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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
SAÚDE
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147p. : il.
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-8241-282-4
CDD 612.3
SUMÁRIO
A Avaliação Nutricional é realizada por meio de métodos diretos e indiretos, que são
complementares entre si e não há um único que possa ser considerado completo por si só, por
isso devem ser interpretados conjuntamente.
Os métodos utilizados para a realização da avaliação nutricional são os métodos
diretos e métodos indiretos. Os métodos diretos são aqueles que exploram as manifestações
biológicas do organismo humano, por meio de análises antropométricas, bioquímicas e clínicas.
Os métodos indiretos são aqueles que poderão ser determinantes da situação de nutrição e
alimentação dos indivíduos, por meio de dados de consumo alimentar, estatísticas vitais e
socioeconômicas. A tabela 1 mostra os métodos de avaliação nutricional.
» História Social;
» História Clínica;
» História Dietética;
Vantagens Desvantagens
Quando realizado em série, fornece estimativas A ingestão prévia das últimas 24 horas pode ser
da ingestão usual do indivíduo atípica
Pode ser utilizado em grupos de baixo nível de Não fornece dados quantitativos precisos sobre a
escolaridade ingestão de nutrientes
Pode ser usado para estimar o valor energético Não reflete as diferenças entre a ingestão de dias da
total da dieta e a ingestão de macronutrientes semana e o final de semana
Vantagens Desvantagens 12
- A subestimação é comum
13
Vantagens Desvantagens
Pode ser auto-administrado ou utilizado por Não fornece informações sobre a quantidade
outros profissionais consumida
A ASG é um método de fácil execução e pode ser realizado por todos os profissionais da
equipe mutidisciplinar. Ao mesclar informações sobre alterações de peso, ingestão alimentar,
sintomas gastrintestinais, ser indicador de pacientes que possam sofrer maior risco de
complicações associados ao estado nutricional, a ASG pode ser classificada como um
instrumento tanto prognóstico quanto diagnóstico.
Ao final do módulo, encontram-se em anexo parâmetros para avaliação do estado
nutricional e exame físico para a realização da ASG.
4 ANTROPOMETRIA
O peso é a soma dos componentes corpóreos e reflete o equilíbrio das reservas totais
de energia do corpo. Mudanças no peso refletem alterações no equilíbrio entre ingestão e
consumo de nutriente.
18
- Assim que a agulha do braço e o fiel estiverem nivelados, travar a balança novamente
e realizar a leitura de frente para o equipamento.
O peso corpóreo pode ser medido por três formas: peso teórico ou ideal, peso habitual
ou usual e peso atual. A seguir, veremos como é realizado o cálculo do peso corporal por meio
desses três tipos citados anteriormente.
4.2 PESO TEÓRICO OU IDEAL (PT)
É aquele peso que o indivíduo deveria ter de acordo com sexo, altura e estrutura
óssea. O método mais utilizado para o cálculo do peso ideal é o Índice de Massa Corporal (IMC).
20
HOMEM = altura x 22
O cálculo do peso teórico ou ideal também pode ser calculado pelo biótipo, levando em
consideração o sexo e a altura (cm). Dessa forma, o paciente pode ser classificado em
Brevilíneo (tórax largo e membros curtos), Normolíneo (apresenta harmonia entre tórax e
membros) e Longilíneo (apresenta escassez de tecido subcutâneo e musculatura, sendo alto e
esguio). O cálculo do peso teórico ou ideal por meio do biótipo é realizado conforme tabela
abaixo.
21
4.2.1 Compleição Corporal
A estimativa de peso ideal pela compleição é realizada pela relação (r) entre a
circunferência do punho (cm) do braço não dominante e a altura (cm), obtida por meio da
fórmula:
22
FONTE: Grant et al, 1981.
OSSATURA OSSATURA
Homem = [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) – 81,69]
Mulher = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) – 62,35]
FONTE: Chumlea, 1985 apud Cuppari, 2005. Onde: CP – circunferência da panturrilha; AJ –
altura do joelho; CB – circunferência do braço; PCSE – prega cutânea subescapular.
