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Sumário
1. Terapia Cognitivo Comportamental, o que é? ............................................. 3
1.2 Princípios da TC....................................................................................... 4
1.3 Esquemas ................................................................................................. 8
1.4 Fundamento Histórico e Filosófico da TC ............................................... 11
2 Funcionalidades da Terapia Cognitivo-Comportamental ............................... 13
2.1 Erros Cognitivos: pensamentos automáticos distorcidos ........................ 15
3 Terapia Cognitivo-comportamental na Prática ........................................... 17
3.1 Conceitualização de caso ....................................................................... 19
3.2 Técnicas Cognitivos Comportamentais ................................................... 21
4 A importância da Terapia Cognitivo-comportamental hoje e Conclusões .. 31
Referências ...................................................................................................... 32
Anexo A - História e panorama atual das terapias cognitivas no Brasil - History
and current panorama of cognitive therapies in Brazil ...................................... 33
RESUMO ...................................................................................................... 33
ABSTRACT ................................................................................................... 34
Introdução ..................................................................................................... 34
Origem, desenvolvimento e princípios das terapias cognitivas ..................... 35
Desenvolvimento das terapias cognitivas no Brasil ...................................... 39
Método .......................................................................................................... 48
Resultados e discussão ................................................................................ 49
Conclusões ................................................................................................... 56
Referências Bibliográficas ............................................................................. 57
1. Terapia Cognitivo Comportamental, o que é?

Terapia Cognitivo-comportamental ou TCC, são termos comumente


usados para descrever psicoterapias baseadas no modelo COGNITIVO. A
cognição envolve fatores diversos como o pensamento, a linguagem, a
percepção, a memória, o raciocínio etc., que fazem parte do desenvolvimento
intelectual.

A TCC é uma forma de psicoterapia que aborda a interação entre crenças,


pensamentos, sentimentos e comportamentos. Segundo esta metodologia, os
transtornos emocionais e as distorções cognitivas não são resultados das
situações em sim, mas das interpretações e representações dos eventos
internos e externos, que determinam a forma como interagimos como uma
situação.

É um modelo de psicoterapia que foi criado por Aaron Beck, Psiquiatra


americano e professor da Universidade da Pensilvânia, na década de 60.
Remanescente de estudos profundos da Psicanálise estabeleceu um método de
trabalho inicialmente construído para depressão, mas que se ampliou
consideravelmente nos dias de hoje e está com base no empirismo colaborativo
– estabelecer uma boa relação entre terapeuta e paciente – concentrada no aqui
e agora, com atuação centrada nas cognições do paciente.

O histórico de vida, traumas da infância, interação com o ambiente,


crenças e valores são alguns dos fatores que influenciam diretamente no
comportamento humano. Isso explica porque cada pessoa reage de forma
diferente em situações idênticas.

Por exemplo: Em um assalto a mão armada, uma pessoa pode ficar


tranquila e controlar a situação sem sair ferido ou machucado e, na contrapartida,
outra pessoa pode desesperadamente gritar, pedir socorro ou até mesmo
desmaiar de medo. O que pode ocasionar uma situação bem pior.

Para criar novas atitudes e comportamentos que sejam benéficos para o


paciente, a Terapia Cognitivo-Comportamental estuda a Interação entre os
pensamentos, sentimentos e comportamentos, identificando crenças limitantes
e trabalhando mudanças de padrões de pensamento e comportamento.

A TCC busca identificar os sentimentos e padrões de pensamento que


estão por trás de cada comportamento que traz sofrimento, e aprofunda sua
atuação buscando crenças centrais e as histórias que levam o indivíduo se
comportar de determinada maneira.

• Identifica comportamentos negativos e limitantes — especialmente


por trás de doenças, sem olhar a doença em si, mas analisando os
comportamentos da pessoa doente;
• Cria estratégias para trocar comportamentos disfuncionais por
comportamentos benéficos
• Identifica quais sentimentos, emoções e pensamentos estão
relacionados a esses comportamentos e etc.

Ela compreende a ideia de que cada um de nós, desde o nascimento,


mediante sua interação com o meio ambiente (desde o primeiro contato com as
figuras significativas de vida) desenvolve um sistema muito particular de
percepção dos eventos que nos rodeiam e daqueles dos quais participamos
diretamente à medida que os órgãos sensoriais os detectam. Nós processamos
internamente esses eventos de vida e os organizamos em forma de blocos
mnêmicos denominados esquemas.

1.2 Princípios da TC
Mais uma vez, de acordo com a abordagem de processamento de
informações, o princípio fundamental da TC é que a maneira como os indivíduos
percebem e processam a realidade influenciará a maneira como eles se sentem
e se comportam.

Desta forma, o objetivo terapêutico da TC, desde seus primórdios, tem


sido reestruturar e corrigir esses pensamentos distorcidos e colaborativamente
desenvolver soluções pragmáticas para produzir mudança e melhorar
transtornos emocionais. A TC postula que há pensamentos nas fronteiras da
consciência que ocorrem espontânea e rapidamente e são uma interpretação
imediata de qualquer situação. São chamados de pensamentos automáticos e
são distintos do fluxo normal de pensamentos observado no raciocínio reflexivo
ou na livre associação.

São geralmente aceitos como plausíveis, e sua acurácia é aceita como


verdadeira. A maioria das pessoas não está imediatamente consciente da
presença de pensamentos automáticos, a não ser que estejam treinadas para
monitorá-los e identificá-los. De acordo com Beck, “é tão possível perceber um
pensamento, focar nele e avaliá-lo, como é possível identificar e refletir sobre
uma sensação como a dor”.

Nas raízes dessas interpretações automáticas distorcidas estão


pensamentos disfuncionais mais profundos, chamados de esquemas (também
denominados crenças nucleares, usados com o mesmo significado por muitos
autores). Conforme definido por Clark, Beck & Alford, esquemas são “estruturas
cognitivas internas relativamente duradouras de armazenamento de
características genéricas ou prototípicas de estímulos, ideias ou experiências
que são utilizadas para organizar novas informações de maneira significativa,
determinando como os fenômenos são percebidos e conceitualizados”.

Uma vez que uma determinada crença básica se forma, ela pode
influenciar a formação subsequente de novas crenças relacionadas e, se
persistirem, são incorporadas na estrutura cognitiva duradoura ou esquema.
Crenças nucleares embutidas nessas estruturas cognitivas modelam o estilo de
pensamento de um indivíduo e promovem erros cognitivos encontrados na
psicopatologia. Os esquemas são adquiridos precocemente no
desenvolvimento, agindo como “filtros” pelos quais as informações e
experiências atuais são processadas.

Essas crenças são moldadas por experiências pessoais e derivam da


identificação com outras pessoas significativas e da percepção das atitudes das
outras pessoas em relação ao indivíduo. O ambiente da criança facilita a
emergência de tipos particulares de esquemas ou tende a inibi-los. Os esquemas
de indivíduos bem ajustados permitem avaliações realistas, ao passo que os de
indivíduos mal ajustados levam a distorções da realidade, que, por sua vez,
geram um transtorno psicológico.

Os esquemas têm uma variedade de propriedades, como permeabilidade,


flexibilidade, amplitude, densidade e também um nível de carga emocional, que
pode determinar as dificuldades ou facilidades encontradas no processo de
tratamento. Mesmo que latente ou inativo em determinados momentos, os
esquemas, por exemplo, “É impossível eu ser amado”, são ativados por certas
situações análogas àquelas experiências precoces que engendraram o
desenvolvimento do esquema. Em associação com essas crenças nucleares
disfuncionais estão as crenças condicionais subjacentes que levam a
pressupostos como “Se eu não tiver uma mulher que me ame, não sou nada” e
regras como “Um homem não pode viver sem uma mulher”. A ativação desses
esquemas interfere na capacidade da avaliação objetiva de eventos, e o
raciocínio torna-se prejudicado.

Distorções cognitivas sistemáticas (por exemplo, catastrofização,


raciocínio emocional e abstração seletiva) ocorrem à medida que esquemas
disfuncionais são ativados. Como estratégias de enfrentamento para tentar evitar
o contato com suas crenças nucleares e subjacentes, os pacientes podem
empregar estratégias compensatórias. Embora essas manobras cognitivas e
comportamentais aliviem seu sofrimento emocional momentaneamente, em
longo prazo as estratégias compensatórias podem reforçar e piorar crenças
disfuncionais. Há uma relação recíproca entre afeto e cognição, uma vez que o
aumento da distorção cognitiva e emocional pode resultar de um reforçando o
outro. Uma hipótese essencial do modelo cognitivo tem sido a noção de que
certas crenças constituem uma vulnerabilidade a distúrbios emocionais (modelo
diátese-estresse).

Por exemplo, se um indivíduo apresenta uma vulnerabilidade cognitiva a


temas de perda e fracasso, as consequências emocionais e comportamentais
incluirão tristeza, um senso de desesperança e isolamento social, conforme
encontrado na depressão. Se outros indivíduos apresentam crenças
relacionados com perigo, a ansiedade prevalece e predispõe ao estreitamento
da atenção à percepção de ameaça, a realizar interpretações catastróficas de
estímulos ambíguos ou mesmo neutros e se envolver em “comportamentos de
segurança” disfuncionais; eles serão impelidos a buscar escapismos ou evitar o
risco mal percebido de rejeição, vergonha ou morte. Os vieses orientados ao
perigo – que ocorrem automaticamente e não estão necessariamente sob
controle consciente – são encontrados em todas as fases do processamento de
informações (percepção, interpretação e lembrança) e em todos os transtornos
de ansiedade.

Em pacientes com vulnerabilidade a temas de humilhação, injustiça ou


algo relacionado, a raiva será o tom, e uma reação comportamental retaliatória
poderia ser justificada como autodefesa. Cada transtorno de personalidade
também é caracterizado por um conjunto específico pessoal de conteúdos
cognitivos disfuncionais, tais como deficiência, abandono, dependência ou
necessidade de tratamento especial, que constituem a vulnerabilidade cognitiva
do indivíduo.

Quando ativados por eventos externos, drogas ou fatores endócrinos,


esses esquemas tendem a causar um viés no processamento de informações e
produzem o conteúdo cognitivo típico de um determinado transtorno, com sua
própria constelação cognitiva e conjunto idiossincrático de crenças. Um breve
resumo de perfis cognitivos em psicopatologia pode ser encontrado na Tabela 2.
O modelo de vulnerabilidade à depressão de Beck foi refinado para sugerir que
as crenças que predispõe à depressão poderiam ser diferenciadas dependendo
se a personalidade do paciente for primariamente autonômica ou sociotrópica.
Indivíduos autonômicos teriam maior probabilidade de se tornar deprimidos em
decorrência de uma situação de ameaça à autonomia (por exemplo, uma
percepção de falha pessoal) do que em decorrência de uma situação
sociotrópica (por exemplo, perda de uma relação), e o contrário seria verdadeiro
para indivíduos sociotrópicos.
1.3 Esquemas
São estruturas mentais que organizam o significado das suas
experiências.

É a reunião de informações e concepções a respeito de uma situação ou


experiência e essas concepções são agrupadas como crenças básicas e
pressupostos característicos a cada evento ou grupo de eventos.

Toda vez que esses eventos são percebidos pelos nossos sentidos, os
esquemas são ativados, as crenças eclodem e geram pensamentos e
atribuições imediatas consoantes a elas. São esses componentes cognitivos que
alteram o nosso humor, deflagram as sensações que atingem o organismo
(mudam a fisiologia) e determinam o comportamento que adotamos referentes a
cada estímulo situacional.

Exemplo: Digamos que Adriano tenha ido à praia com a família nas férias
do ano anterior e seu filho, certo dia, ficou desaparecido por duas horas enquanto
estavam acampados no local tomando sol. É claro que a experiência não foi
agradável. Suscitou ansiedade, preocupação considerável. A experiência foi
processada no seu inconsciente e produziu esquemas de avaliação dessa
ocorrência sob a forma de crenças e pressupostos específicos.
Hoje, um ano depois, alguém lhe pergunta: “Você voltará à praia este ano
para o descanso das férias? ”. Adriano fica repentinamente ansioso e seu humor
assume uma característica de irritação.

Instantaneamente, sente um frio na barriga, um mal-estar indefinido; seu


corpo transpira levemente e ele percebe seu coração batendo mais rápido. Por
que ocorreu essa mudança de humor e novas sensações desagradáveis
invadiram seu corpo?

Porque o esquema cognitivo centrado no perigo e construído na vivência


passada ativou automaticamente suas crenças; desse modo, surgiram à beira
da consciência pensamentos do tipo “Praia é um lugar perigoso.

É onde crianças desaparecem”; “Meu filho desapareceu na praia quando


estivemos em férias e a culpa foi minha por ter sido tão desatento”; “Se eu for à
praia novamente, serei um pai irresponsável”; “Não posso permitir que ele
desapareça de novo”. Então, Adriano responde ao seu interlocutor: “Nem
pensar. Não vou mais inventar esse passeio. Da última vez ele foi um desastre”.

Esse diálogo o levou a se sentir ansioso e sensações físicas incômodas


(mudança da fisiologia corporal) apareceram porque houve um retorno de
interpretações muito pessoais sobre o que vivenciou antes. Seu comportamento
final foi de prevenção, o de negar-se a ir à praia novamente. Ora, a praia é um
local de diversão. É quase unânime essa assertiva. Quase todos gostam de
praia.

