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A CRIANÇA COM DISTÚRBIOS DA ATENÇÃO

Todos nós que, em função de nossas profissões atendemos ou trabalhamos com


crianças, nos deparamos com muita frequência com crianças e adolescentes que
apresentariam, na visão de seus pais e/ou professores “dificuldades em se concentrar”.
Apesar de ser esta uma queixa muito comum, veremos a seguir as dificuldades que
encontramos em identificar pessoas que, sem dúvida alguma apresentam um defeito na
atenção-concentração e decidir quais devem ser investigadas de forma mais abrangente e
quais devem ser submetidas à alguma forma de tratamento. Antes de discutir aspectos mais
clínicos ,gostaria de colocar algumas generalidades sobre o tema.
Para que possamos apreender o mundo que nos cerca é imprescindível que
possamos, num determinado momento, distinguir, dentre o grande número de estímulos
que chega aos nossos orgãos do sentido aqueles que são relevantes. Precisamos diferenciar
a figura do fundo ou aquilo que interessa do que é apenas ruido, sem significado
maior.Estas tarefas e muitas de complexidade variável são possíveis em graças às funções
levadas à efeito pelo nosso sistema nervoso composto por um contingente periférico (SNP)
e por um contingente central (SNC). Nosso SNC, conjunto de estruturas extremamente
complexas tem , no neurônio, a célula do sistema nervoso, sua unidade anatômica e
funcional. Nosso cérebro tem, aproximadamente, 100 bilhões de neurônios sendo que cada
um deles estabelece conexões com 1000 a 10000 outros. O SNC utiliza estas células e
vários orgãos que trabalham em íntima associação com ele para receber uma série de
estímulos que nos chegam provenientes do meio ambiente e do próprio organismo levando-
os para áreas em que serão recebidos, decodificados e interpretados. À partir de sua
identificação e, freqüentemente após serem associados à outros estímulos haverá uma
resposta que poderá ser o movimento de um músculo, a emissão de uma frase ou palavra
ou o reconhecimento do rosto de alguém ou de uma melodia. Em vários momentos, para
que este tipo de função possa ocorrer será necessário que possamos nos concentrar num
determinado conjunto de estímulos ignorando uma miríade de outros e a habilidade que
temos em nos concentrar num conjunto de estímulos ignorando outros, possibilita que
possamos nos ater a alguns aspectos do ambiente que naquele momento nos são mais
importantes. O sistema nervoso central (SNC) dispõe, na verdade de duas modalidades
distintas de atenção uma, mais duradoura, com um ciclo biológico mais lento e que atua de
forma inespecífica possibilitando a vigília e os períodos de sono. Graças a esta modalidade
de atenção é que alternamos, num ciclo regular, períodos de vigília e sono. Por outro lado,
encontramos outra modalidade de atenção que atua de forma menos regular, impondo
modificações mais rápidas e passageiras e que nos possibilitam a focalização específica de
nossa atenção sobre determinadas tarefas: escrever, ouvir uma melodia, prestar atenção à
fala de alguém,etc.Este tipo mais específico de atenção é de particular importância no que
se refere ao aprendizado seja ele acadêmico ou mais abrangente. Na verdade, as estruturas
cerebrais que garantem as funções responsáveis pelos mecanismos da atenção-concentração
são variadas e tem localização difusa porém são, particularmente importantes aquelas
localizadas no assim chamado tronco encefálico, região de grande importância funcional,
ponto de passagem obrigatória para todos os estímulos que vem do meio ambiente em
direção ao nosso sistema nervoSo central e de todas as respostas que, se originando no
nosso cérebro procuram os efetores (músculos, por exemplo) para poderem atuar. Nesta
região encontramos um conjunto de neurônios que constituem a assim chamada Formação
Reticular Ativadora que desempenha papel fundamental na manutenção da atenção-
concentração.
A capacidade de concentração depende, em boa parte, da integridade do sistema
nervoso e é por isto que indivíduos com lesões, mal formações e disfunções que atingem o
SNC apresentam, frequentemente, algum grau de comprometimento das funções da
atenção-concentração Por outro lado, não podemos deixar de levar em conta que a
capacidade de concentração varia, também em função da maturidade do organismo de tal
forma que a criança pequena é, menos capáz de se concentrar em uma determinada
atividade por longos períodos de tempo e, por isto mesmo, é mais inquieta, movimenta-se
mais e necessita mudar de atividade a curtos intervalos de tempo. Em condições normais, à
medida que o processo de desenvolvimento vai se processando, os indivíduos vão sendo
capazes de manter o foco de atenção por períodos de tempo cada vez maiores É claro,
entretanto que deveremos levar em conta as grandes diferenças individuais que
encontraremos, mesmo dentro de grupos de indivíduos considerados normais, na
possibilidade que demonstrarão, em idades similares, de se concentrar em certas atividades.