Após a obtenção do peso ideal e do peso atual é realizada a adequação de peso. A
adequação de peso indicará quanto adequado ou inadequado está o peso atual do indivíduo em
relação ao peso ideal.
peso ideal
26
Antebraço 2.3
Pé 1.7
100 27
Para que os dados de peso sejam mais precisos em pacientes edemaciados e/ou
ascíticos (apresentam retenção hídrica), deve-se descontar do peso atual os valores
apresentados nas tabelas 7 e 8 para edema e ascite, respectivamente, afim de que seja obtido o
peso “seco”.
peso usual
29
5 ESTATURA
30
31
- Ossos internos dos calcanhares devem se tocar, bem como a parte interna de ambos
os joelhos; os pés unidos mostram um ângulo reto com as pernas (3° passo).
32
- Realizar a leitura da estatura, sem soltar a parte móvel do equipamento (5° passo) e
anotar o resultado na ficha da Vigilância Alimentar e Nutricional/prontuário (6° passo).
33
Para a estimativa de estatura utiliza-se a altura do joelho (AJ), que com o paciente
sentado com os pés apoiados no chão ou em posição supina, mede-se a altura do joelho em
relação à altura do chão, a partir do ponto ósseo externo logo abaixo da rótula (cabeça da tíbia)
até a superfície do chão.
34
MULHERES = 84.88 - (0,24 x idade) + (1,83 x AJ )
FONTE: Chumlea, 1985 apud Cuppari, 2005.
2ª - Esta medida é utilizada para pacientes que possuem alguma deformidade em uma
das extremidades ou presença de acesso venoso: com um dos braços estendido na altura do
ombro, medir a distância da ponta do dedo médio até o esterno, multiplicar o valor obtido por 2,
obtendo assim a altura estimada.
5.3 ESTATURA RECUMBENTE
É utilizada nos casos em que o paciente não consegue dobrar o joelho para fazer a
altura do joelho ou com incapacidade de movimento dos braços.
Medida realizada com o indivíduo no leito. Posiciona-se o avaliado em posição supina, 35
com o leito completamente na posição horizontal. Fazer marcas no lençol na altura do topo da
cabeça e da base do pé e medir comprimento entre as marcas, utilizando fita métrica.
6 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
37
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL A PARTIR DA PERDA DE PESO.
Categoria A B C
(perda de peso
(perda de peso não potencialmente (perda de peso significativa).
significativa). significativa)
Categoria A B C
Parâmetros Ingestão Redução Redução severa na
alimentar boa. moderada na ingestão e em
ingestão, sem declínio
melhora aparente.
Melhorando a
ingestão. Jejum ou ingestão
Consumo de dieta de líquidos hipo-
líquida exclusiva calóricos
38
Categoria A B C
39
Estado Nutricional Normal Desnutrição Desnutrição grave
leve/moderada
Categoria A B C
- M: a clavícula visível
- M: músculo
normalmente plano 40
44
São os métodos mais utilizados por apresentarem baixo custo, não serem invasivos e
de fácil aplicabilidade, a Antropometria, por meio da utilização das circunferências corporais e
dobras cutâneas e a Bioimpedância elétrica.
Apesar de serem menos precisos do que os métodos indiretos possuem erros de
estimativa de composição corporal aceitáveis.
49
circunferência do quadril
TABELA 11 - RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS POR MEIO DA RAZÃO
CINTURA-QUADRIL
A utilização da medida da cintura isolada é muito utilizada para avaliar melhor o tecido
adiposo abdominal visceral quando comparado à razão cintura-quadril. Dessa forma, a medida
da circunferência da cintura deve ser realizada com o indivíduo em pé utilizando uma fita métrica
que deve circundar o paciente no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca
(aproximadamente dois dedos acima do umbigo), conforme mostra Figura 4.
51
Homens ≥ 94 cm ≥ 102 cm
Mulheres ≥ 80 cm ≥ 88 cm
O ponto médio do braço é obtido a partir da mensuração com uma fita métrica
apropriada da distância do acrômio até o olécrano. O braço deve formar um ângulo de 90º e
deve estar flexionado em direção ao tórax.