Além do mais, crianças fazem estripulias, podem sumir em qualquer lugar


até mesmo nos mais seguros; voltar à praia não tem qualquer relação com
irresponsabilidade ou má conduta moral. Ao contrário, pode proporcionar maior
cota de lazer. Porém, conforme descrito no exemplo imaginário acima, Adriano
processou a informação construindo esquemas destrutivos e geradores de temor
e apreensão e o resultado final foi a evitação desse estilo de divertimento.

Aprofundando mais o tema, a terapia cognitiva aponta que todo ser


humano exerce três funções básicas para que se efetive a vida de relação: ele
pensa, sente e age. Esses três elementos são as bases da sua interação consigo
mesmo e com o mundo a sua volta. Sem eles essa relação é impossível.
O modelo cognitivo-comportamental parte do pressuposto de que os
nossos pensamentos influenciam intensamente as emoções e as reações de
comportamento que venhamos a ter. Emoções e comportamentos, portanto, são
influenciados pelo modo como uma pessoa enxerga os eventos que lhe
acontecem no dia a dia.

Não é uma situação por si só que tem importância na modificação do


humor; na verdade, a interpretação que fazemos dela ou o modo como nós a
entendemos é bem mais significativo e é a causa das repercussões emocionais
e comportamentais resultantes.

Exemplo: Ao chegar a uma empresa para entrevista, Janete teve o


seguinte pensamento: “isso não vai dar certo. Essa entrevista será um fracasso”.
Em seguida, sua ansiedade aumenta e ela penetra em um estado de derrota
absoluta. Consequência: abandona a oportunidade que havia alcançado, saindo
do local antes de ser chamada pelo entrevistador.

Janete teve o que chamamos de pensamento automático ou disfuncional,


pela crença de que não conseguiria ser satisfatória na entrevista. Seu medo
exacerbou e ela desistiu do emprego. Temos aí uma sequência nítida do modelo
cognitivo-comportamental. Pensamentos automáticos são aqueles que não
passam peio crivo da razão, pela análise consciente; não são decorrentes de
deliberação ou raciocínio; adentram o nosso campo mental e influenciam
consideravelmente nossas emoções e condutas, causando mudança negativa
no humor e fazendo com que adotemos comportamentos também disfuncionais.
Não são facilmente percebidos.

Habitualmente, somos capazes de notar multo mais nossas emoções do


que os pensamentos que as produziram. Isso significa que é necessário certo
treino para aprendermos a identificá-los, avaliá-los e corrigi-los
satisfatoriamente.

A terapia cognitiva procura detectar, analisar e modificar esses


pensamentos automáticos e crenças, oferecendo uma forma mais adaptativa de
pensar e ver as coisas, as ocorrências cotidianas. Quando o paciente aprende a
identificar e corrigir seus pensamentos disfuncionais, normalmente o seu humor
melhora e as suas atitudes perante a vida ficam mais adequadas e otimistas.
1.4 Fundamento Histórico e Filosófico da TC
No início da década de 1960, uma “revolução cognitiva” começou a
emergir, embora os primeiros textos centrais sobre modificação cognitiva tenham
aparecido somente na década de 1970. A pesquisa de Albert Bandura sobre
modelos de processamento de informações e aprendizagem vicária, e as
evidências empíricas na área do desenvolvimento da linguagem suscitou
questões sobre o modelo comportamental tradicional disponível até então e
apontou as limitações de uma abordagem comportamental não mediacional para
explicar o comportamento humano.

Um número crescente de teóricos e terapeutas começou a se identificar


como “cognitivo-comportamentais” em termos de orientação; alguns dos
proponentes iniciais mais importantes de uma perspectiva cognitiva e cognitivo-
comportamental foram Beck, Ellis, Cautela, Meichenbaum e Mahoney. Uma
diversidade de abordagens da TCC emergiu ao longo das décadas
subsequentes, atingindo vários graus de aplicação e sucesso. As TCCs podem
ser classificadas em três divisões principais:

1) terapias de habilidades de enfrentamento, que enfatizam o


desenvolvimento de um repertório de habilidades que objetivam fornecer ao
paciente instrumentos para lidar com uma série de situações problemáticas;
2) terapia de solução de problemas, que enfatiza o desenvolvimento de
estratégias gerais para lidar com uma ampla variedade de dificuldades pessoais;

3) terapias de reestruturação, que enfatizam a pressuposição de que


problemas emocionais são uma consequência de pensamentos mal adaptativos,
sendo a meta do tratamento reformular pensamentos distorcidos e promover
pensamentos adaptativos.

Alguns desses modelos conceituais de modificação cognitivo-


comportamental, conforme apresentados por Dobson & Dozois, estão
brevemente resumidos abaixo. A terapia cognitiva de Aaron Beck será discutida
em uma seção separada neste artigo. O treinamento de autoinstrução foi
desenvolvido na década de 70 por Donald Meichenbaum, com foco especial na
relação entre autoinstrução verbal e comportamento. Apoiado em uma extensa
literatura, o treinamento de autoinstrução tem ênfase nas tarefas graduais,
modelagem cognitiva, na orientação do treinamento mediacional e auto reforço,
refletindo claramente a herança comportamental de Meichenbaum.

O treinamento de inoculação de estresse, outra abordagem


multicomponente de habilidades de enfrentamento, também foi desenvolvido por
Meichenbaum e é baseado na premissa teórica de que, ao aprender a lidar com
níveis leves de estresse, os clientes essencialmente se tornam “inoculados”
contra níveis incontroláveis de estresse. A terapia de solução de problemas,
conceitualizada como treinamento de autocontrole, foi proposta em 1971 por
D’Zurilla e Goldfried. Seu propósito é treinar habilidades básicas de solução de
problemas que são subsequentemente aplicadas a situações problemáticas
reais e, desta forma, promovem mudança generalizada do comportamento. Ela
foi desenvolvida e utilizada numa série de situações, como prevenção e manejo
de estresse, manejo da raiva, depressão e enfrentamento do câncer. A terapia
racional emotiva comportamental (TREC), uma terapia de reestruturação
desenvolvida por Albert Ellis, é considerada por muitos como uma das primeiras
TCCs.

Há mais de 45 anos, Ellis, originalmente um psicanalista, desenvolveu o


chamado modelo ABC, que propõe que qualquer determinada experiência ou
evento ativa (A) crenças individuais (B), que, por sua vez, geram consequências
(C) emocionais, comportamentais e fisiológicas. Ellis também postulou que 12
crenças irracionais básicas, que tomam a forma de expectativas irrealistas ou
absolutistas, são a base do transtorno emocional. O objetivo da terapia é
identificar crenças irracionais e, através de questionamento, desafio, disputa e
debate lógico-empíricos, modificá-las pelo convencimento. Seu livro de 1962,
Razão e Emoção em Psicoterapia, permanece uma referência primária para esta
abordagem.

A terapia construtivista tem uma abordagem cognitiva estrutural,


introduzida no início da década de 80. Ao passo que há alguns paralelos entre
as perspectivas cognitivo-comportamental e construtivista, como a identificação
e modificação de estruturas cognitivas por meio de uma série de técnicas
comportamentais e cognitivas, há diferenças importantes entre a TCC,
classificada como abordagem “racional”, e a perspectiva construtivista,
considerada uma abordagem “pós-racional”. Guidano expressou uma
preocupação crescente com a validade das estruturas cognitivas ao invés da
verdade do conteúdo de estruturas cognitivas; ao invés de lidar com o conteúdo
do pensamento, as terapias de orientação construtivista enfatizam o processo
de pensamento e a geração de significado. Conforme apontado por Neimeyer, a
abordagem pós racional pode ser até “radicalmente divergente de uma
perspectiva tradicional de terapia cognitiva”.

Em anos recentes, muitas outras abordagens cognitivas


comportamentais emergiram e evoluíram do modelo conceitual original cognitivo
e cognitivo-comportamental. A terapia do esquema, desenvolvida por Jeffrey
Young, e a terapia comportamental dialética (DBT), desenvolvida por Marsha
Linehan, são dois bons exemplos de abordagens de TCC usadas para tratar
indivíduos com psicopatologia mais grave, especialmente transtorno de
personalidade borderline.

2 Funcionalidades da Terapia Cognitivo-Comportamental

Como já vimos no 1º capítulo dessa apostila, a Terapia Cognitivo-


comportamental serve para ajudar a buscar uma reestruturação cognitiva,
elaborando pensamentos alternativos e flexíveis.
Porém agora vamos nos aprofundar um pouco mais em como esse tipo
de psicoterapia funciona na prática. Vamos lá!

Vamos analisar novamente o caso que citamos acima aplicando os


conhecimentos adquiridos: Janete desejava alcançar a oportunidade de um
emprego novo. Estava em vias de consegui-lo, pois, havia sido chamada para
uma entrevista. Entretanto, pensou: “isso não vai dar certo. Essa entrevista será
um desastre”. Ficando muito ansiosa, deixou passar a tal oportunidade.

Mas se no momento no qual Janete tivesse esse pensamento negativo,


ela respondesse ao pensamento, refletindo: “espere um minuto. Não preciso
pensar assim de modo tão destrutivo. Não me conduzirá ao que eu desejo. Eu
me preparei para essa entrevista, meu currículo é competitivo e eu preencho os
critérios para o emprego. Não estou aqui por uma aventura sem medidas. Por
que estou preocupada? O que me demonstra que me sairei mal? Que evidências
eu tenho que essa entrevista será vergonhosa? Na verdade, tenho tudo para me
sair bem.

O que há de ruim em tentar uma colocação? Será que não tenho o mesmo
direito que os outros candidatos? Além disso, o que de pior poderia acontecer?
E se eu não me sair bem? Onde está o problema? Posso perfeitamente buscar
novas oportunidades em outros lugares. Este emprego é importante, eu gostaria
de alcançá-lo, seria muito bom entrar nessa empresa, mas posso superar uma
resposta negativa, se ela acontecer. Pior é não tentar de algum modo. Aí é que
eu nunca saberei do resultado”.

Essa visão mais adaptativa e serena da situação permitiria que Janete


enfrentasse de maneira efetiva a entrevista, embora, naturalmente, não
desaparecesse de todo a ansiedade.

A abordagem cognitivo-comportamental acredita que as crenças e


pensamentos disfuncionais são a base das dificuldades e transtornos do
paciente. Logo, as intervenções que o psicólogo utiliza permitem superar esses
problemas por meio da reestruturação da cognição e do comportamento.

Ao passar por essas técnicas, o paciente compreende a relação entre o


que ele acredita, sente e como se comporta. É possível identificar as crenças
distorcidas que sustentam seu sofrimento e, então, questionar esses
pensamentos, fazendo com que cedam espaço para cognições mais saudáveis.
Com a mudança nas representações mentais, as crenças se tornam mais
flexíveis e realistas. Dessa forma, o paciente deixa de ser controlado por
pensamentos irracionais e conquista mais equilíbrio emocional. Como resultado,
ele integrará com mais saúde sua cognição, comportamento e emoções.

O objetivo da terapia cognitivo-comportamental não é apenas fazer com


que a pessoa melhore dos sintomas que a fizeram procurar o psicólogo. Também
existe o propósito de instrumentalizar o paciente com as técnicas a fim de que
ele seja capaz de mediar sozinho seus processos mentais no futuro. Além disso,
ele aprende a relaxar, a questionar os próprios pensamentos e a se comportar
de forma mais saudável.

2.1 Erros Cognitivos: pensamentos automáticos distorcidos


Ao longo da vida, o ser humano cria estratégias para provar para ele
mesmo que seu sistema de crenças está correto, desenvolvendo pensamentos
distorcidos e disfuncionais que viram automáticos. Veja quais erros e armadilhas
mais comuns:

• Leitura mental: Imaginamos ter a capacidade de ler a mente das


pessoas. Olhamos para elas ou nos lembramos delas e ficamos a
imaginar sem base comprobatória qualquer: “Ele acha que sou um
fracasso”; “Na certa, ela está pensando: Como ele é bobo” .

• Adivinhação: Costumamos também prever o futuro com incrível


facilidade, mesmo que nada de concreto seja incrementado às nossas
suposições. Achamos que tudo será um desastre, que nada vai dar certo,
que as coisas vão “se perder pelo ralo”. Pensamos: “Vou ser reprovado
no exame” ou “Não conseguirei o emprego’’ ou ainda “Isto não dará certo”.

• Catastrofização: Outras vezes, ampliamos o significado de uma situação


a ponto de colocá-la em regime de catástrofe. Cremos que o que nos
aconteceu o vai acontecer será “o fim da picada” e não aguentaremos “o
baque”, como, por exemplo, “Seria horrível se eu fracassasse”, “Não vou
suportar ficar sem ele”, “Minha performance foi horrível” .
• Rotulação: Atribuímos rótulos com forte inflexibilidade em nossa direção
ou na dos outros, dizendo “Sou indesejável”, “Sou um lixo”, “Ele é uma
pessoa imprestável”.

• Desqualificação do Positivo: É comum desvalorizarmos pontos fortes e


aspectos positivos existentes em nós e nos outros, atribuindo a tudo uma
conotação desqualificada: “Isso aí qualquer um faz”; “Não é mais que a
sua obrigação tirar boas notas”; “Esse benefício que consegui foi porque
tiveram pena de mim”. Ou ainda quando uma pessoa o elogia: “Você está
muito bem vestido” e você responde: “Que nada! Esta roupa é tão velha”.

