoces do processo do tratamento, por forma
a minimizar os efeitos dos desequilíbrios neuromusculares predominantes neste tipo de
disfunção músculo-esquelética. Um relevante número de estudos clínicos preconiza a
utilização desta modalidade terapêutica advogando os seus efeitos na reeducação da
posição mandibular e do recrutamento muscular87.

Ferrario et al, 2002, constatou que a utilização de placa de Michigan, em indivíduos

com DTM e maloclusão do tipo I, resulta no restabelecimento da simetria do padrão de

81
recrutamento muscular de masséter e temporal, bilateralmente, estando também
associada à diminuição da actividade electromiográfica dos referidos músculos85.

Em indivíduos com DTM de origem muscular, a utilização durante quatro semanas da

placa de Michigan, quando comparada com um grupo placebo, resulta numa diminuição
significativa da percepção da dor no músculo temporal e masséter. Além disso, verifica-
se uma diminuição significativa da actividade electromiográfica de masséter durante a
mordida máxima contra resistência87.

A utilização de placa de Michigan, aplicada em pacientes diagnosticados com DTM,

durante quatro semanas, fornecendo contactos posteriores múltiplos, bilateralmente,
com orientação dos dentes caninos para desoclusão dos dentes posteriores, traduz-se
numa diminuição significativa da dor muscular quando comparada com o efeito
placebo, sendo estatisticamente pouco significativa quando comparada com a utilização
de micocorrente68.

Num estudo experimental duplo-cego levado a cabo por Fayed, 2004, fazendo uso da
ressonância magnética como meio de diagnóstico, verificou-se que, em indivíduos
diagnosticados com DTM (deslocamento anterior do disco com redução), a aplicação de
placa de Michigan durante 3 meses, permitiu a obtenção da posição cêntrica da ATM,
com reposicionamento do disco em 40% dos casos, também associada a uma
diminuição significativa da percepção de dor orofacial88.

Num estudo de caso clínico levado a cabo por Goyal, 2011, durante 6 meses e meio,
numa paciente diagnosticada com DTM (deslocamento do disco sem redução e
maloclosão do tipo I, com sobremordida vertical), a aplicação de placa de oclusão
resultou num aumento significativo da amplitude de abertura mandibular, também
associado ao alívio da dor na musculatura mastigatória durante o sono89.

Em pacientes diagnosticados com DTM, na presença de depressão, a utilização de placa

de oclusão durante 12 horas diárias por um período de dois meses está associada a uma
diminuição dos níveis de depressão segundo o Inventário de depressão de Beck, sendo
também constatado um aumento significativo dos níveis serotoninérgicos excretados
pela urina (em baixa quantidade está positivamente correlacionado com a depressão)84.

82
Dao e Lavigne, 2009, e Srivastava, Jyoti & Devi, 2013, estabeleceram, por meio de
revisões simples da literatura, os prossupostos teóricos que explicam os mecanismos
fisiológicos e cognitivo-comportamentais associados à utilização de placa de oclusão na
DTM.

O primeiro mecanismo está relacionado com a prevenção do encerramento da boca em

posição de sobreposição dentária. Pelo uso de placa de oclusão, o paciente é obrigado
reposicionar a mandibula, resultando num correcto alinhamento dos segmentos
articulares e no reequilíbrio das forças musculares que envolvem a ATM. Assim, são
eliminados os hábitos parafuncionais relacionados com o cerramento dos dentes,
protegendo-os bem como a ATM83.

O segundo mecanismo fisiológico sugerido refere-se à distribuição de forças geradas

durante os episódios de bruxismo (até seis vezes superior à força produzida na
mastigação) sendo que a placa de oclusão permitem a repartição destas forças por todo o
sistema estomatognático83.

Relativamente ao bruxismo, Dao e Lavigne sugerem que a utilização de placas de

oclusão relaciona-se com a eliminação das interferências oclusais que desencadeiam o
bruxismo e pela diminuição da actividade elecromiográfica dos músculos mastigatórios
durante o sono. No entanto, estas hipóteses carecem de evidência e são amplamente
discutidas. De facto, o bruxismo é provocado por variadas condições sistémicas,
psíquicas, neurológicas, autonómicas e límbicas, não havendo portanto uma razão de
causa efeito entre a maloclusão e o bruxismo90.