O braço deve ficar estendido ao longo do corpo com a palma da mão voltada para a
coxa. Com a fita métrica, contornar o ponto marcado, evitando a compressão da pele, de forma
que a medida fique ajustada, conforme mostra a figura 6.
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO
Este parâmetro avalia a reserva de tecido muscular, no entanto, não corrige a área
óssea. É obtida a partir dos valores da circunferência do braço e da prega cutânea tricipital por
meio da equação:
CMB (cm) = CB (cm) - π x [PCT (mm) / 10]
54
A adequação da CMB é realizada segundo fórmula abaixo e o estado nutricional
classificado conforme tabela 14.
CMB percentil 50
4 x 3,14
Mulher: AMBc (cm2) = [CB (cm) – 3,14 x DCT (mm) /10] 2 - 6,5
4 x 3,14
A classificação do estado nutricional é realizada com base nos valores de referência
estabelecidos por Frisancho, conforme tabela 15.
Desnutrição
Normal Desnutrição Grave
AMBc Leve/Moderada
57
Sanny® Harpenden®
Cescorf® Lange®
1. O ponteiro indicador “PA” (relógio maior) e “PB” (relógio menor) deverão estar
sobre o número 0.
2. O deslocamento do “PA” deverá ser no sentido horário e do “PB” no sentido anti-
horário. Todos em uma medida crescente.
3. Cada divisão na escala de graduação “A” corresponde a 0,10 mm.
4. Cada divisão na escala de graduação “B” corresponde a uma volta completa, ou
seja, 10,0 mm.
59
http://www.sanny.com.br/downloads//mat_cientificos/LEITURA.EXE
60
PCT percentil 50
CUTÂNEA TRICIPITAL
A aferição deve ser feita no mesmo nível da dobra tricipital, na parte anterior do braço.
Segurar a dobra na posição vertical e pinçá-la. É utilizada em equações de predição de gordura 61
corporal.
Obtida na direção oblíqua, sobre a linha média axilar no ponto em que se encontra logo
acima da crista ilíaca, na posição diagonal.
FIGURA 12 - DOBRA CUTÂNEA SUPRAILÍACA
62
Medida logo abaixo do ângulo inferior da escápula, seguindo a orientação dos arcos
costais.
*Coeficientes elaborados de acordo com idade e gênero para cálculo da Densidade Corpórea.
DC
64
66
68
70
Peso;
Estatura;
Circunferência cefálica e torácica (até os 5 anos);
CB (pode ser usada isoladamente quando não se pode obter peso e estatura),
CMB, PCT, PSE;
IMC (a partir de 5 anos).
Peso;
Estatura;
CB, CMB, DCT, DSE;
IMC.
71
Peso;
Estatura;
CB, CMB, DCT, DSE;
IMC.
11 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO RECÉM-NASCIDO E LACTENTE
11.1 RECÉM-NASCIDO
72
Os fatores maternos que mais influenciam o crescimento fetal são: paridade, nível
socioeconômico, raça, altura, fumo, estado nutricional e hormônios. Por esse motivo, podemos
avaliar a condição do estado nutricional do recém-nascido por meio da idade gestacional,
descrita abaixo:
38 a 42 semanas a termo
Percentil Classificação
74
- A balança deve estar apoiada sobre uma superfície plana, lisa e firme.
- O prato da balança deve ser forrado com uma proteção (papel descartável ou fralda)
antes da calibragem, para evitar erros na pesagem.
- Mover os cursores da balança até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados.
- Descrever as partes do equipamento: parte fixa, parte móvel, escala numérica, ponto
para leitura da medida.
- Enfatizar que o antropômetro deve estar apoiado em uma superfície plana, firme e
lisa.
- Ressaltar que a fita métrica de costura não deve ser utilizada, pois tende a esgarçar e
desgastar com o tempo, alterando, assim, a medida. Recomendar o uso de fita métrica
inelástica, que apresenta uma maior durabilidade.