• Abstração Seletiva: Diante de uma situação plenamente favorável,


focalizamos somente o pequeno percalço no seu decorrer. Por exemplo,
após uma apresentação valiosa em seu contexto total, você lembra: “Foi
horrível a luz ter apagado por alguns instantes. Estou envergonhado”;
após o término de um aniversário bem-sucedido, você recorda: “Viu só?
Aquela criança deixou o prato cair na festa. Todos repararam”.

• Hipergeneralização: Não é raro generalizarmos situações que


acontecem endemicamente, por exemplo, “Tinha que acontecer
justamente comigo. É sempre assim”; “Ninguém é confiável”, “Nesse
mundo só tem fofoqueiro”; “Homem não presta”; “O mundo é dos
espertos”.

• Pensamento Dicotômico: Quando estamos irritados, gostamos de levar


as coisas para os extremos, do tipo “Se não for para fazer bem alguma
coisa, melhor nem começar”; “Comigo é oito ou oitenta”; “Não aceito meio
termo”; “Ou é desse jeito ou é nada”.

• O Dogma dos ‘’DEVERIA’’: Achamos que certas coisas “deveriam” ser


de tal modo ou “tem que” se concretizar conforme idealizamos. Por
exemplo, dizemos “Eu tinha que ser melhor pai do que sou”; “Isso não
deveria ter acontecido”; “Ela deveria ter me contado antes”; “Você deveria
ser mais responsável”.
• Personificação: Tornamo-nos responsáveis por tudo que acontece a
nossa volta, como se pudéssemos ser autores dos sentimentos e
comportamentos das pessoas. “Ele me olhou estranho hoje. Que será que
eu fiz para ele? ”; “Parece que a conversa à mesa esfriou um pouco. Isso
é mau para mim”; “Quando as pessoas estão tristes ou zangadas, fico
com receio de as estar perturbando de algum modo”.

• Culpabilização: Projetamos nos outros responsabilidades que são


nossas: “Se eu fiquei assim, foi por causa dela”; “As coisas deram errado
porque faltou a contribuição de fulano”; “Se você tivesse me apoiado mais,
nossa relação não teria sido esse desastre”.

• Comparações: Prejudicamo-nos quando nos comparamos às demais


pessoas. Comparações são vias de angústia. Exemplo: “Ele sempre foi
melhor do que eu em tudo”; “Onde chego para trabalhar, sempre tem
alguém fazendo melhor do que eu”; “Vão acabar chamando outro
candidato para ocupar o cargo. Eu sou o mais desastrado de todos”.

Nosso comportamento é motivado sempre pelo conceito que formulamos


sobre os eventos e as emoções dele resultantes. Erros cognitivos, isto é,
maneiras distorcidas (dogmáticas, inflexíveis) de pensar sobre os fatos nos
levam a numerosos comportamentos disfuncionais.

Sendo assim, terapia cognitivo comportamental tem como seu objetivo


principal identificar padrões de comportamento, pensamento, crenças e hábitos
que estão na origem dos problemas, indicando, a partir disso, técnicas para
alterar essas percepções de forma positiva

3 Terapia Cognitivo-comportamental na Prática

A TC não é um conjunto de técnicas aplicadas mecanicamente como


poderíamos pensar à primeira vista. A competência do terapeuta numa ampla
variedade de habilidades terapêuticas é necessária para garantir a eficácia dos
procedimentos da TC. Conforme Beck ressalta, em primeiro lugar e antes de
tudo, para realizar o empreendimento terapêutico é importante estabelecer uma
boa relação de trabalho com o paciente, um procedimento terapêutico chamado
de empirismo colaborativo.

Paciente e terapeuta trabalham como uma equipe para avaliar as crenças


do paciente, testando-as para verificar se estão corretas ou não e modificando-
as de acordo com a realidade. Em segundo lugar, o terapeuta usa o
questionamento socrático como um meio de guiar o paciente em um
questionamento consciente que permitirá que este tenha um insight sobre seu
pensamento distorcido, um procedimento chamado descoberta guiada. Ao longo
de todo tratamento, utiliza-se a abordagem colaborativa e psicoeducativa, com
experiências específicas de aprendizagem desenhadas com o intuito de ensinar
os pacientes a:

1) monitorar e identificar pensamentos automáticos;

2) reconhecer as relações entre cognição, afeto e comportamento;

3) testar a validade de pensamentos automáticos e crenças nucleares;

4) corrigir conceitualizações tendenciosas, substituindo pensamentos


distorcidos por cognições mais realistas; e

5) identificar e alterar crenças, pressupostos ou esquemas subjacentes a


padrões disfuncionais de pensamento.

Em contraste com as terapias psicanalíticas, as sessões de TC têm uma


estrutura na qual o terapeuta cognitivo desempenha um papel ativo para auxiliar
o paciente a identificar e focar em áreas importantes, propondo e ensaiando
técnicas cognitivas e comportamentais específicas, e planejando
colaborativamente tarefas entre as sessões.

Um plano de tratamento para toda a terapia e a pauta para cada sessão


são discutidos com o paciente. O feedback dos pensamentos do paciente sobre
a sessão em andamento e o tratamento como um todo é rotineiramente solicitado
para criar a oportunidade de tratar e manejar quaisquer concepções equivocadas
e mal entendimentos que possam surgir durante a terapia. O terapeuta cognitivo
precisa ser um bom estrategista para planejar procedimentos terapêuticos que
tenham mais chance de produzir mudanças específicas para aquele
determinado paciente.
A TC incentiva seus pacientes a adotar a abordagem empírica de solução
de problemas dos cientistas, e o terapeuta serve como um modelo para seus
pacientes ao incentivar a auto eficácia, o entusiasmo e a esperança com relação
ao trabalho desafiador de alterar cognições mal adaptativas. Embora a
transferência, conforme o conceito psicanalítico, não seja incentivada, sua
manifestação pode ser uma ferramenta valiosa para demonstrar as distorções
interpessoais do paciente. Da mesma forma, qualquer manifestação de
resistência ao tratamento é lidada e tratada como crenças subjacentes
disfuncionais

3.1 Conceitualização de caso


Desde o início do tratamento, o terapeuta desenvolve (idealmente de
forma colaborativa, como sempre uma conceitualização cognitiva do paciente.

A conceitualização de caso é um trabalho permanente no decorrer de um


tratamento; à medida que novos dados clínicos importantes são trazidos para a
terapia, a conceitualização cognitiva será alterada e atualizada conforme
necessário enquanto o tratamento evolui.

Para preparar um plano de tratamento, uma conceitualização de caso


individual é extremamente necessária, uma vez que guia as intervenções
terapêuticas. A conceitualização de caso contém uma avaliação histórica e
prospectiva de padrões e estilos de pensamento.
Procurando e agrupando denominadores cognitivos comuns em diversas
situações de vida e a avaliação delas pelo paciente, pode-se identificar um
padrão cognitivo. Ele incluirá um entendimento do conjunto idiossincrático de
crenças disfuncionais, vulnerabilidades específicas individuais e estratégias
comportamentais que os pacientes usam para lidar com suas crenças nucleares.
Uma amostra do Diagrama de Conceitualização Cognitiva, conforme descrito por
Judith Beck, está apresentado na Tabela 3.
3.2 Técnicas Cognitivos Comportamentais
A separação de intervenções de TC em técnicas cognitivas e
comportamentais é apenas para propósitos didáticos, já que muitas técnicas
afetam tanto os processos de pensamento quando os padrões de
comportamento do paciente.

E como sabemos, mudança cognitiva gera mudança de comportamento,


e vice-versa. Uma série de técnicas diferentes pode ser usada, dependendo do
perfil cognitivo do transtorno, fase da terapia e conceitualização cognitiva
específica de um determinado caso. Técnicas comportamentais poderiam ser
mais usadas em casos de depressão grave nos quais há uma necessidade de
promover a ativação comportamental do paciente.

Ao contrário, quando o paciente não necessita primariamente de ativação


comportamental, procedimentos mais puramente orientados à cognição podem
ser aplicados. Para pacientes com transtornos de ansiedade, um entendimento
dos princípios fundamentais do modelo cognitivo será provavelmente necessário
antes da introdução de qualquer experimento comportamental. Uma série de
técnicas cognitivas é usada em TC, como identificação, questionamento e
correção de pensamentos automáticos, reatribuição e reestruturação cognitiva,
ensaio cognitivo e outros procedimentos terapêuticos de imagens mentais. Entre
as técnicas comportamentais estão, por exemplo, agendamento de atividades,
avaliações de prazer e habilidade, prescrições comportamentais de tarefas
graduais, experimentos de teste da realidade, role-plays, treinamento de
habilidades sociais e técnicas de solução de problemas. Primeiro
apresentaremos uma pequena amostra de técnicas cognitivas.

O tratamento inicial é focado no aumento da consciência por parte do


paciente de seus pensamentos automáticos, e um trabalho posterior terá como
foco as crenças nucleares e subjacentes. O tratamento pode começar
identificando e questionando pensamentos automáticos, o que pode ser
realizado de maneiras diferentes.
O terapeuta pode orientar os pacientes a avaliar seus pensamentos
automáticos, principalmente quando há uma excitação emocional percebida
durante a sessão, simplesmente perguntando: “O que está se passando na sua
mente? ”, ou qualquer variação desta pergunta. Distorções cognitivas podem ser
descobertas perguntando, por exemplo, “Quais são as evidências da sua
conclusão? ”, “Você está omitindo evidências contraditórias? ”, “A sua conclusão
segue logicamente as observações que você fez? ”, “Existem explicações
alternativas que podem ser mais precisas para explicar este episódio em
especial? ”.

Quando solicitados a refletir sobre explicações alternativas, os pacientes


podem perceber que suas explicações iniciais das situações evoluíram através
de inferências inválidas, o que os leva ao passo seguinte de fazer interpretações
diferentes, dando, assim, novas atribuições e significados às situações.

A maioria das pessoas não tem consciência de que pensamentos


automáticos negativos precedem sentimentos desagradáveis e inibições
comportamentais, e que as emoções são consistentes com o conteúdo dos
pensamentos automáticos. Para aumentar a consciência desses pensamentos,
os pacientes podem aprender a rastreá-los e, com treinamento sistemático,
localizar exatamente que tipo de pensamentos ocorreram imediatamente antes
de uma emoção, um comportamento e uma reação fisiológica como
consequência desse pensamento (sequência ABC de Ellis).

O Registro de Pensamento Disfuncional (RPD), conforme descrito por


Judith Beck (Tabela 4), pode ser usado para auxiliar a rastrear os pensamentos
que foram ativados pela situação estimuladora e que geraram a emoção e o
comportamento subsequentes. Um exercício de RPD pode capacitar os
pacientes a descobrir, esclarecer e alterar os significados que atribuíram a
eventos perturbadores e compor uma resposta alternativa ou racional.

Às vezes, a mera tarefa de identificar erros cognitivos (Tabela 1),


independente ou em combinação com o preenchimento de um RPD, pode ser
um bom exercício para desenvolver no consultório ou como tarefa de casa. Para
que as mudanças estruturais ocorram, é preciso ir muito além da mudança de
erros cognitivos associados a uma síndrome específica. Somente por meio de
análise e correção das crenças mais arraigadas, alterando a organização dessas
crenças, a reestruturação cognitiva pode ser realizada. O tratamento precisa ter
como foco as crenças nucleares do paciente, como “É impossível eu ser amado”,
e crenças subjacentes, como “Se eu não tiver uma mulher, então sou um
fracasso”, que são reavaliadas da mesma forma que os pensamentos
automáticos, o que significa procurar por evidências que as sustente e corrigi-las
com o teste de realidade.

O ensaio cognitivo é uma técnica de imagística desenvolvida para auxiliar


os pacientes a experimentarem as situações temidas imaginando que elas estão
ocorrendo naquele exato momento No consultório ou como tarefa entre as
sessões, os pacientes são solicitados a “vivenciar” a situação temida na
imaginação e construir as melhores estratégias de enfrentamento para superá-
la com sucesso.

Da mesma forma, através de imagens mentais, os pacientes podem


ensaiar a solução dos problemas e o treinamento da assertividade conforme
necessário para superar situações problemáticas. Técnicas comportamentais
são integradas num programa de tratamento de TC de muitas maneiras distintas.
Quando pacientes com depressão crônica ou grave têm seu nível de atividade
reduzido e estão relutantes em se comprometer com qualquer meta porque têm
baixas expectativas sobre quaisquer realizações, deve-se realizar
procedimentos de ativação comportamental.

Por exemplo, terapeuta e paciente podem especificar experimentos


colaborativamente para ver se as expectativas negativas do paciente são válidas
ou se se originam de inferências erradas sobre si próprio, outras pessoas e o
futuro. Por exemplo, uma mulher deprimida pode acreditar que não consegue
mais preparar uma sobremesa para o domingo da qual seus netos tanto gostam;
na verdade, ela até mesmo acredita que é incapaz de ficar fora da cama tempo
suficiente para fazer qualquer coisa, quanto mais preparar uma sobremesa.