Pelo que foi exposto, frente a crianças de variadas idades, nossas expectativas com
relação a sua capacidade de se concentrar em uma determinada tarefa deverão levar em
conta a idade cronológica da mesma mas também o gráu de maturidade biológica que
apresentam.Não podemos deixar de levar em consideração outros aspectos tais como
alguns de ordem cultural como por exemplo o fato de aceitarmos melhor que meninos
tenham um nível de atividade maior do que meninas.
Quando estudamos as varias habilidades mentais que compõe a forma como cada
um de nós somos dotados fica absolutamente claro que mesmo quando nos restringimos ao
exame de indivíduos ditos normais, encontramos enorme variabilidade nos aspectos
intelectuais em que uns são melhor dotados do que outros e na forma como cada um de nós
utiliza o mesmo tipo de habilidade. As estratégias de aprendizado são muito
particularizadas e de difícil normatização.
Estamos enfatizando estes aspectos, de início para que possamos entender, logo
mais, as dificuldades na avaliação de crianças que são consideradas por seus pais e/ou
professores como desatentas ou como portadoras de um distúrbio da atenção.
Na qualidade de médico neuropediatra, costumo receber para avaliação, crianças
que vem com a queixa única ou principal de que não conseguem se concentrar em certas
atividades e, de forma mais particular em atividades relacionadas à tarefas escolares. Há
alguns anos estas crianças eram inicialmente encaminhadas, com raras exceções, por volta
dos 6-8 anos de idade quando se esperava que já deveriam apresentar um período de
atenção mais longo e um interesse maior no que se refere ao aprendizado escolar. Temos
tido,em anos mais recentes a oportunidade de receber crianças muito mais novas, com o
mesmo tipo de queixa. Neste grupo, muito embora possam ocorrer, realmente,casos de
hiperatividade, o mais comum é de que se trate, em realidade, de crianças que estão sendo
avaliadas de acordo com uma escala de “normalidade” discutível. Estamos nos referindo
aqui, ao que já foi denominado da síndrome do apressamento infantil, condição na qual as
exigências impostas às crianças são incompatíveis com o seu gráu de
desenvolvimento/maturidade biológica . Neste grupo de crianças não estamos frente à
crianças-problema mas sim à situações particulares que podem desencadear toda uma série
de dificuldades de ajuste das crianças à situação de aprendizado (Schwartzman, 1992). Nos
casos em que este tipo de problema está ocorrendo e que não é devidamente percebido
pelos pais/professores ou profissionais da saúde estaremos permitindo que uma criança
normal passe a ser tratada e considerada como portadora de um “problema” podendo se
iniciar, desta forma, uma série de tratamentos e uma relação difícil com a escola e o
aprender.
Quando somos procurados,na qualidade de profissionais para atender à um paciente
com queixa de dificuldades de atenção-concentração deveremos nos perguntar, pois,de
saída se o grupo etário em questão já deveria apresentar um padrão diferente daquele
apresentado pelo paciente. Deveremos nos preocupar, também em tentar perceber qual o
gráu de confiança e que critérios estão sendo utilizados pelos adultos que acompanham ou
que encaminharam o paciente. É claro que os pais e professores diferem muito quanto à
paciência e expectativas relativas à seus filhos e/ou alunos. Possívelmente um casal jovem,
com um primeiro filho menino, morando em uma casa grande terá uma visão bastante
duferente quanto ao nível de atividade de seu filho do que um casal de meia idade, com
uma filha menina, morando em um pequeno apartamento de um dormitório ainda que as
duas crianças apresentem níveis similares de movimentação. A importância de aspectos
ambientais na avaliação de certos comportamentos infantis pode ser claramente observada
se imaginarmos duas crianças com o mesmo nível de atividade sendo uma o filho menino
de um lenhador do Canada e a outra, uma filha menina, filha de um casal oriental que
coleciona peças raras de porcelana. Enquanto que o primeiro será condecorado e
considerado um filho modelo, provável campeão de derrubada de árvores, a segunda
certamente será levada à médicos e psicólogos por apresentar, na visão de seus pais, um
comportamento inaceitável e patológico.