A terceira hipótese advoga que a utilização de placa de oclusão permite normalização da

informação proprioceptiva, provinda dos mecanorecpetores presentes nos ligamentos
periodontais de cada dente. Estas fibras são responsáveis pela transmissão de um input
ao sistema nervoso central, desencadeando uma hiperactivação muscular como
mecanismo protectivo em resposta à sobrecarga oclusal. Neste sentido, a placa de
oclusão, permitindo a dissipação das forças impostas sobre cada dente, através da
utilização de uma maior área de superfície cobrindo todos os dentes da arcada, facilita a
simetria e relaxamento muscular83,90.

83
Na sua relação cêntrica, os côndilos mandibulares assentam sobre a porção intermédia
do disco articular, ocorrendo uma contracção excêntrica do feixe posterior do músculo
petrigoideu lateral que controla a posição do disco. Verificando-se uma maloclusão, por
exemplo, uma permaturidade ou interferência dentária, esta porção muscular do
pterigoideu lateral é hiperactivada resultando no estiramento do disco articular no
sentido antero-medial, provocando a sua luxação. A sobrecarga gerada sobre a ATM,
desviada do seu centro instantâneo de rotação, contribui para o desenvolvimento de
DTM. A utilização de placa de oclusão permite uma normalização da oclusão (oclusão
cêntrica) resultando no relaxamento da musculatura elevadora da mandibula o que
permite ao disco articular assumir uma posição ântero-superior relativamente ao côndilo
mandibular (relação cêntrica)83,90.

No que se refere à DTM com deslocamento do disco articular, Dao e Lavigne propõem
que a aplicação de placa de oclusão está associada à descompressão articular
acreditando que a abertura mandibular, induzida pela placa de oclusão, pode ser
acompanhada de uma libertação do espaço articular e consequente diminuição das
forças de compressão sobre a ATM90.

A placa de oclusão pode ser ajustada tendo como referência o aumento da dimensão
vertical de oclusão, no sentido de normalizar o espaço interoclusal fisiológico na
posição de repouso. Este processo permite o alongamento e diminuição da actividade
electromiográfica da musculatura mastigatória, particularmente dos elevadores
mandibulares (optimizando a sua função durante o encerramento da boca e em repouso),
com subsequente diminuição do deslocamento posterior dos côndilos mandibulares
sobre a eminência articular e descompressão do nervo aurículo-temporal (ramo do nervo
mandibular do trigémio), o que resulta em preservação da integridade da ATM83,90.

Por fim, a teoria consciencialização cognitiva afirma que o uso de uma placa de oclusão,
enquanto objecto inabitual na boca, relembra constantemente o paciente no sentido de
alterar o seu comportamento habitual, particularmente no que concerne a posição
mandibular bem como o padrão de recrutamento muscular. O aumento da consciência
cognitiva do paciente em relação ao posicionamento e movimentos da mandíbula, à
mudança de estímulos tácteis orais, à diminuição do volume bucal e subsequente espaço

84
lingual podem influenciar o paciente no sentido de reconhecer o conjunto de posturas ou
movimentos potencialmente nocivos da mandibula, resultando numa adopção de novos
padrões de movimento, no contexto das actividades de vida diária83,90.

De referir que a terapia por placas de oclusão é um tratamento comummente realizado

por médicos dentistas e ortodontistas, não constituindo uma área de intervenção da
fisioterapia. Esta ortótese deve ser utilizada como parte integrante de um tratamento
conservador com outras abordagens terapêuticas e não isoladamente7.

85
 VII- OPERACIONALIZAÇÃO DO PROJECTO

7.1. A implementação do projecto

Como acima descrito na epidemiologia da DTM, a prevalência e a incidência desta

condição clínica justifica a significância para a fisioterapia e a relevância para a
população em geral da elaboração de um projecto em fisioterapia. Sendo esta condição
de etiologia multifactorial, envolvendo múltiplas manifestações clinicas, é primordial a
participação de profissionais de saúde de diferentes áreas, por exemplo, médico dentista,
ortodontista e periodontista, fisioterapeuta e psicólogo).