Para reunir evidências sobre sua expectativa de ter habilidade na


preparação da sobremesa e sua expectativa de ser capaz de sentir prazer em
suas habilidades culinárias, ela é estimulada a classificar de 0 a 10 suas
expectativas de habilidade e prazer antes de realizar a tarefa domingo pela
manhã e compará-las com o que de fato pensou e sentiu depois de ter terminado
a tarefa combinada. Ela provavelmente receberá, como de costume, muitos
elogios positivos, que a ajudarão a corrigir suas classificações equivocadas de
habilidade e prazer.

Pacientes deprimidos muitas vezes apresentam expectativas


disfuncionais sobre suas capacidades, e ficam surpresos com um resultado
muito melhor do que esperavam. Conforme o paciente a testa, o resultado traz
uma nova perspectiva. Como os pacientes não conseguem avaliar seus
pensamentos de forma mais objetiva, todo um conjunto de pensamentos se torna
hipóteses que precisam ser submetidas ao teste de realidade.

Tabela 4

Uma vez que muitos pacientes precisam progredir em pequenos passos,


uma série de prescrições comportamentais de tarefas graduais são feitas sob
medida para cada um dos pacientes para progressivamente promover
experiências bem-sucedidas sem sobrecarregá-los com tarefas maiores do que
suas atuais capacidades de enfrentamento.

Grande parte da TC é devotada a técnicas de solução de problemas; os


pacientes aprenderão a seguir os passos necessários, como definir o problema,
gerar maneiras alternativas de resolvê-lo e implementar soluções alternativas. O
treinamento de habilidades sociais também pode ser uma ferramenta necessária
como parte do plano de tratamento.

Um paciente que teme situações sociais e apresente baixo desempenho


social se beneficiará de role-plays com o terapeuta da situação temida para
construir habilidades sociais inibidas e superar o problema.
O terapeuta age como um modelo, para que os pacientes possam
aprender a ter um desempenho social. Após suficiente role-play no consultório,
os pacientes são estimulados a desempenhar em situações da vida real o que
eles construíram no consultório.

A TC foi desenvolvida para aplicação em formato individual, em grupo,


para casais e famílias, adultos, adolescentes e crianças, em diferentes contextos
clínicos. As indicações de TC são determinadas pelas variáveis do paciente e do
terapeuta, mais do que pela natureza do transtorno.

Veja abaixo algumas técnicas aplicas na terapia cognitivo-


comportamental.

• Psicoeducação
Essa técnica se baseia na explicação de questões importantes do
tratamento psicológico ao paciente. Ela deve ser feita da forma mais simples e
didática possível, de acordo com a linguagem de cada pessoa. A psicoeducação
trata tanto de dados sobre o diagnóstico quanto de explicações sobre as
atividades que são utilizadas durante as sessões.

Realizar a psicoeducação traz bons resultados na adesão da pessoa à


terapia, pois oferece informações relevantes para que ela se envolva no
tratamento ativamente. Além disso, a técnica contribui também para diminuir a
ansiedade do paciente diante de um diagnóstico difícil ou mesmo do desafio de
fazer terapia. Essa é uma estratégia muito utilizada também na Psicologia
hospitalar.

Algumas pessoas são encaminhadas ao psicólogo depois de serem


identificadas com algum transtorno emocional, como a síndrome do pânico ou o
transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Muitas vezes, esses pacientes chegam
à terapia com poucas informações sobre o problema que enfrentam. Assim, a
postura do terapeuta cognitivo-comportamental faz toda a diferença no
acolhimento que eles recebem e na perspectiva de melhora que podem ter.

• Registros de Pensamentos Disfuncionais

Essa é outra atividade muito comum na terapia cognitivo-comportamental.


Como o foco da abordagem é a relação entre pensamento e comportamento, é
essencial identificar os elementos disfuncionais. Ao utilizar essa técnica, o
terapeuta pede que o paciente registre os pensamentos desagradáveis que
surgem em determinadas situações.

Por exemplo, se a pessoa tem fobia social, ela deve escrever o que pensa
quando está com medo ou ansiosa diante da possibilidade de se expor. Algumas
vezes, também é pedido que se registrem sentimentos, reações físicas e
comportamentos envolvidos na situação. Essa tarefa ajuda o paciente a tomar
consciência de si.

O registro de pensamentos disfuncionais tem diversas utilidades na


clínica. A primeira delas é para que o paciente se dê conta do que pensa e sente
quando enfrenta um problema, já que, em muitos casos, as pessoas reagem de
forma automática e não conseguem entender a situação. Além disso, o terapeuta
faz uso desse registro para encaminhar as sessões e utilizar outras técnicas que
auxiliem no processo de modificação dos padrões negativos.

• Questionamento Socrático

Essa também é uma das técnicas de terapia cognitivo-comportamental


mais utilizadas. A atuação clínica da TCC se baseia bastante no questionamento
socrático. Na prática, isso significa que o terapeuta vai fazer uma série de
perguntas com o objetivo de ajudar o paciente a aprofundar sua compreensão
sobre os próprios pensamentos.

Como falamos, muitas pessoas se comportam de forma automática, sem


perceber os pensamentos e emoções que estão por trás disso. Na terapia, o
paciente é colocado diante de perguntas que aprofundam a reflexão e o fazem
pensar sobre as relações complexas que a mente dele estabelece. Assim, é
possível perceber e modificar distorções cognitivas.

A função do psicólogo não é oferecer respostas ou direcionar a forma


como as pessoas pensam e se comportam. Ao fazer perguntas, ele constrói
possibilidades para que os pacientes compreendam melhor seus pensamentos
e tomem suas próprias decisões. Com essa técnica, os elementos disfuncionais
podem ser questionados e colocados em xeque.

• Técnicas de Exposição

As técnicas de terapia cognitivo-comportamental são muito eficientes para


intervir diretamente em problemas específicos, como fobias. Esse é o caso das
atividades de exposição, que podem ser utilizadas para tratar medos e traumas
que limitam a vida do paciente.

É muito comum que pessoas procurem terapia por terem um medo


excessivo. Na maioria das vezes, isso acontece pela generalização da
ansiedade vivenciada em determinada situação. Por exemplo, alguém que ficou
preso em um elevador há alguns anos pode enfrentar muita dificuldade em se
expor a essa realidade de novo.

Quando o medo atrapalha a vida do paciente — caso ele deixe de lado


momentos de trabalho ou lazer por não conseguir encarar o elevador, por
exemplo —, a questão precisa ser mediada na terapia.

As técnicas de exposição são muito úteis para a resolução do problema,


pois transportam a pessoa para o que lhe causa ansiedade, ao mesmo tempo
em que a ensina modos de controlar as emoções negativas e lidar com a
situação de outra forma.

• Dessensiblização Sistemática

Essa atividade é um tipo de técnica de exposição muito utilizada no


tratamento de fobias e síndrome do pânico. Ela consiste em expor a pessoa aos
elementos que lhe causam medo de maneira gradual, segura e guiada pelo
terapeuta. Ao fazer isso na terapia, o paciente tem a possibilidade de substituir
os sentimentos de tensão por relaxamento.

A exposição, nesse caso, não é física. Em geral, o terapeuta conduz o


paciente na sua imaginação. Enquanto pensa na fonte de ansiedade, ele coloca
em prática as técnicas de relaxamento que aprendeu. Quando já estiver mais
seguro, a pessoa pode repetir esse exercício em sua rotina fora da clínica.

• Técnicas de Relaxamento

Nos últimos anos, tem crescido muito o número de casos de transtornos


ligados à ansiedade ou ao medo, como o transtorno de ansiedade generalizada.
As pessoas que têm esse problema e vivenciam situações de crise enfrentam
muita dificuldade para conseguir acalmar as emoções e pensar racionalmente
nos momentos extremos.
O paciente ansioso ou com crise de pânico vive situações de medo
extremo e sofre de sintomas físicos, como falta de ar, taquicardia, tremores no
corpo e agitação psicomotora. As técnicas de relaxamento são usadas durante
a terapia e servem como aprendizado para que a pessoa conquiste o
autocontrole em períodos críticos.

O terapeuta cognitivo-comportamental ajuda o paciente a respirar


pausadamente, seguindo determinados ritmos para aumentar a oxigenação do
corpo e regularizar as sensações. Além disso, as técnicas de relaxamento
muscular são úteis para potencializar a percepção de si durante a
crise, aumentar a concentração e gerar sentimento de bem-estar, diminuindo,
assim, a tensão.

• Técnicas de Habilidades Sociais

Essas também estão entre as técnicas de terapia cognitivo-


comportamental mais usadas. Não é difícil entender os motivos quando
consideramos o quanto nossa sociedade expõe as pessoas ao julgamento de
outras. Muitos pacientes procuram terapia para tratar a timidez ou o pavor vivido
em situações de exposição social.

Essa dificuldade atrapalha a vida em muitos aspectos, distanciando o


sucesso em avaliações educacionais ou em situações de trabalho, por exemplo.
Assim, é um problema que precisa ser tratado o quanto antes, pois costuma
trazer consequências mais sérias na vida adulta.

O terapeuta da abordagem cognitivo-comportamental é capacitado para


ajudar a pessoa a desenvolver mecanismos de superação da timidez por meio
do treino de habilidades sociais em terapia individual ou de grupo. Ele consiste
em simular cenários na relação com o terapeuta para que o paciente consiga
desenvolver e expressar competências sociais primeiro na clínica e depois na
sua rotina.

Além de casos de fobia social, essa técnica também é muito válida para
pacientes que enfrentam dificuldade em desenvolver aspectos como empatia e
capacidade de comunicação. Muitas pessoas têm dificuldade para expressar
suas emoções de forma eficiente — algumas choram ao primeiro sinal de uma
conversa mais tensa, por exemplo. Assim, as técnicas não servem apenas para
ter mais segurança ao falar em público, mas também para iniciar e concluir
diálogos particulares ou íntimos.

• Enfrentamento do Estresse

Muitos pacientes estão expostos a situações estressantes e não


conseguem mobilizar esforços saudáveis para lidar com as emoções geradas
nesses momentos. É preciso construir estratégias de enfrentamento quando o
contexto externo apresenta poucas possibilidades de mudança para a
diminuição da sobrecarga.

Essa pode ser a realidade de profissionais com alto nível de estresse ou


de pessoas que precisam cuidar de entes queridos doentes, por exemplo. Alguns
cenários de vida geram respostas emocionais negativas com as quais é difícil
lidar. As técnicas de terapia cognitivo-comportamental auxiliam o paciente no
sentido de entender os elementos geradores de estresse, identificar os
sentimentos envolvidos e encontrar alternativas de enfrentamento.

Podem ser desenvolvidas estratégias voltadas ao problema, como


modificar o evento estressor, realizar atividade física ou aumentar as horas de
descanso para diminuir a tensão. Também existem aprendizagens voltadas às
emoções, com objetivo de controlar as respostas negativas às situações
externas que não podem ser modificadas.

• Espectador ou Observador Distante

Muitas vezes, os pacientes têm grande dificuldade em superar seus


problemas por não conseguir analisá-los de forma eficiente. Afinal, para quem
está vivendo uma situação complicada, a solução pode parecer muito longe e
até mesmo impossível.

Um pensamento popular afirma que quem não está passando pelo


problema consegue enxergar aspectos que a pessoa envolvida não vê. Você
provavelmente já ouviu alguém falar sobre isso, não é? De fato, é comum que a
visão de amigos ou familiares ajudem a ampliar as possibilidades e encontrar
caminhos para superação das dificuldades.

Podemos dizer que a mediação do psicólogo também se insere nesse


cenário, especialmente quando falamos da estratégia do espectador ou
observador distante. Essa é uma das técnicas de terapia cognitivo-
comportamental e consiste em estimular que o paciente utilize sua imaginação
para visualizar seus problemas como se fossem uma peça ou representação.

Ao fazer isso, é possível diminuir as reações emocionais e proporcionar


uma análise mais lúcida das experiências de vida. Como o paciente passa a
narrar a situação como se não acontecesse com ele, novas visões sobre um
mesmo acontecimento podem surgir, tornando mais fácil driblar os obstáculos.

• Troca de Papéis

Essa é outra técnica que faz uso da imaginação ou visualização criativa


para proporcionar maior tomada de consciência sobre determinadas vivências
— principalmente conflitos interpessoais. Na troca de papéis, o terapeuta
incentiva o paciente a se colocar no lugar de outra pessoa, tentando avaliar o
contexto pelo ponto de vista dela.

Assim, o paciente deve se manifestar na terapia como se fosse essa


pessoa, avaliando o que ela pensaria e o que falaria em relação ao conflito
existente. Esse exercício pode ser muito útil no desenvolvimento da empatia e
na melhoria de relações sociais. Assim, é muito utilizado nos treinos de
habilidades sociais.

Há, ainda, outra estratégia clínica relacionada a esses aspectos — o role-


playing. O funcionamento dessa técnica é semelhante à da troca de papéis, mas,
nesse caso, a atividade vai além da imaginação. É feita uma espécie de
simulação, em que o terapeuta participa imitando o comportamento de uma
pessoa próxima ao paciente.

• Parada Do Comportamento e Autoinstrução

Controlar os próprios pensamentos e ações pode ser uma tarefa muito


complexa, principalmente quando as pessoas apresentam alguma condição que
dificulta esse processo — como depressão, ansiedade ou transtornos de
personalidade. Existem técnicas de terapia cognitivo-comportamental que
podem ajudar muito nesse ponto.