Não dispomos de nenhum exame ou teste que possa determinar se uma pessoa é ou
não hiperativa mesmo porque não temos normas que permitam identificar indivíduos em
que o diagnóstico de hiperatividade possa ser feito com segurança. Por outro lado, motivo
adicional de dificuldade o fato de que numa determinada situação o comportamento da
criança pode ser totalmente diferente do que é em outra de modo que o exame direto não
pode ser utilizado, sempre, com a finalidade de observar possíveis dificuldades da atenção-
concentração. Sabemos, por exemplo,que algumas crianças que são extremamente inquietas
e agitadas em salas de aula, são quietas e , aparentemente sossegadas em uma situação um a
um ou na consulta com um profissional com o qual não estão familiarizadas.
Por tudo o que foi colocado até agora, cremos ter ficado claro que frente à queixa
de dificuldades de concentração teremos que nos perguntar sempre se as informações e o
que podemos observar sugere estarmos frente à um indivíduo que apresenta dificuldades
nesta área que justificam uma investigação mais aprofundada visando o estabelecimento de
um possível tratamento.
Passaremos a seguir a enumerar e discutir alguns dos problemas que podem ser
encontrados em crianças que foram encaminhadas com a queixa primária de dificuldades
de atenção-concentração e que devem ser considerados no diagnóstico diferencial deste tipo
de população.
Como já foi mencionado acima, algumas crianças nos são encaminhadas em idades
precoces quando não seria de se esperar, realmente, que devessem ter, obrigatóriamente,
um período muito longo de atenção. Precisamos nos lembrar que a idade cronológica não é,
por si só, um bom indicador da “idade biológica, funcional” da criança. Outro aspecto a ser
enfatizado é de que nem todos apresentam as mesmas habilidades na mesma idade e neste
sentido valeria à pena lembrar, por exemplo, diferenças importantes no que se refere ao
padrão de maturidade entre meninos e meninas. Estas últimas nascem com uma diferença
de maturidade óssea em redor de 20% quando comparadas com meninos de mesma idade.
Nesta mesma linha de raciocínio caberia lembrar que meninas demonstram um
desenvolvimento mais rápido em funções cerebrais mais complexas como a fala, por
exemplo.
Algumas crianças com limitações intelectuais leves somente são identificadas por
volta do início da vida escolar por fracassarem e estas poderão ser encaminhadas por serem
agitadas e hiperativas como várias crianças com retardo mental o são. Nestes casos o
retardo mental deverá ser identificado pois sua presença muda, totalmente, o prognóstico e
o tipo de tratamento que será proposto.Por esta razão nos parece imprescindível que, numa
criança com este tipo de queixa, se faça um psicodiagnóstico completo com uma adequada
avaliação quantitativa e qualitativa através de teste validado e aplicado individualmente por
um profissional competente.
Não deveremos deixar de levar em conta, no diagnóstico diferencial destes casos a
possibilidade de o defeito da atenção estar sendo causado ou, ao menos exacerbado por
algum tipo de droga. Uma vez que várias crianças estão recebendo medicamentos variados
e algumas o fazem cronicamente, é imprescindível que tenhamos em conta que este tipo de
efeito secundário não é raro. Podemos lembrar o efeito sobre o comportamento e atenção
de certas drogas anticonvulsivantes, por exemplo, que são largamente utilizadas e de forma
crônica. O fenobarbital (Gardenal), barbitúrico muito utilizado em casos de manifestações
convulsivas pode causar ou exacerbar dificuldades de atenção-concentração. Quando
houver a suspeita de que este tipo de medicação possa estar causando este tipo de problema
pode se tentar a substituição do mesmo por outro tipo de medicação.
Algumas crianças poderão estar apresentando problemas de desatenção por estarem
atravessando alguma fase difícil ou algum momento em que problemas ambientais podem
estar repercutindo no estado geral da mesma. Da mesma forma, é sabido que crianças
apresentando problemas emocionais poderão ter prejudicada sua produção escolar e
deveremos nos lembrar que nem sempre é fácil distinguir agitação/hiperatividade de
ansiedade.
Casos de distúrbios mais graves do desenvolvimento podem ser encaminhados com
o diagnóstico equivocado de hiperatividade e como exemplo poderíamos citar casos de
autismo infantil, particularmente aqueles casos menos severos nos quais os sintomas típicos
do quadro podem passar desapercebidos (Schwartzman,1991). Pacientes portadores da
síndrome do X-frágil apresentam, quase que sempre, quadro de hiperatividade ao lado dos
outros sinais e sintomas cacterísticos do quadro (Wisnieweski et al,1989;
Schwartzman,1991).