É fundamental para a execução do projecto o estabelecimento de parcerias junto de

clínicas dentárias e de periodontologia demonstrando-lhes a importância da fisioterapia
na melhoria dos quadros clínicos por estes acompanhados, no contexto da DTM. Este
tipo de associação estratégica permitiria acolher numa clinica de fisioterapia um maior
número de pacientes com esta disfunção. Da mesma forma, como acima referido,
enquanto condição multifactorial seria essencial receber destes profissionais da área da
medicina a sua avaliação, diagnóstico médico e indicações terapêuticas.

Seria também proposto em contexto clínico, ao grupo de trabalho de fisioterapia, uma

avaliação atenta e cuidada dos casos clínicos relacionados com dor cervical, cefaleias ou
acompanhados de alterações/disfunções do padrão ventilatório no sentido de
encaminhá-los para o tratamento em fisioterapia, confirmando-se a presença de DTM. A
justificação para esta proposta explica-se pelo facto de a DTM ser uma condição clinica
sub-diagnosticada, muitas das vezes confundida com condições dentárias, cervicais ou
orofaciais.

Neste seguimento, seria proposto ao fisioterapeuta Nuno Nunes, em contexto clinico, a

avaliação subjectiva e objectiva detalhada no capítulo IV, à qual acresceria a aplicação
do DC/TMD e respectivas escalas de avaliação, por forma a elaborar um diagnóstico em
fisioterapia tendo por base os pressupostos de validade e de fidedignidade, assentando
numa abordagem holística ao paciente. No que diz respeito à intervenção, cabe ao
fisioterapeuta aplicar, à luz dos fundamentos teórico-práticos descritos no capitulo VI

86
para o plano de intervenção, a evidência cientifica descrita na literatura pela qual o
fisioterapeuta deve pôr em prática os quatro grandes corpos de saber que constituem a
intervenção em fisioterapia: a terapia manual, a terapia pelo exercício, meios
electrofísicos e mecânicos e o aconselhamento ao utente.

Seria proposta a aquisição do aparelho de microcorrente unidireccional ETPS (com o

custo de 349€) que prova, através da evidência cientifica já descrita, a efectividade
terapêutica no tratamento de pontos gatilho miofasciais, muito presentes em pacientes
com DTM.

Além disso, seria também proposta a aquisição do aparelho de biofeedback

electromiográfico GrindCare©, amplamente implementado na redução da actividade
mioeléctrica da musculatura mastigatória em casos de bruxismo, cuja evidência
científica está bastante justificada na literatura já exposta.

7.2. Formações e Desenvolvimento Profissional Contínuo

No seguimento dos tópicos acima descritos, e no sentido de aperfeiçoar as competências

teórico-práticas do fisioterapeuta Nuno Nunes, no âmbito do tratamento em fisioterapia
de DTM, este propõem-se a realizar o conjunto de formações abaixo referenciadas.

7.2.1. Pós-graduação em Fisiopatologia do Sistema Músculo

-esquelético Crâneo-mandibular, Crâneo-cervical e Dor Facial

O objectivo deste curso é o de proporcionar conhecimentos teóricos e práticos sobre a

avaliação e tratamento de utentes com disfunções neuro-músculo-esqueléticas crâneo-
mandibulares, crâneo-cervicais e dor facial de acordo com a abordagem de Mariano
Rocabado, fisioterapeuta chileno, considerado o maior expert mundial na área da
reabilitação de disfunções cérvico-crâneo-mandibulares91.

Esta é uma pós-graduação leccionada em todo o mundo, em países como os Estados

Unidos da América, Brasil, Chile, Itália, Espanha, Suíça, etc. É composta por quatro

87
níveis, seguidos de um exame (opcional). No final do curso, os alunos estarão aptos a
integrar as técnicas leccionadas na sua prática clínica91.
7.2.1.2. Conteúdos programáticos

Nível M1 - A articulação temporomandibular e a coluna cervical.