Uma delas é a da parada do pensamento e autoinstrução, em que o


paciente é orientado a identificar ideias que o fazem mal e dar um comando de
“pare” sempre que elas surgirem. Como a TCC intervém na relação entre
pensamentos e comportamentos, essa é uma maneira de identificar distorções
cognitivas e exercer maior autocontrole sobre elas, diminuindo seus efeitos
negativos.

A utilização eficiente dessa estratégia traz ótimos resultados, já que a


pessoa aumenta a consciência sobre o que pensa e exercita seu poder de
interromper e modificar os pensamentos. Ela costuma ser utilizada,
principalmente, em casos relacionados à ansiedade e ao estresse pós-
traumático.

4 A importância da Terapia Cognitivo-comportamental hoje e


Conclusões

O fato é que o mundo está cada vez mais agitado, as horas passam mais
rapidamente, os dias, os anos. Todos os dias tomamos decisões importantes,
todos os dias temos que acordar e viver. Nessa perspectiva a Terapia Cognitivo-
comportamental auxilia no entendimento e tratamento de transtornos emocionais
que muitas vezes, são causados pelas coisas simples do dia a dia.
E isso é tão importante que mesmo a mais de 40 anos da publicação da
teoria cognitiva da depressão, a TC se tornou a abordagem psicoterápica
independente mais importante e com melhor validação científica. Com o
movimento recente em direção à prática baseada em evidências, a TC recebeu
atenção destacada.

Novas indicações da TC são desenvolvidas para uma ampla gama de


condições médicas e psicológicas, embora as bases teóricas do modelo
cognitivo permaneçam inalteradas. Conforme Beck ressaltou, “o progresso
contínuo na pesquisa e prática evidenciado na história das terapias cognitivo-
comportamentais pode ser interpretado como uma indicação de que o futuro do
campo indubitavelmente presenciará avanços contínuos”.

Referências
https://www.sbie.com.br/blog/terapia-cognitiva-comportamental-um-novo-olhar-sobre-
emocoes-e-sentimentos/

http://www.scielo.br/pdf/rbp/v30s2/a02v30s2.pdf Fundamentos, modelos conceituais,


aplicações e pesquisa da terapia cognitiva

https://pebmed.com.br/voce-conhece-a-terapia-cognitivo-comportamental/

https://blog.cognitivo.com/tecnicas-cognitivo-comportamentais/
Anexo A - História e panorama atual das terapias cognitivas no
Brasil - History and current panorama of cognitive therapies in
Brazil

Bernard Pimentel RangéI; Eliane Mary de Oliveira FalconeII; Aline SardinhaIII

I
Professor adjunto do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de
Janeiro
II
Professora adjunta do Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro
III
Psicóloga pesquisadora do Laboratório de Pânico e Respiração &– Programa
de Pós-Graduação em Psiquiatria e Saúde Mental (IPUB &– UFRJ)

RESUMO

O artigo faz uma breve revisão da história das terapias cognitivas e do seu
desenvolvimento no Brasil, além de avaliar as suas diferentes tendências
teóricas e práticas entre 228 psicólogos e 20 psiquiatras brasileiros, que
escolheram, dentre três modelos teóricos de intervenção apresentados em um
questionário (A - de reestruturação cognitiva; B &– cognitivo-comportamentais e
C &– construtivistas), aquele que mais norteava a sua prática clínica. Outros
dados solicitados no questionário incluíram: tempo de experiência, tipo de
treinamento, abordagem de treinamento inicial, áreas de atuação, local de
atuação e profissão. Os resultados indicam uma crescente expansão das
terapias cognitivas no Brasil, especialmente nos últimos cinco anos, sendo o Rio
de Janeiro o local de maior concentração de profissionais dessa abordagem. A
grande maioria dos terapeutas adota a combinação dos modelos A e B em suas
práticas clínicas. Quando apenas um modelo é utilizado, o modelo A é o mais
popular dos três, seguido do B. A clínica-escola e os cursos de especialização
ou de formação têm sido predominantes no treinamento dos participantes. O
percentual de profissionais que atua em hospitais ainda é pequeno em relação
aos que trabalham em clínicas ou consultórios. Uma replicação do estudo após
10 anos é sugerida.

Palavras-chave: Terapias cognitivas, História no Brasil, Formação.


ABSTRACT

This article is a brief revision on the history of cognitive psychotherapies and their
development in Brazil, as well as an evaluation of the different theoretical and
practical tendencies of 228 psychologists and 20 psychiatrists from Brazil, who
have chosen, among three theoretical intervention models presented in a
questionnaire (A- cognitive restructuring; B-cognitive-behavior and C-
constructivists) the one that most represented their clinical practices. Other data
asked in the questionnaire were: experience time, type of training, approach on
training initialization, areas of work, place of work and profession. The results
show a crescent expansion of cognitive therapies in Brazil, especially in the last
five years, being Rio de Janeiro the city with the higher concentration of
professionals in this approach. The great majority of therapists adopt a
combination of models A and B in their clinical practices. When only one model
is used, model A is the most popular of all three, followed by model B. The school-
clinic and the specialization or graduating courses have been predominant in the
training of participants. The percentage of professionals working in hospitals is
still quite low when compared to those working in clinics or private offices. A
reapplication of studies is suggested after 10 years.

Keywords: Cognitive therapies, History in Brazil, Training.

Introdução

Vários estudos atestam a eficácia das terapias cognitivas (Barreto & Elkis, 2004;
Butler, Chapman, Forman & Beck, 2006; Dattilio & Padesky, 1995; Juruena,
2004), fazendo com que estas sejam consideradas como mais importantes e
melhor validadas entre as demais abordagens psicoterápicas (Cottraux & Matos,
2007; Salkovskis, 2005).

O reconhecimento da eficácia das terapias cognitivas tem aumentado a sua


popularidade, levando-as à condição de “paradigmas dominantes” na área da
psicologia clínica (Dobson & Scherrer, 2004). Esse status também é confirmado
através de dados empíricos, onde a abordagem cognitivo-comportamental é
apontada como a que mais obteve popularidade nos últimos vinte anos (Robins,
Gosling & Craik, 1999).
A projeção da popularidade das abordagens cognitivas para os próximos anos
parece indicar que esta continuará a crescer. Norcross, Hedges e Prochaska
(2002) utilizaram pela terceira vez um procedimento chamado de Delphi Poll,
que se repete a cada 10 anos, onde, através de uma sofisticada e bem
controlada metodologia, um grupo de especialistas prevê que mudanças irão
influenciar as psicoterapias no futuro. As previsões dos dois primeiros estudos,
um de 1980 e outro de 1990, foram confirmadas. Nesse terceiro estudo foi
previsto para o ano de 2010 maior crescimento e predominância das teorias
cognitivo-comportamental e cognitiva, assim como das teorias sensíveis às
diferenças culturais, ecléticas ou integrativas.

As terapias cognitivas incluem diferentes tendências e procedimentos de


intervenção, os quais revelam muitos aspectos comuns, mas também algumas
divergências, razão pela qual o termo é utilizado no plural. Com base nesse
princípio e na abrangência das terapias cognitivas em todo o mundo, serão
avaliadas neste artigo as preferências dos profissionais brasileiros que utilizam
a orientação cognitiva em suas práticas, após uma breve revisão histórica das
terapias cognitivas, bem como do seu desenvolvimento no Brasil.

Origem, desenvolvimento e princípios das terapias cognitivas

As terapias cognitivas começaram a surgir ao final dos anos 60, em parte como
resultado de um movimento de insatisfação com os modelos estritamente
comportamentais (S-R), que não reconheciam a importância dos processos
cognitivos mediando o comportamento (Dobson & Block, 1988; Dobson &
Sherrer, 2004; Falcone, 2006).

Dentre os autores que participaram deste movimento, Albert Bandura (Bandura,


1969; 2008) foi um dos mais importantes críticos do modelo operante, ao propor
uma compreensão da aprendizagem sem tentativa, conhecida como
“modelação”, que é frequente entre os seres humanos e que ocorre pela
observação de um modelo, sem a necessária reprodução do comportamento.
Como afirma Dowd (1997), através de demonstrações empíricas, Bandura
mostrou que a “caixa preta” poderia ser compreendida cientificamente e que os
reforços percebidos eram mais efetivos do que os reais. Em outras palavras, as
consequências eram mediadas cognitivamente.

Michael Mahoney (1946-2006) foi também um importante precursor do


movimento cognitivista. Em uma publicação intitulada Cognition and Behavior
Modification (Mahoney, 1974), ele fez uma análise crítica aos modelos não
mediacionais, enfatizando a importância do processamento cognitivo, o qual
poderia ser inferido e sustentado cientificamente.

Os princípios estritamente comportamentais foram também desafiados por


autores russos, dentre os quais se destaca Lev Semenovich Vygotsky (1896-
1934), o qual verificou que crianças eram bem-sucedidas na aprendizagem de
regras gramaticais, independente de reforçamento (Vygostsky, 1962, 1991).

O surgimento das terapias cognitivas também foi decorrente de uma rejeição aos
modelos psicodinâmicos e ao questionamento de sua eficácia. Em 1952, Hans
J. Eysenck (1916-1997) já havia realizado um estudo onde não se encontraram
evidências de que a eficácia da terapia psicanalítica fosse maior do que a
remissão espontânea (melhora produzida sem nenhum tratamento específico)
(Kazdin, 1983). Rachman e Wilson (1980, citado por Dobson & Block, 1988)
afirmaram não haver indícios aceitáveis que apoiassem a eficácia do tratamento
psicanalítico.

Aaron Beck (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1982) relata que os seus
questionamentos à psicanálise tiveram início em 1956, quando verificou que a
hipótese da raiva retrofletida não se confirmara em seu estudo com pacientes
deprimidos. Embora vindo de uma tradição psicanalítica, Albert Ellis (1913-2007)
também revelou insatisfações com os resultados práticos do trabalho
psicanalítico (Ellis, 1997).

No mesmo período em que ocorriam insatisfações com a abordagem


estritamente comportamental e com o modelo psicodinâmico, começou a surgir
uma crescente atenção aos aspectos cognitivos do comportamento humano,
tanto na psicologia geral quanto na psicologia experimental (Dobson & Block,
1988; Dobson & Sherrer, 2004). Vários eventos científicos aconteceram na
década de 50 enfatizando a teoria do processamento da informação (Kastrup,
2006), passando a ser esta cada vez mais utilizada na compreensão de
fenômenos clínicos, como por exemplo, na mediação cognitiva da ansiedade
(Dobson & Sherrer, 2004).

Diversos terapeutas e teóricos comportamentais resolveram então assumir a


identificação cognitivo-comportamental (Dobson & Block, 1988; Dobson &
Sherrer, 2004). Como afirma Jacobson (1987), a incorporação das teorias e
terapias cognitivas à terapia comportamental foi tão completa que é difícil
encontrar atualmente terapeutas comportamentais puros no trabalho com os
seus pacientes, “a despeito dos problemas inerentes à incorporação dos
conceitos mediacionais dentro da visão behaviorista do mundo clínico” (p. 5).

As abordagens cognitivas partem do pressuposto de que um processo interno e


oculto de cognição media o comportamento. Um mesmo evento pode ser
considerado como agradável para uma pessoa, gerando um comportamento de
aproximação, ou ameaçador para outra, provocando ansiedade e esquiva.
Desse modo, é a interpretação do evento que gera emoções e comportamentos
e não o evento em si (Knapp, 2004).

Entretanto, embora compartilhando de características fundamentais, as


abordagens cognitivas apresentam diferenças de princípios e de procedimentos
(Dobson & Sherrer, 2004). Enquanto a terapia cognitiva de Beck (1982) e a
terapia racional emotivo-comportamental de Ellis (1997) focalizam-se nas
cognições para promover mudanças emocionais e comportamentais (Beck,
1997), autores de enfoque cognitivo-construtivista (por ex., Greenberg, Rice &
Elliott, 1993; Guidano & Liotti, 1983; Mahoney, 1998; Neimeyer, 1997), defendem
o papel das emoções como preponderantes na influência do comportamento.

Autores construtivistas também consideram que as terapias cognitivas de Beck


e de Ellis, assim como outras formas de abordagem cognitivo-comportamental,
são racionalistas, uma vez que em seus pressupostos filosóficos, existe um
mundo externo que pode ser percebido de forma correta ou incorreta. Assim, o
enfoque construtivista está no “valor da validade” das estruturas cognitivas, e
não no seu “valor de verdade” (Dobson & Sherrer, 2004).

Caro Gabalda (1997) propõe uma classificação das terapias cognitivas em três
diferentes tipos de modelos: de reestruturação cognitiva, cognitivo-
comportamentais e construtivistas.
Os modelos de reestruturação cognitiva identificam-se com as primeiras terapias
cognitivas representadas por Beck et al. (1982) e Ellis (1997) e foram
desenvolvidos por teóricos de treinamento psicodinâmico, os quais tendiam a
destacar o papel do significado, defendendo que o que uma pessoa pensa ou
diz não é tão importante quanto o que esta acredita. A tarefa consiste em
desenvolver estratégias para examinar a racionalidade ou validade das crenças.
Orientada para o problema, busca modificar as atividades defeituosas do
processamento da informação características do transtorno psicológico (Caro
Gabalda, 1997).