Finalmente, devemos discutir de forma mais pormenorizada os casos de crianças
nas quais o problema único ou maior,ao menos,se caracteriza por prejuízos importantes na
atenção-concentração e que tem sido denominados, mais recentemente, como portadores da
Desordem do Déficit da Atenção. Esta denominação tem sido utilizada mais recentemente
sendo que anteriormente outros termos foram utilizados tais como Lesão Cerebral Mínima,
Disfunção Cerebral Mínima, Hiperatividade, Síndrome Hipercinética,etc. Este termo tem
sido empregado para se referir à indivíduos nos quais há um prejuízo significativo nos
mecanismos da atenção-concentração. A dificuldade em identificar estes pacientes já foi
discutida e mesmo quando utilizamos alguns referenciais diagnósticos como a Classificação
Internacional das Doenças na sua versão 10 (CID 10;OMS 1992), poderemos ter
dificuldades em decidir qual individuo deve ter este tipo de diagnóstico.
Os sintomas e sinais variam muito de caso para caso sendo que vários graus de
severidade podem ser observados. A queixa refere-se aos distúrbios da atenção porem
várias outras manifestações poderão ser encontradas.
De acordo com a CID 10, que classifica esta condição sob a denominação mais
genérica de Desordens Hipercinéticas ,ela pode ser definida como um grupo de desordens
caracterizadas por início precoce, comportamento hiperativo, pouco modulado com
acentuada desatenção e falta de persistência com relação à tarefas. Estes comportamentos
tendem a ser omnipresentes e persistentes.
Muito embora não se conheça a causa exata destas condições, algumas hipóteses
tem sido formuladas sendo interessante a proposta por Wender (1976) segundo o qual uma
anormalidade bioquímica cerebral envolvendo alguns neurotransmissores (monoaminas)
seria a anomalia básica responsável pelos sinais e sintomas característicos. De qualquer
forma, admite-se, atualmente, que fatores constitucionais tenham papel importante e há
evidências sugerindo a participação de fatores familiares. Fato conhecido refere-se à
predominância destes problemas em pacientes do sexo masculino.
As desordens hipercinéticas iniciam-se, em geral, cedo, dentro dos primeiros 5 anos
de vida. Como já foi mencionado, os pacientes apresentam falta de persistência em
atividades que requerem habilidades cognitivas e tendência para mudarem de uma
atividade para outra sem chegar a completar nenhuma. Seu nível de atividade é excessivo,
desorganizado e irregular. Estes problemas persistem durante a idade escolar podendo estar
presentes na vida adulta porem boa parte dos indivíduos afetados demonstra uma tendência
para a melhora dos sinais e sintomas com o passar dos anos.
Outras varias alterações podem se associar às já mencionadas tais como
impulsividade, tendência a sofrer acidentes, dificuldades em seguir regras.
Secundáriamente aos defeitos mais primários, poderemos observar comportamentos
antisociais e baixa auto-estima. Por razões bastante óbvias, distúrbios do aprendizado
escolar são comuns e esta população apresenta, com frequência, prejuízos de fala e
comunicação.
Frente à pacientes que podem ser enquadrados nesta categoria uma outra questão a
ser respondida é se devem ser tratados. Uma vez que não temos critérios muito rígidos para
responder à esta questão temos utilizado um critério funcional, ditado mais pelo seno
comum qual seja o de considerar elegível para tratamento o indivíduo que se enquadra
nesta categoria e no qual o prejuízo de atenção é intenso o suficiente para comprometer, de
forma clara, o rendimento escolar e/ou adaptação social. Mesmo nestes, principalmente
quando se trata de pacientes muito jovens, vale à pena orientar a família e a escola numa
tentativa de promover algumas modificações ambientais que podem reduzir, à vezes de
maneira significativa, os distúrbios apresentados. Sabendo-se, por exemplo, que a criança
hiperativa responde aos estímulos ambientais com mais agitação deveremos recomendar
ambientes (inclusive escolar) pequeno, com poucos colegas, com o mínimo de estimulação
ambiental. Deveremos tentar facilitar a distinção figura-fundo diminuindo o número de
estímulos e chamando a atenção para aqueles relevantes para a tarefa em andamento.
Deveremos propiciar uma série de atividades e permitir que, dentro de certos limites a
criança possa passar de uma para outra. Os limites deverão ser claros, poucos e exigidos.