Integração de Fisiopatologia temporomandibular.
unidades básicas Unidades funcionais crâneo-cervical e crâneo-mandibular.
Análise do traçado cefalométrico cervical.
Fecho labial funcional e não funcional.
Observação clínica de pacientes com elementos ortopédicos
inter-oclusais.
Sistema crâneo-cervical e sua inter-relação com biótipos faciais.
Artrocinemática da articulação temporomandibular.
Mapa de dor articular da articulação temporomandibular.
Cefaleias de origem cervicogénica.
Tratamento.
Nível M2 - Patologia muscular crâneo-mandibular e parafunção crâneo-
Sistema ósteo- cervical.
articular Introdução à patologia discal intra-articular.
Patologia intra-articular da articulação temporomandibular:
necrose avascular do côndilo mandibular, condromalácia e
processos degenerativos. Casos clínicos.
Progressão da patologia discal.
Fisioterapia em disfunções crâneo-cérvico-mandibulares.
Tratamento de sub-luxações discais. Técnicas de redução discal.
Tratamento de luxações discais não passíveis de serem reduzidas
Nível M3 - Dor crâneo-cervical de origem cervical. Casos clínicos.
Tecidos moles e Dor cérvico-facial.
região crâneo- Técnicas terapêuticas da coluna cervical superior para o
vertebral tratamento de processos degenerativos da coluna cervical
inferior.
Dor mioaponeurótica e dor miofascial.
Avaliação muscular crâneo-cérvico-mandibular.
Importância dos tecidos moles e sua influência na estabilidade da
coluna cervical.
Disautonomia.
Mapa de dor articular e Terapia Manual para a região crâneo-
cervical.
Nível M4 - Classificação das desordens funcionais das articulações sinoviais
Cirurgia e temporomandibulares.
integração de Imagiologia: radiografia e ressonância magnética.
sistemas Disco imóvel. Patologias condilares. Metaplasma.
Síndrome do atlas estático.
Assimetria facial e coluna cervical. Casos clínicos.
Redução discal.
Elementos ortopédicos intra-oclusais.
Terapia Manual Ortopédica em patologias da articulação
temporomandibular.
88
 Cirurgia ortognática. Fisioterapia nos períodos pré e pós-
cirúrgico.
Reconstrução articular temporomandibular.
7.2.2. Reeducação Postural Global - RPG® De Philippe
Souchard

Esta formação pretende que o fisioterapeuta desenvolva uma análise das problemáticas
que enfrenta durante a sua prática clínica, tendo como base a avaliação e raciocínio
biomecânico. Isto através da integração das competências e principios fundamentais à
abordagem da RPG92. Especificamente considerando a temática deste projecto, destaca-
se na quinta semana a abordagem à articulação temporomandibular sob os princípios da
RPG.

O formador principal deste curso é o fisioterapeuta e osteopata João de Ornelas

Carvalho, formador em Portugal de Stetching Global Activo autorizado por Philippe
Souchard para leccionar cursos de Stretching Global Activo. É monitor da Universidade
Internacional Permanente de Terapias Manuais (França), presente no curso de
Reeducação Postural Global, desde 1994. Esta formação contará também com a
presença de Philippe Souchard, o criador do conceito da RPG92.

7.2.2.1. Conteúdos programáticos

1ª e 2ª Semanas Os princípios da Reeducação Postural Global, (RPG).

O conceito de cadeia muscular.
O conceito de postura.
A respiração.
A cervical.
O tronco.
A escoliose.
Tratamento de pacientes.
Prática.
3ª e 4ª Semanas Os membros inferiores.
- bacia e sacro-ilíaca
- coxo-femural
- joelho
- pé.
Os membros superiores.
- cintura escapular
- escápulo-umeral
- cadeia anterior do membro superior.
89
 O períneo.
Tratamento de pacientes.
Prática.
5ª Semana O efeito de amplificação
O diagnóstico prévio
As regras de correção
Sacroilíaca
Região lombar/ciática ou hérnia lombar
Região Dorsal
Patologia articular do membro superior/inferior
O estrabismo – Articulação temporo-mandibular

7.2.3. ATM - Articulação Temporomandibular

Nesta formação propõem-se a compreensão da anatomia e biomecânica da ATM e da

sua relação com restantes articulações, integrando esta visão global no seu raciocínio
clínico. Do mesmo modo, pretende-se que o formando conheça as melhores e mais
actuais ferramentas de intervenção nas disfunções da ATM. Pretende-se de igual modo
que se desenvolva uma metodologia de avaliação e de diagnóstico, sistematizada, das
disfunções no complexo articular craneo-cervical. No final deste curso os participantes
deverão conhecer e dominar a intervenção do profissional de saúde nas disfunções
craneo-mandibulares e orofaciais93.