Os modelos cognitivo-comportamentais têm origem mais clara nas terapias


comportamentais, que incluem as estratégias de solução de problemas. Foram
desenvolvidos por teóricos com treinamento comportamental, tais como
Meichenbaum (1997), Barlow (Barlow & Cerny, 1999), Lineham (1993), entre
outros, os quais conceituam o pensamento de forma mais concreta, ou seja,
como um conjunto de autoenunciados encobertos que também podem ser
influenciados pelas mesmas leis do condicionamento. Sua tarefa consiste em
ensinar habilidades cognitivas específicas (Hollon & Beck, 1994, citado por Caro
Gabalda, 1997).

Os modelos construtivistas, representados por Guidano & Liotti (1983), Mahoney


(1998), e Neimeyer (1997), partem do pressuposto de que os seres humanos
são participantes proativos (e não passivos de forma reativa) em suas
experiências (percepção, memória e conhecimento). Assim, o conhecimento
humano é: interpessoal, evolutivo e proativo; opera em níveis tácitos; a
experiência humana e o desenvolvimento pessoal refletem processos
individualizados, auto organizadores, que favorecem a manutenção dos padrões
experienciais (Caro Gabalda, 1997).

Caro Gabalda (1997) sugere ainda existir uma grande aproximação entre os dois
primeiros modelos acima, uma vez que ambos compartilham de muitos as pectos
comuns, tais como atribuir os transtornos emocionais a disfunções do
processamento cognitivo; foco nos problemas específicos e na mudança da
cognição para obtenção de mudança do afeto; intervenções de tempo limitado e
de estilo educativo etc. Segundo a autora, as terapias de reestruturação
cognitiva, cujos autores vinham da psicanálise, buscavam uma visão distinta
sobre a psicopatologia e um interesse pelo método experimental. As terapias
comportamentais, por sua vez, estavam evoluindo em seus modelos de
comportamentos encobertos e se envolvendo pelo cognitivo, sem abandonar os
requisitos mínimos experimentais.

Entretanto, embora apontando diferenças entre os dois primeiros modelos e o


terceiro, Caro Gabalda (1997) assume que não existe um muro intransponível
entre eles, sendo possível uma integração. A terapia do esquema, desenvolvida
por Jeffrey Young (Young, Klosko & Weishaar, 2003) pode ser um exemplo de
abordagem cognitiva integrativa, uma vez que reúne características dos três
modelos apresentados acima (Callegaro, 2005; Young et al., 2003).

Desenvolvimento das terapias cognitivas no Brasil

Os dados a seguir baseiam-se principalmente em depoimentos, via e-mail, de


vários profissionais que contribuíram para o crescimento das terapias cognitivas
no Brasil. Deve-se ressaltar, no entanto, que esta revisão não é abrangente o
suficiente para esgotar a totalidade de profissionais brasileiros que atuam como
terapeutas cognitivos e que têm difundido esta abordagem, assim como de
cursos de especialização, de formação, ou de instituições.

As terapias cognitivas no Brasil têm suas origens no enfoque comportamental,


ocorrendo concomitantemente em São Paulo, com a análise experimental do
comportamento e no Rio de Janeiro, com uma prática mais clínica, denominada
“condutoterapia” (Rangé & Guilhardi, 1995). Somente ao final da década de 80
é que o movimento cognitivo-comportamental começou a aparecer no Rio e em
São Paulo, a partir do interesse em estudar o modelo cognitivo dos transtornos
de ansiedade (Ver Abreu, Ferreira & Appolinário, 1998; Rangé & Guilhardi, 1995,
para uma revisão mais detalhada).

Em São Paulo, o primeiro sinal de integração entre os modelos cognitivo e


comportamental surgiu no início dos anos 70, quando Raquel Rodrigues Kerbauy
e Luiz Otávio de Seixas Queiroz começaram a enfatizar em seus cursos os
eventos privados e os aspectos cognitivos como variáveis mediadoras do
comportamento (Rangé & Guilhardi, 1995). Eles trouxeram Michael Mahoney
para São Paulo, em 1973, para ministrar um curso sobre “modificação cognitiva
do comportamento”. Este evento foi mencionado um ano depois, no prefácio de
uma publicação de Mahoney (1974). Entretanto, somente ao final dos anos 80 e
início dos anos 90 é que se configurou um primeiro movimento de integração dos
modelos cognitivos e comportamentais.

A criação do AMBAN (Ambulatório de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria do


Hospital das Clínicas da FMUSP), em 1985, que surgiu do interesse de alguns
psiquiatras em aprofundar estudos dos transtornos de ansiedade (Gentil, Lotufo-
Neto & Bernik, 1997), atraiu um grupo de profissionais de orientação
comportamental tais como Miréia Roso, Ligia Ito e Mariângela Gentil Savoia,
interessados no tema. Esse grupo, liderado pelo psiquiatra Francisco Lotufo
Neto, começou a trabalhar com transtornos de ansiedade dentro do enfoque
cognitivo-comportamental (M.G. Savoia, comunicação pessoal em 31 de maio
de 2006). Ao cursar o doutorado em Londres, Ligia Ito aprofundou-se no
tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos de ansiedade, sob a
orientação de Isaac Marks e posteriormente, em terapia cognitiva, sob
orientação de Melanie Marks (L. Ito, comunicação pessoal em 06 de junho de
2006). Essa experiência contribuiu para os trabalhos posteriores no AMBAN,
rendendo várias publicações, dentre estas a edição de um livro intitulado Terapia
cognitivo-comportamental para transtornos psiquiátricos (Ito, 1998).

A abordagem cognitivo-comportamental começou a ser difundida também em


Campinas, por volta de 1985, com a fundação do Centro Psicológico do Controle
do Stress, por Marilda Emmanuel Lipp (L. E. N. Malagris, comunicação pessoal
em 10 de novembro de 2007), sendo considerado referência no tema, havendo
formado muitos profissionais nessa área. No campo da psicologia da saúde, o
Serviço de Psicologia do Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São
José do Rio Preto (FAMERP), iniciado em 1981 com a contratação de Maria
Cristina Miyazaki e posteriormente com Neide Miceli Domingues, para atuar na
enfermaria de pediatria, conta agora com 40 psicólogos (docentes, contratados
e aprimorandos) que desenvolvem atividades de extensão de serviços à
comunidade, ensino e pesquisa em psicologia da saúde, tendo como base o
enfoque cognitivo-comportamental (Miyazaki, Domingos, Valério, Santos & da
Rosa, 2002).
O modelo cognitivo-comportamental em São Paulo favoreceu o início do
movimento construtivista em psicoterapia no Brasil, quando um grupo de
paulistas participou de um Workshop de Michael Mahoney, por ocasião do World
Congress of Cognitive Therapy, realizado em Toronto, em 1992. A partir desta
experiência, esse grupo começou a se organizar e o construtivismo terapêutico
passou a ser ensinado em um contexto acadêmico, tanto em graduação quanto
em especialização, além de ser amplamente divulgado através de vários eventos
internacionais organizados por esses profissionais (Abreu et al., 1998). O curso
de especialização, que foi inicialmente coordenado por Cristiano Nabuco de
Abreu, de 1992 a 2002, no Núcleo de Psicoterapia Cognitiva de São Paulo,
atualmente é também ministrado no AMBULIM (Instituto de Psiquiatria da USP),
sob a coordenação de Cristiano Nabuco de Abreu, Fátima Vasques, Raphael
Cangelli Filho e Taki Cordas (C.N. de Abreu, comunicação pessoal em 1 de
agosto de 2006).

Em 1996 o grupo de construtivistas que incluía: Cristiano Nabuco de Abreu,


Rafael Cangelli Filho, Ricardo Franklin Ferreira, entre outros, fundou
a Associação Brasileira de Terapias Cognitivas Construtivistas (ABTCC) a qual
veio a se fundir, um ano depois, com a Sociedade Brasileira de Terapias
Cognitivas (SBTC) (C.N. de Abreu, comunicação pessoal em 1 de agosto de
2006), sendo esta referida mais adiante. A SBTC teve sua diretoria em São Paulo
na gestão 1999/2001, sendo Francisco Lotufo Neto o então presidente e agora
retorna na gestão 2007/2009, com Cristiano Nabuco de Abreu na presidência1.

Vários eventos têm sido organizados em São Paulo, merecendo destaque


o workshop sobre terapia do esquema, ministrado por Jeffrey Young, em julho
deste ano. O evento foi organizado pelo grupo do AMBULIM e pela SBTC,
reunindo mais de 500 pessoas.

No Rio de Janeiro, o interesse pelo enfoque cognitivo iniciou-se a partir da


publicação em português do livro Terapia Cognitiva da Depressão (Beck, Rush,
Shaw & Emery, 1982) (Rangé & Guilhardi, 1995). Nesta época, a terapia
comportamental, iniciada nos anos 1960 por Geraldo da Costa Lanna
(Universidade Gama Filho) e Otávio Soares Leite (Universidade Federal do Rio
de Janeiro e Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro) já havia formado
alguns adeptos, dentre os quais, o mais conhecido era Bernard Pimentel Rangé,
que lecionava na PUC-Rio. Com a chegada do austríaco Harald Lettner ao Rio,
em 1981, que foi contratado como professor da PUC-Rio por Bernard Rangé,
então Diretor do Departamento de Psicologia, o movimento da terapia
comportamental no Brasil recebeu mais um impulso (Rangé & Guilhardi, 1995).

A entrada de Lettner na PUC ampliou as chances de formação dos primeiros


mestres em psicologia clínica comportamental realizada nesta cidade, na década
de 1980, dentre os quais se incluíram: Eliane Falcone (que já havia feito
formação clínica com Geraldo Lanna), Helene Shinohara (que veio de São Paulo
e havia se formado em clínica comportamental com Hélio Guilhardi) e Monique
Bertrand (que fez parte do primeiro grupo de terapeutas formados por Eliane
Falcone, em 1986) (Rangé & Guilhardi, 1995).

Além do trabalho acadêmico, Lettner também fundou, em 1983, juntamente com


Carlos Eduardo Goulart Brito, o Instituto de Psicoterapia Comportamental (IPC),
que formou vários profissionais, dentre os quais se destacam Mauricio Canton
Bastos, Mônica Duchesne, Maria Alice Castro, Lucia Novaes e Sandra Salgado
(C.E.G.Brito, comunicação pessoal em 19 de outubro de 2006).

O início da década de 1990 marcou o interesse dos profissionais do Rio pela


abordagem cognitiva de Beck quando um grupo, interessado em estudar o
processamento cognitivo nos transtornos de ansiedade, começou a se reunir
para discutir o tema a partir do livro intitulado Anxiety disorders and
phobias (Beck, Emery & Greenberg, 1985) (Rangé & Guilhardi, 1995). O grupo,
que reunia Bernard Rangé, Eliane Falcone, Helene Shinohara, Lucia Novaes,
Mônica Duchesne, Paula Ventura e Maria Alice Castro passou a considerar o
modelo cognitivo como a principal referência teórica em seus trabalhos (H. O.
Shinohara, comunicação pessoal em 10 de agosto de 2006).

A partir dos anos 1990, alguns profissionais do Rio de Janeiro começaram a


conquistar espaço na área acadêmica, contribuindo para a expansão das
terapias cognitivas nos cursos de graduação. Eliane Falcone entrou para a
UERJ; Bernard Rangé saiu da PUC e entrou para a UFRJ, seguido de Lucia
Novaes; Helene Shinohara e Monique Bertrand entraram para a PUC-Rio
(Rangé & Guilhardi, 1995). Posteriormente, Denise Amorim Rodrigues, Maria
Alice Castro e Carlos Eduardo Goulart Brito ingressaram na UNESA, Maurício
Canton Bastos na UVA e Paula Ventura na UFRJ.

A formação de profissionais também se deu através de treinamento em


Hospitais. Em 1994, Mônica Duchesne passou a atuar como coordenadora da
psicologia do Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares (GOTA), situado
no Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE), em convênio com a
UFRJ, onde implantou programas de tratamento de pacientes com transtornos
alimentares (anorexia, bulimia e TCAP obesidade) individuais e em grupo.Vários
profissionais têm sido formados para tratar desses transtornos (M. Duchesne,
comunicação pessoal em 12 de novembro de 2006). Na Santa Casa de
Misericórdia foi criado, por Vera Lemgruber, um setor de psicoterapia breve,
onde profissionais são treinados em terapia cognitivo-comportamental para
atendimento de pacientes com transtornos de ansiedade. Em função da
demanda, criou-se um setor de atendimento em grupo de pacientes com TOC
(B.P. Rangé, comunicação pessoal em 10 de agosto de 2006).