- Deitar a criança no centro do antropômetro, descalça e com a cabeça livre de
adereços.
77
- Pressionar, cuidadosamente os joelhos da criança para baixo, com uma das mãos, de
modo que eles fiquem estendidos; juntar os pés, fazendo um ângulo reto com as pernas. Levar a
parte móvel do equipamento até a planta dos pés, com cuidado para que não se mexam.
- Fazer a leitura do comprimento quando estiver seguro de que a criança não se moveu
da posição indicada.
A aferição de peso e estatura para crianças maiores de 2 anos está descrita no Módulo
II.
A medida de perímetro cefálico e torácico é realizada até os cinco anos de idade, pois
reflete o crescimento cerebral. Para a aferição dessa medida, utiliza-se uma fita métrica flexível e
inelástica. Deve-se medir posicionando a fita métrica, na parte anterior, as bordas
supraorbitárias, e, na parte posterior, a proeminência occipital em seu ponto mais saliente.
O Perímetro Torácico deve ser medido com a criança deitada e a fita métrica deve
permanecer ao nível dos mamilos.
A relação PT/PC quando igual a 1 ( = 1) é indicativo de eutrofia e quando menor que 1
(< 1) é indicativo de desnutrição energético-proteica.
80
P 10 – 90 – eutrofia
81
Os valores destas dobras também podem ser aplicados nas fórmulas para obtenção da
porcentagem da gordura ou da massa magra (% de gordura ou % de massa magra). Utilizando a
mesma fórmula para adultos, mas somente com a somatória das duas dobras cutâneas.
estatura esperada
peso esperado
para altura
estatura observada)
no percentil 50
83
Você deverá procurar a coluna da estatura ignorando a idade. Depois, verificar qual o
peso adequado para a estatura, sendo esse o valor do peso esperado. A classificação é
realizada conforme tabela abaixo:
Classificação de Jelliffe
90 – 110% Eutrofia
≥ 120% Obesidade
(Até 130 %: obesidade leve; 130 – 140%: moderada; > 140% : mórbida)
Reflete o crescimento linear alcançado para uma idade específica e valores abaixo do
esperado indicam déficits de longa duração, como consequência de agravos à saúde e de
natureza nutricional.
Com esses dados, Waterlow (1973) elaborou uma classificação do estado nutricional:
84
Estatura/idade
estatura esperada
Percentis ≥ 10 <3
Idade Fórmula 86
1 – 6 anos PI = (idade x 2) + 10
6 – 12 anos PI = (idade x 7) - 5
10
Estudo comparativo entre as Curvas de Crescimento do NCHS e OMS foi realizado por
Silveira, J.F., Lamounier, J.A., intitulado “Avaliação nutricional de crianças do Vale do
Alto Jequitinhonha com a utilização das novas curvas de crescimento do NCHS e
da OMS”. Acesse o artigo na íntegra através do link
http://www.scielo.br/pdf/rpp/v27n2/03.pdf
11.2.5 Índice de Massa Corporal – IMC
≥ P95 Obesidade
A adolescência é a transição entre a infância e a vida adulta, por isso é marcada por
intensas modificações físicas, comportamentais e sociais. De acordo com a Organização 89
Mundial da Saúde, compreende as idades entre 10 e 19 anos.
90
Abaixo segue imagem dos critérios de Tanner do desenvolvimento das mamas e pelos
pubianos em meninas e para desenvolvimento da genitália e pelos pubianos para meninos.
FIGURA 16 - CRITÉRIOS DE TANNER PARA MENINAS
91
92
» Antropometria da Gestante
Peso pré-gestacional;
Peso atual;
Altura;
IMC pré-gestacional;
Circunferência do braço;
Adequação percentual de peso por estatura;
Circunferência muscular do braço;
Dobra cutânea tricipital.
altura2
Os valores para a classificação do estado nutricional pelo IMC para gestantes são
diferentes do habitualmente utilizado para indivíduos adultos:
96
P/E = peso pré-gestacional (kg)
O peso esperado para altura é obtido por meio de tabelas de referências de grupos
populacionais de adultos. A tabela utilizada nesse material é a Metropolitan Life (1959).