Leccionada por Tomaz Pérez, um dos maiores nomes da fisioterapia na área da ATM
(disfunções craneo-cervico-mandibulares. Para além da sua actividade em centro clínico
próprio, Pérez é coordenador dos torneios ATP Master Series e WTA de Madrid desde
2005, e tem desenvolvido uma sólida carreira académica, sendo docente do
Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da prestigiada Universidade
CEU de Madrid93.

7.2.3.1. Conteúdos Programáticos

Dia 1
Manhã
Introdução à Patologia cérvico-craneo-mandibular. Evidência científica e justificação.
Complexo craneo-cervical. Estrutura e funções.
Articulação temporo-mandibular (ATM). Estrutura, miologia e fisiologia articular.
Prática: palpação e medições básicas da ATM
Conceitos odontológicos

90
Prática: avaliação oclusiva e outras medições
Tarde
Disfunção somática da ATM- Avaliação funcional e clínica da ATM
Prática: avaliação funcional da ATM
Tratamento manual do sistema estomatogático. Princípios e evidência.
Tratamento preparatório
Técnicas articulares para a ATM
Prática: técnicas manuais como tratamento preparatório. Técnicas articulares.
Dia 2
Manhã
Tratamento manual do sistema estomatognático
Técnicas musculares- Técnicas mistas
Exercício terapêutico autoadministrado
Prática: Técnicas musculares. Técnicas mistas. Exercício terapêutico autoadministrado.
Coluna craneo-cervical (CCC). Estrutura e funções.
Prática: Palpação da CCC.
Disfunção somática da CCC.- Avaliação funcional e clínica da CCC
Prática: Avaliação funcional e clínica da CCC
Tarde
Tratamento manual da CCC. Princípios e evidência.
Tratamento preparatório.
Técnicas articulares
Prática: técnicas manuais como tratamento preparatório. Técnicas articulares.
Técnicas musculares.
Técnicas mistas.
Exercício terapêutico autoadministrado para a CCC.
Prática: Técnicas musculares. Técnicas mistas. Exercício terapêutico autoadministrado
para a CCC.

7.2.4. II Congresso da Sociedade Portuguesa de Disfunção

Temporomandibular e Dor Orofacial

Este evento procura promover da interacção de diversas áreas profissionais, mantendo

uma elevada representação de conferencistas internacionais, sendo objectivo continuar
com a excelência na qualidade científica aliado com a aplicabilidade prática de todas as
palestras desta edição94.

Neste Congresso pretende-se ser ainda mais abrangente nas diferentes áreas que
intervêm na Dor Orofacial e Disfunção Temporomandibular, com conferencistas de
Medicina Dentária, Estomatologia, Cirurgia Maxilo-Facial, Neurologia, Reumatologia,
Psicologia, Enfermagem, Psiquiatria, Otorrinolaringologia, Farmacologia, Medicina do

91
Sono, Anestesiologia e Acupuntura entre outras, procurando que o evento seja um foro
real de comunicação94.

Serão também organizados workshops dos mais variados temas, além da exposição de
trabalhos individuais de pesquisa/revisão científica e casos-clínicos, sobre a forma de
poster ou de comunicação livre94.

7.2.4.1. Conteúdos Programáticos

18 DE MARÇO, Sexta-feira
Grande Auditório Pequeno Auditório
Manhã
Professor Doutor Mariano Rocabado Profª. Doutora Maria do Rosário Dias
Fisioterapia em Disfunção Coping Médico-doente / Stress e
temporomandibular Ansiedade / Terapias
Dr. João Rua
Bruxismo / Goteiras
Drª. Beatriz Santiago
Toxina Botulínica
Dr. Filipe Videira
Fisioterapia / Osteopatia
Prof. Doutor João Caramês Drª. Gabriela Videira
Reabilitação do doente bruxómano Goteiras: sim ou não, que futuro?
Prof. Doutor João Paço Mestre Tiago Rocha
Zumbidos: tratamento diferencial DTM e Postura
Tarde
Prof. Doutora Teresa Paiva
Certo e errado na Avaliação do Sono
Prof. Doutor Paulo Cunali
Inter-relação apneia do sono e DTM. Comunicações Orais
Diagnóstico e perspetivas de controlo e
tratamento
Drª. Ana Santa Clara
Psiquiatria
Dr. David Sanz
Cirurgia fechada da ATM
Dr. António Matos da Fonseca Pósteres
Cirurgia aberta da ATM
Dr. Rafael Tardin
Fisioterapia pré e pós-cirúrgica
Encerramento