A década de 90 foi também marcante pela organização de importantes eventos


por parte do grupo do Rio de Janeiro. Em 1991 foi fundada a Associação
Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental (ABPMC), que teve
Bernard Rangé como o principal agente de integração entre os profissionais de
São Paulo, de Ribeirão Preto e de Campinas. Como o primeiro Presidente eleito
desta Associação, Bernard organizou o I Encontro Brasileiro de Psicoterapia e
Medicina Comportamental, realizado na UERJ, em 1992 (Rangé & Guilhardi,
1995). Em 1993, o grupo do Rio reuniu profissionais renomados como Helio
Guilhardi, David Barlow, Samuel Turner, Vicente Caballo, Gualberto Buela-
Casal, Hector Fernandez-Alvarez, Herbert Chappa e Rafael Navarro, para
o Encontro Internacional de Terapia Cognitivo-Comportamental. Pouco depois,
em 1995, Bernard Rangé, Cristiano Nabuco de Abreu e Paulo Knapp foram
convidados para participar do I Congresso Latino-Americano de Terapias
Cognitivas, em Buenos Aires (B. Rangé, comunicação pessoal em 10 de agosto
de 2006).

Com a colaboração de Eliane Falcone e Helene Shinohara, Rangé também


trouxe para o Rio, em 1999, o V Latini Dies, que reuniu mais de 400 participantes,
vindos de vários países da Europa, da América do Sul e de várias cidades do
Brasil. O evento aconteceu juntamente com o II Congresso Brasileiro da SBTC e
foi apoiado por esta sociedade, assim como pela ABPMC, conforme consta
no site da SBTC. Neste congresso foi fundada também a Associação Latino-
Americana de Terapias Cognitivas (ALAPCO), da qual Raquel Zamora (Uruguai)
foi eleita a primeira Presidente (B.P. Rangé, comunicação pessoal em 10 de
agosto de 2006).

A partir do ano de 2003 a popularidade das terapias cognitivas no Rio de Janeiro


começou a crescer de forma mais acelerada, acompanhando o aumento da
produção dos profissionais da área. Nesta época, a diretoria da SBTC estava
nesta cidade, tendo Eliane Falcone como presidente. Além disso, na mesma
época, Bernard Rangé havia assumido a presidência da ALAPCO.

Como forma de divulgar a SBTC no Rio, foi organizada a I Mostra Universitária


de Produção Científica em Terapia Cognitivo-Comportamental (I Mostra TCC),
na UERJ, que reuniu mais de 600 participantes, sendo o evento descrito em
detalhes no site da SBTC. O sucesso da I Mostra fez com que esta se repetisse
até hoje, tornando-se um congresso estudantil bastante popular na cidade. Para
dar continuidade a esse e a outros eventos no Rio, foi fundada em abril de 2005
a Associação de Terapias Cognitivas do Estado do Rio de Janeiro (ATC-RIO),
tendo Helene Shinohara como presidente2. A idéia da ATC foi tão bem aceita
que esta passou a ser criada em São Paulo, tendo Gildo Angelloti como atual
presidente, e atualmente começa a ser implantada em outras cidades do Brasil.

Durante a sua gestão como presidente da SBTC, Eliane Falcone fundou, em


2005, a Revista Brasileira de Terapias Cognitivas (RBTC), com a colaboração
de Lucia Novaes, Adriana Nunan e Mônica Duchesne (Falcone, 2007). Esta foi
uma das mais importantes contribuições do grupo do Rio de Janeiro à
comunidade de terapeutas cognitivos brasileiros.

No Sul, o movimento cognitivo-comportamental teve início em Porto Alegre, em


meados dos anos 90. Verifica-se, pelo depoimento de alguns profissionais, que
o enfoque estritamente comportamental não estava estabelecido nesta cidade,
como aconteceu em São Paulo e no Rio de Janeiro.

Em 1994, Aristides Volpato Cordioli fundou um programa de ambulatório no


Hospital das Clínicas de Porto Alegre (Protan), para tratar de pacientes com
transtornos de ansiedade (fobias, transtornos de pânico e obsessivo-
compulsivo), baseado no enfoque cognitivo-comportamental, onde todos os
residentes do Hospital faziam estágio. O programa permanece até hoje, dando
origem à residência em psicoterapia cognitivo-comportamental, que terá início
em 2008 (A. V. Cordioli, comunicação pessoal em 10 de novembro de 2007) .

O modelo cognitivo-comportamental de intervenção também passou a se tornar


conhecido para os gaúchos a partir dos trabalhos de Alan Marlatt sobre
prevenção de recaída. Seu livro foi traduzido para o português (Marlatt & Gordon,
1993) por indicação de Paulo Knapp. Nesta época, Margareth da Silva Oliveira
já trabalhava com dependência química, com o grupo de Coimbra, liderado por
José Augusto Pinto Gouveia. Seus conhecimentos foram levados para a PUC-
RS, onde passou a ministrar disciplinas nesta área (M.S. Oliveira, comunicação
pessoal em 12 de novembro de 2007).

A partir de sua formação em terapia cognitiva realizada no Beck Institute e de


um curso ministrado por Cory Newman sobre dependência química, Melanie
Ogliare Pereira criou, em 1996, o primeiro ambulatório do Rio Grande do Sul
para atendimento de dependentes químicos, utilizando uma abordagem
cognitiva sistematizada (M.O.Pereira, comunicação pessoal em 15 de agosto de
2006). Ainda neste ano, Renato Caminha começava a produzir pesquisas na
Unisinos sobre o desenvolvimento de modelos de tratamento de estresse pós-
traumático (R.M.Caminha, comunicação pessoal em 10 de agosto de 2006).

Em 1997, foi realizado em Gramado o II Congresso Latino-Americano de


Terapias Cognitivas e o I Congresso Brasileiro de Terapias Cognitivas. Durante
este congresso foi fundada a Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas
(SBTC), com Paulo Knapp como seu primeiro presidente, tal como consta
no site desta sociedade.

No período de 1997 a 1999, Paulo Knapp e Melanie Ogliare Pereira organizaram,


em Porto Alegre e em São Paulo, um programa extramuros de formação em
terapia cognitiva, trazendo profissionais do Beck Institute (Leslie Sokol, Cory
Newman, Norman Cotterel e Cristine Relly) para treinamento em terapia
cognitiva. Esse programa constituiu um marco na história das terapias cognitivas
no Brasil, uma vez que despertou o interesse de muitos profissionais por essa
abordagem teórica, dentre os quais se incluíram: Margareth Oliveira, Irismar de
Oliveira, Carla Bicca, Patrícia Picon, Renato Caminha, Ricardo Wainer, entre
outros (M. O. Pereira, comunicação pessoal em 15 de agosto de 2006). O curso
de São Paulo reuniu muitos profissionais que já atuavam em terapia cognitiva,
tais como: Bernard Rangé, Eliane Falcone, Paula Ventura, Maria Cristina
Miyazaki, Francisco Lotufo, Mariângela Savoia, Ligia Ito, Márcia Scazufska, entre
outros. Nesta mesma época, Ricardo Wainer e Renato Caminha organizaram o
primeiro curso de especialização em terapia cognitiva, na Unisinos (R. Wainer,
comunicação pessoal em 20 de novembro de 2007).

Em 1999 foi criado, por Aristides Cordioli, o grupo para pacientes portadores de
TOC, sendo esse protocolo utilizado atualmente em São Paulo, no Rio, em
Recife e em Florianópolis. Neste mesmo ano, Cordioli fundou, juntamente com
Paulo Knapp, um curso de extensão em terapia cognitiva na Universidade
Federal do Rio Grande do Sul (A. V. Cordioli, comunicação pessoal em 10 de
novembro de 2007).

A produção de eventos em Porto Alegre tem se mantido bastante ativa. Em


outubro de 2006, Melanie Ogliare Pereira organizou um Fórum com a presença
de Judith Beck, reunindo 500 participantes vindos de cidades do Brasil e da
América do Sul (Falcone & Malagris, 2006). Neste mesmo ano, Ricardo Wainer
e Neri Piccoloto criaram um novo curso de especialização em terapia cognitivo-
comportamental em uma clínica privada, que há 10 anos já realiza cursos de
extensão na área (R. Wainer, comunicação pessoal em 20 de novembro de
2007). Além disso, outros eventos, como a Jornada Gaúcha de Terapia
Cognitivo-Comportamental, têm se tornado regulares (Falcone, 2007).

A comemoração dos 10 anos da SBTC foi realizada em abril deste ano, também
em Gramado, sendo o evento organizado pela diretoria do Sul, que tinha como
presidente Renato Caminha (Falcone, 2007).

Outra cidade do Sul onde começa a surgir um movimento cognitivo-


comportamental é Florianópolis. O Instituto Catarinense de Terapia Cognitiva,
dirigido por Marco Callegaro, tem formado muitos terapeutas dessa abordagem,
desde 2003 (M. Callegaro, comunicação pessoal em 10 de novembro de 2007).
No Nordeste, a abordagem cognitivo-comportamental começou a ser difundida
em João Pessoa, através de Marcos Rogério de Sousa Costa, que foi presidente
da SBTC na gestão 2001/2003. Os primeiros contatos de Marcos Rogério foram
com Bernard Rangé, Harald Lettner, Geraldo Lanna, em 1987 (Rangé &
Guilhardi, 1995) e posteriormente com Cristiano Nabuco. Em 1989 ele implantou
a supervisão em Psicologia Clínica Cognitivo-Comportamental no UNIPÊ &–
Centro Universitário de João Pessoa, sendo esta a primeira Universidade do
Nordeste a oferecer estágio nesta abordagem (M. R. S. Costa, comunicação
pessoal em 16 de junho de 2006).

Em Salvador, as terapias cognitivas têm sido popularizadas através de Irismar


Reis de Oliveira que, a partir do curso extramuros realizado em Porto Alegre,
passou a fazer cursos com frequência no Beck Institute, levando os seus
conhecimentos para a Universidade Federal da Bahia onde, juntamente com
Vânia Powel, fundou um curso de especialização em terapia cognitiva (I. R. de
Oliveira, comunicação pessoal em 12 de agosto de 2006).

Outros núcleos de terapias cognitivas têm surgido em cidades do Nordeste, por


iniciativa de alguns profissionais que trabalham para divulgar essa abordagem.
Dentre esses se incluem: Benéria Donato, de Pernambuco, Eleonardo
Rodrigues, do Piauí e o Núcleo Alagoano de Psicoterapia Cognitiva, dirigido por
Maria Cilene Gameleira, Christiane Peixoto e Marcia Prado. O mesmo tem
acontecido na região norte com cursos sobre terapia cognitiva organizados por
Paulo Knapp, em Manaus, com a colaboração de Mauricio Hayasida e Jorge
Cabral. Também no centro-oeste têm surgido atividades coordenadas por Marta
Vilela e Céres Mota Duarte (B. P. Rangé, comunicação pessoal em 10 de
novembro de 2006).

A crescente publicação de livros e de artigos científicos de autores brasileiros


reflete a expansão das terapias cognitivas no Brasil, especialmente nos últimos
10 anos. Alguns dos livros publicados são de São Paulo (Abreu & Roso, 2003;
Abreu et al., 1998; Ito, 1998; Lipp, 2003, 2004; Silvares, 2000), Rio de Janeiro
(Rangé, 2001) e Rio Grande do Sul (Caminha, 2005; Caminha, Wainer, Oliveira
& Piccoloto, 2003; Cordioli, 2004, 2007; Knapp, 2004;). A maioria dessas
publicações é editada e reúne uma variedade de autores de várias cidades do
Brasil. A quantidade de artigos científicos publicados inviabiliza o seu
detalhamento neste trabalho.

Com base na revisão acima, verifica-se que o movimento das terapias cognitivas
no Brasil percorreu trajetória semelhante ao que se iniciou no mundo, a partir de
insatisfações com as limitações do modelo estritamente comportamental, em
São Paulo e no Rio de Janeiro. As vertentes construtivista e cognitivo-
comportamental parecem ter sido mais predominantes em São Paulo, enquanto
no Rio de Janeiro os modelos de escolha foram os de reestruturação cognitiva e
cognitivo-comportamental. No Rio Grande do Sul, um reduto psicanalítico
(Rangé & Guilhardi, 1995), o movimento parece já haver surgido, em sua
maioria, dos modelos de reestruturação cognitiva e cognitivo-comportamental.

Considerando o crescimento da popularidade das terapias cognitivas no Brasil,


pretende-se avaliar as preferências atuais dos profissionais que trabalham com
terapias cognitivas, que tipo de formação eles têm recebido e em que contextos
têm atuado. O presente estudo teve como objetivo responder a essas questões.

Método

Profissionais que atuam baseados em terapias cognitiva e comportamental


foram solicitados, pela internet, a escolher dentre três modelos de terapia: A)
modelos de reestruturação cognitiva; B) modelos cognitivo-comportamentais; C)
modelos construtivistas, aquele que mais identificava a sua prática clínica. Os
três modelos baseiam-se na classificação de Caro Gabalda (1997) citados
anteriormente. Mais de um modelo poderia ser escolhido pelos profissionais.

Os participantes foram também solicitados a fornecer informações sobre: tempo


de experiência clínica, tipo de treinamento recebido, cidade onde trabalha, tipo
de atuação e formação acadêmica.

O contato com os participantes foi feito a partir do cadastro de e-mail dos


pesquisadores, bem como de associações, cursos de especialização, entre
outros. Os participantes foram também solicitados a repassar o questionário para
os seus colegas, de modo a se obter uma divulgação o mais ampla possível.
As respostas do questionário foram enviadas aos pesquisadores por e-mail.
Cada questionário respondido foi cadastrado, numerado e impresso, para evitar
riscos de se computar mais de uma vez a resposta de um mesmo participante.