Entretanto, é necessário encontrar a compleição corporal da mulher, realizada da seguinte
forma:
circunferência
do punho
A partir desses dados, encontra-se o peso esperado para mulheres de acordo com a
altura e a compleição:
TABELA 34 - PESO ESPERADO PARA ALTURA
97
Este cálculo pode ser obtido pelo Nomograma de Rosso, em que se faz uma relação
entre o peso atual com a altura para encontrar a relação porcentagem P/A por meio de uma linha
diagonal.
O Ministério da Saúde sugeriu esse método durante muitos anos, porém, em 2000,
propôs a utilização da curva percentilar de ganho de peso que atualmente faz parte do cartão da
gestante e está em validação.
Faixa B: eutrofia;
Faixa C: sobrepeso;
Faixa D: obesidade.
Para que sua utilização seja adequada, a gestante deverá iniciar o período gestacional
eutrófica, limitando o uso da curva percentilar. Esse gráfico permite monitorar o pouco ou
excessivo ganho de peso, no entanto, gestantes que inicialmente estão nos extremos do estado
nutricional podem ser avaliadas erroneamente, uma vez que o gráfico considera o ganho de
peso até o momento e não o estado nutricional prévio.
O Chile em parceria com o Ministério da Saúde do país desenvolveu uma nova tabela
para avaliar o estado nutricional de gestantes com base no IMC específico para esse grupo, na
tentativa de minimizar e corrigir as falhas apresentadas por outros métodos de avaliação.
Entretanto, é um método não recomendado por órgãos oficiais brasileiros, mas muito aceito e
utilizado por profissionais de saúde.
102
104
TABELA 35 - AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA DA GESTANTE PELO IMC
Para estudar um pouco mais sobre gestantes adolescentes, leia o artigo “Risco
Nutricional entre Gestantes Adolescentes” acessando o link a seguir
http://www.scielo.br/pdf/ape/v22n2/a09v22n2.pdf
» Antropometria do Idoso
Peso Corporal
O peso apresenta um declínio com a idade, variando conforme o sexo. Dados da OMS
mostram que o ganho de peso de homens tende a atingir o efeito platô aos 65 anos e em
mulheres esse efeito ocorre aos 75 anos. Logo após, o peso tende a diminuir em ambos os
sexos. Caso o paciente esteja impossibilitado de medir o peso, utiliza-se a estimativa de peso
proposta por Chumlea et al. (1985). A equação de estimativa de peso encontra-se no Módulo I
do Curso.
Altura
A altura tende a diminuir com o avanço da idade em função do achatamento dos discos
intervertebrais. Estima-se um declínio de 0,5 a 2 cm/década, embora ainda não haja um
consenso a respeito desses valores. A impossibilidade de aferição da altura faz com que sejam
utilizados métodos alternativos como a altura do joelho e extensão dos braços, ambos descritos
no Módulo I do Curso.
Dobras Cutâneas Tricipital e Subescapular
Circunferência da Panturrilha
Técnica no indivíduo sentado: o indivíduo deve sentar e com a perna esquerda formar
um ângulo de 90º com o joelho. O examinador agachado do lado esquerdo do paciente mensura
a maior porção da região da panturrilha sem comprimi-la. A aferição em posição supina é
realizada com o indivíduo deitado com a perna esquerda formando um ângulo de 90º com o
joelho, utilizando-se da mesma técnica citada anteriormente.
108
< 22 Magreza
22 a 27 Eutrofia
Os idosos constituem um grupo vulnerável em razão das alterações que ocorrem com
o processo de envelhecimento, por isso a avaliação nutricional é importante para identificar
distúrbios e realizar a intervenção nutricional adequada.