92
 19 de MARÇO, Sábado
Grande Auditório Pequeno Auditório
Manhã
Prof. Doutor Ricardo Dias Drª. Diana Correia
Oclusão Agulhamento e Punção Seca
Prof. Doutor Daniele Manfredini Dr. Pedro Vaz
Oclusão Acupuntura - Evidência Clínica Profª.
Doutora Ananda Fernandes
O papel da Enfermagem no tratamento da
Dor
Prof. Doutor Daniele Manfredini Dr. Maged Zarif Leon
Oclusão Farmacologia em Dor Orofacial
A anunciar brevemente
Profª. Doutora Ana Cardoso Oliveira
Stress e Ansiedade Infantil/adolescente e
Bruxismo
Tarde

Prof. Doutor Afonso Pinhão Ferreira Dr. Ricardo Santos

Ortodontia e Tratamento da DTM
Prof. Doutor Francisco Salvado
Traumatologia e ATM
Prof. Doutor Jacinto San Roman
PPR intra-articular
Prof. Doutor Sérgio Félix
Estado da arte da Dor Orofacial
Doutor Mano Azul
Novas terapêuticas em Dor Orofacial
Encerramento
Terapia da Fala
Dr. David Ângelo
Bioengenharia de Tecidos e futuras
tendências da DTM
Prof. Doutor António Ramos
A visão da engenharia no estudo do
comportamento da ATM
Drª. Filipa Mourão
Reumatologia: sinais e sintomas de DTM
laboratoriais
Dr. Edgar Wellenkamp
Exames imagiológicos da ATM

93
 VIII- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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99
ANEXOS

100
ANEXO 1 – Dimensão horizontal da face

101
ANEXO 2 - Dimensão vertical da face

102
ANEXO 3 – Símbolos numéricos da dentição

103
ANEXO 4 – Maloclusão de classe II

104
ANEXO 5 – Maloclusão de classe III

105
ANEXO 6 – Desvio lateral da boca com abertura em C

106
ANEXO 7 – Teste nevos cranianos

107
ANEXO 8 - Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
(DC/TMD)

108
109
ANEXO 9 - Screning questionnaire

110
ANEXO 10 - Symptom questionnaire

111
112
ANEXO 11 – Algoritmos de diagnóstico do eixo I do DC/TMD

113
114
115
116
ANEXO 12 – Instrumentos de Medida DC/TMD

117
ANEXO 13 – Alongamento em Rã no ar e no chão

118
ANEXO 14 - Técnica de tração longitudinal

119
ANEXO 15 - Técnica de sobrepressão na abertura

120
ANEXO 16 - Eletro therapeutic point stimulator

121
ANEXO 17 – Dispositivo de biofeddback electromiográfico
Grindcare©

122
ANEXO 18 - Exercício de extensão axial cervical

123
ANEXO 19 - Exercício de flexão cervical com apoio dorsal

124
ANEXO 20 – Exercício de abdução/rotação externa dos ombros
com apoio dorsal

125
ANEXO 21 – Exercício de flexão dos ombros com apoio dorsal

126
ANEXO 22 - Exercício de flexão dos ombros com apoio dorsal
(Progressão)

127
ANEXO 23 – Exercício de extensão da coluna dorsal em decúbito
ventral

128
ANEXO 24 - Exercício de extensão da coluna dorsal na posição
ortostática

129
ANEXO 25 – Panfleto, exercícios de reeducação postural

130
ANEXO 26 - Exercício para controlo da abertura da boca

131
ANEXO 27- Treino da posição de repouso lingual

132
ANEXO 28 - Exercícios de alongamento da ATM

133
ANEXO 29 – Exercício de estabilização rítmica da ATM

134
ANEXO 30 – Panfletos, exercícios de estabilidade e de mobilidade
da ATM

135
 136

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