Após impressos, os questionários foram computados separadamente, de acordo


com o tipo de modelo escolhido (A, B, C, A-B, A-C, B-C, A-B-C), em uma tabela
que continha os dados de todos os itens (tempo de experiência, tipo de
treinamento, cidade onde trabalha, tipo de atuação etc.). Essa tabela constituiu
a base de dados para a contagem global das respostas, bem como para
relacionar cada modelo escolhido com os outros dados do questionário.

Resultados e discussão

Responderam ao questionário 248 profissionais (228 psicólogos e 20


psiquiatras) que atuam na área clínica, com tempo de experiência variando de
um a 40 anos. Destes, 54% trabalham exclusivamente em consultório ou clínica
de psicoterapia e 7% exclusivamente em hospital. Outros 39% exercem duas ou
mais atividades, integrando a experiência em consultório ou clínica com
supervisão, docência, hospital ou outras funções não relacionadas diretamente
à clínica (por ex., empresa, escola, ONGs, jurídica etc.). Finalmente, 2% desses
profissionais integram atividades de hospital com supervisão ou docência.

Dentre as modalidades de treinamento em clínica mais apontadas pelos


participantes desse estudo destacam-se: a clínica-escola (56%), os cursos de
formação e/ou especialização (53%) e a supervisão particular (23%). Outras
modalidades declaradas incluem: hospital / ambulatório (11%), instituições no
exterior (8%) e recursos autodidatas, tais como pesquisa bibliográfica,
participação em congressos etc (5%). Mais de uma modalidade de treinamento
foi revelada por 48% desses profissionais.

Com relação ao tipo de abordagem que orientou o treinamento inicial dos


participantes, 69% foi de orientação cognitiva, 20% de orientação
comportamental, 3% de orientação psicanalítica e 8% de orientação não
identificada. Dentre os que receberam treinamento comportamental, 32%
trabalham atualmente baseados na análise do comportamento e 68% adotaram
a orientação cognitiva em algum momento da carreira.

A distribuição dos profissionais por região indica 69% do Sudeste, 13% do Sul,
15% do Nordeste, 2% do centro-oeste e 1% do Norte.

Com referência à escolha dos modelos teóricos que embasam a prática atual
dos profissionais, 24% seguem o modelo A; 17% o modelo B e 8% o modelo C.
A combinação de modelos foi também apontada pelos participantes. Assim é
que 36% dos profissionais declararam utilizar em suas práticas a combinação
dos modelos A e B; 8% os modelos A e C combinados; 1% os modelos B e C
combinados e 3% os modelos A B e C combinados. Finalmente, 2% dos
participantes não se identificaram com nenhum dos modelos citados. A Tabela
1 apresenta os dados globais do questionário.
Verificou-se neste estudo uma expressiva quantidade de profissionais menos
experientes (até 05 anos), que corresponde a 51% da amostra. Em comparação
com os participantes de experiência média (mais de cinco até 10 anos), que
constituem 18% do total de profissionais, estima-se que a quantidade de
terapeutas cognitivos aumentou em mais de 100% nos últimos cinco anos.
Observa-se também uma quantidade ainda pequena de profissionais que atuam
em hospitais (30% do total da amostra).

A soma expressiva de profissionais treinados no enfoque cognitivo, constituindo


69% da amostra, sugere a crescente expansão dos cursos de formação ou de
especialização baseados nessa abordagem. Uma quantidade considerável
(20%) de profissionais que atuam no enfoque cognitivo e que foram previamente
treinados dentro do modelo comportamental também foi observada. A mudança
desses profissionais em um determinado momento de suas carreiras é
concordante com as mudanças ocorridas na história das terapias cognitivas,
quando vários terapeutas passaram a adotar o modelo cognitivo como
complementar ao comportamental.

A grande concentração de profissionais na região sudeste confirma o percurso


das terapias cognitivas no Brasil, onde surgiram os primeiros trabalhos
publicados sobre o assunto, bem como os primeiros encontros científicos. Um
dado surpreendente refere-se a uma quantidade de respondentes no sul inferior
à do Nordeste, considerando-se que o movimento cognitivo no Sul foi anterior e
que a produção nesta região é bastante intensa, como foi visto anteriormente.

A escolha expressiva de modelos combinados sugere que a integração de duas


ou três abordagens constitui a melhor opção de prática terapêutica, dependendo
do tipo de demanda do paciente. Além disso, a grande preferência pelos modelos
A B e A com B, apontam para uma maior aproximação teórica e prática entre
ambos os modelos, confirmando a classificação de Caro Gabalda (1997).

A contagem dos dados dos participantes por tipo de modelo teórico foi feita para
buscar relações existentes entre cada um dos modelos escolhidos pelos
terapeutas e os tópicos apresentados separadamente: tempo de experiência,
áreas de atuação, modalidade de treinamento, abordagem de treinamento inicial,
localização e profissão.
No quesito tempo de experiência (Tabela 2), verifica-se uma quantidade maior
de terapeutas iniciantes (até cinco anos) entre os que escolheram os modelos A
(60%), B (60%), bem como a combinação dos modelos A e B (49%), em
comparação com os terapeutas dos outros grupos. Os níveis de experiência dos
terapeutas que escolheram os modelos C, ou as combinações A e C ou B e C,
mostraram-se mais equilibrados. Tais resultados sugerem a existência de maior
demanda pelas abordagens A B, ou A e B entre os terapeutas iniciantes.

O tipo de treinamento recebido (Tabela 3) aponta a predominância da quantidade


de treinamento em clínicas-escola e em cursos de formação / especialização em
todas as categorias de abordagem, com exceção do grupo da categoria B, em
que a supervisão particular (33%) é equivalente à clínica-escola (39,5%) e aos
cursos de formação ou especialização (51%).

A quantidade de terapeutas que recebeu mais de uma modalidade de


treinamento mostrou-se maior em relação aos grupos que escolheram as
combinações A e B (58%); A, B e C (67%), assim como B e C (100%). Assim,
parece que a maior quantidade ou variedade na modalidade de treinamento
recebido pode estar relacionada à escolha de mais de um modelo de orientação
clínica. Entretanto, essa constatação não é confirmada entre os participantes
que escolheram o modelo A e C, cujo percentual de variedade de treinamento
foi baixo (25%) em relação aos acima citados.

A avaliação da abordagem de treinamento inicial dos terapeutas (Tabela 4) por


tipo de modelo teórico escolhido revela que a maioria (69%) recebeu treinamento
inicial baseado em modelos cognitivos. Verifica-se maior quantidade de
profissionais com treinamento inicial na abordagem comportamental entre os
grupos que escolheram o modelo B e a combinação A e B, constituindo ao todo
56% da amostra referente ao total do grupo treinado nesta abordagem. Tais
resultados confirmam novamente maior afinidade entre esses dois modelos e a
abordagem comportamental.

Dentre os participantes com treinamento comportamental que escolheram o


modelo B, 37% trabalham atualmente com análise do comportamento. Dos que
escolheram a combinação A e B de intervenção, 14% fizeram uma observação
de que eram analistas do comportamento. Por outro lado, todos os profissionais
que não se identificaram com nenhum dos modelos propostos são analistas do
comportamento. As respostas desses últimos terapeutas são concordantes com
a classificação de Dobson e Scherrer (2004), que exclui a abordagem
estritamente dedicada à modificação do comportamento do domínio das
orientações cognitivo-comportamentais. Muitos terapeutas analistas do
comportamento que receberam o questionário não responderam e isso pode
também significar uma não identificação com os modelos apresentados.
Entretanto, pode-se constatar nesse estudo que alguns terapeutas analistas do
comportamento conciliam, de alguma forma, pelo menos em suas práticas
clínicas, as abordagens cognitivas e de análise do comportamento, confirmando
essa integração sugerida por Jacobson (1987).

A comparação entre as diferentes áreas de atuação com as abordagens teóricas


escolhidas pelos participantes desse estudo (Tabela 5) revela que a maioria dos
profissionais (54%) atua somente em clínica ou consultório, exercendo a prática
da psicoterapia. Observa-se também maior quantidade (23%) de profissionais
que integram o trabalho de psicoterapia e de hospital entre os que escolheram a
combinação A e B, em relação às outras abordagens, constituindo 39% do total
do grupo que atua nessas duas atividades, seguidos dos que escolheram o
modelo teórico A, os quais representam 26% desse grupo. Ao se considerar a
soma de todos os profissionais que trabalham em hospital, verifica-se que 39%
destes escolheram a integração dos modelos A e B, 27% escolheram o modelo
A, 18% escolheram o modelo B e menos de 1% escolheu o modelo C. Observa-
se, a partir desses resultados, uma tendência por parte dos profissionais de
saúde a se identificarem com a combinação dos modelos A e B em suas práticas.
É possível que, para os profissionais que atuam em hospitais, esses dois
modelos teóricos combinados se ajustem mais às demandas da prática clínica
realizada em instituições de saúde do que os outros modelos. Tais dados
confirmam as afirmações de Miyazaki, Domingos e Valério (2006).
A tabela 6 mostra a quantidade de participantes desse estudo distribuída por
Estados do Brasil e por abordagem teórica escolhida. Verifica-se que o Rio de
Janeiro é a cidade onde maior quantidade de terapeutas de abordagens
cognitivas respondeu o questionário, constituindo 38% da amostra, seguido de
São Paulo, que representa 27%. A maior parte dos profissionais do Rio de
Janeiro (43%) identifica-se com a combinação dos modelos A e B, sendo a
segunda opção de identificação o modelo A (28%). Em São Paulo, assim como
em Santa Catarina e Minas Gerais, a distribuição entre os modelos A B e C, bem
como na combinação A e B está equilibrada. No Rio Grande do Sul, a opção
mais frequente é a combinação A e B e no Paraná predominam os modelos B
ou A com B. A predominância dos modelos combinados A e B também é
identificada na Bahia. Essa mesma tendência parece ocorrer nas outras cidades
do Nordeste, com exceção de Alagoas e Sergipe. Na região centro-oeste, a
tendência aponta para os modelos B ou A e B.

Observa-se maior concentração de profissionais que escolheram o modelo B ou


o modelo C em São Paulo (42%), em relação aos outros Estados. Esses
resultados são concordantes com as tradições comportamental e construtivista,
que surgiram inicialmente nesta cidade. Finalmente, pode-se identificar
combinações dos modelos A e C, assim como dos modelos A B e C surgindo de
forma mais expressiva no Rio de Janeiro (58,3%).
Verificou-se, conforme aponta a tabela 7, que a metade dos psiquiatras
participantes deste estudo identifica-se com a combinação dos modelos A e B,
seguida dos modelos B (30%) e A (20%). Os psicólogos também apresentaram
maior preferência pela combinação dos modelos A e B (34%), seguida dos
modelos A (23%) e B (16%).

Conclusões

A popularidade das terapias cognitivas, decorrente de várias provas de sua


eficácia, influenciou o início de seu desenvolvimento no Brasil, ocorrido ao final
dos anos 1980. Em uma época em que os recursos da informática ainda não
eram suficientemente disponíveis, o acesso à literatura científica internacional
era mais difícil e a adesão dos profissionais brasileiros aos modelos cognitivos
de intervenção surgiu somente 20 anos após o início de seu movimento no
mundo.

Por outro lado, tomando como base os resultados desse estudo, observa-se uma
crescente expansão das terapias cognitivas no Brasil, sendo a prática em
consultórios e em clínicas de psicoterapia exercida por uma considerável maioria
desses profissionais, em comparação com um número ainda reduzido de
atuação em hospitais. Dentre todos os Estados, o Rio de Janeiro parece ser a
cidade que mais concentra terapeutas cognitivos.

A grande maioria dos profissionais baseia sua prática clínica na combinação dos
modelos de reestruturação cognitiva e cognitivo-comportamental. Somando-se
a esta, as outras combinações de modelos parecem indicar uma tendência de
integração de todos esses enfoques, em vez da utilização de apenas um deles.
Considerando-se as previsões do estudo de Norcross et al. (2002), onde as
teorias ecléticas e integrativas são apontadas como predominantes para os
próximos anos, juntamente com as de enfoque cognitivo e cognitivo-
comportamental, podemos inferir que modelos integrativos de intervenção, tais
como a terapia focada nos esquemas (Young et al., 2003), podem vir a se tornar
abordagens de maior escolha no futuro. Recomenda-se assim uma replicação
dessa pesquisa após 10 anos para nova avaliação.

O estudo também enfatiza a importância dos cursos de formação e de


especialização, bem como de treinamento em clínicas-escola, como veículos
fundamentais para a expansão das terapias cognitivas no Brasil. A realização de
eventos, através de sociedades científicas, facilita o aprimoramento e a
atualização dos conhecimentos adquiridos.

O ingresso de profissionais na área acadêmica, através de cursos de mestrado


e doutorado, constitui um caminho fundamental para a conquista de espaço nos
programas de pós-graduação strictu sensu, visando à realização de pesquisas
em terapias cognitivas. Considerando-se que as abordagens cognitivas se
ajustam aos procedimentos clínicos relacionados à saúde (Miyazaki et al., 2002;
Miyazaki et al., 2006), espera-se que estas possam conquistar maior espaço em
instituições hospitalares.

Finalmente, a publicação, quer em periódicos científicos, quer em livros ou


capítulos de livros, funciona como o elemento chave para a expansão das
terapias cognitivas no Brasil.

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