A miniavaliação vem sendo utilizada como método de avaliação nutricional para
detectar precocemente a desnutrição em idosos. Quer saber mais? Leia o artigo
“Miniavaliação nutricional como indicador de diagnóstico em idosos de
asilos”, clicando no link a seguir:
http://www.sbnpe.com.br/revista/V21-N3-38.pdf
109
FIGURA 23
110
111
14 PARÂMETROS BIOQUÍMICOS
113
TABELA 39
114
115
TABELA 40
116
TABELA 41
TABELA 42
117
TABELA 43
118
TABELA 44
119
TABELA 45
120
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Einstein, v. 6, n. 2, p. 212-220, 2008.
125
132
CURVAS DE CRESCIMENTO NCHS COM OS PERCENTIS (3, 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95
E 97)
http://www.cdc.gov/growthcharts/data/set1/chart01.pdf
http://www.cdc.gov/growthcharts/data/set1/chart02.pdf
http://www.cdc.gov/growthcharts/data/set1/chart05.pdf
http://www.cdc.gov/growthcharts/data/set1/chart06.pdf
http://www.cdc.gov/growthcharts/data/set1/chart11.pdf
http://www.cdc.gov/growthcharts/data/set1/chart09.pdf
133
http://www.cdc.gov/growthcharts/data/set1/chart10.pdf
http://www.cdc.gov/growthcharts/data/set1/chart03.pdf
http://www.cdc.gov/growthcharts/data/set1/chart04.pdf
http://www.cdc.gov/growthcharts/data/set1/chart07.pdf
http://www.cdc.gov/growthcharts/data/set1/chart08.pdf
http://www.cdc.gov/growthcharts/data/set1/chart13.pdf
Peso por estatura – Meninas
http://www.cdc.gov/growthcharts/data/set1/chart14.pdf
http://www.cdc.gov/growthcharts/data/set1/chart15.pdf 134
http://www.cdc.gov/growthcharts/data/set1/chart16.pdf
TABELAS DO NCHS COM TODOS OS PERCENTIS (3, 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95 E 97)
Observação: A tabela está disposta em Microsoft Office Excel. Para diferenciar o sexo
masculino do feminino, valores utilizados como 1 (= meninos) e valores utilizados como 2 (=
meninas). Os arquivos estão em Percentil e Escore-Z, você pode obtar por realizar o download
de ambos. Abaixo, segue a página do CDC e o nome dos arquivos para que você realize
download das tabelas.
Acessar: http://www.cdc.gov/growthcharts/data_tables.htm
Arquivo 1: Peso por idade – do nascimento aos 36 meses.
Arquivo 2: Comprimento por idade – do nascimento aos 36 meses.
Arquivo 3: Peso por comprimento – do nascimento aos 36 meses.
Arquivo 4: Circunferência cefálica por idade – do nascimento aos 36 meses.
Arquivo 5: Peso por estatura
Arquivo 6: Peso por idade – de 2 a 20 anos.
135
Arquivo 7: Estatura por idade – de 2 a 20 anos.
Arquivo 8: Índice de Massa Corporal para idade – de 2 a 20 anos.
TABELA 28
136
TABELA 29
137
TABELA 30
138
TABELA 31
139
http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_lfa_boys_p_0_2.pdf
http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_lfa_girls_p_0_2.pdf
Altura por idade – Meninos de 2 a 5 anos
http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_hfa_boys_p_2_5.pdf
http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_hfa_girls_p_2_5.pdf
140
http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_lhfa_boys_p_0_5.pdf
http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_lhfa_girls_p_0_5.pdf
http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfa_boys_p_0_5.pdf
http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfa_girls_p_0_5.pdf
http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfl_boys_p_0_2.pdf
http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfl_girls_p_0_2.pdf
Peso por altura – Meninos de 2 a 5 anos
http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfh_boys_p_2_5.pdf
http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfh_girls_p_2_5.pdf 141
http://www.who.int/childgrowth/standards/second_set/cht_hcfa_boys_p_0_5.pdf
http://www.who.int/childgrowth/standards/second_set/cht_hcfa_girls_p_0_5.pdf
http://www.who.int/childgrowth/standards/second_set/cht_acfa_boys_p_3_5.pdf
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