Ao contrário do que boas parte das pessoas acredita, excesso de estimulação e cansaço
físico não somente não trazem nenhum benefício à criança mas podem, ao contrário,
exacerbar os problemas.Costumamos aconselhar aos familiares destas crianças que evitem
situações que sabidamente excitam a criança desnecessáriamente a não ser que estejam
dispostos a aceitar os comportamentos que serão desencadeados.Uma vez que já sabemos
que quanto mais estimulada a criança hiperativa mais agitada ela ficará é evidente que não
é recomendável que se coloque mais de uma criança hiperativa em uma mesma sala de aula
e, evidentemente jamais com uma professora hiperativa.
O diagnóstico de hiperatividade ou de desordem do déficit de atenção é um
diagnóstico clínico que depende das informações que nos são fornecidas e, eventualmente,
da possibilidade de observarmos os comportamentos caraterísticos. Não há exames de
laboratório que possam confirmar ou afastar o diagnóstico. O eletrencefalograma (EEG) é
freqüentemente solicitado com esta finalidade porem ele não tem esta indicação. O EEG,
quando realizado em crianças hiperativas sem outras patologias neurológicas como
epilepsia, retardo mental e outras, poderá dar qualquer resultado de normal a anormalidades
inespecíficas e que não tem relação com o quadro clinico. Não há razões para a utilização
de medicamentos anticonvulsivantes nestes casos.
Quando estamos seguros de que estamos diante de uma criança hiperativa, com uma
desordem de atenção onde as recomendações acima não foram suficientes, teremos que
considerar o uso de medicamentos psicoativos. Uma vez que esta publicação não se destina
a médicos, não entraremos em detalhes sobre o tratamento medicamentoso destas
condições e daremos ,apenas,algumas noções gerais.
Muito embora várias classes de drogas já tenham sido utilizadas com a finalidade de
controlar os prejuízos decorrentes das desordens da atenção, na verdade apenas
medicamentos com ação estimulante sobre o SNC tem demonstrado resultados positivos.
Os estimulantes inicialmente utilizados por Bradley (1937,1950) foram compostos
anfetaminicos (benzedrina e dexedrina). Posteriormente passou a ser utilizada a droga que
mais é empregada em nossos dias, um derivado psicoestimulante de características
farmacológicas similares às das anfetaminas porem, em geral, melhor tolerado o
metilfenidato (Ritalina). Outra possível escolha, muito empregada entre nós são os
antidepressivos triciclicos ,principalmente a imipramina (Tofranil) e a desipramina
(Pertofran). Outras drogas de efeito psicoestimulante tem sido utilizadas mais recentemente
: o pemoline (Cylert) e a clonide (Catapres) (Schwartzman,1992).
Pode parecer estranho que num individuo hiperativo a droga empregada seja um
psicoestimulante porem sabe-se que estas drogas, nestes pacientes provocam, em um bom
número dos casos, tranqüilidade, aumento no período de atenção e, por vezes, sonolência.
Esta resposta positiva não é observada em todos os pacientes sendo que alguns deles
tornam-se mais excitados e agressivos. As doses empregadas deverão ser tituladas
individualmente e após ter sido encontrada a dose ideal esta deverá ser mantida utilizando-
se um de dois esquemas: um em que a medicação é admnistrada de 2* a 6* feira ,
interropendo-se nos finais de semana e um outro, que eu pesssoalmente prefiro que é
admnistrar-se a medicação durante todo o semestre letivo interrompendo-a nas férias. Se o
paciente volta a ficar tão hiperativo quanto antes no reinício das aulas ele voltará a receber
a dose que vinha sendo dada. Caso ele fique bem, sem a medicação é provável que o
problema tenha melhorado e pode-se tentar deixá-lo sem a droga.
O tratamento medicamentoso não deve ser considerado como a primeira escolha e
nem deverá ser o único pois quase que sempre a criança necessitará de apoio pedagógico,
psicopedagógico e, por vezes psicológico. Mudanças de escola podem ser necessárias da
mesma forma que orientação aos familiares.
Vale à pena chamar a atenção, para finalizar este capítulo, os riscos envolvidos na
excessiva medicalização de alguns comportamentos e algumas dificuldades encontradas na
população infantil e adolescentes. Temos visto, em anos recentes, uma tendência para
considerar como patológicas, várias características do comportamento infantil que fazem
parte do repertório habitual, normal de boa parte desta população. Deverá o médico ou o
educador tentar identificar este tipo de interpretação equivocada e orientar os familiares da
forma mais adequada.
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